Решающее значение в диагностике играют маркеры инфекции. При HBV инфекции в фазу репликации в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAG, ДНК-HBV, ДНК-полимеразу и антитела к HBcAg по типу иммуноглобулинов М (антиHBcAG IgM). Сам HBcAg вирусом в кровь не продуцируется и определяется только в гепатоцитах. HBsAg — скрининговый маркер инфицирования HBV, у 70-80% больных выявляется уже в инкубационном периоде, начиная с 3-5 недели заражения в крови появляются ДНК HBV, ДНК-полимераза, HBeAg — самые надежные маркеры фазы репликации.
Окончание фазы репликации и интеграция HBV в геном гепатоцита знаменуется стабильным исчезновением из крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы, HBeAg и появлением антител к ним: анти-HBeAg, анти-HBcAg IgG. В фазу интеграции в крови продолжает определяться HBsAg. В таблице представлена оценка маркеров острого и хронического гепатита В.
Инкубационный период острого гепатита В
HBsAg, HbeAg, ДНК-HBV, ДНК-полимераза, анти-HBc IgM
анти-HBs, анти-HВe, анти-HBc IgM(+), G(++)
Следы перенесенной инфекции
Репликативная фаза хронического гепатита В
HBsAG, HbeAg, ДНК-полимераза, анти-HBcAg IgM, ДНК HBV
HBsAg, анти-HBc IgG, анти-HBe
HBsAg, невысокие титры анти-HBc IgG
ДНК-HBV, HBsAg, анти-HBcAg IgM, HBeAg отр.
Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз. Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.
Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень же активности оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.
Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз, соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) — умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) — выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных. Для характеристики функционального состояния печени, диагностики синдрома холестаза определяют уровень альбумина, мочевины. Свертывающей системы крови, осадочные пробы, билирубина, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, -глютаминтранспептидазы.
Таким образом, основные диагностические критерии фазы репликации ХГВ следующие:
2. Более, чем 2-3 кратное повышение АЛТ, определяемое неоднократно за 6 месяцев.
3. Обнаружение в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы.
4. При морфологическом исследовании — диффузная дистрофия гепатоцитов, очаги некробиоза, внутридолькового некроза, различной степени и характера воспалительно-клеточная инфильтрация в портальных и перипортальных трактах, сохранение дольковой структуры печени.
2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев, обнаружение в крови HCV-РНК, анти-С core IgM.
3. Морфологическая картина с определением степени активности.
2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев.
3. Определение анти-HDV IgM, РНК-HDV.
4. Морфологическое исследование с подтверждением степени активности.
источник
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ, ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
Вопрос плана
Вопрос плана
Вопрос плана
1. Какие поэтапные задачи ставит перед участниками любая целенаправленная беседа?
2. Охарактеризуйте основные этапы целенаправленной беседы и психологические трудности, которые могут возникнуть в процессе беседы.
1. Что такое «психологический климат» беседы и каковы основные приемы реагирования на критику в процессе беседы?
2. Что включают в себя приемы ухода от открытой конфронтации?
3. Что включают в себя приемы эффективного реагирования на критику?
4. Что включают в себя приемы выражения согласия с критикой?
1. Раскройте содержание «психологического воздействия», его связь с приемами понимающего и директивного общения и охарактеризуйте методы психологического воздействия в целом.
2. В каких случаях используется стратегия выражения своего отрицательного эмоционального состояния?
3. Что включает в себя стратегия обострения отношений?
Печень выполняет ряд функций в организме:
1. Синтез белков, факторов свертывающей системы крови, гемоглобина, компонентов иммунной системы.
2. Участие в обмене жиров, углеводов, воды, витаминов.
3. Участие в работе эндокринной системы (переработка гормонов).
4. Выработка и выделение желчи, без которой невозможно нормальное пищеварение.
5. Накопление и хранение полезных соединений: гликогена (вещество, обеспечивающее запас глюкозы в организме), жиров, микроэлементов.
6. Обезвреживание различных соединений, поступающих в организм из окружающей среды (в том числе — лекарств)
Хронический гепатит (ХГ) – хронический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, протекающий с сохранением архитектоники печени.
Классификация ХГ (Лос-Анджелес, 1994 г.)
§ Лекарственные (антибиотики, статины, НПВС, цитостатики и др.).
(В этой классификации нет алкогольного гепатита, но в МКБ-10 есть алкогольная болезнь печени, включающая жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени).
§ Лабораторная (биохимическая): минимальная (до 3 норм АЛТ), умеренная (3-10 норм АЛТ), выраженная (более 10 норм).
§ Гистологическая (по индексу гистологической активности Кноделя): мягкий, умеренный, среднетяжелый, тяжелый гепатит.
3. Стадия (по степени фиброза печени, определяются только морфологически):
§ I ст. (слабый фиброз) – портальный и перипортальный фиброз, расширение портальных трактов.
§ II ст. (умеренный фиброз) – портопортальные септы.
§ III ст. (тяжелый фиброз) – портопортальные септы, портоцентральные септы, фиброз с нарушениями структуры печени, но не цирроз.
Морфологический субстрат ХГ: некроз, воспалительно-клеточная инфильтрация, фиброз.
Факторы риска развития ХГ:
2. Парентеральные вмешательства (переливание крови, операции, экстракорпоральные методы очистки крови, наркомания и др.).
3. Инфекции (туберкулез, сифилис, малярия и др.): либо воздействие возбудителя, либо ответ на лекарственную терапию.
4. Хронические заболевания (длительный прием лекарств и поражение межклеточного пространства).
5. Злоупотребление алкоголем.
1. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов.
2. Снижение в гепатоцитах синтетических процессов и дезактивации токсических метаболитов, т.е. снижение синтеза и дезинтоксикации.
3. Нарушение процессов депонирования в печени.
4. Сдавление желчных ходов с нарушением экскреции желчи и развитием холестаза.
5. Активация мезенхимальной ткани.
6. Нарушение иммунных реакций.
Активация мезенхимальной ткани и нарушение иммунных реакций могут начинаться до повышения проницаемости мембран гепатоцитов или параллельно с ним. Вначале поражается межклеточное пространство, а затем страдают клетки.
Клинические синдромы при ХГ:
1. Общие синдромы (лихорадка, анемия, нарушения сна, ипохондрия и др.). Анемия бывает гипохромной из-за кровотечений, гиперхромной из-за нарушения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты и нормохромными из-за гемолиза на фоне гиперспленизма.
2. Астено-невротический синдром.
3. Диспепсический (отрыжка, тошнота, чувство сухости и горечи во рту, снижение аппетита, нарушение вкуса).
5. Желтушный синдром (паренхиматозная желтуха чаще бывает при острых гепатитах, циррозах, при ХГ высокой степени активности).
7. Внепеченочные проявления (артралгии, васкулиты, гломерулонефриты, хронический тиреоидит, миокардит, кожные реакции и др.). Эти проявления могут развиваться раньше других симптомов.
При объективном обследовании выявляются: похудание, сухость кожи, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки», следы расчесов при кожном зуде, «печеночные ладони», гинекомастия и др. Возможна иктеричность кожи и слизистых оболочек. Печень увеличена, плотноэластической консистенции с закругленным краем, болезненная при пальпации, с ровной поверхностью.
— общий анализ крови (анемия, лейкопения, ускорение СОЭ, тромбоцитопения);
— АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ (глютамил-гамма-транспептидаза);
— тимоловая, сулемовая пробы;
— протромбиновый индекс, время свертывания крови;
— сахар крови, проба с галактозой;
— белки крови, белковые фракции;
— УЗИ печени (при необходимости УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) – диффузное увеличение печени; КТ, МРТ;
— Сцинтиграфия печени и селезенки с меченым золотом (если селезенка накапливает меченое золото, это уже цирроз, не накапливает — ХГ);
— гистологическое исследование биоптата (участки некроза паренхимы печени внутри долек) по показаниям;
— ЭЭГ при печеночной энцефалопатии.
Клинико-биохимические синдромы при ХГ:
1. Синдром иммунного воспаления (лихорадка, спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, внепеченочные проявления).
2. Синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, как крайняя степень – паренхиматозная желтуха).
3. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:
• Снижение синтеза (похудание, кровотечения, анемия, энцефалопатия, снижение холестерина, белка в крови).
• Нарушение дезактивации (печеночные ладони, малиновый язык, гинекомастия, импотенция, дисменорея, бесплодие и др.).
• Нарушение выработки желчных кислот (запоры).
4. Синдром холестаза (зуд, расчесы, повышение билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ).
Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 948 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Ларионова Светлана Олеговна,студент Vкурса лечебного факультета СГМУ, г. Архангельскsveta.larionova.94@mail.ru
Научный руководитель:Бурмагина Ирина Анатольевна,кандидат медицинских наук, кафедра инфекционных болезней СГМУ, г. Архангельск
Клиникоморфологическая диагностика хронического гепатита В
Аннотация.Обзорная работа, посвященная актуальным вопросам диагностики хронического гепатита В. Проанализированы современные методы, включая исследования цитокинового профиля (общего и локального), непрямую ультразвуковую эластометрию печени, гистологическоеисследование биоптата печени и его иммуногистохимическое исследование. Указаны основные лабораторные и морфологические критерии заболевания.Ключевые слова: хронический гепатит В, цитокиновыйпрофиль, иммуногистохимический анализ, ультразвуковая эластометрия.
Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) –некрозовоспалительное инфекционное заболевание печени, имеющее различные степени выраженности, которое развивается вследствие инфицирования вирусом гепатита B(сем. Hepadnaviridae, HBV), длится на протяжении 6 месяцев и более, являетсяисходом острой формы [1, с. 17]. Показатель впервые выявленных больных ХГВ в Российской Федерации находится на уровне 1416 случаев на 100 тыс. населения. В общей структуре хронических гепатитов удельный вес ХГВ составляет 26,6% (взрослые –97,9%) [2, с. 409]. ХГВ является серьезной проблемойдля отечественного здравоохранениявследствие широкой распространенности HBVинфекции, высокой частоты развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномыи других осложнений[3, с. 85]. Исход острого гепатита В зависит от соотношения между апоптозом и лизисом гепатоцитов, поскольку лизис способствует диссеминации вируса. ХГВ развивается при слабом Тклеточном ответе и преобладании цитокинов Тх II типа(ИЛ4, 5, 10, 13), которые длительно поддерживают воспаление в ткани печени.[4, с. 621]. Хроническая HВVинфекция характеризуется персистенцией в организме высоких концентраций вируса (до 1010–1012копий ДНК/мл), активной продукцией HBsAg, в 104–106раз превышающей концентрацию вирионов. В основе высокоэффективной системы самовоспроизведения лежит способность HBV создавать стабильную эписомальную транскрипционную матрицу(ковалентно замкнутую циркулярнуюДНК)[5, с. 6].К предраковым процессам при ХГВ можно отнести пролиферацию гепатоцитов, вирусиндуцированный мутагенез, недостаточность апоптоза [5, с. 7].Общепризнанными факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с ХГВ служат отягощенный семейный анамнез, пожилой возраст, HBeAgреверсия, Cгенотип HBV и высокая степень виремии.Выделяют несколько фаз естественного течения хронической HBVинфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBеAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии(см. таблицу 3): фазу иммунной толерантности(высокий уровень виремии, уровень трансаминазв норме, гистологическая активность гепатита не регистрируется), фазу иммунного клиренса(клиниколабораторная картина гепатита с HBеAg), фазу иммунного контроля(сероконверсия по HBеAg)и фазу реактивации(признаки хронического HBeAgнегативного гепатитаВ)[4, с. 631632]. НВеAgпозитивный вариант ХГВ характеризует раннюю фазу (иммунного клиренса, или иммуноактивная фаза) инфекции, НВеAgнегативный вариантХГВ–«мутантный», отражает более позднюю фазу естественного течения заболевания[1, с. 17]. Сероконверсия по HBeAg (исчезновение HBeAg, появление антиHBe)обычно сопровождается снижением уровня ДНК ВГВ до минимальных значений, нормализацией активности печеночных трансаминаз, уменьшением степени некрозовоспалительных изменений. Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающеесясероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5–20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2000 МЕ/мл, а также активности гепатита до минимальной степени позволяет считать пациента неактивным носителем вируса гептита В[6, с. 63].Обследование на ХГВрекомендуется лицам, имеющим повышенный риск заражения парентеральными вирусными гепатитами; лицам, которые могут стать источником инфекции для других (в силу выполнения своих профессиональных обязанностей или нахождения в условиях, способствующих передаче инфекции); лицам, относящимся к категориям, включенным в государственные скрининговые программы. Перечисленные группы регламентируются санитарноэпидемиологическими правилами и другими документами по профилактике и эпидемиологическому надзору за гепатитом В.Основным скрининговым маркёром гепатита В является HBsAg, выявляемый высокочувствительными методиками[6, с. 65].Диагностику ХГВ начинают с лабораторных тестов(см. таблицу 1). Вирусологическое исследование включает в себя анализы крови на HBsAg, HBеAg, антиHBе, HBV ДНК (качественный метод и количественный метод для определения уровня вирусной нагрузки), определение генотипа HВV. Дополнительным является анализ крови на YMDDмутации (резистентность к ламивудину) [3, с. 87]. Функциональное состояние печени оценивается с помощью определения активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, выполнения тимоловой пробы, оценки концентрации билирубина [7, с. 7].По концентрации аланиновой аминотрансферазы (АлАТ)в плазме выделяют минимальную (уровень превышает нормальный не более чем в 5 раз), умеренную (510кратное повышение концентрации АлАТ), выраженную (более чем в 10 раз превышает норму) степень активности ХГВ.
Возможна оценка общего и локального цитокинового профиля (TNFα, ИЛ2, ИЛ10, ИЛ4 и др.) в дополнение к методам прогнозирования исхода воспалительного процесса. Поскольку цитокины являются локальными медиаторами, более целесообразно измерять их уровень в соответствующих тканях. Основным источником цитокинов в печени являются купферовские клетки, в меньшей степени их продуцируют клетки эндотелия. Перисинусоидальные звездчатые клетки Ито, Тлимфоциты, моноциты дополнительно высвобождаютцитокины, мишенью которых являютсягепатоциты. Установлено, что локальный уровень TNFα и ММР/TIMP1 (металлопротеиназы / тканевой ингибитор металлопротеиназы1) возрастает по мере увеличения индекса гистологической активности ХГВ [8, с. 100].
Таблица 1Результаты лабораторных исследований при различных вариантах хронической инфекции, вызванной HBV(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
МаркёрИммунитет после вакцинацииФаза иммунной толерантностиХГВ, HBeAgпозитивныйвариантХГВ, HBeAgнегативныйвариантНосительство НВsAgHBsAg
Важной частью диагностики является оценка степени фиброза печени. Среди неинвазивных методов заслуживает внимания непрямая ультразвуковая эластометрия, которая позволяет выявить наличие фиброза печени путем компьютерного анализа, судить о темпах его прогрессирования [9, с. 46]. При хронических вирусных гепатитах значения плотности увеличиваются параллельно с гистологической активностью [10, с. 53].Поскольку степень эластичности определяется математически, исключаетсясубъективизм в оценке результата. Метод апробирован при многих диффузных заболеваниях печени.Преимуществами непрямой ультразвуковой эластометрии являются: неинвазивность, больший, чем при биопсии, оцениваемый объем ткани печени, быстрота и удобство применения. Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаеизбыточной массы тела (ИМТ>35 кг/м2), выраженного стеатоза печени, высокой биохимической активности (АлАТ/ АсАТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз). ФиброТест –метод диагностики фиброза печени, основанный на определении в плазме содержанияальфа2макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеинаА1, гаммаглутамилтранспептидазы(ГГТП)и общего билирубина с последующим определением дискриминантной функции; с помощью метода возможно различать фиброз от цирроза. Ограничениями метода являются невозможность использования при остром гепатите В, при наличии гемолиза, при внепеченочном холестазе, доброкачественнойгипербилирубинемии, острых воспалительных заболеваниях, после трансплантации печени. ФиброМетр V–сходный биохимический метод, обладающий более высокой чувствительностью, основанный на определении в плазме уровня ГГТП, мочевины, альфа2макроглобулина,тромбоцитов, расчета протромбинового индекса в процентах. Ограничения к использованию: возраст до 18 лет, беременность, почечная недостаточность, острый гепатит любой этиологии [6, с. 7172].На данный момент не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, внедренных в широкую практику, которые могли бы достоверно оценить некрозовоспалительную активность, степень фиброза печени.Функциональные тесты преимущественносвидетельствуют об изменении активности клеток, могут быть нормальнымипри наличии морфологических изменений в печени. Инструментальное обследование также не представляет полной информации о тяжести патологического процесса при хронических вирусных гепатитах. Основным ориентиром являются морфологические критерии, оценка которых проводится по результатам проведения пункционной биопсии печени. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани, который составляет около0,003% объема печени. Информативным считается биоптат длиной не менее 1 см, содержащий не менее 3–4 портальных трактов. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани; существует проблема противопоказаний для проведения манипуляции и возможности ее осложнений [11, с. 41]. Чрескожнуюпункционную биопсию печени можно считать безопасной процедурой при учете показаний и противопоказаний, достаточном обследовании пациентов и тщательном техническом исполнении манипуляции [8, с. 101].Классическимигистологическими маркерами HBVинфекции являются: «матовостекловидные» гепатоциты (содержат HBSAg), полиморфизм ядер и «песочные» ядра гепатоцитов (содержат НВСAg), расширение, фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов [7, с.17]. «Матовостекловидные» клетки гепатоциты с бледной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, со смещенным к периферии ядром, отделенным от цитоплазмы светлым ободком; «песочные ядра» —ядра, в которых центральная часть представлена мелкогранулярными эозинофильными включениями, а хроматин располагаетсяпо периферии [12, с. 83]. В настоящее время наибольшее диагностическое значение придается крупным внутриядерным включениям и ядерному полиморфизму. Прямым признаком ХГВ является выявление HBsAg, HBcAg с помощью моноклональных антител при иммуногистохимическом анализе. Экспрессия изучаемых антигенов в ткани носит характер коричневого окрашивания цитоплазмы гепатоцитов (HBsAg), ядер(HBcAg) и/или цитоплазмы гепатоцитов при изучении в проходящем свете. Выявленную иммуногистохимически экспрессию антигенов ХГВ оценивают полуколичественно.Рекомендовано сопоставление параллельных результатов гистохимической и иммуногистохимической реакции в гепатобиоптате, посколькупри отрицательном результате гистохимической окраски по Т. Шиката с помощью иммуногистохимическойреакции в цитоплазме гепатоцитов возможна идентификация HBsAg [13, с. 80]. Диагностическое значение гистохимической идентификации HBsAg в печени больных по методу Т. Шиката можно расценивать как незначительное, так как лишь у 46,8% пациентов установлена положительная реакция. Применение иммуногистохимического определения HBsAg позволяет существенно увеличить общую частоту выявляемости данного вирусного белка в печени больных до 87,5% [13, с. 80].С помощью молекулярнобиологических тестов (ПЦР) полученный при биопсии материал можно исследовать на наличие РНК или ДНК HBV, что особенно важно при отсутствии генома вирусов в крови на фоне измененных биохимических показателей [10, с. 50]. Морфологически степень активности ХГВ определяется полуколичественным способом с использованием индекса гистологической активности (ИГА) по RG Knodell(см. таблицу 2); оценивается выраженность интралобулярного и фокального некроза, перипортального некроза с наличием и без мостовидных некрозов, воспалительной инфильтрации и фиброза [14, с. 593].Стадию ХГВ также определяют полуколичественно, основываясь на выраженности фиброза (наличие перипортального фиброза, портопортальных и портальноцентральных септ, цирроза) в соответствии с рекомендациями V Desmet(F1 слабый, F2 умеренный, F3 тяжелый, F4
Таблица 2Морфологическая диагностика степени некрозовоспалительной активности гепатитапо RG Knodell(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Гистологический диагноз ХГВKnodellМинимальная активность03Слабовыраженная активность45Умеренная активность69Выраженная активность1012Выраженная активность с мостовидными некрозами1318
Диагностическими критериями ХГВ являются: наличие HBsAgв сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес; концентрация в сыворотке HBV ДНК > 105 копий/мл; персистирующий подъем уровней трансаминаз в сыворотке крови; средняя или высокая воспалительная активность по данным пункционной биопсии печени [15, с. 34]. Критериями диагноза хронического HBeAgпозитивного гепатита В являются наличие HBeAg, отсутствие антиHBe; критериями диагноза HBeAgнегативного хронического гепатита B являются отсутствие HBeAg и наличие антиHBe [6, с. 67].
Критериями неактивного носительcтва HBsAg являются:наличие HBsAg в сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес, отсутствие HBeAg и наличие антиHBe, концентрация в сыворотке HBV ДНКменее 2000 копий/мл, стабильно нормальный или незначительно повышенный уровень печеночных трансаминаз, отсутствие гистологических признаков воспаления в печени [15, с. 34].Самопроизольным разрешением HCVинфекции считается: предыдущее указание в анамнезе наHBVинфекцию и наличие в сывороткекрови антиHBsи антиHВcore, отсутствие в сыворотке крови HBsAg, неопределяемый уровень HBV ДНКв сыворотке крови, стабильно нормальный уровень печеночных трансаминаз [15, с. 3435].Таблица 3Лабораторные показатели и морфологическая характеристика НВVинфекции в зависимости от фазы течения заболевания и НВестатуса пациента(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Фаза хронической HBVинфекцииАктивность трансаминазГистологическое исследование печениУровень ДНК НВV,МЕ/млHBеAgHBSAgИммунотолерантная фазаНорма или минимально повышенаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеВысокий (1081011)++HBeAgпозитивный ХГВПовышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаВысокий (1061010)++HBeAgнегативный ХГВПостоянно или периодически повышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаСредний (103108)
+Неактивное носительство НВsAgНормаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеНизкий или неопределяемый (103и менее)
+Реактивация Повышена Степень активности гепатита От Иногда +хронической НВVинфекциивыше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаминимального до очень высокогов сочетании с антиНВсIgM
В клинической практике наиболее распространенными методами этиологической диагностики ХГВ являются серологический метод и метод ПЦР. Гистологическое исследование печени при ХГВ признано основным в оценке степени активности и стадии фиброза, при этом не всегда возможной и достоверной является оценка этиологических маркеров HBVинфекции в материале; необходимо учитывать ограничения биопсийного метода, обусловленные малым объемом материала, неравномерностью поражения разных отделов органа. Иммуногистохимический метод можно использовать в оценке этиологических факторов, поскольку высока сопоставимость сывороточных и иммуногистохимических тестов при параллельном определении маркеров HBV. При невозможности выполнения биопсии печени возможна оценка степени фиброзас помощью непрямой ультразвуковой эластометрии.
Ссылки на источники1.Иоанниди Е.А., Тимонова М.С., Искулов Ф.С. Хронический гепатит В и особенности его лечения / // Лекарственный вестник. –2015. № 3. –С. 1721.2.ПритулинаЮ.Г., Филь Г.В. Новые подходы к оценке эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В // Вестник новых медицинских технологий. –2011. –№ 2. –С. 409410.3.Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Хронический гепатит В: медикосоциальное значение, оптимизация подходов к диагностике и лечению // Вестник Всероссийского общества специалистов по медикосоциальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. –2011. № 1. –С. 8592.4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., редакторы. Инфекционные болезни. Национальное руководство. – М: ГЭОТАРМедиа, 2009. –1056 с.5.Ивашкин В.Т. Иммунная система и повреждения печени при хронических гепатитах В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2009. № 6. С. 410.6.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2014. № 3. –С. 5888.7.Соловьева Т.С. Клиникоморфологическая оценка дифференциальнодиагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С: автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. м. н: (14.00.15) / Татьяна Семеновна Соловьева; СанктПетербургская гос. мед. ак. –СанктПетербург, 2007г. –19с.8.Сотниченко Б.А., Алейникова Е.В., Маркелова Е.В. Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов // Анналы хирургической гепатологии. –2008. – № 1. –С. 94101.9.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фиброи актитеста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2008. № 4. –С. 4352. 10.Аришева О.С., Гармаш И.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Методы диагностики фиброза печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2013. № 7. –С. 4955.11.Алейникова Е.А., Сотниченко Б.А., Полушин О.Г., Скляр Л.Ф. Морфологические исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов // Тихоокеанский медицинский журнал. –2008. № 4. –С. 4143.12.Эсауленко Е.В., Цинзерлинг В.А., Карев В.Е., Шибаева Е.О. Оккультный хронический гепатит В: клиникоморфологические сопоставления // Вестник Новгородского государственного университета.–2016. № 6. –С. 8084.13.Крохина Н.Б., Шешенина А.В.,Сазонов С.В., Серов Н.А. Значение гистохимической и иммуногистохимической этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В // Вестник Уральской медицинской академической науки. –2009. №1. –С. 7880.14.Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Национальное руководство. М: ГЭОТАРМедиа, 2011. –1264 с.15.Никитин И.Г. Рекомендации по диагностике и лечению хронического гепатита В (часть 1) // Лечебное дело. –2008. № 2. –С. 3238.
источник
Тема 19. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Выделяют следующие группы заболеваний печени: гепатозы, гепатиты, циррозы и рак печени.
Гепатозы — группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов.
• По происхождению различают наследственные и приобретенные гепатозы.
• Приобретенный гепатоз может быть острым и хроническим.
Среди острых приобретенных гепатозов наибольшее значение имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название “токсическая дистрофия печени”), а среди хронических — жировая дистрофия печени.
А. Массивный прогрессирующий некроз печени — заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и печеночной недостаточностью.
Этиология: токсины экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк) или эндогенного (токсикозы беременности, тиреотоксикоз и др.) происхождения.
Выделяют стадии желтой и красной дистрофии:
а. В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. При микроскопическом исследовании центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек — жировая дистрофия гепатоцитов.
б. В стадии красной дистрофии (3-я неделя) жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.
• При прогрессирующем некрозе смерть наступает от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.
• В случае выживания формируется крупноузловой постнекротический цирроз печени.
Б. Жировой гепатоз (жировая дистрофия, стеатоз печени).
Жировой гепатоз – хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких или крупных капель.
• Основное значение в развитии жирового гепатоза имеют алкогольная интоксикация, сахарный диабет и общее ожирение.
• Различают следующие стадии жирового гепатоза:
1) простое ожирение без деструкции гепатоцитов;
2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и клеточной реакцией;
3) ожирение с некрозом гепатоцитов, клеточной реакцией, склерозом и началом перестройки печеночной ткани. Эта стадия необратима.
Гепатиты – заболевания печени воспалительной природы.
• Могут быть первичными (самостоятельное заболевание) и вторичными (развиваются при других заболеваниях).
• Первичные гепатиты по этиологии чаще всего бывают:
вирусными, аутоиммунными, алкогольными, лекарственными.
• По течению гепатиты могут быть острыми и хроническими.
А.Вирусные гепатиты.
1. Острые вирусные гепатиты.
• Вызываются вирусами гепатита А, В, С, D.
1) Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина).
• Путь заражения фекально-оральный.
• Инкубационный период 15—45 дней.
• Характерны циклическая желтушная или безжелтушная формы.
• Заболевание заканчивается выздоровлением и полной элиминацией вируса (изредка возможна хронизация).
• Носительства вируса и перехода в хронический гепатит не отмечается.
• Вызывается ДНК-вирусом, состоящим из сердцевины, содержащей ДНК-геном, ДНК-полимеразу, сердцевинный (глубинный) антиген HBcAg и HBeAg, и внешней липопротеидной оболочки, содержащей HBsAg. Полный вирион носит название “частица Дейна”.
• Путь передачи парентеральный (при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях), трансплацентарный, половой.
• Инкубационный период 40—180 дней.
• Часто сопровождается носительством вируса и переходом в хронический гепатит.
• Определение антигенов вируса в сыворотке и гепатоцитах имеет большое значение: HBsAg — показатель носительства вируса (при определении спустя 6 мес. от начала заболевания), наличие HBeAg в гепатоците указывает на репликационную активность вируса.
• Путь передачи парентеральный; составляет основную массу “трансфузионного” вирусного гепатита.
• Инкубационный период 15—150 дней.
• Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.
• Вирус гепатита D — дефектный РНК-вирус, который может реплицироваться (а следовательно, вызывать заболевание) только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция.
• Заболевание протекает более тяжело, чем просто гепатит В.
Морфология острых вирусных гепатитов.
Макроскопическая картина:печень становится большой красной.
Микроскопическая картина:
q гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;
q некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток — ступенчатые, мостовидные некрозы;
q образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);
q инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;
q пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;
q холестаз (различной степени выраженности).
q регенерация гепатоцитов.
Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров:
а) иммуногистохимических (при реакции со специфическими к антигенам вируса антителами);
б) гистохимических (с помощью окраски орсеином по Шиката выявляют HBsAg);
в) морфологических (при наличии HBsAg цитоплазма гепатоцитов становится “матовостекловидной”; при наличии HBcAg в ядрах выявляются мелкие эозинофильные включения — “песочные ядра”).
Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:
а) циклическая желтушная (классическое проявление гепатита А);
б) безжелтушная (морфологические изменения выражены минимально);
в) молниеносная, или фульминантная (с массивными некрозами);
г) холестатическая (характерно вовлечение в процесс мелких желчных протоков).
Исходы острого вирусного гепатита:
а) выздоровление с полным восстановлением структуры;
б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);
в) переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D).
2. Хронические вирусные гепатиты.
Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.
Для подтверждения клинического диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата.
• Может быть персистирующим и активным (ХАГ).
а. Хронический персистирующий гепатит:
q воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются;
q слабая или умеренная белковая (при С-гепатитах — жировая) дистрофия гепатоцитов;
q структура печеночных долек сохраняется;
q прогноз почти всегда хороший.
б. Хронический активный гепатит:
q характерно распространение воспалительного лимфомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;
q характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов;
q прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;
q морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.
Б.Аутоиммунный гепатит.
• В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печеночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови.
• Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности. Отличительными признаками являются:
а. появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы;
б. в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявить на мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.
В.Алкогольный гепатит.
• Большинство гепатологов признают только острый алкогольный гепатит.
Морфологические признаки:
а) жировая дистрофия гепатоцитов;
6) фокальные некрозы отдельных гепатоцитов;
в) наличие внутриклеточных эозинофильных включений (алкогольный гиалин — тельца Мэллори);
г) преимущественно лейкоцитарный клеточный инфильтрат;
д) развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).
• Прогрессирует с выходом в мелкоузловой цирроз печени.
Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов — ложных долек.
Морфологические признаки:
а) дистрофия и некроз гепатоцитов;
в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка);
источник
Термин «гепатит» включает группу заболеваний, которые характеризуются воспалительным поражением печени. Воспаление паренхимы (ткани) печени может быть вызвано различными причинами. Согласно современной классификации гепатитов различаем следующие виды этого заболевания ():
Инфекционный гепатит – вирусные гепатиты (Гепатит А, В, С, D, E, G), бактериальные гепатиты. Токсический гепатит – алкогольный гепатит, лекарственный гепатит, гепатит при отравлении различными химическими веществами (природные и промышленные яды). Аутоиммунный гепатит – разрушение тканей печени собственной иммунной системой организма. Лучевой гепатит – редкая форма гепатита развивающаяся при воздействии на организм больших дох ионизирующего излучения.
Из приведенных выше групп гепатитов, наиболее часто встречаются инфекционные, а именно вирусные гепатиты. В настоящее время наблюдается пандемическое распространение вирусного гепатита В. В некоторых развивающихся странах Африки и Азии заболеваемость вирусным гепатитом А среди детей достигает 100%, а вирусным гепатитом В – до нескольких сотен случаев на 100 000 населения.
Различные виды вирусных гепатитов характеризуются специфическим клиническим развитием и в разной степени нарушают функцию печени. Вирусный гепатит А протекает остро и полностью исчезает при клиническом выздоровлении больного. Для вирусных гепатитов В, С, D характерно острое и хроническое течение. Это наиболее опасные формы вирусных гепатитов. Переход заболевания в хроническую форму предполагает ухудшения прогноза заболевания из-за неэффективности лечения и длительного развития воспалительного процесса в печени. Хронические формы вирусных гепатитов считают одними из самых распространенных причин цирроза печени и первичного рака печени.
Диагностика вирусных гепатитов подразумевает установление возбудителя гепатита, определение формы заболевания и установление степени нарушения функции печени и сопутствующих осложнений.
Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных и клинический осмотр больного.
Симптомы и клинические признаки заболевания зависят от типа вирусного гепатита и от этапа развития заболевания.
Обычно больные обращаются к врачу в период продромальной (начальной) фазы заболевания. Для этого периода характерно ухудшение общего состояния больного. Часто гепатит начинается с установления «гриппозного» состояния, с повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, головной болью, потерей аппетита. Также могут присутствовать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея. Описанные выше симптомы носят неспецифический характер и могут служить лишь для предположения инфекционного заболевания. Более специфичными симптомами являются боли в правом подреберье, потемнение мочи (моча чайного цвета) и обесцвечивание каловых масс, увеличение селезенки. Определение подобных симптомов может послужить для ранней диагностики гепатитов, особенного вирусного гепатита А, часто встречающегося у детей дошкольного возраста. Установление со слов больного возможных причин заболевания имеет важную роль для дифференцировки различных форм вирусных гепатитов и для принятия эпидемиологических мер по предупреждению распространения заболевания. Как известно, вирус гепатита А передается с загрязненной пищей и водой, поэтому нарушение элементарных санитарно-гигиенических норм в учреждениях для детей дошкольного возраста, способствует появлению вспышек этого заболевания в учреждениях для детей дошкольного возраста. Вирусы гепатита В, С и D передаются исключительно парентеральным путем (то есть через кровь), поэтому наличие в истории болезни пациента эпизода посещения стоматолога, осуществления различных хирургических операций или инъекций, а также нанесение татуировок или пирсинг, помогают предположить именно эти формы вирусного гепатита.
Следующим важным и специфичным симптомом поражения печени является появление желтухи. Развитие желтухи означает переход заболевания в желтушную фазу. Желтуха обусловлена поражением тканей печени, которые становятся неспособными перерабатывать и выводить из организма продукты распада гемоглобина – билирубин, в результате чего билирубин накапливается в организме и окрашивает кожу в желтый цвет. Ранее всего желтушность появляется на слизистой оболочке под языком, затем желтеют склеры глаз и лишь потом кожные покровы. С появлением желтухи (5-10 дней с начала заболевания) состояние больного частично улучшается. Потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс на этом этапе заболевания достигает максимальной величины и служат важным диагностическим признаком.
Фаза выздоровления характеризуется прогрессивным улучшением состояния больного, постепенным исчезновением желтухи и нормализацией цвета мочи и кала. Таким образом. общая продолжительность болезни может достигнуть 2-3 недель. Однако полное клиническое (нормализация всех функций организма) и серологическое (исчезновение вирусных антигенов из крови больного) выздоровление может продлиться до 9 недель в случае вирусного гепатита А, и до 16 недель в случае гепатита В. С точки зрения диагностики и лечения, оптимальным считается первый (продромальный) период заболевания. Важно обратить внимание родителей на описанные выше симптомы, при развитии которых у детей, нужно немедленно обратиться к врачу инфекционисту.
Как уже упоминалось выше, гепатит А заканчивается полным выздоровлением больного (крайне редко встречаются агрессивные формы болезни приводящие к смерти больного). Вирусный гепатит В, в свою очередь, может переходить в хроническую форму. Вероятность перехода заболевания в хроническую форму тем выше, чем меньше возраст больного. Хроническое течение также характерно и для гепатита С и D. При хроническом течении, симптомы и клинические признаки заболевания выражены слабо. Больной жалуется на периодическое недомогание, потерю аппетита, похудание. Периодически появляется слабая желтушность кожи. Заподозрить вирусный гепатит при такой форме развития исходя только из симптомов заболевания и клинических знаков очень тяжело или совсем невозможно. Для более детальной диагностики острых состояний и диагностики скрытых хронических форм вирусного гепатита применяют дополнительные методы исследования.
Поиск вирусных антигенов – является наиболее специфичным из всех существующих ныне тестов. Определение в крови больного вирусных антигенов (частиц вирусов) и антител к этим антигенам помогает не только точно установить возбудителя заболевания, но и оценить активность вирусного процесса. В диагностике хронического вирусного гепатита В применяют следующие виды маркеров:
- Ag.HBs (поверхностный антиген, австралийский антиген) – является неоспоримым признаком инфекции гепатита В. Определение Ag.HBs возможно в самом начале заболевания еще до появления биохимических нарушений крови. Длительное присутствие в крови Ag.HBs говорит о хронической инфекции.
- Anti-HBs (антитела против Ag.HBs) – появление антител анти Ag.HBs (Anti-HBs) после вакцинации или перенесенной болезни, является признаком полного выздоровления больного и приобретения противовирусного иммунитета. Антитела Anti-HBs защищают организм от повторного заражения вирусом гепатита В.
- Anti-HBс – появляется в крови больного немного позже чем Ag.HBs. Определение Anti-HBс подтверждает диагноз вирусного гепатита В.
- Ag.HBе – появление этого вирусного белка в крови наблюдается в инкубационный период сразу после появления Ag.HBs. Определение Ag.HBе является признаком активного размножения вируса. Присутствие Ag.HBе в крови более 3-х месяцев говорит о возможности перехода заболевания в хроническую форму. Исчезновение Ag.HBе и появление Anti-HBе говорит о снижении интенсивности размножения вируса и об уменьшении степени заразности больного.
Все анализы по определению описанных выше маркеров вирусного гепатита проводят в специальных лабораториях. Для проведения анализа производят забор нескольких миллилитров крови из вены.
Другим важным этапом диагностики является определение биохимического состава крови, который претерпевает значительные изменения при вирусном гепатите.
Определение печеночных ферментов
Повреждение тканей печени сопровождается выбросом в кровь ферментов из клеток печени и повышением их концентрации в плазме. В норме концентрация АСАТ (AST, аспартатаминотрансфераза) колеблется в пределах 5-35 Ед./л (U/l), а концентрация АЛАТ (ALT, аланинаминотрансфераза) – 5-40 Ед./л (U/l). При гепатите также наблюдается повышение плазматической активности щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l).
Определение фракций билирубина – при вирусном гепатите повышаются как фракция свободного, так и связанного билирубина. Связано это с неспособностью клеток печени пораженных вирусом выводить из организма пигмент билирубин. Физиологическая концентрация фракций билирубина в крови равняется 0,1-0,3 мг/дл для прямого (связанного) билирубина и 0,2-0,7 мг/дл для непрямого (свободного) билирубина.
Потемнение мочи при гепатите вызвано попаданием в мочу пигмента билирубина, который в здоровом организме, перерабатывается клетками печени и выводится с желчью. В норме билирубин в моче отсутствует.
Для диагностики морфологических изменений печени при гепатите используют ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить изменения структуры паренхимы печени при хроническом гепатите или циррозе печени. Для более полного гистологического анализа тканей печени проводят гистологическое исследование образца тканей забранных на биопсию. Гистологическое исследование помогает установить морфологические особенности воспалительного процесса, влияющие на эволюцию заболевания.
- Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит, М. : Медицина, 2004
- Арямкина О.Л. Острый и хронический вирусные гепатиты : Распространенность, клиника, диагностика, лечение, Ульяновск , 2004
- Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов, М., 2002
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
источник
Диагностика острых и хронических гепатитов обязательно должна носить комплексный характер.
Прежде всего она направлена на определение возбудителя данного заболевания. Также врач обязательно должен оценить степень нарушения работы печени и выявить сопутствующие осложнения. Начальной стадией диагностики является изучения анамнеза и осмотр пациента. После этого специалист назначает другие методы диагностики вирусных гепатитов – лабораторные и инструментальные.
В процессе ПЦР-диагностики заболевания определяют маркеры острых и хронических гепатитов. К ним относят следующее:
- Маркеры гепатита А. Анти-НАV IgM появляются в крови к окончанию инкубационного периода. В этот момент у человека возникают первые симптомы гепатита. Антитела присутствуют в сыворотке около полугода. Благодаря выявлению данных веществ методом ПЦР можно говорить о текущей или недавно возникшей инфекции.
Анти-НАV-total возникают в сыворотке позже. Они говорят о присутствии HAV-инфекции и последующем формировании иммунитета. Данный показатель, полученный в процессе исследований методом ПЦР, может использоваться для определения эффективности профилактики с помощью вакцин. - Маркеры гепатита В. В эту категорию входит НВsAg, который является поверхностным антигеном гепатита В и появляется в завершающей стадии инкубационного периода. Его не удается выявить в 10 % острых случаев заболевания и большинстве хронических.
Антитела анти-НВs возникают спустя 3-12 месяцев после начала развития патологии. Они присутствуют в организме примерно 5 лет. Ангиген НbcorA не удается определить в сыворотке крови. Его удается выявить лишь в гепатоцитах.
Анти-Нвcor IgM представляет собой антитела к ядерному антигену, которые характерны для завершения инкубационного периода и начала развития болезни. Определение данных веществ является значимым критерием при проведении ПЦР-диагностики.
Анти-Нвcor IgG характерны для парентеральных гепатитов во время развернутой клинической картины. Они сохраняются на всю жизнь и свидетельствуют о том, что человек перенес инфекцию. В завершение инкубационного периода можно обнаружить НвeAg. Он сохраняется в течение 10-12 недель и говорит о репликации парентеральных вирусов.
Анти-Нве представляют собой антитела к HbeAg и возникают во время развернутых проявлений. Данные вещества сохраняются на 5 лет после заболевания. При хронических парентеральных гепатитах их выявляют и по истечении указанного времени.
Помимо ПЦР-диагностики, очень важно оценить количество ферментов печени. Поражение тканей органа сопровождается попаданием в кровь ферментов, что влечет их увеличение в составе плазмы. В нормальном состоянии количество АСАТ составляет 5-35 Ед./л, а АЛАТ – 5-40 Ед./л.
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов должна включать определение плазматической активности щелочной фосфатазы. В случае развития гепатита она увеличивается. В норме данный показатель составляет 30-115 Ед./л.
Немаловажное значение имеет оценка фракций билирубина – свободного и связанного. Его повышение обусловлено неспособностью клеток печени выводить из организма данный пигмент. В норме концентрация связанного билирубина составляет 0,1-0,3 мг/дл, а свободного – 0,2-0,7 мг/дл.
Наши постоянная читательница
Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.
Чтобы обследовать органы брюшной полости, обычно применяют ультразвуковое исследование. Это достаточно простой метод, который помогает визуализировать увеличение печени и других органов, а также оценить происходящие в них изменения. Также с помощью УЗИ оценивается состояние сосудов. Если же врач планирует сделать пункционную биопсию, данный метод поможет выбрать оптимальное место для прокола.
С помощью данного аппарата удается увидеть на мониторе определенные сечения внутренних органов. В результате можно визуализировать локальные изменения в них – камни, опухолевые образования и т.д.
Неправильные результаты можно получить исключительно в том случае, если работа органа нарушается на клеточном уровне. Вследствие этого весь орган поражен. К примеру, при изменении клеток печени удастся обнаружить нарушение оттенка тканей. Однако информацию относительно характера и тяжести болезни получить не удастся.
В такой ситуации проводится пункционная биопсия. Это наиболее точная методика, которая позволяет получить максимальное количество информации. С помощью данного способа оценивается структура тканей печени, что позволяет наиболее точно диагностировать гепатит.
Гепатит у беременных – очень опасная патология, поскольку она практически всегда провоцирует нарушения в развитии плода. При поражении вирусом типа В практически всегда заражается и ребенок. Наличие гепатита С у беременных провоцирует несколько иную картину. Тем не менее, нельзя сказать, развитие данного заболевания у беременных спровоцирует инфицирование малыша.
Чтобы провести правильную диагностику, прежде всего нужно сдать анализ крови и провести ПЦР-диагностику. При гепатите В у беременных имеет значение наличие HBsAg и НВеАg. Если они присутствуют, риск заражения ребенка повышается. В такой ситуации также уменьшается эффективность вакцины для беременных.
Если же будущая мама заболевает гепатитом С, инфицирование ребенка происходишь лишь в 5 % случаев. При этом данный вид заболевания передается от беременных к плоду лишь при условии активного протекания недуга. В большинстве случае ребенок заражается от матери при родах.
При выявлении вирусного гепатита у беременных обязательно требуется стационарная терапия. Если у женщин развивается цирроз печени, нужно принимать все меры, чтобы беременность и вовсе не наступила. Дополнительные нагрузки на организм, которые возникают у беременных, спровоцируют сильное обострение болезни.
При хронизации процесса беременность не оказывает влияния на клиническую картину патологии. Иногда у беременных женщин воспаления в печени и вовсе прекращаются. Однако нужно быть готовой к тому, что после родов гепатит резко обострится. Потому так важно держать данный процесс под контролем.
Дифференциальная диагностика проводится для того, чтобы отличить вирусный гепатит от острых поражений печени, связанных с воздействием химических веществ. Особенно важно провести диф диагностику алкогольной формы заболевания. На начальном этапе развития этого недуга часто ставят ошибочный диагноз, принимая его за вирусный гепатит. Это происходит в 50 % случаев.
Чтобы провести диф диагностику этих процессов, нужно учитывать, что алкогольный гепатит развивается исключительно на фоне постоянного употребления большого количества спиртного. Важными критериями диф диагностики в данном случае является следующее:
источник
Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
Партизанский филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения
«Владивостокский базовый медицинский колледж»
ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
1.3 Симптомы и течение хронического гепатита D
1.5 Хронические микст-гепатиты
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
3.2 Анализ заболеваемости ХВГ в инфекционном отделении КГБУЗ «Находкинская городская больница»
Список использованных источников
АлАТ — аланиновая аминотрансфераза
анти-HBc IgG — антитела к антигену вируса гепатита В класса G
анти-HBc IgM — антитела к антигену вируса гепатита В класса М
анти-HBe — антитела к антигену е вируса гепатита В
анти-HBs — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти-HCV IgG — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса G
анти-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса M
HBsAg — антиген вируса гепатита В
HBcAg — белок вируса гепатита В
HBeAg — антиген e вируса гепатита В
ХГВ — хронический гепатит В
ХГС — хронический гепатит С
ХГD — хронический гепатит D
ХВГ — хронический вирусный гепатит
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК — рибонуклеиновая кислота
ИФА — иммуноферментный анализ
Вирусные гепатиты являются одной из самых острых проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Вирусные гепатиты с хроническим течением относятся к наиболее широко распространенным видам патологии, имеющим необычайно высокую социальную значимость. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов обусловлена, во-первых, широким распространением этого заболевания. Так, согласно данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 180 миллионов человек с хронической персистенцией вируса гепатита C и 400 миллионов — вируса гепатита В. Среди них 9 миллионов человек с хроническим вирусным гепатитом С и 14 миллионов с вирусным гепатитом В находятся в странах Европейского региона (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами СНГ). В России заболеваемость хроническими вирусными гепатитами не имеет ощутимой тенденции к снижению. Согласно приведенным данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора за 2015 год, заболеваемость хроническими формами вирусного гепатита B составляет 13-14 случаев на 100 тыс. населения, хроническим гепатитом С — 58,5 на 100 тыс., а показатель носительства возбудителя гепатита B — более 40 случаев на 100 тыс. В субъектах РФ ежегодно регистрируется свыше 40 тыс. случаев впервые выявленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС), причем свыше 60% заболеваний регистрируется в возрасте от 20 до 39 лет.
Во-вторых, проблема хронических вирусных гепатитов остается крайне актуальной в связи с тем, что они вошли в число десяти основных причин смертности в мире. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатитов В и С. Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики (полимеразно-цепной реакции) позволило определить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях, наличие мутаций и генетической вариабельности вируса. В настоящее время выявлены факторы, определяющие прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Выделены новые варианты клинического течения вирусного гепатита В в зависимости от профиля серологических (антиген-антительных) маркёров. Особого внимания заслуживает латентное течение вирусного гепатита В. Серологическая особенность данного варианта — наличие «изолированных» антител и/или дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса либо отсутствие всех маркёров вирусного гепатита В. Очевидно, что пациенты с латентно протекающей инфекцией представляют реальную угрозу распространения вирусного гепатита В. Цель исследования: определить роль современных методов диагностики при различных вариантах течения хронических вирусных гепатитов. Задачи исследования:
1. Рассмотреть варианты течения хронических вирусных гепатитов;
2. Дать характеристику методам диагностики хронических вирусных гепатитов;
3. Провести анализ документации в ходе работы в медицинском учреждении;
4. Проанализировать влияние своевременной диагностики при различных вариантах ХВГ.
Объект исследования: инфекционное отделение КГБУЗ «Находкинская городская больница».
Предмет исследования: теоретические и статистические данные по заболеванию гепатитом В и С.
В данной работе были использованы методы исследования:
1. Анализ научной литературы
2. Анализ учетно-отчетной документации инфекционного отделения КГБУЗ «Находкинская городская больница».
3. Статистическая обработка данных.
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
Хронический гепатит В чаще имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, маркеры HBV) и биопсии печени. В этой связи так называемое хроническое «вирусоносительство» является сугубо условным наименованием и соответствует скрыто протекающему ХГ. Комплексное углубленное обследование бессимптомных HBsAg-позитивных доноров, включающее биопсию печени, показывает, что подавляющее большинство «вирусоносителей» являются больными латентным хроническим ГВ, причем нередко в фазе репликации. Интересно отметить, что только тогда, когда больного извещают о диагнозе, он начинает предъявлять жалобы и вспоминает о более ранних проявлениях болезни. При этом очень часто больные подчеркивают отсутствие какого-либо предшествовавшего анамнеза и сколько-нибудь очерченного начала заболевания.
Клинические проявления хронического гепатита В во многом зависят от репликативной активности возбудителя. О репликации HBV свидетельствует наличие HBeAg, при его отсутствии (низкая репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При отсутствии маркеров репликации и обнаружении HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе говорят об интегративной фазе (Приложение 1, таблица 1). Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкачественное течение. Он протекает бессимптомно при нормальных биохимических показателях крови и диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, соответствующих данной фазе, и морфологических изменений, которые в большинстве случаев характеризуются дистрофическими процессами паренхимы, незначительными проявлениями вирусной инфекции и отсутствием фиброза. Приблизительно 1/4 больных отмечаются гистологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса в печени с сохранением целостности внутренней пограничной пластинки и слабо выраженный перипортальный фиброз [11].
Хронический репликативный гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Все другие субъективные и объективные проявления болезни не столь манифестны и могут в течение длительного времени не привлекать к себе внимания. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна, иногда это сочетается с эмоциональной неустойчивостью. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной интоксикации. С относительно меньшим постоянством присоединяются диспепсические расстройства. Они характеризуются ухудшением аппетита, переносимости жирной пищи, ощущением горечи во рту, появлением подташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области. Иногда возникают повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья. Преимущественно субъективные проявления болезни нередко сочетаются с непостоянным субфебрилитетом, потемнением мочи. Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. При более плотной консистенции в отличие от острого гепатита степень ее увеличения большей частью незначительная.
Признаки гиперспленизма при хроническом ГВ наблюдаются редко, преимущественно при тяжелом течении болезни по типу ХГ-цирроза. Регистрируются анемия и тромбоцитопения, которые могут быть обусловлены геморрагическим синдромом. Он характеризуется мелкими кожными кровоизлияниями, ограниченными петехиальными высыпаниями, легкостью возникновения синяков, кровоточивостью десен, транзиторными носовыми кровотечениями, положительными симптомами «щипка», «жгута» и др. Стабильная выраженная желтуха наблюдается не часто и регистрируется у больных с холестатическим вариантом хронического ГВ, сочетаясь с кожным зудом. Нередко появляются внепеченочные знаки (телеангиэктазии — сосудистые «звездочки», пальмарная эритема) и внепеченочные проявления (апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый периартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и т.д.).
Неспецифические биохимические тесты, принятые для оценки функционального состояния печени, свидетельствуют об умеренном повышении АлАТ, снижении протромбинового индекса, диспротеинемии, незначительном увеличении СОЭ. При этом выраженность цитолитического синдрома достоверно коррелирует с активностью вирусной репликации [2, 6].
Важными критериями оценки течения ХГ являются характеристика и частота обострений, которые могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением алкоголя, погрешностями в диете, а в некоторых случаях отсутствием видимых причин. Наиболее частым признаком обострения служит повышение АлАТ («биохимическое обострение» при отсутствии клинических признаков). Наряду с малосимптомными и субклиническими обострениями, в литературе описаны выраженные с реактивацией инфекционного процесса и даже развитием печеночной недостаточности. В целом по своей характеристике хронический репликативный гепатит В чаще всего соответствует ХГ с медленно прогрессирующим течением (непрерывно рецидивирующим или с чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий). ХГ с быстро прогрессирующим течением, подобный аутоиммунному гепатиту, при HBV-инфекции встречается крайне редко.
Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза ХГВ прогрессирующего течения. Он характеризуется формированием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с образованием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов. Одним из основных неблагоприятных факторов развития цирроза у больных хроническими ВГ является злоупотребление алкоголем.
Выделяют два варианта HBV-цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого ГВ, как правило, тяжелого течения; и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Независимо от варианта развития течение HBV-цирроза бывает непрерывно прогрессирующим и медленно прогрессирующим с периодами длительной ремиссии. Часто в начальной стадии компенсированного цирроза печени отмечаются лишь метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособности. При осмотре выявляют увеличение печени с ее уплотнением и умеренную спленомегалию. Однако у 20% больных в начальной стадии цирроз протекает латентно, и его обнаруживают, как правило, случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, причем только морфологически. По мере прогрессирования процесса нарастает выраженность астенического и диспепсического синдромов, отмечаются длительный субфебрилитет, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, полиартралгия, снижение либидо, расстройства менструального цикла, сухость кожи с землистым оттенком, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, выпадение волос, «лакированные» губы, изменение ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стеклышек». В развернутой декомпенсированной стадии цирроза обнаруживают прогрессирующую интоксикацию, «фигуру паука» (большой живот при худых руках и ногах), выраженные проявления геморрагического синдрома, желтуху, гинекомастию, гипоплазию половых органов, признаки отечно-асцитического синдрома (пастозность и отечность голеней, асцит) и портальной гипертензии (расширенные вены на передней стенке живота, пищевода, желудка, кишечника), гиперспленизм.
Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, развитием асцита, гепаторенального синдрома, присоединением бактериальной инфекции, формированием рака печени [9].
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
Отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов (Приложение 1, таблица 2).
Латентный хронический ГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая чаще всего возникает при нарушении режима питания и физических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено не резко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что определяет «волнообразность» течения. РНК HCV обнаруживается не постоянно, при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG, aHTH-NS4, однако анти-HCV IgM, напротив, отсутствуют (Прил. 1, таб. 2). При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего наблюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым фиброзом.
Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения). При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обострения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств.
Со всей определенностью можно утверждать, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых гепатит С протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый.
При клинической манифестации хронического ГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с наличием желтухи и симптомокомплекса «острого гепатита». Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АлАТ. Во время ремиссии активность АлАТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит [3, 6].
HCV-цирроз. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных он первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном HBV.
1.3 Симптомы и течение хронического вирусного гепатита D
ХГD является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением.
В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим гепатитом В, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГD начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические нарушения, снижение половой активности, беспричинное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия, которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Желтуха непостоянна. Известным отличием хронического ГD от ГВ является отсутствие внепеченочной репликации HDV.
Основной особенностью хронического гепатита D является его преимущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диурез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им нередко сопутствует геморрагический синдром. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаруживаются анти-HDV IgG.
Репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.
При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, ан-ти-НВс IgM, ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в разной концентрации.
Важен морфологический контроль биоптатов печени — гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1—2 года болезни.
Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с ХГВ. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D относительно меньшая, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.
В новой классификации существует диагноз «криптогенный хронический гепатит». С учетом вирусной этиологии ХГ, на мой взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
1.5 Хронические микст-гепатиты
В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также — у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХГВ и 1 с ХГС).
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
Современным методом диагностики гепатитов является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет более точно выделить репликативные формы заболевания. Диагностика ХГВ базируется на результатах биохимических исследований сыворотки крови больного, выявлении специфических маркеров HBV и морфологическом анализе биоптатов печени. Большим подспорьем в диагностике ХГ является ультразвуковой метод исследования. Данным способом даже при бессимптомном течении ХГ у больных можно выявить увеличение как правой, так и левой долей печени, изменение эхогенности паренхимы, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки хронического холецистита, который наиболее часто встречается при хроническом ГВ. Реже метод УЗИ выявляет панкреатит, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалию, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки.
Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболеваниями, что и при остром ГВ. Кроме того, хронический гепатит В следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом, для которого как в анамнезе, так и при обследовании отсутствуют основные известные причины ХГ (гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания). Аутоиммунный гепатит обычно развивается у женщин в возрасте 12-25 лет и реже в периоде менопаузы после 50 лет. У ряда больных начальные симптомы трудно отличимые от таковых при остром вирусном гепатите. Другой вариант начала характеризуется внепеченочными проявлениями и лихорадкой, что нередко расценивают как системное заболевание. Клиническая картина в развернутой стадии многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов. Это затрудняет диффенцирование с ХВГ при наличии внепеченочных проявлений. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни. Морфологической особенностью является большое количество плазматических клеток в портальных трактах. Диагностика аутоиммунного гепатита главным образом основывается на результатах лабораторных исследований (повышение содержания гамма-глобулинов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие значительных титров циркулирующих тканевых антител, отсутствие специфических маркеров ВГ) [2, 10].
Необходима также и дифференциальная диагностика хронического гепатита В и жирового гепатоза (стеатоза печени), которая проводится вследствие наличия при последнем слабовыраженного диспепсического синдрома и увеличения печени, которая бывает чувствительной при пальпации. В анамнезе, как правило, злоупотребление алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Активность АлАТ незначительно повышена или в норме, при злоупотреблении алкоголем повышается уровень ГГТП. Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и морфологическом исследовании гепатобиоптатов при отрицательных серологических и вирусологических маркерах ВГ [6].
Нередко диагностические ошибки допускаются в разграничении ХГВ с пигментными гепатозами (доброкачественная гипербилирубинемия), наибольшее значение из которых имеют синдром Жильбера (наблюдается у 1-5% населения) и синдром Дабина-Джонсона.
Пигментные гепатозы имеют семейный характер, чаше встречаются у мужчин. Диагноз основывается на выявлении слабо выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер, кожи и гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции при синдроме Жильбера (при этом отсутствуют признаки гемолиза) или связанного билирубина при синдроме Дабина—Джонсона. Печень обычно нормальных размеров. Пигментные гепатозы характеризуются отсутствием в крови специфических маркеров ВГ и воспалительной инфильтрации в гепатобиоптатах (характерным гистологическим признаком является липофусциноз гепатоцитов) [1].
хронический вирусный гепатит терапия
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной «нагрузкой») и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при гепатите В, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Вышеизложенное позволяет говорить, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при гепатите С, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита [5].
Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый гепатит С не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-NS4 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным гепатитом С (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого гепатита С не вызывает сомнений [6, 11].
Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14, цирроз печени (формируется у 20—30% больных ХГС) — через 18 и гепатокарцинома (формируется у 5—7% больных ХГС) — спустя 23—28 лет [8].
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
По данным Роспотребнадзора ПК из числа заболеваний вирусными гепатитами, зарегистрированных в 2015г. снизился уровень заболеваемости: острыми вирусными гепатитами — на 32%, в их числе острые вирусные гепатиты А — в 2,2 раза, В — на 20%; хроническими гепатитами — на 23%, в том числе хронический гепатит В — на 32%, С — на 21%, прочие хронические гепатиты — на 62%; носители гепатита В — на 8%. Показатели заболеваемости ХВГ в Приморском крае ниже уровня заболеваемости по Российской Федерации (таблица 1): острые вирусные гепатиты — на 11,8%, в том числе гепатит А — на 86,9%;
· хронические вирусные гепатиты — на 30,4%, в том числе гепатит В — 58,4%, гепатит С — 24,6%.
Таблица 1 Сравнительная характеристика заболеваемости за 2015 год (Российская Федерация и Приморский край)
источник