Меню Рубрики

Какие клинические периоды вирусных гепатитов

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных форму­лировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на ос­нове единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатита­ми разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и оп­ределять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижего­родском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются эти­ология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патоло­гический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная кли­ническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных ге­патитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)

Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диаг­ноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов иссле­дования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не опре­деляет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (ге­патит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D , Е, а в самое последнее время G ( GBV — C ). Критерии раз­граничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наи­большей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV / HDV , HBV / HCV , HCV /GBV-C, возможен и HBV / HDV / HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться факто­ром, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплекс­ному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанно­му заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B + D (гл.8).

Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Параклинические неспецифические признаки

Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индика­торных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими измене­ниями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфи­ческих маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — био­химических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длитель­ное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепа­тита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжел­тушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза . Уточнение преобладающе­го патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лече­ния больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D , Е . Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим дей­ствием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока жел­чи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компо­ненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холес­тазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченоч­ный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первич­ного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «били­арную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину бо­лезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных фор­мах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматрива­ется как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она харак­теризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Кри­терием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолити­ческого синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность те­чения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показа­телями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербили­рубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубино­вый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи об­щее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характер­на динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билируби­нурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не толь­ко уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией ок­раски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормали­зуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом под­реберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитическо­го процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, ди­намика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитоли­тической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного перио­да составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терми­нологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желч­ных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная прони­цаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки хо­лангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повы­шение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответ­ствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b -липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопро­вождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ве­дущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выражен­ности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебри­литет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследо­вании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значитель­ного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепати­тах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свиде­тельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепа­титами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетель­ствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджел­тушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утом­ляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объек­тивные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иног­да в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным пер­куссии.

Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусоло­гии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превы­шает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD . Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) суще­ственно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяже­лых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжи­тельность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответ­ствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уров­ню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критери­ем характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженно­сти синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потли­вость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, го­ловокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Читайте также:  Источником инфекции при вирусном гепатите в у детей является

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминант­ной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюда­ются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, нео­бильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует рас­спроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроничес­кими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимуществен­ная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиоло­гии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная тера­пия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болез­ни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфек­циями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягоща­ющих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всесторон­него анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести ви­русных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической прак­тике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как кри­терий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тя­желых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не ха­рактеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных фор­мах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комп­лекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в ре­зультатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности ре­зультатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответ­ствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра воз­никают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются край­не редко, а менее существенные мало показа­тельны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свер­тывающей системы (Шувалова Е.П., Рахмано­ва А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и про­конвертина (фактор VII). Исследования, прове­денные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в резуль­татах, полученных при разной тяжести болез­ни (рис. 3, Ждакова И.В.).

Показательна и суммарная оценка амино­кислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и аромати­ческих — тирозин, фенилаланин). При обсле­довании 315 больных острым ГВ данный ко­эффициент при тяжелой форме болезни соста­вил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).

Течение инфекционного процесса. Оцен­ка течения инфекционного процесса при вирус­ных гепатитах представляет важнейший кри­терий классификации, имеющий определяю­щее прогностическое значение. Разграни­чивают острое (циклическое или прогредиент­ное) течение и хроническое течение.

Острое циклическое. Представляет опти­мальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благо­приятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как са­моразрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease ), свидетельствую­щее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно разви­тие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) цикли­ческое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D ) — представляет один из возмож­ных вариантов.

Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неодноз­начно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиен­тным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хрони­ческий. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволя­ет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значе­ние для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиент­ное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепати­тах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антиген­ными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функцио­нальное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их дина­мика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершен­ность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфек­ционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возник­ла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием са­нации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточ­ных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болез­ней печени (гл. 6).

Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволив­шим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболевани­ях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обя­зательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Мор­фологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях па­тологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P . J ., 1994; Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответ­ствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L . Bianchi (1996) его даже характеризует как «искорени­тель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных па­томорфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регис­трироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее прак­тическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).

Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток ( Watson A . J . M ., 1997). Сам тер­мин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя по­теря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную кон­цепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливо­го исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R . Lockshin , A . Willie , J . Kerr , A . Currie . Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к со­кращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хрони­зации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоп­тоза в онкогенезе индуцированной HBV — и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формиро­вания цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет дина­мики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S . et al ., 1997; Savada A . et al ., 1997; Takamatsu S . et al ., 1997; Tong M . et al ., 1997; Verban H . et al ., 1997; Watane A . A . et al ., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна ( Mathurin P . et al., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими кри­териями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепа­титах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом ( Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией ( Cardi M . et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии ( Glaser J ., Pausch J ., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» ( Histological activity index ), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования ( Knodell , 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля ( Bedossa P . et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля ( Cardi M . et al., 1997).

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В ирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развития. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин “вирусный гепатит” имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др.

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план.

Читайте также:  Хронические вирусные гепатиты этиология классификация

Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.

Эпидемиология и патогенез

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции — человек. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Пути передачи — алиментарный и контактно-бытовой. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями, при этом экскреция вируса и соответственно риска заражения максимальны в преджелтушном периоде. Факторами передачи являются вода, термически не обработанные пищевые продукты, грязные руки. При ГА присутствие вируса в крови непродолжительно, поэтому передача вируса с кровью и половым путем происходит крайне редко. Чаще ГА болеют дети (около 80% заболевших). После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Развитие болезни начинается после попадания вируса через рот в желудочно-кишечный тракт, оттуда через кровеносную систему возбудитель попадает в печень, где происходит репликация вируса. В дальнейшем через желчевыделительную систему вирус оказывается в просвете кишечника и выводится с фекалиями. Гепатоциты повреждаются не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, им запускаемых. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса, что в конечном итоге приводит к очищению организма от вируса. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно легкое течение болезни и полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

ГА обычно имеет острое циклическое течение. Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (чаще 15—30 дней).

Преджелтушный период начинается остро, характерно повышение температуры тела до 38—39°С, головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцах и костях. Снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается печень, иногда селезенка. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз (АЛТ и ACT). К концу преджелтушного периода, продолжительность которого обычно составляет 5—7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темной, в ней повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается.

Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего — желтушного — периода. В 2—5% случаев желтуха является первым симптомом ГА. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2—5 дней, в последующие 5—10 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода составляет около 2 нед. На высоте желтухи характерна брадикардия. В сыворотке крови определяется гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.

В подавляющем большинстве случаев выздоровление наступает через 1—1,5 мес от начала клинических проявлений заболевания. Желтушный вариант ГА чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и/или С. Развитие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией при ГА встречается очень редко, в этом случае диагноз формулируется, как гепатит А с печеночной комой. Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом.

Безжелтушный вариант ГА характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Субклинический (инаппарантный) вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АЛТ и ACT и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Инкубационный период ОГВ без d-агента составляет от 6 нед до 6 мес (обычно 2-4 мес).

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА IgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3—6 мес. Анти-ВГА IgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их — ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности, РНК ВГА (см. таблицу).

Диагноз ГА устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА IgM), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3—6 мес. Анти-ВГА IgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их — ранний надежный тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить безжелтушный и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Благодаря бурному развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот, в частности, РНК ВГА (см. таблицу).

Лечение ГА осуществляется с применением базисной терапии, включающей диету (стол № 5) и щадящий режим. Противовирусные препараты не используются. Самостоятельно вирус гепатита А не вызывает хронического гепатита. В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ГА возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

Профилактика ГА состоит прежде всего в улучшении санитарно-гигиенических условий жизни населения. В качестве пассивной иммунизации используется иммуноглобулин, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции. Для создания стойкого активного иммунитета применяют инактивированные вакцины.

Вирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства вместе с вирусом краснухи и некоторыми a-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.

ГЕ характеризуется выраженной неравномерностью распространения. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Пакистане, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. На территории бывших среднеазиатских республик СССР существуют стойкие очаги ГЕ. В Москве ГЕ встречается редко, в виде завозных случаев (около 3% всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).

ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций. ГЕ имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, отличается от ГА водным путем распространения и тяжелым течением у беременных (преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде). Летальность в целом от ГЕ составляет около 0,4%, среди беременных женщин достигает 20—40%.

Клинические и биохимические признаки ГЕ сходны с таковыми при ГА. Специфическим маркером, подтверждающим диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу ГЕ класса Ig М (анти-ВГЕ IgM), выявляемые с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания. Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ IgG у некоторых здоровых субъектов и у лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

Лечение противовирусными препаратами не проводится. Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 1—1,5 мес. Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.

Острый гепатит В (ОГВ) может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта(d)-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г., в первом случае диагноз формулируется, как острый гепатит В без d-агента, во втором — острый гепатит В с d-агентом.

Острый гепатит В без d-агента

ОГВ без d-агента вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Это ДНК-содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBsAg — поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый “австралийским” антигеном; HBcAg — сердцевидный антиген; HBeAg — антиген инфекциозности.

Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти-HBs и анти-HBsIgG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутанты ВГВ — его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом ВГВ, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще, чем в случаях заражения “диким” ВГВ, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами интерферона.

ВГВ отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании (30 мин), сухожаровой стерилизации, прогревании (60°С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.

Основным источником ОГВ являются носители HBsAg, больные хроническим и, значительно реже, острым вирусным гепатитом В. HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи, слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика. ОГВ — антропонозная инфекция с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными путями (перинатально от беременной женщины, больной ОГВ или носительницы HBsAg, к плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту).

Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования и т.д.), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо обработан; при переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат ВГВ; при иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре, косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных гепатитов (прежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.

Восприимчивость людей всех возрастов к гепатиту В (ГВ) высокая. Иммунитет после перенесенного ГВ длительный, возможно пожизненный. Патогенез ГВ сложен, заболевание относят к разряду иммунологически опосредованных инфекций, при которых происходит активация Т- и В-клеточной систем иммунитета, формирование аутоиммунных процессов. Повреждающее действие могут оказывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), состоящие из антигенов ВГВ и антител к ним. С ЦИК связывают внепеченочные поражения при ГВ (узелковый периартериит, гломерулонефрит и др.). Кроме того, характер течения заболевания и его исходы определяются в большей степени системой HLA макроорганизма.

Инкубационный период ОГВ без d-агента составляет от 6 нед до 6 мес (обычно 2—4 мес).

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, отсутствием высокой температуры тела (возможен субфебрилитет), длительностью (1—4 нед), артралгиями (у 20—30% больных появляются боли в суставах, преимущественно по ночам), экзантемой типа крапивницы. Характерны недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. При пальпации отмечается увеличение размеров печени, реже — селезенки. Уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови повышена активность индикаторных ферментов (АЛТ, ACT) и можно обнаружить специфические маркеры ГВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg). У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер являются первыми симптомами болезни.

В желтушном периоде наблюдаются выраженные и стойкие клинические симптомы болезни: увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает полной анорексии, учащается рвота, возможна головная боль и головокружение. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных). Печень еще более увеличивается, несколько уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации. Желтуха достигает своего максимума на 2—3-й неделе. Моча остается темной, кал обесцвечен. Продолжительность желтушной стадии при ОГВ без d-агента колеблется в широких пределах — от 1 нед до 2—3 мес и более. Наблюдается гипербилирубинемия и закономерное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и ACT) в сыворотке крови. Показатель тимоловой пробы обычно в пределах нормы. Белково-синтетическая функция печени часто нарушена, особенно при тяжелом течении болезни, что проявляется прежде всего существенным снижением протромбинового индекса.

ОГВ без d-агента протекает преимущественно в среднетяжелой форме, реже наблюдается легкая форма болезни. Возможно развитие тяжелых и фульминантных форм, осложняющихся печеночной комой (0,5—1%). В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В без d-агента с печеночной комой. В периоде реконвалесценции наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. При ОГВ без d-агента возможно развитие безжелтушного и субклинического вариантов болезни, нередко приводящих к формированию хронического ГВ.

Для диагностики ОГВ без d-агента особое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции методом ИФА. Основным маркером является HBsAg, который появляется в крови еще в инкубационном периоде болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3—4 мес от начала заболевания, поэтому не играют существенной роли при постановке диагноза ОГВ, а лишь ретроспективно свидетельствуют о ранее перенесенном ОГВ. Следует, однако, помнить о том, что при тяжелых формах ОГВ возможно появление анти-HBs с первых дней желтухи. Наиболее специфическим подтверждением диагноза ОГВ является обнаружение в крови анти-НВс IgM, которые выявляются параллельно с HBsAg еще в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Наличие анти-НВс IgM в сочетании с HBeAg свидетельствует об активно текущей инфекции. В стадии реконвалесценции ОГВ без d-агента анти-НВс IgM исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса. В острой фазе болезни могут определяться и анти-НВс IgG, сохраняющиеся пожизненно.

Читайте также:  Вирусный гепатит с и его профилактика doc

В конце инкубационного периода параллельно с HBsAg обнаруживается также HBeAg, который характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-НВе. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса, свидетельствует о благоприятном течении ОГВ. Однако и после появления анти-НВе репликация ВГВ полностью не прекращается. Длительная персистенция HBeAg в сыворотке крови свидетельствует об угрозе хронизации ОГВ, поэтому при среднетяжелой и легкой формах болезни в случаях сохранения в крови HBsAg более 30 дней от начала желтухи целесообразно, кроме базисной терапии, применение альфа-интерферонов.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного ГВ. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-НВе IgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВs IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие — для активного процесса.

Кроме ИФА, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения в крови больного ДНК вируса гепатита В (ДНК HBV). Этот метод применяют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами ВГВ (в этом случае отсутствует HBeAg при наличии HBsAg, анти-НВе и ДНК HBV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

Наиболее частым исходом ОГВ без d-агента является выздоровление (90%). Если ОГВ не разрешился на протяжении 6 мес и более, заболевание переходит в стадию хронического гепатита В (ХГВ). Частота формирования ХГВ составляет от 5 до 10%. ХГВ чаще формируется после легких (в том числе безжелтушных) форм болезни. У части больных ХГВ в последующем может развиться цирроз печени (2%) и первичный рак печени. Возможно также формирование бессимптомного носительства HBsAg. Иногда после перенесенного ОГВ отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.

Специфическая профилактика ГВ

Специфическая профилактика ГВ осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин “Комбиотех ЛТД” (Россия), H-B-VaxII (“Мерк Шарп и Доум”, США), Энджерикс В (“Смит Кляйн Бичем”, Бельгия), Rec-HBs Ag (Куба). Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.

В качестве экстренной профилактики у непривитых медицинских работников (при порезах, уколах) используется гипериммунный специфический иммуноглобулин с наличием высокого титра антител к HBsAg и вакцинация против ГВ по укороченной схеме: 0—1—2 мес и затем спустя 12 мес после первого введения вакцины.

Острый гепатит В с d-агентом

Острый гепатит с d-агентом (коинфекция) развивается в случаях одновременного инфицирования ВГВ и d-вирусом. Вирус гепатита дельта (ВГД) — мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК ВГД) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (dAg). Уникальность ВГД состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника — ВГВ. Репродукция ВГД и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном ВГВ. Внешняя оболочка d-вируса представлена поверхностным антигеном ВГВ — HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные ХГВ имеют повышенный риск инфицирования d-вирусом. ВГД обладает, вероятно, прямым цитопатическим действием.

Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, сходны с таковыми при ОГВ без d-агента, однако течение болезни, как правило, более тяжелое. Длительность инкубационного периода составляет от 6 нед до 6 мес.

Преджелтушный период начинается более остро, с ухудшения общего самочувствия. Одновременно появляются диспепсические явления. Чаще возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины пациентов в преджелтушном периоде появляется боль в правом подреберье, что нехарактерно для больных ОГВ без d-агента. Другим отличием является лихорадка, часто выше 38°С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ОГВ без d-агента, и составляет в среднем около 5 дней.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ОГВ без d-агента, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением. Предполагают, что первый подъем уровня аминотрансфераз связан с репликацией ВГВ, а повторный — с ВГД. Нередко активность ACT выше АЛТ и коэффициент де Ритиса больше 1. Биохимические исследования свидетельствуют о выраженном цитолитическом синдроме: в сыворотке крови значительно повышено содержание билирубина за счет связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГВ. Выявляемые изменения связаны с глубиной повреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных структур, что обусловлено цитопатическим действием ВГД. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно ГВ.

Специфическая диагностика основана на обнаружении маркеров активной репликации ГВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции (см. таблицу).

Период реконвалесценции более продолжителен, чем при ОГВ без d-агента. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови ОГВ с d-агентом завершается выздоровлением. Применение интерферонов в остром периоде болезни целесообразно лишь в случаях длительной персистенции HBeAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса.

ОГВ с d-агентом протекает преимущественно в среднетяжелой форме, однако возможно развитие легкой и тяжелой форм. Не исключено также развитие фульминантного гепатита, заканчивающегося смертью. В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В с d-агентом (коинфекция) и печеночной комой. Наиболее частым исходом является выздоровление. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при ОГВ без d-агента. Лица, имеющие антитела к HBsAg в результате перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-гепатитом. Поэтому вакцину против ГВ можно считать средством профилактики против дельта-инфекции в случаях коинфицирования.

Второй вариант существования d-инфекции — суперинфекция, при которой происходит заражение вирусом гепатита d-носителя поверхностного антигена вируса гепатита В.

Острая d-суперинфекция вирусоносителя гепатита В

Преджелтушный период при этой форме заболевания составляет 3—5 дней. Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье, рвоты, артралгий. Появляется лихорадка. В преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется наличием лихорадки в течение 3—5 дней, выраженными явлениями интоксикации, чувством тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, определяется асцит. Характерная для данного варианта острой дельта-инфекции гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях — больше, чем размеры печени, что не свойственно ОГВ без d-агента.

Острая дельта-инфекция характеризуется ранними признаками хронизации гепатита. Нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением сулемового теста и содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма-глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Активность ACT и АЛТ остается высокой дольше, чем при ОГВ без d-агента.

В сыворотке крови отсутствуют маркеры острой НВ-вирусной инфекции (анти-HBsIgM, HBeAg), определяются лишь HBsAg, анти-HBcIgG и анти-НВе, при этом выявляются DAg и/или анти-DIgM, затем — анти-DIgG. Существенной особенностью острой дельта-инфекции вирусоносителя ГВ является многоволновый характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися лихорадкой в течение 1—2 дней, отечно-асцитическим синдромом и желтухой, появлением эфемерной сыпи на коже. У части больных выраженность клинических симптомов уменьшается при каждой новой волне, у других пациентов заболевание принимает прогрессирующий характер, возможно развитие подострой дистрофии печени и наступление летального исхода.

В любом случае выздоровление при этой форме дельта-инфекции наступает крайне редко, исходы ее почти всегда неблагоприятны: либо смерть (20%), либо формирование хронического гепатита D (70—80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени. Применение препаратов интерферонового ряда замедляет скорость прогрессирования заболевания в цирроз печени, при этом курс проводимой терапии должен составлять не менее 12 мес. Вирус гепатита D нередко вызывает наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит.

Вакцины, защищающей носителей HBsAg от суперинфицирования d-вирусом, не создано, поэтому на первый план выступают профилактические мероприятия общего характера, направленные на предотвращение парентеральной передачи вируса.

Вирус гепатита С (ВГС) принадлежит к семейству Flaviviridae. Существует 6 генотипов и более 100 субтипов ВГС. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. В результате изменчивости генома ВГС внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса — “квазивидов” ВГС, которые циркулируют в организме хозяина. С наличием “квазивидов” связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию ВГС в организме человека и формирование хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.

Острый гепатит С (ОГС) — антропонозная вирусная инфекция, по эпидемиологическим характеристикам близкая к ОГВ. Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С (ГС) в России обусловлена резким ростом числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение ГС естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее интенсивно, чем ГВ, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже.

Отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного ГВ.

Инкубационный период ОГС составляет в среднем 6—8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих, как правило, бессимптомно. Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. В целом ОГС протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты.

ОГС составляет в среднем 6—8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих, как правило, бессимптомно. Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. В целом .

Заболевание начинается постепенно. Основными симптомами преджелтушного периода являются слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Реже появляются такие симптомы, как кожный зуд, боль в суставах, головная боль, головокружение, расстройство стула, повышение температуры тела. Длительность преджелтушного периода составляет в среднем 10 дней.

При появлении желтухи больных беспокоит слабость, снижение аппетита и дискомфорт в животе. Практически у всех пациентов определяется увеличение размеров печени, у 20% больных увеличивается селезенка. При биохимическом исследовании выявляется гипербилирубинемия и повышение уровня АЛТ и ACT. ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, летальные исходы встречаются редко.

Специфическими маркерами, подтверждающими наличие ОГС, являются антитела к ВГС (анти-HCV), которые обнаруживаются в ИФА современными тест-системами, начиная со 2—3-й недели болезни. Для выявления ложноположительных образцов целесообразно использование иммуноблота в качестве подтверждающего теста. Большое значение имеет определение РНК ВГС с помощью ПЦР в различных биологических субстратах (в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани печени и др.) для определения активности репликативного процесса и оценки результатов интерферонотерапии. После перенесенного ОГС анти-HCV в сыворотке крови сохраняются длительно, однако не обладают защитными свойствами.

Несмотря на кажущуюся легкость течения, ОГС имеет серьезный прогноз, поскольку исходом заболевания у 80% переболевших является развитие хронического гепатита. Морфологическое исследование материалов пункционной биопсии печени позволяет выявить хронический гепатит у многих из тех пациентов, у которых после острой фазы болезни нормализовались показатели АЛТ и ACT, но в крови определялись анти-HCV и РНК ВГС. Серьезный прогноз ГС связан также с возможностью развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы у части инфицированных лиц. При ОГС с целью снижения риска хронизации целесообразно, помимо базисной терапии, использование препаратов интерферонового ряда по 3 млн ME трижды в неделю на протяжении 3 мес. Специфическая профилактика невозможная из-за отсутствия вакцины, разработка которой затруднена из-за высокой изменчивости ВГС.

Вирус гепатита G (ВГG) относится, так же как и ВГС, к семейству Flaviviridae. Это — РНК-содержащий вирус, характеризующийся значительно меньшей изменчивостью генома, чем ВГС. Гепатит G (ГG) распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса — от 2% в Москве до 8% в Якутии. ГG относится к инфекции с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Клинические проявления этого заболевания описаны неполно, что обусловлено редким выявлением моноинфекции ГG. Описаны случаи острого и хронического ГG, однако количество их невелико. Среди больных острым вирусным гепатитом неуточненной этиологии (гепатит ни А, ни Е) выявление РНК ВГG составляет 3—4%. Чаще этот возбудитель встречается в сочетании с гепатитами В, С и D — при ОГВ и ОГС вирус ГG удается определить в 24-37% соответственно, при этом присутствие ВГG не отягощает течения ГВ или ГС.

Методы специфической диагностики основаны на выявлении РНК ВГG, характеризующие присутствие вируса и его репликацию, и анти-ВГG, появляющиеся после освобождения организма от вируса и свидетельствующие об иммунитете. Однако, несмотря на то что ВГG связывают с поражением печени, более чем у половины инфицированных не отмечается изменений аминотрансфераз в сыворотке крови, в связи с чем высказывается предположение о том, что внедрение вируса в организм не всегда сопровождается заболеванием печени, т.е. отсутствует первичная гепатотропность ВГG. Предполагают, что ВГG сопутствует еще не распознанному вирусу ни А, ни G.

Исходом перенесенной инфекции является выздоровление с элиминацией вируса, при этом в крови выявляются анти-ВГG. Возможно формирование хронического ГG и длительное носительство РНК ВГG.

Несколько лет назад было описано 5 случаев посттрансфузионного гепатита, (развившегося у пациентов через 8—11 нед после переливания крови), при которых удалось выявить ДНК нового возбудителя, ассоциированного с поражением печени и обозначенного TTV (transfusion transmitted virus). В настоящее время известно 3 генотипа и 9 субтипов этого вируса, который отнесли к инфекциям с кровоконтактным механизмом передачи возбудителя. Однако заслуживает внимания факт обнаружения ДНК TTV в сыворотке крови и фекалиях больных в острой фазе гепатита, в связи с чем высказано предположение о том, что TTV может быть очередным представителем группы энтерально передающихся гепатитов. Дальнейшие исследования в этой области позволят определить гепатотропность этого возбудителя, уточнить эпидемиологические и клинические характеристики, а также выработать эффективные методы диагностики и профилактики этого заболевания.

1. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1997; 325.

2. Лекции по инфекционным болезням / Под ред. акад. РАМН проф. Н.Д. Ющука, М.: ВУНМЦ, 1999; 2: 3—59.

3. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. М., Амипресс, 1999; 302.

источник