Меню Рубрики

План обследования при остром вирусном гепатите а

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Она синтезирует факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин и др.), принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, гормонов.

Служит депо крови и витаминов. Жёлчь, которую продуцируют клетки печени (гепатоциты) – необходимый компонент пищеварительного процесса. Это неполный список «функциональных обязанностей», выполнение которых нарушается при развитии воспалительного процесса в ткани печени – гепатита.

Гепатит делится на такие виды:

  • инфекционный, или вирусный (спровоцированный заражением вирусом гепатита типов А, B, C, D, E);
  • токсический (отравление каким-либо ядом (бытовым, промышленным), передозировка лекарств, злоупотребление спиртными напитками);
  • аутоиммунный (агрессия иммунной системы против печени – сдача крови на гепатит выявит специфические антитела);
  • ишемический, или гипоксический (кислородное голодание и некроз гепатоцитов по причине резкого падения артериального давления или хронического ограничения тока крови).

Существует такое понятие, как анамнез. Это сведения о жизни человека, которые прямо или косвенно связаны с болезнью. К ним относятся:

  1. Контакт с больным гепатитом или пользование с ним общей посудой, полотенцами, зубными щётками.
  2. Питьё некипячёной воды из открытого водоёма, питание в общественных столовых (всё перечисленное актуально при типе А, Е).

При гепатите B, C, D вирус передаётся, используя «входные ворота» при таких событиях, как:

  1. Оперативные вмешательства, эндоскопические диагностические манипуляции, переливание крови.
  2. Незащищённый половой акт с потенциально заражённым партнёром.

Передать болезнь может женщина ребёнку внутриутробно или при кормлении грудью. Точную вероятность инфицирования покажет лишь анализ на гепатиты. Заболевания, проникающие в организм описанными способами, называются парентеральными. Вместе с возбудителем гепатита способен передаться и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), что учитывается во время обследования.

Если спросить человека, не являющегося по профессии медиком, каковы симптомы гепатита, скорее всего он скажет, что это боль и тяжесть в животе, желтуха, горький привкус во рту. На самом деле, такие признаки наблюдаются, но уже на поздней стадии развития, когда болезнь прошла все предыдущие этапы и анализы на гепатит положительные.

До этого пациента может беспокоить слабость, постоянная утомляемость, повышение температуры тела до 37–37,5 градусов Цельсия.

Нередко появляется боль в мышцах и суставах ноющего характера, что можно ошибочно связать с физической перенагрузкой.

На первый план выходит астеновегетативный синдром: вялость, апатичное состояние – человек теряет интерес к происходящему вокруг, он раздражён, подавлен, его мучают головные боли, головокружения без видимой на то причины. Нарушается сон – сонливость днём и бессонница в ночное время изматывает ещё сильнее.

Более глубокие нарушения встречаются при гепатите С как депрессивные расстройства. Почти всегда наблюдается тошнота, реже – рвота. Горечь во рту характерна скорее для желчнокаменной болезни, нежели для гепатита. Увеличивается печень (синдром гепатомегалии), её край доступен пальпации ниже правого ребра, уплотнён, болезненный.

Кожа и слизистые, склеры глаз окрашиваются в жёлтый цвет из-за застоя жёлчи, появляется кожный зуд, моча темнеет, а кал, напротив, светлеет (ахолия). Если в это время человек сдаёт анализ крови на гепатит, заметна картина острых изменений. Часто появляются синяки на коже, на зубной щётке может оставаться кровь – эти признаки говорят о возможной хронизации гепатита.

Повод немедленно обратиться к врачу – появление таких симптомов:

  • повышение температуры тела выше 37 градусов на протяжении более чем полутора недель;
  • слабость, постоянная усталость, боль в суставах, мышцах более месяца, не связанная с чрезмерной физической нагрузкой;
  • появление тошноты, рвоты, дискомфорта или болезненности в правом подреберье;
  • желтушность кожи и слизистых оболочек, тёмная моча в сочетании со светлым калом;
  • снижение массы тела;
  • асцит (жидкость в брюшной полости), сеть расширенных вен на животе («голова медузы»);
  • частые носовые кровотечения, а также кровотечения из дёсен, желудочно-кишечного тракта.

Случайное обнаружение в анализе крови гипербилирубинемии (повышение концентрации билирубина), резкого возрастания уровня АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы может свидетельствовать об изменениях при гепатите. У женщин встречаются нарушения менструальной функции.

Они не могут служить основанием для решительных мер и постановки окончательного диагноза, но позволят определиться с дальнейшей тактикой диагностики и лечения.

В настоящее время доступен экспресс-анализ на гепатит, для проведения которого нужно проколоть палец комплектующимся в коробочке скарификатором (острой иглой с ребристыми краями) и капнуть кровь на специальный планшет, где в зависимости от результата появится одна или две полоски.

Первоочерёдным мероприятием является осмотр человека. Во время него может обнаружиться истощение, желтушная окраска кожи и склер, увеличенный в связи с асцитом живот, на котором отчётливо заметны расширенные подкожные вены.

Отличительными признаками являются также красные ладони (пальмарная эритема), сосудистые «звёздочки», синяки (гематомы) на коже. Больной часто жалуется на сильный кожный зуд, который усиливается в ночное время.

Исключительно важно для врача получить данные анамнеза, особенно когда пациент – ребёнок. Острый токсический гепатит может быть вызван приёмом ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, если у малыша повышена чувствительность к ним или увеличена дозировка. Чрезвычайно сложно отличить этот вид болезни от остальных острых гепатитов в ранней фазе.

Для парацетамола существует антидот под названием N-ацетилцистеин. Его введение может буквально спасти печень, но только если произвести его своевременно, в течение нескольких часов с начала старта симптоматики. Синдром Рея, иначе называющийся острой печёночной энцефалопатией – причина запрета назначения аспирина детям младше 12 лет.

Это опасное осложнение, которое требует немедленной госпитализации и комплексной интенсивной терапии. Дети могут случайно съесть или выпить что-нибудь из аптечки, оставленной взрослыми в зоне доступности. Имеет огромное значение, какое именно лекарство проглотил ребёнок, поскольку от этого может зависеть его жизнь.

В качестве меры предосторожности родителям следует прятать медикаменты в места, где малыш не сможет их достать, тщательно читать аннотации и выполнять назначения врача, не допуская самостоятельной коррекции дозы или кратности приёма.

Следующим этапом является анализ на гепатит, сдать который необходимо каждому человеку с вышеуказанными признаками.

Это не один способ, а спектр методик, которые дополняют друг друга:

Гепатит выявить по его результатам нельзя, но анализ отражает состояние всего организма, при этом может оказать влияние на определение степени тяжести и обнаружение сопутствующей патологии.

2. Биохимический анализ крови.

Анализы при гепатите должны включать определение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы как ферментов, которые повышены при воспалении в печени; также важен уровень общего белка, билирубина и его фракций. Натощак или нет сдаётся кровь на гепатит? По правилам, последний приём нежирной лёгкой пищи должен состояться за 12 часов до момента забора крови.

Направлена на определение состояния свёртывающей системы крови с помощью таких характеристик, как протромбин, протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген. Сроки выполнения анализа при гепатите – в день проведения.

4. Исследование сыворотки крови на наличие антител (ИФА).

Это иммунологический метод, основанный на реакции «антиген-антитело», который может быть прямым или непрямым. Анализ подходит не только для выявления гепатита, проводится и на ВИЧ тоже. Форменные элементы крови отделяются от сыворотки, при этом забор осуществляется из вены. Необходимы антигены специальных групп, с которыми связываются искомые антитела.

Цена анализа на гепатит в данном случае выше, чем предыдущих методов. Интерпретация результатов происходит согласно показателям иммуноглобулинов – М и G. Первые являются острофазовыми и положительны в начале болезни, со второй по чётвёртую неделю после заражения.

Второй вариант относится к маркерам хронической инфекции, его уровень нарастает с третьей недели после проникновения вируса, а также во время обострений и снижается в несколько раз (4–8) по истечении полутора месяцев с начала эффективной терапии. Кровь с целью подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита сдаётся на антитела к микросомальным антигенам печени и почек, антинуклеарные антитела.

5. Определение ДНК или РНК вируса.

Производится путём полимеразной цепной реакции. Сколько делается такой анализ на гепатит? Процесс амплификации (копирования участков ДНК или РНК) занимает несколько часов. Благодаря тому, что повышается содержание копий в материале, можно определить наличие возбудителя. ПЦР считается одним из самых достоверных методов диагностики инфекционных заболеваний.

Ложноположительные ответы почти исключены. Возможно использование множества разновидностей биологического материала (слюна, отделяемое половых органов), но для теста на гепатит нужно сдать кровь.

Анализ крови на гепатит пишется как направление с указанием нескольких методов сразу, поскольку обойтись без них нельзя. Не всегда пациент знает, куда обратиться для проведения необходимых лабораторных тестов и как правильно сдать кровь на гепатит, кроме сведений об ограничениях в еде.

Требования преаналитической подготовки расскажет лечащий врач или лаборант, однако нелишним будет ознакомиться с ними заранее:

  • голодание, исключение курения и спиртных напитков, отказ от чрезмерной физической нагрузки на протяжении 12 часов; допускается употребление небольшого количества чистой питьевой воды;
  • если принимаете лекарства, которые нельзя отменить, скажите об этом перед взятием крови;
  • постарайтесь не волноваться, поскольку стресс не хуже ношения тяжестей отражается на показателях анализа на гепатит и ВИЧ.

Также пациентам нужно иметь представление о следующем:

1. Как называется анализ на гепатит?

Наиболее чувствительный метод – иммуноферментный анализ (ИФА). Заменить его или подтвердить результаты можно с помощью ПЦР.

2. Где сдать кровь на гепатит?

Взятие биологического материала с последующим исследованием его на маркеры болезни возможно в государственных или частных лабораториях. Можно ли сдать анализ на гепатит бесплатно? Практика показывает, что кроме областных больниц, такой анализ редко проводится в госучреждениях.

Если это всё же так, то лечащий врач выдаёт направление. Иным выходом является частный диагностический центр. Кровь на гепатит бесплатно сдать получится также в рамках скрининговых обследований и акций. Где они проводятся и в какое время, стоит уточнить у врача.

3. Сколько дней делается анализ крови на гепатит?

При необходимости результаты могут быть получены пациентом или врачом в день выполнения.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

4. Сроки готовности анализа на гепатит имеют связь с течением болезни?

Длительность времени, затраченного на все этапы исследования, не зависит от степени тяжести или стадии гепатита. Меняются только характеристики самого процесса – например, уровень иммуноглобулинов.

5. Цена анализа крови на ВИЧ и гепатит?

Диагностика ВИЧ проводится в специальных центрах бесплатно, при этом результат шифруется особым образом по причине желания пациентов сохранить анонимность. Анализы на гепатит включают в себя несколько видов лабораторных тестов, где указаны общие и специфические показатели. Можно сдать все маркеры сразу, однако в частных центрах стоимость начинается от 300–1000 рублей за один вариант.

По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатит признан эпидемиологически опасным заболеванием. Парентеральные виды редко имеют острую форму, при недостаточном иммунном ответе переходя в хроническое течение.

Развивается цирроз печени, сопровождаемый синдромом портальной гипертензии и хроническая печёночная недостаточность. Гепатит Е вызывает фульминантную (быстро наступающую) печёночную недостаточность у беременных женщин. Очевидно, что качество жизни и прогноз для таких пациентов неблагоприятны, поэтому следует должное внимание уделять профилактике:

  • первичная (состоит в недопущении заражения: использование одноразовых инструментов при медицинских манипуляциях, маникюре, индивидуальных бритв, зубных щёток, предохранение при сексуальном контакте с помощью презерватива, тщательная проверка доноров крови);
  • вторичная (основана на раннем выявлении и замедлении прогрессирования с помощью лечения интерфероном (виферон), софосбувиром, иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, преднизолон) при аутоиммунном гепатите).

Сдавать анализы на ВИЧ и гепатит как безусловно показанные нужно при контакте с потенциально инфицированной кровью. Рекомендуется также вакцинировать против гепатита В сотрудников медицинских учреждений, пациентов с иммунодефицитами.

Обследования в женских консультациях, где можно сдать анализ на TORCH инфекции (одна из них – гепатит) позволяют выявить носительниц и больных женщин, что влияет на уровень передачи ребёнку во время беременности и родов.

Гепатит A является острым заболеванием печени вирусной этиологии, передающимся водным и пищевым путем. При инфицировании одного члена семьи окружающие его люди, а особенно дети, попадают в группу высокого риска заражения.

Во время инкубационного периода, длящегося до 28 дней, может не проявляться ни одного симптома, поэтому обследованию на гепатит A подлежат не только лица с развернутой клинической картиной, но и все контактирующие с больным.

Заболевание начинается с лихорадки и диспепсических расстройств: сначала возникает и усиливается тяжесть в проекции желудка и правом подреберье, далее присоединяется тошнота и рвота. Через несколько часов от начала заболевания появляется желтушность в следующей последовательности: сначала желтеют склеры глаз, позднее меняется оттенок кожи лица и спустя 3–4 часа — всего тела. Кал приобретает вид белой глины. Но, несмотря на пугающие внешние проявления болезни, после окрашивания кожных покровов общее состояние организма улучшается.

Длительность заболевания составляет от 3 до 6 недель. Если вовремя не была оказана помощь, или лечение оказалось недостаточным, то гепатит A может принять затяжной характер и продлиться от 6 до 9 месяцев, периодически то возобновляясь, то затухая, но не исчезая полностью.

Большинство случаев проходит бесследно без какого-либо лечения и оставляет стойкий иммунитет на всю жизнь, благодаря которому повторное заболевание исключено. Врожденный и приобретённый иммунитет (при вакцинации) также гарантирует невозможность заражения при неблагоприятной эпидемиологии.

Дети до года и пожилые люди с ослабленным иммунитетом переносят заболевание тяжелее взрослого населения.

Помимо клинической картины в диагностике важен эпидемиологический анализ, заключающийся в поиске контактов заболевшего с носителем вируса. При отсутствии явных контактов обращается внимание на факты выезда пациента или людей из его ближайшего окружения в места эпидемиологической опасности по гепатиту A, особенно в жаркие страны, в предшествующие заболеванию 1–2 месяца.

После сбора анамнеза врач производит осмотр пациента. Осмотр является малоэффективной процедурой, так как визуально выделяется лишь окраска кожных покровов. При безжелтушной форме все параметры аускультации и пальпации будут соответствовать норме, за исключением увеличенной печени, но этот признак проявляется лишь в некоторых случаях и не считается абсолютным признаком поражения гепатитом A.

Заболевание переносится тяжело за счёт высокой интоксикации организма билирубином.

Все виды острого гепатита имеют сходную клинику, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести полное исследование организма на уточнение возбудителя.

При подозрении на гепатит назначаются следующие анализы и методы исследования:

  1. общий анализ крови + тромбоциты;
  2. биохимический анализ на печеночные маркеры (общий и прямой билирубины, АлАт, АсАт, тимоловая проба и общий белок + фракции);
  3. анализ мочи;
  4. анализ кала;
  5. ультразвуковая диагностика печени;
  6. ИФА;
  7. ПЦР (полимеразная цепная реакция).

На основе полученных данных врач ставит точный диагноз и назначает лечение. При необходимости применяются дополнительные методы, например, биопсия печени (если существует подозрение на присоединение бактериальной инфекции или развитие цирроза печени).

Все анализы на гепатит A берутся утром натощак. При приёме пищи и при лечении противовирусными препаратами картина меняется, и данные становятся недостоверными.

Самый простой и доступный вид исследования. Выявляется лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Дополнительно диагностируется анемия легкой степени тяжести.

На биохимический анализ берется кровь из вены. Особое значение придается повышенному содержанию билирубина и холестерина, что указывает на поражение печени (при гепатите A показатель холестерина выше нормы, но ниже чем при атеросклерозе).

Повышаются также показатели ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфотазы.

При анализе мочи в случае гепатита A выявляют билирубин, уробилиноген, протеинурию, микрогематурию.

Желчный пигмент (билирубин) в моче в норме отсутствует, но при остром и хроническом гепатите выявляется.

Уробилиногеновые тела в норме выделяются с калом и мочой. При хронических и вирусных гепатитах данный показатель повышен, однако на начальной стадии заболевания соответствует норме и ничем не выдаёт наличие вирусной инфекции в организме.

Белки в моче обнаруживаются при достаточно развитом процессе, на ранних стадиях поражения отсутствуют.

Микрогематурия представляет собой выявление элементов крови в моче при том, что визуально цвет мочи не меняется, цвет «мясных помоев» она приобретает при значительном выходе кровяных клеток в мочу.

Основой диагностики вирусного гепатита A на начальной стадии является определение вирусных частиц в кале. На стадии развернутой клинической картины выявить их удаётся редко. Но на самой начальной стадии, когда ещё проходит путь проникновения, вирус обнаруживается иногда в больших количествах.

Дополнительно определяется стеркобилин — аналог уробилина.

Позволяет оценить функционирование и степень изменений структуры главного органа пищеварительной системы. При необходимости процедура проводится без подготовки, но для большей информативности пациентам рекомендуется несколько дней до нее не употреблять пищу, способствующую газообразованию, и при повышенной массе тела сделать очистительную клизму накануне. Приём пищи перед диагностикой нежелателен.

По УЗИ выявляются только косвенные признаки гепатита A (абсолютные не обнаруживаются):

  • увеличение размера,
  • уплотнение структуры,
  • нарушение однородности паренхимы,
  • очаги воспалительного процесса,
  • изменение сосудистого рисунка,
  • увеличение желчевыводящих протоков.

На начальных этапах заболевания отклонений от нормы не выявляется. Они появляются лишь с развитием инфекционного поражения.

Иммуноферментный анализ специфичен к каждому виду антигена микробов. При гепатите A в сыворотке крови выделяются или антитела вируса гепатита A, или антигены. Эта специфичная реакция подобна подбору ключа к замку — с помощью антител удаётся обнаружить антигены и наоборот.

Полимеразная цепная реакция является самым достоверным исследованием, способствующим постановке точного диагноза. Суть реакции состоит не только в выявлении вирусной частицы даже в начальной стадии поражения, но и в определении его количества (вирусная нагрузка). Точность метода зависит от качества реактивов.

Самыми ценными пробами при исследовании печени можно назвать:

  • исследование ферментов сыворотки крови,
  • уробилиногенурия,
  • нагрузка галактозой,
  • определение уровня содержания билирубина в моче и крови,
  • тимоловая проба,
  • проба Вельтмана,
  • определение уровня холестерина.

Однако при их расшифровке возникают определенные трудности, объясняющиеся следующими факторами:

  1. печень — это орган большого функционального резерва. Для выявления его нарушений должно произойти поражение значительного участка паренхимы;
  2. высокая регенерационная возможность. При поражении ткани печени быстро развиваются новые клетки, маскирующие функциональное нарушение;
  3. высокая функциональность печени, уступающая лишь нервной системе.

Поэтому для полноценного исследования используется множество методов. Каждая группа существующих методик отражает определённую функцию.

Учитывая факторы, влияющие на достоверность исследований, можно сделать вывод о том, что ни один анализ на гепатит A, кроме выявления вируса в крови, не даёт 100%-ного подтверждения именно вирусной инфекции, вызванной гепатитом A. В ближайшее время планируется дополнить комплекс обследований новейшими методами, что необходимо для создания возможности выявить заболевание в момент поражения вирусом, до развития инфекционного процесса. Это особенно важно для исследования лиц, контактирующих с больным.

Самыми эффективными методами в профилактике гепатита A являются отсутствие инфекции в окружении и вакцинация против вируса A.

Термин «гепатит С» знает каждый второй, но не все знают, что это самый распространенный вид этого заболевания, который в большинстве случаев незаметно и очень быстро переходит в хроническую, неизлечимую стадию. Основные осложнения гепатита С: цирроз печени и, как следствие, рак.

Гепатит С является огромной угрозой для здоровья и жизни человека. До настоящего времени не разработано лекарство, которое сможет полностью избавлять от этого недуга. Например, от остальных видов гепатита можно сделать прививку, исключение только категория С. Главная опасность в том, что поражение организма может остаться незамеченным вплоть до ее перехода в хроническое состояние. В основном «страдает» печень, главный очаг инфицирования находится именно там. Если воспаление охватывает более 60% мягких тканей органа, то запускаются уже необратимые для здоровья человека процессы.

Инкубационный период длится 6-12 месяцев, проходит со слабыми и общими симптомами:

  1. Быстрая утомляемость.
  2. Раздражительность.
  3. Слабость.
  4. Частые запоры, диарея.
  5. Суставная боль.

Все вышеперечисленные признаки можно приписать большинству заболеваний, поэтому больной редко обращается за медицинской помощью.

Хроническая форма начинает формироваться постепенно. Но, и в этом случае у людей с нормальным уровнем иммунитета организм продолжает нормально функционировать, все органы продолжают выполнять свои функции, не подавая сигналов о серьезном положении. В некоторых случаях уже можно говорить о начальной стадии цирроза печени. Основные симптомы перерождения заболевания в хроническую форму:

  1. Постепенное выпячивание живота.
  2. Сухость кожи.
  3. Появление сосудистых звездочек.
  4. Постоянное чувство слабости.
  5. Изменение цвета кожных покровов.

Есть определенные факторы, при которых вирусный гепатит С развивается еще более стремительно:

  1. Детский возраст.
  2. Преклонный возраст, старость.
  3. Наличие в организме дополнительных серьезных заболеваний.
  4. Наркозависимость.
  5. Алкоголизм.

Согласно медицинской статистике, более 50% пациентов умирают после длительной болезни в течение 5-8 лет из-за позднего выявления заболевания. Его невозможно полностью вылечить, но чем раньше выявляется, тем проще его задержать.

Хроническая форма гепатита С приводит к таким серьезным заболеваниям как цирроз печени, рак, фиброз, печеночная недостаточность.

Более чем в 20% случаев инфицирования, печень поражает цирроз. При отсутствии грамотного и своевременного лечения, рак печени. Чаще всего это происходит на фоне уже необратимых изменений клеток.

В основе физиологических изменений печени – постепенное замещение здоровых клеток соединительной тканью. Если иммунитет индивида низкий и вирус распространяется очень быстро, то иммунные клетки начинают воспаляться, что провоцирует фиброз. Он является негативным фактором, ускоряющим развитие цирроза печени.

Основные симптомы цирроза:

  1. Резкое снижение веса.
  2. Увеличение объемов живота.
  3. Желтуха.
  4. Увеличение размеров печени, которые можно выявить при помощи пальпации.
  5. Отеки.
  6. Образование сосудистых звездочек.
  7. Постоянное чувство слабости.
  8. Тошнота.
  9. Повышение температуры тела.
  10. Зуд.

Иногда бывает, что к вирусному виду присоединятся аутоиммунный.

Помимо цирроза печени и рака, как осложнение может возникнуть воспаление желчного пузыря. Сам вирус нарушает процессы производства желчи, если лечения нет, то со временем нарушаются процессы пищеварения.

Практически при любом подвиде гепатита с индивид испытывает боль в правой части живота. Причина этого – наращивание количества жидкости в желудке (асцит). Не многие знают о том, что печень регулирует нужное количество жидкости в здоровых клетках с помощью вещества альбумина.

Если заболевание уже распространилось внутри органа, печень уже не справляется со своими функциями, кровь не фильтруется, возможно, поражение центральной нервной системы, печеночная энцефалопатия. Она характеризуется нарушение ритма дыхания, координации движений, сухостью слизистых.

При «загрязненной» крови, проходящей через мозг, у человека возможна путаница в сознании, невозможность на длительное время концентрироваться. Нарушаются кровотоки, повышается давление, возникает анемия, сахарный диабет.

При проникновении в организм вируса гепатита с возможно нарушение нормального функционирования щитовидной железы.

В большинстве случаев, осложнения диагностируются совместно с постановкой основного диагноза. После подробной беседы с врачом, обследования с помощью пальпации, пациент направляется:

  1. Выявление типа возбудителя недуга.
  2. Обследование на сопутствующие патологии.
  3. Обследование общего состояния печени.
  4. При необходимости рентген, ультразвук, эндоскопия.
  5. Биопсия.
  6. Анализ крови на наличие антител.
  7. Узи.
  8. Дополнительные консультации эпидемиолога, инфекциониста.

Симптомы осложнения могут отсутствовать или быть слабыми.

Вирус не устраняется полностью, поэтому даже после прохождения эффективного курса реабилитации, последствия лечения гепатита С совершенно разные.

У мужчин в 40% присутствия болезни после успешного лечения возникает желтуха. Он также постепенно негативно воздействует на печень, разрушая ее. Эти сбои можно выявить при плановом осмотре у инфекциониста, гепатолога, а также сдав анализ крови на биохимию.

Визуально внешний вид человека меняется. Растет живот, глазные склеры приобретают желтоватый оттенок, проявляется варикоз на животе, бедрах, ногах, кал и моча меняют цвет и запах. После небольшой физической нагрузки быстро появляется усталость, слабость, ноющая боль в суставах.

После того, как поставлен диагноз, доктор составляет индивидуальный план лечения. В него обязательно входит прием лекарственных препаратов, курс капельниц, строгая лечебная диета. Поле прохождения всех необходимых процедур и успешной борьбы, пациент в течение 14 месяцев обязан посещать периодические плановые обследования, сдавать анализы.

Практически все женщины переносят гепатит С бессимптомно. Врачи предполагают, что это происходит из-за более высокой физиологической выносливости прекрасного пола, уровень иммунитета также выше.

Главной особенностью развития заболевания у женщин является схожесть симптомов с сезонным гриппом или пищевым отравлением. Это могут быть:

  1. Слабость.
  2. Повышение температуры тела.
  3. Ноющая суставная боль.
  4. Отсутствие или снижение аппетита.

Острая стадия недуга активизируется в течение 20-25 недель. Главный симптом – изменение цвета и запаха кала, мочи.

Последствия заражения также могут быть разными. Именно у женщин может появиться синдром «мнимого выздоровления», то есть анализы указывают на выздоровление, но при обследовании выявляется, что болезнь продолжает прогрессировать.

Согласно медицинской статистике, гепатит С диагностируется у детей. Он может появиться 2 способами: во время родов от больной матери, через инфицированный предмет. Симптомы схожие со взрослыми.

Диагностировать заболевание можно при обследовании крови на антитела, при взятии биопсии печени.

Лечение проводится в строго стационарных условиях, лекарствами и капельницами. Если вовремя поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение, то маленький пациент может полностью избавиться от страшного недуга.

Если не лечить вирусный гепатит С, качество жизни инфицированного будет стремительно ухудшаться. Шансов на полное избавление от гепатита нет, но при грамотном лечении можно существенно продлить продолжительность и качество жизни.

Во всех случаях отсутствия лечения исход один – летальный. Пациент умирает не от воздействия самого вируса, а от осложнений, которые развиваются на фоне ослабленного гепатитом иммунитета. Скорость развития осложнения точно сказать невозможно, так как организм у каждого человека индивидуальный. Имеют значение возраст, общее состояние организма и иммунитета, наличие вредных привычек, дополнительных хронических заболеваний.

Гепатит С – тяжелое и сложное заболевание, но при серьезном подходе и грамотном лечении инфицированный может прожить полноценную и долгую жизнь.

Гепатит С. Прорыв в лечении.

источник

Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови – количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края.

При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200–400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита.

Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты на свертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин.

Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА).

Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения.

Читайте также:  Источником заражения вирусного гепатита а является

Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96-ю лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного.

К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.

Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами, справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.

Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач должен пальпировать печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.

Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени также говорит об ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.

При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Несильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение также имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.

Батарея печеночных проб

Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.

• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина свидетельствуют о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.

• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорят о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.

• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР-анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя.

В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры – короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты или полимеразы, с помощью которых реакция невозможна.

ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по их окончании получая точные копии распознававмого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле.

Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, а для гепатита G это вообще единственная возможность его обнаружить. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можно распознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение.

Биохимические исследования

Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособное состояние и сделать заключение о степени патологических изменений.

Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функций печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.

Иммунологические исследования

В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.

Радионуклидные исследования

Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.

В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатография, радиопортография и радионуклидное сканирование печени.

Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функций печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.

Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото (198Аи), но у него будет свое кардиопортальное время.

Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90%.

При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.

Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.

Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.

При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20% пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1% пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.

В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.

источник

Гепатит – общее название воспалительных процессов печени. Чаще всего гепатит вызывают вирусы гепатита В и гепатита С. Заразиться можно при выполнении пирсинга, татуировок, маникюра, при внутривенном введении наркотиков. Существует высокий риск заражения у стоматолога, при хирургических операциях, переливании крови. Гепатит Б передается половым путем и от матери ребенку во время беременности (риск составляет около 30-40 %). Для гепатита С такой путь передачи мало актуален.

Симптомы вирусных гепатита В и гепатита С сходны.

Клиническая картина отличается у острой и хронической формы.

Острый вирусный гепатит – это воспалительный процесс в печеночной ткани, вызванный недавним (менее 6 месяцев) заражением. Хронический вирусный гепатит – это поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом длительностью более 6 месяцев.

Симптоматика вирусного гепатита обусловлена интоксикацией вследствие нарушения детоксикационной функции печени и холестаза (нарушение оттока желчи). Прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при легкой форме острого гепатита и при хроническом гепатите).

В случае острого протекания болезни начальный период длится около 2-3 недель. Он сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения (тошнота, рвота, потеря аппетита), повышением температуры, особенно часто при вирусном гепатите Б. Желтуха вследствие холестаза также более характерна для гепатита Б. При этом изменяется цвет мочи (темнеет) и кала (светлеет). Нередко острая форма протекает вообще бессимптомно, в особенности при гепатите С.
Острый вирусный гепатит Б в 80 % случаев заканчивается выздоровлением, в 20 % — переходит в хроническую форму. При гепатите С хроническое течение развивается примерно у 90 % взрослых больных и у 20 % детей. Хроническая форма представляет наибольшую опасность, так как нередко переходит в цирроз печени.

У нелеченых больных психическая депрессия и усталость могут быть единственными проявлениями хронических вирусных гепатитов еще до постановки диагноза. При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе на первый план выступает синдром портальной гипертензии, который является угрозой для жизни из-за накопления жидкости в брюшной полости (асцит) и возможного внутреннего кровотечения.

При первых появлениях характерных для гепатитов симптомов необходимо пройти диагностическое обследование на вирусы гепатитов В(Б) и С. Учитывая тот факт, что возможно бессимптомное течение заболевания, а также легкость заражения, обследование на вирусы гепатитов необходимо делать регулярно, а от вирусного гепатита В сделать прививку.

Метод диагностики Гепатит В (Б) Гепатит С (Ц)
Анализ крови на антигены и антитела (ИФА) Обследование на гепатит Б направлено на выявление 3 основных антигенов: поверхностного НВsАg, внутреннего НВcАg (определяется только в клетках печени) и связанного с ним НВеАg.
Активная инфекция характеризуется наличием в анализах больного антител – такие пациенты могут заражать окружающих людей. Если в ходе диагностики антиген HBsAg у больного не выявлен, это практически всегда указывает на отсутствие инфекции. В ходе инфекционного процесса ко всем антигенам образуются антитела.
Диагностика вирусного гепатита С методом ИФА определяет только антитела. Антигены присутствуют в крови в таком количестве, которое не позволяет выявлять их данным способом. Установить их наличие можно только с помощью иммуногистохимических способов исследования тканей печени.
Диагностики хронического гепатита С методом ИФА не отражают продолжительность заболевания. Анти-HCV могут обнаруживаться как у больных с текущей инфекцией, так и у тех, кто ее уже перенес. В анализах реципиентов, которым перелили зараженную кровь, могут быть найдены анти-HCV донора, но это не всегда свидетельствует о заражении вирусом.
Для подтверждения заболевания при диагностике гепатита С применяется RIBA (метод иммуноблота).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Данный метод диагностики предназначен для обнаружения в крови больного ДНК HBV. Положительный результат обследования указывает на наличие инфекции. Это исследование носит название качественной ПЦР. Также есть количественная ПЦР – анализ, который дает возможность определить вирусную нагрузку, то есть количество копий ДНК в 1 миллилитре крови больного. Данный метод обследования на гепатит Б предназначен для установления активности вируса. Исследование направлено на выявление в крови больного РНК HCV (рибонуклеиновой кислоты вируса). Предварительная диагностика гепатита С всегда включает данный анализ, так как ПЦР позволяет получить достоверные данные об инфицировании уже с первых дней заболевания. Также с помощью ПЦР определяется уровень содержания вируса в крови инфицированного и его генотип. На тип вируса ориентируются при составлении прогноза заболевания и выборе тактики лечения. Обследование на гепатит С требует забора крови из вены.
Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови при диагностике вирусных гепатитов С и Б предназначен для определения уровня аланинаминотрансфераза («печеночных» ферментов АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) в крови. АЛТ и АСТ – это ферменты, которые содержатся внутри гепатоцитов и выходят наружу при повреждении клеток. Обследование для определения уровня АСТ и АЛТ в крови позволяет установить степень активности вызванных вирусом воспалительных процессов в печени.
УЗИ, эластометрия и другие исследования Диагностика состояния печени при гепатитах Б и С проводится путем ультразвукового обследования (УЗИ органов брюшной полости), эластометрии печени и других процедур. УЗИ позволяет увидеть полную картину текущего воспаления печени, а также определить состояние ее ткани и сосудов. Эластометрия при обследовании на гепатиты С и Б необходима для оценки степени фиброза.

При установленном диагнозе «Хронический вирусный гепатит В или С», может быть назначена противовирусная терапия. Для ее назначения необходимо пройти дополнительное обследование, соответствующее международным стандартам.

Обследование для назначения противовирусной терапии при вирусном гепатите С

Обследование при вирусном гепатите С и В осуществляется по инструкциям Европейской ассоциации по изучению печени. Она включает в себя следующую необходимую информацию:

  1. Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
  2. Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
  3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
  4. Анализы для исключение противопоказаний для назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной железы, аутоиммунные антитела;
  5. Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.

Обследование при назначении противовирусной терапии при вирусном гепатите В

  1. Полное обследование вируса гепатита В: все иммуноферментные показатели, а также анализ методом ПЦР с вирусной нагрузкой;
  2. Анализ на вирус дельта;
  3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
  4. Клинический анализ крови;
  5. Анализ на мутацию вируса В и устойчивость к препаратам.

В нашем гепатологическом центре все обследования проводятся самыми современными методами, в том числе ультрачувствительный ПЦР, и с использованием аппаратуры экспертного класса.

источник

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра факультетской терапии

Курс инфекционных болезней

История болезни

Дата поступления:01.10.03, 21.30

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующее состояние: Беременность, 4 недели

Жалобы на момент курации

(19 день болезни, 14 день желтухи)

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.

Женщина считает себя больной с 26.09.03г., когда поднялась температура до 38°С, появилась слабость, головная боль, головокружение. С 29.09.03г. (3 день болезни) больная отмечает изменение окраски мочи и стула. Появилась тошнота, снижение аппетита, рвоты не было. Температура в этот период 37,2-37,5°С. Длительность продромального периода — 5 дней. Тип продромального периода-гриппоподобный, с присоединением явлений обменного токсикоза. К врачу не обращалась. 01.10.03г. (5 день болезни) появилась иктеричность склер и кожи. Доставлена машиной «СП» в РИБ 01.10.03 в 21.30 (5 день болезни, 1 день желтухи) с диагнозом: Вирусный гепатит. Температура при поступлении 36,8°С.

Родилась 05.02.1978г., 1-ый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась хорошо, закончила 11 классов. Получила высшее историческое образование в ПетрГУ им. Куусинена. После окончания университета работала в должности секретаря. В 2000г. вышла замуж. С 2003 года работает менеджером в Рекламной компании. Режим питания на работе не соблюдается. Гигиенические условия удовлетворительные. В рабочем помещении много «строительной» пыли, так как идет ремонт. Больная не курит, алкоголь употребляет редко (вино). Перед заболеванием алкогольных напитков не употребляла.

В 2000г. – срочные роды, без осложнений. Течение беременности-без особенностей. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.

1. Характеристика санитарно-бытовых условий:

· Больная проживает в однокомнатной квартире, количество проживающих — 3 человека. Число контактных в квартире — 2 человека, в комнате с больной проживает 2 человека (в том числе 1 ребёнок и 1 взрослый)

Санитарное состояние жилья: сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки-1 раз в 2 дня.

· Личная гигиена больного: Постель общая, полотенце отдельное, зубная щетка отдельная, посуда для приёма пищи выделена, маникюрный набор отдельный, мочалка общая, расческа отдельная, носовой платок отдельный.

· Питается дома и на работе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах.

· Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебоев в снабжении горячей водой не бывает. Горячей воды на работе нет.

· Уборная канализированная, в квартире, предназначена только для членов семьи больной. Санитарное содержание: чисто. Уборная исправна, унитаз чистый, туалетная бумага имеется. Уборная на работе канализированная, общая для всех работающих. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда.

· Профессиональные вредности по месту работы: «строительная» пыль.

2. Контакт с инфекционным больным, с больным гепатитом не отмечает. Последние 1,5 месяца находилась в г. Петрозаводске.

3. Хирургических, гинекологических, стоматологических вмешательств, инъекций и переливания крови в последние 6 месяцев не было.

Вывод об источнике и пути заражения на основании полученных данных сделать сложно. Выявлено: Отсутствие горячей воды на работе, удовлетворительное санитарное состояние уборной на работе — не всегда чистая, часто отсутствие туалетной бумаги и мыла. Всвязи с вышеприведенными факторами возможен фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Источник инфекции неизвестен.

(19 день болезни, 14 день желтухи)

Cостояние средней степени тяжести, сознание ясное, настроение вялое, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Печёночного запаха нет.

Кожа смуглой окраски, тургор и влажность незначительно снижены. Мягкое небо светло-розового цвета, нормальной влажности. Отмечается краевая субиктеричность склер. Кожа чистая, сыпи, расчёсов, петехий, телеангиоэктазий нет. Симптом «печёночных ладоней» отрицательный. Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /70 мм рт. ст.

При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.

· Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

· Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет смуглую окраску, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Окружность живота 72 см.

Читайте также:  Что такое большая вирусная нагрузка при гепатите с

При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 11 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 10 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 9 см.

Край печени ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

Стул нерегулярный (1 раз в 2 дня), оформленный, светло-коричневого цвета.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Гинекомастии и других изменений не выявлено.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль и головокружение. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

На основании жалоб больного ( слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание стула, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 5 дней с явлениями обменного токсикоза, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Острый вирусный гепатит, желтушный вариант.

Мероприятия в очаге инфекции

1) Мероприятия в отношении источникаинфекции включают раннее выявление и регистрацию в СЭС случаев вирусных гепатитов (заполнение учётной формы № 58). Все больные острыми вирусными гепатитами подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Реконвалесценты вирусных гепатитов после выписки подлежат диспансерному наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиники.

2) Мероприятия, направленные на прерывание путей распространения инфекции.

Очаги вирусных гепатитов подлежат обследованию врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога с заполнением карты эпидемиологического обследования (форма 357/у). В очагах вирусного гепатита проводятся дезинфекционные мероприятия и санитарно-просветительская работа.

· Дезинфекционные мероприятия в очаге гепатита “А”:

1) Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы и др.) при HAV засыпаются сухой хлорной известью (200 г/кг), известью белильной термостойкой (200 г/кг) или нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) (200 г/кг) и выдерживаются 60 минут. Если в выделениях мало влаги, после внесения дез. препарата добавляют воду в соотношении 1:4. В карантинной группе ДДУ обеззараживают выделения, вызывающие подозрение.

2) Посуду из-под выделений (горшки, судна, вёдра, баки и др.) погружают в 3 % раствор хлорамина или в 3 % раствор хлорной извести на 30 минут.

3) Посуда больного (чайная, столовая, ложки, вилки и пр.) освобождается от остатков пищи и кипятится в 2 % растворе соды в течении 15 минут или погружается в 3 % раствор хлорамина или в 3 % раствор хлорной извести на 60 минут. После обработки посуду тщательно промывают водой.

4) Остатки пищи, смывные воды после мытья посуды кипятят в течении 15 минут или засыпают сухой хлорной известью или НГК (200 г/кг) на 30 минут. Если в остатках пищи мало влаги, после внесения дез. Препарата добавляют воду в соотношении 1:4.

5) Ветошь, мочалки после мытья посуды кипятят в 2 % содовом растворе 15 минут.

6) Бельё больного (нательное, постельное), полотенца и прочее, не загрязнённые выделениями больного, марлевые маски, санодежда персонала и лиц, ухаживающих за больными, кипятятся в 2 % мыльно-содовом растворе 15 минут или замачиваются в 3 % раствор хлорамина на 30 минут, затем их прополаскивают в воде и стирают.

7) Бельё, загрязнённое выделениями (кровью), погружают в 3 % раствор хлорамина (5 литров на 1 кг белья) на 2 часа, затем прополаскивают в воде и стирают.

8) Предметы ухода за больным (грелки, пузыри для льда, подкладные круги, подкладные клеёнки, клеёнчатые чехлы матрацев, клеёнчатые нагрудники) замачивают на 30 минут или двукратно протирают 3 % раствором хлорамина с интервалом 15 минут, затем обливают водой.

9) Постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла), верхнюю одежду, платье обеззараживают в дезкамерах. При отсутствии камерной дезинфекции чистят щеткой, смоченной в 3 % растворе хлорамина.

10) Помещения (комната больного, комнаты детских учреждений), предметы обстановки, поверхности обеденных столов, подоконники, дверные ручки, спусковые краны бачков унитазов, перила лестниц орошают 3 % раствором хлорамина из гидропульта (250-300 мл/м^2) или двукратно протирают ветошью, смоченной тем же раствором. В последующем проводят влажную уборку.

11) Руки персонал протирает ватным тампоном, смоченным 0,5 % раствором хлорамина или 70 % раствором спирта, затем моет тёплой водой с индивидуальным мылом и вытирает индивидуальным полотенцем. Резиновые перчатки погружают в 3 % раствор хлорамина или 4 % раствор перекиси водорода на 60 минут.

12) В лабораториях, при работе с кровью больных отходы крови засыпают сухой хлорной известью или НГК в соотношении 5:1, перемешивают и выдерживают 60 минут. Лабораторную посуду (пипетки, пробирки и др.) полностью погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести или хлорамина на 60 минут, затем промывают проточной водой и направляют на предстерилизационную обработку и стерилизацию в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.

Поверхность лабораторных столов, клинических, биохимических и других лабораторий в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной в 3 % осветленном растворе хлорной извести или хлорамина.

3) Мероприятия в отношении контактных лиц

За лицами, бывшими в контакте с больным вирусным гепатитом «А», устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение, включающее термометрию, опрос, осмотр с определением размеров печени и селезёнки, на срок 35 дней с момента разобщения с больным. Медицинское наблюдение осуществляется врачами участковой службы — терапевтами, педиатрами. Лабораторное обследование контактных включает определение в крови активности АлАТ, а при возможности — специфических маркеров HAV.

В случае выявления больного HAV в детском дошкольном учреждении на 35 дней с момента его госпитализации прекращаются переводы детей в другие группы или учреждения, приём новых детей, осуществляется разобщение групп во время прогулок, отменяются система самообслуживания и культурно – массовые мероприятия. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинформированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленно сообщить медицинским работникам обо всех отклонениях в состоянии ребёнка.

Иммуноглобулинопрофилактика (ИГП) является составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий и проводится только среди наиболее поражаемых HAV контингентов.

В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:

· При показателях менее 5 на 1000 – проведение ИГП экономически нерентабельно.

· При показателях от 5 до 12 на 1000 – эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшим в пределах группы дошкольного учреждения, класса, школы или семьи.

· При показателях 12 и выше на 1000 оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъёма заболеваемости с реализацией этого мероприятия в течение 10-15 дней.

Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по заболеваемости HAV территории.

Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах:

старше 10 лет и взрослым в зависимости от веса- до 3 мл

Учреждение: Республиканская инфекционная больница

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, о необычной реакции на прививку.

Диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант.

Диагноз подтвержден лабораторно.

Наименование и адрес места работы:

· Первичного обращения (выявления): 01.10.2003г.

· Установления диагноза: 06.10.2003г.

· Последнего посещения места работы: 24.09.2003г.

Место госпитализации: Республиканская инфекционная больница

Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший: -¾¾

Проведённые первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения:

Дата и час первичной сигнализации в СЭС: 02.10.2003, 8.00

Фамилия сообщившего: Иванов

Кто принял сообщение: Петров

Дата и час отсылки извещения:

Подпись пославшего извещение:

Регистрационный номер в журнале, ф.№ 60, ЛПУ

Дата и час получения извещения в СЭС:

Регистрационный номер в журнале, ф.№ 60, СЭС

Подпись получившего извещение:

План лабораторного обследования

1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопения, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов. Также возможно замедление СОЭ.

2. Общий анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.

3. Биохимический анализ крови.

· Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций (при тяжелых формах -гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия)

· Показатели белковых осадочных проб (сулемовая — снижается при тяжелых формах, тимоловая-повышение)

· Активность аминотрансферраз (АсАТ-незначительное повышение, АлАТ-повышение в десятки раз)

· Билирубин крови (повышение общего билирубина, появление прямой фракции)

· Протромбиновый индекс (снижается при тяжёлых формах).

· Фибриноген, холестерин крови, щелочная фосфатаза (повышение при холестатической форме).

4. Исследование крови методом ИФА на HbsAg, анти — HAV IgM.

5. УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах брюшной полости.

В диагностике гепатита «А» традиционно широко используют биохимические методы исследования-энзимные тесты, определение билирубина, белковые пробы.

Билирубин — оранжево-коричневый пигмент желчи; продукт распада гемоглобина. Билирубин образуется в печени, откуда поступает с желчью в кишечник, а незначительная часть — в кровь. лат.Bilis — желчь + Ruber — красныйБилирубин (от лат. bilis-жёлчь и ruber — красный), C33H36O6N4, один из жёлчных пигментов, молекулярная масса 584,68; коричневые кристаллы, один из промежуточных продуктов распада гемоглобина, происходящего в макрофагах селезёнки, печени и костного мозга. Содержится в небольших количествах в плазме крови позвоночных животных и человека (у здорового человека 0,2-1,4 мг%).

Показатели обмена билирубина. Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет собой сложный многоэтапный процесс, направленный на его обезвреживание и выведение. Образование билирубина происходит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы.

Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают 3 последовательных процесса: захват билирубина печёночными клетками, связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и экскрецию конъюгатов в желчные канальцы. Захват осуществляется мембраной синусоидального полюса гепатоцитов после предварительной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле билирубина присоединяются 2 молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира-билирубиндиглюкуронида. Это ферментзависимая реакция, катализируемая глюкуронил-трансферазой. В отличие от свободного билирубина, билирубиндиглюкурониды растворимы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные каппиляры. Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи сравнительно с плазмой. Функцию экскреции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипечёночного метаболизма билирубина. Доказано, что у больных вирусными гепатитами первично страдает функция экскреции, затем присоединяются нарушения захвата билирубина, а функция конъюгации нарушается в последнюю очередь.

Поступая с желчью в кишечник, билирубиндиглюкуронид под влиянием дегидрогеназ кишечной микрофлоры восстанавливается в уробилиноген. Уробилиногены, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилины, пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является стеробилин-основной пигмент кала.

Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологических условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не участвуют в его выведении. Соответственн, в норме билирубин в моче не обнаруживается. Минимальное (пороговое) содержание конъюгатов билирубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л.

Показатели обмена билирубина (пределы нормальных колебаний):

Общее содержание билирубина в крови-8,5-20,5 мкмоль/л.

· Связанная фракция-2,1-5,1 мкмоль/л.

· Свободная фракция-6,4-15,4 мкмоль/л.

Из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной формы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина (проба с реактивом Эрлиха), а затем билирубина, а при исследовании крови — увеличение доли связанной фракции билирубина. Задачу раздельной диагностики гепатитов «А» и «В» пигментные тесты не решают.

Тимоловая проба относится к осадочным пробам, основана на определении стойкости белкового коллоида при добавлении к нему повреждающего агента-тимола. Учитывается количество тимола, вызывающее помутнение сыворотки и выпадение осадка. Тимоловая проба в норме составляет 12-14 ЕД.

Энзимные тесты— высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются своего рода «маркерами цитолитического синдрома», что иопределяет их большое значение в диагностике вирусных гепатитов. Наибольшее значение для выявления больных вирусными гепатитами имеет определение активности аминотрансфераз-аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кровь для исследования забирают натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку. При гепатитах более чувствительным является определение активности АлАТ, степень повышения АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ-чисто цитоплазматический фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающимся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает «вымывание» АлАТ. Параллельное определение 2 энзимов позволяет полнее оценить характер гиперферментемии. Энзимные тесты (АлАТ и АсАТ) являются наиболее ранними критериями для постановки диагноза вирусных гепатитов. Для раздельной диагностики гепатитов «А» и «В» энзимные тесты самостоятельного значения не имеют.

Для оценки природы гиперферментемии, её гепатогенной зависимости, служит также исследование активности так называемых печёночноспецифических ферментов-сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы, щелочной фосфатазы и некоторых других. В отличие от аминотрансфераз, они локализуются преимущественно в печёночных клетках, а в других тканях обнаруживаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени.

Сывороточные энзимные тесты (пределы нормальных колебаний):

· Щелочная фосфатаза – 0,14-0,36 мкмоль/(с*л)

Протромбиновый индекс – его уровень характеризует уровень цитолиза. В норме 80-100%

Результаты лабораторных исследований

Относительная плотность — 1020

Биохимический анализ крови от 03.10.2003

Билирубин общий – 137 мкмоль/л

Прямой билирубин- 99 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 38 мкмоль/л

Биохимический анализ крови от 08.10.2003

Билирубин общий – 110 мкмоль/л

Прямой билирубин- 81 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 29 мкмоль/л

Биохимический анализ крови от 15.10.2003

Билирубин общий – 59 мкмоль/л

Прямой билирубин- 39 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 20 мкмоль/л

Биохимический анализ крови от 22.10.2003

Билирубин общий – 29 мкмоль/л

Прямой билирубин- 19 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 10 мкмоль/л

Суммарных антител к HCV не выявлено.

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 75 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 73 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 19 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин. АД 120 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,0 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с:

· острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит)

· полиатритом ревматической или иной природы.

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень:

· Надпечёночные желтухи (гемолитические)

· Подпечёночные желтухи (механические)

· Рак головки поджелудочной железы

· Токсический и лекарственный гепатит

· редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др. В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают.

Для постановки предварительного диагноза нужно провести диф. диагностику с этими заболеваниями.

Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпечёночные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Для разграничения надпечёночных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные. Надпечёночных желтухи в чистом виде всегда неинтенсивны. Покровы не столько желтушные, сколько лимонно-бледные. Нет признаков ахолии, зуда кожи. При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия-интенсивное окрашивание желчи. Признаки печёночной недостаточности отсутствуют. С другой стороны, желтуха обычно сочетается с симптомокомплексом, характерным для анемии (головокружения, потливость, бледность покровов, низкое содержание эритроцитов и гемоглобина).

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи – сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обструктивной желтухи.

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности симптома интоксикации. С другой стороны, при подпечёночном типе желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных остаётся в основном удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это – один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков. Требует учёта оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпечёночных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1 – 2 месяца), с нечёткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко еще до появления желтухи испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсутствии цикличности процесса, что дополнительно указывает на неинфекционный генез желтухи.

В качестве критерия отграничения подпечёночных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или шафранового оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье – выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет динамическое наблюдение, подтверждающее стабильность желтухи, ахолии и холурии, не свойственных печёночным желтухам нехолестатического типа.

Подпечёночные желтухи при холецистохолангитах калькулёзного генеза устанавливаются с учетом появления иктеричности покровов после очередного болевого приступа, повышения температуры, часто с ознобом, рвоты, нередко бурного начала с ознобом, выраженной болезненности при пальпации области правого подреберья, выявления локального мышечного напряжения (защиты), болезненности при поколачивании по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). У части больных регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз.

Против подпечёночного генеза желтухи свидетельствует выявление у больных увеличения селезёнки. Признак гепатомегалии не имеет дифференциально-диагностического значения. Вместе с тем сочетанная гепатоспленомегалия не свойственна заболеваниям, протекающим с подпечёночной желтухой, и, наоборот, часто встречается при острых и хронических заболеваниях печени.

По механизму это наследственная, неконъюгированная, негемолитическая желтуха. В основе ее лежит недостаточность глюкуронилтрансферазы, что приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Заболевание дебютирует в детстве или в среднем возрасте у людей интеллектуального труда. Клинически синдром Жильбера проявляется умеренной рецидивирующей желтухой. Больной в это время жалуется на слабость, недомогание, снижение работоспособности, иногда боли в парвом подреберье. Уробилин в моче обычно не опредляется.

Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40

ммоль/л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать

перенесенный вирусный гепатит. Клинически синдром Жильбера и постгепатитная гипербилирубинемия практически неразличимы. Здесь необходимо учитывать, что синдром Жильбера – наследственное заболевание, которое передаётся по аутосомно-доминантному типу, поэтому при расспросе можно выяснить, наблюдалась ли желтуха у родственников больного. Учитывая все вышесказанное диагноз болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так как семейный анамнез больной не отягощен, повышены обе фракции билирубина.

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным гепатитом является — желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы можем исключить лептоспироз, так как больная отрицает купание в водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается от гепатита «А» стремительным развитием болезни, высокой температурой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, нарастающей почечной недостаточностью.

При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит

отличается постепенным началом, отсутствием явлений

терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).

Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации. В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер — чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема — точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашей больной.

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является — желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита «В» характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита «А» — фекально-оральный. Для гепатита «А» максимум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характерно для гепатита «В». Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит «А», 1-6 месяцев гепатит «В»). Вирусный гепатит «А» характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирусного гепатита «В» характерны боли в суставах, а для гепатита «А» не характерны. При вирусном гепатите «А» длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса: 2-3 недели, а при гепатите «В» она обычно более продолжительна, особенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести течения и исходу заболевания: преимущественно средне — тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму — гепатит «А»; преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический – гепатит «В». Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов «А» и «В».

Читайте также:  Как переносится вирусный гепатит

· Рак головки поджелудочной железы

При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью), подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота, температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально — диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного гепатита с подпечёночными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период, постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота, отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный симптом Курвуазье, незначительное увеличение печени (в данном случае — на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения, повышенная СОЭ.

Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30 дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.

Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или незначительно измененная активность аминотрансферраз при резко увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной природы.

Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном же гепатите — наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает правильно поставить диагноз рака — УЗИ.

Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным гепатитом является — желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови характеризуются выраженной температурной реакцией, ознобами, светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточнения диагноза нужно провести биохимическое исследование крови, общий анализ крови.

· Токсический и лекарственный гепатит

Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении вирусного гепатита от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного.

Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от вирусного гепатита значительно повышены. Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), антитиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан).

Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно. Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10-15 дней. Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно — кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз :Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант, средне — тяжелая форма.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб:На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.

2) анамнеза: Женщина считает себя больной с 26.09.03г., когда поднялась температура до 38°С, появилась слабость, головная боль, головокружение. С 29.09.03г. (3 день болезни) больная отмечает изменение окраски мочи и стула. Появилась тошнота, снижение аппетита, рвоты не было. Температура в этот период 37,2-37,5°С. Длительность продромального периода — 5 дней. Тип продромального периода-гриппоподобный, с присоединением явлений обменного токсикоза. К врачу не обращалась. 01.10.03г. (5 день болезни) появилась иктеричность склер и кожи. Доставлена машиной «СП» в РИБ 01.10.03 в 21.30 (5 день болезни, 1 день желтухи) с диагнозом: Вирусный гепатит. Температура при поступлении 36,8°С.

3) данных объективного исследования: краевая субиктеричность склер, при пальпации печень на 1,5 см от края реберной дуги.

4) данных лабораторно-инструментальных исследований:

Относительная плотность — 1020

Биохимический анализ крови от 03.10.2003

Билирубин общий – 137 мкмоль/л (Норма до 20,5 мкмоль/л)

Прямой билирубин- 99 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 38 мкмоль/л

тимоловая проба – 41 ед. (Норма 12-14 ед.)

Можно отметить повышение общего билирубина и появление его прямой фракции.

· 03.10.2003: 69 % Отмечается снижение протромбинового индекса.

Суммарных антител к HCV не выявлено.

Диагноз:Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант, средне — тяжелая форма — поставлен на основании присутсвующих у больного 3 синдромов:

· Мезенхимально-воспалительный синдром — повышение показателя тимоловой пробы до 41 ед. (при норме 12-14 ед.) является косвенным признаком диспротеинемии.

1) Повышение показателя АлАТ > 35 ммоль/ч. л. (при норме 0,5-0,7 ммоль/ч. л.)

2) Снижение протромбинового индекса до 65 % (при норме 80-100%).

3) Повышение показателя тимоловой пробы.

· Синдром холестаза – на основании наличия синдрома холестаза диагностируется желтушный вариант течения заболевания.

Лечение ВГ должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов, а также формированию хронического гепатита. Особенно трудной является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой печеночной недостаточностью. При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни — постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются контроль над суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы кал был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки. Правильной коррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Она содержит 90 -100 г белков, 80 -100 г жиров, 350 — 400 г углеводов, основные витамины (С — 100 мг, В — 4 мг, А — 2-3 мг, РР — 15 мг). Калорийность — 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки).

Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л/сут. В качестве напитков используют некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

Больным со среднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение диеты №5а, которая заменяется диетой № 5 после пигментного криза. В диете №5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г, снижена калорийность до 2500-2800 ккал. У больных с анорексией, многократной рвотой энтеральное питание затруднено. Даже кратковременное голодание крайне неблагоприятно воздействует на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы, официнальных аминокислотных смесей. При гепатите «А», для которого характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. При легком течении, кроме охранительного режима и диетического питания, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день).

В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяют энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза — полифепан, билигнин по 0,5-1,0 г/кг, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2-3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежание так называемого «синдрома обкрадывания». В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоплекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10-20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы — 400 мл, калия хлорида — 1,2 г, кальция хлорида — 0,4 г, магния сульфата — 0,8 г). При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250-500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение четырех дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (аминостерил, гепастерил, гепатамин и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Витамины раздельно или в комплексном препарате эссенциале вводят парентерально (эссенциале по 20 мл 2 раза в сутки в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно, со скоростью 40-50 капель/мин). Назначается гипербарическая оксигенация (время сеанса — 45 мин, парциальное давление кислорода — 0,2 МПа) 1-2 раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах — не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально. Применение преднизолона предполагает обязательное дробное питание, при необходимости — использование антапидных препаратов для предупреждения образования стероидных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2-3 сут или в случаях воздержания от их использования показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация.

При затяжном течении обязательны выявление и санация возможных очагов инфекции. Показан повторный курс введения инфузионно-дезинтоксикационных средств с применением полиионных растворов глюкозы (типа Лабори), аминокислотные смеси. Назначают гепатопротекторы на 1-3 мес.: производные силимарина (легален, карсил, лепротек, силегон, силимар, сиромин), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк, гепабене), эссенциале, рибоксин, калия оротат. Целесообразны гипербарическая оксигенация (1 раз в сутки в течение 10 дней, возможны повторные курсы), УФО крови.

В комплексе с другими средствами, в зависимости от результатов иммунологических исследований, рекомендуется иммунокорригирующая терапия препаратами тимуса (тималин, тимоген, тактивин по 1 мл парентерально 1 раз в сутки в течение 5-10 дней), лейкинфероном (по 1 ампуле внутримышечно через день, на курс 5-10 инъекций), интерлейкином-2 (ронколейкин по 0,5-2 мг внутривенно капельно через 2-3 дня, на курс до 5 введений), интерлейкином (беталейкин по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут); возможны повторные курсы после незначительного перерыва.

При продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии могут быть использованы производные желчных кислот (урсофальк, урсосан), адеметионина (гептрал). При наличии гипербилирубинемии с преобладанием непрямой фракции применяется фенобарбитал. Терапию в случаях затяжного течения проводят в сочетании с ферментными препаратами, регулирующими пищеварительную функцию желудочно-кишечного тракта, на фоне продолжающегося использования энтеросорбентов. При наличии холестатического синдрома следует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных для лечения больных различных степеней тяжести, особое внимание уделяют неспецифической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, адсорбентов желчных кислот (холестирамин 10-16 r/сут в 3 приема, билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки), производных желчных кислот (урсофальк, урсосан по 10-15 мг/(кг o сут), гептрала. Гептрал в первые 2 нед может вводиться парентерально по 800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2-4 таблетки в течение 1-3 мес. Желчегонные средства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодин и др.) показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала. Для быстрого восстановления физической и умственной работоспособности реконвалесцентов, ускорения процессов восстановления собственно функций печени применяются актопротектор — бемитил (по 0,25-0,5 г внутрь 2 раза в день) и нейропептид — аргининвазопрессин (по 50 мг интраназально утром и днем в течение 2 дней подряд с интервалами в 1 нед).

Наряду с правильным соотношением белков – 90 -100 г, жиров – 80 -100 г и углеводов – 350 — 400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г), она должна содержать основные витамины (С-100 мг, В1-4мг, РР-15 мг, А-2-4 мг), химические элементы (Са-0,8 мг, Р-1,6 г, Mg-0,5 г,

Fe-15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1,5-2 литра при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Белки-50% животных и 50% молочных и растительных, жиры-80-85% сливочного, 15-20% растительных масел, углеводы-80% поли-, 20% — моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность – 11,723-12,560 кДж (2800-3000 ккал).

Диета должна быть механически и химически щадящей. Принципиально важен способ приготовления блюд. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются варёные, запечённые и тушеные блюда (после предварительного отпаривания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда готовят без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свёкла, морковь, капуста) рекомендуются в протёртом виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное сочетание пищевых ингридиентов, например творог предпочтителен с добавлением молока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5 –кратное. Дополнительные приемы пищи-второй завтрак, полдник-призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть лёгким-не более 20% общей энергетической ценности.

При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда-с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай,чай с молоком, можно с вареньем или с мёдом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Любые алкогольсодержащие напитки запрещаются категорически.

3. Поливитамины — поддержание обменных процессов

· Драже «Ревит» — Принимать по 1 драже 3 раза в день за 10-15 минут до еды.

Содержат ретинола ацетата 0, 00086 г или ретинола пальмитата 0, 00138 г, т.е. 2500 МЕ, тиамина хлорида 0, 001 г или тиамина бромида 0, 00129 г, рибофлавина 0, 001 г, кислоты аскорбиновой 0, 035 г. Применяют в качестве профилактического средства при повышенной физический и психический нагрузке, беременности, общих нарушениях питания, в период выздоровления после инфекционных заболеваний и др.

Форма выпуска: драже оранжевого цвета (а также таблетки того же состава, покрытые оболочкой) по 50 или 100 драже в банках оранжевого стекла.

4. Спазмолитики– для улучшения гемодинамики и оттока желчи.

· Но-Шпа– Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

1-(3, 4-Диэтоксибензилиден)-6, 7-диэтокси-1, 2, 3, 4-тетрагидроизохинолина гидрохлорид.

Синонимы: Drotaverinum, Drotaverine hydrochloride, Deprolen, Dihydroethaverine, Nospan, Nospasin, Tetraspasmin.

Кристаллическое вещество светло-желтого цвета без запаха. Растворим в воде и спирте. По химическому строению и фармакологическому действию весьма близок к папаверину, обладает более сильной и более продолжительной спазмолитической активностью.

Применяют при спазмах желудка и кишечника, спастических запорах, приступах желчно — и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (лучше в сочетании с холинолитиками), иногда при спазмах периферических сосудов (эндартериит и др.).

Принимают внутрь по 0, 04 — 0, 08 г (1 — 2 таблетки) 2 — 3 раза в день. При необходимости вводят ту же дозу (2 — 4 мл 2 % раствора) внутримышечно. При приступах печеночной и почечной колики и стенокардии вводят 2 — 4 мл 2 % раствора внутривенно (медленно!). При нарушениях периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит) иногда вводят внутриартериально (медленно!) .

Препарат обычно хорошо переносится. При парентеральном введении возможны чувство жара, головокружение, сердцебиение, потливость. Описаны случаи аллергического дерматоза.

Формы выпуска: таблетки по 0, 04 г в упаковке по 100 штук; 2 % раствор в ампулах по 2 мл (0, 04 г) в упаковке по 5 или 50 ампул. Хранение: список Б.

5. Сорбит5% — 100,0 мл, натощак. Слабительный и мягкий желчегонный эффект.

6. Активированный уголь – по 2 таблетки 3 раза в день.

Таблетки угля активированного (Тabulettaе Сarbonis aсtivati).

Синонимы: Карболен, Саrbolenum.

Таблетки, содержащие по 0, 5 или 0, 25 г активированного угля. Более удобны для применения, чем активированный уголь в порошке; обладают, однако, несколько меньшей адсорбционной активностью, так как содержат наполнители (крахмал, желатин, сахарный сироп и др.), уменьшающие адсорбирующую поверхность. Принимают главным образом при метеоризме и диспепсии по 1 — 2 — 3 таблетки 3 — 4 раза в день. Форма выпуска: таблетки в упаковке по 10 штук.

Черный порошокбез запаха и вкуса. Практически нерастворим в обычных растворителях.

Уголь животного или растительного происхождения, специально обработанный и обладающий в связи с этим большой поверхностной активностью, способный адсорбировать газы, алкалоиды, токсины и др.

Применяют при диспепсии, метеоризме, пищевых интоксикациях, отравлениях алкалоидами, солями тяжелых металлов и др.

При применении угля активированного (и его разновидностей) возможны запор или понос, обеднение организма витаминами, гормонами, жирами, белками.

Противопоказано применение угля активированного при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, желудочных кровотечениях.

В связи с адсорбционными свойствами, уголь активированный способен уменьшать эффективность одновременно принимаемых лекарственных средств.

Кал после приема угля активированного окрашивается в черный цвет. Уголь активированный хранят в сухом месте отдельно от веществ, выделяющих в атмосферу газы или пары.

7. Полифепан(Роlyphepanum) – 15,0 3 раза в день

Препарат, получаемый при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины.

Темно-коричневый аморфный порошок без запаха и вкуса. Практически нерастворим в воде. Препарат обладает высокой адсорбциониой способностью и при приеме внутрь способен адсорбировать бактерии в желудочно-кишечном тракте.

Применяют при заболеваниях желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся поносом, метеоризмом, общей интоксикацией.

При тяжелых формах инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта применяют в дополнение к антибактериальной терапии.

Назначают внутрь в виде гранул или пасты (перед едой) взрослым по 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день. Перед употреблением размешивают препарат в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают. Курс лечения 5 -7 дней.

Препарат обычно хорошо переносится; не вызывает запора и дисбактериоза. Имеются указания, что полифепан оказывает гипохолестеринемическое действие.

Формы выпуска: гранулы, содержащие 50 %; паста (на воде), содержащая 40 % полифепана.

Хранение: в прохладном сухом месте.

Поступила в РИБ 01.10.2003г. на 5 день болезни и 1 день желтухи в состоянии средней степени тяжести, с диагнозом направления: Вирусный гепатит.

Заболела 26.10.2003 г., остро, преджелтушный период протекал по гриппоподобному типу, в течение 5 дней. Врачом не наблюдалась, лекарственных препаратов не принимала.

Желтушный период протекал с выраженной желтухой, резко выраженным симптомом интоксикации (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, лихорадка, снижение аппетита (вплоть до полного отказа от еды)), увеличением печени на 1,5 см и с нарушением ее функций (Билирубин общий – 137 мкмоль/л, прямой билирубин- 99 мкмоль/л, непрямой билирубин- 38 мкмоль/л, АлАТ > 35 ммоль/ч.л., тимоловая проба – 41 ед., протромбиновый индекс 69%). Течение желтушного периода гладкое, без обострений. С 12 дня желтушного периода наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени, положительная постепенная динамика биохимических показателей.

Вывод об источнике и пути заражения на основании полученных данных эпид. анамнеза сделать сложно. Выявлено: Отсутствие горячей воды на работе, удовлетворительное санитарное состояние уборной на работе — не всегда чистая, часто отсутствие туалетной бумаги и мыла. Всвязи с вышеприведенными факторами возможен фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Об этом свидетельствует обнаруженный анти — HAV IgM (+). Источник инфекции неизвестен.

На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен Клинический диагноз :

· Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант. Заболевание протекало в средне — тяжелой форме.

· Драже «Ревит» — по 1 драже 3 раза в день за 10-15 минут до еды.

· Но-Шпа – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

· Сорбит 5% — 100,0 мл, натощак.

· Активированный уголь – по 2 таблетки 3 раза в день.

· Полифепан– 15,0 3 раза в день

Помимо базисной терапии больная получала внутривенные ка-пельные вливания 10% раствора глюкозы + Инсулин 4 ЕД — с витаминами, с рибоксином (10 мл). Также больная двукратно получала гемодез по 200,0 внутривенно, капельно – в течение 2 дней после поступления.

Больная продолжает лечение в РИБ.

Результаты последнего биохимического анализа крови (22.10.2003):

· Билирубин общий – 29 мкмоль/л

· Прямой билирубин- 19 мкмоль/л

· Непрямой билирубин- 10 мкмоль/л

Критерии выписки из стационара

1. Хорошее общее состояние больных.

2. Отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер.

3. Уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению. В отдельных случаях можно допустить выписку при увеличении печени, не более 1-2 см, при тенденции к ее уменьшению

4. Нормализация уровня билирубина в сыворотке крови и активности трансаминаз, отсутствие желчных пигментов в моче. Допускается выписка отдельных больных при повышении уровня трансаминаз не более, чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, при наличии выраженной тенденции к ее снижению.

После выписки все переболевшие подлежат обязательной диспансеризации. Ее организация и содержание должны зависеть от характера остаточных явлений и последствий перенесенного заболевания. В процессе диспансерного наблюдения первый контрольный осмотр должен проводиться не позже, чем через 1 мес. При отсутствии у реконвалесцентов, перенесших гепатит «А» каких-либо клинико-биохимических отклонений, они могут быть сняты с учета. При наличии остаточных явлений переболевшие наблюдаются по месту жительства, где проходят контрольные осмотры не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 мес. после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. Все реконвалесценты в течение 3-6 мес. нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, профилактических прививок. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде. По наблюдениям многих исследователей, при выписке из стационара полное выздоровление отмечается в 70-90% случаев, у остальных могут наблюдаться различные постгепатитные синдромы: астеновегетативный (по нашим данным у лиц молодого возраста в 9,9%), гепатомегалия (3,3%), функциональная гипербилирубинемия (2,9%), дискинезия желчевыводящих путей (8,9%). Динамическое наблюдение в течение 6 мес. показало, что полное выздоровление наступало у 93,4% реконвалесцентов, рецидивы и обострения гепатита — у 1,5% обследованных лиц. Случаев формирования хронического гепатита не отмечалось.

Больным ВГ и после перенесенного ВГ разрешатся:

· Молоко, кисломолочные продукты, творог.

· Отварное и паровое нежирное мясо — говядина, куры, кролик.

· Блюда и гарниры из овощей — картофель, морковь, свекла, свежая и некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы.

· Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

· Супы крупяные, овощные, фруктовые.

· Различные каши и макаронные изделия.

· Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний.

· Печение и др. изделия из несдобного теста.

· Мясные, куриные, рыбные супы — не чаще 1-2 раза в неделю.

· Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде растительного масла, сметаны для заправки.

· Яичный желток — не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/.

· Сыр — в небольшом количестве, неострые сорта.

· Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю.

· Все виды жареных, копченых, соленых продуктов.

· Свинина, баранина, гуси, утки.

· Острые приправы — горчица, хрен, перец, уксус.

· Редька, лук, часнок, грибы, орехи, щавель.

· Какао, черный кофе, мороженое.

В данном случае благоприятный, т.к. больная молодого возраста, не имеющая сопутствующих заболеваний, проживающая в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Список используемой литературы

· Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов/Учебное пособие. Петрозаводск, 1995. 296 с.

· Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. С-Пб: Медицина, 1987. 264 с.

· Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгзне, 1988. 412 с.

· Безпрозванный Б.К. Сравнительная патология и патогенез вирусных гепатитов. Л., 1969. 175 с.

· Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней/Под ред. Фролова А.Ф., Угрюмова Б.Л., Тринус Е.К. Киев: Здоров’я,1987. 288 с.

· Инькова А.Н. О чем говорят анализы. Серия «Медицина для Вас». Ростов н/Д: Феникс, 2001. 96 с.

· А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.

· Е.П. Шувалова «Инфекционные болезни.» М.: Медицина, 1990. 560 с.

· Схема оформления истории болезни инфекционного больного.

источник