Меню Рубрики

История болезни вирусный гепатита желтушная форма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой доцент В.Ф. Чернобровый

Преподаватель асс. С.Е. Лебедев

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Башлачев Андрей Александрович.

Основная профессия: воспитатель детского сада.

Место работы: Лежневский детский сад.

Место жительства: пос. Лежнево, ул. Урожайная, д.28.

Поступление в клинику: 7 сентября 1997 г.

Направительный диагноз: вирусный гепатит.

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

На день курации больная предъявляет те же жалобы.

Со слов пациентки, первые симптомы заболевания появились утром 5/IX 1997 г., когда температура повысилась до 37,5 градусов Цельсия, появились боли в эпигастральной области, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38 градусов Цельсия. Пациентка заметила, что моча потемнела. Для снижения температуры принимала аспирин. 6/IX температура была повышена (37,5-38 градусов Цельсия), боли сохранились, появилась тошнота, слабость. Рвоты не было. 7/IX состояние такое же. Цвет кожных покровов не изменялся, высыпаний, зуда не было. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение 1 гор. больницы с диагнозом ‘вирусный гепатит’.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с двумя больными вирусным гепатитом, которые были госпитализированы в 1 гор. больницу в конце июля и 2 сентября 1997 года.

Из медицинских манипуляций за период, предшествовавший заболеванию, отмечает врачебный осмотр при приеме на работу (включая гинекологический осмотр, взятие крови на анализ).

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. В настоящее время отмечает появление herpes labialis при переохлаждении. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Наследственность не отягощена.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Реакций на лекарства, профилактические прививки или другие аллергены у себя или родственников не отмечает.

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 53 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов .

Кожные покровы смуглые, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Отмечается субиктеричность видимых слизистых и склер.

3. Состояние лимфатических узлов .

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система органов пищеварения .

Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки — бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,поперечный —

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексыживые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) идиспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области иправом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.

Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).

В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).

IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:

— биохимический анализ крови

— серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование мочи от 8/IX 97г.

Ацетон — слабо положительно

Желчные пигменты — отрицательно

Уробилин — резко положительно

Эпителиальные клетки плоские — много

Лейкоциты — 6-10-12 в поле зрения

Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.

2. Биохимический анализ крови от 8/IX 97г.

Билирубин общий — 50,2 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба — верхняя граница нормы.

3. Исследование крови на антигены от 8/IX 97г.

Заключение: обнаружен HBsAg.

4. Кровь на реакцию Вассермана от 8/IX 97г.

5. Общий анализ крови от 9/IX 97г.

Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.

6. Биохимический анализ крови от 10/IX 97г.

Билирубин общий — 64,6 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, атакже с механической (подпеченочной) желтухой, так как данныезаболевания имеют сходную клиническую картину:

— иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;

— изменение окраски мочи (холурия);

В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерныедля механической желтухи:

— тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;

— незначительное увеличение размеров печени;

— повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром

— некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-

— гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,

Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные длямеханической желтухи признаки, как:

— частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);

— значительное увеличение печени;

— гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.

В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания навозможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больнымивирусным гепатитом и возможность контактно-бытового путизаражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, вкрови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признакомвирусного гепатита В.

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение среднейтяжести.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Острое начало заболевания.

2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.

3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правомподреберье.

4. Признаки нарушения пигментного обмена — гипербилирубинемия (засчет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия),иктеричность склер и слизистых.

5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза),повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовойпробы (мезенхимально-воспалительный синдром).

6. Обнаружение в крови HBsAg.

7. В анамнезе — медицинские манипуляции, повлекшие за собойпарентеральный путь заражения.

Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусногогепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания,выраженность биохимических изменений — о средней тяжести течения.Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.

Вспомогательным диагностическим признаком является относительныйлимфоцитоз.

XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Возбудитель заболевания — вирус гепатита В (ВГВ).

Повреждение печени определяется силой и характером иммунного ответана экспрессию антигенов ВГВ.

В генезе цитолиза существенная роль отводится иммуно-патологическимреакциям, индуцированным вирусными антигенами в мембранахгепатоцитов.

При иммунном воспалении в печени развиваются цитолитический,мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.

Наблюдается гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатыенекрозы.

Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме, тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.

С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).

Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды. При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).

В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.

Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.

1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).

Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.

Rp. Sol. Glucosae 10% — 400 ml

2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).

Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400 ml

При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.

D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.

XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА

Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня отначала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания приусловии нормализации клинической картины и биохимическихпоказателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности, какправило, благоприятный, однако возможно развитие хроническогогепатита или возникновение различных осложнений.

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдениечерез 1, 3, 6 и 12 мес.

Необходимо 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегатьжареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

Пульс — 60/мин, частота дыхания — 18/мин, температура утром 36,6,вечером 38,6.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на сохраняющийся дискомфорт в эпигастрии, отсутствиеаппетита, слабость. При повышении температуры — тошнота, рвота.Моча темная. Стула не было.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

Пульс — 60/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6,вечером 37.

Общее состояние удовлетворительное.

Боли в эпигастрии уменьшились, появляются под вечер; жалобы наотсутствие аппетита, слабость. Усиливается иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стула не было.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

Пульс — 72/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6.

Общее состояние удовлетворительное.

Слабые боли в эпигастрии появляются под вечер при повышениитемпературы; жалобы на слабость; появляется аппетит. Усиливаетсяиктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стул нормальный.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

x, 17 лет, находится на стационарном лечениив инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу остроговирусного гепатита В, в желтушном периоде, со средней степеньютяжести течения.

Читайте также:  Хронический вирусный гепатит в с умеренной активностью

Больная поступила с жалобами на дискомфорт в правом подреберье,эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемомпищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер ислизистых, болезненность при пальпации эпигастральной области,увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.

Были проведены следующие исследования: биохимический анализ крови(заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ,тимоловая проба — верхняя граница нормы), общий анализ мочи(заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены(заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакциюВассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови

(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз),биохимический анализ крови (повторный) (заключение:гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значениятимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы).

Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38градусов Цельсия — р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 млвнутримышечно. Лечение переносится без осложнений.

За период наблюдения отмечено изменение состояния: боли вэпигастрии уменьшились, тошнота беспокоит реже. Сохраняетсявечернее повышение температуры. Усилилась иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.

1. Продолжать назначенное лечение.

2. После выписки из стационара — диспансерное наблюдение через 1,3, 6 и 12 мес.

3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных,острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

XIX. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,

* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.

Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.

* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН

СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.

Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Изд. 2-е,

перераб. и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с.

* Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,

* Чернобровый В.Ф., Воронина Н.А. Клиническое обследование и

ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методические

указания для студентов, интернов, клинических ординаторов и

врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с.

* Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и

источник

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести

Жалобы на желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 6 ноября 2003 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита. К врачу не обратился поскольку началу заболевания предшествовало питье спиртных напитков в большом количестве и поначалу больной подумал , что у него так начинается похмелье.. Боли в животе сохранялись. Утром 7 ноября 2004 года поднялась температура (38,5С), принимал парацетамол и фервекс, эффекта не было , лишь немного снизилась температура. 14 ноября 2004 года появилась желтушность кожи и моча темного цвета, больной вызвал скорую и с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей 14 ноября 2004 года был доставлен в инфекционное отделение 1 ГКБ города Иваново.

Состояние при поступлении. Жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание регулярное , безболезненное.

Эпидемиологический анамнез.

В последние 1.5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья употребляет из под крана. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, санитарное–гигиенические условия считает хорошими, проживает с женой и сыном. В сентябре сего года был на приеме у стоматолога. Прививок никаких не делал.

Анамнез жизни.

Родился в городе Иваново развивался нормально. В школу пошел с 7 лет учился хорошо. Перенес ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез , венерические заболевания отрицает. Гепатитом раньше не болел, данное заболевание наблюдается впервые. Наследственность не отягощена. В 1984 году была травма сотрясение головного мозга с переломом основания черепа. За последние несколько лет с его слов ничем не болел.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез: на лекарственные средства и аллергены другой природы отрицает. У родных со слов аллергических реакций на аллергены различной этиологии отрицает. Хронические заболевания , которые могут послужить причиной аллерголизации организма не выявлено. Все пищевые продукты переносит нормально.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура 36.6 С 0 . Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Интенсивность желтухи слабая. Цвет – желто-зеленоватый. Кожа сухая, эластичность снижена. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу. Толщина складки на животе на уровне пупка 2 см. Отеков нет. Пальпируются верхние передние шейные лимфатические узлы размером 1.0*0.6см, подмышечные лимфатические узлы размером 0.8*0.6см, мягко-эластическое консистенции, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.

Патологие со стороны дыхательной системы не выявлено.

Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка цилиндрической формы . Тип дыхания – смешанный. ЧД 20 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система:

Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 66 в минуту. Шумов нет. Пульс 66 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система органов пищеварения:

Язык обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 8.5*8.0*7.5 см. Край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Симптом Ортнера положительный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, светлый, без патологических примесей.

Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно – психический статус:

Сознание ясное, интеллект нормальный, судороги, патологические симптомы отрицательные. Слух и зрение удовлетворительные. Пульс 66 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз.

Вирусный гепатит. Типичная форма. Легкая степень тяжести.

План лабораторно – инструментального обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимическое исследование крови
  4. Вирусологическое исследование:

А. Иммуноферментный метод ( для обнаружения ВГА-Аg )

  1. Серологические методы исследования : ИМФ ( для обнаружения в нарастающем титре IgM-анти-ВГА )

Данные дополнительных методов исследования.

  1. Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

  1. Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.

Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения

Эритроциты – 0 в поле зрения

Желчные пигменты – реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .

  1. Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.

Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л

Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л

Тимоловая проба – 20 единиц

Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.

Исходя из данных проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования можно с уверенностью поставить окончательный диагноз, так как из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат. Все данные свидетельствуют в пользу вирусного гепатита А.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии. Дифференцировать ВГА с болезнью Васильева – Вейля

При ВГА начало постепенное, головные боли, мышечные боли, поражение почек наблюдается редка, лептоспиры в моче и крови не обнаруживаются ,реакция агглютинации и лизиса отрицательные. При выраженной желтухе необходимо дифференцировать от механической желтухи вызванной камнями желчного пузыря или опухоли при механической желтухе резко выражен болевой синдром и не выявляется положительная реакция на Hbs Ag.

Клинический диагноз и его обоснование

С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.

Данный диагноз поставлен на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Из анамнеза ,а именно из эпид. Анамнеза знакомая болела вирусным гепатитом, что является предрасполагающим фактором для развития данного заболевания, хотя больной и отрицает что был с ней в контакте. В сентябре этого года больной находился на лечении у стоматолога это тоже может быть фактором развития данной патологии . Из объективнокго обследования мы выявили желтушную окраску слизистых и склер, язык обложен беловатым налетом. При перкуторном определении границ печени по Курлову выявлена гепатомегалия, край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Из лабораторных методов исследования : из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат.

Патогенез клинических симптомов.

1.Диспепсический синдром складывается из ряда симптомов:

Патогенез : при попадании возбудителя в ЖКТ он проникает в кровь и лимфу возникает вирусемия и развивается общетоксическое действие как на печень так и на пищеварительный тракт , происходит угнетение желудочной секреции в результате возникает снижение аппетита. В результате накапливании вируса вируса в ЖКТ и усилении токсического действия возникают тошнота и позывы на рвоту.

  1. Интоксикационный синдром который включает следующие симптомы :

Патогенез: При попадании возбудителя в кровь через желудочно – кишечный тракт развивается вирусемия, происходит активация защитных систем организма проявляющаяся развитием лихорадки. Адинамия и мышечная слабость развивается в результате нарушения водно-солевого обмена и энергетического обмена.

  1. Желтушный синдром включает в себя:

А. Желтушность кожи и слизистых

Патогенез связан с попаданием возбудителя в печеночную ткань и последующим развитием воспалительных и некробиотических изменений , в результате этого нарушается билирубиновый обмен , гепатоциты не справляются с большим количеством непрямого билирубина и он поступает в кровь, далее он начинает откладываться в тканях и слизистых в результате чего возникает желтушность кожи и слизистых и зуд кожных покровов. Так как часть билирубина фильтруется почками и выводится с мочой то возникает темная окраска мочи.

Лечение данного больного:.

  1. Режим полупостельный
  2. Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье
  3. Инфузионная терапия:

Rp. Sol. Glucosae 5 % — 200ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

  1. S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
  1. S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
  2. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

Лечение данной нозологической формы:

Все перечисленное выше в пунктах 1,2,3,4 но в дополнение к этому :

  1. Витаминотерапия: Vitrum,поливитамины принимать по одной капсуле 2 раза в день.
  2. Для стимуляции деятельности печени и уменьшения интоксикации назначаются растворы плазмы, аминокислотные смеси.
  3. Витамин В12 внутримышечно 1 раз в день в дозе 500мг.

Дневник наблюдения.

ЧД 22 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, желтого цвета, Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 20 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, зеленовато-желтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул светлый, оформленный, без патологических примесей. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 20 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, зеленовато-желтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул светлый, оформленный, без патологических примесей. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Читайте также:  Вирусная нагрузка при гепатите с отзывы

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 20 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, желтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул светлый, оформленный, без патологических примесей. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 24в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, желтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул светлый, оформленный, без патологических примесей. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 22 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в эпигастрии и правом подреберье, плохой аппетит, слабость, головокружение сохраняются. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, желтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Моча темная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенно капельно 1 раз в день.

ЧД 22 в `.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы желтушные, сухие, эластичность снижена. Видимые слизистые желтушной окраски, чистые. Желтуха слабо выраженная, желтого цвета. Интенсивность желтухи уменьшилась. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, болезненный. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, край закругленный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Моча светлая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Внутривенные инфузии отменить.

Особенности эпидемиологического анамнеза: состоял в контакте с больными вирусным гепатитом А по школе и дома, употребляла некипяченую сырую воду

Особенности клиники: преджелтушный период протекал в форме диспепсического синдрома в течение 4 дней. Желтуха не ярко выраженная. Увеличение печени умеренное. Отмечается темный цвет мочи и осветление кала.

  1. 1. Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

  1. Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.

Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения

Эритроциты – 0 в поле зрения

Желчные пигменты – реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .

  1. Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.

Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л

Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л

Тимоловая проба – 20 единиц

Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

Эффект от лечения положительный: исчезли боли в эпигастрии и правом подреберье, появился аппетит, исчезли слабость, головокружение.

Выписка производится лечащим врачом с учетом ряда показателей: а) хорошее общее состояние больной; б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер; в) уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению; г) нормализация уровня билирубина в сыворотке крови (активность АЛТ может быть увеличена, но не более, чем в 2 раза); д) не ранее 30дней с начала заболевания и 21 дня от начала желтухи.

Первый осмотр реконвалесцента проводится в стационаре лечащим врачом не позднее, чем через один месяц после выписки. При хороших клинико-лабораторных данных реконвалесцент передается под наблюдение участкового врача. При отсутствии клинико-лабораторных остаточных явлений обследуются через 3 и 6 месяцев и снимаются с учета. Снятие с учета проводится по клиническим и лабораторным показателям.

Имеющие остаточные явления, наблюдаются участковым врачом и врачом стационара до их полной ликвидации и только потом передаются участковому врачу. В этих случаях наблюдение за реконвалесцентом осуществляется дольше и снятие с учета проводится при наличии хорошего состояния, нормальных показателей билирубина, трансаминаз. Реконвалесценты вирусного гепатита А освобождаются от прививок на срок не менее 6 месяцев.

источник

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Кафедра инфекционных болезней

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма

Сопутствующие заболевания: Миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Куратор: студентка 5 курса,

лечебного факультета, 8 группы

Дата рождения: 22.03.1938 г. (73 г.)

Место жительства: Заводской район, ___________

Дата госпитализации: 19 октября 2011 года

Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит неясной этиологии

Клинический диагноз (основной): Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма.

Сопутствующие заболевания: Миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

На момент курации больная предъявляет жалобы на постоянную, тупую боль в правом подреберье и эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, без иррадиации; желтушность кожных покровов и видимых слизистых; слабость; снижение аппетита.

История заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 15 октября 2011 года, когда находилась на лечение в клинике профпатологии и гематологии (с 3 октября 2011г.) и отметила появление тупой боли в правом подреберье и эпигастральной области, не связанной с приемом пищи, без иррадиации; повышение температуры тела до 37,5° С, к вечеру температура поднялась до 38° С. Пациентка заметила, что моча потемнела. 17 октября больная отметила пожелтение склер, кожных покровов и видимых слизистых, температура была повышена (37,5 — 38°С), боли сохранялись, появилась тошнота, слабость, отсутствие аппетита. При сдаче биохимического анализа крови было выявлено повышение уровня общего билирубина до 285 ммоль/л с преобладанием прямого компонента. 19 октября больная была госпитализирована в 14 инфекционное отделение ГКБ №2 г.Саратова. В клинике при проведении биохимического анализа крови было выявлено повышение общего билирубина до 823 ммоль/л с преобладанием прямого компонента (539 ммоль/л) и увеличение активности трансаминаз печени в десятки раз (АЛТ до 1042 ЕД/л, АСТ до 1162 ЕД/л). В день госпитализации больной была взята кровь на маркеры вирусных гепатитов. В клинике при проведении соответствующего лечения состояние больной улучшилось, температура тела снизилась дол субфебрильных цифр (37,2° С), уменьшился болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области, однако сохраняется желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и слабость.

История жизни (amamnesis vitae)

Больная родилась в г.Саратове. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Закончила среднюю школу, после чего всю жизнь работала на шарикоподшипниковом заводе.

Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет регулярные, безболезненные. Имеет двоих здоровых детей (беременности в 20 и 25 лет). Первая и вторая беременность протекала без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 48 лет. Вредных привычек нет.

Из перенесенных инфекций отмечает ветряную оспу, краснуху,
ОРВИ.

Операции, травмы в течение жизни отрицает.

Хронические заболевания: в течение 10 лет больная отмечает повышение артериального давления до 200 и 100 мм.рт.ст., которое сопровождается головокружением и слабостью. Постоянной антигипертензивной терапии не получает, только при подъеме давления принимает эналаприл. В ноябре 2008г. при профилактическом обследовании был выявлен миелодиспластический синдром. По поводу чего больная состоит на учете у гематолога, раз в 3 месяца проходит соответствующее лечение в клинике профпатологии и гематологии, получает заместительную трансфузионную терапию, эритропоэтином. В связи с необходимостью контролировать состояние крови больная сдает анализы крови регулярно: 1 раз в 2 месяц в течение последних 3-х лет.

Повышенной чувствительности к отдельным пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает. Наследственность не отягощена.

Больная постоянно проживает в г.Саратове в собственной, благоустроенной квартире, условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное, с преобладанием животных жиров. Воду пьет кипяченую. Водоснабжение централизованное. Со слов больной в контакте с инфекционными, лихорадящими больными не была. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал. Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Наркотические средства не употребляет. Каждый месяц больная сдает анализы крови для определения динамики течения миелодиспластического синдрома.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больная контактна, адекватна. Выражение лица и глаз доброжелательное. Пациентка ориентирована во времени, пространстве, собственной личности. Положение активное. Отмечается гиперстенический тип телосложения. Внешний вид больной соответствует возрасту. Кожный покров с выраженным желтоватым оттенком, теплый, влажный, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена во всех отделах, особенно развита в области бедер и передней брюшной стенки. Оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, чистые, исчерченности и ломкости ногтей не выявлено.

Слизистая век желтого цвета. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтушная. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Выявлены выраженные периферические отеки на нижних конечностях до уровня нижней трети бедра.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Патологии со стороны опорно-двигательного аппарата не выявленно.

Рост 162 см, вес 72 кг. ИМТ=27,7.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 2 см кнаружи от левой средино-ключиной линии в 6 межреберье. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, разлитой, площадью 3 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии

Левая-в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии

Левая-в 6 межреберье по левой срединоключичной линии

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычный по форме.

Артериальное давление на обеих руках состовляет 130 и 80 мм рт.ст.

Дыхание через нос, свободное, смешанного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет.

Грудная клетка гиперстенической формы, западений, выбуханий нет,

надключичные и подключичные ямки выражены, ключицы и лопатки симметричные. Эпигастральный угол около 120 градусов.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрастной норме.

При аускультации над всеми лёгочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

При осмотре полости рта определяется желтушность слизистой оболочки. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек выражено желтушна. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Живот увеличен в объеме за счет чрезмерно выраженной подкожно жировой клетчатки. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцы, стрии не наблюдаются.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области. Расхождения прямых мышц живота нет.

Печень при пальпации увеличена, гладкая, с несколько уплотненной консистенцией, нижний край ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

по правой седнеключичной линии — 13 см,

по передней срединной линии — 10 см,

по левой реберной дуге — 9 см.

Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При осмотре область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темная.

Читайте также:  История болезни вирусный гепатит а тяжелая форма

Глазные симптомы: Экзофтальм, лагофтальм, симптом Грефе, Кохера, Емлика, Мебиуса, Мари отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

Больная контактна, эмоционально устойчива, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Настроение спокойное. Речь внятная. Память резко снижена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Больная отмечает бессонницу. Походка не изменена. Реакция зрачков на свет живая. Обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Отмечает общую слабость. Патологических рефлексов не выявлено. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса, зрения, слуха, обоняния нет.

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма.

Сопутствующие заболевания: Миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

острого начала заболевания, которое проявлялось снижением аппетита, повышением температуры до 38 С.

цикличности в развитии заболевания: преджелтушный период, протекающий по гриппоподобному варианту (слабость, повышение температуры до 38°С). Желтушный период, когда появилась темная моча, обесцвеченный кал, тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области, не связанная с приемом пищи, без иррадиации; нарастающее пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер; фебрильная температура снизилась до субфебрильных цифр (до 37,2°С); сохранилась слабость, недомогание, снижение аппетита, что является признаками интоксикационного синдрома.

эпидемиологического анамнеза: больная в связи с хроническим заболеванием крови (миелодиспластический синдром) постоянно следит за динамикой заболевания, поэтому вынуждена сдавать анализы крови каждый месяц. Не исключается парентеральный путь заражения больной.

объективных данных: желтушность кожного покрова и видимых слизистых, иктеричность склер; пальпация острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из-под края реберной дуги на 3 см; увеличение размеров печени по Курлову (13-10-9 см); отсутствие тахикардии при повышенной температуре тела (68 ударов в минуту).

1. Общий анализ крови (для выявления лейкопении или лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (количество общего белка и белковых фракций, билирубин по фракциям, активность аминотрансферраз, протромбина, глюкозы, мочевины, креатинина).

3. Анализ мочи (выявление желчных пигментов — уробилина).

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

6. Коагулограмма и резус-фактор.

8. Постоянный контроль артериального давления.

9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови от 16.11.2011

Заключение: выявлены характерные изменения для миелодиспластического синдрома (анемия, нейтропения и тромбоцитопения), ускорение СОЭ.

2.Биохимический анализ крови от 9.11.2011

Билирубин общий 832 ммоль\л

Билирубин прямой 539 ммоль\л

Заключение: Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АЛТ, АСТ более чем в 10 раз; гипербилирубинемия, особенно прямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение щелочной фосфотазы. жалоба гепатит желтушная терапия

Время свертывания крови по Рутбергу — 4 минуты 52 секунды

Протромбиновое время — 18,6 секунд

Тромбиновое время — 14 секунд

Заключение: выявлено снижение количества фибриногена, что свидетельствует о нарушении синтетической функции печени в связи с цитолитическим синдромом.

Желчные пигменты резко положительные.

Относительная — плотность 1015.

Лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Заключение: Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени. Обнаружены уробилин и желчные пигменты.

5.Исследование кала от 9.11.2011.

Яйца глистов не обнаружены

6.Серологическое исследование от 9.11.2011.

Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный

Геп. С -anti- НCV (-) отрицательный

Геп. В — HBsAg (+) положительный

Геп.В-anti-НВc IgM (+)положительный

Геп. Д- Anti-HDV (-) отрицательный

Нахождение в крови HbsAg, В-anti-НВc, В-anti-НВc IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита В.

7. Ультразвуковое исследование печени.

Заключение: выраженные диффузные изменения в печени. Гепатоспленомегалия. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов. УЗ-признаков механической желтухи не выявлено.

Заключение: синусовый ритм 74 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Учитывая анамнестические, объективные и лабораторно-инструментальные данные можно предположить у больной:

механическую желтуху, возникшую в результате опухоли или холелитиаза;

При механической желтухе отмечается резкое начало заболевание с выраженного болевого приступа в правом подреберье. Постепенное нарастание желтухи сопровождается синдромом интоксикации (слабость, недомогание, бессонница, головная боль, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, диффузная головная боль). Также отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала, что выражено у данной больной. Однако у больной заболевание началось остро с гриппоподобного синдрома (недомогание, слабость, повышение температуры до 38 С). Симптом Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательные. Отмечается выступание края печени на 3 см из-под края реберной дуги, что не характерно для острого периода механической желтухи, при котором отмечается только увеличение размеров желчного пузыря. У данной больной по результатам обследования выявлено повышенное содержание аминотрансферраз, снижение протромбинового индекса, количества фибриногена, что указывает на нарушение функций печени, а не на застой желчи. На основании вышеперечисленных данных, диагноз «механическая желтуха» маловероятен.

У больного можно предположить острый вирусный гепатит, который характеризуется острым началом развития заболевания, цикличностью развития заболевания — преджелтушный период сменяет желтушный период, повышением активности билирубина, преимущественно прямой фракции, трансфераз, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, появлением болезненности в правой подреберной области, выраженным синдромом интоксикации (слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры тела до 38°С). Вышеперечисленные данные позволяют заподозрить острый вирусный гепатит. Для диагностики типа гепатита нужно провести серологическое исследование.

Острого начала заболевания, которое проявлялось снижением аппетита, повышением температуры до 38 С.

Цикличности в развитии заболевания: преджелтушный период, протекающий по гриппоподобному варианту (слабость, повышение температуры до 38°С). Желтушный период, когда появилась темная моча, обесцвеченный кал, тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области, не связанная с приемом пищи, без иррадиации; нарастающее пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер; фебрильная температура снизилась до субфебрильных цифр (до 37,2°С), сохранилась слабость, недомогание, снижение аппетита, что является признаками интоксикационного синдрома.

Эпидемиологический анамнеза: больная в связи с хроническим заболеванием крови (миелодиспластический синдром) постоянно следит за динамикой заболевания, поэтому вынуждена сдавать анализы крови каждый месяц. Не исключается парентеральный путь заражения больной.

Объективные данные: желтушность кожного покрова и видимых слизистых, иктеричность склер; пальпация острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из-под края реберной дуги на 3 см; увеличение размеров печени по Курлову (13-10-9 см); отсутствие тахикардии при повышенной температуре тела (68 ударов в минуту).

Данные лабораторно-инструментальных: повышение общего билирубина до 823 ммоль/л с преобладанием прямого компонента (539 ммоль/л) и увеличение активности трансаминаз печени в десятки раз (АЛТ до 1042 ЕД/л, АСТ до 1162 ЕД/л); снижение количества фибриногена, протромбинового индекса, нарастание билирубина и трансаминаз, выявление в моче желчных пигментов, при УЗИ — выявление диффузных изменений печени.

Данные серологического исследования: выявлены HbsAg, В-anti-НВc, В-anti-НВc IgM.

Выраженные симптомы интоксикации (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр), уровень билирубина 859 ммоль/л с преобладанием прямого компонента (545 ммоль/л) и снижение протромбинового индекса ниже 75%, а также серьезные хронические заболевания (миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия).

На основании вышеперечисленных данных можно поставить клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма.

Сопутствующие заболевания: Миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Щадящий диетический стол № 5

Режим стационарный, постельный.

Витаминотерапия — аевит 1 т. 3 раза в день

Внутривенно-капельно (дезинтоксикационная терапия):

раствор глюкозы 5% — 400 мл,

раствор калия хлорида 4% — 10,0мл,

раствор магния сульфида 25% — 10,0 мл,

кислота аскорбиновая 5% — 5мл.

раствор аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл

церукал 2 мл при тошноте и рвоте.

ферментотерапия: панкреатин по 1 др 3 раза в день во время еды

гепатопротекторы: гептрал по 1 таблетке 2 раза в сутки между приемами пищи, не разжевывая

ингибитор протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день

17.11.2011. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов и склер. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная контактна, адекватна. Кожный покров желтоватого оттенком. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 68 ударов в минуту. АД 150 и 80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Аускультативно в лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет нет. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 5 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул обесцвеченный, оформленый — 1 раз в день.

19.11.2011. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов и склер. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная контактна, адекватна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Кожа и видимые слизистые с желтоватым оттенком. Склеры иктеричные. Пульс 72 удара в минуту. АД 130 и 80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул оформленный, 1 раз в сутки.

Больная, ___, 73 лет, находится в 14 инфекционном отделении ГКБ №2 с 9.10.2011г. с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В.

Сопутствующие заболевания: Миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Диагноз поставлен на основании:

острого начала заболевания, которое проявлялось снижением аппетита, повышением температуры до 38 С.

цикличности в развитии заболевания: преджелтушный период, протекающий по гриппоподобному варианту (слабость, повышение температуры до 38°С). Желтушный период, когда появилась темная моча, обесцвеченный кал, тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области, не связанная с приемом пищи, без иррадиации, нарастающее пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер, фебрильная температура снизилась до субфебрильных цифр (до 37,2°С), сохранилась слабость, недомогание, снижение аппетита, что является признаками интоксикационного синдрома.

эпидемиологического анамнеза: больная в связи с хроническим заболеванием крови (миелодиспластический синдром) постоянно следит за динамикой заболевания, поэтому вынуждена сдавать анализы крови каждый месяц. Не исключается парентеральный путь заражения больной.

объективных данных: желтушность кожного покрова и видимых слизистых, иктеричность склер; пальпация острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из-под края реберной дуги на 5 см; увеличение размеров печени по Курлову (16-13-12 см); отсутствие тахикардии при повышенной температуре тела (68 ударов в минуту).

лабораторно-инструментальных данных: повышение общего билирубина до 823 ммоль/л с преобладанием прямого компонента (539 ммоль/л) и увеличение активности трансаминаз печени в десятки раз (АЛТ до 1042 ЕД/л, АСТ до 1162 ЕД/л); снижение количества фибриногена, протромбинового индекса, нарастание билирубина и трансаминаз, выявление в моче желчных пигментов, при УЗИ — выявление диффузных изменений печени.

данных серологического исследования: выявлены HbsAg, В-anti-НВc, В-anti-НВc IgM.

выраженные симптомы интоксикации (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр), уровень билирубина 859 ммоль/л с преобладанием прямого компонента (545 ммоль/л) и снижение протромбинового индекса ниже 75%, а также серьезные хронические заболевания (миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца).

Больной было назначено лечение: стационарный режим, диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами, гепатоптотекторы, энтеросорбенты. На фоне лечения самочувствие больной улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации, однако желтушность кожных покровов сохраняется выраженной. Больная будет выписана из стационара только при нормализации биохимических показателей, после консультации с гематологом.

Жалобы больного на момент поступления, анамнез жизни и заболевания. Обследование сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Профилактика и лечение острого вирусного гепатита А, желтушной формы с цитолитическим синдромом.

история болезни [35,9 K], добавлен 17.10.2011

Общая характеристика острого вирусного гепатита, его основные клинические проявления, симптоматика. Порядок проведения осмотра и необходимые анализы. Постановка дифференциального и окончательного диагноза. Методы лечения, прогноз на жизнь, выздоровление.

история болезни [47,0 K], добавлен 21.05.2013

Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.

история болезни [24,7 K], добавлен 25.03.2014

Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита «А». Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.

история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы при поступлении. Вирусный гепатит средней тяжести. Симптомы интоксикации и желтуха. Этиотропная и базисная терапия. Нейтрализация источников инфекции. Пересечение путей передач, посттрансфузионного гепатита. Обоснование клинического диагноза.

история болезни [26,8 K], добавлен 10.03.2009

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый подслизистый парапроктит. Показания и подготовка к операции.

история болезни [443,4 K], добавлен 22.05.2013

Жалобы на повышение температуры, слабость и снижение аппетита. Желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии. Обоснование клинического диагноза. Противоинтоксикационное и общеукрепляющее лечение при вирусном гепатите А.

история болезни [21,0 K], добавлен 04.10.2012

Жалобы на иктеричность склер, лица, потемнение мочи, небольшое недомогание. Исследование опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, кровообращения. Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии. Лечение, диета, профилактика, рекомендации.

история болезни [43,5 K], добавлен 15.09.2014

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные исследования. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: хронический панкреатит неясной этиологии. Методика лечения.

история болезни [32,7 K], добавлен 03.07.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение, общее состояние. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый панкреатит, отечная форма. Лечебные назначения для купирования боли и улучшения работы поджелудочной.

история болезни [23,2 K], добавлен 11.07.2013

источник