План лечения вирусный гепатит а

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.

Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы

Дата разработки протокола: 22.08.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение

Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.

Клиническая классификация

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи

Острый вирусный гепатит А

I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.

Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.

II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.

По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы

Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)

Жалобы и анамнез

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;

б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;

г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.

3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нарастание признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.

Лабораторные исследования

При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.

При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.

Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).

Дифференциальный диагноз ВГА

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Она синтезирует факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин и др.), принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, гормонов.

Служит депо крови и витаминов. Жёлчь, которую продуцируют клетки печени (гепатоциты) – необходимый компонент пищеварительного процесса. Это неполный список «функциональных обязанностей», выполнение которых нарушается при развитии воспалительного процесса в ткани печени – гепатита.

Гепатит делится на такие виды:

инфекционный, или вирусный (спровоцированный заражением вирусом гепатита типов А, B, C, D, E);
токсический (отравление каким-либо ядом (бытовым, промышленным), передозировка лекарств, злоупотребление спиртными напитками);
аутоиммунный (агрессия иммунной системы против печени – сдача крови на гепатит выявит специфические антитела);
ишемический, или гипоксический (кислородное голодание и некроз гепатоцитов по причине резкого падения артериального давления или хронического ограничения тока крови).

Существует такое понятие, как анамнез. Это сведения о жизни человека, которые прямо или косвенно связаны с болезнью. К ним относятся:

Контакт с больным гепатитом или пользование с ним общей посудой, полотенцами, зубными щётками.
Питьё некипячёной воды из открытого водоёма, питание в общественных столовых (всё перечисленное актуально при типе А, Е).

При гепатите B, C, D вирус передаётся, используя «входные ворота» при таких событиях, как:

Оперативные вмешательства, эндоскопические диагностические манипуляции, переливание крови.
Незащищённый половой акт с потенциально заражённым партнёром.

Передать болезнь может женщина ребёнку внутриутробно или при кормлении грудью. Точную вероятность инфицирования покажет лишь анализ на гепатиты. Заболевания, проникающие в организм описанными способами, называются парентеральными. Вместе с возбудителем гепатита способен передаться и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), что учитывается во время обследования.

Если спросить человека, не являющегося по профессии медиком, каковы симптомы гепатита, скорее всего он скажет, что это боль и тяжесть в животе, желтуха, горький привкус во рту. На самом деле, такие признаки наблюдаются, но уже на поздней стадии развития, когда болезнь прошла все предыдущие этапы и анализы на гепатит положительные.

До этого пациента может беспокоить слабость, постоянная утомляемость, повышение температуры тела до 37–37,5 градусов Цельсия.

Нередко появляется боль в мышцах и суставах ноющего характера, что можно ошибочно связать с физической перенагрузкой.

На первый план выходит астеновегетативный синдром: вялость, апатичное состояние – человек теряет интерес к происходящему вокруг, он раздражён, подавлен, его мучают головные боли, головокружения без видимой на то причины. Нарушается сон – сонливость днём и бессонница в ночное время изматывает ещё сильнее.

Более глубокие нарушения встречаются при гепатите С как депрессивные расстройства. Почти всегда наблюдается тошнота, реже – рвота. Горечь во рту характерна скорее для желчнокаменной болезни, нежели для гепатита. Увеличивается печень (синдром гепатомегалии), её край доступен пальпации ниже правого ребра, уплотнён, болезненный.

Кожа и слизистые, склеры глаз окрашиваются в жёлтый цвет из-за застоя жёлчи, появляется кожный зуд, моча темнеет, а кал, напротив, светлеет (ахолия). Если в это время человек сдаёт анализ крови на гепатит, заметна картина острых изменений. Часто появляются синяки на коже, на зубной щётке может оставаться кровь – эти признаки говорят о возможной хронизации гепатита.

Повод немедленно обратиться к врачу – появление таких симптомов:

повышение температуры тела выше 37 градусов на протяжении более чем полутора недель;
слабость, постоянная усталость, боль в суставах, мышцах более месяца, не связанная с чрезмерной физической нагрузкой;
появление тошноты, рвоты, дискомфорта или болезненности в правом подреберье;
желтушность кожи и слизистых оболочек, тёмная моча в сочетании со светлым калом;
снижение массы тела;
асцит (жидкость в брюшной полости), сеть расширенных вен на животе («голова медузы»);
частые носовые кровотечения, а также кровотечения из дёсен, желудочно-кишечного тракта.

Случайное обнаружение в анализе крови гипербилирубинемии (повышение концентрации билирубина), резкого возрастания уровня АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы может свидетельствовать об изменениях при гепатите. У женщин встречаются нарушения менструальной функции.

Они не могут служить основанием для решительных мер и постановки окончательного диагноза, но позволят определиться с дальнейшей тактикой диагностики и лечения.

В настоящее время доступен экспресс-анализ на гепатит, для проведения которого нужно проколоть палец комплектующимся в коробочке скарификатором (острой иглой с ребристыми краями) и капнуть кровь на специальный планшет, где в зависимости от результата появится одна или две полоски.

Первоочерёдным мероприятием является осмотр человека. Во время него может обнаружиться истощение, желтушная окраска кожи и склер, увеличенный в связи с асцитом живот, на котором отчётливо заметны расширенные подкожные вены.

Отличительными признаками являются также красные ладони (пальмарная эритема), сосудистые «звёздочки», синяки (гематомы) на коже. Больной часто жалуется на сильный кожный зуд, который усиливается в ночное время.

Исключительно важно для врача получить данные анамнеза, особенно когда пациент – ребёнок. Острый токсический гепатит может быть вызван приёмом ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, если у малыша повышена чувствительность к ним или увеличена дозировка. Чрезвычайно сложно отличить этот вид болезни от остальных острых гепатитов в ранней фазе.

Для парацетамола существует антидот под названием N-ацетилцистеин. Его введение может буквально спасти печень, но только если произвести его своевременно, в течение нескольких часов с начала старта симптоматики. Синдром Рея, иначе называющийся острой печёночной энцефалопатией – причина запрета назначения аспирина детям младше 12 лет.

Это опасное осложнение, которое требует немедленной госпитализации и комплексной интенсивной терапии. Дети могут случайно съесть или выпить что-нибудь из аптечки, оставленной взрослыми в зоне доступности. Имеет огромное значение, какое именно лекарство проглотил ребёнок, поскольку от этого может зависеть его жизнь.

В качестве меры предосторожности родителям следует прятать медикаменты в места, где малыш не сможет их достать, тщательно читать аннотации и выполнять назначения врача, не допуская самостоятельной коррекции дозы или кратности приёма.

Следующим этапом является анализ на гепатит, сдать который необходимо каждому человеку с вышеуказанными признаками.

Это не один способ, а спектр методик, которые дополняют друг друга:

Гепатит выявить по его результатам нельзя, но анализ отражает состояние всего организма, при этом может оказать влияние на определение степени тяжести и обнаружение сопутствующей патологии.

2. Биохимический анализ крови.

Анализы при гепатите должны включать определение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы как ферментов, которые повышены при воспалении в печени; также важен уровень общего белка, билирубина и его фракций. Натощак или нет сдаётся кровь на гепатит? По правилам, последний приём нежирной лёгкой пищи должен состояться за 12 часов до момента забора крови.

Направлена на определение состояния свёртывающей системы крови с помощью таких характеристик, как протромбин, протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген. Сроки выполнения анализа при гепатите – в день проведения.

4. Исследование сыворотки крови на наличие антител (ИФА).

Это иммунологический метод, основанный на реакции «антиген-антитело», который может быть прямым или непрямым. Анализ подходит не только для выявления гепатита, проводится и на ВИЧ тоже. Форменные элементы крови отделяются от сыворотки, при этом забор осуществляется из вены. Необходимы антигены специальных групп, с которыми связываются искомые антитела.

Цена анализа на гепатит в данном случае выше, чем предыдущих методов. Интерпретация результатов происходит согласно показателям иммуноглобулинов – М и G. Первые являются острофазовыми и положительны в начале болезни, со второй по чётвёртую неделю после заражения.

Второй вариант относится к маркерам хронической инфекции, его уровень нарастает с третьей недели после проникновения вируса, а также во время обострений и снижается в несколько раз (4–8) по истечении полутора месяцев с начала эффективной терапии. Кровь с целью подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита сдаётся на антитела к микросомальным антигенам печени и почек, антинуклеарные антитела.

5. Определение ДНК или РНК вируса.

Производится путём полимеразной цепной реакции. Сколько делается такой анализ на гепатит? Процесс амплификации (копирования участков ДНК или РНК) занимает несколько часов. Благодаря тому, что повышается содержание копий в материале, можно определить наличие возбудителя. ПЦР считается одним из самых достоверных методов диагностики инфекционных заболеваний.

Ложноположительные ответы почти исключены. Возможно использование множества разновидностей биологического материала (слюна, отделяемое половых органов), но для теста на гепатит нужно сдать кровь.

Анализ крови на гепатит пишется как направление с указанием нескольких методов сразу, поскольку обойтись без них нельзя. Не всегда пациент знает, куда обратиться для проведения необходимых лабораторных тестов и как правильно сдать кровь на гепатит, кроме сведений об ограничениях в еде.

Требования преаналитической подготовки расскажет лечащий врач или лаборант, однако нелишним будет ознакомиться с ними заранее:

голодание, исключение курения и спиртных напитков, отказ от чрезмерной физической нагрузки на протяжении 12 часов; допускается употребление небольшого количества чистой питьевой воды;
если принимаете лекарства, которые нельзя отменить, скажите об этом перед взятием крови;
постарайтесь не волноваться, поскольку стресс не хуже ношения тяжестей отражается на показателях анализа на гепатит и ВИЧ.

Также пациентам нужно иметь представление о следующем:

1. Как называется анализ на гепатит?

Наиболее чувствительный метод – иммуноферментный анализ (ИФА). Заменить его или подтвердить результаты можно с помощью ПЦР.

2. Где сдать кровь на гепатит?

Взятие биологического материала с последующим исследованием его на маркеры болезни возможно в государственных или частных лабораториях. Можно ли сдать анализ на гепатит бесплатно? Практика показывает, что кроме областных больниц, такой анализ редко проводится в госучреждениях.

Если это всё же так, то лечащий врач выдаёт направление. Иным выходом является частный диагностический центр. Кровь на гепатит бесплатно сдать получится также в рамках скрининговых обследований и акций. Где они проводятся и в какое время, стоит уточнить у врача.

3. Сколько дней делается анализ крови на гепатит?

При необходимости результаты могут быть получены пациентом или врачом в день выполнения.

4. Сроки готовности анализа на гепатит имеют связь с течением болезни?

Длительность времени, затраченного на все этапы исследования, не зависит от степени тяжести или стадии гепатита. Меняются только характеристики самого процесса – например, уровень иммуноглобулинов.

5. Цена анализа крови на ВИЧ и гепатит?

Диагностика ВИЧ проводится в специальных центрах бесплатно, при этом результат шифруется особым образом по причине желания пациентов сохранить анонимность. Анализы на гепатит включают в себя несколько видов лабораторных тестов, где указаны общие и специфические показатели. Можно сдать все маркеры сразу, однако в частных центрах стоимость начинается от 300–1000 рублей за один вариант.

По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатит признан эпидемиологически опасным заболеванием. Парентеральные виды редко имеют острую форму, при недостаточном иммунном ответе переходя в хроническое течение.

Развивается цирроз печени, сопровождаемый синдромом портальной гипертензии и хроническая печёночная недостаточность. Гепатит Е вызывает фульминантную (быстро наступающую) печёночную недостаточность у беременных женщин. Очевидно, что качество жизни и прогноз для таких пациентов неблагоприятны, поэтому следует должное внимание уделять профилактике:

первичная (состоит в недопущении заражения: использование одноразовых инструментов при медицинских манипуляциях, маникюре, индивидуальных бритв, зубных щёток, предохранение при сексуальном контакте с помощью презерватива, тщательная проверка доноров крови);
вторичная (основана на раннем выявлении и замедлении прогрессирования с помощью лечения интерфероном (виферон), софосбувиром, иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, преднизолон) при аутоиммунном гепатите).

Сдавать анализы на ВИЧ и гепатит как безусловно показанные нужно при контакте с потенциально инфицированной кровью. Рекомендуется также вакцинировать против гепатита В сотрудников медицинских учреждений, пациентов с иммунодефицитами.

Обследования в женских консультациях, где можно сдать анализ на TORCH инфекции (одна из них – гепатит) позволяют выявить носительниц и больных женщин, что влияет на уровень передачи ребёнку во время беременности и родов.

Гепатит A является острым заболеванием печени вирусной этиологии, передающимся водным и пищевым путем. При инфицировании одного члена семьи окружающие его люди, а особенно дети, попадают в группу высокого риска заражения.

Во время инкубационного периода, длящегося до 28 дней, может не проявляться ни одного симптома, поэтому обследованию на гепатит A подлежат не только лица с развернутой клинической картиной, но и все контактирующие с больным.

Заболевание начинается с лихорадки и диспепсических расстройств: сначала возникает и усиливается тяжесть в проекции желудка и правом подреберье, далее присоединяется тошнота и рвота. Через несколько часов от начала заболевания появляется желтушность в следующей последовательности: сначала желтеют склеры глаз, позднее меняется оттенок кожи лица и спустя 3–4 часа — всего тела. Кал приобретает вид белой глины. Но, несмотря на пугающие внешние проявления болезни, после окрашивания кожных покровов общее состояние организма улучшается.

Длительность заболевания составляет от 3 до 6 недель. Если вовремя не была оказана помощь, или лечение оказалось недостаточным, то гепатит A может принять затяжной характер и продлиться от 6 до 9 месяцев, периодически то возобновляясь, то затухая, но не исчезая полностью.

Большинство случаев проходит бесследно без какого-либо лечения и оставляет стойкий иммунитет на всю жизнь, благодаря которому повторное заболевание исключено. Врожденный и приобретённый иммунитет (при вакцинации) также гарантирует невозможность заражения при неблагоприятной эпидемиологии.

Дети до года и пожилые люди с ослабленным иммунитетом переносят заболевание тяжелее взрослого населения.

Помимо клинической картины в диагностике важен эпидемиологический анализ, заключающийся в поиске контактов заболевшего с носителем вируса. При отсутствии явных контактов обращается внимание на факты выезда пациента или людей из его ближайшего окружения в места эпидемиологической опасности по гепатиту A, особенно в жаркие страны, в предшествующие заболеванию 1–2 месяца.

После сбора анамнеза врач производит осмотр пациента. Осмотр является малоэффективной процедурой, так как визуально выделяется лишь окраска кожных покровов. При безжелтушной форме все параметры аускультации и пальпации будут соответствовать норме, за исключением увеличенной печени, но этот признак проявляется лишь в некоторых случаях и не считается абсолютным признаком поражения гепатитом A.

Заболевание переносится тяжело за счёт высокой интоксикации организма билирубином.

Все виды острого гепатита имеют сходную клинику, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести полное исследование организма на уточнение возбудителя.

При подозрении на гепатит назначаются следующие анализы и методы исследования:

общий анализ крови + тромбоциты;
биохимический анализ на печеночные маркеры (общий и прямой билирубины, АлАт, АсАт, тимоловая проба и общий белок + фракции);
анализ мочи;
анализ кала;
ультразвуковая диагностика печени;
ИФА;
ПЦР (полимеразная цепная реакция).

На основе полученных данных врач ставит точный диагноз и назначает лечение. При необходимости применяются дополнительные методы, например, биопсия печени (если существует подозрение на присоединение бактериальной инфекции или развитие цирроза печени).

Все анализы на гепатит A берутся утром натощак. При приёме пищи и при лечении противовирусными препаратами картина меняется, и данные становятся недостоверными.

Самый простой и доступный вид исследования. Выявляется лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Дополнительно диагностируется анемия легкой степени тяжести.

На биохимический анализ берется кровь из вены. Особое значение придается повышенному содержанию билирубина и холестерина, что указывает на поражение печени (при гепатите A показатель холестерина выше нормы, но ниже чем при атеросклерозе).

Повышаются также показатели ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфотазы.

При анализе мочи в случае гепатита A выявляют билирубин, уробилиноген, протеинурию, микрогематурию.

Желчный пигмент (билирубин) в моче в норме отсутствует, но при остром и хроническом гепатите выявляется.

Уробилиногеновые тела в норме выделяются с калом и мочой. При хронических и вирусных гепатитах данный показатель повышен, однако на начальной стадии заболевания соответствует норме и ничем не выдаёт наличие вирусной инфекции в организме.

Белки в моче обнаруживаются при достаточно развитом процессе, на ранних стадиях поражения отсутствуют.

Микрогематурия представляет собой выявление элементов крови в моче при том, что визуально цвет мочи не меняется, цвет «мясных помоев» она приобретает при значительном выходе кровяных клеток в мочу.

Основой диагностики вирусного гепатита A на начальной стадии является определение вирусных частиц в кале. На стадии развернутой клинической картины выявить их удаётся редко. Но на самой начальной стадии, когда ещё проходит путь проникновения, вирус обнаруживается иногда в больших количествах.

Дополнительно определяется стеркобилин — аналог уробилина.

Позволяет оценить функционирование и степень изменений структуры главного органа пищеварительной системы. При необходимости процедура проводится без подготовки, но для большей информативности пациентам рекомендуется несколько дней до нее не употреблять пищу, способствующую газообразованию, и при повышенной массе тела сделать очистительную клизму накануне. Приём пищи перед диагностикой нежелателен.

По УЗИ выявляются только косвенные признаки гепатита A (абсолютные не обнаруживаются):

увеличение размера,
уплотнение структуры,
нарушение однородности паренхимы,
очаги воспалительного процесса,
изменение сосудистого рисунка,
увеличение желчевыводящих протоков.

На начальных этапах заболевания отклонений от нормы не выявляется. Они появляются лишь с развитием инфекционного поражения.

Иммуноферментный анализ специфичен к каждому виду антигена микробов. При гепатите A в сыворотке крови выделяются или антитела вируса гепатита A, или антигены. Эта специфичная реакция подобна подбору ключа к замку — с помощью антител удаётся обнаружить антигены и наоборот.

Полимеразная цепная реакция является самым достоверным исследованием, способствующим постановке точного диагноза. Суть реакции состоит не только в выявлении вирусной частицы даже в начальной стадии поражения, но и в определении его количества (вирусная нагрузка). Точность метода зависит от качества реактивов.

Самыми ценными пробами при исследовании печени можно назвать:

исследование ферментов сыворотки крови,
уробилиногенурия,
нагрузка галактозой,
определение уровня содержания билирубина в моче и крови,
тимоловая проба,
проба Вельтмана,
определение уровня холестерина.

Однако при их расшифровке возникают определенные трудности, объясняющиеся следующими факторами:

печень — это орган большого функционального резерва. Для выявления его нарушений должно произойти поражение значительного участка паренхимы;
высокая регенерационная возможность. При поражении ткани печени быстро развиваются новые клетки, маскирующие функциональное нарушение;
высокая функциональность печени, уступающая лишь нервной системе.

Поэтому для полноценного исследования используется множество методов. Каждая группа существующих методик отражает определённую функцию.

Учитывая факторы, влияющие на достоверность исследований, можно сделать вывод о том, что ни один анализ на гепатит A, кроме выявления вируса в крови, не даёт 100%-ного подтверждения именно вирусной инфекции, вызванной гепатитом A. В ближайшее время планируется дополнить комплекс обследований новейшими методами, что необходимо для создания возможности выявить заболевание в момент поражения вирусом, до развития инфекционного процесса. Это особенно важно для исследования лиц, контактирующих с больным.

Самыми эффективными методами в профилактике гепатита A являются отсутствие инфекции в окружении и вакцинация против вируса A.

Термин «гепатит С» знает каждый второй, но не все знают, что это самый распространенный вид этого заболевания, который в большинстве случаев незаметно и очень быстро переходит в хроническую, неизлечимую стадию. Основные осложнения гепатита С: цирроз печени и, как следствие, рак.

Гепатит С является огромной угрозой для здоровья и жизни человека. До настоящего времени не разработано лекарство, которое сможет полностью избавлять от этого недуга. Например, от остальных видов гепатита можно сделать прививку, исключение только категория С. Главная опасность в том, что поражение организма может остаться незамеченным вплоть до ее перехода в хроническое состояние. В основном «страдает» печень, главный очаг инфицирования находится именно там. Если воспаление охватывает более 60% мягких тканей органа, то запускаются уже необратимые для здоровья человека процессы.

Инкубационный период длится 6-12 месяцев, проходит со слабыми и общими симптомами:

Быстрая утомляемость.
Раздражительность.
Слабость.
Частые запоры, диарея.
Суставная боль.

Все вышеперечисленные признаки можно приписать большинству заболеваний, поэтому больной редко обращается за медицинской помощью.

Хроническая форма начинает формироваться постепенно. Но, и в этом случае у людей с нормальным уровнем иммунитета организм продолжает нормально функционировать, все органы продолжают выполнять свои функции, не подавая сигналов о серьезном положении. В некоторых случаях уже можно говорить о начальной стадии цирроза печени. Основные симптомы перерождения заболевания в хроническую форму:

Постепенное выпячивание живота.
Сухость кожи.
Появление сосудистых звездочек.
Постоянное чувство слабости.
Изменение цвета кожных покровов.

Есть определенные факторы, при которых вирусный гепатит С развивается еще более стремительно:

Детский возраст.
Преклонный возраст, старость.
Наличие в организме дополнительных серьезных заболеваний.
Наркозависимость.
Алкоголизм.

Согласно медицинской статистике, более 50% пациентов умирают после длительной болезни в течение 5-8 лет из-за позднего выявления заболевания. Его невозможно полностью вылечить, но чем раньше выявляется, тем проще его задержать.

Хроническая форма гепатита С приводит к таким серьезным заболеваниям как цирроз печени, рак, фиброз, печеночная недостаточность.

Более чем в 20% случаев инфицирования, печень поражает цирроз. При отсутствии грамотного и своевременного лечения, рак печени. Чаще всего это происходит на фоне уже необратимых изменений клеток.

В основе физиологических изменений печени – постепенное замещение здоровых клеток соединительной тканью. Если иммунитет индивида низкий и вирус распространяется очень быстро, то иммунные клетки начинают воспаляться, что провоцирует фиброз. Он является негативным фактором, ускоряющим развитие цирроза печени.

Основные симптомы цирроза:

Резкое снижение веса.
Увеличение объемов живота.
Желтуха.
Увеличение размеров печени, которые можно выявить при помощи пальпации.
Отеки.
Образование сосудистых звездочек.
Постоянное чувство слабости.
Тошнота.
Повышение температуры тела.
Зуд.

Иногда бывает, что к вирусному виду присоединятся аутоиммунный.

Помимо цирроза печени и рака, как осложнение может возникнуть воспаление желчного пузыря. Сам вирус нарушает процессы производства желчи, если лечения нет, то со временем нарушаются процессы пищеварения.

Практически при любом подвиде гепатита с индивид испытывает боль в правой части живота. Причина этого – наращивание количества жидкости в желудке (асцит). Не многие знают о том, что печень регулирует нужное количество жидкости в здоровых клетках с помощью вещества альбумина.

Если заболевание уже распространилось внутри органа, печень уже не справляется со своими функциями, кровь не фильтруется, возможно, поражение центральной нервной системы, печеночная энцефалопатия. Она характеризуется нарушение ритма дыхания, координации движений, сухостью слизистых.

При «загрязненной» крови, проходящей через мозг, у человека возможна путаница в сознании, невозможность на длительное время концентрироваться. Нарушаются кровотоки, повышается давление, возникает анемия, сахарный диабет.

При проникновении в организм вируса гепатита с возможно нарушение нормального функционирования щитовидной железы.

В большинстве случаев, осложнения диагностируются совместно с постановкой основного диагноза. После подробной беседы с врачом, обследования с помощью пальпации, пациент направляется:

Выявление типа возбудителя недуга.
Обследование на сопутствующие патологии.
Обследование общего состояния печени.
При необходимости рентген, ультразвук, эндоскопия.
Биопсия.
Анализ крови на наличие антител.
Узи.
Дополнительные консультации эпидемиолога, инфекциониста.

Симптомы осложнения могут отсутствовать или быть слабыми.

Вирус не устраняется полностью, поэтому даже после прохождения эффективного курса реабилитации, последствия лечения гепатита С совершенно разные.

У мужчин в 40% присутствия болезни после успешного лечения возникает желтуха. Он также постепенно негативно воздействует на печень, разрушая ее. Эти сбои можно выявить при плановом осмотре у инфекциониста, гепатолога, а также сдав анализ крови на биохимию.

Визуально внешний вид человека меняется. Растет живот, глазные склеры приобретают желтоватый оттенок, проявляется варикоз на животе, бедрах, ногах, кал и моча меняют цвет и запах. После небольшой физической нагрузки быстро появляется усталость, слабость, ноющая боль в суставах.

После того, как поставлен диагноз, доктор составляет индивидуальный план лечения. В него обязательно входит прием лекарственных препаратов, курс капельниц, строгая лечебная диета. Поле прохождения всех необходимых процедур и успешной борьбы, пациент в течение 14 месяцев обязан посещать периодические плановые обследования, сдавать анализы.

Практически все женщины переносят гепатит С бессимптомно. Врачи предполагают, что это происходит из-за более высокой физиологической выносливости прекрасного пола, уровень иммунитета также выше.

Главной особенностью развития заболевания у женщин является схожесть симптомов с сезонным гриппом или пищевым отравлением. Это могут быть:

Слабость.
Повышение температуры тела.
Ноющая суставная боль.
Отсутствие или снижение аппетита.

Острая стадия недуга активизируется в течение 20-25 недель. Главный симптом – изменение цвета и запаха кала, мочи.

Последствия заражения также могут быть разными. Именно у женщин может появиться синдром «мнимого выздоровления», то есть анализы указывают на выздоровление, но при обследовании выявляется, что болезнь продолжает прогрессировать.

Согласно медицинской статистике, гепатит С диагностируется у детей. Он может появиться 2 способами: во время родов от больной матери, через инфицированный предмет. Симптомы схожие со взрослыми.

Диагностировать заболевание можно при обследовании крови на антитела, при взятии биопсии печени.

Лечение проводится в строго стационарных условиях, лекарствами и капельницами. Если вовремя поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение, то маленький пациент может полностью избавиться от страшного недуга.

Если не лечить вирусный гепатит С, качество жизни инфицированного будет стремительно ухудшаться. Шансов на полное избавление от гепатита нет, но при грамотном лечении можно существенно продлить продолжительность и качество жизни.

Во всех случаях отсутствия лечения исход один – летальный. Пациент умирает не от воздействия самого вируса, а от осложнений, которые развиваются на фоне ослабленного гепатитом иммунитета. Скорость развития осложнения точно сказать невозможно, так как организм у каждого человека индивидуальный. Имеют значение возраст, общее состояние организма и иммунитета, наличие вредных привычек, дополнительных хронических заболеваний.

Гепатит С – тяжелое и сложное заболевание, но при серьезном подходе и грамотном лечении инфицированный может прожить полноценную и долгую жизнь.

Гепатит С. Прорыв в лечении.

источник

Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.

Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Болезнь Боткина относится к вирусным гепатитам, передающимся по фекально-оральному механизму, и является одной из самых распространенных кишечных инфекций.

Вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК. Вирус довольно устойчив в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами — при -20 °С. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус черед одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.

Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой. Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.

Естественная восприимчивость к вирусу гепатита А у людей высокая, наибольшая – у детей допубертатного возраста, постинфекционный иммунитет напряженный (несколько меньшая напряженность характерна после субклинически протекающей инфекции) и длительный. Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, комбинатов питания. В настоящее время все чаще отмечаются коллективные вспышки инфекции среди наркоманов и гомосексуалистов.

Инкубационный период вирусного гепатита А составляет 3-4 недели, начало заболевания обычно острое, течение характеризуется последовательной сменой периодов: дожелтушного, желтушного и реконвалесценции. Дожелтушный (продромальный) период протекает в различных клинических вариантах: лихорадочном, диспепсическом, астеновегетативном.

Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко развившейся лихорадкой и интоксикационной симптоматикой (степень выраженности общеинтоксикационного синдрома зависит от тяжести течения). Больные жалуются на общую слабость, миалгии, головную боль, сухое покашливание, першение в горле, ринит. Катаральные признаки выражены умерено, покраснения зева обычно не отмечается, возможно их сочетание с диспепсией (тошнота, ухудшение аппетита, отрыжка).

Диспепсический вариант течения не сопровождается катаральной симптоматикой, интоксикация выражена мало. Больные жалуются преимущественно на расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку. Нередко отмечается тупая умеренная боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно расстройство дефекации (диареи, запоры, их чередование).

Дожелтушный период, протекающий по астеновегетативному варианту мало специфичен. Больные вялы, апатичны, жалуются на общую слабость, страдают расстройствами сна. В некоторых случаях продромальные признаки не отмечаются (латентный вариант дожелтушного периода), заболевание начинается сразу с желтухи. В случае, если присутствуют признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте течения дожелтушного периода. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в среднем обычно продромальный период занимает неделю, постепенно переходя в следующую фазу – желтуху.

В желтушном периоде вирусного гепатита А характерно исчезновение признаков интоксикации, спадение лихорадки, улучшение общего состояния больных. Однако диспепсическая симптоматика, как правило, сохраняется и усугубляется. Желтуха развивается постепенно. Сначала отмечают потемнение мочи, желтоватый оттенок приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого нёба. В дальнейшем желтеет кожа, приобретая интенсивный шафранный оттенок (печеночная желтуха). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее ориентироваться на диспепсическую и интоксикационную симптоматику.

При тяжелом течении гепатита могут отмечаться признаки геморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения). При физикальном обследовании отмечают желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненная, в трети случаев отмечается увеличение селезенки. Пульс нескольку урежен (брадикардия), артериальное давление понижено. Кал светлеет вплоть до полного обесцвечивания в разгар болезни. Помимо диспепсических расстройств, больные могут жаловаться на астеновегетативную симптоматику.

Длительность желтушного периода обычно не превышает месяца, в среднем составляет 2 недели., после чего начинается период реконвалесценции: происходит постепенный регресс клинических и лабораторный признаков желтухи, интоксикации, нормализуется размер печени. Эта фаза может быть довольно длительной, продолжительность периода реконвалесценции обычно достигает 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А преимущественно легкое или среднетяжелое, но в редких случаях отмечаются тяжело протекающие формы заболевания. Хронизация процесса и вирусоносительство для этой инфекции не характерны.

Вирусный гепатит A обычно не склонен к обострениям. В редких случаях инфекция может провоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангиты, холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит A осложняется присоединением вторичной инфекции. Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) крайне редки.

В общем анализе крови отмечается пониженная концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ повышена. Биохимический анализ показывает резкое повышение активности аминотрансфераз, билирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина), пониженное содержание альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение сулемовой и понижение тимоловой проб.

Специфическая диагностика осуществляется на основании серологических методов (антитела выявляются с помощью ИФА и РИА). В желтушном периоде отмечается нарастание Ig М, а в реконвалесцентном – IgG. Наиболее точная и специфичная диагностика – выявление РНК вируса в крови с помощью ПЦР. Выделение возбудителя и вирусологическое исследование возможно, но ввиду трудоемкости к общей клинической практике нецелесообразно.

Болезнь Боткина можно лечить амбулаторно, госпитализация производится при тяжелых формах, а также — по эпидемиологическим показаниям. В период выраженной интоксикации больным прописан постельный режим, диета №5 (в варианте для острого течения гепатита), витаминотерапия. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие производство желчи, поощряются молочные и растительные составляющие рациона.

Необходимо полное исключение алкоголя. Этиотропная терапия для данного заболевания не разработана, комплекс лечебных мер направлен на облегчение симптоматики и патогенетическую коррекцию. С целью дезинтоксикации назначается обильное питье, при необходимости инфузия кристаллоидных растворов. С целью нормализации пищеварения и поддержания нормобиоценоза кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики применяют для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДКХ (урсодезоксихолиевой кислоты). После клинического выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога еще 3-6 месяцев.

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей излечение затягивается, но при ложной терапии прогноз не усугубляется.

Общие профилактические мероприятия направлены на обеспечение качественного очищения источников питьевой воды, контроль над сбросом сточных вод, санитарно-гигиенические требования к режиму на предприятиях общественного питания, в пищеблоках детских и лечебных учреждений. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусного гепатита А в организованных коллективах (как детских, так и взрослых) осуществляют соответствующие карантинные мероприятия. Больные изолируются на 2 недели, заразность их после первой недели желтушного периода сходит на нет. Допуск к учебе и работе осуществляют по наступлению клинического выздоровления. За контактными лицами осуществляют наблюдение на протяжении 35 дней с момента контакта. В детских коллективах на это время назначается карантин. В очаге инфекции производятся необходимые дезинфекционные мероприятия.

Вакцинация против гепатита А рекомендована детям с возраста 1 год и взрослым, отъезжающим в зоны, опасные по вирусному гепатиту А.

источник

Гепатит А (или болезнь Боткина). Возбудитель – вирусной этиологии, который относят к семейству Picornaviridae. Основной способ распространения: фекально-оральный. В большинстве случаев заражение происходит через контакт с инфицированными жидкостями, продуктами питания или предметами личной гигиены носителей вируса гепатита А. Следует отметить, что экскременты и слизистые выделения больных в инкубационном периоде также опасны для здорового человека.

Вирус гепатита А весьма устойчив к перепадам температур (до 20 С) в течение двух лет, сохраняет вирулентность при повышении температуры до 60 С в течение четырех часов,длительно сохраняется в окружающей среде. Но восприимчив к обеззараживающим веществам, содержащим хлор

Заболевание гепатитом А

Внедрение вируса гепатита А в организм человека происходит через слизистые покровы ЖКТ. Гематогенно он проникает в печень, где находит максимально благоприятные условия для дальнейшего размножения и распространения. В результате поражения гепатоцитов и ухудшения проницаемости мембранных оболочек увеличивается активность ферментов (аминотрансфераз и др.).

При сильной печеночной недостаточности медики нередко отмечают значительное уменьшение ее размеров. Гистологически обнаруживается обширные некротические изменения паренхимы, пролиферация клеток и т.д.,однако такие формы ГА ,к счастью,чрезвычайно редки.

Вирус гепатита А можно обнаружить в крови и фекалиях пациента уже к концу инкубационного периода, он прекращает генерироваться в организме под активным воздействием иммунных реакций при остром циклическом течении заболевания уже в первые дни желтушного периода

Инкубационный период при гепатите А занимает от 15 до 45 дней, чаще от 20 до 30. Вирусный гепатит может принимать желтушную, безжелтушную и субклиническую форму. Также выделяют острое (до 2 месяцев), затяжное (до 6 месяцев).Хроническое течение заболевания для ГА не доказано. Начало острое с преджелтушного этапа, занимающего, в среднем,от 2-х дней до недели.

Этот период также характеризуется продромальными явлениями:кратковременный подъём температуры тела, снижение аппетита, тошнота, рвотные позывы, тянущие боли в области печени,задержка стула,увеличение печени и незначительное-селезёнки,может появиться потемнение мочи и осветление кала.

В желтушной стадии появляется и в течение 2-3 дней нарастает желтуха, иногда сопровождаемая зудом кожных покровов,но явления интоксикации в типичных случаях идут на убыль.. Выздоровление характеризуется постепенным уходом желтухи и нормализацией самочувствия,но увеличение размеров печени и повышение активности трансаминаз могут держаться до 3-6 мес., и лишь к этому времени следует отнести истинное выздоровление от этой инфекции.

Лечение гепатита А

Особую значимость с первых дней болезни приобретает соблюдение постельного режима и особой щадящей диеты (стол №5). Гепатопротекторы. Больному рекомендуется обильное питье до 3 литров в сутки в виде растворов глюкозы,сладкого чая или щелочесодержащей минеральной воды.

Строгий постельный режим чрезмерно важен для пациентов с тяжелой формой гепатита А уже при первых проявлениях симптомов заболевания. Следует также максимально ограничить физические нагрузки, их возобновление возможно только спустя полгода с момента выписки из больницы и под контролем врачей, опирающихся на данные биохимических параметров пациента.

Рацион должен отличаться нормальной калорийностью (2500 – 3000 ккал в день), изобиловать белками, сложными углеводами и легкоперевариваемыми жирами (это не относится к свиному, говяжьему или бараньему жиру). См. калькулятор калорий.

Для ускорения метаболических процессов организма назначается сбалансированная витаминотерапия. В первые дни заболевания целесообразны энтеросорбенты(энтеродез,энтеросгель и др.)

Терапия при диагностировании легких форм заболевания ограничивается вышеуказанными мероприятиями.

При гепатите А средней и высокой тяжести дополнительно необходимо проведение противоинтоксикационной терапии: введение 5% растворов глюкозы, Рингера-Локка (5-10%), альбумина, белковых гидролизатов, гемодеза, сорбитола, реополиглюкина и т.д. Эффективное лечебное воздействие окажет медикаментозный препарат на основе ферментов – «Цитохром С», он активизирует окислительно-восстановительные реакции организма. Дозировка препарата рассчитывается индивидуально и может достигать от 40 до 100 мг.

При низкой эффективности дезинтоксикационной терапии вирусного гепатита А врачами дополнительно предписывается применение кортикостероидов.Это ответственное решение принимается в тех редких при ГА случаях, когда заболевание протекает с угрозой печёночной энцефалопатии.

В ещё более редких при ГА случаях развития энцефалопатии необходимо увеличить количество вводимых медикаментозных кортикостероидных веществ от 100 до 250 мг в день (внутримышечно или внутривенно), дополнительно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов, таких как трасилол, контрикал (10000-30000 ЕД). Необходимо также увеличение объемов растворов, которые вводятся в организм пациента путем инфузии для дезинтоксикации.

Симптомы гипергидратации требуют привлечения в терапевтические мероприятия мочегонных препаратов: этакриновой кислоты, верошпирона, фуросемида и т.д.

Необходимой мерой при этом является подавление кишечной микрофлоры с помощью веществ, принимаемых внутрь: неомицин (1 г 4 раза в сутки), канамицин (0,5 г 4 раза в сутки). Пациентам также рекомендуется ежедневное проведение клизм со слабым раствором натрия гидрокарбоната (2%).

Как уже упоминалось выше, излечение после гепатита А наступает постепенно, немного ускорить этот процесс можно, пройдя восстановительный курс процедур в санатории, обязательным условием при этом является контроль лечащего врача за состоянием пациента.

Независимо от тяжести, ГА способствует поражению желчевыводящих путей (холециститы и др.). Для их предотвращения и улучшения процессов восстановления печени целесообразно, начиная с желтушного периода и весь период остаточных явлений(3-6 мес.) применять УДХК в дозе 10-12 мг/кг в сутки.

Профилактика гепатита А

Контроль очага болезни в течение 45 дней, проведение мер по его дезинфекции.
Изоляция на условиях карантина пациента с диагностированным гепатитом А.
Срочное обследование и при отсутствии иммунитета вакцинация против ГА всех контактных лиц.
После выздоровления о бязательное отслеживание состояния пациента в условиях диспансера в течение 6 мес.
Осуществление мер по предотвращению распространения вируса гепатита А ф е кально-оральным путем за счет соблюдения санитарно-эпидемиологических норм.
Пропаганда здорового образа жизни среди населения, распространение информации об особенностях гепатита А и путях его предотвращения.

источник

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Кольский медицинский колледж»

Лечебное дело(углубленная подготовка)

Тема: «Лечение вирусных гепатитов»

Щербинина Елена Сергеевна

Скалозуб Лариса Илларионовна

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов, размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах. К парентеральным вирусным гепатитам относятся гепатиты, вызываемые вирусом, передающимся парентеральным путем.

Хронический гепатит — это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более шести месяцев.

В настоящее время детально индетифицировано и включено в международную классификацию вирусов пять гепатотропных вирусных возбудителей : вирус гепатита А ( HAV ), вирус гепатита В ( HBV ), вирус гепатита С ( HCV ), вирус гепатита D ( HDV ) и вирус гепатита E ( HEV ).

D — парентеральный (дефектный-HDV)

Предполагается, что существуют и другие гепатотропные вирусы ещё недостаточно изученные.

G ( GB ) — парентеральный (РНК-HGV)*

ТТ — парентеральный (ДНК-TTV)*

SEN — парентеральный (ДНК-SENV)*

*не утверждены по таксономии и номенклатуре вирусов.

Также имеется много негепатропных вирусов, вызывающих поражение печени при специфических вирусных инфекциях. Это — аденовирусы, вирус инклюзионной цитомегалии, вирус Коксаки, вирус простого герпеса, ЕСНО — вирус, вирус Эпстайн-Барр, вирус жёлтой лихорадки, Вич — инфекция, вирус кори, парамиксовирусы, вирус ветряной оспы, вирус краснухи.

Следует различать и недифференцированные вирусные гепатиты, обозначаемые ранее как «гепатиты ни А ни В» — гепатиты ни А ни Е. В клинической практике выделяют Микст-гепатиты, вызванные группой гепатотропных вирусов, чаще сочетание В и D , B и C — вирусов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РФ

В 1997-2000 ГГ. Приложение 1.

Инфекция HAV и HEV чаще всего текут как острая желтушная форма гепатита, которая как правило не переходит в хронический гепатит. Тогда как HBV , HCV , и HDV как правило переходят в хронический гепатит, с исходом в цирроз печени и в дальнейшем с возможным развитием гепатоцеллюлярной карцином

Инфекция передаётся через грязные руки, то — есть фекально — оральным путём, через заражённую воду, через загрязнённые продукты питания, при контакте с инфицированным HAV человеком. Болеют чаще взрослые люди. К группе риска относят туристов, наркоманов, гомосексуалистов. Важнейшим для клинической диагностики серологическим тестом является определение анти- HAV — IgM или определение HAV — RNA в сыворотке крови методом ПЦР. При серологическом и биохимическом подтверждении гепатита А биопсия печени не нужна. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о сочетанном гепатите E ( HEV ). Вирус гепатита А по своим свойствам близок к энтеровирусам. Он локализуется в цитоплазме гепатоцитов.

Вирус быстро инактивируется раствором формалина, УФ-облучением, при температуре 100°С погибает в течение 5 минут. Вирусный гепатит А распространён во всех странах мира и встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Часто болеют как взрослые, так и дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Источником инфекции является только инфицированный человек. Огромную опасность в эпидемиологическом плане представляют больные стёртыми, безжелтушными формами гепатита А, который очень часто не диагностируется. Такие больные ведут обычный образ жизни и инфицируют окружающие предметы, посуду, воду, гигиенические принадлежности. Вирус гепатита А содержится в крови, моче, кале. Наибольшая концентрация вируса имеет место в преджелтушном периоде, через 5-6 дней после появления желтухи вирус в крови и кале уже не обнаруживается и больной становится неопасен.

Восприимчивость человека к вирусу гепатита А крайне высокая.После перенесённого гепатита А возникает стойкий пожизненный иммунитет. Из кишечника вирус гепатита А через кровь попадает в гепатоциты, вызывая синдром цитолиза и гидролитический некроз гепацитов.

Клиника. Заболевание протекает циклично в виде четырёх циклов периодов: 1. Преджелтушного, 2. Желтушного — разгар болезни, 3. Постжелтушного и 4. Период реконвалесценции.

Инкубационный период от 10 до 45 дней. Клинических проявлений инфекции в этот период нет, но в крови уже циркулирует вирус HAV и имеется высокая активность печеночно-клеточных ферментов АлАТ и АсАТ.

1). Начальный, преджелтушный период — у большинства больных начинается остро с подъёма температуры до 38/39°С, появляются симптомы интоксикации, общего недомогания, слабости, головной боли, снижении аппетита, тошноты, рвоты, боли в правом подреберье, боли в эпигастрии.

В редких случаях боли в животе имеют острый приступообразный характер, что может неправильно трактоваться как приступы острого аппендицита или острого холецистита или желчекаменной болезни. Через 1-3 дня температура становится нормальной, но сохраняется общая слабость, тошнота, анорексия. Печень увеличена, при пальпации болезненна. Эти симптомы наблюдаются у всех больных. Изредка пальпируются селезёнка. К концу преджелтушного периода темнеет моча (цвет пива), часто обесцвечивается кал полностью или частично (цвет светлой глины). Продолжительность преджелтушного периода в среднем 3-5 дней, но может укорачиваться или удлиняться.

2). Период разгара болезни — желтушный период. Желтуха появляется чаще всего на 3-5-й день болезни. Состояние больных улучшается, уменьшается или вовсе исчезает интоксикация. Желтуха нарастает в течении 2-3-х дней иногда «за одну ночь». Размеры печени максимально увеличены. Увеличение селезёнки наблюдается относительно редко. Кроме того, отмечается брадикардия, небольшое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии, лёгкий систолический шум на верхушке, периодически — экстрасистолы.

Количество мочи уменьшено, в моче обнаруживаются следы белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, единичные эритроциты. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт прямой фракции, увеличена активность печёночно-клеточных ферментов АлАТ, АсАТ, ф- I -ФА. В крови умеренная лейкопения, часто — нормоцитоз, СОЭ — в норме. На 7-й-10-й день от начала заболевания желтуха уменьшается, уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит, увеличивается диурез, кал окрашивается, в моче исчезают желчные пигменты. В течении 7-10 дней клиническая симптоматика спадает.

3). Постжелтушный период. В постжелтушном периоде отмечается медленное уменьшение размеров печени и селезёнки. Долго остаются патологически изменённые функциональные пробы печени.

4). Период реконвалесценции. В большинстве случаев происходит нормализация размеров печени, восстановление её функций. Могут оставаться жалобы на быструю утомляемость, неясные боли в животе, небольшое увеличение печени. Продолжительность этого периода 2-3 месяца.

Классификация вирусного гепатита А ( HAV ):

— Безжелтушная лёгкая форма

Исход вирусного гепатита А: В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление с восстановлением структуры и функции печени. Реже наблюдается остаточный фиброз печени, ещё реже наблюдается дискинезия желчевыводящих путей.

Клинические и эпидемиологические данные в диагностике геатита А имеют определённое значение. Лабораторные данные, а именно определение в сыворотке крови анти-ВГА I М и анти-ВГА- I , имеют решающее значение в постановке правильного диагноза.

Лечение: Постельный режим в течении всего острого периода до исчезновения интоксикации. Легко усвояемая диета. В период желтухи назначают желчегонные препараты: отвар бессмертника, желчегонный збор, фламин, берберин, и др. Витамины В№, ВІ, В6, аскорбиновая кислота, витамин РР. Больные лёгкими и среднетяжёлыми формами не требуют дополнительного медикаментозного лечения. Кортикостероидные гормоны — не назначают. Хорошо провести курс лечения эссенциале по I -ой капсуле 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Профилактика: широкая вакцинация населения, соблюдение личной и общественной гигиены, контроль качества питьевой воды, контроль гигиены общественного питания.

HBV -инфекция внедряется в организм человека парентерально или половым путём, преимущественно среди взрослых. Группами риска являются гомосексуалисты и наркоманы, которые вводят наркотики внутревенно.

Возбудитель — вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Это ДНК — содержащие вирусы, тяжело поражающие клетки печени — гепатоциты. К настоящему времени выделены четыре антигена HBV :

1. HBsAg — поверхностный антиген из липопротеидной оболочки вируса. Он является основным маркером гепатита В (так называемый австралийский антиген). Одно определение HBsAg полностью подтверждает диагноз HBV — инфекции и является скрининг — тестом выбора для больных с клиническими или биохимическими признаками гепатита.

2. Ядерный HBcAg ( coz — сердцевидный) находится в ядрах гепатоцитов и в перинуклеарной зоне. Является маркером активного размножения вируса, тогда как в крови больного не обнаруживается.

3. HBeAg — входит в состав ядра гепатоцитов при вирусном гепатите В, он является маркером активности, высокой верулентности и инфекционности вируса. Обнаруживается в крови больных гепатитом В.

Вирус имеет очень высокую устойчивость к низким и высоким температурам, устойчив к замораживанию и многократному оттаиванию, многочасовому воздействию кислот, длительно сохраняется в растворе формалина и фенола, сохраняется в течении 5-ти часов в эфире и хлороформе. Уничтожается в автоклаве в течении 30 минут.

Основным резервуаром вируса гепатита В являются вирусоносители, которых по данным ВОЗ насчитывается более 300 млн. человек.

Кроме вирусоносителей, резервуаром вируса являются больные острыми и хроническими формами гепатита В, в том числе больные циррозом печени. Вирус гепатита В у этих людей имеется в крови, слюне, моче, сперме, менструальной крови, влагалищном секрете.

Большое значение в распространении вирусного гепатита В имеют пути передачи вируса: парентеральный — медицинские лечебно — диагностические манипуляции и процедуры; инъекции, хирургические и стоматологические операции, трансфузия крови и её компонентов, эндоскопические манипуляции.

Следует помнить о том, что персонал хирургических, гинекологических, урологических отделений и кабинетов, отделений гемодиализа подвергается значительному риску инфицирования не только себя, но и пациентов этих кабинетов и отделений.

Нельзя забывать о том, что инфицирование гепатитом В возможно при в/венном введении наркотиков, татуировке, маникюре, педикюре, обрезании и других манипуляциях с повреждением кожи или слизистых оболочек.

Восприимчивость человека любого возраста к вирусу гепатита В очень высока. Сезонность в заболеваемости гепатитом В не выявлена. У людей переболевших гепатитом В вырабатывается иммунитет, сохраняющийся десятилетиями, скорее пожизненно.

Вирус гепатита В гематогенно попадает в гепатоциты, где происходит размножение вирионов и их антигенов. Развиваются дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, возникают очаговые некрозы, а в тяжёлых случаях массивные некрозы печени.

Лабораторным маркером этой ситуации является повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ, снижение синтеза альбумина, снижение уровня протромбина.

Происходит повышение уровня бета — и гаммаглобулинов, возникает лимфоцитоз, плазмацитоз. Повышается уровень связанного билирубина в крови, повышается холестериновая активность щёлочной фосфатазы.

Во время репликации вируса в гепатоцитах могут происходить мутации вируса HBeAg , что создаёт трудности в диагностике. Возможно сочетание с вирусами C , D , E .

Для того, чтобы поставить точный диагноз острого вирусного гепатита В вполне достаточно клинического обследования и выявления гепатита при повышенном уровне активности аланин — аминотрансферазы в крови и определения HB A , являющегося единственным достоверным серологическим маркером, подтверждающим этот диагноз.

Выявление нескольких маркеров и определения титров HB A , анти HB е, анти- HB с- igm , анти- HB с- IgG , анти — НВ — HBV — DNA не влияет на диагноз и лечение этих больных, а также на меры профилактики контактных лиц. Важное диагностическое значение имеет ПЦР для индикации ДНК HBV.

Клиника: В настоящее время различаются следующие клинические формы гепатита В: циклические формы, персистирующие формы, прогрессирующие формы, сочетанные формы.

— Циклические формы: 1. Острый гепатит В: субклиническая форма т.е. острое носительство HbsAg ; безжелтушная форма; желтушная форма. 2. Острый гепатит В с холестатическим синдромом.

— Персистирующие формы: 1. Носительство HbsAg и других антигенов вируса — хроническая субклиническая форма. 2. Хронический вирусный гепатит В.

— Сочетанные формы: острый или хронический вирусный гепатит В в сочетании с вирусными гепатитами A , C , D , E , G . По тяжести клинического течения различают: лёгкую форму, среднетяжёлую форму, тяжёлую форму.

При вирусном гепатите В часто возникают обострения болезни, как осложнение развивается геморрагический или отёчно — асцитический синдром, острая печёночная недостаточность (ОПН) с печёночной энцефалопатией и возможным развитием прекомы или комы. Следует помнить о возможности активизации ассоциированной инфекции в виде воспаления желчных протоков, пневмонии, флегмоны кишки, сепсиса.

Исходом острого вирусного гепатита В чаще является полное выздоровление, также часто остаётся постгепатитный синдром с дискинезией желчных путей, реже развивается фиброз или цирроз печени, ещё реже летальный исход.

В клиническом течении вирусного гепатита В различают 4-е периода: 1). Инкубационный, 2). Преджелтушный — продромальный, 3). Желтушный период, 4). Период реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода от 6-ти недель до 6-ти месяцев. Врачи должны помнить об этом в плане тщательного сбора анамнеза, в аспекте контактов больного. Второй период — преджелтушный длится в среднем 3-10 дней, но может затягиваться до 3-х-4-х недель Клинически этот период проявляется астеновегетативными симптомами, диспептическими явлениями, артралгическими болями. Увеличевается печень и селезёнка, в конце этого периода появляется кожный зуд, тёмная моча, светлый кал. То — есть имеются признаки холестаза. У ряда больных может появиться уртикарная сыпь, как проявление васкулита. В моче обнаруживается уробилиноген, желчные пигменты, а в крови — повышена активность АлАТ. Продолжительность третьего периода желтушного в среднем от 2-х до 6-ти недель, но может сокращаться до нескольких дней или растягиваться до нескольких месяцев. Вначале появляются желтушное окрашивание склер, слизистой оболочки твёрдого нёба, уздечки языка. Позже появляется желтушное окрашивание кожи.

Возникает слабость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота.

Изредка наблюдается эйфория, создающая обманчивое впечатление улучшения состояния больного, в действительности являющаяся признаком надвигающейся энцефалопатии.

У 35-40% больных имеется выраженный кожный зуд, появляется чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области. Иногда, возникают сильные боли в правом подреберье, чаще связанные с перигепатитом, но эти боли могут быть признаком надвигающейся острой дистрофии печени, о чём может свидетельствовать быстрое сокращение печени.

Период исчезновения желтухи то — есть период реконвалесценции длится долго, обычно от 2-х месяцев до года и дольше. Длительно сохраняется астено — вегетативный синдром. У 1-2% реконвалесцентов наблюдается рецидивы заболевания с типичными клиническими проявлениями и биохимическими показателями.

Существуют безжелтушные и стёртые формы гепатита В по клинической картине обычно очень похожи на преджелтушный период острого гепатита В. У 40% процентов развивается тяжёлая форма болезни с геморрагическим синдромом на фоне выраженной желтухи. В этих случаях снижение протромбинового индекса до 50% указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и возможность развития такого тяжёлого осложнения как острая печёночная недостаточность (ОПН).

Клиника острой печёночной недостаточности: Энцефалопатия, геморрагический синдром, гипотензия, тахикардия, резкое уменьшение размеров печени с появлением «печёночного запаха» изо рта.

Молниеносные формы гепатита В как правило обусловлены присоединением вирусного гепатита D .

Важное диагностическое значение имеет ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение: Больные гепатитом В ( HBV ) подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар (отделение, больницу). Длительный, возможно пожизненный диетический режим (стол №5). Лекарственные антивирусные препараты: интерферон-альфа, ламивудин, ацикловир, ганцикровир, фоскарнет, рестровир, рибовирин. Они являются эффективными, но имеют существенный недостаток, обусловленный способностью вируса гепатита В к мутации в организме человека и возобновлению размножения вируса вскоре после окончания лечения.

Повторное лечение вышеуказанными препаратами приводит к развитию резистентности и потере эффективности лечения. В настоящее время в мировой клинической практике для лечения вирусного гепатита В применяется пегилированный альфа-интерферон в виде препарата ПЕГАСИС. Он применяется в России для лечения вирусных гепатитов В и С. Курс лечения — 1 (один) год.

По данным Всемирной организации здравоохранения около 1-ого миллиарда человек в мире инфицировано вирусом гепатита С. Вирус гепатита С является однонитевым РНК — вирусом и по структуре генома относится к флавивирусам. Для вируса гепатита С характерна высокая частота мутаций. Заражение вирусом гепатита С в 80-85% случаев происходит парентерально, то — есть также как гепатитами В и D .

По современным статистическим данным инфецирование вирусом гепатита С в 10% случаев происходит при переливании крови и (или) её компонентов (плазмы, эритроцитарной массы, сыворотки, тромбоцитарной массы, лейкоцитарной массы), при гемодиализе. В 65% случаев заражение происходит при шприцевом введении наркотиков. Половой, бытовой и вертикальный пути заражения наблюдается в 25% случаев. Вирус гепатита С обнаруживается в сперме, в слизи цервикального канала матки, то — есть заражение может происходить половым путём. Возможен вертикальный путь заражения от матери к плоду во время беременности или во время родов. Не следует забывать о широкой возможности заражения вирусом гепатита С в быту, а именно через маникюрные принадлежности, столовые приборы (ножи, вилки), через бритвы, в том числе электрические, через зубные щётки, мочалки, щётки для мытья рук.

Гепатитом С болеют лица обоих полов, чаще всего в возрасте от 14 до 35 лет, вне зависимости от климатических сезонов.

Клинически выделяют две формы гепатита С: 1. Бессимптомный (субклиническая форма), 2. Острый гепатит С (желтушный вариант и безжелтушный вариант с симптомами гепатита).

Бессимптомная (субклиническая) форма: эта форма вирусного гепатита С наблюдается почти у 70% пациентов, то — есть является очень распространённой. Крайне редко диагностируется в острой фазе болезни и поэтому очень опасна эпидемиологически. Однако лабораторные исследования показывают изменения специфических IgM и IgG антител, изменения уровня РНК HCV в крови, наличие гиперферментемии АлТ и АсТ.

Острый гепатит с (желтушный вариант): инкубационный период в среднем 6 месяцев. Преджелтушный период: постепенное начало с клиникой астенодиспептического синдрома в виде жалоб пациента на общую слабость, неясное недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, периодически тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Периодически возникают ноющие боли в правом подреберье. Только у 30% больных повышается температура в пределах субфебрильных цифр. Отмечается увеличение размеров и болезненности печени при пальпации самим больным. Обычно преджелтушный период продолжается 4-7 дней, редко до 3-х недель. Как правило к 8-му дню, то — есть к концу преджелтушного периода изменяется цвет мочи и кала, появляется желтуха.

Желтушный период: симптомы печёночного токсикоза обычно уменьшаются или исчезают. Однако вялость, слабость, сниженный аппетит, периодические тошноты и рвоты, тяжесть в эпигастрии, боли в правом подреберье — сохраняются. Обязательно определяется увеличенная печень, болезненная при пальпации, у 30% больных имеется увеличенная селезёнка. Желтушный период длится от одной до 3-х недель, то — есть он более короткий, чем при других вирусных гепатитах. Следует иметь в виду, что при развитии холестатического варианта гепатита С желтушный период затягивается до 2-3-х месяцев. В сыворотке крови имеется увеличение содержания билирубина, значительное повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрасфераз, повышение данных тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение уровня щёлочной фосфатазы. Постепенно интенсивность желтухи уменьшается, самочувствие больного нормализуется, размеры печени и селезёнки уменьшаются, восстанавливается естественный цвет мочи и кала, происходит выраженное снижение активности ферментов и уровня билирубина.

Исход острого вирусного гепатита С: Только у 15-20% больных наблюдается полное выздоровление, а в 75-85% отмечается переход в хронический гепатит с долголетним течением. В течении 2-3-х лет около 40% больных после перенесённого гепатита С клинически выздоравливают, то — есть в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С.

К группе риска развития вирусного цирроза печени относятся люди страдающие сахарным диабетом, туберкулёзом, заболеваниями соединительной ткани, хроническим гастритом, гломерулонефритом, а также лица нарушающие диету, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, токсикоманы.

Гепатит С намного чаще, чем другие вирусные гепатиты переходит в хроническое течение. Клинически оно проявляется астено-вегетативной симптоматикой: слабо выражен диспептический синдром в виде умеренного снижения аппетита, повышенной утомляемостью, немотивированная слабость, плохое настроение. Иногда тошнота после жирной или острой пищи, периодически появляется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации определяется увеличение печени на 1- 2 см . ниже реберного края. У многих пациентов пальпируется селезёнка. При УЗИ — гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезёнки. Активность трасфераз в норме или незначительно превышает её.

Периоды ремиссий при хроническом гепатите С сменяются периодами обострений. Частота их прямо пропорциональна продолжительности и повышенной активности АлТ и АсТ, что приводит к быстрому развитию вирусного цирроза печени. При значительной активности хронического гепатита С или вирусного цирроза печени у больных наблюдается артралгии, кожные высыпания, длительная субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кишечный дисбактериоз. Прогрессируют аутоиммунные процессы в виде полиневрита, нефропатия, анемии, синдрома Шегрена, полиартрита.

Исход вирусного гепатита С — развитие манифестного цирроза печени в течении 10, реже 15 лет. Большая часть этих больных не доживает до цирроза печени, а умирает раньше от интеркурентных заболеваний.

Диагностика вирусного гепатита С: основана на выявлении специфических антител к антигенам вируса и определении РН вируса, его количества и генотипа. Антитела IgM к вирусу гепатита С ( HCV ), определяемые иммуноферментным методом являются доказательством во-первых инфицирования HCV , во-вторых — свидетельствуют об остроте гепатита или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие гиперферментемии АлТ и АсТ и симптомов гепатита. Определение РНК вируса гепатита С полимеразной цепной реакцией (ПЦР) позволяет достоверно определить наличие или отсутствие HCV в крови пациента, определить вирусный генотип, количество РНК (его генокопий) в 1мл. крови больного. Необходимо сделать: биохимическое исследование крови на АлТ, АсТ, холестерин билирубин, УЗИ органов брюшной полости. Все больные переболевшие любой формой гепатита С должны быть на диспансерном учёте и 2-3 раза в году проходить лабораторное обследование.

Лечение гепатита С: отличается от лечения других вирусных гепатитов. Оно зависит от того какой гепатит мы лечим острый или хронический. Лечение острого гепатита С независимо от формы:

1. Ограничение физической нагрузки.

3. Индукторы интерферонов и иммуномодуляторов — тилорон, циклоферон и др.

4. Пегилированный интерферон — пегасис, длительное применение.

5. При начальных признаках печёночной недостаточности — внутривенное введение глюкозоээлектродитных растворов; гемодез и его аналоги.

6. При тяжёлом течении гепатита С — преднизолон 60-90 мг. В сутки в таблетках или 240-300 мг. В ампулах внутривенно; альбумин, плазма крови, аминокапроновая кислота, лактулоза, очень хорошо — плазмаферез.

8. Бифидумбактерин, лактобактерин.

Лечение хронического гепатита С:

1. Пегилированный интерферон — пегасис, в течении одного года и более.

3. Обязательно учесть у каждого конкретного больного:

— сопутствующее фоновые заболевания

— длительность данного заболевания

— переносимость лекарственных препаратов

— наличие и выраженность побочных нежелательных явлений обусловле

нных лекарственной терапией

— финансовые возможности больного

4. В течении 6-ти месяцев ежемесячный контроль лабораторных данных, особенно необходим развёрнутый анализ крови.

5. Информировать больного о возможности во время лечения возникновения озноба, повышения температуры, болей в мышцах, анорексии, тиреоидита, облысения, анемии.

6. Лечение может быть неэффективным у лиц с иммунодепрессией, у пациентов с ожирением, при наличии аутоиммунных заболеваний, при приёме наркотиков.

Достоверные данные о влиянии вируса гепатита С на эмбриогенез неизвестны. Инфецирование плода происходит при родах.

Вирусный гепатит D ( HDV ) как правило наблюдается в ассоциации с вирусным гепатитом В ( HBV ), но значительно реже, чем другие вирусные гепатиты. Вирусным гепатитом D часто заражаются при переливании крови или её компонентов, редко при половых контактах. Эпидемиологически различают коинфекцию HBV — HDV и суперинфекуию HBV — HDV . Так как HDV гепатит возникает обычно вместе с гепатитом В, то у всех больных необходимо обязательно определить вначале АВ А , а за тем HDV . Только при остром и бурно текущем гепатите D у 10-15% больных НВ А может быть отрицательным. Следует помнить, что HD — антиген может определяться в биоптатах ткани печени с помощью иммуногистохимических маркеров, а также с помощью ПЦР в сыворотке крови больных.

Основная форма болезни — хронический гепатит D (ХГД). Варианты болезни от клинического бессимптомного до быстро прогрессируещего. Хронический гепатит D — самый циррозогенный гепатит.

Клиника: у больного появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, чувство тяжести в области правого подреберья, увеличение размеров печени и селезёнки. Течение заболевания волнообразное, частые обострения сменяются неполными ремиссиями.

Лечение : заключается в назначении от 6 до 10 млн ед ежедневно ИФ-альфа в течение года и более. Заметное улучшение биохимических показателей крови и улучшение гистологической картины гепатоцитов в биопатах печени наблюдается только у 15-20% больных. При сочетании инфекции HDV — HBV применяется пегилированный интерферон пегасис в течение одного года и более.

HEV — инфекция вызывающая вирусный гепатит Е, также как вирусный гепатит А распространяется фекально-оральным путём. Низкая санитарная культура и социально-экономическое развитие способствуют распространению заболевания. Вирус гепатита Е весьма неустойчев во внешней среде и поэтому HEV — инфекция менее контагиозна, чем инфекция вирусами А и В. Заражение людей вирусом гепатита Е встречается относительно редко. Оно наблюдается при тесном контакте с больным, при посещении эндемического очага инфекции.

Клиника: острого гепатита Е весьма напоминает клинику гепатита А. Диагностика вирусного гепатита Е основана на серологическом определении антител к HEV с помощью серийной тест-системы. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о существовании в мире одного единственного серотипа HEV .

Лечение: вирусного гепатита Е такое — же, как у вирусного гепатита А.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ.

Для диагностики и понимания патогенеза вирусных гепатитов, большое значение имеет микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии.

Существует четыре способа проведения пункционной биопсии печени:

1. Слепая биопсия «секундным методом» иглами Менгини или Сильвермена показана при диффузных морфологических изменениях.

2. Прицельная биопсия — проводится при необходимости гистологического или цитологического исследования при очаговых изменениях под контролем УЗИ или КТ.

3. При тяжёлых нарушениях свёртывающей системы крови, при пелиозе проводят трансъюгулярную биопсию, когда иглу вводят по катетеру в печень через правую или левую ярёмную вену.

4. Лапароскопическая биопсия печени под визуальным лапароскопическим контролем. Сложный метод, требующий предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа через другой прокол.

Показания для проведения пункционной биопсии печени:

— гепатомегалия неясного генеза

— повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови

— желтуха и холестатичный синдром при исключении их подпечёночного происхождения

— подозрение на медикамениозное или токсическое поражение печени

— подозрение на гепатоцеллюлярный рак.

При клинически установленных заболеваниях печени:

— для уточнения этиологии, тяжести морфологических изменений, прогноза при остром гепатите. При остром вирусном гепатите с её помощью удаётся решить вопрос о переходе в хроническую форму.

— для определения степени активности хронического гепатита, проведения дифференциального диагноза между хроническим активным и хроническим персистирующим гепатитом.

— для контроля за течением и эффективности лечения.

— дифференциальный диагноз фиброза — цирроза печени.

Противопоказания для проведения пункционной биопсии печени:

· Геморрагический диатез во всех его клинических и лабораторных проявлениях (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, плазматический геморрагический диатез).

· Нагноительные процессы в печени, в любом участке на пути пункции (пиодермия, гнойный плеврит, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, бактериальный холангит).

· Экстрапечёначная закупорка (даже неполная) желчных протоков, продолжающаяся более 8-10 дней.

· Кисты печени, эхиноккоз, гемангиома печени.

· Отсутствие или уменьшение печёночной тупости.

· Резко выраженная хроническая обструктивная болезнь лёгких, правостороннее расположение внутренних органов, сердечная недостаточность с застойной печенью.

· Отсутствие согласия больного на проведение пункции печени.

· Выраженный асцит (биопсию можно осуществить только под контролем лапароскопии).

· Множественные метастазы опухоли в печени.

· Тяжёлое состояние больного, кахексия.

· Снижение протромбинового индекса ниже 50%

· Если результаты морфологического исследования биопсии не позволят ожидать существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

Перед проведением пункционной биопсии печени должен быть проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований:

1. Физикальное и рентгеноскопическое исследование грудной клетки для выявления высоты стояния и подвижности диафрагмы, состояния правого над и под диафрагмальных синусов.

2. Обязательно определяют свёртываемость крови: количество тромбоцитов должно превышать 80*10 в 9 степени на литр, протромбиновый индекс не ниже 50% , протромбиновое время после в/м введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 сек., определяют время кровотечения и время свёртывания. Даже при небольших отклонениях показателей назначают витамин К в таблетках или парентерально в течении 5-7 дней.

3. Обязательно точно знать группу крови больного и всегда быть готовым к переливанию крови.

4. Проводить УЗИ для уточнения размеров печени, расположения желчных путей, выявления анатомических отклонений.

Ограничение метода пункционной биопсии печени.

Обусловлены, главным образом, объёмом материала взятого при биопсии. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Длина биоптата — не менее 15 мм . Отсутствие признаков патологического процесса в биоптате не исключает его наличия у больного. Сразу после взятия биоптат фиксируется в 10% нейтральном формалине. Из парафиновых блоков делают 25-30 срезов и наклеивают их на 4-5 предметных стёкол. Срезы окрашивают гематоксилином-эозином и могут быть использованы для дополнительных гистохимических или иммуногистохимических методик.

Наблюдение за больным после пункционной биопсии печени.

Кровотечение наиболее вероятно в первые 3-4 часа после биопсии печени. Сразу после пункции на область правого подреберья кладут пузырь со льдом, который больной держит до 2-х часов. Через 2 часа после пункции больному разрешается принимать не очень горячую пищу. В течение 24 часов больной остаётся в постели под наблюдением врача.

Риск и осложнения пункционной биопсии печени.

Метод безопасен. Осложнения встречаются редко, при грубом несоблюдении противопоказаний или грубом нарушении техники пункции. По данным H . Linder на 123000 биопсий печени было 0,29% осложнений. Частота осложнений при пункционной биопсии печени сопоставима с частотой осложнений при внутривенном введении лекарств. Пункционная биопсия печени не оказывает никаких неблагоприятных последствий на состояние печени в дальнейшем и может выполняться, а в ряде случаев должна выполняться повторно. Биопсия проводится под местной анастезией с премедикацией по общепринятым стандартам. Современные средства анестезии позволяют сделать процедуру полностью безболезненной.

Плеврит и перигепатит. На следующий день после пункционной биопсии может выслушиваться шум трения брюшины или плеры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложнение не имеет, оно быстро исчезает без лечения, а боли облегчают приёмом анальгетиков.

Кровотечение. К факторам риска относятся пожилой возраст, женский пол и многократные попытки повторной биопсии. Кровотечение обычно развивается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно оно обусловлено не нарушением свёртывания крови, а другими факторами, например таким как недостаточное механическое сдавление пункционального канала тканью печени. Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

Внутрипечёночные гематомы. Встречаются относительно редко. К диагностическим признакам следует отнести лихорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижения показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увеличением печени и уплотнением её при пальпации. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

Гемобилия. Кровотечение в желчный проток из повреждённых печёночной артерии или вены при пункционной биопсии. Диагностическими признаками является желчная колика, увеличение и болезненность печени. Диагноз подтверждается при УЗИ или ЭРХПГ. Чаще всего спонтанное разрешение.

Желчный перитонит. Обычно желчь просачивается из желчного протока, который может быть атипично расположен или из расширенных мелких желчных протоков. Диагностика — сцинтиграфия желчных путей. При подтверждении диагноза этого осложнения, как правило необходимо хирургическое вмешательство. Могут оказаться успешными консервативные мероприятия: наблюдение в БИТЕ, в/в введение соответствующих растворов, применения антибиотиков.

Пункция других органов. Возможна случайная пункция почки или толстой кишки, которые могут иметь важное клиническое значение.

Инфекция. Транзиторная бактериемия наблюдается относительно часто, особенно у больных с холангитом.

Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах.

Морфологические изменения печени при вирусных гепатитах проявляются:

1. Дистрофией и некрозом гепатоцитов;

2. Воспалением стромы печени — воспалительная инфильтрация портальных трактов, синусоидов, желчных протоков;

3. Дисрегенараторными и опухолевыми процессами.

Дистрофия — сложный патологический процесс в основе которого лежит нарушение тканевого метаболизма, ведущее к структурным изменениям в результате нарушения ферментных процессов и накопления продуктов обмена: белков, жиров, углеводов, воды, минеральных веществ.

Различают следующие типы дистрофических процессов в печени:

* Паренхиматозная белковая дистрофия — зернистая дистрофия гапатоцитов (обратимая дистрофия);

* Гиалиновокапельная дистрофия — процесс необратимый;

* Гидропическая дистрофия (т.н. «баллонная дистрофия);

* Жировая дистрофия (липиндозы);

* Углеводная дистрофия (гликогеноз);

* Мезенхимальная дистрофия (амилоидоз, гемосидероз, гемохроматоз).

Следует помнить, что в печени, как в другом органе существует апоптоз. Это физиологический путь завершения жизненного цикла клетки, то — есть умирание клетки, без повреждения её мембраны. Апоптоз может быть пусковым фактором в повреждении гепатоцита. При апоптозе цитоплазма гепатоцитов или групп гепатоцитов конденсируется, хроматин делается глыбчатым. Распад цитоплазмы ведёт к образованию ацидофильных апопоптических телец, они не окружены клетками воспалительного инфильтрата.

Главным звеном повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах является некроз гепатоцитов. Некроз — это омертвление клеток с прекращением их жизнедеятельности. Различают следующие виды некроза: пятнистые, ступенчатые, мостовидные (колликвационными) и ацидофильными (когагуляционными). Как правило при таком типе некроза поражаются небольшие группы гепатоцитов перивенулярной зоны. Так как они развиваются очень быстро, их не всегда бывает видно в биоптатах печени. Маркерами пятнистых некрозов являются скопления лимфоцитов и макрофагов в центре печёночных долек. Цитолитические некрозы могут быть вызваны не только вирусами, но и лекарствами и алкоголем. Ацидофильный некроз возникает при потере гепатоцитом воды в результате повреждения клеточной мембраны. Такие ацидофильные гепатоциты как бы выталкиваются из печёночной ткани и подвергаются фагоцитозу, превращаясь в ацидофильные тельца, так называемые «тельца Каунсилмена».

Ступенчатые некрозы являются результатом медленно текущей воспалительной диструкции мелких групп гепатоцитов перипортальной отграничевающей пластинки. Взаимодействие лимфоцитов, макрофагов с развитием периполеза и эмпериполеза — важный признак ступенчатых некрозов. В их патогенезе ведущее значение имеет антителозависимый клеточный цитолиз. Мостовидные некрозы по топографии делят на центроцентральные, центропортальные и портопортальные.

Массивные некрозы захватывают гепатоциты одной или нескольких долек. Они часто наблюдаются при вирусном гепатите В. Массивные некрозы имеют место при остром фульминантном гепатите.

Очень трудным является разграничение по данным морфологического исследования пункционных биопсий вирусных гепатитов по этиологическому признаку. Известно, что поражение печени лекарственного генеза могут протекать с морфологической картиной весьма похожей на токовую при вирусном гепатите, так называемые гепатитоподобные формы. Существенную помощь в диагностике в этиологическом плане может оказать иммуногистохимическое исследование.

Выделяют 4-е степени активности воспаления: минимальную, незначительную, умеренную и выраженную. При этом используют полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), хорошо известный как индекс R . J . Knodellh и соавтор 1981 г .

ИГА — от 1 до 3 баллов — минимальная степень активности; 4-8 баллов — незначительная; 9-12 баллов — умеренная степень активности; 13-18 баллов — выраженная степень активности.

Независимо от тяжести ХВГ ( хронического вирусного гепатита) в разных отделах печени на местах гибели печёночной паренхимы, происходит развитие соединительной ткани.

В участках свежего прогрессируещего воспаления она более рыхлая, нежноволокнистая с наличием клеток лимфоидного и плазмацинтарного типа. В более давних очагах — зрелая соединительная ткань, местами гиалинизированная с небольшим количеством клеточных элементов между волокнами.

В связи с выше изложенным, рекомендовано определить гистологический индекс стадии заболевания или степени хронизации ХВГ В и С.(по Desmet , 1994 г .)

вирусный гепатит печень лечение

Несомненное практическое значение для определения диагноза, плана лечения вирусных гепатитов, прогноза заболевания имеет пункционная биопсия. Пункционная биопсия печени является по существу единственным достоверным методом диагностики, отвергающим какую-либо патологию печени или выявляющим такие заболевания как вирусный гепатит, холангит, цирроз печени, алкогольное поражение, гемохроматоз, рак.

1. Вьючнова Е.С., Чарный А.М. « Диагностика и лечение вирусных гепапитов» 2012

2. Шестаков Л.А. « Инфекционные болезни у детей»

4. Руководство по инфекционным болезням. / Под ред. чл. — корр. РАМН Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — С.311-362

5. Вирусные гепатиты. Стандарты медицинской помощи больным. Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация взрослых и детей с вирусными гепатитами: Метод. Пособие.

Морфологические изменения печени

Воспалительная инфильтрация портальных трактов

источник