Меню Рубрики

Острые парентеральные вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – это большая группа вирусных заболеваний, протекающих с поражением печеночной ткани.

К началу 70 годов прошлого века было известно два вирусных гепатита (А и В) с различными механизмами заражения: фекально-оральным и парентеральным. С тех пор дополнительно открыто еще 5 видов гепатита, каждый из которых вызывается своим вирусом (от С до G).

ВГВ – ДНК-содержащий вирус, единственным хозяином которого является человек.

Характерными особенностями вируса является чрезвычайно высокая патогенность (инфекционность) и устойчивость к действию различных факторов внешней среды. При кипячении гибнет через 20 минут, при обработке сухим горячим воздухом при 160 С разрушается в течение часа.

ВГВ чувствителен к спирту, перекиси водорода и ряду других веществ, однако эффективность дезинфекции зависит от количества вирусных частиц, вида контаминированной биологической жидкости, типа дезинфектанта и продолжительности его воздействия на вирус.

Гепатит В – глобальная проблема мирового и отечественного здравоохранения.

Вирусом гепатита В инфицировано более 2 млрд. человек, что составляет 1/3 населения мира. Ежегодно в мире от заболеваний, связанных с гепатитом В, погибают люди: 100тыс. человек от молнееносных форм, 300 тыс. – от первичного рака печени, 500 тыс. – от острой инфекции, 700тыс. от цирроза.

В Республике Беларусь основным документом, регламентирующим профилактику заражений вирусным гепатитом являетсяпостановление министерства здравоохранения Республики Беларусь 6 февраля 2013 г. № 11 об утверждении санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов«.

Источниками вируса гепатита A являются лица с клинически выраженными, субклиническими и инаппарантными формами заболевания. Ведущий механизм заражения вирусом гепатита A фекально-оральный.

В период циркуляции вируса в крови (далее — вирусемия) возможна реализация парентерального механизма заражения.

Факторами передачи вируса гепатита A являются:

  • вода;
  • пищевые продукты;
  • бытовые изделия и предметы личного пользования;
  • кровь инфицированных лиц в период вирусемии.

Инкубационный период составляет 7 — 50 дней, в среднем — 35 дней.

ВГE — вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени, желтухой и токсическими проявлениями. ВГE отличается от ВГA более тяжелым клиническим течением, особенно у беременных, нередко с летальным исходом.

Выделяют следующие механизмы инфицирования парентеральными вирусными гепатитами (ПВГ):

Естественный (вертикальный) механизм реализуется в случае перинатальной передачи вируса с формированием у ребенка врожденной инфекции. Инфицирование плода происходит следующими путями:

· гематогенно-трансплацентарным (через кровь матери);

· интранатальным (во время родов через кровь или вагинальный секрет матери).

Контактно-гемоконтактный механизмреализуется при:

· половых контактах (через кровь, сперму, вагинальный секрет);

· прямом соприкосновении с поврежденными кожными или слизистыми покровами;

· бытовом парентеральном инфицировании (опосредованный контакт через общие бритвенные, маникюрные приборы, расчески, зубные щетки, другие предметы, использование которых сопряжено с повреждением кожи или слизистых).

Артифициальный (искусственный) механизм заражения ПВГ реализуется через

· инфицированные донорскую кровь и ее компоненты, органы и (или) ткани человека,

· при парентеральном потреблении наркотических средств и их аналогов,

· немедицинских и медицинских манипуляциях (с нарушением целостности кожных покровов и слизистых) в случаях несоблюдения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, установленных санитарно-эпидемиологическим законодательством Республики Беларусь.

В группу повышенного риска инфицирования ПВГ входят следующие лица:

· потребляющие наркотические средства и их аналоги;

· имеющие беспорядочные половые связи;

· проживающие совместно с пациентами, инфицированными вирусами ПВГ;

· регулярно получающие кровь и ее компоненты, имеющие в анамнезе трансплантацию органов и (или) тканей, биологических материалов человека (реципиенты), другие инвазивные медицинские вмешательства;

· дети, рожденные от инфицированных матерей.

В группу риска профессионального заражениявходят:

· обучающиеся в учреждениях среднего специального образования, учреждениях высшего образования по профилю образования «Здравоохранение»;

· медицинские работники, работники других специальностей, которые в процессе своей деятельности имеют контакт с кровью и ее компонентами или другими биологическими материалами человека.

Восприимчивость населенияк вирусу гепатита B высокая, инфицирующая доза низкая, заражение возможно при инокуляции 0,0005 мл крови.

Инкубационный период ВГB составляет до 180 дней, в среднем — 90 дней.

Вирус гепатита D — сателлитный вирус, инфицирование которым возможно, только если он встраивается во внешнюю оболочку вируса гепатита B. Восприимчивость к вирусу гепатита D имеют исключительно лица, инфицированные вирусом гепатита B.

Возможно одновременное (коинфицирование) или последовательное (суперинфицирование) инфицирование вирусами гепатита B и гепатита D. Одновременное острое течение двух инфекций увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5 — 20%.

Инкубационный период ВГD составляет от 2 до 10 недель. При суперинфекции инкубационный период короче.

Инкубационный период ВГC составляет от 2 до 26 недель, в среднем — 9 недель. Лица, инфицированные вирусом гепатита С, могут представлять эпидемическую опасность в течение всего периода инфицирования.

ВГC клинически характеризуется преимущественно скрытым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом (формированием хронической формы, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10168 — | 7212 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Вирусный гепатит В (ВГ В) — острое или хроническое заболевание печени, имеющее различные клинические варианты, включая «здоровое» носительство, тяжелые и злокачественные формы, хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология. Источником заражения является человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «здоровые носители», меньшее значение в распространении инфекции играют больные с острой и хронической формой болезни. Вирус гепатита В передается парентеральным путем. Инфицирование происходит различными способами: 1) при трансфузии инфицированной крови и ее препаратов; 2) при выполнении манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек через плохо простерилизован- ные шприцы, иглы, режущий медицинский и иной инструментарий (инъекции, скарификации, дуоденальное зондирование, оперативные и стоматологические вмешательства, эндоскопическое исследование, татуировки и др.); 3) во время родов от матерей — носителей вируса вследствие контакта околоплодных вод, содержащих кровь, с мацерированными кожными покровами и слизистыми оболочками ребенка; 4) при кормлении грудью в результате попадания крови матери через трещины или микротравмы соска на слизистые покровы полости рта ребенка; 5) во время половых контактов через микротравмы слизистой оболочки половых путей; 6) при бытовом инфицировании — использовании общих туалетных принадлежностей — зубных щеток, бритв и др.

Восприимчивость к вирусу очень высокая, практически достигает 100%. Контакт человека с вирусом, как правило, вызывает бессимптомную инфекцию.

Высокую заболеваемость гепатитом В определяют: 1) широкая циркуляция вируса; 2) большое количеством носителей, которые длительно, часто пожизненно остаются нераспознанными; 3) возможность инфицирования ничтожными дозами возбудителя (для заражения достаточно 10 -7 мл инфицированной крови); 4) большая концентрация вируса в крови, его наличие в сперме, слюне и других биологических жидкостях; 5) устойчивость возбудителя во внешней среде и к дезинфицирующим средствам; 6) множество способов передачи инфекции.

Наиболее часто вирусным гепатитом В болеют дети 1-ш года жизни. У большинства из них наблюдается посттрансфузион- ный гепатит. Случаи заболевания носят спорадический характер и регистрируются в течение всего года. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет.

Клиническая картина. Для гепатита В характерны среднетяжелое и тяжелое течение болезни, частая хронизация процесса.

В клинической картине заболевания выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается от 60 до 180 дней, чаще — 2-Л месяца. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста ребенка. При массивном инфицировании (переливание крови или плазмы) инкубационный период короткий — 1,5-2 месяца, при парентеральных вмешательствах и особенно бытовом инфицировании инкубационный период удлиняется до 4-6 месяцев. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче, чем у детей старших возрастных групп.

Клинические проявления заболевания в инкубационном периоде отсутствуют. В конце инкубационного периода появляется высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции HbsAg, HbgAg, анти-НВс IgM .

Начальный (преджелтушный) период продолжается от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем составляет 5 дней и характеризуется преимущественно постепенным началом.

Повышение температуры тела отмечается не всегда (у 40% больных) и обычно не в первые сутки заболевания. Дети жалуются на вялость, слабость, повышенную утомляемость, головную боль, чувство тяжести и боль в правом подреберье. Диспептические расстройства проявляются снижением аппетита, тошнотой, рвотой, метеоризмом, запором, реже поносом. Печень увеличивается, уплотняется, становится болезненной при пальпации. Отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых, у детей бывают очень редко. Не типичны катаральные явления и кожные высыпания. В случае появления сыпи она располагается симметрично на конечностях, ягодицах, туловище, имеет пятнисто-папулезный характер, ее диаметр до 2 мм. Через несколько дней в центре папулы появляется слабое шелушение.

Переход заболевания в желтушный период, в отличие от ВГА, в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Напротив, у многих детей интоксикация и диспептические симптомы усиливаются. Продолжительность желтушного периода обычно более длительная, чем при ВГ А, в некоторых случаях составляет 1,5-2 месяца. Нарастание желтухи происходит медленно, в течение 5-7 дней, иногда 2 недели и дольше. Достигнув пика, желтушность стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение. Выраженность желтухи может варьировать.

Параллельно нарастанию желтухи увеличивается печень. Селезенка чаще бывает увеличенной в тяжелых случаях и при длительном течении заболевания. Нередко селезенка пальпируется и после исчезновения других симптомов (за исключением увеличения печени), что указывает на затяжное или хроническое течение болезни.

При тяжелой форме в разгаре болезни возможно проявление геморрагического синдрома в виде точечных или более значительных кровоизлияний в кожу.

В периоде реконвалесценции проходят желтуха и интоксикация. Однако у половины больных сохраняется гепатомегалия, у 2/3 — незначительная гиперфсрментемия. Может быть повышена тимоловая проба, возможны явления диспротеинемии.

Злокачественная форма заболевания встречается почти исключительно у детей 1 -го года жизни. Это связано с большой инфицирующей дозой (трансфузии крови, плазмы), с одной стороны, и слабостью ииммунной системы организма — с другой. Возможно и одновременное инфицирование вирусом гепатитов В и D (ко-инфекция). При этом иммуноопосредован- ное повреждение гепатоцитов под влиянием вируса гепатита В дополняется цитопатическим действием дельта-вируса.

Злокачественная форма сопровождается массивным некрозом печени, клинически проявляющимся печеночной комой. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38-39 °С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательного возбуждения. Выражены диспептические расстройства: срыгивания, рвота, иногда понос. В желтушном периоде резко нарастает гипербилирубинемия, прогрессируют симптомы интоксикации, значительно увеличивается в размерах печень, отмечается психомоторное возбуждение. Приближающаяся печеночная кома сопровождается гипертермией, тахикардией, учащенным токсическим дыханием, выраженным геморрагическим синдромом (рвота типа «кофейной гущи», носовые кровотечения, геморрагическая сыпь и др.). Развиваются судороги. Размеры печени быстро уменьшаются, изо рта появляется печеночный запах. Наступает затемнение сознания.

Врожденный гепатит В может протекать в виде манифестной или латентной формы. Манифестные формы имеют тяжелое течение и высокую летальность.

Вирусный гепатит D встречается преимущественно у детей старше одного года. Дельта-инфекция отмечается только в сочетании с гепатитом В. Это связано с тем, что возбудитель не имеет собственной оболочки и использует оболочку вируса гепатита В, его поверхностный антиген.

Клиническая картина заболевания зависит от вида дельтаинфекции. При одновременном заражении вирусами гепатитов В и D (ко-инфекция) заболевание протекает более бурно и тяжело, чем гепатит В. Возможно быстрое развитие (на 4-5-й день желтухи) печеночной комы.

При суперинфицировании дельта-вирусом больных хроническим гепатитом В или хронических носителей HBsAg заболевание проявляется клинической картиной острого гепатита. Течение болезни тяжелое с частым развитием злокачественных форм.

Вирусный гепатит С имеет контигиозность значительно ниже, чем у гепатита В. Это связано с тем, что вирус гепатита С находится в сыворотке крови в довольно низкой концентрации.

Особенностью заболевания является отстроченное появление антител (в среднем через 15 недель от начала болезни), частое отсутствие изменения уровня сывороточных трансаминаз.

В клинической картине болезни преобладают безжелтуш- ные и субклинические формы. Несмотря на благоприятное течение острого периода, часто формируется хронический гепатит с высоким риском развития цирроза и первичного рака печени.

Течение вирусных гепатитов. Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусных гепатитов.

При остром течении острая фаза инфекционного процесса заканчивается к 25-30-му дню болезни. У 30% детей к этому времени наступает полное клиническое выздоровление, в остальных случаях в течение 2-3 месяцев отмечается неполная завершенность патологического процесса в виде гепатоме- галии и гиперферментемии.

При затяжном течении гепатомегалия и гиперферменте- мия сохраняются от 3 до 6 месяцев. Переход в хроническую стадию проявляется упорной (свыше 6 месяцев) гиперфер- ментемией, увеличением и уплотнением печени.

Исходы вирусных гепатитов. Обычно гепатит А заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функции печени. Возможно развитие фиброза печени, формирование осложнений со стороны желчевыводящих путей. При гепатитах В, D и С часто формируется хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Лабораторная диагностика. Основными специфическими маркерами гепатитов являются вирусные антигены (HAAg, HBsAg, HBeAg и др.) и антитела класса IgM и IgG к ним (amnHAAg, анти-HBs, анти-НВс (сог) и др.).

Неспецифическими маркерами служат трансаминазы (АсАТ и АлАТ). Они повышаются в преджелтушном периоде (в норме АсАТ 0,1-0,45 ммоль/чл, АлАТ — 0,1-0,68 ммоль/чл). В конце преджелтушного периода в моче появляются желчные пигменты и уробилин, в кале исчезает стеркобилин. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение билирубина, преимущественно прямой фракции (в норме — 2,1-5,1 мкмоль/л).

Читайте также:  Показатели маркеры вирусного гепатита с

Лечение. При вирусном гепатите А лечение лучше проводить в домашних условиях. Дети с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В могут также лечиться в поликлинике под наблюдением участкового педиатра (инфекциониста). При госпитализации больных с гепатитом А и гепатитом В (С) их размещают раздельно, учитывая разные механизмы передачи инфекции.

Объем лечебных мероприятий зависит от вида гепатита и тяжести заболевания. При гепатите А лечение предусматривает ограничение двигательного режима, диету, борьбу с итокси- кацией.

При легких формах гепатита А режим может быть полупос- тельным. При среднетяжелых и тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации, обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере уменьшения желтухи и улучшения состояния дети переводятся на полупостельный режим.

Пища должна быть щадящей, легкоусвояемой с достаточным количеством белка (стол № 5). Запрещаются острые, соленые, жареные и жирные блюда, копчености, маринады, фасоль, горох, грибы, тугоплавкие жиры, шоколад. Полезны арбуз, дыня, виноград. Для снижения интоксикации рекомендуется обильное питье в виде 5% раствора глюкозы, чая, щелочных минеральных вод, соков, отвара шиповника. Нежелательны консервированные напитки.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания лечение расширяется. Проводится инфузионная детоксикационная терапия. С этой целью назначается 1,5% раствор реамберина, изотоничесий раствор смешанной соли янтарной кислоты и основных электролитов.

Общие принципы лечения гепатита В такие же, как при гепатите А. Однако программа лечения предусматривает, что гепатит В нередко протекает в тяжелой и злокачественной форме, может закончиться формированием хронического гепатита и цирроза печени.

При среднетяжелом и тяжелом гепатите В применяется противовирусная терапия. Назначается интерферон и его препараты -реаферон, реалъдин, интрон А, роферон А.

С целью профилактики перехода острого процесса в хронический целесообразно назначение индуктора интерферона — циклоферона.

При тяжелом течении болезни с целью детоксикации показано внутривенное введение 1,5% раствора реамберина, рео- полиглюкина, 10% раствора глюкозы. Обязательно назначаются глюкокортикоиды. У детей 1-го года жизни они применяются и при среднетяжелой форме болезни.

При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития назначают глюкортикоиды, альбумин, реополиглю- кин, 1,5% раствор реамберина, 10%) раствор глюкозы, ингибитор протеолиза апротинин (трасилол, гордокс, контрикал), лазикс, маннитол.

Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, показаны высокие очистительные клизмы, промывание желудка, энтеросорбенты (полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты); антибиотики широкого спектра действия

В случае неэффективности комплексного медикаментозного лечения проводят повторные сеансы плазмафереза, гемосорбции, заменные переливания крови. Целесообразно использование гипербарической оксигенации.

Общие принципы лечения гепатита С такие же, как и при других гепатитах.

Мероприятия в очаге при гепатите А. До госпитализации больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации -заключительная. В последующем ежедневно осуществляется текущая дезинфекция.

Дети, бывшие в контакте с больными, разобщаются на 35 дней. Занятия в школе у контактных лиц проводятся в одном классе. В столовой они обедают в последнюю очередь, к дежурству в столовой не допускаются. За ними устанавливается медицинское наблюдение, включающее опрос, термометрию, осмотр кожи, склер, слизистых оболочек полости рта. Обязательна пальпация печени, уточнение окраски мочи и стула. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно, школьники — еженедельно.

С целью предупреждения в очаге последующих случаев заболевания проводится вакцинация непривитых лиц, подлежащих иммунизации согласно календарю профилактических прививок.

Детям, бывшим в контакте с больным, проводится пассивная иммунизация иммуноглобулином’, в возрасте от 6 месяцев до 10 лет вводится 1 мл препарата, более старшим детям — 1,5 мл. Эффективность пассивной иммунизации зависит от сроков введения иммуноглобулина. При введении препарата в первые дни инфицирования профилактический эффект достигает 70-90%, после 5-го дня — пассивная иммунопрофилактика практически не эффективна.

При наличии клинических показаний осуществляется лабораторное обследование контактных лиц, включающее определение активности АлАТ и, по возможности, специфических маркеров вирусного гепатита А.

Профилактика. Борьба с вирусными гепатитами А и Е включает раннюю диагностику и своевременную изоляцию больных, прерывание путей передачи инфекции. Реконва- лесценты выписываются из стационара по результатам клиникобиохимических показателей (печень — не более 1,5-2 см, билуру- бин в норме, активность АлАт не превышает 2 мкмоль/л). После выписки из стационара дети находятся на домашнем режиме 6 дней, после чего допускаются в детские коллективы.

К мерам профилактики гепатитов с парентеральным механизмом передачи относятся тщательное обследование доноров, соблюдение правил стерилизации медицинского инструментария, применение шприцев, систем для переливания жидкостей и другого медицинского инструментария одноразового использования, применение перчаток, нарукавников, маски, очков при выполнении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Важное место среди мероприятий, направленных на предупреждение вирусных гепатитов А и В, занимает активная иммунизация.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие заболевания относятся к группе вирусных гепатитов? Назовите механизм передачи инфекции. 2. Какие периоды различают в течении болезни? Опишите особенности течения гепатитов А и В. 3. Какие лабораторные исследования проводятся при ВГ? 4. Назовите основные принципы лечения больных. Расскажите об особенностях ухода. 5. В чем заключается профилактика заболеваний гепатитом с фекально-оральным и парентеральным механизмами передачи? 6. Какие мероприятия проводятся в очаге заражения?

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Острый гепатит В– заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.

Острый гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

МКБ-10
В 16 Острый вирусный гепатит В
В16.0 Острый гепатит В с дельта-агентом(коинфекция) с печеночной комой
В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом(коинфекция) без печеночной комы
В16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В16.9 Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы
В17.0 Острая суперинфекция дельта-агента на латентное течение гепатита В
В17.1 Острый вирусный гепатит С

Дата пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ аланинаминотрансфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераза
Анти-HAV – JgM, JgG иммуноглобулины M, G против ВГА
Анти-HEV– JgM, JgG иммуноглобулины M, G против ВГЕ
в/в внутривенное введение
ВГА вирусный гепатит А
ВГЕ вирусный гепатит Е
ВОП врачи общей практики
ДНК HBV геном вируса гепатита В
ИФА иммуноферментный анализ
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОВГ острый вирусный гепатит
ОВГВ острый гепатит В
ОВГС острый гепатит С
HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В
ОПН острая печёночная недостаточность
ПИ протромбиновый индекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК HAV геном вируса гепатита А
РНК HEV геном вируса гепатита Е
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиограмма
ЩФ щелочная фосфатаза
УЗИ ультразвуковое исследование
УД уровень доказательности

Пользователи протокола: ВОП,детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
Вид ОВГ Критерий этиологического диагноза Форма тяжести* Критерии оценки тяжести (в желтушный период)
Гепатит B HBsAg, HBeAg,
анти – HBcIg M,
HBV — ДНК
Легкая Симптомы интоксикации умеренно выражены.
Билирубин общий — до 100 мкмоль/л, ПИ — до 80%
Гепатит Д анти — HDVIgM
HDV – РНК
Средняя Симптомы интоксикации выражены.
Билирубин до 180 мкмоль/л, ПИ 60%-70%
Гепатит С анти-HCVIgM
HCV — РНК
Тяжелая Симптомы интоксикации резко выражены.
Билирубин более 180 мкмоль/л, ПИ 40%-60%
Злокачественная (фульминантная) Печеночная энцефалопатия,
геморрагический синдром, сокращение размеров печени,
билирубин-протеиднаядиссоциация ибилирубин-ферментная диссоциация.

По типу: типичная (желтушная) форма и атипичные формы (безжелтушная, стертая и субклиническая формы)

По течению:
· острое до 3 месяцев;
· затяжное до 6 месяцев;
· хроническое более 6 месяцев.
* Тяжесть болезни определяется в желтушный период, с появлением желтухи самочувствие ухудшается.

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

1 стадия — неврастенический синдром: • психопатология: реакция на обращение ипатологию сохранена, слабая способность к сосредоточению, истощаемость, эйфория или депрессия.
• неврологические симптомы: легкий тремор губ, гиперрефлексия.
2 стадия – сомнолентность: • психопатология: реакция на обращение заторможена, неадекватное поведение, дезориентация во времении пространстве, сонливость и беспокойство, спутанность сознания.
• неврологические симптомы: выраженный тремор губ, гиперрефлексия, нарушение координации, скомканная речь.
3 стадия – сопор: • психопатология: реакция на обращение снижена, летаргия, пациента еще можно разбудить, афазия, реакция на болевой раздражитель замедлена.
• неврологические симптомы: клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, атаксия, тремор губ, гиперрефлексия.
4 стадия – кома: • психопатология: реакции на обращение нет, реакция на болевое раздражениезаметна снижена, и ненаправленная, словесный контакт отсутствует.
• неврологические симптомы: спонтанная двигательная активность отсутствует или движения некоординированные, клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, сохранены первичные реакции, положительный рефлекс Бабинского.
5 стадия -глубокая терминальная кома: • психопатология: отсутствует реакция на болевой раздражитель.
• неврологические симптомы: тонус мышц вялыйлибо положение сгибанияили разгибания.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2,3,4,9,11]

Жалобы:
В преджелтушныйпериод (продолжительность от нескольких часов до 2-3 недель): • на вялость, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита;
• на тошноту, рвоту;
• нечасто на повышение температуры тела
• возможны боли в суставах и/ или на появление пятнисто-папулезной сыпи.
В желтушный период – (продолжительность в среднем 2-3 недели): • появление желтухи, не сопровождаемой улучшением самочувствия;
• нарастание интоксикации, тяжесть и болезненность в области правого подреберья и эпигастрия;
• нередко появление зуда кожи;
• потемнение цвета мочи и обесцвечивание кала;
• носовые кровотечения.
Анамнез:
клинические данные: постепенное начало с симптомов интоксикации/астенизациии диспепсического синдрома, возможно повышение температуры тела, наличие артралгического синдрома и высыпаний, позже потемнение мочи, обесцвечивания кала, желтушное окрашивание склер и кожных покровов.
эпидемиологические данные: для ОВГВ – наличие факта парентеральных вмешательств с применением многоразовых инструментов, посещения стоматолога, эндоскопические вмешательства, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты с носителями вируса гепатита В, рождение ребенка от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи от партнера с HBV – инфекцией.
• для ОВГС – преимущественный путь передачи: переливания крови и кровезаменителей, использование инструментов, загрязненных частицами крови, проведение различных медицинских манипуляций инвазивного характера (оперативные вмешательства, посещение стоматолога, эндоскопические обследования). ВГС чаще встречается у пациентов отделений гемодиализа и гематологии. Рождение ребенка от матери с НСV-инфекцией, а также заражение половым и контактно-бытовыми путями (эти пути в малом проценте случаев)
Физикальное обследование:
• определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры не только в преджелтушный период, но и на фоне появления желтухи (при ко-инфекции гепатита В с дельта агентом), со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия и приглушение тонов сердца;
• осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска кожных покровов, склер и слизистой неба, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, располагающейся симметрично на конечностях, на туловище(синдром Джанноти-Крости), возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
• пальпация живота: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая;
• желтушность более 3-4 недель, сопровождается зудом кожных покровов при холестатической форме болезни.

Особенности клинических проявлений ОВГС: чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому не диагностируется. Если ОВГС имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и обострения (нарастания интоксикации и желтухи).
Одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D может привести к развитию острой ВГВ/ВГD-ко-инфекции, при этом отмечаются:
· более острое начало заболевания;
· лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи;
· частое появление полиморфной сыпи, суставных болей;
· увеличение селезенки;
· двух волновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями;
· преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах;
· активность АлАТ выше активности АсАТ, коэффициент де Ритиса более 1 (часто);
· наличие в сыворотке крови маркеров гепатита В и D (HBsAg, анти-HBcIgM в сочетании с анти-ВГD IgM, HBV ДНК,HDV РНК).

Лабораторные исследования:[1,2,3,4,9,11]
Биохимическое исследование крови:
Биохимическое исследование крови на билирубин, АлАТ, АсАТ
– в преджелтушном периоде:
· повышение уровня трансаминаз;
– в желтушном периоде:
· повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, коэффициент АлАТ/АсАТ более 1;
ОАМ определение желчных пигментов
ОАК лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз
ИФА крови HBsAg, HBeAg (при диком штамме вируса) или анти-HBe (при мутантном штамме вируса), aнти-HBcIgM; при ко-инфекции – В с дельта агентом HBsAg, анти-HBcIgM в сочетании с анти-ВГD IgM*
ПЦР крови HBV-ДНК;HCV-РНК, при ко-инфекции: HBV ДНК,HDV РНК
Читайте также:  Мониторинг с хроническим вирусным гепатитом

Примечание*: При гепатите С маркеры при ИФА исследовании появляются поздно, нередко через 3-5 месяцев от начала заболевания: aнти-HCVIgM, IgG (cor,. +NS3-5), поэтому диагностика основывается на ПЦР методе исследования.

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости При повторных болях в животе и длительно сохраняющемся желтушном синдроме.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый живот Наличие болей в животе в первые дни болезни ОАК, консультация хирурга Боли в правой подвздошной области, возможно прощупывание инфильтрата в правой подвздошной области. В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез. В биохимическом анализе крови – нормальный уровень АлАТ
Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) Наличие желтухи ОАК, биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АлАТ) Желтушность кожи и склер, цвет мочи и кала не меняется, уровень АлАТ в норме, повышение уровня билирубина за счет неконьюгированной фракции, в ОАК наличие анемии
Механические желтухи Наличие желтухи, боли в животе Биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АлАТ), ОАК, УЗИ органов брюшной полости, возможно КТ или МРТ При механической желтухе уровень билирубина повышен за счет коньюгированной фракции, тогда как активность ферментов остается в норме. В ОАК могут быть лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. В ряде случаев на УЗИ могут определяться тени конкрементов.
Функциональныегипербилирубинемии (синдром Жильбера) Наличие желтухи Биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АлАТ) В отличие от вирусного гепатита гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, при нормальном уровне трансаминаз, нет гепатомегалии, интоксикации. Гипербилирубинемия имеет волнообразный характер
Печеночные желтухи (при иерсиниозе, листериозе, инфекционном мононуклеозе и т.д.) Наличие гепатомегалии, болей в животе, повышения уровня трансаминаз, иногда уровня билирубина. ОАК, ИФА, бактериологический анализ кала, мочи Продолжительная лихорадка, умеренно выраженная гипербилирубинемия, в ОАК нередко лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно ускоренное СОЭ, поражение других систем и органов. Окончательно выставляется диагноз после лабораторного исследования
Поражение печени при болезнях системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз) Гепатомегалия, иногда повышение конъюгированного билирубина ОАК При заболеваниях крови: часто повышение температуры тела, геморрагический синдром, увеличение селезенки более выражено, чем печени, увеличение периферических лимфоузлов. В ОАК нарастающая анемия, тромбоцитопения, и другие специфические изменения.
Поражение печени при описторхозе и других глистных инвазиях Желтуха, увеличение печени ОАК, биохимическое исследование (общий билирубин, его фракции, АлАТ). При паразитарных исследованиях кроме гепатомегалии и желтухи (не всегда бывает) имеются артралгии, диспепсические проявления, повышение температуры, резкая болезненность печени при почти нормальном уровне трансаминаз. В ОАК – лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ
Поражение печени при сепсисе Гепатомегалия, желтуха ОАК, биохимическое исследование (общий билирубин, его фракции, АлАТ), гемокультура При сепсисе: тяжелое общее состояние, возможно наличие первичного гнойно-воспалительного очага. В б/х анализе – несоответствие высокого уровня конъюгированного билирубина низкой активности трансаминаз. В ОАК — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ
Атрезия желчевыводящих путей Желтуха, гепатомегалия Биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АлАТ), УЗИ, КТ, МРТ Желтуха сразу после рождения или в течение месяца, темная окраска мочи и обесцвеченный кал, долгое время нет интоксикации и в биохимическом анализе при нарастании коньюгированнойгипербилирубинемии остаются нормальные показатели трансаминаз. Окончательный диагноз устанавливается при инструментальном исследовании

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Допамин (Dopamine)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Л-орнитин-Л-аспартат (L-Ornithine-L-Aspartate)
Лактулоза (Lactulose)
Маннитол (Mannitol)
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)
Рибавирин (Ribavirin)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Фуросемид (Furosemide)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)

При ВГВ детям с 1 года применяется препарат Интерферон α2b-человеческий в виде суппозиторий или в виде инъекций п/к (по показаниям, до 2-х лет).

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный для среднетяжелой, тяжелой форм и полупостельный для легкой степени тяжести;
— Диета: диета — стол 5а, 5 — с сохранением количества белков, жиров, углеводов в возрастных нормативах, их соотношение 1:1:4-5; разгрузочная диета при тяжелой форме от 2 до 3-х дней, а при злокачественной форме до выхода из комы в виде исключения жиров, белков;
дезинтоксикационная терапия – энтерально для легких и среднетяжелых форм гепатита: вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода.

Медикаментозное лечение[1,2,3,4,9,10,11,12]Этиотропную терапию ОВГ В и С назначают при безжелтушной форме:
при ВГВ детям с 1 года применяется препарат Интерферон α2b-человеческий (в виде суппозиторий или в виде инъекций п/к – 3 млн МЕ\м 2 три раза в неделю в течение первой недели лечения с последующим повышением дозы до 6 млн МЕ\м 2 –х 3 раза в неделю, продолжительность курса лечения 6 мес),(до 2-х лет,по показаниям);

При ВГС детям от 3 лет и старше применяют пегилированный интерферон α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в сочетании с рибавирином – 13-15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю, длительность курса лечения при ОВГС составляет при 2 и 3 генотипе, 24 недели и 48 недель при 1,4,5,6 генотипах.Вирусологический мониторниг, эффективность терапии – см. протокол лечения хронических вирусных гепатитов В и С у детей.

Дезинтоксикационная терапия:
· при среднетяжелой форме: энтеральный путь введения жидкостей (кипяченая вода, натуральные соки, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, 5% раствор декстрозы);
· при тяжелой степени тяжести: внутривенная дезинтоксикационная терапия-введение глюкозо — солевых растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида) в объеме 30- 50 мл/кг в сутки.
· при злокачественной форме – в/в введение жидкостей до 100 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Назначение сиропа лактулозы: детям в возрасте: от 6 недель до 1 года – по 5 мл, 1-7 лет – по 5-10 мл, 7-14 лет – по 10-15 мл *1- 3 раза в сутки. Для лечения нарушений показателей свертываемости крови применяется СЗП. Для снижения повышенного уровня аммиака в крови назначают L-орнит-L-аспартатот 5 до 20 грамм в сутки в зависимости от возраста. Для предотвращения развития отека головного мозга при ненарушенной функции почек — в/в ведение маннитола из расчета – 0,5- 1,5 грамм/кг в сутки с фуросемидом – суточная доза 1-3 мг/кг/сутки. При судорогах и возбуждении примененяют противосудорожные препараты: Натрия оксибат-20% р-р, разовая доза 50-150 мг/кг; или диазепам 0,5% раствор- 0,1мл/кг – разовая доза;
деконтаминация кишечника при злокачественной форме – высокие очистительные клизмы, повторные промывания желудка.

Антихолестатические средства –урсодезоксихолевая кислота – 10-15 мг/кг/сутки в 2 приема.

Антибактериальную терапию проводят с целью профилактики бактериальных осложнений при злокачественной формой гепатита.

Перечень основных лекарственных средств [4,5,7,8,9,10,11,12]:

№ п/п Лекарственные средства Показания УД
Прочие ирригационные растворы
2. Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С целью дезинтоксикации, энтеральное и парентеральное питание С
Солевые растворы
3. Натрия хлорид раствор для инфузий0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл С целью дезинтоксикации С
Противовирусные препараты для системного применения
4. Рибавирин раствор оральный 40 мг/мл, 100 мл, таблетки и капсулы по 200 мг Противовирусное действие на РНК вирусы С
Кровезаменители
5. Свежезамороженная плазма Восполнение дефицита факторов свертывания крови (при ДВС- синдроме по показаниям) С
Растворы с осмодиуретическим действием
6. Маннитол15%, 20% раствор 200 мл Диуретическое действие С
Интерфероны
9. Интерферон альфа-2b*
3 млн МЕ, 6 млн МЕ порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора
Противовирусное, иммуномодулирующее действие С
10. Интерферон альфа-2b* порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 3 млн МЕ, 6 млн.МЕ, 9 млн МЕ; суппозитории ректальные 150000 МЕ, 50000 МЕ, 1000000. Противовирусное, иммуномодулирующее действие С
11. Пегинтерферон альфа-2b* порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50, 80,100, 120 мкг/0,5 мл Противовирусное, иммуномодулирующее действие С
Гипоазотемическое средство
12. Лактулоза, сироп до 1 года – 5 мл, 1-7 лет – 5-10 мл,7-14 лет – 10-15 мл Гипоазотемическое действие С

NB! *по показаниям, до 2-х лет

Перечень дополнительных лекарственных средств [4,5,7,8,9,10,11,12]:

№ п/п Лекарственные средства Показания УД
Антихолестатическое и гепатопротекторное средство
2. Урсодезоксихолевая кислота, в дозе 10-15 мг/кг в сутки При холестазе, при гепатите – мембраностабилизирующее действие В
Адренергетики и допаминомиметики
3. Допамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 40 мг/мл по 5 мл, 5 мг/мл по 5 мл Кардиотонический эффект С
Другие препараты для общей анестезии
4. Натрия оксибат раствор для инъекций 200 мг/мл по 10 мл Противосудорожное
Производные бензодиазепина
5. Диазепам раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций 5 мг/мл по 2 мл Противосудорожное В
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд
6. Цефтриаксон- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами А
7. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами А

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение[4]:
· диспансеризация переболевших ОВГ В и С осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний или в гепатоцентре территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному;
· диспансерное наблюдение проводится при ВГВ – 6 месяцев, острым гепатитом С – постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации (в том числе при нормальных показателях трансаминаз и отсутствии репликации вируса в крови). Диспансеризация больных ВГВ показана (особенно при наличии HBsAg) в связи с возможностью суперинфицированием Д-инфекцией. Длительность диспансерного наблюдения определяется сохраняющейся ферментемией и клиники гепатита с осмотром через месяц после выписки. Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений;
· после перенесенного ОВГ, профилактические прививки противопоказаны в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины
· лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование интоксикации и желтухи;
· купирование цитолиза;
· при тяжелых формах купирование клинических проявлений ОПН;
· снижение процента хронизации при гепатите С;
· полное выздоровлении.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4]

Показания для плановой госпитализации:
· Легкие и атипичные формы ВГВ и ВГС.

Показания для экстренной госпитализации:
· дети до 1 года;
· наличие общих признаков опасностей у детей до 5 лет (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые и злокачественные формы ВГ.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: руководство для врачей. Москва, ГЭОТАР-Медиа, -2012. -640с 2. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил. 3. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с. 4. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан №194, 12 марта 2015 г. 5. EASL. Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014/ Available on http: //www.easl.eu/_newsroom/ latest-news/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2014 6. Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с. Европа. 7. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 3344 с 8. BNF forchildren 2014-2015 9. Чередниченко Т.В. Современная терапия гепатита С у детей //Эффективная фармакотерапия. «Эпидемиология и инфекции». №1. 2012г. 10. NASPGHAN Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatitis C Infection in Infants, Children, and Adolescents Cara L. Mack, y Regino P. Gonzalez-Peralta, z Nitika Gupta, § Daniel Leung, Michael R. Narkewicz, jjEve A. Roberts, Philip Rosenthal, and # Kathleen B. Schwarz — JPGN Volume 54, Number 6, June 2012. 11. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update — S. K. Sarin1 -HepatolInt (2016) 10:1–98 DOI 10.1007/s12072-015-9675-4. 12. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015 European Association for the Study of the Liver ⇑ — Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 199–236

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
4) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»
5) Девдариан иХатуна Георгиевна –кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
6) Жумагалиева Галина Даутовна –кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
7) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
8) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Читайте также:  Профилактика вирусных гепатитов в учреждениях здравоохранения

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник

Воспалительные заболевания печени, которые развиваются под воздействием различных факторов, называют парентеральными гепатитами. Инфекция передаётся через повреждённые участки кожи и слизистой оболочки. В большинстве случаев вирус передаётся через кровь, чуть реже – через другие биологические жидкости заражённого человека.

Парентеральные гепатиты опасные, так как для инфицирования достаточно минимального количества заражённого материала. Существуют ещё энтеральные гепатиты, которые передаются через рот, их провоцируют вирусы гепатита А и Е. Парентеральные инфекции вызывают вирусы B, D, C, F, G. Патогенные микроорганизмы провоцируют опасные заболевания, которые нередко приводят к летальному исходу.

Парентеральные вирусные гепатиты возникают после проникновения в организм многих вирусов, которые принадлежат к определённым группам. Медики выделяют следующие виды гепатитов, которые возникают вследствие повреждения целостности кожи и слизистых:

  • HBV провоцирует гепатит В, он относится к группе гепаднавирусов, он имеет сложную структуру. Патогенный микроорганизм проявляет устойчивость к физическому и химическому воздействию. Он сохраняется при температуре -20° несколько лет, при кипячении – 30 минут, а также в кислой среде. Во время стерилизации (160°) вирус погибает через 60 минут. Раствор хлорамина (3 – 5%) инактивирует ВГВ через 1 час, фенол (3 – 5%) – спустя 24 часа, этанол (70%) – через 2 минуты, перекись водорода (6%) – по истечении 60 минут.
  • HCV принадлежит группе флавивирусов. Парентеральный путь – это основной способ инфицирования. Патогенный микроорганизм способен постоянно мутировать и самовоспроизводиться в разных вариациях. Из-за этой особенности затрудняется выработка иммунного ответа, осложняются серологические исследования (анализ крови на антитела), возникают проблемы в создании вакцины. Нередко инфекция имеет скрытое течение и переходит в хроническую форму.
  • HDV – это представитель дельта-вирусов. Инфицирование происходит парентеральным путём. Этот вирус не способен самостоятельно вырабатывать белки, необходимые для его размножения. Для репликации он использует белки HBV.
  • HFV ещё находится на стадии изучения. Известно, что по строению он напоминает аденовирусную инфекцию. Основным путем передачи инфекции является гематогенный и фекально-оральный. HFV способен размножаться в многослойных клеточных структурах.
  • HGV является инфекцией с парентеральным механизмом передачи. Вирус отличается своей неоднородностью. Не так редко HGV обнаруживают у пациентов с гемофилией (хроническая кровоточивость) и другими формами хронического гепатита. Для его выявления проводят анализ крови на ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментный анализ крови.

Это основные возбудители гепатитов, передающиеся парентеральным путём.

Парентеральное заражение провоцируют больные и пациенты, которые являются носителями инфекции. Эти патологии очень опасные, так как после попадания вируса в человеческий организм разу происходит заражение.

HBV содержится в крови, сперме, слюне, моче и других секретах. Основной механизм передачи вируса – парентеральный.

Медики выделяют следующие способы заражения гепатитом В:

  • Приём инъекционных наркотиков, переливание крови и её компонентов. Инфицирование происходит в ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), когда во время диагностики или лечения используются плохо очищенные или нестерилизованные инструменты.
  • Вирус передаётся во время полового контакта без применения барьерных контрацептивов.
  • HBV может находиться в засохших каплях крови на бытовых предметах (зубные щётки, бритвы, швейные иглы и т. д.).
  • Инфекция передаётся от матери к плоду.

HCV в большинстве случае передаётся через кровь и её препараты. В группу риска входят больные на гемодиализе (внепочечное очищение крови при почечной недостаточности). Большая вероятность заражения у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, которые пользуются общим шприцем. Риск передачи HCV половым путём ниже, чем при HBV.

Кроме того, существует «спорадический» гепатит С – это инфекция с невыясненным путём заражения. Согласно медицинской статистике, у 40% пациентов не могут установить путь передачи HCV.

Крайне редко инфекция передаётся перинатальным способом (от матери к ребёнку).

Согласно медицинской статистике, HDV обнаружили в организме 15 миллионов человек. Передача вируса дельта связана с инфицированием вирусом В. Патогенные микроорганизмы проникают в организм через кровь, её продукты, во время интимной связи без применения презерватива.

Существует вероятность одновременного заражения гепатитом В и D. Также возможна суперинфекция, когда HDV присоединяется к HBV. При последнем сценарии заболевание протекает тяжело, да и прогноз хуже.

Способ передачи HGV схож с эпидемическим процессом при HCV. Вероятность патологии повышается при частом переливании крови, употреблении инъекционных наркотиков. Информация о распространённости этой инфекции в мире отсутствует. Медики проводят исследования, чтобы выяснить роль HGV, так как некоторые из них считают, что этот вирус всего лишь «свидетель» серьёзных патологий.

Вероятность заражения вирусными гепатитами повышается у пациентов, которые посещают салоны красоты, где делают маникюр, татуировки, пирсинг.

Вирусный гепатит В имеет длительный инкубационный период – от 1,5 до 6 месяцев, а иногда он увеличивается до 1 года. В продромальный период (период между инкубацией и болезнью) проявляется болью в суставах, моно- и полиартритами. На начальной стадии заболевания лихорадка возникает редко. Пациенты жалуются на боль в животе или правом подреберье, тошноту, извержение рвотных масс, потерю аппетита, расстройства стула.

Желтуха при ВГВ может длиться около 1 месяца. Для этого периода характерны нарушения оттока желчи, появление зуда на коже, развитие гепатомегалии (увеличение печени). Во время пальпации врач ощущает, что железа гладкая, плотная.

ВГВ проявляется артритами, сыпью на коже, болью в мышцах, васкулитами (воспаление и разрушение стенок сосудов), неврологическими расстройствами, поражением почек. Возможно снижение числа лейкоцитов, повышение лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

При желтушном ВГВ пациент выздоравливает через 4 месяца после появления симптоматики. Хроническая инфекция длится около полугода. Заболевание может осложниться печёночной энцефалопатией в первый месяц.

При HCV инкубационный период продолжается около 2 месяцев. У многих пациентов заболевание не проявляется выраженными симптомами. После стёртого течения болезни может появляться тошнота, приступы рвоты, боль справа под рёбрами, обесцвечивание кала, потемнение урины.

При гепатите С аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) – это ферменты, указывающие на болезни печени, повышаются в 10 – 15 раз. Уровень трансаминаз волнообразно меняется, но остаётся выше нормы на протяжении 12 месяцев. Так, ВГС приобретает хроническое течение. По статистике, у 20% заражённых гепатит развивается, провоцируя цирроз.

HDV проявляется такими же симптомами, как ВГВ. Как правило, прогноз благополучный, пациент выздоравливает.

Иногда гепатит D протекает двухфазно, при этом активность АлАТ И АсАТ повышается с промежутком в 2 – 4 недели. Во время второй волны возникает лихорадка и проявляется характерная симптоматика.

При суперинфекции гепатит протекает тяжело, сопровождается некрозом гепатоцитов и проявляется симптомами печёночной энцефалопатии (нервно-психические расстройства вследствие дисфункции печени).

Достоверная информация о клинических проявлениях HGV отсутствует. Инфекция может сопровождаться выраженными симптомами или нет. При гепатите G поражаются желчные протоки. Общая симптоматика напоминает признаки ВГС, но с более лёгким течением. Эта патология чаще протекает остро, однако тяжёлые признаки и осложнения отсутствуют. При одновременном развитии HGV и HCV болезнь быстро прогрессирует и угрожает здоровью пациента.

При появлении симптомов инфекции (пожелтение кожи, слизистых оболочек, общая слабость, обесцвечивание кала, потемнение мочи) следует посетить врача. Сначала специалист проведёт визуальный осмотр и соберёт анамнез.

Диагностика состоит из лабораторных исследований венозной крови. Биологический материал проверяют на наличие специфических маркеров вирусов. Кроме того, определяется концентрация билирубина (желчный пигмент), активность ферментов печени, выявляются антигены и специфические антитела к ним.

Чтобы подтвердить диагноз, оценить степень поражения железы, а также тяжесть осложнений, назначают ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

На парентеральные гепатиты указывают следующие показатели:

При общем анализе крови, мочи или кала проявляется:

  • Агрунулоцитоз – снижение концентрации нейтрофилов.
  • Лимфоцитоз – повышение количества лимфоцитов.
  • Тромбоцитопения – уменьшение числа тромбоцитов.
  • Повышение СОЭ.
  • Уробилинурия – выделение уробилина с мочой.
  • Отсутствие стеркобилина в каловых массах.

Во время биохимического анализа крови наблюдаются следующие изменения:

  • Увеличивается концентрация билирубина.
  • Повышается активность АлАТ, альдолаз, дегидрогеназ и других печёночных ферментов.
  • Высокая активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.
  • Увеличивается концентрация холестерина, жиров.
  • Снижаются протромбины, альбумины, фибриноген.
  • Повышаются глобулины.

Для выявления специфических маркеров вирусов проводят иммуноферементный анализ крови. Определить ДНК вируса и вычислить его концентрацию в крови можно с помощью анализа, который проводят методом полимерной цепной реакции (ПЦР).

Если у пациента выявили паренетеральный гепатит, то его необходимо госпитализировать. При лёгком течении инфекции пациент выздоравливает через несколько недель или месяцев. Если форма болезни средняя или тяжёлая, то пациенту назначают медицинские препараты, постельный режим, диету №5, а также витамины (В6, В12, С). При общем отравлении организма больному назначают инфузионное лечение с применением специальных растворов.

Во время нахождения в стационаре пациент должен соблюдать следующие правила питания:

  • Суточное количество белка животного происхождения не превышает 1,5 г/кг, а жиров – 1 г/кг.
  • Рекомендуется употреблять молочный жир (сметана, сливочное масло, сливки). Кроме того, полезны растительные масла.
  • Энергетическая ценность рациона не должна превышать 3000 ккал (сюда входит суточная доза белков, жиров, а остальное дополняют углеводами).
  • Необходимо пить не менее 2,5 л жидкости (вода без газа или щелочная минеральная, сладкий чай, соки из фруктов, компоты, морсы) за сутки.

Когда состояние пациента улучшится, его рацион постепенно расширяют. По возвращении домой больной должен соблюдать диету на протяжении 3–6 месяцев.

Лечебные меры при остром гепатите С и хронических инфекциях типа B, C, D, G включают применение рекомбинантных интерферонов α-2. Лекарство вводят внутримышечно по 3 миллиона единиц через сутки. Лечение продолжается, пока полностью не исчезнет вирус из крови.

После заражения парентеральным гепатитом проводят патогенетическое лечение. Эта терапия помогает корректировать нарушенные функции органов, нормализовать метаболизм, повысить неспецифическую устойчивость, а также иммунную реактивность организма. Для этой цели применяют следующие группы препаратов:

  • Дезинтоксикационные средства (раствор глюкозы (5 – 10%), альбумина (10%), Трисоль, Ацесоль, Реополиглюкин).
  • Препараты, нормализующие метаболизм (Милдронат, Гептрал, Хофитоль, Люминал и т. д.).
  • Препараты с антихолестатическим эффектом (Холестирамин, Урсосан, Гептрал и т. д.).
  • Медикаменты, которые увеличивают выделение желчи (Одестон, Фламин, Аллохол).
  • Препараты с противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероиды по медицинским показаниям, средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы, так как Трасисол, Контрикал, Овомин).
  • Антиоксиданты и препараты, восстанавливающие структуру печени (Тиотриазолин, витамин Е, Эссенциале, Легалон и т. д.).
  • Лекарственные средства с иммунорегулирующими свойствами (Делагил, Азатиоприн, Тимолин, Тимоген).
  • Мочегонные средства, а также кристаллоидные растворы (гидрокарбонат натрия, Трисамин).
  • Гемостатическое лечение (плазма крови свежезамороженная, Викасол, Контрикал).
  • Витаминные препараты, содержащие витамины С, элементы группы В, а также витамины А и Е (если отсутствует холестаз).
  • Чтобы ускорить регенерацию печёночной ткани, назначают Урсосан, препараты на основе солянки холмовой.
  • Эфферентные методы лечения, при которых применяют аппараты, очищающие кровь от токсинов (плазмаферез, гемосорбция).

При необходимости врач подбирает симптоматические препараты: энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель), ферментированные средства (Креон, Мезим), спазмолитические средства (Но-шпа, Риобал).

Профилактика парентеральных гепатитов поможет предупредить заболевание и спасти жизнь.

Вакцинация – это экстренная профилактика инфекции, после этой процедуры организм человека защищён от проникновения патогенного микроорганизма.

В прививке нуждаются следующие категории пациентов:

  • Новорожденные (на 2–3 сутки после рождения).
  • Студенты-медики.
  • Пациенты, которые нуждаются в гемотрансфузии.
  • Люди, которые тесно контактируют с больным или носителем вируса.
  • Лица, которым не проводили вакцинацию перед операцией.

Кроме того, прививку делают сотрудникам лабораторий.

Основные мероприятия по профилактике гепатитов:

  • Избегайте случайных интимных связей, пользуйтесь презервативами.
  • Используйте только свои средства для гигиены и бытовые предметы (полотенце, зубная щётка, бритва и т. д.).
  • Во время косметологических или медицинских процедур требуйте стерилизовать инструмент или использовать новый.
  • Откажитесь от наркотических средств, особенно инъекционных, и не злоупотребляйте алкоголем.
  • При получении серьёзной травмы обращайтесь за медицинской помощью.

Новорожденные нередко заражаются во время родов, если мать больна. Поэтому женщине во время вынашивания плода следует пройти анализ на антитела к ВГВ. При выявлении антигенов рекомендуется исследовать кровь на наличие HCV.

Если мать больна, то рекомендуется кесарево сечение. В качестве экстренной профилактики ребёнку вводят вакцину в первые сутки после родов. Далее иммунизация происходит согласно схеме.

Симптомы и прогноз при парентеральных гепатитах зависят от типа вируса (B, C, D, F, G). Лечение инфекции должно быть комплексным: медикаментозная терапия, соблюдение правил питания, снижение физических нагрузок и отказ от вредных привычек. Чтобы предупредить заболевание, следует вовремя провести вакцинацию, соблюдать рекомендации врачей, которые касаются образа жизни.

источник