Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А.
С 10 го дня желтушного периода (16 ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21 го дня болезни отмечался спад желтухи.
источник
Дата госпитализации: 9 апреля 1997 года
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
Считает себя больным 30 марта 1997года, когда повились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.
Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.
Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведен ий о других родственниках не имеет.
Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Последний больничный лист в январе 1995 года
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции,сподлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхностьпеченигладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8см.Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ееболезненностипри пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫ Х ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.
2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительно го синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный
17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.
Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желту шной формой)и псевдотуберкулезом.
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненнаяувеличеннаяпечен ь,лейкопения,эритропения,сн ижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию.
Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повыш енную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды, что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.
Больной,x поступил в больницу 9апреля 1997 года на 11-й день болезни, 5-й день желтухи с жалобами на тяжесть и боли колющего характера в правом подреберье,такие же боли в области селезенки, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад зделал в/в инъекцию наркотика- подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, высокийуровеньобщего билирубина-459 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1451 ЕД/л, снижение протромбинового индекса до 72%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, anti-НСV диаплюс при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита С, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.
источник
Ульяновск
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О.:
Название предприятия или учреждения, где работает:.
Место постоянного жительства
Дата поступления в клинику: 19.03.2008г. в 19.20
Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С,стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Больной доставлен в клинику общественным транспортом
Дата и час начала курации: 28.03.2008г. в 11.00
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент курации:
Основные: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.Дополнительные: Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS МОRBI (до дня курации)
Считает себя больной с 4.03.2008г. когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвалаучасткового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ и ОПЕРАЦИИ:
Грипп,ангина. С 1994г. находится на инвалидности: Инвалид 2гр. Рассеянный склероз. Перенесение туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний и др. отрицает.
В 1973 г оперирована по поводу аппендицита, в 1981г. операция на мочевом пузыре, в 2007г. операция по поводу ущемления пупочной грыжи.
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: туберкулез, злокачественные новообразования, психическиезаболевания и алкоголизм отрицает.
Родился 24 ноября 1957 г. в г. Ульяновске, в семье рабочих, была первым ребенком в семье. С 7 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. После окончания школы поступила в автомеханический техникум. После окончания техникума работала технологом. Профессиональныевредности отрицает. Физкультурой и спортом не занимается. Замужем. Двое детей. Условия быта оценивает как хорошие, питание регулярное и полноценное. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Вредные привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотиков не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и другие),наличие пищевой аллергии не отмечает. Трансфузии препаратов крови в 1981г. плазма.
1.Выявление источника инфекции:
Контакт с лихорадящими больными за один месяц отрицает, желтушными – за 35 дней отрицает, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за 7 дней до заболевания отрицает. Наличие подобных заболеваний в семье отрицает, среди соседей не знает,сотрудников по работе отрицает. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами – за 1,5 месяца до заболевания отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного (дом, дача, место работы, зона отдыха и т.д.), загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания отрицает.
Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.
Категория: Название категории | 29 Сент , 05:56
Гепатит С — наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита. Раньше этой болезнью чаще всего заражались при переливании крови. В настоящее время вся донорская кровь обязательно тестируется на вирус гепатита С.
Кроме того, заражение нередко происходит через шприцы наркоманов. Вирус может передаваться половым путем, а также от матери к плоду.
Симптомы и протекание
По истечении инкубационного периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме (2-26 недель), болезнь начинает проявлять себя. Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп. Заболевание начинается с
- повышения температуры,
- головной боли,
- общего недомогания,
- ломоты в теле,
- боли в суставах,
- иногда — высыпания на коже.
Симптомы, как правило, возникают постепенно, подъём температуры плавный.
Через несколько дней картина начинает меняться:
- пропадает аппетит,
- появляются боли в правом подреберье,
- тошнота, рвота,
- темнеет моча,
- обесцвечивается кал.
Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезёнки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: повышается уровень билирубина, печёночные пробы значительно увеличиваются, появляются специфические маркеры вирусного гепатита. Как правило, после появления желтухи состояние больных улучшается.
Со временем у 20% больных происходит обратное развитие симптомов и выздоровление.
Еще у 20% зараженных возникает носительство вируса гепатита С. В таких случаях отсутствуют какие-либо симптомы заболевания и изменения в биохимическом анализе крови, но анализы показывают присутствие вируса в крови (персистенция). Вирусоносители, как правило, выявляются случайно при проведении обследования.
Частота неблагоприятных исходов при этом варианте течения гепатита С до конца не установлена. Даже при отсутствии лабораторных признаков поражения печени гепатит С может прогрессировать.
Хронический гепатит С
Примерно у 70% людей, переболевших острым гепатитом, развивается хронический гепатит.
Хроническое течение гепатитов представляет наибольшую опасность. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание, повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. Эти симптомы непостоянны, из-за чего многие не относятся к болезни серьёзно. Кроме того, могут возникать:
- тошнота,
- боли в животе,
- суставные и мышечные боли,
- расстройство стула.
Желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезёнки, сосудистые звёздочки обнаруживаются лишь на далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита.
Диагностирование и лечение
Диагностикой и лечением острого гепатита С занимается врач-инфекционист, хронического гепатита С — гепатолог или гастроэнтеролог.
Для постановки диагноза вирусного гепатита С необходимы следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:
- Биохимический анализ крови на аланинаминотрансферазу (АлАТ), аланинаминотранспептидазу (АсАТ), билирубин;
- Кровь на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV);
- ПЦР (полимеразная цепная реакция гепатит С) с целью определения РНК вируса;
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ);
- Биопсию печени.
Положительные результаты анализов на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) могут означать следующее:
- Вы страдаете хроническим гепатитом.
- Перенесённая в прошлом инфекция. Ранее Вы сталкивались с этим вирусом, но естественная защитная реакция организма помогла вам преодолеть инфекцию. Почему одни люди могут успешно справляться с вирусом, а другие нет, пока неизвестно. Вероятно, в этом играют роль и разновидность вируса, и состояние защитных сил организма.
- Ложноположительный результат. При первом анализе крови у некоторых больных может определяться положительный результат, который не подтверждается при более углублённом обследовании. Такая реакция может быть связана с другими причинами, а не с вирусом гепатита С.
Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита, резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.
Лечение гепатита С комплексное и во многом схоже с терапией при гепатите В. Опасность гепатита С ещё и в том, что эффективной вакцины, способной защитить от инфицирования гепатитом С, не существует.
Вирусный гепатит — болезнь, возникающая при контакте организма с зараженной кровью. Как любые болезни печени, гепатит вызывает нарушение ее клеточного строения и функций. В зависимости от длительности заболевания выделяют острое и хроническое течение.
Инфекционные болезни вызываются внедрением в организм человека вирусов, в данном случае — гепатита С. По своему строению он относится к РНК-типу вирусов семейства Flaviviridae. Основная особенность вирусной частицы генетически заложенная изменчивость, которая позволяет ей постоянно подвергаться мутациям. Современная медицина выделяет 6 главных генотипов, но высокая изменчивость и активность вируса позволяет ему образовывать разнообразные подвиды с различной генной структурой. Такой фактор позволяет вирусу персистировать длительное время и вызывать хронические формы болезни печени. По последним данным, заболеваемость вирусным гепатитом в развитых государствах составляет не более 2 %. При этом, в России число инфицированных достигает 5 миллионов человек. Невысокие показатели распространенности заболевания в 20 веке говорят не о низком уровне заболеваемости, а об отсутствии корректных методов диагностики патологии. Ежегодно число пораженных вирусом людей растет, что связано с увеличением потенциальных способов инфицирования. К их числу относится наркомания, которая составляет около 40% от общих случаев инфицирования.
- Использование донорской крови для переливания. В среднем около 2% доноров крови по всему миру являются инфицированными вирусом. Такие цифры связаны с неправильной диагностикой или ее отсутствием. В настоящее время в развитых странах отдается большое значение исследованию крови на наличие вируса перед ее переливанием.
- Наиболее распространенным способом является применение единой иглы для проведения инъекций разным людям. Заражение происходит при нанесении татуировок, прокалывании ушей, иглоукалывании и других инвазивных процедурах, проводимых без соблюдения правил асептики и антисептики.
- Передача вируса в процессе полового акта считается имеет низкую вероятность, кроме случаев, при которых имеются повреждения слизистых оболочек половых органов партнеров. Вертикальный путь передачи вируса от матери к ребенку составляет небольшой процент, что связано с проведением обязательных обследований беременных. Риск повышается при активной форме или перенесенном гепатите С в третьем триместре. Передача вируса через молоко матери не возможна.
История болезни пациента начинается с инкубационного бессимптомного периода длительностью 2-26 недель. После этого периода заболевание проявляет себя рядом симптомов:
- повышение температуры;
- головные и суставные боли;
- потеря аппетита;
- боли в области правого подреберья, увеличение размеров печени; ·
- тошнота и рвота;
- потемнение цвета мочи и обесцвечивание стула;
- повышение билирубина, трансаминаз и появление маркеров вирусного гепатита С.
Заболевание может протекать даже без возникновения симптомов. Бессимптомное течение болезни распространено у 20% зараженных людей. Болезнь хронический гепатит с имеют около 70% людей, инфицированных вирусом.
К числу признаков хронического заболевания относят повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Помимо этого отмечаются:
- стойкая желтушность кожных покровов;
- кожный зуд;
- повышенная кровоточивость;
- снижение массы тела;
- увеличение размера печени и селезенки.
Инфекционные болезни, гепатиты, в том числе, диагностируют специальными и общими методами. Первоначально проводят биохимический анализ крови, в котором обнаруживается увеличение активности печеночных проб АЛТ, АСТ, билирубин. Профильным является анализ крови на антитела к вирусу гепатита С — анти-HCV, HCV-РНК и генотипирование. При выполнении анализов определяется уровень Ig класса M и G, что позволяет установить стадию заболевания. Кроме этого, необходимо выполнение ультразвукового исследования печени и селезенки, с оценкой их размеров и структуры. После выполнения полного обследования, врачом в истории болезни выставляется полный диагноз и назначается схема лечения.
К счастью, в настоящее время медицина располагает обширными знаниями про гепатит С: что это за болезнь и как ее лечить. Современная терапия направлена на полное удаление вируса из организма, благодаря чему исключается риск прогрессирования вирусного гепатита С. Для обеспечения стойкого результата лечения болезни печени необходим правильный выбор схем лечения, которые не допускают самостоятельного применения препаратов. Элиминацию вируса можно считать успешной на основании отрицательных результатов анализов, проведенных через 12 и 24 недели после окончания лечения. Также следует отметить, что противопоказаниями к проведению лечения являются острые нарушения психического состояния, период беременности и лактации, декомпенсированные состояния соматических заболеваний, Мировым стандартом терапии гепатита С является применение комбинированной схемы лечения. В состав схемы включены рибавирин и пегилированные интерфероны, которые проявляют высокую активность в отношении 1-4 генотипов. Длительность проведения терапии напрямую зависит от генотипа и составляет 24 недели для 2 и 3 генотипов и 48 недель для 1 и 4. На территории РФ распространены схемы с применением рибавирина, стандартного и пегилированного интерферона. Одним из препаратов пегилированного интерферона, применяемых в современной терапии является Альгерон. История болезни, гепатит С в которой значится основным диагнозом, требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, его состояния и генотипа вируса. Наилучшим способом элиминации вируса считается применение базисной терапии в сочетании с иммуномодуляторами, которые способны повысить сопротивляемость организма.
Болезнь хронический гепатит С требует комплексного и современного лечения, которое направлено на достижение полного уничтожения вируса и устранение последствий поражения им органов.
источник
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.
Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.
Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.
Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Последний больничный лист в январе 1995 года
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
- Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
- Анализ кала на яйца глистов.
- Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.
базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч
2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.
АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л
4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены
7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный
17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .
Дата | Состояние больного | Назначения |
17.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. |
18.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом. Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию. Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания. Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести. ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности. источник Понравилась статья? Поделись с друзьями! 33 |