Печень при вирусном гепатите морфология

Тема 19. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Выделяют следующие группы заболеваний печени: гепатозы, гепатиты, циррозы и рак печени.

Гепатозы — группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов.

• По происхождению различают наследственные и приобретенные гепатозы.

• Приобретенный гепатоз может быть острым и хроническим.

Среди острых приобретенных гепатозов наибольшее значение имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название “токсическая дистрофия печени”), а среди хронических — жировая дистрофия печени.

А. Массивный прогрессирующий некроз печени — заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и печеночной недостаточностью.

Этиология: токсины экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк) или эндогенного (токсикозы беременности, тиреотоксикоз и др.) происхождения.

Выделяют стадии желтой и красной дистрофии:

а. В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. При микроскопическом исследовании центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек — жировая дистрофия гепатоцитов.

б. В стадии красной дистрофии (3-я неделя) жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.

• При прогрессирующем некрозе смерть наступает от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

• В случае выживания формируется крупноузловой постнекротический цирроз печени.

Б. Жировой гепатоз (жировая дистрофия, стеатоз печени).

Жировой гепатоз – хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких или крупных капель.

• Основное значение в развитии жирового гепатоза имеют алкогольная интоксикация, сахарный диабет и общее ожирение.

• Различают следующие стадии жирового гепатоза:

1) простое ожирение без деструкции гепатоцитов;

2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и клеточной реакцией;

3) ожирение с некрозом гепатоцитов, клеточной реакцией, склерозом и началом перестройки печеночной ткани. Эта стадия необратима.

Гепатиты – заболевания печени воспалительной природы.

• Могут быть первичными (самостоятельное заболевание) и вторичными (развиваются при других заболеваниях).

• Первичные гепатиты по этиологии чаще всего бывают:

вирусными, аутоиммунными, алкогольными, лекарственными.

• По течению гепатиты могут быть острыми и хроническими.

А.Вирусные гепатиты.

1. Острые вирусные гепатиты.

• Вызываются вирусами гепатита А, В, С, D.

1) Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина).

• Путь заражения фекально-оральный.

• Инкубационный период 15—45 дней.

• Характерны циклическая желтушная или безжелтушная формы.

• Заболевание заканчивается выздоровлением и полной элиминацией вируса (изредка возможна хронизация).

• Носительства вируса и перехода в хронический гепатит не отмечается.

• Вызывается ДНК-вирусом, состоящим из сердцевины, содержащей ДНК-геном, ДНК-полимеразу, сердцевинный (глубинный) антиген HBcAg и HBeAg, и внешней липопротеидной оболочки, содержащей HBsAg. Полный вирион носит название “частица Дейна”.

• Путь передачи парентеральный (при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях), трансплацентарный, половой.

• Инкубационный период 40—180 дней.

• Часто сопровождается носительством вируса и переходом в хронический гепатит.

• Определение антигенов вируса в сыворотке и гепатоцитах имеет большое значение: HBsAg — показатель носительства вируса (при определении спустя 6 мес. от начала заболевания), наличие HBeAg в гепатоците указывает на репликационную активность вируса.

• Путь передачи парентеральный; составляет основную массу “трансфузионного” вирусного гепатита.

• Инкубационный период 15—150 дней.

• Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.

• Вирус гепатита D — дефектный РНК-вирус, который может реплицироваться (а следовательно, вызывать заболевание) только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция.

• Заболевание протекает более тяжело, чем просто гепатит В.

Морфология острых вирусных гепатитов.

Макроскопическая картина:печень становится большой красной.

Микроскопическая картина:

q гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;

q некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток — ступенчатые, мостовидные некрозы;

q образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);

q инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;

q пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;

q холестаз (различной степени выраженности).

q регенерация гепатоцитов.

Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров:

а) иммуногистохимических (при реакции со специфическими к антигенам вируса антителами);

б) гистохимических (с помощью окраски орсеином по Шиката выявляют HBsAg);

в) морфологических (при наличии HBsAg цитоплазма гепатоцитов становится “матовостекловидной”; при наличии HBcAg в ядрах выявляются мелкие эозинофильные включения — “песочные ядра”).

Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

а) циклическая желтушная (классическое проявление гепатита А);

б) безжелтушная (морфологические изменения выражены минимально);

в) молниеносная, или фульминантная (с массивными некрозами);

г) холестатическая (характерно вовлечение в процесс мелких желчных протоков).

Исходы острого вирусного гепатита:

а) выздоровление с полным восстановлением структуры;

б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);

в) переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D).

2. Хронические вирусные гепатиты.

Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.

Для подтверждения клинического диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата.

• Может быть персистирующим и активным (ХАГ).

а. Хронический персистирующий гепатит:

q воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются;

q слабая или умеренная белковая (при С-гепатитах — жировая) дистрофия гепатоцитов;

q структура печеночных долек сохраняется;

q прогноз почти всегда хороший.

б. Хронический активный гепатит:

q характерно распространение воспалительного лимфомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;

q характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов;

q прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;

q морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.

Б.Аутоиммунный гепатит.

• В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печеночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови.

• Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности. Отличительными признаками являются:

а. появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы;

б. в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявить на мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.

В.Алкогольный гепатит.

• Большинство гепатологов признают только острый алкогольный гепатит.

Морфологические признаки:

а) жировая дистрофия гепатоцитов;

6) фокальные некрозы отдельных гепатоцитов;

в) наличие внутриклеточных эозинофильных включений (алкогольный гиалин — тельца Мэллори);

г) преимущественно лейкоцитарный клеточный инфильтрат;

д) развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).

• Прогрессирует с выходом в мелкоузловой цирроз печени.

Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов — ложных долек.

Морфологические признаки:

а) дистрофия и некроз гепатоцитов;

в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка);

источник

Острый вирусный гепатит характеризуется двумя признаками:

· нарушением нормального балочного строения ,

· увеличением количества клеток в паренхиме органа.

Они обусловлены повреждением гепатоцитов (дистрофией и гибелью, а также регенерацией) и воспалительным ответом (лимфо-макрофагальной инфильтрацией и пролиферацией звездчатых клеток Купфера).

Макро-печень становится большой красной с напряженной капсула («большая красная печень»). Микро—гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, некроз отдельных клеток или групп клеток (ступенчатые, мостовидные некрозы), образование телец Каунсильмена (путем апоптоза), инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью полиморфноядерных лейкоцитов, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, холестаз (различной степени выраженности), регенерация гепатоцитов.

Молниеносная (фульминантная) форма встречается в 0,7% случаев. Протекает тяжело с прогрессирующим некрозом паренхимы органа, часто со смертельным исходом.

Исходы острого вирусного гепатита:

а) выздоровление с полным восстановлением структуры;

б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме гепатита типа В, типа С);

в) переход в хронический гепатит и цирроз (типы В, С, D).

Морфология хронических вирусных гепатитов:

Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.

Морфологические изменения складываются из:

· повреждения печеночной паренхимы (дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы),

· воспаления (инфильтрат сосредоточен в портальных трактах, иногда «выплескивается» в дольки),

· регенерации (разрастание соединительной ткани, которое может ограничиваться портальными трактами или проникать глубоко в дольки).

В зависимости от выраженности этих изменений выделяют:

а. Хронический персистирующий гепатит: воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются, но их конфигурация не изменяется; слабая или умеренная белковая (при гепатитах типа С — жировая) дистрофия гепатоцитов; структура печеночных долек сохраняется. Прогноз почти всегда хороший.

б. Хронический активный гепатит: характерно распространение воспалительного лимфомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку; изменяется конфигурация портальных трактов в виде дубового листа; отмечается выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов, возможны субмассивные некрозы. Прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9746 — | 7375 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Острый вирусный гепатит характеризуется двумя признаками:

· нарушением нормального балочного строения ,

· увеличением количества клеток в паренхиме органа.

Исходы острого вирусного гепатита:

а) выздоровление с полным восстановлением структуры;

в) переход в хронический гепатит и цирроз (типы В, С, D).

Морфология хронических вирусных гепатитов:

Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.

Морфологические изменения складываются из:

· повреждения печеночной паренхимы (дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы),

· воспаления (инфильтрат сосредоточен в портальных трактах, иногда «выплескивается» в дольки),

В зависимости от выраженности этих изменений выделяют:

Алкогольный гепатит

Развивается при злоупотреблении алкоголем. При этом печень плотная и бледная. Микро: характерно ожирение гепатоцитов, нейтрофильная инфильтрация, наличие алкогольного гиалина (тельца Маллори), развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен. Процесс прогрессирует с развитием мелкоузлового цирроза печени.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой и деформацией органа и развитием органной недостаточности.

Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.

1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,

2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов-регенератов и ложных желчных ходов,

5) структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,

6) деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.

Классификация.

Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают

· мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,

· крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,

Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют

· монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),

· мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),

Патогенетическая классификация циррозов.

Выделены четыре патогенетические формы циррозов:

При постнекротическом циррозе основные признаки — это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности.Микроскопические признаки — обширные фиброзные поля,разделяющиеложные дольки и феномен сближения триад. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В (молниеносная форма) и острой токсической дистрофией печени.

Портальный циррозхарактеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиологияпортального цирроза – алкогольный гепатит, вирусный гепатит.

Билиарный цирроз может быть первичным и вторичным.

1) Первичный билиарный цирроз.

Встречается редко. Аутоиммунное заболевание, чаще развивается у женщин среднего возраста. В основе процесса лежат внутрипеченочный деструктивный холангит и холангиолит, часто гранулематозный, в конечном счете, приводящий к развитию портального (септального) цирроза. Характеризуется тяжелой обструктивной желтухой и гиперхолестеринемией с развитием кожных ксантелазм.

2) Вторичный билиарный цирроз.

Встречается значительно чаще первичного. Связан с обструкцией внепеченочных желчных протоков (камни, опухоль и пр.), сопровождающейся увеличением давления во внутрипеченочных желчных протоках и холангиолах, что приводит к деструкции их, воспалению с развитием диффузного фиброза.

Макро —печень увеличена, плотная, темно-зеленого цвета, с мелкоузловой поверхностью.

Микро —желчные стазы, появление желчи в гепатоцитах.

Внепеченочные изменения при циррозах печени:

1. Желтуха (чаще смешанного типа).

2. Геморрагический синдром (обуславленный дефицитом факторов свертывания).

3. Энцефалопатия (из-за снижения детоксикации в печени, а также поступление токсичных веществ в общую циркуляцию благодаря системе шунтирования при портальной гипертензии).

4. Синдром портальной гипертензии, проявляющийся варикозным расширением вен пищевода, передней стенки живота («голова медузы») и геморроидальных вен, спленомегалией, асцитом.

5. Гепато-ренальный синдром.

Осложнения:печеночная кома, кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие рака. Многие из них становятся причиной смерти.

Классификация.

По макроскопической картине: узловой, массивный и диффузный рак.

По характеру роста: инфильтрирующий, экспансивный и смешанный рак.

По гистогенезу: гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак.

1. Гепатоцеллюлярный рак(гепатоцеллюлярная карцинома).

Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль печени. Чаще (в 60 — 80 %) возникает на фоне цирроза, особенно связанного с HBV- и HCV-инфекцией.

Макро-может быть представлен одним или несколькими узлами. часто зеленого цвета (клетки карциномы продуцируют желчь).

Микро-имеет трабекулярное, солидное или трабекулярно-солидное строение, в клетках выражены признаки атипизма, строма представлена большим количеством сосудов синусоидного типа.

Характерна инвазия в вены, часто сопровождается тромбозом воротной вены. Метастазирует чаще гематогенно.

2. Холангиоцеллюлярны рак(холангиокарцинома — возникает из эпителия внутри- и внепеченочных желчных протоков).

Встречается реже, чем гепатоцеллюлярный рак. Развивается преимущественно у пожилых лиц (старше 60 лет). Чаще встречается на Востоке, где его связывают инвазией китайской двуустки (Clonorchis sineusis). Пргноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость в 20-30%).

Макро —имеет вид плотного белесоватого узла (часто имеет место мультицентрический рост).

Микро — имеет строение аденокарциномы; в клетках определяется муцин, иногда появляются перстневидные клетки.

Метастазируетпреимущественно лимфогенным путем.

источник

Острый гепатит:

Макрокартина: внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспаления.

Острый экссудативный гепатит. Серозный гепатит при тиреотоксикозе; экссудат пропитывает строму печени. Гнойный гепатит при гнойном холангите и холангиолите;экссудат диффузно инфильтрирует портальные тракты или образовывает гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).

Острый продуктивный гепатит. Дистрофия и некроз гепатоцитов различных отделов дольки и реакция ретикулоэндотелиальной системы печени. Гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Хронический гепатит.

Макрокартина: печень увеличена и плотна. Капсула очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид.

Деструкция паренхиматозных элементов, клеточная инфильтрация стромы, склероз и регенерация печеночной ткани в различных сочетаниях:

1) активный (агрессивный): резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), выраженная клеточная инфильтрация, охватывающая склерозированные портальные и перипортальные поля, проникающая внутрь дольки.

2) персистирующий: дистрофические изменения слабо выражены, диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы;

3) холестатический: холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

+ хронический лобулярный гепатит (при вирусах): внутридольковые некрозы групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточная инфильтрация.

Исходгепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта.

Этиология и эпидемиология:

1) вирус А (HAV): РНК-содержащий. Путь передачи: фекально-оральный. Источник: больной, вирусоноситель. Инкубационный период: 15-45 дней. Характерны эпидемические, течение острое → не ведет к циррозу печени;

2) вирус В (HBV): ДНК-содержащий. Путь передачи: переливание крови, инъекции, татуировка. Источник: больной, вирусоноситель. Инкубационный период: 25-180 дней. Распространен во всех странах мира, тенденция к учащению, сопутсвует СПИДу. Течение острое иди хроническое;

3) вирус дельта (HDV): дефектный РНК-вирус (репликация требует «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов). Возникает одновременно с вирусным гепатитом В (проявление суперинфекции у носителей HBV). Течение острое или хроническое;

4) вирус С (гепатит ни А ни В): в 50% случаев он имеет хроническое течение.

Вирусный гепатит В

Этиология.ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий 3 антигенные детерминанты:

1) поверхностный антиген (HBsAg);

2) сердцевидный антиген (HBcAg) – патогенность вируса;

3) маркер ДНК-полимеразы (HBeAg).

Патогенез.Вирусно-иммуногенетическая теория: разнообразие форм вирусного гепатита В связана с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.

Первичная репродукция вируса в регионарных лимфатических узлах → вирусемия (переносится эритроцитами) → повреждение эритроцитов → антиэритроцитарные антитела → генерализованная реакция лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции) → избирательное проникновение вируса в гепатоциты (обладает гепатотропностью) → образование печеночного липопротеина (аутоантиген) → аутоиммунизация → образование иммунных комплексов HBsAg + АТ → повреждение гепатоцитов иммунным клеточным или антителозависимым цитолизом (непосредственного цитопатического действия нет) → некроз, захватывающий различную площадь печеночной паренхимы:

1) пятнистый: цитолитический (колликвационный) или «ацидофильный» (коагуляционный) некроз;

2) ступенчатый: периполез (соприкосновение лимфоцита с гепатоцитом, что может сопровождаться лизисом мембраны гепатоцита) или эмпериополез (пенетрация лимфоцитом плазмолеммы и внедрение в цитоплазму гепатоцита с последующим его лизисом) лимфоцитов;

2. субмассивный (мультилобулярными);

Классификация по клинико-морфологическим формам:

1) острая циклическая (желтушная);

3) некротическая (злокачественная, фульминантная, молниеносная);

Патологическая анатомия.Внепеченочные изменения: катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Дистрофические изменения эпителия почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС.

Острая циклическая (желтушная) форма. Частиц вируса и антигенов нет в ткани печени (HBsAg обнаруживается при затянувшемся).Морфологические изменения зависят от стадии:

1) стадия разгара (1-2-я неделя):

Макрокартина. «Большая красная печень»: печень увеличенная, плотная и красная; капсула напряжена.

Микрокартина. Нарушение балочного строения печени, выраженный полиморфизм гепатоцитов (двуядерные и многоядерные клетки), в клетках видны фигуры митоза. Гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов. Пятнистые и сливные некрозы, тельца Каунсильмена (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза: округлые эозинофильные гомогенные образования с пикнотичным ядром или без ядра).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Число звездчатых ретикулоэндотелиоцитов увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки → разрушение гепатоциов пограничной пластинки → перипортальные ступенчатые некрозы. Капилляры переполнены желчью.

Некроз гепатоцитов → «ферментативный взрыв» → ↑ активности аминотрансфераз в сыворотке крови.

2) стадия выздоровления (4-5-я неделя):

Макрокартина. Печень нормального размера, ↓ гиперемия; капсула утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной небольшие спайки.

Микрокартина.Восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов. Лимфомакрофагальный инфильтрат становится очаговым. На месте сливных некрозов огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон.

Безжелтушная форма.

Макрокартина. «Большая красная печень (возможно поражение лишь одной доли) выражена меньше.

Микрокартина.Баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги некроза, редко тельца Каунсильмена, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтрат не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Некротическая (злокачественной, фульминантной, молниеносной) форма.

Макрокартина. Печень быстро уменьшается в размерах, серо-коричневая или желтая; капсула морщинистая.

Микрокартина.Прогрессирующий некроз паренхимы: мостовидные или массивные; тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты сохранены на периферии долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках резорбции некротических масс обнаженная ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; многочисленные кровоизлияния.

Холестатическая форма.У пожилых.

Макрокартина. «Большая красная печень» с очагами желто-зеленой окраскии подчеркнутым дольковым рисунком.

Микрокартина. Внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков (холангиты, холангиолиты): желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчь в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии; тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хроническая форма. Степень распространенности некроза – критерий активности (тяжести) гепатита.

Макрокартина. Желтуха, множественные кровоизлияния в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличение лимфоузлов, селезенки (гиперплазия ретикулярных элементов), системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, ПЖЖ) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

1) хронический активный гепатит: инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы; проникновение инфильтрата (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки) через пограничную пластинку в печеночную дольку с повреждением гепатоцитов. Гидропическая или баллоннаядистрофия и некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидныемультилобулярные). Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. Регенерация паренхимы неполная → склероз и перестройка ткани печени. В цитоплазме гепатоцитов скопление HBsAg → матовостекловидные гепатоциты; в ядре HBcAg → «песочные ядра»;

2) хронический персистирующий гепатит: инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка и структура печеночных долек сохранены. Дистрофия минимальная, некроз редко. Матово-стекловидные гепатоциты с «песочными» ядрами, тельца Каунсильмена;

3) лобулярный гепатит.

1) выздоровление с восстановлением структуры печени;

2) некротическая форма острого вирусного гепатита В и хронический активный гепатит → постнекротический крупноузловой цирроз печени;

3) хронический персистирующий гепатит → активный гепатит → цирроз печени.

1) некротическая форма острого вирусного гепатита В и хронический активный гепатит с исходом в цирроз → печеночная недостаточность → смерть от печеночной комы;

2) гепаторенальный синдром.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит– острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией.

Этиология.Алкоголь (этанол).

Патогенез.Алкоголь (этанол) – гепатотоксический яд → ↑концентрация → некроз печеночных клеток + угнетение регенераторных возможностей печени (+ аутоиммунный механизм: аутоантиген – алкогольный гиалин) → повторные атаки острого алкогольного гепатита → хронический персистирующий гепатит (доброкачественное течение при прекращении употребления алкоголя) → портальный цирроз печени / хронический активный алкогольный гепатит → постнекротический цирроз печени.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9510 — | 7531 — или читать все.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

1.Таксономия, классификация

Гепатит А(инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина, катаральная желтуха) — острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением печени и проявляющееся клинически гепатомегалией, интоксикацией и желтухой.

Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к семейству Picornaviridae,роду Hepatovirus(ранее этот вирус считался серотипом 72 рода Enterovirus).

2. Морфология, размеры, особенности генома

Строение вириона. Диаметр вириона равен 27 нм, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии (рис. 23), содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов. Каждая структурная единица капсида (протомер) построена из 4-х полипептидов: VP1, VP2, VP3, VP4, из них VP1, VP2, VP3 располагаются на поверхности вириона, a VP 4, вероятно, лежит внутри вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК.

Рис. 23 Схема вируса гепатита А

Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс-РНК, выполняющей также функции информационной РНК и обладающей инфекционностью.

Антигены. В антигенном отношении ВГА является однородным, его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирусспецифический антиген вируса гепатита A (HAV-Ag).

Резистентность. ВГА относительно устойчив к низким значениям рН (до 1.0), низким температурам (при -20°С сохраняется годами), жирорастворителям (эфиру, хлороформу, детергентам), высушиванию. При комнатной температуре вирус выживает несколько недель.

Чувствителен к формалину (0,35%), хлору, ультрафиолетовым лучам. Вирус инактивируется при 60°С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавгировании (120°С) за 20 мин, при обработке сухим жаром (180°С) — через 1час.

3.Этапы репродукции

Репродукция. Вирус размножается в организме обезьян шимпанзе и мармозет, а также в отдельных первичных и перевиваемых линиях культур клеток человека и обезьян, в которых происходит репродукция лабораторных и вакцинных штаммов вируса гепатита А, но использование культур клеток для выделения вируса из клинического материала затруднено.

Считается, что цикл репродукции ВГА сходен с репродукцией других пикорнавирусов. Первично вирион взаимодействует со специфическими рецепторами на плазматической мембране чувствительных клеток (эпителиоциты, гепатоциты) и проникает в их цитоплазму, при этом теряется капсид и вирусная РНК освобождается.

Далее геномная РНК связывается с рибосомами клетки и транслируется с образованием гигантского белка-предшественника. Этот полипептид нарезается протеазами на три фрагмента: PI, P2 и РЗ. Фрагмент Р1 является предшественником для структурных белков (VP1 — VP4), из РЗ образуются неструктурные вирусспецифические белки — протеаза и РНК-полимераза, фрагмент Р2 разрушается.

В дальнейшем РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов вируса. При этом вирионная плюс-РНК транскрибируется в комплементарную минус-РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов. Процесс репликации РНК идет на гладком эндоплазматическом ретикулуме.

При накоплении достаточного количества структурных белков и вирусных дочерних геномов на мембранах эндоплазматического ретикулума осуществляется самосборка вирионов (идет упаковка плюс-РНК в белковые капсиды).

Выход вируса из клетки осуществляется путем экзоцитоза и, возможно, при разрушении гепатоцитов цитолитическими Т-лимфоцитами.

4. Эпидемиология

Гепатит А является антропонозной инфекцией, преимущественно поражает детей. Распространен повсеместно. Характеризуется сезонностью с максимумом заболеваемости в осенне-зимний период, периодичностью с циклами подъема заболеваемости. Для гепатита А характерны отдельные вспышки, мелкие и средние, реже крупные эпидемии. В странах с высоким уровнем общественной гигиены и санитарной культуры заболеваемость гепатитом А ниже, чем в развивающихся странах. Летальность не превышает 0,1 — 0,5%.

Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубационном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее заразительны больные в последние 7-10 дней инкубационного периода и в течение 2-х недель преджелтушного периода заболевания. В это время наблюдается массированное выделзние вируса с фекалиями, которое прекращается в период разгара заболевания (желтушный период).

Основной механизм передачи при гепатите А — фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.

5. Клинические проявления

Входными воротами для ВГА являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых, возможно, происходит первичная репродукция, откуда вирус проникает в мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в печень, где активно размножается в гепатоцитах.

Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями, их сущность заключается в том, что вирусные антигены появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA) 1-го типа. Далее пораженные вирусом клетки узнаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожаются. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные ВГА. Но не исключается и частичное прямое цитопатическое действие этого вируса на клетки печени.

Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и, как следствие, к снижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени.

Основными признаками вирусного гепатита А являются дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек портальных трактов. В тяжелых случаях развиваются некрозы. Воспалительные некробиотические процессы приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

Клиника. При типичном течении гепатита А характерна четкая смена периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный период) и реконвалесценция.

Инкубационный период при гепатите А продолжается в среднем 21-28 дней, а продромальный период 2-14 дней и характеризуется катаральными и диспептическими явлениями с токсическим синдромом. Разгар болезни продолжается в среднем 2-3 недели и знаменуется появлением желтухи.

Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции продолжительностью 1-12 месяцев, во время которой происходит постепенное угасание всех клинических симптомов. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В результате развития иммунного ответа вирус элиминируется из организма.

Наиболее типичной формой является острая желтушная циклическая форма, возможен безжелтушной и бессимптомный варианты гепатита А. Хронические формы и вирусоносительство гепатита А не возникают.

6. Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала

Вирусный гепатит А диагносцируется преимущественно с помощью иммунологических методов исследования, реже применяют иммунную электронную микроскопию (ИЭМ), в последнее время начали применять ПЦР. Вирусологические исследования проводят ограничено, главным образом для научных целей, что связано с трудностью культивирования ВГА на клеточных культурах.

Исследуемый материал — сыворотка крови, фекалии, реже моча икровь.

На ранней стадии заболевания — в продромальном (безжелтушном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и/или антитела класса IgM в сыворотке крови.

ВГА-антиген (HAV-Ag) выявляют в фильтрате фекалий, используя соответствующую тест-систему ИФА или РИА.

ИЭМ, основанная на связывании специфических антител с находящимися в фекалиях вирусами и последующим образовании агрегатов вирионов, выявляемых при электронноскопии, в настоящее время применяется реже.

В то же время расширяется применение ПЦР.

Наиболее распространенным и доступным способом диагностики, позволяющим диагносцировать гепатит А как в раннем периоде, так и в более поздние сроки, является серологическое исследование испытуемой сыворотки с целью обнаружения антител класса IgM. Эти антитела появляются в безжелтушном периоде, их титр значительно нарастает в период разгара заболевания, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается. Антитела класса IgM (ранняя диагностика) обнаруживаются с помощью ИФА (используя тест-систему ИФА-анти-HAV-M), применяют также РПГА и РГА.

Постановка этих же реакций с парными сыворотками позволяет выявить четырехкратное и более увеличение титра антител, характерное для желтушного периода и реконвалесценции.

Ретроспективный диагноз, а также наличие постинфекционного иммунитета, устанавливают путем обнаружения специфических IgG антител, которые сохраняются в организме в течение многих лет.

Дата добавления: 2015-06-27 ; Просмотров: 3716 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Заболевание, протекающее остро (редко хронически), при котором в ткани печени появляются большие очаги некроза; клинически проявляются синдромом большой печеночной недостаточности.

Этиология. Основное значение имеет воздействие токсичных веществ как экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк), так и эндогенного (токсикоз беременных — гестозы, тиреотоксикоз) происхождения.

Патогенез. Токсичные вещества непосредственно воздействуют на гепатоциты в основном центральных отделов долек; определенную роль играют аллергические факторы.

Патологическая анатомия. На первой неделе заболевания печень большая, желтая, дряблая, в гепатоцитах выявляется жировая дистрофия. Затем в центрах долек появляются различные по площади очаги некроза. В них происходит аутолитический распад и выявляется жиробелковый детрит, а по периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Это стадия желтой дистрофии. На третьей неделе заболевания жиробелковый детрит подвергается резорбции, в результате чего оголяются тонкая ретикулярная строма долек и полнокровные синусоиды. Ретикулярная система спадается, происхо-

дит коллапс стромы, все оставшиеся части долек сближаются. Вследствие этого печень быстро уменьшается в размерах. Это стадия красной дистрофии. Клинически эти стадии проявляются большой печеночной недостаточностью, больные умирают от печеночной комы или от печеночно-почечной недостаточности. Если больные не умирают, то развивается постнекротический цирроз. На месте массивных некрозов разрастается соединительная ткань, что нарушает строение физиологической структурной единицы печени — дольки.

Очень редко болезнь, рецидивируя, приобретает хроническое течение.

Хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких и крупных капель.

Этиология. Длительные токсические воздействия на печень (алкоголь, лекарственные вещества), нарушения метаболизма при сахарном диабете, нарушение питания (неполноценное белковое) либо избыточное употребление жира и др.

Патологическая анатомия. Печень большая, дряблая, желтая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах виден нейтральный жир. Ожирение бывает пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капли жира оттесняют органеллы клетки, последняя приобретает вид перстневидной. Жировая дистрофия может появляться в единичных гепатоцитах (диссеминированное ожирение), в группах гепатоцитов (зональное ожирение) или поражать всю паренхиму (диффузное ожирение). При интоксикации, гипоксии развивается ожирение центролобулярных гепатоцитов, при общем ожирении и белково-витаминной недостаточности — преимущественно перипортальных. В случае резко выраженной жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты. Вокруг них возникает клеточная реакция и разрастается соединительная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: — простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выражена и отсутствует клеточная реакция вокруг; — ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией;

— ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как прецирроти-ческая.

Развитие цирроза печени в исходе жирового гепатоза прослежено с помощью повторных биопсий. Клинически жировой гепатоз проявляется малой печеночной недостаточностью.

• Гепатит — заболевание печени воспалительного характера. Гепатит может быть первичным, т.е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным, т.е. развиваться как проявление другого заболевания. По характеру течения гепатит бывает острым и хроническим. В этиологии первичного гепатита выделяют три фактора: вирусы, алкоголь, лекарственные вещества, — образно называя их тремя китами. Руководствуясь патогенезом, выделяют аутоиммунный гепатит.

Этиология. Вирусный гепатит вызывается несколькими вирусами: А, В, С, D.

Вирусный гепатит А. При нем заражение происходит фе-кально-оральным путем. Инкубационный период 25—40 дней. Вирус поражает чаще коллективы молодых людей (детские сады, школы, воинские подразделения). Вирус обладает прямым цитотоксическим действием, не персистирует в клетке. Элиминация вируса макрофагами происходит вместе с клеткой. Вирус вызывает острые формы гепатита, которые заканчиваются выздоровлением. Для диагностики этого заболевания существуют только серологические маркеры, морфологических маркеров вируса нет. Данную форму гепатита описал С.П.Боткин (1888), который доказал, что это заболевание инфекционное, обосновал концепцию этиологии и патогенеза, назвав его инфекционной желтухой. В настоящее время вирусный гепатит А иногда называют болезнью Боткина.

Вирусный гепатит В. Путь передачи парентеральный — при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях. В связи с этим заболевание образно называют «медицинской интервенцией». В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн носителей вируса гепатита В. В 1958 г. был найден антиген в крови австралийского аборигена. В дальнейшем у этого вируса было обнаружено несколько антигенных детерминант: I) HBsAg — поверхностный антиген вируса, который репродуцируется в цитоплазме гепатоцита и служит показателем носитель-ста вируса; 2) HBcAg — глубинный антиген, репродуцируется в ядре, содержит ДНК — показатель репликации; 3) HBeAg, который появляется в цитоплазме, отражает репликационную актив-

ность вируса. Вирус имеет морфологические и серологические маркеры. Его частицы видны в электронном микроскопе в ядре и цитоплазме, а поверхностный антиген выявляется с помощью гистохимических методов (окраска орсеином по Шиката и альде-гидфуксином). Кроме того, имеются косвенные морфологические признаки присутствия поверхностного антигена вируса в клетке — «матовостекловидные гепатоциты», а также сердцевидного антигена — «песочные ядра» (мелкие эозинофильные включения в ядрах). Вирус гепатита В не оказывает прямого ци-топатического действия на гепатоциты, репродуцируется в гепа-тоците и при определенных условиях в других клетках (лимфоциты, макрофаги). Разрушение гепатоцита и элиминация вируса осуществляются клетками иммунной системы.

Вирусный гепатит D (дельта-гепатит). Дельта-вирус — дефектный РНК-вирус, который вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В, поэтому может рас сматриваться как суперинфекция. Если заражение вирусом В и дельта-вирусом происходит одновременно, то возникает сразу острый гепатит. Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже существующего у человека гепатита В, то эта ситуация клинически проявляется обострением и быстрым прогрессирова нием заболевания вплоть до развития цирроза печени.

Вирусный гепатит С. Возбудитель долгое время не был идентифицирован, был известен как возбудитель гепатита ни А ни В. Только в 1989 г. благодаря методу рекомбинантной ДНК удалось клонировать ДНК-копию вируса. Это РНК-содержащий вирус, имеющий липидную оболочку. Существуют серологиче ские реакции, позволяющие диагностировать HCV-инфекцию прямых морфологических маркеров вируса нет. Вирус реплици руется в гепатоците и в других клетках (лимфоциты, макрофаги обладает цитопатическим действием и вызывает иммунные нару шения. Заболевание часто встречается у алкоголиков и наркома нов. В настоящее время 500 млн человек на земном шаре являются носителями HCV. У 6 % доноров вирус С определяется в крови, по данным разных источников от 0,6—1,1—3,8 % у здоровых людей. Основной путь передачи парентеральный, риск заражения 20—80 %, что подобно СПИДу, однако в 40 % случаев путь передачи не установлен (схема 43).

Патогенез. Как при любой другой инфекции, развитие вирусного гепатита зависит от инфекта и реакции иммунной системы организма. При адекватной реакции вслед за развернутой карти ной болезни наступает выздоровление, так как вирус элиминиру ется иммунной системой. При недостаточной силе реакции им мунной системы вирус остается в организме, возникает ситуации носительства вируса после заболевания. Однако надо отметин.,

Обозначения: ХПГ — хронический персистирующий гепатит, ХАГ — хронический активный гепатит, ХЛГ — хронический лобулярный гепатит, ЦП — цирроз печени, ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома.

что в некоторых случаях при определенной силе ответа заболевание может не развиваться, но наступает носительство вируса. При чрезмерно бурной реакции иммунной системы возникает хроническое воспаление (гепатит). При этом Т-лимфоциты вынуждены разрушать гепатоциты; происходит антителозависи-мый цитолиз гепатоцита, в котором репродуцируется вирус. Кроме того, в процессе разрушения гепатоцита возникают аутоанти-гены, к которым продуцируются аутоантитела, что проявляется еще большей иммунной агрессией в прогрессировании заболевания. Иммунная система ответственна также за возможность генерализации вируса в организме и репродукцию его в клетках других органов и тканей (эпителий желез, клетки кроветворной ткани и др.). Эта ситуация объясняет системные проявления заболе-

вания. Известно, что сила ответа детерминируется генетически. Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения вирусного гепатита, выдвинутая еще Н.Роррег и F.Schaffner. Эта теория до настоящего времени правомочна, поскольку постоянно подкрепляется фактами, полученными с помощью новых, более глубоких методов исследования (схема 44).

Патологическая анатомия. Морфология острого и хронического вирусного гепатита различна.

Острый вирусный гепатит. Преимущественно продуктивный. Он характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и выраженной реакцией лимфомакрофагальных элементов. Развивается белковая дистрофия — гидропическая и баллонная; часто образуется коагуляционный некроз гепатоцитов — появляются тельца Каунсилмена. Возможно наличие больших очагов некроза в основном в центральных отделах долек. Реакция клеточных элементов незначительная, в основном вокруг очагов некроза. В таком случае острый гепатит протекает как массивный прогрессирующий некроз печени с большой печеночно-клеточной недостаточностью, часто заканчивается печеночной комой. Эта острая форма гепатита называется молниеносной, или фульминант-ной. Существуют другие формы острого гепатита, например циклическая — классическая форма болезни Боткина, при которой в период развернутых клинических симптомов в печени имеется картина диффузного продуктивного воспаления в дольке — гид ропическая дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсилмена, лим фомакрофагальный клеточный инфильтрат, который распро страняется диффузно по всей дольке. При безжелтушной форме отмечаются дистрофия гепатоцитов, умеренная реакция звездча тых ретикулоэндотелиоцитов (вирус обнаруживается только в них).

Для холестатической формы характерно наличие продуктивного гепатита с признаками холестаза и вовлечением в процесс мелких желчных ходов.

Хронический вирусный гепатит. Характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти процессы могут присутствовать в различных сочетаниях, что позволяет определить степень активности процесса. Выраженная дистрофия гепатоцитов В — белковая, гидропическая, балонная, отмечается при вирусном гепатите. В случае сочетания вируса В с D-вирусом, а также при вирусе С отмечается белковая и жировая дистрофия, присутствуют также ацидофильные тельца Каун-силмена.

Очаги некроза могут также располагаться перипортально в некоторых либо во всех портальных трактах. Возможны большие мостовидные очаги некроза — портокавальные либо орто-портальные. Характерны внутридольковые мелкие очаги (фокальные) на территории большинства долек. Большие очаги некроза гепатоцитов всегда пронизаны большим количеством лим-фомакрофагальных элементов, мелкие очаги некроза (1—3 гепа-тоцита) могут быть окружены клетками (лимфоциты, макрофаги). Воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и выходит за его пределы, причем могут быть поражены или отдельные тракты, или все. Клеточный инфильтрат может располагаться внутри долек в виде небольших либо значительных скоплений, причем при вирусе С на фоне клеточной инфильтрации формируются очаговые лимфоидные скопления в виде лимфоидных фолликулов, которые располагаются как на территории портальных трактов, так и в дольках. При хроническом гепатите отмечаются изменения в синусоидах — гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, скопление лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, что также более выражено при вирусе С. Не остаются интактными при гепатите и желчные протоки, иногда видна деструкция стенок и пролиферация эпителия. При хроническом воспалительном процессе в результате межклеточных коопераций среди клеток инфильтрата появляются фибробласты и нарастают явления фиброза и склероза. Определяются фиброз портальной стромы внутри долек, склероз стромы большинства портальных трактов, перипорталь-ный склероз в дольках, в ряде случаев с образованием портопор-тальных или портокавальных септ, разделяющих дольки на части, с образованием ложных долек. Степень выраженности всех описанных процессов оценивается в баллах и свидетельствует о прогрессировании заболевания вплоть до начала перестройки печеночной ткани и развития цирроза.

В лимфатических узлах и селезенке отмечаются признаки гиперплазии. При наличии системных проявлений при вирусном гепатите развивается продуктивный васкулит мелких сосудов практически во всех органах и тканях, что делает разнообразной клиническую картину. Васкулит появляется вследствие иммуно-комплексного повреждения стенок мелких сосудов. Возможно также иммунное воспаление в тканях экзокринных органов, в эпителии которых репродуцируется вирус.

Следует подчеркнуть значение биопсии ткани печени во время течения гепатита. Степень активности процесса, которую выявляют при морфологическом исследовании, является критерием лечебной тактики.

источник

Таким образом, формирование хронического гепатита обусловлено взаимодействием многих факторов, из числа которых заслуживают внимания: наследственные (генетически детерминированные) особенности обмена веществ и иммунокомпетентных систем, а также свойства возбудителя заболевания.

Патоморфологические изменения печени. В данной части статьи представлены результаты, полученные рядом авторов при изучении пунктатов печени и аутопсийного материала больных хроническим гепатитом.

Типичными для хронического гепатита являются крупноклеточная инфильтрация и некроз гепатоцитов по периферии долек наряду с различной степенью выраженности фиброза. Поданным Руланда, у этой категории больных выявляются плазмацеллюлярная и лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных полей и некрозы (по периферии дольки) с нерезкой границей между паренхимой и соединительной тканью. Некрозы в паренхиме при наличии дегенеративных проявлений (баллонных клеток, ацидофильных телец, моноцитарной инфильтрации, а в поздних стадиях — и гигантских клеток) свидетельствуют в пользу вирусного гепатита.

Характерными чертами хронического персистирующего гепатита, по Мнению С. Д. Подымовой, являются доброкачественность течения, наличие небольшой инфильтрации портальных полей, располагающихся в виде очагов с преобладанием гистиоцитарных и лимфоидных элементов, плазматических клеток; сегментоядерные лейкоциты обнаруживаются в незначительном количестве. Одновременно выявляются утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание ложных желчных ходов. Внутри долек между печеночными балками в отдельных случаях располагаются коллагеновые волокна, фиброзные неширокие прослойки и небольшие участки склероза. В гепатоцитах выявляются умеренно выраженные дистрофические изменения: небольшое набухание, мелкая зернистость цитоплазмы (зернистая дистрофия), изменения величины и структуры ядер, вакуолизация крупных ядер с наличием гликогена в вакуолях, кариолиз и скопления клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия гепатоцитов (чаще всего в центре долек) проявляется в виде мелких и средних капель жира. Признаки регенерации определяются наличием гепатоцитов с крупными ядрами и ядрышками, а также двухъядерных клеток.

Агрессивный хронический гепатит, по данным автора, характеризуется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно-пролиферативных — в соединительной ткани печени. Гистологическое исследование выявляет наличие дистрофических изменений гепатоцитов от резко выраженных до умеренных, весьма часто обнаруживается зернистая и вакуольная их дистрофия, реже хроническая баллонная дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Ядра гепатоцитов часто изменены — увеличены в объеме, бедны хроматином. Как и при персистирующем гепатите, значительно выражена регенерация, проявляющаяся в виде крупных гепатоцитов с большими ядрами и ядрышками, встречаются также и двухъядерные клетки; печеночные балки утолщены. Имеет место и белковая дистрофия. Наиболее значительны изменения в портальных трактах: утолщение, склерозирование, появление тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание мелких желчных ходов. В портальных полях выявляются обширные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов, а плазматические клетки обнаруживаются в небольшом количестве. Особенностью данного типа хронического гепатита следует считать распространение воспалительной инфильтрации за пределы портальных полей внутрь долек с нарушением целостности пограничной пластинки.

При агрессивном хроническом гепатите у ряда больных происходит структурная перестройка печеночной ткани, что дает основание говорить о формировании цирроза печени.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени 31 больного хроническим гепатитом (в том числе 5 — с хроническим активным) А. С. Логинов с соавторами отметили следующие изменения: набухание митохондрий и жировое их перерождение, появление в них сетчатых структур, наличие фибрилл зрелого коллагена. Последние находились не только в непосредственной близости к гепатоцитам, но и в некотором от них удалении — в межгепатоцитных пространствах. Авторы не обнаружили образования базальной мембраны, описанной Шаффнером и Поппером. Выявлены также признаки активности клеток Купфера. Деструктивные формы митохондрий располагались на синусоидальном полюсе клетки, что позволило предположить наличие при хроническом гепатите активного процесса «аутоампутации» элементов гепатоцитов, вплоть до полной закупорки синусоидов, т. е. их аутоэмболии органеллами гепатоцитов.

Септы в печеночной ткани образуются как за счет врастания соединительной ткани в паренхиму из портального пространства, так и вследствие формирования фибрилл из тропоколлагена. При персистирующем гепатите одновременно происходит образование и рассасывание фибрилл, создается равновесие между паренхимой и стромой при повышенном напряжении гомео- и морфостатических механизмов. Не исключено, что от преобладающего направления указанных изменений и зависит исход патологического процесса.

Персистирующий и агрессивный варианты хронического гепатита в чистом виде встречаются относительно резко. Правильнее говорить, как считают Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева, о преобладании в каждом отдельном случае одного из этих вариантов. По их данным, возможны переходы из одного варианта в другой; так, в течение персистирующего гепатита (для которого не характерна выраженная реакция соединительной ткани и ретикулоэндотелия) при длительно продолжающихся обменных нарушениях в какой-то момент может возникнуть либо обостриться иммунная реакция РЭС и тогда процесс приобретает черты агрессивного варианта болезни. Напротив, снижение иммунной реакции (до почти полного ее исчезновения) может иметь место при хроническом агрессивном гепатите. В частности, при применении антилимфоцитарных глобулина и сыворотки авторам в ряде случаев удалось воздействовать на патологический процесс в направлении уменьшения активности реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Приведенные данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что попытки отдельных исследователей разделить хронический гепатит даже по морфологическому признаку далеко не всегда реальны, поскольку существуют как переходные состояния, так и смешанные формы.

Аналогично этому Беккер с соавторами подчеркивает, что патоморфологи испытывают существенные затруднения при разграничении персистирующего от острого вирусного гепатита, особенно при дегенеративных изменениях центролобулярных гепатоцитов и сопутствующей этому инфильтрации паренхимы.

Классификация хронического гепатита. Следует отметить, что до настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита, которая бы удовлетворяла всем требованиям. Так, Поппер основывает классификацию преимущественно на морфологических признаках, выделяя: 1) хронический септальный гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический негнойный деструктивный холангит. Септальный гепатит близок к формирующемуся портальному циррозу.

В основу классификации, разработанной Ренджером, положены клинические признаки. Автор выделяет 5 вариантов:

I. Неизлеченный острый вирусный гепатит (после 6 месяцев от начала болезни):

2) протрагированно текущий или подострый гепатит.

II. Хроническая форма гепатита с ограниченной активностью и прогредиентностью или без них и без агрессивности, т. е. без нарушения дольковой структуры:

1) хронический персистирующий гепатит, 1 год после острого вирусного гепатита;

2) малоактивные гепатиты различного генеза (безжелтушный гепатит?).

III. Хронические агрессивные гепатиты:

1) с ограниченной активностью;

2) со значительной активностью.

IV. Хронический гепатит с вовлечением желчных ходов и гнойные хронические нехолангиогенные гепатиты:

1) хронические холангиогепатиты, хронический внутриклеточный холангит без литиаза и холангиолит с вовлечением печени с литиазом;

2) хронический нехолангиогенный гнойный гепатит как проявление септикопиемии.

V. Хронические гепатиты при других основных заболеваниях:

1) неспецифический реактивный гепатит;

2) инфекционные или неинфекционные, а также гранулематозные формы.

В классификациях Е. М. Тареева и И. Е. Тареевой учтены как этиологические факторы, морфологические и клинические признаки, так и функциональное состояние печени.

Классификация хронического гепатита С. Д. Подымовой:

1. Инфекционный (острый вирусный гепатит).

3. Токсико-аллергический (лекарственный).

5. Неспецифический реактивный гепатит.

6. Неспецифический билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

3. Вялотекущий (доброкачественный).

Функциональное состояние печени:

Автор подчеркивает, что в представленной ею классификации неспецифический реактивный и вторичный билиарный гепатиты не являются формами хронического гепатита, имеющими самостоятельное нозологическое значение, и относятся к проявлениям поражения печени при других болезнях. Включение их в классификацию автор объясняет значительной частотой этих форм в клинической практике.

Пытаясь обобщить этиологию, клинику, морфологию и функциональное состояние печени, С. Д. Подымова создала усложненную классификацию, использование которой в детской практике нельзя признать целесообразным.

Менее сложна классификация, предложенная А. Ф. Блюгером и Э. З. Крупниковой; следует отметить, что авторы рассматривают агрессивный, персистирующий и холестатический гепатиты в клиническом аспекте, в то время как С. Д. Подымова оценивает их как варианты морфологической картины.

Большое распространение получила предложенная Де Груте классификация, отличающаяся конкретностью и простотой. В ней учитываются как морфологические, так и (частично) клинические признаки.

I. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит): хроническая воспалительная инфильтрация, главным образом портальная, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом или его отсутствием. «Молевидных» некрозов нет или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) черты острого заболевания.

II. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический гепатит, хронический прогредиентный гепатит, люпоидный гепатит, плазмоклеточный гепатит) — хроническая воспалительная инфильтрация, затрагивающая портальные тракты и распространяющаяся в глубь паренхимы с «молевидными» некрозами и образованием междольковых перегородок. Архитектура нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной до значительной.

Авторы считают, что рассматриваемые ими группы не представляют собой самостоятельных заболеваний и подчеркивают отсутствие четких границ между ними, поскольку разграничение базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, содержащего 1/50000 всего органа. Они подчеркивают, что как умеренно выраженный хронический агрессивный гепатит, так и поражение со значительными морфологическими проявлениями могут развиться в отсутствие предшествующего зарегистрированного острого заболевания.

По мнению Де Груте, хронический персистирующий гепатит следует рассматривать как благоприятное заболевание, отличающееся длительностью течения до 15 лет без прогрессирования и без формирования цирроза печени (или регрессирования), в отличие от хронического агрессивного гепатита, который во многих случаях переходит в цирроз печени даже без нарушения билирубинового обмена, т. е. без желтухи. Далее авторы отмечают, что патологоанатом нередко находится в затруднении при трактовке гистологических данных: отнести ли видимую им морфологическую картину к хроническому агрессивному гепатиту или же к хроническому невоспалительному деструктивному холангиту (первичный билиарный цирроз). Что же касается персистирующего гепатита, то и его не всегда удается отличить как от неспецифического реактивного, так и от разрешающегося острого гепатита. Для установления окончательного диагноза необходима помощь клинициста, информирующего патологоанатома о течении болезни.

Особого внимания заслуживает классификация хронического гепатита, предложенная Ю. Н. Даркшевичем. Автор не только приводит морфологические данные, свойственные каждому из 4 выделенных им вариантов, но и описывает клинические проявления заболевания, соответствующие патологическим изменениям в печени:

I. Хронический вирусный гепатит с мелко аннулярным склерозированием. Этот тип, по данным автора, встречается в 82,3% случаев и в литературе известен под названием портального атрофического цирроза. Для данного вида характерно длительное течение процесса (15-20 лет), постепенное развитие заболевания, протекающее вначале без клинически выраженных проявлений. Этот тип хронического гепатита чаще всего является исходом безжелтушного варианта и реже — легких и среднетяжелых форм болезни.

II. Хронический вирусный гепатит с неравномерным склерозированием (регистрируется в 13,1% случаев). Клинически рассматривается как крупноузловой постнекротический постгепатитный цирроз. В основном поражает лиц более молодого возраста, реже, чем предыдущий вариант, является исходом безжелтушных вариантов вирусного гепатита, чаще возникает у больных, у которых были более тяжелые формы заболевания.

III. Хронический диффузно-склерозирующий гепатит наблюдается редко — в 2,3% случаев, возникает у лиц старшего возраста как следствие тяжелых, беспрерывно рецидивирующих форм заболевания. Является наиболее злокачественным вариантом хронического гепатита и отличается быстрым течением (2- 3 года).

IV. Хронический вирусный гепатит без выраженной перестройки органа. Встречается в 2,3% случаев, ему свойственно доброкачественное течение, а в части случаев может наблюдаться и обратное развитие.

Следует отметить, что автор на основании сопоставления морфологических, цитологических, вирусологических и клинико-эпидемиологических данных различных вариантов течения хронического вирусного гепатита и так называемого «первичного цирроза печени» пришел к заключению о полной их идентичности и о том, что цирроз печени нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание, а лишь как хронический гепатит. Кроме того, Ю. Н. Даркшевич отмечает, что исходом первых двух вариантов хронического гепатита может быть первичный рак печени.

Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в предложенных классификациях, большинство из них объединяет два основных положения: возможность формирования хронического процесса у лиц, переносящих безжелтушные варианты заболевания, и трактовка цирроза не как исхода хронического гепатита, а как параллельно идущих процессов воспаления и циррозирования.

Как уже отмечено, авторы упомянутых классификаций единодушны в том, что выделенные ими варианты хронического гепатита (персистирующего и агрессивного) представляют собой не самостоятельные заболевания, а фазы болезни, которые далеко не во всех случаях могут быть четко разграничены между собой. Проведение этой дифференцировки тем более затруднено, что оно базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, отражающего состояние незначительной части печени и естественно не может дать представления о всей гамме патологического процесса, происходящего в исследуемом органе. В этой связи несомненна целесообразность использования биохимических показателей для характеристики патологического процесса. Хорошо известно, что увеличенная активность энзимов всегда свидетельствует об активности патологического процесса. Таким образом, лабораторные показатели могут быть использованы для характеристики активности и контроля за состоянием патологического процесса, для оценки эффективности лечения и, наконец, для прогноза.

Исходя из реальных возможностей и той информации, которая может быть использована практическими врачами для уточнения диагноза, с нашей точки зрения, наиболее приемлемыми являются классификации Де Груте и Ю. Н. Даркшевича. Однако и они имеют ряд существенных недостатков, к числу которых в первую очередь следует отнести как невозможность проведения пункционной биопсии у каждого больного в динамике, так и отсутствие уверенности в том, что исследование именно данного участка печени, полученного при биопсии, отражает характер патологического процесса в целом.

На основании анализа течения хронического гепатита у детей мы разработали классификацию, в основу которой положено распределение заболеваний по фазам патологического процесса. При этом, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (80%) у детей хронический гепатит является исходом острого вирусного гепатита В, заболевания иной этиологии в классификацию не включены.

Критериями для оценки фазы заболевания в соответствии с предложенной нами классификацией являются как клинические признаки, так и основные биохимические показатели (содержание билирубина и активность аминотрансфераз), определение которых доступно большинству практических лечебных учреждений.

Хронический гепатит может протекать в следующих трех фазах:

Фазы процесса определяются на основании следующих клинико-биохимических признаков:

1. Фаза ремиссии. Больной чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, самочувствие его не нарушено. Активность трансфераз сыворотки крови (АЛТ и ACT), а также содержание билирубина в пределах нормальных величин, но активность органоспецифических энзимов уряда больных может быть умеренно увеличенной, как и содержание 5-й фракции ЛДГ. Печень либо в пределах возрастной нормы, либо несколько увеличена, но край ее закруглен и безболезнен при пальпации; селезенка, как правило, не увеличена. Диагноз фазы ремиссии хронического гепатита устанавливается с обязательным учетом анамнеза и динамики клинико-биохимических показателей за все время болезни.

2. Фаза вялотекущего процесса. В этой фазе наблюдается умеренное нарушение самочувствия, иногда снижение аппетита и небольшая утомляемость. Активность энзимов повышена. Наиболее чувствительным тестом, отражающим характер воспалительных изменений в печени, является повышенная активность ACT, которая регистрируется в 99,1% случаев, но показатели трансфераз при этом не превышают 500 ед. В значительной части случаев печень увеличена, край ее заострен, иногда болезнен; селезенка умеренно увеличена или в пределах физиологической нормы.

3. Фаза обострения. Самочувствие больного значительно нарушено, отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, плотная с заостренным краем, в ряде случаев болезненная при пальпации; селезенка весьма часто увеличена, но, как правило, пальпация ее не болезненна.

Таким образом, используя данные клинического и лабораторного обследования, можно дифференцировать фазу заболевания. Однако, подобно другим, и данная классификация не лишена недостатков, из числа которых следует отметить необязательное соответствие между активностью патологического процесса и уровнем энзимных показателей. В частности, при развитии цирроза в случаях с далеко зашедшим замещением паренхимы печени соединительнотканными образованиями гиперферментемия может оказаться незначительной. Поэтому только систематическое клиническое наблюдение и тщательное лабораторное обследование позволяют составить четкое представление о фазе хронического гепатита, что способствует проведению целенаправленной терапии.

Страница 2 — 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

источник