Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1-2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.
Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с бетакаротином и аскорбиновой кислотой.
При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача-иммунолога.
Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) — см. гепатит А.
Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.
При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.
Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 мес., и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.
Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос-Анджелес, США).
Предлагается следующая классификация ХГ (А.Г. Рахманова и соавт., 1997):
хронический вирусный гепатит В, С, D, G;
хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;
хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).
II. По фазам инфекционного процесса:
1. при установленной этиологии:
2. при неустановленной этиологии:
III. По степени активности инфекционного процесса:
фульминантная с печеночной энцефалопатией.
1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
5 — первичная гепатоцеллюлярная карцинома.
бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).
Хронический гепатит В (ХГВ)наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.
В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом — основной источник инфекции, равно как и носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.
Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активностисоответствует прежнему определению (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.
Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.
Хронический гепатит с выраженной активностьюпроцесса (прежнее название — хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:
цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;
аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;
Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.
Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6°С.
По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.
Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.
При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа — включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатия, синдром Гийена-Барре.
Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.
Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.
Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.
Хронический гепатит D (XГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ВГD-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением BГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.
Хронический гепатит С(ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений — от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит — хронический гепатит — цирроз — цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считает, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени — через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы — через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени — увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлAT в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных, наряду с печеночными, отмечаются внепеченочные проявления.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемияобнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.
Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.
Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.
Эндокринные нарушениявключают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлениисахарного диабетапри циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.
Сиалоаденитвстречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.
В сочетании с ВГС-инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.
Поражение кожив виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.
Нейромышечныеисуставные внепеченочныепроявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.
Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.
ДиагностикаХГС — см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.
Хронический гепатит G— у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком XГG.
Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG.
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологиидиагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может иметь разные степени активности с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в т.ч. с развитием цирроза печени.
Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: , , следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.
Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в т.ч. больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.
Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).
Диета — стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, B12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.
Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости — ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.
Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.
Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).
Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.
Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка);
Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.
Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения
Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.
Холестатический синдром купируется путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо-, плазмосорбции.
Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).
При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).
Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии.
Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.
Этиотропная (противовирусная) терапия
Используются следующие препараты:
Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
— азидотимидин (ретровир) — 600-800 мг/сутки, и др.;
— ламивудин (эпивир, 3ТС) — 300 мг/сутки;
— рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки;
— криксиван в дозе 1,2-2,4 г/сутки, и др.
Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.
В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные альфа-интерфероны (ИФН альфа). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН альфа-2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН альфа-2a (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН — Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.
Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн. МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.
Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG-интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.
При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.
В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.
источник
«ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ? Москва МЕДпресс-Информ, 2003 УДК 616.36-002.576.858 ББК . »
Д.Ш. Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов
УДК 616.36-002.576.858 ББК 55.141 Е67
Рекомендовано к печати центральным координационно-методическим советом Казанского
государственного медицинского университета
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения ела -дельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Профессор, д-р мед. наук О.В. Корочкина — зав. кафедрой инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии;
Профессор, д-р мед. наук Т.В. Сологуб — зав. кафедрой инфекционных болезнен государственной Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В и С. Что надо знать о болезни? — Казань: МЕДпресс-информ, 2003.-144с.
ISBN 5-901712-71-4 Книга в научно-популярной форме знакомит читателей с возбудителями болезни, путями заражения, формирования хронических форм, особенностями клинического течения, современными принципами лечения и методами профилактики хронических вирусных гепатитов В и С.
Предназначена для больных вирусными гепатитами, студентов высших и средних медицинских учебных заведений и медицинских работников разных специальностей, интересующихся современным состоянием проблемы вирусных гепатитов УДК 616.36-002.576.858 ББК 55.141 Глубокоуважаемые читатели!
Вы держите в руках книгу, которая открывает серию изданий о различных хронических заболеваниях человека. В ней предполагается в доступной для непрофессионала форме рассказать о природе, механизмах развития, особенностях течения вирусных гепатитов В и С, лечении и образе жизни, рекомендованном при этих болезнях.
Адресована данная серия прежде всего тем, кто нуждается в такой информации — больным, их домочадцам, родственникам и дружим близким людям. Безусловно, она окажется полезной и врачам, специализирующимся в других областях медицины, студентам медицинских вузов и училищ, клиническим интернам и ординаторам.
Уверенность в этом обоснована на том, что книги готовятся к изданию лучшими преподавателями, профессорами, доцентами Казанского государственного медицинского университета, посвятившими свою жизнь исследованиям различных заболеваний — их диагностике и лечению.
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является инфекционная гепатология. Хронические вирусные гепатиты, к сожалению, получили широкое распространение среди населения. Во многом это связано с ростом такого 3
FSBN 5-901712-71-4 © Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С, 2003 © Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2003 Оглавление Сведения об авторах
1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ИХ ВОЗБУДИТЕЛИ
2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕПАТИТАХ
3. ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ И ИММУННАЯ ЗАЩИТА
5.1. Понятие об эпидемиологии и заболеваемость вирусными гепатитами
5.2. Эпидемиология вирусного гепатита В
5.3. Эпидемиология вирусного гепатита С
5.4. Группы риска заражения вирусными гепатитами В и С
6 КЛИНИКА И ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С
КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
9.1. Противовирусное лечение
9.1.1. Оценка результатов противовирусного лечения
9.1.2. Особенности противовирусного лечения хронических вирусных гепатитов В и D. 63 9.1.3. Особенности противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С. 66 9.1.4. Иммуномодулирующие средства в терапии вирусных гепатитов
9.2. Патогенетическая терапия хронических вирусных гепатитов
10. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
10.1. Специфическая профилактика
Сведения об авторах Еналеева Диляра Шакировна — заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор кафедры инфекционных болезней КГМУ, консультант гепатологического кабинета.
Фазылов Вильдан Хайрулаевич — профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ. Научное направление кафедры — клиника, диагностика, лечение вирусных гепатитов. Сотрудниками кафедры опубликовано более 80 научных статей по вирусным гепатитам.
Созинов Алексей Станиславович — доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ.
Область научных исследований — инфекционная гепатология. Автор более 40 научных трудов по гепатологии, опубликованных в России и за рубежом.
Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний человека, вызываемая вирусами, разными по своей природе, путям их передачи от больного (или инфицированного) к здоровому и имеющая один общий признак — поражение печени.
ВГ являются антропонозными инфекциями, т.е. их возбудители в естественных условиях могут существовать только в организме человека. Несмотря на то, что инфекционные гепатиты были известны очень давно, вызывающие их вирусы открыты относительно недавно.
На сегодняшний день известно 8 вирусов: вирус А вызывает ВГА (открыт в 1973 г.), вирус В — ВГВ (1970), вирус С — ВГС (1988), вирус D — ВГD(1977), вирус Е — ВГЕ(1983).
Пристально изучаются недавно открытые вирусы — вирус G (1996), TTV (1997) и SEN (1999), вызывающие соответствующие гепатиты. Как считают исследователи, «вирусный алфавит» еще не исчерпан и возможны открытия новых возбудителей.
Вначале были изучены вирусы гепатитов А и В. Поэтому долгое время все другие гепатиты, возбудители которых были мало известны или вообще неизвестны, обозначались термином «гепатиты ни-А, ни-В», т.е. вирусные гепатиты неустановленной природы. В настоящее время из группы «гепатитов ни-А, ни-В» уже получили полную самостоятельность вирусы гепатитов С, D, Е. Сведения о других вирусах и вызываемых ими гепатитах продолжают накапливаться.
Термин «гепатит» означает воспаление печени. Гепатиты как самостоятельные заболевания дифференцируют в зависимости от причин, которые его вызывают: вирус ведет к развитию вирусных гепатитов, алкоголь — алкогольных, лекарства — лекарственных, химические яды — токсических гепатитов и др.
Кроме того, есть гепатиты, возникающие в виде воспалительной реакции печени, сопровождающей другие серьезные заболевания организма, при которых поражение печени не является основным признаком болезни. Например, развивающийся при сепсисе гепатит именуют реактивным гепатитом, а воспаление печени, так называемый гепатит-спутник, наблюдается при хронической легочно-сердечной недостаточности.
При ВГ возбудители имеют избирательное сродство (тропизм) к клеткам печени.
Поэтому первичная локализация вирусов и их репликация (размножение) происходят преимущественно в ткани печени, в первую очередь в печеночных клетках (гепатоцитах).
По характеру и длительности течения ВГ делятся на острые и хронические. Границей между этими двумя формами болезни условно принимается срок в 6 месяцев с начала болезни или у некоторых лиц с момента заражения (если не возникает заболевание) и до 6 месяцев — острый ВГ или острое носительство вируса, после 6 месяцев хронический гепатит или хроническое вирусоносительство.
Вирусные гепатиты А и Е не имеют хронических форм болезни или хронического носительства вируса.
Острая форма или острое носительство гепатитов, вызываемых вирусами В, С, D, может переходить в хроническую форму или хроническое вирусоносительство.
Есть еще одна принципиальная разница между гепатитами А, Е и другими перечисленными выше гепатитами — отличие в путях передачи. Заражение ВГА и ВГЕ происходит через рот (фекально-оральный путь), как при любых кишечных инфекциях. Здоровые лица инфицируются через бытовые контакты, пищевые продукты, предметы обихода, питьевую воду и т.д., в которые тем или иным путем попадают вирусы гепатитов А и Е.
При гепатитах, вызываемых вирусами В, С и D, проникновение возбудителей в организм происходит преимущественно так называемым парентеральным путем, минуя желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): при инъекциях, при введении крови и кровезамещающих растворов, половых контактах, а также при передаче инфекции от матери плоду. В этих случаях главным фактором заражения служат кровь и связанные с ней жидкости организма (слюна, сперма и др.), содержащие вирус. Их называют, помимо парентеральных гепатитов, также сывороточными, шприцевыми.
Таким образом, ВГВ, ВГС, ВГD имеют, в отличие от ВГА и ВГЕ, преимущественно кровеконтактный путь передачи инфекции и могут из острой формы и острого носительства вируса переходить у части больных к хроническому течению или хроническому вирусоносительству.
ВГ — серьезная проблема и не менее актуальная, чем ВИЧ/СПИД-инфекция, поэтому Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) считает ее вопросом здоровья всего мира.
Печень — самый крупным непарный орган, расположен справа под реберной дугой.
Вес печени — от 1200 до 1500 г, что составляет приблизительно 1/50 часть от массы тела человека. Она состоит из двух долей (правой и левой) и 500 тыс. долек.
Основными «рабочими» клетками печени являются гепатоциты, которые составляют приблизительно 60% от веса печени. Продолжительность жизни гепатоцитов — 150 дней. Будучи очень активными клетками, они осуществляют множество функций, обеспечивая многогранную деятельность печени.
Как пограничный орган между пищеварительным трактом, связанным через пищу с внешним миром, и внутренней средой организма печень выполняет функцию своего рода биохимической лаборатории. В ней постоянно осуществляются сложнейшие процессы переработки всосавшихся из ЖКТ веществ из состава пищи, а также продуктов обмена самого организма, приносимых в этот орган с кровью и лимфой.
Как известно, в ЖКТ пища подвергается первичной обработке различными ферментами (пепсином, амилазой, липазой, протеазой и др.), поступающими в него со слюной, желудочным и кишечным соками, секретом поджелудочной железы. В результате идет сложная переработка пищи до более простых соединений. Последние, 8 наряду с микроэлементами, витаминами и солями всасываются из кишечника, с кровью и лимфой доставляются в печень, которая регулирует их дальнейший метаболизм (обмен), обеспечивая химические превращения, хранение и обезвреживание (детоксикацию) этих соединений.
Детоксикационная функция печени очень важна, поскольку из кишечника поступает, наряду с переработанной пищей, немало токсичных для организма химических соединений, лекарств и даже болезнетворных микроорганизмов. Функция обезвреживания осуществляется, в первую очередь, путем образовании желчи и выведения ее в тонкий кишечник. Желчеобразование и желчевыведение, связанные с детоксикацией, являются одной из основных специфичных для печени функций.
При заболеваниях печени, в том числе при ВГ, выраженным клиническим симптомом (проявлением) болезни является желтуха, чаще всего обусловленная застоем желчи — холестазом.
Рассмотрим подробнее процесс образования и выделения желчи в организме здорового человека и как возникает холестаз при болезнях печени.
Осуществлению желчеобразовательной и выделительной функций способствует своеобразное строение печени. Гепатоцнты расположены рядами (балками) в виде нанизанных друг на друга клеток. С одной стороны такого ряда находится мелкий кровеносный сосуд (синусоид), а с другой — мельчайший желчный сосуд. Такое построение облегчает обменные процессы. Гепатоциты «захватывают» из крови нужные вещества, перерабатывают их, и утилизированные продукты отправляются в желчные ходы. Желчь, собираясь из мелких сосудов в более крупные, в конце концов через общий желчный проток поступает в тонкий кишечник (двенадцатиперстную кишку). Благодаря желчевыводящей системе, печень является самой крупной секреторной железой организма. При нормальной деятельности печени идет непрерывная секреция желчи, объем которой за сутки составляет 250— 1000 мл.
В желчи содержатся соединения, необходимые для обмена веществ и переработки пищи: калий, кальций, магний, железо и другие неорганические вещества. Главные же компоненты желчи — желчные пигменты (билирубин и его производные), желчные кислоты и их соли, жирные кислоты, а также холестерин. Сам по себе холестерин — совершенно необходимый для организма продукт. Он содержится в стенках (мембранах) клеток, участвует в синтезе гормонов, является предшественником желчных кислот, принимающих активное участие вместе с желчью во всасывании пищи из ЖКТ, особенно жиров. Холестерин образуется в печени, тонком кишечнике и некоторых других органах. В обмене холестерина печень играет существенную роль.
На примере обмена желчных кислот и их солей можно проследить взаимозависимость в работе печени и ЖКТ. Желчные кислоты образуются исключительно в печени. Вместе с желчью они поступают в кишечник, участвуют в пищеварении и в несколько измененной форме вновь возвращаются через кровь и лимфу в печень, где перерабатываются и опять поступают в кишечник. Эта энтерогепатическая (кишечнопеченочая) циркуляция совершается от 2 до 15 раз в сутки.
В отличие от острых гепатитов, при хронических ВГ синдром холестаза встречается обычно при неблагоприятном для больного течении болезни. Клинически он проявляется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи, осветлением кала, кожным зудом. Появление холестаза связано с выраженным воспалением печени, ее отеком, некрозом (гибелью) гепатоцитов и постепенной заменой работающих клеток инертной (рубцовой) тканью (фиброз). В таких условиях нарушается нормальный ток желчи, она плохо поступает в кишечник и ее компоненты вместо кишечника всасываются в кровь, обусловливая описанную выше клиническую картину. Кроме того, нарушение обмена желчных кислот ведет к извращению всасывания пищи в кишечнике, пища там застаивается, создавая условия для усиленного роста патогенных бактерий. В итоге наряду с желтухой наступает дисфункция ЖКТ, заметно отягчающая течение заболевания, в том числе ВГ.
Помимо желчеобразования и желчевыделения печень активно участвует в жизнедеятельности организма благодаря другим своим функциям.
Функция обезвреживания, свойственная печени, помимо выделения желчи в кишечник, осуществляется путем активных химических процессов переработки белков, жиров и углеводов. Одни соединения из вредных для организма превращаются в безвредные и покидают его (например, токсичные белковые соединения перерабатываются в мочевину и выводятся с мочой), другие, необходимые для организма, синтезируются вновь (альбумины, протромбин, фибриноген и т.д.). При болезнях печени изменяется состав плазменных белков, определение которых используется для выявления ее поражения.
Хронические ВГ характеризуются склонностью к снижению уровня альбуминов — мелкодисперсных белков. Чем глубже поражение печени, тем ниже показатели альбумина. Так, если у здорового человека ежедневно образуется приблизительно 10 г альбуминов, то при таком грозном осложнении хронического гепатита, как цирроз, — только 4 г.
Через функцию обмена веществ и синтеза нужных для организма ингредиентов печень поддерживает нормальное состояние свертывания крови, т.к. в ней вырабатываются многие факторы, способствующие сохранению ее жидкого состояния.
Печень также регулирует кровообращение организма, депонируя в себя достаточное количество крови и возвращая ее при необходимости обратно в кровоток.
Не остается этот важный орган в стороне и от защитных иммунных функций организма. В осуществлении клеточного иммунитета существенную роль играют так называемые клетки Купфера, расположенные в мелких кровеносных сосудах печени (синусоидах). Купферовские клетки захватывают бактерии и их токсины, вирусы, паразитов. Помимо этого они поглощают отработанные клетки печени, участвуют в обмене билирубина и выполняют ряд других функций. При этом ненужные для организма вещества выделяются обратно с желчью в кишечник или удаляются через другие выделительные органы. По мере своей деятельности клетки Купфера передают функцию клеточного иммунитета для завершения другим иммунные клеткам.
Безусловно, при хронических ВГ вся описанная выше деятельность печени в той или иной степени нарушается.
Таким образом, печень является одним из основных органов человека, выполняющих многообразные функции для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.
Хронические ВГ — это медленно текущие инфекции, длящиеся годами. Начавшись с острого инфекционного процесса, болезнь может приобрести хроническое течение, при этом складываются сложнейшие взаимоотношения между вирусами и организмом зараженного. Особенности этого взаимодействия предопределяют большое разнообразие клинических проявлений болезни и ее исходов. Для понимания сущности болезни и, главное, влияния на развитие заболевания образа жизни, проводимого лечения, нужно представлять хотя бы в общих чертах особенности поведения вируса и ответную реакцию организма на его внедрение, каким бы сложным это не казалось.
Вирусы гепатитов по своей природе схожи с другими вирусами человека. Они гораздо меньше микробов и просты по своему строению. Однако коварство некоторых вирусов, вызывающих ВГ, несмотря на простоту строения, заключается в сложных взаимоотношениях их генов с иммунной (защитной) системой зараженного человека. Любой вирус, 11 в том числе вирусы гепатита, имеют ген (наследственную частицу). Различают гены, состоящие из дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой (РНК) кислот.
Например, у вируса гепатита В генетическая информация содержится в ДНК, а у вирусов гепатитов С и D — в РНК.
Внешняя оболочка (она имеется у большинства вирусов гепатитов) обеспечивает взаимодействие вируса с чувствительной к нему клеткой, в которую он внедряется и паразитирует. Жизнедеятельность внутриклеточно расположенного вируса и его способность к размножению (этот процесс называется репродукцией, или репликацией) находится в тесной зависимости от функции клеток, «приютивших» вирус.
При ВГ чувствительными к вирусу клетками являются главным образом клетки печени — гепатоциты, в которые он проникает через зараженную кровь или лимфу.
При инфицировании человека вирусы стремятся сохранить себя как вид, обходя все преграды, выставляемые организмом в качестве защиты. Специальная система, защищающая человека, в частности и от вирусов, называется иммунной.
В иммунной системе различают клеточные и гуморальные факторы защиты.
Клеточный иммунитет, представленный иммуноцитами (некоторыми клетками крови, лимфы и тканей), защищает человека от всего чужеродного (микробов, вирусов, раковых клеток и т.д.), связываясь с чужеродными агентами (называемыми антигенами) в местах контакта и способствует их элиминации (выведению) из организма.
Суть гуморального иммунитета — в способности вырабатывать антитела к антигенам. Антитела, находящиеся в крови и других жидкостях организма, подходят к антигену, как ключ к замку. Любое антитело синтезируется специфично своему антигену, обнаруживает его, соединяется с ним, образуя иммунный комплекс (ИК). Для инфекционных заболеваний образование ИК естественная часть гуморального — иммунного ответа. Образовавшиеся ИК покидают организм через любые выделительные органы, в частности через почки с мочой. Если это становится невозможным в силу каких-то причин, то течение болезни отягощается. В ряде случаев при ВГ, как и при некоторых других болезнях, роль антигенов начинают играть собственные измененные ткани организма, например ядра гепатоцитов или их фрагменты, — их называют аутоантигенами. К ним вырабатываются, как было описано выше, антитела, которые называются аутоантителами.
При взаимодействии аутоантигенов с аутоантителами возникают аутоиммунные комплексы (АИК) — основная причина аутоиммунных (иммунокомплексных) заболеваний. Как самостоятельное заболевание печени известен аутоиммунный гепатит. В то же время при ВГ нередко может возникать аутоиммунный синдром со своеобразным клиническим и лабораторным проявлениями, отягощающий течение ВГ.
В человеческой популяции существует большое разнообразие генетических типов иммунной системы. От этих индивидуальных особенностей зависит восприимчивость того или иного лица к инфицированию вирусами гепатита. Например, в одном из семейных очагов хронического ВГВ в г. Казани в течение ряда лет были заражены мать и двое детей. Свободными от вируса оставались отец детей и еще один ребенок.
Несмотря на тесный контакт и очень большую возможность для заражения, эти двое, по-видимому, имели некие факторы иммунной системы, защищающие их от инфицирования.
Таким образом, взаимодействие между вирусами, находящимися в гепатоцитах и некоторых других чувствительных к нему клетках (клетках крови, селезенки, поджелудочной железы и др.), и иммунной системой во многом определяет течение, прогноз и исход болезни.
При хронических болезнях печени давно отмечена одна особенность — это скудность клинических проявлений, не совпадающих споказателями лабораторных анализов. При хронических гепатитах, в том числе вирусных, сначала появляются воспалительные изменения в ткани печени, которые в последующем обнаруживаются в виде отклонений в лабораторных тестах, характеризующие Нарушение функции печени, и только затем, постепенно, как бы исподволь появляются клинические симптомы заболевания. В результате даже активный инфекционный процесс, возникший при внедрение вируса, долгое время остается без должного внимания самого больного.
Обычно маркеры ВГ определяют при случайных обследованиях. Их выявление у пациента, зараженного вирусами гепатитов, сначала обескураживает его. Однако из-за отсутствия жалоб и хорошего самочувствия инфицированный человек, даже зная о наличии у себя маркеров вируса, иногда очень долго (месяцы, годы) к врачу не обращается. В итоге в ряде случаев упускаются оптимальные сроки проведения противовирусного и других видов лечения.
Лабораторные методы исследования при ВГ довольно разнообразны:
1) специфические методы, выявляющие маркеры гепатита; 2) функциональные пробы печени (ФПП). отражающие изменения биохимических процессов, происходящих в организме, в том числе в печени: 3) инструментальные исследования, в первую очередь УЗИ; 4) морфологический анализ, выявляющий изменения в печени на микроскопическом уровне.
Доминирующим методом исследования, безусловно, является специфическая диагностика, без которой вообще невозможно распознать ВГ. В настоящее время специфическая диагностика ВГ хорошо разработана.
Выделить из организма вирусы гепатитов очень сложно и обычно это делают только в научно-исследовательских целях. На практике же пользуются определением разнообразных маркеров вирусов. Наличие последних отражает присутствие вирусов в организме в настоящий момент или пребывание в недалеком прошлом.
Самым распространенным современным методом диагностики является иммуноферментный анализ (ИФА). С помощью ИФА выявляют наличие или антигенов вируса, или антител к нему (называется серодиагностикой). По сравнению с другими подобными методами ИФА обладает рядом преимуществ: высокой чувствительностью, простотой постановки реакции и экономичностью. Однако ИФА в зависимости от определяемого агента (антигена или антитела) имеет различную диагностическую ценность. Так, результаты исследования на присутствие вируса более достоверны при обнаружении в крови его антигенов. В крови определяются далеко не все антигены вирусов гепатитов. Основная причина этого — нахождение таковых только в тканях печени. Более эффективна диагностика вирусного гепатита В, при котором в крови инфицированных определяются 2 антигена вируса В — HBsAg и HBeAg.
Диагностика ВГС по ИФА пока еще основывается на выявлении антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), что само по себе менее достоверно, поскольку не подтверждает наличие вируса в организме обследуемого. Возможно, это следовая реакция на когда-то присутствовавший у данного лица вирус, которая может сохраняться месяцами и даже годами (иммунологическая память). В таких случаях возникает необходимость в использовании других арбитражных (проверочных) методов исследования, в частности полимеразнои цепной реакции (ПЦР). По нашим данным, из 957 проб сыворотки крови у лиц с положительной ИФА на наличие антител к вирусу гепатита С в 39,6% случаев РНК этого вируса не была обнаружена. Это указывает на отсутствие вируса в крови или очень низкую его концентрацию, неопределяемую даже таким чувствительным методом, как ПЦР. В последнее время появилась возможность установления по ИФА антигена вируса гепатита С в сыворотке крови. Этот метод пока еще широко не внедрен в практику.
Несмотря на то, что определение антител к вирусу гепатитов имеет меньшее диагностическое значение, чем обнаружение антигенов, их роль в прогнозировании болезни, а в ряде случаев и в диагностике (например, при ВГА) трудно переоценить.
Только вся гамма исследования антигенов и антител в динамике болезни дает возможность ориентироваться в диагнозе и состоянии больного. Следует учесть, что интерпретация полученных результатов по ИФА довольно сложна, требует навыка и, как правило, профессиональна оценивается обычно только специалистами. Таким образом. ИФА, как было отмечено нами, являясь широко используемым методом, все же не всегда отвечает целям полной диагностики и оценки эффективности лечения. Более информативным (хотя и дорогим методом) на современном этапе является ПЦР, позволяющая определить вирусные нуклеиновые кислоты — РНК, ДНК. Отличаясь высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР считается на современном этапе одним из самых достоверных методов диагностики всех вирусных гепатитов. Так, по данным К.П. Майера (1999), путем ПЦР чувствительность в обнаружении вируса гепатита В повышается в 10 млн раз (!). Причем имеет значение не только качественное определение (есть или нет в крови ДНК или РНК вирусов), но и их количественное определение.
Содержание вирусных РНК или ДНК в крови больных позволяет судить о степени вирусемии (нахождение вируса в крови). По ее характеру можно прогнозировать течение инфекционного процесса, а также Делать заключение об эффективности противовирусного лечения.
В историческом аспекте именно понимание важного значения лабораторных анализов при болезнях печени привело к изобретению и внедрению в практику большого числа функциональных проб печени (более 300). Однако от подавляющего большинства проб пришлось отказаться из-за их низкой информативности или из-за трудоемкости и дороговизны.
В настоящее время при острых и хронических ВГ используется достаточно ограниченный, но вместе с тем экономичный и эффективный набор лабораторных тестов, необходимый для оценки тяжести поражения, контроля за эффективностью лечения и т.д.
Остановимся вначале на самых простых, но необходимых лабораторных анализах, без которых трудно ориентироваться в диагностике функционального состояния печени у конкретного больного, будь то в условиях поликлиники или больницы.
Из функциональных проб одним из самых значимых является определение ферментов печени, главным образом АЛТ и ACT, билирубина и его фракций, а также тимоловой и сулемовой проб. По мере необходимости эти анализы дополняют другими исследованиями. При хронических ВГ одним из ранних показателей поражения печени служат ферменты АЛТ и ACT. АЛТ (аланинаминотрансфераза) и ACT (аспартатаминотрансфераза) — клеточные ферменты, повышенная активность которых в крови показывает усиление синдрома цитолиза.
Суть синдрома цитолиза связана с деятельностью клеток живого организма. Любая клетка, в том числе гепатоцит, осуществляет через наружные мембраны (оболочки) своеобразный обмен с межклеточным пространством: одни вещества проникают внутрь клетки, другие ее покидают. Интенсивность этого обмена регулируется с помощью проницаемости мембран, которая и определяет функциональную активность данной клетки, т.е. возможность ее полноценной деятельности на данный момент.
Любое воспаление сказывается на степени проницаемости клеточных мембран.
При ВГ под воздействием вируса, находящегося внутри клетки, проницаемость мембран гепатоцитов повышается. Безусловно, это отражается на многогранной функции всей клетки, в том числе на обмене ферментов, которые являются индикатором этого процесса.
При ВГ АЛТ и ACT в повышенном количестве покидают гепатоцит, попадая через межклеточное пространство в кровоток, где и улавливаются биохимическим методом.
Усиление синдрома цитолиза вследствие воспаления — далеко не единственная причина увеличения в крови активности внутриклеточных ферментов. Ее нарастание может наблюдаться также при некрозе (гибели) гепатоцитов и поступлении освобожденных ферментов в кровь.
У подавляющего большинства больных острым и хроническим ВГ при обычном течении болезни разрушение части гепатоцитов, содержащих вирус, — естественная защитная реакция, направленная на освобождение их от возбудителя. Такая защита находится ПОД постоянным контролем иммунной системы, реагирующей на любого «чужака». С освободившимися при гибели гепатоцита вирусами связываются специальные иммунные клетки, обезвреживают их и элиминируют (удаляют) из организма.
Отсюда синдром усиленного цитолиза — это не только сигнал повреждающего действия вируса, но и отражение в какой то степени защитной реакции организма.
Таким образом, диагностическая и прогностическая роль АЛТ и ДСТ в течении хронического ВГ весьма значительна. Из других биохимических анализов при заболеваниях печени чаще всего используют количественное определение билирубина и его фракций, тимоловую и сулемовую пробы, исследование белковых фракций крови.
Однако у больных хроническими ВГ на начальных этапах течения болезни при отсутствии жалоб эти анализы не играют столь существенной роли, как определение АЛТ и ACT. Их показатели, меняются при дальнейшем прогрессировании болезни, когда уже имеют место и другие явные клинические симптомы заболевания. Среди лабораторных методов обследования особое положение занимают УЗИ и биопсия печени. УЗИ проводит врач с помощью ультразвукового аппарата. Наружный осмотр печени с помощью ультразвука безболезненный и безвредный. С его помощью специалист осматривает строение печени, желчного пузыря и соседних органов (поджелудочной железы, почек и др.), информирует о состоянии сосудов печени, признаках воспаления этого органа, наличии камней в желчном пузыре и желчных ходах, опухолевого процесса и т.д.
Оценка данных УЗИ зависит от характера патологии и опыта производящего его специалиста. В одних случаях, например, при желчнокаменной болезни или циррозе печени информация более достоверная, чем на начальных фазах хронического ВГ, когда она с диагностической точки зрения носит ориентировочный характер. Только длительное динамическое наблюдение с помощью УЗИ помогает при хроническом заболевании оценить происходящие в печени процессы.
Биопсия печени по результативности является одним из самых значимых диагностических и прогностических процедур. Ее выполняет врач-специалист в определенных условиях. Во время ее проведения специальной иглой делается чрескожный укол в верхней правой части живота с целью получения маленькой частицы печени для последующего гистологического исследования. При этом можно выявить не только степень поражения печени вирусами гепатитов, но и изменения, вызванные другими причинами — герпетической инфекцией, паразитами и т.д.
Опытный гистолог (специалист, оценивающий ткани под микроскопом) при составлении заключения по биопсии печени высказывает свои предположения о дополнительных поражениях этого органа, а лечащий врач в таких случаях целенаправленно обследует больного.
Изменения в печени, обнаруженные у больного, оцениваются по степени повреждения (в баллах) — от легкой степени до тяжелой. Большое значение не только для диагностики, но и прогноза имеет выявление фиброза, наличие которого оценивается также по баллам. Высокая выраженность фиброза свидетельствует о начинающемся циррозе печени. Кроме того, при обследовании гистологических срезов можно обнаружить антигены вирусов В, D и С, что является убедительным диагностическим критерием. Нередко при удовлетворительных лабораторных показателях и отсутствии жалоб у пациента результаты биопсии могут указать на серьезные изменения в структуре печени. Поэтому результаты биопсии печени являются как бы «золотым стандартом» диагностики.
5. МЕХАНИЗМ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИГЕПАТИТАМИ В И С
5.1. Понятие об эпидемиологии и заболеваемость вирусными гепатитами Эпидемиология — медицинская наука, изучающая закономерности распространения инфекционных заболеваний человека и их возбудителей.
Объектом изучения этой науки является эпидемический процесс, или процесс распространения инфекционных болезней, которой складывается из 3 компонентов:
—источников (очагов) инфекции;
—механизма заражения, путей и факторов передачи заболевания;
—восприимчивого к заболеванию организма.
—Конечная цель эпидемиологических исследований — ликвидация или ограничение распространения инфекционного заболевания, т.е.. профилактика.
Как уже отмечалось, источником заболевания ВГ являются больные острыми и хроническими его формами или острые и хронические носители вирусов. Особенно опасны для заражения здоровых лиц хронические больные и носители вирусов В и С, которые среди всей группы парентеральных гепатитов занимают по численности ведущее место: их в 100 и более раз больше, чем острых форм. Ситуация осложняется еще и тем, что эти лица, являясь мощным источником инфицирования здоровых, длительное время чувствуют себя вполне удовлетворительно, не зная о своем заражении и не обращаясь за медицинской помощью.
В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн человек с хроническим ВГВ и более 200 млн — с вирусом С. В России таких носителей вируса гепатита В — не менее 5 млн, а вируса С — более 2 млн человек, из которых 70—80% являются больными ВГС.
В последние годы, начиная с 1998 г., инфицированность населения вирусом С растет с опережающей по отношению к вирусу В, быстротой. При этом следует учесть, что официальная статистика регистрирует лишь видимую часть «айсберга», ибо большинство случаев ВГ протекает легко, без желтухи, с минимальными клиническими проявлениями и остается вне поля врачебной диагностики.
Частота встречаемости ВГ зависит от географического положения. Так, ВГВ особенно распространен на Тайване и в других странах Юго-Восточной Азии. В Европе он встречается несколько реже. Сходное распространение по регионам мира имеет и ВГС.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется примерно 50 млн заболевших гепатитом В; около 2 млн человек умирают из-за: развившейся острой печеночной недостаточности (печеночная кома цирроза и рака печени. Острая форма ВГС в подавляющем большинстве (в 70 — 80% случаев) заканчивается развитием хронического гепатита. Довольно мрачен прогноз ВОЗ, если на предстоящие 1%- 20 лет в отношении хронического ВГС не будет создана вакцина против этой болезни. Он увеличит на 68% число пациентов с раком печени и на 280% больных с печеночной декомпенсацией, и смертность от заболеваний печени возрастет таким образом в 2 раза (Онищенко Г.Г., 2002).
В России встречаются все известные вирусы гепатитов. По инфицированности вирусами гепатитов В, С и D Россию относят к регионам мира средней эндемичности (зараженности). По данным М.С. Балаяна и И.М. Михайлова (1999), интенсивность распространения ВГВ на территории России крайне неоднородна. Наибольшая заболеваемость приходится на Сибирский регион по сравнению с центральной частью России. Территориальное распространение заболеваемости гепатитом С в большинстве регионов совпадает с распространением гепатита В. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечается в районах Сибири и Дальнего Востока, а также в таких крупных городах, как Москва, Санкт-Петербург, Калининград и др.
Обращает на себя внимание рост хронических ВГ в системе МВД (тюрьмы), где заболеваемость в десятки раз превышает показатели регионов. Такое состояние является эпидемической угрозой для жителей любой территории. Заключенные через определенный промежуток времени вливаются в состав обычного населения, являясь дополнительным источником инфицирования. Кроме того, одной из причин роста ВГ на разных территориях Российской Федерации и странах СНГ является усложнившаяся экологическая ситуация, существенно влияющая на иммунитет населения. Анализ последствий аварии на Чернобыльской АЭС показал, что в неблагоприятных областях Белоруссии (в частности, в Гомельской области) частота выявления маркеров ВГС среди взрослого населения почти в 8 раз превышает аналогичный показатель у лиц, проживающих на так называемых «чистых» территориях (Ястребова О.Н., 1999).
Если до начала 90-х годов доминирующим источником заражения парентеральным ВГ населения России были медицинские манипуляции, переливание крови и ее препаратов, то в настоящее время пути передачи возбудителей существенно измененились. Так, по данным Министерства здравоохранения России, в 1990 г. в лечебно-диагностических учреждениях были заражены 50—60% больных ВГ. В эти годы почти не было одноразового медицинского инструментария, достаточного количества централизованных стерилизационных и т.д. В таких условиях особенно инфицировались лица, часто посещающие медицинские учреждения (пожилые, инвалиды). В последнее десятилетие XX века после повсеместного внедрения одноразовых шприцев и других инструментов, роль медицинских учреждений как источников инфицирования снизилась до 5—17%.
Такая же тенденция к снижению частоты заражения ВГ наблюдалась от переливания крови и ее препаратов, что было особенно заметно на примере ВГС. Его лабораторная диагностика вошла в медицинскую практику в России с 1994 г. С этого же года началось тестирование крови доноров на вирус гепатита С. В результате такой профилактической работы возможность заражения здоровых лиц от инфицированных доноров снизилась с 47% в 1994 г. до 25% в 1999 г., а в некоторых регионах — до 1% (И.
Однако повсеместный рост наркомании, являющейся, по образному выражению И.
Шахгильдяна, «настоящим наркотическим Чернобылем», обусловил подъем заболеваемости хроническими ВГ.
Рост инфицирования вирусами гепатитов среди наркоманов, наблюдаемый в настоящее время, идет параллельно росту «эпидемии» самой наркомании. Поданным Е.А. Котовой (1996), если в 1991 г. в г. Санкт-Петербурге частота заражения ВГВ через нестерильные шприцы при внутривенном введении наркотиков составляла 6%, то в 1995 г. — уже 40%. К сожалению, такая ситуация прослеживается сейчас по всей России.
На отдельных ее территориях применение внутривенных наркотиков стало причиной ВГ у 50—70% больных.
Инфицированные наркоманы становятся опасными источниками не только в своей среде: в эпидемический процесс волей или неволей вовлекаются и другие лица. Новые пути инфицирования ВГ повлекли за собой смену других характеристик эпидемического процесса. Прежде всего это коснулось возраста пострадавших. Во многих регионах России преобладает молодой возраст — 15 — 29 лет. Заболеваемость ВГ в этой группе по сравнению с таковой в предыдущие годы возросла в 6—10 раз (Шахгильдян И.В., 1999).
Значительная инфицированность молодых людей парентеральными ВГ вызвана активацией полового пути передачи инфекции, в первую очередь гепатита В. Не последнюю роль при этом играют наблюдаемые в последние годы свобода нравов и сексуальное поведение высокой степени риска.
Остановимся раздельно и подробнее на своеобразии вирусов гепатита В и С и на эпидемиологических особенностях вызываемых ими заболеваниях.
5.2. Эпидемиология вирусного гепатита В Эпидемиология ВГВ во многом связана с особенностями самого вируса. Вирус В — сложный по своему строению и способности к выживанию, что делает его одним из самых коварных возбудителей в группе ВГ. Генетическая информация вируса В содержится в ДНК. Он имеет 3 антигена: HBsAg — поверхностный антиген, образующий внешнюю оболочку вируса, и HBcAg — антиген ядра, в состав которого входит HBeAg или антиген инфекции (заразительности). Особенность существования вируса В в человеческом организме очень своеобразна.
Различают несколько его основных вариантов, определяемых путем лабораторных анализов, информация о которых имеет значение для самого пациента и его окружения:
1.Классический тип вируса гепатита В (его называют «диким»), — наиболее часто встречаемый. При этом варианте в крови определяют ДНК вируса, HBsAg и HBeAg.
Больному показана противовирусная терапия. Он заразен для окружающих
2.Мутантный (измененный) тип вируса В (HBeAg-негатив-ный). В крови больных с таким типом определяют ДНК вируса, HBsAg при отсутствии HBeAg. Такой пациент нуждается в противовирусном лечении, поскольку опасен для окружающих.
3.Неактивное носительство (ранее его называли интегративным типом). В крови таких больных определяют только HBsAg при отсутствии ДНК вируса и HBeAg. Эти пациенты имеют благоприятный прогноз, у них нет показаний к противовирусному лечению, и они мало заразны. Однако в редких случаях (10 — 15%) может происходить реактивация вируса и он вновь становится активным, приобретая свойства первых 2 типов выявленных вирусов гепатита. Поэтому такая категория лиц должна быть под постоянным диспансерным контролем.
К повторной активации сохранившегося вируса ведут различные неблагоприятные моменты: стресс, вредные привычки (алкоголь, наркотики), присоединение других вирусов гепатитов или каких-либо серьезных заболеваний.
При рассмотрении путей заражения здоровых лиц от больных ВГ или носителей большое значение имеет концентрация вируса В в инфицированном организме и его выделениях, что в настоящее время достаточно хорошо изучено. Вирус у зараженных лиц присутствует в крови, слюне, материнском молоке, сперме, влагалищном содержимом, менструальной крови, моче и других жидкостях организма. Концентрация вируса в перечисленных выше средах организма зависит в первую очередь от содержания его в крови. Чем выше вирусемия, тем более заразен больной, хотя степень зараженности этих жидкостей неодинакова даже при высоком уровне вируса в крови.
По данным К.П. Майера (1999), для заражения острым ВГВ достаточно 0,0001 мл крови с высокой концентрацией вируса В 1-1012 частиц вируса в 1 мл у заражаемого лица). Однако инфицирование возможно и при гораздо меньшей концентрации возбудителя. Практически при этой инфекции достаточно невидимых глазу следов крови, слюны, нарушений целостности кожи и слизистых (микротравм), чтобы произошло инфицирование.
В момент контакта никто не знает степени вирусемии, поэтому к лицу, инфицированному вирусом ГВ, следует относиться с учетом всех возможных последствий тесного с ним общения.
Высокой заразительности гепатитом В содействует также феноменальная его устойчивость во внешней среде.
Вирус В вне организма в сыворотке крови может сохраняться при температуре 30С в течение 6 месяцев; при прогревании до +60°С — 4 часа, при сухожаровой обработке (в сухожаровом шкафу + 160°С) он разрушается в течение одного часа. При температуре 98°С (близкой к кипению) он исчезает полностью только через 20 минут.
Особенно устойчив вирус к низким температурам: сохраняется при —20° С в течение 15 лет. Однако известна его чувствительность к эфиру, к дезрастворам, которыми пользуются при санитарной обработке в медицинских учреждениях.
Способность к высокой инфекциозности (заразительности) и феноменальная устойчивость во внешней среде делают вирус гепатита В уникальным в плане возможности передачи возбудителя большому числу людей. То, что на земном шаре насчитывается до 350 млн носителей вируса В, лишний раз показывает приспособительные свойства вируса для сохранения себя как вида в человеческом организме.
Разберем детально возможные пути передачи парентеральных ВГ, в частности гепатита В. Различают естественные и искусственные пути передачи инфекции.
К естественным путям относятся половой (вирус передается при всех способах половых контактов), вертикальный (от зараженной матери к новорожденному), бытовой (возбудитель от человека через объекты окружающей среды попадает к другому человеку). Искусственный путь передачи, а именно парентеральный, реализуется путем попадания вируса, содержащегося в крови и других жидкостях организма, через поврежденную кожу, слизистые оболочки непосредственно в кровь неинфицированному лицу. Имеют также значение введение в вену наркотиков нестерильными шприцами, иглоукалывание, татуировки, прокалывание ушей одной иглой разным людям. Роль каждого из этих путей зависит от множества причин и условий. Половой путь из естественных путей передачи вируса ГВ для взрослых играет существенную роль. По сведениям И.В. Шахгильдяна, в Москве в 1997 г. заражение вирусом гепатита В половым путем было установлено у 41,6% больных острым ВГВ, что почти вдвое чаще, чем в предыдущие годы. Такое явление обусловлено изменением возрастной структуры заболевших со сдвигом в молодой возраст и ростом подростковой проституции. Последнее особенно демонстративно по повышенной заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (сифилис, ВИЧ/СПИДинфекция, гонорея, парентеральные ВГ и др.) Например, за последние несколько лет среди подростков заболеваемость сифилисом возросла в 51 раз, а 80-90% ВИЧ/СПИД инфицированных молодых людей имеют ВГ. Отнюдь не случайно гепатит В называют «кузиной СПИДа». Эти болезни, включая ВГ, превращают данную проблему из медицинской в социальную.
Реализация полового пути передачи вируса ГВ осуществляется при всех видах половых контактов — гетеросексуальных (между людьми разных полов), гомосексуальных (между людьми одного пола), оральном (через рот). Основой для этого служит нахождение вируса В в слюне, сперме, влагалищном содержимом у одного из половых партнеров. Особенно опасны гомосексуальные связи из-за наличия множественных кровоточащих ранок в прямой кишке. Не являются исключением и другие виды секса. Опасна также менструальная кровь женщин, особенно с высокой степенью вирусемии.
Частота вертикального пути передачи возбудителя ГВ от зараженной матери новорожденному зависит от интенсивности эпидемического процесса на данной территории. Чем выше зараженность населения ВГВ, тем чаще встречается реализация этого пути и инфекция передается к потомству. В основном заражение новорожденного от инфицированной матери осуществляется во время родов при прохождении ребенка через родовые пути. В это время происходят многочисленные нарушения целостности кожи новорожденных (ссадины, потертости) и их контакт с зараженной кровью матери.
Возможно, играет роль и заглатывание ребенком околоплодных вод, содержащих вирус.
Кроме того, есть предположение, что в процессе родов происходит резкое сокращение матки с повышением давления крови, что ведет к попаданию крови матери, содержащей вирус, в кровь плода. Ряд исследователей считают, что в этом плане более безопасно кесарево сечение, однако окончательных доказательств этому нет.
Естественно встает вопрос: может ли ребенок до родов в периоде беременности получить вирус от матери? Да, передача возбудителя возможна до начала родов через плаценту (детское место), если нарушена ее целостность из-за воспаления или других причин. Однако происходит это не столь часто. Даже в регионах с высокой заболеваемостью ВГВ такая возможность заражения составляет 5—15%.
Частота передачи возбудителя новорожденному от инфицированной матери во многом зависит от биологического состояния вируса. При высокой репликативной активности возбудителя в материнской крови новорожденный заражается в 90% случаев, если же у матери вирус в неактивном состоянии, то такая возможность снижается до 5—10%.
В последующем у инфицированных детей после родов постепенно формируется хронический ВГВ.
Таким образом, возможность получить вирус ГВ у новорожденных от инфицированных матерей очень велика. В настоящее время есть единственный надежный метод сохранения здоровья ребенка — вакцинация сразу после родов.
источник