Критерии диагностики хронического вирусного гепатита

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико — лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно — эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз) , нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии — боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

2 этап диагностического поиска. Гепатомегалия — наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха, эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

Геморрагический синдром: кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки” , пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия — признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит, напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом, связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно — редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

3 этап диагностического поиска. Лабораторно — инструментальная диагностика.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы) , АДГ ₅ , ферритина, сывороточного железа.

В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ, АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз — средняя степень, свыше 10 раз — высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р — белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я. Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма — 1: 6000 — 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени. Повышение уровня Р — белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.

Мезенхимально — воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром печёночно — клеточной недостаточности : гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов.

При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, b липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы) , уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.

Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) , внутривенная холангиография, транспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) , компьютерная аксиальная томография. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс) , асцит, патологию поджелудочной железы.

Чрезкожная пункционная биопсия печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически (морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным процессом.

Для ХГ характерно сочетание воспалительно — клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.

Различают очаговый (фокальный (“пятнистый” , “молевидный” ) ) , и обширный, сливной (“мостовидный” , мультилобулярный) некрозы. Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления” (макрофагов) и клеточного детрита.

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.

В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров соответствующих вирусов.

При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg, HBsAg, HBV — DNA, DNA-p (фермент ДНК — полимераза) и анти — HBc IgM; в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита — HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, а в печени, в цитоплазме гепатоцита — HBsAg.

При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов — (HDV и HBV) : HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в высокой концентрации при хронизации процесса) , а в ткани печени — антиген HDV (методом иммунофлюорисценции) .

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-LKM.

Основным антигеном — мишенью при HBV инфекции является HBсAg. Присутствие в ткани печени HBsAg — признак хронизации болезни, а HBсAg — фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV — DNA, наступает сероконверсия — появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg. Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV — DNA, HBsAg, анти HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

На сегодняшний день заболевание широко распространено по всему миру, что обусловлено алкоголизмом, беспорядочными половыми связями, низким качеством медицинских услуг и высокой стоимостью противовирусных препаратов.

Прогноз зависит от разновидности гепатита, его причины и стадии, на которой было начато лечение.

Как только вирус начинает поражать печень, появляются клинические признаки болезни. В большинстве случаев они представлены типичной картиной, в которую входят следующие симптомы:

• тяжесть и болезненность в зоне правого подреберья. При увеличении объема ткани железы ее фиброзная капсула начинает растягиваться, из-за чего раздражаются нервные рецепторы, и возникает дискомфорт в данной области. Характер боли может изменяться на фоне тяжелой физической нагрузки, злоупотребления алкоголем или нарушений в диете;
• желтизна кожных покровов и слизистых, что обусловлено нарастанием уровня билирубина в крови;
• обесцвечивание каловых масс. Патологический цвет фекалий обусловлен отсутствием поступления стеркобилина в кишечник, из-за чего он не может придавать испражнениям типичную окраску;
• потемнение мочи;
• диспепсические нарушения в виде тошноты, рвоты, метеоризма и кишечной дисфункции (диареи);
• снижение массы тела вследствие нарушения переваривания пищи;
• гипертермия частый признак вирусного гепатита;
• недомогание;
• плохой аппетит.

Желтуха может выражаться симптомами большей или меньшей интенсивности, что зависит от механизма ее развития, а также течения патологии (острая, хроническая).

На основании причины болезни выделяют следующие виды гепатита:

1. вирусный характеризуется инфекционным поражением печени. После проникновения возбудителя в железу начинается его интенсивное размножение, что обуславливает появление симптомов заболевания. Вирус, попадая в гепатоцит (клетку печени), встраивается в ее геном, тем самым запуская патологическую репликацию. После увеличения численности возбудителей они проникают в здоровые структуры органа, где вновь начинают размножаться. Таким образом, постепенно число пораженных гепатоцитов нарастает, печень утрачивает свои функции, и развиваются тяжелые осложнения;
2. токсические виды гепатитов. В эту группу входит несколько форм болезни. Этиология может быть представлена лекарственными средствами, алкоголем или ядами, с которым контактирует человек (употребление грибов, работа на лакокрасочном заводе). При распитии большого количества спиртного на протяжении долгого времени продукты его метаболизма поражают гепатоциты и нарушают функционирование железы, что сопровождается печеночной недостаточностью. Сходный патогенез наблюдается при лекарственной форме заболевания, когда при несоблюдении доз и длительности курса приема определенных групп медикаментов нарушается работа печени. Отдельно следует выделить жировой тип поражения органа. Данная разновидность патологии обусловлена нарушением процессов метаболизма, вследствие чего в клетках откладываются липиды;
3. аутоиммунная форма – отличается нарушением работы иммунной системы, из-за чего она начинает синтезировать антитела против собственных гепатоцитов, распознавая их как чужеродный белок. Не всегда удается установить причину системной дисфункции. При отсутствии терапии заболевание неуклонно прогрессирует и сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью.

Инфекционные гепатиты могут передаваться через биологические жидкости при переливании крови, незащищенной интимной близости, употреблении инъекционных наркотиков, выполнении тату, пирсинга, а также использовании загрязненных медицинских инструментов. Некоторые формы гепатита (А, Е) имеют алиментарный путь передачи (через немытые продукты, воду).

Классификация гепатитов, основанная на течении болезни, представлена острой, а также хронической формами. Они отличаются длительностью патологического процесса и выраженностью клинических симптомов. Если рассматривать острое течение заболевания, то для него характерно быстрое ухудшение состояние человека и яркие признаки печеночного поражения. В случае хронизации инфекционно-воспалительного процесса патология имеет скрытую симптоматику и лишь при обострении проявляется типичной картиной гепатита.

Ниже представлена таблица с различными формами болезни.

Учитывая полиэтиологическое происхождение заболевания, существует определенная классификация гепатитов. На сегодняшний день вирусные формы лидируют среди остальных видов патологии. Принято выделять две большие группы болезни: инфекционную и неинфекционную. Теперь подробнее о каждой.

В зависимости от провоцирующего фактора различают:

1. некротический вид, когда воспалительный процесс аутоиммунного генеза постепенно приводит к гибели гепатоцитов. Причиной является выработка антител против белков печени;
2. лучевой, который развивается после облучения организма в высоких дозах и сопровождается воспалением тканей железы;
3. токсический. Согласно МКБ, данная форма болезни имеет код К71. Заболевание развивается вследствие воздействия ядов и промышленных токсинов на печень. В эту группу входит медикаментозный тип (К71) с острым течением (К71.2) и хроническим (К71.3);
4. реактивный К75.2. Гепатит развивается на фоне прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта или инфицирования организма;
5. алкогольный классифицируется как К70.1;
6. криптогенный, когда этиология болезни не установлена.

Аутоиммунный вид не включен в международную классификацию.

Поражение печени наблюдается вследствие проникновения в гепатоциты вирусов разных видов. Внутриклеточные паразиты приводят к тяжелому воспалению, которое может заканчиваться циррозом или злокачественным перерождением железы.

На сегодняшний день известно о семи видах гепатитов, а именно А, В, С, D, Е, а также F и G. Каждый возбудитель имеет определенный генотип, что затрудняет лечение заболевания. Человек может быть вирусоносителем, даже не подозревая об этом, или страдать от ярко выраженных симптомов патологии.

Среди перечисленных разновидностей болезни наименее опасными являются формы А и Е. Тяжелые осложнения развиваются вследствие прогрессирования гепатитов В и С.

Отдельно выделяют неуточненный вид заболевания острого (В17.9) и хронического течения (В18.9). С учетом осложнений различают форму с комой (В19.0) и без нее (В19.9).

Острое заболевание (В15) довольно часто диагностируется у людей разного возраста, отличаясь легким течением и отсутствием осложнений. Бессимптомный период длится от недели до двух месяцев. Инфекция передается через загрязненную воду и немытые продукты питания.

Зачастую первый симптом болезни это гипертермия, которая расценивается как признак ОРВИ. Затем может появляться желтуха. Она характеризуется легкой формой и самостоятельно исчезает. Длительность патологии не превышает месяца. Терапия обычно включает диетический рацион, отказ от алкоголя и прием гепатопротекторов.

Если заболевание протекает в легкой форме, его код В15.9. В случае тяжелого течения и развития комы ставится В15.0.

Патология отличается более тяжелым течением и частыми осложнениями. Острая форма характеризуется выраженными признаками поражения печени. Без лечения заболевание быстро прогрессирует, подвергается хронизации и приводит к циррозу.

Терапия включает противовирусные медикаменты, интерфероны и лекарства, восстанавливающие клетки железы. Согласно МКБ, В16.0 и В16.1 соответствуют коинфекции (гепатиту с дельта-антигеном) с печеночной комой и без нее.

Острое поражение печени исключительно вирусом типа В кодируется как В16.2 (с угнетением сознания), а также В16.9 без дисфункции ЦНС. При хроническом течении принято ставить шифр В18.1 и В18.0 (при коинфекции).

Заболевание имеет те же пути распространения, что и гепатит В. Среди осложнений хронического течения стоит выделить злокачественное перерождение тканей печени, цирротическое поражение органа и кровотечение из варикозно измененных вен пищевода на фоне портальной гипертензии (повышения давления в венозной системе).

Патология может не проявляться многие годы, из-за чего зачастую диагностируется на стадии цирроза. Лечение зависит от генотипа возбудителя и тяжести болезни. Оно включает противовирусные медикаменты, альфа-интерферон и гепатопротекторы. Острая форма имеет код В17.1, хроническая В18.2.

По течению, путям передачи и клиническим проявлениям заболевание сходно с гепатитом типа А. В большинстве случаев оно не требует специфической терапии и заканчивается выздоровлением.

Наиболее опасна патология для женщин в период беременности. Дело в том, что на протяжении всего срока вынашивания плода существует высокий риск развития фульминантной формы болезни. Тяжелое течение гепатита Е приводит к поражению нервной системы (энцефалопатии), нарушению свертывания крови и летальному исходу.

По МКБ В17.2 указывает на острое течение гепатита Е. Хронизация патологического процесса не наблюдается.

Что касается данных форм болезни, они не входят в международную классификацию, так как находятся на этапе изучения. Гепатит D не может существовать как самостоятельное заболевание, поэтому всегда диагностируется на фоне поражения печени вирусом типа В.

Воспалительная патология протекает в острой форме или подвергается хронизации. Своевременное лечение коинфекции приводит к хорошим результатам.

Благодаря многочисленным исследованиям было установлено, что причиной гепатита F являются два вируса, а заболевания формы G три возбудителя. Больше информации пока нет.

Согласно МКБ, В18.9 кодирует хронический гепатит, вызванный другим вирусом. Этот шифр может быть применен к данным болезням.

Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб, данных анамнеза, а также результатов лабораторного и инструментального исследования. Вначале врач опрашивает пациента о симптомах болезни, которые его беспокоят. Необходимо узнать, принимает ли он гепатотоксичные препараты, контактировал в последнее время с кровью, была ли незащищенная интимная близость и злоупотребляет ли алкоголем.

Далее врач проводит физикальное обследование, а именно, осматривает кожные покровы и пальпирует (прощупывает) зону правого подреберья. Обычно специалист обнаруживает гепатомегалию (увеличение объема железы).

Лабораторная диагностика включает:

• иммуноферментный анализ, в ходе которого выявляются иммуноглобулины G и М;
• полимеразную цепную реакцию необходима для поиска генетического материала (ДНК, РНК) возбудителя в кровеносном русле;
• общеклинический анализ;
• биохимию, в которой исследуется уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубин, белок и щелочная фосфатаза. По количественному составу перечисленных показателей удается установить степень тяжести болезни;
• коагулограмму назначается для оценки состояния свертывающей системы крови;
• исследование иммунной системы.

В диагностике гепатита используются следующие инструментальные методы:

1. УЗИ позволяет обнаружить гепатомегалию, оценить плотность и структуру печени;
2. компьютерная и магнитно-резонансная томография дают возможность более точно осмотреть брюшную полость и оценить кровоток;
3. биопсия или эластография необходимы для прицельного исследования печени и определения стадии цирроза.

Комплекс терапевтических мер зависит от причины, тяжести и осложнений болезни. Обычно назначаются медикаменты, проводится коррекция питания и запрещается прием алкоголя.

Среди лекарственных средств используются:

1. гепатопротекторы. Они могут состоять из растительных или синтетических компонентов. Основная их задача защита клеток печени и восстановление структуры органа;
2. противовирусные средства;
3. интерфероны;
4. гормональные препараты;
5. дезинтоксикационные средства.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной печеночной недостаточности. Обязательный компонент терапии диетическое питание. Обычно назначается стол №5. Его основные принципы:

• частое питание небольшими порциями;
• обильное питье;
• употребление блюд в перетертом виде, приготовленных на пару, путем запекания или отваривания;
• исключение сильно горячих и холодных продуктов;
• ограничение соли;
• суточная калорийность не должна превышать 2500 ккал;
• исключение жирных, острых, копченых, консервированных изделий, кислых овощей, фруктов, свежей сдобы и сладостей.

С помощью диетического питания удается уменьшить нагрузку на пораженные гепатоциты, отрегулировать желчеотток и нормализовать метаболизм.

Профилактика включает проведение вакцинации, отказ от алкоголя и наркотиков, защищенные интимные отношения, аккуратность при любом контакте с кровью, а также регулярное мытье рук.

Почки являются своеобразной лабораторией человеческого организма. За сутки они перекачивают много крови, очищают ее от токсинов и других вредных продуктов жизнедеятельности. Нарушения в работе данного органа часто ведет к развитию сложных, а порой и необратимых процессов, которые не только снижают качество жизни, но и могут становиться причиной смерти больного. Клинические признаки заболеваний поражающих почки могут иметь выраженную или скрытую симптоматику, но при нарушении их функциональности больше чем 3 месяца, врач нефролог может поставить диагноз — «хроническая болезнь почек», которая может проявляться на фоне других вялотекущих патологий органов мочевыделительной системы.

В урологии хроническую болезнь почек часто называют хронической почечной недостаточностью, которая является тяжелым заболеванием, при котором отмечается нарушения работы практически всех органов и систем. Что такое ХБП, как развивается, каковы симптомы, виды болезни, как лечить и какой прогноз ожидает больного? Получить ответы на эти вопросы, можно ознакомившись с данной статьей.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – патология, объединяющая в себе несколько состояний, при которых происходит повреждение или снижение функции скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почечных тканях. В процессе развития данного заболевания происходит гибель или замещение соединительной тканью нефронов почек. Такие патологические процессы ведут к необратимым нарушениям в работе почек, которые не в состоянии выполнять свои функции по очищению крови и удалению излишнего количества воды, всасыванию электролитов.

Хронические заболевания почек часто развиваются на фоне расстройства водного, электролитного, азотистого или кислотно-щелочного равновесия, которые протекают на протяжении нескольких месяцев. Диагноз ХБП чаще всего ставится врачом после результатов дифференциальной диагностики, результаты которой позволяют определить основное заболевание, которое послужило причиной для развития патологий органов мочевыделительной системы.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В группе риска к развитию болезни находятся лица, в анамнезе которых присутствуют патологии сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, неврологические заболевания или болезни поджелудочной железы. Согласно статистике, данное заболевание диагностируется у 10% населения разной возрастной категории, включая детей.

При постановлении диагноза ХБП, важным считается показатель СКФ, который позволяет определить количество погибших нефронов. Когда показатели меньше 60 мл в минуту, при этом присутствуют существенные нарушения со стороны работы мочевыделительной системы, можно говорить о гибели половины нефронов в почечных тканях, что уже считается достаточно серьезной патологией с необратимыми последствиями.

Хроническая почечная болезнь чаще всего развивается при наличии системных или нефрологических заболеваний, которые могут иметь вялотекущие симптомы или проявляются выраженной симптоматикой:

1. хронический гломерулонефрит;
2. пиелонефрит хронического течения;
3. мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи из почечных лоханок;
4. гидронефроз;
5. анатомическое строение мочевыделительной системы;
6. злокачественные поражения почек;
7. системные болезни соединительных тканей;
8. артериальная гипертензия;
9. острая почечная недостаточность;
10. сахарный диабет;
11. гепатиты;
12. подагра;
13. наследственность;
14. сильная интоксикация организма;
15. хронический алкоголизм;
16. поликистоз яичников;
17. длительный прием сильнодействующих препаратов;

Помимо основных причин, спусковым механизмом для развития данного состояния могут выступать предрасполагающие факторы, среди которых курение, пожилой возраст, регулярные нервные перенапряжения, аутоиммунные нарушения. Хроническая болезнь почек у детей чаще всего проявляется в результате отягощенного семейного анамнеза, когда один из родителей страдает тяжелыми патологиями или в результате врожденных пороков.

Современная классификация ХБП выделяет 5 стадий болезни, каждая из которых имеет свои особенности, виды по стадиям тяжести, показатели уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ). До недавнего времени стадии ХБП состояли только из показателей СКФ, но в настоящий момент при постановлении диагноза особое внимание уделяется и другим показателям.

Если рассматривать стадии по СКФ, их можно разделить на следующие показатели нормы и отклонения, но изначально нужно отметить, что у здорового человека нормой считается 80-120 мл мин.

Показатели фильтрации при различных стадиях:

1. ХБП 1 стадия. Сопровождается слегка повышенным СКФ от нормы, в среднем 90 мл/мин.
2. ХБП 2 стадия. Показатели снижены незначительно, около 80-60 мл/мин.
3. 3-я стадия. СКФ при ХБП с3а умеренно снижены и составляют 60-30 мл/мин.
4. 4-я стадия. Уровень СКФ составляет до 30-15 мл/мин.
5. ХБП 5 стадия. Наиболее тяжелая – терминальная, при которой показатели СКФ меньше чем мл/мин.

Помимо показателей СКФ, классификация хронической болезни почек состоит из тех же стадий болезни, каждая из которых имеет характерную симптоматику.

Клубочковая скорость фильтрации немного повышена, но симптомы могут отсутствовать или проявляться незначительными недомоганиями. На данном этапе может присутствовать тубулоинтерстициальный синдром, нарушения со стороны мочеиспускательной системы, нефрогенная гипертензией и другие незначительные симптомы. При своевременном диагностировании, ее можно вылечить или держать под контролем, но если терапия будет отсутствовать, клиника будет более выраженная, а сама болезнь будет активно прогрессировать.

Клинические признаки 2 степени, более выраженные, чем в 1-й фазе болезни. Данным синдромом чаще всего страдают люди пожилого возраста. Сопровождается ХБП 2 стадии такими симптомами как:

1. снижение дневного диуреза;
2. повышенная жажда;
3. хроническая слабость;
4. бледность кожи;
5. отеки верхних и нижних конечностей;
6. нарушение сердечного ритма;
7. повышение давления;
8. изменение показателей мочи в анализе.

Компенсированная или ХБП 3 ст. сопровождается поражением слизистых оболочек и нарушениями со стороны других органов и систем. Суточный диурез может достигать объема в 2,5л, появляются проблемы с работой сердечно – сосудистой системы, нарушается почечный кровоток, что может спровоцировать ацидоз или анемию при ХБП. Помимо основных симптомов, клиника при ХБП 3 стадии, постоянно нарастает, у больного появляется:

1. нарушение сердечного ритма;
2. скачки АД;
3. сухость во рту;
4. бессонница;
5. сухость во рту.

На данном этапе болезнь протекает тяжело, могут привести к смерти человека. У больного присутствуют все симптомы хронической почечной недостаточности, также присутствует азотемия, олигурия или анурия. При ХБП 4 стадии, в крови существенно увеличивается количество мочевины и креатинина, которые в норме должны выводиться вместе с мочой. Характерными симптомами на данном этапе выступают:

1. повышенная слабость;
2. тошнота;
3. отсутствие аппетита;
4. сухость во рту;
5. снижение диуреза или полное его отсутствие;
6. отеки тела;
7. поражение сердечной мышцы;
8. кожный зуд.

Последняя и самая тяжелая стадия болезни, при которой в крови больного накапливается большое количество продуктов белкового обмена и токсинов, что существенно влияет на работу всех органов и систем. ХБП 5 ст. еще называют – терминальной, характеризуется стойкими симптомами почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушается работа бронхолегочной системы. Больной ощущает:

1. постоянную усталость;
2. тошнота, позывы к рвоте;
3. полное отсутствие аппетита;
4. снижение суточного диуреза;
5. ярко выраженные отеки;
6. сильный кожный зуд;
7. аммиачный запах изо рта;
8. судороги, вплоть до паралича;
9. выраженная анемия;
10. одышка;
11. уремия.

На данном этапе присутствует большой риск развития внутренних кровотечений, больной требует постоянного контроля врача.

В независимости от стадий хронической болезни почек, лечение нужно начинать как можно раньше. Своевременное диагностирование основного заболевания, которое привело к нарушению функции почек, поможет в разы снизить риск осложнений, которые могут быть опасны для жизни.

Если вовремя не лечить хроническое заболевание почек, последствия могут быть необратимыми и весьма плачевными. При постоянном нарушении работы органов страдает весь организм, поэтому осложнения могут иметь тяжелые и необратимые последствия.

1. задержка жидкости в организме.
2. анемия;
3. патологии сердечно — сосудистой системы;
4. поражение костной системы;
5. тяжелая интоксикация организма;
6. летальный исход.

Хроническое поражение почек, может объединять в себе целую группу заболеваний, поражающих органы мочевыделительной системы, поэтому прежде чем начать лечение, важно определить и устранить основной этиологический фактор. В зависимости от того на каком этапе находиться хроническая болезнь почки, стадии могут провоцировать определенные нарушения со стороны работы внутренних органов, поэтому чем раньше будет диагностирована болезнь, тем больше шансов на успешное выздоровление.

Для того чтоб поставить правильный диагноз при нарушении работы почек, нужно пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований, которые назначит врач нефролог или уролог после собранного анамнеза, изучения истории болезни пациента.

1. Анализ мочи и крови.
2. УЗИ почек и органов брюшной полости.
3. КТ почек.
4. Контрастная урография.
5. Анализ на показатели СКФ (определение клиренса креатинина).

Результаты исследований помогут врачу составить полную картину болезни, поставить правильный диагноз, назначить соответствующее лечение. При необходимости врач может назначить и другие методы исследования, среди которых использование формулы MDRD, позволяющая определить точную причину болезни, определить показатели ХБП при СКФ. Правильная формулировка диагноза, первый шаг на пути к выздоровлению. Главное вовремя распознать болезнь и провести все необходимые меры по ее лечению.

Лечение ХБП всегда состоит из комплекса лечебных мероприятий, позволяющих воздействовать на причину, симптоматику, снижение рисков осложнений. Терапия напрямую зависит от стадии болезни, причины, возраста больного и особенностей его организма. Комплексное лечение может включать прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты. Если болезнь диагностирована на последних стадиях, тогда больной нуждается в постоянном гемодиализе, который позволит очищать кровь от токсинов, продлевать жизнь больному. Вылечить ХБП на поздних стадиях, сложно и практически невозможно, а единственным способом улучшить жизнь человеку, станет только трансплантация органа.

Консервативная терапия дает хорошие результаты только на начальных стадиях болезни. Больным назначают ряд лекарственных препаратов, диетическое питание, соблюдение режима труда и отдыха. При правильно подобранном лечении можно замедлить развитие болезни, улучшить работу почек и других органов и систем.

Медикаментозная терапия позволит уменьшить симптомы уремии, снизить содержание в крови продуктов азотистого обмена, ускорить их выведение, а также ликвидировать первопричину. Терапия может включать прием следующих групп препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина.
3. Препараты витамина D.
4. Статины.
5. Анаболические стероиды.

Помимо основных препаратов, врач назначает и другие лекарства, механизм действия которых будет направлен на устранение симптомов болезни. Выбор препарата, терапевтический курс, всегда должен оставаться за лечащим врачом.

Если хроническая болезнь почек обрела 5-ю стадию, единственным способом лечения будет выступать заместительная терапия, которая состоит из очищения крови при помощи «искусственной почки».

1. Гемодиализ.
2. Перитонеальный диализ.
3. Пересадка почки.

Операция по пересадке почки имеет высокие риски и большую стоимость, также часто усложняется поиском донора. Лица с запущенной ХБП иногда десятилетиями проходят гемодиализ, который выполняется один или несколько раз в неделю. Без проведения гемодиализа, человек умирает в течение нескольких месяцев или недель.

Неотъемлемой частью лечения и профилактики, считается диета при хронической почечной недостаточности, которой нужно придерживаться на всех стадиях болезни. Больным с нарушением работы почек назначают стол №7а, б, р, который включает ограничение белковой пищи. Пациентам рекомендуется переходить на растительный протеин, придерживаться вегетарианской диеты. Диета состоит из ограничения следующих продуктов:

1. творог;
2. жирные сорта мяса;
3. рыба;
4. бобовые;
5. любой алкоголь;
6. сливочное масло.

Важно снизить употребление соли. Больному рекомендуется не больше чем треть чайной ложки в сутки. Категорически запрещается употреблять острые, жаренные, жирные блюда, а также крепкий кофе, алкоголь. Употребляя запрещенные продукты, происходит существенная нагрузка на почки. Больным рекомендуется делать «разгрузочные дни» или 2 раза в неделю соблюдать монодиету, которая будет состоять из употребления одного продукта в течение дня.

Когда больной находится на диализе, диета наоборот должна состоять из употребления белковой пищи. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1 г белка на 1 кг массы тела, также следует включить в рацион аминокислоты. Энергетическая ценность продуктов питания должна составлять 30–35 ккал на 1 кг веса в сутки. Примерное меню назначит лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

Хроническая болезнь почки, лечение всегда должно назначаться врачом. Таким образом, увеличатся шансы на успешный прогноз.

При правильном и своевременном лечении болезней почек, больной имеет все шансы на полное выздоровление, но когда ХБП обретает 4-ю или 5-ю стадию болезни, полного выздоровления можно добиться только при помощи трансплантации почки.

Для снижения риска развития ХПБ нужно своевременно и правильно лечить все сопутствующие заболевания мочевыделительной системы и внутренних органов. Снизить риск развития патологий поражающих почки помогут следующие меры профилактики:

1. отказ от курения и алкоголя;
2. правильное и здоровое питание;
3. контроль над весом;
4. правильное лечение всех сопутствующих заболеваний;
5. отсутствие стрессов и нервных перенапряжений;
6. регулярное повышение иммунитета.

Заболевания почек достаточно трудно поддаются лечению, но все же при своевременной диагностике и правильной терапии, снизить риск их осложнений намного проще. Важно понимать, что предупредить болезнь намного проще, чем ее лечить, поэтому при первых ее признаках, нужно не медлить с посещением врача и ни в коем случае не стоит заниматься самолечением.

источник

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофичес­кое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризую­щееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трак­тов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Согласно Международной классификации болезней, термин «хрони­ческий гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в пече­ни, продолжающийся более б мес.

Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого забо­левания, например системной красной волчанки (в этом случае его рас­сматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различ­ных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зави­сит от основного заболевания.

Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмеча­ют большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это свя­зывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отноше­ние к механизмам развития патологического процесса в печени).

Классификация. Внастоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспер­тов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже­лесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в на­стоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.

Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

5. Генетически детерминированный.

1. Хронический активный вирусный гепатит.

1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра­
женная, резко выраженная).

Ло функциональному состоянию печени:

Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания ви­русной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом ге­патита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих виру­сов характерны одинаковые пути распространения (главным образом па­рентеральный) и длительная персистенция в организме.

Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный ме­ханизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэто­му практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).

В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хрони­ческого гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хро­нического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирус­ного гепатита.

Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммун­ного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса про­стого герпеса).

Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии су-

щественная роль принадлежит генетической предрасположенности к нару­шениям функционирования иммунной системы.

Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:

а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес­
симптомное вирусоносительство;

б) острый некроз гепатоцитов;

в) полная элиминация вируса и выздоровление;

г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и
развитие хронического гепатита.

Среди других причин выделяют:

1. Хронические производственные интоксикации:

а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма-
шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чист­
ки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфек­
ции);

б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются для
покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато­
ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);

в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для
изготовления ароматических соединений, органических красок,
взрывчатых веществ);

г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец,
мышьяк, фосфор).

2. Лекарственные поражения печени:

а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо­
литы, фторотан и др.);

б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про­
тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст­
ва, гормональные препараты и др.).

Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения не­сколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда за­висят от длительности приема лекарственных средств.

3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкоголь­
ный гепатит — острый и хронический).

Патогенез.Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:

1) длительным сохранением вируса в организме больного;

2) развитием аутоиммунных процессов.

Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный анти­ген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро ви­руса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфи­ческими маркерами данной инфекции.

В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают силь­ными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.

В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерант­ности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до фор­мирования «здорового» носительства HBsAg).

При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически де­терминирован.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме боль­ного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появ­ление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного ви­русом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для об­разования антител требуется около года.

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического пече­ночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функ­ционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для орга­низма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и при­водит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздей­ствием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным»), что обу­словливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирую­щие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловлива­ют наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и не­кротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).

Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена ве­ществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способ-

ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежа­щие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоци­тов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием не­кроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.

При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развива­ется персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — ак­тивный гепатит (ХАГ).

В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образова­ния желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.

Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепати­те связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в ре­зультате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах ге­патита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, ус-

тановлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани пече­ни. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.

При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развива­ется на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а забо­левание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетичес­ки детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.

Клиническая картина.Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (ак­тивный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и опреде­ляется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) ге­моррагического; 7) синдрома гиперспленизма.

• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не­
достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность пато­
логического процесса в печени, так как развивается при структур­
ных поражениях гепатоцитов.

Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки («пече­ночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудис­тые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня аль­буминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билиру­бина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 131 1 — результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсич­ных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

• Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки:
а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле-
номегалия; д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобули­нов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра ком­племента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции тор­можения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).

• Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный
кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы;

д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).

Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанно­го); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.

• Астеновегетативный синдром. Клинические признаки: а) сла­
бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;
б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

• Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота,
плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное
вздутие живота; г) запоры.

• Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточи­
вость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки: а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).

• Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия;
б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается
со спленомегалией.

Хронический активный гепатит (ХАГ)характери­зуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: 1) астеновегетативный; б) дис­пепсический; в) цитолитический («малой печеночной недостаточности»). С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспали-тельный синдром и синдром холестаза.

На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболе­вания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формиро­ваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перене­сенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возмож­ным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно счи­тать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими ге­патитами.

Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляе­мость, рассеянность, нередко — подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значитель­ной выраженности.

Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха, особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.

В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышцах (нерезко выражен­ные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.

На II этапе диагностического поиска выявляют: а) клинические признаки цитолитического синдрома; б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.; в) увеличение печени.

Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки — проявления цитолитическо­го синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о пораже­нии печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния яв­ляются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечают­ся непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в пе­риод обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение пече­ни. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болез­ни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).

III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют: а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg); б) определить степень активности процесса; в) определить степень вовлечения в патоло­гический процесс других органов и систем; г) уточнить характер морфоло­гических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о воз­можности трансформации гепатита в цирроз).

Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении — выраже­ние синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).

Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются уме­ренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уроби­лина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеи-на (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеи-на в плазме соответствует тяжести поражения печени.

Показателем повреждения клеток печени является изменение актив­ности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 — 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы­
ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза
может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных
ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-
назы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо­
ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидроге-
назы). ,

Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нару­шения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы — свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.

Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением со­держания щелочной фосфатазы.

На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализу­ются, но иногда не достигают нормальных величин.

В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не норма­лизуется.

Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже — IgM, появле­нии антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение им­мунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).

Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоим­мунологический или иммуноферментный метод.

Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.

При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими марке­рами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наи­более чувствительными показателями репликации и контагиозности явля­ются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антите­ла сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Родионуклидное исследование проводится для определения поглоти­тельно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя — бенгальский розовый и бромсульфалеин, мечен­ные 131 1. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений (чаще всего 198 Аи) в печени (сцин-тиграфия) выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы пе­чени.

Пункционная биопсия печени — основной метод, позволяющий поста­вить окончательный клинико-морфологический диагноз и получить пред­ставление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:

а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест­
вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас­
пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;

б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие пери­
ферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом
ХАГ в цирроз;

в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.

Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередо­ванием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических

ремиссий. Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нор­мальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение ак­тивности аминотрансфераз в 3 — 5 раз. При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначи­тельной степенью активности.

По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой ак­тивностью воспаления.

При умеренной активности в клинической картине доминируют ас-теновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную ги-пергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, не­большое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 — 5 раз).

При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогресси­рующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточнос­ти, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ)— хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженнос­тью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дис­трофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением дру­гих органов и систем. По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ — неразрешившийся пе-рипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положи­тельно отвечает на терапию иммунодепрессантами.

Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следу­ющем:

а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии,
кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо­
нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис­
темной красной волчанки (СКВ)];

б) в значительной степени выраженности основных клинических син­
дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхи-
мально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста­
точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен
синдром холестаза).

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в воз­расте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагнос­тического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболе­вания.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:

1) ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача­
ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин­
тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 —
225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных гос­
питализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусного
гепатита;

2) ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными
проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го­
дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита,
миокардита и др.

В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления — желтуха (медленно прогресси­рующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение пе­чени, кожный зуд и геморрагические высыпания.

3) Редко, но встречается «бессимптомное» течение заболевания, а
диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу
других состояний.

У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, прак­тически без выраженных периодов ремиссии.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.

Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая эк­зантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аме­норея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кож­ные внепеченочные знаки — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.

Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.

Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективны­ми изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).

Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.

Лимфаденопатия и спленомегалия — выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома — непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.

Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую ли­хорадку (температура тела может повышаться до 38 — 39 °С), самочувст­вие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех дру­гих форм хронического гепатита.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность пораже­ния. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпо­сылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).

III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.

Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:

а) в крови часто обнаруживают LE-клетки; б) в сыворотке крови с вы­
сокой частотой выявляется ревматоидный фактор; в) определяются ан­
титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак­
терно для ХАИ Г); г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов:
в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены
неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная
реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О);
е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни­
жается).

Данные лабораторных исследований, характеризующие функцио­нальное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной ги-поальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встре­чаются менее чем у половины больных.

Функциональные пробы печени в период обострения резко изме­нены:

а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в боль­шей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5—10 раз); б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связан­ного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 —

При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).

В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.

Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепа­тита являются: а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;

б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;

в) деструкция пограничной пластинки; г) выраженные дистрофические и
некротические изменения паренхимы.

К признакам далеко зашедшего процесса относятся: а) распростра­ненный фиброз внутри долек и портальных трактов; б) нарушения архи­тектоники дольки.

Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное те­чение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отли­чается хорошим прогнозом.

Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии (см. табл. 13).

Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хрони­ческого активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии

Признак

Сопутствующие и иммунные заболевания

Контакт с кровью и ее препаратами

Характер воспалительной инфильтрации

Активность сывороточных аминотранс-фераз

Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз

Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию

Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует

| Непрерывно прогрессиру­ющее без ремиссий

Присутствуют чаще анти-нуклеарные

Быстрое снижение актив­ности аминотрансфераз

С наличием спон­танных ремиссий

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

отличается скудной клинической картиной. Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.

Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.

На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.

Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).

На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.

Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.

В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит

нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.

В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеи-новая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.

При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включения) вируса в геном гепатоцита.

Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени. К числу характерных морфологи­ческих признаков ХПГ относятся:

а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при
сохранении нормальной архитектоники печени;

б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак­
тов;

в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре­
ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ)по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как «застывший острый гепатит», после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.

ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Больных беспоко­ят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и неболь­шую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.

Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ)— вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обуслов­ленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчай­ших желчных ходов.

Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характер­ных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.

Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клиничес­кий симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный ха­рактер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медлен­но, не сопровождается похуданием.

При длительном холестазе возможно появление жалоб .связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: рас­стройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в кос­тях и пр.

На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфанила­мидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацеп­тивов и пр. — аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на — простой неаллергический холестаз), непереносимость их; б) токси­ческое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими ток­сичными веществами); в) вирусный гепатит; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболева­ния, чаще тиреотоксикоз).

В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называе­мый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о пер­вичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявле­ния холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в перио­ды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части боль­ных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обостре­ния).

Обнаружение при пальпации живота «округлого образования» в пра­вом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабо­раторных исследований.

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностичес­кого поиска.

При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике ста­новятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение актив­ности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билируби­на); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желч­ные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умерен­ное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить мито-хондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холе-

статическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных кле­ток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диа­гностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего не­обходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной желе­зы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

Обязательным исследованием является эхография печени. В зави­симости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:

а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченоч-
ный холестаз) — ретроградную панкреатохолангиографию или чрескож-
ную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обту-
рации желчных протоков;

б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера
процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с
биопсией.

К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмен­та и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в рас­ширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии — накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.

Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляют­ся значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклон­ности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика. Распознавание хронического гепатита основывается на данных морфологического исследования биоптата печени с учетом клини­ческой картины заболевания, изменений лабораторных показателей, в том числе маркеров вирусов гепатита.

Критерии диагноза хронического гепатита:

1. Дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, гистиолимфоци-
тарная инфильтрация портальных трактов при сохраненной архитектони­
ке печени.

3. Повышение в крови содержания билирубина, «печеночных» фер­
ментов, у-глобулинов и пр. (лабораторные проявления цитолитического и
мезенхимально-воспалительного синдромов, синдрома холестаза).

4. Проявления болевого, диспепсического и астеновегетативного син­
дромов, холестаза.

Формулировка развернутого клинического диагнозахронического гепатита учитывает: 1) клинико-морфологическую форму болезни (актив­ный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный, холестатический); 2) этиологическую характеристику (если это возможно); 3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия); 4) степень активности процесса (активный, неактивный); 5) функциональное состояние печени (компенсированный, декомпенсированный процесс); 6) сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (указыва­ются при их резкой выраженности, например геморрагический, холестаз и пр.).

Лечение.Лечение хронических гепатитов — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема.

При подборе терапии необходимо принимать во внимание:

• Активность патологического процесса, подтвержденную результата­
ми морфологических и биохимических исследований.

• Этиологию хронического гепатита — вирусную, алкогольную, ток­
сическую и пр.

• Характер течения заболевания и предшествующую терапию.

Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и на­правленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, уст­ранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и быто­вых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХПГ и не­редко дает эффект и при ХАГ.

Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, ост­рые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.

Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХАГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.

Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, сол­нечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая фи­зическая нагрузка.

При обострении болезни базисная терапия включает назначение анти­бактериальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь в верхних отделах кишечника — канами-цин по 0,5 г 4 раза в день или левомицетин по 1 г 3 раза в день, возможно назначение энтеросептола или интестопана по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность каждого курса — 5 — 7 дней. После прекращения антибакте­риальной терапии назначают биологические препараты, содержащие высу­шенные живые культуры антагонистически активных штаммов эшерихий

(колибактерин) или бифидобактерий (бифидумбактерин). Эти препараты принимают в течение 1 — 1,5 мес.

Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные пре­параты (не содержащие желчных кислот) — панзинорм, полизим, мезим-форте. Длительность приема — до 3 нед, в дальнейшем эти препараты на­значают при появлении или усилении диспепсических расстройств.

Базисная терапия способствует быстрому купированию диспепсичес­кого и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде случаев и снижению биохимических показателей цитолиза. Продолжи­тельность базисной терапии —1—2 мес.

При высокой активности патологического процесса (наличие при гис­тологическом исследовании некрозов гепатоцитов, тяжелых клинических проявлений болезни, сохраняющееся более 10 нед повышение ACT и АЛТ, а также отсутствие эффекта от базисной терапии) назначают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочета­нии с цитостатическими препаратами). Монотерапию преднизолоном про­водят при наличии противопоказаний к назначению цитостатиков (азатио-прина). Начальная доза преднизолона — 30 — 40 мг/сут, снижают ее по­степенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьше­ния ACT, АЛТ и у-глобулинов, но не ранее чем через 2 нед от начала терапии. В дальнейшем за 4 —8 нед дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 10—15 мг, принимают ее длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений кортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение предни­золоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добав­ляют азатиоприн в дозе 50 мг/сут; длительность приема азатиоприна со­ставляет от нескольких месяцев до 1 — 2 лет (в комбинации с преднизо­лоном). Монотерапия азатиоприном в настоящее время не используется. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в ус­ловиях стационара. Длительная иммуносупрессивная терапия способст­вует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАГ. В некоторых случаях (при непереносимости азатиоприна) назначают в виде иммуносу-прессивной терапии препараты 4-аминохинолинового ряда: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил); преднизолон 10—15 мг/сут и делагил 0,25 — 0,5 г/сут в течение 1—2 мес, затем дозу преднизолона постепенно снижают, а делагил в дозе 0,25 r/сут принимают в течение 1,5 — 2 лет.

Иммуносупрессивная терапия больных хроническим вирусным гепа­титом оказывается неэффективной.

Лечение хронических гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV), направлено на применение противовирусных пре­паратов, основной из которых — интерферон (ИФН). В настоящее время выделены а-, р- и у-ИФН. а- и р-ИФН обладают выраженной противови­русной активностью, а у-ИФН — универсальный эндогенный модулятор).

Целью противовирусной терапии хронического вирусного гепатита является:

а) элиминация или прекращение репликации вируса;

б) купирование или уменьшение степени активности воспаления;

в) предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз и печеночно-клеточный рак.

В настоящее время единственным эффективным средством является ос-ИФН как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сред­ствами (например, с синтетическими нуклеозидами, антиоксидантами и

Существует человеческий лейкоцитарный сс-ИФН — велферон, а также генно-инженерные (рекомбинантные) препараты а-ИФН — реафе-рон, роферон А, интрон А.

Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение а-ИФН в дозе 5 — 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес при гепатите, вызванном вирусом гепатита В.

При хроническом гепатите, вызванном вирусами С, и при суперин­фекции вирусом гепатита D сроки применения а-ИФН удлиняются до 12 мес.

Эффективность велферона существенно выше эффективности реком-бинантных интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов. Вместе с тем следует помнить, что при назначении а-ИФН могут возни­кать побочные реакции (лихорадка, озноб, головная боль, артралгии, дис­пепсические расстройства, кожные высыпания, развитие или усиление аутоиммунных реакций).

Противопоказания к назначению а-ИФН: печеночно-клеточная недо­статочность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; гиперчувствитель­ность к препаратам.

Основное условие успешного лечения противовирусными препарата­ми — длительное и непрерывное применение, что не всегда возможно осу­ществить .

При хроническом гепатите с минимальной активностью вместо имму-носупрессивной терапии проводят лечение так называемыми гепатопротек-торами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатите, умень­шающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологи­ческие мембраны). Используют эссенциале по б —8 капсул в день в тече­ние 2-—3 мес или силибинин (легалон), а также карсил, флавобион по 6 — 9 таблеток в сутки в течение 2 — 3 мес, затем по 3-4 таблетки на протяже­нии года. Применяется также липоевая кислота или липамид по 0,025 — 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

В последнее время в комплексной терапии хронического гепатита ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), на курс назначают 10 15 сеансов.

При холестатическом гепатите, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при высокой активности процес­са), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутри-печеночного холестаза. Так, холестирамин (связывает желчные кислоты) назначают по 10 — 16 г в сутки в течение 1 — 2 мес с последующим сниже­нием дозы до б —8 г, общая продолжительность курса лечения от несколь­ких месяцев до нескольких лет.

Вместе с препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток, па­рентерально вводят витамины A, D, Е и К, всасывание которых нарушает­ся при холестазе.

Глюкокортикоидная терапия (преднизолон в начальной дозе 25 — 30 мг/сут) проводится длительно — от 4 —б мес до года (до снижения уровня билирубина и холестерина). При неэффективности терапии глюко-кортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн в дозе 50— 100 мг/сут) в течение 2 мес — 1 года и более. Возможно сочетание цитостатиков с не­большими дозами глюкокортикоидов (5— 10 мг преднизолона в сутки).

Проводится гемо- и лимфосорбция (уменьшает кожный зуд и способ­ствует связыванию патологических иммунных комплексов); эффект до­стигается не во всех случаях, бывает недлительный.

Прогноз.Наименее благоприятный прогноз у больных ХАИГ, наи­лучший — при хроническом персистирующем лобулярном гепатите. Хро­нический активный и холестатическии гепатиты переходят в цирроз в 20 — 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства боль­ных заканчивается стабилизацией процесса, переходит в цирроз крайне редко.

Профилактика.Профилактика хронического гепатита состоит преж­де всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внима­ние обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ог­раничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник