Правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения заболевания гепатитом В.
1. Область применения
2. Используемые сокращения
3. Общие положения
4. Лабораторная диагностика гепатита В
5. Выявление больных гепатитом В
6. Государственный санитарно-эпидемиологический контроль за гепатитом В
7. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите В
7.1. Мероприятия в эпидемических очагах ГВ
7.1.1. Меры в отношении источника возбудителя инфекции
7.1.2. Меры в отношении путей и факторов передачи
7.1.3. Меры в отношении контактных с больными гепатитом В лиц
8. Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В
9. Профилактика посттрансфузионного гепатита В
10. Профилактика заражения гепатитом В среди новорожденных и беременных — носителей вирусного гепатита В
11. Профилактика гепатита В в организациях бытового обслуживания
12. Специфическая профилактика гепатита В
Приложение Группы людей с высоким риском заражения вирусом гепатита В, подлежащие обязательному обследованию на HBsAg в крови методом ИФА
Библиографические данные
Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
Управление Роспотребнадзора по г. Москве
ФГУН Научно-исследовательский институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН
ФГУН Научно-исследовательский институт вирусологии им. И.Д. Ивановского РАМН
ФГУН Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребндзора
Пермская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
28.02.2008 Главный государственный санитарный врач Российской Федерации (14)
06.12.2007 Комиссия по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию (3)
- Федеральный закон 52-ФЗ О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения
- Постановление 554 Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании
- СанПиН 2.1.7.728-99 Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений
- СанПиН 2.1.2.1199-03 Парикмахерские. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и содержанию
- СанПиН 2.1.3.1375-03 Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров
- 5487-I Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
- СП 3.1.958-99 Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами
- СП 3.1.1275-03 Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях
- СП 3.5.1378-03 Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности
- СП 1.1.1058-01 Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
Важнейшим элементом борьбы с распространением вирусных гепатитов является профилактика.
Ее основы были заложены еще в СССР, когда гепатиты B и C (последний тогда еще назывался «ни A, ни B») получили активное распространение. В 1989 году вышел приказ Министерства здравоохранения № 408, посвященный мерам по снижению заболеваемости этими опасными болезнями. По мере изучения последних и разработке методов борьбы с ними, совершенствовались и систематизировались профилактические мероприятия, которые обретали форму санитарных норм и правил. Сокращенно эти нормативные документы называются СанПиНы, обязательность их исполнения установлена законодательством.
Несмотря на почтенный возраст приказа № 408 о мерах по снижению заболеваемости гепатитами и то, что он был выпущен еще в другом государстве, профилактика этих заболеваний в году базируется на его основных положениях. В частности, приказом было утверждены методические указания по профилактике каждого из известных на тот период времени гепатитов, а также общие мероприятия, исключающие заражение при лечении в стационарах, при амбулаторных обследованиях и процедурах, переливании крови и т.д. Немаловажным является то, что именно приказом № 408 была введена обязательность лечение лиц, заболевших гепатитом, в инфекционных стационарах.
Вирусные гепатиты, хотя и объединены общим названием, но в зависимости от типа микроорганизма передаются разными способами, а поэтому для снижения заболеваемости требуют реализации различных комплексов мероприятий. Существующие по состоянию на год СанПиНы, посвященные гепатиту, можно поделить на три основные группы, реализация которых направлена на следующее:
- установление общих требований к эпидемиологическому надзору и профилактике;
- определение мероприятий по каждой из разновидностей заболевания;
- установление правил и мер для различных видов деятельности (медицина, бытовые услуги и.т.д.), препятствующих заражению при их осуществлении или пользовании услугами.
Общие для всех вирусных гепатитов санитарные требования установлены СП 3.1.958-00. В части профилактики заболевания этот СанПиН устанавливает ряд требований, в том числе:
- регистрацию больных острым и хроническим гепатитом в ЦГСЭН;
- госпитализацию при первичном появлении болезни и ее острых проявлениях;
- регулярную проверку определенных групп риска (медики, доноры, и т.д.) на заболевание;
- выявление болезни при приеме на работу и профилактических осмотрах.
В связи с различием способов передачи различных форм гепатита, в документе выделены отдельные профилактические мероприятия по каждой из его существующих форм.
Кроме СанПиНа, общего для всех форм заболевания, разработан ряд нормативных правил по его отдельным формам с учетом специфики каждой из них. Так, например, для гепатита C особое внимание уделяется вопросам исключения его передачи при оказании медицинской помощи (использование препаратов крови, стоматология и т.д.), а также при оказании услуг, связанных с возможностью нанести травму клиенту (парикмахерские, тату салоны и т.п.). Самая большая группа риска – это наркоманы, использующие один шприц на несколько человек. Для гепатита B выделяются вопросы профилактики его передачи половым путем, так как риск заражения таким способом для этой формы заболевания оценивается как высокий.
Заболеть гепатитом можно, посетив косметолога, стоматолога или отведав сырое мясо, разделанное больным мясником, имеющим порезы. Вариантов для заражения достаточно много, поэтому СанПиНы выделяют те виды профессиональной деятельности, где кровь носителя вируса может попасть в ранку пациента (клиента), требуя их регулярного обследования на гепатит. По состоянию на год какие-либо законодательные ограничения видов работ и профессий для таких лиц отсутствуют, но существуют подзаконные акты, позволяющие, например, временно отстранить больного врача, имеющего порезы, от проведения операций. Для видов деятельности с инструментами многоразового использования, введена обязанность их стерилизации и компании, не соблюдающие это правило могут быть закрыты.
существуют эффективные вакцины против двух форм гепатита: A и B
На год существуют эффективные вакцины против двух форм гепатита: A и B. Особенно рекомендуется делать прививки лицам, относящимся к группе риска. Применительно к гепатиту B это:
- члены семьи больного;
- медицинские работники и студенты соответствующих вузов;
- лица, употребляющие наркотики, и с большим числом сексуальных партнеров.
Кроме того, такая профилактика снизит риск заболеть вирусным гепатитом для больных:
- при переливаниях крови;
- при проведении гемодиализа;
- при операциях.
Вакцинация эффективно действует примерно 6-10 лет для гепатита A и более 8 лет для гепатита B.
Нормативное законодательство по вирусным гепатитам менее стройное, чем по ВИЧ-инфекции, для которой разработан специальный закон. Кроме приказа № 408, посвященного мерам по снижению заболеваемости, и СанПиНов, по состоянию на год существует множество других приказов Министерства здравоохранения на эту тему, часть их которых устарела или противоречит друг другу. Наличие большого количества документов затрудняет возможность их исполнения, так как многие просто не знают об их существовании. Это касается как специалистов и лиц, входящих в группу риска, так и больных, желающих узнать свои права по государственной помощи в лечении гепатита.
Автор публикации:
Сыропятов Сергей Николаевич
Образование: Ростовский Государственный Медицинский Университет (РостГМУ), Кафедра гастроэнтерологии и эндоскопии.
Гастроэнтеролог
Доктор Медицинских Наук
ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12-07-89 408 О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ () Актуально в году
Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.
Инкубационный период — минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, в среднем составляет — 15-30 дней.
Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град. озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы.
При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени.
В периферической крови v большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.
Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.
Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек — прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.
В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже — нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко — лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда — моноцитоз.
В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.
Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены.
Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.
Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко.
Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ).
Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации.
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее — показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.
Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.
Стертые — при которых все клинические признаки минимально выражены.
Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются.
Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии.
В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА.
Наиболее эффективный метод диагностики — выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 мес. реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их — ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.
Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на 1-2 см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
Приказы по асептике и антисептике
Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета.
Составители: профессор Цирятьева С.Б., профессор Кечеруков А.И., доцент Горбачев В.Н., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.
Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия
В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ — инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно — профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».
Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D, G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.
1. Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
2. Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ — инфекции в Российской Федерации».
3. Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
4. Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно — профилактическом учреждении».
5. Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».
Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест — системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 — Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).
Гепатит В — самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК — содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D (дельта) вызывается РНК — содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно — диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови — 10 -7 мл.
К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры — гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.
С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:
Постоянное обследование доноров крови.
Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.
Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.
Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.
Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год.
1 ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (СанПиН). Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила СП Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами: Санитарно-эпидемиологические правила. М: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, с. 1. Разработаны Научно-исследовательским институтом вирусологии им. И.Д. Ивановского РАМН (Клименко С. М., Шахгильдян И.В., Хухлович П. А.); Научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи (Михайлов М. И.); Санкт-Петербургским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (Мукомолов С. Л., Шляхтенко Л. И.); ГИСК им. Л. А. Тарасовича (Горбунов М. А.); Гематологическим научным центром РАМН (Голосова Т.В); НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера России (Пантелеева Л. Г., Абрамова И. М.); Минздравом России (Наркевич М. И., Дементьева Л. А., Тымчаковская И. М.); Хабаровским НИИ эпидемиологии и микробиологии (Богач В. В.); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Коршунова Г. С., Ясинский А. А.); ЦГСЭН в г. Москве (Лыткина И. Н., Храпунова И. А., Чистякова Г. Г.); ЦГСЭН в Московской обл. (Каира А. Н.); ЦГСЭН в г. Липецке (Сидорова 3. В.); ЦГСЭН в Нижегородской обл. (Погодина Л. В.); ЦГСЭН в г. Санкт-Петербурге (Крыга Л.Н.); ЦГСЭН в Самарской обл. (Трошкина Н.П.); ЦГСЭН в Тульской области (Бажанина Н. А.). 2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 1 февраля 2000 г., введены в действие 1 июля 2000 г. 3. Введены впервые. 4. Регистрации не подлежат, т. к. носят организационно-технический характер (письмо Минюста России от ЭР). Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, Содержание. 1. Область применения. 2. Нормативные ссылки. 3. Общие положения. 4. Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных гепатитов (ВГ). 5. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекальнооральным механизмом передачи возбудителей Гепатит А (ГА) Гепатит Е (ГЕ). 6. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при парентеральных вирусных гепатитах Гепатит В (ГВ) Гепатит D (ГD) Гепатит С (ГС) Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на НВsАg и Анти-ВГС в крови методом ИФА Гепатит G (ГG). 7. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии (микст-вг). 8. Вакцинопрофилактика гепатита В. Федеральный закон Российской Федерации О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения 52-ФЗ от Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее санитарные правила) нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе 1 Гепатиту Нет
2 критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний (статья 1). Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц (статья 39). За нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность (статья 55). УТВЕРЖДАЮ. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Г. Г. Онищенко. 29 февраля 2000 г. Дата введения: 1 июля 2000 г. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила 1. Область применения 1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, гигиенических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение и распространение заболеваний вирусными гепатитами Соблюдение (санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц Контроль за выполнением настоящих санитарных привил осуществляют органы и учреждения госсанэпидслужбы России. Издание официальное. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила не могут быть полностью или частично воспроизведены, тиражированы и распространены без разрешения Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2. Нормативные ссылки Федеральный закон от 30 марта 1999 г. 2 ФЗ О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые Верховным Советом Российской Федерации и подписанные Президентом Российской Федерации Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. 157 ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 5 нюня 1994 г. 625 и изменения и дополнения, внесенные постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г Общие положения Вирусные гепатиты (ВГ) особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами. По этиологической структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и исходам эти заболевания крайне неоднородны. Различают 6 самостоятельных нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемыми как вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G, а также другие гепатиты, этиология которых слабо изучена или не установлена В целях предупреждения возникновения и распространения вирусных гепатитов необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные, лечебно-профилактические, гигиенические и противоэпидемические мероприятия Для профилактики внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В, G, E и С при использовании изделий медицинского назначения: в т. ч. инструментов, загрязненных кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или ее компонентов. После использования все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Проведение таких мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, а также организационно-распорядительными документами Минздрава России. 2 Гепатиту Нет
3 4. Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных гепатитов (ВГ) Первичные мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага, осуществляет врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другой медицинский работник, выявивший больного Выявление больных вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов А, В, С, D, G (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.) Этиологическая расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других лечебнопрофилактических учреждениях. как правило, осуществляется в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст-инфекции, хронических форм гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), сочетании ВГ с другими заболеваниями Больные острой и впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и, как правило, госпитализации в инфекционные стационары При установлении диагноза гепатита А (лабораторно подтвержденного обнаружением в крови анти-вга IgМ) допускается лечение на дому при обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравниваемых к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемического режима При выявлении больного вирусным гепатитом медицинский работник лечебно-профилактического учреждения (семейный врач, врач участка, детского учреждения, госпитальный эпидемиолог, др.) организует и осуществляет комплекс первичных противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения окружающих. Выявляются лица, имевшие контакт с больными в период его заразительности. Контактные подлежат учету, обследованию и наблюдению. Сведения о них фиксируются в листе медицинского наблюдения В очагах ВГ необходимо выявить детей, посещающих организованные коллективы, лиц, участвующих в приготовлении пищи и реализации пищевых продуктов, персонал интернатных учреждений, доноров крови и других биологических материалов, беременных, подростков, работников детских учреждений, персонал службы крови и других медицинских работников. С контактными проводят беседы о мерах профилактики вирусных гепатитов, о симптомах этих заболеваний, осуществляют клиническое и лабораторное обследование для выявления больных и носителей вирусов Медицинский работник лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, выявивший больного ВГ, подает экстренное извещение установленной формы в территориальный ЦГСЭН. Каждый случай ВГ вносится в журнал регистрации инфекционных заболеваний Врач-эпидемиолог ЦГСЭН проводит эпидемиологическое обследование каждого случая острого и хронического вирусного гепатита в детском учреждении, стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется эпидемиологом. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgМ-антител к вирусам гепатита А, В, С (анти-вга, анти-нвс IgМ, анти-вгс), антигена вируса ГА в фекалиях и НВsАg в крови После госпитализации больного в очаге организуют заключительную дезинфекцию, объем и содержание которой зависят от характеристики очага. Дезинфекционные мероприятия осуществляют в границах очага, определяемых эпидемиологом Расследование групповых заболеваний ВГ, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводят комплексно, под руководством врачаэпидемиолога с участием специалистов санитарно-гигиенических и лабораторных подразделений ЦГСН, а также заинтересованных служб и ведомств. 5. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей Гепатит А (ГА). 3 Гепатиту Нет
4 При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки) Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую II управленческую Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективною эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости. При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим экстренным извещениям о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, ввод в действие новых таких объектов: поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических. санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.). Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3 7 дней. сопоставляя с контрольными уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях. Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждою года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические. демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА. В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА. интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение лет и определяют ее тенденции. Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска. Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарнопротивоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др.) Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминогрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-вга IgМ в крови) В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6-12 месяцев. Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией. (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, 4 Гепатиту Нет
5 занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие). а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям. Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог ЦГСЭН Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом ЦГСЭН или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога. Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-вга IgМ в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови. О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайшим срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике. О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т. п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т. п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и центры Госсанэпиднадзора. Указанные руководители обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей. За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику. Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и в амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов ГА в учреждениях и коллективах (детские коллективы, учебные заведения, санатории, стационары и др.) определяет врачэпидемиолог на основании результатов эпидемиологического обследования, с учетом данных обследования очагов по месту жительства. Они согласуются с руководителем и медицинским персоналом учреждения. В учреждении выясняют число заболевших желтушными стертыми формами ГА и подозрительных по этой инфекции, определяют связь между ними, анализируют распределение их по группам, классам (отделениям и т. п.): устанавливают вероятный источник и пути передачи вируса, обязательно анализируют санитарнотехническое состояние, санитарно-противоэпидемический режим учреждения и вероятность дальнейшего распространения инфекции. С учетом выводов эпидемиологического обследования определяют границы очага и разрабатывают план мероприятий по его ликвидации Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют в ЦГСЭН и из учреждений закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами 5 Гепатиту Нет
6 госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2 3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования и целях уточнения диагноза. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т. п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы но гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА. В период наблюдения (и течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты и т. п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА, допускаются в коллективы и учреждения. В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т. д. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно. По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристики очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-вга класса IgМ в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланинаминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога. Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин, за исключением женщин, иммунных к ГА. В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки. Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больными ГА в стационаре, санатории и др При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передачи возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага Гепатит Е (ГЕ) Эпидемиологический надзор за ГЕ должен быть направлен на своевременное выявление больных ГЕ. Верификация диагноза возможна с помощью определения специфических антител (по состоянию на октябрь 1999 г. в России зарегистрированных тест-систем нет). Специфичным для ГЕ сигналом должно служить появление тяжелых случаев вирусных гепатитов с отсутствием маркеров ГА, ГВ, ГС у беременных. Эпидемиологические данные и исключение маркеров гепатитов А, В, С и D у больного острым гепатитом 6 Гепатиту Нет
7 может оказать помощь в распознавании ГЕ Эпидемиологический надзор за ГЕ принципиально не отличается от такового при ГА. Необходима чёткая информация о состоянии водоснабжения и качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий Больные ГЕ подлежат регистрации в ЦГСЭН в установленном порядке. При появлении больных ГЕ, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществляют полную ревизию водоснабжения. 6. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при парентеральных вирусных гепатитах Гепатит В (ГВ) Эпидемиологический надзор включает в себя: динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения и качеством их лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико-лабораторной расшифровки носительства вируса ГВ, качеством диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции; систематический контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечением медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах, амбулаторно-поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры и т. п.), а также учреждения закрытого типа для детей и взрослого населения; систематическую оценку тенденций развития заболеваемости наркоманиями; контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства, при которых может передаваться вирус ГВ (косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские и т.п.); контроль за реализацией федерального закона Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний Руководители лечебно-профилактических учреждений несут персональную ответственность за организацию и проведение мероприятий по предупреждению инфицирования вирусами-возбудителями парентеральных вирусных гепатитов Профилактика ГВ должна проводиться комплексно, т. е. касаться источников вируса, путей и факторов его передачи, и прежде всего, восприимчивого к инфекции населения. В связи с особенностями современной эпидемической обстановки с ГВ главную роль в предупреждении этой инфекции играет специфическая профилактика Эпидемиологи ЦГСЭН и госпитальные эпидемиологи проводят постоянную оценку и контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ Дезотделы (дезотделения) ЦГСЭН, дезинфекционные станции осуществляют методическое руководство и систематический контроль за качеством дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всех изделий медицинского назначения во всех ЛПУ, независимо от форм собственности Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной ответственности Не допускается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на наличие НВsАg, анти-вгс и без определения активности АлАТ В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения в соответствии с требованиями, предъявляемыми к дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения Персонал учреждений службы крови, медицинские работники, имеющие но роду свой профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами при выполнении лечебнодиагностических парентеральных и других манипуляций, обследуются на наличие НВsАg и анти-вгс при поступлении на работу и далее не реже одного раза в год. 7 Гепатиту Нет
8 В учреждениях бытового обслуживания (парикмахерские, маникюрные кабинеты и др.) должны подвергаться обеззараживанию, очистке и стерилизации все инструменты и предметы, которые могут быть возможным фактором передачи вируса. К обработке этих предметов и использованию растворов предъявляют такие же требования, как и в медицинских учреждениях При возникновении острого ГВ, выявлении больного хроническим ГВ в детских коллективах и учебных заведениях их регистрируют и обязательно госпитализируют. Вопрос о госпитализации выявленных носителей НВsАg решается по результатам предварительного обследования у специалистов-гепатологов Меры по ликвидации очага включают: заключительную и текущую дезинсекцию, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария; усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, носовые платки и т. д.). Игрушки которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют; прекращение проведения профилактических прививок и постановки биологических проб на срок, определенный эпидемиологом и медицинским работником учреждения; медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога; лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие НВsАg и активность АлАТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом па основании результатов обследования; Обследование организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога; сообщение в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на ГВ, а также носителях вируса; обеспечение приема в группу детей, перенесших в период карантина какие-либо острые заболевания или обострения хронических заболеваний, при предъявлении справки от врача о состоянии здоровья и отрицательного результата обследования на НВsAg и активность АлАТ; решение эпидемиологом совместно с врачом учреждения вопроса о проведении вакцинации против ГВ; возможные решения вопроса о формировании специализированных групп для детей- носителей вируса и больных хроническими формами ГВ Гепатит D (ГD) Развитие дельта-инфекции возможно только в присутствии вируса ГВ Профилактические и противоэпидемические мероприятия те же, что и при ГВ. Вакцинопрофилактика ГВ предупреждает и развитие ко-инфекции Гепатит С (ГС) Ведущее значение в профилактике ГС имеет полное и своевременное выявление источников инфекции и проведение мероприятий, направленных на прерывание путей передачи возбудителя этой инфекции Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ГС проводят в соответствии с мероприятиями при ГВ Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на НВsАg и анти-вгс в крови методом ИФА (ст. 34 федерального закона О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения ). Группы людей Период обследования 1 Доноры При каждой кроводаче 2 Беременные В III триместре беременности 3 Реципиенты крови и ее компонентов дети первого года жизни и др. При подозрении на заболевание ГВ и ГС в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии 4 Новорожденные у женщин больных острым (III триместре беременности) хроническим ГВ и ГС, а так же бессимптомной инфекцией ( носительство HBs Ag 8 Гепатиту Нет
9 и анти-вгс) 5 Персонал учреждений службы крови При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно по эпидемиологическим показаниям 6 Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии 7 Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий То же То же 8 Персонал хирургических, урологических, акушерскогинекологических, анестезиологических, реаниматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи То же 9 Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии 10 Больные с любой хронической патологией ( туберкулез, онкология, психоневрология и др.) В процессе первичного клинико-лабораторного обследования и далее по показаниям 11 Больные с хроническим поражением печени ( хронический гепатит, циррозы печени, гепатокарцинома и др. Хронические заболевания гепато-билиарной системы), а так же при подозрении на эти заболевания 12 Пациенты наркологических и кожновенерологических диспансеров, кабинетов, стационаров 13 Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств При взятии на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно по показаниям Перед поступлением в стационар 14 Дети домов ребенка, детских домов, специнтернатов При поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно по показаниям 15 Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и хронических форм и носительства вирусов, маркируемых HBsAg и анти-вгс При выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для хронических очагов Доноров резерва из числа медицинских работников обследуют при кроводаче и в плановом порядке 1 раз в год. 9 Гепатиту Нет
10 Доноров костного мозга, спермы и других тканей обследуют перед каждой кроводачей биоматериала. Обследование групп, указанных в пп.2 15, проводят в вирусологических (серологических) лабораториях на базе ЛПУ Гепатит G (ГG) Вирус пока не классифицирован. Основные группы риска заражения оказались те же, что при ГВ и ГС. Это дает основание отнести гепатит G к группе парентеральных инфекций. Общие для этой группы инфекций меры профилактики должны быть эффективными и при ГG. 7. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии (микст-вг) Эпидемиологический надзор за вирусными гепатитами сочетанной этиологии должен быть согласован с надзором за каждым из ВГ, особенно ГВ и ГС, и нацелен на комплексную диагностику, при которой гарантируется выявление микст-вг. Обнаружение маркеров одного из ВГ, особенно в группах высокого риска заражения, не исключает других одновременно или последовательно развивающихся инфекций Предупреждение микст-вг осуществляется мерами, обеспечивающими профилактику заражения каждым из возбудителей ВГ. Микст-ВГ могут быть распознаны только при полном, преимущественно известно стационарном обследовании больных, поэтому больные микст-вг подлежат обязательной госпитализации Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очагах микст-вг в ЛПУ, детских коллективах, учебных заведениях, трудовых коллективах и др. проводят в соответствии с мероприятиями, предусмотренными для каждой из диагностированных инфекций. 8. Вакцинопрофилактика гепатита В Вакцину против гепатита В можно сочетать со всеми вакцинами Национального календаря прививок Вакцинации подлежат следующие контингенты Дети первого года жизни. В первую очередь новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса или больных ГВ в III триместре беременности Дети, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим вирусным гепатитом Дети, находящиеся в домах ребенка и интернатах Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на хроническом гемодиализе Подростки в возрасте лет Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных: лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники) Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на хроническом гемодиализе Члены семей в окружении больных хроническим ГВ и носителей вируса Больные наркоманией, употребляющие наркотики инъекционным путем Лица. у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом ГВ (применение специфического иммуноглобулина совместно с введением вакцин повышает протективный эффект) Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению прививки. 10 Гепатиту Нет
источник
Вирусный гепатит приводит к воспалению печени и некрозу печеночных паренхиматозных клеток. Выраженность заболевания вариабельна: от неявной, субклинической инфекции до молниеносной печеночной недостаточности. Вирусный гепатит представляет серьезную проблему для практического здравоохранения не только ввиду высокой заболеваемости и смертности, но и в связи с его последствиями — хроническим гепатитом, циррозом и гепатоцеллюлярным раком.
Начальные симптомы, как правило, вариабельны и могут отсутствовать. Часто отмечаются тошнота, рвота, общее недомогание, повышенная утомляемость и изменение вкуса. При наличии невысокой температуры, фарингита и головной боли первоначально ставится ошибочный диагноз ОРЗ.
В большинстве случаев желтуха не развивается и заболевание быстро проходит. В иктерических случаях заболевание развивается в течение 1—2 нед после начала продромы; в течение нескольких дней ему может предшествовать появление темной мочи. В иктерическую фазу другие продромальные симптомы обычно исчезают, но общее недомогание и желудочно-кишечные симптомы нередко сохраняются. Увеличение печени приводит к появлению болей в правом верхнем квадранте живота. При осмотре больного в иктерическую фазу может быть выявлена гепатомегалия или спленомегалия. В период выздоровления симптоматика исчезает; полное клиническое и биохимическое восстановление наблюдается, как правило, через 3—4 мес.
Первым биохимическим нарушением является повышение сывороточного уровня трансаминазы перед началом продромального периода. Максимальный уровень отмечается в период клинического гепатита, а его нормализация — во время выздоровления; степень подъема не всегда отражает тяжесть заболевания. Увеличение протромбинового времени более чем на несколько секунд указывает на обширный некроз печени и ухудшение прогноза (так же, как стойкое увеличение билирубина выше уровня 20 мг/дл). За ранней транзиторной нейтропенией часто следует относительный лимфоцитоз, при этом выявляются многие атипичные лимфоциты. Уровень глюкозы в крови может быть снижен из-за плохого всасывания, сокращения запасов гликогена и уменьшения печеночного глюконеогенеза.
Гепатит А, более известный как инфекционный гепатит, вызывается небольшими RNA пикорнавирусами (HAV), которые передаются главным образом фекально-оральным путем; пик заболеваемости отмечается осенью и зимой. Заболевают чаще дети и подростки. Взрослые болеют тяжелее и дольше. Вспышки заболевания среди взрослых обычно связаны с заражением пищи или воды. В США ежегодно регистрируется около 30 000 случаев заболевания, однако это представляет лишь небольшую часть действительного числа заболевших. В большинстве случаев гепатит А бывает слабо выраженным, безжелтушным и не диагностируется; это подтверждается тем, что хотя 50 % взрослых в США имеют носительство антигена гепатита, эпизоды желтухи отмечают лишь менее 10 % из них.
Инкубационный период длится 15—50 дней; вирус обнаруживается в кале в течение 1—2 нед до появления симптомов и еще 1 нед после этого. Возникновение симптомов часто бывает более выраженным, чем при других типах вирусного гепатита. Желтуха появляется через несколько дней после симптомов и обычно бывает слабовыраженной. Состояние носительства или хроническое заболевание печени после инфицирования не описано. В период клинических проявлений в крови обнаруживаются IgM анти-HAV, которые быстро сменяются IgG анти-HAV; последние персистируют бесконечно долго.
Гепатит В, известный также как сывороточный гепатит, вызывается двойным ДНК-вирусом (HBV) с внутренним и внешним кольцами (оба антигенные). Вирус распространяется главным образом чрескожным путем, хотя в 50 % случаев острого заболевания четкие анамнестические данные относительно экспозиции вируса отсутствуют. Инфекция обнаруживается в семенной жидкости, слюне и других биологических жидкостях, а также в крови, которую считают основной средой для нечрескожной передачи заражения. HBV находят у большого количества носителей; носительство в США составляет 0,1—0,5 %.
Процент носительства выше у наркоманов, гомосексуалистов-мужчин и больных на хроническом гемодиализе.
Инкубационный период длится 70—160 дней (в среднем 70— 80 дней). В большинстве случаев проявления неяркие и без желтухи. Симптомы обычно появляются незаметно, и в 5— 10 % случаев им предшествует «сывороточноподобная болезнь» с полиартритом, протеинурией и ангионевротическим отеком, что предположительно обусловлено циркулирующими комплексами антиген — антитело. Симптомы сохраняются дольше и бывают более выраженными, чем при гепатите А, но полное выздоровление наступает у 90 % больных.
Молниеносная печеночная недостаточность наблюдается примерно у 1 % больных и характеризуется энцефалопатией, быстрым повышением уровня билирубина и значительной коагулопатией. Полное выздоровление возможно, однако 80 % больных, у которых развивается кома, умирают. Примерно у 5—10 % больных гепатитом В развивается хронический гепатит или отмечается хроническое носительство. У больных, впоследствии приобретающих хронический гепатит, заболевание в острый период часто бывает относительно слабовыраженным.
Идентификация трех различных антигенов HBV и определение вирусной ДНК в сыворотке осуществляются серологическими методами, применяемыми при диагностике и контроле у больных с инфекцией HBV. Поверхностные антигены гепатита В (HBsAg) представляют наружную протеиновую поверхность вирусных частиц. Они обнаруживаются в сыворотке более 90 % больных до повышения уровня трансаминазы и появления клинических симптомов и сохраняются вплоть до 1—2 мес после иктерической фазы; при этом общая антигенемия длится около 6 мес. Антитела к HBsAg появляются в сыворотке в период от 2 нед до 6 мес после исчезновения этих антигенов. Присутствие антител предполагает первичное инфицирование HVB и иммунитет к данному вирусу; их наличие отмечается у 5—10 % здоровых добровольцев (доноров крови) в США. Хронические носители вируса HBV обычно постоянно имеют в крови HBsAg без антител к ним.
Антигены гепатита В-кор (HBcAg) в сыворотке не присутствуют. Антитела к ним обнаруживаются в сыворотке через 2 нед после появления HBsAg; их определение в период исчезновения HBsAg и отсутствия антител к ним может служить единственным серологическим признаком недавнего инфицирования. IgM анти-НВс в высоком титре указывают на наличие острого гепатита HBV, тогда как их персистирование в низких титрах обнаруживается при хроническом гепатите HVB. IgG анти-НВс также находят при хроническом гепатите вместе с HBsAg, но их совместное присутствие с анти-HBs указывает на стихание инфекции.
Антигены гепатита Be (HBeAg) являются растворимыми антигенами, присутствующими в сыворотке, содержащей HBsAg. Они указывают на репликацию вируса и его высокую инвазивность. При полном выздоровлении антигены исчезают, но при развитии хронического гепатита сохраняются. Антитела к антигенам (анти-НВе) появляются в острую фазу заболевания и обычно указывают на снижение инвазивности. После исчезновения HbeAg эти антитела сохраняются в течение нескольких месяцев.
Наиболее точным показателем репликации вируса и, следовательно, его высокой инвазивности служит наличие в сыворотке HBV-ДНК. При типичном остром гепатите HBV-ДНК определяются в инкубационный период; их максимальное количество отмечается при появлении клинических симптомов. HBV-ДНК легко выделяются из сыворотки у больных с острым гепатитом и не определяются более чем в половине случаев при первичном обследовании больных на гепатит.
Данный термин используется для определения типичного по клиническим проявлениям гепатита, вызываемого не вирусами HAV, HBV или другими известными агентами (например, цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна — Барр). Причинный фактор (или факторы) HNANB пока не известны; на основании имеющихся данных предполагается существование не менее трех этиологических агентов.
Использование предложенного выше термина связано с невозможностью (до настоящего времени) идентификации специфических серологических маркеров или применения каких-либо других тестов для определения наличия или возможной экспозиции (в прошлом) вируса HNANB. На один из типов HNANB приходится 95 % трансфузионных гепатитов в странах, где доноры рутинно проверяются на наличие HBsAg. Примерно у 10 % трансфузионных реципиентов развивается посттрансфузионный HNANB, хотя в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или бывает клинически слабо выраженным. Приблизительно у 50 % больных с HNANB впоследствии развивается хронический гепатит, а у 5—10 % — цирроз.
Инкубационный период посттрансфузионного HNANB длится 2—26 нед (в среднем 7 нед). Клиническое течение аналогично наблюдаемому при гепатите HBV, хотя обычно оно более легкое. Инкубационный период HNANB, связанного с трансфузионным фактором свертывания, может быть значительно короче и, вероятно, представляет инфицирование другим агентом.
Эпидемическая (вероятно, передаваемая через воду) форма HNANB, напоминающего гепатит HAV, описана в Азии и Африке. Заболевание ассоциируется со значительно большей частотой молниеносной печеночной недостаточности и более высокой смертностью, но не прогрессирует до хронического гепатита.
На HNANB приходится примерно 20 % спорадических случаев в США. Предполагают, что передача инфекции осуществляется тем же путем, что и HBV (в большинстве случаев, вероятнее всего, чрескожно или половым путем). Около 1—2 % добровольцев-доноров могут быть носителями вируса, однако в настоящее время не существует надежного метода выявления носительства.
Вирус гепатита D (HDV) (дельта-агент) — самый последний из описанных гепатогенов. Он содержит дельта-антиген и часть одномерной РНК с поверхностным антигеном HBV (HBsAg). HDV-вирус считается «дефектным», поскольку он может реплицироваться только при наличии параллельной HBV-инфекции, острой или хронической. Поэтому передача HDV тесно связана с передачей HBV и выявляется в двух клинических ситуациях: у больных, зараженных как HBV, так и HDV, с клинической картиной острого HBV-гепатита; у хронических носителей HBV.
В первом случае у большинства лиц с явным HBV, но без развития хронического гепатита HBV никогда не будут выявляться серологические признаки HDV-инфекции, и HDV исчезнет одновременно с HBV. Иногда, особенно в группах высокого риска (например, у наркоманов), одновременное инфицирование HBV и HDV приводит к молниеносной печеночной недостаточности.
Во втором случае у хронических носителей HBV при заражении HDV может развиться тяжелая форма гепатита; эта суперинфекция у значительного числа больных расценивается как реактивация хронического HBV-гепатита. Это особенно касается лиц, часто подвергающихся переливанию крови и ее продуктов (больные с гемофилией, наркоманы и др.). Таким образом, HDV представляет серьезную угрозу для носителей HBV (более 200 млн во всем мире); причем специфической вакцины или лечения этой формы гепатита пока не существует.
В случае подозрения на вирусный гепатит у больного врач ОНП на основании данных анамнеза и объективного исследования, а также результатов основных лабораторных исследований должен определить необходимость госпитализации. Для большинства больных достаточно амбулаторного наблюдения с неукоснительным соблюдением диеты, режима отдыха, правил личной гигиены и исключением гепатотоксинов (например, этанола). После выписки больного также необходимо адекватное наблюдение.
У каждого больного осуществляется серологическое тестирование для подтверждения диагноза вирусного гепатита и идентификации (если это возможно) этиологического агента.
Наряду с другими исследованиями, которые проводятся в соответствии с анамнестическими данными и клинической ситуацией, необходимо определение как минимум HBsAg, lgM анти-НВс и IgM анти-HAV. Кроме того, следует получить исходную коагулограмму и измерить уровни билирубина и трансаминазы.
Обо всех зарегистрированных случаях вирусного гепатита следует сообщить в соответствующие организации здравоохранения; во избежание заражения необходимо проинформировать персонал, находящийся в тесном контакте с больным, и при наличии показаний провести профилактические мероприятия.
В настоящее время не существует вакцины для предотвращения заражения гепатитом, вызванным HAV, HDV или HNANB. В 1982 г. была введена в практику вакцина против гепатита В и показана ее высокая эффективность при отсутствии каких-либо значительных побочных действий. Эта вакцина содержит HBsAg, приготовленные из плазмы хронических носителей HBV и вызывает формирование защитных анти-HBs более чем у 90 % лиц, прошедших трехинъекционную вакцинацию.
Наилучшим местом для инъекции является дельтовидная мышца. Несмотря на существовавшее ранее мнение о возможности заражения СПИДом при введении подобной вакцины, данные, свидетельствующие об опасности вакцины в этом отношении, отсутствуют. Последовательная инактивационная обработка, применяемая при очищении вакцины, полностью инактивирует человеческий Т-лимфотропный вирус типа 111/лимфадено-патиясвязанный вирус (HIV), который, как полагают в настоящее время, вызывает СПИД.
Новая вакцина, содержащая HBsAg, разработана с помощью методов генной инженерии, сегодня вполне доступна и, по-видимому, не менее эффективна.
Вакцинация рекомендуется группам повышенного риска: наркоманам, мужчинам-гомосексуалистам, больным на хроническом гемодиализе, домашним хозяйкам и лицам, контактирующим с носителями HBV-инфекции, а также детям таких носителей и отдельным группам медицинских работников. Степень риска заражения последних определяется частотой контактов с препаратами крови и инфицированными больными, а также превентивными мерами. Серьезных побочных эффектов вакцинации пока не отмечено. С учетом характера работы ОНП представляется вполне разумной вакцинация его персонала против HBV-гепатита.
Иммуноглобулин (гамма-глобулин или сывороточный иммуноглобулин) представляет собой раствор антител, полученный путем холодной этаноловой экстракцией из человеческой плазмы. Он содержит анти-HAV и небольшое количество анти-HBs. Иммуноглобулин к гепатиту В получают из плазмы доноров с высокой концентрацией анти-HBs. Серьезные побочные эффекты при введении иммуноглобулина очень редки, и противопоказаний для его применения не существует, за исключением исходной гиперсенситивности. Иммуноглобулин имеет 80—90 % эффективность в предотвращении
HAV-гепатита, если он применяется в пределах 14 дней экспозиции. Двухдозовая схема введения иммуноглобулина гепатита В (каждая доза по 0,06 мл/кг, в/м) после чрескожного контакта с HBsAg-положительной кровью имеет примерно 75 % эффективность в предотвращении развития HBV-гeпaтита при условии, что первая доза вводится не позднее чем через 7 дней после экспозиции инфекции; иначе эффективность иммуноглобулина значительно снижается.
Альтернативная схема предусматривает комбинацию однократной дозы иммуноглобулина гепатита В (вводится как можно быстрее после контакта) с начальной дозой HBV-вакцины. Эта схема не менее эффективна; к тому же она дешевле первого варианта и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая постоянный иммунитет к HBV-инфекции.
Рекомендации в отношении постконтактной профилактики HAV-гепатита зависят от характера и длительности экспозиции и предполагают отсутствие клинических проявлений гепатита. Иммуноглобулин следует вводить всем домашним хозяйкам и лицам, вступавшим в половой контакт с больными HAV-гепатитом, а также детям и персоналу детских учреждений при наличии хотя бы одного случая заболевания среди них. Особое значение имеет выявление носителя. Профилактика у персонала больницы, где находится больной с HAV-гепатитом, не обязательна.
Профилактика при обычном заболевании не показана, за исключением тех случаев, когда носительство выявляется до заболевания. При показаниях иммуноглобулин вводится в однократной дозе 0,02 мл/кг в/м.
Решение о постконтактной профилактике гепатита В должно приниматься с учетом относительного риска, связанного с HBsAg-позитивностью источника заражения, а также в зависимости от иммунного статуса контактировавших с ним лиц. Обязательна профилактика у новорожденных при наличии HBsAg у матерей, а также у HBsAg-позитивных половых партнеров и у лиц, контактировавших с HBsAg-позитивной кровью.
В случае попадания на поврежденную кожу крови от больного с HNANB следует как можно скорее ввести однократную дозу иммуноглобулина (0,06 мл/кг), хотя польза такой профилактики не доказана.
Превентивные меры в отношении гепатита В вполне достаточны для предупреждения инфицирования HDV у лиц, восприимчивых к HBV. Мер защиты от гепатита D у лиц с хронической HBV-инфекцией нет.
источник