Алгоритм диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах

Приложение N 2. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов страдающих парентеральными вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополь
N 30 от 18.01.2017 г.

Алгоритм
диспансерного наблюдения пациентов страдающих парентеральными вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии

Диспансерное наблюдение пациентов с парентеральными вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии осуществляется в амбулаторных условиях врачом-инфекционистом, при его отсутствии — врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

1) переболевшие острым гепатитом В;

2) переболевшие острым гепатитом С;

3) переболевшие острым гепатитом Т)

4) с хроническим гепатитом В (далее именуется — ХГВ), в том числе с латентными формами («Носители HbsAg»);

5) с хроническим гепатитом С (далее именуется — ХГС);

6) с хроническими гепатитами смешанной этиологии (обусловленные вирусами В и D; В и С; В, С и D);

7) с циррозами печени в исходе хронических вирусных гепатитов.

В процессе диспансерного наблюдения пациенты информируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке о потенциальной опасности, которую они представляют для окружающих, механизмах заражения, путях передачи инфекции, мерах по профилактике заражения вирусными гепатитами.

1. При обращении по поводу впервые выявленных маркеров парентеральных гепатитов обследование включает:

1.2 уточнение данных эпидемиологического анамнеза, в том числе результатов предшествующего лабораторного обследования на маркеры вирусов гепатитов;

1.3 данные анамнеза жизни и болезни;

1.4 анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ;

1.5 развернутое серологическое исследование на маркеры вирусов гепатитов (anti-НАV IgG, HbsAg anti-НВs, anti-НВс, anti-НВс IgM, HbsAg, anti-НВе, anti-HDV, anti-НСV);

1.6 определение генетического материала вирусов гепатита методом ПЦР (качественное исследование);

1.7 обследование на ВИЧ-инфекцию;

1.8 УЗИ органов брюшной полости;

1.9 ультразвуковую эластометрию/графию по медицинским показаниям;

1.10 пункционную биопсию печени (далее именуется — ПБП) по медицинским показаниям;

1.11 при наличии показаний возможна госпитализация в дневной или круглосуточный инфекционный стационар для верификации диагноза.

2. Диспансерное наблюдение за переболевшими острыми парентеральными формами гепатита проводится через 1, 3, 6, месяцев после выписки из стационара, с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, выбора тактики этиотропной терапии:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Диспансерное наблюдение включает:

2.1 медицинский осмотр (анамнез заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых, пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение их консистенции и болезненности);

2.2 лабораторные исследования крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, ОАК с тромбоцитами, соответствующие маркеры вирусных гепатитов. Пациентам, перенесшим острый гепатит С и не получавшим противовирусной терапии, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (далее именуется — ПЦР) через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;

2.3 ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

2.4 ультразвуковую эластометрию/графию перед окончанием диспансерного наблюдения при необходимости.

3. Критерии и сроки завершения диспансерного наблюдения пациентов с острыми гепатитами В и С:

3.1 переболевшие острым гепатитом В снимаются с диспансерного наблюдения через 6 месяцев после завершения курса лечения при отсутствии жалоб, удовлетворительных результатах медицинского осмотра, нормализации размеров печени, стабильно нормальных показателях биохимических проб (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ), отсутствия HbsAg и anti-НВс IgM и появлении антител к РВсАg — anti-НВс;

3.2 переболевших острым вирусным гепатитом, у которых через 6 месяцев от начала заболевания, в крови сохраняется HbsAg и anti-НВс IgM, необходимо обследовать на ДНК вируса гепатита В методом ПЦР;

3.3 переболевшие острым гепатитом С, у которых через 6 месяцев РНК ВГС не выявляется, считаются реконвалесцентами острого гепатита С. Они подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет с обследованием на наличие РНК ВГ С методом ПЦР не реже одного раза в 6 месяцев.

3.4 при обнаружении РНК вирусного гепатита С через 3 месяца от начала заболевания рекомендуется исследование на генотип вируса (если не был определен ранее), для принятия решения о проведении противовирусной терапии;

3.5 в случае обнаружения РНК вирусного гепатита С через 6 месяцев после выявления ОВГ С, пациенту устанавливается диагноз хронического гепатита С и в дальнейшем он подлежит диспансерному наблюдению, как пациент с хроническим вирусным гепатитом C.

4. Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими вирусными гепатитами:

Кратность диспансерного наблюдения различна для пациентов с признаками биохимической и/или морфологической активности патологического процесса, продвинутого фиброза печени и без таковых.

В зависимости от признаков биохимической и/или морфологической активности патологического процесса диспансерное наблюдение включает:

4.1 медицинский осмотр — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов лабораторных исследований;

4.2 общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов исследования;

4.3 анализ крови на билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкозу — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов исследования;

4.4 анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в 6 — 12 месяцев;

4.5 УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в 6 — 12 месяцев;

4.6 Ультразвуковую эластометрию/графию 1 раз в 6 — 12 месяцев (при необходимости);

4.7 определение уровня вирусной нагрузки при ХВГ в динамике (через 3 — 6 месяцев) для решения вопроса о необходимости назначения противовирусной терапии;

4.8 определение антител к вирусу гепатита D (anti-HDV суммарные) при ХГВ 1 раз в год. При выявлении антител к вирусу О — определение РНК вируса гепатита О (РНК НОУ) методом ГЩР;

4.9 обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в год;

4.10 пункционную биопсию печени (далее — ПБП) по медицинским показаниям;

4.11 определение генотипа пациента по гену интерлейкина — 28 (IL — 28В) при ХГС, вызванном вирусом 1 генотипа, для уточнения предпочтительной схемы противовирусной терапии на основе интерферонов (по показаниям);

4.12. После окончания курса противовирусной терапии пациенты с хроническими вирусными гепатитами С продолжают диспансерное наблюдение до 2 лет с периодичностью наблюдения через 12 и 24 недели (определение устойчивого вирусологического ответа (УВО 12 и 24); далее не реже 1 раза в 6 месяцев с определением РНК ВГС.

5. При невозможности установления диагноза в медицинской организации по месту жительства, пациент» должен быть направлен на консультацию к врачу-инфекционисту в Краевой центр гепатологии, организованный на функциональной основе в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

6. После установления диагноза, в том числе определения стадии фиброза и генотипа вирусного гепатита С (для больных с хроническим гепатитом С), пациент должен быть внесен в Регистр больных вирусными гепатитами с указанием генотипа вирусного гепатита С и стадии фиброза.

6.1 Ведение Регистра больных вирусными гепатитами осуществляет заведующий клинико-диагностического отделения ГБУЗ С «Городская инфекционная больница».

7. Объем лабораторных исследований по медицинским показаниям может быть расширен (исследование аутоиммунных маркеров, уровня криоглобулина, трансферрина, белковый спектр, азотистые шлаки, ФГДС, компьютерная томография и другие).

8. Вакцинация пациентов с хроническими вирусными гепатитами С проводится против гепатитов В и А (при отсутствии в сыворотке крови антител класса О к вирусу гепатита А — anti-НАV IgG), пациентов с хроническими гепатитами В — против гепатита А (при отсутствии anti-НАV IgG). Пациенты в возрасте до 30 лет могут прививаться против гепатита А без предварительного обследования на anti-НАV IgG;

При планировании противовирусной терапии, пациент из медицинской организации по месту жительства направляется врачом-инфекционистом или врачом-терапевтом на консультативный прием в консультативно -диагностический (гепатологический) кабинет ГБУЗС «Городская инфекционная больница», для определения показаний к плановой госпитализации, показаний (противопоказаний) к противовирусной терапии, дальнейшей тактике диспансерного наблюдения.

Пациенты направляются на консультацию с актуальными результатами исследований — общий анализ крови с тромбоцитами, билирубин (прямой и общий), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), международное нормализованное соотношение (МНО при возможности выполнения) или протромбиновый индекс (ПТИ), маркеры вирусных гепатитов, маркер вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), ультразвуковое исследование органов (УЗИ) брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и другие — при наличии.

Факт назначения пациенту противовирусных препаратов, их наименование, количество, дозировка, проводимые осмотры, решение врачебной комиссии (в том числе в случае досрочного прекращения противовирусной терапии) фиксируется врачом-инфекционистом в медицинской карте пациента.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными
гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C

7.1. Диспансерное наблюдение за больными ОГС проводится с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление — элиминация вируса гепатита C из организма или переход в хроническую форму).

Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводится с целью уточнения диагноза, определения оптимального времени начала и тактики противовирусной терапии и оценки ее эффективности.

Важными задачами диспансерного наблюдения при гепатите C являются повышение осведомленности больного о заболевании, мотивирование его к регулярному наблюдению, формирование приверженности лечению, профилактика осложнений и своевременное их выявление.

Диспансерное наблюдение за лицами с наличием антител к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C) проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C.

7.2. Больные ОГС, больные ХГС, а также лица, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.

7.3. Больные ОГС проходят клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C через 6 месяцев после выявления заболевания. При этом в случае выявления РНК вируса гепатита C данные лица считаются больными ХГС и подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. В случае если через 6 месяцев РНК вируса гепатита C не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев.

7.4. Диспансерное наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C.

7.5. Лица с наличием anti-HCV IgG, у которых отсутствует РНК вируса гепатита C при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности.

Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС.

Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил.

При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.

Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Министра Пиневич 2012 г АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет», Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» АВТОРЫ: к.м.н., доцент Лукашик С.П., к.м.н., доцент Яговдик-Тележная Е. Н., к.м.н., доцент Данилов Д.Е., д.м.н., проф. Ключарева А.А., Шавлов Н.М., Козаченко М.Г., Грибок И.А. Минск, 2012

2 В настоящей инструкции по применению изложен алгоритм диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах, использование которого позволит стандартизировать подходы диспансеризации пациентов с вирусными гепатитами и циррозом печени вирусной этиологии, определить перечень необходимых инструментальнолабораторных исследований у пациентов вирусным поражением печени на амбулаторно-поликлиническом этапе. Область применения: инфекционные болезни, организация здравоохранения. Показания к применению: проведение диспансерного наблюдения пациентов с вирусным поражением печени, определение перечня лабораторно-инструментальных обследований этих пациентов, ведение пациентов, получающих этиотропную терапию хронических вирусных гепатитов В, С и D. Противопоказания к применению: нет. Описание технологии: 1. Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острыми формами вирусных гепатитов, хроническими формами и носителями ПВГ осуществляется врачами-инфекционистами в: диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц; кабинетах инфекционных заболеваний амбулаторнополиклинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента (далее — КИЗ). При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр. 2. Диспансерному наблюдению подлежат лица: переболевшие ВГА; переболевшие ВГЕ; 2

3 переболевшие острой формой ВГВ (далее — ОГВ); переболевшие острой формой ВГС (далее — ОГС); с хронической формой ВГВ (далее — ХГВ); с хронической формой ВГС (далее — ХГС); носители вирусов гепатитов В, С. Термин носительства вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза; переболевшие ВГБ. 3. Объем и перечень лабораторно-инструментальных методов, используемых при проведении диспансерных мероприятий, определяется врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение. Назначение дополнительных методов (исследование крови на а- фетопротеин, исследование крови на наличие РНК или ДНК вирусов методом полимеразно-цепной реакции, ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости, доплерография и др.) определяется по показаниям у конкретного пациента и имеющихся диагностических возможностей учреждения здравоохранения. 4. Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований (обязательных и дополнительных). Медицинский осмотр включает: осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое); опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое); пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности. Обязательное лабораторное обследование включает определение: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; 3

4 уровня билирубина и его фракций; активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ), аспартатаминотрансферазы (далее — АсАТ), у-глутаминтранспептидазы (у-гтп), щелочной фосфотазы (ЩФ). Дополнительные лабораторные обследования (исследование крови на а-фетопротеин, исследование крови на наличие РНК или ДНК вирусов методом полимеразно-цепной реакции, УЗИ, доплерография и др.), другие медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение. 5. В процессе диспансерного наблюдения инфицированный информируется в установленном законодательством Республики Беларусь порядке о потенциальной опасности, которую он представляет для окружающих, механизмах заражения, путях передачи инфекции, мерах по профилактике заражения вирусными гепатитами. 6. Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА, ВГЕ устанавливается на период реконвалесценции. Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования. Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего. По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка 4

5 временной нетрудоспособности и даются соответствующие рекомендации. 7. Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГВ, ОГС проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии. Кратность исследований может быть изменена по показаниям. Диспансерное наблюдение включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у- ГТП, ЩФ, соответствующие маркеры парентеральных вирусных гепатитов. Пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (далее — ПЦР) через 3 и 6 месяцев после установления диагноза; УЗИ органов брюшной полости. 8. Переболевшие ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после завершения курса лечения при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени; стабильно нормальных показателях биохимических проб: билирубина, АлАТ, у-глутаминтранспептидазы, ЩФ; элиминации HbsAg (появлении anti-hbs). Переболевших ОГВ, у которых через 6 месяцев после установления диагноза в крови сохраняется HbsAg, рекомендуется дополнительно 5

6 обследовать на ДНК вируса гепатита В в крови методом ПТ IP по назначению лечащего врача. 9. Переболевшие ОГС снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени; стабильно нормальных показателях биохимических проб; элиминации РНК вируса гепатита С; наличии двух отрицательных результатов РНК вируса гепатита С в крови методом ПЦР. При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения. Пациентам, перенесшим острый вирусный гепатит С и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза по назначению лечащего врача. 10. В зависимости от клинического течения инфекционного процесса выделяют четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими ПВГ (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С). 11. Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год. Программа диспансерного наблюдения включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; анализ крови на билирубин, АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ЩФ; 6

7 УЗИ органов брюшной полости; определение уровня вирусной нагрузки (количество копий РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В). Решение о назначении противовирусной терапии принимается лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 12. Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, с фиброзом или без фиброза печени. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 2 раз в году. Программа диспансерного наблюдения включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; анализ крови на билирубин, АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ТТТФ; анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год; УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год; определение уровня вирусной нагрузки (количество копий РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В). Решение о назначении противовирусной терапии принимается лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 13. Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия. С учетом переносимости противовирусных лекарственных средств программа диспансерного наблюдения включает: 7

8 медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц; исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц; УЗИ органов брюшной полости — по показаниям; определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца, кровь на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. Продолжительность лечения определяется вирусологическим ответом на 4, 12 и 24 неделях. Решение об отмене противовирусной терапии принимается на 12 и 24 неделях лечения. После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения: в первый год — 1 раз в квартал; второй и третий — 2 раза в год. В этот период программа диспансерного наблюдения включает: при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости; ПЦР — не реже 1 раза в год. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший хронический ПВГ, снимается с диспансерного наблюдения при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени;

9 стабильно нормальных показателях биохимических проб; двух отрицательных результатов ТТТТР крови. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 14. Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусными циррозами печени с установлением класса цирроза по Чайлд- Пью, MELD, PELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом-инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени. Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает: при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ЩФ, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма); кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год (лучше — 1 раз в 6 месяцев); доплерографию — не реже 1 раза в год; фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год; УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год; уровень сахара в крови — по клиническим показаниям; протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям; гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям; консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям. 9

10 При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации). Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются. 15. Дети, родившиеся от женщин с ПВГ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания). Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ПВГ: дети, родившиеся от женщин, инфицированных вирусом гепатита В, обследуются на HBsAg через 6 месяцев после законченного курса вакцинации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; дети, родившиеся от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, обследуются на РНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-hcv через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям. В случае выявления маркеров вирусов гепатита В и (или) С диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц. 10

источник

Осуществляется при приеме населения в АПУ и ЛПУ, проведении профилактических и периодических медицинских осмотров, серологических исследований на наличие маркеров по эпидемическим показаниям.

Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры и эпидемиологического анамнеза.

Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112у), медицинская карта (ф. 026у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). Все случаи носительства HBsAg, анти-HCV и хронического гепатита заносят в картотеку КИЗа по месту жительства и территориальный ЦГЭ. Истории болезни и амбулаторные карты больных и переболевших маркируют: красный треугольник – острый гепатит В, С или D, красный квадрат – хронический вирусный гепатит В и носители HbsAg или анти-HCV.

1.4 Экстренное извещение в ЦГЭ.

Больные вирусными гепатитами В, С, D подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. На каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ эктренное извещение (ф.058/у).

Больные острыми формами заболевания подлежат госпитализации в инфекционные больницы (отделения) или изолируются в отдельные терапевтические палаты. Больных с обострением хронических форм ВГВ (С,D), носители HBsAg и анти-HCV изолируют по клиническим показаниям.

Производится после клинического выздоровления и нормализации или стойкой тенденции к уменьшению уровня билирубина и других биохимических показателей крови.

1.8 Порядок допуска в организованные коллективы и на работу.

Не ранее чем через 1 месяц при удовлетворительных клинико-биохимических показателях крови. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, работы в ночную смену, от командировок, дети – от спортивно-оздоровительных мероприятий сроком на 6-12 мес в зависимости от самочувствия. Детям в течение 6 мес противопоказаны прививки, взрослым – прием алкоголя, проведение плановых операций. Показано соблюдение диеты.

1.9 Диспансерное наблюдение.

На каждого переболевшего острой или хронической формой ВГВ, или носителя заполняется карта диспансерного наблюдения (ф.030/у) и маркируется: парентеральные гепатиты – красный треугольник, хронические гепатиты, носители HBsAg и анти-HCV – красный квадрат. При остром вирусном гепатите с рок диспансеризации – 12 мес после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение в объеме клинического осмотра, биохимического исследования крови (билирубин, активность АлАТ, HbsAg) проводится через 1 мес лечащим врачом, если отклонений не обнаружено, далее наблюдение провлдится каждые 3 мес консультативно-диспансерном кабинете стационара или в КИЗе. При наличии отклонений в периоде реконвалесценции больного продолжает осматривать 1 раз в мес лечащий врач. При сохранении биохимических изменений в крови срок диспансеризации продляется до нормализации показателей. При хроническом гепатите осуществляется наблюдение не реже 2 раз в год в КИЗе по месту жительства в течение всей жизни. При клинико-ферментативном обострении проводят госпитализацию и лечение. После выписки диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 мес, а если присоединился цирроз печени, то ежемесячно. Носители. При первичном обнаружении носительства HBsAg и анти-HCV проводят углубленное клинико — лабораторное обследование. Дальнейшее наблюдение через 3,6,12 мес и далее 2 раза в год. При повторном обнаружении носительства в эти сроки и наличии минимальных клинико-лабораторных изменений ставят диагноз «хронический гепатит» и госпитализируют для лечения. Далее – см. диспансеризацию при хроническом гепатите. Снятие с учет при 3-х кратном отрицательном результате обнаружения HbsAg, выполненном через 3 месяца Носителей анти-HCV снимают с учета при отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года.

2.Мероприятия, направленные на механизм передачи

Проводится по месту жительства до госпитализации больного. Обеззараживаются те предметы, которые могут быть контаминированы кровью больного или носителя. Больному выделяют строго индивидуальные предметы личной гигиены, постельные принадлежности. Они должны храниться и стираться отдельно от вещей других членов семьи. Члены семьи должны знать и строго соблюдать правила личной профилактики, пользоваться индивидуальным предметами личной гигиены, механическими контрацептивами. В стационаре проводят ежедневную текущую дезинфекцию выделений больного, посуды, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больным.

2.2 Заключительная дезинфекция

К 74.3 Первичный билиарный цирроз печени — хронический холестатическое, гранулематозно-деструктивное воспаление междольковых и септальных желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, способное прогрессировать до цирроза печени или быть ассоциированным с ним.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, что приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной недостаточности.

К 83.0 Болезнь Вильсона — редкое наследственное заболевание, аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением обмена меди и с избыточным ее отложением в органАХ, с поражением печени и ЦНС.

Цирроз печени – необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом, перестройкой печени с образованием узлов-регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов, вовлечением желчных протоков.

Цирроз печени – финальная стадия хронического гепатита или самостоятельное заболевание.

1.Соблюдение рекомендаций по образу жизни и питанию.

2.Выполнение лечебных рекомендаций.

3.Своевременное информирование врача об изменении в своем состоянии, нарушении диеты и образа жизни.

4.Своевременное информирование врача о проводимом самолечении.

ЦЕЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ

Главная цель – предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1. Проведение этиотропной терапии.

2. Патогенетической терапии.

3. Поддержание стабильной ремиссии.

4. Симптоматическая терапия.

5. Профилактика осложнений.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1 этап. Детальное обследование и верификация диагноза при взятии на диспансерное наблюдение

§ Клиническое обследование больного

§ Клинический анализ крови (включая определение тромбоцитов, ретикулоцитов)

§ Анти-ВИЧ, реакция Вассермана ( в соответствии с приказом № от. при информированном согласии пациента)

§ Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин и прямой, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза, ГГТП, протромбиновый индекс, протромбиновое время, сывороточное железо, мочевина

§ HbsAg, антитела к HCV инфекции

§ Ферритин, ЖССС, коэффициент насыщения трансферрина

§ Церулоплазмин, медь сыворотки и в моче

§ Количественное определение меди в суточной моче

§ HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBс Ig M, anti-Hbe, HbeAg, HBV DNA, anti-HCV, anti-HDV, HCV RNA.

§ Выявление иммуноглобулинов, ЦИК.

§ Определение антимитохондриальных антител (АМА), количественное определение антимитохондриальных антител (АМА – М2) (при холестазе, лекарственном гепатите, аутоиммунном гепатите)

§ антинуклеарных антител (АНА), антител к микросомам печени и почек (анти-ЛПМ-1) (лекарственном, аутоиммунном гепатите)

§ Альфа-фетопротеин (при циррозе)

§ Тестостерон, ТТГ, фруктозамин, гликозилированный гемоглобин (при необходимости)

§ Рентгенография органов грудной клетки

§ Денситометрия позвоночника (при необходимости и при холестазе)

§ КТ брюшной полости (при необходимости)

§ Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости)

§ Ректороманоскопия / колоноскопи (при необходимости)

§ Консультация ревматолога (при необходимости)

§ Консультация генетика (болезни накопления)

§ Консультация невролога (болезнь Вильсона)

Хронический активный гепатит — длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз. Гистологическая особенность — выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены — мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол- лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.
Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.
В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона — Коновалова, я^-анти-
трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.
Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита — хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).
Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.
Хронический активный вирусный гепатит
Хронический активный гепатит (ХАГ) — это хроническое забо-левание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато- тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хро-нический гепатит типа А (дельта) и хронический гепатит типа С.
В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже — хроническая гидро- пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.
Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки — регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постси- нусоидальную гипертензию.
Изменения в портальных трактах и пери портальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле- розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.
Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику- лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления — пролифераты.
Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.
Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризу-ются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В от-дельных участках между балками появляются толстые фуксино- фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.
В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Рис. 20. Хронический активный гепатит вирусной (НВ

источник

2. Значение изучения темы:

Полное клинико-морфологическое выздоровление к моменту выписки из стационара наступает лишь у незначительного числа перенесших ВГ (10-15%). У остальных больных сохраняются остаточные явления с медленным, постепенным выздоровлением при энтеральных гепатитах, либо имеет место прогредиентное течение или формирование хронического гепатита (преимущественно при парентеральных ВГ) с выходом в цирроз и инвалидизацию. В связи с этим для профилактики неблагоприятных исходов, перенесшие ВГ дети, подлежат диспансерному наблюдению с активной реабилитацией.

3. Цель занятия:научиться диагностировать неблагоприятные исходы, лечить больных и проводить противоэпидемические мероприятия и профилактику ВГ.

Перечень обязательных знаний.

А) Студент должен знать, что

— Исходы и последствия ВГ.

—Острые ВГ могут завершаться полным выздоровлением, в том числе с постгепатитным синдромом или принять хроническое течение.

—Полное клиническое выздоровление раньше или позже происходит у всех больных ВГА и ВГЕ. Хроническое течение свойственно только ВГВ, ВГС и ВГД, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ВГС.

—Возможно первично хроническое течение ВГ, диагностика которого особенно трудна.

—К клиническому выздоровлению, с так называемым постгепатитными синдромами, относится астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, фиброз печени, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей, критерии диагностики которых должны знать студенты.

—Диагноз хронического гепатита устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 месяцев и больше.

—Хронические вирусные гепатиты, а также возможное формирование цирроза печени, следует рассматривать не как исход или, тем более, осложнение острых, а как фазы единого инфекционного процесса.

—Классификация ХВГ (Лос-Анджелес, 1994г включает: этиологию (В, С, Д, микст); фазу/стадию (репликации, интеграции; обострение, ремиссии), степень активности, стадию (фиброз, цирроз), нарушение функции печени. Студент должен знать критерии диагностики этих форм.

—Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, под фазой интеграции – встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. Они определяются на основании клинических проявлений ВГ и наличия маркеров (IgM HBcor, HBeAg и т.д.).

—Диспансерное наблюдение включает клинико-лабораторное обследование и при необходимости лечение. Длительность его зависит от вида гепатита и результатов обследования в динамике.

Б) Студент должен уметь:

— Проводить диспансеризацию больного перенесшего ВГ.

— Провести опрос и обследование больного перенесшего ВГ.

— Диагностировать остаточные явления после ВГ.

— Диагностировать ХВГ.

— Обосновать и сформулировать диагноз ХВГ в соответствии с классификацией.

— Реабилитировать и лечить больного с неблагоприятными исходами и последствиями ВГ.

В) Студент должен иметь представление о:

— Патогенезе и патоморфологии остаточных явлений ВГ;

— Патогенезе хронических гепатитов;

— Морфологических изменениях печени при хронических гепатитах и циррозах;

— Изменениях показателей белкового обмена при гепатитах;

— Механизмах формирования асцита при циррозах печени;

— Патогенезе печеночной энцефалопатии;

— Клинических проявлениях синдрома портальной гипертензии;

— Современных методах лечения ХГ;

— Структуре хронических гепатитов в Тюменском регионе.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

—Охарактеризовать размеры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

— Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других

— Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

— Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

— Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

— Провести вакцинацию против ВГВ.

— Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

— микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;

— биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб;

— патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;

— патофизиология – синдромология;

— пропедевтика детских болезней– методика обследования больного, семиотика;

— фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.

6. Структура содержания темы:

При выписке ребенка из стационара в обычные сроки (1-1,5 мес. от начала заболевания) говорить о полном выздоровлении рано.

1. При нормализации самочувствия и отсутствии жалоб.

3. При нормализации или значительном уменьшении (по сравнению с острым периодом) размеров печени.

4. При нормальных показателях билирубина, активности печеночных ферментов.

Следует подчеркнуть, что полное анатомическое и функциональное восстановление органа достигается не ранее 3-6 мес. от начала заболевания. Целесообразно обратить внимание на особенности рекомендуемого режима, диеты, физической нагрузки, установить параметры дальнейшего наблюдения за реконвалесцентами.

Важно напомнить, что почти 70% больных, перенесших ВГ, выписываются из стационара с теми или иными остаточными явлениями. Под этим термином принято понимать состояние еще не закончившегося острого процесса, его медленное обратное развитие.

Клинически остаточные явления могут выражаться в жалобах на некоторую слабость, снижение аппетита, в незначительных диспепсических явлениях, некотором увеличении и уплотнении печени, небольшом отклонении от нормы биохимических проб (тимоловая проба, уробилин в моче и др.). Поставить диагноз «остаточные явления вирусного гепатита» можно только при регулярном диспансерном наблюдении за выписанным из стационара ребенком, поскольку коренным отличием остаточных явлений от других постгепатитных состояний является тенденция к обратному развитию, угасание симптомов. Это особенно важно потому, что подобной клинической картиной может поначалу проявляться и формирующийся ХГ, но при этом нарушения упорно держатся или даже нарастают.

Период остаточных явлений – закономерная и чрезвычайно важная стадия заболевания. От того, в какие условия попадает ребенок в этот период неполной реконвалесценции, может зависеть окончательный исход гепатита.

Как известно, течение ВГ может быть различным. Согласно клинической классификации предусматривается характеристика течения по характеру и продолжительности.

При разборе истории болезни больного с затяжным или негладким течением заболевания целесообразно обратить внимание на возможные причины неблагоприятного течения болезни (преморбидный фон, иммунологический статус, наличие очагов хронической инфекции, интеркуррентные заболевания и др.). ВГ характеризуется длительностью течения, медленной обратной динамикой патологического процесса в печени и возможностью тяжелых не только ближайших, но и отдаленных последствий, которые могут развиваться при любой его форме.

При выписке из стационара различают следующие исходы вирусных гепатитов:

1. Полное выздоровление — характеризуется отсутствием жалоб и полной нормализацией клинико-биохимических показа­телей.

2. Затянувшаяся реконвалесценция. Основным показателем является повышенная активность АлАТ в течение нескольких месяцев после выписки из стационара, которая может сочетаться с другими клиническими и лабораторными отклонениями от нормы или являться единственным регистрируемым признаком. В основе затянувшейся реконвалесценции лежит замедление репаративных процессов в печени и более поздняя стабилизация клеточных мембран гепатоцитов, причиной чего часто служит преморбидная гастродуоденальная патология и патология желчевыводящих путей.

3. Постгепатитный синдром. В основе его лежат функцио­нальные нарушения моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегета­тивной нервной системы. Постгепатитный синдром выявляется через 1—1,5 мес. после выписки из стационара в связи с расши­рением диеты и увеличением физической нагрузки и характери­зуется слабостью, плаксивостью, раздражительностью, утомляе­мостью, ослаблением внимания, головной болью, тяжестью и ощущением дискомфорта в эпигастрии, подреберьях. При объек­тивном осмотре отклонения от нормы не выявляются, биохими­ческие пробы не изменены.

4. Остаточная гепатомегалия обусловлена фиброзом пече­ни — выздоровление с «анатомическим дефектом». Состояние не нарушено, отклонений в биохимических показателях нет. При осмотре выявляется увеличение размеров печени, конси­стенция ее — плотноватая. У детей с возрастом обычно происхо­дит обратный процесс развития соединительной ткани.

5. Постгепатитная гипербилирубинемия типа Жильбера. Клинически проявляется легкой иктеричностью склер, иногда кожи. Общее состояние остается удовлетворительным, несколько ухудшается в период обострения, что сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, нерезко выраженными диспепсическими расстройствами. Печень нормальных размеров или неред­ко увеличена. В крови обнаруживается постоянное, или периодическое повышение уровня билирубина, в основном за счет неконъюгированной фракции. Постгепатитная гипербилирубинемия отмечается преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Полагают, что перенесенные острые вирусные гепатиты провоцируют манифестацию генетически детермини­рованной неполноценности глюкоронилтрансфераз гепатоцитов.

6. Поражение желчных путей чаще проявляется в виде дискинезии. Клинически характеризуется чувством тяжести и умеренными болями в правом подреберье после еды, иногда ощущением горечи во рту, поташниванием. При объективном осмотре определяется положительная симптоматика со стороны желчного пузыря. Нередко имеет место преморбидное поражение желчевыводящих путей, которое обостряется после перенесенных вирусных гепатитов. Определенную роль играет широко распро­страненная гастродуоденальная патология, в настоящее время формирующаяся у детей уже в дошкольном возрасте.

7. Поражение поджелудочной железы характеризуется жалобами на тупые боли в левой половине живота, диспептическими расстройствами, склонностью к метеоризму,неустойчивым сту­лом. Активность диастазыв моче существенно не повышается. Развитие панкреатита после перенесенных вирусных гепатитов чрезвычайно редко и возникающие признаки следует расценивать как диспанкреатизм.

Неблагоприятным исходом является формирование хронического течения вирусных гепатитов.

Следует иметь в виду, что в определении исходов и характеристике остаточных явлений имеется немало затруднений. Лишь тщательное клиническое наблюдение за больным и систематическое обследование помогают решить вопрос о характере изменений в печени при затяжном прогредиентном течении заболевания. Велико значение лабораторных и инструментальных обследований таких больных: функциональные пробы печени, включая определение билирубина, активности ферментов (АлТ, АсТ), тимоловой и сулемовой пробы, исследование белковых фракций, специфических иммуноглобулинов, обнаружение HBsAg и других маркеров, проведение инструментального обследования (рео-эхографии, изотопного). При формировании ХГ у детей значительно чаще, чем при остаточных явлениях, отмечается увеличение и уплотнение печени, субиктеричность склер менее показательный симптом, но он значительно чаще встречается при выписке у детей с хроническим гепатитом и исчезает в более поздние сроки, чем у детей с остаточными явлениями. Очень показательным при ХГ является более частое и длительное увеличение селезенки.

Показатели активности трансаминаз имеют относительное значение в дифференциальной диагностике остаточных явлений и последствий ВГ. Большое значение имеют показатели белково-синтетической функции печени и маркеры, особенно наличие специфических IgM, показателей острой фазы.

Ранней диагностике ХГ надо уделять особое внимание, при этом важно подчеркнуть, что в случаях, заканчивающихся формированием ХГ, наблюдается более медленная динамика клинических симптомов острого периода и более медленная нормализация биохимических сдвигов. Уже в первые полгода от момента выписки из стационара удается выделить группу детей, подозрительных в отношении ХГ, и подвергнуть их более тщательному обследованию.

Особенно трудно диагностировать ХГ с низкой активностью. В этих случаях даже клинико-лабораторные данные могут быть весьма умеренными. Однако такие симптомы как плотность и болезненность печени, значительное увеличение размеров селезенки, гиперферментемия (даже незначительная), изменения показателей белкового обмена с выраженной гипергаммаглобулинемией дают основание думать о прогрессирующем течение процесса. Необходимо определить активность гепатита, от этого показателя зависит объем терапии и возможность исхода в цирроз печени. Прогрессирующий ХГ требует проведения более активной терапии, чем в случаях доброкачественного ХГ.

Очень сложна диагностика первично выявленных ХГВ, В+Д и С. Их клиническая симптоматика скудна и часто единственным манифестным признаком является гепатомегалия, выявленная случайно, но и она может отсутствовать. В этих ситуациях необходима оценка маркеров с дифференциацией фаз репликации и интеграции.

Хронические гепатиты – это заболевания ,обусловленные различными этиологическими факторами ( в данном случае гепатотропными вирусами В, С, Д), длящиеся 6 месяцев и более, характеризующиеся персистирующими некрозами, инфильтрацией и фиброзом ткани печени при сохранении ее архитектоники.

Лабораторная диагностика здесь направлена на характеристику стадии заболевания (обострение, ремиссия), определение активности воспалительного процесса. При невозможности проведения пункционной биопсии печени с оценкой морфологической активности поражения печени фазу активности ХГ устанавливают по наличию и выраженности цитолитического и/или мезенхимально-воспалительного синдромов.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями — общие принципы, определения, теория, практика, методики

Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах.

Наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.

Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

1. Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.
2. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц проводится бактериологическое исследование кала.
3. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.
4. Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения — 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.

Реконвалесценты — работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное — желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.

При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год — весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.

Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.

КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом — по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней,трихоцефалезом — по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца — через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами послеуспешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом — 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3—5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2—3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.

При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4—6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.

Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а по показаниям — на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности — участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1—2 недели, 1—2 и 5—6 месяцев после выписки.

1. клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии);
2. электрокардиографический;
3. лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).

Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование.

Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом СВ и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами-инфекционистами в:

• диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц;
• КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента.
• При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

• переболевшие острой формой ВГС, ВГВ (ОГС, ОГВ);
• с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС, ХГВ);
• «носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

• осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);
• опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);
• пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

• уровня билирубина и его фракций;
• активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной нетрудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

• медицинский осмотр;
• лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
• ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости.

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

1. отсутствии жалоб;
2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
3. нормализации размеров печени;
4. стабильно нормальных показателях биохимических проб;
5. элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;
6. наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР.

При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;
2. анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

• медицинский осмотр;
• анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП — 1раз вквартал;
• анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год;
• УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год;
• определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГСилиДНКHBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

• медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц;
• исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц;
• УЗИ органов брюшной полости — не реже 1 раза в 3 месяца;
• определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

1. в первый год — 1 раз в квартал;
2. второй и третий — 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

1. при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;
2. ПЦР — не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

• отсутствии жалоб;
• удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
• нормализации размеров печени;
• стабильно нормальных показателях биохимических проб
• двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным Цирром печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом- инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени.

Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:

1. при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов- биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);
2. кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год;
3. доплерографию — не реже 1 раза в год;
4. фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год;
5. УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год;
6. уровень сахара в крови — по клиническим показаниям;
7. протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям;
8. гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям;
9. консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям.

При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).

Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.

Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).

Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС: дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.

В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.

Категории граждан, подлежащих обследованиям на анти-HCV и HBsAg

1. Беременные. При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)
2. Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов. При каждой донации, заборе 1 биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека
3. Допризывники. При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые — на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям
4. Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов. При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)
5. Содержащиеся в местах лишения свободы. При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям
6. Работники организаций здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом. При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год — не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые — на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям
7. Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВВ возрасте 3, 6 месяцев методом 1 ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4
8. Пациенты центров и отделений гемодиализа. В процессе первичного клинико- 1 лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год
9. Реципиенты крови и ее компонентов, других биологических материалов, органов и (или) тканей человека. Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
10. Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
11. Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям
12. Пациенты с инфекциями, передающимися половым путем. При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
13. Пациенты наркологических диспансеров, кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям). При выявлении, после — не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
14. Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств. При проведении клинико-лабораторного обследования при подготовке к операции
15. Дети и взрослые из интернатных учреждений. При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
16. Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи. При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа. Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3—6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синуит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей — на протяжении 3—4 лет. Бициллинопрофилактика проводится 1 раз в месяц в течение 4—6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2—3 лет — при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.

Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, щенингоэнцефалит). Длительность наблюдения — 2—3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем — 1 раз в полгода.

Осуществляется невропатологом в течение 1—2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети — педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза — биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа — участковый или цеховой терапевт.

Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).

Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии — участковыми врачами.

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм — 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).

После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года — ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле —мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.

Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.

Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинентах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно¬диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:

• Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
• Клиническую оценку состояния пациента;
• Консультирование пациента;
• Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
• Начало и поддержание APT;
• Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
• Психологическую поддержку;
• Поддержку приверженности лечению;
• Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи

Первичное обследование должно включать:

• тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
• объективный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования;
• специальные исследования и консультации других специалистов.

Плановое обследование включает:

Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;

Определение динамики маркеров пргрессирования ВИЧ-инфекции:

• Выявление показаний к APT;
• Мониторинг оппортунистических инфекций;
• Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
• Психосоциальная адаптация пациента;
• Назначение APT;
• Контроль эффективности APT;

Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:

• проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
• постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного кон-сультирования лицам, проживающим в областном центре;
• диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
• амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
• анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту — ежеквартально, статистического отчета в ЦТиЭ и управление здравоохранения облисполкома — ежемесячно;
• оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
• методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профи-лактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
• организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
• сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
• подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.

Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление Идущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и Состоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; Другие способы введения наркотиков.

При отсутствии клиники заболевания:

• клинический осмотр — 1-2 раза в год;
• лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови (1-2 раза в год); биохимический анализ крови (1-2 раза в год); общий анализ мочи (1-2 раза в год); рентгенография грудной клетки (1 раз в год); обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) — лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания — определение стадии:

Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД — по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• исследование уровня CD4;
• определение вирусной нагрузки ВИЧ;
• определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВПГ, Р.саппп и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
• общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
• общий анализ мочи;
• посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
• рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
• ЭКГ — при постановке на учет;
• УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
• консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 клеток — через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
• на базе территориальных поликлиник — общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов 11 раз в год; туберкулиновая проба 1 1 раз в год; ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотра узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения.

Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 3 месяца;
2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
• на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов — 1 раз в год; туберкулиновая проба — 1 раз в год (при уровне CD4+ ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

• Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …

«>Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях — формулировка, примеры — 17/08/2012 09:08
Дизентерия. Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после но …

• Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООН, мероприятия по проведению об …

«>Работа медсестры стационара — принципы, правила и обязанности — 17/08/2012 09:01
Общие особенности ухода. При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системны …

«>Уход за инфекционным больным — навыки, методики, теория, примеры, советы и рекомендации — 17/08/2012 09:00
Обшетоксический синдром (первичная синдромная диагностика). Основные клинические проявления — высокая лихорадка и симптомы интоксикации. Лихорадка мо …

источник