Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ.
Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов.
Впервые, 13 февраля 2001 года, Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования.
В связи с актуальностью нами сформулирована тема исследования: «Профилактика вирусных гепатитов А,В, С в условиях г. Орска».
Проблема исследования: каковы особенности профилактики вирусных гепатитов в условиях г. Орска?
Цель исследования: изучить распространенность вирусных гепатитов в условиях г. Орска и способы профилактики.
Объект исследования: заболеваемость вирусными гепатитами
Предмет исследования: формы и методы профилактики вирусных гепатитов
изучить теоретические материалы по состоянию эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам в мире и РФ;
изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатита в г. Орске в 2011-2013 гг.;
изучить возрастную, социальную структуру вирусных гепатитов в г. Орске в 2011-2013гг.;
обобщить аналитические материалы и сформулировать выводы по проблеме профилактики вирусных гепатитов А, В и С в г.Орске.
Гипотеза исследования: изучение распространенности вирусных гепатитов позволяет выявить наиболее эффективные мероприятия в профилактике разновидностей гепатитов в настоящее время.
База исследования: Орский филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».
Методы исследования: методы медицинской статистики, эпидемиологические методы, медико-статистические показатели оценки здоровья, анализ и синтез.
Практическая значимость исследования: на основании изученных литературных данных, анализа документации статистической отчетности, вывлена актуальность проблемы профилактики вирусных гепатитов А,В и С в г. Орске на современном этапе развития общества.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух разделов, заключения, списка использованных источников и приложения.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цели и задачи исследования, объект и предмет, методы исследования.
В первом разделе « Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов А, В и С» представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления заболевания; лабораторная диагностика гепатитов; профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
Во втором разделе «Профилактика вирусных гепатитов А, В и С в г. Орске» рассматривается мониторинг вирусных гепатитов в г. Орске; вопросы медицинской и общей профилактики гепатитов г. Орска.
В заключении изложены основные выводы по результатам исследования.
Общий объем выпускной квалификационной работы составляет 68 страниц, в работе приведены 2 таблицы, 20 рисунков и 3 приложения.
На защиту выносятся следующие положения:
1) В суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Вторым по частоте является вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В и его доля снижается из года в год.
2) Система профилактических мер в г. Орске складывается из мониторинга заболеваемости вирусными гепатитами, тщательного оперативного анализа обстановки, этиологической расшифровки циркулирующих возбудителей, проведении скрининговых исследований на маркеры вирусов гепатита В и С «групп риска», специфической вакцинации населения, просветительской работы и гигиенического воспитания населения.
источник
Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Партизанский филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения
«Владивостокский базовый медицинский колледж»
ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
1.3 Симптомы и течение хронического гепатита D
1.5 Хронические микст-гепатиты
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
3.2 Анализ заболеваемости ХВГ в инфекционном отделении КГБУЗ «Находкинская городская больница»
Список использованных источников
АлАТ — аланиновая аминотрансфераза
анти-HBc IgG — антитела к антигену вируса гепатита В класса G
анти-HBc IgM — антитела к антигену вируса гепатита В класса М
анти-HBe — антитела к антигену е вируса гепатита В
анти-HBs — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти-HCV IgG — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса G
анти-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса M
HBsAg — антиген вируса гепатита В
HBcAg — белок вируса гепатита В
HBeAg — антиген e вируса гепатита В
ХГВ — хронический гепатит В
ХГС — хронический гепатит С
ХГD — хронический гепатит D
ХВГ — хронический вирусный гепатит
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК — рибонуклеиновая кислота
ИФА — иммуноферментный анализ
Вирусные гепатиты являются одной из самых острых проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Вирусные гепатиты с хроническим течением относятся к наиболее широко распространенным видам патологии, имеющим необычайно высокую социальную значимость. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов обусловлена, во-первых, широким распространением этого заболевания. Так, согласно данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 180 миллионов человек с хронической персистенцией вируса гепатита C и 400 миллионов — вируса гепатита В. Среди них 9 миллионов человек с хроническим вирусным гепатитом С и 14 миллионов с вирусным гепатитом В находятся в странах Европейского региона (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами СНГ). В России заболеваемость хроническими вирусными гепатитами не имеет ощутимой тенденции к снижению. Согласно приведенным данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора за 2015 год, заболеваемость хроническими формами вирусного гепатита B составляет 13-14 случаев на 100 тыс. населения, хроническим гепатитом С — 58,5 на 100 тыс., а показатель носительства возбудителя гепатита B — более 40 случаев на 100 тыс. В субъектах РФ ежегодно регистрируется свыше 40 тыс. случаев впервые выявленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС), причем свыше 60% заболеваний регистрируется в возрасте от 20 до 39 лет.
Во-вторых, проблема хронических вирусных гепатитов остается крайне актуальной в связи с тем, что они вошли в число десяти основных причин смертности в мире. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатитов В и С. Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики (полимеразно-цепной реакции) позволило определить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях, наличие мутаций и генетической вариабельности вируса. В настоящее время выявлены факторы, определяющие прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Выделены новые варианты клинического течения вирусного гепатита В в зависимости от профиля серологических (антиген-антительных) маркёров. Особого внимания заслуживает латентное течение вирусного гепатита В. Серологическая особенность данного варианта — наличие «изолированных» антител и/или дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса либо отсутствие всех маркёров вирусного гепатита В. Очевидно, что пациенты с латентно протекающей инфекцией представляют реальную угрозу распространения вирусного гепатита В. Цель исследования: определить роль современных методов диагностики при различных вариантах течения хронических вирусных гепатитов. Задачи исследования:
1. Рассмотреть варианты течения хронических вирусных гепатитов;
2. Дать характеристику методам диагностики хронических вирусных гепатитов;
3. Провести анализ документации в ходе работы в медицинском учреждении;
4. Проанализировать влияние своевременной диагностики при различных вариантах ХВГ.
Объект исследования: инфекционное отделение КГБУЗ «Находкинская городская больница».
Предмет исследования: теоретические и статистические данные по заболеванию гепатитом В и С.
В данной работе были использованы методы исследования:
1. Анализ научной литературы
2. Анализ учетно-отчетной документации инфекционного отделения КГБУЗ «Находкинская городская больница».
3. Статистическая обработка данных.
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
Хронический гепатит В чаще имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, маркеры HBV) и биопсии печени. В этой связи так называемое хроническое «вирусоносительство» является сугубо условным наименованием и соответствует скрыто протекающему ХГ. Комплексное углубленное обследование бессимптомных HBsAg-позитивных доноров, включающее биопсию печени, показывает, что подавляющее большинство «вирусоносителей» являются больными латентным хроническим ГВ, причем нередко в фазе репликации. Интересно отметить, что только тогда, когда больного извещают о диагнозе, он начинает предъявлять жалобы и вспоминает о более ранних проявлениях болезни. При этом очень часто больные подчеркивают отсутствие какого-либо предшествовавшего анамнеза и сколько-нибудь очерченного начала заболевания.
Клинические проявления хронического гепатита В во многом зависят от репликативной активности возбудителя. О репликации HBV свидетельствует наличие HBeAg, при его отсутствии (низкая репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При отсутствии маркеров репликации и обнаружении HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе говорят об интегративной фазе (Приложение 1, таблица 1). Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкачественное течение. Он протекает бессимптомно при нормальных биохимических показателях крови и диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, соответствующих данной фазе, и морфологических изменений, которые в большинстве случаев характеризуются дистрофическими процессами паренхимы, незначительными проявлениями вирусной инфекции и отсутствием фиброза. Приблизительно 1/4 больных отмечаются гистологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса в печени с сохранением целостности внутренней пограничной пластинки и слабо выраженный перипортальный фиброз [11].
Хронический репликативный гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Все другие субъективные и объективные проявления болезни не столь манифестны и могут в течение длительного времени не привлекать к себе внимания. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна, иногда это сочетается с эмоциональной неустойчивостью. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной интоксикации. С относительно меньшим постоянством присоединяются диспепсические расстройства. Они характеризуются ухудшением аппетита, переносимости жирной пищи, ощущением горечи во рту, появлением подташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области. Иногда возникают повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья. Преимущественно субъективные проявления болезни нередко сочетаются с непостоянным субфебрилитетом, потемнением мочи. Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. При более плотной консистенции в отличие от острого гепатита степень ее увеличения большей частью незначительная.
Признаки гиперспленизма при хроническом ГВ наблюдаются редко, преимущественно при тяжелом течении болезни по типу ХГ-цирроза. Регистрируются анемия и тромбоцитопения, которые могут быть обусловлены геморрагическим синдромом. Он характеризуется мелкими кожными кровоизлияниями, ограниченными петехиальными высыпаниями, легкостью возникновения синяков, кровоточивостью десен, транзиторными носовыми кровотечениями, положительными симптомами «щипка», «жгута» и др. Стабильная выраженная желтуха наблюдается не часто и регистрируется у больных с холестатическим вариантом хронического ГВ, сочетаясь с кожным зудом. Нередко появляются внепеченочные знаки (телеангиэктазии — сосудистые «звездочки», пальмарная эритема) и внепеченочные проявления (апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый периартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и т.д.).
Неспецифические биохимические тесты, принятые для оценки функционального состояния печени, свидетельствуют об умеренном повышении АлАТ, снижении протромбинового индекса, диспротеинемии, незначительном увеличении СОЭ. При этом выраженность цитолитического синдрома достоверно коррелирует с активностью вирусной репликации [2, 6].
Важными критериями оценки течения ХГ являются характеристика и частота обострений, которые могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением алкоголя, погрешностями в диете, а в некоторых случаях отсутствием видимых причин. Наиболее частым признаком обострения служит повышение АлАТ («биохимическое обострение» при отсутствии клинических признаков). Наряду с малосимптомными и субклиническими обострениями, в литературе описаны выраженные с реактивацией инфекционного процесса и даже развитием печеночной недостаточности. В целом по своей характеристике хронический репликативный гепатит В чаще всего соответствует ХГ с медленно прогрессирующим течением (непрерывно рецидивирующим или с чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий). ХГ с быстро прогрессирующим течением, подобный аутоиммунному гепатиту, при HBV-инфекции встречается крайне редко.
Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза ХГВ прогрессирующего течения. Он характеризуется формированием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с образованием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов. Одним из основных неблагоприятных факторов развития цирроза у больных хроническими ВГ является злоупотребление алкоголем.
Выделяют два варианта HBV-цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого ГВ, как правило, тяжелого течения; и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Независимо от варианта развития течение HBV-цирроза бывает непрерывно прогрессирующим и медленно прогрессирующим с периодами длительной ремиссии. Часто в начальной стадии компенсированного цирроза печени отмечаются лишь метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособности. При осмотре выявляют увеличение печени с ее уплотнением и умеренную спленомегалию. Однако у 20% больных в начальной стадии цирроз протекает латентно, и его обнаруживают, как правило, случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, причем только морфологически. По мере прогрессирования процесса нарастает выраженность астенического и диспепсического синдромов, отмечаются длительный субфебрилитет, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, полиартралгия, снижение либидо, расстройства менструального цикла, сухость кожи с землистым оттенком, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, выпадение волос, «лакированные» губы, изменение ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стеклышек». В развернутой декомпенсированной стадии цирроза обнаруживают прогрессирующую интоксикацию, «фигуру паука» (большой живот при худых руках и ногах), выраженные проявления геморрагического синдрома, желтуху, гинекомастию, гипоплазию половых органов, признаки отечно-асцитического синдрома (пастозность и отечность голеней, асцит) и портальной гипертензии (расширенные вены на передней стенке живота, пищевода, желудка, кишечника), гиперспленизм.
Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, развитием асцита, гепаторенального синдрома, присоединением бактериальной инфекции, формированием рака печени [9].
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
Отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов (Приложение 1, таблица 2).
Латентный хронический ГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая чаще всего возникает при нарушении режима питания и физических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено не резко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что определяет «волнообразность» течения. РНК HCV обнаруживается не постоянно, при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG, aHTH-NS4, однако анти-HCV IgM, напротив, отсутствуют (Прил. 1, таб. 2). При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего наблюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым фиброзом.
Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения). При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обострения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств.
Со всей определенностью можно утверждать, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых гепатит С протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый.
При клинической манифестации хронического ГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с наличием желтухи и симптомокомплекса «острого гепатита». Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АлАТ. Во время ремиссии активность АлАТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит [3, 6].
HCV-цирроз. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных он первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном HBV.
1.3 Симптомы и течение хронического вирусного гепатита D
ХГD является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением.
В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим гепатитом В, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГD начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические нарушения, снижение половой активности, беспричинное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия, которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Желтуха непостоянна. Известным отличием хронического ГD от ГВ является отсутствие внепеченочной репликации HDV.
Основной особенностью хронического гепатита D является его преимущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диурез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им нередко сопутствует геморрагический синдром. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаруживаются анти-HDV IgG.
Репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.
При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, ан-ти-НВс IgM, ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в разной концентрации.
Важен морфологический контроль биоптатов печени — гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1—2 года болезни.
Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с ХГВ. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D относительно меньшая, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.
В новой классификации существует диагноз «криптогенный хронический гепатит». С учетом вирусной этиологии ХГ, на мой взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
1.5 Хронические микст-гепатиты
В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также — у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХГВ и 1 с ХГС).
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
Современным методом диагностики гепатитов является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет более точно выделить репликативные формы заболевания. Диагностика ХГВ базируется на результатах биохимических исследований сыворотки крови больного, выявлении специфических маркеров HBV и морфологическом анализе биоптатов печени. Большим подспорьем в диагностике ХГ является ультразвуковой метод исследования. Данным способом даже при бессимптомном течении ХГ у больных можно выявить увеличение как правой, так и левой долей печени, изменение эхогенности паренхимы, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки хронического холецистита, который наиболее часто встречается при хроническом ГВ. Реже метод УЗИ выявляет панкреатит, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалию, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки.
Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболеваниями, что и при остром ГВ. Кроме того, хронический гепатит В следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом, для которого как в анамнезе, так и при обследовании отсутствуют основные известные причины ХГ (гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания). Аутоиммунный гепатит обычно развивается у женщин в возрасте 12-25 лет и реже в периоде менопаузы после 50 лет. У ряда больных начальные симптомы трудно отличимые от таковых при остром вирусном гепатите. Другой вариант начала характеризуется внепеченочными проявлениями и лихорадкой, что нередко расценивают как системное заболевание. Клиническая картина в развернутой стадии многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов. Это затрудняет диффенцирование с ХВГ при наличии внепеченочных проявлений. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни. Морфологической особенностью является большое количество плазматических клеток в портальных трактах. Диагностика аутоиммунного гепатита главным образом основывается на результатах лабораторных исследований (повышение содержания гамма-глобулинов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие значительных титров циркулирующих тканевых антител, отсутствие специфических маркеров ВГ) [2, 10].
Необходима также и дифференциальная диагностика хронического гепатита В и жирового гепатоза (стеатоза печени), которая проводится вследствие наличия при последнем слабовыраженного диспепсического синдрома и увеличения печени, которая бывает чувствительной при пальпации. В анамнезе, как правило, злоупотребление алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Активность АлАТ незначительно повышена или в норме, при злоупотреблении алкоголем повышается уровень ГГТП. Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и морфологическом исследовании гепатобиоптатов при отрицательных серологических и вирусологических маркерах ВГ [6].
Нередко диагностические ошибки допускаются в разграничении ХГВ с пигментными гепатозами (доброкачественная гипербилирубинемия), наибольшее значение из которых имеют синдром Жильбера (наблюдается у 1-5% населения) и синдром Дабина-Джонсона.
Пигментные гепатозы имеют семейный характер, чаше встречаются у мужчин. Диагноз основывается на выявлении слабо выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер, кожи и гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции при синдроме Жильбера (при этом отсутствуют признаки гемолиза) или связанного билирубина при синдроме Дабина—Джонсона. Печень обычно нормальных размеров. Пигментные гепатозы характеризуются отсутствием в крови специфических маркеров ВГ и воспалительной инфильтрации в гепатобиоптатах (характерным гистологическим признаком является липофусциноз гепатоцитов) [1].
хронический вирусный гепатит терапия
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной «нагрузкой») и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при гепатите В, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Вышеизложенное позволяет говорить, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при гепатите С, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита [5].
Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый гепатит С не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-NS4 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным гепатитом С (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого гепатита С не вызывает сомнений [6, 11].
Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14, цирроз печени (формируется у 20—30% больных ХГС) — через 18 и гепатокарцинома (формируется у 5—7% больных ХГС) — спустя 23—28 лет [8].
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
По данным Роспотребнадзора ПК из числа заболеваний вирусными гепатитами, зарегистрированных в 2015г. снизился уровень заболеваемости: острыми вирусными гепатитами — на 32%, в их числе острые вирусные гепатиты А — в 2,2 раза, В — на 20%; хроническими гепатитами — на 23%, в том числе хронический гепатит В — на 32%, С — на 21%, прочие хронические гепатиты — на 62%; носители гепатита В — на 8%. Показатели заболеваемости ХВГ в Приморском крае ниже уровня заболеваемости по Российской Федерации (таблица 1): острые вирусные гепатиты — на 11,8%, в том числе гепатит А — на 86,9%;
· хронические вирусные гепатиты — на 30,4%, в том числе гепатит В — 58,4%, гепатит С — 24,6%.
Таблица 1 Сравнительная характеристика заболеваемости за 2015 год (Российская Федерация и Приморский край)
источник
По данным ВОЗ заболевания, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D и Е, представляют серьезную проблему для общественного здравоохранения во всем мире. С 2008 года по инициативе Международного Альянса по борьбе с Гепатитами (World Hepatitis Alliance) Всемирный День борьбы с гепатитом проводился 19 мая.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присоединилась к этой инициативе и с 2011 года объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитом
Гепатиты А и Е передаются посредством фекально-орального механизма передачи, их, как правило, вызывают загрязненные вода или пищевые продукты, они протекают в острой форме заболевания.
Гепатиты В, C и D, так называемые парентеральные вирусные гепатиты (ПВГ), передаются в результате контактов с кровью инфицированного человека.
Ежегодно во всем мире регистрируется более 1,4 миллионов случаев заболеваний гепатитом А. Во многих странах регистрируются вспышки этой инфекции, связанные с употреблением воды и пищевых продуктов, контаминированных вирусом. В Республике Беларусь меры по улучшение санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения населения, в том числе организация вакцинации по эпидемическим показаниям способствовали постепенному снижению заболеваемости. Последние годы уровни гепатита А в нашей стране не превышают показатели в развитых странах Европы (от 0,2 до 0,7 на 100 тысяч населения). В 2011 году зарегистрирован самый низкий уровень заболеваемости за весь период наблюдения 0,7 на 100 тысяч населения. Тактика иммунизации контактных в домашних очагах гепатита А и в очагах в организованных детских коллективах позволила сначала снизить количество вспышек, а в последующем эффективно предотвращать их, с 2004 года в организованных детских коллективах и среди населения республики вспышки гепатита А не регистрировались. Наиболее эффективной мерой профилактики этой инфекции остается вакцинация, однако такие стандартные санитарно-гигиенические меры, как употребление пищи и воды гарантированного качества, соблюдение технологии приготовления кулинарных блюд, соблюдение мер личной гигиены, купание в специально отведенных для этих целей местах и другие сохраняют свою актуальность.
По оценкам экспертов глобальное бремя болезней, вызываемых вирусами гепатитов В и С (парентеральные вирусные гепатиты – ПВГ), а также циррозом и раком печени является высоким и составляет около 27% всех случаев смертей в мире, и согласно прогнозам оно будет возрастать в следующие два десятилетия. Около 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфекцией ПВГ. В большинстве случаев ПВГ передаются при сексуальных контактах и инъекционном использовании наркотиков. Наиболее поражаемыми возрастными группами являются преимущественно лица молодого трудоспособного возраста от 15 до 60 лет. Примерно 130-170 миллионов человек инфицированных вирусом гепатита С имеют хроническую инфекцию, из них ежегодно от болезней печени умирают более 350 000 человек.
Инфекция гепатита В (ГВ) в раннем возрасте обуславливает высокий риск хронической инфекции – до 90% детей инфицированных в перинатальный период, до 30% детей инфицированных в раннем детстве, до 6% детей инфицированных в первые пять лет жизни. Лица с хронической инфекцией вируса гепатита В подвержены высокому риску преждевременной смерти от цирроза и рака печени. В среднем у 350 миллионов человек инфицированных вирусом гепатита В инфекция протекает в хронической форме и до 700 000 человек ежегодно умирают от болезней печени.
Наиболее эффективной мерой, предотвращающей вирусный гепатит В является вакцинация. В Республике Беларусь против ГВ ежегодно вакцинируются в среднем около 230 000 человек, в том числе около 94 000 новорожденных, 110 000 подростков, 17 000 контингентов повышенного риска инфицирования и прочих лиц на коммерческой основе. Накопление прослойки населения иммунного к вирусу ГВ позволило снизить за последние десять лет в Республике Беларусь заболеваемость острым ГВ в 9 раз (с 12,46 до 1,34 на 100 тысяч населения), асимптомными формами – в 2 раза (с 21,92 до 9,62 на 100 тысяч населения), в этиологической структуре всех форм ПВГ удельный вес заболеваний, вызванных вирусом гепатита В снизился на 9,5% (с 35,5% до 26%). Хронические формы гепатита В остались на прежнем уровне (2002 г. – 5,68; 2011 г. – 6,50 на 100 тысяч населения), что обусловлено преимущественно повышенным уровнем циркуляции вируса ГВ среди населения до проведения иммунизации.
В целях снижения распространения ПВГ при оказании населению медицинской помощи максимально используется одноразовый медицинский инструментарий, применяются современные средства дезинфекции и методы стерилизации изделий медицинского назначения. Полностью удовлетворяются потребности организаций здравоохранения республики одноразовыми шприцами для проведения инъекций. К донорству не допускаются лица без определенного места жительства. Все доноры перед забором крови проходят медицинский осмотр, для тестирования их крови используются современные лабораторные тесты, введена карантинизация плазмы крови – плазма направляется в организации здравоохранения для трансфузии пациентам через 6 месяцев после получения повторных отрицательных результатов лабораторных исследований донора. В практику здравоохранения внедрены технические нормативные правовые акты по профилактике и эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Эти и другие противоэпидемические и профилактические глобальные ответные меры позволили в последние годы снизить распространение ПВГ в республике. Вместе с тем эффективно бороться с распространением ПВГ возможно только совместными усилиями медицинских работников, населения, общественности, в том числе необходимо обращаться за медицинской помощью на ранних этапах инфицирования, вести информационно-разъяснительную работу по предупреждению рискованного сексуального поведения, употребления инъекционных наркотиков, профилактике инфицирования контактных лиц в семейных очагах ПВГ.
Врач-эпидемиолог ГУ «Республиканский
центр гигиены, эпидемиологии
и общественного здоровья»
В.Л.Зуева
Из наблюдений и опыта тысячелетий, передававшегося из поколения в поколение, рождалось рациональное врачевание. Тот факт, что какие-либо случайно примененные средства или приемы приносили пользу, устраняя боль и т. п. Читать дальше
Онкологические заболевания стали настоящей «чумой XX века». По причине смертности рак стоит на втором месте после сердечно-сосудистых болезней. Считается, что каждый человек — это потенциальный больной. От рака нельзя предохраниться, а излечиться очень тяжело.Читать дальше
Вирусы — мельчайшие возбудители многочисленных инфекционных заболеваний человека и животных. Являются внутриклеточными паразитами, не способными к жизнедеятельности вне живых клеток. Читать дальше
Острые респираторные вирусные инфекции — большая группа заболеваний, которые очень широко распространены. В этой группе выделяются аденовирусная, парагриппозная, риновирусная и сиицитиально-вирусная инфекции.Читать дальше
Вирусы способны жить и развиваться только в клетках других организмов. Вне клеток живых организмов вирусы жить не могут, и многие из них во внешней среде имеют форму кристаллов. Читать дальше
В 19 веке выяснели, что пищевая ценность продуктов определяется содержанием в основном следующих веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных солей .
Иммунология — молодой раздел науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы .
Большое значение для внешнего облика человека имеет чистая, гладкая, приятного оттенка кожа лица. К сожалению, не всегда за ней обеспечен правильный уход .
Инфекционные болезни являются самыми частыми и распространенными среди населения, они приводят в общей сложности к самым большим трудопотерям [Лобзин Ю.В. 1994, Рахманова А.Г. 1995, Покровский В.И. 1996]. Значимость острых вирусных гепатитов (ВГ) в структуре инфекционной патологии человека на сегодняшний день определяется стойкой тенденцией роста заболеваемости, повсеместной распространенностью, значительной частотой хронизации и неблагоприятных исходов [Жданов В.М. и др. 1986, Блюгер А.Ф. 1988, Кошиль О.И. 1996, Соринсон С.Н. 1996, Шувалова Е.П. и др. 1996, Ghendon Y.Z. 1993, Henry H.H. 1995]. Высокий уровень заболеваемости ВГ сохраняется и среди военнослужащих различных контингентов, представляя большую военно-эпидемиологическую значимость [Ляшенко Ю.И. и др. 1996, Хазанов А.И. 1996, Чиж И.М. 1997].
Известно, что гипоксия и во многом связанная с ней избыточная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне недостаточности антиоксидантной системы (АОС) играют ключевую роль в механизмах развития патологического процесса при вирусном поражении печени [Дядик В.П. 1987, Биленко М.В. 1989, Журкин А.Т. и др. 1989, Юнева М.В. 1990, Никитин Е.В. 1991, Антонова Т.В. 1993, Mc Cord J.M. 1985, Lever A.M.L. 1987, Maeda N. 1991, Feher J. 1992]. Повышение интенсивности липопероксидации лежит в основе нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и развития процесса цитолиза, который является неспецифической реакцией клеток печени на действие стрессорных агентов различной природы [Лучшев В.И. 1984, Блюгер А.Ф. 1985, Бондаренко И.Г. и др. 1990, Suematsu F. 1977, Adkinson D. 1986, Аnnoni G. 1990, Poli G. 1993].
Отечественными и зарубежными учеными накоплен большой опыт в лечении и реабилитации больных ВГ. Однако, до сих пор не найдено приемлемых этиотропных средств и основным методом лечения остается патогенетическая терапия [Подлевский А.Ф. 1988, Дунаевский О.А. 1993, Волжанин В.М. и др. 1995, Соринсон С.Н. 1996, Hirchman Sh. Z. 1995]. Наиболее действенным оружием патогенетической антигипоксической терапии является гипербарическая оксигенация, способная компенсировать все виды гипоксии, развивающиеся в организме больного ВГ [Сапов И.А. 1982, Ефуни С.Н. и др. 1986, Кучерявцев А.А. 1996, James P. 1993]. Этот метод лечения имеет специфический механизм действия отличающийся от других видов оксигенотерапии. Заместительный эффект гипербарического кислорода, ликвидирующий гипоксию и ее последствия, ограничен временем экспозиции и быстро исчезает после окончания сеанса, конечный же результат, стойко сохраняющийся в течение длительного времени, определяется гипероксическим воздействием [Петровский Б.В. и др. 1987, Демуров Е.А. 1989, Леонов А.Н. 1996, Harabin A.L. 1990, Davis J.C. 1995].
Данные литературы свидетельствуют о благоприятном влиянии оксигенобаротерапии (ОБТ) на течение и исходы ВГ: сокращается продолжительность интоксикации и длительность лечения в стационаре, снижается частота осложнений и летальных исходов [Блюгер А.Ф. и др. 1983, Аксельрод А.Ю. 1986, Никифоров В.Н. и др. 1988, Болдырев Н.А. и др. 1989, Гостев Ю.П. 1990, Иванов К.С. и др. 1992, Blum D. 1972, Milkov M. 1996]. В то же время, показания и схемы применения ОБТ выбираются на основе эмпирических подходов, учитывающих лишь рутинные клинико-биохими-ческие показатели [Ермаков Е.В. и др. 1986, Кучерявцев А.А. 1987, Виксна Л.М. и др. 1988, Никифоров В.Н. и др. 1988, Лукич В.Л. и др. 1989, Габрилович Д.И. и др. 1990]. Разработанные специальные критерии воздействия гипербарического кислорода в основном нацелены на исключение опасности кислородного отравления [Шницер С.В. 1987, Лукаш А.И. и др. 1989, Кулешов В.И. 1991, Садекова С.И. 1991, Ефуни С.Н. 1993] и не позволяют отмечать его терапевтическое влияние.
Поиску способов оценки воздействия ОБТ на течение вирусного гепатита для прогнозирования эффекта и оптимизации лечения и посвящено настоящее исследование.
Морфолого-анатомический анализ растений и семействa.
Виды растения маклеи относятся к семейству маковые – Papaveraceae (s. str) В семействе 26 родов и около 250 преимущественно травянистых, содержащих латекс (млечный сок), видов. Естественно произ .
Полынь приморская
Обладает противоглистным, мочегонным, желчегонным, противовоспалительным и обезболивающим действием; улучшает деятельность желудочно-кишечного тракта и стимулирует менструации. Растертые в порошо .
Выводы
Проведенный анализ минерального состава питьевой воды вода Алейского и Краснощековского районов показал, что особенностью питьевой воды Алейского района является высокое содержание хлоридов, сульфа .
Главная »» Научные учреждения, школы »» Академическая школа-семинар им. А. М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения» »» Научные публикации
версия для печати
М.И.Михайлов
Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва
Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва
Проблема вирусных гепатитов, по-прежнему, остается одной из центральных для здравоохранения всего мира и России. Значительный объем новой информации определяет необходимость их обобщения и соотношения с уже известными и ранее сформулированными положениями вирусных гепатитов.
Несомненно, небольшой объем данной публикации не позволяет рассмотреть большинство проблем, стоящих перед научными сотрудниками и специалистами практического здравоохранения. Исходя из этого, мы не ставим перед собой такую задачу. Тем не менее, нам кажется важным уделить внимание некоторым новым данным, что, несомненно, позволяет расширить представление о ситуации, складывающейся в изучении и профилактике вирусных гепатитов.
Прежде всего, возникает вопрос – почему проблема вирусных гепатитов столь актуальна? Причинами, определяющими это положение, могут быть:
– высокая заболеваемость и летальность, связанная с вирусными гепатитами. На XI– конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г. Сидней), были представлены новые данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003 г.) сейчас в мире: около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев – 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС).
– частое развитие после перенесенного острого заболевания хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени. Особенно высокий уровень хронизации связан с инфицированием ВГС – до 70 %. Первичный рак печени и цирроз печени является одной из центральных проблем многих стран мира. Так в странах Западной части Тихоокеанского региона, в 4 – 76 % случаев эти заболевания этиологически связаны с ВГВ и ВГС.
– значительные социальные проблемы, связанные с вирусными гепатитами. Помимо прямых экономических потерь, возникающих с необходимостью выделения гигантских средств на лечение и профилактику этих инфекций, у больных вирусными гепатитами может возникать психологическая дезадаптация. Она во многом определена агрессивной рекламной компанией производителей лекарственных препаратов, направленной на получение максимальной прибыли.
Современный период борьбы с вирусными гепатитами характеризуется:
– Этиологической расшифровкой большинства случаев острого и хронического гепатита. Идентифицированы 8 гепатотропных вирусов гепатитов: A, B, C, D, E, G, TTV и SENV.
– Использованием высокочувствительных и специфичных методов выявления антигенов, антител и нуклеиновых кислот вирусов, ответственных за развитие гепатитов;
– Накоплением новых данных по эпидемиологии гепатитов и их молекулярной эпидемиологии.
– Внедрением вакцин против гепатита В в национальные календари прививок, вакцинация новорожденных.
– Получением новой информации о репликации гепатотропных вирусов и патогенезе заболеваний, вызываемых ими; разработкой новых лекарственных препаратов и схем лечения;
Традиционно вирусные гепатиты делят на 3 группы:
1. Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя: гепатит А и Е.
2. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей — гепатиты В; C, D, G, TT и SEN. Причем, вопрос о причастности вирусов TT и SEN к возникновению гепатита остается открытым.
3. Вирусные гепатиты – гепатиты «Ни А, Ни G», которые невозможно связать с известными вирусами. Считается, что, как минимум, два неизвестных вируса могут отвечать за развитие этих гепатитов.
ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ:
ГЕПАТИТ А . Эта инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение. В странах, расположенных в гиперэндемичных по гепатиту А регионах мира (страны жаркого климата), большинство населения в раннем детстве встречается с вирусом гепатита А, обеспечивая, тем самым, себе защиту в будущем. В отличие от них в экономически развитых странах мира, расположенных в Северных регионах, низкий уровень заболеваемости гепатитом А обеспечивается высокими санитарно-гигиеническими стандартами жизни.
В отличие от этих стран, в государствах, расположенных на территориях с промежуточной заболеваемостью, где при значительной неиммунной прослойкой населения происходит интенсивная циркуляция вируса – проблема гепатита А является актуальной. Россия относится именно к таким странам. По данным А.И. Юровских и С.Л. Мукомолова, частота выявления анти-ВГА среди жителей Свердловской области, в возрастной группе 15-19 лет — 32,2% , а среди лиц старше 40 лет достигает 91,4% . Заболеваемость гепатитом А в 2002 году по России составила – 46,68 на 100 тыс. населения.
В настоящее время система лабораторной диагностики гепатита А хорошо разработана.
Наличие «золотого» стандарта лабораторной диагностики гепатита А (IgM анти-ВГА) и методов выявления IgG анти-ВГА обеспечивает весть комплекс решения диагностических проблем. Разработка методов выявления РНК ВГА при помощи ПЦР анализа позволило, в очередной раз, поставить вопрос о существовании случаев длительной (несколько месяцев) циркуляции ВГА в крови пациента. По данным Bower WA et al., (2000 г.) удалось зарегистрировать наличие РНК ВГА на протяжении более 400 дней от начала заболевания.
Наличие вакцины против гепатита А позволяет проводить профилактику этой инфекции в полном объеме. Тестирование сывороток крови лиц, вакцинированных против гепатита А в первые дни после введения вакцины, установило увеличение процента лиц с наличием анти-ВГА от 30% (на 13 день) до 100% (на 16 день). Столь быстрое увеличение числа лиц, иммунных по анти-ВГА, позволяет применять вакцину против гепатита А во время возникновения вспышки заболевания. Хорошо известно, что для гепатита А характерны вспышки заболевания, в которые могут быть вовлечены значительное количество лиц. Наводнения, землетрясения, войны могут сопровождаться вспышками гепатита А. Проведение экстренной вакцинопрофилактики гепатита А позволило купировать крупные вспышки этой инфекции, возникшие в США, Словакии, Италии, России.
Вакцинация лиц, составляющих группы риска (военнослужащие, туристы, работники коммунальной службы и питания) по гепатиту А, не вызывает сомнения. В отличие от этого, на вопросы, связанные с необходимостью массовой вакцинацией населения и тактикой её проведения, необходимо дать четкий ответ. В 2000 году М.С. Балаян предложил стратегию проведения вакцинопрофилактики гепатита А, включающую три последовательных этапа вакцинации:
– 1-й этап: выборочно организованные детские коллективы (дошкольные и школьные)
– 2-й этап: все организованные детские коллективы (дошкольные и школьные); неорганизованные дошкольники; призывники в армию; работники предприятий общественного питания.
– 3-й этап: все дети до 15 лет; серонегативные по анти-ВГА взрослые
Возможность реального снижения заболеваемости гепатитом А на популяционном уровне доказана американскими исследователями (Afferhoff F.A., Shapiro C.N, Bell B.P. et al. 2000) при осуществлении плановой вакцинации населения одного из районов Калифорнии.
ГЕПАТИТ Е. До недавнего времени считалось, что гепатит Е имеет распространение только в регионах тропического и субтропического климата. Однако, неожиданно частое (1,5% — 3 %) выявление анти-ВГЕ в сыворотках крови лиц, проживающих в неэндемичных по этой инфекции регионах, обнаружило определенный парадокс, который заключается в следующем: при отсутствии регистрируемой заболеваемости в регионе часть населения встречается с вирусом гепатита Е. По мнению М.С. Балаяна с соавторами (2000), возможно три объяснения частого обнаружения анти-ВГЕ среди жителей неэндемичного региона:
– неадекватность методов, используемых для определения анти-ВГЕ;
– возникновение ситуаций, когда один и тот же вирус вызывает определенное состояние в одной климатической зоне и совершенно другое заболевание в другой климатической зоне;
– перекрестная реакция нераспознанного возбудителя с антигенами, используемыми для определения анти-ВГЕ.
До сих пор не ясно, какое или какие объяснения правильны. Возможно, анти-ВГЕ вырабатываются в результате контакта с вирусом гепатита Е свиней, который был идентифицирован у этих животных различных стран (США, Испания, Голландия, Китай, Япония и др.). Обнаружение вирусов, подобных вирусу гепатита Е человека у животных (свиней, крыс, цыплят) поставило вопрос о возможности рассмотрения гепатита Е как зоонозного заболевания.
В пользу этого свидетельствуют следующие факты:
– повышенная частота обнаружения анти-ВГЕ у лиц, имеющих контакт со свиньями по своей профессиональной деятельности. Так, по данным Ж.А. Дробенюка с соавторами (2001), частота выявления анти-ВГЕ среди работников свиноферм достоверно выше, чем у группы сравнения и увеличивается с увеличением стажа работы. Эти результаты были подтверждены исследованиями Meng X.L. et al. (2002), установившими более чем 5-кратную разницу выявления анти-ВГЕ среди работников ветеринарной службы по сравнению с группой сравнения.
– Неожиданные результаты были получены при изучении нескольких спорадических случаев гепатита Е среди жителей Северных префектур Японии, т.е. региона, неэндемичного по этой инфекции. (Nishizawa T., Takahashi M., Ohnishi S., 2003). Зарегистрированы случаи фульминантного гепатита Е у лиц, не имевших контакт с больными гепатитом Е и не выезжавших в регионы, эндемичные по этой инфекции (Ohnishi S., 2003).
Полное секвенирование РНК ВГЕ, выделенного у больных гепатитом Е, установило высокую степень гомологии (95,4%) с вирусом гепатита Е свиней (Tokita H. et al., 2003).
Несомненным достижением современной вирусологии является разработка вакцины против гепатита Е. Robert H. Purcell с соавторами (2003) удалось изготовить рекомбинантную вакцину, обладающую высокой иммуногенностью и протективной активностью, испытанной при экспериментальном заражении обезьян гепатитом Е. Начавшиеся испытания в Непале позволят ответить на вопрос об уровне защиты людей при помощи этого вакцинного препарата.
ГЕПАТИТЫ С ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ:
ГЕПАТИТ В. Начало современного периода изучения гепатита В связано с обнаружением поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) – основного маркера вирусного гепатита В. За это открытие американский исследователь Б.Бламберг был награжден Нобелевской премией (1977 год). Обнаружение вируса гепатита В (частицы «Дейна») и его дальнейшее исследование позволило получить принципиально новую информацию об этом заболевании.
Первоначально казалось, что ВГВ уникален. Однако далее удалось идентифицировать подобные вирусы у различных животных: североамериканских сурков, земляных белок, пекинских уток. Все эти вирусы были объединены в семейство Hepadnaviridae, основными характеристиками которых являются:
– Наличие двуцепочечной ДНК, наименьшей из всех известных вирусов;
– Преимущественный гепатотропизм;
– Возникновение персистирующей инфекции;
– Размер частицы -40-45 нм.;
– Наличие нуклеокапсида вируса, покрытого оболочечными белками;
– Наличие в структуре вируса ДНК-полимеразы;
– Система репликации, включающая этап обратной транскрипции;
– Возникновение вирус-ассоциированного первичного рака печени.
Расшифровка структуры ДНК ВГВ установила существование четырех генов, кодирующих HBsAg (S-ген); HBсAg (С-ген); ДНК-полимеразу (Р-ген) и HBхAg (Х-ген). Применение современных молекулярных методов позволило установить: наличие 6-ти генотипов вируса; существование мутантных форм вируса, в некоторых случаях отвечающих за необычные проявления заболевания; создать рекомбинантную вакцину против гепатита В.
Для России проблема гепатита В приобрела чрезвычайный характер. Начало «массовой» наркотизации страны, приход «сексуальной революции» с распространением проституции, обнищание основной части населения – привело к росту заболеваемости, достигшему в 1999 и 2000 году – 43,3 и 42,2 на 100000 населения. Причем, среди жителей некоторых городов этот показатель превышал 150 на 100 тысяч. (Екатеринбург, Иркутск, Тольятти, Самара и др.). Столь массовое распространение гепатита В выдвинуло на первый план проблему защиты населения от этой инфекции.
Очевидно, что наиболее эффективной системой защиты от гепатита В является проведение вакцинации. Наличие безопасных и эффективных рекомбинантных вакцин против гепатита В делает возможным добиться снижения заболеваемости острыми и хроническими формами гепатита В, включая и первичный рак печени. Результаты, полученные при проведении массовой вакцинации в Италии, Китае, Тайване и других странах, убедительно подтверждают данное положение.
В качестве стратегии вакцинопрофилактики гепатита В избрана стратегия, обозначаемая как «универсальная». Она охватывает несколько групп населения:
– Всех новорожденных детей;
– Подростков 14-16 лет, т.е. возраста наибольшего риска инфицирования гепатитом В, так как именно в это время появляется первый сексуальный опыт и часто первый прием наркотических препаратов;
– Групп повышенного риска инфицирования (особенно медицинских работников).
Реализация этой стратегии в некоторых регионах и городах России позволила добиться ощутимого снижения заболеваемости. Так, например, в Екатеринбурге, городе с населением более 1 млн. человек, заболеваемость гепатитом В снизилась с показателя 193,4 на 100 тысяч. в 1999 году до показателя 20,1 в 2002 году.
Необходимость полномасштабного проведения универсальной стратегии вакцинации против гепатита В не вызывает сомнений. Вместе с тем, именно здесь приходится сталкиваться часто с неразрешимой проблемой – отсутствием необходимого количества финансовых средств.
Несмотря на накопленные знания о гепатите В , многие научные проблемы изучения гепатита В остаются не решенными. К ним могут быть отнесены:
– Обнаружение и изучение мутантных форм вируса гепатита В. В настоящее время обнаружено более 150 мутантных форм вируса. Эти мутации затрагивают различные гены ВГВ. Динамическое наблюдение на популяционном уровне установило, что происходит постепенное вытеснение «дикого» штамма вируса гепатита В штаммом вируса, обозначенным – мутантным вирусом по «Pre-Core ДНК ВГВ». Нет четкого представления о возможности появления мутантных форм вируса, которые будут «ускользать» от антител, полученных в результате вакцинации сегодняшними вакцинами против гепатита В. Обнаружение в некоторых случаях мутантных штаммов ВГВ у больных с фульминантным гепатитом В оставляют открытым вопрос о их роли в возникновении этих случаев гепатита В, которые в большинстве случаев заканчиваются смертью больного. Наиболее ясно ситуация обозначена в названии обзора G.Francois с соавторами, опубликованного в 2001 году в журнале «Vaccine» – «Мутантные вирусы гепатита В: предмет исключительно академического интереса или проблема с далеко идущими последствиями?»
– Наличие случаев реактивизации гепатита В у лиц, переболевших ранее гепатитом В с выработкой анти-HBs с последующей ситуацией развития иммунодефицитного состояния (например, онкологического заболевания), привлекло внимание к данной проблеме. Установлено, что у части лиц, выздоровевших от гепатита В, в гепатоцитах сохраняется интегрированная ДНК ВГВ.
– Чрезвычайно интересным и во многом нерешенным остается вопрос о «НВsAg-негативном гепатите В». Известно, что у некоторых пациентов гепатит В протекает без наличия НВsAg, что затрудняет диагностику этого заболевания.
ГЕПАТИТ D . Этиологический агент, вызывающий этот гепатит – РНК содержащий вирус (ВГD), репликация которого невозможна без наличия ВГВ-инфекции. Именно это определяет существование двух форм гепатита D — коинфекции (одновременное инфицирование ВГВ и ВГD) и суперинфекции (инфицирование ВГD носителя ВГВ). Клинически гепатит D протекает тяжелее чем гепатит В, именно он определяет всю летальность гепатита В.
В настоящее время интерес к дельта гепатиту D несколько снизился, что определяется уменьшением числа регистрируемых случаев этого гепатита, а также накоплением обширных знаний об этой инфекции. Вместе с тем, некоторые принципиально важные вопросы по его изучению не нашли окончательного решения. К этим вопросам можно отнести:
– Создание вакцины против гепатита D защищающую носителей вируса гепатита В от суперинфицирования. Проблема защиты от коинфицирования решается при помощи вакцины против гепатита В. Поствакцинальные анти-НВs направлены против HBsAg составляющего наружную оболочку ВГВ и ВГD, что не позволяет этим вирусам адсорбироваться на поверхности гепатоцита;
– До сих пор не ясна роль ВГD в развитии первичного рака печени. Ранее предполагалось, что лица, инфицированные ВГD, не успевают дожить до развития первичного рака печени. Выявление случаев дельта гепатита протекающего без клинически выраженных проявлений, делает необходимым пересмотреть наше представление об этой инфекции.
ГЕПАТИТ С. Можно без преувеличения сказать, что гепатит С является центральной проблемой вирусных гепатитов. Массовое распространение этой инфекции; чрезвычайно высокая способность вызывать развитие хронической инфекции (70-80% случаев острого гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита); высокая изменчивость вируса; отсутствие доступной модели для изучение гепатита С; пока непреодолимые трудности создания вакцины против гепатита С — определяют интерес к этой инфекции.
Вирус гепатита С представляет собой сферическую частицу, размером 50 нм. включающую в себя однонитевую, линейную молекулу РНК, протяженностью около 9600 нуклеотидов. Вирус гепатита С классифицирован, как представитель семейства Flaviviridae.
Активизация основных путей парентеральной передачи вируса гепатита С, произошедшая в России в последние годы, привела и к быстрому распространению этой инфекции. Начиная с 1994 г. (начало официальной регистрации гепатита С) по 2000 год заболеваемость возросла с -3,2 до 20,7 на 100 тысяч человек. В 2001 и 2002 годах этот показатель снизился и соответственно составил 16,5 и 7,6. По нашему мнению, это снижение во многом определилось уменьшением числа лиц, принимающих наркотические препараты и не инфицированных ранее ВГС. Установлено, что частота обнаружения анти-ВГС среди данной группы населения составляет 70-80%.
Характерная особенность гепатита С – длительный период (5-10 лет) между острым гепатитом, который в большинстве случаев протекает бессимптомно, и развитием клинически выраженного хронического гепатита С. Именно это положение позволяет прогнозировать через 5-10 лет резкий подъем регистрируемого хронического гепатита С. Анализ динамики заболеваемости гепатитом С, сделанный ученными США и Европы, позволил предположить резкое возрастание числа лиц обращающихся за помощью к врачу. Вероятно, эта ситуация только в большем объёме, ожидает Россию.
Несомненно, в последние годы достигнут ощутимый прогресс в изучении и профилактике гепатита С. Тем не менее, многие проблемы изучения гепатита С еще не разрешены. К важнейшим из них можно отнести:
– Создание вакцины против гепатита С. При этом необходимо решить следующие основные задачи:
o определение стратегии конструирования вакцины против гепатита С;
o выбор белков, кодированных различными зонами РНК ВГС, в качестве
o основы вакцины;
o конструирование генно-инженерных конструкций при создании
o вакцины
o создание адекватной лабораторной модели гепатита С.
В выступлениях, прозвучавших на XI конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Сидней, 2003), был отмечен прогресс, достигнутый на пути создания вакцинных препаратов, однако общее заключение отразило ситуацию, сложившуюся при решении этой проблемы – необходимо получение новых фундаментальных знаний о биологии вируса гепатита С.
– Чрезвычайно важной проблемой изучения гепатита С – изучение эпидемиологии этой инфекции с привлечением новых методов исследования.
Основным положением в эпидемиологии гепатита С является факт возможной реализации всех факторов парентеральной передачи возбудителя. В отличие от гепатита В для заражения гепатитом С необходима более высокая инфицирующая доза ВГС. Именно этим объясняется более редкое инфицирование при реализации «вертикального» и «полового» пути передачи гепатита С. Общепризнанным остается факт ведущей доли случаев заражения при приеме наркотических препаратов и, прежде всего, вводимых внутривенно. Представляет интерес факт повышенной заболеваемости гепатитом С среди, лиц применяющих наркотики непарентерально.
– Важные данные о распространении гепатита С получены при изучении молекулярной эпидемиологии этой инфекции. Существование 6 основных генотипов ВГС, более 100 субтипов позволяет использовать их для: изучения внутрисемейной передачи гепатита С; определения региональных особенностей распространения отдельных генотипов вируса; решения прикладных и научных задач.
ГЕПАТИТ G . Вирус гепатита G был идентифицирован в начале 90-х годов ХХ века благодаря появлению новых молекулярных медов поиска неизвестных возбудителей. Исследование сывороток крови обезьян, зараженных материалом, полученным от больных гепатитом «НИ А,НИ В», позволил выявить три вируса, обозначенных GB-A; GB-B и GB-C агенты. В дальнейшем, американскими исследователями был обнаружен вирус, обозначенный как вирус гепатита G, РНК которого была на 90% подобна РНК агента GB-C.
Изучение вируса гепатита G позволило получить следующую информацию:
– геном вируса представлен одноцепочечной молекулой РНК с позитивной полярностью. По своей организации он подобен РНК HCV, т.е. структурные гены расположены у 5’ области генома, а неструктурные – у 3’ конца.
– вирус гепатита G, так же, как GBV-A , GBV-B и GBV-C и HCV, относят к семейству Flaviviridae
– в отличие от РНК HCV в Е1 и Е2 регионе отсутствует гипервариабельная область.
– все известные изоляты HGV удалось разделить на пять филогенетических групп, обозначенных арабскими цифрами.
Несмотря на пристальный интерес к проблеме гепатита G, работ, посвященных изучению клинических проявлений этой инфекции, не много. Вероятнее всего, это можно объяснить редким выявлением случаев моноинфекции гепатита G.
В настоящее время общепринятого мнения о роли вируса гепатита G в патологии человека остается открытым. Однако сохраняется повышенный интерес к этой инфекции. Этот интерес определяется:
– Полученными данными о возможной взаимосвязи выявления РНК HGV и показателями выживаемости больных ВИЧ-инфекцией. По данным Tillmann H.L. и Xiang J. с соавторами, показатель выживаемости у этих пациентов достоверно выше, чем в группе сравнения. Эти исследования позволили предположить, что вирус гепатита G оказывает супрессивное воздействие на репликацию ВИЧ или же является маркером ещё неизвестного фактора. Вместе с тем, результаты строго контролируемого изучения данного явления, доложенные на конгрессе в Сиднее (Widell A., 2003), продемонстрировали отсутствие данной зависимости.
– Близостью свойств HGV и ВГС, что открывает возможность использования вируса гепатита G как модель изучения гепатита С. В отличие от гепатита С гепатит G можно моделировать на нечеловекообразных обезьянах, что значительно удешевляет проведение этих работ, прежде всего, при разработке вакцины против гепатита С.
ВИРУСЫ ТТ и SEN. Главная проблема изучения этих вирусов – определение их способности вызывать гепатит и выяснение их роли в патологии человека.
ТТ-ВИРУС — представляет собой частицу размером 30 –50 нм. Геном вируса представлен ДНК, имеющей кольцевую структуру протяженностью около 3800 нуклеотидов. ТТV можно назвать первым членом нового семейства вирусов, которое могло быть обозначено Circinoviridae (от латинского “circinatio” – «описывающий круг»).
Сравнение штаммов ТТ-вируса позволило выявить более 20 генотипов вируса. Кроме того, были дополнительно идентифицированы вирусы близкие к этому вирусу и имеющие общую систему организации генома. Выявлены изоляты вируса, обозначенные YONBAN и SANBAN, отличающиеся по последовательностям ДНК от прототипных штаммов ТТV более, чем на 50% Значительно большие различия зарегистрированы в изоляте вируса, обозначенном – малый TT-вирус.
Тестирование сывороток крови на наличие ДНК ТТV при помощи тест-систем 4-го поколения продемонстрировало чрезвычайно высокую частоту (более 90 %) распространения вируса в человеческой популяции. Кроме того, ТТ- вирус обнаружен у различных животных: коров, кур, свиней, собак и др.
SEN-ВИРУС . 20 июля 1999 года в газете «Нью-Йорк Таймс» было опубликовано интервью с сотрудником итальянской фирмы «DiaSorin» доктором Даниилом Пери, в котором он впервые сообщил о своих исследованиях, в результате которых был идентифицирован ранее неизвестный вирус. В сыворотке крови больного СПИД во время подъема активности сывороточных трансаминаз при помощи одного из вариантов ПЦР обнаружены последовательности ДНК, которые ранее у него не выявляли. Отсутствие в крови маркеров известных вирусов, способных вызвать гепатит, позволило расценить подъем активности ферментов как случай гепатита «ниА, ниG» и предположить, что выявленный агент представляет собой до сих пор неизвестный вирус, ответственный за развитие гепатита «ниА,ниG». По сложившейся традиции по инициалам первого больного, у которого был идентифицирован этот агент, вирусу присвоено обозначение S.E.N.
Молекулярно-вирусологические исследования SENV установили, что это небольшой безоболочечный вирус, содержащий одноцепочечную кольцевую ДНК (приблизительно 3800 нуклеотидов). По физико-химическим и структурным характеристикам этот вирус близок к ТТV и может быть классифицирован как член семейства Сircovviridae. Исследования изолятов SEN-вируса продемонстрировали существование, как минимум, восьми генотипов: A; B; C; D; E; F; G и Н. Несмотря на накопление информации о SEN-вирусе и широте его распространения, главный вопрос о его этиологической роли в возникновении гепатита остается открытым. Повышенная частота выявления ДНК SENV среди больных острым гепатитом «ниА, ни G» может косвенно свидетельствовать о роли этого вируса в развитии гепатита. Однако большинство исследователей считает, что имеющихся данных недостаточно для такого заключения.
Заключение
Ограниченный объем данной лекции не позволяет остановиться на всех проблемах изучения вирусных гепатитов. Мы осознанно обошли проблемы клиники и лечения вирусных гепатитов. Даже перечень проблем, стоящих перед исследователями вирусных гепатитов, указывает на масштабность. К ним могут быть отнесены:
– получение углубленной информации о: всех этапах репликации вирусов; мутантных формах вирусов гепатитов и их роли в развитии тяжелых и фульминантных форм заболевания; иммунопатологических процессах, прежде всего, происходящих при гепатите С; механизмах канцерогенеза при развитии первичного рака печени, обусловленного вирусами гепатита В и С;
– накопление данных по молекулярной эпидемиологии вирусных гепатитов, что, вероятно, позволит разработать новое представление о происхождении и распространении вирусов гепатита среди населения Земли;
– дальнейшая стандартизация методов индикации маркеров инфицирования вирусами гепатитов;
– разработка и внедрение современной стратегии вакцинопрофилактики гепатита А;
– разработка лечебных вакцин против гепатита В, а также вакцины против гепатита С, что является приоритетной задачей на ближайшие годы;
– понимание особенностей распространения гепатита Е в эндемичных и неэндемичных регионах мира; ответ на вопрос – является ли гепатит Е зоонозом?
– разработка эффективных программ по борьбе с гепатитом С;
– выяснение роли вирусов гепатитов G, TTV и SENV в развитии патологии человека.
– поиск новых вирусов, отвечающих за развитие гепатитов, обозначаемых как «Гепатиты ни А, ни G»
Несомненно, и они не исчерпывают всего перечня проблем изучения этих инфекций. Вероятно, именно это делает привлекательным вирусные гепатиты для исследователей различных специальностей.
источник