Этиотропная противовирусная терапия вирусных гепатитов

Статья опубликована в » Омской медицинской газете» №3 (195) февраль 2003 г.

ЗАО «Биомедсервис» — омский поставщик современных иммуномодуляторов, бактерийных и биопрепаратов.
В данной публикации вниманию врачей представлена информация о препаратах, применяемых для этиотропной терапии вирусного гепатита С. Лекарственные средства для лечения данного заболевания являются одним из приоритетных направлений деятельности фирмы.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, является основной причиной хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Инфицирование вирусом гепатита С и формирование хронического гепатита С в большинстве случаев происходят мягко и незаметно для самого больного, но постепенно неуклонно прогрессируют и со временем неизбежно приводят к развитию цирроза или рака печени.

В России имеет место резкое усиление распространенности гепатита С. Значительный рост показателей заболеваемости острым гепатитом, частое поражение лиц молодого возраста, высокий уровень хронизации определяют важность его своевременной диагностики и правильного лечения данного заболевания.

Выбор препаратов для лечения гепатита С ограничен. Стандартная монотерапия интерфероном-альфа, широко практиковавшаяся в предшествующие годы, приводит к устойчивому ответу только у 10-20% пациентов. Улучшение результатов лечения происходит при комбинации интерферона-альфа и рибавирина. Поиск более эффективных препаратов, и, что особенно важно, их комбинаций усиливающих эффекты разделено применяемых препаратов, продолжается. По аналогии с ВИЧ-инфекцией стала очевидной необходимость при лечении гепатита С использования нескольких препаратов, способных воздействовать как на различные звенья собственно репликации вируса, так и на иммунную систему в целом. При этом большинство исследователей признают, что базисный компонент такого лечения — это aльфа-интерферон.

Россия занимает далеко не последнее место в ряду стран, успешно занимающихся поиском новых препаратов и схем лечения хронического гепатита С. Именно в нашей стране разработаны оригинальные подходы в лечении вирусных гепатитов с использованием новых, не имеющих зарубежных аналогов, препаратов (Глутоксим, проходящие клинические испытания Панавир и Ферровир), новых форм введения интерферона (например, интерфероны в свечах — Виферон, Кипферон, Суппозитоферон и первый в мире пероральный интерферон — Реаферон-ЕС-Липинт), доказана возможность использования индукторов интерферона (Амиксин, Неовир,Циклоферон) и современных иммуномодуляторов (Ронколейкин, Имунофан,Беталейкин, Гепон и др.) в комплексном лечении больных хроническим гепатитом С.
Используемые в России препараты способны в большинстве случаев обеспечить улучшение клинического состояния, нормализацию биохимических показателей и даже освобождение организма от вируса гепатита С. Наличие в России широкого перечня препаратов разной ценовой категории позволяет проводить лечение с достаточно высокой эффективностью пациентам с различным уровнем доходов. В этом плане следует особо подчеркнуть важность наличия отечественных препаратов, т.к. стоимость зарубежных схем лечения с использованием импортных препаратов составляет не менее 10 тыс. долларов за минимальный 6-месячный курс. Такое лечение в условиях реалий сегодняшнего дня, когда практически все больные вирусными гепатитами для полноценного лечения вынуждены использовать личные средства, абсолютному большинству из них оказалась бы недоступным.

Ниже приведен перечень препаратов, котрые используются в России для лечения хронического вирусного гепатита С (для лечения хронического гепатита В большинство их них также применяется, но имеются некоторые отличия в их комбинации и в продолжительности лечения).
Надеемся, что данная информация будет полезна врачам-инфекционистам, гепатологам, гастроэнтерологам, всем тем, в чей практике встречаются больные вирусными гепатитами.

Специфические противовирусные препараты:
1. Рибавирин, выпускается под торговыми названиямиРибамидил, Веро-рибавирин, Рибавирин-медуна, Ребетол. Назначается перорально по 1000-1200 мг в сутки обязательно в комбинации с препаратами альфа-интерферона в течение 6-12 месяцев.
2. Ремантадин. Может быть использован как замена рибавирину (по экономическим обстоятельствам) в дозировке 400 мг в сутки в комбинации с препаратами интерферона.
3. Ламивудин (Зеффикс). Допускается использование при непереносимости рибавирина в дозе 300 мг в сутки в комбинации с ремантадином и препаратами альфа-интерферона.

Препараты альфа-интерферона:
1. Рекомбинантный интерферон альфа для внутримышечных инъекций (торговые названия Реаферон-ЕС,Интрон-А, Роферон, Реальдирон, Интераль). Назначается в комбинации с рибавирином в дозе 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев.
2. Рекомбинантный интерферон альфа в ректальных свечах (Виферон). Используется как альтернатива инъекционным препаратам альфа-интерферона при их плохой переносимости и невозможности выполнения инъекций. Курс лечения составляет 6-12 месяцев.
3. Пролонгированные (пегелированные) формы интерферона (Пегинтрон, Пегасис). Препараты самого последнего поколения. Назначаются 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в течение 6-12 месяцев. «Золотой стандарт» терапии хронического гепатита С в США. Выделяются высокой ценой (в зависимости от дозы от 8 до 12 тыс. руб. за один флакон).

Препараты глицирризиновой кислоты
1. Виусид. Назначается по1-2 пакета в день в два приема в течение первых 14-21 дня, далее по 1 пакету в день длительно. Препарат усиливает терапевтические и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной терапии.
2. Фосфоглив. Назначается по 6-12 капсул в сутки 30-дневынми курсами как средство усиливающей противовирусную активность базовых препаратов (альфа-интерферона и рибавирина)

Индукторы интерферона
1. Амиксин. Первые два дня принимают по 1 табл. (0,125 г) в день, затем по 1 табл. через 48 часов 36 дней; далее по 1 табл. в неделю в зависимости от результатов биохимических, иммунологических, морфологических анализов, отражающих степень активности процесса, в течение 10-20 недель.
2.Неовир.Назначается по внутримышечно по 250 мг (содержимое 1 ампулы) три раза в неделю в течение 6 месяцев.
3. Циклоферон в ампулах. Взрослым назначается по 400 мг (2 ампулы) один раз в неделю в течение 6 месяцев. Детям вводят 6-10 мг/кг массы тела на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 день курса лечения и далее один раз в пять дней на срок до шести месяцев (курсовая доза 7,0 г).
4. Циклоферон в табл. по 150 мг. Назначают по четыре таблетки на прием на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 18, 20, 23 сутки лечения и далее по один раз в пять дней в течение двух с половиной (курс 15,0 г. или 100 таблеток). Данный курс лечения повторяют два-три раза с интервалом между курсами в один месяц.

Иммуномодуляторы разных групп
1. Глутоксим. Назначается в комбинации с интерфероном и противовирусными препаратами внутримышечно или внутривенно 1%-2 мл ежедневно в течение 1 мес., затем 3%-1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев. Препарат усиливает терапевтические и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной терапии.
2. Ронколейкин. Назначается в монотерапии внутривенно капельно по 500 тыс. МЕ 3 раза в неделю, на курс 20 введений.
3. Имунофан. Назначается как антиоксидант и иммунокоррегирующее средство в составе комплексной терапии 1 раз через 3-е суток в количестве 8-10 инъекций, с повторением курса через 4 — 6 месяцев.

4. Беталейкин. Имеется сообщение о том, что монотерапия курсом 10 нг/кг/сут в количестве 10 инъекций через день ведет к стабильной вирусулогической ремиссии у 75% больных хроническим вирусным гепатитом С (независимо от генотипа вируса).

5. Гепон. Применение в монотерапии по 1мг 2 раза в день перорально в течение 30 дней способно привести к клинической и биохимической ремисии и существенно снизить вирусную нагрузку.

Пепараты урсодезоксихолевой кислоты
1. Урсосан, Урсофальк. Назначается как обязательный компонент комплексной терапии по 2 капсулы 1 раз в день в течение 3-6 месяцев

Все названные препараты имеются в постоянном ассортименте ЗАО «Биомедсервис». Подробную информацию о данных препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты могут получить в ЗАО «Биомедсервис», г.Омск, ул. Декабристов ,45, тел. 220-240, 53-99-14.

источник

Острые вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени.

Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без положительной динамики не менее 6 месяцев. Клинически хронические гепатиты характеризуются астеновегетативным, диспепсическим синдромами, увеличением размеров печени, нарушением функций печени, морфологической персистенцией некрозов, воспалительным процессом, развитием фиброза при сохранении общей структуры печени.

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают -аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). -аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

источник

В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.

К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН a: интрон А, реальдирон, a-2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). «Пегелирование» представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.

Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.

В настоящее время имеются исследования по использованию пегелированных препаратов интерферона у детей

УВО%

источник ПегИФНα2а+рибавирин 12 мес 14/2-8

Schwarz KBet al ПегИФН α2b +рибавирин 12 мес 62/2-17

ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).

УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).

Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.

ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев.

ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг) 12 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев

Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ

Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.

Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.

Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.

ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю

ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю

Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три — пять раз в неделю в течение 6 месяцев.

ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;

ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцев

Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) — аналог дидеоксинуклеозида.

Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.

Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .

Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine — нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.

Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы и холестатического компонента.

Базисная терапия — под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.

Неспецифическая лекарственная терапия:

-средства метаболической терапии;

-средства дезинтоксикационной терапии;

Дезинтоксикационная инфузионная терапия

1.Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия), полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)

2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).

3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.

4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).

5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут

С целью дезинтоксикации показано введение в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.

Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.

Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.

Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные, фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.

Препараты растительного происхождения

Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.

Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав — чертополоха, чистотела и яванского турмерика.

Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.

Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию

S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)

Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:

биосинтез фосфолипидов
антиоксидантная защита
стимулирует регенерацию гепатоцитов

Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.

Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.

Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )

1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент синтеза мочевины

2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу

3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины

150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.

В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить

Ненасыщенные фосфолипиды — препараты мембранстабилизирующего действия

Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.

источник

Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК Санкт-Петербургской государственной академии им. И, И, Мечникова», 2006, №4, С. 168-174

А. Н. Бондаренко
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского АМН Украины

Несмотря на большой опыт применения средств этиотропной терапии вирусных инфекций в течение последних 30 лет, арсенал противовирусных препаратов и сегодня остается ограниченным. В первую очередь это касается антивирусных химиопрепаратов различного механизма действия. Прежде всего, это связано с их высокой токсичностью для человека, что обусловлено близостью вирусицидной и токсической доз [9]. Существенным недостатком химиопрепаратов является также их узкий спектр антивирусной активности и селективность в отношении отдельных возбудителей вирусных инфекций [9].

Кроме этого, вирусы, в связи с достаточно высокой вариабельностью их генома, часто приобретают устойчивость к противовирусным соединениям и интерферонам [15, 27]. Противовирусные препараты сами могут вызывать мутации в геноме вирусов, вызывая образование достаточно устойчивых к противовирусной терапии штаммов [15, 20]. Среди них обнаружены подтипы герпес-вирусов, вирусы иммунодефицита человека, вирусы гепатитов, прежде всего гепатита С, и другие.

Открытие в 1957 году интерферонов А. Айзексом и Д. Линденманом и последующая расшифровка механизмов универсальной противовирусной и иммуномодулирующей активности этой группы белков, вне зависимости от типа вирусного возбудителя, дали надежду на их использование в качестве универсальных противовирусных препаратов.

Этому способствовало получение относительно недорогих рекомбинантных генно-инженерных препаратов интерферонов. Однако длительный опыт клинического применения различных типов экзогенных и эндогенных интерферонов (в основном а-интерферонов) не оправдал надежды на высокую эффективность. Публикации последних лет все чаще связывают противовирусное действие интерферонов именно с их иммуномодулирующими, активизирующими клеточное противовирусное звено иммунитета свойствами, а не с непосредственными противовирусными молекулярными механизмами [8, 10].

Помимо этого, у рекомбинантных интерферонов выявлен достаточно широкий спектр побочных и не всегда безопасных реакций (аутоиммунный тиреоидит, активизация других аутоиммунных процессов, тромбоцитопения, пирогенные и аллергические реакции), особенно проявляющихся при длительном их применении (6-12-24 и более месяцев) [15, 27]. Повышение эффективности интерферонов требует значительного увеличения их дозы и пролонгации сроков лечения, что неизбежно приводит к ятрогенным осложнениям терапии. В 2001 году появилась группа пролонгированных рекомбинантных интерферонов — ПЭГ-интерферонов (ковалентно связанный белок интерферон с полиэтиленгликолем). По данным разработчиков [24], эти интерфероны имеют более высокую эффективность за счет постепенного гидролиза комплекса ПЭГ-интерферона на интерферон и полиэтиленгликоль, а следовательно, постоянного поддержания достаточно высокого уровня (концентрации) интерферона в крови и тканях макроорганизма. По данным производителя [24], уровень интерферона в сыворотке крови после однократного введения «Пегинтрона» в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг достигает более 100-400 МЕ/мл (при физиологическом уровне 0-5 МЕ/мл) и постепенно снижается в течение 7 дней до 10-20 ME/ мл. Однако в данном случае не учитывается динамика рефрактерности клеток к интерферону. Постоянно высокий уровень препарата в тканях приводит к снижению чувствительности клеток к интерферону и депрессии его иммуномодулирующего и противовирусного эффектов [17]. Известно, что любая функциональная биосистема при постоянной активации реагирует торможением, а при гиперактивации запредельным торможением. Кроме этого, трудно оценить постоянное воздействие высоких доз интерферона на иммунный гомеокинез. Поэтому при использовании пролонгированных интерферонов необходимым условием является исследование чувствительности клеток к интерферону и коррекция в связи с этим дозы и режима введения препарата. Однако в клинике такие исследования не проводятся не только в отношении пролонгированных интерферонов, но и обычных рекомбинантных интерферонов.

Известно, что синтез а-интерферонов в макроорганизме человека кодируется более, чем 20 генами, обусловливая многообразие подтипов интерферонов [8]. Но в клинической практике мало учитывается тот факт, что основная группа препаратов интерферона — генно-инженерные. Это продукты только одного, не всегда полноценного гена, интегрированного в биологическую систему (бактериальную или дрожжевую клетку, реже клетку эукариот). Полученные таким путем интерфероны хотя и обладают основными свойствами естественных интерферонов, но не всегда полноценны и могут обладать гетерогенными свойствами. Поэтому спустя некоторое время (обычно в течение 2-3 недель) к такому интерферону начинают активно синтезироваться антитела [8, 15, 27]. Последние его связывают и инактивируют, что приводит к значительному снижению терапевтического эффекта вплоть до полного отсутствия. В связи с этим тест на выявление антител к а-интерферону в терапии хронических вирусных инфекций стал практически обязательным.

В какой-то степени проблему можно решить, применяя естественные экзогенные человеческие интерфероны, что значительно снижает риск развития осложнений и вероятность синтеза антител к интерферону, за счет чего повышается эффективность лечения. Однако стоимость этих интерферонов высока и значительно превышает стоимость даже дорогих рекомбинантных интерферонов и их пролонгированных аналогов, что резко ограничивает применение естественных интерферонов в клинической практике.

В последние 10 лет в клинической практике отрабатываются схемы терапии вирусных инфекций комбинациями интерферонов с противовирусными химиопрепаратами и комбинациями из химиопрепаратов. Так, «стандартом» терапии гепатита С стала комбинация а-интерферонов с рибавирином, а при гепатите В — с ламивудином [ 15,20,27]. В терапии ВИЧ-инфекции уже эффективно используются комбинации химиопрепаратов — азидотимидин+ламивудин, азидотимидин+невирапин, азидотимидин+ламивудин+индиановир и другие.

Проанализировав отрицательные стороны применения различных интерферонов и их сравнительно невысокую эффективность в лечении вирусных инфекций, необходимо отметить, что, несмотря на это, интерфероны, имея достаточно широкий спектр противовирусной активности, и сегодня все еще остаются наиболее универсальным средством этиотропной и патогенетической терапии ВГ.

Реальной альтернативой интерферонам сегодня может быть применение относительно новой группы фармакологических иммуномодуляторов — индукторов интерфероногенеза. Эти препараты по своей химической структуре достаточно разнородны и обладают различной способностью индуцировать синтез эндогенного интерферона. Отличительной особенностью их является индуцирование синтеза интерферонов не только иммуноцитами, но и клетками других органов и тканей. Помимо этого, им присуща способность стимулировать синтез различных типов интерферонов. Это делает очевидным преимущество применения индукторов перед синтетическими интерферонами: соблюдается принцип органо- и тканеспецифичности терапии; на эндогенный интерферон практически не образуются аутоантитела; возможность подбора индуктора для преимущественного синтеза интерферона в пораженном органе или ткани; схемы и режимы введения индукторов учитывают наличие рефрактерности клеток. Кроме этого, индукторы, как правило, хорошо переносятся в процессе лечения и имеют низкий процент побочных эффектов по сравнению с рекомбинантными интерферонами. Не последнюю роль в предпочтении их играет и значительно более высокий показатель соотношения цена/эффективность по сравнению с экзогенными интерферонами. Это подчеркивает, кроме научной и практической значимости, еще и экономическую целесообразность дальнейшей разработки новых подходов к использованию индукторов интерфероногенеза.

Необходимо также сравнение фармакодинамики и кинетики рекомбинантных и эндогенных интерферонов индукторами синтеза. Так, по данным исследователей, при однократном парентеральном введении экзогенного интерферона в дозе 3-5-10 млн ME уровень его в сыворотке крови в первые часы достигает 10-20 МЕ/мл — 50-80 МЕ/мл и снижается до физиологических показателей к концу 1-х суток [9, 10, 24]. При однократном введении пролонгированных ПЭГ-интерферонов в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг уровень интерферона в сыворотке крови в течение первых суток достигает уровня 200-500 МЕ/мл, постепенно повышаясь в течение 2-х суток с постепенным снижением к концу недели до уровня 20-40 МЕ/мл. После однократного парентерального применения низкомолекулярных индукторов интерфероногенеза (неовир или циклоферон в дозе 250-500 мг) содержание эндогенного интерферона в сыворотке крови на протяжении первых 4-8 часов достигает 70-80 МЕ/мл и постепенно снижается в концу 2-х суток до уровня 5-20 МЕ/мл. При повторном введении этих препаратов спустя 24 часа после 1-го введения динамика повторяется, и уровень интерферона достигает 80-100 МЕ/мл, но на 2-й неделе применения препаратов возрастает период рефрактерности клеток и оптимальный интервал между введениями индуктора достигает 48 часов. Это предусмотрено методиками применения индукторов интерфероногенеза, рекомендуемыми их производителями [10]. Режим введения предусматривает и наличие дозозависимого эффекта — вначале препарат вводится в большей дозе, а затем в постоянной поддерживающей. Однако производители постоянно проводят коррекцию режимов и схем введения индукторов. Это свидетельствует о том, что и сегодня, спустя 8 лет с начала их широкого клинического применения, тактика использования этих препаратов находится в стадии доработки. Кроме этого, в настоящее время наметился спад интереса среди практикующих врачей к индукторам интерфероногенеза — некоторые указывают на их низкую эффективность, в частности на их низкую интерфероногенную активность, и отдают предпочтение рекомбинантным интерферонам. Это вызывает необходимость продолжения поисков новых методик использования индукторов интерфероногенеза в клинике, и прежде всего потому, что эти препараты в большинстве случаев относятся к группе иммунных модуляторов, так как регулируют синтез интерферонов, которые являются интерлейкинами. Применение индукторов интерфероногенеза у пациента должно быть индивидуальным, хотя в клинической практике часто не учитывается известный факт, что конкретные лица «отвечают» на индукцию интерфероногенеза в неодинаковой мере [17]. Не рекомендуется производителем и не используется в клинике определение чувствительности макроорганизма к индукторам, что делает затруднительным прогноз эффективности терапии и возможного развития осложнений от применения препарата. Кроме этого, при использовании индуктора необходимо исследовать 2 ведущих показателя: длительность и динамику рефрактерности к нему; уровень и динамику индуцированного эндогенного интерферона.

Парентеральные вирусные гепатиты (ВГ), одна из ведущих групп вирусных инфекций человека, для которой, наряду с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время активно разрабатывается этиотропная терапия. Это связано с широкой распространенностью ВГ, высоким риском глубокой инвалидизации и летальности в связи с частым исходом парентеральных ВГ в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Серьезной проблемой на современном этапе стало то, что в структуре заболеваемости ВГ сейчас преобладают лица, употребляющие наркотики, и в первую очередь препараты опийной группы. В странах бывшего СССР наркопотребление имеет существенные отличия от развитых стран Европы и США, где в основном используются «очищенные» и синтетические наркотики [1, 2, 11, 12, 20, 27]. В странах СНГ хотя и растет уровень потребления героина, но более 90% наркопотребителей используют кустарно изготовленные суррогаты опия. Такие пациенты могут составлять более 60-70% больных ВГ, а в отдельные периоды года (чаще зимний период) более 80% стационарных больных в инфекционных клиниках [5]. Немаловажен и тот факт, что, по данным многих источников, до 90% парентеральных наркоманов инфицированы вирусом гепатита С и ВИЧ [3, 5, 11]. Кроме этого, у этой группы больных в структуре ВГ преобладают микст-гепатиты, а в последнее время повысился уровень инфицирования тремя вирусами гепатитов — B+C+D [5, 11]. Такая ситуация ярко иллюстрирует то, что в настоящее время проблема ВГ — это ВГ плюс парентеральная наркомания. Следовательно, изменение патогенеза, полиморфность клинической картины, волнообразность течения, высокий процент хронизации и повышение летальности при ВГ непосредственно связаны именно с употреблением наркотиков.

Опиаты оказывают существенное влияние на иммунную систему человека, а следовательно, и на течение инфекционного процесса [7, 11, 19]. Они оказывают разнонаправленное влияние на иммунный гомеокинез, что зависит от дозы и экспозиции наркотика, — как стимулирующее, так и депрессивное [7, 11-13]. Непосредственное интегральное иммуносупрессивное влияние на иммунитет объясняет и тот факт, что у наркоманов при активном иммунном ответе преобладают не системные, а местные, более древние макрофагально-нейтрофильные реакции на повреждение. В случае отказа от наркотика отсутствие постоянного иммуносупрессивного влияния наркотика на иммуноциты приводит к активации, порой чрезмерной, иммунной системы, что влечет за собой гиперергические иммунные реакции, активацию аутоиммунных реакций, а следовательно, дополнительное повреждение участвующих в иммунном воспалении органов или тканей. Становится очевидным, что использование наркотиков не может не влиять на патогенез и клинику ВГ, а следовательно, требует особых подходов к терапии [11-13].

В последние годы появляется все больше работ, посвященных проблеме ВГ у лиц, употребляющих наркотики [1, 2, 8, 11-14, 22]. Однако большинство из них рассматривают вопросы патогенеза и только в отдельных работах касаются проблем терапии [6, 8, 12, 13, 22]. Исследования, посвященные этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей, вообще единичны [22].

Официальная медицина и у нас и за рубежом категорически отказывается от применения этиотропной терапии у больных ВГ, употребляющих наркотики [15, 20, 27]. Большинство авторов объясняет это низкой эффективностью этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей [15, 27]. Некоторые исследователи даже рассматривают употребление наркотиков как противопоказание для интерферонотерапии [15]. Возможным считается применение противовирусных препаратов у наркопотребителей с ВГ только в случае полного отказа от наркотиков и только спустя 3-6 месяцев [15, 27]. Подавляющее большинство лиц, парентерально употребляющих наркотики, наркозависимы и отказ от наркотика у них реально невозможен [3, 11]. Кроме этого, отказ от наркотика практически невозможен из-за крайней метаболической и физиологической зависимости пациента, а также страха возникновения абстиненции. Необходимо также указать на то, что развитие абстиненции резко утяжеляет течение ВГ и ухудшает его прогноз [3, 6]. Следовательно, парентеральные наркопотребители, страдающие ВГ, реально практически лишены возможности получения противовирусной терапии. Клиническая практика это действительно подтверждает.

Кроме этого, при этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей возникает комплекс серьезных проблем. Так, большинство наркопотребителей инфицировано одновременно несколькими вирусами ВГ. В данном случае применение противовирусных химиопрепаратов ограничено их селективностью и узким спектром активности в отношении возбудителей ВГ. Более серьезным ограничением применения этой группы препаратов является достаточно высокая токсичность используемых химиопрепаратов. Продолжение приема токсичных суррогатов опия одновременно с химиопрепаратами приведет к суммации токсичных эффектов, что неблагоприятно отразится на течении ВГ и его исходах. Не последнюю роль играет и так называемый «цитолитическии криз», возникающий у больных ВГ на фоне противовирусной терапии. Токсическое влияние наркотиков на паренхиму печени, особенно суррогатов опия, бесспорно [2, 7, 15, 20]. Поэтому продолжение введения наркотиков на фоне «цитолитического криза» может его усилить и привести к фатальным последствиям, что еще раз иллюстрирует ограничения для проведения противовирусной терапии ВГ у наркопотребителей.

Учитывая изложенное выше, можно сформулировать основные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей:

Широкий спектр противовирусной активности в отношении вирусов возбудителей парентеральных гепатитов — В, С, D и G.
Активность в отношении вирусов ВИЧ.
Низкая токсичность.
Возможность использования на фоне употребления наркотиков, и в первую очередь суррогатов опия.
Возможность сочетания с другими противовирусными препаратами.

К сожалению, сегодня ни один из известных противовирусных препаратов не отвечает указанным требованиям. Интерфероны, имея широкий спектр противовирусной активности и низкую токсичность, могут вызывать депрессивные состояния вплоть до суицида [22, 25, 26]. В первую очередь это касается лиц с психоэмоциональными нарушениями, к которым и относятся наркопотребители. У этих пациентов интерферонотерапия возможна только после проведения превентивного курса антидепрессантами и в дальнейшем на фоне применения этих препаратов под постоянным контролем психиатра [23, 26]. Это также, наряду с низкой эффективностью интерферонов при ВГ у наркопотребителей, ограничивает их применение у этой группы больных.

Наиболее подходящей группой препаратов, которые максимально подходят под указанные выше требования к противовирусной терапии, являются индукторы интерфероногенеза. В первую очередь это касается производных классов акридонов (циклоферон, неовир) и флуоренов (амиксин). Индукторы интерфероногенеза имеют широкий спектр противовирусной активности за счет активации синтеза в макроорганизме эндогенных полноценных интерферонов разных типов. Эта группа препаратов имеет способность активизировать преимущественно синтез определенного типа интерферонов и селективность в отношении отдельных органов и тканей макроорганизма [8, 9, 21]. У данной группы препаратов практически отсутствуют токсичность и побочные эффекты, за исключением индивидуальной непереносимости. При индукции интерфероногенеза производными акридонуксусной кислоты (неовир и циклоферон) уровень сывороточного а-интерферона у больных сопоставим, а в некоторых случаях даже превосходит таковой, после введения терапевтических доз рекомбинантных интерферонов, рекомендованных для терапии ВГ [8, 21]. Преимуществом индукторов интерфероногенеза является и то, что даже при длительном их применении к эндогенным интерферонам не образуются антитела, в противоположность рекомбинантным интерферонам [8, 21]. Не вызывают индукторы и выраженного «цитолитического криза» на фоне терапии ВГ. К положительным свойствам индукторов интерфероногенеза относится и их сочетаемость с другими противовирусными препаратами, что позволяет повысить эффективность противовирусной терапии [8,21]. Немаловажным фактором, позволяющим широко использовать именно индукторы интерфероногенеза в терапии пациентов ВГ, употребляющих наркотики, является невысокая цена индукторов, что позволяет больным продолжать применение препаратов на этапе амбулаторной терапии. Лидирующее положение в списке используемых в клинической практике индукторов для лечения ВГ по соотношению «цена/эффективность» является циклоферон.

В последние несколько лет появились отдельные исследования, посвященные применению циклоферона в терапии ВГ у наркопотребителей [6, 12-14, 18, 22]. В этих работах показана достаточная эффективность циклоферона в данной группе больных. Исследователи использовали режимы применения и дозы циклоферона, рекомендованные производителем препарата («Полисан», Россия). Индуктор применяли в периоде ранней реконвалесценции ВГ. Препарат вводили в виде 12,5% раствора внутримышечно или внутривенно. При первом введении использовали 2,0-4,0 мл раствора, все последующие введения — по 2,0 мл. Режим применения циклоферона по дням введения был следующим: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. После этого препарат продолжали вводить в поддерживающем режиме по 1 инъекции (по 2,0 мл) 1-2 раза в неделю. Курс терапии составляет от 1 до 6 месяцев.

В подавляющем большинстве публикаций не было отмечено негативного влияния циклоферона на течение ВГ у наркопотребителей [12-14, 18, 22]. Обращает на себя внимание тот факт, что при применении препарата не исследовалась чувствительность пациентов к индуктору, период рефрактерности к препарату и индукция синтеза эндогенного интерферона [12-14, 22]. Естественно, производителем циклоферона при разработке режимов и доз применения препарата эти показатели учитывались, что нашло свое отражение в режимах введения, указанных в инструкции к препарату.

Циклоферон как индуктор интерфероногенеза относится к группе иммуномодуляторов. Известно, что для этих препаратов не может существовать какой-либо «жесткой» схемы применения, так как чувствительность к иммуномодуляторам крайне индивидуальна [1, 3, 17]. Об этом же свидетельствует и частое изменение производителем режимов применения циклоферона. Такие изменения претерпели инструкции, утвержденные в 1995, 1996, 1997 и 2000 годах. Опыт клинического применения циклоферона насчитывает около 10 лет [21]. Однако широкое его практическое применение не превышает пятилетнего периода.

Приведенное выше говорит о том, что дозы и режимы применения циклоферона на сегодня еще достаточно не отработаны и будут претерпевать изменения. Поэтому в тактике применения этого препарата и индукторов интерфероногенеза необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к этим иммуномодуляторам [1, 17]. Кроме этого, ведущим свойством (но далеко не единственным) индукторов является активация системы интерферонов и повышение уровня эндогенного а-интерферона в тканях. Поэтому другим необходимым условием применения индукторов является учет динамики уровня сывороточного а-интерферона на период использования препарата с последующей оценкой эффективности и целесообразности терапии и, возможно, ее коррекции.

Проведенные исследования показали, что более чем у 70% больных ВГ, употребляющих наркотики, в случае применения циклоферона после 5-го введения отмечается снижение активности индукции синтеза интерферона и восстановление чувствительности к индуктору происходит через 7-10 дней [1, 3, 6]. Нецелесообразно также применение циклоферона на фоне глюкокортикоидной терапии, так как глюкокортикоиды вызывают депрессию синтеза а-интерферона [6]. Оптимально применение циклоферона только после применения глюкокортикоидов, особенно после длительного курса дексаметазоном, который резко снижает активность коры надпочечников [4]. В данном случае индуктор способен проявлять не только интерфероногенные свойства, а и оказывать корригирующее влияние на активность надпочечников, повышая сниженный уровень эндогенных глюкокортикоидов [6]. У наркозависимых пациентов с микст-гепатитами с тяжелым, волнообразным и длительным течением применение циклоферона после окончания глюкокортикоидной терапии может стать единственным средством, позволяющим сократить сроки стационарного лечения и достичь клинико-биохимической ремиссии [6].

К сожалению, использование циклоферона у парентеральных наркопотребителей при ВГ имеет определенные ограничения. В случае применения индуктора одновременно с приемом больными наркотика или введение наркотиков в интервале 12 часов до или после введения циклоферона возможно резкое ухудшение течения ВГ [3,6]. Использование больными ВГ наркотиков, даже суррогатов опия, за 24 часа до или после введения циклоферона не приводит к побочным эффектам терапии, связанным с индуктором [3, 6].

Проведенные исследования по оптимизации применения индукторов интерфероногенеза в терапии ВГ у наркопотребителей [1, 3, 6] позволили выработать определенные рекомендации по их применению у этой категории больных. Так, для предварительной оценки возможной эффективности и целесообразности применения индукторов интерфероногенеза необходимо определять индивидуальную чувствительность пациента к индуктору [17]. Также необходимым условием терапии у наркопотребителей с ВГ является динамический контроль уровня а-интерферона в крови, что позволяет определить длительность рефрактерного периода и скорректировать режим введения индуктора. Что касается циклоферона, пациентам с ВГ, употребляющим наркотики, можно рекомендовать применение 12,5% раствора индуктора внутримышечно в следующем режиме по дням введения: 1, 2, 4, 6 и 8. На первое введение 4,0 мл препарата и на последующие по 2,0 мл. При необходимости (при остром ВГ, микст-гепатите или суперинфекции) курс повторяют 1-2 раза с интервалом в 7-10 дней. Целесообразно продолжить введение препарата в поддерживающем режиме по 2,0 мл 1-2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. У пациентов с исходно высоким уровнем сывороточного а-интерферона (более 40-50 пкг/мл) применение циклоферона нецелесообразно, что также подтверждают данные литературы [16].

Крайне актуальным сегодня, в условиях недостаточного финансирования государственного сектора здравоохранения стран бывшего СССР, а также низкой как социальной, так и материальной обеспеченности большинства наркопотребителей, становится вопрос о стоимости терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики. Поэтому на одно из первых мест по возможности реального применения этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей выходят именно индукторы интерфероногенеза. Именно их доступная стоимость, наряду с другими положительными сторонами применения в терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики, позволяет считать их ведущей группой препаратов в этиотропном лечении ВГ у наркопотребителей.

Еще одним из способов решения проблемы терапии ВГ у наркопотребителей является профилактика инфицирования вирусами парентеральных ВГ у этой группы лиц. Несмотря на то что среди этой категории пациентов преобладает инфицирование несколькими вирусами (В+С, B+C+D), остается еще достаточно большой процент лиц, инфицированных только вирусами гепатита С. В данном случае нужно активно применять вакцинацию. К сожалению, сегодня реально существуют для практического использования только вакцины от гепатитов А и В. Но несмотря на это, используя у наркопотребителей с гепатитом С вакцинацию от гепатита В, можно в дальнейшем предотвратить инфицирование вирусами гепатитов В и D. Это уже реально позволит упростить сложность терапии микст-гепатитов, так как вопросы этиотропного лечения микст-гепатитов сегодня практически не решены и для обычных пациентов с ВГ.

В данной ситуации уместно указать на тот факт, что в литературе имеют место отдельные публикации, в которых без особого акцента указывается, что микст-гепатиты у наркозависимых больных ВГ протекают клинически легче, чем моногепатиты [13]. Объяснения этому в доступной литературе нет. Скорее всего, в данной ситуации имеет место интерференция вирусов и их «борьба за клетку-хозяина», в результате которой уменьшается активность репликации каждого из вирусов, а следовательно, снижается глубина патологических изменений в макроорганизме. В данной ситуации не исключена возможность повышения эффективности этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей. Однако этот вопрос требует детального и глубокого комплексного изучения с привлечением исследований в области молекулярной биологии и фармакологии.

Подводя итог, можно сказать, что в настоящее время этиотропная терапия ВГ у лиц, употребляющих наркотики, находится только на начальных этапах разработки. Но, учитывая преобладание в структуре заболеваемости парентеральными ВГ наркопотребителей и сохранение этой тенденции в ближайшие годы, проблемы терапии и профилактики ВГ будут в дальнейшем приоритетно разрабатываться именно для этой категории пациентов.

Список литературы
1. Бондаренко А. М., Егорова М. В. Вивчення чутливостл до штерферошв та ix шдукторов у хворих на BipycHi гепатити, яю вживають наркотики // Медичш перспективи. Т. VII, № 4. 2002. С. 91-93.
2. Возганова Ж. /., Шкурба А. В., Сиротинсъкий В. С, Чуба П. С. Клшхчний nepe6ir BipycHoro гепатиту В та С у хворих, що вживають отати // Гнфекщйшхвороби. 1998. № 2. С. 15-17.
3. Фролов А. Ф., Бондаренко А. М. ОшташзанДя застосування шдуктор1в штерфероногенезу у лш- уванш BipycHHX гепатштв В та С у хворих, яи вжива-ють наркотики // iнфекцшш хвороби. № 3. 2002. С. 16-19.
4. Березняков И. Г. Глюкокортикоиды: клиническое применение (пособие для врачей) // Метод, рекомендации. Харьков.: ХИУВ, 1995. 42 с.
5. Бондаренко А. Н. Глюкокортикоидная активность надпочечников у больных вирусными гепатитами, употребляющих наркотики // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. № 1-2 (4). 2003. С. 180-185.
6. Бондаренко А. М. Индукция уровня а-интерферона циклофероном у наркозависимых больных вирусным гепатитом // Врач. 2003. № 6. С. 55-56.
7. Веселовская Н. В., Коваленко А. Е. Наркотики. М.: «Триада-Х», 2000. 206 с.
8. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Мед., 1996. 240 с.
9. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. М.: Мед., 1998. 192 с.
10. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., РоманцовМ.Е, Еолубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998.109 с.
11. Жданова К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. 45 с.
12. Жмуровская Л. С. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. 23 с.
13. Иванова Е Ф. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 2002. 23 с.
14. Лесная И. Н. Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002. 23 с.
15. Маер К. П. Гепатит и последствия гепатита. М.: Гэотар-Мед, 2001. 424 с.
16. Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 1.С. 48-51.
17. Мезенцева М. В., Наровлянский А. Н., Оспелъникова Т Я., Касьянова Н. В. и др. Прогнозирование эффективности интерферонотерапии при различных формах патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 41-44.
18. Самонина С. В. Клинические особенности и эффективность иммуно-модулирующей терапии ви русного гепатита С у подростков, употребляющих наркотические вещества: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.
19. Сергеева М. Г., Гришина 3. В., Варфоломеев С Д. Механизм влияния морфина на пролиферацию лимфоцитов человека // Иммунология. 1995. № 5. С. 35-38.
20. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. СПб.: Теза, 1998. 332 с.
21. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., Романцов М. Г., Голубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998. 109 с.
22. Мезенцева М. В., Норовлянский А. Н., Касьянова Н. В., Щербенко В. Э. и др. Циклоферон — в терапии острого вирусного гепатита у наркоманов // Циклоферон — от эксперимента в клинику. Применение лекарственных форм циклоферона. СПб., 2002. С. 108-114.
23. Schafer M., Schmidt E, Атапп В., Schlosser S. et at. Adding low-dose antidepressants to interferon al pha treatment for chronic hepatitis С improved psychiatric tolerability in a patient with schizoaffective psy chosis // Neuropsychobiology 2000. Vol. 42, N 1. P. 43-45.
24. Comparision of PEG-interferon alfa-2b (Pegin-tron, SCH 54031) plus Rebetol (SCH 18908) vs interfer on alfa-2b (Intron A, SCH 30500) plus Rebetol for treat-ment of chronic hepatitis С in previously untreated adult subjects. Kenilworth, NJ: Schering-Plough, 2001.
25. Kraus M. R., Schafer A., CsefH., Scheurlen M. et al. Emotional state, coping styles, and somatic vari ables in patients with chronic hepatitis С // Psychosomatics. 2000. Vol. 41, № 5. P. 377-384.
26. Schafer M., Boetsch Т., Laakmann G. Psychosis in a methadone-substituted patient during interferon- alpha treatment of hepatitis С // Addiction. 2000 — Vol. 95, №7. P. 1101-1110.

источник

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека.

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека. Достижения в области вирусологии и изучения тонких механизмов патогенеза ВГ позволили не только по-новому оценить этапы и варианты взаимодействия вируса и макроорганизма, но и выработали новые подходы к терапии ВГ, включая разработку и внедрение в практику действенной этиотропной противовирусной терапии. Вместе с тем основные принципы терапии ВГ, разработанные С. П. Боткиным, Е. М. Тареевым, А. Ф. Блюгером и другими ведущими отечественными гепатологами-инфекционистами еще в XIX–XX веках, остаются актуальными и обязательными и в настоящее время.

Острые вирусные гепатиты (ОВГ)

Основой терапии ОВГ является создание охранительно-щадящего режима и соблюдение диеты. Больные ОВГ подлежат госпитализации в инфекционные стационары как по эпидемиологическим показаниям, так и для диагностики, оценки тяжести и динамического наблюдения с целью ранней диагностики развития тяжелых форм гепатита и осложнений. В острый период заболевания рекомендуется назначение постельного режима, а больным с угрозой развития острой печеночной энцефалопатии — соблюдение строгого постельного режима. В периоды спада желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим.

После выписки из стационара больные становятся на учет врача-инфекциониста поликлиники. В амбулаторный период наблюдения рекомендации по режиму учитывают индивидуальные особенности жизнедеятельности пациента. Во всех случаях рекомендуется ограничивать активные занятия спортом (для учащихся — освобождение от физкультуры), избегать работы в ночную смену, ограничить трудоемкую физическую работу (с переводом на легкие виды труда). Исключаются виды спорта и физические упражнения, предусматривающие длительные или резкие усилия. Физзарядка также не должна вызывать чувство усталости и продолжаться не более 10 минут. Не рекомендуется подъем тяжестей свыше 3 кг и длительная физическая нагрузка — пешие прогулки не более одного часа в день или не более 2 км. Занятия спортом после перенесенного гепатита разрешаются врачом при наличии нормальных клинико-лабораторных показателей не ранее чем через три месяца.

Нежелательными являются длительные командировки, изменение климатического пояса, требующее адаптации. Ограничиваются посещение бани, сауны, загорание на пляже и в соляриях. Неблагоприятными факторами также являются длительное вождение автомобиля, психоэмоциональные нагрузки, длительная работа на компьютере.

Вопрос возобновления половой жизни решается индивидуально с учетом наличия или отсутствия вируса в крови и динамики нормализации лабораторных показателей.

Следует подчеркнуть, что нарушение режима, особенно в амбулаторный период, нередко лежит в основе клинико-лабораторных обострений ВГ и способствует, в ряде случаев, формированию хронической патологии печени.

Диета при ВГ, как острых, так и хронических, в базисной терапии занимает важное место. Регулярность приема пищи, качество продуктов, их пищевая полноценность и щадящий характер являются основой питания при заболеваниях печени. В медицинской практике эта диета обозначается как стол № 5 или 5а. Если в условиях стационара вопрос о питании больных ВГ решается путем применения соответствующей нормативной документации на пищеблоках, то при курации больных в амбулаторных условиях и домашнем питании необходимо как можно подробнее обсудить с пациентом основные принципы и регулярность лечебного питания, ассортимент продуктов и примерный перечень блюд.

Необходимо принимать пищу в строго определенные часы и не реже 4–5 раз в сутки (1-й и 2-й завтраки, обед, полдник и ужин).

Следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки: приправы и пряности, копчености, блюда, содержащие уксус, овощи, богатые эфирными маслами, — редис, лук, чеснок, редька, щавель и др., а также продуктов, содержащих тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, свиной и т. д.).

Ограничивается употребление томатов, кислой квашеной капусты. Исключаются: грибы (в любом виде), горох и фасоль (т. к. возможно повышенное газообразование!), однако допускается употребление небольшого количества зеленого консервированного горошка в качестве добавки к салатам, супам и т. д. Не следует есть сырые незрелые и кислые сорта ягод и фруктов (кислые, зеленые яблоки, красная смородина, клюква и т. п.).

Разрешается небольшое количество зелени укропа и петрушки, тмин, лавровый лист.

Не рекомендуется употреблять практически любые пищевые продукты, предназначенные для длительного хранения (содержащие консерванты, концентраты, вкусовые добавки): консервы, сублимированные продукты, супы и бульоны быстрого приготовления, концентрированные и сухие соки и напитки, кондитерские изделия, рассчитанные на длительное хранение.

Из продуктов животного происхождения исключаются жирные сорта мяса, птицы и рыбы; печень, почки и др. субпродукты; сало, шпик, корейка, грудинка и т. д., копченая птица, балыки, острая, соленая рыба, морепродукты, крабы, раки.

При приготовлении пищи рекомендуется исключить крепкие мясные, рыбные и овощные бульоны, для чего при варке продуктов, доведя их до кипения, первый бульон следует слить, залить новой порцией воды и варить до готовности.

Запрещаются жареные блюда. Продукты рекомендуется готовить на пару, отваривать или запекать в духовом шкафу после варки, не допуская образования пригорелой корочки.

Полезно приготовление блюд из фарша, дважды пропущенного через мясорубку — это уменьшает механическую нагрузку на желудок и способствует более полноценному перевариванию пищи.

Следует ограничить количество употребляемых яиц до трех в неделю, причем желательно использовать их для приготовления блюд, а не употреблять их целиком или в сыром виде.

Из молочных продуктов необходимо исключить цельное молоко и острые сорта сыра. Ограничивается прием сметаны, творожных сырков, жирного творога, ряженки, йогурта. Желательно использование молочных продуктов пониженной жирности.

Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов: кефир, бифидок, бифидум-кефир, бифилайф, ацидофилин и др. Вместе с тем следует учитывать индивидуальную переносимость и в случае появления метеоризма (повышение бродильных процессов и газообразования), болей в животе, жидкого стула, тошноты или других симптомов употребление этих продуктов следует уменьшить или прекратить.

При заболеваниях печени необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов.

При ОВГ или в периоды обострения хронических заболеваний печени рекомендуем обязательную механическую обработку (протертые, мелкорубленые или дважды пропущенные через мясорубку продукты) и строгое соблюдение графика дробного приема пищи.

Питание должно быть обязательно разнообразным — не следует устраивать разгрузочные дни. При расширении ассортимента питания следует вводить новый продукт небольшими порциями и не больше одного продукта в день — при появлении дискомфорта нетрудно будет определить его причину и исключить неподходящий продукт.

Хлеб. Черный и белый, хорошо пропеченный, без подгорелых корок, «вчерашний», не более 500 г в сутки. Сухарики (сушеные, а не жареные!) сухое печенье, сухой бисквит.

Супы. Овощные, рыбные, мясные (на слабом бульоне) с добавлением различных круп и овощей. Молочные и фруктовые супы, борщи, щи.

Блюда из мяса, птицы, рыбы. Нежирные сорта говядины, телятины, кролик, курица, индейка. Изредка — мясная (постная) свинина. Мясо, очищенное от пленок, сухожилий и жира, без костей. Птица без кожи. Порции куском, или рубленые, или в виде фарша, в отварном или паровом виде, можно с последующим запеканием их в духовом шкафу. Колбасы: молочная, докторская, диетическая. Сосиски молочные. Рыба нежирных сортов: судак, треска, окунь, лещ, хек и т. д. — отварная, запеченная, заливная, куском или в виде фарша.

Блюда из овощей. Картофель, свекла, морковь, тыква, белокочанная капуста, кабачки, огурцы, помидоры (в ограниченном количестве). Лучше избегать применения томатной пасты. Овощи в вареном, запеченном и сыром виде. Самостоятельно и в виде гарниров.

Фрукты и ягоды. Яблоки не кислые (лучше запеченные), груши, абрикосы, персики, бананы (лучше перезревшие), киви, хурма, айва, сливы, вишня, чернослив, инжир, финики, курага (лучше в составе компота), урюк, изюм, гранаты, арбузы, дыни, клубника, смородина, виноград, черника. Полезно небольшое количество орехов (кроме арахиса) в натуральном виде, очень тщательно очищенных и измельченных. Употреблять фрукты и ягоды можно в натуральном виде и в виде компотов, киселей, желе, разбавленных соков.

Крупы и макаронные изделия. Различные каши на воде или разбавленном наполовину молоке (цельном, сухом, сгущенном), отварные или приготовленные на пару (водяная баня), запеченные. Мелкие макаронные изделия, вермишель или рубленые макароны и т. п. — отварные, запеченные.

Сладкие блюда. Сахар, немного меда (1–2 чайных ложки в день — если нет предрасположенности к аллергии!), мармелад, зефир, пастила, карамель, ирис, варенье, джемы. Количество сахара (и сахарсодержащих продуктов) следует по возможности ограничивать или частично заменить ксилитом или сорбитом.

Закуски. Заливные рыба, язык, нежирное мясо, отварная курица (все без специй). Холодец и студень не рекомендуется. Нежирная ветчина, вымоченная сельдь, черная икра в ограниченном количестве, неострые сыры, салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом или сметаной (заправку сметаной не выше 10% жирности ограничивать до 1–2 раз в неделю).

Масло. Сливочное масло не более 40 г в сутки, используя его в приготовлении пищи. Подсолнечное рафинированное, салатное, кукурузное, кубанское, оливковое и др. могут использоваться для приготовления блюд и заправок.

Напитки. Объем жидкости не должен превышать 2–2,5 литра в сутки, включая первые блюда. Чай не крепкий, фруктовые, ягодные, овощные соки свежеприготовленные и обязательно разбавленные кипяченой водой в соотношении 1:2, компоты, кисели домашнего приготовления. Очень полезен настой шиповника. Минеральные воды (2–3 стакана в день, не чаще 3 раз в неделю) комнатной температуры, без газа. Не рекомендуется пить воду и другие напитки охлажденными. Не следует пить всевозможные газированные (фруктовые) напитки и консервированные фруктовые напитки. Натуральные соки (предпочтительно нектары) следует разводить кипяченой водой.

Базисная терапия ОВГ включает в себя дезинтоксикационную терапию и применение энтеросорбентов. При легкой и среднетяжелой формах ОВГ дезинтоксикация может проводиться перорально — для этого суточный объем жидкости увеличивается на 1–1,5 литра за счет приема минеральной воды. При наличии тошноты и тем более рвоты (в острый период гепатита) проводят парентеральную (внутривенную) дезинтоксикационную терапию в объеме 800–1200 мл в сутки. В качестве инфузионных растворов применяют 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, Плазмалит, Гемодез и его аналоги, кристаллоидные растворы. Во всех случая проведения дезинтоксикационной терапии следует контролировать диурез. При тяжелых формах ОВГ и особенно при развитии острой печеночной энцефалопатии применяют методы форсированного диуреза с увеличением объема вводимой жидкости до 2–2,5 л в сутки. В тех же ситуациях используют плазмоферез.

В настоящее время имеется обширный арсенал энтеросорбентов — препаратов, способных связывать и выводить токсины из организма: Фильтрум-СТИ, Лактофильтрум, Полифепан, Энтеросгель, Нормазе, Дюфалак и др.

В патогенетическую терапию ВГ могут быть включены также и другие препараты гепатопротективного действия: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Дипана, Фосфоглив, Карсил, Легалон и др. Могут применяться препараты группы глутоксима, избирательно действующие на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена (Глутоксим, Моликсан и др.).

В случаях тяжелого течения ОВГ к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг per os в сутки или 240–300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и Б, Гепасол А, Аминостерил Н-Гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, Аминокапроновую кислоту и др.), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмоферез. Наряду с общепринятой базисной терапией возможно назначение этиотропного лечения — индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Имунофан, Полиоксидоний и др.).

При развитии холестатического варианта течения назначают Урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10–15 мг/кг массы тела в сутки один раз вечером в течение 15–30 дней, энтеросорбенты (Полифепан, Энтеросгель и т. п.), в ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении неоднократных дуоденальных зондирований, ГБО, ингаляционного введения гепарина в сочетании с лазерной терапией, сеансов плазмафереза.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются различной степени выраженности нарушения микрофлоры кишечника, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника: Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хилак форте и пр. В период разрешения холестаза (нормализация цвета стула и мочи) можно рекомендовать желчегонные препараты растительного происхождения.

В терапии острого гепатита С желательно назначение 3–6-месячного курса интерферонов с нуклеозидами по схеме, применяемой для терапии хронического гепатита С. Раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту или даже исключает переход острого гепатита в затяжной и хронический. Представляется обоснованным также назначение в начальном периоде острого гепатита С препаратов, обладающих определенной противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив, лекарственные средства группы амантадинов — Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Лечение обострений ОВГ, протекающих с аутоиммунным компонентом, предусматривает назначение глюкокортикоидов. В этом случае используется иммунодепрессивный эффект препаратов гормонов коры надпочечников.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ)

При ХВГ соблюдаются те же основные принципы терапии, что и при ОВГ: режим и диета являются обязательными компонентами терапии.

Лечение ХВГ, как правило, проводится в амбулаторных условиях, требует индивидуального подхода и включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные хроническими гепатитами С должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов, применяемых для лечения хронического гепатита С (ХГС), составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Интерферон лейкоцитарный человеческий, Альфаферон, Вэллферон, Виферон, Реаферон, Роферон-А, Интрон А, Интераль, Реальдирон, Альтевир, Альфарона, Эберон альфа Р и др. (табл. 1). Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудин, ацикловир, рибавирин (Копегус, Рибамидил, Ребетол, Веро-Рибавирин), видарабин, лобукавир, соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса (табл. 2).

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Циклоферон, Неовир, Амиксин и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов (табл. 4). Противовирусным эффектом обладают также препараты группы амантадинов (Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Несомненно, полезными в комплексной терапии хронических гепатитов являются гепатопротекторы, применение которых, с одной стороны, способствует восстановлению нарушенных структур и функций печени, с другой стороны, предотвращает возможное токсическое действие мощных противовирусных препаратов (табл. 3).

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале) — с финансовыми возможностями конкретного пациента.

Тем не менее уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999–2000 гг.) — по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев давала положительный результат в 13–48% случаев (имелась в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение PHK HCV в крови по данным ПЦР). Такая разница в результатах зависела от генотипов возбудителей, включались ли в их число и т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6–12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В настоящее время в целях повышения эффективности лечения ХГС применяется комплексная противовирусная терапия — как правило, сочетанное использование альфа-интерферонов и аналогов нуклеозидов (рибавирин (Копегус, Ребетол, Рибамидил), видарабин, лобукавир, соривудин и др.). К примеру, комбинированное применение Интрона А по 3–5 млн ME 3 раза в неделю и рибавирина ежедневно в дозе 1000–1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса гепатита С в крови, по данным ПЦР в динамике, на протяжении 12 месяцев после прекращения терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Существующие рекомендации по противовирусной терапии предусматривают 2 варианта начальной стадии лечения: ежедневное введение интерферонов в дозе 3–5 млн МЕ в течение 4 недель, затем через день в той же дозировке. Другой вариант — назначение повышенных доз интерферонов 6–10 млн МЕ через день в первый месяц с последующим снижением дозы. Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже такой комбинированной терапии объяснялся некоторыми авторами тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) в дозе 1,5 мкг/кг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила авторам получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании пэгинтерферонов на начальном этапе клинических исследований, в последующем при более широком применении несколько снизили процент положительных результатов, а высокая цена препаратов значительно уменьшила их практическое использование.

Вместе с тем в последнее время появились убедительные данные о том, что положительный эффект от проводимой терапии в большей степени зависит от длительности курса, а не от дозировки интерферонов. Показана эффективность и от схем, постепенно увеличивающих дозу интерферонов после получения отрицательного результата ПЦР на РНК HCV.

Общепринятое стандартное лечение ХГС препаратами интерферона и аналогами нуклеозидов должно быть дополнено терапией сопровождения, включающей различные группы препаратов.

Патогенетически обоснованным в терапии ХГС является применение иммуномодулирующих препаратов — интерлейкинов (ИЛ). Интерлейкин-1 бета (Беталейкин) перестраивает иммунопоэз, активирует нейроэндокринную систему, стимулирует костно-мозговое кроветворение, активируя нейтрофильные гранулоциты, пролиферативную и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Он также индуцирует синтез ростовых факторов и ряда цитокинов, таких как ИЛ-2 и ИЛ-4, усиливает экспрессию их рецепторов и вызывает повышение содержания эндогенного интерферона альфа, а также подавляет внутриклеточную репликацию вируса гепатита С.

Наиболее перспективным в настоящее время представляется применение Беталейкина в комплексе с интерферонами и аналогами нуклеозидов.

Лечение гепатита С является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

источник