ВИНОГРАДОВА Елена Николаевна
Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии)
14.00.10 — инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Специализированной клинике вирусных инфекций
А. А. Яковлев доктор медицинских наук, профессор,
О. И. Киселев доктор биологических наук. Официальные оппоненты:
Академик МАН ЭБ, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Лобзин,
Академик МАН ЭБ, заслуженный деятель науки , доктор медицинских наук, профессор Н. М. Грачева,
член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки, доктор
медицинских наук, профессор
Ведущая организация — Российский государственный медицинский Университет.
Защита состоится » _ 1997 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д 074. 16.05 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.
Автореферат разослан «_» _ 1997 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н., доцент
Вирусные гепатиты В и С, занимая лидирующее место в группе заболеваний вирусной этиологии, имеют повсеместное распространение, вызывая в некоторых случаях пожизненное хроническое течение болезни. На современном этапе установлена не только высокая заболеваемость вирусными гепатитами, представляющими угрозу развитию общества, но и их четкая связь с онкологическими заболеваниями, с гепатоцеллюлярной карциномой (Покровский В.И., 1996; Шувалова Е.П., 1996).
В последние годы спектр вирусов, вызывающих гепатит, увеличился благодаря открытию вирусов гепатита G и F, а также других вирусов, ожидающих своего изучения (Соринсон С.Н., 1996; Deka N. et al., 1994; Kirn J. et a. 1995; Simmonds J. ei al., 1995).
Во многих странах, в том числе развивающихся, по-прежнему регистрируется на высоком уровне вирусный гепатит А, а с учетом накопления нсиммун-ных лиц среди населения развитых стран гепатит А и для них представляет серьезную проблему как «экзотическая», в основном импортируемая инфекция, с возможными эпидемическими вспышками в условиях «открытых» границ и широкой миграции населения (Балаян М.С., Каретный Ю.В., 1987; Балаян М.С., 1995; Лобзин Ю.В., 1996). Возможное развитие тяжелых и затяжных форм гепатита А требует изучения с учетом новых сведений об этиологии вирусных гепатитов и увеличения возможности их диагностики. Еще более серьезную проблему представляют гепатиты В, С, D, повсеместное распространение которых не способна приостановить даже вакцинация против гепатита В, введенная в календарь профилактических прививок многих стран мира (Шахгильдян И.В., 1994; Лучшее В.И., 1994, Шляхтенко Л.И., 1994; Ивашкин В.Т. и соавт., 1995). По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн. носителей HBV, широко распространена HCV инфекция.
Большую актуальность в последние годы приобрели вирусные гепатиты микст, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами, регистрирующиеся нередко у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, в том числе у инъекционных наркоманов, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, оказывающим повреждающее действие на печень (Дунаевский О.А. и соавт., 1995; Логинов А.С., 1995; Рахманова А.Г. и соавт., 1995, 1996).
Накопившиеся новые данные в связи с внедрением молекулярнобиологи-ческих методов диагностики позволили выделить HBeAg негативный мутант HBV, что затрудш ло подтверждение гепатита вирусной В этиологии и выделение репликативных форм болезни (Михайлов М.И., 1990; Zanetti et al., 1988; Liang Т. etal., 1991).
Большие сложности вызывает диагностика гепатита С, ибо в широкой клинической практике используется преимущественно определение суммарных антител к HCV, позднее появление которых, а также возможность их наличия у реконвалесцентов заболевания не позволяет осуществлять выявление больных в начальных стадиях болезни и решать вопросы важной этиологической
значимости (Мукомолов C.J1. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1995; Stevens S. et al., 1990).
Возникают большие затруднения в лечении больных с затяжными и хроническими формами вирусных гепатитов. Традиционно используемые стандартные средства патогенетической терапии недостаточно эффективны при прогрессирующих тяжелых и хронических формах болезни (Змызгова А.В. и соавт., 1990, 1996; Грачева Н.М. и соавт., 1993; Корочкина О.В., 1993; Hoofnagle J., 1989, 1993). Новейшими исследованиями установлено значение выявления РНК HCV и ДНК HBV в сыворотке крови для диагностики и назначения средств этиотропной терапии, а также оценки их результативности (Bogard М. et al., 1997; Fearon М. et al., 1997).
Вышеизложенное определяет актуальность дальнейших исследований по проблеме диагностики и терапии вирусных гепатитов.
На основе молекулярнобиологических методов исследования определить критерии диагностики моно- и микст вирусных гепатитов В и С и усовершенствовать тактику их комплексной терапии.
1. Определить клинико-диагностическое значение выявления ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции.
2. Определить генотипы вируса гепатита С, циркулирующие в Санкт-Петербурге, при различных формах заболевания.
3. Уточнить значение вирусов гепатитов В и С в развитии затяжных и тяжелых форм болезни у больных с вирусным гепатитом А.
4. Сопоставить при прогрессирующих тяжелых и хронических формах вирусных гепатитов клинико-морфологические данные с результатами серологического и вирусологического обследования больных.
5. Охарактеризовать механизмы реагирования иммунной системы больных вирусными гепатитами В и С с учетом наличия репликативной активности вирусов и применения противовирусных препаратов в комплексной терапии заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
При вирусных гепатитах В и С установлено клинико-патогенетическое значение репликативной активности вирусов. Комплексными клинико-серо-логическими и молекулнрно-билогичсскими методами исследования показано значение детекции геномов HBV. HCV, HDV в полимеразной цепной реакции (ПЦР) Д-1Я диагностики вирусных гепатитов и оценки эффективности спосо-
бов терапии заболевания. Результаты ПЦР позволяли подтверждать вирусную этиологию гепатитов у больных с отсутствием антигенов и антител в И ФА с использованием высокочувствительных тест-систем.
Определение генотипов НСУ в Санкт-Петербурге выявило преобладание генотипов вируса 1Ь и 2а (56,1% и 17,1% соответственно), реже выявлялись генотипы 1а, За (14,6 и 7,4%), — в 4,8% выявлены одновременно два генотипа 1Ь и За. Высказывается положение о зависимости наличия в регионе преимущественно среднетяжелых форм гепатита С во взаимосвязи с генотипами НСУ.
Показана возможность и значение одновременной репликации ИВУ, НСУ и НЭУ и установлено ее значение в развитии прогрессирующих тяжелых и/или хронических форм болезни. Сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами аутопсий и гистоморфологических исследовании печени позволяет обсуждать положение о значении микст-репликации НВУ, НСУ и НОУ как основной причины смертельных исходов у больных хроническими гепатитами, в том числе в циррогической стадии.
Обосновывается положение о взаимосвязи репликации НВУ НСУ с характером клинического течения вирусного гепатита А и хронических вирусных гепатитов В и С. Тяжелые формы гепатита А развиваются у больных с хроническими репликативнымн формами гепатитов В и С и микст-гепатитами В, С и При субклинических формах вирусных гепатитов В и С НАУ может способствовать репликации НВУ и НСУ, вызывая манифестацию хронических форм болезни разной степени тяжести. Серологическими исследопа-ниями установлено, что затяжное течение гепатита А и обострение болезни у реконвалесцентов может быть обусловлено герпес-вирусами, выявление которых определяет адекватность терапевтической тактики.
На основании изучения комплекса показателей иммунной защиты организма, клеточного и гуморального иммунитета обосновывается положение о зависимости степени их изменений от микст-репликации НВУ, НСУ. У больных с микст-репликацией НВУ и НСУ была достоверно снижена поглотительная и метаболическая активность лейкоцитов и уровень циркулирующих иммунных комплексов. Недостаточное формирование иммунных комплексов, изменения в макрофагальном звене иммунитета, низкий уровень Т-хелперов и, в особенности, В-лимфоцитов отражали наиболее существенные нарушения в иммунном статусе у больных с микст репликацией.
Обосновывается положение о терапевтической эффективности при гепатитах В и С противовирусных и иммуномодулиругощих препаратов (ази-дотимидина, рекомбинантного интерферона) преимущественно при затяжных прогредиентных формах болезни и, в меньшей степени, при хронических гепатитах.
По клинико-лабораторным данным в работе показано, что применение с лечебной целью коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В при хроническом моногепатите В со слабо выраженной активностью не сопровождается побочными эффектами, а у 2/3 больных способствует исчезновению репликации НВУ, на основании чего выдвигается положение о том,
что вакцина является препаратом выоора в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом В.
Установлены патогенетические закономерности развития тяжелых, прогрессирующих затяжных и хронических форм вирусных гепатитов В и С. Внедрение молекулярнобиологических методов диагностики привело к появлению нового патогенетического критерия — репликативной активности вирусов, которая является основой для суждения о прогрессии болезни и оценки эффективности методов терапии.
Впервые установлены факты, характеризующие тяжесть современного течения вирусных гепатитов. Показано значение сочетанной репликации HBV, HCV и HDV в развитии прогрессирующих хронических форм болезни. Установлено, что репликативные формы гепатитов В и С, моно- и микст-, при суперинфекции HAV приобретают тяжелое течение болезни.
Охарактеризованы особенности клинического течения острых и хронических вирусных гепатитов моно- и микст, впервые выделены циркулирующие в Санкт-Петербурге генотипы вирусов гепатита С и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые определено значение репликативной активности IIDV, выявляемой в ПЦР для прогрессирующего течения хронического гепатита С. Новыми являются данные о высокой частоте неманифестных форм моногепатита В у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, завершающиеся выработкой протективных антител.
Показано, что изменения иммунологической реактивности отражают характер течения вирусных гепатитов, а возникающие иммунорегуляторные нарушения являются важным звеном патогенеза репликативных форм вирусных гепатитов. Дисбаланс, выявляемый в интерфероновом статусе организма, снижение функциональной и метаболической активности, сокращение численности популяций CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, повышение уровня естественных киллеров и HLA DR клеток (при микст-инфекции) выражаются прогрессирующим течением гепатита и свидетельствуют о нарушении гомеос-тагической функции иммунной системы.
Впервые по клинико-иммунологическим данным показана терапевтическая эффективность азидотимидина при остром гепатите С. Установлено, что у большинства больных после завершения курса лечения прекращается репликация HCV, что подтверждено результатами отдаленных наблюдений рекон-валесцентов.
В дополнение и развитие данных литературы по результатам определения комплекса клинико-вирусологических показателей и интерферонового статуса организма уточнены показания к назначению рекомбинантных интерферо-нов при вирусных гепатитах и коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В.
Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики привело к существенному улучшению этиологической расшифровки вирусных гепатитов.
Выявленное значение моно- и микст инфекции в развитии различных форм тяжести острого и хронического гепатита позволяет более обоснованно сузить о степени выраженности и характере иммунопатологических состоянии у больных вирусными гепатитами с индивидуализацией показаний к их комп-нексной терапии.
Данные о распределении генотипов IICV, циркулирующих в Санкт-Петербурге, должны быть учтены для изучения клинических форм болезни, создания банка данных типирования вирусов и назначения комплексной противовирусной терапии.
Установлена терапевтическая эффективность азидотимидина и рекомбп-нантного интерферона при затяжных гепатитах В и С, определены схемы лечения с конкретизацией доз препаратов и длительности курса терапии.
Установлена зависимость терапевтической эффективности интерферона у больных гепатитом В от интерферонового статуса и чувствительности имму-нокомпетентных клеток к препарату, что указывает на необходимость их определения в клинической практике. Установлена терапевтическая эффективность комплексной терапии, включающей одновременное назначение интерферона и азидотимидина при хронических репликативных моно- и микст-гепатитах В и С. Впервые показана эффективность использования вакцинотерапии при хроническом вирусном гепатите В.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации обсуждались на проблемной комиссии «Инфекционные болезни» Медицинской академии последипломного образования (1995, 1996).
Фрагменты работы доложены: на XVII Всемирной конференции терапевтических обществ «»Санкт-Петербург, сентябрь 1996), на Международном симпозиуме «Клиническая медицина» (Калининград, май 1996.), на сателлитном симпозиуме «Противовирусная терапия» (октябрь 1996), на Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 100-летию первой кафедры инфекционных болезней Военно-Медицинской академии (октябрь 1996 г.), на обществе терапевтов им. С.П.Боткина (Санкт-Петербург, февраль 1997).
Результаты работы представлены в виде стендовых докладов на Международной коференции «Прогресс в клинической вирусологии» (Стокгольм, 1994), на IV Международной конференции по ведущим тенденциям в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов (Перуджа, Италия, 1995), на Международной конференции «Прогресс в клинической вирусологии» (Прага, 1995), на IX Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Рим, 1996), на VII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиоло-
гов и паразитологов (Москва, январ1» 1997 г.), на конференции инфекционис тов Германии (Берлин, март 1997), на Российском национальном конгресс« «Человек и лекарства» (Москва, апрель 1997).
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе главы в «Руководстве для врачей общей практики».
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работ> городской клинической больницы г. Якутска Республики Саха, госпитале в/ч 63784, городской клинической больнице №1 г. Калининграда, городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской Медицинской академии им. Мечникова, Калининградского университета, Якутского Медицинского института, Университета Республики Саха.
По материалам диссертации составлены «Информационное письмо по диагностике вирусного гепатита С», рекомендации для врачей «Хронический вирусный гепатит».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 315 стр. машинописи, включает введение, заключение и 5 глав. Обзор литературы составлен на основании анализа 154 источников на русском языке и 298 на иностранных. Таблиц в диссертации 76, рисунков 21.
Материалы и методы исследований
Работа выполнена в специализированной клинике вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН (директор д.б.н. О.И. Киселев). Необходимые данные официальной статистики были получены в Центре Госсанэпиднадзора (зав. эпидотделом О.В. Парков, ведущий городской эпидемиолог по проблеме вирусных гепатитов Л.Н. Крыга). В работе использованы также данные больных инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (главный врач д.м.н., проф. A.A. Яковлев).
Клиническое течение вирусных гепатитов было изучено у 4570 больных, из них с острыми вирусными гепатитами 3312: гепатит А (ГА) — 1887, гепатит В (ГВ) — 824, гепатитом С (ГС) — 183, гепатитами микст этиологии — 401, невери-фицированной этиологии — 7 больных.
С хроническими вирусными гепатитами наблюдалось 1258 больных в том числе: с хроническим гепатитрм В (ХГВ) — 251, хроническим гепатитом С (ХГС) — 270, хроническим гепатитом микст этиологии (ХВГ) — 713 и ^верифицированной этиологии — 18 больных.
С целью выявления субклинических форм гепатитов В и С обследовано 1248 лип с насыщенным парентеральным анамнезом для решения вопросов последующей их иакцннации против гепатит;! В.
Наблюдения за больными включали кроме клинического обследования, оценку гемограмм, результатов определения уровня билирубина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гаммаг-лютаминтранспептидазы (ГГТП), 5-нуклеотидазы (5-НУК), щелочной фосфо-тазы (ЩФ), вычислялся альбумино-гаммаглобулиновый коэффициент, определялись при необходимости и другие общепринятые биохимические показатели. При острых гепатитах оценка тяжести заболевания проводилась согласно приказу МЗ СССР №408 от 12 июля 1989 г., при хронических гепатитах -по международной классификации 1994 года.
Лабораторная верификация вирусных гепатитов А, В, С, D, Е проводилась путем определения в ИФА специфических серологических маркеров анти-HAV IgM, определения HBsAg и его концентрации и анти-HBs, а также HBeAg и анти НВе, анти HBcIgG и анти HBcIgM, анти HCV IgG, ainи IICV IgM, анти HDV IgG, анти HDV IgM, анти HEV, анти CMV IgM и IgG.
Использовались отечественные (НПО «Аквапаст» и АО «Вектор») и импортные («Ордженикс», «Лабсистемс») тест-системы. Наряду с серологическими проводились молекулярно-биологические исследования в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии (зав. лаб. М. П. Грудинин), для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. Обследовано 1491 больной (всего 2500 исследований).
Генотипирование гепатита С проводили с использованием коммерческого набора «INNO — LIPA HCV П»( Innogenetics N.V., Belgium) и метода, разработанного в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии НИИ гриппа РАМН, основанного на полиморфизме длин рестринированных фрагментов (restricton length fragments poliphmorphysm — RLFP) амплифицирован-ных последовательностей HCV.
Результаты ПЦР и серологических исследований оценивали полуколичественно, в зависимости от степени выраженности.
Иммунологические исследования были проведены у 178 больного в динамике (всего 2030 исследований) и включали определение показателей иммунной защиты организма: функциональной активности фагоцитов крови по их поглотительной и метаболической активности (по спонтанному и нагрузочному НСТ тесту с использованием частиц латекса), определялось процентное содержание фагоцитирующих клеток, реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), спонтанная и индуцированная конконвалином, ЦИК. В цитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител определялись В-лимфоциты, Т-лим-фоциты и их субпопуляции CD2, CD3, CD4, CD8, их низкодифференцирован-ные предшественники клетки с «двойными знаками» CD4+CD8- и CD4-CD8+, клетки с маркерами CD 16 — естественные киллеры и один из показателей главного комплекса гистосовместимости — IILA DR. Эти исследования проведены в лаборатории иммунологии клиники (зав. лаб. к.м.н. З.Н. Кннго).
Интерфероновый статус организма оценивался по содержанию общего сывороточного интерферона (ИФ) в циркулирующей крови и способности лейко-
цитов продуцировать при индукции к л вирусом Ныо-Кастла или фитогемаглю-тинином ИФ a/ß и ИФ у по модифицированной методике Г.А. Кондратьева и соавт. (1988). Эти исследования проведены совместно сР.Ю. Ариненко.
Чувствительность иммунокомпетентных клеток к ИФ определяли по от-ношению.миграции лейкоцитов после инкубации их с ИФ в сравнении со стандартным митогеном конконвалином в РТМЛ. Определение в динамике содержания в сыворотке крови антиинтерфероновых антител проводилось в РИГА.
Терапевтическую эффективность противовирусных препаратов, синтетических аналогов нуклеозидов (азидотимидин) и рекомбинантного интерферона оценивали с учетом правил и направлений GCP с использованием протоколов клинических исследований «слепым» открытым методом. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере IBM/PC АТ’486 с использованием программ Microsoft Exel и Stat Graph.
Результаты собственных исследований
Изучение официальных материалов регистрации вирусных гепатитов за последние 4 года позволили установить, что заболеваемость вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге по мере введения в практику выявления специфических маркеров для диагностики всех регистрируемых случаев гепатита А и гепатита С стала изменяться в своих соотношениях. Так, при суммарной заболеваемости вирусными гепатитами на 100 000 населения 232,7 в 1994, 189,8 в 1995 и 139,7 в 1996 году удельный вес гепатитов В и С составлял 48,7, 38,7,32,4 и 10,5, 14,5 и 16,3 соответственно. Снижение общей заболеваемости было обусловлено преимущественно гепатитом А (со 178 до 89,2 на 100.000 населения города). Следует отметить, что выявляемость гепатита С ежегодно, несмотря на снижение общей заболеваемости вирусными гепатитами, возрастала: с ?0,5 на 100.000 населения в 1994 году до 16,3 в 1996 году, что в определенной мере отражает увеличение диагностических возможностей. Аналогичная ситуация была выявлена в наших наблюдениях.
При обследовании более чем 800 сывороток крови больных с диагнозом направления вирусный гепатит А в эпидемический сезон заболевания (август — ноябрь) выявлен лишь один больной с гепатитом Е по результатам ИФА с анти HEV. Больной прибыл из Средней Азии, заболевание протекало в сред-нетяжелой форме с благоприятным отдаленным исходом. Эти данные г.озво-ляют считать, что гепатит Е не характерен для нашего региона.
Изучение совокупности серологических маркеров у больных с вирусным гепатитом А, подтвержденным эпидемиологически и выявлением IgM анти HAV позволило установить, что вирусный гепатит А выявлялся из 2000 — 2200 больных, ежегодно лечившихся в клинике, у 50 — 65% больных.
Целенаправленное изучение клиники и исходов гепатита А у 733 больных позволило выявить у 521 больного характерное циклическое течение болезни: у 54% больных заболевание протекало в легкой, а у 46% — в форме’ средней тяжести.
Затяжное течение гепатита А наблюдалось у 212 из 733 целенаправленно >бследованных больных (28,9%). Из них у 47 больных установлена коинфек-;ия с гепатитами В и С, у 143 — суперинфекция HAV при хронических гепатитах В и С, а у 22 больных с затяжным течением гепатита А выявлена цнтоме-«аловирусная инфекция. Клинико-биохпмические, серологические данные, а гакже данные ПЦР, а при необходимости биопсии печени позволили выде-ипъ у 47 больных коинфекцию ГА+ГВ — 15 больных, ГА+ГС — 20 больных, ГА+ГВ+ГС — 12 больных. Из этих 47 больных 28 были инъекционными наркоманами, остальным проводились парентеральные вмешательства за 2-3 месяца до настоящего заболевания. Клинически у этих больных отмечалось двух-золновое течение заболевания с повторным повышением уровня билирубина и активности AJIT, что обуславливало затяжное течение болезни с последующим развитием хронического гепатита у 8 из 15 с ГВ, у 5 из 8 обследованных с ГС и у 6 из 12 больных с тройной коинфекцией (ГА+ГВ+ГС).
Среднетяжелые формы ГА при коинфекции с ГВ и ГС отмечены у 27 из 47 больных (57,4%), в то время как при моно ГА — у 46% больных. Хронические формы заболевания развились у 19 больных из 35 обследованных (54,2%). Исключить хронический гепатит В и С в дебюте заболевания было сложно, однако по клиническим и эпидемиологическим данным, а также по результатам серологических данных с использованием ПЦР следовало предполагать наличие микст острого гепатита В, С и гепатита А.
Вирусный гепатит А при хроническом гепатите В наблюдался у 80 больных, хроническом гепатите С у 36 больных, хроническом гепатите В+С у 27 больных. При этом отмечено, что среднетяжелые формы суммарно наблюдались у 47 больных (32,8%), а тяжелые формы у 27 больных (18,8%). Наиболее часто тяжелые формы регистрировались у больных с гепатитом А и хроническим гепатитом микст В и С (29,6%) и у больных с гепатитом А и хроническим гепатитом В (18,7%).
У 22 больных причиной затяжного течения ГА можно считать развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, у которых в период затяжной рекон-валесценции были выявлены специфические антитела класса IgM. Течение заболевания имело бтагоприятный характер, вероятно, в следствие назначения фамвира (0,750-1,0 г в сутки), спустя 3 месяца от начала заболевания отмечена нормализация клинико-биохимнческих показателей и сероконверсня анти IgM ЦМВ на анти IgG ЦМВ.
Результаты изучения циркуляции HBV и HCV у населения Санкт-Петербурга было проведено с целью выявления их у медицинских работников отделений гемодиализа, хирургии, лабораторий и сотрудников инфекционного стационара. Нами обследовано 1248 человек, в том числе 774 -сотрудники отделений гемодиализа и хирургии, 342 — отделения по пересадке костного мозга, 75 лаборантов, 37 санитарок и 20 административных работников. У них определялись анти-HBs, HBsAg, анти НВс суммарные и содержание общих анти HCV в целях последующей иммунизации против гепатита В.
При этом наиболее высокий уровень субклинических форм вирусных гепатитов преимущественно HBV этиологии выявлен у персонала отделений хирургии и гемодиализа — 58,7±1,6 и отделений по пересадке костного мозга -84,6±1,9.
Анализ распределения лиц с маркерами HBV в зависимости от стажа работы и возраста обследуемых выявил следующие закономерности. У лиц молодого возраста, 19-20 лет, со стажем работы 1-2 года HBsAg выявлен у лаборантов в 7,3%, у врачей — в 3,8%, в то время как у лиц в возрасте 31-49 лет HBsAg выявлен в 1,3%, а анти HBs и анти НВс — в 40,2 и 71,9% соответственно.
Определение содержания анти HBs выявило наличие их в защитной дозе (10-15 ME/мл) у 26,8% врачей отделений гемодиализа и хирургии и в 31,3% — у медсестер.
Результаты определения общих анти HCV у медицинских работников показало их наличие у сотрудников хирургических отделений в 5 раз реже, чем HBV, у 12-20% из 1820 обследуемых. Вместе с тем РНК HCV по данным ПЦР обнаружена у 7 из 10 лиц с общими анти-HCV при отсутствии каких-либо кли-нико-биохимических проявлений болезни. Эти данные позволяют считать, что в отличии от гепатита В, при котором возможно благоприятное течение субклинических форм болезни с формированием у 1/3 больных протективного иммунитета, гепатит С является более агрессивным заболеванием. Наличие виремии у практически здоровых лиц с анти-HCV свидетельствует о необходимости диспансеризации с тщательным обследованием «носителей» антител к HCV. Это важно в особенности-с учетом данных литературы о преимущественно иеманифестном и медленно прогрессирующим течением этого «коварного» заболевания с выявлением его лишь в цирротической стадии, нередко при суперинфекции другими гепатотропными вирусами (Linnen J. et al., 1996).
Результаты наших исследований о высокой частоте инфицирования HBV медицинских работников подтверждают данные литературы (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993; Шахгильдян И.В. и соавт., 1994; Нечаев В.В. и соавт., 1995; Огарков И.И., 1996). В дополнении к ним нами установлена частота выявления анти-HBs в защитной дозе при клинически не регистрируемых формах заболевания. Показана также частота обнаружения анти-HCV у лиц с высоким риском парентерального инфицирования.
Для определения значения в комплексной клинико-лабораторной диагностики вирусных гепатитов были использованы результаты детекции ДНК HBV и РНК HCV полуколичественным методом ПЦР в сопоставлении с серологическими маркерами, выявленными в ИФА. Обследовано 1491 больной с использованием ПЦР в динамике заболевания. При этом мы выделили 487 больных с моно и микст репликативными формами гепатита В и С.
Из 195 больных ¡05 больных были с монорепликативным вирусным гепатитом В, а у 90 больных с рсшшкативным гепатитом В были одновременно обнаружены антитела к HCV.
Оценка значения серологических маркеров в диагностике HBV-инфекции проводилась путем сопоставления клипико-биохпмпческих, анамнестических
и эпидемиологических данных с результатами количественного определения HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс IgM и IgG, с наличием ДНК HBV, определяемой в ГЩР.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Вирусные гепатиты: клинико-эпидемиологический анализ и совершенствование тактики лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Вирусные гепатиты: клинико-эпидемиологический анализ и совершенствование тактики лечения
КЛИМОВА Елена Анатольевна
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
14.00.10. — инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Ивашкин Владимир Трофимович
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Богомолов Борис Павлович
профессор Шабалина Светлана Васильевна
Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится « 0,4). Аналогичные результаты для больных ОГВ были получены при дальнейшем проведении многофакторного анализа: при исключении других факторов риска (парентеральные вмешательства при обращении в поликлинику, к стоматологу или при госпитализации в стационар) переливание крови у больных ОГВ было отмечено не чаще, чем в группе сравнения — 4% (1\23) и 0\189 соответственно (OR= 8,55, 95% CI 0,0-326,6, Fisher exact, p=0,2). Указания на более редкую связь развития ОГВ с гемотрансфузиями в Москве в 1999 г. были отмечены и другими авторами -переливания крови были зарегистрированы только у 0,64% этой категории больных, вместе с тем, в 1989 г. в Москве таких больных было 13,7%, в 19901991 гг- у 7,7% (Шахгильдян И.В., 1999, 2003). Результаты, полученные нами, согласуются с данными Онищенко Г.Г. (2003), согласно которым развитие острого гепатита В регистрируется после переливаний крови и/или ее препаратов у 0,3-0,9% больных этими инфекциями. Таким образом, в последние годы в Москве существенно сократилось количество больных ОГВ, инфицирование которых произошло при переливании крови. Причиной этого, вероятно, явилось не только внедрение в работу службы крови высокочувствительных методов определения маркёров гепатита В (HBsAg), но и использование в практике лечебно-профилактических учреждений инструментов одноразового пользования. В настоящее время сообщается также о значительном сокращении числа случаев посттрансфузионного гепатита С, в ряде регионов России в 1997 г. удельный вес больных посттрансфузионным гепатитом С уменьшился с 45% в 1993 г. до 2-4% (Шахгильдян И.В.1999). По нашим данным, в группе больных острым гепатитом С, как и при ОГВ, указания на переливание крови встречались с такой же частотой, как и в группе контроля — у 2,8% (1 \36) больных (OR= 7,8, 95%С1 0,0-294,1, Fisher exact, р=0,088), однако при исключении наркомании как фактора риска передачи этой инфекции оказалось, что среди больных ОГС переливание крови встречалось у 14% (1\7) больных, что достоверно чаще, чем среди лиц группы сравнения (0\270, OR=44,8, 95%С1 0,0-1930,9 Fisher exact, р=0,04). Таким образом, в распространении вирусного гепатита С переливание крови по-прежнему продолжает играть определенную роль. Эти данные доказывают необходимость дальнейшего совершенствования методов,
направленных на предотвращение распространения этой инфекции при переливании крови и её препаратов.
Проведенные нами исследования показали, что парентеральное введение наркотических средств встречается больных ОГВ и ОГС в десятки раз чаще, чем в группе здоровых людей (61%, 80% и 1,5% лиц соответственно). При исключение таких факторов риска, как переливание крови, парентеральные вмешательства при обращении в поликлинику, к стоматологу или при госпитализации в стационар, показало, что внутривенное употребление психоактивных веществ было зарегистрировано у 79,2% (84М06) больных острым гепатитом В, у 2,1% (4\193) лиц группы сравнения (OR=180,4 95%С1 56,2-644,2, р -анализа. Среди наблюдаемых больных были выделены группы пациентов, течение заболевания которых характеризовалось различным уровнем AJ1T. RNA HCV в сыворотке крови больных сохранялась в течение всего периода наблюдения у всех пациентов (за исключением одного), преобладающим был генотип 1в (80% случаев). Ретроспективно проведена количественная оценка содержания RNA HCV в сыворотке крови пяти пациентов на каждом этапе исследования. Для опенки генетической гетерогенности индивидуальной популяции вируса гепатита С проведена амплификация фрагментов вирусного генома, содержащих HVR1 во всех клинических образцах. Полученные шп л иконы проанализированы методом SSCP, что позволяя© обнаружить различия в нуклеотидиом составе исследуемых участков RNA HCV (рис.3).
12 33 95 148 209 273 348 бо-1«н
Рисунок 3. Генетические изменения в гипервариабельном регионе генома вируса гепатита С в динамике болезни у пациента Р.
Для оценки изменчивости вируса гепатита С, персистирующего в организме одного больного, использовалась безразмерная величина, характеризующая накопление генетических изменений в каждой точке по сравнению с предыдущей. В течение 12 месяцев болезни была оценена гетерогенность индивидуальной популяции HCV по HVR1-области и его генетическая изменчивость для каждого из наблюдаемых больных. Корреляция между кривыми, описывающими концентрацию RNA HCV в сыворотке крови больного, уровень тканевой AJIT и накопление генетических изменений, вычисляли с помощью стандартного пакета программ «Microsoft Excel». Значительная генетическая гетерогенность вируса гепатита С наблюдалась как при 1в, так и при 2а и За генотипах. Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Farci P. et al, 1997, 2001, Higashi К et al, 2005), показавших, что замены в аминокислотной последовательности HVR1 в острой фазе HCV-инфекции существуют и их скорость превышает 10,2% замен в месяц. Вероятно, наличие «квазивидов» обусловливает феномен ухода вируса от иммунологического ответа, неэффективную элиминацию HCV и, как следствие, его длительную персистенцию в организме человека и высокую частоту хронизации заболевания. В группе больных, заболевание которых протекало на фоне нормальных показателей уровня AJIT, гетерогенность индивидуальной популяции HCV была выражена умеренно (от 2 до 12 генетических вариантов). В течение всего срока наблюдения происходили периодическое увеличение гетерогенности индивидуальной популяции HCV и изменения в генетическом составе фрагментов RNA HCV (накопление числа новых генетических вариантов вируса по сравнению с предыдущими точками исследования). При этом повышение гетерогенности популяции вируса гепатита С, также как и ее снижение, происходили на фоне стабильно нормальных показателей уровня АЛТ. Изменения концентрации вируса в сыворотке крови больных (от 10000 до 800000 копий/мл) также не сопровождались изменением показателей активности трансаминаз. В группе больных с волнообразными колебаниями уровня АЛТ гетерогенность индивидуальной популяции HCV не отличалась от таковой у больных со стойко нормальным уровнем АЛТ. Очевидной корреляции между появлением новых генетических вариантов HCV и значительным повышением уровня АЛТ выявлено не было. Также не обнаружена взаимосвязь между уровнем ферментемии и концентрацией вируса, колебания которого составляли от 2000 до 700000 копий/мл. Особо следует отметить, что на пике гиперферментемии и гипербилирубинемии наблюдалась исключительно низкая гетерогенность индивидуальной популяции HCV, тогда как при последующей нормализации или снижении уровня АЛТ число квазивидов стремительно нарастало. Эти процессы сопровождались резким падением концентрации HCV в крови больного, как правило, на порядок. По данным некоторых исследователей (Yuki N. et al., 1997), высокий уровень гетерогенности индивидуальной популяции HCV по HVR локусу
обуславливает более тяжелое течение хронического гепатита С, характеризующееся волнообразным характером колебания уровня тканевых трансаминаз. Нам не удалось выявить указанной закономерности, гетерогенность индивидуальной популяции HCV в группе больных со стойко нормальным уровнем AJIT и среди пациентов с повышенным уровнем АЛТ не различалась. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу об отсутствии какой-либо корреляции между степенью гетерогенности индивидуальной популяции HCV, уровнем виремии и ферментемии в крови больного. У некоторых больных прослеживалась взаимосвязь между изменением концентрации HCV в сыворотке крови и числом новоявленных генетических вариантов гипервариабельного участка вирусного генома. Интересен факт, что увеличение титра вируса и степени гетерогенности популяции HCV, указывающие на активную репликацию вируса в организме, не сопровождалось выбросом в кровоток тканевых трансаминаз (в частности, АЛТ), свидетельствующих о деструктивных процессах, происходящих в клетках печени. Подобная картина наблюдалась как в группе больных ОГС со стабильно нормальным уровнем АЛТ, так и с волнообразными её колебаниями. Ранее аналогичные данные были получены японскими учеными при исследовании сыворотки крови больных с ХГС (Naito М. .et al.,1995). В исследованиях Rossini А. с соавт. (1997) у пациентов с ОГС получены сходные с нашими данными результаты. Изменения последовательности HVR1 могут отражать существование различных клонов в острую фазу инфекции и адаптацию этих клонов при установлении хронической персистирующей инфекции у пациентов. Таким образом, выявленная генетическая неоднородность и изменчивость индивидуальной популяции HCV, циркулирующей в сыворотке крови больных острым гепатитом, косвенно отражает активность репликации HCV в гепатоцитах, однако не может являться прогностическими критериями при оценке вариантов течения острого гепатита С. Вероятно, генетическую гетерогенность вирусного генома необходимо рассматривать как адаптивную реакцию вируса, живущего в изменяющихся условиях организма хозяина. Отчасти этот тезис подтверждают установленные различия в субпопуляциях HCV, обнаруживаемых в гепатоцитах, мононуклеаров и сыворотки крови больных ХГС (Maggi F. et al., 1997), Кроме того, наблюдаемая в динамике генетическая изменчивость индивидуальной популяции HCV, наряду с изменением концентрации вируса в сыворотке крови больного, может служить косвенным маркером активности репликативных процессов, происходящих в клетках печени.
Для изучения закономерностей выявления RNA HCV (геномной и репликативной формы) в различных биологических субстратах организма при разной степени активности патологического процесса в печени было обследовано 72 больных с хроническим гепатитом С (38% обследованных составили женщины, 62% — мужчины, средний возраст — 24,07 +\- 1,08, более 80% больных были в возрасте до 30 лет, при этом половина из них — не старше
20 лет). Всем наблюдаемым больным с целью уточнения степени некрозо-воспалительных изменений в ткани печени и выраженности фиброза была произведена пункционная биопсия печени. У 76% больных отмечалось повышение уровня активности АЛТ, у 24% больных на протяжении 6 и более месяцев при кратности определения 1 раз в 1-3 месяца регистрировался постоянно нормальный уровень активности АЛТ. Определение RNA HCV в различных биологических субстратах больных ХГС проводилось методом ПЦР.
Исследовалась сыворотка крови, лимфоциты периферической крови и ткань печени, в которых определяли геномную форму RNA HCV; репликативную форму RNA HCV исследовали только в ТП и ЛПК, если в указанных образцах была обнаружена геномная форма RNA HCV. У 90% наблюдаемых больных RNA HCV была выявлена хотя бы в одном из биологических субстратов. Геномная форма RNA HCV была найдена в ТП у 83±4,4% больных, что оказалось значительно чаще, чем в CK (46±5,9%,) или в ЛПК (68±5,9%), р 1,5К п=55 ИГА 0 п=3 ИГА 1-3 п
19 ИГА 4-8 п = 33 ИГА 9-12 п =17 ИФО п = 4 ИФ 1 п = 59 ИФ 3-4 п = 9
(количество положительных результатов\%±т)
Есть в одном из субстратов 12\70,6±11,0 51\92,7±3,5 2\66,7±33,3 18\94,7±5,1 28\84,8±6,2 15\88,2±8,1 2\50,0±28,9 52\88,1±4,2 9\100,0
Не выявлено нигде 5\29,4±11,4 4\7,3±3,5 1\33,3±33,3 1\5,2±5,1 5\15,1±6,2 2\11,7±8,0 2\50,0±28,9 7\11,7±4,2 0
Сыворотка крови 4\23,5±10,6* 29\52,7±6,7* 1\33,3±33,3 8\42,1±11,6 16\48,5±8,7 8\47,0±12,5 1\25,0±25,0 28\47,4±6,5 4\44,4±17,2
Лимфоциты периферической крови 7\41,2±12,3* 42\76,3±5,7* 2\66,7±33,3 13\68,4±10,9 23\69,7±7,9 12\70,б±11,4 1\25,0±25,0 39\66,1±6,2 8\88,9±11,1
Ткань печени П\64,7±11,9 49\89,1±4,2 2\6б,7±33,3 15\78,9±9,6 27\81,8±6,7 15\88,2±8,1 2\50,0±28,9 49\83,0±4,9 9\100,0
Репликативная формав ткани печени 3V30,0±15,3 п=10 14\31,8±7,0 п=44 1\50,0±50,0 п = 2 3\23,!±29,8 п= 13 10\41,7±10,3 п = 24 3\20,0±10,7 п= 15 1\50,0±50,0 п = 2 13\29,5±6,9 п = 44 3\37,5±18,3 п = 8
Сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, ткань печени 2\11,8±8,0* 26\47,2±6,7* 1\33,3±33,3 5\26,3±10,4 14\42,4±8,6 8\47,0±12,5 1\25,0±25,0 23\38,9±б,3 4\44,4±17,2
Сыворотка крови лимфоциты периферической крови 0 2\3,6±2,5 0 1\5,3±5,28 1\3±2,96 0 0 2\3,4±2,4 0
Сыворотка крови, ткань печени 1\5,9±5,8 1\1,8±1,8 0 2\10,5±7,2 1\3±2,9б 0 0 3\5,1±2,9 0
Лимфоциты периферической крови, ткань печени 4\23,5±10,6 14\25,4±5,9 1\33,3±33,3 5\26,3±10,4 8\24,2±7,4 4\23,54±10,6 0 14\23,7±5,5 4\44,4±17,2
Только ткань печени 3\17,6±9,5 8\14,S±4,7 0 4\21±9,6 4\12,1±5,7 3\17,б±9,5 1\25,0±25,0 9\15,2±4,7 1\11,1±11,1
Только лимфоциты периферической крови 1\5,9±5,8 0 0 1\5,3±5,28 0 0 0 1\1,7±1,7 0
* — р 24 8(25) 8(24) 14(14) 2(6) 22 (17)
1в 15 (47) 14(41) 12 (43) 10(31) 51 (40)
3 12(38) 14(41) 14 (50) 17 (53) 57 (45)
Среднее кол-во копий в мл 6,8 ± 9,9 6,9 ±8,3 6,5 ±8,1 5,6 ± 7,8 6,5 ± 8,5
Высокая вирусная нагрузка (>2 млн копий в мл), п (%) 14 (44) 20 (59) 15 (54) 18 (56) 67(53)
Низкая вирусная нагрузка ( 2,0×106 копий\мл) определялась у 15 из них, низкая ( 75 кг пациент получал внутрь 1200 мг рибавирина в сутки в 2 приёма, Климова, Елена Анатольевна :: 2007 :: Москва
ГЛАВА 1- Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
ГЛАВА 2. Эпидемиологические закономерности острых вирусных гепатитов.
2.1. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в разные периоды эпидемического процесса.
2.2. Этиология фудьмннантных форм острых внрусн ых гепатитов.
2.3. Роль вируса гепатита G в этнологии острого вирусного гепатита.-.
2.4. Анализ факторов риска возникновения острых вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи возбудителя
ГЛАВА 3. Значение комплексного обследования больных хроническим гепатитом с использованием современных диагностических методов.
3-1.Организация генома вируса гепатита С.
3.1,1 .Строение и функции белков вируса гепатита С (core. El u Е2, NS2, NS3, NS4, NS5).
3,1,2, Гетерогенность генома нируса гепатита С у больных HCV-ннфекцней.
З.ГЗ, Изменчивость индивидуальной популяции вируса гепатита С, циркулирующей в крови у больных острым вирусным гепатитом.
32. Детекция РНК ВГС в биологических субстратах и тканях орган» эма больных хроническим гепатитом С. И
3.2J.Определение РНК ВГС в сыворотке крови, в лимфоцитах периферической крови и в ткани печени больных хроническим гепатитом С.
3.3 Значение определений бел ков вируса гепатита С в ткани печенн больных хроническим гепатитом С
3.3 Л. Выявление структурных и неструктурных белков вируса гепатита С и ткани печени больных хроническим гепатитом С
ГЛАВА 4. Вопросы выбора противовирусных препаратов и эффек* тивноегь комбинированной этиотропиой терапии хронического гепатита С. ]
4, f. Опенка эффективности и безопасности использования шетамнна дигнлрохлорила н комбинации с интерфероном альфа-2Ь при лечении больных хроническим гепатитом С.
4.2. Опенка эффективности и безопасности использования рнбавирнна комбинации с интерфероном альфа-2а при лечении больных хроническим гепатитом С.
Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Климова, Елена Анатольевна, автореферат
Снижение инфекционной заболеваемости является важнейшей составной частью охраны здоровья населения, которая, а свою очередь, представляет один Hi основных приоритетов государственной политики. В 2006 г. начата реализация Национального проекта но «здравоохранению, в котором борьба с вирусными гепатитами, занимает ведущее место. Ежегодно инфекционные болезни являются причиной смерти более чем у t4 млн. человек, от гепатнтв В и С в мире каждый гол погибает около 1 млн. человек, ещё большее количество инфицированных этими вирусами людей теряет трудоспособность и социальную адаптацию, В мире проживает по меньшей мере 2 миллиарда человек, которые перенесли острый манифестный или бессимптомный гепатит В и около 350 млн. хронических анрусоноснтелей; вирусом гепатита С инфицировано 3% популяции
В России на смену резкому иодъёчу заболеваемости острыми вирусными гепатитами [3. 21, 29, 39. 43. 62]. наблюдавшуюся в 1996-1999 гг, пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов, ежегодно регистрируется увеличение количества впервые выявленных случаев хронического поражения печени вирусной этиологи и и числа носителей вирусов В и С
Экономические потери, связанные с парентеральными гепатитами, со» ставляют основную долю ущерба от наиболее распространенных инфекционных заболеваний Так, суммарный ущерб, наносимый обществу HCV-инфекцией, составил а 2003 г. почти полтора миллиарда рублей J57] Научные разработки последних десятилетий позволили существенно расширить «алфавит» вирусных гепатитов за счет идентификации новых вирусных агента, способных вы плыть развитие воспалительного процесса н ткани печени [4, 12, 23, 138. 155. 367. 385J. Однако до настоящего времени роль отдельных вирусов (HGV, TTV. SEN) н их сочетаний в развитии поражения печени не вполне ясна и требует дальнейшего уточнения, в том числе при фульмннантном течении вирусного гепатита.
Возможности противовирусного лечения хронического гепатита С в настоящее время стали существенно шире [5, 6, 8, 17, 18, 37, 51, 63, 64]. Созданы и внедрены в клиническую практику лекарственные препараты* обладающие улучшенными фармакокннетнческнмн и фармаколннамнческнми свойствами, используются разнообразные лотовые и временные режимы при проведении курса лечения, применяются комбинации препаратов с различным механизмом противовирусного действия Однако по-прежнему проведение этиотропното лечения хронического гепатита С ограннчивакл его высокая стоимость и отсутствие надежного эффекта у значительной част пациентов (36, 46. 48, 203). Среди многообразных патогенетических механизмов развития хронического гепатита С важное место занимает развитие окендативного стресса [229, 318], поэтому весьма перспективным является изучение эффективности лекарственных препаратов, способствующих уменьшению воздействия образующихся в процессе болезни свободных радикалов кислорода [187, 188,205,252].
Предположения о механизмах повреждающего действия вируса на печёночную клетку изменяются но мере накопления результатов научных исследований Прежние представления о преобладающем цнтонатическом действии вируса, при котором на клеточные мембраны и структуры гепатоцита действуют компоненты внриона или виру специфических продуктов (37, 223, 287) расширены за счёт возможного иммуиоопосредоваиного воздействия. Не исключено, что иммуиооносредованное действие, направленное на внутриклеточs ные антигены НСV. играет ведущую роль (295, 303]. В этой связи несомненный интерес представляет обнаружение белков HCV в ткани печени, что, й свою очередь, позволит составить более полные представления о механизмах повреждения гепатоцнта
Разработка программы и методов этиопатогенетичеекого лечения хронического гепатита С на основе современных генно-инженерных методов диагностики и обоснования тактики комбинированной противовирусной терапии, а также анализ факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с использованием методов аналитической эпидемиологии для совершенствовання профилактических мероприятий в отношении парентеральных вирусных гепатитов,
Задачи работы в соответствии с поставленной целью были следующие;
1 Сравнительное изучение этнологической структуры острых вирусных гепатитов среди пациентов, находившихся на лечении в Инфекционной клинической больнице №1 г Москвы в период 1993-1994 и J 998 гг., в том числе нх фульминат пых форм, и роли мнкст-ннфекпни в развитии фульмннант-иых гепатитов.
2. Определение роли вируса гепатит G в этнологии острого вирусного гепатита и его влияния на течение острого гепатита С и фульмииантных вирусных гепатитов,
3. Исследование факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с непользованием методов аналитической эпидемиологии на основании анализа данных, полученных при опросе больных и лиц группы сравнения с использованием анкеты* разработанной совместно с Центром по контролю заболеваемости и профилактике заболеваний (CDC* Атланта* США).
4. Определение генетической неоднородности и изменчивости индивидуальной популяции вируса гепатита С, циркулирующей в крови при острой желтушной форме вирусного гепатита С н сопоставление этих данных с уровнем вирусной нагрузки и показателями АЛТ.
5. Выявление зависимости между клнннко — биохимическими особенностями хронического гепатита С, степенью морфологических изменений в печени и наличием рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С в различим* биологических субстратах больных хроническим гепатитом С на основании определения геномной и репликагивной формы RNA HCV одновременно в трех субстратах — сыворогке крови, лимфоцитах периферической крови и ткани печени.
6. Проведение сравнительного исследования экспрессии структурных и неструктурных белков вируса гепатита С (core, NS3, NS4A, NS4B) в клетках печени больных хроническим гепатитом С с помощью нммунопероксидазного метола с использованием моноклональиых антител к белкам вируса гепатита С
7. Опенка эффективности и безопасности использования гнетами на днгнлрохлорила в комбинации с рекомбннаиткым интерфероном-альфа2а для лечения больных хроническим гепатитом С,
8. Оценка эффектавности и безопасности использования рнбавирнна в комбинации с рекомбинантаым интерфероном-ал ьфа2в для лечения больных хроническим гепатитом С.
Работа выполнена в клннккс кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии а ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Н.Д) на бате ГУЗ г Москвы ИКШ1 ДЗ г Москвы (гл. врач — д.м.н., проф. Малышев Н.Л , зав. консультативным специализированным гепатологическнм отделом — д.м.н., проф. Блохнна Н.П.), В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники лаборатории диагностики вирусных гепатитов Центра но контролю н профилактике заболеваний
Приношу глубокую благодарность заслуженному деятелю науки РФ, ректору Московского государственного медико-стоматологического университета, заведующему кафедрой инфекционных болезней н эпидемиологии, академику РАМН, профессору Николаю Дмитриевичу Юшуку за большую научно-консультативную помощь, оказанную при проведении настоящей работы.
Няучнйн повита исследовании Уточнена этиологическая структура острых вирусных гепатитов и подтверждено мнение о ей выраженной изменчивости ь зависимости от активности эпидемического процесса. Показана ведущая роль вирусов гепатита В и дельта в развитии летального исхода при фульмнпаи гном течении вирусного гепатита, а также наличие значительной доли микст-инфекции и недифференцированно! о вирусного гепатита среди этой категории пациентов- Изучены клиинко-бнохимнческие особенности течения фульминаитных форм острых вирусных гепатитов различной этнологии и острого гепатита С при дополнительном инфицировании вирусом гепатита G Впервые проведено исследование факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с использованием методов аналитической эпидемиологии. Впервые определена генетическая неоднородность к изменчивость индивидуальной популяции вируса гепатита С при острой форме инфекции. Установлены общие закономерности циркуляции вируса гепатита С а организме больных хроническим гепатитом С, показана возможность детскими геномной и реплнкатнаной RNA HCV в различных биологических субстратах. Впервые исследована возможность репликации вируса гепатита С в лимфоингах периферической крови. Изучена взаимосвязь между степенью морфологических изменений в ткани печени и обнаружением RNA вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и ткани печени. Впервые проведено исследование экспрессии структурных и неструктурных белков вируса гепатита С в клетках печени больных при различных вариантах течения болезни и при разной стел сии морфологических изменений. Показана высокая эффективность комбинированной терапии хронического гепатита С при использовании рекомбинантпого интерферона с препаратами других фармакологических групп.
Практическая ценность работы.
1. Обоснована необходимость включения методов генной диагностики в стандарты днагностики острых вирусных гепатитов, что позволит существенно улучшить этнологическую расшифровку острых вирусных гепатитов.
2, Предложено комплексное обследование больных хронического гепатита С с использованием новейших достижений медицинской и биологической науки, включающее, наряду с эпидемиологическим и клннико-лабораторным исследованиями, проведение пункцнонной биопсии печени, onредслснис RNA HCV (при необходимости — в различных биологических субстратах) и изучение ее свойств.
3. Показана возможности выявления белков вируса гепатита С в ткани печени нммуиоперокс н д аз и ым методом с применением моноклональных антител, что может быть использовано для совершенствования диагностики вирусного гепатита С.
4. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность противовирусных препаратов отечественного производства (рибавнрина и ннтерфе-рона-альфз2э) для лечения больных хроническим гепатитом С.
5. Показаны преимущества этиопатогенетичеекого лечения бальных хроническим гспал1том С с использованием ннтсрферона-альфа2в и гнетамипа лнгндрохлорнда по сравнению с ионотерапией рекомбннантными интерферо-намн.
6. Обоснована необходимость учёта ведущих факторов риска инфицирования в системе профилактики вирусных гепатитов В и С. значимость которых меняется в зависимости от эпидемиологической ситуации.
(Москва), на Международном тренинге-конференции «Интегрированное слежение для контроля н профилактики ВИЧ/СПИД, вирусных гепатитов и ИППП в Центрально-Азиатском регионе» (Ташкент, Узбекистан, 9 октября
2003 г.), на IV съезде общества гастроэнтерологов (4 февраля 2004 г., г. Москва), научно-практической конференции «Вопросы инфекпионной патологии Урала», (Тюмень, 18 мая 2004 г ), научно-практической конференции в Ставрополе 27 мая 2004 г., на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России в Новосибирске 24 ноября 2004 г., на 5-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клннико-эпидемнологнческие и тгао-экологичеекне проблемы заболеваний органов пищеварения» (г, Красноярск, 28 апреля 2005 Г.), Стендовый доклад «Histological status in asymptomatic chronic HCV infection» представлен в октябре 2001 г в г. Амстердаме.
Основные положения диссертации изложены в 6] печатной работе, которые опубликованы в период с 1993 г, по 2006 г
Выдвинутые на основании проведённых исследований наложения вошли в методические рекомендации «Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение» (2000), «Методические указания по клиннко-лабораторной диагностике и профилактике вирусных гепатитов» (2002). «Противовирусная терапия хроннческнх вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных» (2006), «Гепатит (2006) и другие инструктивно-методические документы. Основные положения диссертации вошли также в «Лекции по инфекционным болезням» под редакцией академика РАМН профессора Ющука Н.Д. (1996, 1999). Результаты настоящего исследования используются а учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета по подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей — слушателей курсов на факультете постдиплочного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий. Результаты диссертационной работы внедрены » практическую работу Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы.
Структура и объем диссертации,
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, включает в себя введение, несколько глав собственных исследований, заключение и выводы, работа проиллюстрирована 38 таблицами, 3] рисунком и 7 фотоизображениями. Обзор литературы составлен на основании анализа 428 источников.
источник
Из наблюдений и опыта тысячелетий, передававшегося из поколения в поколение, рождалось рациональное врачевание. Тот факт, что какие-либо случайно примененные средства или приемы приносили пользу, устраняя боль и т. п. Читать дальше
Онкологические заболевания стали настоящей «чумой XX века». По причине смертности рак стоит на втором месте после сердечно-сосудистых болезней. Считается, что каждый человек — это потенциальный больной. От рака нельзя предохраниться, а излечиться очень тяжело.Читать дальше
Вирусы — мельчайшие возбудители многочисленных инфекционных заболеваний человека и животных. Являются внутриклеточными паразитами, не способными к жизнедеятельности вне живых клеток. Читать дальше
Острые респираторные вирусные инфекции — большая группа заболеваний, которые очень широко распространены. В этой группе выделяются аденовирусная, парагриппозная, риновирусная и сиицитиально-вирусная инфекции.Читать дальше
Вирусы способны жить и развиваться только в клетках других организмов. Вне клеток живых организмов вирусы жить не могут, и многие из них во внешней среде имеют форму кристаллов. Читать дальше
В 19 веке выяснели, что пищевая ценность продуктов определяется содержанием в основном следующих веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных солей .
Иммунология — молодой раздел науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы .
Большое значение для внешнего облика человека имеет чистая, гладкая, приятного оттенка кожа лица. К сожалению, не всегда за ней обеспечен правильный уход .
1. Эпидемиологическая характеристика и особенности вирусного гепатита В // в сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов) — СПб, 1994 — Стр. 38 (соавт. Т.Т.Л.Чан, М.З.Р.Падилья, В.Э.Разафиндрамери).
2. Интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди населения города Хошимина // в сб. Тезисы международной конференции “ Идеи Пастера в борьбе с инфекциями ” — СПб — 6-10 Июня 1995 — Стр. 100 ( соавт. В.В.Нечаев, Х.Т.Тьен, Ф.Т.Хай ).
3. О распространенности антител к вирусу гепатита С в здоровой популяции населения города Хошимина — Вьетнам // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ — СПб, 1997 — Стр. 178 ( соавт. В.В Нечаев, В.А.Плотникова).
4. Оценки этиологической структуры острых вирусных гепатитов в городе Хошимине // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ — СПб, 1997 — Стр. 178 ( соавт. Н.Х.Бинь, В.В.Нечаев).
5. Интенсивность циркуляции маркёров вируса гепатита В и С среди здорового населения города Хошимина // в сб. Гепатиты В, С, D и G — Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики — тезисы докладов 2-ой Российской конференции с международным участием, 14-16 октябрь 1997 — Москва, 1997 — Стр. 229 (соавт. В.В.Нечаев, В.А.Плотникова).
6. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc khoe” — Bentre (Вьетнам) — n. 44 — 8/1997 — p.5 ( на Вьетнамском языке).
7. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” — Bentre (Вьетнам), 1997 — n. 1448 — р. 5 ( на Вьетнамском языке).
8. Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города // методические рекомендации — Хошимин, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В.В.Нечаев, Фан Чонг Лан).
Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим научным руководителям — академику МАНЭБ — доктору медицинских наук, профессору В.В.Нечаеву и доктору медицинских наук, профессору Т.В.Сологуб за полученные знания, постоянное внимание и всестороннюю помощь в выполнении диссертации.
От всей души благодарю доктора медицинских наук С. Л. Мукомолова и научного сотрудника НИИЭМ им. Пастера В. А. Плотникову за методическую и консультативную помощь в выполнении научных исследований.
Глубокую признательность выражаю преподавателям кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА доц. Г. И. Гришановой, доц. Е.П. Гавриловой, доц. Д.В.Борщукову за искреннюю поддержку, ценные советы и оказанную помощь в работе.
Глубокую признательность выражаю доцентам кафедры инфекционных болезней СПбГМА А. Д. Скорина, Г. Ю. Мельниковой, ассистенту М. Н. Погромской за большое внимание и помощь во время учёбы в аспирантуре.
Этиология, диогностика и лечение носового и легочного кровотичения
Кровотечение из носа—Rhinorrhagia. Этиология. Наблюдают у лошадей и крупного рогатого скота в результате травмирования слизистых носовых ходов (после введения носопищеводного зонда, использования .
Терминальные состояния. Клиническая смерть
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов .
Полынь Таврическая
Тауремизин — обладает кардиотоническим (усиливает сокращение сердца, несколько повышает артериального давления) и тонизирующим действием и способностью стимулировать центральную нервную систему. .
источник