Контингенты населения нуждающиеся в активной иммунизации против вирусного гепатита в

На этой странице находится выдержка из полной информации о вакцине Хаврикс 1440.

За последние несколько десятилетий в некоторых странах произошло значительное улучшение гигиенических условий, в том числе:

• обеспечение чистой водой для питья и хозяйственных нужд
• создание современных систем канализации
• повышение уровня личной гигиены.

Меры, принимаемые службами общественного здравоохранения, играют важную роль в борьбе с распространением инфекции, особенно кишечной, подобной гепатиту А.

Однако они не могут считаться достаточными для профилактики заражения отдельных лиц и эпидемических вспышек заболевания.

В 1940-е годы исследователи обнаружили, что иммуноглобулины, полученные у больных гепатитом А в стадии выздоровления, у которых развился естественный иммунитет, содержат специфические антитела против вируса гепатита А. В настоящее время серии иммуноглобулина производятся путем широкомасштабного отделения и концентрации сывороточных белков из свыше тысячи заготовок донорской плазмы, полученных от населения.

Совершенствование профилактики может привести к снижению случаев заражения вирусом гепатита А, в результате чего меньшее потенциальное количество Ig-доноров будут иметь необходимый иммунитет.

Качество обеспечения иммуноглобулином в развитых странах также вероятно ухудшится, если они будут рассчитывать на своё коренное население, поскольку количество доноров с достаточным уровнем антител уменьшается.

Собственные иммунные системы реципиентов не восполняют антитела, которые они приобретают путем пассивной иммунизации, поэтому уровень антител против вируса гепатита А в их плазме быстро падает. Стандартные дозы иммуноглобулина обеспечивают защиту приблизительно на три месяца; более высокие дозы гарантируют защиту на срок до 5 месяцев, но требуют более высоких объемов инъекций до 5 мл, что может служить причиной значительного дискомфорта у пациентов.

Иммуноглобулин эффективен лишь в 85% случаев, обеспечиваемая им защита кратковременна; выполнение предписаний по профилактике ставит серьезные проблемы при повторных инъекциях.

Зафиксированы случаи, при которых защита, обеспечиваемая введением иммуноглобулина, оказалась недостаточной. Например, у 31-летнего мужчины, выходца из Северной Европы, работавшего по контракту в Северной Африке, несмотря на введение ему иммуноглобулина, развился скоротечный гепатит А, в результате которого он скончался.

Введение иммуноглобулина реципиентам, лишенным иммунитета, обеспечивает им почти немедленную защиту. Если введение иммуноглобулина проводится в течение двух недель с момента воздействия вируса, то это может уменьшить тяжесть симптоматики, временно предотвратить заболевание, но не снижает уровня распространения вируса.

В настоящее время можно эффективно бороться с гепатитом А путем активной вакцинации населения.

При активной иммунизации в качестве вакцины используются инактивированные вирусные антигены или частицы живого ослабленного вируса, которые стимулируют выработку антител у реципиента. Ее влияние на иммунную систему аналогично влиянию инфекции. Использование вакцины Хаврикс 1440 стимулирует оба плеча иммунной системы — клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Разработка методики достаточного размножения вируса гепатита А в культуре клеток была сопряжена с немалыми трудностями, но в начале 1980-х годов она была наконец создана. Затем ученые смогли приступить к изучению вакцины с использованием культивированного вируса. Было исследовано три подхода к стимуляции выработки антител против вируса гепатита А:

• Рекомбинантные вакцины: введение вирусных белков, вырабатываемых с использованием метода рекомбинантной ДНК.
• Живые ослабленные вакцины: введение менее вирулентного штамма вируса путем инъекции или орально.
• Инактивированные вакцины: введение вирусных частиц, которые были инактивированы формальдегидом.

Третий метод оказался наиболее успешным, хотя первоначальное накопление использованных вирусных штаммов было низким. Проведенные в 1980-е годы исследования были направлены на получение хорошо переносимой и эффективной вакцины и на манипуляции со штаммами вируса гепатита А с целью увеличения его выхода в культуре.

В результате этого компания «SmithKline Beecham» разработала два штамма вируса гепатита А в качестве исходного материала для получения инактивированных вакцин. Штамм НМ175 дал больший выход, и был выбран для широкомасштабного производства вакцины, получившей название Хаврикс™.

источник

Документ по состоянию на август 2014 г.

В Санкт-Петербурге в течение ряда лет регистрируется высокий уровень заболеваемости острым вирусным гепатитом В, составляя в среднем по многолетним (с 1991 по 1995 гг.) данным 37,5 на 100 тысяч населения. Заболеваемость этой инфекцией взрослых в 2,5 — 5 раз выше, чем у детей, и имеет тенденцию к росту. Наиболее поражаемый возраст 15-29 лет — более 70% заболевших.

По данным ЦГСЭН, ежегодно регистрируются случаи внутрибольничного заражения вирусом гепатита В (ВГВ), в том числе медицинских работников при выполнении парентеральных манипуляций. Так, только в 1994 году профессиональное инфицирование было установлено в больницах N 3, 4, 31, 38, НИИ скорой помощи, НИИ онкологии.

Несмотря на актуальность специфической профилактики вирусного гепатита В, в национальном календаре прививок не предусмотрена вакцинация против данной инфекции, что отчасти связано с отсутствием достаточного количества отечественной и дороговизной импортных вакцин. В Санкт-Петербурге при реализации программы «Вакцинопрофилактика» планируется проведение вакцинации против вирусного гепатита В лиц из групп повышенного риска инфицирования.

Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга получена в дар вакцина против вирусного гепатита В фирм «Merck Sharp and Dohme» — 10000 доз и «Smiht Kline Beecham» в количестве 5000 доз: 2500 для детей и 2500 — для взрослых. Вакцина указанных фирм характеризуется высокими показателями иммуногенности.

В связи с вышеизложенным и в целях совершенствования профилактики вирусного гепатита В:

1. Главному врачу больницы N 30 им. С.П.Боткина А.А.Яковлеву:

1.1. Принять вакцину против вирусного гепатита В фирм «Merck Sharp and Dohme» и «Smiht Kline Beecham» в количестве 15000 доз.

1.2. Обеспечить хранение вакцины в условиях температурного режима +2 град. С — +8 град. С.

2. Начальнику Управления госпитальной базой О.В.Емельянову, начальнику Управления амбулаторной базой И.М.Акулину, начальнику Управления лечебно-профилактической помощи матерям и детям А.С.Симаходскому, главным врачам городских государственных учреждений здравоохранения, клиник НИИ и вузов (согласно приложению 1).

2.1. Организовать и провести иммунизацию против вирусного гепатита В контингентов согласно перечню групп повышенного риска заражения (приложение 2) в соответствии с рекомендациями (приложение 3) и наставлением по применению вакцины: вакциной фирмы «Merck Sharp and Dohme» — с апреля по октябрь 1996 года; вакциной фирмы «Smiht Kline Beecham» в течение 1996 года.

2.2. Представить сведения о числе подлежащих вакцинации в инфекционно-эпидемиологический организационно-методический отдел (ИЭОМО) Комитета по здравоохранению до 30.04.1996.

2.3. Организовать обследование:

2.3.1. Подлежащих иммунизации — на маркеры вируса гепатита В (ВГВ): HBsAg, анти-НВс суммарные, анти-HBs , согласовав сроки и лаборатории, выполняющие эти исследования, с эпидемиологом ИЭОМО Н.А.Ахтырской, тел. 277-77-37;

2.3.2. Вакцинированных — на маркер иммунитета против вируса гепатита В [анти-HBs] с определением титра через месяц после третьей прививки.

2.4. При необходимости проведения иммунизации по ускоренным схемам согласовывать тактику вакцинации с иммунологом-эпидемиологом ИЭОМО Л.К.Черновой, тел. 277-77-37.

2.5. Обеспечить учет сделанных прививок в журнале по форме 64-леч. «Журнал учета привитых» и в индивидуальной карте привитого (приложение 4).

2.6. Представить в ИЭОМО (Миргородская ул., д. 3/5, или через канцелярию Комитета по здравоохранению):

2.6.1. Отчет о прививках (приложение 5):

— при схеме иммунизации [0, 1, 6] — к 10.05, 10.06, 10.11.1996;

— при ускоренной схеме [0, 1, 2 или 0, 2, 4] — ежемесячно;

2.6.2. Копии индивидуальной карты привитого — к 30.12.1996.

3. Начальнику лечебно-профилактической помощи матерям и детям А.С.Симаходскому:

3.1. Организовать и провести иммунизацию против вирусного гепатита В контингентов согласно перечню групп повышенного риска заражения (приложение 2) в соответствии с рекомендациями (приложения 3, 6) и наставлением по применению вакцины.

4. Заведующей ИЭОМО О.В.Платошиной:

4.1. Организовать и провести инструктивно-методические совещания с врачами, ответственными за вакцинацию в стационарах, эпидемиологами, прививочными бригадами до 30.04.1996.

4.2. Обеспечить контроль за условиями хранения, распределением, учетом и выдачей вакцины в лечебные учреждения согласно заявкам при наличии требования на вакцину и доверенности на ее получение.

4.3. Обеспечить контроль за ходом иммунизации и провести анализ ее эффективности.

5. Главному врачу городского Центра вирусологических исследований С.С.Вашуковой:

5.1. Обеспечить проведения исследований на маркеры ВГВ 2500 человек.

6. Просить главного врача специализированной клиники вирусных инфекций НИИ гриппа Е.Н.Виноградову:

6.1. Оказать помощь в проведении исследований на маркеры ВГВ 2500 человек.

7. Начальнику Планово-экономического управления Комитета по здравоохранению М.И.Грачевой:

7.1. Выделить финансирование на приобретение тест-систем для диагностики маркеров ВГВ исходя из ориентировочного числа 4130 взрослых и 830 детей, подлежащих вакцинации.

8. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга Б.М.Тайца.

Председатель Комитета
по здравоохранению
В.Г.Корюкин

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

ПЕРЕЧЕНЬ ГОРОДСКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, УЧАСТВУЮЩИХ В ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В В 1996 ГОДУ

3. Больница N 3 Святой преподобной мученицы Елизаветы

4. Больница Святого великомученика Георгия

5. Центр по лечению хирургических инфекций

9. Александровская больница

12. Максимилиановская больница

13. Больница N 30 им. С.П.Боткина

17. Больница Святой Марии Магдалины

19. Детская больница N 19 им. К.А.Раухфуса

21. Госпиталь для лечения инвалидов войны

22. Медико-санитарная часть N 7

23. Медико-санитарная часть N 122

24. Станции переливания крови N 1, 3

25. Медицинская академия последипломного образования

26. Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

27. Государственная медицинская академия

28. Педиатрическая медицинская академия

30. НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

31. НИИ онкологии им. профессора Н.Н.Петрова

32. НИИ гематологии и трансфузиологии

34. Военно-медицинская академия

35. Окружной военный госпиталь N 442

36. Стоматологические поликлиники N 1, 5 (для взрослых); N 6 детская

37. Городской онкологический диспансер

38. Городской кожно-венерологический диспансер

39. Городской наркологический диспансер

40. Городской противотуберкулезный диспансер

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В, ПОДЛЕЖАЩИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ В 1996 ГОДУ

1.1. Медицинские работники с профессиональным риском инфицирования:

— переливания крови и плазмофереза,

— оперативной гепатологии и вирусных гепатитов,

— торакальной и абдоминальной хирургии,

1.1.3 персонал лабораторий, выполняющих исследования образцов крови или сыворотки крови.

1.2. Больные, получающие хронический гемодиализ.

1.3. Пациенты гематологических отделений, требующие частых и/или больших по объему переливаний крови или кровесвертывающих концентратов.

1.5. Больные венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путем (впервые заболевшие).

1.6. Наркоманы, употребляющие инъекционные препараты (впервые взятые на учет).

1.7. Больные активными формами туберкулеза.

2.1. Новорожденные от матерей — «носителей» HBsAg, больных острым или хроническим вирусным гепатитом В.

2.2. Новорожденные из квартирных очагов острого или хронического вирусного гепатита В (наличие больных ГВ среди членов семьи новорожденного).

2.3. Новорожденные от родителей из групп повышенного риска инфицирования ВГВ (пп. 1.1-1.7 настоящего приложения).

2.4. Пациенты отделений гемодиализа, гематологических, онкологических.

2.5. Дети, планируемые на повторное оперативное лечение.

2.6. Больные венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путем.

2.8. Больные активными формами туберкулеза.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

Вирусный гепатит В (ГВ) является повсеместно распространенной инфекцией вследствие широкой циркуляции вируса, обусловленной множеством вариантов его естественной и искусственной трансмиссии. Исходя из анализа заболеваемости острым ГВ и частоты обнаружения HBsAg у представителей различных групп населения, в том числе и профессиональных, выделяют контингенты повышенного риска инфицирования ВГВ.

Вирусный ГВ характеризуется ярко выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преобладанием субклинических, часто хронических форм; нередко характеризуется тяжелым течением, особенно при заражении искусственным (парентеральным) путем.

Наиболее эффективной мерой профилактики ГВ является вакцинация. При вакцинации по оптимальной («классической») схеме — три прививки с интервалами 1 и 6 месяцев после первой (0, 1, 6),- наибольшая частота сероконверсий (выработки антител к HBsAg, т. е. иммунитета) имеет место при использовании вакцин фирм «Merck Sharp and Dohme» (США), «Smiht Kline Beecham» (Бельгия) и составляет 100% (т. е. у каждого привитого), вакцины практически ареактогенны.

Для успешного проведения иммунопрофилактики ГВ обозначенных контингентов необходимо выполнить следующие условия:

1. Провести широкую разъяснительную работу в коллективе о необходимости и эффективности вакцинации.

2. Издать приказ по учреждению, в котором:

— назначить ответственных за исполнение конкретных разделов работы, связанной с подготовкой и собственно вакцинацией, в том числе за получение, хранение, учет вакцины, а также ведение учетно-отчетной документации на привитых;

— утвердить сроки проведения обследования на маркеры ВГВ, а также сроки и порядок проведения вакцинации;

— утвердить состав прививочной бригады.

3. Составить списки подлежащих вакцинации по отделениям с указанием отделения, профессии и должности, даты и результатов обследования на маркеры ВГВ [HBsAg, анти-НВс, анти-HBs].

Допускаются к вакцинации лица, у которых результаты анализов на маркеры ВГВ отрицательные, и в соответствии с наставлением по применению вакцины.

4. Подлежащих вакцинации учитывать в журнале по форме N 64-леч. (с указанием против фамилии привитого даты прививки, наименования, дозы и серии вакцины) и индивидуальной карте привитого (приложение 4). Прививки у детей учитывать в форме N 63 (карта профилактических прививок) и сертификате о профилактических прививках. При проведении иммунизации руководствоваться наставлением по применению вакцины.

5. Для получения вакцины представить требование и доверенность на ее получение (по установленной форме).

Выдача вакцины производится по адресу: ул. Профессора Попова, 15/17, по понедельникам с 14.00 до 15.00 час.

6. При транспортировке и хранении вакцины в учреждении обеспечить непрерывную «холодовую цепь» с температурным режимом +2 град. С — +8 град. С.

7. Через 1 месяц после проведения третьей (заключительной) прививки обследовать привитых на маркер анти-HBs (маркер иммунитета).

При направлении крови на это исследование указать необходимость определения уровня антител в ME.

8. Учитывать постпрививочные реакции с отметкой в индивидуальной карте привитого.

9. При необходимости завершить курс вакцинации в ускоренные сроки согласовать выбор тактики иммунизации с иммунологом ИЭОМО Л.К.Черновой тел. 277-77-37.

Оптимальной схемой является трехкратная вакцинация с интервалами между первой и второй прививками — 1 месяц: между первой и третьей — 6 месяцев. Условное обозначение схемы — [0, 1, 6].

— сокращается интервал между первой и третьей прививками до 2 месяцев [0, 1, 2];

— интервал между первой и второй прививкой — 2 месяца; между первой и третьей — 4 месяца — [0, 2, 4].

— отчет о прививках (приложение 5):

— при схеме иммунизации [0, 1, 6] — к 10.05., 10.06., 10.11.1996;

— при ускоренной схеме [0, 1, 2 или 0, 2, 4] — ежемесячно;

— копии индивидуальной карты привитого — к 30.12.1996 (при иммунизации вакциной фирм «Merck Sharp and Dohme» (США).

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

1. Ф.И.О. (полностью) _______________________________________

2. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)

3. Возраст _______ лет (полных). Для детей — дата рождения:

4. Домашний адрес: район ____________ индекс _____ ул. _____ д.___ кв.___ тел.:___________

5. Поликлиника по месту жительства N _____

6. Место работы (учебы, дошкольное детское учреждение) ______

7. Профессия _______ должность _______ стаж работы: общий ___ в должности ________

8. Является ли донором: да, нет (подчеркнуть); если «да», то с какого времени ________________

9. Состоит на диспансерном учете: да, нет (подчеркнуть).

— диагноз заболевания _______________________________

— с какого времени «Д» учет по настоящему заболеванию

10. Трансфузии крови, компонентов крови (плазма, клетки) в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)

11. Контакт в быту с «носителями» HBsAg, больными острым или хроническим гепатитом В:

да, нет (подчеркнуть). Если «да», то когда (с какого времени)_________

12. Если прививаемый — новорожденный

12.1. Мать является «носителем» HBsAg, больной острым или хроническим вирусным ГВ: да , нет (подчеркнуть)

12.2. Родители из групп повышенного риска инфицирования ВГВ: да, нет (подчеркнуть)

Если «да», то указать из какой именно _______________________

13. ХАРАКТЕРИСТИКА КУРСА ВАКЦИНАЦИИ

13.2 Поствакцинальные реакции, осложнения:

местная: _________________________ (описать)

общая: ___________________________ (описать)

13.3. Иммунологический контроль (через 1 месяц после завершенного курса вакцинации):

Врач — ответственный за вакцинацию (Ф.И.О.)______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

ОТЧЕТ О ПРИВИВКАХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В ПО СХЕМЕ [0, 1, 6], [0, 1, 2], [0, 2, 4] (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ) В _____________________________ (НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ)

Главный врач ________________

— Отчет о прививках представляется в ИЭОМО:

при схеме иммунизации [0, 1, 6] — к 10.05., 10.06., 10.11.1996;

при ускоренной схеме [0, 1, 2] или [0, 2, 4] ежемесячно;

при использовании в одном учреждении разных схем иммунизации

представлять отчеты раздельно по каждой схеме.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 30.04.1996 N 180

Для отбора детей на вакцинацию необходимо

1. Неукоснительно исполнять приказ N 408 от 12.07.1989 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» в части обследования на HBsAg беременных при постановке на учет и в 30 недель при оформлении дородового отпуска.

2. Собирать эпидемиологический анамнез у всех беременных, состоящих на учете, для выявления факторов риска заражения ВГВ (ориентироваться на перечень групп повышенного риска заражения из приложения 2, а также с учетом парентерального анамнеза).

3. HBsAg-позитивных беременных направить на консультацию к инфекционисту для дальнейшего обследования и уточнения диагноза ВГВ-инфекции.

4. Маркировать титульный лист обменной карты беременной больной острым, хроническим вирусным ГВ (ОВГВ, ХВГВ) или выявленной с HBsAg о наличии ВГВ-инфекции (указать диагноз вирусного гепатита В или, в случае неуточненного диагноза, — «носительство» HBsAg. Иметь в виду, что двукратное, с интервалом 6 месяцев, обнаружение в крови HBsAg является вероятным признаком хронического ГВ).

5. При уточнении диагноза ВГВ-инфекции, а также при двукратном обнаружении HBsAg или при однократном обнаружении HBsAg на поздних сроках беременности сообщать о беременной в ИЭОМО (тел. 277-77-37) по форме:

— адрес прописки (с указанием индекса, района);

— адрес проживания (с указанием индекса, района) и телефон;

— N поликлиники по месту жительства;

— диагноз ВГВ-инфекции; дата заболевания (или выявления HBsAg);

— факторы риска заражения ВГВ в анамнезе за 2-6 месяцев до заболевания (или выявления HBsAg): парентеральные манипуляции, гемотрансфузии, семейный или бытовой контакт; риск профессионального заражения; принадлежность к другим группам повышенного риска заражения (наличие заболеваний, передающихся половым путем; наркомания и др.);

— здоровье мужа в отношении ВГВ-инфекции: болен ОВГВ или ХВГВ; перенес ОВГВ или неверифицированный ВГ; «носитель» HBsAg.

— даты и результаты лабораторного (серологического и биохимического) обследования: маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс);

АлАТ; билирубин крови; сулемовый титр; тимоловая проба; протеинограмма;

— срок беременности и предполагаемый срок родов.

Беременных с HBsAg направлять в поликлинику больницы N 30 имени С.П.Боткина для углубленного обследования и диспансерного наблюдения.

6. Обеспечить преемственность (передачу информации о беременной — источнике ВГВ-инфекции) с детскими поликлиниками.

Родильному дому N 16 и родильному отделению больницы N 30 им. С.П.Боткина:

1. Иметь запас вакцины фирмы «Smiht Kline Beecham» для вакцинации новорожденных от матерей — источников ВГВ-инфекции.

2. Обследовать на HBsAg рожениц, поступивших для родоразрешения без обменной карты или при отсутствии информации о результате обследования на HBsAg.

3. Вакцинировать против вирусного гепатита В новорожденных от матерей-источников ВГВ-инфекции. При выявлении факторов риска заражения ВГВ рожениц (принадлежность к группам повышенного риска заражения) и новорожденных (мать — из группы повышенного риска заражения или новорожденный из семьи, в которой есть источники ВГВ-инфекции) настоятельно рекомендовать вакцинацию детей.

4. Вакцинацию осуществлять в соответствии с наставлением по применению вакцины.

5. Прививка документируется в истории развития новорожденного, форме 64-леч., прививочном сертификате.

6. Отчет о сделанных прививках, пофамильный список привитых с указанием адреса проживания и N детской поликлиники по месту выписки новорожденного представляется в ИЭОМО ежемесячно.

7. При передаче информации в поликлинику о выписке новорожденного сообщать о сделанной прививке против вирусного ГВ.

8. Передавать информацию о вакцинированных против ГВ новорожденных в НИИ детских инфекций, отдел вирусных гепатитов, тел. 234-34-16, заведующая Л.Г.Горячева.

1. Подготовить списки детей, угрожаемых по ВГВ-инфекции (согласно перечню по приложению 2).

2. Предложить родителям вакцинировать детей, угрожаемых по ВГВ-инфекции. При этом настоятельно рекомендовать иммунизацию против вирусного ГВ исходя из неблагоприятного прогноза течения исходов ГВ.

3. При отборе детей на вакцинацию (кроме новорожденных) осуществлять серологическое обследование на маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс суммарные, анти-HBs).

4. Новорожденных, вакцинированных в родильном доме против ГВ, направлять в НИИ детских инфекций, отдел вирусных гепатитов для завершения вакцинального курса и проведения плановых прививок BCG, АКДС, полиомиелита, кори.

5. Детей старших возрастов, подлежащих вакцинации против гепатита В, направлять в прививочные кабинеты согласно перечню (приложение 7).

6. При вакцинации детей старших возрастов использовать схемы [0, 1, 6]. Допустимо совмещение прививки против ГВ с плановыми прививками АКДС, полиомиелитом, корью.

Представлять в ИЭОМО отчеты о вакцинации и копии индивидуальной карты привитого ежемесячно.

источник

1. Что Вы можете сказать о развитии концепции иммунизации (вакцинации)?

За последнее столетие благодаря замечательным открытиям в области микробиологии достигнут значительный прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний. В 1798 г. Эдвард Дженнер впервые опубликовал сведения о применении противооспенной вакцины. Он обнаружил, что люди, получившие прививку и зараженные вирусом коровьей оспы, приобрели невосприимчивость к оспе натуральной. Э. Дженнер назвал данную процедуру вакцинацией. Это был первый случай применения вакцины для предотвращения развития заболевания. Слово «вакцина» происходит от латинского слова «корова», ведь именно коровы являлись «хозяевами» вируса, использованного для изготовления первой настоящей вакцины.
Успех иммунизации основывается на одной главной идее: у человека имеются специфические иммунологические механизмы, которые могут быть запрограммированы на защиту организма от возбудителей инфекционных заболеваний. Стимуляция иммунных механизмов осуществляется посредством прямого введения инфекционных агентов или их частей в форме вакцины. Золотая эра развития вакцинации началась в 1949 г. с открытием репродукции вирусов в культуре клеток. Первым запатентованным продуктом, полученным при помощи новой технологии, стала трехвалентная инактивированная формалином полиомиелитная вакцина Солка (Salk). Вскоре были созданы вакцины против вирусного гепатита А и В (возбудители которых открыты в 1973 и 1965 гг. соответственно).

2. Каковы различия между активной и пассивной иммунизациями?

Активная иммунизация основана на введении в организм специфического антигена, который стимулирует выработку антител, предотвращающих развитие заболевания. Пассивная иммунизация, или иммунопрофилактика,— это введение готовых антител для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у предположительно инфицированных лиц. Антитела получают в результате иммунизации животных и людей, а также берут из сыворотки переболевших естественным путем.

3. Перечислите основные типы вакцин.

Классический способ получения вакцин заключается в модификации инфекционного агента таким образом, чтобы конечный продукт стал пригодным для использования у человека. В настоящее время широко распространены 2 типа вакцин: (1) инактивированные (или убитые) вакцины, которые содержат возбудителя, не могущего размножаться в организме хозяина, но сохраняющего антигенные свойства и способность стимулировать выработку антител; (2) живые, аттенуирован-ные вакцины, приготовленные из жизнеспособных, но ослабленных микроорганизмов, которые не могут вызвать развернутую картину заболевания. Конечным результатом вакцинации является выработка антител и предотвращение развития болезни. Живые вакцины обычно содержат относительно низкую концентрацию инфекционных агентов. Их, как правило, вводят однократно, что обеспечивает длительный стойкий иммунитет. Иммунный ответ при вакцинации убитыми вакцинами соответствует концентрации антигена. Для создания длительного иммунитета часто требуется ревакцинация.

4. Что такое иммунопрофилактика?

При иммунопрофилактике, или пассивной иммунизации, готовые антитела, полученные в результате иммунизации животных и людей или из сыворотки переболевших естественным путем, используют для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у инфицированного человека. Пассивная иммунизация обеспечивает лишь кратковременную защиту организма (от нескольких недель до нескольких месяцев). Иммунопрофилактика считалась основным методом предупреждения развития вирусного гепатита А и В до появления соответствующих вакцин. Пассивная иммунизация может осуществляться также естественным путем при передаче иммуноглобулинов класса G от матери плоду. Таким образом, в крови новорожденного содержится определенное количество материнских антител, которые несколько месяцев обеспечивают защиту от многих бактериальных и вирусных инфекций, т. е. предохраняют ребенка от заражения в тот критический период, когда его иммунная система еще не полностью сформирована. В течение первого года жизни материнские антитела исчезают.
На заре развития пассивной иммунизации сыворотку, содержащую антитела (например лошадиную сыворотку), вводили непосредственно в кровь реципиента. Недавно был разработан метод фракционирования сыворотки с последующим выделением и концентрированием необходимых антител.

6. Какой тип иммунопрофилактики используется при гепатите А?

Очень хорошей профилактической мерой является назначение сывороточного имму-ноглобулина G (IgG). Если время возможного контакта с возбудителем (например пребывания в местах повышенного риска заражения) не превышает 3 месяцев, IgG вводят в дозе 0,02 мл/кг. При более длительном контакте рекомендуется повторять введение препарата каждые 5 месяцев в дозе 0,06 мл/кг. Иммунопрофилактика иммуноглобулином G дает прекрасные результаты. Однако данный метод весьма непрактичен, поскольку иммунитет создается лишь на несколько месяцев. Введение IgG, как правило, безопасно, однако возможно появление лихорадки, миалгии и болей в местах инъекций.

7. Существует ли вакцина против гепатита А?

Существует несколько вакцин против гепатита А, однако результаты, удовлетворяющие клиническим требованиям, получены только у двух инактивированных вакцин. Первое исследование, проведенное под руководством Верзбергера (Werzberger) и со-авт., продемонстрировало 100 % эффективность инактивированной вакцины, которую однократно назначали лицам, входящим в группу повышенного риска по заражению гепатитом А. В исследовании принимали участие 1037 детей в возрасте от 2 до 16 лет, проживающих в северной части Нью-Йорка, где ежегодная заболеваемость острым гепатитом А составляет 3 %. Детей отбирали слепым методом и вводили им внутримышечно либо высокоочищенную формалинизированную вакцину против гепатита А (Merck, Sharp & Dohme, West Point, PA), либо плацебо. В период с 50 по 103 день после инъекции в группе плацебо отмечено 25 случаев заболевания гепатитом А. В группе детей, получавших вакцину, не заболел ни один ребенок (р

8. Чем отличается инактивированная вакцина против гепатита А от живой аттену-ированной вакцины?

9. Какой способ иммунопрофилактики используется при гепатите В?

Профилактика гепатита В осуществляется двумя способами:
1. Активная иммунизация. До и после контакта с возбудителем рекомендуется использовать вакцину против гепатита В, впервые запатентованную в США в 1981 г.
2. Пассивная иммунизация. Гипериммунный глобулин обеспечивает временный пассивный иммунитет и вводится некоторым больным после контакта с возбудителем.

10. Какова рекомендуемая доза гипериммунного глобулина для взрослых и детей?

Гипериммунный глобулин содержит высокие концентрации анти-HBs. В этом состоит его главное отличие от обычного иммуноглобулина, который получают из плазмы с различной концентрацией анти-HBs. В США титр HBs-антител в гипериммунном глобулине превышает 1 : 100 000 (по результатам радиоиммунного анализа).

11. Сколько вакцин против гепатита В применяются в США? В чем их различие?

В США для практического применения запатентованы три вакцины. Они сравнимы по иммуногенности и эффективности, но различны по способу получения.
1. Heptavax-B (Merck, Sharp & Dohme) разработана в 1986 г. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, выделенный из плазмы пациентов с хроническим гепатитом. Вакцина стимулирует выработку антител к детерминанте а HBs-антигена, эффективно нейтрализующих различные подтипы вируса гепатита В. Ее эффективность подтверждена многочисленными фактами, однако изготовление ее обходится весьма дорого, а очистка и инактивация требуют применения различных физических и химических методов. С учетом этих сложностей были разработаны альтернативные способы получения вакцины, ведущим из которых является метод рекомбинантной ДНК. 1 мл вакцины, полученной из плазмы, содержит 20 мкг HBsAg.
2. Recombivax-HB получена в 1989 г. и производится Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories (West Point, PA). Она представляет собой неинфекционную, неглико-лизированную вакцину, содержащую HBsAg подтипа adw, полученную с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Дрожжевые клетки (Saccharomyces cerevisiae), ккоторым фиксирован HBsAg, культивируют, центрифугируют и гомогенизируют при помощи стеклянных шариков, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 10 мкг HBsAg.
3. Engerix-B (SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) — это неинфекционная рекомбинантная вакцина против гепатита В. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, который фиксирован на дрожжевых клетках, прошедших генно-инженерную обработку. Клетки культивируют, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 20 мкг HBsAg.

12. Как проводится иммунизация взрослых и детей вакциной против вируса гепатита В?

Больные, находящиеся на гемодиализе

13. Необходима ли ревакцинация? Как часто она выполняется?

Длительность существования антител напрямую связана с их максимальной концентрацией, полученной после введения третьей дозы вакцины. Наблюдение за взрослыми пациентами, вакцинированными Heptavax-B, показало, что у 30-50 % реципиентов антитела полностью исчезли или их уровень значительно снизился. В процессе продолжительных исследований выявлено, что, несмотря на отсутствие анти-HBs в сыворотке крови, невосприимчивость к вирусу гепатита В у взрослых и детей сохраняется не менее 9 лет. В некоторых работах подчеркивается тот факт, что за 9 лет наблюдения снижение уровня анти-HBs в группах гомосексуалистов и эскимосов Аляски (группы, наиболее подверженные риску заражения гепатитом В) составило 13-60 %. Тем не менее, хотя ревакцинация и не проводилась, у всех иммунизированных сохранилась 100 % невосприимчивость к заболеванию. У отдельных лиц, полностью утративших анти-HBs, в последующие годы отмечались «серологические» вспышки инфекции (диагноз ставился при обнаружении в сыворотке HBs-антител). Клинические симптомы при этом отсутствовали и HBsAg не определялся, из чего следует, что подобные проявления не имеют клинического значения, а после вакцинации формируется стойкий иммунитет. Таким образом, ревакцинировать здоровых взрослых и детей не рекомендуется. Больным с иммунодепрессивными состояниями (например находящимся на гемодиализе) необходимо вводить дополнительную дозу вакцины при снижении уровня анти-HBs до 10 мЕД/мл или ниже.

14. Всегда ли вакцина эффективна?

Главным эпитопом HBsAg является детерминанта а, выработку антител к которой стимулируют вакцины против гепатита В. Считается, что детерминанту а образует пространственная связь между 124 и 147 аминокислотами. И хотя она характеризуется стабильностью, иногда встречаются варианты, не способные нейтрализовать анти-HBs. Сообщается о мутациях вируса гепатита В, которые, вероятно, возникают случайно и не восстанавливаются из-за недостаточности внутреннего фермента — по-лимеразы. Описаны значительные различия между вакцинами против гепатита В (первоначально в Италии, а также в Японии и Гамбии). По данным итальянских исследователей, у 40 из 1600 иммунизированных детей появились симптомы заболевания, несмотря на соответствующую выработку антител в ответ на введение HBV-вакци-ны. У мутантного вируса произошла замена аминокислот: 145 — в Италии, 126 — в Японии и 141 — в Гамбии. Изменяет ли вирус-мутант клиническое течение гепатита, остается неизвестным, т. к. не проводилось широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости, распространенности и клинической корреляции.

15. Может ли нанести вред введение вакцины против гепатита В вирусоносителям?

После введения вакцины у 16 хронических носителей HBsAg не отмечено никаких нежелательных эффектов. Вакцинация проводилась с целью ликвидирования носи-тельства. Однако поставленная цель не была достигнута: ни у одного из исследуемых не отмечено исчезновения HBsAg из сыворотки или выработки антител. Этот факт позволяет сузить показания к вакцинации против гепатита В.

16. Целесообразна ли иммунопрофилактика гепатита С?

Нет никаких твердых рекомендаций относительно профилактики развития гепатита С после контакта с возбудителем. Результаты исследований данной проблемы остаются сомнительными. Некоторые ученые в случае чрескожного заражения рекомендуют назначать иммуноглобулин в дозе 0,06 мг/кг. Причем профилактику следует начинать как можно раньше. Однако эксперименты на шимпанзе показали недостаточную эффективность пассивной иммунизации при заражении вирусом гепатита С. Более того, результаты недавних исследований свидетельствуют, что нейтрализующие антитела, вырабатываемые у людей в процессе инфекционного заболевания, присутствуют в сыворотке лишь короткое время и не защищают от реинфекции. Таким образом, иммунопрофилактика гепатита С представляет собой довольно трудную задачу. Разработать адекватную вакцину весьма непросто из-за наличия многочисленных вирусных генотипов, создать перекрестную защиту к которым не представляется возможным.

17. Возможна ли одновременная иммунизация людей против гепатита А и В?

источник

Вакцины против гепатита В готовят из поверх­ностной оболочки вируса (HBsAg), которая не яв­ляется заразной.

Плазменную вакцину производят из плазмы но­сителей гепатита В. Она высокоэффективна в про­филактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.

HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. По­лучающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вак­цина [74].

Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров (рис. 16-22) [75], больных отделений гемодиализа [22], с синдромом Дауна и других умственно от­сталых больных [34], медицинских работников [24], детей, рождённых от HBsAg-положительных мате­рей [74, 84], и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски [54].

Таблица 16-7. Контингент, подлежащий вакцина­ции против гепатита В

Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики

Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью

Больные и сотрудники онкологических, гематологи­ческих, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений

Больные с психическими расстройствами

Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью

Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями

Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей

Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации

Лица, направляющиеся в районы высокого риска

Таблица 16-8. Профилактика гепатита у лиц, имевших случайный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной

• Проверяют донорскую кровь на HBsAg, а также кровь лиц, имевших контакт с кровью, на HBsAg и анти-НВс.

• Вводят одномоментно 0,06 мл/кг гипериммунного глобулина и первую дозу вакцины против гепатита В.

Рис. 16-22. Эффективность вакцины против гепатита В. Результаты исследования двойным слепым методом эффек­тивности вакцинации против гепатита В у 1083 мужчин-гомосексуалистов. Случаи заболевания у получивших пла­цебо (а) и вакцину (б) на протяжении более 735 сут. Стрел­ками указаны моменты первой и второй инъекций.

Таблица 16-9. Вакцинация против гепатита В в Гам­бии [30]

Вакцинация младенцев в Гамбии позволила пре­дотвратить гепатит В у 84% из них и предупредить хроническое носительство у 94% (табл. 16-9) [30, 83]. 12-летнее наблюдение вакцинированных в Сенегале младенцев показало, что у 81% из них, которым в школьном возрасте была введена до­полнительная доза вакцины, имелись анти-HBs. Эффективность вакцинации составила 88% [19].

Здоровым людям рекомбинантную вакцину вво­дят в дозе 10 мкг (1 мл) внутримышечно дважды с интервалом 1 мес с последующей ревакцинацией через 6 мес после первого введения (рис. 16-23). Это обеспечивает достаточную выработку антител по крайней мере у 94% вакцинированных.

Вакцину обычно вводят внутримышечно в об­ласть плеча. Внутрикожное введение эффективно, хотя титры образующихся при этом антител ниже, чем при внутримышечном введении [87].

Предварительное тестирование. Вакцинация не­целесообразна у лиц с наличием анти-HBs или анти-НВс.

Целесообразность предварительного тестирова­ния для экономии вакцины зависит от распрост­ранённости сывороточных маркёров HBV в попу­ляции.

Изолированное обнаружение в сыворотке анти-HBs не обязательно свидетельствует о наличии иммунитета к гепатиту В. Обнаружению анти-НВс в сыворотке придаётся большее значение, так как этот маркёр позволяет выявить не только инфи­цированных, но и лиц, имеющих иммунитет.

Продолжительность защитного эффекта вакци­нации. Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект со­храняется и после того, как концентрация анти-HBs-антител снижается до подпорогового уровня. Иммунная память обеспечивает длительную защиту [77]. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5—7 лет после первого курса. Уровни антител в момент повторной вакцинации дают хорошее представле­ние о продолжительности сохранения адекватного титра антител [20].

Рис. 16-23. Использование вакцины против гепатита В. Три инъекции приводят к сероконверсии приблизительно у 93% вакцинированных молодых здоровых людей через 8 мес пос­ле вакцинации.

Выработка антител (табл. 16-10)

Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85—100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1—3 мес после окончания основ­ного курса вакцинации.

Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного дей­ствия.

При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10—100 ME/ л, а через 5—7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекват­ной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.

При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммуни­тет обычно длительный.

Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введе­нием её в ягодичную область, а не в область дель­товидной мышцы. Оно наблюдается также у по­жилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных [18]. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.

Выявлена связь между недостаточным ответом и гаплотипом системы гистосовместимости (HLA), в частности В8, SC01, DR3 [62].

Приблизительно у 5—10% здоровых людей вы­работка антител в ответ на вакцинацию отсутству­ет или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу [21].

Таблица 16-10. Причины отсутствия выработки анти­тел в ответ на введение вакцины против гепатита В

Наличие сопутствующего заболевания

Генетические особенности (HLA-B8)

Введение вакцины в ягодицу

Необходимость в вакцинации зависит от веро­ятности заражения гепатитом В. Вакцинация яв­ляется обязательной для медицинского персона­ла, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболе­ваниями мочеполовой системы. Вакцинацию не­обходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных [34]. Хирурги и сто­матологи, их ассистенты, студенты-медики и ра­ботники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжа­ющих в страны с высокой распространённостью гепатита В.

Больные с острым гепатитом В отличаются вы­сокой контагиозностью; лица, вступающие с ними в половой контакт, подлежат иммунизации вак­циной и гипериммунным глобулином. Вакцини­ровать следует лиц, имеющих половые и семей­ные контакты с вирусоносителем, после предва­рительного серологического исследования на наличие антител к HBV.

Гомосексуалистов, ведущих беспорядочную по­ловую жизнь, перед вакцинацией необходимо об­следовать на наличие HBsAg и анти-НВс. При от­сутствии таковых их вакцинируют. Такой же под­ход принят в отношении наркоманов.

Детей, рождённых от HBsAg-положительных и особенно от HBeAg-положительных матерей, необ­ходимо вакцинировать сразу после рождения. Од­новременно им также вводят иммуноглобулин [39].

Даже в странах с низким уровнем носительства необходимо обследовать на HBsAg всех беремен­ных женщин, а не только имеющих высокий риск носительства. По возможности тестирование сле­дует проводить на 14-й неделе беременности и дополнительно при родах у тех женщин, в отно­шении которых не проводился стандартный пре­натальный контроль [32].

В отношении медицинских работников, имев­ших случайный парентеральный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной, необходим специальный подход (см. табл. 16-8) [24].

Внедрение вакцинации против гепатита В по­влияло на его эпидемиологию в США [5]. Общая заболеваемость осталась относительно постоянной, однако изменилась её структура [56]. Снизилась заболеваемость среди гомосексуалистов, что отча­сти объясняется изменением стиля жизни (см. рис. 16-22). Увеличилось число инъекционных нар команов, и в связи с этим повысилась частота за­ражения лиц, находящихся в бытовых и половых контактах с наркоманами. Этим можно отчасти объяснить возросшую заболеваемость гепатитом среди лиц с гетеросексуальными контактами. От­мечается снижение частоты заражения медицинс­ких работников, что, вероятно, связано с их обя­зательной вакцинацией против гепатита В. В це­лом статистические данные не могут вызвать удовлетворения. ВОЗ настаивает на проведении обязательной вакцинации грудных детей против гепатита В [35]. Она уже осуществляется в 75 странах с высокой эндемичностью, и есть надеж­да, что к 1997 г. обязательную вакцинацию про­ведут в странах с низкой эндемичностью. У де­тей возможна горизонтальная передача HBV, по­этому следует проводить ревакцинацию в возрасте 10-12 лет. Таким образом, защиту от гепатита В необходимо обеспечить до того, как человек оп­ределится относительно сексуальной ориентации, станет наркоманом либо решит быть медицинс­ким работником. Вакцинировать следует также лиц, не относящихся к группе повышенного риска, которые составляют примерно 32% заболевших гепатитом В.

В Китае, Италии, Корее, на Тайване, в Малай­зии, Сингапуре, Гонконге, Саудовской Аравии, Испании и США массовую вакцинацию новорож­дённых проводят независимо от того, инфициро­вана ли мать HBV. В число этих стран также необ­ходимо включить Австралию и Великобританию, где вероятность инфицирования HBV детей и но­ворождённых небольшая. Организационные воп­росы, в частности высокая стоимость препарата, препятствуют всеобщей вакцинации в рамках Рас­ширенной программы иммунизации ВОЗ. Вакци­ны, поставляемые по правительственным контрак­там в развивающиеся страны по низким ценам, следует применять и в развитых странах. Так, в Италии проводят обязательную вакцинацию но­ворождённых и подростков в возрасте 12 лет, обя­зательное скрининговое обследование беременных, а в группах риска осуществляют бесплатную вак­цинацию.

Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячён­ной HBsAg-положительной инфицированной сыво­ротки против гепатита В [22]. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.

Полипептидные вакцины состоят из специфичес­ких иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.

ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV (см. рис. 16-14). Проходят исследование ре­комбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2) [43]. Их можно при­менять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.

источник

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А

В.В. Зверев
НИИ вирусных препаратов РАМН им. О.Г. Анджапаридзе

Вирусный гепатит А до сих пор является одним из наиболее распространенных вирусных гепатитов в мире. По данным ВОЗ ежегодно в мире заражается и болеет гепатитом А около 1,5 млн. человек. Однако есть все основания полагать, что фактическая заболеваемость этой инфекцией в несколько раз выше. Вирусный гепатит А распространен повсеместно и его удельный вес в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами в различных регионах мира колеблется в широких пределах. В странах Европы и США его доля составляет от 10 до 30%, а в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки, эндемичных по гепатиту А, 70-80% [1]. В России в последние годы заболеваемость гепатитом А постепенно снижалась и составляла 25-50 заболевших на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на ранний детский и дошкольный возраст, однако в последние годы наблюдается тенденция к сдвигу заболеваемости в сторону подростков и взрослых, у которых гепатит А протекает более тяжело и сопровождается рецидивами [2]. Гепатит А не переходит в хроническую форму, однако, при наслоении на хронический гепатит В или С утяжеляет их течение. Так, в США ежегодно регистрируют более 400 летальных исходов, связанных с гепатитом А.

Большое значение в борьбе с гепатитом А имеет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих пресечение фекально-орального пути передачи вируса, контроль над источниками водоснабжения и питания, пропаганда правил общественной и личной гигиены. Однако, как в странах с широким распространением этого заболевания, так и в странах с низкой заболеваемостью гепатитом А важнейшее место занимает его вакцинопрофилактика.

Еще до создания вакцинных препаратов, в 70-е — 80-е годы, в некоторых странах проводили пассивную иммунизацию детей против гепатита А препаратом нормального иммуноглобулина человека. Длительность защитного действия при пассивной иммунизации составляла не более 3-5 месяцев, а ее эффективность не превышала 85% [2]. В настоящее время пассивная иммунизация применяется только в некоторых случаях при срочном выезде в районы, эндемичные по гепатиту А (вместе с вакциной), и у детей в случае тесного контакта с больным гепатитом А в семье или детском учреждении.

В 90-е годы 20-го столетия были созданы первые вакцины против гепатита А, в том числе и в России. Таким образом, гепатит А стал вторым вирусным гепатитом после гепатита В, против которого стала возможной активная иммунизация. Разработаны живые аттенуированные и убитые инактивированные вакцины. Как правило, используют убитые инактивированные вакцины (исключение составляет Китай, в котором уже в течение почти 10 лет успешно используется живая цельновирионная вакцина, приготовленная из аттенуированных штаммов вируса гепатита А, выращенных на культуре клеток обезьян, чувствительных к этому вирусу).

Вакцины против гепатита А применяют подкожно или внутримышечно. Показано, что однократное введение вакцины защищает от инфекции, однако для более длительного сохранения иммунитета необходимо повторное ее введение. Как правило, вакцинация взрослых и детей проводится двукратно с интервалом 6-18 месяцев. Пациентам, находящимся на гемодиализе, а также лицам с нарушениями иммунной системы рекомендуется повторное введение вакцинного препарата через один месяц после первой прививки.

Введение вакцины приводит к появлению защитных антител к вирусу гепатита А на 15-28 сутки после прививки. Концентрация антител после вакцинации несколько ниже, чем при инфекции, однако достаточна для надежной защиты от заболевания. Полученный защитный иммунитет сохраняется, по крайней мере, в течение года после прививки. При введении второй дозы вакцины через 6-12 месяцев после первичной иммунизации удается пролонгировать иммунитет к гепатиту А до 10 лет [3]. После полного курса вакцинации сероконверсия наступает, как правило, в 95-98% случаев.

Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, ряде штатов США и некоторых провинциях Испании и Италии. В 1999 г. правительство США призвало все штаты включить вакцинацию против гепатита А в календарь прививок [4]. Применение вакцины позволяет обеспечить долговременную защиту детей и лиц, не болевших гепатитом А в детстве.

Опубликованные результаты крупномасштабных испытаний, имеющихся в практике вакцин, показали их высокую эффективность и безопасность. В этих испытаниях вакцинировали, как правило, детей различных возрастных групп. Индекс эффективности в таких испытаниях достигал 98% по сравнению с контрольными группами [3]. Аналогичные результаты были получены и при изучении эффективности вакцин на контингентах военнослужащих.

Все вакцины против гепатита А крайне редко дают общие и местные реакции на их введение, практически не имеют противопоказаний и могут применяться в любом возрасте.

Особенно показаны прививки контингентам, подверженным повышенному риску заражения гепатитом А. К ним относятся лица, направляющиеся в районы, эндемичные по гепатиту А (военнослужащие, туристы, работающие по контракту), воспитатели детских дошкольных учреждений, медицинские работники, работники питания. Существенное значение имеет вакцинация против гепатита А больных хроническими гепатитами другой этиологии и циррозом печени в целях защиты от угрозы суперинфекции вирусом гепатита А.

В настоящее время в России зарегистрировано 5 различных вакцин против гепатита А, в том числе и одна отечественная [4]. Все эти вакцины представляют собой убитые формалином или формальдегидом вирионы гепатита А, выращенные на культуре перевиваемых или диплоидных линий клеток и защищающие от всех известных серовариантов вируса. Эти вакцины успешно используются для защиты воинских контингентов, а также в программах добровольной вакцинации детей в различных регионах России.

Многократно подтвержденная эффективность вакцинации населения против гепатита А делает вполне реальной задачу полной ликвидации этой инфекции. Вместе с тем, проблему вакцинопрофилактики гепатита А нельзя считать решенной. Необходимы дальнейшие исследования по повышению надежности защитного эффекта вакцинных препаратов. Кроме того, необходимо снизить стоимость вакцин, сделав их доступными для широкого круга развивающихся стран, особенно нуждающихся в вакцинации.

источник

Вирусные гепатиты А и В широко распространены в мире; актуальна эта проблема и для Российской Федерации. Заболеть вирусными гепатитами можно в любом возрасте, однако в силу ряда причин (социальных, санитарно-гигиенических

Вирусные гепатиты А и В широко распространены в мире; актуальна эта проблема и для Российской Федерации.

Заболеть вирусными гепатитами можно в любом возрасте, однако в силу ряда причин (социальных, санитарно-гигиенических и др.) дети являются контингентом высокого риска по вероятности инфицирования вирусами гепатитов А и В. Именно в детском возрасте поражение печени в подавляющем большинстве связано с вирусными гепатитами.

Сравнительно недавно, в 60–80-е гг. XX столетия, произошло четкое разграничение указанных вирусных гепатитов. Это стало возможным благодаря открытию возбудителей и созданию тест-систем для их верификации, что, в свою очередь, стимулировало проведение исследований по изучению патогенетических и клинических закономерностей развития гепатитов и формирование подходов к их вакцинопрофилактике.

Вирусный гепатит А, или гепатит А, вызывается гепатотропным возбудителем, который согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обозначается как вирус гепатита А (ВГА). Относится ВГА к семейству пикорнавирусов и выделен в отдельный род Hepatovirus [1], который представляет собой мелкую сферическую частицу диаметром 27–30 нм, имеющую икосаэдральную симметрию и обладающую гомогенностью. Вирусный геном ВГА — это линейная одноцепочечная рибонуклеиновая кислота. Насчитывается свыше 20 разных штаммов (изолятов) ВГА, показаны их полная антигенная однородность, а также высокая степень сходства в нуклеотидной и белковой последовательности (более 90 и 98% соответственно) [2]. Отмечается высокая устойчивость ВГА к внешним воздействиям, ко многим дезинфицирующим растворам; полностью он инактивируется при температуре 85°С и при автоклавировании.

Гепатит А в детском возрасте по частоте заболеваемости занимает третье место после острых респираторных и кишечных инфекций. Удельный вес заболеваемости детей до 14 лет в общей заболеваемости гепатитом А, по международным статистическим данным, составляет 60% и выше. Наиболее часто болеют гепатитом А дети в возрасте от 3 до 14 лет, дети первого года жизни заболевают крайне редко, что объясняется наличием у них трансплацентарного иммунитета, полученного от матери, характером питания, относительной изолированностью и ограниченными контактами.

В настоящее время в ряде регионов РФ, таких, как республики Дагестан, Тыва, Карачаево-Черкессия, области Амурская, Ивановская, Тверская, Калининградская, отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости гепатитом А — показатели колеблются от 50 до 247 на 100 тыс. населения [3].

Вирусные гепатиты, в том числе и гепатит А, — антропонозные инфекции, т. е. их возбудитель способен поражать только человека. Источником заражения ВГА является больной с явной или субклинической формой гепатита А. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют пациенты, начиная с конца инкубационного периода и в начале заболевания (в продроме), когда происходит массивное выделение возбудителя с фекалиями, которое в дальнейшем резко уменьшается. Вирусу гепатита А свойствен фекально-оральный механизм передачи, реализуемый через водный, пищевой, контактно-бытовой пути передачи.

Большинство случаев гепатита А среди детей обусловлено контактно-бытовым заражением, однако бывают и эпидемические вспышки, связанные с пищевым и водным факторами инфицирования.

Необходимо подчеркнуть, что вероятность водных вспышек гепатита А в РФ велика, поскольку есть много регионов, где отмечаются нарушения в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. До сих пор в нашей стране практически не уменьшилось количество водопроводов, не имеющих полного комплекта очистных сооружений (35%) и обеззараживающих установок (17%) [4].

Особенностью эпидемического процесса при гепатите А является периодичность, т. е. чередование подъемов и спада заболеваемости с интервалами от 2–4 до 10–12 лет на отдельных территориях. Одной из причин очередного подъема заболеваемости гепатитом А как нерегулируемой с помощью вакцинопрофилактики инфекции считается снижение в популяции населения числа иммунных лиц, принадлежащих к различным возрастным группам.

Сезонные (осень–зима) подъемы заболеваемости гепатитом А определяются среди детей в возрасте 11–14 лет и подростков 15–19 лет [5].

Гепатит А — заболевание с широким диапазоном клинических проявлений: от субклинических (только с серологическими и биохимическими признаками) до выраженных форм с симптомами интоксикации и тяжелыми метаболическими нарушениями. Как и другим инфекционным заболеваниям, гепатиту А свойственна цикличность, характеризующаяся сменой четырех периодов: инкубационного, продромального, периода разгара и реконвалесценции. Инкубационный период длится от 10 до 45 дней, в среднем 15–30 дней. Заболевание, как правило, начинается остро, с подъема температуры тела до 38–39°С, иногда выше, появления астено-диспептических явлений (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии), увеличения размеров печени. Через 2–3 дня температура тела нормализуется, ослабевают симптомы интоксикации, но сохраняются боли в животе. К концу продромального периода темнеет моча. Длительность продромы — 2–5 дней. Разгар заболевания характеризуется наибольшей выраженностью синдрома гепатита — увеличенными размерами печени, ее чувствительностью; возможны появление желтухи и нарушение функциональных проб печени (высокий уровень сывороточных аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы и других печеночных ферментов, при желтухе — повышение концентрации сывороточного билирубина, главным образом за счет его конъюгированной фракции). Длительность этой стадии — от нескольких дней до 2 нед. Далее следует фаза спада (7–20-й день от начала заболевания), переходящая в период реконвалесценции, продолжительность которого около 2–3 мес.

Характерно, что удельный вес типичных (желтушных) форм гепатита А с возрастом нарастает, составляя у детей до 5 лет 5–10%, а у взрослых — 50–75%. Затяжные варианты заболевания наблюдаются с частотой до 5–10%, хронизации не происходит. Дети при гепатите А выздоравливают, однако нередко у реконвалесцентов отмечаются дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей, в дальнейшем эти явления могут сочетаться с холециститом.

Целью вакцинации является создание долговременной защиты детей и лиц, не болевших гепатитом А.

Работы по созданию вакцины против гепатита А начались в конце 70-х гг. XX столетия. В 1978 г. был изготовлен первый прототип вакцины из обработанного формалином гомогената печени от лиц, инфицированных ВГА.

Принцип, которым руководствовались создатели отечественных и зарубежных вакцин против гепатита А, заключается в применении штамма инактивированного ВГА, адсорбированного на геле алюминия гидроксида. Выпускаются вакцины в ампулах, флаконах, шприцах во взрослой и детской дозах.

В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины против гепатита А:

• отечественная культуральная инактивированная, концентрированная, адсорбированная очищенная жидкая вакцина ГЕП-А-ин-ВАК (ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирск);
• Хаврикс 1440 (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) в виде стерильной суспензии, содержащей инактивированный формальдегидом ВГА (штамм НМ-175 ВГА);
• Хаврикс 720 (детская доза) (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания);
• Аваксим (Авентис Пастер, Франция);
• Вакта (Мерк, Шарп и Доум, США).

Все перечисленные вакцины безопасны и иммуногенны. Установлено, что на 2–3-й неделе после введения вакцины начинается выработка антител против ВГА — анти-ВГА, титры которых ниже, чем после перенесенного гепатита А, однако их достаточно, чтобы обеспечить защиту от инфекции. Протективным титром анти-ВГА считается показатель, равный 10–20 мМЕ/мл и выше [6]. Уровни титров анти-ВГА снижаются через 6 мес после первой инъекции вакцины, поэтому для создания длительной защиты уже привитых лиц им вводят бустер-дозу вакцинного препарата. Под влиянием бустер-дозы происходит резкое нарастание титров анти-ВГА, уровень которых повышается в 5–10 раз по сравнению с таковым после первой вакцинации. Поэтому рекомендуется проводить полный курс вакцинации. В наставлении к отечественной вакцине ГЕП-А-ин-ВАК указывается трехкратная вакцинация по схеме 0–1–6 мес. Все остальные вакцины вводятся дважды по схеме 0,6–12 мес. Коэффициент эффективности, т. е. частота формирования защитного уровня анти-ВГА у привитых, у всех вакцин составляет 95–100%.

При первичном курсе вакцинации, т. е. при введении одной дозы вакцины, длительность сохранения протективного иммунитета достигает 5–6 лет, а после полного курса — до 20 лет [7].

Вакцина против гепатита А вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы или в верхнюю треть наружной поверхности бедра; в ягодичную область. Подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за вероятности получить низкий уровень иммунного ответа. Подкожное введение вакцины осуществляется только лицам, имеющим тромбоцитопению или при нарушении времени свертывания крови в связи с возможным кровотечением из места инъекции. При этом уровень иммунитета будет не столь высоким, как при внутримышечном введении.

Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, США и ряде регионов Испании и Италии.

В нашей стране вакцинация против гепатита А не входит в Национальный календарь профилактических прививок. Между тем совершенно очевидно, что вакцинировать детей против гепатита А целесообразно на втором году жизни [8]. Вакцинация против гепатита А включена в Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Согласно эпидпоказаниям прививку получают дети старше 3 лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (100 и более на 100 тыс. населения), а также в случаях выезда в регионы с высоким показателем заболеваемости гепатитом А. Прививки против гепатита А показаны лицам с хроническими заболеваниями печени (в том числе носителями НВsАg и вируса гепатита С).

Противопоказаний к введению вакцины против гепатита А очень мало. Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин (алюминия гидроксиду, феноксиэтанол и др.), а также тем, у кого наблюдалась сильная реакция на ее первое введение. Плановая вакцинация откладывается до окончания острого или обострения хронического заболевания.

Прививочные реакции после введения вакцины против гепатита А наблюдаются редко — ввиду слабой реактогенности этих вакцин. Примерно у 15% привитых на месте введения вакцины наблюдается реакция в виде покраснения, припухлости, болезненности. Нарушения общего самочувствия с головной болью, недомоганием, повышением температуры тела не более 38°С, чувством жара, озноба, тошнотой, рвотой, потерей аппетита и др. отмечаются не более чем у 3–10% вакцинированных лиц. Они возникают в первые 24 ч от момента введения вакцины и сохраняются не более 2 сут [6].

Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной, входящей в Календарь профилактических прививок при условии введения их в разные участки тела и разными шприцами.

Вирусный гепатит В, или гепатит В, — это инфекционное заболевание, вызываемое гепатотропным возбудителем, обозначенным, согласно номенклатуре ВОЗ, как вирус гепатита В (ВГВ).

ВГВ относится к семейству гепаднавирусов (от греч. hepar — печень и англ. DNA — дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)), в которое входят также вирусы гепатита лесного сурка, земляной белки, пекинской утки. Эти вирусы имеют сходство в строении, однако сохраняют свою видовую самостоятельность. ВГВ представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из электронно-плотной сердцевины (нуклеокапсид) и внешней оболочки. В нуклеокапсиде находится геном вируса в виде двуцепочечной ДНК. В составе ВГВ содержатся три антигена, имеющие большое значение для лабораторной диагностики заболевания: НВсАg — ядерный, или сердцевинный антиген, НВеАg — полипептид ядерного антигена и НВsАg — поверхностный антиген, образующий наружную оболочку вируса. Известны несколько генотипов ВГВ: А, В, С, Д, Е, F, G; наиболее распространенным из них является генотип Д. Вирус обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды и к дезинфицирующим препаратам. При автоклавировании (120°С) вирус инактивируется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160°С) — через 2 ч; 1–2% раствор хлорамина убивает вирус только через 2 ч.

Источником заражения при гепатите В является человек, который имеет острую или хроническую форму ВГВ-инфекции (к последней относится и так называемое носительство ВГВ).

В последние годы, согласно статистике Минздравсоцразвития РФ, отмечается неуклонное снижение частоты острых форм гепатита В. Так, заболеваемость детей острым гепатитом В составила: в 2000 г. — 9,98 случая, 2001 г. — 8,7, 2002 г. — 6,09, 2003 г. — 3,74, 2004 г. — 2,52 случая на 100 тыс. человек детского населения. В то же время весьма высоким (хотя и здесь наблюдается тенденция к снижению) остается уровень носительства ВГВ. Так, показатели носительства ВГВ в России регистрировались: в 2000 г. — 19,37 случая, 2001 г. — 19,68, 2002 г. — 15,56, 2003 г. — 11,22, 2004 г. — 10,84 на 100 тыс. детей. По-видимому, уменьшение частоты острых форм гепатита В и носительства ВГВ можно связать с начавшейся в 1990-х гг. вакцинопрофилактикой гепатита В, а также с ужесточением правил использования медицинского инструментария и ограничением показаний к трансфузиям крови и ее препаратов.

Заражение вирусом гепатита В происходит при непосредственном попадании возбудителя в кровь (при парентеральных вмешательствах, гемотрансфузиях) или через поврежденные слизистые оболочки, кожные покровы (при половых контактах, интранатально, при тесном бытовом контакте).

Удельный вес заражений ВГВ при проведении медицинских манипуляций составляет от 2 до 10% [4], что обусловлено недостаточно широким применением в лечебно-профилактических учреждениях современных высокоэффективных дезинфекционных препаратов, отсутствием в 40% больниц и поликлиник РФ централизованных стерилизационных отделений, недостаточной обеспеченностью медицинских учреждений (особенно в сельской местности) одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием.

В детском возрасте большое значение имеет инфицирование ВГВ при тесном общении членов семьи, среди которых есть больной хроническим гепатитом В (ХГВ) или носитель ВГВ. При этом частота обнаружения маркеров гепатита В у родственников в таких семьях составляет 80–90% [8]. Часто реализуемым путем заражения ВГВ является передача возбудителя от матери младенцу в родах (интранатально) и при постоянном контакте на первом году жизни, если мать имеет острую или хроническую форму гепатита В [9]. Показано, что частота интранатального заражения ВГВ новорожденных детей от матери с ВГВ-инфекцией достигает 37,5 ± 6,5% [10].

Среди детей есть группы повышенного риска по инфицированию ВГВ: это подростки, воспитанники закрытых детских учреждений, больные с хронической соматической патологией, онкологическими процессами, пациенты хирургических стационаров.

ВГВ вызывает целый спектр патологических процессов с поражением печени: острый циклический гепатит, хронический гепатит, носительство ВГВ и первичный рак печени. Значимыми для детского возраста являются острый и хронический гепатиты.

Острый гепатит В характеризуется этапностью с наличием инкубационного периода, начального (продромы), разгара и реконвалесценции. В отличие от гепатита А, этот гепатит отличается пролонгированностью всех периодов, начиная с инкубационного, более тяжелым течением болезни и не всегда благополучным исходом. Так, при гепатите В, в отличие от гепатита А, значительно чаще наблюдаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, возможен и фульминантный вариант.

Сегодня хорошо документирован тот факт, что типичные (желтушные) формы гепатита В не переходят в хронический гепатит [8]. Вместе с тем атипичные (безжелтушные, стертые, субклинические) формы могут перейти в хронический гепатит. Все же клинической практикой подтверждается, что по своей природе ХГВ — это первичнохронический процесс, не имеющий начальной манифестации.

Если острый циклический гепатит В не требует специальной этиотропной терапии и заканчивается выздоровлением, то ХГВ представляет серьезную проблему. На сегодня медицина не располагает высокоэффективными препаратами, с помощью которых можно было бы вылечить всех детей, страдающих ХГВ. Показатели спонтанного выздоровления детей от ХГВ колеблются от 5 до 15%, а после интерферонотерапии частота выздоровления составляет 20–30% [8, 10].

У реконвалесцентов при гепатите В происходит элиминация вируса, его антигенных систем и образование антител, из которых принципиальное значение имеют антитела к поверхностному антигену (НВsАg) — анти-НВs как показатель завершения инфекционного процесса и формирования стойкого (пожизненного) иммунитета. Этот момент стал главным в концепции создания вакцины против гепатита В. В начале 80-х гг. XX столетия была приготовлена первая вакцина против гепатита В, представлявшая собой инактивированную плазму крови носителей НВsAg. Испытание на добровольцах показало весьма высокую эффективность данной вакцины. Однако она не отвечала всем требованиям биологической безопасности (в вакцинном материале не была исключена опасность наличия белков человека, как возможного антигенного материала) и из-за этого не получила широкого распространения.

С применением генно-инженерных методов стало возможным создание вакцины, отвечающей всем современным требованиям. Для рекомбинантной вакцины против гепатита В используют рекомбинантную технологию встраивания субъединицы гена ВГВ, отвечающего за продукцию НВsAg, в дрожжевые клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей наработанный белок (НВsAg) подвергают тщательной очистке от дрожжевых белков. В качестве адъюванта используют гидроксид алюминия, а в качестве консерванта — мертиолят.

Вакцины против гепатита В, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ:

• вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая без консервантов (ЗАО НПК «Комбиотех», Россия);
• вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (ЗАО НПК «Комбиотех», Россия);
• вакцина против гепатита В ДНК-рекомбинантная (ФГУП НПО «Вирион», Россия);
• Бубо-Кок — комбинированная вакцина для одновременной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В (ЗАО НПК «Комбиотех» и Пермское НПО «Биомед»);
• Бубо-М — комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и гепатита В (ЗАО НПК «Комбиотех» и Пермское НПО «Биомед»);
• Н-В-ВАКС II — (Мерк, Шарп и Доум, США);
• Энджерикс В — рекомбинантная вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) и вакцина Энджерикс В (Биомед);
• Эбербиовак-НВ — рекомбинантная вакцина против гепатита В (Республика Куба);
• Эувакс В — рекомбинантная вакцина (LG Chem, Южная Корея, под контролем Авентис Пастер);
• Шанвак В — рекомбинантная дрожжевая вакцина (Шанта биотекникс ЛТД, Индия).

Вакцины содержат взрослую и детскую дозы, выпускаются во флаконах, шприцах, ампулах, снабжены подробными инструкциями по применению. Важным моментом эффективности вакцин является соблюдение правил их хранения; температурный режим допускается в пределах 2–8°С. Вакцины предназначены для внутримышечного введения.

Как свидетельствует мировой опыт борьбы с гепатитом В, только тотальная планомерная иммунизация населения может существенно снизить уровень, а тем более остановить распространение гепатита В. Об этом неоднократно заявляли эксперты ВОЗ. Вакцинопрофилактика гепатита В внедрена практически в большинстве стран мирового сообщества.

С середины 1990-х гг. в России осуществляется программа вакцинации против гепатита В детей и взрослого населения из групп риска. Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г., а затем и Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998 г.) вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок.

Вакцинация детей начинается с периода новорожденности: в первые 12 ч жизни младенцу вводят первую дозу вакцины, следующую через 1 мес и третью дозу — через 5 мес по схеме 0–1–6 мес. Новорожденных от матерей с ВГВ-инфекцией (в том числе носителей ВГВ) прививают по схеме 0–1–2–12 мес, что повышает эффективность вакцинации. Новорожденные дети хорошо отвечают на вакцинацию и вырабатывают антитела к НВsAg (анти-НВs) в 95,6% случаев, а уровень анти-НВs после 3-й дозы вакцины составляет 1650 ± 395 МЕ/л при минимальном протективном показателе титров, равном 10 МЕ/л [8]. Далее происходит снижение титров анти-НВs, однако ревакцинирующая (4-я) доза приводит к 10-кратному возрастанию уровня антител. Через год титры анти-НВs падают, однако остаются на уровне выше 100 МЕ/л, т. е. защитных, в 80–90% случаев.

Недоношенные дети, родившиеся с массой менее 2000 г, могут очень слабо ответить на вакцинацию, поэтому таких детей следует прививать с 2 мес жизни.

При общепринятой трехкратной вакцинации по схеме 0–1–6 мес защитные титры анти-НВs регистрируются у 95–99% привитых, длительность сохранения антител — от 8 до 12 лет [7].

Введение вакцины в возрасте 6 мес совпадает с 3-м введением комбинантной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) и оральной полиомиелитной живой вакцины.

Обсуждается вопрос о переносе вакцинации против гепатита В с периода новорожденности на 3 мес, когда начинается вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, однако только для детей, у которых матери не страдают ни одним из видов ВГВ-инфекции.

Кроме детей первого года жизни, по календарю прививок вакцинируют против гепатита В и подростков 13 лет по схеме 0–1–6 мес. У них вакцинация тоже может быть признана эффективной: анти-НВs в защитном титре синтезируются в 95–98% случаев.

Ревакцинации против гепатита В в календаре прививок нет.

Серологический скрининг перед вакцинацией не требуется хотя бы потому, что введение вакцины носителям НВsAg не вредит, но может способствовать освобождению от ВГВ [11].

Все вакцины против гепатита В, зарегистрированные в России, взаимозаменяемы. Это означает, что курс прививок, начатый одной вакциной, может быть продолжен второй, возможно, третьей [7].

Противопоказаний к вакцинации детей против гепатита В немного. К ним относятся: повышенная чувствительность к дрожжам, к мертиоляту, декомпенсированные формы заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. При наличии острого инфекционного заболевания дети вакцинируются после выздоровления.

В настоящее время против гепатита В прививают также детей с тяжелыми соматическими заболеваниями — ввиду высокого риска инфицирования их ВГВ. При этом применяют более высокие дозы вакцины и увеличивают кратность введения [11].

Было доказано, что после 4-кратного по схеме 0–1–2–6 мес введения вакцины против гепатита В детям с онкогематологическими и другими опухолевыми процессами в 50–73% случаев отмечалось формирование специфического иммунитета [12].

В настоящее время признано, что вакцинация против гепатита В детей со злокачественными опухолями безопасна.

Рекомбинантные вакцины против гепатита В малореактогенны, поэтому прививочные реакции наблюдаются редко. Местные реакции на введение вакцины — болезненность, припухание, зуд, эритема, экхимозы — встречаются с частотой 4–17%, а среди общих реакций отмечаются астения, головные боли, недомогание, повышение температуры тела до 37,5–38°С, тошнота, миалгии, артралгии с частотой до 4%; продолжительность реакций в среднем 2 сут [11].

В списке представленных выше вакцин против гепатита В есть комбинированные — Бубо-Кок и Бубо-М, в которых наряду с компонентами для вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша содержится антиген гепатита В. Применение этих вакцин позволяет сократить число инъекций при необходимости введения противогепатитной вакцины и АКДС или АДС-М (ослабленный вариант АКДС). Они могут использоваться для проведения как первичной вакцинации, так и при ревакцинации в 18 мес жизни (изменение интервала между 2-й и 3-й дозами вакцины против гепатита В с 6 мес до 1 года вполне допустимо) [7].

На сегодняшний день в РФ накоплен большой позитивный опыт вакцинации детей против гепатита В, что позволяет говорить о снижении уровня заболеваемости гепатитом В, а также показателей носительства вируса гепатита В среди детского населения.

1. Siegl G. WHO Workshop on Polio Hepatitis Vaccine Development. London, 1988.
2. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. М.: Амипресс, 1999. 304 с.
3. Онищенко Г. Г. Постановление «O состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению» от 16.12.2004 г. № 10.
4. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации//Вопросы вирусологии. 2001. № 4. С. 4–7.
5. Рябикова Т. Ф., Ефимов Е. И., Волкова Я. Ю. Заболеваемость гепатитом А по Приволжскому федеральному округу (1999-2004 гг.)//Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции 24–26 мая. М., 2005. 291–293 с.
6. Горбунов М. А., Носкова А. В., Ельшина Г. А. и др. Характеристика вакцины против гепатита А «Аvaxim» производства фирмы «Пастер Мерье» (результаты полевых клинических испытаний)//Вопросы вирусологии. 2000. № 1. С. 39–42.
7. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика: справочник. М., 2003. 176 с.
8. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей. М.: Новая волна, 2003. 432 с.
9. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртова Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990. 208 с.
10. Горячева Л. Г., Мукомолова А. Л. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни// Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. 2005. № 2. С. 57–62.
11. Вирусные гепатиты В и С (клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты)/под ред. М. П. Костинова, Т. В. Чередниченко, Асади Мобархан Али Хоссейн. Ижевск: Медицинский центр «Авиценна», 2004. 133 с.
12. Шамшева О. В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. 38 с.

Т. В. Чередниченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

источник