Парентеральные вирусные гепатиты являются серьезной медицинской и социальной проблемой. Об этом свидетельствуют их широкое распространение, частая регистрация среди лиц молодого возраста, большой риск заражения медицинского персонала, высокая стоимость этиотропной терапии [2, 3, 5, 6, 9]. Вирусом гепатита B инфицировано более трети мировой популяции, около 350–400 млн человек страдает хроническим гепатитом [10, 11]. Сохраняется большое число «носителей» вируса, происходит накопление пациентов с хроническими формами. Течение хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) вариабельное, со временем примерно у трети пациентов в исходе развиваются декомпенсированный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [1, 11]. Декомпенсированный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В остается серьезной проблемой для клиницистов. Степень фиброза – высоко достоверный показатель прогрессирования заболевания печени, один из главных факторов прогноза неблагоприятного исхода болезни, ключевым фактором риска развития которого является высокая вирусная нагрузка. Современная стратегия лечения ХВГВ, направленная на профилактику развития цирроза печени, предусматривает назначение противовирусной терапии [1, 4, 7, 8].
Цель исследования
Изучить эпидемиологические, клинико-лабораторные проявления острого и хронического вирусного гепатита В, оценить эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное клиническое наблюдение за 247 пациентами с вирусным гепатитом В, госпитализированными в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска за 2010–2014 гг. и 26 амбулаторных карт пациентов, лечившихся в ГБУЗ РМ «Рузаевская Центральная районная больница».
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении медицинских карт выявлено, что диагноз острый вирусный гепатит B (ОВГВ) в 2010 г. был диагностирован у 8 пациентов, в 2011 г. – у 3, в 2013 – у одного пациента, в 2012 и 2014 гг. – острых форм вирусного гепатита B не было зарегистрировано. Уменьшение количества больных с ОВГВ, вероятно, связано с широким применением одноразового медицинского инструментария, изменением показаний к переливанию крови и ее компонентов, использованием тест-систем нового поколения для определения маркеров гепатита В в крови при ее заготовке и с проводимой специфической профилактикой заболевания. С хроническими формами вирусного гепатита B было выявлено в 2010 г. – 53 пациента (в 19 % диагноз выставлен впервые), в 2011 г. – 47 (в 19 % диагноз выставлен впервые), в 2012 г. – 34 пациента, среди которых 5,8 % приходилось на впервые выявленный ХВГВ, в 2013 г. – 34 (в 26,5 % диагноз выставлен впервые), в 2014 – 67 больных (в 20,5 % диагноз выставлен впервые) (рис. 1).
Рис. 1. Абсолютное количество пациентов с различными формами вирусного гепатита В, госпитализированных в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская инфекционная клиническая больница» за 2009–2014 гг.
Диагноз пациентам был выставлен на основании обнаружения у них методом иммуноферментного анализа различных сывороточных маркеров заболевания острого и хронического вирусного гепатита В (табл. 1). Для уточнения диагноза и определения показаний к противовирусной терапии (ПВТ) методом полимеразной цепной реакции проводилось определение ДНК вируса гепатита В (качественный и количественный метод).
Сывороточные маркеры вирусного гепатита В
Определение маркеров при ОВГВ, %
Определение маркеров при ХВГВ, %
Половину пациентов с острым вирусным гепатитом В составили лица в возрасте 20– 29 лет, 33,33 % – лица в возрасте 30–39 лет и по 8,33 % составили больные 40–49 и 50–59 лет.
Среди больных ХВГВ основную массу составили пациенты в возрасте от 30 до 39 лет (27 %) и в возрасте 50–59 лет (21,6 %). Пациентов от 20–29 лет оказалось 17,8 %, пациентов в возрасте от 40–49 было 15,7 %. Заболевание у пациентов старше 60 лет регистрировалось в 12,5 %, до 20 лет 5,4 %. Выявление ХВГВ в основном у людей трудоспособного возраста делает эту проблему особенно актуальной.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом B у мужчин и женщин была одинаковой. Среди лиц мужского пола заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В была в 1,6 раз выше.
При выявлении эпидемиологического анамнеза выявлено, что ряд больных ОВГВ свое заражение связывали с сексуальными контактами (28,5 %). Другие больные связывали инфицирование с посещением косметологических кабинетов (28,5 %). В остальных случаях эпидемиологический анамнез не был установлен.
При ХВГВ при сборе эпидемиологического анамнеза 3,45 % больных указали на ранее проведенные различные медицинские инструментальные обследования (эзофагогастродуоденофиброскопия, бронхоскопия и др.), в 17,24 % – на переливание крови и ее компонентов. У 13,8 % пациентов в анамнезе имелось указание на оперативное вмешательство. Нередко выявлялись случаи заболевания (10,4 %), когда в семье было несколько человек больных вирусным гепатитом В (мать, отец, муж, сестра). В 55,17 % случаев эпидемиологический анамнез не выявлен.
В 2010 и 2012 гг. при остром вирусном гепатите В среднетяжелое течение наблюдалось в 100 % случаях. В 2011 г. тяжелая форма диагностирована в 33,3 % случаях, среднетяжелая – в 66,6 %.
В 83,3 % случаев острый вирусный гепатит В протекал в желтушной форме. Продолжительность преджелтушного периода составила 6,33±1,43, желтушного – 18,56±2,93 дня. Отмечались явления астеновегетативного и диспепсического характера. При биохимическом исследовании крови выявлен цитолический (увеличение аланиновой трансаминазы до 7 норм, аспарагиновой трансаминазы до 4,5 норм) и холестатический синдром (увеличение общего билирубина до 9 норм с преобладанием прямой фракции, щелочной фосфатазы до 12 норм).
Хронический вирусный гепатит В в 56,5 % случаев протекал с развитием холестатического (увеличение общего билирубина до 5 норм с преобладанием прямой фракции, щелочной фосфатазы до 5 норм) и цитолитического синдромов (увеличение аланиновой трансаминазы до 5 норм, аспарагиновой трансаминазы до 4,6 норм) и с клиническими проявлениями диспепсического и астеновегетативного характера. При проведении фибросканирования (эластометрии) печени у больных в 69,56 % случаев была выявлена F0 стадия фиброза (4,52±0,23 кПа), у17,39 % пациентов F1 (6,58±0,25 кПа) и у 13,04 % – F2 стадия (8,50±0,53 кПа). Из всех больных с ХВГВ 0,4 % имели в анамнезе указание на проведенную вакцинацию от вирусного гепатита В.
Среди госпитализированных пациентов около 10 % составили больные с декомпенсированным циррозом печени. В группе с циррозом печени болезнь чаще встречалась у женщин (70 %), больных от 30 до 39 лет было 40 %, не зарегистрированы случаи заболевания у лиц старше 60 лет. У больных с циррозом печени диагностирована F4 стадия фиброза (25,50±10,61 кПа). У четверти больных анамнез отягощен приемом алкогольных напитков. Никто из госпитализированных больных ранее не получал противовирусное лечение. Указанные факты определяют необходимость ранней диагностики ХВГВ, проведения среди больных разъяснительной работы и более широкого использования противовирусной терапии у больных с целью предотвращения прогрессирования заболевания.
В группе больных, получавших ПВТ (бараклюд (энтекавир) в дозе 0,5 мг утром), исходный уровень виремии отмечался в диапазоне от 500 до 750×108 копий/мл. Уровень билирубина (общего и фракций), показатели общего анализа крови у всех пациентов до начала терапии были в пределах нормы. Уровень трансаминаз в 96,15 % регистрировался в пределах нормы, и у 3,85 % отмечалось их повышение до начала терапии (аланиновой трансаминазы до 8,4 нормы, аспарагиновой трансаминазы до 7,3 нормы).
Результат анализа эффективности противовирусной терапии показал, что у двух больных (7,69 % от общего числа пролеченных пациентов) на протяжении 10 месяцев лечения одного пациента и 14 месяцев другого, продолжала выявляться ДНК вируса, в связи с чем терапия была отменена. У остальных больных курс лечения составил 12 месяцев. При этом у 15,78 % ДНК стала отрицательной после одного месяца лечения, у 21,05 % после 2-х, у 10,52 % после 3-х, у 21,05 % после 4-х, у 26,31 % после 5-ти и у 5,26 % после 6-ти месяцев лечения.
Клинически у 94,74 % больных отмечалась хорошая переносимость лечения и высокий уровень комплаентности, у 5,26 % зарегистрированы жалобы на боли в области сердца. После отмены бараклюда выявление ДНК вируса отмечено через 12,5±2,44 месяца. При этом не отмечено ухудшения общего состояния и лабораторных показателей.
Таким образом, в Республике Мордовия наблюдается снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом B, регистрация хронического вирусного гепатита B остается на высоком уровне. В структуре заболевших ОВГВ и ХВГВ преобладает взрослое, трудоспособное население. Эпидемиологический анамнез выявляется редко. Острый и хронический вирусный гепатит В имеют характерную клиническую картину. Выявляется высокий процент больных циррозом печени в исходе ХВГВ. Результаты противовирусной терапии показывают, что у больных хроническим вирусным гепатитом В назначение бараклюда имеет высокий профиль безопасности и комплаентности. В то же время обнаружение ДНК вируса в течение годового наблюдения после окончания лечения требует проведения более длительных курсов терапии больных.
Шульдяков А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов;
Хасанова Г.М., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.
источник
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ.
Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов.
Впервые, 13 февраля 2001 года, Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования.
В связи с актуальностью нами сформулирована тема исследования: «Профилактика вирусных гепатитов А,В, С в условиях г. Орска».
Проблема исследования: каковы особенности профилактики вирусных гепатитов в условиях г. Орска?
Цель исследования: изучить распространенность вирусных гепатитов в условиях г. Орска и способы профилактики.
Объект исследования: заболеваемость вирусными гепатитами
Предмет исследования: формы и методы профилактики вирусных гепатитов
изучить теоретические материалы по состоянию эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам в мире и РФ;
изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатита в г. Орске в 2011-2013 гг.;
изучить возрастную, социальную структуру вирусных гепатитов в г. Орске в 2011-2013гг.;
обобщить аналитические материалы и сформулировать выводы по проблеме профилактики вирусных гепатитов А, В и С в г.Орске.
Гипотеза исследования: изучение распространенности вирусных гепатитов позволяет выявить наиболее эффективные мероприятия в профилактике разновидностей гепатитов в настоящее время.
База исследования: Орский филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».
Методы исследования: методы медицинской статистики, эпидемиологические методы, медико-статистические показатели оценки здоровья, анализ и синтез.
Практическая значимость исследования: на основании изученных литературных данных, анализа документации статистической отчетности, вывлена актуальность проблемы профилактики вирусных гепатитов А,В и С в г. Орске на современном этапе развития общества.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух разделов, заключения, списка использованных источников и приложения.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цели и задачи исследования, объект и предмет, методы исследования.
В первом разделе « Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов А, В и С» представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления заболевания; лабораторная диагностика гепатитов; профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
Во втором разделе «Профилактика вирусных гепатитов А, В и С в г. Орске» рассматривается мониторинг вирусных гепатитов в г. Орске; вопросы медицинской и общей профилактики гепатитов г. Орска.
В заключении изложены основные выводы по результатам исследования.
Общий объем выпускной квалификационной работы составляет 68 страниц, в работе приведены 2 таблицы, 20 рисунков и 3 приложения.
На защиту выносятся следующие положения:
1) В суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Вторым по частоте является вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В и его доля снижается из года в год.
2) Система профилактических мер в г. Орске складывается из мониторинга заболеваемости вирусными гепатитами, тщательного оперативного анализа обстановки, этиологической расшифровки циркулирующих возбудителей, проведении скрининговых исследований на маркеры вирусов гепатита В и С «групп риска», специфической вакцинации населения, просветительской работы и гигиенического воспитания населения.
источник
1 Актуальность проблемы вирусных гепатитов в Орловской области. г.орел БУЗ Орловской области «Городская больница им. С.П.Боткина» главный врач В.А. Конокотин 214 год
4 Хронизация вирусного гепатита В 5-1% В 15-3% D 7-8% D 5-8% ОВГ ХГ ЦП C 85-7% С 2%-3% 15-2% ГЦК
5 Динамика регистрации острых форм вирусных гепатитов в Российской Федерации с 1999 по 212 гг. Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 212
6 Возрастная структура заболеваемости гепатитами В и С в 212г. Возрастные группы ОГC абс. число ХГC / абс. число / jdjphjcnyfzвоз растные группы ОГВ Абс. число ХГB / абс. число / абс. число Носительство ВГB / дети до 1 года года до 1 года лет лет лет лет лет лет лет лет лет и более более Всего Всего: Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 212
7 Динамика регистрации хронических форм ВГ (ХГВ, носительство вируса гепатита В, ХГС) с 1999 по 212 гг Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 212
8 Заболеваемость острым гепатитом В в г.г 9 8,77 8, ,9 6 5,3 5 4,9 4,3 4, ,6,7 1,84 2,7,37,32 2,24 1,73 1, Орловская обл. Орел РФ В 213 г,26 на 1 тыс. населения
9 Уровень носительства вируса гепатита В в Орловской области в г.г 7 69, ,9 5,6 51,6 48,6 47,7 42,7 49,1 4 36,3 31, ,6 18,49 25,6 21,9 21,17 1 2,69 2,58 1, Орловская обл. РФ
10 Заболеваемость хроническим гепатитом В в гг ,1 14, ,4 13, ,6 12 1,6 1 9, ,46 5,9 4,6 3,8 3,4 5,9 3,45 2,3 1,5,75 2,15 1, Орловская обл. Орел РФ
11 Охват прививками детей против вирусного гепатита В на фоне заболеваемости населения вирусным гепатитом в Орловской области в г.г.
12 По прогнозам ВОЗ в ближайшие 1 2 лет: хронический гепатит С станет основной проблемой для здравоохранения большинства стран высокий процент хронизации %, развитие цирроза — у 2-5% больных в среднем через 9 лет приводит к смерти от печеночной недостаточности и первичного рака печени тенденция к росту доли сочетанных форм вирусных гепатитов, ухудшающих прогноз
13 Заболеваемость острым гепатитом С в г.г 8 7 7,3 6, ,1 3, ,5 2,8 3,6 2,8,6 2,24 1,87 1,1 2,13,73,94 1,85,32,12 1,52,32, Орловская обл. Орел РФ В 213 г,65 на 1 тыс. населения
14 Заболеваемость хроническим гепатитом С в г.г. 6 58, ,8 37,1 39,1 4,9 35,42 4,2 39,9 36,1 3 21,5 22,7 26,9 28,1 27,2 26,5 2 12,4 13,5 15,8 16,8 12, Орловская обл. Орел РФ
15 Результаты обследования населения на маркеры ВГСинфекции (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии) Маркер ВГС Обследовано Число позитивных % позитивных Антитела к ВГС ,6 РНК ВГС ,9
16 Результаты обследования населения на маркеры ВГВинфекции (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии) Маркер Число обследованны х Число позитивных % позитивных HBS Ag ,1 ДНК ВГВ ,5 ДНК ВГВ > 1 коп/мл ,8
17 «Проблемы вирусных гепатитов в России. Возможности терапии и необходимость государственного участия» 24 июня 213 г. 1. Внести в Правительство Российской Федерации вопрос о необходимости государственного финансирования противовирусного лечения больных, страдающих хроническими вирусными поражениями печени, так как его отсутствие приводит к существенному экономическому ущербу в результате инвалидизации и смерти больных трудоспособного возраста. Включить тройную терапию хронического гепатита С в медикоэкономические стандарты лечения хронического гепатита С. 2. Создать единую базу данных — общенациональный и региональные регистры больных хроническими вирусными гепатитами для реализации программы оптимальной медицинской помощи лицам, страдающим хроническими вирусными поражениями печени, для совершенствования системы статистического учета пациентов с хроническими гепатитами, для адекватной оценки необходимых объемов бюджетных средств, которые должны быть выделены для обеспечения этой категории пациентов противовирусными препаратами. 3. Поручить Министерствам здравоохранения субъектов РФ: — составить потребность в тройной терапии приоритетным категориям больным с хроническим гепатитом С с целью их бесплатного обеспечения такой терапией начиная с 214 г.; — разработать и принять целевую программу по профилактике распространенности и лечения гепатита С и В, предусмотрев в ней инновационные механизмы государственно-частного партнерства, направленные на достижение целевых индикаторов системы здравоохранения региона, определенных на федеральном уровне в Государственной программе Развитие здравоохранения и Указе Президента РФ от Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ. 4. Рассмотреть возможность создания специализированных центров по лечению гепатит ов С и В на базе существующих ЛПУ. 5. Создать в составе Департамента специализированной медицинской помощи и медицинской р еабилитации Отдел по профилактике социально значимых инфекционных болезней.
18 «Проблемы вирусных гепатитов в России. Возможности терапии и необходимость государственного участия» 24 июня 213 г. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации: Рассмотреть вопрос о создании (в том числе в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий) или расширении региональных ведомственных целевых программ оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими гепатитами.
источник
Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Партизанский филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения
«Владивостокский базовый медицинский колледж»
ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
1.3 Симптомы и течение хронического гепатита D
1.5 Хронические микст-гепатиты
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
3.2 Анализ заболеваемости ХВГ в инфекционном отделении КГБУЗ «Находкинская городская больница»
Список использованных источников
АлАТ — аланиновая аминотрансфераза
анти-HBc IgG — антитела к антигену вируса гепатита В класса G
анти-HBc IgM — антитела к антигену вируса гепатита В класса М
анти-HBe — антитела к антигену е вируса гепатита В
анти-HBs — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти-HCV IgG — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса G
анти-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса M
HBsAg — антиген вируса гепатита В
HBcAg — белок вируса гепатита В
HBeAg — антиген e вируса гепатита В
ХГВ — хронический гепатит В
ХГС — хронический гепатит С
ХГD — хронический гепатит D
ХВГ — хронический вирусный гепатит
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК — рибонуклеиновая кислота
ИФА — иммуноферментный анализ
Вирусные гепатиты являются одной из самых острых проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Вирусные гепатиты с хроническим течением относятся к наиболее широко распространенным видам патологии, имеющим необычайно высокую социальную значимость. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов обусловлена, во-первых, широким распространением этого заболевания. Так, согласно данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 180 миллионов человек с хронической персистенцией вируса гепатита C и 400 миллионов — вируса гепатита В. Среди них 9 миллионов человек с хроническим вирусным гепатитом С и 14 миллионов с вирусным гепатитом В находятся в странах Европейского региона (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами СНГ). В России заболеваемость хроническими вирусными гепатитами не имеет ощутимой тенденции к снижению. Согласно приведенным данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора за 2015 год, заболеваемость хроническими формами вирусного гепатита B составляет 13-14 случаев на 100 тыс. населения, хроническим гепатитом С — 58,5 на 100 тыс., а показатель носительства возбудителя гепатита B — более 40 случаев на 100 тыс. В субъектах РФ ежегодно регистрируется свыше 40 тыс. случаев впервые выявленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС), причем свыше 60% заболеваний регистрируется в возрасте от 20 до 39 лет.
Во-вторых, проблема хронических вирусных гепатитов остается крайне актуальной в связи с тем, что они вошли в число десяти основных причин смертности в мире. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатитов В и С. Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики (полимеразно-цепной реакции) позволило определить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях, наличие мутаций и генетической вариабельности вируса. В настоящее время выявлены факторы, определяющие прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Выделены новые варианты клинического течения вирусного гепатита В в зависимости от профиля серологических (антиген-антительных) маркёров. Особого внимания заслуживает латентное течение вирусного гепатита В. Серологическая особенность данного варианта — наличие «изолированных» антител и/или дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса либо отсутствие всех маркёров вирусного гепатита В. Очевидно, что пациенты с латентно протекающей инфекцией представляют реальную угрозу распространения вирусного гепатита В. Цель исследования: определить роль современных методов диагностики при различных вариантах течения хронических вирусных гепатитов. Задачи исследования:
1. Рассмотреть варианты течения хронических вирусных гепатитов;
2. Дать характеристику методам диагностики хронических вирусных гепатитов;
3. Провести анализ документации в ходе работы в медицинском учреждении;
4. Проанализировать влияние своевременной диагностики при различных вариантах ХВГ.
Объект исследования: инфекционное отделение КГБУЗ «Находкинская городская больница».
Предмет исследования: теоретические и статистические данные по заболеванию гепатитом В и С.
В данной работе были использованы методы исследования:
1. Анализ научной литературы
2. Анализ учетно-отчетной документации инфекционного отделения КГБУЗ «Находкинская городская больница».
3. Статистическая обработка данных.
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
Хронический гепатит В чаще имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, маркеры HBV) и биопсии печени. В этой связи так называемое хроническое «вирусоносительство» является сугубо условным наименованием и соответствует скрыто протекающему ХГ. Комплексное углубленное обследование бессимптомных HBsAg-позитивных доноров, включающее биопсию печени, показывает, что подавляющее большинство «вирусоносителей» являются больными латентным хроническим ГВ, причем нередко в фазе репликации. Интересно отметить, что только тогда, когда больного извещают о диагнозе, он начинает предъявлять жалобы и вспоминает о более ранних проявлениях болезни. При этом очень часто больные подчеркивают отсутствие какого-либо предшествовавшего анамнеза и сколько-нибудь очерченного начала заболевания.
Клинические проявления хронического гепатита В во многом зависят от репликативной активности возбудителя. О репликации HBV свидетельствует наличие HBeAg, при его отсутствии (низкая репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При отсутствии маркеров репликации и обнаружении HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе говорят об интегративной фазе (Приложение 1, таблица 1). Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкачественное течение. Он протекает бессимптомно при нормальных биохимических показателях крови и диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, соответствующих данной фазе, и морфологических изменений, которые в большинстве случаев характеризуются дистрофическими процессами паренхимы, незначительными проявлениями вирусной инфекции и отсутствием фиброза. Приблизительно 1/4 больных отмечаются гистологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса в печени с сохранением целостности внутренней пограничной пластинки и слабо выраженный перипортальный фиброз [11].
Хронический репликативный гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Все другие субъективные и объективные проявления болезни не столь манифестны и могут в течение длительного времени не привлекать к себе внимания. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна, иногда это сочетается с эмоциональной неустойчивостью. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной интоксикации. С относительно меньшим постоянством присоединяются диспепсические расстройства. Они характеризуются ухудшением аппетита, переносимости жирной пищи, ощущением горечи во рту, появлением подташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области. Иногда возникают повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья. Преимущественно субъективные проявления болезни нередко сочетаются с непостоянным субфебрилитетом, потемнением мочи. Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. При более плотной консистенции в отличие от острого гепатита степень ее увеличения большей частью незначительная.
Признаки гиперспленизма при хроническом ГВ наблюдаются редко, преимущественно при тяжелом течении болезни по типу ХГ-цирроза. Регистрируются анемия и тромбоцитопения, которые могут быть обусловлены геморрагическим синдромом. Он характеризуется мелкими кожными кровоизлияниями, ограниченными петехиальными высыпаниями, легкостью возникновения синяков, кровоточивостью десен, транзиторными носовыми кровотечениями, положительными симптомами «щипка», «жгута» и др. Стабильная выраженная желтуха наблюдается не часто и регистрируется у больных с холестатическим вариантом хронического ГВ, сочетаясь с кожным зудом. Нередко появляются внепеченочные знаки (телеангиэктазии — сосудистые «звездочки», пальмарная эритема) и внепеченочные проявления (апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый периартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и т.д.).
Неспецифические биохимические тесты, принятые для оценки функционального состояния печени, свидетельствуют об умеренном повышении АлАТ, снижении протромбинового индекса, диспротеинемии, незначительном увеличении СОЭ. При этом выраженность цитолитического синдрома достоверно коррелирует с активностью вирусной репликации [2, 6].
Важными критериями оценки течения ХГ являются характеристика и частота обострений, которые могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением алкоголя, погрешностями в диете, а в некоторых случаях отсутствием видимых причин. Наиболее частым признаком обострения служит повышение АлАТ («биохимическое обострение» при отсутствии клинических признаков). Наряду с малосимптомными и субклиническими обострениями, в литературе описаны выраженные с реактивацией инфекционного процесса и даже развитием печеночной недостаточности. В целом по своей характеристике хронический репликативный гепатит В чаще всего соответствует ХГ с медленно прогрессирующим течением (непрерывно рецидивирующим или с чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий). ХГ с быстро прогрессирующим течением, подобный аутоиммунному гепатиту, при HBV-инфекции встречается крайне редко.
Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза ХГВ прогрессирующего течения. Он характеризуется формированием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с образованием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов. Одним из основных неблагоприятных факторов развития цирроза у больных хроническими ВГ является злоупотребление алкоголем.
Выделяют два варианта HBV-цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого ГВ, как правило, тяжелого течения; и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Независимо от варианта развития течение HBV-цирроза бывает непрерывно прогрессирующим и медленно прогрессирующим с периодами длительной ремиссии. Часто в начальной стадии компенсированного цирроза печени отмечаются лишь метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособности. При осмотре выявляют увеличение печени с ее уплотнением и умеренную спленомегалию. Однако у 20% больных в начальной стадии цирроз протекает латентно, и его обнаруживают, как правило, случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, причем только морфологически. По мере прогрессирования процесса нарастает выраженность астенического и диспепсического синдромов, отмечаются длительный субфебрилитет, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, полиартралгия, снижение либидо, расстройства менструального цикла, сухость кожи с землистым оттенком, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, выпадение волос, «лакированные» губы, изменение ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стеклышек». В развернутой декомпенсированной стадии цирроза обнаруживают прогрессирующую интоксикацию, «фигуру паука» (большой живот при худых руках и ногах), выраженные проявления геморрагического синдрома, желтуху, гинекомастию, гипоплазию половых органов, признаки отечно-асцитического синдрома (пастозность и отечность голеней, асцит) и портальной гипертензии (расширенные вены на передней стенке живота, пищевода, желудка, кишечника), гиперспленизм.
Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, развитием асцита, гепаторенального синдрома, присоединением бактериальной инфекции, формированием рака печени [9].
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
Отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов (Приложение 1, таблица 2).
Латентный хронический ГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая чаще всего возникает при нарушении режима питания и физических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено не резко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что определяет «волнообразность» течения. РНК HCV обнаруживается не постоянно, при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG, aHTH-NS4, однако анти-HCV IgM, напротив, отсутствуют (Прил. 1, таб. 2). При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего наблюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым фиброзом.
Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения). При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обострения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств.
Со всей определенностью можно утверждать, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых гепатит С протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый.
При клинической манифестации хронического ГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с наличием желтухи и симптомокомплекса «острого гепатита». Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АлАТ. Во время ремиссии активность АлАТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит [3, 6].
HCV-цирроз. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных он первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном HBV.
1.3 Симптомы и течение хронического вирусного гепатита D
ХГD является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением.
В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим гепатитом В, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГD начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические нарушения, снижение половой активности, беспричинное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия, которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Желтуха непостоянна. Известным отличием хронического ГD от ГВ является отсутствие внепеченочной репликации HDV.
Основной особенностью хронического гепатита D является его преимущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диурез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им нередко сопутствует геморрагический синдром. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаруживаются анти-HDV IgG.
Репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.
При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, ан-ти-НВс IgM, ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в разной концентрации.
Важен морфологический контроль биоптатов печени — гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1—2 года болезни.
Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с ХГВ. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D относительно меньшая, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.
В новой классификации существует диагноз «криптогенный хронический гепатит». С учетом вирусной этиологии ХГ, на мой взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
1.5 Хронические микст-гепатиты
В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также — у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХГВ и 1 с ХГС).
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
Современным методом диагностики гепатитов является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет более точно выделить репликативные формы заболевания. Диагностика ХГВ базируется на результатах биохимических исследований сыворотки крови больного, выявлении специфических маркеров HBV и морфологическом анализе биоптатов печени. Большим подспорьем в диагностике ХГ является ультразвуковой метод исследования. Данным способом даже при бессимптомном течении ХГ у больных можно выявить увеличение как правой, так и левой долей печени, изменение эхогенности паренхимы, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки хронического холецистита, который наиболее часто встречается при хроническом ГВ. Реже метод УЗИ выявляет панкреатит, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалию, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки.
Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболеваниями, что и при остром ГВ. Кроме того, хронический гепатит В следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом, для которого как в анамнезе, так и при обследовании отсутствуют основные известные причины ХГ (гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания). Аутоиммунный гепатит обычно развивается у женщин в возрасте 12-25 лет и реже в периоде менопаузы после 50 лет. У ряда больных начальные симптомы трудно отличимые от таковых при остром вирусном гепатите. Другой вариант начала характеризуется внепеченочными проявлениями и лихорадкой, что нередко расценивают как системное заболевание. Клиническая картина в развернутой стадии многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов. Это затрудняет диффенцирование с ХВГ при наличии внепеченочных проявлений. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни. Морфологической особенностью является большое количество плазматических клеток в портальных трактах. Диагностика аутоиммунного гепатита главным образом основывается на результатах лабораторных исследований (повышение содержания гамма-глобулинов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие значительных титров циркулирующих тканевых антител, отсутствие специфических маркеров ВГ) [2, 10].
Необходима также и дифференциальная диагностика хронического гепатита В и жирового гепатоза (стеатоза печени), которая проводится вследствие наличия при последнем слабовыраженного диспепсического синдрома и увеличения печени, которая бывает чувствительной при пальпации. В анамнезе, как правило, злоупотребление алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Активность АлАТ незначительно повышена или в норме, при злоупотреблении алкоголем повышается уровень ГГТП. Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и морфологическом исследовании гепатобиоптатов при отрицательных серологических и вирусологических маркерах ВГ [6].
Нередко диагностические ошибки допускаются в разграничении ХГВ с пигментными гепатозами (доброкачественная гипербилирубинемия), наибольшее значение из которых имеют синдром Жильбера (наблюдается у 1-5% населения) и синдром Дабина-Джонсона.
Пигментные гепатозы имеют семейный характер, чаше встречаются у мужчин. Диагноз основывается на выявлении слабо выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер, кожи и гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции при синдроме Жильбера (при этом отсутствуют признаки гемолиза) или связанного билирубина при синдроме Дабина—Джонсона. Печень обычно нормальных размеров. Пигментные гепатозы характеризуются отсутствием в крови специфических маркеров ВГ и воспалительной инфильтрации в гепатобиоптатах (характерным гистологическим признаком является липофусциноз гепатоцитов) [1].
хронический вирусный гепатит терапия
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной «нагрузкой») и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при гепатите В, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Вышеизложенное позволяет говорить, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при гепатите С, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита [5].
Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый гепатит С не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-NS4 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным гепатитом С (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого гепатита С не вызывает сомнений [6, 11].
Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14, цирроз печени (формируется у 20—30% больных ХГС) — через 18 и гепатокарцинома (формируется у 5—7% больных ХГС) — спустя 23—28 лет [8].
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
По данным Роспотребнадзора ПК из числа заболеваний вирусными гепатитами, зарегистрированных в 2015г. снизился уровень заболеваемости: острыми вирусными гепатитами — на 32%, в их числе острые вирусные гепатиты А — в 2,2 раза, В — на 20%; хроническими гепатитами — на 23%, в том числе хронический гепатит В — на 32%, С — на 21%, прочие хронические гепатиты — на 62%; носители гепатита В — на 8%. Показатели заболеваемости ХВГ в Приморском крае ниже уровня заболеваемости по Российской Федерации (таблица 1): острые вирусные гепатиты — на 11,8%, в том числе гепатит А — на 86,9%;
· хронические вирусные гепатиты — на 30,4%, в том числе гепатит В — 58,4%, гепатит С — 24,6%.
Таблица 1 Сравнительная характеристика заболеваемости за 2015 год (Российская Федерация и Приморский край)
источник
Хронические вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, распространяющихся во всем мире с угрожающей скоростью. Этому способствуют и увеличение доли инвазивных медицинских процедур, и значительная распространенность инъекционной наркомании, и все большая раскованность сексуального поведения людей, и множество других факторов.
Наибольшее внимание привлекают вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС). ВГВ в большинстве случаев имеет лучший прогноз, однако его распространенность во всем мире приняла огромные масштабы. Доля ВГС в заболеваемости несколько меньше, однако в этом нельзя быть полностью уверенными, поскольку этот гепатит протекает незаметно и не зря называется «ласковым убийцей» – поражение печени при ВГС быстро прогрессирует у внешне здоровых людей и часто приводит к циррозу печени или даже к гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому хотя официальные показатели заболеваемости ВГС всегда ниже, чем ВГВ, в точности количество больных ВГС остается неизвестным.
Хронические вирусные гепатиты в силу особенностей эпидемиологии поражают чаще всего молодых людей, многие из которых при отсутствии адекватного лечения погибают к 40-45 годам от цирроза или рака печени. Ускорять прогрессию заболевания могут алкоголь, одновременное инфицирование несколькими вирусами гепатита и ВИЧ.
Цель этой статьи – очертить наиболее важные проблемы хронических вирусных гепатитов, свойственные и медицине в целом, и отечественному здравоохранению в частности.
Заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко открыла круглый стол, охарактеризовав хронические вирусные гепатиты как одну из наиболее важных проблем современной медицины.
– Насколько актуальны вирусные гепатиты сегодня в мире и в нашей стране?
– Проблема хронических вирусных гепатитов актуальна во всем мире, и наша страна не является исключением. В Украине на сегодня отмечается устойчивый рост заболеваемости этими инфекциями. Серьезность проблемы обусловлена рядом особенностей возникновения и течения вирусных гепатитов. Так, острая фаза при ВГС очень часто протекает скрыто, при этом человек длительное время не знает об инфицировании до момента возникновения существенных осложнений со стороны печени или случайного обнаружения повышения содержания печеночных ферментов в крови или увеличения печени (по результатам УЗИ). Сама же печень – орган, который не отвечает болью на возникающие патологические процессы (боль в правом подреберье чаще связана с патологией желчевыводящей системы или другими проблемами). Пациент с вирусным гепатитом может длительное время испытывать только лишь повышенную утомляемость, некоторое снижение работоспособности и т. п., в то время как поражение печени медленно, исподволь, но прогрессирует. В связи с этим больные чаще всего попадают в поле зрения врача уже со сформировавшимся вирусным гепатитом или развившимся на его фоне циррозом.
Хронические вирусные гепатиты – проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов. Кроме вирусных, большое значение имеют алкогольные, токсические, лекарственные гепатиты, особенно в связи с возрастающей в последнее время тенденцией к полипрагмазии и неконтролируемому приему лекарств пациентами. Особенно опасно сочетание этих видов гепатитов с вирусным поражением печени. Так, сочетание алкогольного и вирусного гепатитов (нередкое в связи с особенностями образа жизни лиц, злоупотребляющих алкоголем) приводит к более быстрому прогрессированию вирусного поражения печени и развитию необратимых изменений (цирроза), особенно на фоне продолжающегося приема алкоголя. Сложной клинической ситуацией является сочетание аутоиммунного процесса в печени и вирусного гепатита, когда приходится решать непростые вопросы лечебной тактики, требующей особых подходов.
Проблема вирусных гепатитов отличается также недостаточной настороженностью по отношению к этим заболеваниям – как в обществе в целом, так и среди медиков. Хотелось бы отметить, что в последние годы возросла заболеваемость вирусными гепатитами среди медицинских работников, например в стоматологических клиниках, хирургических стационарах, отделениях гемодиализа.
– Как обстоит дело с лечением этих заболеваний?
– Лечение вирусных гепатитов всегда было, есть и будет сложной задачей. Вирусы, как известно, – внутриклеточные патогены, на которые практически невозможно воздействовать большинством лекарственных средств. Возбудители этих заболеваний персистируют в организме, при этом пребывают не только в гепатоцитах, но и в других клетках (например, в эндотелии сосудов, почках). Поэтому проблему вирусных гепатитов нельзя решить даже за счет трансплантации печени – вирус очень быстро поражает донорскую печень. В связи с этим высоковостребованными являются специальные противовирусные препараты, разработка и совершенствование которых ведутся постоянно. Кроме того, существуют критерии, по которым определяется необходимость фармакотерапии и наиболее рациональная схема лечения. В ряде клинических ситуаций наиболее целесообразно только лишь наблюдать за пациентами, в иных случаях следует начинать активное противовирусное лечение. Так, даже самая современная терапия, начатая не в период репликации вируса, не будет эффективной.
Проблемой остается и высокая стоимость лекарственных препаратов, предназначенных для лечения вирусных гепатитов. Следует отметить, что эти препараты не могут быть дешевыми, поскольку являются сложными, высокотехнологичными лекарственными средствами. Этим обстоятельством часто спекулируют, предлагая пациентам с вирусными гепатитами лечение акупунктурой, гепатопротекторами, лекарственными травами, гемосорбцией и другими методами, которые иногда могут быть полезны в качестве вспомогательных, но не должны заменять этиопатогенетическое лечение, сколь бы дорогостоящим оно ни было. Вирусные гепатиты необходимо лечить правильно – противовирусными препаратами, назначаемыми специалистами. Непонимание этого важного принципа является одной из причин того, что пациенты с вирусным гепатитом часто попадают к врачу уже на поздних стадиях развития заболевания.
Рациональное лечение хронических вирусных гепатитов сегодня подразумевает применение интерферонов и аналогов нуклеозидов. Пегилированные интерфероны – самое большое достижение последних лет в лечении вирусных гепатитов. На сегодня их применение – лучший способ контролировать течение заболевания, позволяющий у многих пациентов добиваться излечения или длительной ремиссии. Эта группа лекарств появилась в медицинской практике не так давно, но уже признана во всем мире как наиболее эффективные препараты, использующиеся в лечении хронических вирусных гепатитов. Пегилированные интерфероны отличаются целым рядом преимуществ: лучшей переносимостью, удобством применения (необходимость введения 1 раз в неделю в отличие от обычных интерферонов, которые применяются 3 раза в неделю).
– Какие подходы могут помочь в разрешении этих проблем?
– Учитывая все сложности, связанные с эпидемиологией, течением, диагностикой и лечением вирусных гепатитов, насущной задачей в нашей стране является необходимость создания специализированных гепатологических центров. Этот вопрос неоднократно поднимался академиком Ж.И. Возиановой, а также специалистами научно-практических конференций и съездов как по инфекционным заболеваниям, так и по гастроэнтерологии. Хронические вирусные гепатиты – патология особая, требующая совместной работы инфекционистов и гастроэнтерологов. На сегодня больные вирусными гепатитами распределяются между инфекционными и гастроэнтерологическими стационарами. Хотелось бы, чтобы в Украине была введена чрезвычайно востребованная специальность гепатолога, которая существует во многих странах. Нам необходимы гепатологические центры, на базе которых решались бы сложные вопросы дифференциальной диагностики вирусных гепатитов, подбора правильного лечения.
Принимая во внимание рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, по мнению экспертов ВОЗ, даже если нам удастся сегодня стабилизировать распространение этих инфекций, рост заболеваемости циррозами, обусловленными вирусными гепатитами, как минимум в ближайшие десятилетия будет продолжаться. Поэтому чрезвычайно важно помнить об этой актуальной проблеме и предпринимать все необходимые меры для ее решения.
Доктор медицинских наук Александр Иванович Головченко (г. Винница) представил общие принципы лечения вирусных гепатитов В и С.
– С чего должно начинаться лечение вирусных гепатитов?
– Лечение гепатитов вирусной этиологии в первую очередь должно начинаться с мероприятий по нормализации режима труда и отдыха (исключение работы ночью, командировок, переутомления и стрессов и т. д.). Мероприятия общего характера предполагают устранение вредных ксенобиотиков (алкоголь, химикаты, гепатотоксические медикаменты – тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы).
Немаловажным является назначение диетического питания. Диета должна быть полноценной, ограничения в питании оправданы только в случае поражения других органов системы пищеварения. Назначая диету, необходимо учитывать привычки больного, переносимость пищевых продуктов. Из рациона следует исключить продукты, обладающие желчегонным эффектом (жареные, острые, пряные, копченые блюда), продукты, содержащие тугоплавкие жиры, пищевые красители, консерванты.
По показаниям для нормализации пищеварения можно назначить ферментные препараты, не содержащие желчь (мезим, пангрол, в некоторых случаях целесообразно использование урсофалька). Если пациента беспокоит астения, возможно назначение адаптогенов, например настойки элеутерококка, лимонника, заманихи.
– Каковы подходы к этиотропной терапии ВГВ?
– В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-α, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-α, ламивудин и Пегасис.
Недостатками простого интерферона-α являются невысокая частота ответов на лечение, а также некоторое неудобство применения. Аналоги нуклеозидов также имеют ряд недостатков: их действие проявляется только во время их использования, а прекращение приема препарата обусловливает реактивацию вирусной инфекции и рецидив активности гепатита. С другой стороны, длительная терапия ламивудином может приводить к формированию вирусной резистентности вследствие развития YMDD-мутаций (мутации в YMDD-участке молекулы ДНК полимеразы вируса), что также способствует реактивации вируса и развитию рецидива. Риск таких мутаций неуклонно возрастает с увеличением длительности лечения ламивудином, а отсутствие четких критериев необходимой длительности терапии ламивудином обусловливает существенные ограничения его применения при лечении ВГВ.
Все эти проблемы стимулировали поиск более эффективного и удобного препарата. Решение этой сложной задачи было найдено путем создания пегилированных интерферонов. Пегасис – первый и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает более длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-отрицательным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АлАТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.
Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис как препарат первой линии лечения ВГВ.
– В чем особенности этиотропного лечения ВГС?
– Современный подход к лечению больных ВГС также предполагает назначение пегилированных интерферонов. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона Пегасиса с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус). Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипах вируса, 48 недель – при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегуса зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа – 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела меньше 75 кг, 1200 мг – при массе свыше 75 кг).
Основными противопоказаниями к противовирусной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения), аутоиммунная патология, декомпенсированный цирроз печени, наркомания. Фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы является наличие антител к ее микросомам.
Перед началом терапии интерферонами необходим период наблюдения за больным, во время которого повторно исследуются маркеры репликации вируса, оцениваются возможные противопоказания к лечению и прогностические факторы. В своей практике мы обязательно определяем иммунный статус пациента – как в начале лечения, так и во время него, что позволяет при необходимости своевременно вносить необходимые коррективы в схему терапии и соответственно увеличить долю пациентов, отвечающих на лечение.
Для оценки эффективности противовирусной терапии используют биохимические, вирусологические и гистологические критерии ремиссии, которые не всегда совпадают друг с другом. Различают первичную и стабильную ремиссию. Первичная ремиссия может быть биохимической (нормализация активности АлАТ), вирусологической (отрицательный результат на наличие РНК вируса методом ПЦР) или полной (нормализация активности АлАТ и отрицательный результат на наличие РНК вируса при условии сохранения этих нормальных показателей в течение 6-12 мес после окончания лечения).
Первичная оценка эффективности лечения проводится на 12-й неделе терапии, и в случае отсутствия раннего вирусологического ответа терапия может быть признана неэффективной и отменена.
Заведующий кафедрой инфекционных болезней Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького, руководитель областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Зайцев в своем интервью более подробно остановился на основных вопросах диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.
– Какие симптомы свидетельствуют о наличии у больного хронического гепатита?
– Своевременная диагностика гепатита сложна. За рубежом средние сроки установления диагноза составляют 10 лет с момента инфицирования. Более чем у 70% пациентов на момент установления диагноза никаких симптомов гепатита не выявляется. У остальных возможны гепатомегалия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, повышение уровня билирубина. Не менее чем у 1% пациентов гепатит впервые диагностируется на стадии цирроза.
К частым симптомам хронического вирусного гепатита можно отнести немотивированную слабость, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда субфебрилитет. К сожалению, эти симптомы являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях.
Поводом для обследования больного на маркеры вирусных гепатитов может быть беспричинное повышение уровня сывороточных трансаминаз, случайно обнаруженное расширение вен пищевода, а также эпидемиологические критерии: тесные контакты с больным хроническим гепатитом, наркомания, наличие у пациента гемофилии, рождение инфицированной матерью ребенка и др.
В некоторых случаях гепатит может сопровождаться развитием внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, красный плоский лишай, криоглобулинемический синдром и др.). При этом сам гепатит может клинически не проявляться. Поскольку перечисленные заболевания относятся к полиэтиологическим, при их наличии всегда необходимо помнить о возможности вирусного гепатита у больного и проводить соответствующие исследования.
– Как подтвердить наличие гепатита у больного?
– При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив излечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининге.
– Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?
– Показаниями для лечения являются высокая вероятность излечения больного и риск прогрессии заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения являются эрадикация вируса и индукция долговременной ремиссии.
Наибольшую вероятность излечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациенты должны получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.
Необходимо подчеркнуть, что однократно выявленные нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом С с нормальным уровнем АлАТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальном уровне АлАТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 мес подряд).
Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АлАТ может быть принято лишь на основании биопсии печени.
– Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?
– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), обеспечивающий выздоровление 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии к нему развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни.
Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 814 пациентов в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании G.K. Lau и соавт. (2005). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – также 48 нед. Проведенное исследование продемонстрировало достоверно более высокую частоту устойчивого ответа на лечение Пегасисом (32%) по сравнению с ламивудином (19%), а также отсутствие преимуществ от комбинированной терапии (27%) по сравнению с монотерапией Пегасисом. Наиболее высокая частота устойчивой HBeAg сероконверсии при лечении Пегасисом была у пациентов с изначально высокой активностью АлАТ (41%) или низким уровнем виремии (53%).
Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 537 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании P. Marcellin и соавт. (2004). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – 24 нед. В качестве критериев эффективности рассматривались нормализация АлАТ и супрессия вирусной ДНК менее 20 000 копий/мл. Проведенное исследование показало, что частота нормализации АлАТ и супрессии ДНК через 24 нед после окончания терапии у пациентов, получавших Пегасис, была достоверно выше, чем у больных, лечившихся ламивудином (59 и 42% против 44 и 29% соответственно). Комбинация Пегасиса и ламивудина не увеличивала частоту ответа в сравнении с монотерапией Пегасисом.
Таким образом, способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимический ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.
– Чем лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?
– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и рибавирин. Наиболее эффективной является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с рибавирином (Копегусом), которая позволяет добиться излечения в среднем у 63% больных (у 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% – 2 и 3 генотипами).
Преимуществом Пегасиса является его длительный период полувыведения, что обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови, в том числе к концу недели после предшествующей инъекции. Особенно важным это оказывается при лечении больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Эффективность терапии этой категории больных Пегасисом приблизительно на 10% выше, чем при лечении другими разрешенными к использованию пегилированными интерферонами, концентрация которых к концу недели снижается ниже терапевтически эффективной.
Немаловажным фактором является и удобство применения Пегасиса. Препарат выпускается в виде готового раствора по 180 мкг в шприце, не требует дозировки по весу больного и вводится всего 1 раз в неделю, что позволяет пациенту во время курса лечения вести обычный образ жизни.
Преимущества лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией Пегасиса и Копегуса по сравнению с терапией обычным интерфероном и рибавирином были продемонстрированы в исследовании S.J. Hadziyannis (2004). Исследование было проведено в 99 международных центрах и включило 1311 пациентов. Было показано, что лечение больных, инфицированных 1 генотипом вируса, Пегасисом в дозе 180 мкг/нед в комбинации рибавирином (1000 или 1200 мг/сут) более эффективно (на 11,2-11,9%), чем при использовании низких доз рибавирина (800 мг). В среднем частота устойчивого вирусологического ответа на лечение составила 63%, в том числе 52% у больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Было показано, что лечение больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса в течение 48 нед и использованием высоких доз рибавирина не имеет преимуществ перед 24-недельным курсом и использованием низких доз препарата (800 мг).
– Какие основные побочные эффекты могут развиваться при лечении гепатита интерфероном и рибавирином?
– Чаще всего бывает гриппоподобный синдром, выраженность которого снижается от инъекции к инъекции. Характерны сухость кожи, редко бывают высыпания, выпадение волос (волосяной покров восстанавливается после прекращения лечения).
К частым побочным эффектам следует отнести и развитие лейкопении, анемии, гораздо реже встречается тромбоцитопения. Эти изменения легко корригируются изменением дозы препаратов или назначением лейко- и эритропоэтинов.
У 8% пациентов возможно развитие тиреоидита – как правило, у женщин, имевших патологию щитовидной железы до начала лечения. Тиреоидит не является противопоказанием для начала (продолжения) лечения в случае, если уровень гормонов щитовидной железы может поддерживаться на близком к нормальным значениям уровне соответствующей медикаментозной терапией.
Во время лечения гепатита возможно развитие депрессии и других побочных явлений, частота которых составляет менее 1%.
Частота развития побочных эффектов при лечении Пегасисом и Копегусом не больше, чем при терапии обычным интерфероном в комбинации с рибавирином, а эффективность лечения гепатита – существенно выше. В настоящее время Пегасис и Копегус являются препаратами выбора для лечения хронических вирусных гепатитов.
источник