Клинический протокол вирусный гепатит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С и D

Клинические протоколы для всех уровней организации здравоохранения

Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В, С и D приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)

Острые и хронические вирусные гепатиты В, С и D, и их осложнения

Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D

1-3 уровни здравоохранения

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Цель разработки данного клинического протокола

Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С и D (ВГВ, ВГС и ВГD). При этом в стандарты лечения включены новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию в терапии хронического ВГС схем с применением противовирусных препаратов прямого действия, вместо пегинтерферона с рибавирином (2016г), а в лечении хронического ВГВ – нуклеозидных аналогов (2015).

В документе также приведены рекомендации по скринингу на ВГС и ВГВ — инфекции и оказанию помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В, С и дельта (ВОЗ, 2016г).

Клинический протокол применим

к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.

Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола

Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.

Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.

Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.

Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50). Эта система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно, утвержденной Приказом МЗ КР № 253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом, каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на результатах исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже приведена шкала, которая включает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

А По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых,

могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных обследований или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное обследование или исследование случай-

контроль с очень низким риском систематической ошибки или

РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное обследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +),

результаты которых могут быть непосредственно распространены на

D Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов

Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей руководства.

Настоящий клинический протокол (КП) «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D” для всех уровней здравоохранения разработан рабочей группой МЗ КР и является первым в стране клиническим протоколом по парентеральным вирусным гепатитам. В группу по разработке КП вошли специалисты, имеющие квалификацию и опыт работы с пациентами, страдающими вирусными гепатитами. Протоколы согласительных заседаний рабочей группы по разработке руководства велись на базе кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-венерологии КГМИ П и ПК. В процессе апробации и рецензирования получены комментарии и рекомендации экспертов ВОЗ, которые были учтены при его доработке.

После апробирования и получения комментариев и рецензий, КП был утвержден Экспертным советом МЗ КР по оценке качества 15.12.2016г.

Начальник Управления организации медицинской помощи

Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Заведующая кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и ДВ

Заведующая кафедрой СКД МВШМ, д.м.н., профессор

Доцент кафедры терапевтических дисциплин №1, КРСУ, к.м.н.

Заведующая отделением гастроэнтерологии НГ при МЗ КР

Доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-

венерологии КГМИ П и ПК, к.м.н.

Заведующая кафедрой базисной и клинической фармакологии

Главный научный сотрудник НПО «Профилактическая медицина»,

Доцент кафедры инфекционных болезней КРСУ, д.м.н.

Профессор кафедры инфекционных болезней Медицинского

факультета КРСУ, д.м.н., профессор

Клинический фармаколог, координатор ПМСП МЗ КР

ВОЗ, Национальный профессиональный сотрудник

Заведующая кафедрой детских инфекций, КГМА, д.м.н.

Профессор кафедры детских инфекций, КГМА, д.м.н., профессор

Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КГМА, к.м.н.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н.

Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н.

Ассистент кафедры инфекционных болезней, КГМА

Заместитель главного врача РКИБ

Заведующая отделением №10, РКИБ

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. к.м.н., ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов, консультант отдела доказательной медицины

Специалистами по доказательной медицине проводилась непрерывная методологическая помощь и оценка качества клинического протокола на всем протяжении процесса разработки.

Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов В, С и D.

Адреса для переписки с рабочей группой :

г. Бишкек, ул. Боконбаева 144а; ул. Л. Толстого 70

stobokalova@ mail.ru, kutmanova@yahoo.com, sveta_iu@yahoo.co.uk, m-atabekova@mail.ru, kalis35@ mail.ru, aidazur@mail.ru, gul1967@inbox.ru, mamazia_061002@mail.ru;

Сокращения _____________________________________________________________ 5

Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита В Ошибка! Закладка не определена.

Острый вирусный гепатит В ______________________________________________ 9

Острый вирусный гепатит В с дельта агентом ______________________________ 12 Лечение острого вирусного гепатита В без и с дельта агентом_________________ 14

Хронический вирусный гепатит В ________________________________________ 15

Лечение хронического вирусного гепатита В _______________________________ 19 Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом _________________________ 26 Лечение хронического вирусного гепатита В с дельта агентом ________________ 27

Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита С ________________ 29

Острый вирусный гепатит С _____________________________________________ 29 Лечение острого вирусного гепатита С ____________________________________ 30 Хронический вирусный гепатит С ________________________________________ 30

Лечение хроническогог вирусного гепатита С ______________________________ 32

Профилактика вирусных гепатитов В и С __________________________________ 39

Диагностика и лечение осложнений при парентеральных вирусных гепатитах _ 44

Цирроз печени_________________________________________________________ 44

Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГВ _____________________ 46 Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГС _____________________ 47

Печеночная энцефалопатия ______________________________________________ 47 Асцит ________________________________________________________________ 50 Портальная гипертензия ________________________________________________ 51

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка ____________ 52

Гепаторенальный синдром ______________________________________________ 54 Синдром гипонатриемии ________________________________________________ 56 Спонтанный бактериальный перитонит ____________________________________ 56

источник

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года Протокол 16 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, D и С У ВЗРОСЛЫХ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых. 2. Код протокола: 3. Коды МКБ-10: В16. Острый вирусный гепатит В B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печѐночной комой B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печѐночной комы В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печѐночной комой B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печѐночной комы B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B В17.1. Острый гепатит C 4. Сокращения, используемые в протоколе: anti-hbc IgM антитела к HBcAg класса М anti-hbe антитела к HBeAg anti-hbs антитела к HBsAg anti-hcv антитела к вирусу гепатита C anti-hdv антитела к вирусу гепатита D anti-hdv IgM антитела к вирусу гепатита D класса М anti-hiv антитела к ВИЧ anti-нвс IgG антитела к HBcAg класса G HAV вирус гепатита А HBcAg сердцевинный или ядерный антиген гепатита В HBeAg антиген инфекциозности вируса гепатита В HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В HBV вирус гепатита В HBV ДНК ДНК ВГВ HCV вирус гепатита С HCV РНК РНК ВГС

2 HDV вирус гепатита D HDV РНК РНК ВГD IgG иммуноглобулины класса G N норма АИГ аутоиммунный гепатит АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ВГD вирусный гепатит D ВГА вирусный гепатит А ВГВ вирусный гепатит B ВГЕ вирусный гепатит Е ВГН верхняя граница нормы ВГС вирусный гепатит С ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ИВЛ искусственная вентиляция легких ИФА иммуноферментный анализ ИХА иммунохимический анализ КИЗ кабинет инфекционных заболеваний КТ компьютерная томография МЕ международные единицы Мл миллилитр МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОБП органы брюшной полости ОПЭ острая печеночная энцефалопатия ПБЦ первичный биллиарный цирроз печени ПВ протромбиновое время ПВТ противовирусная терапия ПЕГ-ИНФ пегилированный интерферон ПСХ первичный склерозирующий холангит ПЦР полимеразная цепная реакция РК Республика Казахстан РНК рибонуклеиновая кислота СОЭ скорость оседания эритроцитов ТП трансплантация печени УД уровень доказательности УЗИ ультразвуковое исследование ХГ хронический гепатит ЦП цирроз печени ЩФ щелочная фосфатаза

3 ЭКГ электрокардиограмма ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, акушер-гинекологи, хирурги, невропатологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств: Классы рекомендаций: Класс I польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны Класс II противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения Класс IIа имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия Класс IIb польза / эффективность менее убедительны Класс III имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

4 GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение [1]: Острый вирусный гепатит В (ВГВ) вирусная антропонозная инфекционная болезнь с преимущественным парентеральным и вертикальным механизмами передачи возбудителя; характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с возможной хронизацией. Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg, протекающий в виде ко- и суперинфекции. Острый вирусный гепатит C (ВГС) антропонозная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лѐгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. 9. Клиническая классификация[1]: По выраженности клинических проявлений Клинические варианты: желтушный; безжелтушный; стѐртый; субклинический (инаппарантный) вариант. По длительности и цикличности течения: острое (до 3 мес); затяжное (более 3 мес); с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными). Формы по тяжести: лѐгкая; среднетяжѐлая; тяжѐлая; фульминантная (молниеносная). Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печѐночной энцефалопатии и печѐночной комы. Исходы: выздоровление; ХВГ, ЦП, ГЦК; летальный исход при развитии острой дистрофии печени. Формы острых вирусных гепатитов:

5 Иннапарантная нет клиники, нормальные показатели АЛТ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. Субклиническая нет клиники, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов, в сочетании с изменениями в биохимических пробах печени. Типичная желтушная циклическая желтуха с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни, специфические маркеры вирусных гепатитов. Типичная желтушная с холестатическим компонентом желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению ЩФ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. Более продолжителен желтушный период. Атипичная холестатическая наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ и ГГТП. Тенденция к ускорению СОЭ и субфебрилитет в желтушном периоде, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. Атипичная безжелтушная клинические симптомы, идентичные преджелтушному периоду, полное отсутствие желтухи, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ. Острая циклическая в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация вируса, он элиминируется из организма и наступает полная санация (для ГА, ГЕ типичная форма; ГВ, ГС и ГД один из вариантов). Острая прогредиентная фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекции: либо санация, либо трансформация в хроническое течение (ГВ, ГС и ГД). 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий 10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ОВГ): не проводятся Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК с подсчетом тромбоцитов; ОАМ;

6 Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП. протромбиновый индекс, фибриноген, МНО; серологические маркеры ВГ: (anti-hav-igm, anti-неv-igм, HBsAg (качественный тест), antihbsab, HBeAg, anti HBeAb, anti-hbc IgM, total, anti- HCV-IgM, total, anti-hdv-igm, total; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; копрограмма Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин); коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы, этаноловый тест, время свертывания крови; кислотно-основное состояние крови (при ОПЭ); аnti-hiv (при получении информированного согласия пациента); ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-hdv и при тяжелых формах ОГВ определение HDV-РНК (качественный тест), определение HCV- РНК (качественный тест); группа крови; ANA, AMA; церулоплазмин при проведении дифференциального диагноза с болезнью Вильсона-Коновалова; тест на беременность; ЭКГ (у пациентов старше 50 лет или имеющих сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе); УЗДГ сосудов печени и селезенки; ЭФГДС; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости; непрямая эластография печени; R-графия органов грудной клетки Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 11. Диагностические критерии постановки диагноза: 11.1 Жалобы и анамнез. Жалобы: слабость утомляемость разбитость ухудшение аппетита

7 снижение вкусовых ощущений тошнота, рвота горечь во рту тяжесть и тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии головная боль нарушения сна у 20 30% больных наблюдают боли в крупных суставах уртикарная сыпь повышение температуры тела реже кожный зуд. Анамнез: Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода по диспептическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному, смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней (максимально — до 30 дней), с последующим появлением желтухи. В желтушном периоде выраженность симптомов печеночной интоксикации может нарастать, вплоть до развития ОпечН Физикальное обследование: В желтушном периоде — желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а редко увеличение селезенки. Цвет мочи становится темным, испражнения — ахоличные. Тяжесть течения ОВГ: Легкое течение отсутствует интоксикация или слабо выражена. Желтуха слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше мкмоль/л. ПИ (ПО) в пределах нормы. Среднетяжелое течение умеренно выражены симптомы печеночной интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ (ПО) снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах мкмоль/л. Тяжелое течение выраженная интоксикация. ПИ (ПО) ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45% и ниже. Фульминантное течение (злокачественный) с массивным и субмассивным некрозом печени: массивный (острый) вариант печеночная кома развивается в срок 0-14 дней от желтухи до энцефалопатии; субмассивный (подострый) развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОГ в сроки 15 дней 12 недель до энцефалопатии.

8 Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечнососудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром полиорганной недостаточности. Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии: Таблица. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания Критерии оценки Характер реакции Оценка в баллах Открывание глаз Спонтанное открывание В ответ на словесный приказ В ответ на болевое раздражение Отсутствует Двигательная активность Целенаправленная в ответ на словесный приказ Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей) Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы Нечленораздельные звуки Отсутствие речи Лабораторные исследования. ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. Биохимический анализ крови: повышено содержание общего билирубина, за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АЛТ, снижен протромбиновый индекс. Серологическая диагностики проводится с использованием ИХА, при его отсутствии ИФА: при ВГВ — обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-нвсore IgM) в сыворотке крови;

9 при ВГС — обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции (анти-hcv) в сыворотке крови; при ВГД-коинфекции — наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти-hbc IgM в сочетании с анти-нdv IgM, анти-нdv IgG) в сыворотке крови. Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл (обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС вируса гепатита С). Таблица 1. Динамика сывороточных маркѐров HBV при остром гепатите B и трактовка лабораторных показателей HBSAg/ Анти-НВС HBEAg/ ДНК Трактовка результатов анти-hbs IgM/ анти- Анти- HBV обследования НВС IgG НВЕ +/- +/- +/- + Инкубационный или острый период +/- +/+ -/+ + Острый период и начало реконвалесценции -/- +/+ -/+ — Ранняя реконвалесценция (2-3мес от начала желтушного периода) -/+ -/+ -/+ — Поздняя реконвалесценция и формирование протективного иммунитета (6 мес и более от начала желтушного периода) Таблица 2. Сывороточные маркѐры HDV-инфекции Диагностический маркѐр ОГВ с дельта-агентом (коинфекция) Острый ВГD у вирусоносителя ВГВ (суперинфекция) ХГB дельтаагентом HBSAg Анти-НВС IgM Анти-дельта IgM + + или — + Кратковременно регистрируют в крови (7-20 дней) в начале с

10 желтушного периода Анти-дельта IgG Появляются через дней от начала желтушного периода Выявляют в первые 10 дней желтушного периода ДНК HBV + + или — + или — РНК HDV Инструментальные исследования. УЗИ позволяет оценить структуру печени, спленомегалию и другие признаки портальной гипертензии, а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД А1). Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов Показания для консультации узких специалистов при наличии фоновых заболеваний: консультация нарколога: при подозрении на наличие наркомании и алкоголизма; консультация терапевта, кардиолога: при наличии заболеваний сердечнососудистой системы; консультация невропатолога: при наличии ОПЭ; консультация акушер-гинеколога: при беременности, либо по показаниям; консультация гастроэнтеролога: по показаниям; консультация хирурга: при наличии хирургической патологии (желудочнокишечное кровотечение или варикозно-расширенные вены пищевода); консультация онколога: при обнаружении новообразований Дифференциальный диагноз с наиболее часто встречаемыми поражениями печени.

11 Таблица 3. Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи Признак ОГВ Аутоиммунный Гепатит Острый алкогольный гепатит Желчнокаменная болезнь Первичный рак холедохопанкреатической области Начало болезни Постепенное Острое Острое Острое Постепенное Лихорадка Не характерна Характерна, Не характерна >38 C, озноб длительная Характерна, сохраняется после появления желтухи Характерна, появляется одновременно с желтухой Миалгия Не характерна Не характерна Не характерна Не характерна Артралгия Характерна Характерна Не характерна Не характерна Не характерна Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Возможно аппетита Тошнота, рвота Часто Возможны Часто Характерны Характерны Боль в животе Появляется при Возможна Возможна Сильная, в Не характерна тяжѐлом течении области правого подреберья Сыпь Крапивница. Геморрагическая — при тяжѐлом течении Часто (узловатая эритема, геморрагическая, пигментация) Отсутствует Отсутствует Отсутствует Размеры печени Незначительное увеличение Увеличена Значительно увеличена, плотная на ощупь Незначительное увеличение Незначительное увеличение

12 Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Возможен Положителен Курвуазье Нейтрофильный Отсутствует Не характерен Может быть Выражен Отсутствует лейкоцитоз Повышение Значительное Умеренное и От 5 до 40 Незначительное Незначительное активности АЛТ (более значительное норм, АСТ норм) (10 20 норм >АЛТ, ГГТ более >АЛТ норм) Диспротеинемия Нет Характерна Не характерна Нет Нет Маркѐры ВГВ HBsAg и Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют анти-нв С IgM УЗИ органов брюшной полости Небольшое увеличение размеров печени, иногда селезѐнки Увеличение размеров печени и селезѐнки Значительное увеличение размеров печени и селезѐнки, признаки жировой инфильтрации Конкременты в жѐлчном пузыре и/или резкое утолщение стенки пузыря, УЗИ-признаки билиарной гипертензии жѐлчного Очаговое образование в области головки поджелудочной железы, УЗИ-признаки билиарной гипертензии Зуд кожи Возможен Не характерен Не характерен Возможен Постоянный, упорный Ускорение СОЭ Отсутствует Характерно Возможно Характерно Характерно

13 Таблица 4. Дифференциальная диагностика острого гепатита B, острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция), острого гепатита дельта у больного с ХВГB (суперинфекция) и гепатита А Признак ОГB ОГB с дельтаагентом (коинфекция) Острая дельта (супер)- инфекция на ХВГB Инкубационный 8 24 нед 6 10 нед 3 4 нед 4 6 нед период Продромальный дней 5 7 дней 3 4 дня 2 14 дней период Начало болезни Постепенное Подострое Острое Острое Лихорадка >38 С, Не характерно Характерно Характерно Характерно озноб в продромальном периоде Артралгия Характерна Может быть Может быть Ломота в костях и суставах продромальном периоде Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно аппетита Тошнота, рвота Часто тошнота в Характерна в Характерна в Тошнота, рвота при преджелтушном преджелтушном и преджелтушном и тяжѐлом течении и желтушном периоде желтушном периоде желтушном периоде Боль в животе Появляется при Характерна Характерна Не характерна тяжѐлом течении Сыпь Крапивница. Может быть Может быть Не характерна ВГА в

14 Размеры печени Геморрагическая — при тяжѐлом течении Увеличение на Увеличение на Увеличение на 3 5 см, Увеличение на 2 3 см 2 3 см плотная, болезненная 2 3 см Нет Характерно Характерно Характерно Повышение тимоловой пробы Повышение активности АЛТ Коэффициент де Ритиса Диспротеинемия Нет Редко Часто, снижение альбумина, повышение γ-фракции Значительное Значительное Значительное Существенное (более норм) ( норм) ( норм) (более норм) Менее 1,0 Часто больше 1,0 Часто больше 1,0 Всегда менее 1,0 Маркѐры ВГB HBsAg и анти-hbv IgM HBsAg и анти-hbc IgM Маркѐры ВГD Нет Анти-дельта IgM и через дней желтушного периода анти-дельта IgG HBsAg и анти-hbv IgG Анти-дельта IgM и через 10 дней желтушного периода антидельта IgG Нет Нет Нет

15 Таблица 5. Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи Признак ОГС ОГВ без дельта-агента Острая дельта(супер)- инфекция на ХВГВ Острый калькулѐзны й Холецистит Рак головки поджелудочной железы Начало болезни Постепенное Постепенное Острое Острое Постепенное Слабость, Характерна Характерна Характерна Характерна Характерна утомляемость Лихорадка >38 С, озноб Не характерна Ломота в теле, мышечные боли Не характерна Не характерна Характерна, сохраняется на фоне появления желтухи Характерна, сохраняется на фоне появления желтухи Не характерны Не характерны Характерны Характерны Не характерны Артралгия Возможна Характерна Характерна Не характерна Не характерна Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Часто аппетита Тошнота, рвота Возможны Часто Часто Характерно Возможны Боль в животе Нет Не характерны Возможны Характерны, сильные Возможны Размеры печени Незначительное увеличение Незначительное увеличение Печень значительно увеличена, плотная Незначительное Увеличение Незначительное увеличение Болезненность при пальпации Нет Нет Нет Характерна Не характерна в правом подреберье

16 Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Положителен Курвуазье Нейтрофильный Отсутствует Отсутствует Отсутствует Выражен Отсутствует лейкоцитоз СОЭ Норма/снижена Норма/снижена Норма/снижена Повышена Повышена Повышение активности АЛТ Значительное Значительное Значительное Незначительное (менее чем в 10 раз) Незначительное (менее чем в 10 раз) Диспротеинемия Нет Нет Выражена: снижение Нет Нет уровня альбумина, увеличение гамма-фракции глобулина Маркѐры вирусных гепатитов УЗИ органов брюшной полости Анти-ВГC антитела РНК HCV Небольшое увеличение размеров печени, иногда — селезѐнки HВsAg Анти НBc IgM ДНК HBV Увеличение размеров печени, иногда — селезѐнки HВsAg анти-нвc IgG анти-hd IgM Значительное увеличение размеро в печени и селезѐнки Отсутствуют Конкременты в желчном пузыре и\или резкое утолщение стенки жѐлчного пузыря Отсутствуют Увеличение головки поджелудочной железы

17 Требуется проведение дифференциального диагноза с гепатитной формой иерсиниоза, псевдотуберкулеза, лептоспироза, листериоза, инфекционного мононуклеоза. 12. Показания для госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: все клинические формы ВГВ, ВГС, ВГД независимо от степени тяжести. Показания для плановой госпитализации: нет. 13. Цели лечения: купирование клинических проявлений; нормализация биохимических показателей (разрешение цитолиза, холестаза); улучшение обмена веществ в печени; обеспечение ежедневного опорожнения кишечника; купирование холестаза. 14.Тактика лечения: Терапия больных острыми вирусными гепатитами В, С, D является комплексной и включает следующие виды: этиотропная (при ОВГС); патогенетическая; симптоматическая. Основой тактики лечения является охранительный режим печени: режим, диета, ограничение назначений лекарственных препаратов Немедикаментозное лечение, общие меры: диета, стол 5, 5а; постельный режим (при средне-тяжелом и тяжелом течении); обильное питье (1,5-2,0 л/сутки) Медикаментозное лечение: Противовирусные препараты для лечения больных острыми ВГВ, ВГД не применяются. При ОВГС — показанием для проведения противовирусной терапии является наличие виремии. Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 недель от дебюта заболевания (в связи возможностью спонтанного выздоровления). Дезинтоксикационная терапия — объем зависит от степени тяжести пациента. Легкая степень тяжести пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод). Средняя степень тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия:

18 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно; у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови — раствор Рингера в суточной дозе мл/кг, при необходимости до мл/кг [УД В]; длительность курса 5 дней. Тяжелая степень тяжести усиление дезинтоксикационной терапии, 10% раствора альбумина, плазмы крови. Метаболическая терапия инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг. Профилактика запоров. Обеспечение ежедневного опорожнения кишечника: лактулоза, дозу которой подбирают индивидуально (30 60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [УД А]. Пациенты с клиникой острой печеночной недостаточности подлежат интенсивной терапии, успех терапевтических мероприятий находится в прямой зависимости от сроков их проведения. Неотложные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей; катетеризация подключичной вены; катетеризация мочевого пузыря; введение постоянного назогастрального зонда (с целью промывания промывание желудка при пищеводно-желудочных кровотечениях); купирование приступов психомоторного возбуждения: натрия оксибат в/в капельно, мг/кг и диазепам в/в или в/м, 6,5% р-р, 3-4 мл, они оказывают взаимопотенциирующее действие. Инфузионная терапия проводится с целью: коррекция развивающихся расстройств, дезинтоксикация, стабилизация АД, обеспечение питания больного. Декстроза 5% — с целью дезинтоксикации. Декстроза 20%, 40% — с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии (при отеке и набухании клеток головного мозга); желательно в центральные вены с целью предотвращения флебита. Базисную терапию начинать одновременно с введением через желудочный зонд раствора декстрозы + калий + аскорбиновая кислота. Аминокислотные смеси с целью поддержания энергетического баланса: Аминоплазмал Гепа — суточная доза в среднем равна 10 мл/кг; максимально допустимая — до 15 мл/кг. Введение препарата осуществляется через катетер в центральную вену. Инфузия выполняется со скоростью до 1 мл/кг/ч. Гепастерил-а — дозы подбирают индивидуально с учетом исходной концентрации аммиака и корректируют в зависимости от динамики состояния больного. Обычно начинают с внутривенного капельного введения 500 мл раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч. Назначение препарата возможно только при сохраненной фильтрационной (выделительной) функции почек. В процессе применения препарата необходим контроль за уровнем калия в крови

19 Аминостерил Н-Гепа — инфузии со скоростью 1,25мл/кг массы тела в час. Максимальная суточная доза препарата составляет 18,75 мл/кг массы тела. Альбумин, протеины: 100 мл 25% р-ра альбумина эквивалентны 500 мл плазмы, более предпочтительны при отеке мозга, легких. Скорость введения плазмы и ее препаратов мл/мин. Плазмозамещающие жидкости: гелофузин, вводится внутривенно. Длительность и скорость введения, а также общая дозировка рассчитываются на основании индивидуальных потребностей, учитывая результаты стандартных гемодинамических показателей. Первые мл раствора необходимо вводить медленно; венофундин, вводится внутривенно. Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые мл венофундина следует вводить медленно; декстран, раствор для инфузий 10 % 200 мл и 400 мл; доза 10 мл/кг. Предупреждение кишечной аутоинтоксикации исключение белков из пищи, только углеводы (энергетическая ценность >1500 ккал/сут); повторные промывания желудка; высокие очистительные клизмы (через 12 часов); через желудочный зонд плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия и другие антибактериальные средства: рифаксимин, ванкомицин, метронидазол; лактулоза: через зонд мл с удвоенным количеством воды, каждые 2-4 ч до выхода из комы; в клизмах от 300 до 700 мл на 1 литр воды, с повторным введением через каждые 6-8 часов. Особенности питания полное исключение белков из рациона. Кормление через зонд после предварительного промывания желудка, дробно, по мл. Организация ухода регулярные переворачивания; обтирание кожи для профилактики пролежней; туалет полости рта; контроль и промывание катетеров. Лечение осложнений Отек и набухание клеток головного мозга высокое положение головы больного (на выше горизонтальной линии); маннитол (в/в) из расчета 0,5 1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола

20 для профилактики отека мозга не показано. Строгий контроль осмолярности сыворотки и уровня натрия. При гипернатриемии маннитол противопоказан; салуретики (фуросемид) под контролем калия; управляемая краниоцеребральная гипотермия (прикладывание пузырей со льдом на область магистральных сосудов, обдувание вентилятором, охлаждение вводимых в/в растворов, применение антипиретиков и антигипоксантов). Дефицит факторов коагуляционного гемостаза и/или массивные желудочнокишечные кровотечения и/или СЗП; ингибиторы протеаз апротинин для подавления гиперфибринолиза; блокаторы Н-2 рецепторов циметидин 10% р-р через желудочный зонд, (либо фамотидин, либо ранитидин в виде взвеси); повторные отсасывания излившейся крови; холод на живот; введение через зонд ледяных растворов (+4ºС); повторные введения алмагеля. Острая почечная недостаточность дофамин (при острой сердечно-сосудистой недостаточности) начальная скорость введения 5 мкг/кг/мин (до 10 капель 0,05% р-ра), в дальнейшем мкг/кг/мин. Инфузию проводить в течение нескольких часов. Суточная доза мг. Слишком быстрое введение препарата оказывает противоположное действие. Генерализованная вторичная инфекция постоянный бактериологический контроль крови, мочи, мокроты, кала; грамположительная флора: амоксициллин суспензия через желудочный зонд каждые 8 ч по мг; грамотрицательная и грамположительная флора: цефалоспорины 3-4 поколения Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: При ОГС — наличие виремии после выписки из стационара является показанием для проведения противовирусной терапии. Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболевания (в связи возможностью спонтанного выздоровления). При отсутствии противопоказаний рекомендуется следующий режим монотерапии: PegIFN-α2a, 180 мг/нед или PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед в течение 12 недель [7]. В случае коинфекции ОВГС с ВИЧ: PegIFN-α (PegIFN-α2a, 180 мг/нед или PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед) в комбинации с ежедневным приемом рибавирина (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела 21 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

22 Таблица 6. Тактика ведения и патогенетическое лечение больного желтушной формой острого вирусного гепатита в зависимости от тяжести течения заболевания Клиническая Тактика ведения Патогенетическая терапия форма болезни Препараты Дозы Схемы Лѐгкая Больные не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету (стол 5), охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Рекомендуют обильное питье до 2 3 л в сутки. Необходимо добиваться ежедневного опорожнения кишечника. Среднетяжѐлая Среднетяжѐлую форму в большинстве 5% раствор По 400 мл 1 раз в день случаев можно лечить так же, как декстрозы, 0,9% ежедневно лѐгкую. При наличии выраженного раствор натрия внутривенно, диспептического синдрома (тошнота и рвота, отсутствие возможности для хлорида капельно, 3-10 дней приема адекватного количества жидкости per os) и нарастании симптомов интоксикации показана инфузионно-дезинтоксикационная терапия. Тяжѐлая (без Требуется более интенсивное, 5% раствор По 400 мл каждого 2 раза в день печѐночной систематическое проведение декстрозы, 0,9% раствора ежедневно комы) дезинтоксикационной инфузионной раствор натрия внутривенно, терапии. Назначение хлорида капельно, глюкокортикоидов не показано дней Тяжѐлая Экстракорпоральная детоксикация Свежезамороженная мл 1-2 раза в сутки в/в,

23 (с печѐночной комой) (применение повторных сеансов плазмафереза). Переливание свежезамороженной плазмы и раствора альбумина — проводят с целью коррекции дефицита факторов свѐртываемости и метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функций крови плазма (суточная доза в зависимости от стадии ДВС) Альбумин 10-20% раствор внутривенно мл капельно С целью уменьшения цитолиза гепатоцитов применяют большие дозы ингибиторов протеолиза и фибринолиза (апротинин: гордокс, контрикал) С целью дезинтоксикации, снижения повышенного уровня аммиака в организме Апротинин ЕД 2 раза в сутки внутривенно, капельно Орнитин до 4-х ампул в сутки, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионн ого раствора; в зависимости от степени тяжести состояния вводят до 8 ампул в сутки Внутривенно вводят. При печеночной энцефалопатии. Длительность инфузии, частота и продолжительность лечения определяются индивидуально. Максимальная скорость внутреннего введения 5 г в час. Не растворять более 6 ампул в 500 мл инфузного

24 С целью дегидратации и уменьшения отѐка и набухания клеток головного мозга используют маннитол, декстран, реоглюман, фуросемид, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного его восполнения Для профилактики осложнений, обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), в комплексную терапию включают антибиотики широкого спектра действия Для деконтаминации кишечника — плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия Приступы психомоторного возбуждения должны быть купированы с целью максимального ограничения энергетических затрат. Возможен перевод на ИВЛ раствора! Маннитол (при 10% раствор В суточной дозе 0,5- отсутствии острой 1,0 г/кг, почечной внутривенно, недостаточности) капельно Фуросемид мг 1 раз в сутки, внутривенно или внутримышечно Цефалоспорины 3-4 поколения 1,0-2,0 г 2 раза внутривенно или внутримышечно Рифаксимин 600 мг/200мг каждые 8 ч/каждые 8 12 ч., внутрь Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней Ванкомицин 0,5 2 г в сутки. Внутрь, кратность приема 3 4 раза в сутки. Метронидазол 400 мг 2 раза в сутки Внутрь в течение 5-8 дней Диазепам 2-4 мл 0,5% 1 раз в сутки, раствора внутривенно или внутримышечно Натрия оксибат мг на 1 кг в/в Препарат

25 массы тела растворяют в мл 5 % (иногда 40 %) раствора глюкозы или применяют готовый 20 % водный раствор в ампулах. Вводят в/в медленно (1-2 мл в минуту) Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы Лактулоза мл через зонд или в клизмах С интервалом в 4-6 часов, 10 дней

26 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: в случае неэффективности медикаментозной терапии используют экстракорпоральную детоксикацию Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится; Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: При фулминантных формах показана трансплантация печени с последующим приемом АН (ВГВ), при этом назначение Пег-ИФН противопоказано. Оптимальная длительность терапии АН не установлена, однако целесообразно продолжать ПВТ не менее 3 месяцев после HBsAg- сероконверсии или не менее 12 месяцев после HBeAg-сероконверсии без исчезновения HBsAg Профилактические мероприятия: Активная иммунизация рекомбинантной HBV-вакциной против ВГВ. Вакцинации подлежат [8]: новорожденные с целью предупреждения перинатальной передачи в первые двенадцать часов жизни; контактные лица в очагах ВГВ для профилактики полового и бытового путей передачи; медицинские работники (врачи, средний и младший медицинский персонал) медицинских организаций; лица, обучающиеся в организациях среднего и высшего образования медицинского профиля; реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности переливания; впервые выявленные ВИЧ-инфицированные; впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации тканей и органов; онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом

27 вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация через шесть месяцев после законченной вакцинации; использование барьерных контрацептивов при контактах HBsAg-позитивных лиц с половыми партнерами, не имеющих HBV-инфекции, либо поствакцинального иммунитета; вакцинация половых партнеров и членов семьи при отсутствии у них HBVинфекции, либо поствакцинального иммунитета; использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвенные приборы, ножницы, мочалки и др.); вакцинация пациентов, находящихся на гемодиализе. Вакцина против ВГС не разработана. Риск инфицирования ВГС можно снизить, избегая: употребления наркотиков; проведения инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций; беспорядочных незащищенных половых связей; совместного использования предметов личной гигиены; несоблюдения техники безопасности медицинскими работниками Дальнейшее ведение: Правила выписки из стационара: при полном клиническом выздоровлении, исчезновении симптомов печеночной интоксикации, желтухи, нормализации билирубина; АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более, чем в 2 раза. Обследование перенесших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения врача. Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГС проводится постоянно. 15. Индикаторы эффективности лечения: купирование признаков интоксикации; нормализация размеров печени и показателей биохимических проб печени; сероконверсия HBeAg и HBsАg при ВГВ; купирование осложнений (при их наличии). Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых для лечения острых вирусных гепатитов В, D и C у взрослых п\п Лекарственное средство Доказательный уровень 1. Лактулоза А 2. Диазепам В

28 3. Натрия оксибат 4. Меглюмина натрия сукцинат С 5. Декстран В 6. Маннитол А 7. Маннит А 8. Дексаметазон А 9. Пегилированный интерферон альфа А 2а (PegIFN-α2a) 10. Пегилированный интерферон альфа А 2в (PegIFN-α2b) 11. Рибавирин есть 12. Сибазон В 13. Декстроза В 14. Алюминия гидроксида, магния С гидроксида 15. Аминоплазмаль Гепа 16. Аминостерил Н-Гепа 17 Гепастерил-а 18 Гелофузин 19 Рифаксимин 20 Ванкомицин 21 Метронидазол 22 Циметидин III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16.Список разработчиков: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория. 2) Доскожаева Сауле Темирбулатовна доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней. 3) Абуова Гульжан Наркеновна кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии. 4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна — главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».

29 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Кульжанова Шолпан Адылгазиевна доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1) Инфекционные болезни: национальное руководство/под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. (Серия «Национальные руководства»). 2) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C Summary, p.14. 3) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта 2015 года 194 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно — эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно — противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

источник