Макроскопическая картина: печень становится большой красной.
Микроскопическая картина:
° гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;
° некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток — ступенчатые, мостовидные некрозы;
° образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);
° инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;
° пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;
° холестаз (различной степени выраженности).
• Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров:
а) иммуногистохимических (при реакции со специфическими к антигенам вируса антителами);
б) гистохимических (с помощью окраски орсеином по Шиката выявляют HBsAg);
в) морфологических (при наличии HBsAg цитоплазма гепатоцитов становится «матовостекловидной»; при наличии HBcAg в ядрах выявляются мелкие эозинофильные включения — «песочные ядра»).
Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:
а) циклическая желтушная (классическое проявление гепатита А);
б) безжелтушная (морфологические изменения выражены минимально);
в) молниеносная, или фульминантная (с массивными некрозами);
г) холестатическая (характерно вовлечение в процесс мелких желчных протоков).
Исходы острого вирусного гепатита:
а) выздоровление с полным восстановлением структуры;
б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);
в) переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D).
2. Хронические вирусные гепатиты.
• Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.
• Для подтверждения клинического диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата.
• Может быть персистирующим и активным (ХАГ).
а. Хронический персистируюгций гепатит:
° воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются;
° слабая или умеренная белковая (при С-гепатитах — жировая) дистрофия гепатоцитов;
° структура печеночных долек сохраняется;
° прогноз почти всегда хороший.
б. Хронический активный гепатит:
° характерно распространение воспалительного лим-фомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;
° характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов;
° прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;
° морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.
Б. Аутоиммунный гепатит.
• В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печеночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови.
• Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности.
Отличительными признаками являются:
а. появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы;
б. в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявитьна мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.
В. Алкогольный гепатит.
• Большинство гепатологов признают только острый алкогольный гепатит.
Морфологические признаки:
а) жировая дистрофия гепатоцитов;
б) фокальные некрозы отдельных гепатоцитов;
в) наличие внутриклеточных эозинофильных включений (алкогольный гиалин — тельца Мэллори);
г) преимущественно лейкоцитарный клеточный инфильтрат;
д) развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).
• Прогрессирует с выходом в мелкоузловой цирроз печени.
Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов — ложных долек. |
Морфологические признаки:
а) дистрофия и некроз гепатоцитов;
в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка);
Классификация цирроза печени:
1. По этиологии:
° инфекционные (чаще вирусные);
° токсические (чаще алкогольные);
° криптогенный (неизвестной природы).
2. По морфологии:
а. По макроскопической картине:
б. По микроскопической картине:
3. По морфогенезу:
4. По характеру течения:
• Все формы цирроза приводят к развитию гепатоцеллюлярной недостаточности, которая проявляется:
а) желтухой (чаще смешанного типа);
в) дефицитом факторов свертывания;
г) гиперэстрогенемией (проявляется эритемой ладоней, телеангиэктазиями, потерей волос, атрофией яичек и гинекомастией).
• Часто при циррозе печени развивается портальная гипертензия,которая проявляется:
а) варикозным расширением вен пищевода, передней стенки живота («голова медузы») и геморроидальных вен;
• Часто возникают изменения, связанные как с гепатоцеллюлярной недостаточностью,так и с портальной гипертензией:
а) отеки, гидроторакс, асцит (связаны с портальной гипертензией, со снижением онкотического давления вследствиие гипоальбуминемии, а также с задержкой натрия и воды, обусловленной снижением расщепления альдостерона в печени);
б) энцефалопатия (снижение детоксикации в печени, а также поступление токсичных веществ в общую циркуляцию благодаря системе шунтирования при портальной гипертензии);
в) неврологические нарушения.
• Наиболее часто встречающимися формами цирроза печеникявляются алкогольный (мелкоузловой), вирусный (крупноузловой) и билиарный цирроз.
1. Алкогольный мелкоузловой портальный цирроз печени.
Макроскопическая картина: печень может быть увеличена, либо уменьшена (в финале); плотная, поверхность мелкоузловая; размер узлов не более 0,5 см; узлы ярко-желтого цвета.
Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками равномерной величины, разделенными узкими прослойками соединительной ткани — септами. В септах лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью ПЯЛ, пролиферация желчных протоков. В ложных дольках отсутствует балочное строение, характерна жировая дистрофия гепатоцитов.
§ Как правило, выражена портальная гипертензия.
§ Частая причина смерти — кровотечение из варикозно-
расширенных вен пищевода.
2. Вирусный постнекротический крупноузловой
цирроз печени.
Макроскопическая картина: печень всегда уменьшена, плотная. Поверхность крупноузловая; узлы неравномерной величины, более 1 см, разделены неравномерными прослойками соединительной ткани.
Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками, разделенными массивными полями соединительной ткани, в которых отмечается несколько триад в одном поле зрения (феномен сближения триад — патогномоничный признак постнекротического цирроза). В гепатоцитах белковая дистрофия (гидропическая, баллонная); для вируса С характерна также и жировая дистрофия.
• Раньше, чем другие формы цирроза, приводит к гепатоцеллюлярной недостаточности.
3. Билиарный цирроз может быть первичным и
вторичным.
источник
Тема 19. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Выделяют следующие группы заболеваний печени: гепатозы, гепатиты, циррозы и рак печени.
Гепатозы — группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов.
• По происхождению различают наследственные и приобретенные гепатозы.
• Приобретенный гепатоз может быть острым и хроническим.
Среди острых приобретенных гепатозов наибольшее значение имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название “токсическая дистрофия печени”), а среди хронических — жировая дистрофия печени.
А. Массивный прогрессирующий некроз печени — заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и печеночной недостаточностью.
Этиология: токсины экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк) или эндогенного (токсикозы беременности, тиреотоксикоз и др.) происхождения.
Выделяют стадии желтой и красной дистрофии:
а. В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. При микроскопическом исследовании центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек — жировая дистрофия гепатоцитов.
б. В стадии красной дистрофии (3-я неделя) жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.
• При прогрессирующем некрозе смерть наступает от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.
• В случае выживания формируется крупноузловой постнекротический цирроз печени.
Б. Жировой гепатоз (жировая дистрофия, стеатоз печени).
Жировой гепатоз – хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких или крупных капель.
• Основное значение в развитии жирового гепатоза имеют алкогольная интоксикация, сахарный диабет и общее ожирение.
• Различают следующие стадии жирового гепатоза:
1) простое ожирение без деструкции гепатоцитов;
2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и клеточной реакцией;
3) ожирение с некрозом гепатоцитов, клеточной реакцией, склерозом и началом перестройки печеночной ткани. Эта стадия необратима.
Гепатиты – заболевания печени воспалительной природы.
• Могут быть первичными (самостоятельное заболевание) и вторичными (развиваются при других заболеваниях).
• Первичные гепатиты по этиологии чаще всего бывают:
вирусными, аутоиммунными, алкогольными, лекарственными.
• По течению гепатиты могут быть острыми и хроническими.
А.Вирусные гепатиты.
1. Острые вирусные гепатиты.
• Вызываются вирусами гепатита А, В, С, D.
1) Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина).
• Путь заражения фекально-оральный.
• Инкубационный период 15—45 дней.
• Характерны циклическая желтушная или безжелтушная формы.
• Заболевание заканчивается выздоровлением и полной элиминацией вируса (изредка возможна хронизация).
• Носительства вируса и перехода в хронический гепатит не отмечается.
• Вызывается ДНК-вирусом, состоящим из сердцевины, содержащей ДНК-геном, ДНК-полимеразу, сердцевинный (глубинный) антиген HBcAg и HBeAg, и внешней липопротеидной оболочки, содержащей HBsAg. Полный вирион носит название “частица Дейна”.
• Путь передачи парентеральный (при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях), трансплацентарный, половой.
• Инкубационный период 40—180 дней.
• Часто сопровождается носительством вируса и переходом в хронический гепатит.
• Определение антигенов вируса в сыворотке и гепатоцитах имеет большое значение: HBsAg — показатель носительства вируса (при определении спустя 6 мес. от начала заболевания), наличие HBeAg в гепатоците указывает на репликационную активность вируса.
• Путь передачи парентеральный; составляет основную массу “трансфузионного” вирусного гепатита.
• Инкубационный период 15—150 дней.
• Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.
• Вирус гепатита D — дефектный РНК-вирус, который может реплицироваться (а следовательно, вызывать заболевание) только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция.
• Заболевание протекает более тяжело, чем просто гепатит В.
Морфология острых вирусных гепатитов.
Макроскопическая картина:печень становится большой красной.
Микроскопическая картина:
q гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;
q некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток — ступенчатые, мостовидные некрозы;
q образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);
q инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;
q пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;
q холестаз (различной степени выраженности).
q регенерация гепатоцитов.
Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров:
а) иммуногистохимических (при реакции со специфическими к антигенам вируса антителами);
б) гистохимических (с помощью окраски орсеином по Шиката выявляют HBsAg);
в) морфологических (при наличии HBsAg цитоплазма гепатоцитов становится “матовостекловидной”; при наличии HBcAg в ядрах выявляются мелкие эозинофильные включения — “песочные ядра”).
Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:
а) циклическая желтушная (классическое проявление гепатита А);
б) безжелтушная (морфологические изменения выражены минимально);
в) молниеносная, или фульминантная (с массивными некрозами);
г) холестатическая (характерно вовлечение в процесс мелких желчных протоков).
Исходы острого вирусного гепатита:
а) выздоровление с полным восстановлением структуры;
б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);
в) переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D).
2. Хронические вирусные гепатиты.
Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.
Для подтверждения клинического диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата.
• Может быть персистирующим и активным (ХАГ).
а. Хронический персистирующий гепатит:
q воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются;
q слабая или умеренная белковая (при С-гепатитах — жировая) дистрофия гепатоцитов;
q структура печеночных долек сохраняется;
q прогноз почти всегда хороший.
б. Хронический активный гепатит:
q характерно распространение воспалительного лимфомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;
q характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов;
q прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;
q морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.
Б.Аутоиммунный гепатит.
• В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печеночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови.
• Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности. Отличительными признаками являются:
а. появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы;
б. в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявить на мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.
В.Алкогольный гепатит.
• Большинство гепатологов признают только острый алкогольный гепатит.
Морфологические признаки:
а) жировая дистрофия гепатоцитов;
6) фокальные некрозы отдельных гепатоцитов;
в) наличие внутриклеточных эозинофильных включений (алкогольный гиалин — тельца Мэллори);
г) преимущественно лейкоцитарный клеточный инфильтрат;
д) развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).
• Прогрессирует с выходом в мелкоузловой цирроз печени.
Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов — ложных долек.
Морфологические признаки:
а) дистрофия и некроз гепатоцитов;
в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка);
источник
Вирусные гепатиты. Этиология, формы болезни.
Вирусный гепатит — вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта. Причинами вирусного гепатита являются следующие вирусы: вирус гепатита А (ВГА); вирус гепатита В (ВГВ); вирус гепатита С (ВГС); вирус гепатита Е (ВГЕ); дельта-агент, дефектный вирус, требующий для репликации ВГВ. Эти вирусы имеют различные иммунологические характеристики, иммунитет после перенесенной инфекции длится в течение всей жизни человека, но не является перекрестным, т.е. переболев гепатитом А, человек может заболеть гепатитом В, С и Е. Тяжесть заболевания варьирует от легких случаев без желтухи (безжелтушная форма гепатита), которая зачастую не диагностируется (данная форма наиболее характерная для гепатита А), до тяжелой формы с желтухой и другими проявлениями поражения печени. Иногда заболевание сопровождается выраженной желтухой с небольшим повышением активности трансаминаз (холестатическая форма гепатита). Тяжелое поражение может приводить к развитию печеночной недостаточности. Печень может поражаться не только этими вирусами, однако термин «вирусный гепатит» в данном случае не применяется, так как при этом поражение печени является неспецифическим и обычно развивается как осложнение при тяжелых формах данных инфекций. К этим вирусам относятся: вирус Эпштейн-Барра (при инфекционном мононуклеозе); вирус простого герпеса I типа; цитомегаловирус. Вирусный гепатит А.Основными характеристиками гепатита А являются: фекально-оральный механизм передачи; относительно короткий (до 45 дней) инкубационный период;
спорадический или эпидемический характер; вирус оказывает прямое цитопатическое действие; носительства не бывает; клиническое течение обычно легкое с полным восстановлением функции печени. Вирусный гепатит В. Основными характеристиками гепатита В являются: распространение через кровь и ее продукты, загрязненные кровью инструменты и половым путем; относительно длительный (до 180 дней) инкубационный период; повреждение печени в результате антивирусных иммунных реакций;
не редко возникает носительство и хронические формы; относительно тяжелое поражение печени. При вирусном гепатите повреждение клеток печени возникает как в результате прямого цитопатического действия вируса, так и в результате того, что на поверхности инфицированных клеток появляется HbsAg, поэтому клетки печени повреждаются антителами, направленными против ВГВ. При низком иммунитете к этому антигену или толерантности организма к нему вирус может долгое время сохраняться в клетках, не вызывая их гибель; в данном случае человек становиться бессимптомным носителем вируса. Заболевание обычно проявляется тяжелой желтухой, часто развивается хронический гепатит и цирроз печени. Иногда наблюдается смерть больных в остром периоде из-за гепатонекроза. ВГВ также принимает участие в развитии печеночноклеточного рака. Гепатит С характеризуется: распространением через кровь, загрязненные кровью инструменты и возможно половым путем; относительно короткий инкубационный период; часто протекает асимптомно; неустойчивое функционирование печени; тенденция к развитию хронических форм. Болезнь часто протекает асимптомно и проявляется нарушением биохимии печени (периодическим повышением трансаминаз крови). Однако, несмотря на легкое течение, часто развивается хронический гепатит и цирроз печени. При гепатите С часто наблюдаются: инфильтрация лимфоцитами синусоидов; жировая дистрофия гепатоцитов; изредка встречается некроз клеток. Такое сочетание никогда не наблюдается при гепатитах А и В.
Патогенез гепатитов А, В, С, Д, Е, F. Клинико-морфологические формы, их морфология, исходы.
3. Хронический гепатит. Формы, мофология, морфологические критерии степени активности хр. гепатита, исходы, внепечёночные проявления.
Хронический гепатит: хронический активный гепатит; хронический персистирующий гепатит. Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов (иммунный цитолиз). Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. В гепатоцитах при электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркеры вируса гепатита В — НВsАg и НВсАg. Гепатоциты, содержащие НВаАg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих НВсАg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологическими маркерами гепатита В. Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени. Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие НВsАg, реже — «песочные» ядра с НВсАg, тельца Каунсильмана. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия НВсАg; она может и отсутствовать. Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит. Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит). Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 518 | Нарушение авторских прав
источник
Тесты по медицине с ответами
Даны только правильные ответы.
Тесты БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (гепатозы, гепатиты, циррозы)
Назовите основные наиболее часто встречающиеся заболевания печени.
Дайте определение гепатоза.
Заболевание печени, характеризующееся доминированием дистрофии и некроза гепатоцитов.
Какие виды гепатозов выделяют, учитывая наследственный фактор?
1. Врождённые (наследственные).
Дайте классификаций приобретённых гепатозов по течению.
Назовите наиболее практически значимый гепатоз
Токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени).
Дайте определение токсической дистрофии печени (массивного прогрессирующего некроза печени).
Острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печёночной недостаточностью.
Укажите этиологические факторы массивного прогрессирующего некроза печени?
1. Экзогенные интоксикации (фосфор, мышьяк, ядовитые грибы и др.)
2. Эндогенные интоксикации (поздние токсикозы беременности, тиреотоксикоз)
3. Инфекции (чаще гепатотропный вирус).
Назовите стадии токсической дистрофии печени.
1. Стадия жёлтой дистрофии (первые 2 недели)
2. Стадия красной дистрофии (3-я неделя болезни).
Перечислите микроскопические изменения ткани печени в стадии жёлтой дистрофии.
1. Резкая жировая дистрофия гепатоцитов
2. Некроз гепатоцитов с аутолитическим распадом.
Опишите микроскопические изменения печени в стадии красной дистрофии.
1. Фагоцитоз жиробелкового детрита
2. Расширение и переполнение кровью синусоидных капилляров
4. Слабая воспалительная клеточная реакция.
Назовите изменения общего характера, развивающиеся при массивном некрозе печени.
2. Гиперплазия околопортальных лимфоузлов и селезёнки
3. Множественные кровоизлияния в тканях и органах)геморрагический синдром)
4. Некроз эпителия извитых канальцев почки (некротический нефроз)
5. Дистрофия и некроз в миокарде, ЦНС, поджелудочной железе.
Каковы исходы прогрессирующего массивного некроза печени?
2. Развитие постнекротического цирроза.
Назовите причины смерти при массивном некрозе печени.
1. Острая печёночная недостаточность
2. Печёночно-почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).
Дайте определение жирового гепатоза.
Хроническое заболевание, характеризующееся жировой дистрофией гепатоцитов.
Перечислите наиболее частые факторы, приводящие к жировому гепатозу.
1. Токсические воздействия (алкоголь, инсектициды, лекарственные препараты)
2. Эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение)
3. Нарушения в питании (недостаточность липотропных факторов, белковая недостаточность, избыток жиров и углеводов)
4. Гипоксия (сердечная, лёгочная недостаточность, анемия).
Назовите три стадии жирового гепатоза.
1-ая – жировая дистрофия печени без некрозов
2-ая – жировая дистрофия печени в сочетании с некрозом гепатоцитов
3-я – жировая дистрофия печени с эволюцией в портальный цирроз.
Дайте определение гепатита.
Заболевание печени воспалительной природы.
18 Дайте классификацию гепатита:
1. Первичный (самостоятельное заболевание)
2. Вторичный (как проявление другой болезни).
Укажите наиболее частую этиологию первичных гепатитов?
3. Лекарственные препараты
Назовите основные группы заболеваний, при которых могут быть вторичные гепатиты.
1. Инфекционные болезни (сепсис, туберкулез и др.)
2. Интоксикации (тиреотоксикоз и др.)
3. Системные заболевания соединительной ткани и др.
Каковы могут быть исходы гепатита?
Назовите варианты вирусных гепатитов в зависимости от типа вируса
1. Гепатит А (эпидемический)
4. Гепатит D(обычно в сочетании с гепатитом В)
Перечислите возможные клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита.
1. Острая циклическая (желтушная)
3. Некротическая (фульминантная)
Перечислите клинико-морфологические формы хронического вирусного гепатита.
1. Активный (агрессивный) гепатит
Дата добавления: 2019-02-26 ; просмотров: 22 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Этиология – чаще всего гепатит связан с вирусной, алкогольной и медикаментозной этиологией.
Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вызывается вирусами А, В,С,D,E
Признаки | гепатит А | гепатит В |
Путь инфицирования | фекально-оральный | парэнтеральный (через уколы и др.) |
Сезонность | осенний | Нет |
Возраст | молодые | дети и старики |
инкубационный период | 12-45 дн | 45-200 дн |
хронизация | нет | в 10% |
переход в цирроз | нет | м.б. |
вирусоносительство | при болезни | во время и после болезни |
эпидемиология | эпидемический гепатит | отдельные случаи |
Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
Острая циклическая желтушная форма – это самый частый вариант течения вирусного гепатита. Различают периоды или циклы болезни: 1) скрытый, 2) продромальный, 3) желтушный, 4) выздоровление.
Пат.морфология. Макро: печень увеличена, уплотнена, красная. Микро: гидропическая и баллонная дистрофии гепатоцитов, коагуляционный некроз их, сморщивание гепатоцитов (тельца Каунсильмена), в портальных трактах лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Гепатит D – вызывается РНК-вирусом. Этот вирус заразен только тогда когда забирает оболочку вируса В и становится патогенным.
Гепатит Спохож по путям заражения на гепатит В, т.е. парэнтеральный путь или сывороточный гепатит, но у гепатита С более короткий инкубационный период. Гепатит Е – путь, чаще заражения энтеральный через воду. Протекает более тяжело чем гепатит А.Хронический вирусный гепатит имеет морфологию активного гепатита, при котором выражена деструкция гепатоцитов, склероз и диффузная клеточная инфильтрация стромы или персистирующего гепатита без выраженной деструкции гепатоцитов и умеренным склерозом.
Алкогольный гепатит, развивающийся при злоупотреблении алкоголем, может быть как острым так и хроническим. При остром алкогольном гепатите печень плотная и бледная. Микро: характерно ожирение гепатоцитов, нейтрофильная инфильтрация, наличие алкогольного гиалина (тельца Маллори). Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего или активного. Алкогольный гепатит ведет к циррозу печени как при частых повторных атаках острого, так и при длительном течении хронического гепатита.
Циррозы печени: определение, классификация, морфологическая характеристика отдельных форм
Определение – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой и деформацией органа и развитием органной недостаточности.
Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.
1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,
2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,
структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,
деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.
Классификация.
Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают
мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,
крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,
Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют
монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),
мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),
Патогенетическая (кубинская) классификация циррозов.
Выделены четыре патогенетические формы циррозов:
При постнекротическом циррозе основные признаки — это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.
Портальный цирроз характеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиологияпортального цирроза – алкогольный гепатит.
Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Вызываются вирусами гепатита А, В, С, D.
1. Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина).
Вызывается РНК-вирусом. Путь заражения — фекально-оральный.
Инкубационный период 15-45 дней. Характерны циклическая желтушная или безжелтушная формы болезни.
Заболевание обычно заканчивается выздоровлением и полной элиминацией вируса.
Вызывается ДНК-вирусом, состоящим из сердцевины, содержащей ДНК-геном, ДНК-полимеразу, сердцевинный (глубинный) антиген НВе-Ag и НВс-Ag, и внешней липопротеидной оболочки, содержащей НВs-Ag. Полный вирион носит название «частица Дейна». Путь заражения — парентеральный (при инъекциях, переливаниях крови, медицинских манипуляциях), трансплацентарный, половой.
Инкубационный период 40-180 дней.
Часто сопровождается носительством вируса и переходом в хроническую форму.
Определение антигенов вируса в сыворотке и гепатоцитах имеет большое значение: НВs-Ag — показатель носительства вируса (при определении спустя 6 месяцев от начала заболевания), наличие НВс-Ag в гепатоците указывает на репликационную активность вируса.
Путь передачи парентеральный, составляет основную массу «трансфузионного» вирусного гепатита.
Инкубационный период 15-150 дней. Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.
Вирус гепатита D — дефектный РНК-вирус, который может реплицироваться (а, следовательно, вызывать заболевание) только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция.
Заболевание протекает более тяжело, чем гепатит В.
Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение среди вирусных гепатитов имеет вирусный гепатит В.
Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммунно- генетическая теория патогенеза вирусного гепатита.
Вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфоузлах наступает виремия, которая обуславливает генерализованную реакция лимфо-макрофагальной системы.
Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом.
Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность), так и антителозависимым (осуществляется К- и NK-клетками) и поддерживается возникающей аутоиммунизацией.
Стадии разрушения гепатоцитов (характеристика киллерного эффекта):
1. периполез (взаимодействие Т-лимфоцита с гепатоцитом с лизисом мембраны)
2. инвагинация (погружение плазмолеммы в цитоплазму гепатоцита)
3. эмпериполез (внедрение лимфоцита в цитоплазму гепатоцита и разрушение ее).
Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать разную площадь печеночной паренхимы.
Различают несколько типов некроза гепатоцитов:
3. сливающиеся, которые могут быть мостовидными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивными и массивными.
Различают следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
1. Острая циклическая желтушная:
а) стадия разгара (1-3 неделя) — макроскопически печень увеличена в размерах, плотная, красного цвета (большая красная печень). При микроскопическом исследовании отмечается гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, выраженный их полиморфизм (встречаются двуядерные и многоядерные клетки). Характерен некроз отдельных клеток или групп клеток — ступенчатый или мостовидный. Определяются тельца Каунсильмена (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза).
Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами и плазматическими клетками. Выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров с явлениями холестаза.
б) стадия выздоровления (4-5 неделя) — печень приобретает нормальные размеры, гиперемия уменьшается. Микроскопически отмечается уменьшение дистрофических и некротических изменений, выражена регенерация гепатоцитов. Клеточный инфильтрат становится очаговым. На месте сливных некрозов отмечается разрастание коллагеновых волокон.
2. Безжелтушная форма: изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, холестаз отсутствует.
3. Некротическая форма (злокачественная, фульминантная, молниеносная). В основе — прогрессирующий некроз паренхимы печени (массивные очаги коагуляционного и колликвационного некрозов). В исходе — крупноузловой постнекротический цирроз.
4. Холестатическая форма. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. В основе — внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков.
Исходы острого вирусного гепатита:
— выздоровление с полным восстановлением структуры;
— острая печеночная недостаточность;
— острая печеночно-почечная недостаточность;
источник
Вирусные гепатиты вызываются группой различных вирусов, общим для которых является тропность к ткани печени. В настоящее время известны вирусы гепатитов A, B, C, D, E, F, G. Они делятся на ДНК и РНК вирусы. К первой группе относятся вирусы гепатитов B и F, ко второй – A, C, D, E, G. Особенностями этих групп вирусов является то, что ДНК-вирусы индуцируют непрямой (иммуноопосредованный) цитолиз гепатоцитов, а РНК-вирусы – как прямой, так и непрямой цитолиз.
Следующие деление вирусных гепатитов зависит от способа инфицирования: перорального или парентерального. К первой группе относятся A, E, F вирусы, ко второй – B, C, D, G. Выделение этих групп представляет интерес не только для эпидемиологов, но и для клиницистов. Вирусы, инфицирование которых происходит перорально, вызывают только острый гепатит, для второй же группы вирусов характерно хроническое течение воспалительного процесса.
Так, вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10 % случаев, а вирусный гепатит С – в 80 % случаев.
Морфологическая характеристика гепатита А
Вирусный гепатит А вызывается РНК-вирусом, заражение происходит перорально, что определяет особенности его течения (гидропическая дистрофия гепатоцитов, как правило, острое течение). Синонимы этого заболевания – болезнь Боткина, военная желтуха. Необходимо сказать, что при вводе наших войск в Афганистан соотношение раненых и заболевших составляло 1:10. Многие из заболевших страдали вирусным гепатитом А.
Различают 4 периода течения вирусного гепатита А: продромальный, желтушный, максимальных изменений, реконвалесценции. Характеристика их представлена на рисунке.
Морфологическая характеристика гепатита В
Как уже было сказано, в мире по разным данным вирусом гепатита В инфицировано от 1 до 2 млрд. человек, что составляет около четвертой части всей популяции людей. Основная масса инфицированных приходится на Юго-Восточную Азию, Австралию и Центральную Африку. В нашей стране она колеблется от 1-2 % в Северо-Западном регионе, до 8-10 % в Туве и Якутии. Характеризуя эту инфекцию, необходимо сказать, что острый гепатит В переходит в хроническую форму у 5-10 % заболевших. Хронический гепатит В осложняется развитием цирроза печени в 25 % случаев.
Течение вирусного гепатита В во многом определяется реакцией иммунной системы человека на HBs-антиген данного вируса. Если реакция чрезмерная, с развитием неконтролируемой активации системы комплемента и формированием мембраноатакующего комплекса, то развивается фульминантный гепатит, если же реакция слабая – формируется хронический гепатит. В остальных случаях происходит острая реакция, которая заканчивается элиминацией вируса из организма и, соответственно, выздоровлением больного.
Острая желтая токсическая дистрофия печени является проявлением фульминантного гепатита В и характеризуется формированием в печени полей некротизированных гепатоцитов, что приводит к выраженной печеночной недостаточности, интоксикации и нарушению функции головного мозга – гепатаргии. Название «токсическая дистрофия печени» в большей степени историческое и не соответствует процессам, происходящим в печени.
Подострая красная дистрофия. Развивается после формирования острой желтой и характеризуется кровоизлияниями в ткани печени на месте опустошенной ее паренхимы.
Характерные для гепатита В печеночные проявления представлены в левой части слайда. Важно, что для гепатита В кроме печеночных проявлений характерны также и внепеченочные (правая часть слайда). Как видно – это группа аутоиммунных заболеваний.
Гепатит В, в отличие от других вирусных гепатитов, имеет характерные гистологические маркеры. Среди них матово-стекловидные гепатоциты – клетки, гладкий эндоплазматический ретикулум которых «нафарширован» HBs-антигеном, стекловидные ядра – ядра, содержащие HBs-антиген. Для выявления антигенов вируса гепатита В используются гистохимическая реакция с орсеином по Шиката, иммуногистохимическое исследование с антителами к антигенам вируса, полимеразная цепная реакция.
Морфологическая характеристика гепатита С
В мире инфицировано около 500 млн. чел. вирусом гепатита С. Особенностью этого РНК-вируса, передающегося парентеральным путем, является высокая частота развития хронического гепатита – 80 %. У вирусного гепатита С имеются свои как печеночные, так и внепеченочные проявления, которые так же, как при вирусном гепатите В связаны с аутоиммунными заболеваниями.
Необходимо особо сказать о так называемых «носителях» вирусов гепатита В и С, т. е. пациентах, которые инфицированы этими вирусами, но которые не предъявляют каких-либо жалоб, и у которых уровень АЛТ не превышает в 1,5 раза верхней границы нормы. Исследованиями, проведенными на кафедре патологической анатомии ВМедА, показано, что «носительство» вирусов гепатита не проходит бесследно для пациентов. У них развивается хронический гепатит (2/3 случаев) или компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы (1/3 случаев).
Морфологическая характеристика гепатита Е
Вирус гепатита Е – РНК-вирус, инфицирование которым происходит перорально. Может вызывать вспышки (в 1986 г. в Китае за 2 недели переболело 160 тыс. человек). Характерные гистологические признаки представлены на слайде.
источник
Вирусные гепатиты. Этиология, формы болезни.
Вирусный гепатит — вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта. Причинами вирусного гепатита являются следующие вирусы: вирус гепатита А (ВГА); вирус гепатита В (ВГВ); вирус гепатита С (ВГС); вирус гепатита Е (ВГЕ); дельта-агент, дефектный вирус, требующий для репликации ВГВ. Эти вирусы имеют различные иммунологические характеристики, иммунитет после перенесенной инфекции длится в течение всей жизни человека, но не является перекрестным, т.е. переболев гепатитом А, человек может заболеть гепатитом В, С и Е. Тяжесть заболевания варьирует от легких случаев без желтухи (безжелтушная форма гепатита), которая зачастую не диагностируется (данная форма наиболее характерная для гепатита А), до тяжелой формы с желтухой и другими проявлениями поражения печени. Иногда заболевание сопровождается выраженной желтухой с небольшим повышением активности трансаминаз (холестатическая форма гепатита). Тяжелое поражение может приводить к развитию печеночной недостаточности. Печень может поражаться не только этими вирусами, однако термин «вирусный гепатит» в данном случае не применяется, так как при этом поражение печени является неспецифическим и обычно развивается как осложнение при тяжелых формах данных инфекций. К этим вирусам относятся: вирус Эпштейн-Барра (при инфекционном мононуклеозе); вирус простого герпеса I типа; цитомегаловирус. Вирусный гепатит А.Основными характеристиками гепатита А являются: фекально-оральный механизм передачи; относительно короткий (до 45 дней) инкубационный период;
спорадический или эпидемический характер; вирус оказывает прямое цитопатическое действие; носительства не бывает; клиническое течение обычно легкое с полным восстановлением функции печени. Вирусный гепатит В. Основными характеристиками гепатита В являются: распространение через кровь и ее продукты, загрязненные кровью инструменты и половым путем; относительно длительный (до 180 дней) инкубационный период; повреждение печени в результате антивирусных иммунных реакций;
не редко возникает носительство и хронические формы; относительно тяжелое поражение печени. При вирусном гепатите повреждение клеток печени возникает как в результате прямого цитопатического действия вируса, так и в результате того, что на поверхности инфицированных клеток появляется HbsAg, поэтому клетки печени повреждаются антителами, направленными против ВГВ. При низком иммунитете к этому антигену или толерантности организма к нему вирус может долгое время сохраняться в клетках, не вызывая их гибель; в данном случае человек становиться бессимптомным носителем вируса. Заболевание обычно проявляется тяжелой желтухой, часто развивается хронический гепатит и цирроз печени. Иногда наблюдается смерть больных в остром периоде из-за гепатонекроза. ВГВ также принимает участие в развитии печеночноклеточного рака. Гепатит С характеризуется: распространением через кровь, загрязненные кровью инструменты и возможно половым путем; относительно короткий инкубационный период; часто протекает асимптомно; неустойчивое функционирование печени; тенденция к развитию хронических форм. Болезнь часто протекает асимптомно и проявляется нарушением биохимии печени (периодическим повышением трансаминаз крови). Однако, несмотря на легкое течение, часто развивается хронический гепатит и цирроз печени. При гепатите С часто наблюдаются: инфильтрация лимфоцитами синусоидов; жировая дистрофия гепатоцитов; изредка встречается некроз клеток. Такое сочетание никогда не наблюдается при гепатитах А и В.
Патогенез гепатитов А, В, С, Д, Е, F. Клинико-морфологические формы, их морфология, исходы.
3. Хронический гепатит. Формы, мофология, морфологические критерии степени активности хр. гепатита, исходы, внепечёночные проявления.
Хронический гепатит: хронический активный гепатит; хронический персистирующий гепатит. Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов (иммунный цитолиз). Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. В гепатоцитах при электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркеры вируса гепатита В — НВsАg и НВсАg. Гепатоциты, содержащие НВаАg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих НВсАg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологическими маркерами гепатита В. Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени. Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие НВsАg, реже — «песочные» ядра с НВсАg, тельца Каунсильмана. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия НВсАg; она может и отсутствовать. Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит. Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит). Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 519 | Нарушение авторских прав
источник
Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:
Проф. Сергей Владимирович Круглов (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)
Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич
Яковлев Алексей Александрович
Яковлев Алексей Александрович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ
Ткачев Александр Васильевич
Ткачев Александр Васильевич Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ
Тарасова Галина Николаевна
Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог
Клинические проявления вирусного гепатита, его течение и исход весьма разнообразны, поэтому очень важно иметь единую классификацию, которая систематизировала бы все многообразие клинических проявлений.
Известно большое число схем классификаций заболевания, предложенных как специалистами по болезням печени взрослых [Гуревич Е. С., 1963; Блюгер А. Ф., 1970; Мадьяр И., 1962; Kalk Н., 1950], так и гепатологами-педиатрами [Маслов М. С., 1951; Кольнер Ю. Р., 1965, и др.].
По рекомендации Международного симпозиума в Москве (1965) предлагается следующая рабочая классификация вирусного гепатита:
Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусного . гепатита и его исходов (Москва, 1965)
А. По этиологическому и эпидемиологическому признаку:
а) инфекционный гепатит (вирусный гепатит А);
б) сывороточный гепатит (вирусный гепатит В);
в) болезнь Боткина (вирусный гепатит) — обобщенное обозначение заболевания при отсутствии достаточных данных для разграничения гепатита А и В.
Б. По выраженности и полноте клинических проявлений:
б) клинические : желтушные, стертые,безжелтушные.
б) затяжная:с холестатическим компонентом,без холистатического компонента
в) тяжелая (в том числе молниеносная).
а) острая и подострая гепатодистрофия (массивный и субмассивный некроз печени);
б) воспалительные заболевания желчных путей;
в) рецидивы и обострения (в том числе клинические и ферментативные);
Е. Отдаленные исходы и последствия:
- остаточные явления;
- постгепатитный синдром;
- функциональная гинербилирубинемия;
- дискинезия желчных путей;
- холециститы, холецистохолангиты;
- хронические гепатиты;
- циррозы печени.
В этой классификации наблюдается смешение понятий «осложнение» и «отдаленные исходы и последствия». Неясно, например, почему воспалительные заболевания желчевыводящих путей относят одновременно в графу осложнений и отдаленных последствий. Вряд ли можно считать правильным в графу «осложнение» помещать обострения и гепатодистрофию. Эти понятия больше характеризуют течение вирусного гепатита.
Наиболее удобной и простой для практической работы является классификация, построенная на основе патогенетического принципа, предложенного А. А. Колтыпиным. Она позволяет характеризовать клинические формы болезни по типу, тяжести и течению. К типичным формам относят все желтушные формы болезни, к атипичным — стертые, безжелтушные и субклинические.
По тяжести типичные формы вирусного гепатита классифицируются как легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные (фульминантные).
Как и при других инфекционных заболеваниях, тяжесть вирусного гепатита можно оценить только на высоте заболевания, когда все Симптомы, свойственные этой инфекции, достигнут максимального развития; при этом необходимо принимать во внимание выраженность как общих симптомов интоксикации, так и степень поражения печени, объективным критерием которой является выраженность нарушений функциональных печеночных проб.
Клинические показатели тяжести процесса. Симптомы общей интоксикации (повышение температуры, рвота, вялость, адинамия, плохой сон, снижение аппетита): уже в начальном, преджелтушном, периоде частота их и особенно степень выраженности тем больше, чем тяжелее форма болезни.
Короткий преджелтушный период характерен для более тяжелых форм. Вместе с тем при легких формах в 2 раза чаще чем при тяжелых, заболевание начинается сразу с появления желтухи. Это, по-видимому, объясняется тем, что при легких формах симптомы интоксикации в преджелтушном периоде выражена настолько слабо, что могут остаться незамеченными.
Особенно отчетливо различия и выраженность симптомов интоксикации в зависимости от тяжести болезни выявляются в желтушном периоде. При легких и срёднетяжелых формах с появлением желтухи симптомы интоксикации значительно ослабевают, нередко исчезают совсем. При тяжелых формах вирусного гепатита с появлением желтухи состояние у всех детей существенно ухудшается. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, отсутствие аппетита. У детей первого года жизни, в основном, отмечаются резкое беспокойство ночью и сонливость днем, повторная рвота, частые срыгивания, повышение температуры. У больных гепатодистрофией (злокачественная форма) постоянными симптомами являются: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры, нередко до высоких цифр. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними у больных гепатодистрофией наступает затемнение сознания с характерной клинической картиной печеночной комы.
Объективным критерием тяжести вирусного гепатита у детей является степень увеличения размеров печени и селезенки. Резкое увеличение размеров печени (край выступает на 5—8 см ниже реберной дуги) при среднетяжелых и тяжелых формах наблюдается в 1,5 раза чаще, чем при легких. Однако при тяжелых формах с исходом в гепатодистрофию размеры печени с самого начала заболевания у большинства больных остаются умеренно увеличенными, а в периоде развития массивного или субмассивного некроза размеры ее быстро сокращаются. Увеличение размеров селезенки чаще наблюдается при среднетяжелых (в 71,5%) и тяжелых (в 93%) формах. При легких формах селезенка хотя и пальпируется у 65% больных, однако степень увеличения ее меньшая, чем при тяжелых формах. У больных гепатодистрофией размеры селезенки в коматозном периоде сокращаются.
Объективным показателем тяжести вирусного гепатита у детей является желтушность кожи и склер, которая тем, интенсивнее, чем тяжелее форма болезни. При легких формах желтуха у всех больных слабая, при среднетяжелых — умеренная, а при тяжелых у большинства больных — яркая.
Биохимические показатели тяжести процесса. Из функцией нальных проб печени важное значение для оценки тяжести вирусного гепатита имеет степень гипербилирубинемии. При легкой форме содержание общего билирубина в подавляющем большинстве случаев (94,4%) не превышает 85,52 мкмоль/л, составляет в среднем по методу Jendrassik — Cleghorn 63,28 мкмоль/л, при среднетяжелой — в пределах 85,52—171,04 мкмоль/л, а при тяжелой форме почти у всех больных общий билирубин сыворотки крови в пределах 136,83—256,56 мкмоль/л. Большое значение в оценке тяжести заболевания придается свободному билирубину, содержание которого при тяжелых формах возрастает, по нашим данным, в 5—7 раз по сравнению с нормой, в то время как при легких и среднетяжелых формах отмечается только 1,4—2-кратное его увеличение.
Показателями тяжести болезни является снижение протромбина, сулемового титра, α2-макроглобулина, увеличение β-липо-протеидов, триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот, малонового диальдегида, интенсивности хемилюминесценции и активности ферментов с различной внутриклеточной локализацией. Показателями особой тяжести процесса являются билирубин-ферментная и билирубин-протвидная диссоциации. Сущность их заключается в том, что при высоких цифрах билирубина в сыворотке крови активность ферментов и содержание белковых комплексов резко понижается: активность ферментов часто снижается до нормальных величин, а белковых комплексов (β-липо-протеиды, протромбин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин) всегда ниже нормальных величин.
Классифицируя вирусный гепатит по тяжести почти у 2500 больных с учетом перечисленных критериев, мы установили, что в настоящее время у детей преобладает легкая форма, которая в последние годы встречается в 77,5—86%; среднетяжелая форма составляет около 12%, тяжелая — от 0,7 до 1,5%.
При характеристике течения вирусного гепатита принимаются во внимание его длительность (острое, затяжное или хроническое) и характер (наличие или отсутствие осложнений, обострений, рецидивов), а также исход с учетом остаточных явлений.
Характеристика клинических форм вирусного гепатита. Различают легкие, средние и тяжелые формы вирусного гепатита. Особо выделяют фульминантный гепатит.
Легкая форма характеризуется умеренным повышением температуры или субфебрилитетом (у 50% больных), слабо выраженными проявлениями интоксикации и нарушением общего состояния незначительными субъективными жалобами в периоде разгара заболевания, умеренным увеличением размеров печени и селезенки. Нередко наблюдаются однократная рвота (в 54%), вялость (в 60%), ухудшение аппетита (в 68%). Средняя продолжительность дожелтушного периода — 4—5 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации обычно исчезают, общее состояние, расценивается как удовлетворительное. Сохраняются лишь небольшая вялость (у 60 % больных) и сниженный аппетит (у 57% больных). Такой показатель тяжести, как рвота, при легкой форме в желтушном периоде, по нашим данным, наблюдается только у 5—6% больных, единичные геморрагические высыпания у 3,4% больных. В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85,52 мкмоль/л (по Jendrassik — Gleghorn), а свободного — 25,66 мкмоль/л, величины протромбинового индекса и сулемового титра остаются на границе нормы; активность специфической для печени Ф-1-ФА повышена до 250 нмоль/(л*с), содержание МДА увеличено до 70 моль/мл; агАТ — 11690 нмоль/(л*с), триглицеридов — до 1,4 г/л, неэстерифицированных жирных кислот — до 0,6 г/л. Коэффициент эстерификации холестерина снижен до 0,58, а содержание α2-макроглобулина — до 2338 ммоль/л.
Течение болезни чаще циклическое, доброкачественное при условии своевременной госпитализации и проведения правильной диеты и режима. Длительность желтушного периода — 2—3 нед.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Уже в продромальном периоде температура у большинства больных повышается до 38—39°С (в 57%) отмечаются изменение настроения, вялость (в 70%), диспепсические явления, боли в животе. Длительность продромального периода обычно короче, чем при легкой форме болезни. С появлением желтухи симптомы интоксикации у большинства больных сохраняются, у половины Из них в этом периоде отмечается субфебрильная температура, у трети — повторная рвота, у всех — вялость, снижение аппетита, у 15% больных — геморрагические высыпания на коже и слизистых. Желтуха бывает умеренно или резко выражена и более насыщена по окраске. Печень болезненна, край ее плотный, выступает из-под реберной дуги на 2—5 см. Селезенка увеличивается у 70% больных. Отмечается брадикардия и нередко гипотония. Количество мочи заметно увеличено. Длительность желтушного периода — от 2 до 6 нед.
Все указанные сдвиги держатся значительно дольше, чем при легкой форме.
Тяжелая форма. При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и более значительно выражена желтуха. В начале болезни часто повышается температура. Симптомы продромального периода мало чем отличаются от среднетяжелой формы болезни. Примерно с такой же частотой, как и при среднетяжелой форме, отмечаются рвота, вялость, анорексия. Отличия начинают особенно отчетливо выявляться с первых дней желтушного периода. При тяжелой форме во всех случаях с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже усиливаются. Отмечаются апатия, заторможенность, большая раздражительность, беспокойство, резкая анорексия, часто повторная рвота, выраженная брадикардия, а при прогрессировании болезни — тахикардия, геморрагические высыпания или носовое кровотечение, в отдельных случаях — вздутие живота, пастозность тканей, значительное снижение диуреза.
Уровень билирубина больше 171,04 мкмоль/л, иногда достигает 342,08 мкмоль/л, при этом свободный билирубин, как правило, 51,312 мкмоль/л. Активность Ф-1-ФА больше 417 нмоль/(л*с), может достигать 1336—1670 нмоль/(л*с), протромбиновый индекс падает до 40%, сулемовый титр — до 1,4—1,6 ед., α2-макроглобулин — до 1670 ммоль/л; β-липопротеиды увеличены больше 75 ед. (но иногда бывают низкими), малоновый диальдегид — больше 140 моль/мл, неэстерифицированные жирные кислоты — больше 0,70 г/л, триглицериды — больше 1,6 г/л, свободный холестерин — больше 3,2 ммоль/л. Коэффициент эстерификации холестерина — меньше 0,48.
Печень значительно увеличена, плотная, чувствительная или болезненная при пальпации с тенденцией в некоторых случаях к уменьшению, несмотря на яркую желтуху и выраженные симптомы интоксикации. Селезенка увеличена у всех больных. В моче, помимо желчных пигментов, отмечается небольшая альбуминурия, в осадке имеются единичные эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Трудно установить резкую грань между описанной картиной тяжелой формы и той, которая развивается при гепатодистрофии. М, С. Маслов рассматривает тяжелую форму как предварительную фазу или очаговую форму гепатодистрофии, когда патологический процесс при энергичной терапии может быть еще обратимым.
Гепатодистрофия — фульминантный гепатит (массивный и субмассивный некроз печени). Гепатодистрофия является наиболее тяжелой, злокачественной формой вирусного гепатита. В отечественной литературе эта клиническая форма описывается под различными названиями: «острая желтая атрофия печени», «токсическая дистрофия печени», «острый некроз печени», «гепатодистрофия», «печеночная кома», «массивный или субмассивный некроз печени», «гангрена печени» и т. д. [Маслов М. С. 1951; Давыдовский И. Д., 1958; Скворцов М. А., 1960; Тер-Григорова Е. Н., 1.962; Гуревич Е. С., 1963, и др]. Существующие названия нельзя считать вполне удачными, так как они отражают либо морфологические изменения («некроз печени»), либо вообще не отражают патогенетической сущности изменений в печени («токсическая дистрофия печени»).
Термином «гепатодистрофия» обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени. Иными словами, термин «гепатодистрофия» — это клинический эквивалент морфологических изменений, характеризующихся массивным и субмассивным некрозом печени. В зарубежной литературе такие формы именуются как фульминантные.
Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, которые трактуют гепатодистрофию как осложнение вирусного гепатита.
С. П. Боткин один из первых выдвинул положение о том, что острая желтая атрофия вполне укладывается в понятие вирусного гепатита как наиболее тяжелая его форма, единая с ним по этиологии и сущности процесса. В настоящее время значительное большинство авторов считают, что в каждом, даже в легчайшем, случае вирусного гепатита отмечается гибель печеночных клеток, по определению de Rittis — «имеется атрофия печени в миниатюре». Тяжесть болезни определяется быстротой и глубиной развития некротических процессов в печени, а также возможностью развертывания регенераторных и компенсаторных реакций.
Частота гепатодистрофии у детей, по данным разных авторов, варьирует. Г, Г. Стуке (1952) наблюдал ее у 8,2% больных, Р. Ю. Кольнер (1965) — у 6,2%, М. С. Маслов (1963) — у 7,8%. В последние годы эта форма встречается реже. У детей раннего возраста гейатодистрофия встречается чаще, чем у взрослых. Особенно часто такие формы наблюдаются у детей первого года жизни: по данным Н. В. Бондаревой (1967) — в 13,9%, X. А. Юнусовой (1970) — в 21,7%, З. Г. Булаткиной (1976) — в 48,2%, Н. С. Логиновой с соавт. (1963) — у половины больных.
Гепатодистрофия развивается преимущественно при вирусном гепатите В (сывороточном гепатите); при вирусном гепатите А эта форма если и встречается, то очень редко [Тер-Григорова Е. Н., Апросина З. Т., 1965; Фарбер Н. А., Пакторис Е. А., 1967; Дробинский И. Р., 1972, и др].
По нашим данным, гепатодистрофия (злокачественная форма) наблюдается исключительно при вирусном гепатите В и, как правило, у детей первого года жизни.
До настоящего времени причины возникновения гепатодистрофии остаются неясными. Ответить на вопрос, почему у отдельных больных заболевание принимает злокачественное течение и что определяет характер вирусного гепатита, вообще не представляется возможным. Но, учитывая, что гепатодистрофия развивается почти исключительно у детей раннего возраста и особенно часто у недоношенных в возрасте от 2 до 6 мес, можно думать, что определяющим являются несовершенство иммунокомпетентных систем и особая ранимость обменных процессов, проходящих в условиях недостаточно дифференцированной печеночной паренхимы. Приходится учитывать и то обстоятельство, что в возрасте до 1 года отмечаются особенно бурный рост ребенка и увеличение массы печени, что предопределяет напряженность обменных процессов, а следовательно, их повышенную ранимость.
В числе других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение вирусного гепатита, могут быть названы и массивность инфицирования и, возможно, титр вирусемии. Это положений может быть проиллюстрировано следующими графиками.
У всех наблюдавшихся нами детей, погибших от массивного некроза печени, был вирусный гепатит В, и инфицирование у них произошло при внутривенном переливании крови, т. е. имело место массивное инфицирование.
Связь интенсивности антигенемии с тяжестью процесса в печени нашла отражение и в морфологических исследованиях. По данным В. Clowdus и соавт. [Prognostic markers…, 1972], степень выраженности морфологических изменений в ткани печени находится в прямой зависимости от титра антигена гепатита В в сыворотке крови.
- A. Zuckerman с соавт. (1974) указывают на то, что при тяжелых формах вирусного гепатита, когда заболевание заканчивалось летально, чаще обнаруживается подтип т австралийского антигена и реже — подтип d. Однако следует отметить, что подобной зависимости не обнаружили американские авторы [Holland P. et al., 1972; Gordon J. et al., 1972]. Кроме того, у больных с массивным некрозом печени в коматозном периоде антиген в сыворотке крови не обнаруживается. Из 10 обследованных нами больных с массивным некрозом печени (летальный исход) антиген гепатита В был обнаружен только у 2 детей, причем у одного из них антиген, определявшийся в первые дни болезни, при последующих исследованиях в прекоматозном и коматозном периодах уже не определялся. В другом случае, после выхода больного из состояния комы, вновь начал обнаруживаться антиген гепатита В.
Объяснить эти данные можно, исходя из того, что происходит тотальное разрушение печеночной паренхимы, являющееся морфологическим субстратом репликации вируса.
В зависимости от характера морфологических изменений в печени, выявляющих различные соотношения деструктивных процессов и процессов регенерации, принято различать острую, подострую и хроническую гепатодистрофию.
При остро развившемся некрозе печени отчетливо выделяются случаи молниеносного Течения, отличительной особенностью которых являются развитие печеночной комы и наступление летального исхода еще до появления отчетливой желтухи, в первые 3— 4 дня от начала заболевания. Однако несравненно чаще заболевание начинается и протекает остро, но не молниеносно. Симптомы интоксикации с появлением желтухи быстро прогрессируют, а размеры печени катастрофически сокращаются. Печеночная кома с летальным исходом развивается обычно на 4—6-й день желтушного периода. При вскрытии обнаруживается массивный или даже тотальный некроз печени, остро развившийся в первые дни желтушного периода.
При третьем варианте течения острой гепатодистрофии начальные клинические проявления и симптомы первых дней желтушного периода не вызывают особенных опасений; усиление симптомов интоксикации происходит в более поздние сроки, на 5—8-й день желтушного периода; развитие печеночной комы и летальный исход обычно наступают в конце 2-й недели заболевания. Морфологические изменения у этих больных в основном соответствуют острому массивному некрозу печени, по развиваются в более поздние периоды заболевания.
Отличительной особенностью подострой гепатодистрофии является неодновременное возникновение некроза паренхимы печени с постепенным пли волнообразным прогрессированием клинических симптомов, истощением функциональной способности печени и развитием печеночной комы на 3—4-й неделе заболевания.
Если заболевание затягивается на более длительный срок (3—6 мес и больше), в морфологической картине начинают преобладать явления узловатой регенерации.
На месте некротизированного и рассосавшегося печеночного эпителия формируются очаги регенерации, и при дальнейшем прогрессировании процесса возникает картина постнекротического цирроза печени.
В клиническом отношении массивный и субмассивный некроз печени проявляется резко выраженными симптомами интоксикации и в конечном счете возникновением печеночной прекомы и комы.
В отечественной литературе считается общепринятым выделять три стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2 и кома 3, или собственно кома [Эпидемический гепатит, 1970; Блюгер А. В., 1970].
Для 1-й стадии — прекомы 1 — считаются характерными незначительное нарушение сознания, снижение способности к ориентации, появление нерезкого тремора.
2-я стадия — прекома 2 — характеризуется значительным нарушением сознания, дезориентацией во времени и пространстве и выраженным тремором.
3-я стадия — кома. Для нее характерны глубокая потеря сознания, исчезновение рефлексов.
По нашим данным, у детей раннего возраста по степени вехомоторных нарушений можно выделить следующее три стадия: прекома, кома 1 и кома 2.
Стадии нрекомы предшествует период, который в клиническом отношении характеризуется выраженными симптомамя интоксикации (резкое беспокойство, вскрикивания, нарушение ритма сна, повторная рвота, тахикардия, повышение температуры), быстро прогрессирующей желтухой и неустойчивыми размерами печени (тенденция к сокращению органа). Сознание остается нарушенным (ребенок активно реагирует на осмотр, взгляд на игрушках, узнает мать). Продолжительность этого периода — от 2 до 5 сут.
Прекома — это состояние, которое характеризуется преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы. ступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости; дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражения реагируют плачем. Реакция зрачков на свет бывает сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У половины детей в этом периоде отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у 1 /3 — тонико-клонические судороги.
Постоянными симптомами прекомы являются: повторяем рвота «кофейной гущей», повышение температуры, геморрагические высыпания на коже или слизистых, тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, нередко печеночный запах, пастозное тканей. Размеры печени сокращаются, края ее тестоватой консистенции выступает из-под ребер на 1—2 см. Продолжительность прекоматозного периода у больных с острым течением гепатодистрофии — от 12 ч до 3 сут, в среднем 1,5 сут, а при подостром течении гепатодистрофии — от 2 до 14 сут, в среднем 8 сут.
Вслед за прекоматозным периодом развивается песеночная кома, в течение которой у большинства больных можно выделить две стадии: кома 1 и кома 2.
Первая стадия комы характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок остается беспокойным, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. У половины больных повышена температура тела, у [1] /3 больных 39-40° С.
В первой стадии комы постоянно отмечаются: И синдром, тахикардия, одышка, печеночный запах, пастозность тканей. Асцит появляется только при формирующемся циррозе печени, иногда и при подостром течении гепатодестрофии. Печень обычно пальпируется у края ребе] резко уменьшается.
Через 1—2 сут развивается 2-я стадия комы, отличительными признаками которой являются: полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейна — Стокса. Периодически возникают судороги. Пульс учащается до 180—200, в среднем 165 ударов в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. В терминальной стадии нередко наблюдается недержание мочи и кала. Продолжительность 2-й стадии комы при остром течении гепатодистрофии — от нескольких часов до суток, в среднем 17 ч, а при подострой гепатодистрофии — 24 ч [Учайкин В. Ф., 1973, 1977].
Описанные по стадиям клинические проявления типичны для печеночной комы у детей раннего возраста. Однако следует подчеркнуть, что нередко состояние ребенка в момент осмотра не вызывает особых опасений, но уже через несколько часов приходится убеждаться в том, что наступила глубокая печеночная кома, т. е. не всегда удается выявить постепенное нарастание тяжести болезни и четкий переход из одной стадии комы в другую. Поэтому у больных с тяжелой формой вирусного гепатита, даже если начальные клинические проявления не вызывают особых опасений, следует учитывать возможность развития печеночной комы.
Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных гепатодистрофией, кроме симптомов, характеризующих поражение центральной нервной системы, важное значение имеет учёт таких симптомов, как интенсивность желтухи, выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных заболеваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, печеночный запах, снижение диуреза, пастозноеть тканей, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка и, что особенно важно, острое уменьшение печени, ее размягчение и болезненность при пальпации.
Все эти клинические симптомы закономерно появляются уже в начальном периоде гепатодистрофии и достигают максимальной выраженности в 1-й и особенно во 2-й стадии печеночной комы.
Из вспомогательных методов диагностики печеночной комы могут иметь значение гематологические нарушения. При гепатодистрофии, уже на ранних этапах ее возникновения, часто отмечаются, умеренная анемия, нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопения, анэозинофилия, замедленная СОЭ. Эти изменения более отчетливо выражены в прекоматозном и особенно коматозном периодах.
При исследовании мочи обычно обнаруживаются незначительная протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Парадоксальным кажется уменьшение выделения желчных пигментов с мочой. Несмотря на высокое содержание билирубина в сыворотке крови, качественная реакция на желчные пигменты в моче в коматозном периоде бывает положительной только у 23% больных, в то время как у больных со среднетяжелой формой желчные пигменты в моче обнаруживаются практически у всех больных (92%). Этот факт заслуживает дальнейшего изучения.
Из функциональных сдвигов наибольшее значение для диагностики и прогноза печеночной комы имеют билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации, сущность которых заключается в том, что при высоких цифрах билирубина в сыворотке крови уровень ферментов и белковых комплексов резко понижается активность ферментов часто понижается до нормальных величин, а белковых комплексов (β-липопротеиды, протромбин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин) практически всегда ниже нормальных величин. Весьма характерно для печеночной комы падение общего количества белка, сулемового титра, снижение содержания моно-, ди- и триглицеридов, эстерификации холестерина и резкое увеличение содержания всех аминокислот в сыворотке крови. Белковый спектр сыворотки крови практически не зависит от глубины печеночной недостаточности, поэтому показатели белковых фракций не могут быть использованы для диагностики и прогноза печеночной комы.
Прогноз при гепатодистрофии плохой. Выздоровление наступает в 20—30% случаев.
Атипичные формы. К атипичным формам относятся безжелтушные, стертые и субклинические варианты вирусного гепатита. Большинство исследователей считают, что атипичные формы встречаются чаще типичных, протекающих с желтухой. По данным А. Ф. Блюгера (1970), на долю атипичных форм приходится 66,4%, Е. А. Пакториса (1967) — 90%.
Безжелтушная форма гепатита — это такая, при которой у больного при систематическом наблюдении за ним с самого начала заболевания и на всем его протяжении отсутствует иктеричность кожи и склер. На существование безжелтушной формы вирусного гепатита указывал еще С. П. Боткин. Однако только в последние годы благодаря разработке и внедрению в широкую практику высокочувствительных лабораторных методов и, в первую очередь, ферментативных тестов стало возможным определить удельный вес, изучить клинику и особенности течения безжелтушного варианта вирусного гепатита.
Все авторы признают, что по своей симптоматике безжелтушные формы по существу не отличаются от желтушных. Основными симптомами являются: кратковременное повышение температуры, снижение аппетита, вялость, слабость, разбитость, тошнота, рвота, боли в животе.
Эти симптомы наблюдаются только в первые дни заболевания и сохраняются не больше 3—5 дней. Ведущим симптомом безжелтушной формы также является острое увеличение размеров печени (у 80—96%), нередко определяется чувствительность ее при пальпации и уплотнение консистенции. Часто наблюдаются увеличение селезенки, темный цвет мочи (у 70%) и обесцвеченный кал (у 20—40% больных).
Таким образом, для безжелтушной формы характерно сочетание диспепсических и астено-вегетативных симптомов с увеличением размеров печени и селезенки, а также изменение цвета мочи за счет увеличения концентрации уробилина и желчных пигментов. В сыворотке крови практически во всех случаях обнаруживается повышенная активность ферментов (АлАТ, Ф-1-ФА), у большинства больных увеличены показатели тимоловой пробы, β-липопротеидов, связанной фракции билирубина.
Перечисленные клинические симптомы, за исключением увеличения размеров печени и селезенки, так же как и биохимические нарушения при безжелтушных формах, держатся кратковременно. Общее состояние ребенка в большинстве случаев безжелтушного гепатита заметно не нарушается, поэтому при недостаточно внимательном наблюдении ребенок может переносить заболевание на ногах, оставаясь в коллективе. Несмотря на легкость клинических проявлений, морфологический субстрат болезни мало чем отличается от такового при типичной желтушной форме. При исследовании пунктатов печени обнаруживаются более или менее выраженные дистрофические изменения и выраженная мезенхимальная реакция.
Течение безжелтушных форм в общих чертах соответствует течению легких желтушных форм лишь с той особенностью, что чаще они протекают абортивно и в течение 2—3 нед заканчиваются выздоровлением. Однако в отдельных случаях безжелтушные формы протекают с обострениями, рецидивами и формированием хронического гепатита. По данным И. В. Гользанд (1972), после безжелтушной формы хронический гепатит формируется у 44,4% больных, т. е. чаще, чем послежелтушной формы. Аналогичные результаты получены в нашей клинике (А.Г.Боковой). Такой высокий процент перехода безжелтушной формы в хронический гепатит можно объяснить слабым иммунным ответом и длительным персистированием вируса.
Данные о распространении безжелтушных форм очень разноречивы. Одни авторы считают, что частота этих форм составляет 1,3—7,7%, другие указывают на значительно большую частоту — до 22—26%.
В последние годы мнение большинства авторов склоняется к тому, что безжелтушные формы встречаются в 2—3 раза чаще, чем желтушные. Однако, если судить по данным стационара, частота безжелтушных форм не превышает 10—15%. Разноречивость приведенных в литературе сведений о частоте безжелтушных форм объясняется, в основном, неоднородностью обследованных контингентов, неодинаковой полнотой использования диагностических методов. При своевременном и комплексном диагностическом обследовании контактировавших детей в очаге среди заболевших выделяется большой процент безжелтушных форм. Так, Е. А. Пакторис, И. В. Шахгильдян и Г. А. Синайко, проводя тщательное клинико-эпидемиологическое наблюдение за контактными детьми в 28 детских учреждениях с применением современных методов обследования, выявили безжелтушные формы у 47,% больных.
Стертая форма. К стертой форме относятся случаи вирусного гепатита со слабо выраженными основными симптомами болезни, в том числе и едва заметной желтушностью кожных покровов и склер, исчезающей через несколько дней (до 2—3 дней). При стертой форме симптомы продромального (начального) периода выражены не ярко, часто отсутствуют, но иногда могут отмечаться повышение температуры, вялость, слабость, ухудшение аппетита. На высоте заболевания симптомы интоксикации полностью отсутствуют, увеличение печени и селезенки незначительное; с большим постоянством, но кратковременно наблюдаются темная моча и обесцвеченный кал. В целом клинические проявления и особенности течения стертой формы можно характеризовать как облегченный, рудиментарный вариант легкой типичной формы. Ее значение, как и безжелтушной формы, заключается в трудности распознавания с вытекающими отсюда эпидемиологическими и клиническими последствиями.
Субклиническая или инаппарантпая форма. При этой форме, в отличие от безжелтушных и стертых полностью отсутствуют клинические проявления. Диагноз ставится только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. Из биохимических проб наибольшее значение для диагностики таких форм имеют показатели ферментативной активности и прежде всего повышение в сыворотке крови активности аланинаминотрансфераэы и фруктозо-1-фосфатальдолазы; реже повышается активность аспартатаминотрансферазы и выпадает положительной тимоловая проба. Можно полагать, что в очаге инфекции практически все дети инфицируются и переносят при этом в большинстве случаев инаппарантную форму вирусного гепатита. Е. М. Тареев и соавт. [Эпидемический гепатит…, 1970] указывают, что среди лиц, контактировавших с больными вирусным гепатитом, в 65% в течение длительного времени отмечается повышенная активность трансфераз в сыворотке крови. По данным И. Ю. Касимова (1968), у таких контактных детей (контакт в очаге инфекции) повышение активности аланинаминотрансферазы в моче наблюдается в 83%, аспартатаминотрансферазы — в 72%, Ф-1-6-ФА — в 80%.
Г. Р. Ренеман (1966) обнаружила в очаге инфекции следующие соотношения между желтушными, безжелтущными и субклиническими формами — 39,2 : 37,8 : 23. По мнению А. Ф. Блюгера (1970), больные инаппарантными формами инфекции, «оставаясь невыявленными, служат тем невидимым звеном, которое постоянно поддерживает и замыкает цепь эпидемического процесса». Вполне очевидно, что с субклиническими формами можно связать и большую часть латентно текущих хронических гепатитов и первично диагностированных циррозов печени. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Вирусный гепатит с холе статическим синдромом. При этом варианте вирусного гепатита на первый план в клинической картине выступают симптомы механической желтухи. Подобные варианты вирусного гепатита описываются под разными названиями. А. Ф. Блюгер (1970) их называет «острая желтушная форма с холестатическим компонентом», Е. М. Тареев (1970) — «холестатический или холангиолитический эпидемический гепатит», И. Мадьяр (1962) — «гепатит с внутрипеченочным холестазом», Н. Eppinger (1937) — «холангиолитический гепатит», Sh. Sherlock (1957) — «вирусный гепатит с длительной задержкой желчи» и т. д. Данные литературы о частоте холестатической формы вирусного гепатита весьма разноречивы. Е. М. Тареев и соавт. [Эпидемический гепатит, 1970] указывают, что примерно у 10% больных вирусным гепатитом обтурация может быть полной и длительной; А. Ф. Блюгер (1970) наблюдал классическую холестатическую форму вирусного гепатита у 2,5% больных, М. А. Ясиновский (1962) — у 8%.
По данным нашей клиники, у детей холестатические формы встречаются редко и преимущественно при вирусном гепатите В. Ведущим клиническим симптомом при холестатическом синдроме гепатита является выраженная продолжительная (40—60 дней) желтуха, которая нередко приобретает шафрановый или зеленоватый оттенок (застойная желтуха), частым симптомом бывает зуд кожи.
Симптомы интоксикации при холестатической форме не доминируют в клинике. Размеры печени увеличиваются незначительно. Моча бывает постоянно темной, а кал обесцвеченным.
В сыворотке крови содержание билирубина обычно высокое, почти исключительно за счет повышения связанной фракции. Активность ферментов с первых дней умеренно повышается, а затем, несмотря на то, что содержание билирубина в сыворотке крови длительное время остается высоким, а в ряде случаев продолжает нарастать, активность ферментов быстро нормализуется. У отдельных больных при выраженной гипербилирубинемии активность ферментов остается нормальной. Характерным для холестатической формы вирусного гепатита следует считать повышение содержания β-липопротеидов (до 120 ед.), фосфолипидов, триглицеридов, общего холестерина 9,1—10,4 ммоль/л и повышение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы.
Показатели других функциональных проб (факторы свертывания крови, сулемовый титр, тимоловая проба и др.) изменяются незначительно.
В механизме гипербилирубинемии при холестатической форме ведущая роль принадлежит задержке желчи на уровне внутрипеченочных желчных ходов.
Принято считать, что причиной задержки желчи во внутрипеченочных желчных ходах является повреждение холангиол, обусловленное, возможно, самим вирусом. На вовлечение в патологический процесс при вирусном гепатите внутрипеченочных желчных ходов указывают многие авторы. При этом наблюдаются набухание, зернистость цитоплазмы эпителия, поражение плазматических мембран желчных капилляров, кариолизис ядер клеток дуктулярного эпителия. Воспалительные изменения внутрипеченочных желчных ходов, их повышенная проницаемость, диапедез желчи, увеличение ее вязкости приводят к образованию тромбов, крупных кристаллов билирубина, возникают затруднения в передвижении желчи по желчным капиллярам и холангиолам. В определенной степени внутриканальцевая задержка желчи связана с наличием перихолангиолитической и перипортальной инфильтрации, возникающих как следствие гиперергических нарушений [Тер-Григорова Е. Н., 1967]. Нельзя исключить также участие в этом процессе поражения самих гепатоцитов, а именно повышения проницаемости клеточных мембран с развитием прямых сообщений между желчными капиллярами и пространством Диссе, что влечет за собой появление в желчи избытка белка, ее сгущение, образование тромбов [Kitani, Tanikawa — цит. по Е. М. Тарееву и соавт. — Эпидемический гепатит,
До настоящего времени обсуждается и точка зрения авторов прошлого (Вирхов P., Eppinger Н. и др.], согласно которой основной причиной холестаза является механическое препятствие, возникающее на уровне желчных ходов, желчного пузыря и даже мышцы — сжимателя общего желчного протока. Возможно, что в отдельных случаях все эти факторы могут принимать участие в возникновении холестатической формы вирусного гепатита, однако ведущим звеном в патогенезе таких форм является механическое препятствие, возникающее на уровне желчных капилляров и холангиол.
Течение вирусного гепатита с холестатическим синдромом всегда длительное, но в конечном итоге благоприятное. В редких случаях может сформироваться хронический гепатит или билиарный цирроз печени. У всех наблюдаемых нами больных наступило полное выздоровление.
Диагноз вирусного гепатита в типичных случаях, особенно при развернутой клинической картине, не представляет каких-либо затруднений. Он основывается на характерном сочетании астено-вегетативных и диспепсических явлений с увеличением размеров печени и селезенки, с последующим появлением желтухи.
Результаты обследования больного биохимическими методами и выявленное при этом повышение активности ферментов помогают установить диагноз. Данные эпиданамнеза (наличие контакта с больным вирусным гепатитом или парентеральных манипуляций за 2—5 мес до заболевания) также являются важными для своевременной диагностики вирусного гепатита.
Наибольшие затруднения для диагноза представляют больные в преджелтушном периоде, а также при безжелтушных или стертых формах.
В преджелтушном периоде чаще всего ошибочно ставится диагноз гриппа или острого респираторного заболевания. При этом следует учитывать, что наличие катарального состояния верхних дыхательных путей при вирусном гепатите не характерно. Чаще их вообще не бывает, или они выражены очень слабо, проявляясь лишь легкой гиперемией зева, или небольшой заложенностью носа. Во всяком случае они никогда не доминируют в клинической картине болезни и быстро проходят.
Основные жалобы в дожелтушном периоде вирусного гепатита сводятся к общей слабости, вялости ребенка, плохому аппетиту. При обследовании уже в этом периоде можно обнаружить увеличенные размеры печени.
В отличие от пищевой токсикоинфекции рвота при вирусном гепатите не бывает частой; жидкий стул в преджелтушном периоде наблюдается очень редко, тогда как для пищевой токсикоинфекции характерно вслед за рвотой появление частого жидкого стула. Клинические проявления при пищевой токсикоинфекции начинаются остро и быстро проходят, при вирусном гепатите отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие симптомов.
Боли в животе в продромальном периоде иногда бывают довольно сильными и в ряде случаев симулируют аппендицит.
В отличие от последнего боли при вирусном гепатите локализуются в верхней половине живота, а не в правой подвздошной области. При вирусном гепатите пальпация живота безболезненна, живот мягкий, отмечается болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины, что свойственно аппендициту, при вирусном гепатите не наблюдается. При дифференциальном диагнозе вирусного гепатита и хирургического заболевания органов брюшной полости следует учитывать и изменения в крови: при вирусном гепатите имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при аппендиците отмечаются лейкоцитоз нейтрофильного характера и увеличенная СОЭ. Кроме того, при вирусном гепатите в случае правильно собранного анамнеза почти всегда удается выявить некоторые нарушения в состоянии ребенка за 2—3 дня до начала болей в животе: плохой аппетит и недомогание в отличие от аппендицита, при котором заболевание возникает остро и боли в животе начинаются среди полного здоровья.
В ряде случаев преджелтушный период у детей принимают за глистную интоксикацию. Наличие таких жалоб, как плохой аппетит, тошнота и рвота, вялость, адинамия, бывают как при вирусном гепатите, так и при глистной инвазии. Но при глистной инвазии эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период редко продолжается дольше 7 дней. Большое диагностическое значение в преджелтушном периоде вирусного гепатита имеют темный цвет мочи и обесцвеченный кал, но эти изменения наблюдаются обычно за 2—4 дня до появления желтухи.
Из лабораторных методов в преджелтушном периоде большое значение имеют биохимические пробы и в первую очередь ферментативные тесты. Повышение активности АлАТ, Ф-1-ФА и др. наблюдается в самом начале клинических проявлений заболевания. При гриппе и других острых респираторных заболеваниях, а также при пищевой токсикоинфекции, аппендиците, глистной инвазии и «других активность указанных ферментов, как правило, не повышается. Определение количества билирубина в сыворотке крови в преджелтушном периоде не имеет большого диагностического значения, так как уровень его в продроме болезни остается нормальным. Большее значение для ранней диагностики вирусного гепатита имеет определение связанной фракции билирубина, уровень которой часто оказывается повышенным уже преджелтушном периоде заболевания. Увеличение показателей тимоловой пробы также следует считать надежным диагностическим тестом в продромальном периоде вирусного гепатита.
При дифференциальной диагностике вирусного гепатита в желтушном периоде представляется важным на первом этапе ответить на вопрос, с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае. Выделение типа желтухи по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, однако такой подход, по мнению С. Н. Соринсона (1976), существенно облегчает план целенаправленного обследования больного, служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапии.
Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования свободного билирубина. Подобный тип желтухи возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. Например, появление желтухи при наследственной гемолитической анемии может быть поводом для ошибочной диагностики вирусного гепатита. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего возраста. При обследовании такого ребенка можно отметить более или менее выраженную анемию и, что особенно важно, значительное увеличение размеров селезенки; размеры печени тоже увеличены, но умеренно; желтуха слабая даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения количества уробилина, билирубин в моче не определяется. В сыворотке крови увеличена концентрация исключительно свободного билирубина. Другие функциональные пробы (тимоловая, сулемовая, протромбиновый Индекс и т. д.) не изменены. Активность ферментов стойко нормальная. Цвет кала при гемолитической анемии в отличие от вирусного гепатита темно-коричневый вследствие большого количества уробилиногена.
Диагноз гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида.
В типичных случаях дифференциальный диагноз наследственной гемолитической анемии с вирусным гепатитом не представляет больших затруднений. Наибольшие трудности возникают в тех случаях, когда при длительно текущей гемолитической анемии начинает нарастать связанный билирубин и появляются боли в животе. При этом в желчных путях или в желчном пузыре вследствие усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования билирубина появляются пигментные камни и возникает картина механической желтухи и калькулезного холецистита.
Печеночные желтухи по механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда преимущественно нарушается функция захвата билирубина в сыворотке крови, накапливается свободный (непрямой) билирубин, появляется картина, характерная для синдрома Жильбера. Заболевание проявляется обычно в периоде полового созревания и характеризуется доброкачественным течением. При нарушении процессов конъюгации (глюкуронидизадии) билирубина возникает синдром Криглера — Наджара, при котором в сыворотке крови также накапливается свободный билирубин, но, в отличие от синдрома Жильбера, заболевание протекает очень тяжело и заканчивается летально обычно уже в первые месяцы жизни ребенка.
К наследственным гепатозам относятся и синдромы Дабин — Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена возникает на этапе экскреции гепатоцитами. В сыворотке крови накапливается преимущественно связанный билирубин. Но независимо от характера нарушения пигментного обмена дифференциальная диагностика наследственных гепатозов и вирусного гепатита не вызывает больших затруднений. В основе ее лежит отсутствие при наследственных гепатозах нарушений функций печени.
Наибольшие затруднения возникают при дифференциации вирусного гепатита от других воспалительных поражений печени. Механизм происхождения желтухи при этих заболеваниях одинаков. В сыворотке крови преимущественно увеличивается количество связанного билирубина, однотипно нарушаются и другие функции печени. Дифференциальная диагностика в таких случаях строится на совокупности всех клинических, биохимических, гематологических и других данных.
У детей старшего возраста часто возникает необходимость дифференцировать вирусный гепатит с ангиохолециститом или ангиогепатохолеццститом, при которых может быть слабо выражена дктеричность и кратковременно изменяться окраска мочи. В отличие от вирусного гепатита, при ангиогепатохолецистите наиболее часты жалобы па приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошноту, периодически появляющуюся рвоту, плохой аппетит, непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной. У детей, страдающих ангиохолециститом, нередко отмечаются длительный субфебрилитет, быстрая утомляемость, усталость, головная боль, иногда преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, а иногда периодически, появляется жидкий стул. Реже ангнохолецистит у детей имеет острое начало с высокой температурой, рвотой Я приступообразными болями в животе. При объективном обследовании часто отмечаются несколько увеличенная печень, болезненность и напряженность мышц при пальпации в этой области. Может быть легкая иктеричность или субиктеричность склйпр Выраженной иктеричности кожи при ангиохолецистите и ангиогепатохолецистите обычно не наблюдается, селезенка, как правило, не пальпируется. Изменения окраски мочи и кала непостоянны и кратковременны. При лабораторном обследовании уровень билирубина в крови обычно не повышен или повышен незначительно за счет связанной, но может быть, и свободной фракции. Активность специфических для печени ферментов может быть незначительно повышена только у отдельных больных. В этих случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб без выраженной динамики клинических симптомов, болезненность в месте проекции желчного пузыря, продолжительность лихорадки и т. д. В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, находят слизь, лямблии или бактерии, что в комплексе с клиническими проявлениями помогает установлению диагноза ангиохолецистйта.
Дифференциальный диагноз вирусного гепатита и болезни Вейля — Васильева трудностей не представляет. Для болезни Вейля — Васильева характерно бурное начало с высокой лихорадки. Часто отмечаются озноб, боли в икроножных и затылочных мышцах, герпетические высыпания, рано появляются изменения почек (явления нефрита) различная сыпь на коже, резко выражены геморрагические явления. Заболеванию свойственны симптомы поражения центральной нервной системы: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления. В периферической крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилезом, содержание тромбоцитов падает, СОЭ резко увеличена. Все эти свойственные желтушному лептоспирозу симптомы, как правило, при вирусном гепатите не наблюдаются.
Иногда возникает необходимость дифференцировать вирусный гепатит с инфекционным мононуклеозом, при котором увеличение печени и селезенки может сопровождаться желтухой. В отличие от вирусного гепатита при инфекционном мононуклеозе наблюдается продолжительная лихорадка, характерны увеличение лимфатических узлов, поражение ротоглотки, преимущественное увеличение размеров селезенки, характерны изменения периферической крови, положительная реакция Пауля — Буннеля — Давидсона, реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами и др.
Активность ферментов при инфекционном мононуклеозе обычно остается в пределах нормы. Следует, однако, отметить, что при инфекционном мононуклеозе часто бывает положительной тимоловая проба, увеличивается содержание β-липопротеидов, отмечаются явления диспротеинемии, однако в отличие от вирусного гепатита эти сдвиги выражены весьма слабо.
Исключительные трудности возникают при дифференциальной диагностике вирусного гепатита с токсическими гепатитами на почве отравления или употребления различных лекарств (атофан, аминазин, метилтестостерон и др.). Биохимические тесты крови в этих случаях могут давать результаты, аналогичные данным, полученным при вирусном гепатите. Дифференциальный диагноз, по мнению большинства авторов, в таких случаях невозможен. Но все же возникновение желтухи на фоне лечения гепатотропными лекарственными препаратами (фтивазид, ПАСК, аминазин и т. д.), отсутствие преджелтушного периода, торпидное течение желтухи, по типу холестаза без выраженной гиперферментемии, незначительные явления диспротеинемии и, что особенно важно, исчезновение желтухи после отмены лекарственного препарата позволяют предполагать медикаментозное поражение печени. При морфологическом исследовании в этих случаях обнаруживается картина не гепатита, а жирового гепатоза.
Не меньшие затруднения возникают и при дифференцировании вирусного гепатита с септическим поражением печени, так называемыми септическими гепатитами. Поражение печени в этих случаях вторичное, на фоне выраженного септического процесса. Симптомы поражения печени (увеличение размеров, болезненность при пальпации) и желтуха возникают обычно на фоне тяжелого общего состояния ребенка. При биохимическом обследовании отмечается несоответствие между высоким содержанием билирубина за счет повышения исключительно связанной фракции его и низкой активностью печеночно-клеточных ферментов (фруктозо-1-фосфатальдолазы и др.). Показатели тимоловой пробы, протромбиновый индекс изменяются незначительно, во всяком случае меньше, чем при вирусном гепатите, протекающем аналогично по тяжести и с таким же уровнем билирубина. Решающее значение для диагноза может иметь картина периферической крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и увеличенная СОЭ в случае септического гепатита и по существу нормальная картина крови при вирусном гепатите. Вспомогательное значение могут иметь результаты бактериологического и серологического обследования.
У детей первых месяцев жизни вирусный гепатит необходимо дифференцировать с врожденным гепатитом, атрезией желчных путей, гемолитической болезнью новорожденных, затянувшейся физиологической желтухой, каротиновой желтухой.
При врожденном гепатите заболевание появляется в первые 2 мес жизни ребенка, причем у большинства — в первую неделю жизни. Преджелтушного периода не бывает. Заболевание начинается сразу с появления желтухи, изменения окраски мочи и кала. Симптомы интоксикации выражены не ярко, температура тела обычно нормальная. Для тяжелых вариантов врожденного гепатита характерен геморрагический синдром в виде высыпаний на коже, подкожных кровоизлияний и желудочных кровотечений. У большинства больных резко выражен гепатолиенальный синдром. Печень плотная, безболезненная. Исключение составляют лишь больные с врожденным цитомегалическим гепатитом, при котором размеры печени и селезенки обычно увеличиваются умеренно.
Для врожденного гепатита следует считать характерным длительное торпидное течение заболевания; дети долго остаются вялыми, плохо сосут грудь, часто отмечаются рвота, плохие прибавки массы тела; желтуха, как правило, длится больше 1 мес и нередко имеет волнообразный характер; на протяжении многих месяцев остаются увеличенными размеры печени и селезенки. Следует, однако, отметить, что врожденный гепатит не всегда протекает тяжело, встречаются случаи легкого течения с быстрым исчезновением клинических симптомов и восстановлением функциональной способности печени.
В дифференциальной диагностике вирусного гепатита с врожденным гепатитом биохимические исследования имеют второсте-. пенное значение. При врожденном гепатите, так же как и при парентеральном, в сыворотке крови преимущественно увеличивается количество связанного билирубина, активность ферментов, отмечаются изменения показателей других функциональных проб. Своеобразие биохимических сдвигов заключается лишь в том, что при врожденном гепатите активность, ферментов повышается незначительно, а иногда может быть даже нормальной. Степень повышения показателей тимоловой пробы и γ _ глобулинов меньшая, чем при парентеральном гепатите. Для врожденного гепатита особенно характерно увеличение содержания общего холестерина и щелочной фосфатазы в крови.
Вирусный гепатит у детей первых месяцев жизни необходимо дифференцировать с врожденной атрезией желчных путей. По месту первичной локализации желтуха при атрезии желчных путей является печеночной, однако по патогенезу ее следует относить к подпеченочным, в механизме возникновения которых, как известно, всегда играет роль фактор механического препятствия нормальному оттоку желчи.
Основной симптом при атрезии желчных путей — желтуха. Она может появиться в разные сроки после рождения, но чаще всего возникает на первой неделе жизни. У некоторых .детей желтуха отмечается уже с рождения или появляется в первый день жизни, хотя такие случаи наблюдаются реже, так как требуется некоторое время, в течение которого должно произойти накопление билирубина до определенной концентрации (чтобы прокрасились кожные покровы и слизистые оболочки). Желтушная окраска, появившись, прогрессивно нарастает, и кожа постепенно принимает шафрановый цвет. В дальнейшем она приобретает зеленовато-грязный цвет за счет превращения билирубина в биливердин.
Не менее важным симптомом при полной атрезии желчных путей является ахоличный кал. Печень постепенно увеличивается и становится плотной, селезенка также увеличивается. Моча
интенсивно окрашена, имеет цвет пива, в ней определяются желчные пигменты; реакция на уробилин, как правило, отрицательная. В крови повышено содержание билирубина — почти исключительно связанного. Активность ферментов и показатели других функциональных проб сравнительно долго остаются нормальными. Общее состояние детей с атрезией желчных путей постепенно ухудшается. Такие дети плохо развиваются, у них отмечаются плохие прибавки массы, несмотря на удовлетворительный аппетит, иногда появляется рвота. В дальнейшем развивается дистрофия, может возникнуть асцит. На коже живота выражена венозная сеть. В конце болезни появляется геморрагический синдром — Кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, может быть кровавая рвота и стул с кровью.
Обычно дети умирают на 4—7-м месяцах жизни при развившемся билиарном циррозе печени и недостаточности ее функций. Нередко непосредственной причиной смерти могут быть интеркуррентные заболевания — пневмония, сепсис и т. д. [Клиника и дифференциальная диагностика…, 1974]. Диагноз атрезии желчных путей, при полной их непроходимости, не представляет особых затруднений, и подозрение на вирусный гепатит в этих случаях возникает редко.
Значительные трудности для диагноза представляют случаи с частичной непроходимостью желчных путей, когда желтушность появляется в более поздние периоды жизни (обычно в конце первого месяца жизни), так как застой желчи сначала бывает незначительным и только спустя некоторое время, в связи с усиленным выделением билирубина по мере роста ребенка, выявляются симптомы механической желтухи. В случаях неполной облитерации желчных путей стул временами может быть окрашенным, что создает дополнительные затруднения при дифференциальном диагнозе. Но независимо от характера при атрезии желчных путей активность ферментов, показатели осадочных проб, протромбиновый индекс, белковый спектр, β-липопротеиды и другие функциональные пробы продолжительное, время остаются в пределах нормы или изменяются несущественно. Вместе с тем с первых дней болезни характерно увеличение содержания холестерина и щелочной фосфатазы. В сыворотке крови почти исключительно увеличивается содержание Связанного билирубина. Все это свидетельствует о нарушении только выделительной функции печени.
В отдельных случаях может возникнуть необходимость дифференцировать вирусный гепатит от так называемых каротиновых желтух, которые возникают вследствие избыточного употребления морковного сока, мандаринов и др.
Основным признаком, свидетельствующим в пользу каротиновой желтухи (против гепатита), является неравномерное желтушное прокрашивание кожных покровов — более интенсивное на ладонях, вокруг рта, около носа; склеры при этом не окрашиваются, функциональные пробы отрицательны.
Ряд существенных особенностей можно отметить и в биохимических показателях сыворотки крови. В частности, для вирусного гепатита В характерно постепенное увеличение содержания билирубина в последней. Снижение уровня билирубина начинается только с 3-й недели заболевания, а нормализация наступает в среднем на 35—40-й день, т. е. на 10—15 дней позже, чем при вирусном гепатите А. При вирусном гепатите В максимальная активность печеночноклеточных ферментов (Ф-1-ФА, АлАТ и др.) отмечается на 2-й неделе болезни (при вирусном гепатите А в первые дни), а нормализация их активности задерживается до 40— 60-го дня (при вирусном гепатите А — к 25—30-му дню болезни).
Таким образом, на современном уровне наших знаний е помощью детального анализа клинической симптоматики в динамике заболевания в совокупности с биохимическими, иммунологическими и эпидемиологическими данными, а также результатам» обследования на австралийский антиген можно своеврем6й но диагностировать вирусный гепатит В в каждом конкретном случае. Это позволит проводить соответствующие профилактические мероприятия, исключающие перекрестное инфицирование также своевременное лечение с учетом того, что вирусный гепатит В чаще протекает тяжело, нередко с явлениями гепатоэнтрофии и имеет выраженную наклонность к затяжному и хроническому течению.
ТЕЧЕНИЕ, ИСХОД, ПРОГНОЗ
Течение вирусного гепатита у детей может быть острым, затяжным и хроническим, а по характеру —. гладким, с обострениями и рецидивами.
После перенесенного вирусного гепатита могут отмечаться полное выздоровление или иметь место остаточные явления и различные последствия.
Чаще всего вирусный гепатит у детей имеет острое течение, в этих случаях исчезновение клинических симптомов и нормализация биохимических Показателей наступают через 1—3 мес от начала заболевания. В рамках острого течения бывают случаи с особенно быстрым исчезновением клинических симптомов, когда уже к концу 2—3-й недели от начала заболевания практически исчезают все клинические симптомы и нормализуются результаты функциональных проб печени, но может быть и более медленная обратная динамика клинических проявлений и замедленный темп восстановления функций печени.
Замедленный темп восстановления функций печени может наблюдаться при любых формах вирусного гепатита, но чаще при среднетяжелых и тяжелых формах болезни и особенно часто при вирусном гепатите В (сывороточном гепатите). При гладком течении субъективные жалобы (вялость, слабость, анорексия е пр.) у большинства больных исчезают к концу 1—2-й недели заболевания, желтуха — на 2—4-й неделе, размеры печени нормализуются на 4—6-й неделе; примерно в эти же сроки происходит восстановление функций печени. В отдельных случаях длительность проявления болезни хотя и укладывается в рамки острого течения, но в течение 6—8 нед после исчезновения желтухи могут оставаться те или иные жалобы (нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени), а также увеличение, уплотнение или болезненность печени, увеличение размеров седо зенки, неполная нормализация функций печени (по результатам функциональных проб) и др. Замедленная обратная динамика клинических симптомов и результатов функциональных в этих случаях бывает обусловлена текущим патологическим процессом в печени или его обострением, возникающим под различных неблагоприятных факторов. Но даже в таких случаях может наблюдаться острое течение вирусного гепатита, когда выздоровление наступает в течение первых 3 мес от начала заболевания.
При затяжном течении вирусного гепатита обратная динамика клинических проявлений и особенно нормализация функциональных сдвигов существенно задерживаются. Желтуха остается интенсивно выраженной, не уменьшаясь в течение 5—6 нед, или временами уменьшается и затем вновь усиливается. Печень длительное время остается плотной, болезненной, увеличенной, не сокращаются и размеры селезенки. При этом остаются патологическими показатели, биохимических проб (повышение активности ферментов, увеличение количества общего и особенно связанного билирубина, увеличение показателей тимоловой пробы и др.). Но и при затяжном течении вирусного гепатита у большинства больных патологический процесс заканчивается благополучно и наступает полное выздоровление, и лишь в отдельных случаях формируется хронический гепатит. Клинически дифференцировать затяжное течение и хронический гепатит очень трудно. Во всяком случае характер патологического процесса в печени определяется не только календарными сроками. Иногда затяжной процесс продолжается в течение 5—6 мес и даже дальше и заканчивается полным выздоровлением. В то же время при тяжелых формах болезни формирование хронического гепатита может начаться в очень ранние сроки, через 4—5 нед от начала заболевания.
При этом длительное время (больше 4—6 нед) не исчезает желтушность кожи и склер, отмечается увеличение размеров и особенно уплотнение печени, увеличение размеров селезенки, долго сохраняется гипербилирубинемия, повышение активности ферментов и γ-глобулинов.
Значительно чаще начальные проявления формирующегося хронического гепатита бывают скудными. В этих случаях дети нередко выписываются из клиники в обычные сроки и без каких-либо остаточных явлений, и только после £—3 мес видимого благополучия у них начинает снижаться аппетит, появляются неопределенные боли в животе, явления астенизации, пальпируются плотные умеренно увеличенные в размерах печень и селезенка. Биохимические исследования при этом часто не выявляют какой-либо патологии.
По данным нашей клиники (А. Г. Боковой), хроническое течение вирусного гепатита формируется у 4,8% больных вирусным гепатитом, затяжное —у 6,2%, у остальных 89% больных течение болезни бывает острым. Аналогичные данные приводят X. X. Мансуров (1965), А. Ф. Блюгер (1965), Н. Kalk (1961) и др.
Разноречивость показателей можно объяснить неодинаковыми критериями диагностики хронического гепатита.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что хронический гепатит достоверно чаще возникает после вирусного гепатита В чем после вирусного гепатита А. Хронический гепатит обычно формируется после среднетяжелых и тяжелых форм болезни. Так, при легкой форме хронический гепатит наблюдается в 2,1% случаев, при среднетяжелой и тяжелой — в 11,2%. С другой стороны, при стертых и безжелтушных формах частота формирования хронического гепатита достигает 13 % (А. Г. Боковой).
Большое значение в формировании хронического гепатита играют обострения и рецидивы.
Под обострением следует понимать усиление клинический признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночный проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени; рецидивы — это повторное возникновение (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного синдрома заболевания в виде увеличения размеров печени, часто и селезенки, появления желтухи, иногда повышения температуры и других характерных признаков вирусного гепатита. Рецидивы могут возникать и в виде безжелтушного варианта. Как рецидивы, так и обострения всегда сопровождаются повышением активности ферментов, которое обычно предшествует их появлению и как бы сигнализирует об их возникновении. Обнаруживаются также соответствующие изменения осадочных белковых реакций и других функциональных печеночных проб. В ряде случаев отмечается только отклонение при исследовании функциональных проб печени без каких-либо клинических проявлений болезни. Это так называемые биохимические обострения.
По степени выраженности рецидивы и обострения чаще протекают легче, чем первоначальный симптомокомплекс заболевания, но в конечном итоге они ухудшают прогноз и сигнализируй ют о возможности затяжного или хронического течения вирусного гепатита.
Причина возникновения обострений и рецидивов, их генез остаются недостаточно изученными. Большинство авторов придают значение нарушениям режима, диеты, ранней выписке из стационара при наличии остаточных, морфологических изменений в печени, физической нагрузке, аллергизирующему влиянию прививок, интеркуррентным инфекциям и др.; имеются указания на возможность ятрогенного влияния некоторых медикаментов. Однако клинические наблюдения показывают, что далеко не всегда можно установить причину, вызвавшую обострение или рецидив, они могут возникнуть и несмотря на то, что больной госпитализирован своевременно, получал активное лечение, соблюдая режим, и т. д. По мнению современных гепатологов, причину обострений и рецидивов надо искать в таких факторах, как неполноценный иммуногенез, дефектность иммунного ответа. По данным нашей клиники [Чередниченко Т. В., 1976], у детей с негладким течением вирусного гепатита отмечается длительная дисглобулинемия с последующим преобладанием фракции М-иммуноглобулинов. У таких больных выявляется также повышенная чувствительность (сенсибилизация) лимфоцитов периферической крови к HBSAg и тенденция к снижению бластной трансформации лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином (Т. А. Нечаева), что указывает на выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.
Основным механизмом в возникновении обострений и рецидивов следует считать активацию вируса, которая наступает 9 результате воздействия различных экзо- и эндогенных факторов. Это положение подтверждается новейшими исследованиями по обнаружению HBSAg.
Некоторые авторы, исходя из полиэтиологичности вирусного гепатита, считают, что рецидивы в большинстве случаев возникают в результате внутрибольничного реинфицирования. Например, И. В. Шарлай и соавт. (1963) показали, что более чем у половины детей промежуток времени от момента выписки из стационара до начала рецидива укладывается в сроки, равные инкубационному периоду вирусного гепатита В. В большинстве случаев рецидивы возникали после перенесенных легких и легчайших форм вирусного гепатита у детей, выписанных без остаточных явлений. В клиническом отношении рецидивы характеризовались наличием преджелтушного периода, цикличностью течения и другими признаками, свойственными острому гепатиту.
Исследования, проведенные на нашей кафедре, также позволяют считать, что в ряде случаев причиной рецидива может явиться реинфекция. Это подтверждается обнаружением HBSAg впервые в периоде обострения или рецидива после предшествующих многократных отрицательных результатов, в том числе и в остром начальном периоде заболевания. Совокупность клинико-биохимических данных у этих больных позволяет предполагать, что причиной рецидива или обострения явилось инфицирование вирусом гепатита В.
Для признания заболевания повторным J. Neefe и соавт. (1945) считают необходимым наличие трехлетнего интервала, в течение которого клинические проявления отсутствуют. По данным Н. Hoffmann (1960), повторные заболевания возникают чаще всего после интервала от 3 до 12 лет.
Из сказанного видно, что вопрос о так называемых рецидивах и обострениях вирусного гепатита еще далеко не изучен. Это одна из наиболее сложных проблем гепатологии. При дальнейшем комплексном ее изучении в решении ряда спорных вопросов большую роль должны сыграть результаты исследований по выделению австралийского антигена. Однако независимо от причин, обусловливающих возникновение обострений и рецидивов, практическое значение их велико, поскольку ими в значительной мере определяется формирование хронических гепатитов. Отдаленные наблюдения показывают, что у больных, перенесших лишь однократные рецидивы вирусного гепатита, в дальнейшем на протяжении 2—3 лет хронический гепатит не развивался. При повторных же рецидивах и обострениях, несомненно, создается большая опасность возникновения хронического гепатита.
Поражение желчевыводящих путей при вирусном гепатите встречается у многих больных. Обычно это дискинетические явления, которые могут быть выявлены в любом периоде болезни. По данным нашей клиники (Н. Н. Сизых), преобладающим типом дискинезии является гипертонический, характеризующийся гипертонией мышцы-сжимателя желчных путей, повышенным тонусом пузырного протока и желчного пузыря. Эти изменения отмечаются при любой форме вирусного гепатита, но более резко выражены у больных с холестатическим синдромом. У большинства больных дискинетические явления в желчевыводящих путях проходят без какого-либо лечения, по мере ликвидации симптомов вирусного поражения печени. Есть все основания полагать, что поражения желчевыводящих путей, возникающие в остром периоде вирусного гепатита, обусловлены вирусной инфекцией.
Поражение желчевыводящих путей, возникающее в более ?поздние сроки вирусного гепатита, как правило, сопровождается более выраженной клиникой и отличается длительным волнообразным течением. В этих случаях холециститы и холангиты обычно обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (чаще стафилококками или кишечной палочкой) и должны рассматриваться как осложнения вирусного гепатита.
Воспалительные изменения желчевыводящих путей тормозят репаративные процессы в печени и способствуют возникновению хронических гепатитов, поэтому они требуют своевременной диагностики и настойчивого лечения.
Особое внимание привлекает к себе вопрос о так называемых остаточных явлениях. Известно, что после перенесенного вирусного гепатита у детей в течение более или менее длительного времени сохраняются различные патологические симптомы и измененные показатели функционального состояния печени. По данным нашей клиники, из 1190 детей, находившихся на стационарном лечении, с полным выздоровлением выписалось только 326 (27,2%), остальные 864 ребенка (72,8%) выписались с разнообразной клинико-лабораторной симптоматикой, свидетельствовавшей о неполностью закончившемся процессе в печени.
В течение первого полугодия от момента выписки из стационара у 584 из 864 (67,6%) детей все патологические симптомы исчезли, а показатели функциональных проб печени нормализовались. Это дает основание считать, что разнообразная клиническая симптоматика и нарушение показателей функциональных проб были результатом продолжающегося в печени процесса, вызванного вирусом гепатита, возможно, несколько замедленной морфологической репарацией органа (остаточные явления).
Из 280 детей, у которых по истечении шестимесячного срока после перенесенного гепатита оставались те или иные патологические симптомы, у 72 при дальнейших катамнестических наблюдениях в разные сроки (до 4 лет включительно) был установлен хронический гепатит (у 8 с переходом в цирроз); у 133 — поражение желчевыводящих путей; у 6 — постгепатитная гипербилирубинемия; у 51 — гепатомегалия; у 18 — постгепатнтный синдром. Все это, кроме гипербилирубинемии, следует расценивать как последствия и осложнения вирусного гепатита.
Постгепатитную гипербилирубинемию, по современным представлениям, вряд ли целесообразно относить к остаточным явлениям иди последствиям вирусного гепатита, так как данный синдром обусловлен наличием генетически закодированного дефекта пигментного обмена, приводящего к нарушению трансформации свободного или нарушению экскреции связанного билирубина я как следствие — накоплению в сыворотке крови свободной фракции билирубина (синдром Жильбера) и связанной фракции (синдром Ротора, Дабина — Джонсона и др.). Вирусный гепатит в этих случаях является только провоцирующим фактором, выявляющим наследственную патологию пигментного обмена. В качестве провоцирующего фактора могут выступить и различные другие стрессовые ситуации, возникающие при физических или эмоциональных нагрузках, различных заболеваниях и др.
Под термином «постгепатитная гепатомегалия» принято принимать такое остаточное после вирусного гепатита явление, которое характеризуется длительно или пожизненно сохраняющимся увеличением размеров печени, при полном отсутствии клинических симптомов, функциональных сдвигов и морфологических изменений ее ткани.
Другим, не менее частым, остаточным явлением вирусного гепатита является так называемый астено-вегетативный, постгепатитный или постинфещионный синдром. Данные термины обозначают такое клиническое состояние, которое характеризуется появлением жалоб на быструю утомляемость, вялость, слабость, тошноту, плохой аппетит, боли в эпигастрии, чувство тяжести или давления в правом подреберье и др. При этом тщательное лабораторное обследование функции печени и даже морфологическое ее исследование не выявляют какой-либо патологии.
Астено-вегетативный синдром чаще всего возникает у детей старшего возраста, с неустойчивым психическим состоянием, подверженных эмоциональным срывам, у детей неуравновешенных, мнительных, склонных преувеличивать возможные последствия вирусного гепатита. Причиной формирования астено-вегетативного синдрома может явиться неадекватное поведение родителей или даже врача. Однако это может быть связано с нарушением функции вегетативной нервной системы в результате перенесенного вирусного гепатита.
В отдельных случаях причиной астено-вегетативного синдрома могут быть поражения органов желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, панкреатиты и др.), представляющие собой последствия вирусного гепатита.
Частота формирования астено-вегетативного синдрома, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 25%. По нашим данным, этот синдром у детей встречается в 5—10% в зависимости от сроков обследования.
Характеризуя отдельные синдромы, возникающие после переданного вирусного гепатита, мы хотели бы подчеркнуть, что давление «постгепатитной гепатомегалии», «постгепатитной гидарбилирубинемии», «астено-вегетативного синдрома» до некоторой степени можно считать условным, так как все эти термины В наименования не раскрывают сущность патологического процесса до конца. Имеется достаточно наблюдений, свидетельствующих о том, что различные патологические состояния, возникшие после вирусного гепатита (хронический гепатит, поражение желчевыводящих путей и др.), могут проявляться однотипными клиническими симптомами: астенией, диспепсическими расстройствами, болями в животе и некоторыми нарушениями функций печени. И в то же время одинаковые по характеру последствия вирусного гепатита у разных детей могут протекать с разнообразными клиническими симптомами и их сочетаниями.
В одних случаях обилие субъективных жалоб и наличие некоторых объективных изменений могут быть свидетельством только временной функциональной неполноценности печени в результате перенесенного заболевания, в других — даже при полном клиническом благополучии и отсутствии объективных симптомов может иметь место хронический гепатит.
Несоответствие морфологических изменений ткани печени клиническим проявлениям болезни, возможность латентного течения хронического гепатита создают значительные трудности в дифференциальной диагностике различных патологических состояний, возникающих после перенесенного вирусного гепатита.
Поэтому о так называемых остаточных явлениях можно говорить только тогда, когда тщательное, углубленное обследование больного, в том числе с применением (при необходимости) пункционной биопсии печени позволяет исключить ее структурные изменения, происходящие по типу хронического гепатита.
Наши наблюдения позволяют считать, что при формировании хронического гепатита значительно чаще, чем при остаточных явлениях, отмечается увеличение и уплотнение печени. Но особенно показательно увеличение селезенки. У детей с хроническим гепатитом увеличение размеров селезенки при выписке выявляется в 5—6 раз чаще, чем у детей с остаточными явлениями, и, что особенно важно, увеличение размеров селезенки при формировании хронического гепатита в большинстве случаев сохраняется длительное время.
Субиктеричность склер не менее показательный симптом, но и он значительно чаще встречается при выписке у детей с хроническим гепатитом и исчезает в более поздние сроки, чем у детей с остаточными явлениями.
Для хронического гепатита весьма характерно появление на коже туловища, лица, рук так называемых сосудистых изменений — телеангиэктазий, а также мраморно-розовой окраски ладоней — «печеночные ладони» или «пальмарная эритема». Подобные изменения при остаточных явлениях не встречаются.
Для дифференциальной диагностики хронического гепатита и остаточных явлений применяется широкий набор функцией нальных проб печени, из которых на первое место по значимости следует поставить определение активности ферментов (повышение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ и др.) в сыворотке крови.
Особенно информативны показатели активности изоферментного спектра лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы. По нашим данным, у всех больных хроническим гепатитом даже в неактивной фазе отмечается стабильное и достоверное повышение ЛДГ-5 и МДГ-3, тогда как активность Ф-1-ФА и даже АлАТ у трети больных бывает нормальной. В случаях гладкого течения периода реконвалесценции, несмотря на остаточные явления, ЛДГ-5 и МДГ-3 остаются неизмененными.
Диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и увеличения глобулиновых фракций (преимущественно γ-глобулинов) является характерным признаком хронического гепатита. С большим постоянством при хроническом гепатите увеличивается показатель тимоловой пробы и уменьшается показатель сулемового титра.
Чувствительным биохимическим тестом, характеризующим функциональное состояние печени, является показатель активности системы ацетилирования. При хроническом гепатите процессы ацетилирования остаются стойко сниженными и после 6 мес от начала заболевания, тогда как у больных с остаточными явлениями ацетилирование сульфаниламидов нормализуется в течение 3—6 мес заболевания [Якоб Л. Е., 1973].
Для хронического гепатита характерно стабильное повышение в сыворотке крови IgM, а также длительное обнаружение австралийского HBSAg (у 51,2±7,6% больных), тогда как у детей с остаточными явлениями после перенесенного вирусного гепатита В уровень иммуноглобулинов обычно нормальный, а HBSAg, как правило, не обнаруживается.
Для дифференциальной диагностики хронического гепатита и остаточных явлений большое значение имеют результаты исследования внутрипеченочного кровообращения методом реогепатографии. По данным нашей клиники (А. Г. Писарев), при гладком течении вирусного гепатита, несмотря на наличие остаточных явлений, нарушение внутрипеченочной гемодинамики в периоде реконвалесценции выражено не ярко, и к концу года отмечается лишь незначительное уменьшение интенсивности кровенаполнения, а также снижение тонуса внутрипеченочных сосудов. При формировании же хронического гепатита и цирроза печени наблюдаются грубые и стабильные изменения реогепатограммы, сущность которых заключается в том, что снижается интенсивность внутрипеченочного кровообращения, затрудняется приток и отток крови, повышается тонус внутрипеченочных сосудов.
Особенно трудно диагностировать хронический гепатит в неактивной фазе заболевания. В этих случаях даже при агрессивном хроническом гепатите клинико-лабораторные данные могут быть весьма скудными. Однако такие симптомы, как плотность и болезненность печени, значительное увеличение селезенки, гиперферментемия (даже незначительная), изменения показателей белкового обмена с выраженной гипергаммаглобулинемией, незначительное повышение М- и G-фракций иммуноглобулинов, а также грубая деформация реогепатографической кривой дают основание думать о прогрессирующем течении процесса. Завершающим этапом в диагностике хронического гепатита является пункционная биопсия печени, при этом данные морфологического исследования ткани печени следует рассматривать только в сочетании с результатами клинико-биохимических исследований.
Результаты морфологического исследования печени в совокупности с клинико-биохимическими данными являются незаменимыми при решении сложнейших вопросов дифференциальной диагностики хронического гепатита и остаточных явлений.
По данным нашей клиники (А. Г. Боковой), у 33 из 97 детей, которым производилась пункционная биопсия печени в связи с подозрением на хронический гепатит, этот диагноз был отвергнут (у 11 из них было документировано затяжное течение вирусного гепатита, а у 22 морфологическое исследование указывало на остаточные явления в печеночной ткани — незначительные инфильтраты в портальных трактах, неярко выраженные дистрофические изменения печеночных клеток, остаточный фиброз). У 64 детей Морфологические исследования ткани печени выявили изменения, характерные для хронического персистирующего или агрессивного гепатита.
Клинические наблюдения показывают, что все остаточные явления при соблюдении соответствующих условий режима и диеты обычно не прогрессируют. Если же в течение первых 3—6 мес после выписки из больницы патологические симптомы и нарушенные функциональные пробы не исчезают, ребенка следует углубленно обследовать в условиях стационара. С другой стороны, те или иные клинические проявления у реконвалесцентов не обязательно свидетельствуют о формирующемся хроническом гепатите. Они могут быть обусловлены различными другими повреждениями (поражение желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и т. д.).
Особое внимание следует обратить на тот факт, что среди детей, выписавшихся после перенесенного вирусного гепатита, практически здоровыми и с нормальными показателями функциональных проб печени при дальнейшем катамнестическом наблюдении иногда выявляется хронический гепатит.
Следовательно, отсутствие каких-либо клинических симптомов болезни при выписке (30—40-й день болезни) после перенесенного вирусного гепатита еще не является свидетельством полного выздоровления ребенка, так как хронический гепатит может длительно протекать латентно. Из сказанного ясно, что во время восстановительного периода очень важное значение имеет создание для реконвалесцентов условий режима и питания, которые способствовали бы более быстрой репарации органа.
Прогноз при вирусном гепатите для большинства заболевших, в общем, удовлетворительный. Летальность низкая, в среднем 0,3—0,4% и меньше. Более высокая летальность отмечается у детей первого года жизни при сывороточном гепатите. В этом возрасте до недавнего времени летальность достигала 20—25 В последние годы и в этой возрастной группе летальность существенно снизилась и, по нашим данным, составляет в настоящее время 5—8%.
Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими вирусный гепатит, показывают, что хронический гепатит формируется в среднем приблизительно в 5% случаев, причем практически все дети с хроническим гепатитом переносят вирусный гепатит В.
У подавляющего большинства (80%) больных с. формирующимся хроническим гепатитом имеются различные хронические заболевания (тонзиллит, пневмония, пиелонефрит, аллергические заболевания и др.) Это можно расценивать как свидетельство иммунологической несостоятельности макроорганизма и неспособности в результате этого быстро элиминировать вирус из организма.
Наблюдения показывают, что у детей течение хронического гепатита чаще бывает доброкачественным, формирование цирроза печени отмечается только у 5—10% от общего числа больных хроническим гепатитом. Однако в каждом конкретном Случае трудно бывает решить вопрос об отдаленном прогнозе. Восстановительный период может затягиваться на длительный срок, и трудно предсказать, как и когда он закончится: наступит ли полное выздоровление или процесс примет прогрессирующее течение.
Отягчающими прогноз факторами являются: тяжесть болезни, наличие вирусного гепатита В, возникновение рецидивов и обострений, ранний возраст ребенка (особенно возраст 3—6 мес), неблагоприятный преморбидньш фон, предшествующие хронические или наслоившиеся другие заболевания, особенно инфекционные, а также поздняя госпитализация и позднее начало лечения.
ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Вирусный гепатит у детей первого года жизни не является редким заболеванием. Так, по данным Г. Г. Стукса (1957), на этот возраст приходится 5,8 % заболеваний, по данным X. А. Юнусовой (1970) — 3,3%, по нашим данным — 6,2% от общего числа детей, госпитализированных по поводу вирусного гепатита. У всех детей в возрасте первого года жизни мы диагностировали вирусный гепатит В.
Подавляющее большинство детей первого года жизни за 2—5 мес до заболевания получали внутривенные вливания плазмы, крови, внутримышечные и подкожные инъекции. В 10 случаях были основания думать о трансплацентарном пути заражения, так как первые симптомы гепатита у этих детей появились в первые дни жизни (2—18-й день).
При клиническом обследовании женщин, дети которых заболели вирусным гепатитом, патологических отклонений обнаружено не было, однако в сыворотке крови у трех женщин выявлено незначительное повышение активности АлАТ, Ф-1-ФА и увеличение показателя тимоловой пробы. У одной матери отмечено увеличение содержания общего билирубина с преобладанием прямой фракции, у двух был обнаружен HBSAg в титрах 1:2 и 1:4. У 6 матерей с помощью реогепатографии обнаружены нарушения внутрипеченочного кровообращения с явлениями венозного застоя. У двух женщин была проведена пункционная биопсия печени, по данным которой документирован хронический персистирующий гепатит.
Представленные данные, как нам кажется, подтверждают возможность трансплацентарного пути инфицирования, поэтому во всех случаях, когда ребенок заболевает вирусным гепатитом в течение первых 1—1,5 мес жизни, следует иметь в виду возможность врожденного гепатита, даже если нет явных указаний на заболевание печени у матери.
Диагноз вирусного гепатита у детей первого года жизни не всегда прост. Почти все дети поступают в клинику в желтушном периоде, на высоте клинических проявлений. Это свидетельствует не только о малом знакомстве врачей с ранними клиническими проявлениями вирусного гепатита, но и о недостаточной настороженности их в отношении этого заболевания в раннем возрасте, что связано с распространенностью мнения о большой редкости вирусного гепатита у грудных детей.
В клинической картине у детей первого года жизни можно отметить все основные черты, свойственные вирусному гепатиту В, но вместе с тем имеется и ряд особенностей. Часть из них можно отнести к особенностям вирусного гепатита В вообще, но имеются и такие, которые можно связать с анатомо-физиологическими особенностями, характерными для детей первого года жизни.
Преджелтушный период мало чем отличается от такового у детей старших возрастных групп, но он обычно более короткий и в большинстве случаев продолжается 3—5 (иногда только 2—3) дней. Его проявления выражены менее отчетливо. В связи с этим преджелтушный период у детей первого года жизни нередко просматривается; легкое недомогание у маленького ребенка может остаться не замеченным окружающими, и поэтому создается впечатление, что заболевание начинается с появления желтухи. В ряде случаев преджелтушный период действительно отсутствует, и тогда при самом тщательном наблюдении за ребенком не удается отметить каких-либо отклонений в поведении. У детей старшего возраста отсутствие продромального периода бывает значительно реже.
Наиболее частыми симптомами преджелтушного периода у детей первого года жизни являются: изменение поведения, вялость, сонливость, плохой аппетит, отказ от груди, отсутствие прибавки массы, у половины больных наблюдаются рвота, частые срыгивания, у отдельных детей — понос. По данным некоторых авторов [Юнусова X. А., 1970, и др.], понос при вирусном гепатите у детей раннего возраста — частое явление. Наши наблюдения этого не подтверждают. Понос в продромальном периоде как у детей первого года жизни, так и у более старших встречается редко. Часто повышается температура, иногда довольно значительно — до 39° и даже 40 °С. Повышение температуры обычно держится в течение 2—3 дней, а у отдельных больных — до самого появления желтухи. В ряде случаев отмечается двугорбая температурная кривая (второй подъем в желтушном периоде). Катаральные явления у грудных детей в продромальном периоде наблюдаются нечасто и выражены слабо. Изменения цвета мочи и кала у большинства детей наступают за 1—2 дня до появления желтушности. У некоторых детей единственными симптомами преджелтушного периода бывают изменения окраски мочи и кала.
Полного параллелизма между тяжестью преджелтушного периода и дальнейшим течением болезни не наблюдается, однако более выраженные клинические проявления в этом периоде — высокая температура и повторная рвота — обычно бывают при более тяжелых формах вирусного гепатита.
Из особенностей желтушного периода у детей первого года жизни следует выделить часто отмечаемое несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. При одинаковой тяжести заболевания содержание билирубина в сыворотке крови у детей грудного возраста ниже, чем у детей в возрасте старше 3 лет. Так, при легкой и среднетяжелой формах уровень билирубина у детей первого года жизни в 1,3 раза меньше, чем у детей старше 3 лет. При тяжелой форме болезни у детей грудного возраста уровень билирубина в среднем около 136,8 мкмоль/л, в то время как у детей старше 3 лет — 239,4 мкмоль/л.
Увеличение размеров печени при вирусном гепатите у детей раннего возраста более выражено, чем у старших детей. Однако степень увеличения размеров печени не всегда параллельна тяжести болезни и степени нарушения функций печени.
У детей в возрасте до года чаще, чем у детей старшего возраста, бывает увеличена селезенка. Так, в желтушном периоде селезенка прощупывается практически у всех детей грудного возраста и только у 60—70 % детей старшего возраста. Увеличенные размеры печени и селезенки у детей грудного возраста более длительное время, чем у детей старшего возраста; даже к 30-му дню от начала заболевания у 2 /3 детей первого года жизни печень и селезенка остаются увеличенными, в то время как у детей старше 3 лет к 30-му дню болезни размеры печени остаются увеличенными только у половины больных, а селезенка к этому времени пальпируется только у отдельных детей.
У детей раннего возраста несколько чаще, чем у старших, наблюдаются проявления геморрагического синдрома.
В картине периферической крови у большинства больных грудного возраста отмечается нормальное или несколько сниженное количество лейкоцитов, формула крови обычно не изменена, лишь у некоторых наблюдается небольшой лимфоцитоз. СОЭ чаще нормальная, а у больных гепатодистрофией в коматозном периоде скорость оседания эритроцитов замедлена. В более тяжелых случаях может развиться и анемия. Е. Г. Князевская (1961) наблюдала резко выраженную и трудно поддающуюся лечению анемию. X. А. Юнусова (1970) считает, что анемия при легком течении гепатита А у детей раннего возраста скорее всего обусловлена неполноценным и несвоевременным прикормом, однако в тяжелых случаях анемия возникает как следствие влияния вируса на кроветворную функцию. В моче у большинства детей обнаруживаются желчные пигменты и уробилин, а также кратковременная альбуминурия, нередко единичные эритроциты и цилиндры.
Вирусный гепатит В у детей первого года жизни чаще протекает в тяжелой и среднетяжелой формах.
Среди наблюдавшихся нами больных в возрасте до одного года среднетяжелые и тяжелые формы болезни были у 2 /3 больных, в возрасте от 1 года до 2 лет — у половины детей, а в возрасте старше 2 лет тяжелые формы отмечались только в 1% случаев, среднетяжелых — у 31%, у остальных 68% были легкие формы. Еще более демонстративны данные, характеризующие возрастной состав детей, страдающих гепатодистрофией. Среди 66 больных гепатодистрофией только 9 детей были в возрасте от 1 до 3 лет, остальным 57 было меньше года, в том числе 53 детям— меньше 6 мес.
Анализируя причины тяжелого течения вирусного гепатита у детей первого года жизни, мы могли отметить, что почти половина больных гепатодистрофией родились недоношенными, находились на искусственном или смешанном вскармливании. Это были дети часто болеющие, с явлениями гипотрофии, рахита и экссудативного диатеза, причем особенно неблагоприятно протекает болезнь у детей первых месяцев жизни, родившихся недоношенными, и у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Большое значение имеют также ранее перенесенные, особенно незадолго до вирусного гепатита заболевания. В большинстве случаев имеется сочетание ряда неблагоприятных факторов, снижающих сопротивляемость и изменяющих реактивность ребенка. Более тяжелое течение вирусного гепатита у грудного возраста можно объяснить и некоторыми анатомо-физиологическими особенностями этого возраста: большей проницаемостью барьеров, лабильностью и напряженностью обменных процессов, происходящих в условиях особенно бурного роста и увеличения массы печени, неполноценностью защитных механизмов, дефектами иммунологической реактивности и т. д.
Неблагоприятно сказывается на течении вирусного гепатита присоединение других заболеваний, особенно острых респираторных вирусных инфекций, которые наиболее часто наблюдаются у детей раннего возраста, С присоединением острого респираторного вирусного заболевания у них легко возникают пневмония, сепсис, что значительно утяжеляет общее состояние, затягивает период реконвалесценции и задерживает нормализацию функций печени. В ряде случаев возникновение тяжелых бактериальных осложнений может явиться основной причиной летального исхода.
Тяжелое течение вирусного гепатита у Детей первого года жизни некоторые авторы объясняют парентеральным путем заражения. По нашим данным, вирусный гепатит у детей первого года жизни практически всегда возникает в результате: парентерального заражения, и только у некоторых детей можно предполагать, что заражение произошло трансплацентарным путем. Фекально-оральный путь заражения у детей первого года жизни встречается, по-видимому, крайне редко. Вирусным гепатитом А дети первого года жизни, вероятно, не болеют в связи с иммунитетом, полученным от матери. Особую тяжесть вирусного гепатита у детей первого года жизни нельзя объяснить и особенностями возбудителя (вирус гепатита В). Сопоставляя клинические формы вирусного гепатита В у детей первого года жизни и у детей старших возрастных групп, мы установили, что при одном и том же виде гепатита В у детей первого года жизни тяжелые формы отмечались в 32,2%, у больных в возрасте старше 3 лет — только, в 0,1%; среднетяжелые — соответственно в 40,2 и 31,1%, Эти данные позволяют считать, что не путь проникновения инфекции в организм и не вид возбудителя определяют тяжесть и исход заболевания; основное значение имеют ранний возраст ребенка и состояние организма, при котором было необходимо прибегать к многократным внутривенным вливаниям.
Говоря о более тяжелом течении вирусного гепатита у детей первого года жизни, мы не хотим сказать, что это особенность всех детей раннего возраста. Чаще заболевание протекает благоприятно и заканчивается полным выздоровлением, особенно у доношенных, хорошо развивающихся детей, находящихся на правильном вскармливании и не отягощенных предшествующими заболеваниями. Такие дети и гепатит В (парентеральный путь передачи) чаще переносят легко. Однако в ряде случаев наблюдается тяжелое поражение печени вплоть до развития массивного некроза ее и летального исхода у детей, преморбидное состояние вызывает особых опасений. Поэтому причины возникновения тяжелых форм вирусного гепатита В у детей первого года жизни нельзя считать до конца изученными.
Особое внимание следует обратить на то, что гепатодистрофия в настоящее время отмечается почти исключительно у детей первых 6 мес жизни. В этом возрасте летальность достигает 25—35%. У детей старше года летальность приближается к нулю.
Терапия при вирусном гепатите должна быть направлена в основном на борьбу с интоксикацией и нормализацию обменных процессов. Так как при этом заболевании имеются многообразные нарушения функций печени и поражение различных органов и систем, лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным, строиться с учетом тяжести и фазы болезни, а также преморбидного состояния ребенка, его возраста и сопутствующих заболеваний. Успех лечения зависит прежде всего от организации правильного режима и питания.
Все больные вирусным гепатитом независимо от его тяжести подлежат обязательной госпитализации и должны соблюдать постельный режим на протяжении всего острого периода (2—3 нед) до исчезновения клинических симптомов. Рекомендации покоя и постельного режима основаны на том, что в горизонтальном положении увеличивается кровоснабжение паренхимы печени, что способствует процессам ее регенерации. При легкой форме гепатита разрешается под контролем медперсонала пользоваться умывальником и садиться за стол во время приема пищи. При тяжелой форме постельный режим должен быть строгим. Все манипуляции у таких больных лучше проводить непосредственно в палате и лишь в исключительных случаях — в процедурном кабинете при условии доставки больного на каталке. Критерием для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи, увеличение диуреза, падение в сыворотке крови билирубина, активности ферментов и др. Несоблюдение постельного режима в остром периоде приводит к длительному и более тяжелому течению заболевания. В то же время слишком строгое ограничение активных движений в периоде реконвалесценции может отрицательно сказаться на функциях различных органов ребенка.
По нашим данным, оптимальным вариантом режима при циклическом течении вирусного гепатита у детей является следующий. Постельный режим с постепенным расширением его в течение 2—3 нед от начала заболевания. После выписки из стационара в течение 2—4 нед (в зависимости от динамик» восстановления функциональных проб печени) несколько щадящий режим с ограничением физической нагрузки. Занятия спортом не рекомендуются в течение 1 года от начала болезни, через год — длительный режим без ограничений. При затяжном и особенно хроническом течении гепатита рекомендации относительно длительности режима должны исходить из степени активности и компенсации процесса.
Не меньшее значение в исходе вирусного гепатита имеет правильная диета. Она должна быть полноценной, легко усвояемой высококалорийной и по возможности физиологической. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1 : 1 : 4—5. Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка (что прежде считалось необходимым) затягивает период реконвалесценции, снижая резистентность организма, регенераторную и гликогенообразовательную функцию печени.
При достаточном количестве белка в печени происходит нормальный синтез гликогена, кроме того, накопление белка в печеночной клетке предупреждает развитие жировой дегенерации, Следовательно, для нормального функционирования печеночных клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме, количество белка в пищевом рационе.
Большая часть суточного рациона белков в остром периоде болезни вводится с молочно-растительными продуктами. В первые 3—5 дней желтушного периода из пищевого рациона исключаются мясные блюда. Недостаток белка в этом периоде компенсируется назначением обезжиренного творога. Детям до 3 лет назначают 50—100 г творога, старшим — 200—300 г ежедневно. С уменьшением симптомов интоксикации, что обычно отмечается на 3—5-й день желтушного периода, в рацион вводятся нежирные сорта мяса и рыба, яйца, сливочное масло, сметана, сливки. На весь период болезни из рациона следует исключать экстрактивные вещества, копчености, маринады, тугоплавкие жиры, пряности. Вместе с тем даже в остром периоде разрешается небольшое количество квашеной капусты, соленых огурцов, зеленого лука, красной или черной икры, яиц, слабо соленой сельди. С первых дней болезни необходимо обеспечить достаточное количество углеводов в виде сахара, белого хлеба, рисовой, манной, овсяной каш, картофеля, меда, фруктов, компота, киселей, ягод.
Вопрос о количестве жиров в рационе больных вирусным гепатитом окончательно не решен. Традиционная точка зрения о плохой усвояемости жира из-за нарушения желчеотделения и о возникновении жировой инфильтрации при приеме богатой жирами пищи не нашла подтверждения в исследованиях последних лет.
Все дети независимо от тяжести заболевания должны получать обильное питье в виде 5% раствора глюкозы, сладкого чая, щелочных минеральных вод типа боржоми, ессентуки №17 или №4. Существует мнение, что вместо глюкозы лучше назначить левулезу. Так как последняя превращается в гликоген преимущественно в печени, а глюкоза — в мышцах.
На протяжении всего желтушного периода целесообразно назначать препараты, обладающие желчегонным действием. Обычно дают внутрь 5% раствор магния сульфата, который обладает до только желчегонным, но и послабляющим действием; можно назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец, дегидрохолевую кислоту, холосас, аллохол и др. Целесообразно назначить витамины группы В (B1, В2, В6), С и РР внутрь.
При появлении геморрагических явлений необходимо применять витамин К или викасол. Витамин К принимает активное участие в образовании факторов свертывания крови, протромбина, тромбина и др. Известно, что при вирусном гепатите содержание факторов свертывания крови снижается и тем больше, чем тяжелее поражение печени.
Патогенетически оправдано назначение в комплексной терапии витамина Е — токоферола, который, как известно, обладает выраженным антиоксидантным действием. При дефиците витамина Е усиливаются процессы переокисления липидов и повышается проницаемость клеточных мембран вплоть до их разрыва и гибели клетки [Владимиров Ю. А., Арчаков А. И., 1972].
Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы, следует все же подчеркнуть, что вопрос о бесспорной их эффективности при вирусном гепатите нельзя считать окончательно решенным. В литературе последних лет довольно широко распространено мнение, что витамины при заболеваниях печени по меньшей мере неэффективны и даже противопоказаны.
При тяжелых формах, когда резко выражены симптомы общей интоксикации, особенно если возникает гепатодистрофии и развивается печеночная кома, целесообразно провести разгрузку в питании. В течение суток ребенок при этом должен получать сахар из расчета 5—10 г на 1 кг массы и 50 г на 1 кг массы фруктов (в виде компотов, киселей, желе).
Для нормализации нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, а также с целью дезинтоксикации необходимо внутривенное капельное введение неокомпенсана, 4,5% раствора бикарбоната натрия, 5—10% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.
Внутривенное капельное введение 5—10% растворов глюкозы и раствора Рингера в соотношениях 2:1 или 3:1 в умеренных дозах (500—800 мл) приводит к увеличению диуреза, снижению содержания калия в плазме, а натрия в эритроцитах с одновременным увеличением количества калия в последних. Нормализация электролитного состава крови сопровождается улучшением кислотно-основного состояния, при этом повышается титрационная кислотность мочи, экскреция с мочой органических кислот и аммиака, связанного с органическими кислотами.
После капельного введения жидкости уменьшаются или исчезают симптомы интоксикации, улучшается самочувствие, исчезают головная боль, тошнота, появляется аппетит. В случаях, когда заболевание протекает с субкомпенсированным или декомпенсированным метаболическим ацидозом, хороший эффект получается при добавлении в капельницу 4,5% раствора бикарбоната натрия. Самочувствие больных быстро улучшается, уменьшаются симптомы интоксикации. Даже в случаях печеночной комы после введения этих растворов у больных иногда проясняется сознание, прекращаются судороги и токсическое дыхание, у большинства наступает компенсация метаболического ацидоза.
Введение одного раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида при вирусном гепатите не рекомендуется, так как у отдельных детей на фоне капельного вливания этих растворов отмечается повышение температуры тела до 37,2—37,8° С, появляются тахикардия, головная боль, озноб. Имеются основания полагать, что эти, так называемые «пирогенные, реакции», иногда наблюдаемые при внутривенном введении солевых растворов, являются результатом нежелательного перераспределения электролитов и воды. Поэтому на высоте интоксикации наиболее целесообразно применять капельное введение 5—10% раствора глюкозы или сочетать с раствором Рингера в соотношении 2:1 или 3:1, а при наличии метаболического ацидоза — и с 4,5% раствором бикарбоната натрия. Особенно показано добавление к этим растворам неокомпенсана или гемодеза. После введения неокомпенсана существенно увеличивается диурез, экскреция органических кислот с мочой при одновременном снижении концентрации органических кислот в крови.
У больных гепатодистрофией в периоде глубокой печеночной комы, при резком снижении диуреза, необходимо применять мочегонные средства (лазикс, маннитол, эуфиллин и др.). Коррекцию кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса при тяжелых формах вирусного гепатита у детей необходимо проводить под контролем ионограммы и буферных систем крови.
Кортикостероидные гормоны занимают видное место в комплексной терапии тяжелых форм вирусного гепатита у детей.
В отношении показаний к назначению гормонотерапии в литературе существуют различные мнения. Одни рекомендуют назначать ее только при тяжелых формах и при угрозе перехода гепатита в цирроз печени, другие — при любой форме вирусного гепатита.
Вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов при вирусном гепатите у детей мы решали на основании изучения клинико-патогенетического значения функционального состояния коры надпочечников при этом заболевании и влиянии глюкокортикоидных гормонов на многочисленные обменные процессы в условиях пораженной печени.
Комплексные исследования показали, что назначение преднизолона при тяжелых и в ряде случаев при среднетяжелых формах вирусного гепатита сопровождается улучшением общего состояния ребенка, уменьшением симптомов интоксикации, интенсивности желтухи. При этом закономерно нормализуется кислотно-основное состояние, повышается диурез, увеличивается выделение с мочой органических кислот, возрастает титрационный индекс мочи, нормализуется содержание натрия и калия в клетках (эритроцитах). Содержание билирубина и активность ферментов в сыворотке крови на фоне лечения преднизолоном снижается быстрее, чем у детей, не получавших преднизолона. Нормализация нарушенного функционального состояния коры надпочечников на фоне преднизолонотерапии Наступает быстрее: отмечается увеличение экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов и снижение экскреции 17-дезоксикор-Тикостероидов, индекс 17-ОКС/17-ДОКС приближается к норме. Уже на 2—3-й день от начала преднизолонотерапии наблюдается увеличение ацетилирующей способности организма на 40—60%, отмечается снижение содержания в сыворотке крови, пировиноградной кислоты и неэстерифицированных жирных кислот при незначительном увеличении экскреции с мочой лимонной кислоты [Якоб Л. Е., 1973].
Таким образом, экзогенные глюкокортикоидные гормоны при вирусном гепатите стабилизируют клеточные мембраны и улучшают обменные процессы.
Однако положительное влияние преднизолона у детей, больных вирусным гепатитом, ограничивается первыми 3-—5 днями его применения, в дальнейшем динамика показателей кислотноосновного состояния, пигментного, водно-солевого обмена, содержание в сыворотке крови неэстерифицированных жирных кислот и других показателей достоверно не отличается от таковых У детей, не леченных преднизолоном. Более того, в период уменьшения дозы и отмены гормональных препаратов снижается ацетилирующая способность организма, увеличивается содержание в сыворотке крови пировиноградной кислоты, нередко развивается гипокалиемия, увеличивается активность ферментов, усиливается дисфункция коры надпочечников с одновременным увеличением экскреции кортикостероидов в свободной форме. Особенно резкие нарушения функционального состояния коры надпочечников после отмены препарата выявляются у детей первого года жизни, получавших его в дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела; в этих случаях после отмены препарата наблюдается стойкое снижение суммы экскретируемых с мочой С21-кортикостероидов [Кортикостероидная терапия…, 1976].
Эти данные позволяют рекомендовать назначение глюкокортикоидных гормонов при остром вирусном гепатите короткими курсами (в течение 5—7 дней). Оптимальная доза преднизолона — 1 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки.
Ухудшение некоторых показателей обмена в периоде отмены преднизолона можно предупредить, применяя пантотеновую кислоту, кокарбоксилазу и соли калия.
У больных гепатодистрофией преднизолон следует назначать из расчета 5 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Снижать дозу гормона необходимо после клинического улучшения. Продолжительность курса лечения — от 10 до 25—30 дней в зависимости от характера течения гепатодистрофии.
При своевременном назначении преднизолона у больных гепатодистрофией одновременно с клиническим улучшением отмечаются благоприятные сдвиги в функциональном состоянии коры надпочечников (повышается коэффициент 17-ОКС/17-ДОКС, преобладает экскреция фракций с подвижностью тетрагидрокортизона и тетрагидрокортикостерона). Преднизолон экскретируется в виде сульфатов и свободных фракций. При позднем назначении преднизолона, когда уже появляются симптомы коматозного состояния, даже высокие дозы не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на клинические проявления и результаты функциональных проб печени, не подавляют проминералокортикоидную направленность функционирования коры надпочечников и не улучшают метаболизма кортикостероидов в печени. Основная масса кортикостероидов при этом экскретируется в виде свободных и высокополярных фракций.
Таким образом, глюкокортикоидные гормоны оказывают положительный эффект только при своевременном назначении, когда еще сохранен печеночный субстрат — «мишень» для их действия.
В литературе неоднократно сообщалось о высокой терапевтической эффективности L-глутамина при тяжелых формах вирусного гепатита [Мардашев С. Р., Опыт лечения L-глутамином…, 1968; Использование L-глутамина…, 1969, Рыков В. И., 1971].
По данным А. П. Хохлова (1969), L-глутамин нормализует нарушенный при гепатите обмен фенилаланина, участвует в нейтрализации токсических продуктов (фенил пиру вата и фенил ацетата), образующихся при его распаде; стимулирует синтез нуклеиновых кислот и белка, глюкозаминов, мочевины. Он активно участвует в реакциях межуточного переаминирования, а главное, пополняет дефицит глутамина, возникающий при вирусном гепатите.
С. Р. Мардашев и соавт. [Использование L-глутамина…, 1969] считают, что назначение L-глутамина не только предотвращает развитие комы у больных, находящихся в прекоматозном состоянии, но и способствует выведению больного из глубокой печеночной комы. По их мнению, L-глутамин настолько быстро понижает содержание билирубина в сыворотке крови, что можно использовать этот препарат подобно «пробе со стероидами» для дифференциации вирусного гепатита от механических желтух.
В. И. Покровский и Т. Н. Фомина (1973) показали, что глутаминотерапия у больных вирусным гепатитом улучшает мочевиносинтетическую функцию печени и способствует усвоению свободных аминокислот. Однако Н. А. Фарбер и Е. С. Кетиладзе (1972) при вирусном гепатите не отметили положительного влияния L-глутамина на клинические проявления болезни и результаты функциональных проб печени. Авторы пришли к выводу, что при лечении тяжелых форм заболевания препарат не эффективен.
По нашим данным, глутамин существенно не влияет на динамику основных клинических симптомов и не предотвращает возникновение обострений при вирусном гепатите у детей. Сроки нормализации пигментного обмена, активности ферментов у больных, леченных L-глутамином, были такими же, как и в контрольной группе. Вместе с тем препарат стимулирует синтез белка, функцию коры надпочечников и нормализует кислотно-основное состояние [Течение и исход вирусного гепатита…, 1973].
Особый интерес представляют данные, характеризующие влияние L-глутамина на азотистый обмен. Как известно, в структуре глутамина осуществляется транспорт свободного аммиака в печень и почки, где вновь освободившийся из глутамина аммиак вовлекается в реакции синтеза мочевины и аммонийных солей. В виде этих соединений и происходит основная экскреция азота из организма. У больных, леченных L-глутамином, концентрация аммиака в крови уменьшается, а в суточной моче резко увеличивается. Эти данные позволяют считать, что L-глутамин усиливает азотистый обмен путем вовлечения свободного аммиака в реакции синтеза мочевины.
Но, несмотря на положительное влияние L-глутамина на обменные процессы, в том числе его способность понижать концентрацию свободного аммиака в крови, у больных гепатодистрофией в коматозном периоде препарат оказывается бесполезным. Из 10 больных гепатодистрофией, леченных L-глутамином, выздоровление наступило только у 2 детей. В этих случаях препарат назначался в ранние сроки гепатодистрофии, еще до возникновения коматозного состояния.
L-глутамин назначался в дозе от 6 до 20 г в сутки (по 1—2 г через 2 ч без ночного перерыва). Продолжительность курса лечения составляла от 10 до 25 (в среднем 18) дней. Максимальная доза давалась в первые дни болезни с последующим снижением через каждые 3—5 дней. Осложнений или побочных реакций мы не наблюдали. Противопоказанием к назначению L-глутамина у детей следует считать холестатические формы гепатита.
К перспективным методам лечения тяжелых форм вирусного гепатита многие авторы относят применение комплекса аминокислот, коэнзимов, гипербарооксигенации.
Большие надежды возлагались на применение экстракорпорального и перитонеального диализа, с помощью которых удалось понизить концентрацию аммиака в крови до нормальных величин [Scherlock Sh., 1975]. Имеются данные об успешном лечении печеночной комы методом гемодиализа и перитонеального диализа. Суммируя данные по результатам применения диализа при печеночной коме, С. Н. Соринсон и Е. М. Воронина (1973) сообщают, что, по материалам, опубликованным в 1956—1971 гг., гемодиализ оказался успешным только у И из 50 больных. Возможно, более эффективным окажется диализ через ионообменные смолы.
И. В. Ярема (1970) сообщает об успешном лечении печеночной комы методом диализа через ионообменные смолы у 3 из 17 больных циррозом печени. Вместе с тем в литературе имеются отдельные сообщения, указывающие на то, что на гемодиализ или химические методы связывания аммиака рассчитывать наивно, так как простое физическое очищение крови не может компенсировать функциональную недостаточность печени.
Более полное очищение крови от токсических метаболитов удается обеспечить при заменном переливании крови. Благоприятные результаты при Лечении печеночной комы заменными переливаниями крови были получены многими исследователями: J. Lewis и соавт. (1975), Joss и соавт. (1975) и др. В нашей стране о лечении печеночной комы заменными переливаниями сообщают Е. М. Тареев и соавт. [Эпидемический гепатит…, 1970], А. Ф. Блюгер (1970), С. Н. Соринсон, С. М. Воронина (1973), Ю. А. Кричневский и соавт. [Успешная попытка применения…, 1971] и др.
Согласно сводным мировым данным, благоприятные исходы при применении заменных переливаний крови отмечаются у 20— 40 % больных с печеночной комой. Для сравнения многие авторы приводят результаты обычной, так называемой стандартной, терапии печеночной комы, при которой частота выздоровления не превышает 10—15%.
В литературе есть указание на то, что лучший эффект при заменном переливании крови отмечается при печеночной коме У детей; указывается также, что для заменных переливаний необходимо использовать свежезаготовленную одногруппную, лучше гепаринизированную кровь. Обращается внимание на технику замещения крови. Лучше проводить прямое переливание от донора, при этом необходимо вводить кровь температуры тела, под определенным давлением и достаточно быстро. Общий объем перелитой крови при лечении взрослых больных, по мнению многих авторов, достигает 10—25 л. Результаты при использовании заменного переливания крови у отечественных авторов оказались малоутешительными. Так, С. Н. Соринсон и Е. М. Воронина (1972) сообщают, что при проведении заменного переливания крови из 6 больных с печеночной комой, развившейся в связи с вирусным гепатитом, непосредственно после трансфузии у трех больных выявилось улучшение, однако вывести из состояния комы ни одного больного не удалось. О летальном исходе при лечении заменным переливанием крови 3 больных печеночной комой сообщает А. Ф. Блюгер (1970).
Несколько лучшие результаты при лечении печеночной комы заменными переливаниями крови были получены К. А. Дрягиным (1957), Ф. В. Арсентьевым (1958), И. Л. Германюк (1968). О хороших результатах при лечении печеночной комы переливаниями крови непосредственно через разбужированную воротную вену сообщают В. Г. Акопян, В. А. Лавров (1966). Однако эти авторы имели дело с печеночной комой у больных циррозом печени.
Наш опыт лечения больных гепатодистрофией заменными переливаниями крови мало утешителен. Частичное или полное заменное переливание крови в коматозном периоде не приводит к сколько-нибудь заметному клиническому эффекту. В одном случае, когда заменное переливание крови было сделано в прекоматозном периоде, наступило выздоровление. Заменные переливания крови мы проводим в количестве 1—2 ОЦК (объем циркулирующей крови ребенка) однократно или повторно. Следует переливать свежецитратную одногруппную кровь с последующим введением глюконата кальция и протамина сульфата.
Зарубежными авторами предпринимались попытки лечить печеночную кому методом плаэмафереза. На первый взгляд, этот метод должен иметь преимущество перед методом замещения крови, так как предполагает после повторных отмываний эритроцитов, взятых у больных, их обратное возвращение с заменой плазмы донорской. Однако вскоре стало очевидным, что данный метод технически трудно осуществим и, кроме того, не цмеет особых преимуществ перед методом заменного переливания крови.
Большие надежды возлагались на лечение печеночной комы методом экстракорпоральной перфузии крови больного через гетеропечень цли гомопечень. Лечение печеночной комы с помощью ассистирующей печени проводили Ф. В. Баллюзек [Временное подключение…, 1966], Н. Н. Савицкий и соавт. (1970), Б. В. Петровский и соавт. [Перфузия через гетерогенную печень…, 1971] и многие другие отечественные и зарубежные авторы.
С. Н. Соринсон и Е. Н. Воронина (1973), обобщая мировые данные по лечению печеночной комы с помощью ассистирующей печени, сообщают, что из 164 леченых больных устойчивый эффект был достигнут только у 28, т. е. в 17%. Практически все эти наблюдения касаются взрослых больных. В качестве ассистирующей чаще всего используется переживающая печень свиньи, реже — крупного рогатого скота или трупная печень. Внедрение данного метода лечения печеночной комы в практику сдерживается трудностями технического характера, а также нерешенными проблемами, связанными с поддержанием жизнедеятельности изолированной ассистирующей печени.
. Можно встретить в зарубежной литературе и единичные работы, посвященные лечению печеночной комы с помощью перекрестного кровообращения. В качестве доноров использовались родственники больного или больные с иноперабельной формой рака и даже человекоподобные обезьяны [Acute hepatic coma…, 1968; Hume D. et al., 1969]. Однако и этот метод лечения не принес ожидаемых результатов. Кроме того, при реализации его возникает ряд сложных проблем, среди которых немаловажными являются опасность заразиться вирусным гепатитом и отсутствие желающих стать такими донорами.
Частичный выход из положения S. Saunders и соавторами [Acute hepatic coma…, 1968] видят в использовании в качестве доноров обезьян-бабуинов. Для осуществления перекрестного кровообращения обезьяна должна быть подготовлена соответствующим образом: ей надо дать наркоз, заменить ее кровь человеческой, причем группа этой крови должна быть заменена кровью человека той же группы, что и у больного. После соединения кровообращения обезьяны и больного (лучевая артерия больного соединяется с бедренной веной бабуина, а бедренная вена бабуина — с веной предплечья больного), кровоток осуществляется за счет физиологической разности давления и коррелируется специальной нагнетательной установкой [Пэун Л., 1974]. Реализация данного метода лечения затруднена в связи с отсутствием достаточного количества обезьян-бабуинов и техническими трудностями, касающимися регуляции кровообращения.
Возможно, что кардинальным решением всех проблем, связанных с лечением печеночной комы, явится пересадка печени. Как сообщают Э. И. Гальперин и соавт. [Пересадка печени…., 1973], согласно данным мировой литературы, к 1970 г. были сделаны 132 пересадки печени у человека. Максимальный срок наблюдения составил 27 мес.
Не останавливаясь на детальном анализе всех проблем, связанных с этой операцией, скажем лишь, что ее успех всецело зависит от решения проблемы несовместимости тканей.
На данном этапе развития более перспективным может ваться применение искусственных устройств, моделирующих основные функции печени. В последние годы привлекает внимание новый метод удаления из крови различных веществ с помощью сорбентов.
Идея применения гемоперфузии через активированный уголь при эндогенных и экзогенных интоксикациях принадлежит N. Alwal, который в 1952 г. первым в эксперименте добился успеха, пропустив кровь отравленного барбиталом животного через древесный уголь. В дальнейшем в отдельных работах сообщалось о возможности удаления из крови аммиака, калия, билирубина с помощью экстракорпоральной гемоперфузии через активированный уголь. Все авторы отмечают простоту, относительную безвредность и высокую эффективность метода гемосорбции при очищении крови больного от различных токсических веществ [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Г., 1978].
Мы применяли метод гемосорбции при лечении тяжелых форм вирусного гепатита у 8 детей. Работа проводилась совместно с сотрудниками проблемной лаборатории, руководимой акад. АМН СССР проф. Ю. Ф. Исаковым. У всех больных, леченных методом гемосорбции, была тяжелая форма вирусного гепатита В, в том числе двое находились в состоянии печеночной комы, четверо — в состоянии прекомы, и у двоих детей печеночная недостаточность развилась в результате цирроза печени. В качестве сорбирующей системы использовался уголь марки АР-3 и СКТ-6а. Общее состояние детей в процессе гемосорбции изменялось неравнозначно. В 4 случаях уже после сорбции через первую колонку наступало заметное улучшение, исчезало двигательное беспокойство, дыхание становилось ровным и глубоким, а пульс ритмичным и полным. В ходе процедуры или после нее дети засыпали, и в целом создавалось впечатление, что перфузия оказывала положительный эффект. В сыворотке крови у этих больных уменьшалось содержание билирубина на 15—60%, понижалась активность ферментов и отмечались положительные сдвиги в белковом и липидном спектре. Дальнейшее течение заболевания у этих детей было благоприятным. У других 4 больных лечение экстракорпоральной гемосорбцией оказалось неэффективным. Двум из этих больных гемосорбция проводилась в периоде глубокой печеночной комы, развивающейся в исходе массивного некроза печени, и двум — в связи с тяжелой печеночной недостаточностью в результате цирроза печени. В процессе сорбции у этих больных возникали гемодинамические нарушения, которые характеризовались снижением кровяного давления, тахикардией, глухостью сердечных тонов, бледностью кожных покровов, цианозом носогубного треугольника и двигательным беспокойством вплоть до судорожных подергиваний в отдельных мышечных группах, у 2 появились признаки отека легкого. Все побочные явления быстро проходили прекращения сорбции и назначения симптоматической терапии. После гемосорбции у 3 больных клинические симптомы быстро прогрессировали, а результаты функциональных проб печени вслед за некоторым улучшением ухудшались. Летальный исход у двоих детей наступил через 24—48 ч после сорбции, у одного — через месяц (прогрессирующий цирроз печени), один ребенок с циррозом печени переведен в хирургическую клинику без существенного улучшения.
На основании первого опыта лечения гепатодистрофии у детей методом экстракорпоральной перфузии крови через колонки, заполненные активированным углем, нельзя сделать окончательные выводы. Однако создается впечатление, что и при данной методе рассчитывать на эффект можно лишь при проведении сорбции в ранние периоды заболевания, во всяком случае до развития коматозного состояния. Очевидно, надо проводить дальнейшие исследования по изысканию лучших сорбентов и продолжать испытание метода гемосорбции в комплексной терапии тяжелых форм вирусного гепатита у детей.
В заключение следует сказать, что вопросы терапии тяжелых форм вирусного гепатита до настоящего времени остаются наиболее трудными для разрешения. Сообщения об эффективности консервативного лечения с использованием тех или иных лекарственных препаратов при проверочных исследованиях часто не подтверждаются. Методы активной хирургической терапии пока еще малодоступны и в целом недостаточно эффективны. Летальность при тяжелых формах остается очень высокой. Случаи выздоровления при глубокой печеночной коме очень редки. Успех терапии всецело зависит от ранней диагностики гепатодистрофии и организации патогенетически обоснованной интенсивной терапии, которую следует проводить в специально организованных и хорошо оборудованных палатах или отделениях интенсивной терапии.
При подозрении на гепатодистрофию или при угрозе гепатодистрофии больному, поступившему в палату интенсивной терапии, незамедлительно должны быть проведены следующие лечебные мероприятия:
- Поскольку в настоящее время гепатодистрофия и печеночная кома встречаются почти исключительно у детей первого года жизни, у которых венепункция часто технически крайне затруднительна и даже невозможна, необходимо произвести катетеризацию крупного сосуда, лучше подключичной вены.
- Начать капельное введение неокомпенсана или гемодеза в количестве 100—200 мл, а затем переходить на введение жидкости из расчета 100—150 мл на 1 кг массы в сутки, лучше начинать с введения 5—10% раствора глюкозы и раствора Рингера в соотношении 2:1 или 3:1.
- Назначить глюкокортикоидные гормоны в пересчете на преднизолон 5 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Гормональные препараты можно вводить per os, но лучше внутримышечно.
- Ограничить или полностью прекратить Щей. Для предупреждения бактериальных осложнений, а также для подавления патогенной микробной флоры кишечника необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины — внутримышечно, полимиксин, мономидин или ампициллин — per os).
- Вводить внутривенно капельно ингибиторы протеолиза типа трасилола, гордокса в дозе до 50000—100000 ЕД в сутки или контрикала в половинной дозе.
- Внутривенно вместе с жидкостью вводить кокарбоксилаау (50—100 мг), АТФ и аскорбиновую кислоту.
- При возникновении геморрагического синдрома назначить витамин К или викасол, а также глюконат кальция внутривенно.
- По показаниям (гипопротеинемия, нарушение свертывания крови) вводить альбумин, фибриноген, эпсилон-аминокапроновую кислоту.
- При наличии метаболического ацидоза Ввести капельно 4,5% раствор бикарбоната натрия или другие щелочные растворы. Проводить коррекцию водно-электролитного баланса.
- Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, показаны высокие очистительные клизмы, солевые слабительные и промывание желудка.
- При отсутствии эффекта от комплекса терапевтических мероприятий необходимо приступить к частичным заменным переливаниям крови, по 250—300 мл один или два раза в сутки в течение 2—3 дней и больше, до выхода больного из состояния прекомы или комы.
- При проведении всех терапевтических мероприятий важно следить за функциональным состоянием почек и при необходимости назначать мочегонные — лазикс, маннит, эуфиллиа и др.
- При резком психомоторном возбуждении показано внутривенное введение седуксена или оксибутирата натрия.
- По показаниям назначаются сердечные, сосудистые, жаропонижающие средства и проводится другая симптоматическая терапия.
При организации и проведении комплекса терапевтических мероприятий необходимо помнить, что успех лечения в большой степени зависит и от выхаживания, поэтому в палате интенсивной терапии должен работать специально подготовленный персонал, владеющий не только методами интенсивной терапии и реанимации, но и ухода за больными с печеночной комой и их обслуживания.
Решающим фактором, обеспечивающим успешную работу палаты интенсивной терапии, является своевременная диагностика гепатодистрофии и раннее начало патогенетически обоснованной комплексной терапии.
ПРОФИЛАКТИКА
Систему профилактических мер при вирусном гепатите нужно строить и проводить, исходя из существования по меньшей мере двух основных путей передачи возбудителя: энтерального и парентерального, поэтому в каждом конкретном случае необходимо стремиться к максимально ранней раздельной диагностике вирусного гепатита А и В. Независимо от вида гепатита о каждом случае заболевания необходимо посылать экстренное извещение в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. Больной вирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение, при этом необходимо по возможности обеспечить раздельную госпитализацию больных гепатитом А и гепатитом В.
Больные вирусным гепатитом представляют наибольшую эпидемиологическую опасность в самом начальном — преджелтушном — периоде, поэтому система мер, направленных на раннюю диагностику и своевременную изоляцию больного, является решающей в отношении предупреждения распространения заболеваний в окружении.
При появлении первого случая заболевания в детском учреждении необходимо постараться, выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и персонала, проверить табель посещаемости детей за последний месяц, не принимать новых детей в группу, где был выявлен заболевший вирусным гепатитом, и не переводить их из этой группы в другую. Нужно следить также за тем, чтобы обслуживающий персонал был закреплен за группами. Распространению вирусного гепатита, появлению заболевания в других группах способствует нарушение санитарно-гигиенического режима, изоляции между группами, перевод детей или персонала из карантинной в другие группы.
После изоляции первого заболевшего все контактные дети должны находиться под тщательным клиническим наблюдением в течение всего периода карантина. Необходимо ежедневно производить осмотр кожи, склер, слизистых оболочек, обязательно при первом же осмотре отметить размеры печени и селезенки. Данные осмотра, особенно размеры печени и селезенки, должны фиксироваться в специально заведенном журнале или в истории развития ребенка. Запись размеров печени и селезенки помогает затем видеть динамику их изменений. Персонал детского учреждения должен быть информирован о начальных проявлениях заболевания для того, чтобы сознательно следить за поведением ребенка, его аппетитом, появлением тех или иных жалоб, изменениями цвета испражнений и мочи, за температурной реакцией и др. Дети из карантинных групп, у которых появляются признаки заболевания (повышение температуры, вялость, ухудшение аппетита, неясные желудочно-кишечные явления и др.), должны изолироваться из коллектива и по возмоясности госпитализироваться в диагностическое отделение, так как в домашних условиях всесторонне обследовать ребенка, подозрительного на вирусный гепатит, не всегда возможно.
Поскольку для вирусного гепатита характерен преимущественно фекально-оральный путь инфицирования и с эпидемиологической точки зрения он относится к кишечным инфекциям, в местах изоляции больного (в больнице или дома) соблюдается такой же режим, как при брюшном тифе, дизентерии и других кишечных инфекциях. Больному должна быть предоставлена индивидуальная посуда для еды и туалета. Все, что окружаем больного и находится с ним в соприкосновении, следует считать инфицированным и, следовательно, опасным для окружающих, а поэтому должно быть соответствующим образом обезврежено (текущая и заключительная дезинфекция). В эпидемиологическом отношении наибольшую опасность представляют кал и моча больного. Их обычно засыпают в специальной посуде сухой хлорной известью (1 часть извести на 5 частей испражнений), перемешивают и выдерживают в течение часа, после чего выливают в канализацию. Белье больного собирается в специальном баке и дезинфицируется так же, как и при других кишечных инфекциях, т. е. его замачивают в 2 % мыльно-содовом растворе и кипятят в течение 15—30 мин. Сильно загрязненное белье следует прополоскать в 3% растворе хлорамина, а затем замочить в нем. на 1 ч или прокипятить с моющим порошком.
Остатки пищи засыпают хлорной известью в соотношении 1:2 и выдерживают в течение 30 мин, а затем сливают в канализацию, Столовую посуду кипятят в 2% мыльно-содовом растворе в течение 30 мин или подвергают термической обработке в сухогревном шкафу.
Предметы ухода за больными и игрушки кипятят в течение 15 мин в 2% содовом растворе или замачивают в 3% растворе хлорамина в течение 30 мин. Места общего пользования моют 1% раствором хлорамина, а уборочный материал хранится в 3% растворе хлорной извести.
Больные вирусным гепатитом изолируются не меньше, чем на 4 нед. После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция. На группу, в которой обнаружено заболевание, накладывается карантин на 45 дней со дня изоляции заболевшего. В течение этого срока запрещается перевод детей и персонала из группы в группу, перевод детей в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения им γ-глобулина. У всех контактных при возникновении какого-либо заболевания или при малейшем подозрении на гепатит проводится исследование крови на активность глутамииопировиноградной трансферазы.
Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения СССР, детям в возрасте от 6 мес до 10 лет вводят 1 мл гамма-глобулина, старшим — 1,5 мл. Наибольший профилактический эффект наблюдается при введении γ-глобулина всем контактным детям сразу (не позже 5—6-го дня) после возникновения первого случая заболевания. Длительность профилактического действие γ-глобулина сохраняется в течение 6—12 мес. Его пролонгированное защитное действие нельзя объяснить исключительно пассивным иммунитетом, так как период полураспада готовых антител не превышает 2—3 нед. В этом отношении представляет интерес гипотеза об активно-пассивной иммунизации, высказанная впервые R. Capps и соавт. (1955). По их мнению, под влиянием γ-глобулина в организме создается пассивный иммунитет; в дальнейшем, после контакта с инфекцией, организм переносит субклиническую ее форму, в результате чего создается активный иммунитет. На этом и основана целесообразность предсезонной гамма-глобулинопрофилактики.
Исследования, проведенные Е. А. Пакторис и соавт. (1962, 1964), Ю. Н. Мастюковой и соавт. [Эпидемиологический анализ…, 1973] и многих других, свидетельствуют о высокой противоэпидемической эффективности γ-глобулина, введенного в предэпидемическом сезоне (август — сентябрь). Индексы заболеваемости среди детей, получавших γ-глобулин, значительно ниже, чем в контрольных группах. Показатель эффективности колеблется от 1 до 10. Предсезонную гамма-глобулинопрофилактику следует в первую очередь проводить детям дошкольных учреждений и первых 4 классов школы. Вне коллективов γ-глобулин применяется детям, контактным с больным вирусным гепатитом А.
Гамма-глобулинопрофилактика эффективна только в отношении вирусного гепатита А, для предупреждения вирусного гепатита В профилактика γ-глобулином не проводится.
Решающее значение для предупреждения парентерального пути заражения имеет строгое соблюдение правил использования медицинских инструментов при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Поскольку для передачи вирусного гепатита парентеральным путем нужно ничтожно малое количество инфицированной крови, порядка 0,01 и даже 0,0001 мл, рекомендуется все медицинские инструменты (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, скальпели, системы для переливания крови, зубоврачебные, гинекологические и другие инструменты) сразу после использования подвергнуть тщательной очистке и мойке, для чего хорошо промытые инструменты под проточной водой замачивают на 15 мин в растворе перекиси водорода в сочетании с моющим средством (0,5—1% раствор перекиси водорода и моющее средство типа «Новость», «Прогресс», «Сульфанол» в соотношении 1:1). После повторной промывки стерилизация инструментов производится или автоклавированием (в течение 30 мин при 1,5 ат), или сухим жаром (1 ч при 160 °С), или кипячением в течение 30 мин с момента начала кипения.
Строго запрещается использование игл Франка, ни в коем случае нельзя пользоваться одним шприцем для повторных инъекций. Необходимо всегда соблюдать правило: для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной и т. д.) у каждого больного должен использоваться отдельный шприц с иглой. Для забора крови из пальца необходимо пользоваться только специальными копьями одноразового пользования. Важно осуществить повсеместный переход на централизованную стерилизацию медицинских инструментов массового пользования.
Большое значение для профилактики вирусного гепатита В имеет тщательный отбор доноров. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит, а также получившие в течение последних 5 лет переливания крови или плазмы. Запрещается производить забор крови у доноров, если в окружении были случаи вирусного гепатита в течение последних 3 мес. При каждой сдаче крови доноры должны обследоваться на HBS-антиген.
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
источник