Меню Рубрики

История возникновения вирусного гепатита

Первое сообщение об эпидемии желтухи, которую сейчас называют гепатитом В, в медицинской литературе появилось в Германии в 1855 г. Заболели 191 из 1289 докеров города– Бремена через два–восемь месяцев после проведения им противооспенной прививки. Та вакцина содержала человеческую лимфу. Это было первое достоверное описание заболевания, которое впоследствии стало называться «сывороточным гепатитом».
В первой половине ХХ в. наблюдалось несколько вспышек сывороточного гепатита. Они возникали у различных больных после переливания крови, применения плазмы человеческой крови для профилактики кори и паротита, а также в клиниках для больных сахарным диабетом и венерическими болезнями.
Долгое время все гепатиты считались единым заболеванием. Симптомы острого инфекционного воспаления печени проявляются прежде всего желтухой – кожа и видимые слизистые больного окрашиваются в желтый цвет.
Лишь в 60-х годах прошлого века были получены данные о существовании различий между возбудителями инфекционного и сывороточного гепатитов. Было установлено, что инфекция, вызванная одним агентом гепатита, не приводит к развитию иммунитета против другого агента. Иначе говоря, если человек переболел инфекционным гепатитом, он потом может заразиться сывороточным гепатитом и наоборот.
В 1973 г. Комитет ВОЗ по вирусным гепатитам упорядочил названия этих болезней. Гепатитом А он назвал инфекционный гепатит, известный у нас в стране как болезнь Боткина. Эта болезнь является типичной «болезнью грязных рук», то есть передается от больного к другому человеку через непосредственный контакт, как, например, дизентерия. Гепатитом В был назван сывороточный гепатит, который передается другими путями.
С этого времени было проведено множество исследований по идентификации вируса гепатита В. По разным оценкам, от трехсот до четырехсот миллионов людей являются хроническими носителями вируса гепатита В, а число смертельных исходов от этой болезни достигает 250 тысяч человек в год.

Вирус гепатита В передается в основном через кровь и при половом контакте. Значит, его носитель не опасен для окружающих, потому что не может их заразить через «грязные руки» или воздушно-капельным путем. Повышенный риск заразиться есть у тех людей, кто имеет постоянный контакт с человеческой кровью: прежде всего у персонала операционных и кабинетов переливания крови. У нас в стране многие хирурги и анестезиологи-реаниматологи, имеющие значительный стаж работы, являются носителями этого вируса.
Гепатит В по-разному распространен в различных регионах земного шара. Наибольшее число носителей выявлено в развивающихся странах: в Азии – 220 миллионов хронических носителей, в Африке – 49,5 миллиона, на Ближнем Востоке – 7,6 миллиона, в Латинской Америке – 6,6 миллиона, в Океании – 0,6 миллиона. В некоторых сообществах количество носителей гепатита В достигает 45% (у эскимосов Аляски) и даже 85% (у аборигенов Австралии).
В странах Юго-Восточной Европы и в Центральной и Южной Америке регистрируется промежуточная распространенность носительства. Там обычно инфицируются взрослые люди.
Низкая распространенность носительства отмечается в государствах с высоким уровнем жизни – Канаде, США, большинстве стран Западной Европы, за исключением Средиземноморского региона. Инфицирование происходит обычно среди взрослых: при сексуальном контакте, использовании наркоманами общих игл, в группах риска.
В России эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В неблагополучная. В СССР общее число хронических носителей достигало пятнадцати-семнадцати миллионов человек. Уровень зараженности в различных регионах страны варьировался, составляя в Москве, Белоруссии, Прибалтике 4–5%, в Узбекистане – более 10%, в Молдавии – 15–20%.
Сейчас количество носителей в России превышает пять миллионов человек. Заболеваемость гепатитом В в нашей стране выросла за последние годы с 18,1 на 100 тысяч в 1992 году до 42,3 на 100 тысяч жителей в 2000 году. В 2001 году заболеваемость несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тысяч. Рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте от пятнадцати до тридцати лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом. В 1999 году половым путем заразилось 51,5%, при внутривенном введении наркотиков – 30,1% заболевших. Но до 10% случаев гепатита В связано с заражением в больницах и поликлиниках.
Острый гепатит В не всегда протекает с выраженными клиническими симптомами (желтуха, недомогание, температура и так далее). Часто при этой болезни типичных симптомов нет, так что исследователи полагают, что подлинное число случаев первичной острой инфекции более чем в десять раз превышает официальные показатели заболеваемости.

Человек заражается только от человека. Кровь и ее продукты являются наиболее распространенными источниками вируса гепатита В. Однако антиген вируса обнаруживается также в слюне, сперме, грудном молоке, моче, желчи, поте, слезах, вагинальном секрете, спинно-мозговой жидкости. И хотя в экспериментальных работах доказано, что заражают только сыворотка крови, слюна и сперма, следует принимать во внимание потенциальную возможность передачи вируса через все биологические жидкости человека, инфицированного вирусом гепатита В.
Наиболее важные пути передачи – контакт между кровью или слюной и слизистыми оболочками. Вирус может попадать при внутривенном введении препаратов крови, при подключении искусственной почки, при татуировке, прокалывании ушей, иглотерапии, использовании общих игл или случайных уколах (например у медицинского персонала), а также при контакте инфицированного материала с открытыми раневыми поверхностями или слизистой оболочкой глаза. Вирус гепатита В достаточно стабилен во внешней среде, поэтому его передача может происходить при использовании инфицированных зубных щеток, игрушек, детских бутылочек, столовых приборов, бритв, больничного инструментария, лабораторного оборудования.
К группам высокого риска принадлежат наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, больные, регулярно получающие переливание препаратов крови, сотрудники лабораторий или медицинский персонал, контактирующие с кровью, а также гомосексуалисты и лица с беспорядочными половыми контактами. Высокая распространенность этого заболевания отмечается в учреждениях для умственно отсталых детей, что обусловлено скученностью и плохо развитыми гигиеническими навыками.
В Москве эта болезнь часто выявляется у детей, больных сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, геофилией (более 85%), а также у детей из интернатов (25%).
Интенсивная передача инфекции обычно регистрируется в семье хронического носителя. При изучении распространенности этой инфекции в московских семьях детей с хроническим гепатитом зараженными оказались 18,2% матерей и 32,4% отцов.
Следует различать носительство антигена и хронический гепатит В. Установлено, что у 2–10% взрослых людей, которые были инфицированы гепатитом В, в последующем развивается хроническое течение этой болезни. Вероятность развития хронического носительства значительно возрастает при инфицировании во время родов, а также в грудном и раннем детском возрасте. Ранний возраст – один из наиболее важных факторов, предрасполагающих к хронизации гепатита В. При инфицировании на первом году жизни частота хронизации достигает 70–90%, в два-три года – 40–70%, в четыре-шесть лет – 10–40%, а у детей старше семи лет – 6–10%, то есть как у взрослых. Среди инфицированных новорожденных хроническими носителями становятся 98%.
Передача вируса гепатита В от ребенка к ребенку (это называется горизонтальной передачей) во многих случаях является причиной развития хронической инфекции. Полагают, что при этом имеет значение тесный контакт во время игр при наличии кожных повреждений – расчесов, ссадин.
Передача вируса гепатита В от матери к ребенку (вертикальная передача) представляет наиболее важный механизм развития хронического носительства. Частота такой передачи варьирует среди различных этнических групп и в различных странах. Передача редко происходит среди белых женщин (менее, чем в 10% случаев), но часто среди женщин азиатского происхождения (в 40–50% случаев).
Женщины, заболевшие острым гепатитом В на поздних сроках беременности, в 30–60% случаев инфицируют новорожденных. Если же женщина заболеет гепатитом В в первом-втором триместре беременности (в первые шесть месяцев), передача происходит менее, чем в 10% случаев.

Хронический гепатит В – это воспаление печени, вызванное постоянным наличием вируса гепатита. Как правило, у больных детей с хроническим гепатитом В процесс развивается скрыто, начальные симптомы острого гепатита не обнаруживаются. Цирроз печени у детей развивается редко – лишь в 3,5% случаев. У остальных наблюдается воспаление печени. Обычно активный процесс длится четыре года, а затем у большинства отмечается длительная и стойкая ремиссия.
Лечится хронический гепатит В в течение длительного времени двумя основными препаратами – интерферон-альфа и ламивудин.

Создание эффективной и безопасной вакцины против гепатита В явилось значительным достижением мировой медицины. Вакцинация против гепатита В предотвращает также инфицирование и вирусом гепатита D.
В 1998 году Группа советников Европейского бюро ВОЗ определила этапы борьбы с гепатитом В.
К 2002 году все страны с распространенностью носительства в популяции 2% и выше должны привить всех грудных детей, а к 2005 году все страны должны достичь 90% охвата тремя прививками против гепатита В тех групп, которые подлежат вакцинации.
В Российском календаре прививок предусмотрены две схемы вакцинации детей первого года жизни. По первой схеме новорожденных прививают против гепатита В три раза: в возрасте четырех-пяти месяцев, пяти-шести месяцев и в двенадцать месяцев. Для новорожденных высоких групп риска (от матерей – носителей антигена и из регионов с частотой носительства более 5%) вакцинация проводится по второй схеме: в первые двенадцать часов после рождения и затем в возрасте одного и пяти-шести месяцев. Старшие дети и взрослые прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев. Вакцины против гепатита В высокоэффективны, после их трехкратного введения антитела образуются у 95–99% привитых и защищают их восемь лет. Наблюдение за лицами, получившими противовирусную вакцину Энджерикс В, показало, что антитела к антигену сохраняются до двенадцати лет и более, причем концентрация их остается на высоком уровне.
Иммунизация против гепатита В эффективно снижает уровень носительства и распространенность инфекции, а также частоту развития рака печени у взрослых и детей. В большинстве стран мира распространенность хронической инфекции существенно снизится в XXI веке после проведения обязательной вакцинации.
Эффективность иммунизации против гепатита В грудных детей можно продемонстрировать на примере страны, где прививки делают уже много лет. В одном из регионов Италии заболеваемость гепатитом В в 1987 г. составляла 63 случая на 100 тысяч человек. После вакцинации всех новорожденных через пять лет она снизилась до одного на сто тысяч, а позднее исчезла на этой территории.
В Российской Федерации с учетом высокой распространенности вируса гепатита В и в связи с тем, что распространен он среди молодых людей, которые употребляют наркотики внутривенно, вакцинировать важно не только грудных детей, но и подростков одиннадцати–семнадцати лет.
Пока сделать это непросто, так как у регионов нет денег на покупку вакцины.
В конце 1989 года на конференции ВОЗ в Женеве было высказано твердое намерение ликвидировать гепатит В в мире к 2010 году. Но для этого нужна массовая вакцинация.

источник

Краткая история вирусных гепатитов

Слово гепатит означает «воспаление печени». Существует несколько причин, почему печень может воспалиться. Это может произойти по причине потребления слишком большого количества алкоголя, в результате побочных эффектов наркотических препаратов или в случае заражения вирусной инфекцией.

Вирус, вызывающий воспаление печени это вирусный гепатит.

Всего есть несколько вирусов – это гепатиты А, В, С, D, Е и G (некоторые учёные заявляют, что также существует гепатит F, хотя доказательств этому нет). Эти вирусы по-разному передаются от человека человеку, по-разному разрушают печень и по-разному отражаются на здоровье.

Все вирусы могут вызвать кратковременные заболевания, симптомы которых могут включать в себя пожелтения кожи и глаз (желтуха), постоянную усталость, тошноту, рвоту и боли в животе. Некоторые вирусы могут иметь более серьёзные последствия, например, вызвать хроническую инфекцию.

V век до нашей эры. Первым врачом, зарегистрировавшим случай желтухи, был Гиппократ. В V веке до нашей эры разразилась эпидемия желтухи на греческом острове Тасос.

Гиппократ писал, что у людей наблюдались сильный жар и тошнота, а в течение семи дней развивалась желтуха. Люди, у которых не поднималась температура, как правило, умирали.

То заболевание, о котором писал Гиппократ, скорее всего было вирусным гепатитом.

VIII век. Несмотря на то, что науке не были известны ни бактерии, ни вирусы, появилось предположение, что желтуха может передаваться от одного человека к другому.

XVII век. В 1668 году голландским изобретателем Антони Ван Лювенхойком были открыты бактерии. Его простейший микроскоп мог увеличивать объекты в 200 раз.

XIX век. Вирусы невозможно было увидеть через микроскоп. Поэтому до второй половины девятнадцатого столетия считалось, что единственными организмами, вызывающими заболевания, являются бактерии. В 1840-х годах немецкий ученый Якоб Генли впервые предположил, что существуют другие инфекционные переносчики, но не смог доказать этого.

Некоторыми учеными была предпринята попытка выявить неизвестных переносчиков заболеваний. Они пытались сделать это путем переливания через микрофильтры жидкости, содержащей переносчиков инфекций. Но фильтры не смогли задержать «неизвестных переносчиков» (так ученые называли их в течении нескольких десятилетий, пока постепенно в обращение не вошло слово «вирус» (в переводе с латинского – яд), которое стали использовать для определения инфекционных организмов).

В 1883 году рабочие немецких судоверфей подверглись вакцинации от оспы. Вскоре после этого появился гепатит В, хотя в то время он назывался по-другому.

В 1888 г. С.П.Боткин сформулировал представление о гепатите А («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом печени.

XX век. «Заболевания немецких судоверфей» (так в то время называли гепатит В) начало быстро распространяться в первой половине прошлого столетия. Главным путем передачи было использование нестерильных игл и шприцов.

В 1908 году ученый по фамилии МакДональд предположил, что «заразная желтуха» вызывается определенным вирусом, который в то время еще не был выявлен. Только в 1930 году был изобретен электронный микроскоп, через который можно было впервые увидеть вирусы.

В 1947 году МакКаллум разделил вирусные гепатиты на два типа: инфекционный гепатит (сейчас известный как гепатит А) и сывороточный гепатит (гепатит В).

В 1966 году американский ученый Барух Самуэль Блюмберг сделал открытие, благодаря которому стало возможно определять наличие гепатита в организме человека. За это он получил Нобелевскую премию за достижение в области физиологии и медицины. В 1982 году он разработал вакцину против гепатита В.

В середине 70-х годов ученые обнаружили, что главной угрозой здоровью людей, получающих переливание крови, является гепатит С. Но организм, вызывающий это заболевание, удалось выявить только в 1987 году. Это сделали ученые Майк Хогтоун, Кю-Лим Чю и Джордж Кю, которые работали в компании «Чирон»

Гепатит – воспалительное заболевание печени, вызванное некоторыми лекарственными препаратами, злоупотреблением спиртного или возбудителями инфекционных заболеваний.

гепатит – может проходить совершенно бессимптомно. При токсическом гепатите возникает желтизна кожи и слизистых оболочек, моча темнеет, из носа иногда идет кровь. В некоторых случаях острый гепатит переходит в хронический. А затем в цирроз печени.

Хронический гепатит – характеризуется стойким увеличением печени, постоянной тупой болью. Наблюдается отрыжка, тошнота.

Необходима строгая диета совершенно не допустимая жирную, а пряную пищу. Лучше питаться творогом, сыром, отваренной рыбой. Для улучшения анаболистических процессов в печени врач назначает анаболические стероиды.

  • настой цветков василька.
  • настой коры ивы.
  • сок капусты по стакану перед едой.
  • настой хрена.
  • настой из трав чистотела.
  • отвар из спорыша.

Виды гепатита

Гепатит А. У некоторых людей в результате заражения гепатитом А возможно развитие заболевания, которое может привести к летальному исходу. Хотя большинство людей выздоравливают в течение нескольких недель.

Гепатит В. При гепатите В человек может болеть в течение нескольких месяцев. Только у трети людей проявляются симптомы, и примерно у десяти процентов вирус не выводится из организма полностью, а переходит в хроническое заражение печени.

Главными путями передачи являются сексуальные контакты и использование нестерильных игл и шприцов, хотя также можно заразиться через воду и пищу.

Гепатит С. Также как и во время других гепатитов бывает острая стадия заболевания, хотя большинство людей ее не замечают, и симптомы у них не проявляются в течение долгого времени. Только двадцать процентов инфицированных полностью выздоравливает, у остальных гепатит С развивается в хроническую инфекцию.

Гепатит С чаще всего возникает у потребителей внутривенных наркотиков. Очень редко бывает случаи передачи гепатита С через незащищенный сексуальный контакт или от матери к ребенку.

Гепатит D. Гепатит D может развиться только при наличие в организме гепатита В. Предупредить развитие гепатита D можно путем вакцинации гепатита В. Если его не удалось вывести из организма, то возможность получения гепатита D можно снизить путем практики использования стерильных инструментов для инъекций.

Читайте также:  Галстена при вирусном гепатите

Гепатит Е. Гепатит Е передается через зараженную воду. Он широко распространен в развивающихся странах. Инкубационный период обычно длится от 2 до 9 недель, заболевание протекает легко и обычно не имеет каких-либо серьезных последствий. Хотя оно очень опасно для беременных женщин, которые могут потерять ребенка. Вирус бывает смертельным для двадцати процентов женщин в последние три месяца беременности.

Вакцины против гепатита Е не существует, поэтому необходимо соблюдать личную гигиену.

Гепатит G. Гепатит G является «дальним родственником» гепатита С. Острая стадия инфекции обычно протекает слабо и довольно быстро. Хотя РНК гепатита G и обнаруживается в организме в течение длительного времени, пока нет доказательств того, что вирус гепатита G вызывает какие-либо заболевания.

ГепатитА считается одним из самых устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При шестидесятиградусной температуре он полностью сохраняется в течении часа и лишь частично инактивируется за 10-12 часов. При кипячении погибает через 5 минут. Вирус остается инфекционным в течение 1 месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения. В воде гепатит А может сохраняться 3-10 месяцев, в фекалиях – до 30 суток. На выживаемости гепатит А не сказывается реакция среды в пределах pH 3-10. Он устойчив к действию органических растворителей, таких как эфир, хлороформ, фреон. Для стерилизации материалов, содержащих гепатит А, рекомендуется автоклавирование либо применение дезинфицирующих средств: хлорамин, перманганат калия и другие.

Гепатит А – антропонозная нетрансмиссивная инфекция с энтеральным механизмом заражения со спорадическим и эпидемическим распространением. Гепатит А регистрируется практически повсеместно, однако интенсивность его распространения в разных регионах мира варьирует в широких пределах: от единичных случаев в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до показателей порядка нескольких тысяч на 100.000 населения в развивающихся странах. Россия относится к регионам с высоким уровнем распространенности инфекции гепатита А.

Эпидемиологически гепатит А имеет три характерных проявления:

  • Хорошо очерченные вспышки водного или пищевого происхождения с распознаваемым источником заражения (около 5% всей заболеваемости);
  • Серийные одновременные и последовательные случаи заболевания в организованных детских и подростковых коллективах, а так же в семьях (около 2/3 всей заболеваемости);
  • Спорадические случаи, преимущественно среди взрослых, при которых связь с источником заражения установить чаще всего не удается.

Основной путь передачи вируса – фекально-оральный с реализацией через бытовой контакт, пищевые продукты и воду. Гепатит А с полным основанием относят к «болезням грязных рук». На разных территориях значимость того или иного пути неодинакова. В России преобладает контактная передача. Часто регистрируются ограниченные пищевые вспышки инфекции. В развивающихся странах не редкость крупные водные вспышки гепатита А, связанные с фекальным загрязнением водоемов. Первопричиной в любом случае служит низкий уровень санитарной культуры, пренебрежение элементарными правилами личной и общественной гигиены.

Другие пути передачи при гепатите А не имеют существенного значения. Допускают половой и парентеральный пути передачи гепатита А, на что указывает значительная инфицированность среди гомосексуалистов и наркоманов. Возможность вертикальной передачи вируса на сегодняшний день не доказана.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая, хотя болеют, в основном, дети. Их доля в суммарной заболеваемости достигает 70-80%. Исключение составляют дети до1 года ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. Интересно, что соотношение клинически манифестных и бессимптомных форм инфекции в разных возрастных группах неодинаково. У маленьких детей первых двух лет жизни бессимптомное течение инфекции наблюдается в 90% случаев, у детей до 10 лет – 50%. Среди взрослых отношение клинически манифестных и латентных форм составляет 5:1. Исходя из этих данных, следует, что основными источниками инфекции являются дети с безжелтушными, субклиническими и иннапарантными формами инфекции.

В странах умеренного пояса для гепатита А характерна выраженная осенне-зимняя сезонность. Продолжительность сезонного подъема составляет от 4 до 6 месяцев с пиком заболеваемости в октябре-ноябре. Начало подъема заболеваемости приходится на сентябрь, и даже август (в годы с максимальным уровнем заболеваемости).

Существуют также острые токсические гепатиты, вызываемые лекарственными препаратами (ингибиторами МАО-производными гидразина, ПАСК, производными изоникотиновой кислоты, экстрактом мужского папоротника и др.), промышленными ядами (фосфор, фосфорорганические инсектициды, тринитротолуол и др.), грибными ядами бледной поганки, сморчков (мускарин, афалотоксин и др.).

Острый гепатит может возникнуть как следствие лучевого (радиационного) поражения, при обширных ожогах тела, тяжелых инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных. Употребление алкоголя нередко предрасполагает к развитию острого гепатита. Патогенез острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму, либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим цитолизом пораженных и интактных гепатоцитов. В некоторых случаях дополнительное значение имеет нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаза.

Основной мишенью для вируса гепатита А являются клетки печени – гепатоциты. Внепеченочная репликация гепатита А не установлена. Наиболее вероятный механизм попадания вируса в печень – поступление из кишечника с кровью через воротную вену. Предполагается, что первичными местами размножения вируса могут быть ротоглотка, слюнные железы и прилежащие к ним лимфоузлы. В этом случае вирус достигает клеток печени через кровеносные и лимфатические сосуды. Непосредственное проникновение гепатита А в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембране соответствующих рецепторов. Активная репликация вируса в клетке приводит к ее аутолитическому распаду и высвобождению вновь образованных вирусных частиц, поражающих следующие клетки. Вирус попадает в желчные канальцы, далее поступает в кишечник и выводится с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, что приводит к появлению симптомов интоксикации в продромальном периоде. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается.

Причиной цитолиза гепатоцитов при гепатитА является как непосредственное цитопатическое действие вируса, так и поражение инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Иммуноопосредованный цитолиз преобладает в период разгара инфекции. На этой стадии наблюдаются воспалительные и некробиотические процессы, происходящие в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Патоморфологические изменения печени при гепатите А выражены в виде ограниченного некроза. Регистрируются фокальный (точечный), пятнистый, реже зональный тип некроза печени. Фокальный и пятнистый некроз преимущественно наблюдаются при легких формах заболевания. Зональный некроз соответствует среднетяжелому течению болезни и характеризуется более обширным некробиотическим процессом с поражением уже не отдельных гепатоцитов, а целых участков печеночной ткани. При фульминантном гепатите А наблюдается острый массивный некроз печени.

Однако, гепатит А рассматривают как самоограничивающуюся инфекцию, что обусловлено высокой иммуногенностью вируса. Происходит комплексная активация всех звеньев иммунной системы. Клоны вирус специфических цитотоксических Т-лимфоцитов уничтожают пораженные вирусом клетки. Специфические антитела нейтрализуют вирус в биологических жидкостях. Такой быстрый интенсивный иммунный ответ препятствует поражению неинфицированных гепатоцитов и приводит к полной элиминации вируса. При моноинфекция гепатит А, как правило, не наблюдается ни длительная циркуляция вируса, ни хронизация процесса. Иное течение заболевания может быть обусловлено ко- или суперинфекцией другими вирусами. В исключительных случаях, при наличии генетической предрасположенности гепатитА может стать пусковым механизмом развития хронического активного гепатита первого типа.

Диагноз ГепатитА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными гепатитом А или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков гепатита А является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.

Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. Гиперферментемия может служить, одним из основных показателей при безжелтушной форме гепатита А. Широкое применение в практике имеет, определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулимонового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА – Ag эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях, прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой,стул-обесцвеченный.

При гемолитической надпочечной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемию отсутствует.

Вспомогательные диагностические признаки:

  • Эпидемиологический анамнез, детализированный с учётом водного, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбудителя на протяжении 1,5 мес. до настоящего заболевания
  • Молодой, как правило, возраст
  • Микросимптомы болезни: признаки ваготонии, зуд кожи и др.
  • Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ.
  • Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза)
  • Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-ВГА).

Клиника

Как и другие вирусные гепатиты, гепатитА характеризуется многообразием клинических проявлений. По степени выраженности клинических проявлений выделяют бессимптомные (иннапарантная и субклиническая) и манифестные (желтушная, Безжелтушная, стертая) формы заболевания. По длительности течения инфекции может быть острая и затяжная, по степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая. Гепатит А, как правило, заканчивается полным выздоровлением, однако в ряде случаев могут наблюдаться остаточные явления (постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей – дискинезия и холестицит). Из возможных осложнений после инфекции выделяют рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Основными клиническими особенностями гепатит А является преимущественная легкость течения, крайняя редкость развития тяжелых форм, быстрое купирование инфекционного процесса с ранней реконвалесценцией и полным выздоровлением в срок 1,5-2 месяца без угрозы хронизация.

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции (восстановительный период).

ГепатитА называют гепатитом с короткой инкубацией. Инкубационный период составляет в среднем 14-28 дней. Последняя треть инкубации соответствует наиболее интенсивной элиминации вируса, что определяет особую эпидемиологическую опасность этого периода.

Типичная желтушная форма гепатита А наблюдается у 10 % инфицированных. Характеризуется четкой цикличностью течения и последовательной сменой преджелтушного, желтушного и восстановительного периодов. В преджелтушный период(длительность от1 до14 дней) у больных отмечается длительностью температуры (до 38-38,50 С) и гриппоподобные симптомы: слабость, тошнота, утомляемость, сонливость в сочетании зыбким ночным сном, головная боль, боль в мышцах и суставах. У младших детей может иметь место диарея, у старших детей и у взрослых чаще отмечаются боли в правом подреберье. Такое состояние соответствует фазе наибольшей активности инфекционного процесса, подтверждаемой наибольшей концентрацией вируса в фекалиях. Практически у всех больных регистрируется увеличение печени (гепатомегалия). У детей может наблюдаться абдоминальный синдром (нарастающей интенсивности боли в животе), который продолжается 1-2 дня и спонтанно проходит. В целом, в преджелтушном периоде все симптомы выражены не резко, что определяет позднюю обращаемость к врачу.

Желтушный период (общая продолжительность 1-2 недели) характеризуется появлением темной мочи, обесцвеченного кала, пожелтением слизистых, склер и кожи. Появление желтухи, как правило, сочетается с улучшением состояния больных. Уменьшаются признаки, исчезают поташнивание, рвота, познабливание, ломота в мышцах и костях. Улучшение самочувствия обычно фиксируется с первого дня, реже спустя 2-3 дня с появления желтухи. Такое течение заболевания характерно для детей и взрослых и соответствует снижению инфекционного процесса, уменьшение репликации вируса.

При ГепатитеА желтуха не достигает большой интенсивности. Содержание билирубина превышает норму не более чем в 4-5 раз. Восстановление желчеотделения с просветлением мочи и появлением сначала пестрого, затем стабильно окрашенного кала соответствует кризису – точке «перелома».

В отличие от быстрой динамики общего состояния больных, гепатомегалия сохраняется на всем протяжении желтушного периода. Это соответствует не только инфекционному процессу, сколько органной патологии. Из общих клинических проявлений отмечаются признаки ассенизации, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов.

Восстановительный период при гепатите А характеризуется обратным развитием всех патологических изменений: нормализуются размеры печени, восстанавливаются показатели пигментного обмена, ликвидируются астеновегетативные нарушения. У подавляющего большинства больных (90%) наблюдается нормальная реконвалесценция, когда клиническое выздоровление наступает в пределах 3-4 недель от начала заболевания. У остальных регистрируется затянувшаяся реконвалесценция продолжительностью до нескольких месяцев. У отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 месяца после клинического выздоровления и характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Это связано с возобновлением активной репликации вируса. Описаны холестатические варианты течения гепатита А, при которых повышенное содержание билирубина в сыворотке сохраняется 2-5 месяцев.

Безжелтушная, субклиническая и иннапарантная формы гепатита А в клинической практике практически не распознаются и, в основном, регистрируются в детских эпидемических очагах. При целенаправленном обследовании с индикацией специфических маркеров эти формы гепатита А выявляются в несколько раз чаще, чем желтушная форма. Клинические проявления при субклинической и иннапарантной формах вообще отсутствуют, при безжелтушной – близки к симптомокомплексу продромального периода.

В подавляющем большинстве случаев, независимо от тяжести заболевания, моноинфекция гепатита А заканчивается выздоровлением и восстановлением функций печени. Летальность при гепатитеА составляет по разным данным 0,01-0,1%. Основная причина смерти – фульминантный гепатит, при котором происходит быстрая массовая гибель гепатоцитов вследствие некроза. Клиническими признаками ухудшения течения заболевания являются уменьшение печени, нарастающая апатия и усталость, в финальной стадии – дезориентация и прекоса (кома) с появлением печёночного запаха изо рта. Развитие хронического гепатита А не зарегистрировано.

источник

1 октября традиционно отмечается как Всемирный день борьбы с гепатитом. Исследованиями вирусных гепатитов занимаются и в ГНЦ ВБ «Вектор».

Вирусные гепатиты человека – класс инфекционных заболеваний печени, которые вызываются рядом самостоятельных инфекционных агентов с весьма разнообразными характеристиками. Эти агенты отличаются друг от друга по типу и виду вирусной частицы и её генетического материала, механизму заражения и путям передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности перехода в хроническую форму и раковые заболевания, способам лабораторной диагностики. Объединяющим началом является тяжёлое поражение печени.

Открытие Б.Бламбергом в 1963 г. «австралийского антигена», удостоенное впоследствии Нобелевской премии, было первым в цепи блестящих исследований, доказавших вирусную природу гепатитов. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы несколько разновидностей вирусов: вирус гепатита В (ВГВ) был выявлен Д.Дейном в крови и клетках печени больного в 1970, вирусная природа гепатита А была доказана в 1973, вирус гепатита дельта открыт в 1977, вирус гепатита Е (ВГЕ) получил «самостоятельность» в 1983 г. после опыта выдающегося российского учёного М.С.Балаяна с самозаражением, и, наконец, в 1989 году был идентифицирован вирус гепатита С (ВГС).

Около 90% всех случаев вирусных гепатитов вызываются именно этими вирусами, тогда как для остальных 10% вызывающие их агенты остаются неустановленными.

Заболеваемость вирусными гепатитами по своим масштабам и последствиям носит беспрецедентный характер: по данным ВОЗ только ВГВ в мире инфицировано около 2 млрд. чел., хроническая форма выявлена у 350 млн. чел., а в списке причин смертности ВГВ занимает 10 место в мире, унося ежегодно 1,2 млн. человеческих жизней, будучи вторым, после табакокурения, фактором, вызывающим рак. До 70% инфекций ВГВ протекает бессимптомно. Уровень хронизации у взрослого населения составляет 10-20%, но при внутриутробной инфекции он возрастает до 90%. В России число больных вирусным гепатитом В составляет 4-8 млн. чел.

ВГС, так называемый «ласковый убийца», проник в человеческую популяцию около 300 лет назад. Заболевание имеет очень длительный инкубационный период (до 20 лет), в течение которого человек даже не подозревает о своей болезни и сталкивается с ней уже на стадии цирроза или первичного рака печени. Число инфицированных превышает 200 млн. чел. (около 3% населения земного шара), в России – 4-7 млн. чел., причём большинство является скрытыми носителями. Уровень хронизации чрезвычайно высок – до 80%. Из-за высокой изменчивости в организме пациента образуются миллионы различных вариантов вируса. Этим и объясняется его «ускользание» из-под иммунологического контроля организма: победителем почти всегда оказывается вирус.

Читайте также:  Вирусный гепатит у собак вскрытие

Заболевание, вызываемое ВГА, также известно сотни лет. ВГА – один из самых маленьких вирусов, но распространён по всему миру и особенно часто встречается в развивающихся странах Азии, Африки и Америки, где вспышки заболевания охватывают все возрастные группы населения. Там к возрасту 30-39 лет антитела к ВГА обнаруживаются у большинства населения. Не обходит ВГА и нас: по результатам исследования, проведённого «Вектором», до 70% жителей наукограда Кольцово старше 40 лет имеют антитела к ВГА. При этом случаев перехода в хроническую инфекцию не отмечено, а после выздоровления обычно вырабатывается пожизненный иммунитет.

ВГЕ – «коренной житель» Центральной и Юго-Восточной Азии, Северной и Восточной Африки, Южной Америки. В Новосибирске ВГЕ был впервые выделен в 2002 г. сотрудниками «Вектора» от мигрантов из Центральной Азии. Кроме человека инфицирует некоторых приматов, а также домашних и диких животных. ВГЕ особенно опасен для беременных женщин, среди которых уровень смертности при этой инфекции достигает 25%.

Все вирусные гепатиты по способу их передачи можно разделить на две группы. Первую составляют гепатиты А и Е, передающиеся фекально-оральным путём (то есть через загрязнённые заражённым человеком воду, продукты питания, предметы личного обихода), вторую – B, C, D и G, передающиеся парентеральным или инъекционным путём (то есть при пользовании без тщательной стерилизации мединструментами, при многократных инъекциях крови и препаратов, полученных из донорской крови, половым путем и т.д.).

Самым распространённым вирусом – ВГВ – заражаются только от инфицированных им людей, в том числе от больных в скрытой форме – носителей инфекции. Пути передачи ВГВ сходны с таковыми при ВИЧ-инфекции, однако контагиозность ВГВ в 100 раз выше. Основной путь передачи ВГВ – через кровь, в которой концентрация вируса наиболее высока, при переливании крови, пирсинге, татуировке, приёме наркотиков. Очень важно, что по исследованиям сотрудников «Вектора» хирургические операции, гемодиализ, общая анестезия и другие мед. процедуры не проявили себя в качестве факторов риска, что, безусловно, свидетельствует о высоком уровне медицинской культуры и соблюдения правил биобезопасности в медучреждениях Сибири. В слюне, сперме и вагинальном экстракте концентрация ВГВ ниже, поэтому сексуальные контакты являются вторым по значимости путём передачи ВГВ. Третий путь, бытовой, реализуется гораздо реже, поскольку в моче, фекалиях, поте, слезах, грудном молоке вирус выявляется в низких концентрациях.

Из-за больших различий между вирусами гепатита невозможно выработать единую стратегию диагностики, профилактики и лечения этих инфекций. Каждый вирус гепатита по-своему уникален и требует отдельного рассмотрения.

Разработка и использование высокоэффективных вакцин позволила достичь большого прогресса в профилактике ВГВ: хотя привито всего 8% населения, эффективность вакцинации уже даёт о себе знать – только за первую половину 2008 г. заболеваемость острым ВГВ снизилась на 13% по сравнению с 2007 г. Государственной программой бесплатной вакцинации против ВГВ охвачены немногие группы населения, но у каждого есть возможность провакцинироваться платно, защитив себя и своих близких, особенно если работа связана с повышенным риском травматизма, приходится ставить себе много уколов или в семье есть инфицированный ВГВ. Кроме того, эта прививка защищает и от вируса гепатита дельта.

При создании вакцины против ВГС основная проблема связана с высокой изменчивостью вируса и требует новых нестандартных решений. Однако в течение 10 лет, прошедших с момента открытия ВГС, апробировано множество схем лечения с различной длительностью и режимом дозирования препаратов, что довело эффективность лечения до 40-70%.

Все известные штаммы ВГА относятся к одному серотипу, и они надёжно выявляются независимо от географического происхождения. Вакцины обеспечивают защиту в течение не менее 15 лет. Прививки от гепатита А показаны детям и взрослым, не болевшим гепатитом А, а также людям с повышенным риском инфицирования: направляющимся в районы с высоким уровнем циркуляции ВГА (туристы, контрактники, военнослужащие), медперсоналу инфекционных отделений, персоналу дошкольных учреждений, работникам общественного питания и водоснабжения. В России вакцинация против гепатита А не включена в Национальный календарь обязательных прививок, однако этот вопрос периодически поднимается учёными и практиками здравоохранения, поскольку благодаря вакцинации возможно искоренение этого заболевания в России.

Не нужно забывать соблюдать и простейшие правила гигиены для предотвращения инфекции ВГА – регулярное мытьё рук с мылом (особенно перед едой), использование в пищу только хорошо вымытых овощей и фруктов, избегание близких контактов с больными, употребление только кипяченой воды. Эти же правила нужно соблюдать, чтобы не заразиться и ВГЕ.

Изучение вирусных гепатитов не отнесено к приоритетным направлениям деятельности «Вектора», однако по просьбе врачей ряда клиник Новосибирска и Новосибирской области, которым необходима помощь в диагностике сложных случаев вирусных гепатитов, в лаборатории вирусных гепатитов был создан и одобрен Этическим комитетом «Вектора» инициативный проект «Мониторинг ситуации по вирусным гепатитам в Сибирском регионе и участие в расследовании и изучении сложных случаев инфекций вирусными гепатитами» (рук. Кочнева Г.В.), который в течение двух лет ведётся на постоянной основе. Это позволяет не только получать новые научные результаты по распространённости и генетическому разнообразию вирусов гепатита, но и реально помогает врачам уточнить диагноз и наметить оптимальную схему лечения. Кроме этого, в рамках специального проекта фонда МФТИ (рук. Нетёсов С.В.) ведётся работа по созданию на базе «Вектора» Региональной клинической референс-лаборатории для диагностики вирусных гепатитов. На этом пути было много сложностей по проектированию планировки и реконструкции помещений, но сейчас лаборатория фактически уже построена и работает в пилотном режиме, а с 2009 г. заработает в полную силу. И тогда, мы надеемся, для Сибири не будет проблем в части диагностики любых сложных случаев вирусных гепатитов.

Галина Вадимовна Кочнева,
доктор биологических наук,
заведующая лабораторией вирусных гепатитов
ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор»

источник

С.П. Боткин в конце прошлого столетия (1883-1884 гг.) в своих клинических лекциях, еще до открытия Д.И. Ивановским вирусов (1892 г.), пришел к убеждению, что icterus catarralis, который прежде принимали за желудочно-кишечный катар, на самом деле есть острое инфекционное заболевание. В 1937 г. Д. Финдлей и ф. Мак Коллум в опытах на добровольцах показали, что заражение фильтратами содержимого двенадцатиперстной кишки больных гепатитом, протекающим с желтухой, ведет к развитию аналогичного заболевания. Таким образом, была доказана вирусная природа болезни, но выделение самого вируса длительное время не удавалось. Вирусная этиология болезни была убедительно обоснована П.Г. Сергиевым, Е.М. Тареевым и А.А. Гонтаевой (1940 г.) при изучении желтух в Крыму у привитых против лихорадки паппатачи вакциной, как оказалось, содержащей сыворотку крови человека.

Идея С.П. Боткина об инфекционной природе желтухи блестяще подтвердилась, особенно после открытия (Blumberg, 1964 г.) так называемого австралийского антигена у аборигенов в Австралии; этот антиген оказался поверхностным антигеном вируса гепатита В (Hbs Ag). Вскоре, в 1970 г., Д. Дейн обнаружил в крови и в ткани печени больного желтухой вирус, представленный сферическими и полигональными образованиями (их назвали частицами Дейна), обладающими инфекциозностью и разнообразной антигенностью. В 1973 г. С. Фейнстоун в фекалиях больного инфекционным гепатитом идентифицировал вирус гепатита А. Итальянский исследователь М. Ризетто в 1977 г. обнаружил вирус-сателлит Д (дельта-вирус), который вызывает инфекцию только в присутствии Hbs Ag. Отечественный вирусолог М.С. Балоян в 1983 г. в опыте с самозаражением доказал этиологическую самостоятельность вируса гепатита Е, благодаря чему появилась еще одна нозоформа, выделенная из группы недифференцированных вирусных гепатитов, передающихся фекально-оральным путем.

В 1989 г. американским ученым под руководством М. Хоутона удалось выделить, идентифицировать и обосновать этиологическую принадлежность вируса С к гепатитам, передающимся парентеральным путем. Несколькими годами позже появились сообщения о вирусах G и TTV, способных также поражать печень или, возможно, быть спутниками других патогенных вирусов, с которыми связана инфекциозность переливаемой крови, влекущей за собой развитие гепатита. Изучение этих вирусов продолжается, равно как и поиск других вирусов — возбудителей гепатита. В практических условиях ежегодно, при явной клинике вирусного гепатита (по материалам инфекционного отделения Центральной клинической больницы ГМУ управления делами Президента РФ), в 1-3% случаев не удается обнаружить какой-либо ныне известный маркер вирусного гепатита. В этих случаях с полным основанием устанавливается диагноз: острый вирусный гепатит (ОВГ) с неуточненным вирусом. Эта группа гепатитов требует продолжения научного поиска новых типов вирусов гепатита.

Как указывалось, ОВГ, как любое инфекционное заболевание протекает циклически. При всех острых формах гепатита, независимо от типа вируса, наблюдаются следующие периоды: инкубационный, желтушный, состоящий из стадий нарастания желтухи, ее разгара и спада; период реконвалесценции (ранней и поздней); в части случаев неполного выздоровления могут быть остаточные явления (гепатомегалия, гиперферментемия, постгепатитная гипербилирубинемия и др.).

Продолжительность инкубационного периода при различных типах вирусного гепатита будет дана при описании каждого из них. Вместе с тем имеются общие клинические проявления острого вирусного гепатита, отличающиеся лишь некоторыми особенностями в зависимости от типа вируса, вызывающего гепатит.

Продромальный период присущ вирусным гепатитам любого типа. Стало хрестоматийным выделение диспепсического, артралгического, катарального, астеновегетативного, неврологического или смешанного его клинических вариантов. Опираясь на них, вместе с оценкой таких характерных для всех типов гепатита общих симптомов, как изменение окраски мочи, предшествующей за 3-5-7 дней появлению желтухи, обесцвечивание кала, а также наличие инициальной субфебрильной или фебрильной температуры, можно с большой долей вероятности диагностировать острый вирусный гепатит на ранней его стадии. Лишь только у редких больных (около 5%) продромальный период отсутствует, и болезнь начинается сразу с появления желтухи. С другой стороны, велико число больных, у которых продромальный период не заканчивается желтухой, и болезнь протекает в безжелтушной форме. По некоторых данным, безжелтушные формы ОВГ встречаются в 2 раза чаще, чем его желтушные формы. Клинической особенностью безжелтушных форм вирусного гепатита является наличие всех клинико-биохимических проявлений, за исключением желтухи.
Достижения клинической вирусологии позволили описать истинную (а не суммарную) клиническую картину каждого известного ныне вирусного гепатита.

источник

1963 г. — B. Blumberg обнаружил антиген вируса гепатита B (австралийский антиген)

1970 г. — D. Dane и соавт. описали австралийский антиген и сам вирион, получивший название частиц Дейна

1971 г. — J. Almedia и соавт. расшифровали структуру частиц Дейна

1973 г. – S. Feinstone исоавт. открыли вирус гепатита А

1977 г. – M. Rizzetto с сотр. в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции

обнаружили вирус гепатита D

1983 г. — М.С. Балаяном с сотр. описан вирус гепатита Е

1993 г. — молекулярно-биологическими методами идентифицирован вирус гепатита G

(G.B.-инициалы хирурга, заболевшего гепатитом ни А ни В; при инфицировании его кровью обезьян в биоптатах печени была обнаружена нк вируса

1997 г. — T. Nishizawa и соавт. обнаружили фрагменты ДНК ранее неизвестного вируса TTV -” transfusion transmitted virus” в крови пациента с инициалами Т.Т.

Характеристика вирусов гепатита

Вирус Семейство Механизм передачи Геном Размер частиц нм.
H A V Picornaviridae Фекально — оральный РНК 27-32
H B V Hepadnaviridae Кровяной ДНК 42
H C V Flaviviridae Кровяной РНК 30-80
H D V Неклассифицированный Кровяной РНК 36
H E V Hepeviridae Фекально-оральный РНК 27-34
H F V Не классифи-цирован (мутант HBV?) Кровяной РНК
H G V Flaviviridae Кровяной РНК 60
T T V Circinoviridae Кровяной , фекально-оральный ДНК 30-50

На основании обобщенного опыта наблюдений длительность инкубационного периода для вирусных гепатитов человека при естественных способах заражения представляется величинами, показанными в таблице.

Инкубационный период (в днях)

среднее пределы Гепатит А 28 10-50 Гепатит В 80 30-200 Гепатит С 49 21-140 Гепатит D суперинфекция коинфекция 28 80 21-49 40-200 Гепатит Е 36 15-40 Гепатит G 16 14-20

Лабораторная диагностика гепатита В

Лабораторная диагностика ВГВ построена на выявлении специфических для ВГВ антигенов и антител в крови пациента.

Важнейшими серологическими маркерами при постановке диагноза вирусного

гепатита В являются: HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе иммуноглобулины. Через 3-5 недель после заражения вирусом гепатита В и за 4-5 недель до проявления клинической картины в сыворотке крови людей обнаруживается поверхностный антиген вируса — HBsAg (австралийский антиген). Выявление HBsAg свидетельствует об острой или хронической инфекции. Антитела против этого антигена появляются в сыворотке крови через 2-5 месяцев после начала заболевания, их обнаружение может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции.

Лабораторная диагностика гепатита В острой стадии осуществляется путем индикации HBsAg в крови больных. Для этого используют наиболее чувствительные серологические реакции: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и радиоиммунный анализ (РИА).

При острой форме заболевания в крови определяются HBsAg, HBeAg и IgM анти-НВс и HBе.

При хронической форме заболевания определяются HBsAg, высокие титры антител — анти-НВсIgG и анти-HBsIgG.

Провирус ВГВ при хронической форме заболевания выявляется с помощью полимеразной цепной реакции. Чувствительность метода составляет 10-100 молекул ДНК ВГВ в 1 мл. С помощью метода встречного иммуноэлектрофореза антигены вируса выявляются в 70% случаев, а с помощью реакции преципитации в геле — в 55-60%.

Основное место в диагностике гепатита В занимает ИФА, дающая положительный результат исследований в 90-95% случаев.

В последнее время применяют метод микроиммунофильтрации, который используется для экспресс — диагностики. Принцип основан на селективной фильтрации микрочастиц. Окрашенные микрочастицы, покрытые антигенами или антителами, служат визуальным сигналом для учета результата реакции. Присутствие соответствующего антитела или антигена в образце исследуемой пробы приводит к агглютинации микрочастиц. Способность агглютинированных частиц задерживаться на фильтре указывают на положительный результат тестируемого образца.

Независимо от присутствия в крови HBs-Ag, анти-НВс обнаруживается во всех случаях при возникновении острого заболевания гепатита В. Наличие анти-НВс относящихся к классу IgM достоверно свидетельствуют об острой форме гепатита В, а анти-НВс класса IgG являются маркером перенесенной в прошлом инфекции.

В лабораторной диагностике, наряду с серологическим выявлением вирусных антигенов или антител, используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который делает возможным определение ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови и в гепатоцитах.

ИФА на наличие HBs-ag
Кровь, сыворотка Ккк
ПЦР на наличие ДНК HBV
ИФА на анти HBs IgM, IgG; анти HBe IgG, РПГА

Дата добавления: 2018-10-27 ; просмотров: 87 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

История гепатитов уходит глубоко в древность. Учение о вирусных гепатитах, зародившееся более 100 лет назад, развивалось в постоянной борьбе взглядов на причину и природу болезни. О существовании желтух и их массовом распространении было хорошо известно в древности и в средние века. Еще в V в. до н. э. Гиппократ писал о заразной форме желтухи. В середине первого тысячелетия нашей эры в письме папы римского Захарии рекомендовалось изолировать больных желтухой. В XVII—XIX вв. во время войн эпидемии желтух наблюдались во многих странах Европы и Америки. Они охватывали большие контингента войск и сопровождались высокой летальностью.

Желтуху в то время называли «солдатской» болезнью, или «военной» желтухой. Эпидемический характер желтухи был подмечен уже в то время, однако недостаточный уровень знаний не позволил даже приблизиться к расшифровке природы этого заболевания. Первые представления о природе и патогенезе эпидемических желтух возникли в XIX в. и, развиваясь на протяжении столетия, сложились в цельную научную теорию в конце 30-х гг. XX в., когда было установлено, что эпидемические желтухи представляют собой самостоятельную инфекционную болезнь, в центре патологии которой находится воспаление печени — острый гепатит. В XIX в. существовало три теории патогенеза эпидемических желтух — гуморальная, холедохогенная и гепатогенная. Согласно одной теории (гуморальной, или дискразической), убежденным сторонником которой был известный австрийский патологоанатом Rokitansky (1846), желтухе приписывались гематогенное происхождение и связь с дискразией. Как и в патологии вообще, так и применительно к желтухе этот термин имел неопределенное значение: в него вкладывали разное содержание, чаще понимая под ним повышенный распад крови.

Согласно второй теории, желтухе приписывалось холедохогенное механическое происхождение — связь с воспалением желчных путей, их отеком, закупоркой, затрудняющими отток желчи. Впервые эту, до сего времени не лишенную интереса точку зрения высказал французский клиницист Broussai s (1829), связывавший появление желтухи с распространением воспалительного процесса с двенадцатиперстной кишки на желчные пути. Основным апологетом этой теории был крупнейший немецкий патологоанатом Virchow, который в 1849 г., отвергнув гематогенную, дискразическую концепцию, создал представление о механической природе желтухи — он связал ее с катаром общего желчного протока.

Читайте также:  Эпидемический надзор вирусными гепатитами

Virchow основывал свои представления на патологоанатомических находках (отек дистальной части общего желчного протока, его обтурация слизистой пробкой, расширение проксимальной части протока), хотя известно, что основой выдвинутой им теории послужило одно-единственное наблюдение, никем не подтвержденное в последующем. Однако авторитет Virchow был настолько велик, что потребовалось более 50 лет, прежде чем удалось опровергнуть этот ошибочный взгляд. ХотяVirchow не располагал никакими доказательствами правильности своей концепции, он счел возможным распространить ее на желтуху при сепсисе, пневмонии и даже отравлении гепатотропными ядами. Возникает вопрос, как мог Virchow впасть в заблуждение и находиться в плену столь шаткой и не подкрепленной фактами теории.

Отвечая на этот вопрос, Jl. А. Мясников (1956) предположил, что самому автору и его последователям импонировали подкупающая простота объяснения механизма желтухи и аналогия с заведомо механическими желтухами, наступающими при закупорке общего желчного протока камнем. Представления Virchow о механической природе желтухи, которую он назвал катаральной (название болезни, надолго утвердившееся в литературе), поддержали английские клиницисты (например, Graves, 1864), полагавшие, что в основе катаральной желтухи лежит гастродуоденит, а также немецкие клиницисты, и в частности Leyden (1866), считавший, что воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки распространяется на желчные пути.

Наконец, сторонники третьей теории патогенеза эпидемических желтух полагали, что причиной заболевания является поражение печени — гепатит. Так, в 1839 г. англичанин Stokes высказал мысль, что болезнь связана с желудочно-кишечным катаром, причем печень симпатическим путем вовлекается в патологический процесс. Мысли о печеночной природе желтухи можно найти в трудах К. К. Зейдлица, H. Е. Флорентинского, А. И. Игнатовского, H. H. Кирикова и других русских клиницистов (см. Тареев Е. M., 1956). Однако первым в мировой науке, противопоставившим взглядам Virchow научно обоснованную концепцию, объединившую в себе верный взгляд на природу желтухи и на этиологию болезни, был выдающийся русский клиницист С. П. Боткин. В своей классической лекции в 1888 г. он сформулировал принципиально новые положения, охватывающие почти все стороны учения о вирусном гепатите.

Он утверждал, что при катаральной желтухе в центре ставили под сомнение нозологическую самостоятельность болезни. Вирусная природа болезни Боткина была открыта случайно в результате клинико-эпидемиологических наблюдений. Первые исследования такого типа проведены Findlay, McCallum (1937) в США и П. С. Сергиевым, Ε. М. Тареевым, A. А. Гонтаевой с соавт. (1940) в СССР. Авторами была прослежена эпидемия «вирусной желтухи» или, вернее, сывороточного гепатита, развившегося у лиц, иммунизированных против желтой лихорадки в США и лихорадки паппатачи в СССР вакциной, для изготовления которой была использована сыворотка крови человека. Вирусная природа заболевания была впервые доказана при инфицировании людей безмикробными фильтратами сыворотки крови донора — источника инфекции. С этого времени начинается этап широкого экспериментального изучения этиологии вирусного гепатита, хотя и не приведший к открытию возбудителя заболевания, но значительно обогативший представление о его основных биологических свойствах. Исследование материала от больных вирусным гепатитом на содержание в нем вируса проводилось на 4 объектах: крупных эмбрионах, культурах ткани, животных и людях (добровольцах).

Эксперименты по выращиванию инфекционного агента от больных вирусным гепатитом на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона были впервые осуществлены Siede, Meding в 1941 г. Широкие исследования по выделению вируса болезни Боткина на куриных эмбрионах были проведены советскими исследователями в 1946—1948 гг. B. М. Жданов, А. А. Смородинцев, И. И. Терских и другие многократно получали культуры вируса в четырех и более пассажах. В дальнейшем С. Я. Гайдамович, А. К. Шубладзе и B. А. Ананьеву (1956) удавалось пассировать вирус на куриных эмбрионах до 10—20 раз. Одними из первых исследователей, применивших культуру ткани эмбрионов птиц и взвесь клеток печени кроликов для выращивания материала, полученного от больных вирусным гепатитом, были Henle с соавт. (1950). Фундаментальные исследования по этому вопросу были проведены А. К. Шубладзе, B. А. Ананьевым (1964), получившими несколько десятков выделенных из фекалий и крови больных штаммов вирусов — «кандидатов» на роль возбудителя болезни Боткина.

Широко использовавшиеся в последующие годы советскими исследователями методы культур органов (Жданов B. М. с соавт., 1968; Ицелис Ф. Г. с соавт., 1968; Тимошенко Ж. П. с соавт., 1973) и культуры лейкоцитов человека (Шубладзе А. К., Баринский И. Ф., 1969) расширили возможности вирусологических и патогенетических исследований при болезни Боткина. Как и при других вирусных инфекциях, при болезни Боткина предпринимались многочисленные попытки воспроизведения инфекционного процесса заражением различных животных (см. Siede, 1958), а также людей-добровольцев. Было доказано, что материал, применяющийся для инокуляции, сохраняет заразность после ультрафильтрации, что подтверждало вирусную природу возбудителя.

Наиболее интересными представлялись опыты по пероральному заражению добровольцев взвесью кала больных вирусным гепатитом (Neefe, Stokes, 1945). В связи с тем что при болезни Боткина особенно часто выделяются аденовирусы, остро обсуждался вопрос о возможном значении их в качестве возбудителя указанной инфекции. Hennenberg (1967) обращал внимание на то, что аденовирусы вызывают в печени ряд патологических изменений, весьма сходных с теми, которые возникают при вирусном гепатите.

Современный этап изучения этиологии вирусного гепатита связан с открытием и исследованием свойств т. н. австралийского антигена. В 1967 г. Blumberg с соавт. обнаружили в крови больных с синдромом Дауна, лейкемией и гепатитом особый антиген, найденный до того у туземцев Австралии и названный в связи с этим «австралийским». Через 6 лет Prince доказал связь «австралийского» антигена с сывороточным гепатитом, еще через 2 года Dane с соавт. описали полную вирусную частицу, получившую название «частицы Дейна». В 1970 г. были идентифицированы три антигенные системы s, с (Almeida, 1971) и е (Magnius, Esmark, 1972) вируса, что решило в принципе проблему специфической диагностики, а в последующем способствовало решению проблемы профилактики вирусного гепатита B.

Много позже удалось доказать, что обнаруженный в крови антиген е — это трансформированный (усеченный) антиген с; оба они кодируются одним участком ДНК и имеют одинаковую последовательность аминокислот в пептидной цепи, отличаясь лишь их числом. Уже в 1985 г. Feitelson обнаружил еще один антиген — х, принадлежность которого к вирусу гепатита В (HBV) можно считать установленной. Из других факторов, имеющих существенное значение для понимания патогенетических аспектов проблемы вирусного гепатита В, имеет значение обнаружение Imagi и Menson в 1979 г. полиальбуминовых рецепторов на HBV. Их открытие имеет двоякое значение: во-первых, в разработке еще одного теста активной репликации вируса, которую маркирует полиальбуминсвязывающая активность сыворотки крови, и, во-вторых, оно способствовало если не разгадке, то лучшему пониманию гепатотропизма HBV.

Восьмидесятые годы ознаменовались описанием трех аналогов HBV — возбудителей вирусных гепатитов животных (пекинских уток, канадских сурков и земляных белок) — и возникшим в связи с этим предложением Robinson с соавт. (1982) отнести эти возбудители к особой группе гепадна (печеночные ДНК-) вирусов. К 1986 г. большинство авторов склонялись к тому, что вирусы этой группы по своему строению и биологическим свойствам близки к ретровирусам, что проливает свет на их способность интегрировать в геном гепатоцита и вызывать злокачественное перерождение клетки. Среди особенностей строения гепаднавирусов следует указать на обнаруженную в структуре их ДНКполимеразу и обратную транскриптазу (Hirschman, 1971).

Открытие вируса гепатита A (HAV) связано с работами Feinstone с соавт. (1973), идентифицировавших HAV методом электронной микроскопии, и Pursel l с соавт. (1973), впервые получивших очищенный препарат антигена вируса гепатита А. Большой вклад в изучение этиологии вирусных гепатитов внес М. С. Балаян, описавший вирус A1 , оказавшийся этиологическим агентом вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. До сих пор не ясно, стоит ли он близко к HAV или является одним из возбудителей не идентифицированных до сих пор этиологических форм, каковыми являются гепатиты не Aне B. Новой страницей в учении о вирусных гепатитах явилось открытие Rizzetto в 1977 г. возбудителя новой формы вирусного гепатита — т. н. D-агента, или вируса D (HDV). Последний оказался вирусом-сателлитом, спутником HBV.

Как выяснилось впоследствии, этот вирус обладает некрозогенным свойством, и инфицирование им отягощает и затягивает течение вирусного гепатита B. Значимой вехой в изучении патогенеза вирусных гепатитов является толкование механизма развития патологического процесса с позиции вирусно-иммуногенетических отношений. Вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В была выдвинута в начале 70-х гг. советскими и зарубежными авторами (Dudley с соавт., 1972; Блюгер А. Ф., Векслер X. M., 1973). Важным доводом в ее пользу была показанная зависимость течения вирусного гепатита от Т-лимфоцитов. Важное значение для подтверждения этой теории имело полученное в ЛГЦ доказательство отсутствия цитолитических свойств у HBV в органокультуре печени человека (1973).

В развитии этой теории имели значение и данные Blumberg (1969) о генетической сцепленности частоты инфицированности различных групп населения HBV. Принципиальное значение для формирования новых представлений о патогенезе вирусного гепатита В имела выдвинутая в 1975 г. B. М. Ждановым, а годом позже Hirscham идея об интегративном характере инфекции. Впоследствии эти представления получили подтверждение, и патогенез стали понимать как фазовый, стадийный процесс, при котором могут последовательно развиваться или сосуществовать репликативные, интегративные и смешанные стадии инфекции (Hoofnagle, 1983).

Эти представления сыграли большую роль в правильном понимании природы хронического «носительства», которое сейчас справедливо квалифицируют как латентную хроническую инфекцию; для нее также характерно чередование или сочетание репликативных и интегративных процессов.

Впоследствии эти положения получили развитие во многих частных направлениях. Например, было доказано, что HBcAg является маркером репликативной фазы инфекции. Естественно, что таким же ее маркером является и HBeAg, вирусная ДНК и ДНК-полимераза крови. Были получены любопытные данные о наличии перекрестных антигенов у полиальбуминового рецептора HBV и липопротеина печени человека, а также между HBeAg и цитоплазматическим антигеном гепатоцитов. Эти данные представили большой интерес в свете представлений о роли аутоиммунных процессов в патогенезе вирусного гепатита В, начало которым было положено Meyer и BiischenfeIde еще в 1972 г. За 10 лет из патогенетических представлений это учение переросло в большую прикладную проблему.

В ЛГЦ был получен препарат липопротеина печени человека и на его основе созданы системы для тестирования клеточного и гуморального звеньев тех аутоиммунных реакций, которые развиваются при вирусном гепатите B. В продвижении вперед всего учения о вирусных гепатитах выдающуюся роль сыграли прижизненные морфологические исследования печени. Эпизодические пункции печени производились еще в прошлом столетии. В частности, в нашей стране первую пункцию печени осуществил в 1900 г. А. А. Белоголовый, Однако начало современного этапа применения этого метода было положено в 1928 г., когда была выполнена первая прицельная биопсия печени под контролем лапароскопа (Kalk, 1928). Лишь перед войной, в конце 30-х гг., метод начал постепенно внедряться в гепатологическую практику благодаря разработке техники слепой пункционной биопсии (Roholm, Iversen, 1939). В послевоенные годы метод стал широко применяться во многих клиниках, чему способствовало создание специальных игл и их модификаций (Vim, Silverman, Menghini, Блюгер А. Ф., Синельникова М. П. и др.). С этого времени метод занял прочное место в изучении патогенеза, патоморфологии и в диагностике вирусных гепатитов. В отечественной медицине он нашел широкое применение в клиниках Ε. М. Тареева, Χ. X. Мансурова, Е. С. Кетиладзе, А. С. Логинова.

Широко взят на вооружение этот метод и в ЛГЦ. В результате прижизненных морфологических исследований были пересмотрены традиционные взгляды на основной тип патологического процесса в печени при вирусных гепатитах. Опровергнуты ошибочные представления об исчезновении из печени гликогена и жировой инфильтрации, как субстрате болезни, показано, что основной тип поражения печени при вирусных гепатитах — это различные виды белковой дистрофии, причем обязательным компонентом процесса является мезенхимально-воспалительная реакция. Эти данные послужили основой для отказа от традиционных методов лечения вирусного гепатита — инсулиноглюкозотерапии (Билибин А. Ф. и Лобан К. М.) — и разработки новых подходов к диете и режиму для больных этой инфекцией.

Морфологические методы сыграли большую роль в критике ошибочных взглядов и на природу синдрома Жильбера, одну из форм которого — постгепатитную — рассматривали как исход вирусного гепатита. Электронно-микроскопические исследования 70-х гг. и новые биохимические подходы позволили отождествить так называемую постгепатитную и наследственную формы этого синдрома и объединить их с некоторыми другими формами в единый класс болезней — наследственные пигментные гепатозы. В более или менее завершенной форме эти представления сформировались к середине 70-х гг. (Блюгер А. Ф., Крупникова Э. 3., 1975). Возможности морфологических методов были значительно расширены благодаря их сочетанию с иммунологическими. Именно с помощью методов иммуноморфологии удалось вскрыть ряд новых морфологических феноменов в печени, свойственных вирусным гепатитам. В частности, была раскрыта природа так называемых матово-стекловидных гепатоцитов, обнаруженных Hadziyanni s в 1973 г. в ткани печени хронических «носителей» HBsAg.

Было показано, что эти гепатоциты «нафаршированы» частицами HBsAg, причем в них была обнаружена гипертрофированная эндоплазматическая сеть, наконец в них был найден а-фетопротеин, что подтвердило предположение о том, что эти клетки находятся в состоянии метаплазии и таят опасность злокачественного перерождения. Иммуноморфологическим и чисто иммунологическим методами были вскрыты еще два новых феномена, относящихся к патологии вирусного гепатита. Во-первых, советские и зарубежные исследователи обнаружили инфицированность лимфоцитов, моноцитов и клеток костного мозга вирусами гепатита А и В (1983—1986 гг.), чем подтверждалась давно постулированная советскими авторами гематогенная фаза инфекции (Руднев Г. П., Безпрозванный Б. К. и др.), и, во-вторых, была доказана внепеченочная локализация вируса, в частности в клетках поджелудочной железы. Если учесть последние данные А. К. Наумовой с соавт., которые нашли нуклеотидные последовательности, гомологичные ДНК HBV в ДНК плаценты и сперматозоидов человека, то наши представления об ареале и длительности распространения HBV в организме человека существенно меняются, причем последствия этих новых представлений сегодня еще нельзя до конца предсказать.

Естественно, что широкий фронт исследований в области патологии вирусных гепатитов благотворно отразился и на изучении клинических проблем. За плечами многих советских исследователей большой опыт клинико-эпидемиологического изучения вирусных гепатитов как в части исследований механизма передачи инфекции (Громашевский Л. В., Башенин К. А., Жданов B. M., Богданов И. Л., Пакторис Ε. А.), так и широкого круга клинико-диагностических вопросов (Тареев Е. M., Мясников А. Л., Ясиновский Μ. А., Кассирский И. А., Билибин А. Ф., Руднев Г. П., Мусабаев И. К·, Нисевич H. И., Угрюмов Б. Л., Шувалова Е. П., Никифоров П. H., Кетиладзе Е. С., Фарбер H. А., Громашевская Л. Л., Учайкин B. Ф. и др.). Существенный прогресс в изучении гепатитов связан с методами молекулярной биологии и генетики и биотехнологической техники. В частности, этим методам обязаны своим рождением новые типы вакцин и иммунодиагностических препаратов.

Первые термически инактивированные вакцины против вирусного гепатита В были получены еще в 1971 г. Krugman. Этим же автором был продемонстрирован профилактический эффект специфического гамма-глобулина при вирусном гепатите B. Однако лишь с 80-х гг. техника приготовления вакцин путем очистки HBsAg, полученного из донорской крови, постепенно уступила место биотехнологическим методам их приготовления. Все более широкое применение в профилактике вирусного гепатита В находят вакцины третьего поколения. Большую роль в развитии этих методов в СССР сыграли работы B. М. Жданова и Э. Я. Грена с сотрудниками. На базе этих новых направлений родились и широко используются иммунологические методы выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, D третьего поколения — радиоиммунный анализ и иммуноферментный анализ (Lander, Hoofnagle, Жданов B. M., Блохина И. H., Балаян М. С., Кукайне P. А., Елигулашвили P. К. и др.).

Наибольшее значение для нынешнего, а особенно для будущего этапа терапии вирусных гепатитов имеет привлечение иммунорегулирующих препаратов для лечения этих иммунологически опосредованных инфекций — интерлейкина-1, 2, интерферона и других иммунорегуляторов. Арсенал лечебных средств пополнился противовирусными препаратами, при лечении печеночноклеточной недостаточности и печеночной комы — методами гемосорбции с включением в колонку гепатоцитов свиньи (Маргулис М. С.), а в терапии опухолей печени и далеко зашедших циррозов ее вирусной природы — методами трансплантации печени.

источник