Меню Рубрики

Лечение рекомендации при лечении хронического вирусного гепатита с

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

  • генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
  • перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
  • желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

  • осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
  • антропометрические показатели;
  • перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
  • аускультация лёгких;
  • общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
  • оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

  1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
  2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
  3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
  4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.
  1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
  3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
  4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
  5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
  6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
  7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
  8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
  9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

  • клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
  • степень фибротических изменений печени;
  • качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
  • тяжесть патологического процесса;
  • сопутствующие заболевания и осложнения;
  • индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
  • возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Читайте также:  Особенности ухода за больными вирусными гепатитами

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

  1. Наркомания, алкоголизм.
  2. Тяжелые нарушения психики.
  3. Декомпенсированный цирроз.
  4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
  5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
  6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
  7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

  • не 1 генотип вируса гепатита С;
  • определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
  • пол – женский;
  • возраст ≤40 лет;
  • масса тела ≤75кг;
  • вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
  • раса – европеоидная;
  • повышение активности печеночных ферментов;
  • отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения

+ предикторы вирусологического ответ, генотип 1

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме

— предикторы вирусологического ответа, 1 генотип

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки

СИМ 150мг/день во время еды

Длительность курса – 24 недели

+ пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день в 2 приема.

Продолжительность – 24 недели.

Нарлапревир 200мг/день во время еды

Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель)

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день в два приема

Длительность курса – 12 недель

ДСВ 500мг/день во время еды

ОБВ 12,5мг/день во время еды

ПТВ 75мг/день во время еды

Ритонавир 50мг/день вместе с едой

Генотип 1а без ЦП – 12 недель

Генотип 1b без цирроза печени –

ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели),

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП –

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, с ЦП –

СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально.

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

Продолжительность – 24 недели

СОФ 400мг/день во время еды.

Продолжительность схемы без ЦП –

РБВ 15мг/кг/день перорально.

РБВ 15мг/кг/день во время еды дважды в день.

Продолжительность – 24 недели

Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся осложнений со стороны других органов и систем.

В патогенетическую терапию входят:

  • дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
  • метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
  • антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
  • антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
  • прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
  • при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
  • режимные мероприятия (диета).

Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.

Больному могут понадобиться:

  • антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
  • эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
  • снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
  • уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.

Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.

По показаниям могут проводиться:

  1. Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
  2. Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.

Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

Категория больных Схема ПВТ
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не проходившие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме, первый генотип
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не получавшие лечение или при неудаче терапии по предыдущей схеме, генотип 2
ХВГС без цирроза или с компенсированной формой ЦП, ранее не лечившиеся или при неудачной терапии по прежней схеме, генотип 3
Степень тяжести Клинические признаки
Легкая Слабо проявляется интоксикационный синдром (до 5 дней), слабо выражена желтуха до недели (следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных), печень +2см
Средняя Интоксикационный синдром умеренно выражен (до 7 дней), субфебрилитет, умеренно выражена желтуха (до 10 дней), печень от +2 до +4см
Тяжёлая Интоксикация выражена ярко с неврологической симптоматикой (до 2 недель), фебрильная лихорадка на фоне прогрессирующей желтухи (до месяца), тахикардия, печень сначала от +4 до +6см, затем резко уменьшена с болезненным краем

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

В процессе приема противовирусной терапии:

Исследование Срок
ОАК с расчетом лейкоцитарной формулы каждые 14 дней
Биохимия на уровень печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина
Протромбиновый индекс
ОАК раз в месяц
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Протромбиновый индекс при развитии побочных эффектов
Уровень антинуклеарных антител через 12 недель приема ПегИНФα
Тиреоидная панель
Молекулярно-биологическое исследование HCV через 4, 12, 24 недели приема ПегИНФα

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Генотипы 1,4: 24 недели при низкой исходной вирусной нагрузке

48 – при высокой исходной вирусной нагрузке.

Генотипы 2,3: 16 недель при низкой исходной вирусной нагрузке,

24 – при высокой исходной виремии

Быстрый ответ
Ранний Генотипы 1–4 : 48 недель
Поздний 72 недели
Частичный/полное отсутствие Остановить прием

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

  • специализированная психологическая поддержка;
  • комплексное воздействие различных специалистов;
  • неприрывность воздействий на больного;
  • восстановительные и адаптационные мероприятия;
  • физические, а также умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

  • ОАК, ОАМ;
  • биохимический анализ;
  • ПЦР РНК вируса гепатита С;
  • коагулограмма;
  • УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
  • ФГДС;
  • эластометрия;
  • КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.

источник

Причиной обновления послужила продолжающаяся высокая смертность от гепатита С. Каждый год в мире фиксируется около 700 тысяч умерших от осложнений вирусного гепатита С – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Хотя инфекция поддается лечению противовирусными препаратами, множество инфицированных людей даже не предполагают, что заражены. Пациенты, которым уже поставлен диагноз, не имеют доступа к лечению.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2014 году издает «Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению пациентов с хроническим гепатитом С». В нем была изложена схема лечения вирусного гепатита С с применением рибавирина и препаратов интерферона.

С 2015 года в медицинской практике появились новые лекарственные средства: даклатасвир, ледипасвир, софосбувир в комбинации с паритапревиром и осбитасвиром. Эти лекарства вошли в Примерные перечни ВОЗ в 2015 году. Изменился подход к лечению вирусного гепатита С:

  • произошел переход на удобную форму применения – внутрь (в таблетках);
  • сократилось время лечения до 8 недель (без цирроза печени);
  • уменьшилось количество серьезных нежелательных явлений (опасных побочных эффектов);
  • увеличилась степень полной излечиваемости до 90%.

В связи с этим возникла необходимость обновления рекомендаций. Задача ВОЗ – предоставить научно-обоснованную базу рекомендациям по лечению вирусного гепатита С с помощью противовирусных препаратов прямого действия для перорального применения (внутрь). Руководство содержит рекомендации для выбора оптимальной схемы лечения гепатита С, учитывая стадию заболевания, и оценку пригодности применения прямых противовирусных средств в дальнейшем.

Руководство предназначается правительствам стран, имеющих низкий и средний уровень дохода и создающих службы и программы для лечения инфекционных болезней. Рекомендации, данные в Руководстве, также подходят для стран, имеющих высокий уровень дохода.

Отменяет неэффективные схемы с использованием пегилированного (продленного действия) интерферона в комбинации с рибавирином.

В качестве альтернативного метода оставляет схему лечения с препаратами интерферона в комбинации с софосбувиром или рибавирином для лиц с гепатитом С 5 и 6 генотипа, в том числе с циррозом.

Указанные схемы лечения применялись с 2014 года для пациентов с вирусным гепатитом С 1 генотипа, потому что оказались более эффективными в сравнению со схемами лечения, предусматривающими использование интерферона. Но количество нежелательных побочных эффектов оказалось намного больше в сравнении с новыми схемами лечения, при которых используются новые препараты. В связи с этим схемы, предусматривающие применение боцепривира и телапревира, отменены ВОЗ.

Таблица 1. Комбинация софобусвира и дактатисвира, софобусвира и ледипсавира

Длительность лечения сокращается до 8 недель при условии, что у пациентов нет данных по развитию цирроза печени и уровень РНК вируса гепатита С ниже 6 миллионов на мл плазмы крови.

При количестве тромбоцитов ниже 75 х 103 мкл рекомендуется схема с применением рибавирина в течение 24 недель.

Таблица 2. Альтернативные схемы лечения

  • пациентам, инфицированным генотипом 1а с мутацией Q80K, схема симепревир + софосбувир не подходит;
  • пациентам с генотипом 1а рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин;
  • пациентам с генотипом 1b рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир;
  • пациентам с генотипом 1а рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин 24 недели.

Проводились систематические обзоры и сетевые мета-анализы, при которых использовались данные всех клинических исследований, находящихся в свободном доступе. Были изучены сравнительная эффективность и безопасность противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита С.

В каждой схеме рассчитывались следующие показатели:

  • устойчивый вирусологический ответ – более 90% эффективности;
  • нежелательные опасные побочные явления;
  • частота отмены лечения;
  • смертность.

Учитывались следующие исходные параметры:

  • генотип вируса гепатита С;
  • стадия заболевания – наличие и отсутствие цирроза печени;
  • опыт предыдущего лечения.

Схемы распределялись по эффективности на высокие, средние и низкие в зависимости от необходимости вернуться к применению интерферона и рибавирина, кратности приема и лекарственного взаимодействия.

Для предпочтительных схем лечения характерны следующие качества:

  • высокая степень безопасности;
  • эффективность;
  • приемлемый режим дозирования.

Альтернативные схемы также безопасны и эффективны, но имеют среднюю или низкую степень приемлемости дозирования.

Приведенные схемы рекомендованы для выбора правительствам подходящих вариантов и основаны на ценах, доступности и обоснованности назначений.

Применение препаратов прямого действия предпочтительнее схем с интерфероном, потому что не требуют ежедневного контроля. За счет своей простоты эти схемы рекомендуются для неспециализированных больниц, что повысит доступность лечения лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также мигрантам.

При использовании рекомендуемых схем лечения снижается количество лабораторных исследований, так как продолжительность терапии значительно сокращается.

Цены на первые препараты против гепатита С запредельно высокие, что делает лечение практически недоступным для жителей стран с низкими доходам. Но благодаря договоренности производителей препаратов направленного действия появились препараты-аналоги (дженерики), и доступность лечения возросла в несколько раз.

Анализ ситуации показывает, что снижение цен на препараты прямого действия расширяет доступность схем лечения без интерферона, что, несомненно, сказывается на бюджете. Продолжительность лечения сокращается – стоимость падает.

Относительно того, кто же должен получать лечение, ВОЗ не дает никаких рекомендаций. Организации AASLD и EASL ратуют за то, чтобы лечение было доступно абсолютно всем инфицированным гепатитом С.

Лечение по-прежнему остается недоступным для жителей многих стран, в которых отсутствует инфраструктура: нет лабораторий и квалифицированных медицинских работников.

Правительствам придется решать проблемы определения приоритета назначения препаратов прямого действия, потому что бюджеты многих государств остаются низкими.

В связи с этим ВОЗ предлагает пользоваться двумя критериями:

  1. Снижение до минимума показателей смертности и осложнений – отдать предпочтение лицам с прогрессирующими заболеваниями, связанными с гепатитом С.
  2. Усиление профилактики заболеваемости – в первую очередь у лиц, потенциально опасных в отношении инфекции вирусного гепатита С. Например, инъекционных наркоманов.

С учетом всех факторов ВОЗ предлагает определить приоритеты при назначении препаратов прямого действия против вируса гепатита С:

Рекомендации по лечению больных гепатитом С станут обновляться, как только будут появляться новые лекарственные средства и накапливаться доказательная база.

Заполнить форму, перейдя НА СТРАНИЦУ ОНЛАЙН КОНСУЛЬТАЦИИ

  • Санкт-Петербург, ул. Воронежская, 33;
  • Горячая линия 8 800 505 35 28 (ВНИМАНИЕ! ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ)
  • Почта проекта: этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра (круглосуточно)
  • Viber/Whatsapp/Telegram: 8 900 001 55 03 (будние дни с 10.00 до 18.00)

С уважением к вам, медперсонал Консультативного центра Проекта Generic Names.

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

  • отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
  • или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Качество доказательств. Заметки Градация
Высокий уровень доказательности Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства. A
Средний уровень доказательности Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку B
Низкий уровень доказательности Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований. C
Уровень рекомендаций Заметки Градация
Сильная Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения. 1
Слабая Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности. 2

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник

Клинические рекомендации гепатит С или протоколы лечения – это официальные документы, в соответствии с которым осуществляется диагностика, назначение препаратов и наблюдение за больными. Справочники регулярно обновляют и дополняют новыми методами обследования, медикаментозными схемами и прочей информацией. Основное назначение протоколов – улучшение качества предоставляемых медицинских услуг и оценка работы врача, с юридической точки зрения.

Виновник гепатита С – это вирус HCV. Он провоцирует воспаление печени. По мерепрогрессирования болезни в поражённом органе развиваются некротические и фиброзные изменения, отличающиеся по степени тяжести. Самыми опасными считаются цирроз и злокачественноеперерождение ткани (карцинома печени).

Основной путь передачи – гематогенный (через кровь). Реже вирус передаётся половым и вертикальным путём (от матери к ребёнку). При соблюдении всех профилактических мер, риск заражения в быту минимален.

Длительное время о вирусе гепатита С не знали хотя подозревали, что, кроме типовА и Б, есть какой-то ещё. В 1989 фрагмент РНК возбудителя был выделен из крови больных и этот тип гепатита получил официальное название.

Главная опасность инфекции – это скрытое течение, а также способность вируса мутировать и «прятаться» от иммунной системы.

Основных типов вируса 8, подтипов более сотни. В бывших советских республиках наиболее распространены первые 3. Самый опасный из них 1b.

Заболевание протекает в острой и хронической форме. Симптомы первой напоминают ОРЗ ил и грипп, вторая характеризуется бессимптомным течением.

Острая фаза редко диагностируется, потому что мало кто под ломотой в суставах и головной болью подозревает гепатит. Люди не обращаются к врачу, устраняют негативную симптоматику подручными средствами и болезнь вроде как отступает. Самочувствие инфицированных людей улучшается, они возвращаются к привычной жизни, не подозревая о том, что болеют гепатитом и опасны для окружающих.

Зачастую заболевание выявляют случайно:

  • при обследовании, проводимом для доноров крови;
  • во время беременности;
  • при профилактических осмотрах;
  • перед операцией.

В большинстве случаев инфекция приобретает хроническую форму и медленно прогрессирует. Диагноз ставится при обнаружении в крови пациента вирусной РНК, котораявыявляется, если вирус присутствует в организме более полугода. Отдельным лицам везёт, и их организм справляется с остро протекающей инфекцией самостоятельно. Таких не более 20%, основная часть – это дети. После выздоровления в их крови определяются антитела, но анализ ПЦР на вирус HCV показывает отрицательный результат.

Как быстро будет прогрессировать болезнь, зависит от генотипа возбудителя и индивидуальных особенностей организма. Возможно разное развитие событий. У одних HCV присутствует более 10 лет, но серьёзных изменений в печени не вызывает. Другие сталкиваются с опасными генотипами, высокой вирусной нагрузкой, ранним циррозом или раком (через 5 – 10 лет с начала заражения). Третьи становятся вирусоносителями, патоген находится в спящем состоянии и практически не размножается.

Клинические рекомендации содержат подробную информацию о лечении каждого подвида HCV с перечнем препаратов, необходимыми дозировками. Если лечение результатов не даёт, то алгоритм дальнейших действий описан в протоколах лечения , и врачи, согласно правилам, должны руководствоваться им.

Классическая клиническая картина острого гепатита С включает следующие жалобы:

  • повышение температуры тела до субфебрильных значений (редко выше);
  • суставную, мышечную, головную, глазную боль;
  • чрезмерную потливость;
  • тошноту и диарею.

Желтушность кожных покровов возникает очень редко. Выявить её большая удача, позволяющая вовремя провести противовирусную терапию и не допустить перехода в хроническую стадию.

Такое самочувствие длится до 4-5 дней. Постепенно симптомы исчезают.

Хроническая форма гепатита С протекает со стёртой клиникой. Большинство больных не предъявляют жалоб или не обращают внимания на них.

К возможным признакам хронической инфекции относится:

  • постоянная усталость, разбитость;
  • плохое настроение, депрессия;
  • периодическое повышение температуры тела до 37 – 37,2 градусаЦельсия;
  • высыпания на коже невыясненной этиологии.

Б олее чем в 90% случаев заболевание выявляют случайно. Небольшая часть людей обследуется на фоне плохого самочувствия.

Ранние стадии фиброза протекают бессимптомно. Признаки появляются по мере гибели гепатоцитов и формирования рубцов.

  • привкус горечи во рту;
  • желтуху;
  • увеличение печени;
  • тяжесть в правом боку;
  • появление множественных синяков, не связанных с травмами;
  • варикозное расширение вен, особенно в верхней части тела;
  • увеличение объёма живота (водянка или асцит);
  • тошноту, рвоту;
  • диарею, нередко с примесью крови;
  • потерю аппетита;
  • сильное похудение;
  • утолщение пальцев рук;
  • отёчность лица, туловища, конечностей;
  • неприятный запах изо рта.

К первым признакам рака относится:

  • слабость, головокружение и утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • стремительное похудение;
  • необъяснимое повышение температуры тела.

Выраженность проявлений гепатита С и его осложнений зависит от многих факторов, но в первые годы после инфицирования симптомы зачастую отсутствуют.

Раннее выявление HCV увеличивает шансы на излечение и препятствует развитию осложнений, поэтому анализ на гепатит С рекомендуется сдавать раз в 12 месяцев.

Обязательный скрининг проходят:

  1. Работники медицинских учреждений (частных и государственных). Кровь на анализ берут раз в год при профосмотре, если был контакт с биологической жидкостью инфицированного, тогда чаще.
  2. Беременные женщины. Исследование входит в список обязательных анализов в первом и третьем триместре.
  3. Пациенты хирургических отделений или онкологических диспансеров. Кровь сдают перед планируемой операцией или началом химиотерапии, но не ранее, чем за месяц до начала.
  4. Больные, имеющие хронические заболевания печени. Сдают анализ, если есть цирроз, гепатоз, карцинома или гепатит другого типа.

Ещё исследование на антитела к HCV рекомендуется:

  • наркоманам;
  • лицам, практикующим секс без презерватива;
  • алкоголикам;
  • детям до 1 года, рождённым от больных матерей;
  • родственникам и половым партнёрам инфицированного;
  • мужчинам и женщинам, находящимся в тюрьмах;
  • людям с онкологией и заболеваниями иммунитета.

Для выявления инфекции и постановки диагноза пациентам рекомендованы:

  • развёрнутый анализ с лейкоцитарной формулой;
  • общая проба мочи;
  • биохимия крови;
  • протеинограмма;
  • индекс белка протромбина;
  • антитела к HCVlgG и некоторым белкам;
  • HCV РНК качественный и количественный;
  • альфа-фетопротеин.

Из инструментальных методов применяют:

  1. Ультразвуковое исследование внутренних органов живота (УЗИ). Оно нужно для оценки размера и состояния печени, структуры селезёнки, диаметра сосудов, а также наличия асцита и других патологий ЖКТ.
  2. Пункционную биопсию (ПБ). Потребуется для проведения цитологического и гистологического исследования при подозрении на карциному, а также для определения локализации очагов некроза и фиброза.
  3. Тесты фиброскан, фиброметр, эластометрию. Помогают выявить фиброз и его степень.
  4. Компьютерную (КТ) или магниторезонансную (МРТ) томографию. Если предполагают очаговое новообразование в области печени (использование контрастного усиления позволяет увидеть даже небольшие опухоли).

Перед началом терапии проводят исследование на:

  • ТТГ (тиреотропин);
  • Т4 (тироксин) свободный;
  • IL28B;
  • SMA, АТ-ТПО, АМС.

Спустя 4 недели после начала лечения, повторяют биохимию крови, исследование щи товидных гормонов, анализ РНК HCV методом ПЦР для оценки состояния здоровья и ответа на противовирусную терапию. Раз в год повторяют УЗИ, тесты на фиброз , КТ, МРТ и прочее.

Список медикаментозных препаратов, дозировки и тактику лечения подбирают с учётом:

  • тяжести болезни;
  • формы;
  • возраста инфицированного;
  • наличия осложнений и их характера;
  • особенностей гепатита;
  • возможности проведения лечения в соответствии с нужным типом помощи.

Показанием к началу терапии является начальная стадия заболевания, возникшего на фоне HCV. Срочное лечение необходимо пациентам с фиброзом F3 – F4 по шкале METAVIR. При менее выраженных поражениях печени сроки начала терапии подбираются индивидуально.

При первом, втором и третьем генотипе HCV рекомендуются двойные и тройные дозировки Интерферона в сочетании с Рибавирином и препаратами направленного действия (Софосбувиром, Даклатасвиром) или без них. Если результата не последовало, подбирают безинтерфероновые схемы.

В перечень противопоказаний к противовирусной терапии, включающей комбинацию Интерферона и Рибавирина, входит:

  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • лейкопения;
  • терминальные стадии заболеваний;
  • алкогольная и наркотическая зависимость, лечение которой не проводилось;
  • наличие тяжёлых патологий щитовидной железы, сердечнососудистых заболеваний, психических расстройств.

У препаратов прямого действия противопоказаний меньше, это:

  • детский возраст (если ребёнок младше 18 лет);
  • беременность и лактация;
  • непереносимость компонентов.

Для усиления лечебного эффекта корректируют режим дня, ограничивают питание.

Параллельно рекомендуется употребление:

  • антибиотиков;
  • сорбентов;
  • препаратов с антихолестатическим действием;
  • мочегонных средств.

На последней стадии фиброза проводят пересадку донорского органа, а при варикозе пищевода – эндоскопическое лигирование.

В период реабилитации советуют проводить мероприятия с участием разных специалистов и методов, в том числе психолога.

Проводимые процедуры должны быть последовательными и соответствовать резервным и адаптационным возможностям пациента.

Чтобы не допускать распространение инфекции, врачи стараются проводить лечение до полного исчезновения РНК вируса из крови.

Уменьшить количество заболевших возможно путём:

  • поиска инфицированных, при помощи проведения скрининга гепатита лицам из группы риска;
  • устранения вероятности заражения при медицинских манипуляциях (тщательная обработка инструментов, соблюдение всех санитарных норм).

Специфической профилактики вирусного гепатита С не предусмотрено. Вакцина не разработана по причине изменчивости антигена.

Во время лечения хронического гепатита С нужно следить за соблюдением врачебных рекомендаций:

  • своевременно употреблять назначенные медикаменты и не менять дозировки;
  • следовать правилам базисной терапии – не перегружать печень тяжёлой пищей (жирными, жареными, копчёными блюдами), а организм чрезмерными нагрузками (походами в спортзал, стрессами, отсутствием нормального сна);
  • полностью отказаться от употребления наркотиков и алкоголя, бросить курить;
  • избегать прямых солнечных лучей в период с 10 утра до 5 – 6 часов вечера;
  • укреплять иммунитет – ежедневно делать несложные упражнения, закаляться, кушать больше витаминсодержащих продуктов;
  • записаться в бассейн, на йогу;
  • не нарушать условия хранения медикаментов, особенно из интерфероновой группы.

Покупать дорогостоящие таблетки на основе софосбувира или даклатасвира нужно через поставщиков с хорошей репутацией. Это позволит избежать подделок и связанных с ними последствий – неэффективности лечения, прогрессирования фиброза и прочего.

Несмотря на очевидную пользу протоколов для лечения больных, врачи им следуют не всегда. Это часто связано с технической стороной вопроса, когда в медицинском учреждении отсутствует оборудование и реактивы для проведения диагностики или препараты для терапии. Отдельным больным не подходят общепринятые схемы, поэтому приходится импровизировать. Клинические рекомендации предназначены исключительно для медицинских работников и не должны быть использованы пациентами для самостоятельного лечения.

источник