Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и токсических

Дифференциальная диагностика ВГ в ряде случаев представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов. Как правило, при ВГ нередко имеются эпидпредпосылки, характерны фазность течения болезни, наличие преджелтушного периода, признаки интоксикации (астено-диспепсический синдром), нормальная температура тела, желтуха, относительная брадикардия, гепато-лиенальный синдром. В крови определяются лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, появление плазматических клеток, в моче — уробили-нурия и желчные пигменты. Признаки цитолитического (высокая активность аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы и ее пятой «печеночной» фракции) и холестатического (зуд кожи в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы и ГГТП, содержания прямой и непрямой фракций билирубина) синдромов, положительная тимоловая проба, снижение протромбинового индекса и содержания общего холестерина подтверждают диагноз гепатита, позволяют оценить степень его тяжести.

Дифференциальная диагностика между различными по этиологии вирусными гепатитами основывается, главным образом, на результатах лабораторных исследований (приложения 1 -3) и анализа эпидпредпосы-лок. Клинические признаки при этом имеют второстепенное значение.

Диагноз ВГА устанавливается на основании эниданамнеза (пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания), острого начала заболевания, короткого начального периода (чаще по гриппоподобному типу), диспепсических проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боли в животе) с 3-5-го дня болезни, быстрого развития желтухи, преимуществснно непродолжительного желтушного периода (в среднем 2 недели). Специфическим методом лабораторной диагностики ГА является выявление в сыворотке крови больного с помощью ИФА анти-HAV IgM в течение первых 2-3 недель болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции.

Опорными диагностическими признаками ВГЕ являются предположение о водном механизме передачи, возраст от 20 до 40 лет, распространение в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса, клинические проявления подобно ГА с преобладанием легких форм, регистрация тяжелых форм с угрозой летального исхода у беременных женщин во второй половине беременности, реже в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей (протекают с интенсивным гемолизом, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью и тяжелым тромбогеморрагическим синдромом). Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании).

ВГВ подозревают в случае, если заболевшему за 45-180 дней до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарпую, лейкоцитарную, тромбоцитарную взвесь, проводили оперативные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ГВ. Для ВГВ характерно постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с поли-артралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции.

Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg,HBeAg,anti-HBc IgM, атакже ДНК HBV. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG. Длительная циркуляция (более 3-х месяцев) в крови HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс IgM и HBsAg свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации.

О возможном развитии хронического гепатита следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 месяцев и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях. В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

ГС развивается только в сочетании с ГВ. При этом данные эпида-намнеза те же, что и при ГВ. HDV/HBV-коинфекция (острый микст-гепатит B,D) по своим клиническим проявлениям в основном соответствует острому ГВ с более коротким преджелтушным периодом, выраженной температурной реакцией и возможным обострением через 2-3 недели от начала заболевания. Протекает, как правило, в среднетяже-лой форме с циклическим течением и заканчивается выздоровлением.

При HDV/HBV-суперинфекции (острый ГО) имеются указания о выявлении HBsAg в прошлом. Характерна преимущественная тяжесть болезни с нередкой трансформацией в фульминантный гепатит и угрозой летального исхода. Нередко наблюдаются обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну. Течение инфекционного процесса чаще прогредиентное с хронизацией.

Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и, наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже.

Для ВГС эпидпредпосылки те же, что и при ГВ, с акцентом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно с очень высокой вероятностью хронизации. В клинически манифестных случаях течение болезни как правило легкое, со слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительной гепа-томегалией, минимальным нарушением пигментного обмена, умеренным цитолизом. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG при отсутствии анти-М84. Истинных реконвалесцентов после острого ГС не много. У значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса и развитием хронического гепатита, который чаще всего распознается при морфологическом исследовнии биоптатов печени

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит и др.), полиатритом ревматической или иной природы.

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз проводится с другими инфекциями при которых поражается печень (леп-тоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз и др.), а также от надпеченочных (гемолитических), печеночноклеточных (токсический гепатит) и подпеченочных (механических) желтух.

Значительные трудности возникают при разграничении вирусного гепатита от токсического (отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, свинцом). Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз изменяются одинаково при сравниваемых гепатитах. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина , щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от вирусного гепатита значительно повышены.

Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов: производных фенотиазииа, анти-депрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических сте-роидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), антитиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан). Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организм (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно. Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10-15 дней.

Варианты возможных клинических диагнозов:

— «вирусный гепатит А (анти-HAV IgM +), желтушная форма, сред-нетяжелое течение»;

— «острый гепатит В (HBsAg+), желтушная форма с холестатичес-ким синдромом, тяжелое течение»;

— «острый гепатит В (HBsAg+), безжелтушная форма, затяжное течение»;

— «острый микст-гепатит В (HBsAg+) и D (анти-HDV IgM +), желтушная форма, фульминантное течение, осложнения — острая печеночная энцефалопатия II»;

— «острый гепатит С (анти-HCV IgM +), желтушная форма, легкое течение».

источник

Дифференциальный диагноз предусматривает разграничение двух самостоятельных форм – вирусного гепатита А (инфекционного) и В (сывороточного).

В большинстве случаев инфекционный гепатит начинается остро, особенно у лиц молодого возраста и детей, среди которых он встречается особенно часто. Продромальный период непродолжителен. Он сопровождается познабливанием, повышением температуры, упадком сил, ломотой. Температура иногда поднимается до 39-40 о С и выше, появляется головная боль, ломота в висках, болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь. При осмотре зева выявляются гиперемия и зернистость мягкого неба, отечность язычка.

Нередко у больных диагностируется грипп, и только последующее потемнение мочи и желтушное окрашивание склер проливает свет на истинную природу заболевания. Часто встречаются безжелтушные формы. Сравнительно редко наблюдается переход в хронический гепатит и цироз печени. Вирусоносительство не установлено.

При сывороточном гепатите острое начало встречается редко, но оно возможно, особенно при посттрансфузионном гепатите, учитывая массивность заражения. Обычно заболевание начинается исподволь и развивается постепенно. Появляется слабость, апатия, ухудшается настроение. Аппетит снижен или вовсе исчезает. Возникает кожный зуд, усиливающийся по ночам. Нередко отмечается боль в суставах. Только позднее появляется желтуха. Нередко болезнь принимает ациклическое течение с растянутым желтушным периодом, выраженной интоксикацией, стойким гепатолиенальным синдромом, длительными гипербилирубинемией и ферментемией, лейкопенией, моноцитозом. Обнаруживается НВs – антиген. Отличительные черты гепатита А и В в табл. 1.

Сложность дифференциального в значительной степени обусловлена клиническом полиморфизмом, общностью многих признаков, особенно желтухи. Она может наблюдаться при многих заболеваниях: при обтурационной желтухе, токсико-аллергическом гепатите, вторичной инфекционной желтухе, лептоспирозе. По данным Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней, из 600 больных, поступивших в клинику по поводу вирусного гепатита, этот диагноз подтвержден лишь у 68%. В остальных случаях он оказался ошибочным.

Существует множество нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать вирусный гепатит. Клинический разбор редких случаев так же необходим, как анализ часто встречающихся заболеваний.

Злокачественные новообразования. Наиболее часто с ошибочным диагнозом вирусного гепатита поступают больные обстрационной желтухой, развивающейся вследствие рака поджелудочной железы, реже – метастатического рак печени и еще реже – вследствие рака желчного пузыря, желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этиологические факторы, эпидемиологические предпосылки

Общение с больными в коллективе, общежитии, семейные контакты.

Парентеральные манипуляции, гемотрансфузии

Преимущественно парентеральный, половой.

Преимущественно детский, максимум заболеваемости в осенне-зимний период

Главным образом взрослые и дети первого года жизни, сезонность не типична.

Относительно часто болеют медицинские работники – хирурги, стоматологи, сестры манипуляционных кабинетов, персонал отделений гемодиализа.

Сравнительно короткий – от 2 до 2 4 нед.

Длительный: 1-6 мес. и более.

Относительно короткий, особенно у детей.

Более продолжительный особенно при ассоциированных формах (сахарный диабет, язвенная болезнь и др).

Одинаково частый при обеих формах

Один из опорных признаков.

Повышение температуры, озноб

Преимущественно у лиц молодого возраста и у детей в первые 2-5 дня болезни.

Довольно часты, особенно при посттрансфузионном гепатите.

Соответствует цикличности инфекционного процесса: в пределах 2-3 нед.

Обычно более продолжительная, особенно при микст-формах.

Преимущественно средней тяжести и легкой формы, особенно у детей с довольно редким в хроническую форму.

Преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический примерно в 5-10% случаев.

Довольно часто продолжительная и стойкая, нередко ациклическая.

Активность ферментов сыворотки крови

Повышение активности ферментов с одинаковой часто наблюдается при вирусном гепатите А и В, длительнее при сывороточном

Часто обнаруживаются в острый период и реже — на последующих этапах болезни.

Основными признаками рака поджелудочной железы являются постепенно нарастающая желтуха при сравнительно удовлетворительном общем состоянии, кожный зуд, боль. Одной из главных жалоб является болевой синдром, преимущественно опоясывающего характера, но в отдельных случаях боли может и не быть. Распознавание таких «немых» желтух усложняется. Довольны типичны понос, прогрессирующее исхудание. Один из главных признаков — симптом Курвуазье, который в ряде случаев выявляется с большим опозданием, что может быть обусловлено топографическими особенностями. Увеличенный желчный пузырь редко располагается в желчно-пузырной области (при растяжении он пальпируется латеральнее, кнаружи от края прямой мышцы живота или опускается до уровня гребня подвздошной кости и очень редких случаях определяется слева от белой линии). При раке желчных путей и желчного пузыря общее состояние больных мало нарушено, обычно не наблюдается столь быстрой потери массы тела. Желчный пузырь пораженный раковым процессом, более доступен пальпации. С появлением метастазов пальпируется большая бугристая печень – синдром опухолевой гепатомегалии. Повышение сахара в крови.

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки характеризуется перемежающейся желтухой, кишечными кровотечениями с быстрым развитием анемии. В испражнениях обнаруживается открытая кровь. Боль не характерна. Наблюдается интермиттирующая лихорадка. Размеры печени увеличены, определяется положительный симптом Курвуазье.

Большое значение приобретают результаты лабораторных исследований. При панкреатодуоденальном раке – лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В отличие от вирусного гепатита активность аминотрансфераз нормальная или слегка повышена. Существенное значение имеет одновременное исследование аланинаминотрансферазы цельной и разведенной изотоническим раствором натрия хлорида 1:10 сыворотки крови. При обтурационной желтухе, как правило, определяется высокая активность щелочной фосфотазы и повышенный уровень холестерина. Тимоловая проба остается длительно без изменений. Большое значение имеют комплексные инструментальные и рентгенологические исследования, релаксационная дуоденография, фибродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,сканирование печени, реогепатография, лапароскопия.

Желчекаменная болезнь. Заболевание проявляется периодически повторяющимися болевыми приступами с характерной иррадиацией. Ознобом, нередко тошнотой, рвотой, т.е. признаками, которые объединяются понятием желчной колики. Вслед за ней нередко появляется желтуха, наблюдается ахолия. Все эти признаки обычно непродолжительны, держатся несколько дней и исчезают после прекращения приступа. Заболевание носит хронический характер, поэтому при дифференциальной диагностике большое значение приобретает тщательно собранный анамнез. Как правило, очередные обострения связываются с погрешностями в диете. Физическим напряжением или эмоциональными перегрузками. Больные раздражительны, нередко жалуются на бессонницу, болевые ощущения в области сердца, сердцебиение. Пальпаторно отмечается болезненность в надчревной области и правом подреберье, метеоризм. В результате часто повторяющихся приступов увеличиваются размеры печени, развивается реактивный гепатит. Возможно увеличение желчного пузыря в тех случаях, когда камень вклинивается в большой дуоденальный сосок или общий желчный проток. Определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ. При биохимическом исследование крови – не значительно повышенная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы. Умеренно повышенная активность щелочной фосфотазы. Нарушение тока желчи в случаях закупорки протока камнями может привести к стрессовой реакции и связанным с этим неспецифическим нейрогуморальным сдвигам, нарушению метаболических процессов, проявлению вторичного цитолитического синдрома. Последнее может сопровождаться кратковременным значительным повышением активности аланинаминотрансферазы, которое более характерно для вирусного гепатита.

В типичных случаях правильный диагноз желчекаменной болезни устанавливается сравнительно легко с помощью пероральной или внутривенной холангиографии, ретроградной холецистопанкреатографии эхогепатографии. Более сложно распознать желчекаменную болезнь, сопровождающуюся неопределенными жалобами – холестопатию. Желтуха при этом нарастает постепенно, принимает затяжной характер при отсутствии выраженного болевого приступа. Случаи желчекаменной болезни, сопровождающиеся воолнообразной желтухой, могут быть ошибочно диагностированы как рецидивирующий вирусный гепатит. В дуоденальном содержимом обнаруживаются патологические примеси в порциях В и С. Отмечается изменение химизма желчи, в частности содержания кислот, холестерина, что находит отражение в снижении холато-холестеринового коэффициента.

Дифференциальная диагностика желчекаменной болезни всегда очень ответственна. В результате промедления и ошибочной лечебной тактики возможно развитие перфоративного желчного перитонита, генерализованного сепсиса.

В дифференциальной диагностике желтух особое место занимают малоизученные заболевания, сопровождающиеся стойким холестазом — первичный склерозирующий и обтурирующий холедохит на почве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Склерозирующий холангит развивается во внетипичный желчных протоках. Хронической воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета. В патологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчный пути, но и внутрипеченочные. Изменения в печени характеризуются наличием соединительнотканных разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. С течением времени определяются некробиотические изменения гепатоцитов с постепенным формированием билиарного цирроза печени. Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и вирусного холестатического гепатита. Первичный склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Болезнь как правило, начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, деспепсические расстройства, болевой синдром наблюдается редко. Желтушный период в отличии от вирусного гепатита не имеет цикличности. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Отмечается перемежающая ахолия. В период спада желтухи при дуоденальном зондировании удается получить желчь. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно, основное внимание в клинической картине болезни привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Увеличиваются размеры печени. Возможно увеличение желчного пузыря. Но этот признак проявляется в довольно поздние сроки, что зависит от локализации стеноза во внепеченочных желчных протоках и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ. С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечается высокий уровень конъюгироваенной фракции билирубина, стойкая гиперфосфотаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрасфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре крови – повышение содержания а2 — и ß-глобулиновых фракций, что можно связывать с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экстренно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с первичной локализацией процесса в желчных путях перспективна ретроградная панкреатохолангиография.

Решающее значение в постановке диагноза склерозирующего холангита приобретает лапаротомия с одновременным проведением опреарционной холангиографии, которая дает преставление о степени сужения общего желчного протока. При этом заболевании необходимо своевременное хирургическое вмешательство с длительным билиарным дренажем.

Обтурационная желтуха может развиться как возможное осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обструкция располагается на уровне дистального отрезка общего желчного протока и его сфинктера. Изменения эти носят вторичный характер и развиваются вследствие постоянного рецидивирующего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В одних случаях отмечается только сдавливание дистального отдела общего желчного протока в связи с перифокальным воспалением при обострении язвенного процесса или перфорации язвы с последующим обратным характером этих изменений: в других – прогрессирующий склерозирующий язвенный процесс вовлекает внепочечные желчные пути, приводя к стойким необратимым изменениям и полной облитерации их просвета. Как в одном, так и в другом случае ботурационный синдром приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической желтухи. В связи с наличием желтухи таких больных направляют с ошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары.

При распознавании истинного характера заболевания необходимо учитывать следующие особенности. При обтурирующем холедохите одним из постоянных клинических признаков является синдром как проявление язвенной болезни. Наиболее частой локализацией боли является надчревная область. Боль часто носит пристуообразный характер, сопровождая диспептическими явлениями. Боль и диспептические симптомы могут наблюдаться и у больных вирусным гепатитом, если они сочетаются с язвенной болезнью. Но в отличие от обтурационной желтухи при вирусном гепатите обострение боли у больных язвенной болезнью возникает на фоне выраженных общетоксических явлений и нередко сочетается с артралгиями, ознобом, повышением температуры, увеличением размеров печени и селезенки.

При распознавании характера желтухи. Обусловленной склерозирующим язвенным процессом, имеет значение появление таких диагностических признаков, как кожный зуд, растяжение желчного пузыря, гастродуоденальное кровотечение, а также рентгенологическая картина – бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом.

Изменение крови не имеют дифференциально-диагностическое значение. Только у больных язвенной болезнью с кишечным кровотечением наблюдается сножение уровня гемоглобина и эритроцитов. Более часто регистрируется повышенная СОЭ.

Важное значение приобретает оценка результатов биохимического исследования. При обтурирующем холедохите, в отличие от вирусного гепатита-микст, выявляется низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.), повышение показатели щелочной фосфотазы, характеризующей синдром холестаза. Решающим в постановке окончательного диагноза вирусного гепатита В у больных язвенной болезнью при наличиисоответствующей клинической симптоматики является обнаружение в сыворотке HBS- антигена.

Читайте также:  Что такое вирусные гепатиты hbsag анти hcv антител

Токсико- аллергический (лекарственный) гепатит может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов. Побочные реакции часто возникают при назначении тетрациклинов. При токсико-аллергическом гепатите соответствуют признаки начального (преджелтушного периода; слабо выражены диспептические явления, нередко размеры печени и селезенки остаются нормальными. Генерализованные явления в виде интоксикации слабо выражены. Большое значение приобретает тщательно собранный анамнез. При лекарственном гепатите чаще определяется непрямой билирубин, не всегда обусловленный гемолитическим компонентом. Активность аминотрансфераз может быть повышена умеренно. Показатель тимоловой пробы – в пределах нормальных величин. Уробилин в моче обычно не определяется, стеркобилин отсутствует редко. Часто наблюдается эрозинофилия.

Иктерогеморрагический лептоспироз характеризуется стремительным развитием болезни. Ознобом, гипертермией. Резкой болью в икроножных мышцах, нарастающей почечной недостаточностью, что совершенно недостаточностью, что совершенно не типично для вирусного гепатита. Из лабораторных тестов важное значение имеют показатель СОЭ (резко повышенная при лептоспирозе и нормальная или замедленная при вирусном гепатите0, активности аминотрансфераз (высокие при вирусном гепатите и нормальные или незначительно повышенные при лептоспирозе).

Уровень мочевины, креатинина, остаточного азота значительно повышен при лептоспирозе в отличие от вирусного гепатита. Характерная клиническая картина в сочетании с эпидемиологическим анамнезом и результатами исследований позволяет сравнительно легко дифференцировать эти заболевания.

При остром алкогольном гепатите в отличие от вирусного гепатита отсутствует цикличность течения. Болезнь развивается после систематического управления алкоголя и сопровождается симптомами алкогольной интоксикации (тремор рук, покраснение лица, энцефалопатия, делирий). Начало обычно острое, исчезает аппетит. Появляется тошнота. Рвота, боль в надчревной области и правом подреберье, иногда кожный зуд. Вскоре развивается желтуха. Печень обычно плотная. При лабораторном исследовании определяются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипербилирубинемия, белковые фракции малоизменены. Активность аминотрансфераз повышена незначительно, определяется гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Гистологически обнаруживают некроз гепатоцитов с наличием в них алкогольного гиалина, ожирение клеток печени, лейкоцитарную инфильтрацию портальных пространств.

Часто возникает необходимость дифференцировать хронический гепатит вирусной и алкогольной этиологии. Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл.№2.

Вторичные инфекционные желтухи, наблюдающиеся при сепсисе. Инфекционном мононуклеозе, сальмонелезе и других заболеваниях, могут ингда ошибочно приниматься за вирусный гепатит. В этих случаях приходиться учитывать не только черты сходства. Но и признаки различия.

За хронический персистирующий гепатит, гемолитическую желтуху часто ошибочно принимают болезнь Жильбера, имеющую ряд отличительных признаков; юношеский возраст, мало нарушенное общее состояние, ноющая боль в животе, генетический фактор (наличие в семью подобных заболеваний, перемежающаяся желтуха, усиливающаяся под влиянием перенапряжений, эмоциональных стрессов, сопутствующих заболеваний. Печень мало увеличена, селезенка обычно не пальпируется. Окраска мочи и кала не меняется.

Характерны лабораторные тесты: непрямой билирубин никогда не достигает высоких показателей (в среднем 30-40 мкмоль/л); активность АлТ иАсТ, показатели осадочных проб в пределах нормы. В анализе крови в отличии от гемолитической желтухи существенных сдвигов не наблюдается.

Вторичная постгепатитная гипербилирубинемия, возникающая после перенесенного вирусного гепатита, по своим клиническим и биохимическим проявлениям не отличается от первичной врожденной.

В практике клинициста может возникнуть необходимость дифференцировать острый вирусный гепатит, протекающий на фоне хронического поражения печени, от рецидива печени, от рецидива хронического гепатита различной этиологии (алкогольный, диабетогенный, малярийный и др.).

В табл. №3 приводятся основные клинико-эпидемиологические и иммунологические признаки. Позволяющие разграничить эти состояния.

Раннее разграничение таких состояний и профильная госпитализация позволяет предотвратить возможность инфицирования соматических больных вирусным гепатитом В.

источник

Критерии диагноза Вирусный гепатит Алкогольный гепатит
Анамнез Наличие в прошлом вирусного гепатита Систематическое употребление спиртных напитков, особенно в период, предшествовавший заболеванию
Первые признаки Озноб и повышение температуры при вирусном гепатите А; постепенное начало, артралгии при вирусном гепатите В (по данным анамнеза) Алкогольная интоксикация
Ведущие клинические симптомы Интоксикация, нарастающая желтуха, гепатолиенальный синдром Прогрессирующая гепатомегалия при малонарушенном общем состоянии
Лечебный эффект Замедлен или вовсе отсутствует вследствие прогрессирования процесса Сказывается в короткий срок при отсутствии медикаментозного лечения
Картина крови Лейкопения, повышенная СОЭ Лейкоцитоз, анемия
Активность АлТ Повышена Нормальная или умеренно повышена
Активность ЩФ Повышена при холестатической форме Повышена
Уровень:
бета-глюкуронидазы Нормальный Повышен
фосфолипидов Нормальный Повышен
бета-липопротеидов Нормальный Повышен
HBs-антиген Нередко обнаруживается Отсутствует

План лечения.

I. Немедикаментозное лечение:

Режим постельный — для уменьшения физической нагрузки и, вследствие этого, расхода глюкозы и гликогена печени.

Диетическийстол №5а по Певзнеру, назначение диеты максимально щадить пораженные органы, способствовать нормализации функционального состояния печени и других органов пищеварения. Общая характеристика: механически и химически щадящая диета с нормальным содержанием белков и углеводов (преимущественно сахара растительного происхождения) с некоторым ограничением жира (исключить тугоплавкие жиры), поваренной соли, запрещаются острые блюда, пряности. Рекомендуется обильное питьё. Диета назначается на весь острый период заболевания. По мере улучшения состояния переход на диету № 5.

II. Медикаментозное лечение.

1.Гептрал -с гепатопротекторной целью по 400мг в/в раз в сутки.

2.Верошпирон –калийсберегающий диуретик, для нормализации диуреза и спадения отека

Rp: Verospironi 0,1
D.t.d: N 30 incaps.
S: По 1 капсуле утром натощак

3.Омепразол-с гастропротективной целью

Rp.:Caps. Omeprazoli 0,02
D.t.d.: № 30
S.: Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки.

4. Ношпа-спазмолитик, с обезболивающей целью.

5.Рибоксин-для улучшения обменных процессов

Tab. Riboxini 0.2 N 20
D.S:по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 N 20
D.S: по 2 таблетки 3 раза в день после еды

Дневник курации — 14.11.17:

Жалобы: На умеренные боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, отеки на нижних конечностях

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела З6,6 С. Кожные покровы чистые сухие, смуглые с землистым оттенком. Отмечается краевая иктеричность склер глаз. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Аускультация легких: в легких дыханиеослабленное везикулярное, проводится по всем легочным полям. ЧДД=18 в мин. ЧСС = 68уд. в минуту. АД: 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет ПЖК, асцита, мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Перистальтика умеренная. Диурез на мочегонных. Стул был полуоформленный, ахоличный

Лечение продолжить по листу назначений

Куратор: Федорова В.И_____________

Дневник курации – 16.11.17

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы чистые сухие, смуглые с землистым оттенком. Отмечается краевая иктеричность склер глаз. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 67 уд/мин. АД-120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет ПЖК, асцита, слегка болезненный в эпигастрии.Диурез на мочегонных. Стул полуоформленный, ахоличный.

Лечение продолжить по листу назначений. Контроль диуреза.

Куратор: Федорова В.И_____________

Дневник курации – 20.11.17

Жалобы: активных не предъявляет

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы чистые сухие, смуглые с землистым оттенком. Отмечается краевая иктеричность склер глаз. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 67 уд/мин. АД-120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет ПЖК, асцита, слегка болезненный в эпигастрии. Диурез на мочегонных. Стул полуоформленный, ахоличный.

Лечение получает по листу назначений

Куратор: Федорова В.И_____________

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Клинические проявления вирусных заболеваний схожи с терапевтическими патологиями. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов проводится с воспалением печени аутоиммунной, токсической, опухолевой этиологии. Их отличают от холецистита, желчнокаменной болезни, острого и хронического панкреатита, язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта. Все это делается с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Дифдиагностику вирусного поражения печеночных клеток проводят с такими патологиями:

  • Цирроз. При длительном течении хронических гепатитов развивается необратимое поражение гепатоцеллюлярного аппарата с развитием фиброза и склероза.
  • Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта. Симптоматику желтухи может давать рак поджелудочной железы. При нем увеличенный орган перекрывает отток из общего желчного протока.
  • Желчнокаменная болезнь. Конкременты, образовавшиеся в желчном пузыре, закупоривают внутрипеченочные и внепеченочные протоки, провоцируй обтурационную желтуху.
  • Гепатит токсической, аутоиммунной и другой природы. Этиологический фактор разный, но проявления схожие.

Вирусные гепатиты приходится дифференцировать с редкими недугами, такими как склерозирующий холангит. Для этого выполняется ряд специфических лабораторных исследований.

Проявляется постепенным перерождением клеточной выстилки внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. Клинически она выражается постепенно нарастающим пожелтением кожи, признаками застоя желчи и диспептическими симптомами. Лечение производится медикаментозно. Диагностируют холангит с помощью лабораторных методик и таких инструментальных методов, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и магнитно-резонансная томография.

Раковые опухоли локализуются в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Если злокачественным новообразованием поражена поджелудочная железа, это может проявляться появлением желтухи. Опухоль перекрывает отток желчи из желчных протоков, тем самым способствуя накоплению в кожных покровах пигмента билирубина. Другими клиническими симптомами являются диспепсия, резкое похудение, отвращение к мясной пище, повышение температуры и общая слабость. Для диагностики этой патологии выполняют анализ на онкомаркеры, другие лабораторные методики и магнитно-резонансную диагностику. Лечение раковых новообразований чаще оперативное. К нему подключается химиотерапия и облучение.

Этот вид воспаления печени провоцируют многие факторы химической природы. Это лекарственные препараты, промышленные яды и сельскохозяйственные инсектициды и гербициды. Поскольку печень в организме выполняет функции дезинтоксикации, все молекулы проходят через нее. Орган перегружается, его клетки поражаются и не могут выполнять предназначенные им обязанности. Наступает гепатоцеллюлярная недостаточность, вслед за которой развивается фиброз, склероз и цирроз. Для диагностики патологии проводят ряд лабораторных и инструментальных методик обследования. В качестве лечения применяют гепатопротекторы и другие медикаменты, поддерживающие функции печени.

При образовании в желчном пузыре конкрементов вследствие нарушения оттока желчи развивается закупорка ими желчевыводящих протоков. Состояние сопровождается пожелтением кожи, повышением температуры, тошнотой и рвотой. Ему часто сопутствуют тяжесть и болезненные ощущения в правом подреберье, поскольку переполненная желчью печень растягивает свою капсулу. Диагностика желчнокаменной болезни проводятся с помощью поиска гиперэхогенных образований на УЗИ.

Язвенный дефект чаще всего локализован в луковице ДПК. Это состояние опасно, поскольку часто осложняется перфорацией, пенетрация и в другие органы и малигнизации. Язвенные дефекты способен кровоточить. При этом пациент теряет объем циркулирующей крови. Диагностируют язвенный дефект с помощью эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, других лабораторных тестов. Лечится язва препаратами, снижающими кислотность и антибиотиками

  • Исследование общего анализа крови. Проверяется, есть ли повышение лимфоцитарной фракции лейкоцитов, ускорение оседания эритроцитов.
  • Общий анализ мочи. Ориентируются на концентрацию пигмента уробилиногена.
  • Биохимия крови. В этом анализе определяют повышение печеночных ферментов аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и щелочной фосфатазы. При вирусном гепатите растет прямой и непрямой билирубин.
  • Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Обращает внимание на увеличение печеночного и селезеночного угла, равномерность структуры этих органов.
  • Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Методика проводится для оптимизации дифференциальной диагностики с другими патологиями.

Вернуться к оглавлению

Диагностические критерии гепатитов по типам:

  • Вирус А. Антитела HAV IgM в конце инкубационного периода, позже (через полгода) — HAV-total.
  • Тип В. HBsAg — в конце инкубации, позже — анти-HBs. Начало болезни определяется по Анти-HBcor IgM, перенесенный недуг — по Анти-HBcor IgG. В развернутом анализе видны HBeAg и Анти-HBe.
  • Вид С. Анти-NCV появляется через 4—6 мес.
  • Патоген D. Показателен — Анти-HDV.

Заключение делает семейный доктор.

Дифференциальный диагноз хронического гепатита проводится по анамнестическим данным и клиническим проявлениям. Затем пациента направляют на общие и узкие лабораторные и инструментальные методы обследования. По их результатам делается окончательное заключение, ставится диагноз и назначается схема лечения.

источник

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин.
Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов — 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов — 41%, вирусных гепатитов у соматических больных — 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания — кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки — на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B — HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Читайте также:  Сбор эпиданамнеза при подозрении на вирусный гепатит

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Особенности дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии

РЯСЕНСКИИ Дмитрий Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА, СВЯЗАННОГО С УПОТРЕБЛЕНИЕМ СПИРТОСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ БЫТОВОЙ ХИМИИ

14.00.10 — инфекционные болезни

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская

доктор медицинских наук профессор: Макаров Виктор Константинович

доктор медицинских наук профессор ‘Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация — Центральный научный исследовательский институт эпидемиологии.

Защита состоится ‘у ¿7 » декабря 2009 г. в часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан » ноября 2009 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономарсико Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вирусный гепатит В занимает одно из первых мест в общей структуре инфекциоиных заболеваний. Он является одной из самых актуальных проблем современной медицины, В России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на один случай заболевания, а по суммарному экономическому ущерб)’ уступают только гриппу и ОРЗ (Лобзин Ю. В., 1999). Одно из первых мест, наряду с вирусными гепатитами, в структуре заболеваний печени занимают токсические гепатиты (Каримов Ш. М., 1990). На лето-осень 2006 года пришёлся пик заболеваемости токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии. Общее число случаев отравления суррогатами алкоголя на 2006 год оценивалось в 10 400 человек (Ивашкин В. Т., 2007). Значительное увеличение случаев токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии определяло необходимость проведения дифференциальной диагностики между гепатитами вирусной и токсической этиологии.

Несмотря на внедрение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики в современной гематологии, расшифровка этиологии и патогенеза многих острых и хронических заболеваний печени на клеточном и молекулярном уровнях остается актуальной (Колпаков М. А., 2001). Любой патологический процесс, ведущий к нарушению функций печени и желчевыводящнх путей, сопровождается, изменениями показателей липид-ного обмена (Титов В. Н., 1997). Липидам отводится особая роль в организме человека как одной из важнейших составляющих всех клеток организма (Crain R. С., 1990; Bhasman А., 1993). Известно изменение липидно-го спектра при хроническом гепатите, острых вирусных гепатитах и при воздействии больших доз алкоголя (Харин Н. В., 1988; Макаров В. К., 2002). При поражениях печени й изменении ее функции изменяется соотношение различных липидных фракций в плазме крови (Робине Дж., 2001). Однако работ по состоянию метаболизма липидов при употреблении алко-гольсодержащих продуктов бытовой химии обнаружить не удалось.

Оценка иммунореактивности в развитии инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Одним из показателей состояния лимфоцитов является интенсивность пе-рекисного окисления липидов их мембран (Антонова Т. В., 1999). Изменения в липидном составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток (Серебров В. Ю., 2004). Воспалительные процессы в организме, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе процессы деструкции мембран и клеток, определяющих характер и исход заболевания (Великая Н. В., 2002).

В литературе нет описания особенностей липидного спектра лимфоцитов при вирусных гепатитах. Не было найдено работ, посвященных изуче-

нию липидного состава лимфоцитов при токсических гепатитах. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению липидного состава плазмы крови при токсических гепатитах:, связанных с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Таким образом, изучение особенностей липидного состава плазмы крови и мембран лимфоцитов при гепатитах вирусной и токсической этиологии имеет важное значение для диагностики :>тих заболеваний.

Определение особенностей дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, на основе общеклинических данных, а также липидного спектра сыворотки крови и плазматических мембран.

1. Выявить особенности клинической картины у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с пациентами с токсическим гепатитом.

2. Выполнить сравнительный анализ биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

3. Исследовать липидный спектр сыворотки крови при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите и определить возможность использования полученных, данных для дифференциальной диагностически.

4. Изучить особенности липидных показателей лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

5. Установить характер соотношений липидов сыворотки крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Выявлена разнонаправленность изменений относительного содержания лизофосфолипидов и фосфатидилхолина. в спектрс фосфолипидов сыворотки крови у больных токсическим гепатитом и пациентов с острым вирусным гепатитов В, что может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами нарушения метаболизма липидов.

Показано, что у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом наблюдается более высокое относительное содержание свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, лизофосфолипидов и сфингомиелина при более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина.

Впервые установлено, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенно большее повышение проницаемости мембран и поражение гепр.тоцитов, чем у пациентов с токсическим гепатитом.

Выявлены соотношения фракций лигшдов между сывороткой крови и лимфоцитарными мембранами у пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом.

Установлено наличие повреждений ¡мембран лимфоцитов, выражающееся в изменении содержания липидов в них, а также изменении соотношений плазменных и мембранных липидов подтверждает ведущую роль иммунных механизмов в развитии острого вирусного гепатита В. Практическая значимость исследования.

Разнонаправленность изменений лшшдного и фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов позволяет использовать данный анализ в качестве дополнительного метода диагностики при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического Гепатита, связанного с упо’.греблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, в качестве дополнительного лабораторного теста можно применить показатели липидов и фосфолипидов плазмы крови.

Для оценки расстройств жирового обмена у больных острым вирусным гепатитом и токсическим гепатитом, наряду с традиционными лабораторными тестами, целесообразно определение показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и лимфоцитов. Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично выполнял методики по определению липидного спектра плазмы крови, а также лимфоцитарных мембран. Произведён логический и статистический анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванными отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В, являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная: по консистенции печень.

2. У больных с острым вирусным гепатитом В, в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, наблюдается более* низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. У пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, нарушение метаболизма липидов носит разнонаправленный характер.

4. Значительные изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран выявлены у больных острым вирусным гепа-

титом В по сравнению с больными токсическим гепатитом, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Апробация работы и публикации материалов исследования. ,

Материалы работы доложены на областных съездах инфекционистов (г. Тверь, 2007, 2008, 2009 г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Обзор литературы составлен на основании анализа 195 источников из них 131 отечественный и 64 иностранных авторов. В диссертации содержится 20 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Все обследованные больные острым вирусным гепатитом В наблюдались нами в период с 2003-го по 2008 год в инфекционном отделении МУЗ «Городская больница №1 г. Твери им. В.В. Успенского» — всего 200 человек. Все пациенты относились к лицам молодого возраста по градации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, — от 19 до 44 лет. В группу были включены больные обоих полов в равном соотношении. В анамнезе обследованных не было выявлено диагностированных сопутствующих заболеваний, в том числе хронического гепатита и алкогольной зависимости. Диагноз гепатита В был подтвержден обнаружением методом ИФА специфических маркеров ОВГ В HBs-Ag, а-НВс-1§М, ПЦР на ДНК вируса гепатита В.

Липидный спектр сыворотки крови, а также лимфоцитарных мембран был изучен у 50 больных желтушной формой ОВГ В средней степени тяжести. Исследование проводили у каждого обследованного в период разгара. Методом тонкослойной хроматографии был проанализирован состав общих липидов.и фосфолипидов сыворотки и лимфоцитов раздельно, с це-

лыо выявления особенностей соотношения их фракций по сравнению с больными токсическим гепатитом и здоровыми людьми.

Во второй половине 2006 года значительно участились случаи отравления суррогатами алкоголя как в целом по России, так и в Тверской области. Общность клинической картины и лабораторных данных позволяет заподозрить единый этиологический фактор, вызывающий развитие токсического гепатита. Таким фактором в письме Минздравсоцразвития 5847-РХ называется полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (Ивашкин В. Т., 2007).

Нами было обследовано 100 больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, без документированного подтверждения алкоголизма или вирусного гепатита. В разгар болезни (10-й день болезни) были изучены основные клинические проявления и жалобы больных токсическим гепатитом, а так же биохимические показатели крови и данные лейкоцитарной формулы. У 62 обслёдо-ванных больных токсическим гепатитом был определен состав обидих ли-пидов и фосфолипидов сыворотки крови и лимфоцитарных мембран с целью выявления особенностей соотношения их фракций по сравнению с больными ОВГ В и здоровыми людьми.

Для выделения отдельных фракций клеточных элементов цельной крови пользовались наиболее распространенным способом разделения цельной крови на градиенте плотности — фикол-верографине, с последующей отмывкой примеси эритроцитов 0,84%-ным раствором хлорида амония.

Для определения качественного состава общих и фосфолипидов плазмы, а также клеточных мембран лимфоцитов крови человека нами был выбран метод одномерной проточной тонкослойной хроматографии. При реализации этого метода мы использовали горизонтальные камеры (Карга-полов А. В., 1981). Для ТСХ общих липидов в качестве элюирующей смеси использовалась смесь, состоящая из гептана, этилацетата и эфира в соотношении 12:3:0,6. Нами было использовано непрерывное градиентное эшоирование. Хроматографию продолжали в течение 40 мин. при температуре окружающей среды 20-25°С. Для ТСХ фосфолипидов использовали систему растворителей, состоящую из хлороформа, метанола и аммиака в соотношении 13,4:4,6:1. Ток растворителей продолжали в течение 2 часов при температуре окружающей среды 20-25°С. Для окрашивания хромато-графическую пластинку выдерживали в парах концентрированной серной кислоты, под действием которой при дальнейшем нагревании происходило обугливание липидов, содержащихся в хроматографических зонах.

Полученные хроматограммы анализировали денситометрически. Нами использовался аппаратный денситометр Shimadzu 9000. Денситометририю проводили с учетом интенсивности окраски фона по участку между хрома-тографическими зонами.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программных средств Biostat и Microsoft Excel. Сравнение двух групп осуществляли двумя способами: с использованием критерия

Стыодента и критерия Манна-Уитни. Для сравнения групп по признакам использовали процедуру сравнения выборочных оценок долей.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате нашего исследования было выявлено, что среди больных острым вирусным гепатитом В преобладали среднетяжелые формы заболевания (90%). У пациентов с токсическим гепатитом также имели место среднетяжелые формы (57,5%), однако их процент ниже, чем у больных ОВГ В. Это связано в основном с тем, что больные с токсическим холеста-тическим гепатитом в большинстве случаев отмечали хорошее самочувствие, не соответствующее тяжести объективных данных.

Слабость достоверно чаще ощущали обследованные больные с острым вирусным гепатитом В (71,5%), чем больные с токсическим гепатитом (49,0%). Это отражает особенности клинического течения данных заболеваний и также связано с несоответствием субъективных ощущений и объективных данных у больных токсическим гепатитом (Ивашкин В. Т., 2007).

Диспепсический синдром одинаково часто беспокоил пациентов обеих групп. При этом у подавляющего большинства больных была жалоба на снижение аппетита. Тошнота была выявлена только у 25,5% больных ОВГ В и 27%) больных ТГеп. Однако рвота достоверно чаще (в 26% случаев) выявлялась при токсическом гепатите по сравнению с острым вирусным гепатитом В (в 5% случаев). Вероятно, это связано с тем, что в спиртосодержащих продуктах бытовой химии помимо полигексаметиленгуанидина гидрохлорида содержались другие химические вещества, вызывающие интоксикацию и усиливающие диспепсический синдром.

Зуд кожи значительно чаще беспокоил больных токсическим гепатитом (49%) по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В (25,5%). Это, возможно, связано с тем, что при токсическом гепатите цифровые значения билирубина находились на более высоком уровне, чем при остром вирусном гепатите В.

Тремор пальцев кистей рук выявлялись только при токсическом гепатите (67%>). Сосудистые изменения на лице так\ же в большинстве случаев выявлялись у больных токсическим гепатитом (78%) и значительно реже у больных острым вирусным гепатитом В(3%).

Желтушное окрашивание кожных покровов выявлялось одинаково часто у больных токсическим гепатитом и острым вирусным гепатитом В и составило 90,0%. Однако желтуха была более выражена у больных токсическим гепатитом, чем у пациентов с острым вирусным гепатитом В.

Одинаково часто у больных из обеих групп выявлялись такие признаки, как обесцвечивание стула и потемнение мочи . При этом следует отметить, что при вирусном гепатите потемнение мочи предшествовало желтухе, а при токсическом гепатите появлялось после нее.

Увеличение печени регистрировалось у пациентов из обеих групп. Однако увеличение левой доли печени при остром вирусном гепатите В у об-

следованных больных было достоверно меньше (1,4±0,07 см), чем у обследованных больных с токсическим гепатитом (4,4+0,2 см), а размеры правой доли печени при данных заболеваниях достоверно не отличались. Это говорит о различном патогенезе данных заболеваний и может быть использовано в их дифференциальной диагностике. Примечательно, что у больных токсическим гепатитом печень была более плотная по консистенции.

Уровень общего билирубина был повышен в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами, однако значения данного показателя при остром вирусном гепатите В были более чем в 2 раза ниже, чем у больных с токсическим гепатитом (135,5±7,0 и 323.8±22,3 мкмоль/л соответственно). Это говорит о более выраженном холестазе при токсическом гепатите. При этом увеличение уровня общего билирубина и при ОВГ В, и при ТГеп происходило преимущественно за счст прямого билирубина.

Показатели тимоловой пробы у больных острым вирусным гепатитом В были достоверно выше (9,1±0,8 ед), чем у больных токсическим гепатитом (3,1±0,1), при котором они укладывались в интервал нормы. Такие значения тимоловой пробы свидетельствуют о том, что заболевание у больных вирусным гепатитом протекало в желтушной форме с гипербилирубинемией.

Уровень АЛТ крови у пациентов с ОВГ В был значительно повышен (13,7+1,0 ммоль/ч-л) по сравнению со здоровыми лицами и больными ТГеп (1,2±0,02 ммоль/ч-л). У больных токсическим гепатитом данный показатель также был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Повышение уровня ACT крови было менее выражено в обеих группах. Его значение при ОВГ В было достоверно выше (1,78+0,06 ммоль/ч-л), чем у здоровых лиц и пациентов с токсическим гепатитом (0,9±0,04 ммоль/ч-л). Все это указывает на более высокую активность мезенхимально-воспалительной реакции при остром вирусном гепатите В.

Результаты определения протромбинового индекса говорят о его незначительном снижении у больных ОВГ В (88,0±1,7%) и ТГеп (92,1±1,3%). При этом достоверной разницы между этими группами по данному признаку выявить не удалось (р>0,05). Различие по этому показателю между здоровыми лицами и больными ОВГ В и ТГеп также недостоверно (р>0,05). Незначительное снижение ПТИ в обследованных группах свидетельствует о невыраженном процессе печеночно-клеточного некроза. В случае ОВГ В последний связан с иммунопатологическими реакциями, а при ТГеп — с цитопатическим действием токсических веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя.

У больных острым вирусным гепатитом В в отличие от аналогичных показателей лейкоцитарной формулы у здоровых лиц выявлены характерные для вирусных инфекций лейкопения (4,8±0,1 109) и лимфоцитоз (36,5±0,9%), замедление СОЭ (6,6+0,5 мм/ч). Лейкоцитарная формула у пациентов с ТГеп по сравнению с больными ОВГ В отличалась значительно более высоким уровнем общего количества лейкоцитов (7,5+0,2 10″), сегментоядерных нейтрофилов (64,0+2,0%) и замедлением СОЭ (24,6+2,3).

Читайте также:  Вирусный гепатит в интерферонотерапия

В то же время у больных ТГеп в отличие от пациентов с ОВГ В выявлены лимфоцитопения (27,3+1,0) и моноцитопения (2,6±0,2%). Это говорит о различной направленности иммунного ответа в обследуемых группах.

Анализ показателей липидного спектра плазмы крови также выявил ряд отличий между больными острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом, связанным с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Проведенное нами исследование показало, что относительное содержание общих фосфолипидов у больных острым вирусным гепатитом В было в 2 раза выше, чем у лиц с токсическим гепатитом, и достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это указывает на развитие типовых реакций со стороны липидного обмена в условиях патологического процесса вирусной и токсической этиологии, однако при остром вирусном гепатите В имел место более выраженный сдвиг в показателях плазменных фосфолипидов, что косвенно отражает дисбаланс общего метаболизма. Более высокий уровень общих фосфолипидов при ОВГ В по сравнению с токсическим гепатитом может быть связан с более выраженным цитолитическим синдромом и поступлением в кровь фосфолипидных компонентов мембран гепатоцитов.

Относительное содержание свободного холестерина в плазме крови у больных острым вирусным гепатитом В было достоверно выше (19,4+0,6), чем у здоровых лиц, но более низкое (Р 0,05). Триглицериды являются запасным энергетическим материалом и накапливаются в подкожножировом слое, а также существуют в форме ци-топлазматического жира, являющегося структурным компонентом клетки.

Цитоплазматический жир содержится в тканях в определенном количестве, не изменяющемся при патологических состояниях (Титов В. Н., 1992).

Самые низкие показатели эфиров холестерина были выявлены у больных с острым вирусным гепатитом В (24,7±0,5). Однако и у пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание эфиров холестерина оказалось также достоверно ниже (35,6±0,6), чем у здоровых лиц (39,1+1,0). Уменьшение эфиросвязанных форм холестерина по сравнению’ с его свободной фракцией в сыворотке крови у больных ОВГ В к ТГеп может быть связано с понижением ферментативной функции печени, а именно с угнетением лецитинхолестеринацилтрансферазы. Это также способствует увеличению относительного содержания фракции свободного холестерина в плазме крови при данных заболеваниях. Наибольшее снижение эфиров холестерина при ОВГ В говорит о более выраженных патологических процессах, протекающих в печени при данном заболевании.

При изучении спектра фосфолипидов установлено, что у пациентов с острым вирусным гепатитом В относительное содержание лизофосфоли-пидов в плазме крови было достоверно ниже (21,3±0,4), чем у здоровых лиц (27,5±0,6). У больных токсическим гепатитом значения данного показателя оказались выше (31 ,б±0,5), чем у здоровых лиц. Снижение уровня лизофосфолипидов в сыворотке крови возникает вследствие дефицита фосфолипазы Аг и приводит к накоплению их на мембранах, что способствует резкому увеличению их проницаемости (Марри Р. и соавт., 1993). Известно, что лизофосфолипиды — продукты ферментативного гидролиза клеточных мембран, они обладают дестабилизирующим действием на бис-лойные структуры и оказывают отрицательное влияние на функционирование биологических мембран (Чудинова В. В. и соавт., 1993). Высокий уровень лизофосфолипидов при токсическом гепатите, вероятно, .вызван мембраподеструктивными процессами, протекающими под действием токсических веществ.

Уровень сфингомиелина у больных острым вирусным гепатитом В достоверно не отличался от аналогичного показателя у здоровых лиц. При токсическом гепатите относительное содержание сфингомиелина в плазме крови было достоверно выше (26,2±0,4), чем у пациентов с ОВГ В (24,0±0,6) и здоровых лиц (24,3±0,5). Это связано с угнетением сфинго-миелиназы и отражает патофизиологическую особенность течения ТГеп по сравнению с ОВГ В.

Относительное содержание фосфатидилхолина было выше у пациентов с острым вирусным гепатитом В (44,3+1,0), чем у здоровых лиц (36,5±0,8) и больных токсическим гепатитом (31,1+0,4). Напротив, данный показатель при токсическом гепатите оказался ниже, чем у здоровых лиц и больных острым вирусным гепатитом В. Сниженный при ТГеп уровень содержания фосфатидилхолина сыворотки крови больных означал его недостаточность для мембраносинтезирующих процессов в печени. К снижению уровня фосфатидилхолина могут приводить процессы диацилирования с

образованием лизоформ. Данный путь также приводит к увеличению относительного содержания лизофосфолипидов при токсическом гепатите. Повышенное при ОВГ В относительное содержание фосфатидилхолина, вероятно, было связано с угнетением его диацилирования. В результате мы наблюдали снижение в плазме крови уровня лизофосфолипидов у больных ОВГ В (21,3±0,4).

Известно, что ЛФЛ играют важную роль в стимуляции определенных этапов иммуномодулирующей активности организма. ЛФЛ участвуют в реализации компенсаторно-приспособительных реакций организма (Кара-гезян К. Г., 2008; Goetzl, Е. L., 2002). Угнетение образования лизофосфати-дилхолина при повышении относительного содержания фосфатидилхолина свидетельствует о развитии иммунопатологических процессов при остром вирусном гепатите В.

По уровню фосфатидилэтаноламина достоверной разницы в изучаемых группах и у здоровых лиц не было обнаружено. Это также свидетельствует о том, что изменение относительного содержания фосфатидилхолина происходило при неизменной активности его образования из фосфатидилэтаноламина посредством метилирования S-аденозилметионином в печени.

Абсолютное содержание ОЛ в сыворотке крови у больных токсическим гепатитом было почти в 3 раза выше, чем у пациентов с ОВГ В и здоровых лиц. Примечательно, что практически у всех больных токсическим гепатитом уровень ОЛ был выше 9,0 мг°/о. Абсолютные значения всех фракций общих липидов сыворотки крови у больных ОВГ В были также выше, чем у здоровых лиц. Аналогичная ситуация наблюдалась при сравнении абсолютного содержания фракций общих липидов у больных, токсическим гепатитом по сравнению со здоровыми лицами. Это говорит о липосинтети-ческой направленности биохимических процессов в системе липолиз-липогенез. Полученные нами данные согласуются с данными B.C. Камыш-никова, который также отмечал гиперлипидемию при вирусных гепатитах (Камышников В. С., 2004). Однако природа значительного увеличения абсолютного показателя уровня общих липидов при токсическом гепатите в доступной нам литературе не описана и требует дальнейшего изучения.

Абсолютное содержание всех фракций спектра фосфолипидов сыворотки крови у больных ОВГ В было достоверно более высоким по сравнению со здоровыми лицами. При этом абсолютные значения фракций фосфолипидов у больных токсическим гепатитом также оказались достоверно выше аналогичных показателей у здоровых лиц. При этом главным отличием пациентов с ОВГ В от больных ТГеп является в 2 раза более низкое содержание общих фосфолипидов и свободного холестерина.

Исследование соотношений ФХ/ЛФЛ прказало, что его значения у больных токсическим гепатитом ниже (1,0+0,02), а у пациентов с ОВГ В выше (2,2±0,07), чем у здоровых лиц (1,3 + 0,02). Однако у больных ОВГ В цифровые значения соотношения ФХ/ЛФЛ были в 2 раза выше, чем при токсическом гепатите. Повышение значений данного соотношения говорит о снижении активности фосфолипаз. Полученные нами данные согласуют-

ся с данными Е. А. Чайниковой, полученными при обследовании больных с ОВГ А (Чайиикова Е. А., 2007).

Соотношение сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМУФХ) у больных ОВГ В было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и в 2 раза ниже, чем у больных токсическим гепатитом. Данный коэффициент отражает степень проницаемости мембран. Его снижение при ОВГ В означает более выраженную проницаемость мембран вследствие увеличения лилидной жвдкост-ности мембран гепатоцитов и увеличения гидрофобного объема мембраны.

Соотношение относительного содержания общих фосфолипидов к свободному холестерину (ФЛ/СХ), коэффициент холестаза, у больных токсическим гепатитом оказалось в 3,5 раза ниже по сравнению со здоровыми лицами и в 4 раза ниже, чем у пациентов с ОВГ В. Это подтверждает ведущую роль холестаза в патогенезе токсического холестатического гепатита.

Обращает на себя внимание то, что у больных ОВГ В значения коэффициента ФХ2/СМхЛФЛ (коэффициент деструкции) были почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц, и в 4 раза выше, чем у больных токсическим гепатитом. Данный коэффициент был предложен В. К. Макаровым в качестве дополнительного теста для оценки степени тяжести при гепатите и отражает степень деструкции мембран гепатоцитов (Макаров, В. К., 2004).

Таким образом, учитывая, что понижение показателей соотношения СМ/ФХ отражает увеличение проницаемости мембран, а коэффициент ФХ2/СМхЛФЛ — гепатодеструкцшо, можно заключить, что у больных ОВГ В имеется более существенное повышение проницаемости мембран и поражение гепатоцитов, чем у здоровых лиц и пациентов с токсическим гепатитом.

■ Выявлены значительные различия в показателях общих липидов и фосфолипидов плазматических мембран лимфоцитов при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

В результате изучения спектра общих липидов мембран лимфоцитов было установлено, что относительное содержание общих фосфолипидов у больных острым вирусным гепатитом В было почти в 2 раза ниже, чем у лиц с токсическим гепатитом и здоровых лиц. Также у больных острым вирусным гепатитом В выявлено существенно более низкое относительное содержание свободного холестерина (16,5±0,7) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с токсическим гепатитом (28,1 ±0,6) и здоровых лиц (26,6± 0,5).

Содержание СЖК у больных токсическим гепатитом было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и в 2,5 раза более низким по сравнению с пациентами с ОВГ В.

Самый высокий уровень триглицеридов мембран лимфоцитов, наблюдался у больных ОВГ В (23,3+0,5). У пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание триглицеридов было значительно ниже (18,0±0,5), чем у больных острым вирусным гепатитом В, и не намного, но достоверно выше, чем у здоровых лиц (16,2±0,4).

Самые низкие показатели эфиров холестерина были выявлены у больных с токсическим гепатитом (15,5+0,6), а самые высокие — у пациентов с острым вирусным гепатитом В (32,7±0,7). Однако и у пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание эфиров холестерина оказалось ниже, чем у здоровых лиц (19,1 ±0,8).

Более низкое относительное содержание Ф’Л в мембранах лимфоцитов у больных ОВГ В (18,3±0,8) по сравнению с (Зольными ТГеп (37,2+0,9) и здоровыми лицами (35,1+0,7) может быть связано с разрушением мембран под. воздействием ферментов НВУ-инфекции, результатом которого возможен компенсаторный интенсивный синтез ФЛ для регенерации мембран гепатоцитов.

Низкое относительное содержание СЖК мембран лимфоцитов у больных ТГеп (1,5±0,1) может .быть следствием ингибирования их окисления под воздействием продуктов метаболизма суррогатов алкоголя. Существенно более низкое относительное содержание СХ (16,5+0,7) и более высокое ЭХ (32,7±0,7) в мембранах лимфоцитов у больных с ОВГ В можно рассматривать как ситуацию, аналогичную нарушению холестеринэстери-фицирующей функции печени, развивающемуся при НВУ-инфекции.

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов плазматических мембран лимфоцитов показало, что у больных острым вирусным гепатитом В относительное содержание суммарных лизофосфолшшдов было в 2 раза выше, чем у пациентов с токсическим гепатитом, и в 2,5 раза, чем у здоровых лиц (Р Рясенский, Дмитрий Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

1.1. Клинико-лабораторная характеристика острых вирусных гепатитов и токсических гепатитов.

1.2. Значение липидов в оценке функционального состояния организма.

1.3. Липиды плазмы крови и лимфоцитов при острых вирусных гепатитах и токсических гепатитах.

ГЛАВА II. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

2.2. Выделение клеточных элементов крови.

2.3. Анализ липидного спектра лимфоцитарных мембран и плазмы крови методом проточной горизонтальной хроматографии.

2.4. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

3.1. Особенности клинической картины острого вирусного гепатита В и токсического гепатита.

3.2. Характеристика лабораторных показателей у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с токсическим гепатитом.

3.3. Липидный спектр плазмы крови у больных острым вирусным гепатиом

В и токсическим гепатитом.

3.4. Характеристика липидного спектра плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

3.5. Взаимосвязь липидов плазмы крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Рясенский, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Вирусные гепатиты занимают важное место в общей структуре инфекционных заболеваний [57]. Они являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. В России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на один случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [57]. Важность данной проблемы обусловлена повсеместным распространением вирусных гепатитов. Экономический ущерб, наносимый вирусными гепатитами на территории бывшего СССР, составлял более одного млрд долл. США ежегодно [131].

Одно из первых мест, наряду с вирусными гепатитами, в структуре заболеваний печени занимают токсические гепатиты [45]. Несмотря на внедрение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики в современной гепатологии, расшифровка этиологии и патогенеза многих острых и хронических заболеваний печени на клеточном и молекулярном уровнях остается актуальной [47]. В последнее время значительно участились случаи острого токсического гепатита, связанные с употреблением суррогатов алкоголя. Пик заболеваемости приходился на лето-осень 2006 года. Общее число случаев отравления суррогатами алкоголя на 2006 год оценивалось в 10 400 человек [38].

Любой патологический процесс, ведущий к нарушению функций печени и желчевыводящих путей, сопровождается изменениями показателей липидного обмена [110]. Липидам отводится особая роль в организме человека как одной из важнейших составляющих всех клеток организма [139, 148]. Известно изменение липидного спектра при хроническом гепатите, острых вирусных гепатитах и при воздействии больших доз алкоголя [68, 120]. При поражениях печени и изменении ее функции изменяется соотношение различных липидных фракций в плазме крови [97]. Однако работ по состоянию метаболизма липидов при употреблении алкогольсодержащих продуктов бытовой химии обнаружить не удалось.

В дифференциальной диагностике ОВГ В и ТГеп особое место отводится лабораторным тестам. Клиническая картина течения данных заболеваний имеет много схожих черт. На ранних этапах важное диагностическое значение имеют показатели рутинных биохимических методов, а также данные клинического анализа крови. Изменение клеточного состава крови больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом может указывать на особенности течения данных заболеваний.

Оценка иммунореактивности в динамике развития инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Одним из показателей состояния лимфоцитов является интенсивность перекисного окисления липидов их мембран [3]. Липиды мембран иммунокомпетентных клеток служат молекулярной основой, определяющей их структурные и функциональные свойства. Как структурные компоненты клеточных мембран, фосфолипиды определяют их вязкость, способность к миграции, фагоцитозу, слипанию [17]. Изменения в липидном составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток [101]. Воспалительные процессы в организме, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе процессы деструкции мембран и клеток, определяющих характер и исход заболевания [16].

В литературе нет описания особенностей липидного спектра лимфоцитов при вирусных гепатитах. Не было найдено работ, посвященных изучению липидного состава лимфоцитов при токсических гепатитах. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению липидного состава плазмы крови при токсических гепатитах, связанных с употреблением алкоголя и алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Таким образом, изучение особенностей липидного состава плазмы крови и мембран лимфоцитов при гепатитах вирусной и токсической этиологии имеет важное значение для диагностики и лечения этих заболеваний.

Определение особенностей дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, на основе общеклинических данных, а также липидного спектра плазмы крови и плазматических мембран.

1. Выявить особенности клинической картины у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с пациентами с токсическим гепатитом.

2. Представить характеристику биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с токсическим гепатитом.

3. Исследовать липидный спектр плазмы крови при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите и определить возможность использования полученных данных в дифференциально-диагностических целях.

4. Изучить особенности липидных показателей лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

5. Установить характер соотношений липидов плазмы крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Новизна исследования Выявлена разнонаправленность изменений относительного содержания лизофосфолипидов и; фосфатидилхолина в спектре фосфолипидов плазмы крови у больных токсическим гепатитом и пациентов с острым вирусным гепатитов В, что может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами нарушения метаболизма липидов.

Показано, что у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом наблюдается более высокое относительное содержание свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, лизофосфолипидов и сфингомиелина при более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэжтаноламина.

Впервые установлено, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенно большее повышение проницаемости мембран и поражение гепатоцитов, чем у пациентов с токсическим гепатитом.

Выявлены соотношения фракций липидов между плазмой крови и лимфоцитарными мембранами у пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом.

Установлено, что наличие повреждений мембран лимфоцитов, выражающееся в изменении содержания липидов в них, а также изменении соотношений плазменных и мембранных липидов подтверждает ведущую роль иммунных механизмов в развитии острого вирусного гепатита В.

Практическая значимость Разнонаправленность изменений липидного и фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов позволяет использовать данный анализ в качестве дополнительного метода диагностики при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, в качестве дополнительного лабораторного теста можно применить показатели липидов и фосфолипидов плазмы крови.

Для оценки расстройств жирового обмена у больных острым вирусным гепатитом и токсическим гепатитом, наряду с традиционными лабораторными тестами, целесообразно определение показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и лимфоцитов.

Положения, выносимые на защиту

1. Характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванным отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная по консистенции печень.

2. У больных с острым вирусным гепатитом В в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, наблюдается более низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. У пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, нарушение метаболизма липидов носит разнонаправленный характер.

4. Значительные изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран выявлены у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с больными токсическим гепатитом, у которых большинство показателей было близким к норме, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично выполнял методики по определению липидного спектра плазмы крови, а также лимфоцитарных мембран. Полученные результаты были статистически обработаны.

Внедрение результатов в практику Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской

ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы работы доложены на областных съездах инфекционистов (г. Тверь, 2007 г., 2008 г., 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК — 4.

источник