Данные воз вирусный гепатит

Сотни миллионов людей во всем мире не догадываются о том, что живут с хронической инфекцией.

325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита B (HBV) или вирусом гепатита C (HCV). Большинство из этих людей не имеют доступа к тестированию и лечению, поэтому они находятся под угрозой развития хронической болезни печени, рака и смерти. В докладе (pdf) Всемирной организации здравоохранения по гепатиту впервые описываются мировые и региональные оценки распространенности вирусного гепатита в 2015 г. Исследование фокусируется на гепатите B и C, которые отвечают за 96% смертности от гепатита.

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, продолжают сталкиваться со стигмой, дискриминацией и ограниченным доступом к соответствующим услугам. Источник: Médecins du Monde

Доступ к лечению HBV и HCV недостаточен, отмечают эксперты ВОЗ. В 2015 году было диагностировано лишь 9% от всех HBV-инфекций и лишь 20% HCV-инфекций. Только 8 процентов инфицированных гепатитом В (1,7 миллиона человек) получали лечение и только 7% (1,1 миллиона человек) тех, у кого диагностировали гепатит С, начали получать радикальное лечение.

• 84% детей, рожденных в мире в 2015 г., получили 3 рекомендуемые дозы вакцины против гепатита B;
• со времени до начала использования вакцины доля детей в возрасте до 5 лет с новыми инфекциями уменьшилась с 4,7% до 1,3% (с учетом года внедрения может варьироваться от 1980-х гг. до начала 2000-х гг. по 2015 г.);
• 257 миллионов, в основном взрослых людей, рожденных до внедрения вакцины против HBV, живут (2015) с хронической инфекцией гепатита B.

«В настоящее время вирусный гепатит признается одной из основных проблем общественного здравоохранения, требующей безотлагательных действий, — заявила Маргарет Чен, Генеральный директор ВОЗ. – Существуют вакцины и лекарства для борьбы с гепатитом, и ВОЗ полна решимости содействовать тому, чтобы эти средства стали доступны всем тем, кто в них нуждается».

ВОЗ рекомендует: использовать вакцины против 26 болезней, включая 3 предотвратимых с помощью вакцин типа вирусного гепатита (A, B и E) из 5 типов вирусного гепатита (A, B, C, D и E).

передается в результате контакта с кровью или другими жидкостями организма инфицированного человека

• при незащищенном половом контакте;
• через небезопасные инъекции и переливание крови;
• от ребенка ребенку;
• от матери ребенку при родах (перинатальное заражение);

Вирус гепатита В не передается через столовые принадлежности, при кормлении грудью, через объятия, поцелуи, рукопожатия, кашель, чихание или рекреационное использование общественных бассейнов или аналогичных объектов.

• в результате употребления инъекционных наркотиков при совместном использовании устройств для инъекций;
• в медицинских учреждениях из-за повторного использования или недостаточной стерилизации медицинского оборудования, особенно шприцев и игл;
• при переливании непроверенной крови и продуктов крови.

Вирус гепатита С передается также сексуальным путем и может передаваться от инфицированной матери ее младенцу, однако эти виды передачи являются гораздо менее распространенными.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при безопасных контактах, например объятиях, поцелуях и употреблении продуктов или напитков совместно с инфицированным лицом.

В настоящее время вакцины от гепатита C не существует.

Коэффициенты «бремени болезни» вирусов гепатита в количестве непрожитых лет жизни (DALY):

• Hepatitis B — 0,075;
• Hepatitis C — 0,075.

Напомним, что Целью 3.8. в области устойчивого развития ООН провозгласила обеспечение доступа к качественным и недорогим основным лекарственным средствам и вакцинам для всех.

источник

Гепатит С – антропонозное инфекционное заболевание вирусной природы, которое возникает в результате проникновения в организм человека вируса гепатита С (ВГС), передающегося от человека к человеку через заражённую вирусными частицами кровь, и протекает в виде острого или хронического гепатита. Своим часто встречаемым эпитетом «ласковый убийца», гепатит С, обязан бессимптомному течению заболевания на протяжении многих лет. Но, в большинстве случаев, хроническая инфекция приводит к угрожающим жизни состояниям (цирроз, рак, варикозное расширение вен пищевода и желудка), и становится одной из основных причин, по которым в настоящее время проводят трансплантации печени.

ВГС — возбудитель одного из пяти вирусных гепатитов (A,В,C.D.E), был открыт в 1989 году, благодаря внедрению в практику лабораторной диагностики высокотехнологичных методов молекулярной биологии. Генетическая информация вируса содержится в РНК. Вариабельность структуры вирусной РНК обусловливает разнообразие генотипов вируса и высокий мутагенный потенциал ВГС. Генотипирование вируса в дебюте диагностики и в процессе лечения играет решающую роль в выборе противовирусных препаратов прямого действия и определении длительности терапии. Выделяют 6 генотипов ВГС, в каждом из которых существуют несколько субтипов, с географическими особенностями генотипического превалирования, что, безусловно осложняет проблему создания вакцины и возможности пан-генотипической терапии. Частота встречаемости различных генотипов ВГС в мире представлена на диаграмме 1.

Распространённость различных генотипов ВГС

Генотипы 1 (субтип 1б) и 3 является наиболее распространёнными. Их выявляют в 46,2% и 31% всех случаев гепатита С соответственно. В РБ основная доля ВГС-инфекции вызвана генотипом 1 (> 75% всех случаев). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что глобальное распространение генотипа 1 началось из регионов западной Африки и Юго-Восточной Азии после первой мировой войны и существенно возросло после второй мировой, что связывают с широким использованием крови и компонентов, инфекционную безопасность которых в годы военных баталий не контролировали. (Nokano T., 2004), (Holmes EC., 2008).

Jane P. Messina et al. (2015)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ 2016 года, 90% эррадикация генотипа 1 ВГС достигается терапевтическими схемами, включающими исключительно противовирусные препараты прямого действия второго поколения. Генотип 3 ВГС, ответственный за треть всех случаев хронической инфекции в мире, отличается устойчивостью к противовирусным препаратам первого поколения и слабым ответом на противовирусные препараты прямого действия второго поколения в сравнении с другими генотипами. Стратификация генотипа ВГС на популяционном и регионарном уровнях чрезвычайно важна для выбора оптимальной терапевтической стратегии и разработки вакцины. Генетическая вариабельность ВГС в рамках отдельных популяций является основной причиной затруднений в создании вакцины против вируса гепатита С.

Медицинское сообщество во всех странах обеспокоено глобальным ростом заболеваемости и смертности от вирусного гепатита С (ВГС). По данным специалистов ВОЗ 2016 года, в мире более 185 миллионов человек болеют хронической инфекцией ВГС, и более 700 000 человек ежегодно погибают от ВГС-ассоциированных осложнений, основными из которых являются цирроз и гепатоцеллюлярной карцинома. Ежегодно в мире регистрируют около 4 миллионов новых случаев инфицирования. В целом, по оценкам ВОЗ, около 3% населения планеты инфицированы вирусом гепатита С (Shepard CW., 2005). Вирус передаётся парентерально, главным образом, при выполнении лечебно-диагностических процедур (ятрогенный путь передачи) и среди лиц, злоупотребляющих инъекционными наркотическими препаратами. Различным генотипам вируса свойственен свой преимущественный путь передачи: так для генотипов 1б и 2 более характерно ятрогенное парентеральное инфицирование, а для 1а и 3а чаще передаются при употреблении инъекционных наркотических препаратов (Shepard CW., 2005). Несмотря на высокую распространённость инфекции, большинство пациентов не подозревают о своём заболевании. Вследствие высокой стоимости лечения, значительная часть инфицированных остаётся без необходимых средств терапии. При этом, современные подходы к терапии гепатита С обеспечивают полное выздоровление и предупреждают развитие таких грозных исходов хронической инфекции, как цирроз и рак печени.

Первая редакция рекомендаций ВОЗ 2014 года и последняя 2016 года, относительно трансмиссивных инфекций, являются основными документами, регламентирующим стратегии скрининга, диагностики и лечения пациентов с гепатитом С. Последние годы ознаменованы выдающимися успехами в области создания высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия, обеспечивающих полное излечение и выздоровление от гепатита С. Эволюция фармакологических средств позволяет добиться полного излечения более, чем 90% пациентов от всех, известных ныне генотипов, которые прежде были абсолютно инкурабельны. Современная схема терапии гепатита С включает в себя комплекс препаратов: пегелированный и стандартный интерферон, рибавирин, ингибиторы протеаз (симепревир), NS5B ингибитор нуклеотид полимеразы – софосбувир и арсенал высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия второго поколения, которые дают меньше побочных эффектов и позволяют сократить продолжительность терапии (даклатасвир, ледипасвир, омбитасвир). Ожидается, что в ближайшие несколько лет, будут лицензированы ещё несколько высокоэффективных противовирусных препаратов. В представляемой редакции ВОЗ 2016 года, предложены схемы терапии, наиболее эффективные для лечения различных генотипов вируса С и в зависимости от наличия клинических признаков цирроза печени (Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. 2016. WHO). По мере поступления новых препаратов, рекомендации ВОЗ в области лечебных подходов будут непрерывно обновляться.

В основу разработанных алгоритмов скрининга, диагностики и лечения инфекции гепатита С, положен метод GRADE (Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation), предоставляющий получение заключений доказательной медицины с различным уровнем доказательности и силой рекомендаций. Финальные документы, регламентирующие подходы к тактике ведения HCV инфицированных, были впервые созданы по результатам консенсуса рабочей группы специалистов в июне 2013 года. Ко времени созыва этой рабочей группы, в США в лечебные протоколы уже были включены два новых противовирусных препарата (симепревир и софосбувир), которые было решено так же включить и в рекомендации ВОЗ 2014 года по тактике лечения пациентов с гепатитом С.

С этой целью используют серологический тест определения общих антител к вирусу гепатита С (anti-HCV total) (сильные рекомендации, средний уровень доказательности);

Позитивный серологический тест является основанием для проведения молекулярной диагностики с целью выявления вирусной РНК для установления наличия хронической HCV инфекции (условные рекомендации, низкий уровень доказательности).

Для всех пациентов с хронической HCV инфекцией необходимо рекомендовать полный отказ от использования алкогольных напитков (сильные рекомендации, средний уровень доказательности).

1. Оценка степени фиброза или цирроза печени.

С этой целью специалисты ВОЗ рекомендуют использовать индексы APRI или FIB4, которые менее затратны среди прочих неинвазивных методов диагностики фиброза и цирроза печени, включая эластографию и Фибротест (условные рекомендации, слабый уровень доказательности).

1. Все пациенты (взрослые и дети) с хроническойHCVинфекцией должны получать противовирусные препараты (сильные рекомендации, средний уровень доказательности);
2. Лечение противовирусными препаратами прямого действия.

Для лечения гепатита С, вызванного различными генотипами вируса, предпочтительными схемами терапии являются комбинации противовирусных препаратов прямого действия, которые являются более эффективными в сравнении с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Сильные рекомендации, высокий уровень доказательности).

Для лечения хронической инфекции, вызванной генотипом 3 вируса гепатита С, осложнённой циррозом, и генотипов 5 и 6, вне зависимости от наличия признаков цирроза, рекомендуют комбинацию софосбувира с пегилированныи интерфероном и рибавирином, как альтернативную схему терапии. (Сильные рекомендации, высокий уровень доказательности);

1. В рекомендациях ВОЗ 2016 для лечения пациентов с хронической инфекцией гепатита С отменено использование боцепревира и телапревира. (Сильные рекомендации, средний уровень доказательности).
2. Лечение пациентов с генотипом 1а. Семипревир назначают в комбинации с софосбувиром в течение 24 недель или с добавлением рибавирина в течение 12 недель для лечения пациентов с генотипом 1а без Q80K полиморфизма. Схема терапии, включающая омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир назначается на 24 недели. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
3. Лечение пациентов с генотипом 1б. Схема терапии, включающая омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир назначается на 12 недель.
4. Лечение пациентов с генотипами 2 и 3. Предпочтительными схемами терапии для пациентов с генотипами 2 и 3, вне зависимости от наличия цирроза, являются комбинации софосбувира с пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 12 недель.

Оптимальные, схемы терапии в зависимости от генотипа вируса гепатита С и наличия цирроза представлены в таблицах 1 и 2 (Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. 2016. WHO).

Маркёры HCV инфекции

Существуют два типа лабораторных тестов для диагностики и мониторинга HCV-инфекции: непрямой серологический тест определения общих антител к гепатиту С и прямые тесты, которые позволяют определить вирусную РНК и ядерный антиген. Таким образом, общие анти-HCV антитела, ядерный антиген, HCV РНК и HCV генотип – это полный арсенал лабораторных тестов, позволяющих определить наличие острой или хронической HCV-инфекции и назначить соответствующий генотипу вируса протокол лечения.

HCV РНК – это прямой маркёр виремии. В периферической крови вирусную РНК можно определить уже через 1-2 недели после предполагаемого инфицирования. Инкубационный период составляет 4-7 недель. В острую фазу заболевания, т.е. в период клинических проявлений значения вирусной РНК достигают максимальных пиковых значений. В течение хронической инфекции наступает период стабилизации показателей HCV РНК, которые выходят на определённое плато (Nguyen TT,1996). Количество вирусной РНК не коррелирует с выраженностью клинико-лабораторных проявлений поражения печени (Duvoux C.,1999).

С целью скрининга и при подозрении на наличие острой или хронической HCV инфекции показано определение общих антител к HCV (Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. 2016. WHO).

Специфические общие анти-HCV антитела определяются, как правило, на 7-8 неделе, после предполагаемого инфицирования (Hino K.,1994). С этой целью, в настоящее время используют тест-системы третьего поколения, определяющие антитела к ядерному антигену, а также к NS3, NS4, NS5 со специфичностью выше 99%. Обнаружение общих антител к HCV требует проведения высокочувствительного молекулярного теста с нижним лимитом определения не выше 50 МЕ/мл, для выявления вирусной РНК и установления, тем самым, наличия виремии, острой или хронической инфекции, а также для мониторинга эффективности терапии (EASL International Consensus Conference on Hepatitis C, 1999). HCV РНК обнаруживают через 1-2 недели после инфицирования. Наличие вирусной РНК при отсутствии общих антител к HCV может быть в начале острого периода заболевания, что подтверждается последующей сероконверсией. С другой стороны, серопозитивность при отсутствии вирусной РНК является неоспоримым доказательством отсутствия заболевания. В такой ситуации можно предполагать, что произошла самоэлиминация вируса, которую отмечают в 15-45% случаев. Однако, ПЦР следует повторить через несколько недель, поскольку перед формированием хронической стадии инфекции, возможно временное «исчезновение» вирусной РНК (Jean-Michel Pawlotsky, 2004).

Если в течение 6 месяцев не произошло самоэлиминации вируса и при наличии положительных тестов на общие антитела и вирусную РНК, констатируют хроническую HCV инфекцию, которую обнаруживают либо по результатам рутинного скринингового обследования, либо диагностического, при наличии жалоб и клинической картины, которая складывается из симптомов поражения печени и внепечёночных проявлений. Более чем у 70% больных гепатит С протекает с наличием одного из многих экстрапечёночных клинических симптомов хронической HCV инфекции, наиболее частыми из которых, являются артралгии, системные васкулиты, артериальная гипертензия, пурпура, сопровождающиеся криоглобулинемией, а также повышением антиядерных антител и антител к гладкой мускулатуре (MULTIVIRC GROUP, 1999). Мультивариантный анализ показал, что основными факторами риска, с которыми ассоциируются эксрапечёночные проявляния хронической HCV инфекции, являются возраст, женский пол и выраженный фиброз печени (MULTIVIRC GROUP, 1999).

Отсутствие общих антител к HCV с доказанной виремией невозможно у иммунокомпетентных пациентов. Такое возможно только если пациент находится на гемодиализе, либо при глубокой иммуносупрессии (Pawlotsky JM.,1998), (Thio CL., 2000).

Динамика маркёров HCV инфекции в различные фазы заболевания

Диагностика внутриутробного заражения вирусом гепатита С основана на выявлении вирусной РНК методом высокочувствительной ПЦР. Трансплацентарный перенос материнских антител, которые могут персистировать у ребёнка в течение года после рождения, делает нецелесообразным использование серологического теста для диагностики вирусной инфекции в этот период (Ohto H., 1994). Хотя вирусную РНК можно выявить уже через несколько дней после рождения, оптимальным возрастом ребёнка для проведения тестирования методом ПЦР считают 6-12 месяцев. Высокие титры анти-HCV антител, определяемые через год после рождения, и положительный тест на HCV РНК позволяют констатировать внутриутробное заражение вирусом гепатита С (Ohto H., 1994).

В группу риска развития HCV инфекции входят следующие категории населения:

• пациенты, которым проводили переливание инфицированной крови и компонентов, в условиях не соблюдения требований, предъявляемых к гемотрансфузиям;
• пациенты на гемодиализе;
• люди, употребляющие инъекционные и интраназальные наркотики;
• люди с татуировками и пирсингом;
• гомосексуалы;
• дети, рождённые от инфицированных матерей.

ВОЗ рекомендует проведение скринингового серологического тестирования в популяциях с высоким уровнем серопозитивности, либо при наличии в анамнезе указанных факторов риска. В странах с неудовлетворительным инфекционным контролем и высоким уровнем серопозитивности, ВОЗ рекомендует проводить скрининговое обследование всем без исключения жителям. Пациенты, которые входят в группы риска, потенциально могут быть подвержены риску развития других трансмиссивных инфекций, таких как, гепатит В, ВИЧ, что требует обязательного тестирования на эти инфекции пациентов с доказанной хронической HCV инфекцией.

Между инфицированием и клиническими проявлениями HCV-ассоциированными поражениями печени могут пройти многие годы. В течение этого времени важно отслеживать развитие патологии печени и других проявлений HCV инфекции, таких как инсулинорезистентность и диабет. На прогноз хронической инфекции существенное влияние оказывает наличие ко-морбитных состояний, таких как высокий индекс массы тела, курение, приём алкоголя, ко-инфекция, а также следует избегать возможности реинфекции. Поскольку алкоголь существенно ускоряет развитие цирроза печени, ВОЗ рекомендует для пациентов с хронической инфекцией полностью отказаться от приёма алкогольных напитков. Для эффективного контроля полного отказа от вредных привычек, специалисты ВОЗ рекомендуют использовать комплексное обследование ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test). В тех странах, где основным фактором заражения гепатитом С является использование инъекционных наркотиков, ВОЗ настоятельно рекомендует специальную обширную программу, предусматривающую оказание медицинской помощи пациентам с наркотической зависимостью.

Принятие решения о начале специфической противовирусной терапии, зависит от характера поражения печени. Долгие годы биопсия печени была “золотым стандартом” диагностики степени фиброза и цирроза. Однако, этот метод дорогой, требует гистологической интерпретации, при которой частота расхождений в оценке тканевых изменений колеблется от 10% до 20%, и как все инвазивный методы, сопровождается угрожающими жизни осложнениями, основным из которых является кровотечение (Bedossa P., 1994). Кроме того, объём биопсийного материала составляет приблизительно 1/50000 часть от общего объёма печени, что может быть одной из причин ложноотрицательных заключений биопсии (Regev A.,2002). Для корректной оценки диффузных изменений в печени необходим образец размером не менее 25 мм, что позволяет поставить точный диагноз по шкале (METAVIR) в 75% случаев (Bedossa P., 2003). В последние годы широкое применение в практике получили неинвазивные методы оценки фиброза с использованием эластометрии и, основанных на математическом анализе, комплексов лабораторных показателей, получивших название фибротестов. Как биохимические (фибротесты), так и морфологические (эластометрия) неинвазивные методы диагностики фиброза печени, в большинстве случаев являются несомненной альтернативой трудоёмкой и небезопасной биопсии.

В настоящее время существует большое количество фибротестов, отличающихся, главными образом, по составу биохимических показателей, по сложности математического алгоритма расчётов, и, следовательно, по стоимости. Как правило, они просты, легко воспроизводимы, недороги и позволяют провести расчёты индекса, указывающего на угрозу развития печёночных осложнений непосредственно на приёме у врача. Большинство фибротестов, широко используемых в настоящее время в клинической практике, характеризуются достаточно высоким позитивным предиктивным уровнем особенно для диагностики выраженного фиброза, соответствующего стадиям по шкале METAVIR F3-F4, а также цирроза (Anais Vallet-Pichard, 2007). Принимая во внимание соотношение цены и информативности неивазивных тестов, рабочей группой специалистов ВОЗ по менеджменту пациентов с хронической инфекцией гепатита С рекомендовано, в качестве фибротестов использовать APRI и FIB4 (Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. 2016. WHO). Последние два десятилетия ознаменованы значительным количеством работ, посвящённых изучению различных рутинных лабораторных тестов, которые с высокой диагностической точностью могли бы указывать на развитие фиброза и цирроза печени при хронической инфекции гепатита С и избежать необходимости проведения биопсии(Pohl A., 2001), (Poynard T., 1997), (Chun-Tao Wai, 2003). Chun-Tao Wai с коллегами в мультивариантном анализе комплекса показателей 270 пациентов с хронической инфекцией гепатита С, показали, что количество тромбоцитов и уровень АСАТ являются наиболее информативными показателями угрозы развития как фиброза так и цирроза печени. Прогрессия фиброза печени при хронической HCV инфекции, приводит к нарастанию портальной гипертензии, увеличению селезёнки и проявлению симптомокомплекса гиперспленизма, одним из значимых проявлений которого является повышенные секвестрация и разрушение тромбоцитов (Aster R.,1996). Развитие фиброза печени приводит также к снижению продукции гепатоцитами тромбопоэтина, что существенно подавляет продукцию тромбоцитов в костном мозге (Kawasaki T., 1999). Фиброз замедляет клиренс АСАТ и приводит к поражению митохондрий, что увеличивает сывороточные значения фермента и соотношение АСАТ/АЛАТ (Okuda M.,2002). Показатели эффективности (AUC) определения числа тромбоцитов и АСАТ составили 0.87 и 0.93 соответственно, что свидетельствует о достаточно высоких значениях чувствительности и специфичности этих тестов в прогнозе вероятности развития как фиброза, так и цирроза печени (Chun-Tao Wai, 2003). При этом, выраженность фиброза достоверно возрастала по мере увеличения АСАТ и снижения числа тромбоцитов. Авторы работы впервые предложили простую, единую для вычисления риска развития как фиброза, так и цирроза, формулу индекса, учитывающего значения АСАТ и числа тромбоцитов, и назвали его APRI (AST to platelet ratio index).

APRI = АСАТ (МЕ/л)/АСАТ (верхнее значение референтного интервала) (МЕ/л) / Число тромбоцитов (10 9 /л) * 100

При этом индекс APRI более выраженно коррелирует со стадией фиброза и цирроза, чем показатели АСАТ и числа тромбоцитов, взятые в отдельности. AUC APRI для фиброза и цирроза составил 0.88 и 0.94 соответственно. По данным различных авторов, добавление различных показателей в фибротестах не сказывается на точности прогноза фиброза. Так, индекс фиброза от MULTIVIRC GROUP включает комбинацию 6 маркёров (α₂ макроглобулин, гаптоглобин, γ-ГТП, γ-глобулин, Апо-А1, общий билирубин) и позволяет прогнозировать развитие фиброза с AUC 0.84 (Imbert-Bismut F.,2001).

На основании характеристических кривых (ROC), построенных для оценки предиктивной ценности индекса APRI в оценке развития фиброза, были выбраны 2 cut-off точки, в качестве пороговых значений индекса, позволяющих с высокой долей вероятности предсказать отсутствие или наличие фиброза у пациента с хронической HCV инфекцией: при значениях APRI 1.50 указывают на высокую вероятность развития фиброза. Аналогичные 2 cut-off точки для отрицательного и положительного предиктивного уровня APRI были выбраны для оценки развития цирроза. Отрицательное предиктивное значение APRI для развития цирроза составляет 98% при его значениях 2.0. Исследования показали, что при использовании cut-off значений APRI 1.00 и 2.00, отсутствие или наличие цирроза может быть достоверно установлено у 81% пациентов (Chun-Tao Wai, 2003). В мета-анализе 40 исследований, посвящённых эффективности использования APRI в идентификации пациентов с угрозой развития цирроза при хронической HCV инфекции, было установлено, что чувствительность и специфичность значений индекса APRI >1.0 составляют соответственно 76% и 72%. Использование cut-off значения APRI >2.0, позволяет повысить чувствительность до 91%, но при этом специфичность составляет 46% (Lin ZH.,2011).

В таблице 3 представлены значения APRI, при которых с достаточно высокой точностью можно предполагать развитие фиброза и цирроза печени при хронической HCV инфекции.

ОПЗ – отрицательное предиктивное значение;

ППЗ – положительное предиктивное значение.

Индекс FIB4 включает в себя четыре показателя: возраст, АСАТ, АЛАТ и число тромбоцитов. Расчёт проводят по следующей формуле:

Индекс FIB4 = Возраст (годы) * АСАТ (МЕ/л) / Число тромбоцитов (10 9 /л) * √АЛАТ(МЕ/л)

Для индекса Fib4 выбрана сut-off точка 1.45, ниже которой, отрицательное предиктивное значение Fib-4 составляет 90% для выраженного фиброза (F3-F4). Вторая cut-off точка -3.25, выше которой, позитивное предиктивное значение индекса составляет 65%. Точность Fib-4 в диапазонах 3.25 такова, что она позволяет в 87% случаев избежать биопсии печени (Sterling RK.,2006). Сравнение эффективности использования Fib4 с результатами биопсии и Fibro-Test показало конкордантность диагностики фиброза различной степени выраженности с использованием данных подходов. В таблице 4 представлены результаты сравнения индекса Fib-4 и FibroTest (Anais Valet-Pichard, 2007).

Сравнение результатов диагностики фиброза различной степени выраженности с использованием Fib-4 и FibroTest.

Таким образом, использование только Fib4 позволяет корректно определить выраженность фиброза у пациентов с хронической HCV инфекцией и избежать в 70% случаев проведения биопсии (Anais Valet-Pichard, 2007). Значения AUC характеристической кривой, описывающей диагностическую точность анализа Fib4 для выраженного фиброза (>=F3) составляет 0.85, что абсолютно сопоставимо с данными по APRI, FibroTest и FibroScan, AUC которых составляет 0,84, 0,90 и 0,90 соответственно (Castera L., 200

При выборе тактики лечения, степень выраженности фиброза имеет одно из ключевых значений. Всегда следует придерживаться баланса “польза-вред” проводимой терапии: с одной стороны — снижение риска развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, с другой- гепатотоксичность препаратов и стоимость лечения. Иными словами, пациенты, у которых по шкале METAVIR определён фиброз F3 и F4, получают специфическую терапию в первую очередь. При наличии соответствующих ресурсов можно начинать терапию при менее выраженном фиброзе, соответственно на стадиях F1 и F2.

В настоящее время специалистами ВОЗ, для оценки риска развития фиброза и цирроза, рекомендовано использование APRI и FIB4 в комплексе с эластометрией (Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. 2016. WHO).

источник

В наш век вирусный гепатит А превратился в эпидемию (эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, стране, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости). Это может быть вызвано понижением общего защитного (иммунного) уровня человечества, беспрепятственным перемещением людей во все части Земли, умножением деловых связей между государствами с разным статусом социально-экономического развития, плюс к этому распространением общественного питания (вне дома), что является важным фактором заболеваемости гепатитом и для России в последние 5 лет.

Острыми вирусными гепатитами переболели около 2 млрд человек. Минздрав России характеризует эпидемическую ситуацию в стране по вирусному гепатиту А как очень неблагополучную. После продолжительного затишья в минувшем году количество больных гепатитом А возросло на 84%. Главный фактор заболеваний — низкое качество питьевой воды, и в ближайшее время улучшений в этом, скорее всего, не будет.

Еще большие опасения Минздрава вызывает положение дел с вирусными гепатитами В и С, которые передаются через кровь при проведении гинекологических, урологических и др. обследований и процедур, а также половым путем. Эти болезни часто переходят в хроническую стадию, приводя к развитию цирроза и рака печени. Ежегодный экономический ущерб от гепатитов B и C превышает 2 млрд рублей.

Число больных гепатитом В за последние пять лет увеличилось более чем вдвое. Заболеваемость гепатитом С возрастает ежегодно на 7—15%.

Гепатиты В и С — проблема не только российская. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно около 50 млн человек заболевают гепатитом В, а умирают — до 2 млн человек. От 100 до 200 млн — хронические носители вируса гепатита С. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10—20 лет на 60% может увеличиться число больных циррозом печени, на 68% — раком, и в два раза возрасти смертность от других печеночных заболеваний.

У 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них — с прогрессирующим течением, в 70% случаев приводящим к переходу хронического активного гепатита в цирроз (перерождение клеток) печени в течение 2—5 лет.

Гепатиты В (HBV) являются причиной генатоцеллюлярной карциномы (рака) в 30—80% случаев. Острый вирусный гепатит С переходит в хронические формы в 60% случаев, а в 20% — приводит к циррозу.

На фоне сниженного иммунитета вирусные гепатиты в большей части протекают не типично, а с симптомами ОРЗ, ОРВИ, синдрома хронической усталости, аллергии, отравлений, общего заболевания желудочно-кишечного тракта, поэтому остаются недиагностируемыми и быстро переходят в хронические формы. Хронический гепатит при полном или почти полном отсутствии клинических проявлении может продолжаться многие годы, в среднем — 15—20 лет. В течение этого периода в результате ослабления функций печени у людей возникают заболевания мочеполовой и сердечно-сосудистой системы. Таким образом гепатит приводит к пресловутому «букеу» болезней — человек ходит от врача к врачу, иногда его направляют даже к психиатру. И так продолжается до тех пор, пока гепатит не приведет человека к смертельному заболеванию — циррозу печени. Вот тогда врачи начинают вспоминать о вирусном гепатите и проводят лабораторные исследования на наличие в крови антител. По результатам анализов выявляют наличие хронического вирусного гепатита, но уже в стадии глубокого цирроза печени. Пациенту объявляют ужасный приговор: «Вам осталось жить полгода. ».

В моей памяти всплывают два подобных приговора, «вынесенных» в то время, когда я работала в стационаре в высокогорном лагере «Домбай». Двое мужчин в возрасте за пятьдесят с таким отчаянным риском гоняли по ледовым горам, что я обратилась к ним с вопросом: «Почему вы так рискуете жизнью?». Увидела потухшие глаза и услышала в ответ слова «приговоренных»: «Нам осталось жить по 5—6 месяцев, у нас цирроз печени». В то время, полностью еще не понимая почему, но видя прекрасные результаты очищения печени у многих больных, я убедила их провести курс лечения помоей методике. Очищение печени проводилось в два этапа — от легкого варианта к сильному, и результаты у этих пациентов превзошли все мои и их ожидания. Две трети печени очистились, печеночные желчные протоки стали свободными, гепатоциты (клетки печени), по-видимому, восстановились, в результате чего кожа из серо-желтой превратилась в розово-белую, а глаза засветились так, что их стало видно с самой высокой точки Домбая. Наблюдение пациентов с приговором «жить осталось 6 месяцев» продолжалось в течение 10 лет, затем связь просто «потерялась». В наше время эпидемия вирусного гепатита А все быстрее захватывает молодое поколение, что ведет к серьезному экономическому и социальному ущербу в развитии страны. Распространению эпидемии способствует ухудшение экологической обстановки: повышение концентрации радиоактивных, токсичных веществ, химикатов и ядов в окружающей среде. Экологическое неблагополучие особенно обостряется в сезон дождей, когда смываемые отходы «цивилизации», нечистоты и пр. загрязняют источники питьевой воды. «Формирование эпидемических вспышек гепатита может вызвать фекальное загрязнение источников водопользования. ».

В связи со всем этим уже у молодого поколения развивается истощение иммунной системы, при котором организм не может справиться с инфекцией и полностью излечиться от вирусных гепатитов. Человек превращается в носителя вируса гепатита и становится потенциально опасным источником заражения.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн носителей гепатита С (HCV).

Таким образом, проблема диагностики и лечения гепатита остается весьма актуальной. Продолжается поиск и внедрение в практику новых технологических и медикаментозных средств, способствующих повышению эффективности ранней диагностики и лечения больных всеми видами гепатитов (включая «скрытых» больных — носителей вирусов гепатитов). Минздрав не оставляет столь грозную ситуацию без внимания. В программах, директивах, правилах контроля и профилактики недостатка нет. Но ни одна, даже самая совершенная программа без финансов не заработает. Не хватает средств на закупку отечественной вакцины против гепатита В, поэтому прививки делают далеко не всем новорожденным. Помощи не хватает даже людям, относящимся к группам риска (медицинский персонал, подростки, лица нетрадиционной сексуальной ориентации, родственники больных).

Недостает денег на современные дезинфицирующие средства и одноразовые медицинские инструменты, в результате чего почти 10% больных заражаются гепатитом во время медицинских манипуляций. Научные исследования свернуты, многие больные не получают необходимого лечения из-за дороговизны современных лекарств от гепатита.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

источник

Ученые считают, что через 20—30 лет главную опасность для здоровья человечества составят вирусные гепатиты. На недавно прошедшей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной этим заболеваниям, Президент Российской академии медицинских наук, директор Центрального НИИ эпидемиологии В.И. Покровский определил их как угрозу демографической, экономической и социальной ситуации мирового масштаба.

По данным ВОЗ, вирусными гепатитами инфицированы около 250 млн. человек. В странах Африки, большей части Азии (кроме Японии), Ближнего Востока, Латинской Америки, а теперь к ним можно причислить и жителей Восточной Европы, количество больных уже существенно превысило уровень ВИЧ-инфицированных. Ежегодно огромное количество европейцев заболевают во время путешествий. Предостерегая туристов, руководитель Центра ВОЗ по здоровью путешественников, профессор Цюрихского университета Стефан Роберт говорит, что вакцинация против вирусного гепатита должна стать такой же обязательной для отправляющихся в неблагополучные по гепатиту страны, как наличие визы и паспорта. Это единственный способ уберечь себя от тяжелейшего недуга.

Сегодня ученым известно несколько разновидностей возбудителей вирусных гепатитов, обозначенных буквами: А, B, C, D, E, G, F, TT и SEN, и этот список вряд ли можно считать окончательным.

Перечисленные возбудители имеют определенные различия, однако всех их объединяет то, что источником заражения этими инфекциями всегда является больной человек или вирусоноситель. Наибольшую же опасность представляют больные с легкими или стертыми формами заболевания.

Вирусный гепатит А является наиболее распространенным. Выделяясь из организма больного с испражнениями, инфицируя воду и почву, он попадает на руки человека, а затем на предметы обихода и в пищу. Этим видом гепатита чаще болеют дети, подростки и молодые люди до 30-летнего возраста. Наблюдается сезонность заболеваемости — летние и осенние вспышки. От момента заражения до появления первых признаков проходит от 15 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и по симптомам напоминает грипп. Через 2—4 недели следует желтушный период: желтеют склеры и кожные покровы. Однако желтуха может и не проявляться. Такой вариант болезни называют безжелтушной формой вирусного гепатита А. С эпидемиологической точки зрения подобные стертые формы наиболее опасны, а их выявление требует сложных вирусологических и иммунологических исследований. Кстати, существовавший долгое время вывод о невозможности повторного заражения болезнью Боткина сегодня считается устаревшим. Главной причиной распространения гепатита А были и остаются плохие санитарно-гигиенические условия.

При гепатите В вирус не выделяется из организма через кишечник, а поступает в кровь и циркулирует в ней во время болезни, а у некоторых — и всю оставшуюся жизнь. Поэтому источником заражения гепатитом В могут быть не только люди с острой формой гепатита, но и переболевшие этим заболеванием, а также вирусоносители без симптомов патологии. Заражение этим вирусом происходит в том случае, если инфицированная кровь даже в ничтожном, невидимом глазу количестве попадает в кровь здорового человека сквозь поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Болеют этим гепатитом люди всех возрастов.

В типичных случаях заболевания наблюдается увеличение печени и селезенки. Но нередко нелеченый и перешедший в хроническую форму гепатит В протекает без выраженных симптомов и обнаруживается совершенно случайно, при обследовании по поводу другого заболевания. Однако процесс разрушения печени происходит и при таких вялотекущих процессах.

По данным ВОЗ, около 400 миллионов людей (5% населения планеты) являются хроническими носителями вируса гепатита В, соответственно, они имеют в 200 раз больший риск развития цирроза печени и гепатокарциномы. Среди причин смертности хронический вирусный гепатит В занимает 9-е место: ежегодно в мире от него погибают 1—2 млн. человек.

Гепатит С — наиболее распространенная форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заражение происходит во время переливаний крови. К сожалению, немалая часть людей приобрела вирус именно во время медицинских манипуляций, потому что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад (его геном был выделен из плазмы крови инфицированных в конце 80-х годов). Но основная категория сегодняшних больных, согласно статистике, — это люди, имеющие наркотическую зависимость, заражение которых происходит через шприцы. Отмечаются случаи инфицирования при проведении татуажа, пирсинга, маникюра, стоматологических процедур.

Нередко болезнь выявляют только тогда, когда ее процессы становятся необратимыми. Хроническая форма гепатита С, которая развивается примерно у 60— 70% больных, наиболее опасна. Для нее характерны слабо выраженные симптомы и даже их длительное отсутствие. Наиболее типичны слабость и утомляемость, боли в правом подреберье, астенический синдром.

Возможно повторное заражение вирусом гепатита С и возникновение после этого нового заболевания. Нередко на фоне уже протекающего гепатита С возникает его сочетание с другими формами вирусных гепатитов, что резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Чаще встречается сочетание гепатитов В и С, реже В и D или В, D и C. По данным американских экспертов, в США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 200 тыс. человек, а число хронических больных и носителей вируса достигает 4,5 млн., то есть 2% взрослого населения страны. Ежегодно в этой стране от заболеваний печени, вызываемых хроническим вирусным гепатитом С, умирают 8—10 тыс. человек, а во всем мире — не меньше 500 тысяч.

Регистрация гепатита С в России, осуществляемая в последние четыре года, фиксирует ежегодный рост заболеваемости. В частности, по отдельным регионам показатель заболеваемости фиксируется на уровне от 0,9 до 55,2 на 100 тыс. человек.

Гепатит D развивается при попадании вируса в кровь. Являясь постоянным спутником вирусного гепатита В, он осложняет его течение и приводит к более быстрому развитию осложнений, в том числе раку печени.

Вирус гепатита E, который был расшифрован в 1983 году, передается контактно-бытовыми, водными и пищевыми путями и вызывает эпидемическое заболевание, схожее по симптоматике с гепатитом A.

В 1993 году с помощью молекулярно-биологических методов удалось идентифицировать новый вирус с парентеральным (попадающим через кровь) механизмом передачи, названный в последующем вирусом гепатита G. Гепатологи считают, что эта разновидность вируса присутствует у трети больных с вирусным гепатитом С, что делает симптомы последнего более выраженными.

Недавно были выявлены вирусы F, TT и SEN, о гепатотропной способности которых в научном мире пока ведутся споры.

Печень выполняет множество незаменимых функций. В частности, в ней происходит образование желчи, которая через желчный пузырь попадает в двенадцатиперстную кишку и участвует в процессах пищеварения. Именно здесь происходят углеводные, белковые и жировые обмены, осуществляется синтез веществ, влияющих на свертывание крови, образуются эритроциты и белки плазмы. Печень играет огромную роль в обезвреживании всевозможных токсинов, длительная атака которых приводит к воспалению печени, вследствие чего снижается функциональная активность органа.

При проникновении в организм гепатотропных вирусов сильнее всего страдают клетки печени — гепатоциты и эпителий желчных канальцев. Первичные вирусы для своего воспроизводства прежде всего используют клетки с пониженным защитным механизмом, проникают через их оболочки и встраиваются в ту часть генетического аппарата, которая отвечает за производство белков. Подобная оккупация заканчивается тем, что дезориентированные гепатоциты, вместо собственных белковых молекул, начинают воспроизводить вирусы. А вирусы, в свою очередь, продолжают производить себе подобных уже в соседних клетках. Сопротивление им оказывает иммунная система человека, начиная вырабатывать антитела. Однако они способны бороться с «интервентами», уже вышедшими из клетки, и не распознают те, которые находятся внутри нее. Кроме того, вирусы гепатита умеют маскироваться, образуя штаммы, на которые антитела реагируют с опозданием. По мере развития болезни часто возникает ситуация, когда иммунная система теряет контроль над происходящими в организме процессами и начинает производить антитела, которые без разбора уничтожают как вирусы, так и клетки печени. Гепатоциты гибнут не сразу: сначала в них происходят дистрофические процессы, нарушаются их основные функции. Печень теряет способность обезвреживать ядовитые вещества, поддерживать процессы пищеварения и витаминный баланс. Тем не менее в ходе такой радикальной «хирургии» организм все же освобождается от возбудителя, а затем начинает латать прорехи в печеночной ткани. Процесс выздоровления занимает в среднем около полугода. Но если вирус остается в печени дольше шести месяцев, воспалительный процесс переходит в хроническую фазу. Здоровая ткань печени при этом способна долго справляться со своими нагрузками, ведь хронический гепатит протекает вяло и длительно. Но его последствия могут приводить и к таким тяжелым осложнениям, как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени. По статистике, цирроз печени развивается у 20% болеющих хроническим гепатитом В и у 5—20% болеющих хроническим гепатитом С.

Нередко бывает, что проявления вирусного гепатита отсутствуют, но его присутствие обнаруживают по особым маркерам при обследовании крови. Тогда говорят о хроническом носительстве. Такой человек может служить источником заражения других людей. Да и для него самого перенесенное заболевание не является гарантом безопасности вторичного инфицирования гепатитом.

Современные технологии с использованием высокочувствительных тест-систем нового поколения позволяют точнее выявлять возбудителей гепатитов и дифференцировать их. Обязательным исследованием при подозрении на наличие вирусного гепатита являются биохимические анализы крови и мочи. О происходящих в печени изменениях судят по повышенному уровню билирубина и специфического печеночного фермента аланиновой аминотрансферазы (АЛТ). Для получения информации о структурной целостности и функциональной активности печени проводят ультразвуковое обследование и другие диагностические мероприятия, например печеночные пробы, указывающие на процессы повреждения в печени. Весьма эффективен анализ количества белков, синтезирующихся в ней. Он показывает степень недостаточности функций печени.

Для выявления возбудителей гепатита В и С используют соответствующие вирусные маркеры. Существуют два главных способа обнаружения вирусов: иммунологический, когда ищут антитела, вырабатываемые организмом в ответ на присутствие вируса, либо частицы самого вируса (антигены). По результатам обследования можно судить не только об активности вируса и уровне иммунной защиты, но и об эффективности проводимого лечения. Нередко прибегают к другому способу — генетическому. Это метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет не только обнаружить вирус по наличию его в ДНК или РНК в крови, но также его количество и даже генотип. Так, например, вирус гепатита С имеет шесть генотипов и множество субтипов, кроме того, все они могут иметь мутантные формы, из-за чего симптоматика бывает «стертой». К сожалению, метод ПЦР весьма дорогостоящий и внедрить его повсеместно пока не представляется возможным.

С другой стороны, в некоторых случаях и ПЦР бывает недостаточно, чтобы сделать вывод о необходимости противовирусной терапии. Это касается тех больных, у которых симптомы гепатитов выражены слабо, хотя частицы ДНК и РНК вирусов выявлены. Чтобы уточнить морфологическую картину и определиться с тактикой лечения, необходима трансфузионная биопсия печени. При этой процедуре под местным обезболиванием пункционной иглой берется кусочек ткани печени больного, который исследуется затем под микроскопом.

Однако в большинстве российских лечебных учреждений обследования на наличие вирусов гепатита ограничиваются определением маркеров, которые далеко не всегда позволяют выявить истинную картину.

Тактика борьбы с вирусными гепатитами весьма консервативна и общепризнана. Острые гепатиты А и В, как правило, специального противовирусного лечения не требуют. При хронических вирусных гепатитах В и С проводится комбинированная противовирусная терапия, включающая аналоги нуклеозидов (эти препараты подменяют нуклеозиды, из которых строится генетический материал вируса) и интерфероны (они усиливают борьбу с вирусом в человеческих клетках). Практикой доказано, что сочетание подобных схем при лечении — наиболее эффективный метод.

Правда, само противовирусное лечение гепатитов нередко имеет серьезные побочные эффекты. Для их снижения обычно проводят сеансы озонотерапии. Это метод, при котором пациентам с целью усиления окислительно-восстановительных функций печени и уменьшения интоксикации вводят внутривенно медицинский озон.

Последнее достижение науки — лечение стволовыми аутичными клетками, то есть органными клетками самой печени, которые способны нормализовать структуру поврежденной ткани. Но поскольку этот метод стал применяться недавно и пока еще не насчитывает достаточной положительной статистики, не все гепатологи готовы признать его эффективность.

Собираясь в путь-дорогу
Чтобы впечатления от поездки не были омрачены долгими месяцами лечения, врачи настоятельно рекомендуют любителям путешествий заблаговременно позаботиться о своем здоровье и перед отъездом сделать прививки против гепатита. Кабинеты вакциннопрофилактики открыты как при поликлиниках, так и при научно-медицинских учреждениях или центрах. Вакцинация против гепатита А рекомендуется лицам, выезжающим в развивающиеся страны (особенно в Индию, Африку, Юго-Восточную Азию). Болезнь наиболее распространена в странах и регионах с теплым климатом, поэтому нельзя считать, что вы находитесь в полной безопасности, отправляясь, например, на модные курорты. Особенно это касается тех туристов, которые увлекаются деликатесами из необработанных морепродуктов — устриц, мидий. Разовая вакцинация против гепатита А, которая гарантирует иммунитет против болезни на год, обойдется в 1 600—2 000 руб. (цены варьируются также в зависимости от вакцин и условий проведения процедуры). А чтобы обезопасить себя на 10 лет, надо пройти повторную вакцинацию. Вакцинация против гепатита В рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные регионы (Юго-Восточная Азия, Африка, Ближний Восток, Амазония). Эта процедура в зависимости от цены самих вакцин (отечественные или зарубежные) обойдется в 500—800 руб., однако положительный результат, сохраняющийся в течение 10 лет ( через 12 лет и более остается иммунологическая память), может быть гарантирован только при трехкратном проведении вакцинации. Желательно первичный курс завершить за 6 месяцев до выезда.

Заведующая отделом хронических заболеваний печени Центрального НИИ гастроэнтерологии доктор медицинских наук, профессор Людмила Юрьевна Ильченко:

— Сегодня существует большое количество противовирусных препаратов, предназначенных для терапии вирусных гепатитов. Мы в основном используем российские — интерферон альфа (он выпускается также под названиями роферонА, интрон-А, реаферон), который при лечении вирусного гепатита С сочетается с рибавирином. Они весьма результативны, однако их требуется применять несколько раз в день, в том числе в виде инъекций, что создает определенное неудобство для больного. Зарубежные же современные интерфероны пролонгированного действия в этом отношении гораздо привлекательнее, так как концентрация препарата, подбираемая индивидуально для каждого пациента, сохраняется не менее 7 дней, благодаря этому можно обходиться одной инъекцией в неделю. Однако стоимость такой терапии с учетом необходимости ее длительного применения составит около 23 тысяч долларов. Плюс затраты на постоянные обследования вирусной нагрузки на печень, необходимые во время лечения. А это не каждому по карману. Остается надеяться, что отечественные производители тоже начнут выпускать препараты длительного действия.

Но если курс лечения проведен и специалисты добились ослабления вирусной нагрузки, то встает вопрос: что будет с человеком по прошествии полугода? Обычно, если биохимические анализы не показывают наличие вируса, пациенту объявляют, что он здоров. Правильность такого заявления весьма относительна. На самом деле говорить об отсутствии вирусов в крови можно лишь через несколько лет, проводя в течение всего этого времени регулярные обследования, поскольку у некоторых людей возникает рецидив заболевания. А что делать с теми, кому лечение не помогло? Ведь при терапии препаратами короткого действия эффективность составляет лишь 40—60%, да и при лечении пролонгированными интерферонами тоже достаточно «неответчиков», — результаты лечения зачастую зависят от длительности заболевания, возраста и иммунитета больного и особенностей вируса. При отрицательном результате встает вопрос о трансплантации печени. Данных по России о больных, которым эта операция необходима, — нет. Но если принять во внимание, что в США в ней нуждаются 180 тысяч человек, то можно предположить, что у нас таковых не меньше.

В надежде найти эффективное и безопасное лечение многие больные прибегают к приему различных иммуномодуляторов и прочих средств безлекарственной медицины — от фитопрепаратов до физиотерапевтических приборов. Популяризирующая их реклама ссылается на медицинские учреждения и опытных врачей, приводит интервью и комментарии о том, кого и как они поставили на ноги. Подчеркну, что реально доказанной эффективности лечения гепатитов все эти средства не имеют.

Что касается профилактики инфекции, то сегодня вакцинацию против вируса гепатита В проводят новорожденным уже в роддоме (правда, в последнее время выявляются мутантные формы, противостоящие вакцинации). Что же касается гепатита С, то, к сожалению, все попытки вакцинации оказались неудачными из-за большой вариабельности вируса.

Вирусные гепатиты — это сложнейшая проблема. Согласно существующим закономерностям развития патологических процессов, количество инфицированных вирусными гепатитами в России через 10—15 лет может утроиться. Без принятия продуманной государственной программы, где были бы предусмотрены меры социальной защиты заболевших, проведение диспансеризации для выявления инфицированных, осуществление вакцинации групп риска, внедрение современных и недорогих методов обследований и лечения, — эту проблему решить невозможно.

источник

В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами.

Кроме того, накоплены знания по использованию новых, современных методов эпидемиологического анализа, позволяющих реально оценить бремя вирусных гепатитов и уровень необходимых затрат для реализации разработанных в программе задач. Принципиально новые подходы к воздействию на все 3 звена эпидемического процесса вирусных гепатитов (источник инфекции, пути передачи возбудителя и восприимчивый организм) позволяют ожидать достижения поставленной цели. ВОЗ и Европейское бюро ВОЗ разработали «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепатита», в которой определены основные положения стратегии, перспективное видение, цель, целевые показатели и руководящие принципы, а также стратегические направления и первоочередные действия.

Учитывая, что Российская Федерация (РФ) подписала резолюцию Ассамблеи ВОЗ «О ликвидации вирусных гепатитов», мы обязаны разработать соответствующую программу для нашей страны.

В послании Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. (далее – Послание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена проблема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением. Послание Президента РФ уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан.

Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население. Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний.

По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.

В Послании Президента РФ сказано: «К концу следующего десятилетия Россия должна уверенно войти в клуб стран “80 плюс”, где продолжительность жизни превышает 80 лет. Это в том числе такие страны, как Япония, Франция, Германия. При этом опережающими темпами должна расти продолжительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, когда человека не ограничивают, не сковывают болезни». Борьба с вирусными гепатитами может внести существенный вклад в достижение поставленной цели.

Проблема вирусных гепатитов является многофакторной, для ее решения необходимы усилия медицинской науки, здравоохранения и всего общества. Обязательна интеграция борьбы с вирусными гепатитами в борьбу с ВИЧ-инфекцией, наркоманией, развитие отечественной фармацевтической и иммунобио-логической промышленности. Учитывая, что вирусы гепатитов В, С и D являются агентами, вызывающими рак печени, борьба с ними должна быть интегрирована в будущую специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями, предложенную президентом нашей страны. В связи с этим актуальным является предложение по разработке Стратегии по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ до 2030 г., основанной на рекомендациях ВОЗ («Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепатита»). В данном проекте обобщен многолетний опыт работы лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» (Москва), Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва), кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и Высшей школы организации и управления здравоохранением.

Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распространенность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследований предлагаются Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по распространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молниеносный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени), поражению разных возрастных групп, экономическим потерям.

Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемости, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. – более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.

Гепатит В (ГВ). Прежде всего благодаря реализации программы «Здоровье» по вакцинопрофилактике ГВ показатели заболеваемости острым ГВ (ОГВ) снизились до самых низких значений за всю историю регистрации (заболеваемость ОГВ в 2017 г. – 0,87 на 100 тыс. населения). Реализация универсальной стратегии: вакцинация новорожденных, групп риска и значительного количества населения, – обеспечивает успех в этом направлении. Однако необходимо отметить усиление антивакцинального лобби, выступающего против иммунизации, особенно новорожденных. Центральной проблемой ГВ остается высокий уровень хронического ГВ (ХГВ) (количество вновь зарегистрированных больных ХГВ в 2017 г. – 14 073, что составило 9,61 на 100 тыс. населения). Считают, что на территории РФ проживают более 3 млн больных ХГВ. Причем эти пациенты являются резервом для развития цирроза и первичного рака печени, предопределяющих высокий уровень летальности, связанной с вирусным ГВ. Исследования, проведенные в европейских странах и США, продемонстрировали, что бремя, которое несет здравоохранение мира от ГВ, значительно выше, чем считали ранее. Практически нет учета скрытых форм и случаев реактивации ГВ.

Гепатит С (ГС) сегодня занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения. Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. – 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60–70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. – 34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.

Гепатит D (ГD). На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Республика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и первичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усугубляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистрация заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 заболевших). В то же время в этом году в Великобритании и Германии число заболевших, по данным литературы, достигало около 50 тыс. человек в каждой из стран. Высокий уровень антител к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5–5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.

• Программа направлена на борьбу со всем спектром вирусных гепатитов (А, В, С, D и Е).
• За основу взята программа, рекомендованная Европейским бюро ВОЗ «Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепатита».
• Программа основана на новых знаниях об этиологии, патогенезе, клинической картине, лабораторной диагностике, методах профилактики и лечении вирусных гепатитов.
• Программа учитывает современные особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов в РФ и в регионах.
  Учет определяется:
  — анализом показателей заболеваемости вирусными гепатитами;
  — данными популяционного исследования населения конкретного региона, наличием серологических маркеров инфицирования вирусами гепатитов (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК);
  — характеристикой популяций вируса (генотиповой и субтиповой анализ), а также определением мутантных форм вирусов гепатитов, циркулирующих на данной территории.
• Создание современной системы лабораторной диагностики вирусных гепатитов, включающей систему внешнего контроля качества и оптимизации проводимых исследований.
• Усовершенствование системы и качества вакцинопрофилактики гепатитов А и В.
• Проведение вакцинного аудита.
• Интеграция работ по вирусным гепатитам в другие программы (программа борьбы с ВИЧ-инфекцией, программа по борьбе с наркоманией и др.).
• Создание информационного поля по борьбе с вирусными гепатитами.

На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Обобщение фактических данных позволит разработать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.

• Учитывая, что показатели регистрируемой заболеваемости не полностью отражают нагрузку вирусов гепатитов А, В, С, D и Е на популяцию, планируется проведение серологического исследования образцов сывороток крови условно здорового населения (всех возрастных групп) каждого отдельного региона. Для получения объективной информации предварительно будет рассчитана величина необходимой выборки. Будет проведено тестирование серологических маркеров инфицирования населения (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК). Это позволит определить циркуляцию скрытого ГВ, установить уровни распространения вирусов гепатита, особенности возрастного, полового и группового распространения; уровень иммунологической прослойки населения, что особенно важно для реализации программы по вакцинопрофилактике гепатитов А и В. Кроме того, будет решен принципиально важный вопрос по определению количества лиц, которым показано лечение ХГС. До недавнего времени основным скрининговым маркером для выявления ВГС-инфекции использовали анти-ВГС. В то же время значительная доля лиц (до 40–45%), имеющих анти-ВГС, не имеет текущей инфекции ВГС и не нуждается в противовирусной терапии. Определение генотипической и субтиповой пренадлежности вирусов гепатитов является важным показазателем для выбора наиболее оптимальной схемы лечения. Таким образом, полученная информация позволит непосредственно оценить текущую ситуацию.
• Анализ заболеваемости вирусными гепатитами на основе данных официальной регистрации. Будет проведен многолетний анализ заболеваемости, что позволит оценить тенденции и динамику эпидемического процесса вирусных гепатитов на конкретных территориях. Для проведения анализа заболеваемости планируется использовать новые методы сбора эпидемиологических данных применяемых для оценки распространения ВИЧ/ СПИД по программе ЮНЭЙДС (пакет программ Spectrum). Обновленные методы получения и интерпретации данных позволят оценочной статистике иметь более точные сведения об уровне и особенностях распространения вирусных гепатитов на конкретных территориях.
• Анализ факторов, влияющих на заболеваемость и смертность от вирусных гепатитов на конкретных территориях. Будет проведен анализ различных факторов: географических и сезонных, демографических, образа жизни населения (распространенность алкоголизма, наркомании, инфекций, передаваемых половым путем), экономической ситуации в регионе.
• Анализ состояния и деятельности инфекционной службы. Планируется оценить структуру службы, обеспеченность врачамиинфекционистами, подготовку кадров (места в ординатуре, участие в системе непрерывного медицинского специального образования), численность и динамику коечного фонда, применяемые технологии лечения вирусных гепатитов, действующую в регионе законодательную базу. Полученные данные и мониторинг работы службы и отчетных материалов позволят оценить и рекомендовать мероприятия, направленные на усовершенствование работы инфекционной службы.
• Анализ состояния и деятельности лабораторной службы. Будет проведена оценка структуры службы, обеспеченности оборудованием, результатов участия в специальном разделе – «Вирусные гепатиты» Федеральной программы внешнего контроля качества лабораторных исследований.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения их маркеров, оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований.

• Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании) будет проведен вакцинный аудит. Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию, необходимую для реализации программы. Реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

Стратегическое направление № 2: создание информационного поля для понимания важности проблемы вирусных гепатитов среди представителей государственных структур, медицинских работников и населения.

• Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно- разъяснительной работы.
• Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непрерывного медицинского образования.
• Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.
• Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информационного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация программы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики. Реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.

Стратегическое направление № 3: создание дорожной карты (плана мероприятий) с выделением узловых блоков, наиболее важных для выполнения программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

осуществление программы вакцино- профилактики против ГВ в рамках национального календаря профилактических прививок. Расширение контингента лиц, вакцинированных против ГВ, входящих в группы повышенного риска инфицирования (проведение «подчищающей» вакцинации). Особое внимание следует обратить на возможное использование новых вакцин с повышенной иммуногенностью у детей, родившихся от матерей – носителей ВГВ;

проведение работы по возможному включению вакцины против ГА в региональный календарь прививок. Разработать стратегию вакцинопрофилактики ГА для региона с выделением групп населения, требующих первоочередной вакцинации против ГА;

повышение безопасности при переливании крови. Анализ возможных случаев заражения вирусами гепатитов при пере- ливании крови. Проведение контроля качества определения маркеров инфицирования ВГВ и ВГС (НвsAg, анти-ВГС, РНК-ВГС и ДНК-ВГВ). Создание системы эпиднадзора, гемобдительности и мониторинга заболеваемости, распространенности этих гепатитов среди доноров, а также снижение риска заражения гепатитом в результате переливания крови;

усиление мер профилактики вирусных гепатитов в медицинских учреждениях. Анализ случаев заражения вирусными гепатитами в медицинских учреждениях. Составление плана и рекомендаций по улучшению обеспеченности медицинских учреждений одноразовым инструментарием, в том числе одноразовыми шприцами. Анализ обеспечения медицинских учреждений современными дезинфектантами и эффективности их использования;

внедрение в систему аттестации мигрантов тестирования на наличие вирусного ГС и вирусного ГВ как важного элемента профилактики заноса и распространения вирусных гепатитов на территории РФ;

улучшение работы по созданию или ведению регистра больных хроническими вирусными гепатитами;

разработка плана мероприятий по внедрению препаратов прямого действия (безинтерфероновой терапии) при лечении ХГС. Учет и оказание медицинской помощи пациентам с ХГС, которые используют дженерики противовирусных препаратов.

Будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.

Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.

Стратегическое направление № 4: предоставление медицинской помощи с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах)

• Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной помощи по профилактике и лечению вирусных гепатитов.
• Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
• Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра для реализации программы.
• Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

• Государственное финансирование.
• Частное финансирование.
• Страховая медицина.
• Определение необходимого объема финансирования для создания и реализации программы.

После разработки программа будет оформлена в виде проекта «Стратегия по контролю и ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения в Российской Федерации» и представлена министру здравоохранения РФ и руководителю Роспотребнадзора для обращения в Правительство РФ с целью принятия государственной программы и регламентирующих документов.

Целями публикации проекта представленной программы являются:

• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов;
• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ;
• приглашение широкого круга медицинской общественности и наших читателей к обсуждению данной проблемы.

Таким образом, только объединив усилия по разработке научно обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ.

Михайлов Михаил Иванович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий лабораторией вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» (Москва)

Ющук Николай Дмитриевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Малинникова Елена Юрьевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой вирусологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»

Кюрегян Карен Каренович – доктор биологических наук, профессор РАН, главный научный сотрудник НИЦ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» (Москва)

Исаева Ольга Владиславовна – кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник НИЦ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» (Москва)

Знойко Ольга Олеговна – доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Климова Елена Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

источник