Хронический гепатит в с низкой вирусной нагрузкой лечение

Вирусная нагрузка при гепатите В является важным показателем. Ведь с ее помощью можно определить стадию и активность заболевания, и как результат назначить эффективное лечение.

Гепатит В является достаточно опасным заболеванием, однако не стоит относиться к нему как к приговору. Многие люди, которые прошли вовремя курс лечения сформировали устойчивый иммунитет к данному виду вируса и полностью смогли его победить. Именно поэтому определить какая вирусная нагрузка при гепатите B является очень важной задачей, ведь зная количество вируса можно назначить качественное и эффективное лечение.

Если у человека был выявлен вирус гепатит В, то следует понимать, что он оказывает негативное воздействие абсолютно на все жизненно важные органы. В основном вирус поражает печень. Заболевание может протекать как без ярко выраженных симптомов, так и наоборот. Оно имеет большое количество различных осложнений, например цирроз печени либо рак.

Гепатит В передается исключительно при контакте с биологическим материалом зараженного человека, а именно:

• через кровь. Такой способ является самым распространенным. Таким образом, можно заразиться при любых инъекциях, которые делались нестерильным шприцем, при посещении стоматологического кабинета, маникюрного салона или при переливании крови;
• во время незащищенного полового акта. Вирус гепатита В находится не только в крови, но и в других выделениях, то есть в сперме или влагалищном секрете;
• во время родов, если мать является носителем вируса. Поэтому для защиты от заражения новорожденного малыша, его вакцинирует сразу же после рождения;
• через слюну. Во время поцелуя, если на языке есть повреждения или порезы, можно заразиться вирусом гепатита В.

У большинства людей, которым диагностировали гепатит В на протяжении длительного периода времени не было никаких проявления данного недуга. В основном вирус обнаруживают только при проведении исследования крови. Однако порой в процессе своего развития гепатит В может проявляться следующей симптоматикой:

• головокружение;
• тошнота;
• заложенность носа;
• кашель;
• высокая температура тела вплоть до 39 – 40 градусов;
• чувство слабости и апатии;
• регулярные и сильные головные боли;
• человек быстро устает;
• кожный зуд;
• увеличение печени и селезенки;
• носовые кровотечения;
• кровотечения десен;
• высыпания на коже, напоминающие крапивницу;
• возникновение болевого синдрома в носоглотке;
• болевые ощущения в суставах;
• кожа приобретает желтоватый оттенок;
• моча становится темного цвета и пенится. Внешне она напоминает крепкий чай или темное пиво;
• кал становится бесцветным;
• ладони, слизистые и глазные склеры становятся желтоватыми;
• снижение аппетита;
• ощущение дискомфорта и тяжести в правом подреберье;
• озноб.

В момент перехода в хроническую стадию заболевания, пациент отмечает у себя проявления симптомов печеночной недостаточности. При этом в этот момент осуществляется интоксикация всего организма. Если на этом этапе пациент не пройдет обследование и комплексное лечение, то у него есть риск поражения центральной нервной системы.

У больного при тяжелой форме заболевания могут начать развиваться осложнения, а именно:

1. желудочно-кишечное кровотечение;
2. появление цирроза печени;
3. поражение желчных путей;
4. возникновение первичного рака печени;
5. регулярные носовые кровотечение и незначительные кровоизлияния на теле;
6. образование “желчных тромбов”;
7. поражение желчного пузыря, легких и так далее;
8. возникновение печеночной недостаточности;
9. развитие печеночной энцефалопатии. Это самая тяжелая форма гепатита, при которой человек может впасть в кому и, как правило, через несколько дней наступает летальный исход;
10. возможно возникновение полиартрита, то есть поражения суставов;
11. отек головного мозг.

Для того чтобы избежать развития осложнений и предотвратить переход недуга в хроническую форму, необходимо вовремя начать курс лечения. Ведь продолжительность жизни человека зависит именно от скорости прогрессирования заболевания.

Вирусная нагрузка у человека при гепатите B является методом определения стадии развития заболевания и количество клеток вируса.

Вирусная нагрузка – это исследование, которое имеет своеобразный характер и свои нормы. Подсчет осуществляется по РНК вирусам.

Существует два способа определить вирусную нагрузку:

Определение вирусной нагрузки благодаря обследованию крови

Второй метод заключается в подсчете количества в 1 мл крови больного вирусного РНК. Чем ниже показатель, тем лучше, а вот высокий — говорит о высокой степени заражения. В случае, если количественный показатель повышен, а нагрузка снижена, то такой результат может указывать на активацию заболевания. Нормой является максимально низкие показатели, которые не требуют никакого медицинского лечения.

Существует два способа определить нагрузку вируса. Качественный ПЦР – наличие вируса в крови пациента, а количественный — его активность.

Обследование проводится только, если у больного подозревают наличие вируса, либо другие методы диагностики не дают точного результата. Расшифровать качественный анализ достаточно легко:

• результат отрицательный – вирус отсутствует;
• результат положительный, то вирус в крови присутствует.

Основной целью данного исследования является определение наличие вируса гепатита В у пациента. Также данный анализ может применяться во время начальной диагностики.

Если HBV был обнаружен сразу после заражения (через одну – две недели), то курс терапии покажет максимальный эффект. Но если заражение произошло около двух месяцев назад, и вирус активно развивался, то заболевание приобретает хроническую форму и вылечить недуг полностью становится невозможным.

Если при проведении ПЦР был обнаружен вирус, то больному проводят количественную диагностику.

Данный вид обследования назначается в следующих ситуациях:

• когда необходимо определить на каком этапе находится заболевание;
• с целью выбрать максимально эффективный курс лечения;
• для определения результатов терапии;
• с целью контроля, не стал ли вирус устойчив к медицинским препаратам.

Вирус измеряется в МЕ/мл либо в количестве копий ДНК/мл. Усредненный показатель соотношения между этими величинами составляет: 1МЕ/мл = 5 копий ДНК/мл.

В ситуациях, когда количественный анализ проводится сразу, то пограничная норма это 75МЕ/мл, если результат теста больше данного значения, то у пациента диагностируется ВГВ, если ниже, то ВГВ не выявлен.

Вирусная нагрузка, выступающая при гепатите В может быть определена следующими показателями:

Для исследования вируса гепатита при помощи ПЦР идет забор крови из вены.
Для получения максимально точного результата необходимо следовать следующим рекомендациям:

1. перед проведением исследования необходимо минут двадцать отдохнуть;
2. анализ сдается строго натощак;
3. нельзя употреблять спиртные напитки, жирную пищу, курить и заниматься спортом за 12 часов до сдачи крови;
4. если пациент принимает медицинские препараты, то необходимо об этом сообщить медсестре, так как результат может быть искажен;
5. в случае забора крови у малыша до пяти лет, его необходимо за полчаса до анализа поить кипяченой водой каждые 10 минут.

Полимеразная цепная реакция определяет вирус на 100 процентов, однако порой из-за человеческого фактора показатель может быть снижен до 95 процентов.

С помощью результатов ПЦР и диагностики можно также определить, как будет изменяться ДНК гепатита В:

• острая стадия не перейдет в хроническую – ДНК HBV 2 х 10*6 копий/мл.

Возможные ошибки анализов

Несмотря на то, что медицина идет в ногу со временем и результаты анализов практически всегда точные. Однако порой сдавая анализ можно получить неправильный результат, ведь на процесс исследования влияют множество факторов. Стоит отметить, что такое явление достаточно редкое.

Вирусная нагрузка у пациента при гепатите B может быть ложноположительной, если в анализе найдены антитела, а вот возбудителя вируса нет.

Иногда можно увидеть ошибку в анализе при проведении полимеразной цепной реакции, то есть в расшифровке отмечается, что вирус не обнаружен. Поэтому для получения максимально точного результата следует пройти комплексное обследование. Именно таким образом можно узнать превышает ли показатель нормы и если да, то насколько.

Итак, какие же факторы становятся основными причинами искаженных результатов:

1. Наличие доброкачественной или злокачественной опухоли;
2. Заболевания с аутоиммунным характером;
3. Сбой в иммунитете;
4. Тяжелые формы инфекционных болезней;
5. Инфекционные болезни верхних дыхательных путей в острой форме;
6. Аутоиммунный гепатит;
7. В большом количестве в крови пациента присутствует криоглобулин.

Кроме этого, причинами ложноположительных результатов может быть беременность, если накануне пациент произвел вакцинацию от столбняка или гриппа, прием лекарственных средств, стимулирующих деятельность иммунной системы в организме.

Также ошибка в анализе может присутствовать, если процесс обследования был проведен с нарушениями.

С целью избегания возможного заражения гепатитом В необходимо придерживаться некоторых рекомендаций, а именно:

• соблюдение нормы личной гигиены, то есть регулярно мыть руки после посещения общественных мест, транспорта, контакта с деньгами и так далее;
• необходимо привиться от гепатита В. Вакцину следует приобретать только в медицинских учреждениях или специализированных аптеках;
• половой контакт должен быть только с использованием презерватива, так как это снижает риск возникновения заболевания. Также следует избегать хаотичных половых связей;
• не контактировать с чужой кровью и другим биологическим материалом;
• отказаться от чрезмерного употребления алкоголя и никотина;
• при посещении косметических кабинетов, салонов тату и маникюра следует убедиться в правильности обработки инструментов;
• периодически употреблять комплекс витаминов и минералов;
• заниматься спортом;
• стремиться укрепить иммунитет;
• находиться как можно больше на свежем воздухе, гулять по паркам и скверам;
• сдавать периодически кровь на анализ, для того чтобы определить вирус на начальной стадии;
• ежедневно проветривать помещения.

Если у человека произошел близкий контакт с носителем гепатита В, то ему необходимо в кратчайшие сроки явиться в медицинское учреждение, для экстренной профилактики. А именно:

• вакцинирование от гепатита группы В;
• введение специального лекарства, которое блокирует распространение вируса в крови;
• спустя некоторое время необходимо повторно пройти вакцинацию согласно установленной схеме.

Таким образом, гепатит В является серьезным заболеванием, которое имеет множество осложнений. Но при своевременном обращении за медицинской помощью и прохождении курса лечения, есть шанс излечиться от недуга. Стоит отметить, что способов подхватить вирус существует множество, поэтому врачи рекомендуют воспользоваться профилактическими методами для защиты. И лучшим способом профилактики является вакцинация.

Советы врачей, как избежать и вылечить гепатит B:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

источник

Хронический гепатит В (ХГВ) — это исход острого гепатита В, обусловленный персистированием в организме вируса . Принято разделять хронический гепатит В на 2 основных варианта по принципу инфицированности «диким» (НВЕ-позитивный хронический гепатит В) или мутантным вариантом HBV (НВЕ-негативный/анти-НВЕ-позитивный вирусный гепатит В — pre-core/corepromoter мутантные варианты). Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространение в различных регионах, отличается определённым биохимическим и репликационным профилем активности HBV и ответом на лечение как интерфероном, так и нуклеозидными аналогами. У больного на ранних этапах хронического гепатита В может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и HBEAg-негативный мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать, и впоследствии мутантный вариант вытесняет «дикий» тип вируса.

В связи с этим считается, что HBEAg-негативный хронический ВГВ — это фаза естественного течения хронической HBV-инфекции, а не отдельная нозологическая форма. Предлагается также различать хронический гепатит В с высокой и низкой репликативной активностью. Использование ПЦР позволило выявить больных с низким уровнем виремии и установить взаимосвязь между постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами заболевания — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией противовирусной терапии.

Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной хроническим гепатитом В, а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности АЛТ уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.

Критериями бессимптомного носительства HBV служит сочетание ряда признаков: персистенция HBSAg в течение 6 месяцев и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV (HBEAg, анти-НВС IgM), нормальные показатели печёночных трансаминаз, отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некрозо-воспалительной активностью [индекс гистологической активности (ИГА) 0–4] и уровень ДНК HBV менее 105 копий/мл.

С точки зрения морфологии печени «неактивное носительство HBSAg» можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус «неактивного вирусоносителя» нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HBSAg», возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительнонекротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у 0,5% «неактивных носителей HBSAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBSAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-HBS.

Хроническая HBV-инфекция характеризуется широким спектром клинических вариантов течения и исходов заболевания. Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBEAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии: фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля и фазу реактивации.

Таблица Фазы течения хронического гепатита В

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АЛТ, присутствие HBEAg, постоянно высокий уровень ДНК HBV (более 105 копий/мл, или 20 000 МЕ).

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким» типом вируса HBV, распространён в основном в Европе и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBSAg. Характеризуется постоянно повышенной активностью печёночных трансфераз и высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования этот вариант вирусногоо гепатита В протекает различно. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально до 18–20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толерантности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болезни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и HBEAg-емия. По достижении совершеннолетия у части этих больных происходит спонтанный клиренс HBEAg. Иммунный клиренс HBEAg может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками острого гепатита В. В дальнейшем может наступить ремиссия заболевания и переход в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV ДНК на фоне стойкой HBSAg-емии. Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBEAg-позитивный хронический гепатит В с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBEAg/анти-НВЕ и формируется прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени.

Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство HBEAg-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBEAg в анти-НВЕ обычно происходит в возрасте 13–16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ, наличием HBEAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBEAg из организма составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBSAg составляет 0,5–2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70–80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20–30% больных хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание печени и в течение 10–50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови анти-НВЕ, отсутствием HBEAg и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBEAg-позитивным вигусным гепатитом В. Хронический HBEAg-негативный гепатит В — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США он встречается у 10–40% лиц с хронической HBV-инфекцией. В средиземноморском регионе заражение этим вариантом гепатита В, как правило, происходит в детстве, протекает бессимптомно в течение 3–4 десятилетий, приводя к циррозу печени в среднем к 45-летнему возрасту. Течение HBEAg-негативного хронического гепатита В характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и АЛТ (3–4-кратное превышение нормы), что наблюдают у 3–40% пациентов, или флюктуирующей активностью АСТ и АЛТ (45–65%) и редко встречающимися длительными спонтанными ремиссиями (6–15%) случаев. Переход HBEAg-негативного хронического гепатита В в неактивную нерепликативную фазу вирусоносительства или самопроизвольное выздоровление почти не встречают.

Составляющие компоненты понятия «ответ на лечение» в настоящее время определены и стандартизированы.

• Биохимический ответ (подразумевается, что до лечения у больного был повышенный уровень АЛТ) — нормализация показателей АЛТ на фоне терапии.
• Гистологический ответ — улучшение показателей гистологической активности на 2 балла (по шкале ИГА — индекс гистологической активности — 0–18 баллов) без ухудшения показателей фиброза или с улучшением по этому показателю при сравнении результатов биопсии печени до и после окончания лечения.
• Вирусологический ответ — снижение уровня вирусной нагрузки в крови до неопределяемого уровня (зависит от чувствительности применяемого метода и тест-системы) и исчезновение HBEAg у больного с наличием HBEAG в крови до начала лечения.
• Полный ответ — наличие критериев биохимического и вирусологического ответа и исчезновение HBSAg.

Также выделяют следующие понятия: ответ на лечение на фоне терапии, постоянный ответ на фоне терапии (на протяжении всего курса), ответ по окончании терапии (в конце запланированного курса лечения), устойчивый ответ после окончания терапии на шестом месяце и устойчивый ответ после окончания терапии на 12-м месяце.

Используются также следующие термины при характеристике обострений:

— вирусологическое обострение (breakthrough) — появление или увеличение вирусной нагрузки HBV ДНК более чем на 1×lg10 (десятикратное увеличение) после достижения вирусологического ответа на фоне противовирусной терапии; — вирусологический прорыв (rebound) — увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше 20 000 МЕ/мл или увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше, чем было зарегистрировано до лечения на фоне продолжающейся противовирусной терапии.

Длительность лечения, в том числе и после достижения конечной цели лечения (закрепление результата, консолидирующая терапия), зависит от варианта хронического гепатита В и типа препарата, которым проводят лечение.

Лечение хронического гепатита В проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов. В России для лечения хронического гепатита В зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированный интерферон альфа-2) и 3 аналога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.

Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных хроническим гепатитом В с невысокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным интерфероном больных НВЕ-позитивным хроническим гепатитом В позволяет достичь сероконверсии HBEAg/анти-НВЕ у 18–20% больных, стойкий биохимический ответ регистрируют у 23–25% больных, а вирусологический ответ на лечение — у 37% больных. У 8% пациентов, ответивших на лечение, удаётся достичь полного ответа на терапию (исчезновение HBSAg). При HBEAg-негативном хроническом гепатите В, несмотря на больший процент отвечающих на терапию, в процессе лечения (60–70% вирусологического и биохимического ответа) стойкий ответ регистрируют только у 20% больных, а в большинстве случаев регистрируют обострение после отмены терапии. Лечение проводят в течение 16 нед в дозе 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ три раза в неделю подкожно.

Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандарт- ный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконверсии (27–32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

У больных НВЕ-позитивным хроническим гепатитом В удаётся достичь сероконверсии HBEAg/анти-НВЕ в 16–18% случаев при применении 100 мг препарата перорально один раз в сутки в течение года и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных HBEAg-негативным хроническим гепатитом В на фоне лечения ламивудином в течение 48–52 нед вирусологический и биохимический ответ отмечают у 70% пациентов, но после отмены терапии у 90% больных регистрируют возврат к виремии и повышение активности АЛТ. Улучшение гистологической картины печени также регистрируют более чем у половины пациентов после годового курса терапии. Полный вирусологический ответ, как правило, не регистрируют. Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами.

Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность развития резистентности к препарату (17–30% через 2 года) вследствие мутации вируса.

Лечение может быть закончено через 6 месяцев после достижения сероконверсии (6 месяцев консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.

Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном хроническом гепатите В соответственно) и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического гепатита В. Эффект быстрого снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у пациентов с исходно высокой репликативной активностью. Гистологический ответ регистрируют у 70–72% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ через 48 недель терапии. Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превышает 21%, но повышается при увеличении длительности лечения (у 11% пациентов продолживших лечение ещё на год). Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через 5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энтекавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при HBЕ-позитивном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес. Для пациентов с развившейся резистентностью или рефрактерностью к ламивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно не менее 6 мес. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности.

Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического гепатита В). Гистологический ответ регистрируют у 65–67% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном хроническом гепатите В.

Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превышает 23%. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньший, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (8–17% через 2 года терапии). Телбивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВЕ-позитивном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес.

Больные хроническим гепатитом В трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекциониста поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативного обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудоспособны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.

источник

Современные принципы ведения пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита B: клиническое значение уровня вирусной нагрузки

В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва)

Данные, приведенные в статье, были получены в исследовании оригинального препарата энтекавира (Бараклюд ® ). Применение несертифицированных противовирусных средств может угрожать вашему здоровью, привести к возникновению мутантных штаммов вируса гепатита В и неэффективности дальнейшей терапии.

Алгоритм ведения пациентов с HBV-инфекцией в клинической практике разработан на согласительной конференции Европейского общества по изучению печени в 2002 г. и Американской ассоциацией по изучению печени в 2001 г. В 2004 г. в США советом экспертов в этой области обновлены рекомендации практическим врачам. Тем не менее к настоящему времени появились новые достижения в изучении этой проблемы. Они обсуждались на совещании Рабочей группы Национального института здоровья США, одним из аспектов деятельности которой стало совершенствование методов ведения пациентов с HBV-инфекцией.

Ключевые слова: хронический гепатит В, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, вирусная нагрузка, противовирусное лечение.

Modern principles of management of patient with chronic hepatitis B virus infection: Clinical value of the viral load level

V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya

The algorithm of management of patient with HBV-infection in clinical practice has been developed at consensus conference of the European society on study of liver in 2002 and the American association on study of liver in 2001. On 2004 in USA guidelines to practical doctors were re-established by the council of experts. Nevertheless, new advances in studying of this problem have appeared by present time, which were discussed at the meeting of working group of USA National institute of health. Improvement of patient with HBV-infection management methods became one of the aspects of its activity.

Keywords: chronic hepatitis B, liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma, viral load, antiviral therapy.

Инфекция вирусом гепатита В (HBV) представляет собой одну из актуальных проблем здравоохранения во всем мире, поскольку более чем 350 млн. человек являются ее хроническими носителями. В отсутствие лечения приблизительно у 20% больных формируется цирроз печени (ЦП) с последующим развитием его осложнений. Еще у 20% пациентов с компенсированным ЦП в последующие 5 лет развивается декомпенсация болезни [4].

Противовирусное лечение может изменить естественное течение инфекции и уменьшить риск развития ЦП, декомпенсации заболевания и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Алгоритм ведения пациентов с HBV-инфекцией в клинической практике разработан на согласительной конференции Европейского общества по изучению печени в 2002 г. [3] и Американской ассоциацией по изучению печени в 2001 г. [7]. В 2004 г. в США советом экспертов в этой области были обновлены рекомендации практическим врачам [6].

Тем не менее появились новые достижения в изучении указанной проблемы: FDA (Food and Drag Administration) одобрено два новых антивирусных препарата для лечения хронического гепатита В (ХГ В) — энтекавир и пегинтерферон а-2а, получены новые данные о значении вирусной нагрузки в течении болезни, улучшены тесты для диагностики этой инфекции.

Достигнутый клинический прогресс явился основанием для прошедшего в апреле 2006 г. совещания Рабочей группы Национального института здоровья США. Одним из аспектов ее деятельности стало совершенствование методов ведения пациентов с HBV-инфекцией [2].

Основные вопросы, обсуждавшиеся на конференции:
— первичное обследование пациентов с HBV-инфекцией;
— критерии назначения лечения больным ХГ В;
— разработка руководства для врачей по наблюдению за пациентами с ХГ В;
— оптимизация лечения (сравнение монотерапии, последовательного и комбинированного лечения ХГ В, его длительность).

Обсуждались также и другие нерешенные вопросы:
— какова роль генотипа HBV в течении болезни?;
— какой из методов количественного определения HBV DNA следует считать наиболее точным?;
— роль биопсии печени.

Первичное исследование пациента с HBV-инфекцией

Клиническое исследование пациента с предполагаемым диагнозом ХГ В включает следующие мероприятия:
— подтверждение диагноза;
— определение степени активности (тяжести воспаления) и стадии болезни (слабый, умеренный или выраженный фиброз);
— решение вопроса о необходимости противовирусного лечения.

В стандартной практике для решения этих задач выполняются физикальное исследование пациента параллельно с анализом истории болезни и ряд лабораторных и инструментальных тестов. Привычные для нас биохимические показатели, такие, как активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), служат суррогатными маркерами активности болезни (повреждения) печени и обычно тесно коррелируют с гистологической картиной.

Однако эти тесты не всегда надежны, поэтому пациентам рекомендуется биопсия печени, представляющая вспомогательный диагностический тест. Другие биохимические параметры, такие, как уровни сывороточного альбумина, билирубина, протромбиновое время, отражают функциональную активность печени и больше коррелируют со стадией болезни, то есть со степенью выраженности фиброза по гистологическим данным.

Исследование серологических тестов для определения антигенов HBV (HBsAg и HBeAg) и антител (anti-HBs, anti-HBc IgM и IgG, anti-HВe) к нему представляет собой рутинную лабораторную процедуру при диагностике ХГ В. Кроме того, важно помнить, что для правомочности термина «хронический» необходимо присутствие HBsAg в сыворотке крови не менее 6 мес.

Наиболее надежный тест вирусной репликации — количественное определение HBV DNA в сыворотке крови пациента.

В настоящее время отсутствует универсально принятый во всех лечебно-профилактических учреждениях метод количественного определения ДНК при первичном исследовании пациента. Ранее (2000 г.) Рабочая группа по ведению пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита В Национального института здоровья США рекомендовала рассматривать пациентов в качестве кандидатов для лечения, если у них уровень ДНК составлял более 10 5 копий/мл при использовании метода гибридизации.

В настоящее время рабочая группа рекомендует использовать для количественного определения HBV DNA методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), в частности метод ПЦР в реальном времени (real-time PCR). Нет единогласного соглашения о том, какой уровень вирусной нагрузки следует считать показанием к назначению противовирусного лечения.

Более того, единица измерения вирусной нагрузки должна быть стандартизована и сопоставима при исследовании этого показателя в различных лабораториях. Рекомендуется измерять уровень HBV DNA в международных единицах (МЕ). Одна МЕ приблизительно эквивалентна 5,6 копии/мл.

На основании биохимических, вирусологических и гистологических параметров пациенты с ХГ В распределяются на пять категорий (табл. 1).

Таблица 1. Варианты течения инфекции вирусом гепатита В [2]

Представленная в табл. 1 классификация служит основой для выбора лечебной тактики. Следовательно, все ее составляющие должны быть стандартизованы.

Целесообразность измерения уровня вирусной нагрузки в широкой клинической практике

Наиболее аргументированное обоснование необходимости измерения вирусной нагрузки в широкой клинической практике — данные о том, что этот показатель представляет собой независимый фактор риска развития ГЦК и ЦП.

В этом аспекте следует отметить проспективное когортное исследование C.J. Chen и соавт. [1]. В нем изучалось взаимоотношение между уровнем HBV DNA в сыворотке крови и риском развития ГЦК. Когорту составили жители 7 тайваньских городов. Согласно критериям включения (отсутствие anti-HCV и признаков ГЦК, положительный HBsAg в момент включения в исследование) были отобраны 3653 больных, не получавших противовирусного лечения в период наблюдения (1991-2004). Средний срок наблюдения составил 11,4 года.

В период наблюдения зарегистрировано 164 впервые выявленных случая ГЦК. Методом унивариантного анализа выделены факторы риска развития ГЦК: мужской пол, старший возраст, курение сигарет, употребление алкоголя, наличие HBeAg-антигена, повышенный уровень активности АлАТ (более 45ед./л), ЦП, уровень HBV DNA &gt 10 000 копий/мл. При мультивариантном анализе подтверждена достоверность влияния всех указанных факторов риска, за исключением курения сигарет и повышения активности АлАТ.

Суть важного результата исследования C.J. Chen и соавт. состоит в том, что сама по себе высокая вирусная нагрузка у НВеАg-негативных пациентов, имеющих нормальный уровень активности АлАТ, вне зависимости от наличия ЦП является фактором высокого риска развития ГЦК (рис. 1,2).

Рис. 1. REVEAL (The Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer): высокий уровень вирусной нагрузки взаимосвязан с увеличением частоты гепатоцеллюлярной карциномы (по C.J. Chen et al. [1])

Рис. 2. REVEAL: высокий уровень вирусной нагрузки взаимосвязан с увеличением частоты гепатоцеллюлярной карциномы (по C.J. Chenetal. [1])

Другой аспект исследования касается связи между уровнем вирусной нагрузки и риском прогрессирования ХГ В в ЦП. Показано, что риск развития ЦП достоверно увеличивается с повышением количества циркулирующей HBV DNA [5] и не зависит от наличия или отсутствия НВеАg и активности сывороточной АлАТ (рис. 3).

Рис. 3. REVEAL: высокий уровень вирусной нагрузки взаимосвязан с увеличением риска развития цирроза печени (по U.H. Iloejeetal. [5])

Мы не можем полностью экстраполировать эти данные на европейскую популяцию. Тем не менее они должны быть использованы при разработке рекомендаций практическим врачам, занимающимся ведением пациентов с хронической HBV-инфекцией.

Есть ли необходимость исследования генотипа HBV в широкой врачебной практике?

HBV имеет 8 генотипов (от А до Н). Каждый генотип имеет особенности своего географического распределения.

Так, генотип А более характерен для Северной Америки, Северо-запада Европы и Центральной Африки. Генотипы В и С распространены в Китае, Японии и южной Азии, генотип D — в Средиземноморье, России, на Среднем Востоке и в Индии, генотип Е — в Западной Африке, генотип F- на Аляске и в Полинезии. Генотип G независимо регистрируется во Франции и в Северной Америке, в то время как генотип Н обнаружен в Центральной Америке.

Получены данные о клиническом значении генотипов HBV. Показано, что генотип может коррелировать с ключевыми клиническими особенностями болезни, например, с частотой спонтанной сероконверсии по HBeAg, прогрессированием печеночного процесса, ответом на лечение, частотой клинически значимых мутаций вируса (табл. 2).

Таблица 2. Географическое распределение генотипов HBV и их клиническое значение [2]

Большинство исследований в этой области выполнено в Азии. Необходимо отметить, что эффективность лечения больных энтекавиром и пегилированным интерфероном а-2а не зависит от генотипа HBV.

В целом можно заключить, что определение генотипа HBV облегчает ведение пациентов с ХГ В, однако рекомендовать его в широкую практику врачей еще рано, в первую очередь потому, что метод генотипирования HBV еще не стандартизован.

Кому необходимо противовирусное лечение?

Ближайшие цели лечения ХГ В включают снижение вирусной нагрузки, нормализацию активности сывороточной АлАТ и уменьшение некровоспалительной активности в печени. При достижении ближайших целей замедляется развитие печеночного фиброза.

К долгосрочным целям лечения относят предотвращение развития ЦП и ГЦК.

Благодаря реализации долгосрочных целей улучшается показатель выживаемости пациентов.

Современные методы лечения вполне обеспечивают достижение ближайших целей лечения. Что касается долгосрочных целей, то их достижению препятствуют развитие вирусной резистентности и побочные эффекты используемых препаратов. Следовательно, лечение должно проводиться пациентам с риском прогрессирования болезни.

Отбор пациентов для лечения проводится с учетом полного спектра результатов биохимических и вирусологических исследований.

В спорных случаях в решении помогают результаты биопсии печени. Группой наибольшего риска прогрессирования болезни считаются пациенты с высокими уровнями вирусной нагрузки и активности АлАТ. Они же являются основными кандидатами для противовирусного лечения.

Терапевтические рекомендации, основанные на НВеАg-статусе, уровнях HBV DNA и активности АлАТ, указаны в табл. 3.

Таблица 3. Терапевтические рекомендации, основанные на НВеАg-статусе, активности АлАТ и уровне HBV DNA

Решение о назначении противовирусного лечения

FDA одобрены пять препаратов для лечения ХГ В, в России в настоящее время их три. Все они относятся к препаратам первой линии при компенсированном заболевании печени (табл. 4, 5).

Таблица 4. Лекарственные средства лечения хронического гепатита В

Таблица 5. Лекарственные средства лечения хронического гепатита В [2]

Новые лекарственные средства в данный период проходят третью фазу клинических испытаний.

Ламивудин был первым пероральным лекарственным агентом, одобренным для лечения ХГ В. Основной его недостаток — высокая частота развития мутаций, что может нивелировать первично достигнутый клинический эффект лечения как у НВеАg-позитивных, так и у НВеАg-негативных пациентов. Другой его недостаток — высокая частота рецидивов болезни после окончания лечения.

Энтекавир — новый аналог нуклеотидов, по данным клинических исследований, способен более эффективно снижать вирусную нагрузку (на 6 log) по сравнению с ламивудином на 48-й неделе лечения у НВеАg-позитивных больных. О частоте развития резистентности в сроки использования препарата более 2 лет данных еще нет. Очень важно, что энтекавир активен против ламивудинорезистентных штаммов HBV [The New England Journal of Medicine, March 9, 2006 Vol. 354 N 10; 1001-1009].

Адефовир сходен с ламивудином по механизму действия. Главное его преимущество — низкий уровень резистентности у первично пролеченных больных и эффективность у пациентов, резистентных к ламивудину.

Нефротоксичность относится к отрицательным качествам адефовира, который должен осторожно применяться у пациентов с пограничной функцией почек.

Пегилированный (стандартный) интерферон а-2а вызывает высокую частоту НВеАg-сероконверсии при диком штамме HBV и не приводит к развитию резистентности. Длительность лечения этим препаратом определена четко. Однако он не может использоваться при декомпенсированном заболевании печени.

Решение о назначении противовирусного лечения должно быть аргументированным и взвешенным из-за его высокой стоимости, побочных эффектов и (в случае аналогов нуклеозидов/нуклеотидов) неопределенной продолжительности курса терапии.

Выбор противовирусного препарата проводится индивидуально. Во внимание принимаются возраст пациента, НBeAg-статус, стадия болезни, вероятность противовирусного ответа, потенциал побочных действий и осложнений. Важно также помнить о ранее проведенном лечении, первичном ответе на него и лекарственной резистентности.

Когда заканчивать лечение?

Лечение НВеАg-позитивных больных стандартным и пегилированным интерфероном а-2а длится 4-6 мес и 1 год соответственно. Исчезновение НВеАg — оправданное обоснование окончания терапии для этой группы.

Лечение может быть завершено ранее запланированного срока, если исчезновение HBeAg определяется и сохраняется при двух последовательных визитах пациента к врачу, по крайней мере с интервалом в 1 мес.

Для аналогов нуклеозидов/нуклеотидов рекомендуемая продолжительность лечения — 1 год. Однако только у небольшого процента больных к этому сроку исчезает НВеАg. Если однажды зарегистрировано исчезновение НВеАg, то лечение продолжается не менее 6 мес для уверенности в стойкости полученного результата. Если НВеАg сохраняется, то лечение продолжается неопределенно долго.

Для НВеАg-позитивных пациентов критерием окончания терапии считается элиминация HBsAg (встречается очень редко).

Для HBeAg-негативных пациентов «конечная точка» терапии — достижение неопределяемого в сыворотке крови уровня HBV DNA методом ПЦР и нормализация активности АлАТ. Оптимальная длительность терапии не установлена. Надежный критерий окончания лечения — только элиминация HBsAg, что и в этой популяции происходит очень редко.

Исследование резистентности

Лекарственная резистентность — основная причина неудачи длительного лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Три определения лекарственной резистентности сформулированы Рабочей группой Национального института здоровья США.
1. Генотипическая резистентность — определение мутаций, обнаруживающихся во время антивирусного лечения конкретным препаратом (например, YMDD-мутации, ассоциированные с лечением ламивудином).
2. Вирусологический прорыв — повышение уровня сывороточной HBV DNA во время терапии (следует за появлением генотипической резистентности). Обычно это подтверждается повышением уровня вирусной нагрузки на 1 log копий/мл в сравнении с предыдущими значениями (за исключением случаев, когда пациент не следует рекомендациям врача и не соблюдает необходимого режима приема препарата).
3. Клиническая резистентность- клиническая манифестация вирусологического прорыва. Проявляется повышением активности сывороточной АлАТ и ухудшением клинического течения болезни.

Для подтверждения развития резистентности используются ПЦР в реальном времени, исследование полиморфизма длинных рестрикционных фрагментов или прямое секвенирование.

В настоящее время не уточнены преимущества каждого из указанных методов. Определение вирусной резистентности представляет четкое научное направление, которое может оказать значительную помощь клиницисту.

Рекомендации клиницистам

1. ДЛЯ классификации пациентов с хронической HBV-инфекцией (в пять категорий болезни — от 1-й до 5-й) обычно используются тесты: биохимические (активность сывороточной АлАТ) и вирусологические (HBV DNA, HBsAg, HBeAg, anti-HBe) с (без) биопсий печени.

2. В настоящее время доступно несколько методов количественного определения HBV DNA в сыворотке крови. Методом выбора может служить ПЦР в реальном времени. Однако в этой области необходимы дальнейшие исследования. Уровень HBV DNA целесообразно измерять в МЕ/мл, чем в копиях/мл, поскольку возможна интернациональная стандартизация этой единицы.

3. Определение генотипа HBV может облегчить ведение пациентов, но еще не рекомендуется для внедрения в рутинную клиническую практику до завершения научных исследований и стандартизации методов.

4. Лечение пациентов проводится согласно международным стандартам. Выбирать лекарство необходимо для каждого пациента индивидуально с учетом клинических особенностей болезни, планируемой эффективности выбранного препарата, продолжительности вирусологического ответа, частоты развития резистентности, побочных действий и стоимости лечения.

5. Ближайшие цели противовирусного лечения: снижение вирусной нагрузки, нормализация активности сывороточной АлАТ, уменьшение печеночного воспаления и прогрессирования фиброза.

Отдаленные цели лечения — предупреждение развития ЦП и ГЦК, избавление пациента от необходимости трансплантации печени, улучшение показателя выживаемости.

Современные терапевтические средства дают возможность достичь ближайшие цели лечения у большинства пациентов. Однако достижение отдаленных целей терапии сдерживается развитием вирусной резистентности и побочных действий лекарств.

6. Пациенты с персистирующим повышением активности АлАТ и позитивным тестом на HBV DNA на протяжении 6 мес и более рассматриваются в качестве кандидатов для противовирусного лечения.

7. HBeAg-позитивные пациенты с постоянно нормальным уровнем активности АлАТ и умеренной или высокой вирусной нагрузкой обычно подлежат наблюдению. Лечение им назначается тогда, когда повышается активность АлАТ.

8. Пациенты из «серой зоны» (АлАТ менее 2 норм) должны подвергаться биопсии печени. Лечение назначается тем больным, у которых имеются умеренное или тяжелое воспаление и выраженный фиброз (METAVIR > 2, индекс гистологической активности Knodell или Ishak > 3). 9. Неактивным носителям HBV лечение не назначается до тех пор, пока не появятся клинические признаки обострения болезни.

10. Будущие исследования помогут оценить необходимость комбинированной терапии в сравнении с последовательным лечением и выбрать оптимальные режимы лечения ХГ В.

источник

Гепатит В признается одним из самых опасных заболеваний печени, которое имеет много осложнений. Для выявления патологии проводится ряд диагностических методов. С их помощью определяется наличие заболевания, его стадия, степень распространения. Часто используется метод определения вирусной нагрузки при гепатите В.

Заболевания, относящиеся к группе гепатитов, имеют сходную симптоматику. Но в основе механизма развития болезней – возбудители, не находящиеся друг с другом в близком родстве. Возбудителем гепатита В является вирус семейства гепаднавирусов. Реже он поражает поджелудочную железу и почки.

По исследованиям ученых он намного заразнее микроорганизмов, вызывающих иммунодефицит человека. В среднем инкубационный период составляет 3-6 месяцев. Первые признаки могут появиться спустя 2 месяца с момента заражения.

Вирус попадает в организм разными способами. Прямой путь – через кровь. Но микроорганизмы содержатся и в сперме, влагалищных и менструальных выделениях, слюне. Они обнаруживаются в анализах мочи и кала. Вирус приспосабливается к условиям внешней среды, проникая в организм даже через микротрещинки на коже и тканях слизистых оболочек.

Вирусной нагрузкой называется метод, с помощью которого диагностируется заболевание, определяется его стадия и количество вирусных клеток, поразивших организм. Метод применяется при подозрении на патологию печени и дает развернутую картину изменений.

Если число вирусных клеток в крови выше показателей нормы, говорят о патологическом процессе, затронувшем здоровые клеточные структуры. Необходимо вовремя остановить заражение, назначив адекватное лечение.

Для диагностики вируса в организме пациенту назначают комплексное обследование на присутствие патогенных клеток. Кроме вспомогательных исследований – анализов крови, мочи, кала оценить вирусную нагрузку при гепатите В можно несколькими способами. Каждый из них имеет достоинства и недостатки и применяется с учетом клинической картины и особенностей организма пациента.

• ПЦР (полимерная цепная реакция) – самый информативный метод тестирования.

С его помощью обнаруживается даже небольшое количество вируса в крови, когда болезнь находится на ранней стадии развития. Его назначают пациентам, когда нет полной уверенности в диагнозе.

Качественная характеристика ПЦР подразумевает присутствие вирусных микроорганизмов в крови. Количественный показатель показывает, насколько вирус активен. Выявленная активность показывает стадию заболевания, позволяет определить, насколько вирус восприимчив к лекарственным препаратам.

Характеризуется меньшей чувствительностью в сравнении с ПЦР и может не обнаружить присутствие вируса на ранней стадии заболевания. Тест применяется с целью подтвердить диагноз при проявлении яркой клинической картины заболевания.

• Транскрипционная амплификация– информативная методика диагностики гепатитов и других заболеваний печени.

Обнаружив признаки заболевания, врач назначает УЗИ и КТ печени, взятие образца тканей органа для детального анализа и выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.

Существуют общепринятые показатели вирусной нагрузки.

Единицей измерения является концентрация РНК в 1 мл крови. Возможные результаты анализа и их расшифровка представлены в следующей таблице. Степень нагрузки показывает активность вируса.

Низкая. Вирус неактивен меньше 10*3 Умеренная 10*4 –10*5 Большая 10*6 Максимально высокая 10*7