Как классифицируются вирусные гепатиты

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных форму­лировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на ос­нове единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатита­ми разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и оп­ределять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижего­родском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются эти­ология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патоло­гический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная кли­ническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных ге­патитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)

Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диаг­ноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов иссле­дования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не опре­деляет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (ге­патит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D , Е, а в самое последнее время G ( GBV — C ). Критерии раз­граничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наи­большей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV / HDV , HBV / HCV , HCV /GBV-C, возможен и HBV / HDV / HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться факто­ром, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплекс­ному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанно­му заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B + D (гл.8).

Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Параклинические неспецифические признаки

Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индика­торных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими измене­ниями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфи­ческих маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — био­химических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длитель­ное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепа­тита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжел­тушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза . Уточнение преобладающе­го патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лече­ния больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D , Е . Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим дей­ствием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока жел­чи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компо­ненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холес­тазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченоч­ный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первич­ного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «били­арную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину бо­лезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных фор­мах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматрива­ется как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она харак­теризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Кри­терием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолити­ческого синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность те­чения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показа­телями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербили­рубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубино­вый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи об­щее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характер­на динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билируби­нурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не толь­ко уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией ок­раски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормали­зуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом под­реберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитическо­го процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, ди­намика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитоли­тической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного перио­да составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терми­нологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желч­ных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная прони­цаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки хо­лангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повы­шение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответ­ствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b -липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопро­вождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ве­дущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выражен­ности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебри­литет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследо­вании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значитель­ного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепати­тах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свиде­тельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепа­титами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетель­ствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджел­тушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утом­ляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объек­тивные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иног­да в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным пер­куссии.

Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусоло­гии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превы­шает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD . Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) суще­ственно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяже­лых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжи­тельность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответ­ствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уров­ню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критери­ем характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженно­сти синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потли­вость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, го­ловокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминант­ной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюда­ются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, нео­бильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует рас­спроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроничес­кими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимуществен­ная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиоло­гии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная тера­пия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болез­ни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфек­циями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягоща­ющих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всесторон­него анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести ви­русных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической прак­тике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как кри­терий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тя­желых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не ха­рактеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных фор­мах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комп­лекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в ре­зультатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности ре­зультатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответ­ствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра воз­никают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются край­не редко, а менее существенные мало показа­тельны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свер­тывающей системы (Шувалова Е.П., Рахмано­ва А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и про­конвертина (фактор VII). Исследования, прове­денные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в резуль­татах, полученных при разной тяжести болез­ни (рис. 3, Ждакова И.В.).

Показательна и суммарная оценка амино­кислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и аромати­ческих — тирозин, фенилаланин). При обсле­довании 315 больных острым ГВ данный ко­эффициент при тяжелой форме болезни соста­вил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).

Течение инфекционного процесса. Оцен­ка течения инфекционного процесса при вирус­ных гепатитах представляет важнейший кри­терий классификации, имеющий определяю­щее прогностическое значение. Разграни­чивают острое (циклическое или прогредиент­ное) течение и хроническое течение.

Острое циклическое. Представляет опти­мальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благо­приятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как са­моразрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease ), свидетельствую­щее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно разви­тие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) цикли­ческое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D ) — представляет один из возмож­ных вариантов.

Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неодноз­начно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиен­тным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хрони­ческий. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволя­ет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значе­ние для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиент­ное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепати­тах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антиген­ными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функцио­нальное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их дина­мика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершен­ность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфек­ционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возник­ла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием са­нации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточ­ных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болез­ней печени (гл. 6).

Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволив­шим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболевани­ях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обя­зательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Мор­фологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях па­тологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P . J ., 1994; Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответ­ствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L . Bianchi (1996) его даже характеризует как «искорени­тель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных па­томорфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регис­трироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее прак­тическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).

Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток ( Watson A . J . M ., 1997). Сам тер­мин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя по­теря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную кон­цепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливо­го исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R . Lockshin , A . Willie , J . Kerr , A . Currie . Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к со­кращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хрони­зации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоп­тоза в онкогенезе индуцированной HBV — и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формиро­вания цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет дина­мики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S . et al ., 1997; Savada A . et al ., 1997; Takamatsu S . et al ., 1997; Tong M . et al ., 1997; Verban H . et al ., 1997; Watane A . A . et al ., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна ( Mathurin P . et al., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими кри­териями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепа­титах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом ( Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией ( Cardi M . et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии ( Glaser J ., Pausch J ., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» ( Histological activity index ), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования ( Knodell , 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля ( Bedossa P . et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля ( Cardi M . et al., 1997).

источник

Вирусные гепатиты — тяжелые поражения печени, которые не всегда можно вылечить консервативным путем. Поэтому очень важна ранняя диагностика и профилактика заболевания

Причина возникновения вирусного гепатита – проникновение в организм человека гепатовируса одного из типов. Пока ученые насчитали семь основных типов вирусов, которым присвоили буквенные названия, но в каждом типе есть так называемые генотипы – подвиды вирусов, которые имеют свои отличительные особенности. Этиология новых вирусов, особенно категории Е, D и F на данный момент проходит детальное изучение.

Пути передачи вирусных гепатитов играют ведущую роль в заражении заболеванием. Основной путь, по которому вирус попадает в организм, – это проникновение в кровь здорового человека. Некоторые вирусы, гепатит В можно получить и через другие биологические жидкости – сперму, слюну, влагалищный секрет, материнское молоко. Практически в половине всех случаев гепатита виноват асоциальный образ жизни пациента – употребление инъекционных наркотиков и беспорядочные половые контакты. Этими путями заразиться проще всего, поскольку концентрации вирусных агентов хватает, чтобы попасть в кровь и достичь клеток печени. Гораздо меньше заражается от матери при родах и бытовым путем, например при пользовании общими вещами. Несмотря на то, что вирус гепатит присутствует и в засохшей капельке крови на предмете личной гигиены больного человека, этой концентрации, как правило, не хватает, чтобы заразить здорового человека. Роковыми случайностями для здоровых людей могут стать походы в салоны татуажа и косметические кабинеты, где недостаточно продезинфицированными инструментами можно занести человеку в кровь гепатовирус одного из типов. Могут получить вирус, гепатит и медицинские работники при проведении операции у больных с гепатитом, младший персонал, помогающий ухаживать за такими пациентами. Этиология вирусного гепатита одна из наиболее угрожающих, поскольку люди практически каждый день находятся под угрозой проникновения вируса в организм.

Большая часть людей, зараженных вирусом, это люди молодого возраста, примерно до тридцати лет.

Вирус гепатит при попадании в организм человека с током крови достигает печени – наиболее приемлемого органа для размножения. Вирус способен поражать клеточную мембрану гепатоцитов и проникать внутрь клетки. Уже в самой клетке вирус гепатита паразитирует и размножается в геометрической прогрессии. В ответ на такие действия организм отвечает активизацией специальных маркеров, которые сигнализируют о необходимости убрать клетки, пораженные вирусом. Происходит это после длительного распознавания типа вируса, поскольку информация о нем передается специальным клеткам-киллерам. Все время, затраченное на этот процесс, называется инкубационным периодом. Острый вирусный гепатит, возникающий после окончания периода инкубации примерно через полгода после заражения, дает довольно слабую, неспецифическую симптоматику, поэтому на начальном этапе заболевание может быть пропущено.

Как только клетки-киллеры получают информацию про вирусы, гепатит начинает угнетаться собственным организмом. Киллеры начинают уничтожение гепатоцитов, пораженных гепатовирусом. Это совпадает с хроническим течением недуга. Вирус гепатит при вялом прогрессировании болезни способен длительное время разрушающим образом воздействовать на клетки печени. На начальном этапе орган справляется с нагрузкой, поскольку здоровые гепатоциты начинают выполнять работу и за больную соседнюю клетку. Но когда печень значительно поражают вирусы, гепатит начинает прогрессировать с новой силой.

Признаки вирусного гепатита не заметить нельзя. У взрослых ухудшается самочувствие, пропадает аппетит, пациенты становятся склонными к депрессии. На коже появляется сыпь, распространяющаяся по всему телу. Острый вирусный гепатит такой явной симптоматики не дает, поэтому с диагностикой этой стадии развития заболевания часто возникают проблемы. Если не заподозрить возможный гепатит и не сделать анализ крови, то заболевание можно и пропустить, а заметить уже в хронической стадии.

Немного позже, когда печень существенно поражается, у пациентов развиваются видимые признаки гепатита. Желтеет кожа и склеры из-за повышения уровня билирубина в крови. В темный цвет окрашивается моча, а кал становится известково-серой окраски. Печень может настолько увеличиться, что выступает из-под правого подреберья. Симптомы вирусного гепатита в некоторых случаях больше похожи на отравление или простуду – у пациентов начинается интоксикация, ломят суставы и кости, повышается температура, возникает тошнота и рвота. Если пациент не обратится с этими признаками в клинику и не обнаружит вирусы, гепатит может перейти в скрытую форму и манифестировать лишь через некоторое время. Острые вирусные гепатиты провоцируют при ухудшении ситуации признаки развития цирроза печени – возникают пальмарные ладони, асцит, портальная гипертензия.

Подтверждает заболевания лабораторная диагностика вирусных гепатитов. При патологическом процессе существенно изменяются показатели крови, в ней обнаруживают вышедший билирубин, а также повышенную аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу. Острый вирусный гепатит имеет немного другую картину – в крови могут отсутствовать признаки воспаления, а вот при запущенных ситуациях не будет обнаруживаться АЛТ и АСТ.

Классификация вирусных гепатитов наиболее удобна по их типам. Острые вирусные гепатиты имеют много общего, в частности клинические проявления недуга, но происхождение, течение, а также лечение вирусных гепатитов при различных формах заболевания одинаковым не будет. Наглядно это демонстрирует таблица, расположенная ниже. Вирусные гепатиты по классификации располагаются таким образом:

У взрослых осложнения в основном связаны с поздней диагностикой заболевания. Поскольку симптомы острых вирусных гепатитов не такие специфические, то проще всего заподозрить гепатит по хроническим признакам заболевания, когда существенно поражается печень. Среди осложнений чаще всего встречается цирроз – компенсированный и декомпенсированный, портальная гипертензия, асцит и гепатоцеллюлярная карцинома. При компенсированной форме цирроза заболевание можно вылечить практически в ста процентах случаев при помощи новейших препаратов прямого действия, а вот при развитии декомпенсированного цирроза и рака печени прогнозы не такие положительные.

Профилактика заболевания – наиболее эффективный способ уберечься от гепатита любого типа. Поскольку вирусные гепатиты и их симптомы проявляются довольно долго от момента заражения, то не стоит пренебрегать анализами крови, если на этом настаивает врач. Чтобы не заразиться, нужно знать, как передаются вирусные гепатиты, эпидемиологию вирусных гепатитов. Зная, как можно заразиться вирусными гепатитами, очень просто выделить основные рекомендации к профилактике заболевания:

1. не употреблять инъекционные наркотики;
2. не вступать в незащищенные половые контакты со случайными партнерами;
3. соблюдать меры предосторожности в общении с людьми – носителями вируса гепатита;
4. не посещать сомнительные салоны красоты, пирсинга и татуажа, следить за тем, чтобы весь инструментарий обрабатывался. Зная, при какой температуре погибают вирусы гепатита, можно самостоятельно обрабатывать предметы общего пользования, если в доме живет носитель этого заболевания.

Специфическая профилактика вирусных гепатитов – основной способ уберечься от заболевания. Только такими методами можно повысить максимальный уровень защиты от недуга.

источник

Всего 50 лет назад Нобелевский лауреат Бламберг впервые в истории доказал вирусную природу гепатитов.

С развитием медицины и благодаря техническому прогрессу учёные выявили под электронным микроскопом группу вирусов, вызывающих гепатит. Их обозначили с помощью начальных букв латинского алфавита, этот ряд продолжает расти.

Возбудители вирусного гепатита ― фильтрующиеся вирусы. Они имеют уникальные качества, сохраняющие их высокую вирулентность:

• устойчивы к замораживанию, высушиванию и химическим воздействиям;
• кипячение должно проводиться не менее 40 минут, чтобы вызвать их гибель;
• находясь у больного в кровяном русле, они выделяются с испражнениями и мочой не только в течение всей болезни, но даже в период выздоровления, а самое большое выделение вируса происходит в инкубационный период ― за неделю-две до появления желтушности кожи и склер.

Воздушно-капельным путём гепатитом не заражаются. Он передаётся:

Наши постоянная читательница

Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

• половым путём;
• “вертикально” от матери к плоду;
• с пищей и водой при несоблюдении правил личной гигиены;
• при попадании непосредственно в кровь при инъекциях.

К настоящему времени выделены вирусы: A, B, C, D, E, G, F, TT, Коксаки, Эпштейна-Барр.
Вирус гепатита А ― даёт острое течение и хороший прогноз.
Самые опасные формы ― В, C, D. Чем младше больной, тем больше риск перехода в хроническое течение. Хронический гепатит является предрасполагающим фактором развития цирроза и первичного рака печени.
Е ―избирательно опасен для женщин на последнем триместре беременности, в 20% случаев вызывая среди них летальный исход, хотя вирулентность его высока и для других групп населения.
G ― часто сопровождает вирус С, передаётся в основном при гомосексуальных связях, для него не характерен переход в хроническую форму. Соответственно, он реже вызывает рак и цирроз печени.

F ― открыт недавно, изучен мало, чаще поражает мужчин трудоспособного возраста. К группе риска относятся медики, военнослужащие, бойцы МЧС, ВИЧ-инфицированные и наркоманы.
TT ― открыт в 1997 году, передаётся половым путём и парентерально, поражает жёлчные протоки, провоцирует желчнокаменную болезнь.
Вирусы Коксаки типа В, Эпштейна-Барр (герпесвирус 4 типа), 1-й и 6-й герпесвирусы ― поражают печень при снижении иммунитета, это их побочное действие.

Международная классификация болезней Десятого пересмотра, по которой в России ведётся статистический учёт с 1999 года (МКБ-10), предусматривает следующие виды вирусного гепатита:

• острый гепатит А (В15.0 и В15.9);
• острый гепатит В (В16.0, В16.1, В16.2 и В16.9);
• другие острые вирусные гепатиты (В17.0, В17.1, В17.2 и В17.8);
• хронический вирусный гепатит (В18.0, В18.1, В18.2, В18.8 и В18.9);
• вирусный гепатит неуточнённый (В19.0 и В19.9).

По длительности гепатиты делятся на острые (А и Е), затяжные (В и С) и хронические (В, С, D).
По клинике в МКБ различают формы:

• субклинические с отсутствием жалоб, выявление происходит случайно с помощью маркёров;
• бессимптомные (характерны для гепатитов В и С);
• манифестные (с желтухой и без неё).

Гепатиты В и С часто сопутствуют наркомании и ВИЧ-инфекции. Но вирус иммунодефицита и вирус гепатита ― разные возбудители, что отражено в МКБ-10. Хотя именно среди ВИЧ-инфицированных и наркоманов процветают самые тяжёлые формы гепатита.

Острый вирусный гепатит А чрезвычайно контагиозен, протекает с температурой, желтухой и симптомами печёночной недостаточности. Заканчивается полным выздоровлением с приобретением естественного иммунитета.
Вирусные гепатиты В и С часто протекают бессимптомно: без желтухи и повышения температуры, но они очень коварны, могут затягиваться на несколько лет, дают осложнения в виде цирроза и рака печени. Пути передачи ― через кровь (В и С), вертикально (В и С), половые связи (В). ВИЧ-инфекция облегчает проникновение в организм вирусам В и С.
Кровь (при инъекциях, медицинских манипуляциях) является главной средой распространения и для вирусных гепатитов D и G.
Гепатит D часто выявляется с гепатитом В, утяжеляя его течение.
Гепатит G часто протекает в молниеносной форме, вызывая смерть от печёночной недостаточности.
Вирусный гепатит Е часто сопутствует вирусу А, так же как и он не имеет хронической формы.
Формы течения вирусного гепатита:

В детском возрасте риск заболевания эпидемическим гепатитом высок, что связано:

• с низкими гигиеническими навыками в младшем возрасте,
• со снижением иммунитета при гормональной перестройке в школьном возрасте.

Клинические проявления острого процесса ничем не отличаются от такового у взрослых. При отсутствии полноценного лечения велика вероятность перехода в хронический вирусный гепатит. Признаки печёночной недостаточности у детей:

• петехии на коже (мелкие сосудистые “паучки”― свидетельство капиллярных кровоизлияний);
• носовые кровотечения и гематомы на теле;
• у девочек слишком обильные менструации;
• гиперемированные ладони.

А также расстройства системы пищеварения ― тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул.
Лечение детей проводится практически теми же препаратами, но с учётом возрастной дозировки.

Характерная клиническая картина печёночной недостаточности позволяет без затруднения выявить гепатит. Это легко подтверждает биохимический анализ крови, в нём фиксируется уменьшение содержания белка (в первую очередь ― альбумина) и повышенная концентрация желчных кислот, билирубина и холестерина.
Косвенно печёночную недостаточность может подтвердить УЗИ.
Биопсия с последующим гистологическим анализом укажет на уровень поражения печени и эффективность лечения.
Но вирусную природу гепатита может определить только применение маркёров. Анализ крови на присутствие маркёров вируса даёт расшифровку статуса инфекции. Они точно укажут на конкретный вид возбудителя, что важно для назначения эффективного лечения и составления прогноза.

Маркёры вирусных гепатитов ― это серологические реакции, подтверждающие наличие определённого вируса в организме. Их расшифровка определяет тип вируса, которым человек болен или переболел много лет назад. Открытие маркёров в конце 20-го века дало врачам новые возможности в изучении природы гепатита и способов его лечения.
Исследуя кровь больного, обнаруживают антигены и антитела, образовавшиеся в результате внедрения конкретного вируса и оценивают активность патологического процесса.

• Маркёры гепатита А: антиген HAAg, Anti-HAV, Anti-HAV/IgM, Anti-HAV/IgG.
• Маркёры гепатита В: антигены HBsAg, HBcAg, HBeAg; антитела Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HBc/ IgG, Anti-HBc/ IgM, Anti-HBу, а также DNA-P и HBV-DNA.
• Маркёры дельта-инфекции (D) ― дельта-антигены и дельта-антитела.

Выявление гепатита С основано на серологическом обнаружении вирусной РНК и специфических IgM ― расчёт вирусной нагрузки.
Получаемые при тестах на нагрузку цифры весьма относительны, поэтому надо стараться делать повторные анализы в одной и той же лаборатории для исключения разночтений.

Качественные тесты определяют наличие РНК вируса в крови, что подтверждает факт болезни или носительства. Количественные тесты измеряют количество вируса в заданном объёме крови в Международных единицах (МЕ/мл).
Лечение считается эффективным, если за 1 месяц количество вируса снизилось в сто раз, а через 3 месяца ― выявление вируса в крови не фиксируется.

Больные эпидемическим гепатитом должны быть госпитализированы по двум причинам:

1. Они в течение всей болезни являются распространителями вируса.
2. Для предупреждения серьёзных осложнений требуется постоянное наблюдение врачебного и сестринского персонала.

• В первую очередь назначаются противовирусные препараты.
• Гепатопротекторы.
• Антигистаминные препараты.
• Витаминотерапия.
• В тяжёлых случаях гормональные препараты.
• Внутривенно ― 5-10% глюкоза, гемодез, физраствор, препараты К и Mg.
• Редко ― антибиотики.

Диета молочно-растительная с ограничением жиров. Рекомендуются фрукты, овощи, сахар, мёд, обильное питьё (минеральная вода, соки).
Большое значение имеет правильная организация сестринского ухода за больным.
Сестринское наблюдение включает в себя не только проведение мероприятий, назначенных врачом, но и контроль за диетой, режимом дня, проведение бесед, направленных на разъяснение сути этиологии болезни, путей заражения, важности соблюдения противоэпидемиологических мер. Сестринское круглосуточное наблюдение помогает предупредить опасные осложнения.

В стационаре больной находится не менее 21 дня ― до появления признаков выздоровления:

• исчезновения желтушности склер, кожных и слизистых покровов;
• сокращения печени до нормальных размеров;
• приведения содержания билирубина в крови к норме.

После выписки больной ещё 6-12 месяцев находится на диспансерном наблюдении, с ним проводятся профилактические мероприятия.
Особого внимания заслуживает диета:

1. питание должно быть регулярным;
2. пища должна содержать большое количество белка (творог, варёная рыба, куры, телятина, фрукты и овощи);
3. в диете категорически запрещаются
   • пиво и крепкие алкогольные напитки,
   • консервированные продукты,
   • баранина и свинина,
   • острые специи,
   • торты и пирожные.

Нарушение диеты чревато развитием симптомов печёночной недостаточности.
Для борьбы с вирусами А и В созданы вакцины.
Лечение вирусного гепатита С требует комбинированной противовирусной терапии. Способность возбудителя к персистенции объясняет частоту перехода болезни в хронический вирусный гепатит С. Эффективная вакцина пока не создана.

В России официально насчитывается 7 млн. больных гепатитом, поэтому можно говорить о превышении эпидемического порога заболеваемости в 5 раз.
Около 70% случаев заражения вызваны вирусом В, 16% вирусом С, 12% ― вирусом А.
Приказом №571 Министерства здравоохранения от 2006 г. утверждены стандарты помощи больным гепатитом.
Выработан комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику распространения заболевания.

С целью предотвращения распространения инфекции в жилище заболевшего проводятся:

• дезинфекция и обеззараживание его испражнений;
• дезинфекция личной посуды больного, его постельного и нательного белья;
• борьба с насекомыми-распространителями;
• наблюдение за лицами, общавшимися с больным;
• введение гамма-глобулина детям и беременным из окружения больного.

Во избежание заражения надо в быту осуществлять такие противоэпидемические действия:

1. Воду, особенно из незнакомого источника, пить кипячёную.
2. Тщательно мыть фрукты и овощи под проточной водой.
3. Подвергать пищевые продукты термообработке.
4. Не пользоваться чужими маникюрными ножницами, бритвенными станками, зубными щётками.
5. Пирсинг и татуировку делать стерильными инструментами.
6. Пользоваться одноразовыми медицинскими инструментами.
7. При половых контактах использовать механические контрацептивы.
8. Избегать контакта с чужими биологическими жидкостями.
9. Проходить вакцинацию для профилактики гепатита А и В в любом поликлиническом отделении.

Таким образом, соблюдая все правила личной гигиены, заразиться гепатитом очень мало вероятности. Внимательно смотрите, чтобы врачи, проводящие у вас сбор крови, соблюдали санитарные условия.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки – победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне… И вы уже думали о интерфероновой терапии? Оно и понятно, ведь гепатит С – очень серьезное заболевание, ведь правильное функционирование печени – залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не по наслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Сегодня препараты нового поколения Софосбувир и Даклатасвир способны с 97-100% вероятностью навсегда излечить вас от гепатита C. Новейшие лекарства можно приобрести в России у официального представителя индийского фармгиганта Zydus Heptiza. Получить бесплатную консультацию по применению современных препаратов, а также узнать о способах приобретения вы можете на официальном сайте поставщика Zydus в России. Узнать подробнее >>

источник

(академик Н.И.Нисевич, академик В.Ф.Учайкин)

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Международная классификация болезней (М.К.Б. – Х.)

В. 15.0 Гепатит А с печеночной комой

В. 15.9 Гепатит А без печеночной комы

В. 17 Другие острые вирусные гепатиты

В. 17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты

В. 19 Вирусный гепатит неуточненный

В. 19.0 Неуточненный вирусный гепатит с печеночной комой

В. 19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А.

Вирусный гепатит А (ВГА) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству пикорнавирусов рода энтеровирусов с фекально-оральным механизмом заражения, характеризующееся острым началом, кратковременными симптомами интоксикации, быстро преходящими нарушениями печеночных функций, циклическим течением и, как правило, доброкачественным течением.

Возбудитель – вирус гепатита А (Hepatitis A virus, НАV)– энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм).

Рис. Вирус гепатита А при электронной микроскопии.

РНК вируса гепатита А упакована в безоболочечный икосаэдральный нуклеокапсид, сформированный структурными белками VP1, VP2, VP3, VP4.

Рис. Строение вируса гепатита А.

Геном ВГА представлен однонитчатой РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидов, имеющей одну открытую рамку считывания, кодирующую структурные и нечтруктурные белки.

Рис.Строение генома вируса гепатита А.

Установлено наличие, по крайней мере, 7 различных генотипов вируса гепатита А (I-VII), при этом у человека встречаются генотипы I, II, III и VII.

НАV выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более поздние сроки. НАV устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4°С – несколько месяцев или лет. НАV инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору.

Эпидемиология.

Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются HAV.

Ведущий механизм заражения ВГА – фекально–оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно–бытовым путями передачи.

Восприимчивость к ВГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируют у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет и в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года маловосприимчивы к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (Anti–HAV IgG) в сыворотке крови 60-97% доноров.

Рис. Распространенность гепатита А.

ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ВГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.

ВГА – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.После заражения НАV из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ВГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ВГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития основных клинико-биохимических синдромов: нарушения пигментного обмена (обмена билирубина), цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического.

При вирусных гепатитах нарушения в пигментном обмене развиваются, прежде всего, на этапе экскреции гепатоцитом конъюгированного (связанного) билирубина. Главной причиной нарушения экскреции билирубина следует считать поражение ферментных систем и снижение энергетического потенциала гепатоцитов. Образующийся в гепатоцитах конъюгированный билирубин в конечном итоге поступает не в желчный капилляр, а непосредственно в кровь.

К лабораторным признакам цитолитическского синдрома относят повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь прежде всего АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально–воспалительный синдром характеризуется повышением уровня α и γ-глобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение показателя тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче.

Благодаря действию комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизация естественных киллеров, антителопродукция и активность антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ВГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях коинфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.

Различают следующие формы ВГА:

– по степени выраженности клинических проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная), манифестная (желтушная), безжелтушная, стертая;

– по длительности течения: острая, затяжная;

– по степени тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая;

– осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей;

– исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный периоды и период реконвалесценции.

Клиника.Инкубационный период ВГА составляет в среднем 35 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5–7 дней, характеризуется острым началом с повышения температуры тела до 38-40°С в течение 1-3 дней, головной болью, снижением аппетита, тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи, приобретающей цвет темного пива или крепкого чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой становится весьма чувствительной, и иногда (у 10-20 % больных) – селезенка. При биохимическом исследовании выявляют повышение активности АлАТ.

Период разгара продолжается в среднем 2-3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком ВГА. В первую очередь приобретают желтушное окрашивание слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем — кожа; при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни. При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенностъ языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 20% случаев имеет место небольшое увеличение селезенки. Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни.

Рис. Клинические проявления вирусного гепатита, типичного.

Период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна: от 1-2 до 6-12 мес. В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и функциональные печеночные тесты. У 5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.

В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с затяжным течением ВГА, обострениями и рецидивами болезни нуждаются в тщательном обследовании для исключения возможной сочетанной инфекции (ВГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.

Исход ВГА. Обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ВГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при отсутствии изменений в других биохимических тестах.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е.

Синонимы: вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи.

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Возбудитель – вирус гепатита Е (Hepatitis Е virus, НЕV), относится к семейству Hepeviridae, роду Hepevirus. Частицы вируса представляют собой округлые образования диаметром около 32 нм (от 27 до 34 нм) без наружной оболочки.

Рис. Вирус гепатита Е при электронной микроскопии.

Геном ВГЕ представлен однонитчатой РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидов. Вирус гепатита Е генетически неоднороден: по мнению разных авторов, существует от 4 до 8 генотипов ВГЕ.

Эпидемиологические данные указывают на значительно меньшую вирулентность возбудителя по сравнению с НАV, что объясняет необходимость больших доз НЕV для заражения.

Эпидемиология.

Резервуаром и источником возбудителя инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания. Механизм заражения фекально–оральный. Основное значение имеет водный путь передачи инфекции, что определяет в основном эпидемическое распространение инфекции. Значительно реже, чем при ВГА, наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя.

Восприимчивость к НЕV всеобщая. Преимущественно поражаются взрослые, особенно в возрасте 15-29 лет, представляющие наиболее активную часть трудоспособного населения. НЕV наиболее опасен в плане прогноза летального исхода для беременных женщин.

Для ВГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Заболевание широко распространено в Азии и Африке. Известны эндемичные районы в Туркмении, Узбекистане, Кыргызстане, Таджикистане.

Заболевание может протекать в виде исключительно мощных водных эпидемий, охватывающих в течение сравнительно короткого периода времени многие десятки тысяч людей (взрывной характер эпидемии). Первое предположение о существовании вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи, этиологически отличающегося от ВГА, возникло при ретроспективном расследовании крупной водной вспышки гепатита в Индии в 1955-1956гг. Вспышка охватила 35 тыс. жителей. Отличительной особенностью вспышек ВГЕ является избирательная и высокая летальность среди беременных во второй половине беременности.

После перенесенного заболевания, по-видимому, формируется напряженный типоспецифический иммунитет.

источник