Хронический вирусный гепатит постановка диагноза

Гепатит С в современном мире хоть и перестал приравниваться к смертному приговору, и с ним, при правильном подходе, можно жить, но всё же этот диагноз остаётся одним из самых опасных.

Между тем, распространённость его становится всё выше. Например, в одной только Европе, согласно медицинской статистике, заключение о наличии этого заболевания имеют миллионы человек.

Как и любая друга форма гепатита, этот вид диагноза первое время никак не проявляется и никак себя не показывает. Внешне, вроде как, всё хорошо, человек чувствует себя неплохо, и даже зачастую не подозревает о том, что он заражён этим опасным вирусом.

Тем временем, инфекция уже полновластно хозяйничает в организме, нанося удары по жизненно важным органам и системам, и в первую очередь, по печени.

В этот период диагноз можно распознать только лишь по анализу крови. На узи хронический гепатит можно увидеть тогда, когда степень его активности становится достаточно высокой, а сам недуг уже показал свои типичные симптомы.

Ультразвуковое исследование – идеальный вариант для диагностики множества недугов в целом и гепатитов разного рода в частности. У него отсутствие противопоказаний, относительно невысокая цена (если делается процедура за деньги, а не по полису ОМС), минимум дискомфорта для обследуемого пациента.

Опытный доктор функциональной диагностики во время исследования обнаружит показатели заболевания по малейшим изменениям, произошедшим в тканях печени.

Пациенту выписывают направление на это обследование тогда, когда у него обнаруживаются другие признаки, позволяющие подозревать у него наличие гепатита и конкретно гепатита С.

При наличии каких маркеров больного отправят проверять печень на УЗИ с подозрением на диагноз «гепатит С»:

• Неудобство, дискомфорт, чувство тяжести, распирания с правой стороны туловища (локация в подреберье), переходящие в конкретные рези и сильные боли.
• Тошнота со рвотой.
• Крайне высокая утомляемость, чувство постоянной усталости, апатия, нежелание выполнять даже любимые дела и вообще вставать с кровати.
• Частичное или полное отсутствие желания принимать пищу.
• Изменение цвета мочи со светло-жёлтого или ярко-жёлтого до тёмно-жёлтого или даже коричневого, напоминающего по виду тёмное пиво.
• Изменение цвета фекалий, в отличие от мочи, у кала происходит, напротив, осветление.
• Ожелтение белков глаз.
• Высыпания на коже, в основном выраженные желтухой, которые могут также вызывать сильнейший зуд.

Почему-то принято считать, что УЗИ брюшной полости – это та процедура, готовиться к которой особенно не нужно. Однако, это не совсем так. Точнее, совсем не так. Если не провести должным образом подготовительный этап перед исследованием, есть риск получить не достаточно точные результаты.

Итак, что нужно сделать по подготовке к ультразвуковому обследованию:

• Хорошо будет, если накануне процедуры, в вечернее время пациент сделает очищающую клизму. Для этого в клизменную грелку нужно будет налить не менее двух литров воды.
• С утра в день исследования можно очень легко позавтракать. Но это в том случае, если диагностика назначена на обеденное или послеобеденное время. Часа за четыре, а то и за пять до самой процедуры лучше вообще ничего не есть.
• Также стоит исключить из рациона накануне и в день УЗИ еду, вызывающую повышенное образование газов и газовыделение.

Это лишь общие мероприятия, какие стоит выполнить всем пациентам, которым предстоит УЗИ органов брюшины при подозрение на наличие гепатита С.

Однако, ещё какие-то специфические клинические рекомендации может дать лечащий доктор, выдавший направление на исследование. Поэтому пациенту есть смысл задать врачу вопросы о подготовке к диагностике.

При переходе данного диагноза в более явную стадию, происходят некие необратимые изменения в клетках и тканях печени. То есть, печёночную патологию любого вида и сложности, в том числе и гепатиты всех классов, можно определить по узи.

Опытный врач функционально диагностики будет смотреть не только печень, он обследует и желчный с селезёнкой.

Как правило, если гепатит прошёл острый период, и у заболевания началась фаза «хроники», то на этих органах также произошли необратимые изменения, которые лишь подтверждают предварительное заключение в медкарте пациента о страшной печёночной патологии.

Заключение узи печени при гепатите, если фаза пока ещё острого течения, будет говорить об увеличении органа и некоторых изменениях в тканях. Но в основном поверхностная оценка будет говорить о не особенно изменённой структуре печени, хотя и с наличием минимального некроза.

При трансформации диагноза в хроническую форму на УЗИ уже будет виден более выраженный некроз и разрушение печёночной ткани.

Формулировка диагноза хронический гепатит С при полностью подтверждённом всеми исследованиями и анализами заболевании будет выглядеть следующим образом: В18.2. Определение того же заболевания, но находящегося в острой стадии развития, несколько иное, его код – В17.2

Полную картину заболевания, а также того, какие и насколько разрушительные удары она нанесла по печени, может дать биопсия органа. Гистологические признаки помогут доктору доподлинно установить то, в какой стадии находится недуг, в какой степени активности находится, а также оценить, степень некротических поражений.

В некоторых случаях данное обследование показывают, чтобы понять, насколько эффективна и адекватна прописанная пациенту терапия заболевания.

Печень является одним из главных защитников человеческого организма. И когда орган сам подвергается серьёзному негативному воздействию, такому, например, как при гепатите, как истинный защитник, он продолжает сопротивляться до последнего.

Это и есть фиброз – сопротивление печени деформациям, которым она подвергается в ходе заболевания. Сопротивление это заключается в перерождении обычной печёночной ткани, которая выстилает орган здорового человека, в фиброзную, рубцовую.

По тому, насколько большое количество фиброзной ткани образовалось в органе, медики делают вывод о давности заражения, степени развития диагноза и урону нанесённому инфекцией состоянию здоровья.

Тем и опасен гепатит С, что при отсутствие своевременного диагностирования и терапии, он в скором времени может трансформироваться в другие, более опасные и грозящие летальным исходом недуги. Такие, как злокачественное новообразование печени или цирроз.

Все вышеописанные методы позволяют современной медицине не только всесторонне оценить состояние больного органа, но и подтвердить или же опровергнуть подозрения на развитие цирроза.

К сожалению, зачастую беда в виде диагноза «гепатит С» не ходит одна. Нередко бывает, что медики вместе с этим видном заболевания диагностируют наличие ещё и его собрата, скажем, гепатита В или D. Кроме того, бок о бок с этим классом гепатита ходит и ВИЧ, и даже СПИД.

Также параллельно с данным недугом могут развиваться различные патологии желчного, поджелудочной и других внутренних органов, печёночная недостаточность.

Ещё одним осложнением диагноза может стать скопление жидкости в брюшной полости или поражение головного мозга из-за переизбытка в организме токсинов.

Последствия хронического гепатита такого класса, как уже было сказано выше, могут быть более, чем серьёзные и весьма непоправимые. Примеры диагнозов: на более поздних стадиях развития болезни у пациента обычно диагностируют цирроз печени или раковое новообразование – первичный клеточный рак или онкология в традиционном её представлении и понимании.

Циррозы, разившиеся на фоне своевременно недиагностированной и нетерапеврируемой болезни печени, тоже могут быть нескольких видов:

• Портальный. Ткани органа при этом диагнозе приобретают структуру зерна и мелких узелков,
• Постнекротический. Его характеристиками является частичное или полное отмирание тканей печени,
• Билиарный. При таком диагнозе негативное влияние на себя принимают желчевыводящие токи, вследствие чего они или забиваются или полностью разрушаются,
• Смешанный. Здесь могут сочетаться синдромы двух или трёх видов циррозов, описанных выше.

Независимо от того, какой вид этого опасного заболевания развивается у пациента вследствие заражения гепатитом С, очень важно назначить нужное лечение, иначе больного можно потерять.

В заключение стоит сказать о том, что медицине известны случаи полного излечения пациентов от гепатита С, и довольно много. Хороший шанс избавиться от заболевания есть при своевременной постановке диагноза и правильно назначенной терапии.

И если печень ещё не сильно повреждена недугом, есть вполне хороший прогноз, что после длительного лечения анализы и исследования не покажут наличия развивающегося и прогрессирующего вируса в организме пациента.

Хронический вирусный гепатит С. Советы родителям.

источник

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.

МКБ-10 • B18 Хронический гепатит • B18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом • B18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента • B18.2 Хронический вирусный гепатит С • B18.8 Другой хронический вирусный гепатит • B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый. Аббревиатуры: HBV — вирус гепатита B; HCV — вирус гепатита C; HDV — вирус гепатита D.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При отсутствии данных морфологического исследования возможна оценка активности процесса по выраженности синдрома цитолиза (см. раздел «Классификация»).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ HBV-ИНФЕКЦИЯ Гепатит B — одна из наиболее распространённых инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300 млн больных ХВГ B (приблизительно 5% от всей популяции). Ежегодно от поражений печени, связанных с HBV-инфекцией, погибают не менее 250 000 человек (девятое место в структуре общей смертности). Распространённость HBV-инфекции в отдельных странах значительно варьирует. ■ К регионам с низкой распространённостью (до 2% населения) относят США, Канаду, страны Западной Европы, Австралию, Новую Зеландию. ■ Регионы со средней распространённостью (3–5%) включают Восточную Европу, средиземноморские страны, Японию, Центральную Азию и Ближний Восток, Центральную и Южную Америку. ■ К регионам с высокой распространённостью (10–20%) (эндемичные районы) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Возбудитель HBV-инфекции — ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основной путь передачи — парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально, при половых контактах). Для гепатита B характерна высокая контагиозность — заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Вирус устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняет свою патогенность в высохшей крови не менее 7 дней. Частота отдельных способов передачи значительно варьирует в различных регионах. В странах с низкой распространённостью инфицирование чаще всего происходит при половых контактах и парентеральным путём (в группах риска). Напротив, в странах со средней и особенно высокой распространённостью ведущий путь инфицирования — перинатальный. Основные Аг HBV — поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК — наиболее значимые серологические маркёры гепатита B (подробнее см. раздел «Диагностика»). HCV-ИНФЕКЦИЯ По данным ВОЗ, в мире насчитывают не менее 170 млн инфицированных HCV. Распространённость HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах — от 0,01–0,02% в Западной Европе до 6,5% в странах тропической Африки. ХВГ C — самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. Общее число HCV-инфицированных в России составляет более 1 млн 700 тыс чел. HCV-инфекция выступает причиной приблизительно в 40% случаев хронической патологии печени. Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Основной путь передачи — парентеральный. Половой и перинатальный способы передачи также возможны, но имеют меньшее значение в силу относительно низкой (по сравнению c HBV) контагиозности вируса. HCV генетически гетерогенен — выделяют 6 основных генотипов (1–6) и не менее 50 подтипов. На территории РФ наиболее распространены генотипы 1b и 3а. Генотип вируса имеет принципиальное значение для лечения: эффективность противовирусных препаратов существенно ниже при инфекции, ассоциированной с генотипом 1 (не более 50%), по сравнению с генотипами 2 и 3 (до 80–90%). Основные серологические маркёры гепатита C — АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК. HDV-ИНФЕКЦИЯ HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке; в отдельных регионах её распространённость может достигать 47%. В мире насчитывается приблизительно 15 млн больных гепатитом D. Частота HDV-инфекции у больных с ХВГ B в среднем составляет приблизительной 10% (данные по США). Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, δ-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Пути передачи аналогичны таковым при HBV-инфекции. Заболевание может протекать в форме острой инфекции с одновременным заражением HBV и δ-вирусом (коинфекция) или острой инфекции с заражением HDV носителей HBV или больных ХВГ В (суперинфекция). Гепатит D обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом. Серологические маркёры — АТ кАг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.

СКРИНИНГ ■ Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА. Исследование проводят у следующих категорий населения. ✧У всех беременныхC во время их первого визита к врачу. Повторное исследование (при отрицательных результатах первого) проводят в III триместре, если женщина входит в группу риска. При положительных результатах необходима экстренная профилактика инфекции у новорождённого (см. раздел «Профилактика»). ✧У лиц из группы рискаC по инфицированию HBV (однако не менее чем у 30–40% заболевших острым вирусным гепатитом B наличие каких-либо факторов риска установить не удаётся): – гомосексуалисты и мужчины, практикующие бисексуальные половые связи; – проститутки; – лица, употребляющие внутривенные наркотики; – лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; – жертвы сексуального насилия; – пациенты отделений гемодиализа; – ВИЧ-инфицированные; – пациенты с другими заболеваниями, передающимися половым путём; – мигранты из регионов, эндемичных по HBV-инфекции; – половые партнёры больных острым или хроническим вирусным гепатитом B или лица, находящиеся с ними в тесном бытовом контакте; – медицинские работники (в рамках ежегодных профилактических осмотров); – сотрудники правоохранительных органов; – лица, находящиеся в местах лишения свободы. ✧У пациентов с симптомами острого или хронического гепатита неясной этиологии либо при выявлении повышенной активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови, не связанной с другими заболеваниями. ✧Рутинный скрининг в общей популяции экономически оправдан, если распространённость HBV-инфекции составляет 20% и выше. ■ Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА (чувствительность данного метода достигает 98,8%, специфичность — 99,3%). ✧При получении положительных результатов необходимо подтверждение инфекции путём определения HCV РНК в крови с помощью ПЦР. Наличие в крови анти-HCV при отсутствии вирусной РНК обычно свидетельствует о том, что пациент перенёс заболевание в прошлом. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитом (в том числе находящиеся на гемодиализе и после трансплантации органов), у которых анти-HCV в крови могут отсутствовать при наличии HCV РНК. ✧Скринингу подлежат те же категории населения, что и при HBV-инфекции (за исключением беременных). Поскольку в развитых странах основной путь передачи заболевания — парентеральный, особое внимание следует обратить на лиц, употребляющих наркотики. Приблизительно 80% применяющих общие шприцы для введения наркотиков инфицируются HCV в течение 1 года. Более того, инфицирование возможно и при применении наркотиков, вводимых не парентерально. В частности, описаны случаи HCV-инфекции, связанные с употреблением кокаина и других интраназально вводимых наркотиков (при использовании общей трубочки для вдыхания). ■ Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D.

ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика разработана только для гепатита B. ■ Поскольку основные пути передачи HBV и HCV в развитых странах — парентеральный и половой, принципиальное значение имеют мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей. ■ Обязательной проверке на маркёры вирусных гепатитов (и других парентеральных инфекций) подлежат препараты крови и органы для трансплантации. Для предупреждения ятрогенного инфицирования любой медицинский инструментарий, применяемый для инвазивных лечебных и диагностических процедур, подлежит стерилизации в соответствии с установленными нормативами. ■ Медицинским работникам необходимо соблюдать предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровью и другими биологическими жидкостями) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами (особенно со шприцами). При любых манипуляциях с потенциально инфицированным материалом необходимо использовать средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, защитные очки и пр.). Риск инфицирования HBV/HCV при однократном уколе иглой, использовавшейся для инъекций пациенту с HBV/HCV-инфекцией, составляет 33 и 10% соответственно. Вакцинация против гепатита B показана всем новорождённым и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы рискаB. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. ■ Обязательной вакцинации подлежат все новорождённые. ✧Новорождённых, родившихся от женщин с HBV-инфекцией, необходимо вакцинировать в течение первых 12 ч жизни, одновременно вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,5 мл); данные мероприятия позволяют в большинстве случаев (80–98%) предупредить инфицированиеB. При отсутствии специфической профилактики риск развития HBV-инфекции очень высок (от 30 до 90%), причём в 90% случаев развивается ХВГ B. ✧В остальных случаях первую дозу обычно вводят в родильном доме (или в течение первых 2 мес жизни), а вторую и третью через 1 и 6 мес после первой. Вакцинация новорождённых экономически выгодна и позволяет значительно снизить частоту ХВГ B и гепатоцеллюлярной карциномы среди детского населения. Допустимо одновременное введение вакцины против гепатита B и других вакцин (но места инъекций должны быть разные). ■ В случаях если вакцинация не была проведена на первом году жизни, её следует провести до 12 летB (после этого возраста заболеваемость гепатитом B существенно повышается). ■ Обязательной вакцинации также подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию HBV (см. раздел «Скрининг»). До её проведения необходимо исследование на HBsAg и анти-HBs. Если в крови обнаруживают HBsAg или HBsAg и анти-HBs в диагностических титрах (т.е. признаки HBV-инфекции), вакцинация не показана. Также нет необходимости в вакцинации при выявлении только анти-HBs в протективном титре (что свидетельствует о том, что пациент уже перенес острый гепатит B). ■ Вакцинация также целесообразна у пациентов с ХВГ C и другими хроническими заболеваниями печениC, поскольку HBV-инфекция в таких случаях протекает тяжёло и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однако эффективность вакцинации у больных с декомпенсированной патологией печени довольно низкая. Детям первого года жизни вакцину вводят в переднелатеральную область бедра, в остальных случаях — в дельтовидную мышцу. Иммуногенность вакцины ниже при ожирении, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, курении, а также у лиц пожилого возраста. Больным, находящимся на гемодиализе, необходимы большие дозы. Применение вакцины безопасно и не приводит к развитию неврологических осложнений.

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА Для экстренной профилактики HBV-инфекции применяют иммуноглобулин против гепатита B человека ивакцинациюA. При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами/порезами инфицированным медицинским инструментарием, половом контакте с больным HBV-инфекцией вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Иммуноглобулин и вакцину можно вводить одновременно (но места инъекций должны быть разными). Введение иммуноглобулина следует провести как можно скорее (не позднее 7 дней после инцидента). Если титранти-HBs более 10 млн МЕ/мл, можно ограничиться только вакцинацией. При бытовом контакте с больным HBV-инфекцией также достаточно проведения вакцинации.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывана на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 4-7). Таблица 4-7. Классификация хронических гепатитов

Хронический вирусный гепатит (B, С, D)

Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный

источник

Хронический вирусный гепатит – группа инфекционных поражений печени, протекающих с воспалительными дистрофически-пролиферативными изменениями паренхимы органа. Клиническими проявлениями хронических вирусных гепатитов служат диспепсический, астеновегетативный и геморрагический синдромы, стойкая гепатоспленомегалия, нарушения функции печени. Диагностика включает определение в сыворотке маркеров гепатитов В, С, D, F и G; оценку биохимических проб печени, УЗИ печени, реогепатографию, пункционную биопсию печени, гепатосцинтиграфию. Лечение хронических вирусных гепатитов консервативное, включающее диету, прием эубиотиков, ферментов, гепатопротекторов, противовирусных препаратов.

Под хроническими вирусными гепатитами в гастроэнтерологии понимают этиологически неоднородные антропонозные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, G), имеющие манифестное течение продолжительностью свыше 6 месяцев. Хронические вирусные гепатиты чаще встречаются в молодом возрасте и при отсутствии адекватной терапии приводят к раннему развитию цирроза, рака печени и гибели пациентов. Прогрессирование заболевания ускоряется при злоупотреблении наркотиками, алкоголем, одновременном инфицировании несколькими вирусами гепатита или ВИЧ.

Хронические гепатиты этиологически тесно связаны с острыми формами вирусных гепатитов В, С, D, Е, G, особенно протекающими в легком желтушном, безжелтушном или субклиническом варианте и принимающими затяжной характер.

Хронический вирусный гепатит обычно развивается на фоне неблагоприятных факторов – неправильного лечения острого гепатита, неполной реконвалесценции на момент выписки, отягощенного преморбидного фона, алкогольной или наркотической интоксикаций, инфицирования другими вирусами (в т. ч. гепатотропными) и т. д.

Ведущим патогенетическим механизмом при хроническом вирусном гепатите служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов.

С учетом этиологии различают хронические вирусные гепатиты В, С, D, G; сочетания В и D, В и С и др., а также неверифицированный хронический вирусный гепатит (неясной этиологии).

В зависимости от степени активности инфекционного процесса выделяют хронические вирусные гепатиты с минимальной, слабо выраженной, умеренно выраженной, выраженной активностью, фульминантный гепатит с печеночной энцефалопатией. Минимальная степень активности (хроническая персистенция вирусного гепатита) развивается при генетически обусловленном слабом иммунном ответе, когда отмечается пропорциональное угнетение всех показателей клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов, Т-киллеров и др.). Низкая, умеренная и выраженная активность хронического вирусного гепатита имеет место при резком дисбалансе иммунной регуляции.

В течении хронического вирусного гепатита различают стадии:

1. с отсутствием фиброза;
2. с наличием слабовыраженного перипортального фиброза;
3. с наличием умеренного фиброза с портопортальными септами;
4. с наличием выраженного фиброза с портоцентральными септами;
5. с развитием цирроза печени;
6. с развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический вирусный гепатит может протекать с ведущим цитолитическим, холестатическим, аутоиммунным синдромом. Цитолитический синдром характеризуется интоксикацией, повышением активности трансаминаз, снижением ПТИ, диспротеинемией. При холестатическом синдроме преимущественными проявлениями служат кожный зуд, увеличение активности ЩФ, ГГТП, билирубина. Аутоиммунный синдром протекает с астеновегетативными явлениями, артралгиями, диспротеинемией, гипергаммаглобулинемией, повышением активности АлАТ, наличием различных аутоантител.

В зависимости от развивающихся осложнений различают хронический вирусный гепатит, отягощенный печеночной энцефалопатией, отечно-асцитическим синдром, геморрагическим синдромом, бактериальными осложнениями (пневмонией, флегмоной кишки, перитонитом, сепсисом).

Клиника хронического вирусного гепатита определяется степенью активности, этиологией заболевания, а выраженность симптоматики – сопутствующим фоном и длительностью поражения. Наиболее характерными проявлениями служат астеновегетативный, диспепсический и геморрагический синдромы, гепато- и спеномегалия. Астеновегетативные проявления при хроническом вирусном гепатите характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. Иногда отмечаются жалобы на нарушение сна, головную боль, потливость, субфебрилитет.

Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита. Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам). Желтуха не является патогномоничным симптомом хронического вирусного гепатита; в отдельных случаях может отмечаться субиктеричность склер. Явная желтуха чаще появляется и нарастает по мере развития цирроза и печеночной недостаточности.

В половине наблюдений у больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается геморрагический синдром, характеризующийся склонностью к кожным кровоизлияниям, носовым кровотечениям, петехиальным высыпаниям. Геморрагии обусловлены тромбоцитопенией, нарушением синтеза факторов свертываемости. У 70 % пациентов отмечается появление внепеченочных знаков: телеангиэктазий (сосудистых звездочек), пальмарной эритемы, капиллярита (расширения капилляров), усиленного сосудистого рисунка на груди.

К внепеченочным проявлениям хронического вирусного гепатита относятся миалгии и артралгии, периферическая полинейропатия, аменорея, гинекомастия, снижение либидо, поражение глаз и слюнных желез. При преобладающем аутоиммунном синдроме могут присоединяться узелковый периартериит, кардиомиопатия, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, гранулематоз, болезнь Такаясу, аутоиммунный гепатит, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет и др.

При хроническом вирусном гепатите отмечается гепатомегалия: печень может выступать из-под реберной дуги на 0,5-8 см; верхняя граница определяться перкуторно на уровне VI—IV межреберий. Консистенция печени становится плотноэластической или плотной, может отмечаться повышенная чувствительность или болезненность при пальпации. У большинства пациентов также выявляется спленомегалия. Расширение вен пищевода, геморроидальных вен, развитие асцита свидетельствуют о запущенности хронического вирусного гепатита и формировании цирроза печени.

Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливается при длительно текущем (свыше 6 месяцев) инфекционном процессе, вызванном вирусами гепатита В, С, D, F, G; наличии гепатоспленомегалии, астенического, диспепсического и геморрагического синдромов.

С целью верификации формы заболевания проводится определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА, обнаружение РНК вирусов с помощью ПЦР-диагностики. Из биохимических показателей функции печени наибольший интерес представляет исследование АлАт и АсАТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), лецитинаминопептидазы (ЛАП), сывороточной холинэстеразы (ХЭ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, холестерина и др., позволяющих судить о степени повреждения паренхимы печени при хроническом вирусном гепатите. С целью оценки состояния гемостаза производится исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов.

УЗИ печени позволяет увидеть изменения печеночной паренхимы (воспаление, уплотнение, склерозирование и пр.). С помощью реогепатографии изучается информация о состоянии внутрипеченочной гемодинамики. Проведение гепатосцинтиграфии показано при признаках цирроза печени.

Биопсия печени и морфологическое исследование биоптата выполняется на заключительном этапе обследования для оценки активности хронического вирусного гепатита.

В стадии ремиссии хронического вирусного гепатита необходимо придерживаться диеты и щадящего режима, проводить профилактические курсы приема поливитаминов, гепатопротекторов, желчегонных средств. Обострение хронического вирусного гепатита требует стационарного лечения.

Основу базисной терапии хронического вирусного гепатита составляет диетический стол № 5; назначение препаратов, нормализующих кишечную микрофлору (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол); ферментов (фестал, энзистал панкреатин); гепатопротекторов (рибоксин, карсил, гептрал, эссенциале и др.). Целесообразен прием настоев и отваров, обладающих противовирусным (календула, зверобой), спазмолитическим и слабым желчегонным и действием (спорыш, мята).

При цитолитическом синдроме необходимы внутривенные инфузии белковых препаратов и свежезамороженной плазмы, проведение плазмафереза. Купирование холестатического синдрома проводится с помощью адсорбентов (активированный уголь, полифепам, билигнин), препаратов ненасыщенных жирных кислот (хенофальк, урсофальк). При аутоиммунном синдроме назначаются иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, делагил, проводится гемосорбция.

Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита требует назначения противовирусных препаратов: синтетических нуклеозидов (ретровир, фамвир), интерферонов (виферон, роферон А) и др.

Пациенты с хроническим вирусным гепатитом находятся на пожизненном диспансерном учете у инфекциониста-гепатолога. Неблагоприятное течение хронические вирусные гепатиты приобретают при отягощенном фоне: одновременном инфицировании несколькими вирусами, злоупотреблении алкоголя, наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции. Исходом хронических вирусных гепатитов служит цирроз и рак печени.

Профилактика хронизации инфекционного процесса заключается в выявлении малосимптомных форм вирусного гепатита, проведении адекватного лечения и контроле за реконвалесцентами. Пациенты, перенесшие вирусные гепатиты, должны придерживаться рекомендуемой врачом диеты и образа жизни.

источник

. или: Хронический вирусный гепатит

Хронический гепатит вирусной этиологии – это заболевание печени, характеризующееся ее воспалением и повреждением, причиной которого является вирус гепатита B, C (и реже D) и симптомы которого сохраняются более 6-8 месяцев (в отличие от острого, симптомы которого длятся не более 5-6 месяцев).

Наибольшее распространение в настоящее время получили вирусные гепатиты В и С. Вирус гепатита D, в свою очередь, не жизнеспособен без предшествующего вируса гепатита В: именно их сочетание и определяет вероятность развития и тяжесть течения хронического гепатита В.

Заболевают люди разных возрастов, чаще, в силу особенностей передачи (возможен половой путь передачи), – это молодые люди, в итоге погибающие без соответственного лечения к 40-45 года от цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена ткани печени на грубую рубцовую ткань)) или рака печени (быстрорастущей, быстропрогрессирующей опухоли).

У хронических вирусных гепатитов В, С и D сходны клинические проявления, которые нередко диагностируются уже в развернутую (длительно текущую, « запущенную») стадию цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена на грубую рубцовую ткань)).

Симптомы хронического вирусного гепатита зависят от степени активности заболевания: чем раньше поставлен диагноз, чем моложе пациент, чем неактивней вирус, тем позднее развиваются симптомы (от полного их отсутствия до полного « выключения» печени из работы, гибели ее клеток и развития множественного поражения внутренних органов).

Общие признаки хронического вирусного гепатита.

• Дискомфорт, боль в правом подреберье. Может быть постоянной, обычно усиливается после физической нагрузки.
• Астенический синдром:
  • снижение работоспособности;
  • повышенная утомляемость, слабость, сонливость днем;
  • снижение аппетита;
  • подавленное настроение.

• Снижение массы тела (в тяжелых случаях – крайняя степень истощения (кахексия)).
• Боли в суставах и мышцах.
• Кожный зуд, расчесы кожи.
• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови: норма 8,0-13,5 грамм/литр).
• Коэффициент Де Ритиса (отношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) – специфические биологически активные вещества, участвующие в нормальном функционировании печени). В норме этот коэффициент менее 1.
• Возможна артериальная гипотония (снижение « верхнего» артериального давления ниже 100 мм рт. ст.).

Печеночные(со стороны печени) признаки.

• Диспепсические (пищеварительные) расстройства – периодическая тошнота, редкая рвота, отрыжка горьким, горечь во рту.
• Диарея (частый жидкий стул).
• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):
  • умеренная желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);
  • склонность к образованию синяков;
  • расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо);
  • телеангиоэктазии (сосудистые звездочки на лице и теле);
  • пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
  • лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях);
  • общая феминизация облика (мужчина приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины: отложение жира на бедрах и на животе, тонкие конечности), скудное оволосение в подмышечной области и на лобке, гинекомастия (образование и увеличение молочных желез у мужчины), атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции), импотенция (расстройство половой и эректильной функции (эрекции), невозможность совершить нормальный половой акт).

• Синдром портальной гипертензии – повышение давления в системе воротной вены, отводящей венозную кровь от желудка, кишечника и селезенки в печень (развивается через несколько месяцев или лет после постановки диагноза хронического вирусного гепатита, при переходе в цирроз). Для него характерны:
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
  • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (выносящих кровь от пищевода);
  • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
  • варикозное расширение верхних прямокишечных (выносящих кровь от верхней части прямой кишки) вен .

Вирусный гепатит В.

• Характеристика вируса:
  • HBV-ДНК-позитивный иHBV-ДНК-негативный;
  • HBcAg-позитивный иHBcAg-негативный.

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую). Определяют по различным шкалам, в России чаще всего используют шкалу METAVIR.
  • F0 – фиброза (замены печеночной ткани на грубую рубцовую) нет.
  • F1 – портальный (связанный с повышением давления в воротной вене – одной из главных вен печени) фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
  • F2 – портальный фиброз с редкими септами.
  • F3 – много септ без формирования цирроза.
  • F4 – цирроз.

Вирусный гепатит С.

• Характеристика вируса.
  • Генотип (разновидность).
    • Гепатит С1.
    • Гепатит С2.
    • Гепатит С3.
    • Гепатит С4.
    • Гепатит С5.
    • Гепатит Сb.

Существует около ста подтипов у каждой разновидности гепатита С, определяющей тяжесть течения болезни (например: С1a, С1b, C2a, C2b и так далее).

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

Вирусный гепатитD.

• Характеристика вируса.
  • Генотип (разновидность).
    • ГепатитDI – встречается у жителей центральной и южной Европы.
    • ГепатитDII – чаще всего возникает в Японии, на Тайвани, на Дальнем Востоке России.
    • ГепатитDIII – встречается в центральной части Южной Америки.

Вирус гепатита D не может существовать сам по себе, для размножения и развития ему необходим вирус гепатита В.

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

Вирусы гепатита В, С и D могут передаваться несколькими путями.

Хронический вирусный гепатит В:

• в результате переливания крови;
• поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе через общие зубные щетки, бритвы);
• плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
• трансплацентарно (от матери к ребенку во время беременности);
• половые контакты, в том числе и гомосексуальные;
• через общие иглы у наркоманов.

Хронический вирусный гепатит С:опасность этого гепатита заключается в том, что у большой части больных гепатит переходит в цирроз печени (патологический (ненормальный) процесс, при котором нормальная ткань печени замещается соединительной тканью (рубцовой) и перестает выполнять свои функции). Механизмы передачи:

• переливание компонентов крови;
• половые контакты, в том числе и гомосексуальные;
• плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
• через общие иглы у наркоманов;
• поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе общие зубные щетки, бритвы);
• трансплацентарно (от матери к ребенку).

Хронический вирусный гепатитD: особенность возбудителя заключается в том, что он может проявлять свое патогенное (болезнетворное) действие только в присутствии вируса гепатита В. При сочетании этих гепатитов отмечается тяжелое течение заболевания. Механизмы передачи:

• половые контакты;
• переливание крови;
• врачебные манипуляции, операции.

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились и были ли боли в животе, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, возможные кровотечения, зуд кожи, отечность ног, с чем пациент связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у пациента вредные привычки, какие условия труда и быта, недавние путешествия в страны Средней Азии, Китай, Южную Америку, есть ли наркотическая зависимость, употребление внутривенных наркотиков, беспорядочные половые связи).
• Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре, гепатитов (воспалений печени)).
• Осмотр. При осмотре определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании) чаще в верхних отделах живота, над пупком справа, определение свободной жидкости в брюшной полости, желтушность кожи, белков глаз, возможен « печеночный запах» изо рта.
• Оценка психического состояния женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец, специализированных клеток печени) в крови при воспалительных заболеваниях)).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Коагулограмма (оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных фиброзом (замена печеночной ткани на грубую рубцовую) свертываемость будет в норме либо слегка снижена).
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов.
    • Маркеры (следы присутствия) гепатитов В, С, D.
    • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие РНК (рибонуклеиновой кислоты) того или иного типа вируса гепатита. Существуют качественный и количественный анализы на РНК.
  • Качественный анализ. Показывает, присутствует ли РНК вируса в крови. В норме результат должен быть отрицательным. Если вирус в крови присутствует, но его очень мало, то результат может быть ложноотрицательным.
  • Количественный анализ ПЦР (вирусная нагрузка) — это тест на концентрацию вируса (виремию) в крови. Вирусная нагрузка — это количество вирусной РНК, которая имеется в определенном объеме крови (обычно это 1 мл, что соответствует 1 кубическому сантиметру). Выражается в цифрах, единицах измерения МЕ/мл (международные единицы на миллилитр) или копии/мл.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).
  • Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).

• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, возможной рубцовой ткани в печени.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и 12-перстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, характерных узлов в ткани печени.
  • Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, под контролем УЗИ, которое позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени (замена печеночной ткани на грубую рубцовую). Является альтернативой биопсии печени.
• Возможна также консультация терапевта.

• Этиологическое лечение (воздействие на вирус гепатита). Противовирусная терапия (препараты, подавляющие размножение вирусов в печени).
  • Нуклеозидные аналоги.
  • Препараты альфа-интерферона.
  • Пегилированный интерферон.

• Лечение и коррекция нарушений гепатобиллиарной системы (печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей).
  • Цитостатики (препараты, снижающие образование рубцовой ткани в печени).
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
  • Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи).
  • Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
  • Противоспалительные препараты (уменьшающие или устраняющие процесс воспаления в печени).
  • Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
  • Диуретические препараты при асците (свободной жидкости в брюшной полости) — они стимулируют почки к выведению скопившейся в брюшной полости жидкости.

• Также применяют базисную (основную) терапию хронического вирусного гепатита.
  • Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии (тяжелого расстройства нервной системы), исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи).
  • Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
  • Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
  • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Прогноз на выздоровление и возможное развитие осложнений отличается от вируса гепатита в каждом конкретном случае: умеренный и благоприятный прогноз при хроническом гепатите В, неблагоприятный – при гепатите С и сочетании гепатитов В и D.

• Развитие цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена печеночной ткани на грубую рубцовую)). При этом происходит образование крупных или мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени.
• Развитие печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени).
• Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
• Варикозное (изменение структуры стенки, возникшее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

• Спутанность сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая) опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
• Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие их нарушенной фильтрации)) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка, развившееся вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Бесплодие.

Профилактика направлена на предупреждение распространения вирусных гепатитов.

• Иммунизация (вакцинация) против гепатита В.
• Использование одноразовых, стерильных материалов, в том числе стоматологического и маникюрного инструментария.
• Тщательное соблюдение санитарно-эпидемического режима в медицинских учреждениях.
• Строгий контроль за безопасностью и стерильностью переливаемых компонентов крови.
• Исключение беспорядочных половых связей.
• Отказ и борьба с употреблением алкоголя, наркотических средств, курением.
• Умеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гастроэнтерология. Национальное руководство. – 2008. ГЭОТАР-Медиа. 754 с.
• Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М. Хронический активный гепатит и беременность. Тер. арх. 1987; 8: 76–83.
• Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж.Б., Клиническая патология беременности и новорожденного. М.: Медицина, 1986.

• Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

источник

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВГН – верхняя граница нормы

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

К.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НГН – нижняя граница нормы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

НСVAb – антитела к вирусу гепатита С

ПБП – пункционная биопсия печени

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХВГВ – хронический вирусный гепатит В

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z

Быстрый вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Вирусологический прорыв – повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процессе противовирусной терапии.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Медленный вирусологический ответ – снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания терапии.

Отсутствие ответа на лечение – после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее, чем на 2 log10 МЕ/мл (менее, чем в 100 раз) от исходного уровня.

Ранний вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Рецидив заболевания – появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК ВГС на момент окончания лечения).

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Устойчивый вирусологический ответ – неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии).

Частичный ответ – уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q [1]. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации.

Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род Hepacivirus.

ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов [2, 3, 4]. Генотипы и подтипы (обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС.

Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии [3, 5, 6, 7].

ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50°С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60°С и через 2 минуты при температуре 100°С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов [8].

Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии [12].

Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие к появлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа, рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа [14].

Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С [16].

Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции (гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаl-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [17, 18, 19].

Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17, 18].

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита.

Механизм заражения – парентеральный, пути передачи: искусственные и естественные. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).

Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [8, 20, 21].

Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%). Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10% [20, 21, 22, 23].

Регистрируемая заболеваемость ХВГС имеет выраженную тенденцию к росту: в 1999 г. – показатель 12,9 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 39,1 на 100 тыс. населения, в 2013г. – 32,3 на 100 тыс. населения, в 2014г – 39,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. – 38,0 на 100 тыс. населения. Однако, несмотря на то, за 17 лет наблюдения уровень регистрации увеличился почти в 3 раза, с 2008г. заболеваемость ХВГС находится в пределах 39 – 40 случаев на 100 тыс. населения, что вероятно указывает на то, что достигнут максимум в частоте выявления новых случаев хронической инфекции. В 2015г. наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ХВГС были г. Санкт-Петербург (94,4 на 100 тыс. населения), Сахалинская область (91,0 на 100 тыс. населения) и г. Москва (78,9 на 100 тыс. населения), где показатели превышали среднероссийский уровень более чем в 2 раза. Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г. зарегистрирована в Чеченской республике (0,97 на 100 тыс. населения) и г. Севастополе (3,86 на 100 тыс. населения) [24, 25].

B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

1.5.1 По фазам инфекционного процесса:

1.5.2 По стадиям:

1 – слабовыраженный фиброз;

1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

• без цитолитической активности;
• низкая цитолитическая активность;
• умеренная цитолитическая активность;
• высокая цитолитическая активность.

1.5.4 По наличию осложнений:

• без осложнений;
• с наличием осложнений.

Скрининговое обследование на ВГС рекомендовано следующим группам населения [8, 20, 21, 22, 23, 26]:

• Беременные женщины (в I и III триместрах беременности);
• Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ВГС и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови);
• Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям);
• Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям);
• Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии);
• Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно – по показаниям);
• Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям);
• Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям);
• Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХВГС);
• Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; мужчины, практикующие секс с мужчинами; лица с большим количеством случайных половых партнеров);
• Лица, находящиеся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно – по показаниям);
• Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала);
• Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГС матерей (в возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК ВГС в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев);
• Больные с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.);
• Больные, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендовано обратить внимание на факт перенесенной ВГС-инфекции у пациента или у ближайших родственников [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендовано обратить внимание на периодическое появление желтухи и/или потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной

терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения:

• Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, измерения роста, массы тела [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, выполнить аускультацию легких [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано проведение определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ) [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Выполняется для определения увеличения активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза и холестаза. ,Для выявления снижения синтетической функции печени выполняют протеинограмму и ПТИ.

• Рекомендовано определение антител к антигенам ВГС: ВГС IgG (при положительном результате – определение антител к индивидуальным белкам ВГС: core, NS3, NS4, NS5) [8, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

• Рекомендовано проведение молекулярно-биологического и молекулярно-генетического исследований ВГС: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ), генотип ВГС (при планируемой ПВТ) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

• Рекомендовано определить уровень альфа-фетопротеина пациентам с выраженным фиброзом печени.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 % [30, 31, 32, 33].

На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии:

• Рекомендовано дополнительно определить антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек, а также антинуклеарные антитела

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 34, 35].При наличии показана консультация иммунолога.

• Рекомендовано дополнительно определить полиморфизм гена IL28B

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для прогнозирования эффективности противовирусной терапии [36, 37, 38, 39].

• Рекомендовано дополнительно определять показатели функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 36]. При наличии отклонений показателей от нормальных значений рекомендована консультация эндокринолога и решение вопроса о необходимости медикаментозной коррекции.

На этапе обследования во время проведения ПВТ:

• После двух недель ПВТ рекомендовано выполнить клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови: общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, альбумин, ПТИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Через четыре недели ПВТ и в дальнейшем каждые четыре недели лечения рекомендовано выполнять клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму (при наличии цирроза печени); определить ПТИ; при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано определять антинуклеарные антитела, контролировать функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов каждые двенадцать недель ПВТ; при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.

• Рекомендовано регулярное выполнение молекулярно-биологического исследования ВГС с целью контроля эффективности терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона РНК ВГС необходимо исследовать через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ); через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ), через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ); на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ). При проведении ПВТ в безинтерфероном режиме РНК ВГС необходимо исследовать на момент ее окончания.

На этапе обследования после завершения ПВТ (устойчивый вирусологический

ответ — через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца

для безинтерфероновых режимов):

• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано выполнение молекулярно-биологического исследования ВГС: РНК ВГС (качественный тест) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

• Рекомендовано определить антинуклеарные антитела, оценить функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.

На этапе патогенетической терапии:

• Рекомендовано выполнить клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; протеинограмму, ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе диспансерного наблюдения:

• Рекомендовано 2 раза в год проводить клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано 2 раза в год выполнять молекулярно-биологическое исследование: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой противовирусной терапии) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

• Рекомендовано 1 раз в год определять уровень альфа-фетопротеина.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33% [30, 31, 32, 33].

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости – асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения [40, 41].

• Рекомендовано выполнение пункционной биопсии печени (ПБП) или неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)

Комментарии: ПБП позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХВГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХВГС. На основании результатов исследований проведенных зарубежом и в России доказана диагностическая точность эластометрии (эластографии) и лабораторных тестов крови – ФиброТест и ФиброМетр V – в неинвазивной оценке стадий фиброза печени Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза [42, 43, 44, 45, 46].

• Рекомендовано выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а так же при наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с циррозом печени. Эндоскопический осмотр при не тяжелом общем состоянии пациента, рекомендуется проводить амбулаторно с использованием местной апликационной анестезии. Возможно проведение процедуры в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога [47].

• Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением при подозрении на очаговое образование печени.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: КТ с контрастным усилением обладает высокой информативностью при выявлении небольших новообразований [48, 49].

На этапе патогенетической терапии:

• Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

• Рекомендовано выполнение ФГДС [47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе диспансерного наблюдения

• Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в год. [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

• Рекомендовано выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр) 1 раз в год [42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)

• Рекомендовано выполнение ФГДС 1 раз в год [47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано проведение КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением при подозрении на очаговое образование печени [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе обследования перед проведением противовирусной терапии:

• Рекомендуются консультации смежных специалистов – эндокринолога, офтальмолога, психиатра, иммунолога при наличии показаний при планировании ПВТ с использованием интерферонов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Дифференциальный диагноз ХВГС с острыми и хроническими гепатитами представлен в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 –Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с острыми вирусными гепатитами

Острый гепатит В

Острый гепатит С

Пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания

Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГВ

Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС

Начальный (преджелтушный) период

Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по гриппоподобному типу)

Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7-14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями)

Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1-4 дней.

Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели)

Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции

Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции

Наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM)

Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HBc IgM), ДНК ВГВ

Наличие антител к ядерному антигену класса IgM (анти-ВГСc IgM), РНК, реже — общих антител (анти-ВГС); при отсутствии антител к неструктурному белку 4 (анти-NS4) ВГС

Таблица 2 – Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с гепатитами другой этиологии

Перечень критериев диагностики

Токсический гепатит

Изменения со стороны кожных покровов

Поражения других органов и систем

Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)

Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)

Возможна, но быстро обратима

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Изменения общего анализа крови

5N и более, обычно быстро снижается

Комментарии. Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Первичный склерозирующий холангит развивается во внепеченочных желчных протоках. Хронический воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета. В патологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчные пути, но и внутрипеченочные. Изменения в печени характеризуются наличием соединительнотканных разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. С течением времени определяются некробиотические изменения гепатоцитов с постепенным формированием билиарного цирроза печени. Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и вирусного холестатического гепатита.

Первичный склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Болезнь, как правило, начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, диспепсические расстройства, болевой синдром наблюдается редко. Желтушный период в отличие от вирусного гепатита не имеет цикличности. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Отмечается перемежающаяся ахолия. В период спада желтухи при дуоденальном зондировании удается получить желчь. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно. Основное внимание в клинической картине болезни привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Увеличиваются размеры печени. Возможно увеличение желчного пузыря. Но этот признак проявляется в довольно поздние сроки, что зависит от локализации стеноза во внепеченочных желчных протоках и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, повышается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечаются высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре крови – повышение содержания альфа-2- и бета-глобулиновых фракций, что можно связать с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экскреторно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с первичной локализацией процесса в желчных путях перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Решающее значение в постановке диагноза склерозирующего холангита приобретает лапаротомия с одновременным проведением операционной холангиографии, которая дает представление о степени сужения общего желчного протока. При этом заболевании необходимо своевременное хирургическое вмешательство с длительным билиарным дренажем.

Обтурационная желтуха может развиться как возможное осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обструкция располагается на уровне дистального отрезка общего желчного протока и его сфинктера. Изменения эти носят вторичный характер и развиваются вследствие постоянного рецидивирующего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В одних случаях отмечается только сдавление дистального отдела общего желчного протока в связи с перифокальным воспалением при обострении язвенного процесса или перфорации язвы с последующим обратным характером этих изменений; в других — прогрессирующий склерозирующий язвенный процесс вовлекает внепеченочные желчные пути, приводя к стойким необратимым изменениям и полной облитерации их просвета. Как в одном, так и в другом случае обтурационный синдром приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической желтухи. В связи с наличием желтухи таких больных направляют с ошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары. При распознавании истинного характера заболевания необходимо учитывать следующие особенности. При обтурирующем холедохите одним из постоянных клинических признаков является гастралгическии синдром как проявление язвенной болезни. Наиболее частой локализацией боли является надчревная область. Боль часто носит приступообразный характер, сопровождаясь диспепсическими явлениями. Боль и диспепсические симптомы могут наблюдаться и у больных вирусным гепатитом, если они сочетаются с язвенной болезнью. Но в отличие от обтурационной желтухи при вирусном гепатите обострение боли у больных язвенной болезнью возникает на фоне выраженных общетоксических явлений и нередко сочетается с артралгиями, ознобом, повышением температуры, увеличением размеров печени и селезенки. При распознавании характера желтухи, обусловленной склерозирующим язвенным процессом, имеет значение появление таких диагностических признаков, как кожный зуд, растяжение желчного пузыря, гастро-дуоденальное кровотечение, а также рентгенологическая картина — бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом. Изменения крови не имеют дифференциально-диагностического значения. Только у больных язвенной болезнью с кишечным кровотечением наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, более часто регистрируется повышенная скорость СОЭ. Важное значение приобретает оценка результатов биохимического исследования. При обтурирующем холедохите выявляется низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.), повышенные показатели щелочной фосфатазы, характеризующей синдром холестаза.

Сепсис. Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие очагов инфекции, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. В отличие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов, отмечается также билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментозных гепатитов связаны с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы отрицательные.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [8, 50, 51]:

• клиническая форма болезни;
• тяжесть заболевания;
• степень выраженности фиброза печени;
• молекулярно-генетическая и молекулярно-биологическая характеристика ВГС;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

Показания к началу ПВТ [50, 51]:

• Всем пациентам с компенсированным заболеванием, вызванным ВГС, рекомендовано проведение ПВТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

• Пациентам с выраженным фиброзом (F3 – F4 по шкале METAVIR) рекомендовано безотлагательное начало ПВТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

• У пациентов с менее тяжелыми поражениями рекомендован индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Противопоказания к терапии, содержащей интерферон и рибавирин [50, 51]:

• Декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе (но не компенсированный цирроз, соответствующий классу А по Чайлд-Пью);
• Лейкопения ( 9 клеток/л), тромбоцитопения ( 9 клеток/л), анемия ( 9 клеток/л, чтобы попытаться сохранить высокую дозу интерферона. Доза гранулоцитарных колониестимулирующих факторов должна подбираться индивидуально. Поскольку в большинстве случаев первичные нарушения гемопоэза отсутствуют, для получения эффекта чаще всего достаточно низкой дозы (филграстим** 30 мг (30 млн МЕ) l раз/неделю, молграмостим 350 мкг 1раз/неделю).

• При развитии интерферон-индуцированной тромбоцитопении рекомендовано снижение дозы интерферона.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

• При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени рекомендуется проведение трансплантации печени [84, 85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре.

• При наличии варикозного расширение вен пищевода рекомендовано рассмотреть возможность выполнения их эндоскопического лигирования. [47, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.

• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

• Пациентам с ХВГС рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре [91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано диспансерное наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК ВГС [91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Лица с наличием ВГС IgG, у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендуется проведение вакцинации против вирусов гепатита А и В. Эти вакцины безопасны и эффективны у пациентов с ХВГС.

• Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [8, 26, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендована профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) [8, 26, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя [8, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Течение ХВГС у ВИЧ-инфицированных больных, зависит от степени выраженности иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, который ускоряет прогрессирование ХВГС. Вероятность развития тяжелого поражения печени особенно высока, если число лимфоцитов CD4 менее 200/мкл -1 . Стремительное прогрессирование заболевания отмечается у больных с числом лимфоцитов СD4 менее 100/ мкл -1 . Прогрессирование связанного с ВГС поражения печени связано с повышением концентрации вируса в крови (в 2 – 8 раз), что приводит к увеличению частоты развития осложнений, а также связанной с этими заболеваниями смертности. При назначении антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированные пациенты с ХВГС имеют повышенный риск клинических проявлений по­ра­же­ния пе­че­ни, повышения смерт­ности от ­бо­ле­зни пе­че­ни и риск развития ге­па­то­ток­си­чности.

Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов без ВИЧ. Вместе с тем, при лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХВГС необходимо учитывать несколько дополнительных факторов:

• меньшую эффективность лечения ХВГС при низком количестве CD4+ -лимфоцитов;
• гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов;
• межлекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с препаратами, применяемыми для лечения ХВГС.

При количестве CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл рекомендуется начать с лечения ХВГС, а после его завершения, при необходимости, начать антиретровирусную терапию (АРВТ). При количестве CD4+-лимфоцитов от 350 до 500 клеток/мкл рекомендуется начать АРВТ, к которой через несколько недель присоединить лечение ХВГС. При количестве CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если не удается достичь уровня > 350 клеток/мкл, терапию ХВГС присоединяют в том случае, когда ее польза превышает возможный риск.

В настоящее время пролонгированные интерфероны в сочетании с рибавирином рассматриваются в качестве терапии первой линии у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов. Для пэгинтерферона альфа-2a** стандартная доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, для пэгинтерферона альфа-2b** и цепэгинтерферона альфа-2b** – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Для препаратов рибавирина необходим подбор адекватной дозы: суточная доза рибавирина** вне зависимости от генотипа ВГС составляет ежедневно 800 мг (по 400 мг утром и вечером) при массе тела менее 50 кг, 1000 мг (400 мг утром и 600 мг вечером) при массе тела 50-75 кг и 1200 мг при массе тела более 75 кг (по 600 мг утром и вечером).

Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов, у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет не менее 48 недель.

При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ-инфекции применяют схемы АРВТ, включающие 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (тенофовир или абакавир или фосфазид + ламивудин или эмтрицитабин) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренз или рилпивирин) при условии, что уровень аминотрансфераз не превышает норму более чем в 2,5 раза. В остальных случаях применяются схемы, состоящие из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира. атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира, которые являются наиболее безопасными для лечения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ/ВГС). Фосфазид применяют при отсутствии анемии у пациента.

Для пациентов, инфицированных ВГС 1 генотипа схемой выбора является тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир**, нарлапревир. Особым преимуществом препаратов является сокращение общей длительности лечения до 24 недель для пациентов, ранее не получавших терапию или с рецидивом после предшествующей двойной терапии. Однако, следует помнить, что данные препараты не сочетаются с некоторыми препаратами, входящими в схему АРВТ. Не предусмотрено применение симепревира в сочетании с ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин); ингибиторами протеазы ВИЧ: (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир) и с препаратами, содержащими кобицистат.

Наиболее передовой подход к лечению ХВГС подразумевает использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона. Непревзойденные преимущества новых схем ПВТ заключаются в пероральном приеме, хорошем профиле переносимости и более короткой продолжительности лечения.

Схему дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной антиретровирусной терапии с учетом профиля лекарственных взаимодействий.

Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).

6.2 Трансплантация печени [102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС является единственным способом продления жизни, но она не решает проблему окончательно. В настоящее время доказано, что реинфекция трансплантата ВГС после пересадки печени развивается в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция). Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией. Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, приводя в 30% случаев к циррозу печени в течение 5 лет. Для того, чтобы избежать повторной трансплантации печени, данной категории пациентов показано проведение ПВТ. Острый холестатический гепатит, наличие умеренного фиброза или портальной гипертензии через один год после трансплантации являются предикторами быстрой прогрессии заболевания, что требует незамедлительного старта ПВТ.

ПВТ после трансплантации печени может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Комбинация пэгинтерферона альфа с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа только в 9 – 39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах вируса гепатита С. Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с использованием интерферонов, что в 50% случаев требует снижения доз интерферона и рибавирина. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении интерферонсодержащей комбинированной ПВТ составляет от 0% до 5%.

В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендовано назначение безинтерфероновых схем ПВТ в течение 12 или 24 недель в комбинации с рибавирином:

• продолжительность лечения пациентов с нормальной функцией печени комбинацией дасабувир 500мг/сутки и омбитасвир+паритапревир+ритонавир 12,5 + 75 + 50 мг/сутки в сочетании с рибавирином составляет 12 – 24 недели, независимо от подтипа ВГС 1 генотипа. Доза рибавирина подбирается индивидуально. При применении указанной схемы с ингибиторами кальциневрина необходим тщательный мониторинг их концентрации и коррекция дозы;
• продолжительность лечения комбинацией даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки пациентов, инфицированных ВГС 1 и 3 генотипов, составляет 12 недель.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

источник