Алгоритм лечения вирусных гепатитов

Острые вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени.

Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без положительной динамики не менее 6 месяцев. Клинически хронические гепатиты характеризуются астеновегетативным, диспепсическим синдромами, увеличением размеров печени, нарушением функций печени, морфологической персистенцией некрозов, воспалительным процессом, развитием фиброза при сохранении общей структуры печени.

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают -аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). -аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

источник

Гепатит С – недуг инфекционной природы, который возникает в результате инфицирования вирусом гепатита и приводит к повреждению клеток печени. Примерно в 70-80% случаев острый гепатит перетекает в хроническую форму.

Эта болезнь коварна своими осложнениями – если вовремя не приступить к лечению, возможно развития цирроза печени, а в самых запущенных случаях – рака печени. Здоровые печеночные клетки замещает соединительная ткань, в результате чего орган перестает выполнять свои функции и умирает.

Своевременно проведенный курс антивирусной терапии в 50-90% случаев приводит к выздоровлению и сводит на нет риск развития цирроза печени. Хоть гепатит С заболевание с обширной симптоматикой, требующее длительного лечения, важно знать, что это не смертельный приговор. С вирусом можно жить, крайне опасными являются лишь осложнения (см. сколько живут с гепатитом С).

По данным ВОЗ в мире инфицированы 150-185 млн. человек, 350 000 ежегодно погибает от осложнений, вызванных гепатитом С. В России до сих пор не ведется официальная статистика и эксперты предполагают, что около 2,5 % населения являются носителями вируса, что составляет 5-7 млн. россиян — это эпидемия, о которой долгое время умалчивали. У кого заболевание выявлено — это вершина айсберга, в 5-6 раз больше носителей вируса, которые не подозревают о том, что инфицированы и являются источниками инфекции, поскольку вирус никак себя не проявляет. Узнают они об этом случайно перед хирургическим вмешательством, во время беременности и пр.

Эффективное лечение гепатита С предусматривает:

• Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
• Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
• Устранение или уменьшения количества вируса в организме.

Гепатит не всегда требует незамедлительного лечения, поскольку в 5% случаев возможно полное самоизлечение от гепатита С благодаря мощной иммунной реакции организма. При этом в крови остаются лишь специфические антитела. То есть иммунная система полностью побеждает вирус и повторная его активация не происходит, даже при значительном снижении иммунитета в будущем.

Поэтому при обнаружении вируса в крови, только специалист может определить, нуждается ли пациент в активной терапии и какие методы лечения следует применить. Это очень индивидуально, и зависит от ряда факторов:

• Возраста
• Пола
• Длительности заболевания
• Генотипа вируса
• Длительности процесса
• Генетической склонности к фиброзообразованию (быстрому развитию цирроза печени)

Последний пункт особенно важен для выбора и назначения методов терапии. Для определения склонности к быстрому развитию цирроза, проводиться анализ на следующие иммуногенетические маркеры:

• цитокины
• иммунорегуляторные белки
• факторы фиброгенеза

Определив фактор риска развития цирроза, можно приступать к назначению терапии. Чем выше фактор риска, тем быстрее должно быть назначено лечение. С появлением методики определения фактора риска развития цирроза, диагностировать поражения печени стало значительно проще.

Раньше склонность к развитию фиброза печени оценивали по наличию в роду пациента больных циррозом печени. Лечение гепатита отнюдь не бесплатное и требует больших финансовых расходов.

Лечение этого коварного вируса на сегодняшний день очень дорогостоящее. Требуется от 50 тысяч до 700 тысяч рублей в зависимости от типа вируса, срок лечения от 3 месяцев до года. Особенно трудно поддается терапии 1b-генотип и в половине случаев возникают рецидивы. Лечение более эффективными новейшими препаратами еще более дорогое — 40-100 тысяч долларов на курс терапии.

К примеру, еженедельная ампула 1 только препарата при 1-генотипе обходится в 7-10 тысяч руб. плюс 3-4 тысячи в месяц на таблетированные формы препаратов. Итого на курс лечения пациенту требуется 500 -700 тысяч рублей с учетом платных анализов, исследований и тестов (см. стоимость лечения гепатита С в России равна цене иномарки или недорогой квартиры в не крупном городе).

Во многих регионах страны в 2007–2009 г. действовала федеральная гос. программа бесплатного лечения хронического гепатита С, чтобы воспользоваться ею, следовало пройти немало бюрократических процедур, поэтому могли бесплатно лечиться лишь 5-10% нуждающихся граждан страны. Но с 2010 года финансирование прекратилось и сейчас эта программа продолжает действовать только для лечения больных гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Черный юмор у пациентов по этому поводу: «чтобы получить бесплатное лечение от гепатита, надо ВИЧ где-то подхватить».

Не лучшая ситуация сегодня и с внедрением современной диагностики, к примеру, новейшее исследование фибросканирования печени (Эластометрия) по эффективности приближается к биопсии печени, и главное, совершенно безболезненно для пациента. Однако даже в Москве таких неинвазивных аппаратов всего 7-8 (фибросканов). Это в столице, а что говорить о регионах, хорошо, если он есть хотя бы один на областной центр. И дело даже не в стоимости аппарата — фиброскан дешевле хорошего аппарата УЗИ (для сравнения хороший УЗИ аппарат около 200 тыс. евро, фиброскан 130 тыс. евро).

В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов:

• Степени поражения печени
• Наличии сопутствующих заболеваний
• Потенциальных рисков развития нежелательных явлений
• Вероятности успеха
• Готовности пациента приступить к терапии

Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса.

Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным. Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.

Больше шансов на положительные признаки ответа на комбинированную терапию гепатита С у лиц:

• Европейская раса
• Женский пол
• Вес менее 75 кг
• Возраст моложе 40 лет
• Низкая резистентность к инсулину
• Отсутствие признаков выраженного цирроза печени

Большинство врачей применяют комбинированную схему лечения гепатита, так называемую двойную терапию – комбинацию интерферона, который активно борется с вирусом и рибавирина, который усиливает действие интерферона.

Пациенту ежедневно, или раз в три дня вводят интерферон короткого действия, и раз в неделю — интерферон длительного действия (пегилированный интерферон), в комбинации с рибавирином (применяется ежедневно в виде таблеток). В зависимости от типа вируса, курс составляет 24 или 48 недель. Лучше всего на терапию реагирует генотип 2 и 3 – успех лечения составляет 80-90%.

При 1-ом генотипе комбинированная терапия успешна в 50% случаев. Если у пациента есть противопоказания к комбинированной терапии, назначается монотерапия интерфероном-альфа. В этом случае курс терапии длится 12-18 месяцев. Продолжительная монотерапия интерфероном-альфа снижает вирусную нагрузку в 30-50% случаев.

Есть категории людей, которым комбинированное лечение гепатита С противопоказано:

• дети в возрасте до 3 лет
• беременные женщины
• люди с пересаженными органами
• люди с индивидуальной непереносимостью рибавирина и интерферона
• пациенты с повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреозом)
• больные с сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, хроническим обструктивным заболеванием легких, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

На сегодняшний день комбинированная терапия интерфероном и рибавирином является наиболее успешной в лечении гепатита С 2-го и 3-го генотипов. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, о которых необходимо знать:

Применение рибавирина может привести к анемии – уменьшению количества красных кровяных клеток. Уровень падения гемоглобина напрямую связан с дозой рибавирина. При клинических исследованиях уровень гемоглобина значительно снижался у 15-22% пациентов. Почему так происходит, пока неизвестно. Снижение дозы рибавирина отрицательно сказывается на лечении, поэтому пациентам с анемией назначают препараты железа.

• Нарушения функций щитовидной железы

К нарушению функций щитовидной железы приводит пегилинированный интерферон. Он может вызывать как повышенную, так и пониженную активность щитовидки. Во время лечения и последующие полгода необходимо следить за работой щитовидной железы, поскольку противовирусная терапия может привести к необратимым нарушениям ее функций.

Противовирусная терапия может привести к умеренному выпадению волос. Это сильно заметно при мытье или расчесывании волос. Выпадение волос симптом временный, после завершения терапии рост волос возобновляется (см. причины выпадения волос у женщин).

В начале терапии могут появится симптомы, напоминающие грипп. Пациента начинает беспокоить головная боль, озноб, жар, слабость, боль в мышцах. Обычно такие симптомы появляются через 2-24 часа после инъекции интерферона. К середине курса лечения интенсивность побочных эффектов обычно снижается. Выраженность побочных эффектов можно снизить, если делать инъекции интерферона на ночь. Двойная терапия приводит к обезвоживанию организма, поэтому рекомендуется пить больше воды, сбалансированно питаться и давать легкую физическую нагрузку.

Многие пациенты, проходящие курс комбинированной терапии жалуются на бессонницу (см. как быстро уснуть). Об этом следует сразу сообщить доктору, так как бессонница значительно ухудшает качество жизни и приводит к раздражительности, повышенной тревожности и депрессии. Рекомендуется строго соблюдать режим сна (ложиться и просыпаться в одно и то же время), прибегать к умеренным физическим нагрузкам, правильно питаться, принимать растительные седативные препараты (валерьяну, пустырник, мелиссу, мяту). Если вышеупомянутые средства оказываются неэффективными, доктор назначает снотворные препараты.

Чаще всего пациенты отказываются от терапии из-за появления нейропсихиатрических симптомов, в частности, депрессии. Она возникает в любой момент, почти в каждом 3 случае, обычно ее признаки появляются в первый месяц терапии — подавленное настроение, апатия, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение либидо, мысли о самоубийстве, чувство безнадежности и безысходности.

Человек перестает получать удовольствие от вещей, ранее приносящих радость. Депрессия лечится сочетанием медикаментозной (антидепрессанты) терапии и немедикаментозной (психотерапия). Основные препараты, назначаемые врачом от депрессии при гепатите С, являются — флюокситин (Прозак), парокситин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Селекса) — ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инъекции пегилированного интерферона (Пегинтрона) могут вызывать раздражение. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, перед уколом следует приложить на кожу лед и обработать ее спиртом. Интерферон для инъекции должен быть комнатной температуры.

Терапия интерфероном и рибавирином может привести к нарушению в работе легких (такому как затрудненное дыхание). При появлении кашля необходимо провести тщательное обследование для исключения пневмонии и фиброза. Затрудненное дыхание может возникнуть в результате анемии, вызванной рибавирином.

У некоторых пациентов может развиться ринопатия. Однако для этого нужны факторы риска, такие как гипертония или сахарный диабет.

Независимо от выбранного метода терапии, схема лечения гепатита С включает гепатопротекторы — препараты природного или синтетического происхождения, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают ее структуру и позитивно влияют на ее функции.

Они не оказывают противовирусного действия, но являются незаменимыми в поддержке клеток печени, ускоряя их регенерацию. Гепатопротекторы изготавливаются на основе силимарина, бессмертника, солянки холмовой, артишока или экстракта печени крупнорогатого скота (Легалон, Карсил, Хофитол, Прогепар, Гепатосан и др. см. список всех гепатопротекторов с оценкой их эффективности).

Действие гепатопротекторов направлено на:

• восстановление гомеостаза в печени
• стимуляцию процессов восстановления клеток печени
• нормализацию печеночной активности
• повышение устойчивости печени к неблагоприятным факторам

На протяжении последних десяти лет «золотым стандартом» в лечении гепатита С считалось применение двойной комбинированной терапии, эффективность которой:

• в целом данный метод терапии эффективен на 60-70%
• по отношению ко 2-му и 3-му генотипам – на 90%
• по отношению к 1-му – всего на 40-50%.

С появлением антивирусных препаратов нового поколения – Боцепревира и Телапревира лечение стало более успешным — 70-80% случаев. Лечение гепатита С новым методом в России доступно с 2013 года, благодаря использованию новых препаратов происходит блокирование специфических ферментов вируса, не позволяя ему размножаться.

Пациентам необходимо знать, что Телапревир и Боцепревир:

• Применяются для лечения больных только с первым генотипом вируса
• Препараты назначаются только в комплексе с рибавирином и пегинтерфероном в составе тройной терапии
• Принимаются внутрь, Боцепревир со второго месяца терапии, Телапревир – с 12-ой недели. Длительность терапии индивидуальна в каждом случае
• В 60% эффективны в стадии компенсированного цирроза печени

Противопоказания и недостатки тройной терапии:

• Высокая стоимость
• Увеличение количества побочных эффектов – кожных реакций, анемии, нарушений вкуса
• Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к рибавирину или интерферону

Специфические методы лечения гепатита С (терапия интерфероном и рибавирином) строго противопоказаны. Прием этих препаратов во время беременности приводит к порокам развития и мутациям. Поэтому, между концом терапии и зачатием должно пройти не менее шести месяцев.
Беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, назначаются гепатопротекторы на растительной основе в комбинации со специальной щадящей диеты.

Гепатит С у детей протекает с более высоким процентом осложнений – международные исследования позволили выявить, что более чем у половины детей, больных хроническим гепатитом С, отмечаются признаки фиброза печени.

Поэтому, чем раньше приступить к терапии, тем меньше вероятность развития цирроза печени. Для лечения детей педиатры рекомендуют использовать монотерапию интерфероном. Только в случае низкой эффективности интерферона проводят комбинированную терапию. Чем раньше обнаружено заболевание и проведена терапия, тем ниже риск осложнений.

Процедура экстракорпоральной гемокоррекции позволяет снизить вирусную нагрузку на организм и повысить эффективность противовирусной терапии. Это разновидность плазмафереза – очистки части крови через специальный фильтрующий аппарат, удаляющий болезнетворные элементы.

Гемокоррекция очищает кровь от вредных элементов и в сотни раз снижает уровень вирусной нагрузки, что позволяет вдвое повысить эффект лекарственной терапии. Она направлена на устранение внепеченочных признаков гепатита, таких как кожный зуд, боль в суставах и мышцах, сбои в работе почек. Процедура улучшает лабораторные показатели крови и снижает выраженность побочных эффектов от противовирусной терапии. Гемокоррекция показана пациентам:

• с активным воспалительным процессом в печени
• с увеличенной печенью
• с увеличенной селезенкой
• с лихорадкой
• с низким эффектом от противовирусной терапии
• с внепеченочными симптомами гепатита

Экстракорпоральная гемокоррекция — это лишь часть комплексной терапии гепатита С. Но проведение данной процедуры благотворно влияет на процесс лечения, повышая эффективность противовирусной терапии и нейтрализуя их токсическое действие на организм.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и специальная диета не являются панацеей от всех болезней. Но придерживаясь их можно значительно повысить эффективность терапии, снизить нагрузку на печень и минимизировать риск развития цирроза.

Специальной диеты для больных гепатитом С нет. Пациентам рекомендуется придерживаться рациона диеты №5, рекомендуемой при патологиях желчевыводящих путей и печени (см. что можно есть при холецистите). Соблюдение принципов здорового питания позволит нормализовать нарушенные функции печени. Основные принципы питания, рекомендованные многими европейскими мед. центрами, которых следует придерживаться и после лечения:

• Употребляйте достаточное количество жидкости (от 6 до 8 стаканов в сутки)
• Полностью исключите алкоголь
• Постарайтесь сделать свой рацион разнообразным
• Избегайте голодания
• Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день
• Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием сахара
• Употребляйте свежие овощи и фрукты
• Избегайте употребления транс-жиров (консервированных продуктов, сладкой выпечки, фаст-фудов)
• Не употребляйте насыщенных жиров (мороженного, красного мяса, цельного молока, жаренных блюд)
• Обогатите свой рацион клетчаткой
• Добавьте в свое ежедневное меню растительные жиры (орехи, семечки, бобовые)
• Исключите из рациона щавель, жирные сорта рыбы и мяса, какао, шоколад, сдобное тесто, копчёности, мясные бульоны и отвары, специи

Очень важна умеренная физическая нагрузка. Физические упражнения помогут побороть хроническую усталость, бессонницу и депрессию. Перед началом упражнений посоветуйтесь со своим лечащим врачом, он поможет подобрать подходящий вам комплекс упражнений и нужную нагрузку. Начните с простых шагов – прогулок на свежем воздухе, откажитесь от лифта, пройдите несколько остановок до работы пешком. Оптимальные виды нагрузок:

• Ходьба, плавание
• Танцы, Бодифлекс (для женщин)
• Пилатес, Йога

Урсодезоксихолевая кислота была выведена из желчи бурого китайского медведя в 1902 году. Структура кислоты идентична эндогенной третичной жёлчной кислоте, которая синтезируется в печени человека из хенодезоксихолиевой кислоты. В отличии от остальных кислот, она не токсична и более гидрофильна.

Применение кислоты влияет на состав желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи. Клинические исследования позволили установить, что препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты снижает уровень билирубина, уменьшает активность трансаминаз и снижает частоту рецидивов. Включив урсодезоксихолевую кислоту в курс терапии, можно уменьшить слабость, раздражительность, утомляемость. Препарат полностью устраняет кожный зуд.

К таким препаратам относятся: Урсофальк, Урсосан, Урослив, Урсодез, Урдокса, Ливодекса.

Новые препараты в лечении гепатита С – софосбувир и даклатасфавир – с успехом прошли клинические испытания в США. Препараты оказались эффективными даже в тех случаях, когда тройная терапия оказалась бессильной.

Софосбувир и даклатасфавир одинаково эффективны для 1-го, 2-го и 3-го генотипа вируса – клинические испытания, в которых принимали участие 211 человек, показали, что препараты успешны в 98% случаев. Софосбувир и даклатасфавир, в отличии от рибавирина и интерферона, не вызывают такого количества побочных эффектов. Во время испытаний были обнаружены такие побочные эффекты, как тошнота, головные боли и утомляемость.

Софосбувир одобрен ВОЗ, а даклатасфавир пока находиться в стадии клинических испытаний. По словам руководителя исследования Марка Сулковски, даклатасвавир вскоре также будет одобрен, и это станет новой эрой в лечении гепатита. Конечно, данная программа лечения гепатита С не является бесплатной, а требует внушительных финансовых затрат.

В апреле 2013 года подошла к концу третья фаза испытаний собосфувира и ледиспавира. У 97% пациентов после 12-ти недель терапии вирус в крови обнаружен не был. Препараты для лечения показали эффективность по отношению ко всем генотипам вируса. У половины пациентов не было обнаружено серьезных побочных эффектов.

В группе пациентов, принимающих с ледиспавиром и собосфувиром рибавирин, показатель излечения был равен 100%, но побочные эффекты были гораздо сильнее. Целью дальнейших испытаний станет изучение оптимальной длительности курса терапии и целесообразность применения рибавирина. Ледиспавир пока проходит клинические испытания. Вероятно, в скором времени он буден одобрен.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Термин «гепатит» обозначает синдром, характеризующий воспалительные поражения печени. Для этого синдрома характерны следующие проявления:

• жалобы пациента на общую слабость, повышенную утомляемость (в части случаев – вплоть до неспособности обслуживать себя), ноющую боль в правом подреберье (связанную с увеличением печени, развитием подкапсульных некрозов или с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей), кровоточивость десен;
• при объективном исследовании могут определяться желтуха, увеличение печени и селезенки, петехиальный тип кровоточивости;
• при лабораторном исследовании определяются повышенная активность сывороточных трансаминаз, признаки холестаза разной степени выраженности, признаки нарушения обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки воспаления и фиброза разной степени выраженности.
Следует отметить, что достаточно часто пациенты, страдающие гепатитом, не предъявляют каких–либо жалоб, а при объективном исследовании патологические стигмы отсутствуют. В таких случаях гепатит удается выявить лишь на основании данных лабораторного исследования.
Гепатиты существенно варьируют по тяжести течения и особенностям клинической картины. Например, при тяжелом алкогольном гепатите можно наблюдать развернутую картину печеночной недостаточности, с последующим восстановлением функций печени. При первичном билиарном циррозе печени ведущими проявлениями служат клинические и лабораторные симптомы холестаза, тогда как при хроническом вирусном гепатите нередко единственным проявлением служит астения.
«Гепатоз» – комплекс признаков, отражающих заболевание печени невоспалительного происхождения, как правило, служащего последствием нарушений обмена. Симптомы гепатоза также могут встречаться в различных сочетаниях:
• наиболее характерны жалобы пациента на ноющую боль в правом подреберье, связанную с увеличением печени;
• при объективном исследовании единственной находкой, как правило, является увеличение печени;
• при лабораторном исследовании определяется повышенная активность сывороточных трансаминаз. Ранее этот признак считали проявлением разрушения гепатоцитов (цитолиза), однако в действительности повышенная активность трансаминаз в крови также может быть отражением дистрофии клеток. Может также определяться умеренное повышение гамма–глу­та­милтранспептидазы, щелочной фосфатазы, нарушение обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки дистрофии гепатоцитов, при этом явная воспалительная инфильтрация отсутствует. В части случаев определяется фиброз печени.
Классификация гепатитов строится главным образом на основе этиологического принципа:
• вирусный гепатит
• алкогольный гепатит
• аутоиммунный гепатит
• лекарственный гепатит.
Среди гепатозов различают:
• жировой гепатоз (стеатоз печени)
• гемохроматоз печени
• болезнь Вильсона (syn гепато–церебральную де­ге­нерацию)
• болезни накопления (гликогенозы, липидозы)
• поражение печени при врожденной недостаточности альфа–1–антитрипсина.
Следует отметить отсутствие четкой границы между гепатозом и гепатитом; дистрофические изменения могут приводить к гибели гепатоцитов, активации перекисного окисления липидов и развитию вторичного воспаления и/или фиброза. Поэтому в исходе как гепатита, так и гепатоза может наблюдаться развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.
Если у пациента выявляется синдром гепатита или гепатоза, необходимо установить этиологию заболевания. Только при установлении этиологии становится возможным сформулировать нозологический диагноз и определить тактику лечения болезни.
Алгоритм обследования при синдроме гепатита или гепатоза должен включать:
• оценку данных анамнеза, которые могут оказаться весьма полезными в установлении этиологии болезни:
• первые проявления болезни и их связь с какими–либо воздействиями (например, указания на прием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим потенциалом; оперативные вмешательства и переливания компонентов крови, несущие риск заражения вирусами гепатита; предшествующая инсоляция, провоцирующая начало аутоиммунного гепатита);
• характер течения заболевания (быстропрогрессирующее – характерное для аутоиммунного гепатита; сопровождающееся неврологическими расстройствами – характерное для болезни Вильсона; сопровождающееся развитием сахарного диабета, сердечной недостаточности, импотенции – часто наблюдающееся при гемохроматозе);
• отягощенная наследственность (при метаболических заболеваниях);
• длительность употребления алкоголя и средняя суточная доза; указания на парентеральное введение наркотиков;
• сопутствующие заболевания (наличие сахарного диабета 2 типа и избыточной массы тела – факторы риска развития стеатоза печени и стеатогепатита; внепеченочные аутоиммунные расстройства – признаки, повышающие вероятность наличия аутоиммунных болезней печени).
• Выявление специфических признаков при осмотре:
• объективные признаки кожного зуда (следы расчесов, «полированные ногти») и образование ксантелазм характерны для заболеваний печени, протекающих с выраженным холестазом, в первую очередь – первичного билиарного цирроза, а также холестатических форм вирусного, алкогольного гепатита, лекарственного поражения печени,
• изменение цвета кожи: меланоз – наблюдается при гемохроматозах; гиперпигментация – при первичном билиарном циррозе; витилиго – при аутоиммунных расстройствах,
• заметное увеличение селезенки – наиболее характерно для аутоиммунных поражений печени и не характерно для вирусных, лекарственных и метаболических поражений,
• неврологические расстройства – характерны для болезни Вильсона.
• Данные лабораторных исследований:
• умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз характерно для большинства гепатитов и гепатозов; в целях исключения широко распространенного вирусного гепатита целесообразно всем пациентам проводить исследование крови на наличие S–антигена вируса гепатита В (HBs–Ag) и антител к вирусу гепатита С (анти–HCV),
• при выявлении HBs–Ag устанавливается диагноз вирусного гепатита В; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить наличие в крови HBе–Ag, анти– HBе, провести количественный тест на HBV–DNA, а также исключить сопутствующию инфекцию вирусом гепатита D (исследовать содержание анти–HDV и HDV–RNA в крови),
• при выявлении анти–HCV устанавливается диагноз вирусного гепатита С; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить количественный тест на HCV–RNA и генотип вируса,
• высокая активность сывороточных трансаминаз в сочетании с высоким уровнем гамма–глобулинов и иммуноглобулинов G наиболее часто наблюдается на фоне аутоиммунного гепатита; в этом случае целесообразно исследование уровня аутоантител в крови – антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к микросомам печени и почек, растворимому печеночному антигену;
• если у пациента выявляется выраженный синдром холестаза при умеренно выраженном повышении уровня трансаминаз, необходимо исключить первичный билиарный цирроз печени (аутоиммунный холангит) и исследовать содержание в крови антимитохондриальных антител;
• лабораторные признаки алкогольной болезни печени (алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита) не всегда бывают достаточно специфичными и могут выступать «под маской» других болезней. На высокую вероятность алкогольного повреждения печени указывают гиперхромия эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, преобладание активности АСТ над АЛТ, повышение иммуноглобулина А в крови;
• при подозрении на гемохроматоз (поражение пе­чени неуточненной этиологии у мужчины старше 40 лет) необходимо исследовать в сыворотке крови уровень ферритина, процента насыщения трансферрина железом; желательно также количественно оценить содержание железа в биоптате печени и провести генетическое тестирование для выявления мутаций генов гемохроматоза;
• подозрение на наличие болезни Вильсона должно послужить основанием для исследования уровня сывороточного церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, осмотра в щелевой лампе на предмет выявления роговичного кольца Кайзера–Флейшера.
• Биопсия печени выступает в качестве «золотого стандарта» в диагностике заболеваний печени. Биопсия позволяет в большинстве случаев установить нозологическую форму гепатита или гепатоза, выраженность воспалительной активности и стадию фиброза печени.
Для установления диагноза аутоиммунного гепатита разработана специальная шкала для оценки вероятности этого заболевания (табл. 1).
Установление диагноза дает ключ к назначению этиотропной и патогенетической терапии.
При алкогольном поражении печени залогом эффективного лечения служит полный отказ от употребления этанола. Критерием тяжелого алкогольного гепатита, характеризующегося плохим прогнозом, служит так называемый индекс Maddrey:
Индекс Maddrey = 4,6 x (ПВпациента – ПВконтроль) + сывороточный билирубин (мг%),
где ПВ – протромбиновое время в секундах.
У больных со значением индекса более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию составляет приблизительно 50%.
При гепатите умеренной тяжести целесообразно назначать препараты эссенциальных фосфолипидов и/или S–аденозилметионина. При тяжелом алкогольном гепатите назначают средства, подавляющие активность воспалительно–некротической реакции в печени: преднизолон внутрь в дозе 40 мг в сутки, пентоксифиллин внутривенно или внутрь в дозе 1200 мг в сутки продолжительностью до 4 недель; нередко также возникает необходимость проведения антибактериальной терапии. При выраженном холестатическом компоненте алкогольного гепатита показано назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты. Учитывая высокую вероятность развития гиповитаминоза В1, F и В12 на фоне хронического употребления алкоголя, лечение целесообразно дополнять назначением витаминов группы В и фолиевой кислоты. Продолжительность лечения определяется индивидуально, исходя из изменения об­щего состояния и лабораторных показателей. Дли­тель­ность приема препаратов урсодеоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов должна определяться индивидуально.
Лечение хронического вирусного гепатита В. Показания к лечению хронического вирусного гепатита B определяют на основе количественного анализа содержания HBV–DNA в крови, исследования вирусных маркеров и уровня трансаминаз в крови, результатов биопсии печени. Целью лечения служит прекращение прогрессирования болезни – за счет полной элиминации вируса из организма или прекращения его репликации.
К современным препаратам, применяющимся в лечении вирусного гепатита В, относятся препараты пе­ги­лированного интерферона–альфа и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.
Монотерапия препаратами пегилированного интерферона позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа не более чем в 30–40% случаев. Главными предикторами хорошего ответа на лечение служат: низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения (HBV–DNA 100 U/L), признаки активной некротически–воспалительной активности в печени. Кроме того, отсутствие иммуносупрессии, женский пол, желтушная форма острого гепатита В в анамнезе, короткий анам­нез заболевания, инфекция «диким типом» вируса (вы­явление HBeAg в крови), «горизонтальный» путь заражения (в отличие от перинатального). При отсутствии предикторов положительного ответа вероятность излечения на фоне введения интерферона не превышает 5%.
Если вероятность положительного ответа на введение интерферона низка или имеются противопоказания к его назначению, применяют препараты аналогов ну­клеозидов, такие как ламивудин (100 мг в сутки), энтекавир (0,5–1 мг в сутки), телбивудин (600 мг в сут­ки). Эти препараты особенно незаменимы в лечении пациентов, инфицированных pre–core–мутантным вирусом В (HBeAg в крови не выявляется), иммуноскомпрометированных больных, а также пациентов с декомпенсированным циррозом.
Лечение вирусного гепатита С. Решение вопроса о необходимости противовирусной терапии принимается на основании данных биохимического, вирусологического исследования крови и морфологического исследования печени. Противовирусная терапия показана па­ци­ентам, имеющим угрозу прогрессирования гепатита до стадии цирроза печени: при выраженном фиброзе печени, 1–м генотипе вируса. Современная схема противовирусной терапии гепатита С включает назначение стандартного или пегилированного интерферона–аль­фа в комбинации с нуклеозидным аналогом рибавирином. При 1–м генотипе вируса лечение проводится в течение 48 недель, при 2–м и 3–м – в течение 24 недель. При неэффективности или противопоказаниях к проведению комбинированной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином можно рекомендовать проведение курсов лечения препаратами на основе глицирризиновой кислоты. Это вещество обладает способностью подавлять репликацию вируса и снижать биохимическую активность гепатита. У пациентов со смешанным, алкогольно–вирусным поражением печени показана способность эссенциальных фосфолипидов при их длительном приеме замедлять темпы развития фиброза печени.
Аутоиммунный гепатит требует назначения препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. В качестве препарата первого ряда назначают преднизолон (или метилпреднизолон), применяющийся изолированно или в комбинации с азатиоприном. Схема назначения иммуносупрессоров представлена в таблице 2. При отсутствии эффекта от назначения иммуносупрессоров первого ряда целесообразно назначение мофетила микофенолата или циклоспорина.
При выявлении первичного билиарного цирроза пе­чени назначают препарат урсодеоксихолевой кислоты в дозе 13–15 мг/кг массы (максимально до 20–25 мг/кг массы).
При установлении диагноза гемохроматоза периодически проводятся лечебные кровопускания. Терапия хелаторами железа менее эффективна.
В случае выявления болезни Вильсона следует обсудить возможность назначения медь–хелатирую­ще­го агента D–пеницилламина (с учетом противопоказаний), триентина, сульфата или ацетата цинка. При непереносимости терапии следует решить вопрос о транс­плантации печени.
При жировой дистрофии печени и неалкогольном стеатогепатите необходимость активного лечебного вмешательства возникает только в отношении пациентов с прогрессирующим или высоким риском прогрессирования заболевания (высокая активность воспаления и выраженный фиброз по данным биопсии печени). Лечение необходимо начинать с отмены препаратов, обладающих потенциальной способностью вызывать стеатоз печени. Эффективным и безопасным признано снижение массы тела не более чем на 1,6 кг/нед, что достигается при суточной калорийности пищи 25 кал/кг массы и активных физических упражнениях. Главной за­дачей фармакотерапии НАСГ служит предотвращение развития и прогрессирования фиброза печени. С этой целью рекомендуется применять препараты следующих классов: эссенциальные фосфолипиды (в частности, Эссенциале), метформин, инсулиновые сенситайзеры, урсодеоксихолевая кислота, силимарин. Вы­бор препаратов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, в частности, наличия гиперинсулинемии.
Критериями эффективного лечения может служить не только улучшение биохимических показателей и устранение действия этиологического фактора (например, отсутствие признаков виремии при вирусном гепатите), но и отсутствие признаков прогрессирования фиброза печени при многолетнем наблюдении.
В патогенезе различных заболеваний печени на­блю­даются сходные механизмы. К таким, например, от­но­сится процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), или так называемый «окислительный стресс». В качестве «пусковых сигналов» ПОЛ выступает накопление в клетках разнообразных молекул–окислителей: активных форм кислорода, железа, меди, ацетальдегида. При ле­кар­ственном гепатите ПОЛ может запускаться под влиянием «виновного» лекарственного препарата.
Реакции ПОЛ приводят к повреждению липидного слоя мембран митохондрий. В наибольшей степени подвержены окислительному повреждению ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав мембранных фосфолипидов. Вследствие окисления мембранных фосфолипидов образуются дефекты стенок митохонд­рий и снижается мембранный окислительный потенциал. Эти события сопровождаются нарушением обеспечения клеток энергией, а также высвобождением цито­хрома в цитоплазму. В цитоплазме клетки свободный цитохром запускает каскад реакций программированной гибели клетки – апоптоза.
Процесс программированной гибели клеток становится более выраженным в условиях холестаза – вследствие накопления в цитоплазме желчных кислот, которые способны усиливать дезорганизацию митохондриальных мембран. Апоптоз также усиливается в условиях дефицита естественных антиоксидантов, в частности, восстановленного глутатиона.
Показано, что в условиях продолжающегося окислительного стресса и ПОЛ активизируется процесс образования фиброзной ткани и наблюдается прогрессирование заболевания печени до стадии цирроза.
Поэтому при хронических гепатитах и гепатозах одним из средств патогенетической терапии является назначение средств, проявляющих свойства антиоксидантов и способствующих восстановлению целостности митохондрий.
Механизм действия антиоксидантов заключается в стимуляции восстанавливающего фермента супероксиддисмутазы и угнетении окислительной активности липоксигеназы. В результате этого в печени снижается образование малонового альдегида и повышается запас восстановленного глутатиона. Сегодня продолжает изучаться возможность назначения в качестве ан­ти­оксидантов препаратов эссенциальных фосфолипидов. Последние способны нейтрализовать продукты перекисного окисления и нитриты. В экспериментальных работах и отдельных наблюдениях показана способность этих веществ вызывать регрессию фиброза печени. Антифибротическое действие эссенциальных фосфолипидов проявляется в способности полиенилфос­фа­ти­дилхолина (дилинол­еоилфосфатидилхолина – DLPC) стимулировать активность коллагеназы, расщепляющей новообразованный коллаген.
Достаточное обеспечение витаминами группы В и фолиевой кислотой важно для поддержания синтеза фосфатидилхолина и глутатиона. При гиповитаминозе выработка этих веществ может нарушаться (рис. 1).
К средствам, способствующим восстановлению це­лостности митохондриальных мембран, относят ле­кар­ственные препараты на основе эссенциальных фосфолипидов. Термин «эссенциальные», по сути означающий «необходимые и незаменимые», отражает важность данных компонентов для процессов, происходящих в клетках.
Эссенциальные фосфолипиды представляют собой фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом, линолевая кислота (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Здоровый человек получает эти жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. Они не могут быть синтезированы в нашем организме. Среди эссенциальных фосфолипидов главную роль отдают 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолину (в англо­язычных источниках для его обозначения используют аббревиатуру DLPC). В литературе 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолин нередко также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин (РРС)». Именно это вещество выступает как активный ингредиент лекарственных препаратов эссенциальных фосфолипидов и проходит испытания в экспериментальных моделях на животных.
Эссеницальные фосфолипиды имеют высокую биодоступность при пероральном введении. Поступая в синусоиды печени, они проявляют высокое сродство к мембранным структурам гепатоцитов и эндотелия. Фосфолипиды встраиваются в липидный бислой мембран. Наличие полиненасыщенных жирных кислот в их молекулах придает мембранам свойство текучести и пластичности. Восстановление мембран нормализует работу рецепторов и ионных насосов.
В качестве дополнительных, так называемых «ли­по­троп­ных» эффектов эссеницальных фосфолипидов пока­­зана способность DLPC стимулиро­вать триглице­рид­ли­па­зу и угнетать ацилкоэнзим–А/холесте­рола­цил­транс­фе­­разу гепатоцитов. Пер­вый из этих эффектов способствует высвобождению жирных кислот в кровоток и умень­шению выраженности стеатоза печени, второй – сни­­жению содержания холестерина в печени. Ли­по­троп­ный эффект наиболее полезен в лечении больных алкогольной бо­лезнью печени, неалкогольной жи­ро­вой бо­лез­нью, а также при некоторых лекарственных поражениях.
В фармацевтическом производстве эссенциальные фосфолипиды получают из экстрактов бобов сои. Пре­па­раты на их основе нашли широкую распространенность в гепатологии. Одним из наиболее известных является Эссенциале, который отличается высоким содержанием активного ингредиента DLPC. Препарат выпускается в форме для внутривенного введения (Эссенциале Н) и перорального назначения (Эссенциале Форте Н).
Стандартный режим назначения Эссенциале со­став­ляет 2–4 ампулы внутривенно в сутки на протяжении 10–14 дней с параллельным или последующим приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды. Лече­ние можно сразу начинать с приема препарата внутрь. Оптимальная продолжительность перорального курса лечения – до 3–6 месяцев. Накапливаются клинические данные о длительном (до 3 лет) приеме эссенциальных фосфолипидов с целью затормозить темпы прогрессирования болезни и развитие фиброза печени.
Препараты эссенциальных фосфолипидов переносятся хорошо, и лишь в небольшой доле случаев может наблюдаться диарея или аллергическая реакция.

источник

Лечение вирусных гепатитов

Основные принципы лечения

Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано прежде всего с тем, что для всех вирусов-возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения – клетки печени (гепатоциты). Поэтому развитие заболевания происходит во многом по схожему сценарию. Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.

Ранняя диагностика разновидности вирусного гепатита и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс больного на полное выздоровление. Но все равно заболевшие острыми вирусными гепатитами все без исключения проходят курс лечения в инфекционных отделениях больничных стационаров. Больных гепатитами А и Е помещают отдельно от заразившихся гепатитами В, С и D. Это делается для того, чтобы исключить попадание в организм другого вируса и не усугубить болезнь.

Находясь в больнице с диагнозом «вирусный гепатит в острой форме», больные с легким и среднетяжелым течением болезни должны соблюдать полупостельный режим, а с тяжелым – постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и ускоряет восстановительные процессы в ней. Лечащий врач в этот период для разгрузки печени от токсинов назначает различные энтеросорбенты. Это могут быть микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б, гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и подобные им. Одновременно с ними, для улучшения общего функционирования печени, да и всего организма в целом, учитывая состояние пациента, назначается прием различных поливитаминов. Среди них, например, «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и другие.

Больные вирусным гепатитом должны строго соблюдать общие правила гигиены, в том числе гигиену полости рта и кожи. Если кожа начинает часто зудеть, нужно протирать ее раствором пищевого уксуса, разбавленным в соотношении 1: 2, или 1 % – ным раствором ментолового спирта. Перед сном полезен горячий душ. Для больных также важна регулярность стула, так как его задержка способствует накоплению в организме токсических веществ. Следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а при его задержке можно принимать на ночь слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит.

При ухудшении состояния больного, если будет необходимо, к уже назначенным лекарственным средствам могут быть добавлены пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и другие ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы. Можно также через капельницу вводить смесь раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, инсулином и рибоксином. При строгом постельном режиме полезны дыхательная гимнастика и массаж.

Больным с тяжелым течением вирусного гепатита нужна интенсивная терапия. Им необходимо вводить белки плазмы крови и кровезаменителей или специальные растворы, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Дополнительно назначается лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, а при непосредственной угрозе жизни больных переводят в реанимационное отделение.

Возбудителем гепатитов являются вирусы, а значит, методы лечения больных будут представлять собой борьбу с вирусами и называться противовирусной терапией. Все процедуры будут направлены на ликвидацию причины гепатитов и предупреждение перехода болезни от острой формы заболевания к хронической.

При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, но почти всегда кончающееся выздоровлением течение болезни, противовирусные средства обычно не назначают. В остальных случаях используют два класса противовирусных средств: химиопрепараты, еще называемые синтетическими нуклеозидами, и интерфероны. Из химиопрепаратов чаще всего используют ретровир и фамцикловир. Что же касается интерферонов, то к ним относятся препараты, содержащие защитный белок, вырабатываемый различными клетками человеческого организма в ответ на заражение его вирусами. Эти препараты универсальны и способны препятствовать размножению в клетках самых различных вирусов. Существуют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон – фибробластами, а гамма-интерферон – клетками иммунной системы – макрофагами. В настоящее время для лечения хронических гепатитов В и С используется только альфа-интерферон.

Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы, то есть препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. К ним относятся неовир или циклоферон и амиксин. Однако у некоторых больных интерферон вызывает побочные эффекты. Наиболее частыми являются повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, потеря аппетита, ломота в мышцах и суставах, потливость. В общем, симптомы, характерные для гриппа. Также бывает поражение щитовидной железы.

При хроническом гепатите В назначают альфаинтерферон. Но большего эффекта можно добиться, если сочетать интерферон с его индукторами или синтетическими нуклеозидами. При хроническом гепатите D лечение также проводят альфа-интерфероном, сочетая его с синтетическими нуклеозидами. Среди синтетических нуклеозидов особенно можно выделить ламивудин, адефовир и тенофовир.

Но наука не стоит на месте. В настоящее время для более эффективного лечения вирусных гепатитов разработаны препараты, содержащие интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером полиэтиленгликолем. Эти препараты называют пегилированными интерферонами. Их применение позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия.

Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма заболевания из всех известных на сегодняшний день видов вирусных гепатитов. Поэтому о лечении этого заболевания расскажем отдельно.

Лечение гепатита С требует строго индивидуального подхода к больному. Здесь учитывается буквально все: возраст пациента, переносимость им лекарственных препаратов, наличие и степень проявления нежелательных побочных эффектов, связанных с проводимым лечением, длительность заболевания, разновидность вируса и многое другое. Важным аспектом успешного завершения лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье.

Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп.

В первую группу препаратов входят рекомбинантные и природные альфа-интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрои-А, интераль, реальдирон и другие. Их противодействие заболеванию основано на торможении размножения вирусов и стимуляции иммунной системы организма.

Во вторую группу входят ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них такие аналоги нуклеозидов, как ламивудин, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудин и другие. Эти вещества блокируют синтез вирусных ДНК и РНК, заменяя собой натуральные нуклеозиды и тем самым тормозя размножение вируса.

Третью группу составляют интерфероногены циклоферон, неовир, ремантадин, амантадин и другие. Механизм их воздействия заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.

Так как вирус гепатита С был выделен только в 1989 году, его свойства до конца не изучены, а значит, нет и универсального средства для лечения этого заболевания. Наряду с традиционными лекарствами от гепатита, по мере накопления данных о вирусе гепатита С в мире появляются все новые и новые лекарственные препараты. Например, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение нитроном А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения. Интересным направлением считается использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови в результате кровопусканий. Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АЛТ в крови.

Совсем недавно ученые установили, что для размножения вирусу необходимы особые ферменты – протеазы. Значит, использование препаратов, блокирующих их работу, может быть настоящим прорывом в лечении гепатита С. Исследования по их поиску активно ведутся, и не исключено, что уже в ближайшее время эти средства будут найдены.

Восстановительное лечение при заболевании вирусными гепатитами

Вирусный гепатит из тех болезней, что серьезно подрывают здоровье, и оправиться после него удается далеко не сразу, так как клетки печени медленно восстанавливают свою работоспособность. Поэтому для нормализации работы печени необходимо провести специальное восстановительное лечение, называемое реабилитацией. Такое лечение необходимо для предупреждения неблагоприятного развития заболевания у больных, находящихся на стадии выздоровления после вирусных гепатитов. Для этого используют специальные санатории или инфекционные и терапевтические отделения лечебных учреждений. На реабилитации человек должен находиться в течение трех недель после легкой формы заболевания и в течение месяца после среднетяжелой формы болезни.

При поступлении больного в реабилитационное отделение проводится тщательное обследование и делаются всевозможные лабораторные анализы. На следующий день у больного начинаются различные процедуры, назначенные лечащим врачом. Строгое выполнение режима является основой реабилитационных мероприятий. Они включают в себя диетическое питание, витаминотерапию, медикаментозные средства, занятия лечебной физкультурой с элементами физической подготовки, физиотерапию и трудотерапию.

После проведения восстановительного лечения дальнейшая реабилитация людей, перенесших вирусные гепатиты, производится в санатории. Здесь комплекс восстановительных мероприятий включает следующие элементы: лечебное питание, лечение минеральными водами, бальнеотерапию, то есть наружное лечение природными или искусственно приготовленными минеральными водами, теплолечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, климатолечение, психотерапию, диспансерное наблюдение.

источник