Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам.
В настоящее время на основании комплекса клинико-эпи-демиологических исследований в сочетании с лабораторными методами диагностики описано по меньшей мере 5 нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепатитов, обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, изучается их роль в поражении печени.
Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с патологическими изменениями печени.
^ Основные вопросы темы
1. Этиология вирусных гепатитов.
- Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е).
- Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.
- Эпидемиология вирусных гепатитов с контактным и искусственным механизмами передачи (В. С, D).
- ^ Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах В, С, D.
Вирусные гепатиты отнесены к одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения РФ.
Являясь полиэтиологичной группой заболеваний, вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) имеют неодинаковую эпидемиологическую роль источника инфекции, различные механизмы передачи возбудителя, что детерминировано социальными, природными и биологическими факторами.
Известно, что при парентеральных гепатитах возможно развитие неблагоприятных исходов. Часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в дальнейшем у части этих больных возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмот
ря на использование современных методов лечения, в большинстве случаев не удается предотвратить летальные исходы при фульминантном течении гепатита.
Возбудитель — РНК-содержащий вирус, геном которого состоит из однонитчатой РНК и не имеет сердцевины и оболочки, из семейства Picornaviridae рода Hepatovims. Относительно устойчив во внешней среде. В воде сохраняется от 3 до 10 мес, в экскрементах — до 30 сут. Это обусловливает длительность сохранения возбудителя в воде, пищевых продуктах, сточных водах и других объектах внешней среды. При температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин; под действием хлора в дозе 0,5—1 мл/л при рН 7,0 выживает в течение 30 мин.
Источник инфекции — больной человек (с любыми формами проявления болезни: желтушными, безжелтушными, бессимптомными и инаппарантными); период заразительности — последние 7—10 дней инкубационного периода, весь преджелтуш-ный период и 2—3 дня желтушного периода. Хронического носительства вируса не установлено. Длительность инкубационного периода составляет в среднем 15—30 дней (от 7 до 50 дней).
Механизм передачи фекально-оральный, реализуется через воду, пищу, загрязненные предметы. Роль каждого из этих путей передачи возбудителя в разных условиях неодинакова. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам инфекции. Они охватывают население, пользующееся недоброкачественной водой. Пищевые вспышки связаны с заражением продуктов на предприятиях общественного питания невыявленными больными среди персонала. Возможно, кроме того, заражение ягод и овощей при поливе плантации сточными водами и удобрении фекалиями. Контактно-бытовой путь передачи может реализоваться при нарушении санитарно-гигиенического режима, например в детских дошкольных учреждениях, семьях, воинских частях.
Естественная восприимчивость к гепатиту А высокая, он относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций. Ежегодно, по данным ВОЗ, в мире регистрируется приблизительно 1,4 млн случаев гепатита А. На территориях с низкими и средними показателями заболеваемости большинство жителей приобретают иммунитет вследствие перенесенного гепатита (не только желтушных, но и безжелтушных и бессимптомных форм) к 20—30 годам жизни. В отличие от этого в районах с высокой заболеваемостью постинфекционный иммунитет формируется к 4—6 годам жизни.
Для эпидемического процесса гепатита А характерна неравномерность заболеваемости на отдельных территориях, цикличность в многолетней динамике, сезонность. Многолетняя динамика в Российской Федерации представлена на рис. 7.1.
При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателями заболеваемости.
Средний показатель заболеваемости гепатитом А на территории России за последние 5 лет (1997—2001 гг.) составил 51 на 100 тыс. населения. Наряду со спорадической заболеваемостью (преобладали семейные очаги с единичными случаями) были отмечены эпидемические вспышки, в основном водного происхождения, что связано с неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой (в 2—5 % проб воды из мест водозаборов обнаруживают возбудителей кишечных инфекций и антиген гепатита А). Следует также отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом А регистрируют в регионах, где в качестве источников водоснабжения используют в основном открытые водоемы.
Болезни присуща летне-осенняя сезонность. Подъем заболеваемости начинается в июле — августе, достигая наибольших показателей в октябре — ноябре и снижаясь затем в первой половине следующего года. Поражаются преимущественно дети в возрасте от 3 до 6 лет, но в последние годы на территории Российской Федерации произошло перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости с младших возрастных ipynn на более старшие (11—14, 15—19 и 20—29 лет). Если ранее удельный вес переболевших детей до 14 лет составлял 60 % и более, то в 2000—2001 гг. — 40—41 %. Заболеваемость среди городского и сельского населения практически выравнялась. Семейные очаги регистрируют редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдельных ограниченных территориях возникают через 3—10 лет, а на большой территории, в стране в целом подъемы бывают через 15—20 лет. Эпидемиология вирусного гепатита А представлена на схеме 7.1.
Схема 7.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А | |||
Эпидемический процесс вирусного гепатита А | |||
Источник инфекции | |||
Больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами гепатита А | |||
периоды заразительности последние 7—10 дней инкубации продромальный 2—3 дня желтухи, редко — 2—3 нед | |||
Механизм передачи | |||
фекал ьно-оральный | |||
пути передачи | |||
Восприимчивость | |||
Всеобщая | |||
Формирование невосприимчивости | |||
постинфекционный иммунитет | |||
поствакцинальный иммунитет | |||
Проявления эпидемического процесса | |||
Неравномерность распространения по территории (тип заболеваемости) | |||
низкий (гипоэндемичный) промежуточный (эндемичный) высокий (гиперэндемичный) | |||
Периодичность | |||
3-—10 лет на ограниченной территории 15—20 лет — подъем в стране | |||
Сезон | |||
лето, осень Возраст больных | |||
1 | — дошкольники (при гиперэндемичном типе заболеваемости) — школьники, лица в возрасте 15—30 лет (при эндемичном типе заболеваемости) — лица старше 30 лет (гипоэндемичный тип заболеваемости) |
^ Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Профилактические мероприятия (схема. 7.2.), как и при других кишечных инфекциях, направлены в основном на второе звено эпидемического процесса — механизм передачи возбудителя.
Схема 7.2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Содержание мероприятий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обеспечение населения доброкачественной питьевой водой | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приведение источников водоснабжения в соответствие с санитарными нормами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: регулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контейнеров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выполнение правил личной гигиены в местах общественного питания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Схема 7.3. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГО ^ ГЕПАТИТА А | ||
Направленность и содержание противоэпидемических меоопоиятий | ||
Источник инфекции | ||
Больной | ||
экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация | ||
Меха | ниэм передачи | |
Дезинфекция | ||
J | 1ица, общавшиеся с источником инфекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медицинское наблюдение в течение 35 дней | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
термометрия 2 раза в день | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осмотр кожи, слизистых оболочек глаз, рта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контроль за цветом кала, мочи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пальпация печени, селезенки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лабораторное обследование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
аланинаминотрансфераза | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
антитела к вирусу гепатита 1дМ-класса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Экстренная профилактика | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вакцинопрофилактика (см. Приложение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача-эпиде- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Схема 7.4. ^ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е | |
Проявления эпидемического процесса гепатита Е | |
резко выраженная неравномерность территориального распределения заболеваемости | |
очерченные вспышки водного происхождения с высоким уровнем заболеваемости | |
вэрывообразный характер заболеваемости | |
сезонная неравномерность заболеваемости на протяжении года с началом подъема в летние месяцы | |
своеобразная возрастная структура заболевших с преимущественным поражением лиц 15—29 лет (в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом Е в этой возрастной группе до 96 % обследованных имеют антитела к вирусу гепатита Е lgG-класса) | |
незначительная очаговость в семьях (в значительном большинстве очаги с одним заболеванием) | |
повторяющиеся подъемы заболеваемости на эндемичных территориях с интервалами 7—8 лет |
Центральной Азии (Индия, Пакистан, Афганистан и др.), Северной и Западной Африки и (частично) Центральной Америки. Эпидемический процесс проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью преимущественно водного происхождения и имеет ряд особенностей, представленных на схеме 7.4. Официальной регистрации заболеваемости гепатита Р в России нет.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводят так же, как и при вирусном гепатите А; вакцина не лицензирована.
Возбудитель — вирус с двунитчатой ДНК, группы Hepadna-Virus, имеющий три антигена: HBsAg, HBcAg и HBeAg.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, термостабилен, не разрушается при обычных методах инактивации сывороток крови и сохраняется при добавлении консервантов. При автоклавировании (температура 120 °С) он погибает через 45 мин, стерилизации сухим жаром (температура 180 °С) — Через 60 мин, а при 60 °С — в течение 10 ч, HBsAg сохраняется длительно при пониженной температуре: при 4 °С — в сыворотке крови до 6 мес, в замороженных препаратах крови при -20 °С — 15—20 лет, в высушенной плазме — до 25 лет.
На постельных принадлежностях, загрязненных сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживают в течение 3 мес. Он устойчив к дезинфектантам.
Источник инфекции — больные и вирусоносители. Заразительность для окружающих появляется в инкубации за 2— 8 нед до первых признаков болезни, сохраняется в течение всей болезни при острой и хронической формах. Вирусоносители — лица, у которых при отсутствии клинических признаков обнаружена антигенемия. Острые и хронические носители HBsAg особенно опасны при наличии у них HBeAg в крови. Больные хронической формой гепатита В и вирусоносители остаются источниками инфекции в течение всей жизни.
Продолжительность инкубационного периода гепатита В от 6 нед до 6 мес (обычно 2—4 мес).
Механизмы передачи естественные (контактный, вертикальный) и искусственный (артифициальный). Пути реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).
В последнее время особое значение приобретает искусственный механизм передачи вируса, который реализуется за счет внутривенного введения психоактивных препаратов, а также при проведении любых парентеральных вмешательств, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, с использованием медицинского инструментария, контаминированного инфицированными биологическими субстратами (в случаях нарушения предстерилизационной и стерилизационной обработки) и переливаниях инфицированной крови и ее препаратов. В распространении возбудителя гепатита В важное значение имеет половой путь передачи; может реализоваться контактно-бытовой за счет контаминирования вирусом различных предметов быта (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности и др.). Установлено, что для заражения достаточно ничтожно малого количества инфицированной крови (Ю -7 в 1 мл). Возможна передача возбудителя от матери плоду.
Естественная восприимчивость к гепатиту В высокая, он распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируют ежегодно 50 млн заболевших и насчитывают 300—350 млн вирусоносителей, являющихся источниками инфекции. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн человек.
К особенностям эпидемиологической характеристики относят наличие разнообразных источников инфекции и множественность путей и факторов передачи возбудителя (естественные и искусственные), что определяет широчайшую распространенность гепатита В. На схеме 7.5 показаны основные проявления эпидемического процесса гепатита В.
Схема 7.5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В | |||
Эпидемический процесс вирусного гепатита В | |||
Источники инфекции | |||
Вирусоноситель | |||
Больной острой формой (ОГВ) | |||
Периоды заразительности больного | |||
последние 2—8 нед инкубации продромальный разгар болезни реконвалесценция | |||
■ Больной хронической формой (ХГВ): заразителен в течение всей жизни | |||
■ Субстраты, содержащие вирус | |||
— наиболее значимые: кровь, менструальные выделения, сперма, вагинальный секрет — менее значимые: слюна, молоко женское | |||
» Механизм передачи: пути и факторы его реализации | |||
— Естественные пути передачи | |||
половой бытовой (при повреждении кожи, слизистых оболочек—зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, расчески, мочалки, полотенца) контактный (профессиональный контакт с кровью и ее компонентами) | |||
— Искусственные пути передачи | |||
переливание крови трансплантация органов, тканей лечебно-диагностические парентеральные процедуры косметические парентеральные процедуры: татуировка, прокол мочек ушей, маникюр | |||
— Восприимчивый коллектив: группы повышенного риска заражения | |||
— члены семей больных вирусным гепатитом В, носителей HBs-антигена — работники службы крови, гемодиализа, гематологии, хирургии, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты клинических, биохимических лабораторий, операционные и процедурные сестры — больные стационаров и поликлиник — наркоманы |
Схема 7.6. КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НОСИТЕЛЬСТВО ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ В И/ИЛИ С
Контингеи | ггы, время обследования | |
Доноры при каждой сдаче крови | ||
Реципиенты крови | ||
при вирусном гепатите В в течение 6 мес от трансфузии | ||
Беременные 1 триместр III триместр | ||
Медицинские работники | ||
— учреждения службы крови — лаборатории; клинико-диагностические, биохимические; стационары и отделения гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, урологии, акушерско-ги-некологические, реанимации, стоматологии, инфекционные при приеме на работу, а затем 1 раз в год | ||
Пациенты | ||
отделения высокого риска заражения: гемодиализ, пересадка почки, гематология, сердечно-сосудистая и легочная хирургия — при выписке | ||
хроническая патология при длительной госпитализации: туберкулез, онкология, психоневрология | ||
— при поступлении — при выписке | ||
хронические заболевания печени | ||
— при поступлении — по показаниям | ||
дети: дома ребенка, детские дома, специальные интернаты при поступлении | ||
Наркологические, кожно-венерологические диспансеры при взятии на учет, а затем 1 раз в год | ||
Военнослужащие |
Схема 7.7. ^ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В | |
Наблюдаемые контингенты и профилактические мероприятия | |
Носители HBs-антигена и больные хроническим гепатитом В | |
— маркировка историй болезни и амбулаторных карт | |
— отдельные палаты при гемодиализе | |
Больные в отделениях гемодиализа и искусственной системы кро- | |
вообращения | |
— вакцинопрофилактика | |
— индивидуальное закрепление аппаратов гемодиализа | |
— смена постельного белья после ка>кдого гемодиализа | |
— обработка пятен крови 3 % раствором хлорамина | |
— наличие дезинфицирующих растворов для обработки поверхностей | |
Все пациенты стационаров и поликлиник | |
— обеспечение инструментарием одноразового использования | |
— соблюдение правил обработки использованного медицинского инструментария | |
— наличие централизованного стерилизационного отделения и выделение персонала, ответственного за обработку инструментария | |
— осуществление методического руководства и контроля за соблюдением противоэпидемического режима |
Для эпидемического процесса гепатита В характерна территориальная неравномерность в проявлениях заболеваемости. Условно выделяют регионы с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью.
В качестве критерия распространенности гепатита В учитывают частоту выявления HBsAg. На территориях с высоким уровнем заболеваемости (гиперэндемичность) носительство HBsAg может достигать 15—20 % и более, показатели 2—7 % характерны для регионов со средним (промежуточным) уровнем заболеваемости. Благополучными считают территории с частотой носительства HBsAg менее 2 %.
На территории Российской Федерации распространенность носительства HBsAg следующая: европейская часть — менее 1 %; Восточная Сибирь — 4—5 %, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве достигает 8—10 %. Перечень контин-гентов, подлежащих обследованию на HBsAg, приведен на схеме 7.6.
Уровень заболеваемости в городах в 3 раза выше, чем в сельской местности. Среди заболевших преобладают люди старшего возраста, однако в последние годы подвержены болезни и представители молодого трудоспособного населения 15—19 и 20—29 лет, что отражает развитие эпидемии нарко-
Схема 7.8. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ | ||
Профилактика заражений | ||
^ Защита медицинских работников от попадания крови | ||
Стационар, поликлиника | ||
Резиновые перчатки | ||
Маски (при разбрызгивании крови) | ||
Отдельные раковины для мытья рук, инструмента | ||
^ Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете | ||
^ Соблюдение правил мытья рук: | ||
— двукратное мытье с мылом в проточной воде —индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, разовью салфетки — хирургам не использовать жесткие щетки | ||
^ Лаборатория клиническая, биохимическая | ||
Наклеивание бланка направления в лабораторию с внешней стороны пробирки | ||
^ Маркировка пробирок с кровью больных хроническим гепатитом В и носителей HBs-антигена | ||
^ Использование автоматических пипеток, резиновых груш | ||
Дезинфекция: | ||
— руки, загрязненные кровью, — 1 % раствором хлорамина — рабочие столы, загрязненные кровью, — 3 % раствором хлорамина — использованные пипетки, пробирки, груши, предметные стекла — 3 % раствором хлорамина, стерилизацией | ||
^ Защита пациентов от медицинских работников, носителей HBsAg | ||
— отстранение от работы медицинских сестер хирургических, урологических, гинекологических, стоматологических, операционных, процедурных отделений при повреждении кожи — отстранение персонала от заготовки, переработки крови — проведение парентеральных манипуляций в резиновых перчатках | ||
^ Вакцинация медицинских работников |
мании и активность полового пути передачи возбудителя. Средний показатель заболеваемости гепатитом В за последние 5 лет на территории Российской Федерации составлял 38,7 на 100 тыс. населения, а показатель носительства HBsAg — 89,3 на 100 тыс. населения. Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом В на территории РФ представлена на рис. 7.2.
Схема 7.9. ^ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У НОВОРОЖДЕННЫХ Объекты деятельности и содержание работы | |||
Беременные здоровые | |||
Обследование на HBs-антиген в женской консультации | |||
8 нед беременности 32 нед беременности | |||
Беременные, больные острым гепатитом В | |||
госпитализация в инфекционную больницу | |||
Беременные, больные хроническим гепатитом В, и носители HBs-антигена | |||
Маркировка обменных карт | |||
Госпитализация в специализированные отделения (палаты) родильного дома | |||
Соблюдение требований режима родильного блока | |||
перчатки одноразового использования инструментарий одноразового использования комплекты одноразового использования | |||
Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ОГВ, ХГВ и носителей HBs-антигена | |||
Маркировка амбулаторных карт | |||
Специфическая защита | |||
вакцинопрофилактика иммуноглобулинопрофилактика | |||
Диспансеризация в течение 12 мес: | |||
1 | 1 | 2-й 3-й ние 6-й ние 12- | — клиническое наблюдение — клиническое наблюдение и лабораторное обследова->: аланинаминотрансфераза и HBs-антиген — клиническое наблюдение и лабораторное обследова->: аланинаминотрансфераза и HBs-антиген й — клиническое наблюдение |
В связи с тем что гепатит В является одной из важнейших проблем здравоохранения во многих странах мира, в 1998 г. группа советников Европейского бюро ВОЗ приняла в качест-
Схема 7.10. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГО ^ ГЕПАТИТА В | |||||
Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий | |||||
Источники инфекции | |||||
Больной острым гепатитом В | |||||
экстренное извещение в ЦГСЭН обязательная госпитализация | |||||
Больной хроническим гепатитом В | |||||
экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация по показаниям | |||||
Носитель HBs-антигена | |||||
экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация по показаниям | |||||
Механизм передачи | |||||
Санитарно-просветительная работа | |||||
Очаговая дезинфекция | |||||
Наличие индивидуальных предметов личной гигиены | |||||
раздельное хранение и обеззараживание | |||||
Механические контрацептивные средства | |||||
Лица, общавшиеся с источником инфекции | |||||
С больным ОГВ | |||||
санитарно-просветительная работа наблюдение в течение 6 мес с момента госпитализации бол | С больным ХГВ, носителем HBs-антигена | ||||
санитарно-просветительная работа определение HBs-антигена у лиц группы риска экстренная специфическая профилактика: вакцинопрофилактика иммуноглобулинопрофилактика |
ве цели по борьбе с гепатитом В следующее: к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HBsAg среди населения 2 % и выше должны проводить вакцинацию всех грудных детей; к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HBsAg среди населения ниже 2 % должны проводить вакцинацию всех грудных детей и/или подростков; к 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90 % охвата тремя прививками против гепатита В в группах, подлежащих обязательной иммунизации.
Вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок 90 стран, в том числе и в Российской Федерации с 1997 г.
Объем профилактических и противоэпидемических мероприятий при гепатите В указан на схемах 7.7—7.10.
Возбудитель — дельта-агент с однонитчатой молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBs-антиген).
Источник инфекции. При отсутствии в организме человека вируса гепатита В заражение вирусом гепатита D не происходит, источники инфекции гепатитов D и В общие. Основное эпидемиологическое значение имеют носители HBsAg и больные хроническими формами гепатита В, инфицированные вирусом гепатита D. Причем заражение возможно не только при высокой, но и низкой репликативной активности вируса гепатита В. Период заразительности — с момента инфицирования Дельта-антигеном кровь больного заразна.
^ Механизм передачи возбудителя аналогичен таковому при гепатите В.
Естественную восприимчивость к вирусу гепатита D определяет наличие больных гепатитом В и(или) носителей возбудителя этой инфекции. Выделяют два основных варианта дельта-вирусной инфекции: в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и дельта-вирусом развивается острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция). При заражении вирусом гепатита дельта носителей HBsAg диагностируется острая (супер) дельта-инфекция вирусоносителя гепатита В. Официальной регистрации заболеваемости вирусным гепатитом D в России нет.
Инкубационный период составляет от 6 нед до 6 мес.
Основные эпидемиологические проявления гепатита D такие же, как и при гепатите В. Однако имеются и определенные различия, в частности, это касается территориальной распространенности. Зоны гиперэндемичности гепатитов D и В в основном совпадают (например, Южная Америка, Экваториальная Африка). В Российской Федерации максимум регистрации гепатита D также приходится на зоны, гиперэндемичные по гепатиту В, — Тува, Якутия, а из стран ближнего зарубежья — Молдова, Казахстан, Узбекистан. Вместе с тем в некоторых регионах мира с высокой распространенностью гепатита В, прежде всего на Дальнем Востоке — в Китае, Японии, гепатит D регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1 % носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечают и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность вируса гепатита D и неодинаковую выявляе-мость его разных антигенных разновидностей. Благодаря повсеместной вакцинации против гепатита В распространенность инфекции гепатита D заметно снижается.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите D проводят так же, как и при гепатите В.
Возбудитель — РНК-содержащий вирусный агент, отнесенный к самостоятельному роду в семействе Flaviviridae, описано около 30 генотипов и субтипов вируса (la, lb, 1с, 2а, 2Ь, 2с, За, ЗЬ, 4а, 5а, 6а и др.). Возможно, генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствительность к интерфероно-терапии. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации.
^ Источник инфекции — больной человек острой или хронической формой заболевания, носитель. Сыворотка и плазма крови инфицированных лиц заразительны, начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болез
ни и затем в течение всего периода болезни (хроническая фаза).
Механизмы передачи возбудителя такие же, как и при гепатите В. Однако структура путей, реализующих механизм передачи, имеет свои особенности, что связывают с относительно невысокой устойчивостью возбудителя во внешней среде и большой инфицирующей дозой для заражения. При генотипе lb у инфицированного отмечают более высокий уровень РНК вируса гепатита С, более тяжелое течение болезни, недостаточную ответную реакцию на проводимую терапию.
Естественная восприимчивость людей к гепатиту С неодинаковая и в большей степени определяется инфицирующей дозой. Заболеваемость гепатитом С продолжает нарастать, средний ее показатель за 5 лет (1996—2000) составил 13,8 на 100 тыс. населения. Главный путь распространения возбудителя — парентеральный, реализуемый при внутривенном введении наркотических препаратов. Половой и бытовой пути передачи имеют меньшее значение вследствие низкого уровня виремии.
Инкубационный период гепатита С составляет в среднем 6—8 нед (с колебаниями от 2 до 26 нед).
Основные эпидемиологические проявления гепатита С такие же, как и при гепатите В. Официальная регистрация этой инфекции на территории Российской Федерации началась с 1994 г.
Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом С приведена на рис. 7.3.
Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий при гепатитах С и В одинаков.
Принимая во внимание полиэтиологичность вирусных ге
патитов, своеобразие механизмов передачи возбудителя, многообразие путей и факторов, реализующих эти механизмы, определяющее значение при разработке и планировании комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий имеет клинико-эпидемиологическая и лабораторная диагностика этих болезней. Ведущее место в комплексе этих мер принадлежит выявлению источников инфекции, расшифровке путей и факторов передачи возбудителя. Важное значение имеет определение наиболее поражаемых социально-профессиональных групп населения, территорий и времени риска заболевания. В связи с этим особое внимание должно быть уделено серо-эпидемиологическому мониторингу для выявления распространенности среди населения носителей вирусов гепатита В и С. Перечень контингентов, подлежащих обследованию, приведен в схеме 7.6.
^ ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
- Вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) — это: а) антропонозы; б) зоонозы; в) антропозоонозы; г) сапронозы.
- Установите соответствие.
Нозологическая форма | Механизм передачи | Путь передачи |
А. Вирусный | 1. Аспирационный | а. Водный |
гепатит А | 2. Вертикальный | б. Пищевой |
Б. Вирусный | 3. Контактный | в. Контактно-быто- |
гепатит В | 4. Фекально- | вой |
В. Вирусный | оральный | г. Парентеральный |
гепатит С | 5. Искусственный | д. Трансфузионный |
Г. Вирусный | е. Трансплацентар- | |
гепатит D |
- Больной гепатитом А опасен как источник инфекции в: а) последние 3 нед инкубации; б) последние 7—10 дней инкубации; в) преджелтушный период; г) желтушный период; д) период реконвалесценции.
- Диагноз вирусного гепатита А установлен 30-летней женщине на 2-й день желтушного периода. Ее сын 9 лет выехал в санаторий 5 дней назад. Мог ли он заразиться от матери?
- Диагноз гепатита А поставлен в 1-й день желтухи шоферу автобуса. Больной госпитализирован. Семья: жена, инженер электролампового завода, дочь посещает детский сад, 2 мес назад ей введен нормальный человеческий иммуноглобулин; сын 8 лет, 10 дней назад уехал в оздоровительный лагерь. Что следует предпринять:
а) провести дезинфекцию в квартире; б) дезинфекцию не
проводить; в) наблюдать за всеми членами семьи 35 дней;
г) наблюдать за членами семьи, кроме сына, 35 дней;
д) ввести нормальный человеческий иммуноглобулин сыну
и дочери; е) ввести нормальный человеческий иммуногло-
булин только сыну; ж) детям нормальный иммуноглобу-
лин человека не вводить.
- Что можно использовать для защиты лиц, контактировавших с больным в эпидемическом очаге вирусного гепатита А?
- Больной острой формой гепатита В опасен как источник инфекции в: а) течение всего инкубационного периода;
б) последние 2—8 нед инкубационного периода; в) про-
дромальном периоде; г) желтушном периоде (разгар болез-
ни); д) период реконвалесценции.
- Для заражения гепатитом В наиболее значимыми биологическими субстратами являются: а) кровь; б) моча; в) сперма; г) пот; д) слезы; е) желчь; ж) молоко грудное.
- Факторами передачи вируса гепатита В могут быть следующие предметы личной гигиены при использовании их несколькими членами семьи: а) зубная щетка; б) бритвенный прибор; в) маникюрные принадлежности; г) мочалка; д) расческа; е) полотенце; ж) столовая посуда.
- Источником инфекции гепатита С являются: а) человек, больной острой формой гепатита С; б) человек, больной хронической формой гепатита С; в) сыворотка крови человека, инфицированного вирусом гепатита С; г) носитель вируса гепатита С; д) плазма крови.
- Медицинских работников, имеющих контакт с кровью и ее компонентами, на HBsAg обследуют: а) при поступлении на работу; б) 1 раз в год; в) 1 раз в 2 года; г) ежеквартально; д) при увольнении с работы.
- Сроки обследования беременных на HBsAg: а) на 1—2-й неделе беременности; б) при взятии на учет (8 нед беременности); в) на 16-й неделе беременности; г) при уходе в декретный отпуск (32 нед беременности); д) перед родами.
- В группу риска заражения вирусным гепатитом В входят: а) участковый педиатр; б) оперирующий хирург; в) персонал станции скорой помощи; г) персонал станции переливания крови; д) лаборанты бактериологической лаборатории; е) лаборанты клинической лаборатории; ж) лаборанты вирусологической лаборатории.
- В комплекс мер профилактики вирусного гепатита В входят: а) использование одноразовых шприцев; б) контроль соблюдения стерилизационного режима обработки медицинского инструментария многоразового использования в ЛПУ; в) вакцинация лиц из групп риска; г) санитарный контроль за водоснабжением населения; д) санитарный
надзор за пищеблоками; е) обследование на наличие HBsAg групп риска.
- Восприимчивыми к дельта-инфекции (гепатит D) являются: а) здоровые люди, не являющиеся носителями HBsAg; б) больные гепатитом А; в) больные гепатитом В; г) носители HBsAg; д) все перечисленные контингенты.
- Кто проводит диспансерное наблюдение за переболевшими вирусными гепатитами?
- Для эпидемического процесса гепатита Е характерно:
а) равномерное территориальное распространение заболе-
ваемости; б) возникновение «водных вспышек»; в) увели-
чение числа заболевших в летне-осенние месяцы года;
г) появление эпидемических очагов с множественными
случаями заболеваний; д) взрывообразное нарастание за-
болевших среди женщин.
- Для эпидемического процесса гепатита А характерна: а) территориальная неравномерность в проявлениях заболеваемости; б) периодичность циклических подъемов в 1—2 года; в) летне-осенняя сезонность; г) высокая заболеваемость среди детей первых двух лет жизни; д) преимущественная заболеваемость среди городского населения.
- Для эпидемического процесса гепатита В характерно: а) неравномерное территориальное проявление заболеваемости;
б) нарастание числа заболевших в зимне-весеннее время
года; в) взрывообразное начало сезонных подъемов забо-
леваемости; г) равномерное распределение заболеваемости
во всех возрастных группах; д) широкое распространение
HBsAg-носительства.
20. Для эпидемического процесса гепатита С характерно:
а) равномерное территориальное распространение заболе-
ваемости; б) нарастание числа заболевших среди инъекци-
онных наркоманов; в) появление эпидемических очагов с
множественными случаями заболеваний; г) увеличение
числа заболевших в летне-осенние месяцы года; д) широ-
кое распространение хронических форм инфекции.
ОТВЕТЫ
- а.
- А — 4, а, б, в; Б — 2, 3, 5, в, г, д, е; В — 2, 3, 5, в, г, д, е; Г — 2, 3, 5, г, д, е; Д — 4, а, б и в — возможно, но четких данных нет.
- б, в, г, д (редко).
- Да, см. ответ к задаче 3.
- а, в, е.
- Иммуноглобулин нормальный человека, вакцину против гепатита А.
- б, в, г, д.
- а, в.
- а, б, в, г, д, е.
источник