Хронический вирусный гепатит в с низкой вирусной нагрузкой

По результатам тестирования врач определяет методику лечения. При этом учитываются стадия болезни, индивидуальные особенности организма пациента, его возраст и сопутствующие заболевания. При назначении лекарственных препаратов врач консультирует пациента на наличие противопоказаний.

Если при повторном проведении теста через месяц не наблюдается положительная динамика, связанная с уменьшением количественного показателя, то следует говорить об устойчивости вируса к принимаемым препаратам. В этом случае необходима корректировка лечения и назначение препаратов, подавляющих вирусную активность.

Расшифровка показателей вирусной нагрузки при гепатите В требует квалифицированной оценки со стороны врача. При этом учитывается метод проведения тестирования, на основании которого делаются выводы и ставится диагноз.

Для проведения тестирования на определение гепатита В исследуется кровь, взятая из вены. Точность оценки анализа зависит от предварительной подготовки пациента:

• перед забором крови отдохнуть полчаса;
• не принимать пищу перед процедурой:
• за сутки до сдачи анализа исключить из рациона жирную и копченую пищу, не употреблять спиртное и отказаться от физической нагрузки;
• предупредить врача, если принимались лекарственные препараты.

Проверить количество антител к вирусу можно с помощью экспресс-теста, который продается в аптечных пунктах. Он представляет собой пластиковую полоску. В индивидуальный набор входят пипетка и специальный игольчатый инструмент, которым прокалывают палец. Выделяемая кровь забирается пипеткой в отсек и исследуются ее биохимические составляющие.

Через 15-20 при положительном ответе проявится две полоски. Если вирус отсутствует, ярко выражена одна полоска. В некоторых случаях проявляется слегка окрашенное пятно. Это свидетельство низкой концентрации антител вируса. Такая ситуация наблюдается в случаях, когда проводится терапия или человек только заразился.

Для диагностики повреждения паренхимы необходимы результаты биохимического анализа крови. Изменение концентрации основных компонентов крови говорит о высокой степени поражения органа. Учитываются показатели содержания в крови гемоглобина, СОЭ. При сдаче дополнительных анализов мочи проверяется содержание в ней билирубина и уробилина. Изменяются показатели ферментов печени.

Самым точным является результат, полученный через 7 дней после сдачи крови для определения нагрузки. Отследить динамику позволяет повторное тестирование спустя 30 дней. В запущенных случаях требуется наблюдение за уровнем вирусной нагрузки в течение года. При отсутствии положительной динамики заболевание становится хроническим. Периоды ремиссии и обострения сменяют друг друга. Пациент должен постоянно наблюдаться у врача и регулярно сдавать анализы.

Если печень работает нормально, РНК не обнаруживаются в результате анализа крови. Согласно классификации к норме относятся показатели, не превышающие результат в 10*3 МЕ/мл. Это невысокая концентрация вирусных клеток, которые еще не повредили паренхиму печени.

Высокая степень вирусной нагрузки приводит к развитию осложнений, которые затрагивают печень и другие органы. На фоне гепатита развивается цирроз и рак.

источник

Хроническому гепатиту В не всегда предшествует распознаваемая острая форма гепатита В. Однако иногда непосредственно после острого эпизода наступает хронизация. В других случаях, несмотря на внезапное начало, сходное с острым заболеванием, хронический гепатит уже имеет место. Примерно у 10% взрослых больных, страдающих острым гепатитом В, HBsAg не исчезает из сыворотки крови в течение 12 нед, и они становятся хроническими носителями. Новорождённые, заболевшие гепатитом В, становятся хроническими носителями в 90% случаев.

Основными путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, переливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от матери к плоду.

Острый вирусный гепатит В проявляется в безжелтушной, желтушной или в фульминантной формах. После разрешения острого вирусного гепатита В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.

Переход процесса в хронический вирусный гепатит сопровождается HBsAg-емией. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) может эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого может развиться рак печени.

Хронический гепатит В — это исход острого гепатита B. обусловленный персистированием в организме вируса гепатита В. Принято разделять хронический гепатит В на 2 основных варианта по принципу инфицированности «диким» (НВe-позитивный хронический В) или мутантным вариантом HBV (НВe-негативный анти-НВe-позитивный вирусный гепатит В — pre-core/core-promoter мутантные варианты). Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространение в различных регионах, отличается определённым биохимическим и репликационным профилем активности HBV и ответом на лечение как интерфероном, так и нуклеозидными аналогами. У больного на ранних этапах хронический гепатит В может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и НВeАg-негативный мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать. и впоследствии мутантный вариант вытесняет «дикий» тип вируса. В связи с этим считается, что HBеAg-негативный хронический вирусный гепатит В — это фаза естественного течения хронической HBV-инфекции, а не отдельная нозологическая форма. Предлагается также различать хронический гепатит В с высокой и низкой репликативной активностью. Использование ПЦР позволило выявить больных с низким уровнем виремии и установить взаимосвязь между постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами заболевания — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией противовирусной терапии.

Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной хроническим гепатитом В, а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности АЛТ и уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.

Критериями бессимптомного носительсгва HBV служит сочетание ряда признаков: персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV (HBeAg, анти-НВcIgM), нормальные показатели печёночных трансаминаз. отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некрозо-воспалительной активностью [индекс гистологической активности (ИГА) 0-4] и уровень ДНК HBV 5 копий/мл.

С точки зрения морфологии печени «неактивное носительство HBsAg» можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус «неактивного вирусоносителя» нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HBsAg», возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у 0,5% «неактивных носителей HBsAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-НВs.

Хроническая HBV-инфекция характеризуется широким спектром клинических вариантов течения и исходов заболевания. Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBeAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии: фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля и фазу реактивации.

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АЛТ, присутствие HBeAg. постоянно высокий уровень ДНК HBV (>10 5 копий/мл, или 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким» типом вируса HBV, распространён в основном в Европе и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg. Характеризуется постоянно повышенной активностью печёночных трансфераз и высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования этот вариант вирусного гепатита В протекает различно. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально до 18-20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толерантности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болезни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и HBeAg-емия. По достижении совершеннолетия у части этих больных происходит спонтанный клиренс HBeAg. Иммунный клиренс HBeAg может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками острого гепатита В. В дальнейшем может наступить ремиссия заболевания и переход в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV ДНК на фоне стойкой HBsAg-eмии.

Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBеАg-позитивный хронический вирусный гепатит В с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBeAg/aнти-HBе и формируется прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство НВ Ag-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВe обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ. наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20-50% больных хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание и в течение 10-50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови анти-НВe, отсутствием HBeAg и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBcAg-пoзитивным вирусным непатитом В. Хронический HBeAg-негативный вирусный гепатит В — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США он встречается у 10-40% лиц с хронической HBV-инфекцией. В средиземноморском регионе заражение этим вариантом вирусного гепатита В, как правило, происходит в детстве, протекает бессимптомно в течение 3-4 десятилетий, приводя к циррозу печени в среднем к 45-летнему возрасту. Течение HBeAg-негативного хронического вирусного гепатита В характеризуется или стойко повышенной активностью ACT и АЛТ (3-4-кратное превышение нормы), что наблюдают у 3-40% пациентов, или флюктуирующей активностью ACT и АЛТ (45-65%) и редко встречающимися длительными спонтанными ремиссиями (6-15%) случаев. Переход HBeAg-негативного хронического гепатита В в неактивную нерепликативную фазу вирусоносительства или самопроизвольное выздоровление почти не встречают.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Составляющие компоненты понятия «ответ на лечение» в настоящее время определены и стандартизированы.

• Биохимический ответ (подразумевается, что до лечения у больного был повышенный уровень АЛТ) — нормализация показателей АЛТ на фоне терапии.
• Гистологический ответ — улучшение показателей гистологической активности на 2 балла (по шкале ИГА — индекс гистологической активности — 0-18 баллов) без ухудшения показателей фиброза или с улучшением по этому показателю при сравнении результатов биопсии печени до и после окончания лечения.
• Вирусологический ответ — снижение уровня вирусной нагрузки в крови до неопределяемого уровня (зависит от чувствительности применяемого метода и тест-системы) и исчезновение HBeAg у больного с наличием HBeAg в крови до начала лечения.
• Полный ответ — наличие критериев биохимического и вирусологического ответа и исчезновение HBeAg.

Также выделяют следующие понятия: ответ на лечение на фоне терапии, постоянный ответ на фоне терапии (на протяжении всего курса), ответ по окончании терапии (в конце запланированного курса лечения), устойчивый ответ после окончания терапии на шестом месяце и устойчивый ответ после окончания терапии на 12-м месяце.

Используются также следующие термины при характеристике обострений:

• вирусологическое обострение (breakthrough) — появление или увеличение вирусной нагрузки HBV ДНК более чем на 1xIg10 (десятикратное увеличение) после достижения вирусологического ответа на фоне противовирусной терапии;
• вирусологический прорыв (rebound) — увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше 20 000 МЕ/мл или увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше, чем было зарегистрировано до лечения на фоне продолжающейся противовирусной терапии. Длительность лечения, в том числе и после достижения конечной цели лечения (закрепление результата, консолидирующая терапия), зависит от варианта хронического вирусного гепатита В и типа препарата, которым проводят лечение.

Лечение хронического гепатита В проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.

В Украине для лечения хронического гепатита В зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированнын интерферон альфа-2) и 3 аналога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.

Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных хроническим гепатитом В с невысокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным интерфероном больных НВe-позитивным хроническим гепатитом В позволяет достичь сероконверсии HBeAg/aнти-HBe у 18-20% больных, стойкий биохимический ответ регистрируют у 23-25% больных, а вирусологический ответ на лечение — у 37% больных. У 8% пациентов, ответивших на лечение, удаётся достичь полного ответа на терапию (исчезновение HBsAg). При HBeg-негативном хроническом гепатите В, несмотря на больший процент отвечающих на терапию, в процессе лечения (60-70% вирусологического и биохимического ответа) стойкий ответ регистрируют только у 20% больных, а в большинстве случаев регистрируют обострение после отмены терапии. Лечение проводят в течение 16 нед в дозе 5 млн ME ежедневно или 10 млн ME три раза в неделю подкожно.

Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандартный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконверсии (27-32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

У больных НВе-позитивным хроническим гепатитом В удаётся достичь сероконверсии HBeAg/aнти-НВе в 16-18% случаев при применении 100 мг препарата перорально один раз в сутки в течение года и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом В на фоне лечения ламивудином в течение 48-52 нед вирусологический и биохимический ответ отмечают у 70% пациентов, но после отмены терапии у 90% больных регистрируют возврат к виремии и повышение активности АЛТ. Улучшение гистологической картины печени также регистрируют более чем у половины пациентов после годового курса терапии. Полный вирусологический ответ, как правило, не регистрируют. Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами.

Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность развития резистентности к препарату (17-30% через 2 года) вследствие мутации вируса. Лечение может быть закончено через 6 мес после достижения сероконверсии (6 мес консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.

Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВe-позитивном и НВe-негативном хроническом гепатите В соответственно) и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического гепатита В. Эффект быстрого снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у пациентов с исходно высокой репликативной активностью. Гистологический ответ регистрируют у 70-72% пациентов при НВe-позитивном и НВe-негативном хроническом гепатите В через 48 нед терапии. Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии не превышает 21%, но повышается при увеличении длительности лечения (у 11% пациентов продолживших лечение ещё на год). Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через 5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энтекавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВe-позитивном вирусном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес. Для пациентов с развившейся резистентностью или рефрактерностью к ламивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно не менее 6 мес. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности.

Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического вирусного гепатита В). Гистологический ответ регистрируют у 65-67% пациентов при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В. Частота сероконверсии НВе, анти-НВе через год терапии не превышает 23%. Риск развития резистентности к телбивудин), существенно меньший, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (8-17% через 2 года терапии). Телбивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВе-позитивном вирусном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес.

Больные хроническим гепатитом В трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекшюкпснн; поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативное: обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудоспособны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.

Энтекавир (Бараклюд) является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении ДНК-полимеразы вируса гепатита В. Он быстро и сильно подавляет репликацию вируса до неопределяемого уровня, а также характеризуется низким уровнем резистентности.

Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых пациентов с хроническим гепатитом В, сопровождающейся компенсированной функцией печени, признаками активной репликации вируса и воспаления печени.

В настоящее время клиническая эффективность энтекавира установлена в шести клинических исследованиях II-III фазы, ещё двенадцать исследований II-IV фазы планируются для изучения эффективности энтекавира у отдельных категорий пациентов, а также для определения сравнительной эффективности с другими противовирусными препаратами. Следует отметить, что большинство клинических исследований препарата энтекавир проводилось с участием российских исследовательских центров.

По результатам регистрационных клинических исследований, в которых приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с хроническим гепатитом В, энтекавир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.

Бараклюд хорошо переносится, обладает высоким профилем безопасности, как и ламивудин, удобен в применении (одна таблетка в сутки). На основании этого препарат включён в современные рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом В в качестве препарата первой линии (например, рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2007; рекомендации Европейской ассоциации по болезням печени, 2008).

Способ применения и дозы. Бараклюд следует принимать внутрь натощак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда составляет 0,5 мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, пациентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.

источник

Вирусная нагрузка при гепатите В является важным показателем. Ведь с ее помощью можно определить стадию и активность заболевания, и как результат назначить эффективное лечение.

Гепатит В является достаточно опасным заболеванием, однако не стоит относиться к нему как к приговору. Многие люди, которые прошли вовремя курс лечения сформировали устойчивый иммунитет к данному виду вируса и полностью смогли его победить. Именно поэтому определить какая вирусная нагрузка при гепатите B является очень важной задачей, ведь зная количество вируса можно назначить качественное и эффективное лечение.

Если у человека был выявлен вирус гепатит В, то следует понимать, что он оказывает негативное воздействие абсолютно на все жизненно важные органы. В основном вирус поражает печень. Заболевание может протекать как без ярко выраженных симптомов, так и наоборот. Оно имеет большое количество различных осложнений, например цирроз печени либо рак.

Гепатит В передается исключительно при контакте с биологическим материалом зараженного человека, а именно:

• через кровь. Такой способ является самым распространенным. Таким образом, можно заразиться при любых инъекциях, которые делались нестерильным шприцем, при посещении стоматологического кабинета, маникюрного салона или при переливании крови;
• во время незащищенного полового акта. Вирус гепатита В находится не только в крови, но и в других выделениях, то есть в сперме или влагалищном секрете;
• во время родов, если мать является носителем вируса. Поэтому для защиты от заражения новорожденного малыша, его вакцинирует сразу же после рождения;
• через слюну. Во время поцелуя, если на языке есть повреждения или порезы, можно заразиться вирусом гепатита В.

У большинства людей, которым диагностировали гепатит В на протяжении длительного периода времени не было никаких проявления данного недуга. В основном вирус обнаруживают только при проведении исследования крови. Однако порой в процессе своего развития гепатит В может проявляться следующей симптоматикой:

• головокружение;
• тошнота;
• заложенность носа;
• кашель;
• высокая температура тела вплоть до 39 – 40 градусов;
• чувство слабости и апатии;
• регулярные и сильные головные боли;
• человек быстро устает;
• кожный зуд;
• увеличение печени и селезенки;
• носовые кровотечения;
• кровотечения десен;
• высыпания на коже, напоминающие крапивницу;
• возникновение болевого синдрома в носоглотке;
• болевые ощущения в суставах;
• кожа приобретает желтоватый оттенок;
• моча становится темного цвета и пенится. Внешне она напоминает крепкий чай или темное пиво;
• кал становится бесцветным;
• ладони, слизистые и глазные склеры становятся желтоватыми;
• снижение аппетита;
• ощущение дискомфорта и тяжести в правом подреберье;
• озноб.

В момент перехода в хроническую стадию заболевания, пациент отмечает у себя проявления симптомов печеночной недостаточности. При этом в этот момент осуществляется интоксикация всего организма. Если на этом этапе пациент не пройдет обследование и комплексное лечение, то у него есть риск поражения центральной нервной системы.

У больного при тяжелой форме заболевания могут начать развиваться осложнения, а именно:

1. желудочно-кишечное кровотечение;
2. появление цирроза печени;
3. поражение желчных путей;
4. возникновение первичного рака печени;
5. регулярные носовые кровотечение и незначительные кровоизлияния на теле;
6. образование “желчных тромбов”;
7. поражение желчного пузыря, легких и так далее;
8. возникновение печеночной недостаточности;
9. развитие печеночной энцефалопатии. Это самая тяжелая форма гепатита, при которой человек может впасть в кому и, как правило, через несколько дней наступает летальный исход;
10. возможно возникновение полиартрита, то есть поражения суставов;
11. отек головного мозг.

Для того чтобы избежать развития осложнений и предотвратить переход недуга в хроническую форму, необходимо вовремя начать курс лечения. Ведь продолжительность жизни человека зависит именно от скорости прогрессирования заболевания.

Вирусная нагрузка у человека при гепатите B является методом определения стадии развития заболевания и количество клеток вируса.

Вирусная нагрузка – это исследование, которое имеет своеобразный характер и свои нормы. Подсчет осуществляется по РНК вирусам.

Существует два способа определить вирусную нагрузку:

Определение вирусной нагрузки благодаря обследованию крови

Второй метод заключается в подсчете количества в 1 мл крови больного вирусного РНК. Чем ниже показатель, тем лучше, а вот высокий — говорит о высокой степени заражения. В случае, если количественный показатель повышен, а нагрузка снижена, то такой результат может указывать на активацию заболевания. Нормой является максимально низкие показатели, которые не требуют никакого медицинского лечения.

Существует два способа определить нагрузку вируса. Качественный ПЦР – наличие вируса в крови пациента, а количественный — его активность.

Обследование проводится только, если у больного подозревают наличие вируса, либо другие методы диагностики не дают точного результата. Расшифровать качественный анализ достаточно легко:

• результат отрицательный – вирус отсутствует;
• результат положительный, то вирус в крови присутствует.

Основной целью данного исследования является определение наличие вируса гепатита В у пациента. Также данный анализ может применяться во время начальной диагностики.

Если HBV был обнаружен сразу после заражения (через одну – две недели), то курс терапии покажет максимальный эффект. Но если заражение произошло около двух месяцев назад, и вирус активно развивался, то заболевание приобретает хроническую форму и вылечить недуг полностью становится невозможным.

Если при проведении ПЦР был обнаружен вирус, то больному проводят количественную диагностику.

Данный вид обследования назначается в следующих ситуациях:

• когда необходимо определить на каком этапе находится заболевание;
• с целью выбрать максимально эффективный курс лечения;
• для определения результатов терапии;
• с целью контроля, не стал ли вирус устойчив к медицинским препаратам.

Вирус измеряется в МЕ/мл либо в количестве копий ДНК/мл. Усредненный показатель соотношения между этими величинами составляет: 1МЕ/мл = 5 копий ДНК/мл.

В ситуациях, когда количественный анализ проводится сразу, то пограничная норма это 75МЕ/мл, если результат теста больше данного значения, то у пациента диагностируется ВГВ, если ниже, то ВГВ не выявлен.

Вирусная нагрузка, выступающая при гепатите В может быть определена следующими показателями:

Для исследования вируса гепатита при помощи ПЦР идет забор крови из вены.
Для получения максимально точного результата необходимо следовать следующим рекомендациям:

1. перед проведением исследования необходимо минут двадцать отдохнуть;
2. анализ сдается строго натощак;
3. нельзя употреблять спиртные напитки, жирную пищу, курить и заниматься спортом за 12 часов до сдачи крови;
4. если пациент принимает медицинские препараты, то необходимо об этом сообщить медсестре, так как результат может быть искажен;
5. в случае забора крови у малыша до пяти лет, его необходимо за полчаса до анализа поить кипяченой водой каждые 10 минут.

Полимеразная цепная реакция определяет вирус на 100 процентов, однако порой из-за человеческого фактора показатель может быть снижен до 95 процентов.

С помощью результатов ПЦР и диагностики можно также определить, как будет изменяться ДНК гепатита В:

• острая стадия не перейдет в хроническую – ДНК HBV 2 х 10*6 копий/мл.

Возможные ошибки анализов

Несмотря на то, что медицина идет в ногу со временем и результаты анализов практически всегда точные. Однако порой сдавая анализ можно получить неправильный результат, ведь на процесс исследования влияют множество факторов. Стоит отметить, что такое явление достаточно редкое.

Вирусная нагрузка у пациента при гепатите B может быть ложноположительной, если в анализе найдены антитела, а вот возбудителя вируса нет.

Иногда можно увидеть ошибку в анализе при проведении полимеразной цепной реакции, то есть в расшифровке отмечается, что вирус не обнаружен. Поэтому для получения максимально точного результата следует пройти комплексное обследование. Именно таким образом можно узнать превышает ли показатель нормы и если да, то насколько.

Итак, какие же факторы становятся основными причинами искаженных результатов:

1. Наличие доброкачественной или злокачественной опухоли;
2. Заболевания с аутоиммунным характером;
3. Сбой в иммунитете;
4. Тяжелые формы инфекционных болезней;
5. Инфекционные болезни верхних дыхательных путей в острой форме;
6. Аутоиммунный гепатит;
7. В большом количестве в крови пациента присутствует криоглобулин.

Кроме этого, причинами ложноположительных результатов может быть беременность, если накануне пациент произвел вакцинацию от столбняка или гриппа, прием лекарственных средств, стимулирующих деятельность иммунной системы в организме.

Также ошибка в анализе может присутствовать, если процесс обследования был проведен с нарушениями.

С целью избегания возможного заражения гепатитом В необходимо придерживаться некоторых рекомендаций, а именно:

• соблюдение нормы личной гигиены, то есть регулярно мыть руки после посещения общественных мест, транспорта, контакта с деньгами и так далее;
• необходимо привиться от гепатита В. Вакцину следует приобретать только в медицинских учреждениях или специализированных аптеках;
• половой контакт должен быть только с использованием презерватива, так как это снижает риск возникновения заболевания. Также следует избегать хаотичных половых связей;
• не контактировать с чужой кровью и другим биологическим материалом;
• отказаться от чрезмерного употребления алкоголя и никотина;
• при посещении косметических кабинетов, салонов тату и маникюра следует убедиться в правильности обработки инструментов;
• периодически употреблять комплекс витаминов и минералов;
• заниматься спортом;
• стремиться укрепить иммунитет;
• находиться как можно больше на свежем воздухе, гулять по паркам и скверам;
• сдавать периодически кровь на анализ, для того чтобы определить вирус на начальной стадии;
• ежедневно проветривать помещения.

Если у человека произошел близкий контакт с носителем гепатита В, то ему необходимо в кратчайшие сроки явиться в медицинское учреждение, для экстренной профилактики. А именно:

• вакцинирование от гепатита группы В;
• введение специального лекарства, которое блокирует распространение вируса в крови;
• спустя некоторое время необходимо повторно пройти вакцинацию согласно установленной схеме.

Таким образом, гепатит В является серьезным заболеванием, которое имеет множество осложнений. Но при своевременном обращении за медицинской помощью и прохождении курса лечения, есть шанс излечиться от недуга. Стоит отметить, что способов подхватить вирус существует множество, поэтому врачи рекомендуют воспользоваться профилактическими методами для защиты. И лучшим способом профилактики является вакцинация.

Советы врачей, как избежать и вылечить гепатит B:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

источник

Хронический гепатит В (ХГВ) является исходом острого гепатита В. Заболевание обусловлено персистированием вируса в организме. Хронический вирусный гепатит В классифицируется по двум видам: НВeAg-позитивный («дикий») и НВeAg-негативный (мутантный). Оба варианта неравномерно распространены по регионам Земли, имеют разные репликационные и биохимические профили, отличаются ответом на терапию.

На ранних стадиях заболевания встречается как НВe-позитивный, так и НВe-негативный штамм. С увеличением продолжительности инфицирования, из-за воздействия иммунитета организма, «дикий» штамм эволюционирует и доля мутантных форм начинает превалировать, а в дальнейшем мутантная разновидность вытесняет «дикий» вирус вовсе. Отсюда сделан вывод о HBеAg-позитивном ХГВ как об одной из фаз развития хронической инфекции, а не самостоятельной нозологической форме.

Также различается хронический вирусный гепатит с высокой и низкой активностью репликации (хронический репликативный и хронический интегративный гепатит В соответственно). Клинические проявления ХГВ находятся в зависимости от репликативных способностей возбудителя. На репликацию HBV указывает присутствие HBeAg, на ее отсутствие – ДНК HBV. Если репликационные маркеры отсутствуют и выявляются анти-НВе, анти-НВс IgG и HBsAg – речь идет об интегративной фазе.

Применение ПЦР дало возможность выявления пациентов с низким показателем виремии, и определить зависимость между перманентно повышенной вирусной нагрузкой и исходом болезни в цирроз или рак печени. Перманентно высокая вирусная нагрузка рассматривается как один из критериев для применения противовирусной терапии.

Однако основным фактором для постановки диагноза является морфологическое исследование, в результате которого можно определить активность и стадию заболевания по таким признакам, как выраженность воспалительного процесса и фиброза. Больные с определяемым показателем HBV рассматривается как пациенты с ХГВ, а морфологически выявленная степень активности гепатита и фиброза, вместе с динамикой показателя АЛТ и вирусной нагрузки, дает возможность клиницисту определиться с диагнозом и принять решение о тактике лечения.

Маркеры бессимптомного носительства HBV:

• персистенция HBsAg на протяжении полугода или более того, если отсутствуют серологические симптомы репликации HBV (анти-НВcIgM, HBeAg);
• нормальные уровни трансаминаз печени;
• отсутствие изменений гистологического характера в печени или хронический гепатит с незначительным некрозовоспалительными процессами.

Неактивное носительство HBsAg (с морфологической позиции) – персистирующая инфекция без выраженного некрозо-воспалительного процесса и фиброза. Невзирая на в целом благоприятный прогноз для большей части подобных пациентов, неактивное вирусоносительство не является постоянным состоянием, поскольку вероятна реактивация HBV-инфекции, что приведет к выраженному некрозо-воспалительного процессу в печени.

Среди данной категории больных не исключено развитие цирроза и возникновение гепатоцеллюлярной карциномы, что служит обоснованием для пожизненного наблюдения за этой частью пациентов. Нужно отметить, что ежегодно у 0,5% лиц из числа неактивных носителей HBsAg случается спонтанная элиминация HBsAg, при этом у большей части таких пациентов в дальнейшем в крови фиксируются анти-НВs.

HBV-инфекция характерна расширенным спектром клинических разновидностей течения и возможных исходов болезни. В зависимости от степени роста АЛТ, наличия в крови HBeAg и уровня виремии рассматриваются 3 фазы хронической HBV-инфекции:

• фаза иммунной толерантности;
• фаза иммунного цитолиза;
• фаза интеграции.

Факторы, повышающие риск исхода в гепатоцеллюлярную карциному:

• принадлежность к мужскому полу;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• наличие HBeAg;
• перманентно повышенный показатель ДНК HBV (>10 5 копий/мл);
• завышенный уровень АЛТ.

Данное заболевание, спровоцированное HBV-инфекцией, распространено прежде всего в Северной Америке и Европе, но также часто регистрируется в регионах, где высок уровень носительства HBsAg. Заболеванию свойственна высокая активность аминотрансфераз и повышенный уровень виремии.

Хронический вирусный гепатит этого подвида протекает по разному – в зависимости от возраста больных. У детей, инфицированных перинатально или внутриутробно, отмечается фаза иммунной толерантности – отсутствие клинической симптоматики заболевания, нормальный показатель АЛТ, несущественные гистологические изменения в печени. При этом выявляется HBeAg и повышенная репликация ДНК HBV.

С наступлением совершеннолетия у некоторых больных наступает спонтанный клиренс HBeAg. Течение иммунного клиренса HBeAg может быть бессимптомным или характеризоваться клиническими симптомами острого гепатита В. В будущем может возникнуть ремиссия болезни и трансформация в хроническую фазу HBV-инфекции с показателем HBV ДНК на неопределяемом уровне при устойчивой HBsAg-eмии.

У немалой части людей, подвергшихся перинатальному инфицированию, в дальнейшем возникает HBеАg-позитивный ХГВ. Наблюдается высокий показатель АЛТ в сыворотке, но так и не отмечается сероконверсия HBeAg/aнти-HBе, а развивается прогрессирующее течение гепатита с потенциальным исходом в цирроз печени. При инфицировании в детском возрасте большая часть НВе Ag-позитивных больных имеет высокий уровень АЛТ, а сероконверсия обычно наступает между 13–16 годами.

У людей, которые были инфицированы взрослыми (характерно для стран Северной Америки и Европы), болезнь отличается присутствием клинических симптомов, устойчиво высокой активностью АЛТ, присутствием ДНК HBV и HBeAg в крови, гистологическим данными, указывающими на хронический гепатит В. Спонтанная элиминация из организма HBeAg, среди больных с HBV-инфекцией всех возрастных категорий, встречается у 8–12% пациентов.

Спонтанный клиренс HBsAg происходит в 0,5–2% случаев. С вероятностью 70–80% больные с хронической формой HBV-инфекции станут бессимптомными носителями. Примерно у половины пациентов с хронической HBV-инфекцией зарождается прогрессирующее течение заболевания, что за несколько десятков лет (10–50 лет) влечет цирроз или рак печени.

Заболевание, спровоцированное мутантным видом HBV, отличается отсутствием в крови HBeAg, присутствием анти-HBe и относительно низкой концентрацией HBV в сравнении с HBеAg-позитивным ХГВ. HBeAg-негативный ХГВ – самая распространенная форма в Азии и Латинской Америке, а в США и Северной Европе ее доля составляет 10–40% зарегистрированных случаев HBV-инфекции. В средиземноморском регионе заражение данным вариантом вируса обычно происходит в детском возрасте. Заболевание протекает без симптомов на протяжении 30–40 лет, и примерно к 45 годам приводит к циррозу печени.

Развитие HBeAg-негативного ХГВ происходит в одной из двух вариаций:

• устойчиво высокая активность АЛТ и АСТ (3-4-кратно выше нормы) – фиксируется у 3–40% больных;
• флюктуирующая активность АЛТ и АСТ (в 45–65% случаев);
• редко отмечаемые продолжительные спонтанные ремиссии (6–15 случаев).

Самопроизвольное выздоровление или трансформация HBeAg-негативного ХГВ в нерепликативную неактивную стадию вирусоносительства практически не встречается.

Критериями ответа на лечение являются:

• биохимический ответ – оптимизация уровня АЛТ как следствие лечения (подразумевается увеличенный показатель АЛТ до терапии);
• гистологический ответ – изменение в лучшую сторону (на 2 балла и более) гистологических данных (индекс гистологической активности измеряется по шкале ИГА – от 0 до 18 единиц) без нарастания или с улучшением показателей фиброза при сопоставлении результатов печеночной биопсии до начала лечения по его завершении;
• вирусологический ответ – уменьшение показателей вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (в зависимости от чувствительности тест-системы и используемой методики) и избавление от HBeAg у пациента с HBeAg в крови до проведения терапии;
• полный ответ – зафиксированные вирусологический и биохимический ответ, отсутствие HBeAg.

Кроме того, медицинскую значимость имеют такие факторы:

• ответ на лечение на терапевтическом фоне;
• постоянный ответ на терапевтическом фоне;
• ответ по завершении терапии;
• устойчивый ответ по завершении терапии на 6 месяце;
• устойчивый ответ по завершении терапии на 12 месяце.

Для описания обострений используются такие термины:

• вирусологическое обострение – возникновение или более чем десятикратный рост (1xIg10) вирусной нагрузки HBV ДНК после получения вирусологического ответа при противовирусном лечении;
• вирусологический прорыв – рост показателей вирусной нагрузки HBV ДНК свыше 10000 копий/мл или если такой рост превышает зарегистрированный до проведения терапии на фоне противовирусного лечения.

Лечение ХГВ осуществляется препаратами интерферона, кортикостероидами, а также аналогами нуклеозидов. Пациенты с ХГВ обычно трудоспособны, но подлежат регулярным обследованиям. При ферментативном обострении заболевания необходимо освобождение от трудовой деятельности, а при более чем десятикратном увеличении активности АЛТ необходимо госпитализировать больного. Цирроз печени является указанием на ограничение трудоспособности при отсутствии декомпенсации, и полной нетрудоспособности при наличии признаков декомпенсации болезни.

Стандартный интерферон назначается больным, у которых хронический гепатит В развивается с небольшой вирусной нагрузкой и высокими показателями аминотрансфераз (свыше 2 норм), поскольку при повышенной вирусной нагрузке и норме АЛТ лечение является малоэффективным. Терапия стандартным интерфероном пациентов с НВe-позитивным ХГВ позволяет добиться сероконверсии HBeAg/aнти-HBe в 18–20%, вирусологического ответа – в 37%, а стойкого биохимического ответа – в 23–25% случаев.

Полный ответ на терапию, в виде исчезновения HBsAg, наблюдается у 8% пациентов. При HBeg-негативном ХГВ, невзирая на более высокую долю ответа на терапию (показатель биологического и вирусологического ответа – 60–70%), стойкий ответ фиксируется лишь у 20% пациентов.

Вслед за отменой лечения чаще всего наблюдается обострение заболевания. Терапия проводится в течение 16 недель – по 5 млн ME ежесуточно или 10 млн ME подкожно трижды в неделю.

Пегилированный Интерферон альфа-2 показан в тех же случаях, что и стандартный Интерферон, но более результативен, когда речь заходит о сероконверсии (27–32%). Пегилированный интерферон назначается по 180 мкг раз в неделю подкожно на протяжении 48 недель.

Пероральный прием (100 мг в сутки) Ламивудина пациентами с НВе-позитивным ХГВ в 16–18% случаев позволяет добиться сероконверсии HBeAg/aнти-НВе в течение года. За двухлетний период данный показатель увеличивается до 27%. Независимо от сероконверсии, гистологическая картина печени улучшается примерно в 50% случаев. Препарату свойственен высокий профиль безопасности.

У пациентов с HBeAg-негативным ХГВ после 48–52 недель приема Ламивудина в 70% случаев отмечается биохимический и вирусологический ответ. Однако после отмены лечения у 90% больных фиксируется возврат к виремии и увеличение активности АЛТ.

Комбинация Ламивудина и Интерферона не показала преимуществ относительно монотерапии пегилированными интерферонами. Важный недостаток Ламивудина – высокий риск возникновения резистентности к препарату (до 30% в течение 2 лет) из-за вирусной мутации.

Препарат принимается пациентами по 30–40 мг ежесуточно на протяжении 6–8 недель. У пациентов с ХГВ с колеблющейся или субнормальной активностью АлАТ (1,5–2 нормы) происходит увеличение частоты сероконверсии HBeAg, что вызвано восстановлением функций иммунитета вслед за отменой кортикостероидов.

Лечение Преднизолоном связано с риском резкого возрастания активности инфекции на цирротической стадии заболевания. В связи с этим требуется жесткий отбор пациентов для допуска к этому виду противовирусной терапии, в том числе процедура биопсии печени для исключения цирроза печени.

Поскольку под действием глюкокортикоидов вероятна репликация вируса, в некоторых ситуациях проводится комбинированное лечение противовирусными средствами и Преднизолоном. Пациентам, которые пребывают в фазе интеграции, назначается недельный курс терапии, где препаратом выбора является Преднизолон (40 мг в сутки) или Метипред (60 мг в сутки), со снижением дозировок в дальнейшем до поддерживающих доз.

Далее проводится лечение противовирусным препаратом согласно общепринятой практике. Подобная схема лечения способствует исчезновению HBeAg и ДНК-полимеразы. Одновременно уменьшается активность аминотрансфераз, показатели гамма-глобулина, менее выраженными становятся морфологические признаки заболевания.

Стартовая доза Преднизолона равна 20–30 мг ежесуточно. При положительной биохимической и клинической динамике через 3–4 недели дозировки начинают снижать – по 2,5 мг каждые 7–10 дней. При этом контролируются состояние пациента, уровень гамма-глобулина, аминотрансфераз, сывороточных маркеров вируса.

Терапия продолжается поддерживающими дозами (обычно 5–10 мг ежесуточно) на протяжении 8–10 месяцев. С течением времени суточная доза сокращается по 2,5 мг в месяц. В отдельных случаях терапия растягивается до 2–3 лет.

Данный противовирусный препарат принимается по 7,5–15 мг ежесуточно на протяжении 3 недель. Аденин-арабинозид угнетает способность вируса к репликации, способствует снижению активности ДНК-полимеразы в 73% случаев и исчезновению HBsAg у 40 % пациентов. Побочное действие препарата проявляется в нейромиопатии и пирогенных реакциях, вероятность которых повышается при длительной терапии (более 8 недель).

Препарат характерен широкой активностью в отношении ДНК- и РНК-вирусов. Рибавирин ингибирует некоторые этапы репликации вирусов. Применяется по 1 000–1 200 мг двумя приемами на протяжении 3–4 месяцев. Вероятные побочные эффекты – гемолитическая анемия и абдоминальный дискомфорт.

Монотерапия Рибавирином является неэффективной. Доказана целесообразность одновременного лечения Рибавирином и Интроном.

Препарат способен подавлять репликацию вируса на протяжении 48 недель терапии. Телбивудин эффективен в 60% случаев при НВе-позитивном хроническом гепатите, в 88% – при НВе-негативном типе заболевания. Возникновение биохимической ремиссии происходит в 70% всех исследованных случаев болезни. Гистологический ответ наблюдается у двух третей пациентов. Сероконверсия регистрируется не более чем в 23% случаев. Резистентность к препарату развивается с меньшей вероятностью в сравнении с Ламивудином, но чаще, чем при терапии Энтекавиром.

Дозировка Телбивудина – 600 мг в сутки. Продолжительность консолидирующего лечения при НВе-позитивном ХГВ – не менее полугода.

Препарат селективно активен к ДНК-полимеразе HBV. Энтекавир быстро и эффективно угнетает репликативные функции вируса (при НВe-позитивном ХГВ – в 67%, а при НВe-негативном ХГВ – в 90% случаев), отличается невысоким показателем резистентности (меньше 1% спустя пятилетний период после начала лечения).

Падение вирусной нагрузки отмечается и у больных с изначально повышенной репликативной активностью. У 70–72% пациентов после 48 недель терапии фиксируется гистологический ответ. Уровень частоты сероконверсии НВe/анти-НВe после годичного лечения не выше 21%, но увеличивается при продлении сроков терапии.

Клинический эффект Энтекавира подтвержден в 6 клинических испытаниях II–III фазы. Планируются исследования II–IV фазы для изучения результативности препарата у отдельных подгрупп больных, а также для сравнительного тестирования с другими препаратами.

Энтекавир показан к терапии больных хроническим гепатитом В при компенсированной функции и воспалении печени, а также активной вирусной репликации.

Курс лечения растягивается на 6 месяцев и более. Препарат принимается по 0,5 мг в сутки, а при наличии рефрактерности к Ламивудину или развивающейся резистентности суточную дозу увеличивают до 1 мг.

Этот противовирусный препарат эффективен в борьбе с ХГВ, хорошо переносится пациентами, имеет высокий профиль безопасности. В США и странах Европы Бараклюд рекомендуется как препарат выбора.

Бараклюд принимается внутрь натощак (через 2 часа после приема пищи и не ранее 2 часов до следующего). Рекомендуемая доза препарата – 0,5 мг в сутки одним приемом. Пациентам, рефрактерным к Ламивудину (при резистентности к препарату, а также при наличии в анамнезе виремии, остающейся несмотря на терапию лекарственным средством), рекомендуемая доза – 1 мг Энтекавира в сутки одним приемом.

Новорожденные дети должны вакцинироваться в течение суток с момента рождения. Для полного завершения вакцинации необходимо еще две-три дозы вакцины. Оптимальным является один из двух указанных ниже вариантов:

• схема с тремя дозами вакцины, когда стартовая доза вакцины (моновалентной) применяется непосредственно после рождения, а последующие две дозы (комбинированной или моновалентной вакцины) предоставляются вместе с дозами вакцины АКДС;
• схема с четырьмя дозами вакцины предусматривает, что после применения при рождении первой дозы используются еще три дозы комбинированной или моновалентной вакцины.

После вакцинации примерно у 95% детей возникают защитные антитела, которые оберегают организм на протяжении, как минимум, 20 лет, а иногда и всю жизнь.

• заключенные;
• потребители наркотиков инъекционного типа;
• пациенты, которым проводится диализ;
• реципиенты крови и ее продуктов;
• лица, перенесшие трансплантации;
• половые партнеры и родственники лиц с хроническим гепатитом В;
• лица, склонные к частной смене сексуальных партнеров;
• работники медицинских учреждений, работающие с кровью и ее продуктами;
• лица, не прошедшие вакцинацию и отправляющиеся в эндемичные регионы.

Предотвращению инфицирования способствует создание условий для безопасного переливания крови, в том числе скрининг качества сданной крови и ее компонентов. Еще одним элементом профилактики является практика безопасных инъекций. Защищенный секс, ограничение случайных связей также способствуют профилактике заболевания.

источник