Лабораторные критерии тяжести вирусных гепатитов

Тема занятия: Вирусные гепатиты: критерии тяжести, осложнения, лечение, исходы
Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.
^ Лечение больных вирусными гепатитами и наблюдение за ними

Терапия ВГ основана на следующих общих положениях:

1. Подавляющее число легких и среднетяжелых форм острого ВГ завершается излечением в условиях базисной терапии, без применения этиотропных лекарственных средств.
2. Принцип охраны больной печени предполагает не только ограждение от дополнительных энергетических затрат, но и защиту ее от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью.
3. Лечебные мероприятия при ВГ должны индивидуализироваться не только сообразно разным этиологическим факторам, но и с учетом особенностей организма больного (возраст, сопутствующие и предшествующие заболевания, условия жизни, труда и т.д.).

При легкой и средней тяжести формах вирусных гепатитов (ОВГ), соответствующих им по клинико-лабораторным признакам обострениях хронических вирусных гепатитов (ХВГ), в том числе субкомпенсированном ЦП, все больные должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении ОВГ, соответствующим обострении ХВГ, декомпенсированном ЦП — постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно после наступления пигментного кризиса, уменьшения активности хронического инфекционного процесса, появления признаков декомпенсации. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов в печени, что обусловлено общим снижением энергозатрат и улучшением ее кровоснабжения в горизонтальном положении тела больного. Амбулаторный режим (реконвалесценция при ОВГ, ремиссия при ХВГ, компенсированный ЦП) включает рациональное трудоустройство с исключением перегрузок, соблюдение здорового образа жизни с организацией часов и дней отдыха.
^ Лечебное питание

Правильная коррекция питания, выбор таких пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают дополнительных метаболических нарушений и повреждения гепатоцитов, обеспечивают восстановление их функций, — важнейшие задачи диетотерапии. Этим требованиям удовлетворяет лечебный стол № 5. При субкомпенсированном ЦП назначают диету с ограниченным потреблением белка (0,5-1 г на 1 кг массы тела) и поваренной соли, а при декомпенсированном ЦП – бессолевую диету. У больных, у которых отмечаются анорексия и многократная рвота, энтеральное питание затруднено, а голодание, даже кратковременное, оказывает крайне неблагоприятное влияние на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы и аминокислотных смесей. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно четырехразовое, соответствующее общему столу, предусматривающему ограничение потребления жирной пищи и увеличение потребления овощей и фруктов. Спиртные напитки запрещены.
^ Этиотропная (противовирусная) терапия

При ГА и ГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, противовирусные средства не показаны.

Острые гепатиты. Интерферонотерапию целесообразно проводить при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ и ГD на фоне высокой активности инфекционного процесса с репликацией возбудителей (положительные тесты на НВеАg, НВV ДНК, HDV РНК) по 3 000 000 — 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю (можно и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1-3 мес. Альфа-интерферон назначают во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации процесса, по 3 000 000 – 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес.

Острый гепатит В с печеночной комой. При развитии печеночной комы больные должны находиться в палате или отделении интенсивной терапии. Это позволяет в полной мере осуществлять мониторинг клинических и лабораторных показателей и проводить лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма.

Противовирусные препараты (интерфероны) при развитии комы неэффективны, в связи с чем наиболее важную роль играет патогенетическая терапия.

Не оправдались надежды на возможность снижения летальности у взрослых больных ГВ с печеночной комой с помощью кортикостероидных препаратов, которые могут рекомендоваться коротким курсом лишь в комплексных мероприятиях, направленных против синдрома отека мозга (преднизолон 60 мг парентерально 3-4 раза в сутки или 4-8 мг дексазона 3-4 раза в сутки внутривенно).

С дезинтоксикационной целью, для увеличения энергетического потенциала мозга и коррекции гипогликемии показано внутривенное капельное введение 5-10-20-40 % раствора глюкозы при ограничении общего объема инфузионной жидкости. Наибольшие трудности представляет борьба с геморрагическим синдромом, чаще всего проявляющимся массивными желудочно-кишечными кровотечениями. Целесообразна установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка, промывания его холодным раствором 5 % аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение 2-5 мл 1 % раствора викасола, повторные вливания 2-4 мл 12,5 раствора дицинона.

Рекомендуется использование блокаторов Н-2 рецепторов – ранитидина по 150 мг внутрь 2 раза в день или парентерально внутривенно медленно 50 мг, разведенные до объема 20 мг, 2-3 раза в день, повторное введение алмагеля.

При дефиците факторов свертываемости в условиях печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, а также для коррекции метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функции крови показано переливание свежезамороженной плазмы – 200-400-600 мл в сутки.

Показано вливание 10-20 % раствора альбумина. Имеются показания к применению больших доз ингибиторов протеолиза (контрикал 100000 ЕД или гордокс 500000 ЕД в сутки). ингибиторов фибринолиза (5 % раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно). Особо следует остерегаться избыточных объемов инфузионной (в том числе введенной энтерально) жидкости в условиях склонности к отрицательному диурезу и развитию отека мозга.

С целью дегидратации используется маннитол (в виде 10 % раствора капельно внутривенно в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг), содержащие манит, реомакродекс и реоглюман – внутривенно капельно, лазикс 40-80 мг, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного восполнения в соответствии с показателями электролитного баланса.

Патогенетическая терапия в стадии прогрессирования печеночной комы предусматривает коррекцию кислотно-щелочного состояния: при развитии метаболического ацидоза вводят внутривенно 4 % раствор бикарбоната, а при метаболическом алкалозе – повышают дозы калия (6-12 г в сутки).

Учитывая возможность развития осложнений обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), целесообразно включение в комплексную терапию антибиотиков широкого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.

Показан строгий постельный режим. Приступы возможного психомоторного возбуждения должны быть купированы как можно раньше с целью максимального ограничения энергетических затрат. Это может достигаться внутримышечным или внутривенным введением ГОМК – струйно медленно в течение 1-2 минут или капельно из расчета 0,07-1,2 г/кг в сочетании с диазепамом – 2-4 мг 0,5 % раствора. Возможно также использование галоперидола – по 1 мл 0,5%

раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки.

На всех этапах печеночной комы первостепенное значение сохраняют естественные силы выздоровления, поддерживаемые базисной терапией, тщательный уход и рациональная диета. В прекоматозном и коматозном периодах рекомендуется временно исключить энтеральное поступление белков, которые через 3-5 дней становятся снова необходимым для полноценного течения репаративных процессов в печени (30-50г в сутки внутрь или через зонд). Достаточный калорад (2500 ккал/сут) достигается за счет введения углеводов (5-10 % раствора глюкозы внутривенно или через зонд, фруктовых и ягодных соков, киселей, компотов, жидкой манной каши, картофельного пюре и др.). При нарастании явлений печеночной комы кормление осуществляется через назогастральный зонд питательными смесями в сочетании с внутривенным введением 5-10 % раствора глюкозы. Систематического наблюдения требует функция кишечника, его регулярное опорожнение (высокие сифонные очистительные клизмы каждые 12 часов). Деконтаминация кишечника осуществляется назначением плохо всасывающихся антибиотиков широкого спектра действий ( неомицин, канамицин по 1,0 г 4 раза в сутки). Целесообразно введение лактулозы для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака, а также для улучшения опорожнения кишечника. Лактулоза вводится через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 4-6 часов.

К эффективным средствам патогенетической терапии печеночной комы могут быть отнесены методы экстракорпоральной детоксикации (применение повторных сеансов плазмафереза).

Острые вирусные гепатиты могут завершиться полным выздоровлением или выздоровлением с постгепатитными синдромами (астеновегетативный, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, дискинезия желчевыводящих путей) либо перейти в хроническую форму. При крайне тяжелых (фульминантных) формах с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерных для ГВ и ГD, нередко наблюдается летальный исход, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии. Полное клиническое выздоровление отмечается практически у всех больных ГА и ГЕ (за исключением беременных с ГЕ в III триместре). Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, причем гораздо чаще развивается хронический ГС.
Критерии затяжного (прогредиентного) и хронического течения болезни. При затяжных формах острого ГВ в период разгара заболевания и особенно в период его обратного развития клинико-биохимические проявления сохраняются в течение 3-6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Циркуляция НВV ДНК в крови в стабильно высокой концентрации более 3 недель, HBеAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес характеризует прогредиентное течение ГВ, а соответственно более 5 недель, 2 и 6 мес свидетельствует о возможности хронизации инфекционного процесса, в связи с чем решение вопроса о выздоровлении после ГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования. К клиническим факторам хронизации относят злоупотребления алкоголем, избыточное поступление в организм железа, лекарственные поражения печени, ко- или суперинфекция HDV, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия и др. состояния с развитием иммуносупрессии, которые приводят к более быстрому развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (через 8-10 лет и ранее).

^ Проведение занятия
Цель — приобретение знаний и умений практической диагностики ведущих осложнений (ОПЭ) и исходов, а также лечение неосложненных и осложненых форм острых вирусных гепатитов .
Контрольные вопросы к занятию

1. Основные клинические критерии оценки тяжести вирусных гепатитов.
2. Лабораторные критерии оценки тяжести вирусных гепатитов.
3. Клиническая характеристика острой печеночной энцефалопатии и ее стадий.
4. Основные принципы терапии при неосложненных формах вирусных гепатитов.
5. Режим и диета при вирусных гепатитах.
6. Принципы лечения острой печеночной энцефалопатии.
7. Исходы вирусных гепатитов А и Е.
8. Исходы вирусных гепатитов В и С.
9. Критерии хронизации вирусных гепатитов.
10. Показания к противовирусной терапии.

Для обсуждения темы занятия студенты направляются на курацию больных с различными формами тяжести гепатитов, готовят краткий доклад истории болезни этого больного (или анализируют историю болезни). У больного следует выяснить симптомы, отражающие тяжесть течения заболевания и симптомы острой печеночной энцефалопатии (см.выше).

Истории болезни больных вирусным гепатитом обсуждается в группе (2-3 пациента). Студенты совместно составляют план обследования больного. Преподаватель знакомит студентов с результатами лабораторных исследований. На основании всех имеющихся данных студенты ставят диагноз с указанием этиологии, формы и тяжести заболевания (соответственно предложенной классификации).

В завершении занятия студенты решают клиническую задачу и отвечают на вопросы к ним. При решении задач студенты пишут в тетрадях:

клинический диагноз (с учетом формы и тяжести заболевания),

план обследования больного,

Больной Н., 30 лет, заболел 14.04., когда внезапно поднялась температура до 38,9 о С, появилась головная боль, слабость. На следующий день исчез аппетит, появилась тошнота, дискомфорт в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье. На третий день моча приобрела цвет пива, на пятый день обесцветился кал, появился зуд кожи, желтуха склер и кожи. Объективно: выраженная желтушность кожи, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Общий билирубин – 240 мкМ/л (прямой – 190), АЛТ – 4500 ед/л, АСТ – 5000 ед/л, протромбиновый индекс – 0, 5. Назначена стандартная дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения появились нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью), плохое настроение, повторная рвота. Полностью исчез аппетит. Было носовое кровотечение. Отмечается легкий тремор рук. Печень сократилась (перестала пальпироваться). При повторном исследовании крови протромбиновый индекс – 0,2.

источник

Различают тяжесть состояния больного вирусным гепатитом, которое определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Своевременная оценка тяжести состояния больных вирусными гепатитами влияет на выбор средств и методов патогенетической терапии, на предупреждение угрожающей жизни острой печеночной недостаточности, а также установление степени тяжести болезни для экспертных выводов и определения характера реабилитационных мероприятий. Наиболее ответственным является желтушный период болезни, во время которого максимально выражены патологические сдвиги, возможно развитие критических состояний.

Тяжесть состояния больного определяется во время каждого врачебного осмотра на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей, наиболее информативные из которых представлены в таблице 3.

Субъективные проявления при вирусных гепатитах (жалобы больных) являются отражением функциональной недостаточности печени (диспепсические симптомы, признаки нарушения функции центральной нервной системы). К наиболее значимым объективным критериям тяжелого состояния больного следует отнести нарастающие проявления геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительные симптомы «жгута» или «щипка», обширные кровоизлияния в местах инъекций, петехии, экхимозы (спонтанные подкожные и/или внутрикожные кровоизлияния), усиление положительной реакции на скрытую кровь в испражнениях, желудочно-кишечные кровотечения. Появление их свидетельствует об угрозе или развитии острой печеночной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Результаты лабораторных исследований следует использовать для объективизации оценки как состояния больного, так и тяжести заболевания в целом. Приведенные в таблице 3 значения билирубинемии, содержания холестерина в сыворотке крови, как и широко применяемые для диагностики результаты определения активности внутриклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), относительные, так как их показатели варьируют в зависимости от преобладания цитолитического или холестатического синдромов. Наиболее информативными критериями тяжести течения болезни и прогноза развития критических состояний являются Протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Тяжелое течение вирусного гепатита всегда представляет угрозу острой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать акторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития острой печеночной недостаточности.

— сопутствующая соматическая патология, в частности, язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови;

— сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзиллогенная и др.) инфекция, туберкулез;

— алкоголизм, наркомания или токсикомания;

— лекарственные токсические гепатиты;

— иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммуно-депрессаптов, показатели периферической крови и др.);

— алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

При ГЕ дополнительным критерием степени тяжести является гемоглобинурия в сочетании с анемией, свидетельствующие о гемолизе эритроцитов.

Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния (таблица 3) на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением).

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни (цитолитические изменения гепатоцитов, определяемые повышением активности АлАТ; а для вирусных гепатитов В, С, D еще и наличие маркеров активной вирусной репликации — HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV).

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2-3 пед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 мес, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабо-раторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и i юрмализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

В целях принятия в последующем адекватного экспертного решения необходимо отметить, что длительное (более 3-х месяцев) выявление маркеров активной вирусной репликации при острых гепатитахВ,С и D предполагает изменение оценки тяжести течения на одну ступень в сторону более тяжелого.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием ОПЭ (см. п.2.2., табл.2). Такое течение чаще всего обусловлено сочетанным действием вирусов ГВ и ГД (80%) или токсическими воздействиями на организм больного ВГ (алкоголь, суррогаты его, наркотики, другие химические и токсические вещества). Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы, чаще всего на 4-5 день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 2124 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.

источник

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.

Различают тяжесть состояния больного вирусным гепатитом, которое определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Своевременная оценка тяжести состояния больных вирусными гепатитами влияет на выбор средств и методов патогенетической терапии, на предупреждение угрожающей жизни острой печеночной недостаточности, а также установление степени тяжести болезни для экспертных выводов и определения характера реабилитационных мероприятий. Наиболее ответственным является желтушный период болезни, во время которого максимально выражены патологические сдвиги, возможно развитие критических состояний.

Тяжесть состояния больного определяется во время каждого врачебного осмотра на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей, наиболее информативные из которых представлены в таблице 3.

Субъективные проявления при вирусных гепатитах (жалобы больных) являются отражением функциональной недостаточности печени (диспепсические симптомы, признаки нарушения функции центральной нервной системы). К наиболее значимым объективным критериям тяжелого состояния больного следует отнести нарастающие проявления геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительные симптомы «жгута» или «щипка», обширные кровоизлияния в местах инъекций, петехии, экхимозы (спонтанные подкожные и/или внутрикожные кровоизлияния), усиление положительной реакции на скрытую кровь в испражнениях, желудочно-кишечные кровотечения. Появление их свидетельствует об угрозе или развитии острой печеночной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Результаты лабораторных исследований следует использовать для объективизации оценки как состояния больного, так и тяжести заболевания в целом. Приведенные в таблице 3 значения билирубинемии, содержания холестерина в сыворотке крови, как и широко применяемые для диагностики результаты определения активности внутриклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), относительные, так как их показатели варьируют в зависимости от преобладания цитолитического или холестатического синдромов. Наиболее информативными критериями тяжести течения болезни и прогноза развития критических состояний являются Протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Тяжелое течение вирусного гепатита всегда представляет угрозу острой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать акторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития острой печеночной недостаточности.

— сопутствующая соматическая патология, в частности, язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови;

— сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзиллогенная и др.) инфекция, туберкулез;

— алкоголизм, наркомания или токсикомания;

— лекарственные токсические гепатиты;

— иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммуно-депрессаптов, показатели периферической крови и др.);

— алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

При ГЕ дополнительным критерием степени тяжести является гемоглобинурия в сочетании с анемией, свидетельствующие о гемолизе эритроцитов.

Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния (таблица 3) на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением).

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни (цитолитические изменения гепатоцитов, определяемые повышением активности АлАТ; а для вирусных гепатитов В, С, D еще и наличие маркеров активной вирусной репликации — HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV).

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2-3 пед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 мес, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабо-раторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и i юрмализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

В целях принятия в последующем адекватного экспертного решения необходимо отметить, что длительное (более 3-х месяцев) выявление маркеров активной вирусной репликации при острых гепатитахВ,С и D предполагает изменение оценки тяжести течения на одну ступень в сторону более тяжелого.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием ОПЭ (см. п.2.2., табл.2). Такое течение чаще всего обусловлено сочетанным действием вирусов ГВ и ГД (80%) или токсическими воздействиями на организм больного ВГ (алкоголь, суррогаты его, наркотики, другие химические и токсические вещества). Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы, чаще всего на 4-5 день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 731 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков — общей слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегето-сосудистых нарушений, а в отдельных случаях — и помрачения сознания. Использование ряда вспомогательных биохимических тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения paзмepoв печени oбычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелых формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических признаков без появления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминотрансферазы и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативными являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, уровень свободного гепарина и протромбиновый индекс.

Тяжелые формы гепатита характеризуются более четкими отграничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с «мушками» перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с показателем АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубина-ферментной диссоциации — падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови.

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ)- связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы — сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ — начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ — заключительный период прекомы — характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение). Третья степень ОПЭ — начальный период комы — отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ — глубокая кома — исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточная для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз (в основном у молодых больных), так и метаболический алкалоз (в основном у пожилых больных), а в стадии комы — только метаболический алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов ГВ и ГД.

Данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отдельных случаях могут сигнализировать о надвигающейся печеночной энцефалопатии раньше, чем это проявляется по клинико-биохимическим признакам. При 1 степени ОПЭ на ЭЭГ выявляется замедление средней частоты альфа-ритма и тета — и дельта-диапазонов, появление билатерально синхронных дельта-волн; при II-III степенях ОПЭ вспышки медленных волн на ЭЭГ переходят в сплошной ритм регулярных дельта-волн, которые обычно имеют трехфазную конфигурацию с максимальной выраженностью в передних отделах мозга; в стадии развернутой печеночной комы выявляется угнетение биоэлектрической активности мозга.

Критерии тяжести при фекально-оральном гепатите ни А, ни В существенно не отличается от ГА у мужчин и небеременных женщин.

К своеобразным дополнительным критериям тяжести болезни при ГНАНВ ф-о относится гемоглобинурия, указывающая нa наличие гемолиза эритроцитов: этот признак выявляется у большинства (80%) больных с тяжелой формой болезни и практически у всех с ОПЭ.

Критерии тяжести при остром вирусном гепатите Д смешанной этиологии сходны с таковым при ГВ. Однако следует учитывать большую выраженность интоксикации, обусловленную синергизмом двух вирусов.

При оформлении заключительного диагноза и окончательной оценке тяжести ВГ необходимо ретроспективно рассмотреть симптомы болезни. Так, например, нецелесообразно называть среднетяжелой формой гепатита заболевание, которое лишь 2 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как легкое — здесь более обосновано суммарное заключение как легкая форма. Длительность пребывания в стационаре не должна оказывать влияния на оценку тяжести.

Во всех случаях, когда тяжесть определяется не гепатитом, а сопутствующими заболеваниями, это должно оговариваться как в дневниках, так и в эпикризе и заключительном диагнозе.

Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ВГ. Важнейшим и наиболее существенным клиническим показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации (слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, изменеие сна, эмоциональная лабильность).

Традиционно принято считать, что уровень гипербилирубинемии является важным критерием в определении формы тяжести заболевания. Так, уровень билирубина до 85 мкмоль/л характеризует легкое течение заболевания, от 86 до 170 мкмоль/л – среднетяжелое, а свыше 170 мкмоль/л – тяжелое. Показатели цитолиза слабо коррелируют с тяжестью заболевания. Однако, для объективной оценки тяжести течения заболевания следует оценивать как уровень билирубина, так и выраженность интоксикации.

Легкая форма — уровень билирубина до 85 мкмоль/л, интоксикация практически отсутствует, ребенок активен. Определяется гепатомегалия.

Среднетяжелая форма — уровень билирубина от 86 до 170 мкмоль/л, имеется умеренная интоксикация: слабость, снижение аппетита, отказ от еды, возможна рвота 1-2 раза в день. Определяется гепатомегалия. Кардиоваскулярная система характеризуется брадикардией, снижением показателей АД, возможна незначительная приглушенность сердечных тонов.

Тяжелая форма – уровень билирубина свыше 170 мкмоль/л, выражена интоксикация: слабость, снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная лабильность. Характерна тахикардия, снижение показателей АД, приглушенность сердечных тонов. Может иметь место геморрагический синдром, возможно повышение температуры в желтушном периоде. Гепатомегалия не выражена, иногда регистрирются нормальные размеры печени. Важный показатель тяжести – снижение показателя протромбина ниже 0,6. Интерпретация вспомогательных критериев тяжести представлена в разделе фульминантного гепатита.

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных формулировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на основе единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатитами разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, мини-диагнозы, без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и определять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижегородском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики. В ней учитываются этиология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патологический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная клиническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных гепатитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диагноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов исследования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не определяет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (гепатит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного. На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С. D, Е, а в самое последнее время G (GBV-C). Критерии разграничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наибольшей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/ GBV-C, возможен и HBV/HDV/HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться фактором, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др.. 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплексному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетаиному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995).

Манифестность инфекционного процесса.

В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство).

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных 3 любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Cубклиничecкaя форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими изменениями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — биохимических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое “здоровое” вирусоносительство всегда непродолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепатита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм.

Определяет развитие желтушной или безжелтушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза. Уточнение преобладающего патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лечения больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии — А, В, С, D, Е. Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока желчи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холестазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение. В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первичного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую билиарную болезнь печени (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз). причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину болезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных формах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматривается как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она характеризуется развитием гепато-каналикулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Критерием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночноклеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность течения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показателями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербилирубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубиновый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней. уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи общее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала пестрый, а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характерна динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билирубинурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не только уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией окраски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитического процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, динамика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитолитической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного периода составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терминологии Е.М.Тареева соответствует “холестатическому” или “холангиолитическому” гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желчных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная проницаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки холангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повышение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопровождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ведущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выраженности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебрилитет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0 -37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследовании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значительного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов. ко и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепатитах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свидетельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепатитами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетельствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджелтушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утомляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объективные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным перкуссии.

В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и ГF. Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжительность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо циническое. Оно соответствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уровню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критерием характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженности синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потливость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание. рвота, головные боли, головокружение, “мушки” перед глазами, нарушение сна. Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +. -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминантной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюдаются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, необильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует расспроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы “щипка”, “жгута”). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ. К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микстгепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение премороидного фона может быть связано с сопутствующими хроническими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет, туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимущественная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиологии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов M.S., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная терапия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болезни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфекциями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягощающих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всестороннего анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести вирусных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам — энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической практике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как критерий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тяжелых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не характеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных формах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комплекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в результатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности результатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра возникают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются крайне редко, а менее существенные мало показательны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свертывающей системы (Шувалова Е.П.. Рахманова А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Исследования, проведенные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в результатах, полученных при разной тяжести болезни.

Показательна и суммарная оценка аминокислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (сооотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и ароматических — тирозин, фенилаланин). При обследовании 315 больных острым ГВ данный коэффициент при тяжелой форме болезни составил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой- 1.16 при норме- 1.28 (ОрзикуловА.О., 1991).

Течение инфекционного процесса.

Оценка течения инфекционного процесса при вирусных гепатитах представляет важнейший критерий классификации, имеющий определяющее прогностическое значение. Разграничивают острое (циклическое иди прогредиентное) течение и хроническое течение гепатита В

Острое клиническое. Представляет оптимальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес. прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благоприятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как саморазрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease), свидетельствующее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно развитие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) циклическое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D)- представляет один из возможных вариантов.

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неоднозначно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиентным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хронический. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволяет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значение для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиентное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения -В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепатитах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антигенными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функциональное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их динамика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершенность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возникла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болезней печени (гл. 6).

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволившим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболеваниях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия старта практически обязательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Морфологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях патологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P.J., 1994; Sherlock Sh., Dooley J., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L.Bianchi (1996) его даже характеризует как “искоренитель”. Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных патоморфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регистрироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов. Наибольшее практическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени фокальный (пятнистый), зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный.

Наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности. возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток (Watson A.J.M.. 1997). Сам термин “апоптоз” восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как “осенняя потеря листьев”, т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную концепцию апоптоза как стереотипной формы “запрограммированной смерти клеток”, “молчаливого исхода клеток“ сформулировали в 60-70-е годы R.Lockshin, A.Willie, J.Kerr, A.Currie. Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза. установить их иммунногенетическую координацию (Bar P.R., 1996, Losser M-R., Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к сокращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хронизации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических измененийвпечени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоптоза в онкогенезе индуцированной HBV- и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формирования цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет динамики содержания в крови пептида III типа проколлагена (P-LU-P) и гиалуроновой кислоты (Тгеро C. et al., 1994; Roberts S. et al., 1997; Savada A.et al., 1997; Takamatsu S. et al., 1997; Tong M. et al., 1997; Verban H. et al., 1997; Watane A.A. et al., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна (Mathurin P. etal., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими критериями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепатитах (гл. 5,6, 8,9, 10, II).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом (Sherlock Sh., Dooley J., 1996). Наиболее информативна не “слепая”, а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией (Cardi М. et а1., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии. Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый “Индекс гистологической активности” (Histological activity index), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза) портального воспаления и фиброзировання (Knodell . 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля (BedossaP. etal., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК(РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля (Cardi М. et а1.. 1997)

источник