Хронический вирусный микст гепатит в с

Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Это отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ГВ и ГС. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части больных свидетельствуют о наслоении ГВ на предшествующий ГС (острый ГВ на фоне хронического ГС) или о сочетанном заражении. В последнем случае клинические проявления в основном соответствуют моноинфекции ГВ. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром ГС приблизительно одинаковая. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело уже с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии, особенностью которого является преобладание активности ВГС, которая определяет характер течения инфекции. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекции. Такой «тройной» микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое также обусловливает частую хронизацию. Назначение противовирусной терапии гемоконтактных микст-гепатитов зависит от наличия репликативной активности того или иного возбудителя.

ГА-микстинфекция. В последние годы отмечается снижение уровня заболеваемости ГА-моноинфекцией и одновременный рост ГА-микстин-фекции (ГА+ГВ, ГА+ГС и ГА+ГВ+ГС). Данное обстоятельство заставляет по другому взглянуть на клиническую картину и течение ГА-микстин-фекции. Результаты наших исследований свидетельствуют, что почти во всех случаях ГА протекает на фоне хронического ГВ или ГС. При этом микст-гепатит отличается от моноинфекции смешанным вариантом преджелтушного периода примерно в 75% случаев, большей частотой среднетяжелых форм, развитием холестатического синдрома, тенденцией к затяжному течению, длительным выздоровлением с сохраняющимся после выписки слабо выраженным цитолизом в 60—65%. В этой связи выявление ГА-микст требует обязательного определения маркеров активности репликации ВГВ (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV) и ВГС (РНК HCV) для решения вопроса о необходимости этиотропной противовирусной терапии. Сочетание острого ГА и острых парентеральных гепатитов (В, С, D) отмечается крайне редко.

В последние годы появились сведения о новых вирусных гепатитах F и G, однако они еще малоизучены. Причем если вирус ГС (ВГС) смогли выделить из крови, то возбудитель ГР так до конца и не индентифицирован. Кроме того, несмотря на свою самостоятельность, роль ВГС в этиологической структуре ВГ требует дополнительных подтверждений. Вот почему ГР и ГС пока не получили утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов.

Этиология. Вирус ГС (HGV, GBV-C) был выделен в 1995 г. научной группой фирмы «Abbott» под руководством I.Mushahvar от больного хроническим ГС, а в последствии и от больных гепатитом ни А—Е. Также как ВГС он содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (El, E2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, которые кодируют соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью ВГGявляется наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Еще одна особенность возбудителя заключается в отсутствии в структурной зоне генома гипервариабельной области, а следовательно, и основных генотипов. Тем не менее, опубликованные данные по анализу различных изолятов вируса противоречивы, и вопрос о генотипах HGV остается открытым. Высказывается предположение о наличии как минимум 3 генотипов, и нескольких субтипов вируса.

Эпидемиология. ВГС распространен повсеместно. В России частота выявления возбудителя колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением ГВ и ГС более высок и уровень ГG. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи. Источниками распространения вируса являются больные острым и хроническим ГС. Как и при ГС основное значение в передаче возбудителя придается искусственным путям. Отражением этого служит повышенное распространение HGV среди наркоманов. Во многих странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК HGV (33-35%) у наркоманов во много раз превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где проводилось исследование. Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку.

Симптомы и течение. По клиническим проявлениям ГGтакже напоминает ГС. Вместе с тем, для ГG, вероятно, не характерно присущее ГС прогрессирование инфекционного процесса с последовательным развитием ХГ, цирроза печени и гепатокарциномы. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимптомно. В качестве общей характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз. Основным маркером для диагностики ГС является РНК HGV, выявляемая методом ПЦР. Анти-HGV обнаруживаются в поздние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служат маркером выздоровления. Исходами острого ГС могут быть: выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-HGV; формирование ХГ с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-HGV; формирование длительного носительства HGV. Максимально документированный срок выявления РНК HGV составляет 9-12 лет. Необходимо отметить, что частота обнаружения анти-HGV достаточно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при ГС, по сравнению с ГС.

Клиническое течение хронического ГG имеет мягкий характер с низким уровнем повышения активности АлАТ в течение длительного времени. При позитивной ПЦР на наличие вируса нередко отмечается повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, что может свидетельствовать о преимущественном поражении желчевыводящих протоков. Морфологическая характеристика хронического ГС очень схожа с изменениями, описанными для ГС. Внепеченочные проявления ГС не зарегистрированы. Нет пока определенных данных и о том, может ли персистенция ВГС избирательно «запускать» аутоиммунные механизмы. Достаточно часто наблюдается сочетанная HCV/HGV-инфекция, для которой более характерно прогрессирование инфекционного процесса и цирозогенность. В свою очередь углубленное обследование больных хроническим ГС с наличием РНК HGV и без нее продемонстрировало отсутствие различий в биохимических, вирусологических и морфологических показателях. Это подтверждает положение о том, что HGV не оказывает влияние на течение HCV-инфекции.

Таким образом, довольно редкое выявление (не более 9%) РНК HGV у больных неверифицированным гепатитом и относительно частое обнаружение у больных ГС; отсутствие прямой взаимосвязи между наличием РНК HGV, с одной стороны, и повышением уровня АлАТ, а также гистологическими изменениями, с другой стороны; отсутствие различий в течении сочетанной HCV/HGV-инфекции, по сравнению с HGV-моноинфекцией ставят под сомнение нозологическую самостоятельность ГG. Точнее самостоятельность вируса сомнений не вызывает, а вот его роль в этиологической структуре ВГ требует дополнительных подтверждений.

источник

Хронический вирусный гепатит – обобщенное название для нескольких заболеваний печени. Все они имеют ряд общих признаков. Это хронические поражения печени, вызванные вирусами. Общим для данных патологий является и патогенез (характер развития заболевания). Соответственно клинические и лабораторно-инструментальные данные практически не различимы. Отличие заключается в факторе, вызывавшем заболевание.

Хронический вирусный гепатит — длительно текущее (более месяца) воспаление печени, вызванное вирусами. К таким микроорганизмам относятся следующие виды:

вирус гепатита B;
вирус гепатита C;
вирус гепатита D;
вирус гепатита G;
вирус Эпштейн-Барра;
вирусы кори и краснухи;
герпес-вирусы.

Среди представленных выделяют два наиболее часто встречающихся. По наблюдениям ВОЗ, гепатит B встречается у 6%, а C — у 2% населения Земли. Все остальные вместе взятые вызывают заболевания печени в 5-6 раз реже. Поэтому данная патология рассматривается на примере гепатитов B и C.

Хронический вирусный гепатит характеризуется постепенным разрушением печеночных клеток. В результате чего орган теряет свои функции. А поскольку он является одним из важнейших в организме, это быстро приводит к смерти.

Любой, особенно хронический вирусный гепатит C, является исходом острого заболевания. В некоторых случаях этот период заметен и такие больные выявляются. Но у многих болезнь обнаруживается случайно, при прохождении обследования по другому поводу.

Хронический процесс подразумевает, что вирусы уже находятся в организме. Спустя месяц (примерный срок, так как у разных вирусов он отличается на 2-4 недели) после заражения все возбудители или прошли стадию репликации (размножения), или же еще находятся в ней.

Дальнейшее развитие патологии зависит от вида вируса. Клетки печени постепенно разрушаются, причем скорость восстановления значительно отстает. На месте погибших клеток формируется соединительная ткань и возникают другие изменения, характерные для фиброза. Поэтому исходом всех вирусных гепатитов является развитие цирроза печени. В ряде случаев возможно развитие рака.

Срок развития цирроза печени зависит от вида возбудителя. Самый продолжительный период — у хронического вирусного гепатита C. Срок от момента заражения до развития цирроза достигает 12-15 лет. А риск развития рака печени при инфицировании данным возбудителем выше, чем при воздействии всех остальных вирусов, взятых вместе.

Практически все вирусы гепатитов (кроме A и E) передаются от больного человека или носителя через кровь и другие биологические выделения (сперма, секрет желез влагалища, спинномозговая жидкость).

Высокий риск заражения у следующих групп людей:

1. Наркоманов, использующих внутривенный путь введения веществ.
2. Медицинских работников. Их профессиональная деятельность подразумевает контакт с биологическими жидкостями. Особенно это касается крови.
3. Пациентов, подвергающихся инвазивным методам лечения.
4. Гомосексуалистов. Они имеют контакт с кровью из-за своего девиантного (отклоняющегося от общепринятых норм) поведения.
5. Лиц, подвергающихся татуажу. Здесь риск связан с нарушением защитных свойств кожи во время процедуры, а также неделю после нее.
6. Лиц, имеющих незащищенные половые контакты с больным партнером. Поэтому вирусные гепатиты можно рассматривать как инфекции, передающиеся половым путем.

Вероятность заражения тем выше, чем больше вирусов. Больше всего их находится в крови, сперме и влагалищном секрете больных при обострении хронического гепатита. Меньше — в крови вирусоносителей и спинномозговой жидкости. Их полное отсутствие зафиксировано на коже, в секретах потовых и сальных желез.

Попадание вируса в организм не всегда приводит к развитию заболевания. Иногда развивается вирусоносительство. Но жизненный цикл вирусов всегда проходит через внедрение в клетки. Вне их эти микроорганизмы не проявляют каких-либо признаков жизни.

Жизненный цикл вирусов, вызывающих гепатит, состоит из следующих ступеней:

1. Прикрепление вирусной частицы (вириона) к печеночной клетке. Для этого у нее имеется ряд приспособлений. Например, вирус гепатита C (HVC) имеет на своей поверхности специальные рецепторы, обеспечивающие прикрепление к печеночной клетке (гепатоциту). При этом она определяет вирус как пузырек жидкости. Вирус гепатита B (HBV ) содержит специальные «якоря». Благодаря им он способен удерживаться на поверхности гепатоцита.
2. Попадание в клетку. Вирус (как это делает HVC) может быть буквально поглощен клеткой. То же самое происходит и с другими возбудителями. Вирус гепатита C освобождается от оболочки уже внутри клетки. У других (вирусы гепатитов B, D) этот процесс начинается после контакта с мембраной клетки. Она поглощает только содержимое вириона. Оболочка остается снаружи и постепенно саморазрушается.
3. Репликация. Данный процесс происходит у всех возбудителей. Смысл состоит в том, чтобы «заставить» клетку производить новые вирусы, а не выполнять свои функции. Для этого геном вируса (у одних это ДНК, у других — РНК) встраивается в хромосомы клетки. После чего их геном начинает «трудиться» для производства новых вирионов.
4. Выход из клетки. После создания вирусные геномы начинают покидать клетку. Для большинства возбудителей характерно полное ее разрушение при этом. Вирионы гепатита C «собираются» непосредственно внутри клетки. Вирионы гепатита B «одевают» капсулу на свой геном во время выхода через мембрану гепатоцита. Во время этого они берут часть ее молекул.

При вирусоносительстве происходит тот же цикл развития. Но здесь сильно удлинена фаза репликации. В ряде случаев она достигает нескольких десятилетий. Выход вирусных частиц не сопровождается гибелью гепатоцитов. Причины две: медленная репликация и малое количество синтезированных вирусных геномов. Причины появления вирусоносительства до конца еще не выяснены. Предполагается влияние человеческих генов и высокая степень иммунного ответа при первичном попадании вируса в кровь.

Все процессы при вирусоносительстве не вызывают каких-либо изменений самочувствия. Состояние печени пациента оценивается как норма. Но в крови и других биологических жидкостях могут присутствовать вирусы. Поэтому такой человек представляет еще большую опасность, так как может неосознанно заражать других.

В клинике заболеваний выделяют следующие синдромы:

печеночной недостаточности;
диспепсии;
астено-вегетативных нарушений.

Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите C, B, E, D и других проявляется признаками поражения гепатоцитов. У больного повышенное содержание в крови билирубина, печеночных ферментов (особенно АлАТ — аланиламинотрансферазы), продуктов обмена (индолы, скатолы и др.). Степень увеличения количества данных веществ прямо пропорциональна стадии гепатита. При хроническом стабильном течении и вне обострения заболевания все лабораторные показатели (врачи говорят о степени активности маркеров) незначительно выше нормы. А гипербилирубинемия (повышенное содержание билирубина в крови) не превышает норму более чем в 1,5 раза. Больной чувствует себя практически хорошо. Окружающие могут заметить только иктеричность (пожелтение) его склер.

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, боли в правом подреберье) отчетливо отмечаются только при обострениях хронического процесса. С годами они будут все менее и менее выраженными. На стадии цирроза у больного развиваются два новых симптома. Они дополняют уже описанные. Это телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) на коже туловища и асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Еще одним характерным признаком является симптом «голова медузы». Это варикозное расширение околопупочных вен.

Диспепсические расстройства выражены:

тошнотой и рвотой;
вздутием живота;
неустойчивостью стула (эпизоды поноса могут сменяться запорами и наоборот);
снижением аппетита.

Данные признаки постоянно встречаются на протяжении всего периода заболевания. Меняется только их выраженность.

Астено-вегетативные нарушения (астено-вегетативный синдром) сопровождают больных с момента, когда болезнь приобретает хроническое течение. В отличие от первых двух синдромов, данный комплекс симптомов менее всего привязан к периодам обострений. Здесь преобладает постепенное нарастание симптомов по мере угасания функций печени.

головная боль;
сонливость днем и нарушения сна ночью, а на последних стадиях его полное отстутствие;
слабость и похудение.

Головные боли в начале заболевания беспокоят редко. При хроническом гепатите C они не встречаются до момента развития цирроза. Сонливость днем и плохой сон ночью называются инверсией сна. Они характерны для поздних стадий заболевания, однако п ри некоторых формах (тот же гепатит C) появляются раньше остальных астено-вегетативных расстройств. Слабость и похудение связаны со снижением аппетита и нарушением обмена веществ из-за развития необратимых процессов в печени. Поэтому они появляются на ранних этапах развития цирроза и со временем становятся только более выраженными.

Самым важным лабораторным показателем заболеваний является наличие специальных маркеров. Это антигены вирусов (HBsAg, HBeAg, HBc и др) и антитела к ним (анти-HBs, анти-HBe и т. п.). Они позволяют точно определить вид возбудителя.

Неспецифические методы в диагностике гепатитов показывают только степень повреждения печени.

УЗИ выявляет изменения структуры органа и его размеров. При остром процессе и в периоде обострений печень увеличена. Ее структура не однородна.

Биохимический анализ крови позволяет выявить маркеры разрушения гепатоцитов (АлАТ и АсАТ) и признаки печеночной недостаточности (повышение билирубина за счет прямых фракций, появление в крови индолов и скатолов, снижение количества альбуминов).

В терапии вирусных заболеваний печени важны три категории лечебного воздействия:

противовирусное;
гепатопротекторное (поддержание и максимально возможное восстановление печени );
снижение нагрузок на орган (соблюдение диеты и следование правилам здорового образа жизни ).

Противовирусное лечение должно быть начато сразу после уточнения диагноза. Основным препаратом является интерферон. Существует несколько его видов:

1. Интерферон -альфа (подвиды 2a и 2b).
2. Пэгинтерферон (подвиды 2a и 2b).

Хорошие результаты дает комбинация данных препаратов с Ремантадином и аскорбиновой кислотой. Витамин C обладает антиоксидантными свойствами. Это облегчает работу печеночным ферментам из группы детоксикантов (обеззараживающих). Ремантадин стимулирует выработку собственных интерферонов, что помогает справляться с вирусной нагрузкой.

При вирусном гепатите C доказана эффективность сочетания интерферонов с Рибаварином. По имеющимся данным, около 70% пациентов, получающих данную комбинацию (если у них нет сопутствующих болезней и они выполняют все рекомендации врача) добиваются полной остановки репликации вируса. Это способствует его постепенной полной элиминации (удалению из организма).

Гепатопротекторная терапия включает целый ряд препаратов. Все они относятся к разным группам, отличаются по механизмам действия. Это лекарственные средства на основе урсодеоксихолиевой кислоты (Урсосан и др.), Гептрал, Сниронолактон, витамин К и вся группа витаминов B.

При хроническом гепатите рекомендуется придерживаться определенных рекомендаций в плане диеты и отказа от вредных привычек (в первую очередь это касается употребления алкоголя). Рацион больного должен содержать термически обработанную и легкоусвояемую пищу. Это постные супы, отварные или приготовленные на пару нежирные сорта мяса, кисломолочные продукты, овощи и фрукты. Исключить следует мучное, копчености, жареную и жирную пищу.

Важно помнить, что некоторые препараты отрицательно влияют на работу гепатоцитов. Так, Ламивудин, используемый при ВИЧ инфекции, снижает активность печеночных клеток на уровне работы их генома. Это отрицательно сказывается на способности к регенерации. Поэтому при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом данным препаратом и ему подобными надо обязательно следить за состоянием печени больных.

Специфическая профилактика заболеваний заключается в активной иммунизации населения. На сегодняшний день доказанную эффективность имеет вакцина против гепатита B. Она является обязательной для всех детей и включена в национальный календарь прививок. Взрослое население из групп риска проходит вакцинацию каждые 10 лет.

При вероятном заражении гепатитом нужно немедленно обратиться к врачу. По некоторым данным, в первые дни после инфицирования хорошим противовирусным эффектом обладает введение препаратов иммуноглобулина.

Здоровая печень — залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Рекомендуем обязательно прочитать мнение Елены Малышевой , о том как просто и быстро буквально за 2 недели восстановить работу ПЕЧЕНИ. Читать статью >>

источник

Хронический микст-гепатит С+В предсталяет собой серьезную проблему в связи с разнообразной, но более тяжелой по сравнению с моногепатитами С и В, клинической картиной и неоднозначностью в подходах к терапии [1-4, 7, 8, 10]. Так, относительно хронического гепатита С, при хронической микст-инфекции HCV+HBV, реже наблюдается минимальная степень активности (18 % против 33 %) и чаще — умеренная (44% против 27 %), что в целом характеризует течение хронического микст-гепатита С+В как более тяжелое. Распределение пациентов с гепатитом С+В по стадии заболеваний, или по выраженности фиброза, имеет тот же профиль, что и при гепатите С, c явным преобладанием случаев со слабовыраженным портальным фиброзом (70 %), тем не менее, при микст-гепатите чаще отмечается конечная стадия заболевания — цирроз печени [6, 9].

Цель исследования — на основе анализа клинических синдромов, биохимических тестов и результатов патоморфологического исследования биопсии печени пациентов с хроническим микст-гепатитом С+В выделить различные патоморфогенетические варианты инфекционно-вирусного процесса.

Материал и методы исследования

Исследовано 112 пациентов в возрасте от 16 до 69 лет с маркерами хронических гепатитов С и В, преобладали мужчины (74 пациента). Изучали эпидемиологический анамнез, клиническую картину, результаты клинико-биохимического, серологического, молекулярно-биологического и патоморфологического исследований. Анализировали анамнез, пути возможного заражения вирусами гепатита С и В: парентеральное употребление наркотических веществ, гемотрансфузии, хирургические вмешательства. Выявляли токсические факторы: алкоголь, лекарственную гиперпрогмазию, профессиональные вредности, учитывали наличие патологии желудочно-кишечного тракта и паразитарной инвазии.

Диагноз хронического микст-гепатита С+В верифицирован на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинико-инструментальных данных, результатов биохимического, иммуносерологического анализа, ПЦР-диагностики и изучения биопсии печени, что позволило идентифицировать маркеры HCV- и HBV-инфекции, установить степень активности и стадию заболевания. Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эпидемиологического анамнеза выявил факторы риска заражения вирусами гепатитов С и В: переливание крови и ее компонентов, донорство, парентеральное введение лекарственных препаратов, наркоманию с парентеральным введением наркотических веществ, инвазивные методы исследования и лечения, профессиональный контакт с кровью. Перенесенный острый вирусный гепатит в анамнезе имел место у 34 % пациентов. Среди факторов дополнительного гепатотоксического воздействия — лекарственная гиперпрогмазия (33 %), злоупотребление алкоголем (18 %), сочетанное употребление этанола и наркотических веществ (4 %). У 41 % пациентов имелась патология желудочно-кишечного тракта, у 24 % — патология других органов и систем.

В соответствии с особенностями клинического течения заболевания и результатами комплексного клинико-патоморфологического исследования пациентов выделено три варианта хронического микст-гепатита С+В: типичный (с преобладанием типичных симптомов поражения печени) — 61 % случаев, холестатический — 25 % и вариант с выраженными внепеченочными проявлениями — 14 % пациентов.

Спектр серологических маркеров вирусных гепатитов В и С при всех клинических вариантах не имел существенных различий, во всех наблюдениях регистрировались суммарные HCVAb, в большинстве случаев — антитела к NS-антигенам HCV и набор антигенов и антител HBV, при этом отличительной особенностью серологического спектра холестатического варианта было более редкое выявление HBsAg и более частое обнаружение HВeAg. По данным ПЦР-диагностики, в целом среди всех пациентов доминировала репликация HCV (68 % случаев) по сравнению с репликацией HBV — 52 % случаев.

При типичном варианте в образцах крови с помощью ПЦР в 77 % случаев обнаружена РНК HCV и в 57 % — ДНК HBV, одновременная репликация HCV и НBV — в 30 % случаев. Важно отметить, что при холестатическом варианте хронического микст-гепатита C+B достоверно (р

источник

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Ведущие позиции в структуре сывороточных гепатитов на сегодняшний день занимает микст-гепатит В+С. Частота обнаружения сочетанного поражения печени этими вирусами достигает 45% [1, 2].

Целью работы явилось изучение характеристики течения и особенностей инфекционного процесса при смешанной HBV/HCV-инфекции острого и хронического течения.

Исследования проведены у 138 больных микст-гепатитом В+С, из которых у 41 зарегистрировано острое течение болезни, у 50 – острый гепатит В (ОГВ) на фоне хронического гепатита С (ХГС), у 26 – острый гепатит С (ОГС) на фоне хронического гепатита В (ХГВ) и у 21 – хроническое течение микст-гепатита. Сравнительные группы составили 60 больных ОГВ, 48 больных ОГС, 20 больных ХГВ и 30 больных ХГС.

Диагноз верифицирован обнаружением специфических маркеров HBV (HbsAg, HbeAg/анти-Hbe, анти-HB core IgM, анти-HB core сум) и HCV (анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCVNS-4). Арбитражным методом в постановке диагноза явилось обнаружение HBV ДНК и HCV РНК методом ПЦР. Обследование больных проводилось в динамике для оценки отдаленных исходов болезни.

При анализе особенностей течения острого микст-гепатита В+С было выявлено, что в целом клиническая характеристика острой фазы болезни сходна с таковой при моноинфекциях ОГВ и ОГС. При этом установлено, что тяжесть течения острого микст-гепатита определяется наличием ОГВ в структуре болезни. Так, тяжелые формы болезни зарегистрированы у 5 из 60 больных ОГВ и у 2 из 41 больного острым микст-гепатитом В+С, в то время как среди больных ОГС тяжелого течения не наблюдалось.

— хронизация; — выздоровление

Рис. 1. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С сранительно с ОГВ и ОГС

— HBsAg(+); — HBsAg(-) —HbeAg(+); — HbeAg(-) — ДНК(+); — ДНК(-) — РНК(+); — РНК(-)

Рис. 2. Сравнительная частота выявления маркеров HBV и HCV в разных группах больных (по данным первичного обследования)

Рис. 3. Частота обнаружения HBV ДНК и HCV РНК при остром микст-гепатите В+С

Основной интерес представил анализ исходов болезни. Установлено, что при микст-гепатите В+С в отличие от ОГВ исход болезни не зависит от тяжести течения. При смешанной инфекции хронизация зарегистрирована у 14 из 21 больного среднетяжелой формой болезни (66,7%). При ОГВ формирование хронического гепатита наблюдалось у 3 из 25 больных легкой формой гепатита (12%) и лишь у 1 из 30 (3%, p Литература

Жданов Ю.Е., Соринсон С.Н., Малышева Е.Б. и др. Некоторые особенности течения вирусных гепатитов В и С у лиц, употребляющих наркотические вещества. В кн.: Инфектология. Достижения и перспективы. Тез. докл. юбил. науч. конф., посвященной 100-летию первой кафедры инф. болезней в России. СПб; 1996.

Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации. Информац бюл 1999; 3(7).

Фролов А.В. Прогредиентное затяжное течение острого гепатита В. Диагностика, прогнозирование, возможности терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб; 1991.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич. рук. Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М: ГЭОТАР-Медицина; 1999.

Tsai J.F., Jeng J.F., Ho M.S. et al. Independent and additive effect modification of hepatitis C and B viruses infection of the development of chronic hepatitis. J Hepatol 1996; 24: 17—21.

Mathurin P., Poynard T., Moussali J. et al. HBV replication in patients with HCV and HBV dual infections. In: IX Triennial international symposium on viral hepatitis & liver disease. Abstract Volum. Rome; 1996.

источник

Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Это отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ГВ и ГС. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части больных свидетельствуют о наслоении ГВ на предшествующий ГС (острый ГВ на фоне хронического ГС) или о сочетанном заражении. В последнем случае клинические проявления в основном соответствуют моноинфекции ГВ. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром ГС приблизительно одинаковая. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело уже с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии, особенностью которого является преобладание активности ВГС, которая определяет характер течения инфекции. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекции. Такой «тройной» микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое также обуславливает частую хронизацию. Назначение противовирусной терапии гемоконтактных микст-гепатитов зависит от наличия репликативной активности того или иного возбудителя.

ГА-микстинфекция. В последние годы отмечается некоторое снижение уровня заболеваемости ГА-моноинфекцией и одновременный рост ГА-микстинфекции (ГА+ГВ, ГА+ГС и ГА+ГВ+ГС). Данное обстоятельство заставляет по другому взглянуть на клинику и течение ГА-микстинфекции. Результаты наших исследований свидетельствуют, что почти во всех случаях ГА протекает на фоне хронического ГВ или ГС. При этом микст-гепатит отличается от моноинфекции смешанным вариантом преджелтушного периода примерно в 75% случаев, большей частотой среднетяжелых форм, развитием холестатического синдрома, тенденцией к затяжному течению, длительным выздоровлением с сохраняющимся после выписки слабо выраженным цитолизом в 60-65%. В этой связи, выявление ГА-микст требует обязательного определения маркеров активности репликации ВГВ (HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV) и ВГС (РНК HCV) для решения вопроса о необходимости этиотропной противовирусной терапии. Сочетание острого ГА и острых парентеральных гепатитов (В, С, D) отмечается крайне редко.

В последние годы появились сведения о новом вирусном гепатите G, однако он еще малоизучен. Кроме того, несмотря на свою самостоятельность, роль ВГG в этиологической структуре ВГ требует дополнительных подтверждений. Вот почему ГG пока не получил утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов.

Этиология.Вирус ГG (HGV, GBV-C) был выделен в 1995 г. научной группой фирмы “Abbott” под руководством I.Mushahvar от больного хроническим ГС, а в последствие и от больных гепатитом ни А-Е. Также как ВГС он содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (Е1, Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, которые кодируют соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью ВГG является наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Еще одна особенность возбудителя заключается в отсутствии в структурной зоне генома гипервариабельной области, а следовательно, и основных генотипов. Тем не менее, опубликованные данные по анализу различных изолятов вируса противоречивы, и вопрос о генотипах HGV остается открытым. Высказывается предположение о наличии как минимум 3-х генотипов и нескольких субтипов вируса.

Эпидемиология.ВГG распространен повсеместно. В России частота выявления возбудителя колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением ГВ и ГС более высок и уровень ГG. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи. Источниками распространения вируса являются больные острым и хроническим ГG. Как и при ГС основное значение в передаче возбудителя придается искусственным путям. Отражением этого служит повышенное распространение HGV среди наркоманов. Во многих странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК HGV (33-35%) у наркоманов во много раз превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где проводилось исследование. Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку.

Симптомы и течение.По клиническим проявлениям ГG также напоминает ГС. Вместе с тем, для ГG, вероятно, не характерно присущее ГС прогрессирование инфекционного процесса с последовательным развитием ХГ, цирроза печени и гепатокарциномы. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимптомно. В качестве общей характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз. Основным маркером для диагностики ГG является РНК HGV, выявляемая методом ПЦР. Анти-HGV обнаруживаются в поздние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служат маркером выздоровления. Исходами острого ГG могут быть: выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-HGV; формирование ХГ с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-HGV; формирование длительного носительства HGV. Максимально документированный срок выявления РНК HGV составляет 9-12 лет. Необходимо отметить, что частота обнаружения анти-HGV достаточно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при ГG, по сравнению с ГС.

Клиническое течение хронического ГG имеет мягкий характер с низким уровнем повышения активности АлАТ в течение длительного времени. При позитивной ПЦР на наличие вируса нередко отмечается повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, что может свидетельствовать о преимущественном поражении желчевыводящих протоков. Морфологическая характеристика хронического ГG очень схожа с изменениями, описанными для ГС. Внепеченочные проявления ГG не зарегистрированы. Нет пока определенных данных и о том, может ли персистенция ВГG избирательно “запускать” аутоиммунные механизмы. Достаточно часто наблюдается сочетанная HCV/HGV-инфекция, для которой более характерно прогрессирование инфекционного процесса и цирозогенность. В свою очередь углубленное обследование больных хроническим ГС с наличием РНК HGV и без нее продемонстрировало отсутствие различий в биохимических, вирусологических и морфологических показателях. Это подтверждает положение о том, что HGV не оказывает влияние на течение HCV-инфекции.

Таким образом довольно редкое выявление (не более 9%) РНК HGV у больных неверифицированным гепатитом и относительно частое обнаружение у больных ГС; отсутствие прямой взаимосвязи между наличием РНК HGV, с одной стороны, и повышением уровня АлАТ, а также гистологическими изменениями, с другой стороны; отсутствие различий в течении сочетанной HCV/HGV-инфекции, по сравнению с HGV-моноинфекцией ставят под сомнение нозологическую самостоятельность ГG. Точнее самостоятельность вируса сомнений не вызывает, а вот его роль в этиологической структуре ВГ требует дополнительных подтверждений.

источник

Хронический гепатит (ХГ) это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 месяцев. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопроте-кающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарант-ным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание. В ряде случаев острый вирусный гепатит с самого начала протекает как хронический.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) классифицируют следующим образом:

— хронический вирусный гепатитВ, С, D, микст-гепатиты;

— хронический вирусный гепатит неверифицированный (неуточненной этиологии);

по фазе инфекционного процесса:

— при верифицированном ХВГ: А — фаза репликации и Б — фаза интеграции;

— при неверифицированном ХВГ: А — фаза обострения и Б — фаза ремиссии;

по степени активности воспалительного процесса в печени:

по стадии патоморфологических изменений:

— со слабо выраженным перипортальным фиброзом;

— с умеренным фиброзом и с портопортальными септами;

— с циррозом печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности);

по степени нарушения функции печени:

— с незначительным нарушением;

— со значительным нарушением.

Микст-гепатит как основной диагноз устанавливают при наличии одновременной репликации двух и более вирусов. В противном случае (фаза репликации для одного вируса и фаза интеграции для другого) один из видов гепатита указывают в основном диагнозе, а другой — как сопутствующий. При невозможности определить моно-или микст-инфекцию по репликации вирусов ставят диагноз гепати-та-микст.

Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции — встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. О репликации HBV свидетельствуют HBeAg, при его отсутствии (низкая репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом ПЦР. Определенное значение для суждения о репликации вируса имеют высокий уровень концентрации HBsAg (более 100 нг/мл) и/или наличие анти-НВс IgM.

О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интег-ративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов.

При гепатите D репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.

Степень активности и стадию патологического процесса определяют при морфологическом исследовании биоптатов печени. Для оценки степени нарушения функции печени пользуются следующими основными клинико-лабораторными показателями.

При ХВГ без нарушения функции печени отсутствуют какие-либо жалобы и клинические синдромы, показатели протромбинового индекса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента находятся в пределах физиологических колебаний (соответственно, выше 80% и 3,0). Как правило, диагноз ХВГ устанавливают на основании обнаружения в крови специфических маркеров вирусных гепатитов и морфологических изменений при возможном слабовыраженном цитолитичес-ком синдроме или даже его отсутствии.

Для ХВГ с незначительным нарушением функции печени характерно наличие периодической небольшой тяжести в правом подреберье, астении, отсутствие геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента, соответственно, до 60% и 2,5.

ХВГ с умеренным нарушением функции печени характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, постоянной тяжестью в правом подреберье, начальными проявлениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, легкость возникновения синяков), снижением протромбинового индекса до 50%) и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента до 2, клиническими обострениями с обязательным повышением АлАТ не менее двух раз в год.

ХВГ со значительным нарушением функции печени характеризуется выраженными астеновегетативным и геморрагическим синдромами, возможными клиническими признаками портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии, снижением протромбинового индекса ниже 50% и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента ниже 2.

Варианты возможных диагнозов:

— «хронический гепатит В (HBsAg+), фаза репликации (HBeAg+), умеренно выраженной степени активности, стадия слабо выраженного перипортального фиброза с незначительным нарушением функции

— «хронический гепатит С (анти-НСУ+), вне репликации (РНК HCV-), слабо выраженной степени активности, стадия субкомпенсированно-го цирроза со значительным нарушением функции печени»;

— «хронический микст-гепатит В (HBsAg+) и С (анти-НСУ+), фаза репликации (HBeAg+, РНК HCV+), выраженной степени активности, стадия умеренного фиброза с умеренным нарушением функции печени»;

— «хронический неверифицированный вирусный гепатит, фаза обострения, минимальной степени активности, без фиброза и нарушения функции печени».

Необходимо учитывать, что в зависимости от преобладающего патогенетического механизма существуют различные варианты течения ХВГ. Особенно это важно учитывать при выборе тактики лечения. При этом наиболее часто ХВГ протекает с преобладанием цитолити-ческого синдрома (наиболее значимыми являются синдром интоксикации, повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, в меньшей степени — диспротеинемия), реже при ХВГ наблюдаются холестатический синдром (зуд кожи, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГГП и уровня билирубинемии, при этом в меньшей степени повышается активность АлАТ) и аутоиммунный (астено-вегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления, диспротеинемия, повышение активности АлАТ, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие различного рода аутоантител).

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 450 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

вирус гепатита B;
вирус гепатита C;
вирус гепатита D;
вирус гепатита G;
вирус Эпштейн-Барра;
вирусы кори и краснухи;
герпес-вирусы.

Хронический вирусный гепатит характеризуется постепенным разрушением печеночных клеток. В результате чего орган теряет свои функции. А поскольку он является одним из важнейших в организме, это быстро приводит к смерти.

Высокий риск заражения у следующих групп людей:

1. Наркоманов, использующих внутривенный путь введения веществ.
2. Медицинских работников. Их профессиональная деятельность подразумевает контакт с биологическими жидкостями. Особенно это касается крови.
3. Пациентов, подвергающихся инвазивным методам лечения.
4. Гомосексуалистов. Они имеют контакт с кровью из-за своего девиантного (отклоняющегося от общепринятых норм) поведения.
5. Лиц, подвергающихся татуажу. Здесь риск связан с нарушением защитных свойств кожи во время процедуры, а также неделю после нее.
6. Лиц, имеющих незащищенные половые контакты с больным партнером. Поэтому вирусные гепатиты можно рассматривать как инфекции, передающиеся половым путем.

Жизненный цикл вирусов, вызывающих гепатит, состоит из следующих ступеней:

1. Прикрепление вирусной частицы (вириона) к печеночной клетке. Для этого у нее имеется ряд приспособлений. Например, вирус гепатита C (HVC) имеет на своей поверхности специальные рецепторы, обеспечивающие прикрепление к печеночной клетке (гепатоциту). При этом она определяет вирус как пузырек жидкости. Вирус гепатита B (HBV ) содержит специальные «якоря». Благодаря им он способен удерживаться на поверхности гепатоцита.
2. Попадание в клетку. Вирус (как это делает HVC) может быть буквально поглощен клеткой. То же самое происходит и с другими возбудителями. Вирус гепатита C освобождается от оболочки уже внутри клетки. У других (вирусы гепатитов B, D) этот процесс начинается после контакта с мембраной клетки. Она поглощает только содержимое вириона. Оболочка остается снаружи и постепенно саморазрушается.
3. Репликация. Данный процесс происходит у всех возбудителей. Смысл состоит в том, чтобы «заставить» клетку производить новые вирусы, а не выполнять свои функции. Для этого геном вируса (у одних это ДНК, у других — РНК) встраивается в хромосомы клетки. После чего их геном начинает «трудиться» для производства новых вирионов.
4. Выход из клетки. После создания вирусные геномы начинают покидать клетку. Для большинства возбудителей характерно полное ее разрушение при этом. Вирионы гепатита C «собираются» непосредственно внутри клетки. Вирионы гепатита B «одевают» капсулу на свой геном во время выхода через мембрану гепатоцита. Во время этого они берут часть ее молекул.

В клинике заболеваний выделяют следующие синдромы:

печеночной недостаточности;
диспепсии;
астено-вегетативных нарушений.

Диспепсические расстройства выражены:

тошнотой и рвотой;
вздутием живота;
неустойчивостью стула (эпизоды поноса могут сменяться запорами и наоборот);
снижением аппетита.

головная боль;
сонливость днем и нарушения сна ночью, а на последних стадиях его полное отстутствие;
слабость и похудение.

Неспецифические методы в диагностике гепатитов показывают только степень повреждения печени.

В терапии вирусных заболеваний печени важны три категории лечебного воздействия:

противовирусное;
гепатопротекторное (поддержание и максимально возможное восстановление печени );
снижение нагрузок на орган (соблюдение диеты и следование правилам здорового образа жизни ).

1. Интерферон -альфа (подвиды 2a и 2b).
2. Пэгинтерферон (подвиды 2a и 2b).

источник

Хронический вирусный гепатит характеризуется воспалительный инфильтрацией печени, склерозом портальных и перипортальных полей с распространением на внутридольковую строму и дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Ведущее значение в развитии хронического вирусного гепатита имеют вирусы В, С и D. После перенесенного вирусного гепатита В частота хронических исходов 6–10%, после вирусного гепатита С – 75–85%. При вирусном гепатите D исходы зависят от формы заболевания: при коинфекции (заражение одновременно вирусом В + вирусом D) хронизация наблюдается у 30% переболевших острым гепатитом. Если гепатит В развивается у носителей HBs Ag (суперинфекция), формирование хронического гепатита происходит у 70–80% переболевших.

При вирусном гепатите В иммуноферментным методом в крови определяются:

HВs Ag – поверхностный антиген;
HВe Ag – антиген, свидетельствующий о репликации вируса;
HBc Ag – антиген сердцевины («коровский»);
анти-HBs – антитела к поверхностному антигену;
анти-HBс – антитела к коровскому антигену.

Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти-HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HВs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры гепатита В. При вирусном гепатите С в крови циркулируют анти-HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.

Заражение гепатотропными вирусами чаще всего происходит через зараженную (контаминированную) кровь. Для инокуляции вируса гепатита В (HBV) достаточно всего 0,0005 мл крови, инфекционность вируса гепатита C (HCV) меньше, и требуется больший объем крови. Помимо диагностических и лечебных парентеральных манипуляций, заражение происходит при немедицинских парентеральных инъекциях (наркоманы) и повреждениях сосудов (нанесение татуировки, прокалывание мочек ушей и др.) и путем гомоперкутанного контакта (порезы, ссадины, трещины на губах, кровоточивость десен), а также через инфицированную слюну, попавшую на поврежденные участки кожи.

Весьма значим половой путь передачи инфекции, и его удельный вес в заражении HBV растет при одновременном снижении в развитых странах Европы и США роли медицинских парентеральных вмешательств. Пути заражения HCV такие же при относительно большей роли «шприцевого» пути (наркоманы) и относительно меньшей роли полового пути передачи. Источники инфекции вирусом гепатита D (HDV) сходны с таковыми HBV при относительно меньшем значении полового пути передачи. Вертикальный путь передачи инфекции (перинатальный) встречается во всех случаях, но имеет большее значение при HBV.

Основной механизм персистенции HBV связан с интеграцией ДНК вируса в геном гепатоцитов. Меньшее значение имеет внепеченочная репликация вируса в мононуклеарных клетках и подавление продукции интерферона. Репликация вируса в гепатоцитах вызывает иммунный ответ на вирусные антигены, печеночно-специфический липопротеин и вирус-индуцированные неоантигены на клеточной поверхности инфицированных гепатоцитов. Различие иммунного ответа на эти антигены определяет разную выраженность поражения печени: от бессимптомного носительства до тяжелого заболевания. Ведущую роль в патогенезе повреждения печени играют реакции клеточного иммунитета, опосредованные иммунными лимфоцитами. Частота хронизации после острого гепатита В в среднем составляет 10%.

Вирус гепатита С содержит РНК и не может интегрироваться в геном гепатоцита, поэтому механизмы «ускользания» HCV из-под иммунного надзора иные: выживают наиболее активные штаммы с высокой скоростью мутаций, которая превышает скорость репликации, что и определяет многолетнюю персистенцию инфекции. Помимо этого, HCV также реплицируется в мононуклеарных клетках. В отличие от HBV, вирус гепатита С оказывает прямое цитопатическое действие, вызывающее цитолиз. Вирус гепатита С стимулирует синтез пептидов, которые являются функциональными антагонистами рецепторов Т-лимфоцитов. Это в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и способствует хронизации инфекции: после острого гепатита С хронизация наступает у 75—80% больных. Течение HCV инфекции растягивается на многие годы. Латентная фаза при почти полном отсутствии клинических проявлений может длиться 15—20 лет с последующей быстрой манифестацией тяжелой болезни.

Важнейшей особенностью вируса гепатита D является его облигатная зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита В (HDV может быть обнаружен, только в ткани печени больных гепатитом В). Вирус гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие так же, как HCV, способен инициировать аутоиммунный процесс, проявляющийся внепеченочными симптомами. Таким образом, микст-гепатит (HBV/HDV) отличается более тяжелым течением, чем хронический гепатит В.

Морфология зависит от степени активности воспаления и стадии процесса. Активность воспаления оценивается в баллах (индекс Knodell) в зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации, размеров и вида некрозов и дистрофии гепатоцитов. Для вирусных гепатитов характерны, наряду с различной степени выраженности дистрофией гепатоцитов, воспалительные изменения в портальных трактах и перипортальной зоне.

Портальные поля содержат лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов. В случае активного течения гепатита эти инфильтраты распространяются за пределы портальных полей внутри печеночных долек. Инфильтраты разрушают пограничную пластинку, что вызывает «ступенчатые» некрозы, которые располагаются в начале лишь в перипортальных зонах, позже проникают вглубь дольки, могут также возникнуть более массивные так называемые мостовидные и мультилобулярные некрозы.

Наряду с некрозами происходят процессы регенерации: крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками образуют островки — регенераты или диффузно разбросаны по всей паренхиме печени. Стадия процесса определяется распространенностью фиброзирования: от начального фиброза портальных трактов к формированию перипортального фиброза и порто-портальных соединительнотканных перегородок.

Хронический вирусный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами желтухи, увеличением печени и неспецифическими синдромами. К ним относят астеновегетативный синдром, который включает жалобы на общую слабость, утомляемость, раздражительность, нервозность, быстрое выраженное похудание.

Боли в области печени носят постоянный, ноющий характер, усиливаются при небольшой физической нагрузке. У некоторых больных отмечается чувство тяжести и переполнения в правом подреберье. Боли нередко сопровождаются постоянной тошнотой, усиливающейся после приема пищи и лекарств. В период обострения гепатита у больных возможны симптомы «малой» печеночной недостаточности: сонливость, кожный зуд, кровоточивость, преходящий асцит.

При функциональном исследовании выявляют умеренную желтушность кожных покровов, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль и умеренную деформацию мелких суставов. Иногда обнаруживают сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса и «печеночные ладони», но при улучшении состояния больных они исчезают, в отличие от циррозов печени. У всех больных хроническим вирусным гепатитом печень увеличена, выступает из подреберья на 5–7 см, плотная, болезненная; край печени заострен.

В период ремиссии состояние больных удовлетворительное, они работоспособны. Могут сохраняться жалобы на слабость, плохое настроение, умеренные тупые боли в правом подреберье. Печень сокращается, но может выступать из-под реберной дуги на 2–3 см.

При обострении гепатита выявляют гипергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, повышение активности АЛТ и АСТ, содержания белка и конъюгированного билирубина. В сыворотке крови выявляют ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV и маркеры гепатита В HBeAg и анти-НВe класса IgM, свидетельствующие о репликации вируса. Обнаружение анти-НВе указывает на благоприятный прогноз заболевания. Наличие HBsAg в сочетании с анти-HBeC класса IgG и анти-НВе свидетельствуют об отсутствии репликации вируса. В сыворотке крови больных часто обнаруживают циркулирующие антигладкомышечные, антимитохондриальные и антитиреоидные аутоантитела.

Течение хронического вирусного гепатита рецидивирующее. Иногда гепатит не проявляется клинически в течение нескольких месяцев, хотя может продолжаться некроз гепатоцитов. Это состояние может перейти в клинически неактивную фазу, но возможен переход в цирроз печени.

Для хронического вирусного гепатита В характерно длительное малосимптомное течение с умеренно выраженным астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Не характерен болевой синдром, редким и маловыраженным бывает холестатический компонент. Длительное время единственным объективным симптомом может быть умеренное увеличение печени.

У большинства больных нет указаний на перенесенный острый гепатит, что объясняется частой хронизацией легких безжелтушных форм острой фазы болезни. Возможно развитие первично-хронического гепатита В, особенно у ВИЧ-инфицированных больных и наркоманов на фоне депрессии иммунной защиты. Заболевание протекает волнообразно, с чередованием обострений и ремиссий, при которых вначале клинические проявления могут почти полностью исчезнуть, но постепенно все синдромы, типичные для хронического гепатита, прогрессируют, ремиссии становятся неполными, появляются внепеченочные стигмы: сосудистые «звездочки», пальмарная эритема.

Значительно реже заболевание быстро принимает неблагоприятное течение и приводит к печеночной недостаточности. Суперинфекция вирусом D сопровождается более тяжелым течением болезни: быстро прогрессирует диспепсический синдром, похудание, признаки интоксикации, увеличивается селезенка и могут проявиться признаки гиперспленизма (цитопенический синдром), быстрее и чаще формируется цирроз печени. У некоторых больных при генерализации вирусной инфекции появляются признаки системного заболевания, но спектр вовлекаемых в патологический процесс органов и систем меньший, чем при аутоиммунных гепатитах, почти никогда не определяется LE-клетки.

Хронический вирусный гепатит С длительное время течет латентно: после острой фазы 10—20 лет может не быть никаких клинических проявлений болезни, кроме увеличенной уплотненной печени. На этом фоне возможны периодические бессимптомные повышения уровня АЛТ. Клиническая манифестация болезни проявляется более выраженной, чем при гепатите В, астенией, диспепсическим синдромом и интоксикацией. Обострение сопровождается пиковым повышением активности АЛТ, что коррелирует с виремией. Чаще, чем у больных хроническим гепатитом В, происходит генерализация вируса, причем спектр внепеченочных поражений может быть очень широким, учитывая уникальный внепеченочный тропизм вируса гепатита С. Также чаще развивается цирроз печени.

Физикальное обследование выявляет увеличение печени. Печень умеренной плотности и болезненна при пальпации. Ее размеры уменьшаются в фазе ремиссии, но обычно не возвращаются к норме. У некоторых больных может быть незначительное увеличение селезенки. Желтушность кожных покровов определяется, когда уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л. У некоторых больных определяются пальмарная и плантарная эритема, сосудистые звездочки, которые обычно располагаются на спинке носа, в области яремной вырезки, плечевых суставов, в зоне декольте. Причина возникновения этих симптомов — расширение артериовенозных анастамозов, связанное с нарушением инактивации печенью некоторых биологически активных веществ (серотонин, эстрогены).

Лабораторные исследования. Лабораторные изменения группируются в несколько синдромов:

Цитолитический синдром определяется нарушением плазматической мембраны гепатоцита и внутриклеточных органелл с развитием гиперферментемии за счет индикаторных ферментов: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, особенно 5-го «печеночного» изофермента ЛДГ). Наиболее высокие значения трансаминаз характерны для острых вирусных гепатитов, несколько ниже их уровень при алкогольных гепатитах. Хронические гепатиты характеризуются обычно умеренной гиперферментемией. К цитолитическому синдрому относится также повышение в крови ферритина и сыворочного железа.
Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется увеличением СОЭ, появлением СРБ, повышением уровня гексоз и серомукоида, диспротеинемией преимущественно за счет гипергаммаглобулинемии и соответствующими изменениями тимоловой пробы и сулемого титра, повышением уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.
Синдром «малой печеночной недостаточности» можно разделить на синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоците, что проявляется снижением в крови альбумина, белков свертывающей системы крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина), альфа-липопротеинов, холестерина, а также активности холинэстеразы сыворотки крови, и синдром снижения инактивации токсических соединений, выявляемый нагрузочными пробами (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая, галактозная — при патологии замедляется время выведения индикатора из крови).
Холестатический синдром. Еще до появления желтухи повышается уровень желчных кислот, холеглицина. Типично повышение уровня билирубина, преимущественно за счет конъюгированной его фракции (80% от общего билирубина), а также экскреционных ферментов: щелочной фосфатазы (ЩФ), 5-нуклеотидазы (5-НУК), лейцинаминопептидазы (ЛАП) гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП). В крови повышается также уровень (бета-липопротеидов, фосфолипидов, холестерина (преобладание нарушений синтетической функции печени приводит к гипохолестеринемии). Выраженный холестаз характеризуется формированием комплексов липопротеида с фрагментами плазматической мембраны — липопротеин X (холестатическая макроформа липопротеида). В моче появляется билирубин и повышено содержание уробилиногена.

Для диагностики вирусного гепатита необходимо обнаружение маркеров гепатотропных вирусов:

Репликативная фаза гепатита В характеризуется наличием в крови пресердцевидного антигена вируса гепатита В (HBeAg), антител к ядерному антигену (НВсАb) во фракции IgM, ДНК вируса гепатита В и наличие антител к ДНК-полимеразе вируса. Фаза интеграции вируса в геном определяется при персистенции HBsAg при отсутствии HBeAg и наличии антител к пресердцевидному антигену (НВеАb) в низких титрах, НВсАb присутствуют во фракции IgG, но не IgM. Может присутствовать ДНК вируса, но в низком титре (меньше 50 мг/50 мкл).
Для диагностики вирусного гепатита С определяют антитела к вирусу гепатита С (HCVAb), причем об активности процесса свидетельствуют антитела во фракции IgM. Наиболее важное значение имеет определение РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) c использованием синтетической ДНК.
Суперинфекция вирусом гепатита D обнаруживается выявлением антител к вирусу гепатита D (HDVAb). Наиболее точный метод определения активности вируса D — определение РНК этого вируса методом ПЦР.

Инструментальные методы исследования. Наиболее широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ). У больных находят увеличение печени, эхогенность органа умеренно и равномерно повышена. Структура печени чаще сохраняется однородной, признаки портальной гипертензии отсутствуют. УЗИ помогает исключить внепеченочную причину холестаза при выраженном холестатическом синдроме. Для дифференциальной диагностики (объемные процессы в печени, гемохроматоз) используют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для оценки функционального состояния печени и дифференциальной диагностики с циррозами печени используют сцинтиграфию. В последние годы считается, что для диагностики хронического гепатита обязательным является биопсия печени с гистологической оценкой биоптата, что позволяет оценить активность воспаления, степень выраженности фиброзных изменений. В неясных случаях применяется лапароскопия с прицельной биопсией.

Диагноз. По клинико-лабораторным и гистологическим данным определяется фаза обострения или ремиссии. Степень активности воспаления оценивается по общепринятым гистологическим критериям с оценкой в баллах различных морфологических изменений. Для хронических вирусных гепатитов является обязательным определение фазы репликации вируса. Целесообразно выделить в диагнозе ведущие клинические синдромы (холестатический, цитолитический). При системных проявлениях необходимо указать в диагнозе формы поражения других органов и систем.

Пример формулировки диагноза: Хронический вирусный гепатит С с ведущим цитолитическим синдромом, фаза репликации вируса. Системные поражения: иммунный тиреоидит, артралгический синдром.

Дифференциальный диагноз:

Первое клинически явное обострение хронического гепатита следует отличать от острого гепатита, что иногда возможно только при динамическом наблюдении — длительность процесса более 6 месяцев означает хроническое заболевание.
Иногда возникает сложность в дифференциальной диагностике с конечной стадией хронического гепатита — циррозом печени. Помимо гистологических различий, в диагнозе помогает отсутствие при хроническом гепатите стойких проявлений портальной гипертензии по данным УЗИ, компьютерной томографии или других методов.
Хронический гепатит с минимальными клиническими проявлениями, в частности умеренной желтухой, требует дифференциальной диагностики с наследственными пигментными гепатозами. Помогают особенности обмена билирубина. При необходимости — пункционная биопсия печени.
При необходимости дифференцировать хронический гепатит с минимальными проявлениями и жировой гепатоз, если не помогает анализ клинико-лабораторных данных с результатами УЗИ и компьютерной томографии, решающую роль также играют данные пункционной биопсии печени.
Выраженный холестатический синдром требует дифференциальной диагностики с первичным билиарным циррозом печени и с внепеченочными признаками холестаза: помогает УЗИ, при необходимости — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), пункционная биопсия печени.

Режим и диета. Важнейшим фактором, позволяющим поддерживать нормальную функцию печени, является режим, исключающий употребление алкоголя, несбалансированное питание, контакт с гепатотропными токсинами на производстве, физические и нервно-психические перегрузки. Не рекомендуется назначение лекарств, обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, слабительные и т.д.). Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на печень.

Рекомендуется диета № 5 с ограничением жирных сортов рыбы и мяса, жареных блюд, копченых и соленых продуктов, острых закусок. При обострении гепатитов назначают диету № 5а, механически и химически щадящую. Количество жира ограничивается до 70 г, свиное, баранье и гусиное сало запрещается. В диету включают легко усвояемые жиры до 50 г/сут; углеводы по 4–6 г на 1 кг массы тела в день (мед, сахар, рисовая, манная и овсяная каши); натуральные соки и свежие овощи (исключают вишню, сливы, помидоры) и минеральные щелочные воды (смирновская, славяновская, волжанка) до 2 л/сут.

Медикаментозная терапия хронического гепатита В. Лечение хронического вирусного гепатита проводится с учетом формы и стадии гепатита и включает этиотропную (противовирусную) и базисную терапию. Препаратами выбора противовирусной терапии являются интерфероны, противовирусное действие которых обусловлено их способностью разрушать ДНК и РНК вирусов и подавлять синтез вирусных белков. Интерфероны обладают иммуномодулирующим эффектом, активизируют Т-клетки и макрофаги и разрушают инфицированные вирусом клетки. Показаны интерфероны при лечении гепатита В и гепатита С с целью устранения маркеров репликации, уменьшения воспаления и уменьшения склерозирования печени.

Используют генно-инженерные рекомбинантные интерфероны: вэллферон, лимфобластоидный интерферон (Глаксо-Вэлком, Великобритания), интрон-А (Шеринг-Плау, США), реаферон, лейкоцитарный человеческий интерферон (Россия), роферон-А (Хоффман Ля Рош, Швейцария), пегасис – пролонгированный интерферон (Швейцария), пег-интерферон (пегинтрон) – пролонгированный интерферон (США). Используют также производные нуклеозидов: ламивудин (зефрикс, эпивир) (Глаксо-Вэлком), амантадин (ремантадин) (Ай-Си-Эн МАрбифарм), рибавирин (Хоффман Ля Рош, Швейцария), ребетол (Шеринг-Плау, США), веро-рибавирин (Россия).

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженные нарушения функции печени и почек, нарушения функции ЦНС, беременность, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный цирроз печени; хронический гепатит у больных, получивших незадолго до этого или получающих терапию иммунодепрессантами (за исключением кратковременного предварительного лечения стероидами).

Лечение хронического вирусного гепатита В интерферонами проводится курсами по схеме 5 000000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 000000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Эффективность лечения интерферонами повышается при одновременном назначении с рибавирином по 0,2 г 1 раз в день. Пегасис и пегинтрон назначают 1 раз в неделю, что удобно и эффективно. На ранних стадиях гепатита В и при наличии внепеченочных поражений возможна монотерапия ламивудином по 100–150 мг/сут в течение 6 месяцев.

В настоящее время применяют индукторы эндогенного интерферона: циклоферон, амиксин и др. Эти препараты менее активны, чем интерфероны, используют их при лечении затяжных форм гепатита В, больных пожилого возраста, имеющих противопоказания для лечения интерферонами, и для закрепления эффекта курса лечения интерфероном. Назначают внутрь после еды по схеме: в первый день две таблетки по 0,125 г, затем каждые 48 ч по 1 таблетке. Курс лечения составляет 10–12 таблеток. Повторное лечение следует проводить через 2 месяца в течение года.

В комплексной терапии применяют виферон, содержащий рекомбинантный интерферон α2-В, выпускается в свечах. Применяют при лечении беременных и новорожденных по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 1 свече 3 раза в неделю в течение 6– 12 месяцев.

Побочные действия при лечении интерферонами: у некоторых больных появляются вялость, субфебрильная температура, снижение аппетита, мышечные боли, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, похудание, диарея, боли в животе, запоры, метеоризм, нарушения функции печени и почек, кожные аллергические реакции, тромбоцитопения и лейкопения, депрессия, раздражительность, нарушения сна, выпадение волос, ослабление либидо. Большинство побочных реакций исчезает при уменьшении дозы препарата или его отмене.

Выделяют несколько типов ответа на противовирусное лечение:

Стойкий (полный) ответ – характеризуется исчезновением маркеров репликации вирусов и нормализацией уровня АЛТ через 6 и более месяцев после лечения.
Нестойкий (транзиторный) ответ – маркеры репликации исчезают, нормализуется уровень АЛТ, но через 6 месяцев после лечения развивается рецидив болезни.
Частичный ответ – сохраняется репликация вируса, но уровень АЛТ становится нормальным.
Отсутствие ответа – сохраняется репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.

Противовирусная терапия хронического гепатита С. Лечение хронического вирусного гепатита С необходимо начинать с момента диагностики острого гепатита С, который связан с генотипом 1 вируса С, являющегося самым распространенным, сопровождается более высокой вирусемией и худшим ответом на противовирусную терапию. Интерферонотерапия гепатита С предусматривает введение 3 000000 ЕД препарата 3 раза в неделю в течение 6–12 месяцев. Улучшение результатов лечения может быть достигнуто комбинацией интерферона с аналогом нуклеозидов – рибавирином по 1000 мг (2 капсулы утром и 3 капсулы вечером) в течение 6 месяцев. Более эффективным является лечение пегинтроном с ребетолом, дозы которых подбираются индивидуально по массе пациента и его приверженности к противовирусному лечению.

Гепатопротективная и симптоматическая терапия. Есть группа больных хроническим гепатитом В и С, которым противовирусная терапия противопоказана. Таким больным для замедления дальнейшего прогрессирования процесса необходимо как минимум 2 раза в год проводить патогенетическую гепатопротективную и симптоматическую терапию в течение 10–15 дней с внутривенным введением солкосерила по 2–4 мл в день или актовегина по 4–10 мл 1 раз в день. Оба препарата активизируют обмен веществ в печени, улучшают трофику и стимулируют процесс регенерации.

Больным с гепатитом В рекомендуется назначение гепатопротекторов, укрепляющих мембраны гепатоцитов и усиливающих обезвреживающие функции печени путем повышения активности ферментных систем. В эту группу входят адеметионин (гептрал), силибин, силимарин (легалон), бетаин цитрат и др.

Гептрал, кроме регенерирующего действия на гепатоциты, обладает антиоксидантными и антидепрессантными свойствами. Препарат назначают внутривенно (вводится очень медленно) по 5,0–10,0 мл в течение 7–10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 1 таблетке (400 мг) 2–3 раза в день в течение 2–3 недель. Бетаин цитрат УПСА, обладающий мягким гепатопротективным действием, назначают по 1 табл. (шипучая) в 1/2 стакана воды 2–3 раза в день внутрь во время или после еды. Силибин, легалон и др. назначают в период улучшения состояния больных и уменьшения желтухи.

Гепатопротективным действием обладает эссенциале. Препарат нормализует метаболизм липидов и белков, способствует активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, улучшает детоксикационную функцию печени. Курс лечения составляет минимум 3 месяца, начинают с комбинированного парентерального и перорального назначения. Внутривенно вводят по 2–4 ампулы в день, разведенных предварительно кровью пациента в соотношении 1:1, в течение 10–12 дней. Одновременно назначают эссливер форте по 2 капсулы 2–3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды.

При обострении гепатита В возможны назначения рибоксина (инозина), обладающего антигипоксическим и анаболическим действием, внутривенно по 200–400 мг струйно или капельно в течение 10–15 дней с последующим пероральным приемом по 0,6 г/сут в три приема, дозу постепенно увеличивают до 1,2–2,0 г, курс лечения 4–12 недель.

Прогноз зависит от типа гепатита. Прогноз активно текущего хронического вирусного гепатита зависит от стадии болезни, от прогрессирования фиброзных изменений и типа некроза гепатоцитов. В случае успешного лечения, целью которого является подавление репликации вируса, возможна стабилизация процесса и возникновение более или менее длительной ремиссии. У 60–80% больных достигается излечение с полной клинической, биохимической и гистологической ремиссией. У некоторых больных возможно развитие спонтанной ремиссии.

У больных, положительных по HBsAg, возможно тяжелое течение, осложняющееся недостаточностью печени и печеночной комой, являющимися основной причиной смерти.

В быстроте прогрессирования хронического вирусного гепатита и дальнейшем формировании цирроза печени очень важную роль играют внешние факторы, токсически действующие на печень: алкоголь, лекарства, ксенобиотики и др., а также токсины, формирующиеся в толстом кишечнике при дисбиозе. Хронический вирусный гепатит переходит в цирроз у 30–60% больных, в дальнейшем у 10—15% из них возникает гепатоцеллюлярная карцинома. Цирроз печени также может привести к поздней смерти от осложнений: кровотечения из варикозно-расширенных вен или в результате случайной инфекции.

источник