Ветряная оспа диссертация

Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика ветряной оспы и краснухи в воинских коллективах Дубоделов Дмитрий Васильевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Дубоделов Дмитрий Васильевич. Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика ветряной оспы и краснухи в воинских коллективах: автореферат дис. . кандидата биологических наук: 14.02.02 / Дубоделов Дмитрий Васильевич;[Место защиты: Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи Минздравсоцразвития России — ФГБУ].- Москва, 2013

Актуальность проблемы.

Инфекционные заболевания в воинских коллективах – актуальная проблема, обусловленная высоким уровнем заболеваемости военнослужащих и, при развитии вспышек, одномоментным исключением из повседневной деятельности значительного количества больных и контактных в эпидемическом очаге, что может ограничивать возможности воинской части при выполнении служебно-боевых задач (В.Д.Беляков, 1985; П.И.Мельниченко с соавт., 2001, П.И.Огарков с соавт., 2002; Ю.В.Лобзин 2003, В.В.Рыбин 2011). К числу наиболее актуальных инфекционных заболеваний, которые в условиях воинских коллективов могут вызывать вспышки с вовлечением большого количества военнослужащих, следует отнести ветряную оспу и краснуху.

Хорошо известно, что эти заболевания могут вызывать ряд осложнений, к числу которых относятся присоединение вторичных инфекций на фоне снижения общей резистентности организма, пневмонии, поражения соединительной ткани (артриты), полиорганная недостаточность, демиелинизирующая радикулопатия, которые могут приводить к летальным исходам (A.M.Arvin, 1996; U.Heininger et al., 2006; A.H.Mohsen et al., 2003; E.Chiner et al., 2010). Краснуха и ветряная оспа у взрослых, как правило, протекают более тяжело и чаще сопровождаются осложнениями. Усугубляет ситуацию способность вируса ветряной оспы к персистенции в организме после перенесенной острой первичной инфекции, что в последующем с высокой частотой приводит к его реактивации и развитию опоясывающего герпеса, а также многих других патологических процессов, ассоциированных с этим вирусом (W.Liedtke et al., 1993; R.J.Cohrs et al., 2000; K.Hufner et al., 2006).

Краснуха и ветряная оспа – острые инфекционные заболевания с аэрозольным (воздушно-капельным) механизмом передачи, высококонтагиозные, с абсолютной восприимчивостью, получающие наибольшее распространение в организованных коллективах, главным образом, детских. В России эпидемиологическая ситуация в отношении этих заболеваний существенно различается. Уровень заболеваемости краснухой в России до 2007 года оставался весьма высоким (93,1 на 100000 населения), и лишь в последние годы его удалось минимизировать (0,24 на 100000 населения в 2011 году), что обусловлено успешной реализацией программы вакцинопрофилактики (И.Н.Лыткина с соавт., 2011). В настоящее время в России зарегистрированы и широко используются следующие вакцины против краснухи: Рудивакс (Авентис Пастер, Франция), MMR II (Мерк Шарп и Доум, США), Приорикс (Глаксо СмитКляйн, Великобритания), вакцина против краснухи живая культуральная аттенуированная (Микроген, Россия).

На фоне очевидных успехов в борьбе с краснухой в масштабах страны известны случаи групповых заболеваний военнослужащих, получившие широкий общественный резонанс.

Ветряная оспа по уровню заболеваемости в России, в отличие от краснухи, на первом месте среди инфекционных заболеваний. Уровень заболеваемости ветряной оспой в 2010 и 2011 годы достиг 475,5 и 554,8 на 100000 населения соответственно. В настоящее время вакцинопрофилактика ветряной оспы не включена в «Национальный календарь профилактических прививок», что обусловливает высокий уровень заболеваемости населения России. Сегодня в России зарегистрированы две вакцины против ветряной оспы: «Окавакс» (Biken Institute, Япония) и Варилрикс (Глаксо СмитКляйн, Великобритания). Отсутствие отечественной вакцины существенно осложняет эффективную борьбу с этим заболеванием, при том, что во многих странах существует положительный опыт вакцинопрофилактики ветряной оспы (S.W.Roush et al., 2007; M. Marin et al., 2007, 2008; D.E. Michalik et al., 2008; J.F. Seward et al., 2008; M. Takahashi et al., 2008). Существующий в России опыт применения вакцин против ветряной оспы невелик. Н.В.Бахарева с соавт. (2012) сообщили об эффективном использовании вакцины при купировании вспышки в детском организованном коллективе. Ряд авторов отметили высокую эпидемиологическую эффективность массовой вакцинопрофилактики ветряной оспы в масштабах одного субъекта РФ (Т.А.Дружинина 2011; А.В.Анкудинова с соавт., 2012).

Об актуальности ветряной оспы для воинских коллективов сообщили В.Г.Акимкин с соавт. (2010), констатировавшие значительный рост показателей заболеваемости ветряной оспой военнослужащих по призыву Вооруженных Сил РФ в последние годы. Авторы исследования показали, что, как правило, ветряная оспа в воинских коллективах вызывает групповые заболевания с вовлечением большого количества военнослужащих, приводя к значительным трудопотерям. В этом же исследовании авторы показали, что вакцинация с целью купирования вспышки в воинском коллективе является эффективным противоэпидемическим мероприятием.

Недостаток информации об эпидемиологических аспектах ветряной оспы и краснухи во внутренних войсках МВД России, возможностях их специфической профилактики обусловливает необходимость проведения комплекса исследований по этой проблеме.

Цель и задачи исследования.

Цель работы — оценка эпидемиологической ситуации в отношении краснухи и ветряной оспы за период с 2006 по 2011 годы, а также совершенствование специфической профилактики этих заболеваний во внутренних войсках МВД России.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России, определить их удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости и трудопотери, связанные с этими заболеваниями.

2. Определить удельный вес военнослужащих по призыву, у которых отсутствуют антитела к VZV и вирусу краснухи.

3. Оценить эффективность вакцинации с целью купирования вспышек краснухи и ветряной оспы.

4. Изучить эффективность превентивной вакцинопрофилактики ветряной оспы.

Научная новизна.

Получены новые данные об интенсивности эпидемических процессов ветряной оспы и краснухи среди военнослужащих внутренних войск МВД России, основанные на анализе многолетней (за период с 2006 по 2011 годы) заболеваемости:

— эпидемиологическую ситуацию в отношении ветряной оспы следует расценивать как напряженную и ухудшающуюся, о чем свидетельствуют высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву (средний многолетний показатель 22,3) и тенденция к выраженному росту с темпом ежегодного прироста +20,5%.

— в отношении краснухи также имеет место эпидемиологическое неблагополучие – уровень заболеваемости военнослужащих по призыву составлял от 2,2 до 8,6, многократно превышая среднероссийские показатели. Вместе с тем, зарегистрировано выраженное снижение заболеваемости с темпом ежегодного снижения -8,7%.

Впервые применена тактика превентивной профилактики ветряной оспы с помощью однократного введения вакцины Окавакс военнослужащим по призыву и показана ее высокая эпидемиологическая эффективность, составившая 86%. Показатель заболеваемости ветряной оспой в группе вакцинированных в 7,2 раза ниже, чем в группе сравнения. Показано, что зарегистрированные случаи ветряной оспы после однократного введения вакцины протекали в легкой форме и не требовали лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Ветряная оспа и краснуха являются актуальными инфекционными заболеваниями для медицинской службы внутренних войск МВД России, что определяется высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву (средний многолетний уровень заболеваемости ветряной оспой – 22,3, краснухой – 5,5) и значительными трудопотерями, составляющими для ветряной оспы 2,1%, а для краснухи 0,6% от общего числа трудопотерь.

Существующий в настоящее время среди военнослужащих по призыву высокий удельный вес восприимчивых к ветряной оспе и краснухе лиц (33,0% и 8,6% соответственно) обеспечивает высокий уровень вспышечной заболеваемости этими инфекциями.

Превентивная тактика вакцинопрофилактики ветряной оспы с однократным введением вакцины Окавакс в первые 72 часа после прибытия в воинский коллектив позволяет предотвратить развитие вспышки, при том, что в единичных случаях, возможно развитие заболевания у иммунизированных военнослужащих.

Практическая значимость.

Установлено, что в настоящее время удельный вес восприимчивых к вирусам краснухи и ветряной оспы военнослужащих по призыву, составляющий 8,6% (+10% от числа военнослужащих, ранее переболевших краснухой) и 33,0% соответственно, является условием для развития вспышек этих заболеваний во внутренних войсках МВД России.

Показано, что трудопотери, обусловленные ветряной оспой и краснухой, эквивалентны исключению из служебно-боевой деятельности 46 военнослужащих в год.

Обоснована целесообразность внедрения в практику медицинской службы внутренних войск МВД России тактики превентивной вакцинопрофилактики ветряной оспы.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах:

— методическом обзоре «Состояние медицинского обеспечения внутренних войск МВД России в 2010 году и задачах на 2011 год», № 4/25 – 3898 от 11.04.2011 г.;

— распоряжениях по вопросам организации противоэпидемических мероприятий в отношении краснухи и ветряной оспы во внутренних войсках МВД России: №4/25 — 15870 от 1 ноября 2011 г.; №4/25 — 17048, 17124 от 25 ноября 2011 г.; №4/25 — 1151 от 31 января 2012 г.; №4/25 — 1470 от 6 февраля 2012 г.; №4/25 — 2038 от 17 февраля 2012 г.

Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III и IV Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2010, 2011 и 2012); Х съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2012), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012).

Апробация диссертации состоялась 7 июня 2012 года (протокол №3) на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова» Российской академии медицинских наук.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе, 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации.

источник

КЛИНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

ВРОЖДЕННОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА

ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Сабитов Алебай Усманович

Вахлова Ирина Вениаминовна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета

Тузанкина Ирина Александровна — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, главный научный сотрудник лаборатории иммунологии воспаления

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л12 сентября 2012 г. в 10-00 на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. профессора В. Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028,
г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом — на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak2.ed.gov.ru и на сайте академии: www.usma.ru

Автореферат разослан л17 июля 2012 г.

Диссертационного совета Д 208.102.02

доктор медицинских наук, профессор Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ветряная оспа — высококонтагиозное заболевание, возбудителем которого является Varicella zoster virus (VZV) из семейства герпесвирусов.

Ежегодно в России, где вакцинопрофилактика ветряной оспы начата лишь с 2008 года и до сих пор не введена в национальный календарь профилактических прививок, регистрируются сотни тысяч заболевших. Из них 90% составляют дети до 14 лет (Баранов А. А., 2010). Клиническая картина ветряной оспы хорошо изучена и подробно описана в отечественной и зарубежной литературе (Верцнер В. Н., 1963; Ксенофонтова О. Л., 2002; Arvin A. M. et al., 2007; Mueller N. H. et al., 2008). Многие педиатры традиционно считают ветряную оспу легким заболеванием с гладким течением и благоприятным исходом. Однако клинические данные убедительно свидетельствуют, что даже у исходно здоровых детей ветряная оспа может протекать в тяжелой форме с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в виде энцефалита, церебеллита, менингита и сопровождаться развитием различных осложнений, включающих вторичные бактериальные инфекции кожи и пневмонии (Баранов А. А., 2008; Mallet E. et al., 2004; Cameron J. C. et al., 2007; Marchetto S. et al., 2007; Liese J. G. et al., 2008; Bonanni Р. et al., 2009). Риск осложненного течения и тяжелых форм болезни резко возрастает у детей с Т-клеточным иммунодефицитом; у детей первых месяцев жизни, особенно если они не получили материнского иммунитета; у детей старшего школьного возраста (Liese J. G. et al., 2008; Reynolds M. A. et al., 2008; Wiegering V. et al., 2011). Генез тяжелой формы ветряной оспы с поражением ЦНС окончательно не изучен, что требует дальнейших исследований (Деконенко Е. П., 2008; Скрипченко Н. В. и др., 2009; Arvin A. М., 1996; Kleinschmidt-DeMasters B. K., 2001; Gnann J. W. Jr., 2002). Благодаря научным достижениям в последние годы раскрыты многие аспекты патогенеза ветряной оспы, разработаны клинико-иммунологические критерии форм тяжести болезни, предложены новые методы лечения и профилактики (Ксенофонтова О. Л., 2002; Ihara T. et al., 1991; Ku C-C. et al., 2005; Arvin A. M. et al., 2007; Breuer J., 2007; Mustafa M. B., 2009).

Однако проведенные ранее иммунологические исследования при ветряной оспе в основном были посвящены развитию гуморального или клеточного иммунитета на антигены вируса, а не взаимодействию иммунокомпетентных клеток в иммунном ответе. Сведения об эндоплазматических цитокинах при ветряной оспе получены в результате исследований in vitro и касаются продукции цитокинов в культуре инфицированных вирусом клеток, но не в макроорганизме. Клиническое значение содержащих эндоплазматические цитокины CD3-лимфоцитов, их участие наряду с другими иммунокомпетентными клетками в формировании содружественных реакций врожденного и адаптивного иммунного ответа при ветряной оспе у детей — эти вопросы требуют уточнения, что послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: раскрыть закономерности взаимосвязи врожденного и адаптивного иммунитета и оценить клиническое значение численности CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины (IFN, TNF, IL2, IL4), при ветряной оспе у детей.

Изучить современную клинику ветряной оспы в зависимости от возраста детей и формы тяжести болезни.
Проанализировать количественные показатели, функциональное состояние и закономерности взаимосвязи врожденного и адаптивного иммунитета при легкой, среднетяжелой, тяжелой формах ветряной оспы у детей.
Определить клиническое значение CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины, при изучаемой инфекции.
Выявить особенности клинической картины и иммунологической перестройки при ветряной оспе у детей с ВИЧ-инфекцией.
Оценить клиническую эффективность ацикловира и его воздействие на количественный состав и функциональное состояние CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины, в терапии ветряной оспы.

Научная новизна исследования. В отличие от ранее опубликованных исследований, представленные в работе данные о функциональном состоянии CD3-лимфоцитов, содержащих цитоплазматические цитокины (IFN, IL2, TNF и IL4), у детей с ветряной оспой раскрывают новые аспекты иммунопатогенеза болезни.

Определение субпопуляций CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины, участвующие в регуляции клеточного иммунного ответа, является критерием разграничения форм тяжести болезни, дополняя оценку клинических симптомов: среднетяжелая форма характеризуется низкими показателями CD3+/IL2+- и CD3+/TNF+-лимфоцитов; при тяжелой форме отмечены низкие значения CD3-лимфоцитов, содержащих IFN, IL2, TNF и IL4.

Установлены иммунологические предпосылки развития тяжелой формы ветряной оспы: доказано, что увеличение продолжительности периода высыпаний и генерализация инфекционного процесса с поражением ЦНС наблюдаются при низких значениях CD3-лимфоцитов, содержащих IFN, который обладает противовирусным действием.

Выявлены адаптивно-компенсаторные реакции врожденного и адаптивного иммунитета, благоприятствующие развитию более легких форм ветряной оспы: при легкой форме болезни регистрируется содружественная синергическая реакция фагоцитарно-активных моноцитов, цитотоксических CD8-лимфоцитов и натуральных киллеров; для среднетяжелой формы характерна взаимосвязь фагоцитарно-активных моноцитов и нейтрофилов, кооперация CD3+/IFN+-лимфоцитов с цитотоксическими CD8-лимфоцитами.

ВИЧ-инфекция не оказывала отягощающего влияния на форму тяжести и течение ветряной оспы при условии, что дети, больные ВИЧ-инфекцией, получали высокоактивную антиретровирусную терапию.

Обоснована целесообразность назначения препарата ацикловир в качестве противовирусной терапии при легкой и среднетяжелой формах ветряной оспы.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования выявлены новые данные о состоянии иммунного гомеостаза при ветряной оспе, предложены дополнительные иммунологические критерии форм тяжести болезни.

Снижение субпопуляции CD3+/IFN+-лимфоцитов является предиктором удлинения периода ветряночного высыпания более 5 дней, что указывает на генерализацию инфекционного процесса и требует назначения не только противовирусных препаратов, но и иммунокорригирующей терапии препаратами-индукторами интерферона.

Показано, что раннее (в первые 48 часов) назначение препарата ацикловир при легкой и среднетяжелой формах ветряной оспы приводит к укорочению клинических проявлений болезни.

Установлено, что дети в возрасте 1Ц3 лет, больные среднетяжелой формой ветряной оспы, составляют группу риска по формированию бактериальных осложнений, так как имеют низкие показатели нейтрофильного фагоцитоза в острый период и период ранней реконвалесценции.

Основные положения, выносимые на защиту:

Общей иммунологической закономерностью ветряной оспы у детей являются нормальные значения цитотоксических CD8-лимфоцитов при сохранении функциональной активности гуморального звена и высоком содержании циркулирующих иммунных комплексов.
Форма тяжести ветряной оспы определяется функциональным состоянием CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины (IFN, IL2, TNF), и характером взаимодействия врожденного и адаптивного иммунитета.
Снижение численности субпопуляции CD3-лимфоцитов, содержащих IFN, менее 0,01х109/л, обусловливает генерализацию инфекционного процесса при ветряной оспе и развитие тяжелой формы болезни с поражением центральной нервной системы.
Применение ацикловира в острый период ветряной оспы ускоряет клиническое выздоровление, приводит к увеличению CD3+/IFN+-клеток, CD3-лимфоцитов, продуцирующих IFN, IL2, TNF в ответ на стимуляцию, и повышает стимуляционный резерв CD3+/TNF+-лимфоцитов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции Здоровье матери и ребенка (Екатеринбург, 2007); Всероссийском ежегодном конгрессе Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика (Санкт-Петербург, 2011), Втором Конгрессе педиатров Урала с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (Екатеринбург, 2012). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по специальности Педиатрия в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. По теме диссертации в печати опубликовано 16 работ, из них в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК — 3.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу боксового отделения МАУ ГКБ № 40. Результаты исследования включены в монографию Герпетическая инфекция у детей (Екатеринбург, 2008). Материалы работы используются в учебном процессе кафедрой детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы Пациенты и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы, включающего 206 источников, в том числе 36 отечественных и 170 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 11 рисунками.

Материалы и методы исследования

В работе представлены материалы и результаты открытого ретроспективно-проспективного исследования, проведенного в г. Екатеринбурге в 2006Ц2009 гг. на базе боксового отделения муниципального автономного учреждения Городская клиническая больница № 40 (МАУ ГКБ № 40). В исследование включены 114 детей с ветряной оспой в возрасте от 4 месяцев до 14 лет, отобранных случайным методом из смещенной выборки (рисунок 1).

Критерием постановки диагноза являлся характерный клинический симптомокомплекс заболевания в совокупности с данными эпидемиологического анамнеза. Клиника изучена в зависимости от степени тяжести и возраста больных.

Всем больным проведено стандартное обследование. Детям с поражением центральной нервной системы проводилось исследование цереброспинальной жидкости.

Иммунологически был обследован 71 больной ветряной оспой.

Иммунологические исследования проводились на базе Муниципального бюджетного учреждения Клинико-диагностический центр (главный врач — д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин) на 2Ц5-й и 8Ц15-й дни болезни. Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 60 (лABX). Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD20-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE (лIO Test) методом проточной цитофлюорометрии на цитометре FACScan (лBecton Dickinson). Количество иммуноглобулинов классов G, M, A в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Mancini (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации их в 4% растворе ПЭГ-6000 (Гриневич Ю. Л., 1981). Результаты оценивали в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на аппарате СФ-46. Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи спонтанного и стимулированного НСТ-теста (Демин А. А., 1981).

Комбинированное ретроспективно-проспективное исследование

Рисунок 1 — Дизайн исследования.

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/см3). Спонтанную продукцию IL2, IL4, IFN и TNF Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37С, в атмосфере 5% СО2. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА (лSigma, 50 ng/ml) плюс иономицин (лSigma, 1 g/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием FITC-меченных анти-СD3-моноклональных антител (ООО Сорбент, г. Москва) и РЕ-конъюгированных анти-IL2-, IL4-, IFN- и TNF-антител (лCaltag).

Для оценки функциональной активности CD3+-лимфоцитов, содержащих IFN, TNF и IL2, использовался коэффициент стимуляции, который рассчитывался как отношение числа стимулированных CD3+-лимфоцитов к числу CD3+-лимфоцитов, спонтанно продуцирующих соответствующие цитокины.

Для оценки внутриклеточного киллинга (бактерицидной активности (БА) лейкоцитов, завершенности фагоцитоза) использовался метод, разработанный в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ (Пинегин Б. В., 2000). Лейкоциты выделяли в 3% растворе желатина в фосфатно-солевом буфере (ФСБ). В опытную лунку вносили 90 мкл живых FITC-меченных бактерий (St. Aureus Cowan I), 20 мкл аутосыворотки и 90 мкл лейкоцитов в концентрации 2 млн в 1 мл. Смесь инкубировали 20 мин при 37C, лейкоциты осаждали в течение 1 мин при 200g, 2 раза отмывали ФСБ от несвязавшихся бактерий, ресуспендировали в 200 мкл ФСБ и инкубировали 1 час при 37С. После остановки киллинга лейкоциты разрушали в течение 10 мин и ресуспендировали в 200 мкл ФСБ с 2,5 мкг пропидиум иодида (лSigma), окрашивающего только убитые клетки. Через 30Ц40 мин пробы анализировали на проточном цитометре FACSсan (лBecton Dickinson).

Для оценки поглотительной активности (АФ) нейтрофилов и моноцитов использовался метод, разработанный в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ (Пинегин Б. В., 2000). Лейкоциты выделяли в 3% растворе желатина в ФСБ. В опытную лунку вносили 90 мкл живых FITC-меченных бактерий (St. Aureus Cowan I), 20 мкл аутосыворотки и 90 мкл лейкоцитов в концентрации 2млн в 1 мл. После 30-минутной инкубации при 37C лейкоциты осаждали в течение 1 мин при 200g, 2 раза отмывали ФСБ от несвязавшихся бактерий, ресуспендировали в 200 мкл ФСБ и вносили 5 мкл анти-СD 14 (РЕ) моноклональных антител (лCaltag) для оценки мембранной экспрессии СD 14 рецептора на моноцитах. Инкубировали 15 мин при комнатной температуре, затем вносили 200 мкл лизирующего раствора FacsLysing (лBecton Dickinson), через 5Ц12 мин однократно отмывали 200 мкл ФСБ и ресуспендировали в 200 мкл раствора ФСБ. Анализ проб проводился на проточном цитометре FACSсan (лBecton Dickinson). Оценивали процент клеток среди нейтрофилов и моноцитов, положительных по зеленой флюоресценции (поглотивших FITC-меченные бактерии).

Полученные иммунологические показатели были сопоставлены с показателями у здоровых детей соответствующих возрастных групп, представленными в сборниках научных статей Актуальные проблемы детских инфекционных болезней (Екатеринбург, 2001) и Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей (Екатеринбург, 2003).

Анализ преимущественной направленности иммунного ответа по Th1 или Th2 типу проведен с использованием индекса поляризации (ИП), который рассчитывался по формуле (Богданова Л. В., Лагерева Ю. Г., 2003):

ИП= (CD3+/IFN+ Ц CD3+/IL4+) / CD3+/IL4+

Положительные значения ИП свидетельствовали о преобладании клеточно-опосредованных механизмов иммунного ответа, отрицательные значения указывали на ведущую роль гуморального звена.

Базисная терапия ветряной оспы включала обработку элементов сыпи 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, антигистаминные препараты, по показаниям — антипиретики.

В ходе нашего исследования была проведена оценка эффективности ацикловира при ветряной оспе у детей. Для оценки клинической эффективности препарата нами проведено обследование 89 больных легкой и среднетяжелой формами ветряной оспы, получавших противовирусную терапию. Все дети получали противовирусный препарат ацикловир по схеме 200 мг (для детей в возрасте до двух лет — 100 мг) 5 раз в день перорально в течение 7 дней. В зависимости от сроков начала терапии пациенты были рандомизированы по группам лечения. Первую группу составили дети (n=64), которым терапия ацикловиром начата в течение первых 48 часов от начала заболевания, вторую (n=25) — больные, получавшие препарат с 3-го дня болезни и позже.

Для оценки воздействия ацикловира на количественный состав и функциональное состояние CD3-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины, было проведено исследование показателей иммунного статуса 29 детей в возрасте от 8 месяцев до 7 лет. Основную группу составили 19 детей, которые получали ацикловир по схеме 200 мг (для детей в возрасте до двух лет — 100 мг) 5 раз в день перорально в течение 7 дней, дети контрольной группы (n=10) получали только базисную терапию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office и Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Производился расчет следующих параметров: число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего.

Сравнение двух независимых групп по количественному признаку проводилось с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок и непараметрического метода — U-критерия Манна-Уитни. В сравнении двух зависимых групп применялся параметрический метод — t-критерий для зависимых выборок и непараметрический метод — вычисление критерия Вилкоксона. Сравнение групп по качественному признаку реализовалось с применением методов: 2 по Пирсону, 2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера.

Для описания взаимосвязи признаков допускались методы параметрического корреляционного анализа Пирсона (r) и непараметрический метод Спирмена (r) (Реброва О. Ю., 2002).

Критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05. Единицы измерений приведены в системе СИ.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач нами было обследовано 114 детей с ветряной оспой в возрасте от 4 месяцев до 14 лет. Среди обследованных больных преобладали дети раннего возраста (от 4 мес. до 3 лет) — 57,9%, дети старше 3-х лет составили 42,1%. Легкая форма болезни отмечена в 50,9% (58 больных), среднетяжелая — в 36,8% (42 больных), тяжелая — в 12,3% (14 детей).

Клиническая картина ветряной оспы соответствовала данным предыдущих исследователей (Верцнер В. Н., 1963; Ксенофонтова О. Л., 2002; Arvin A. M. et al., 2007; Mueller N. H. et al., 2008). Основной симптомокомплекс болезни был обусловлен внедрением VZV в организм, репликацией его в клетках кожи и слизистых, запуском специфического иммунного ответа с участием цитоплазматических цитокинов и включал: острое начало (96,5%), типичную обильную везикулезную сыпь (54,4%), энантему (35,1%), повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр (77,2%), проявления инфекционного токсикоза (43%).

Продолжительность периода высыпаний составила 4,2 дня, лихорадочного периода — 3,1 дня.

Установлены возрастные особенности клиники ветряной оспы у детей. У детей грудного возраста часто встречался катаральный синдром в виде гиперемии зева, кашля, насморка — у 65% пациентов.

Особенностью клинической картины болезни у детей старше трех лет были выраженные симптомы инфекционного токсикоза, которые регистрировались в 2 раза чаще, чем у детей первых трех лет жизни (60% против 30%, p 0,05) (таблица 1). Индекс поляризации в остром периоде болезни имел положительные значения, что свидетельствует о преимущественной направленности иммунного ответа по Th1-типу.

Гуморальный иммунный ответ характеризовался достаточной напряженностью — несмотря на В-лимфопению, содержание иммуноглобулинов основных классов оставалось в пределах возрастных норм на фоне высоких показателей ЦИК (р 0,05), содержание ЦИК оставалось высоким (p 0,05). У детей грудного возраста уменьшалось количество CD3+/IL2+-лимфоцитов; у детей от года до трех лет наблюдались низкие показатели CD3+/TNF+-клеток (p 0,05); лишь у детей от года до трех лет отмечено снижение численности нейтрофилов и показателей нейтрофильного фагоцитоза (p 0,05); у детей старше трех лет был снижен уровень CD3+/TNF+-клеток, а у детей до года — CD3+/IL2+-лимфоцитов (p 0,05); показатели опсонофагоцитарной системы у детей первого года жизни соответствовали возрастной норме (р>0,05), у детей от года до трех лет отмечено снижение численности гранулоцитов, моноцитов, поглотительной активности моноцитов и нейтрофилов (p 0,05).

Особенностями иммунной перестройки при тяжелой форме ветряной оспы с поражением ЦНС, которая наблюдалась исключительно в возрастной группе старше трех лет, были: снижение показателей врожденного иммунитета (уменьшение количества моноцитов и гранулоцитов, снижение нейтрофильного и моноцитарного фагоцитоза, низкие значения натуральных киллеров) на фоне выраженной иммуносупрессии клеточного адаптивного иммунитета (низкие показатели CD3-лимфоцитов, содержащих IFN, TNF, IL2, IL4).

Таким образом, различия показателей иммунного статуса в зависимости от формы тяжести болезни касались клеточно-опосредованных реакций врожденного и адаптивного иммунитета (рисунок 3).

Рисунок 3 — Относительные показатели Т-клеточного и врожденного

иммунитета при ветряной оспе у детей (по отношению к среднему значению нормы) и форма тяжести болезни.

Число больных с низкими показателями цитокинсодержащих CD3-лимфоцитов было прямо пропорционально форме тяжести болезни.

Низкие (снижение более чем на 1) значения CD3+/IFN+-, CD3+/TNF+-, CD3+/IL2+-, CD3+/IL4+-лимфоцитов отмечены соответственно у 57,1%; 64,3%; 92,9%; 64,3% больных среднетяжелой формой ветряной оспы (2=6,14, р=0,01; 2=11,26, р=0,001; 2=11,96, р=0,001; 2=11,26, р=0,001, соответственно, при сопоставлении с легкой формой). При тяжелой форме болезни низкие значения CD3-лимфоцитов, содержащих IFN, TNF и IL4, отмечены у 100% больных; снижение CD3+/IL2+-клеток — у 87,5% детей (2=18,32, р=0,001; 2=21,79, р=0,001; 2=21,79, р=0,001; 2=6,15, р=0,01; соответственно, в сравнении с легкой формой).

Особенностью тяжелой формы заболевания являются снижение численности CD16-клеток и крайне низкий уровень CD3-лимфоцитов, содержащих IFN. Абсолютные значения CD3+/IFN+-лимфоцитов менее 0,01х109/л отмечены только у больных с тяжелой формой ветряной оспы (2=60; р 0,05).

Анализ корреляционных связей иммунологических показателей выявил, что для легкой формы ветряной оспы характерно наличие положительных взаимосвязей врожденного и клеточного иммунитета (r=0,48; p 0,05).

ВИЧ-инфекция у детей, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию, не оказывала отягощающего влияния на форму тяжести и течение ветряной оспы. Можно предполагать, что проведение ВААРТ предотвращало развитие иммуносупрессии по клеточному звену, и ВИЧ-инфицированные дети на момент заболевания ветряной оспой были иммунокомпетентны, что и обусловило благоприятное течение ветряной оспы в группе детей с ВИЧ-инфекцией.

Проведенные нами исследования по оценке эффективности препарата ацикловир при легкой и среднетяжелой формах ветряной оспы позволили выявить, что клинический эффект наблюдался при назначении препарата в ранние (первые 48 часов) сроки болезни и заключался в уменьшении продолжительности периода высыпаний и лихорадки (p > Авторефераты по медицине

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему: Современные эпидемиологические особенности ветряной оспы и подходы к ее профилактике

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные эпидемиологические особенности ветряной оспы и подходы к ее профилактике

Воронин Евгений Михайлович

Современные эпидемиологические особенности ветряной оспы и подходы к ее профилактике

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

профессор МИХЕЕВА Ирина Викторовна

Акимкин Василий Геннадьевич — член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор,

ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора РФ, заместитель директора по научной работе

Русакова Екатерина Владимировна — доктор медицинских наук,

ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация — Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В современных условиях значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена ее широкой распространенностью, высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100 ООО населения), значительной вероятностью тяжелого клинического течения, осложнений, которые могут приводить к летальным исходам, а также заболевания беременных женщин и развития врожденных форм инфекции (Preblud S.R. et al., 1986; Davies H.D. et al., 1996; CDC, 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Ющук Н.Д., 2000; Galil К. et al., 2002; Davis M.M., 2004; Marin M. Et al., 2007; Ясинский A.A., 2009).

Ветряная оспа имеет общую этиологию и тесную патогенетическую связь с хронической формой инфекции, обусловленной вирусом Varicella zoster, — опоясывающим лишаем (Черкасский Б.Л., 1994; Иванова М.А., 2007). Риск развития опоясывающего лишая у переболевших ветряной оспой, составляет 10-30%. Среди лиц в возрасте 60 — 80 лет частота заболевания опоясывающим лишаем варьирует от 5 до 10 на 1000 населения данного возраста (В. Yawn, 2007; Tseng H.F., 2011).

Группами риска тяжелого течения опоясывающего лишая являются ВИЧ-инфицированные и пациенты с онкологической патологией (Gershon А. et al., 2004; Thomas S.L., Hall A.L., 2004; Thomson K.J., 2005; Балашов Д.Н., 2009). У 15-40% больных опоясывающим лишаем развивается постгерпетическая невралгия, которая плохо поддается лечению и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов (Loeser J.D., 1986; Portenoy R.K. et al., 1986; Attal N. et al., 2006).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется, официальные сведения о заболеваемости этой формой инфекции отсутствуют.

Опубликованные данные об экономической значимости ветряной оспы (Шаханина И. Л. и др., 2009) не учитывают экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями.

Несмотря на высокую заболеваемость, наличие летальных исходов, а также тяжелых осложнений ветряной оспы, система эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса этой инфекции остается недостаточно разработанной. Трудности борьбы с ветряной оспой связаны с тем, что практически отсутствуют нормативно-методические документы по организации профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции.

В доступных литературных источниках нет данных об отечественных исследованиях современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы, в том числе в условиях мегаполиса.

В связи с регистрацией в России вакцин для профилактики ветряной оспы на повестку дня встал вопрос о разработке рекомендаций по

организации вакцинопрофилактики этой инфекции. Возникла необходимость оценки экономической целесообразности вакцинопрофилактики ветряной оспы в Российской Федерации.

Изучение современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы и разработка мер по совершенствованию ее профилактики.

1. Изучить основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы.

2. Изучить закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных коллективах.

3. Оценить экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

4. Разработать подходы к профилактике ветряной оспы в Российской Федерации.

На основе изучения проявлений эпидемического процесса ветряной оспы охарактеризованы современные эпидемиологические особенности этой инфекции в Российской Федерации в целом и в мегаполисе, в частности, на примере города Москвы.

Впервые описаны эпидемиологические закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах. Установлена роль инаппарантных форм ветряной оспы в развитии эпидемических вспышек этой инфекции. V ‘

Впервые проведена оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы в Российской Федерации, включая ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая. Методом экстраполяции зарубежных данных впервые оценен уровень заболеваемости опоясывающим лишаем в Российской Федерации.

С позиций унифицированного подхода к управлению эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики предложена оптимальная тактика вакцинопрофилактики заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

Практическая значимость работы

На основании изучения основных эпидемиологических характеристик ветряной оспы в Москве разработаны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем.

Усовершенствованы противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы, даны рекомендации по проведению экстренной вакцинопрофилактики.

На основании оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, предложены приоритетные и экономически целесообразные подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

На основе зарубежного опыта плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы, а также с учетом отечественной успешной практики вакцинопрофилактики кори, краснухи и эпидемического паротита, предложено включить в календарь профилактических прививок Российской Федерации вакцинацию против ветряной оспы детей в возрасте 12 мес. и ревакцинацию — в возрасте 6 лет.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования были использованы при разработке и издании:

1. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 21.04.2010г. №53 «Об обеспечении надзора за условиями отдыха и оздоровления детей и подростков в 2010 году»;

2. Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 31.03.2011г. №271 «Об утверждении Регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

3. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.11.2011г. №149 «Об организации работы по анализу состояния привитости населения г. Москвы за 2011 г.»;

4. Проекта методических рекомендаций регионального уровня «Профилактика ветряной оспы» (передан на утверждение в Департамент здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по городу Москве).

5. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, математико-статистические, картографические, графические, компьютерные исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовка рекомендаций по совершенствованию профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004; Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций», Санкт-Петербург, 2005; научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2006; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2006; I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, 2009; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им.И.М. Сеченова, 2011.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. КМ.Сеченова» 22 декабря 2011 г. (протокол № 10).

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 2 -в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 49 таблицами и 26 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Управления Роспотребнадзора по Москве, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве» и кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы и объемы проведенных исследований

Вид исследования Материалы и объемы исследований

Ретроспективный эпидемиологический анализ Фармакоэкономический анализ Формы № 1, 2, 5, 6 Федерального государственного статистического наблюдения о заболеваемости ветряной оспой (в возрастном разрезе) в Российской Федерации (1954-2010гг.) и г.Москве (1981-2010гг.); данные о групповой заболеваемости ветряной оспой в системе АИС «ОРУИБ» — по форме № 23-06 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» в Москве (за 2007-2009 гг.); 126 донесений об эпидемиологическом обследовании очага ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания в детских организованных коллективах г.Москвы. Протоколы медикаментозного лечения пациентов с ветряной оспой или опоясывающим лишаем; Государственный реестр лекарственных средств; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI; Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»; Приказ МЗ РФ № 2510/9362-34, ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» Исследованные классы (фармакологические группы) лекарственных средств (ЛС) — 12, Действующие вещества ЛС по МНН — 32 Исследованные торговые названия / марки ЛС -1900 Включенные в анализ торговые названия / марки ЛС — 904

В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов (Черкасский Б.Л., 2002), включая эпидемиологическое наблюдение и математическое моделирование.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации проведен ретроспективный! эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой в Российской Федерации (за период 1954 — 2010гг.) и в Москве (за период 1981 — 2010гг.). Изучены основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы: динамика заболеваемости, периодичность, территориальное распределение, сезонность, возрастная структура заболевших, летальность, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Вспышечная заболеваемость ветряной оспой изучена по данным официальной регистрации, в том числе донесениям о групповой заболеваемости этой инфекцией. Был проведен ретроспективный анализ

данных эпидемиологического расследования вспышек ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания, имевших место в 126 детских образовательных учреждениях г.Москвы в 2005 — 2010гг.

Оценка территориального распределения заболеваемости ветряной оспой в субъектах Российской Федерации выполнена методом картографирования по авторской методике Герасимова А.Н., заведующего • кафедрой медицинской информатики и статистики медико-профилактического факультета ГБОУ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Герасимов А. Н., Разжевайкин В. Н., 2007).

В целях изучения закономерностей формирования эпидемических вспышек ветряной оспы в детских организованных коллективах использовали метод математического моделирования с применением методики формальной аппроксимации (приближения) и описания простейшей математической модели эпидемии в восприимчивой популяции (модель МакКормика/Кендрика) (R.M. Anderson, R.M. May, 1991).

Полученные в результате математического моделирования и реальные данные о временном распределении заболеваний в очагах ветряной оспы представляли в виде линейных графиков и проводили их сравнительный анализ.

Метод экономического анализа использован для оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, этиологическим агентом которых является вирус ветряной оспы. Для расчета величины экономического ущерба использованы основные положения методики определения экономических потерь на 1 случай заболевания (Шаханина И.Л., 1982,2005).

Оценку экономического ущерба от заболеваний ветряной оспой и опоясывающим лишаем проводили в два этапа:

1-ый этап — оценка экономического ущерба, наносимого одним случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая;

2-й этап — оценка суммарного экономического ущерба, наносимого ежегодно заболеваниями ветряной оспой и опоясывающим лишаем, для страны в целом.

Для оценки экономического ущерба, наносимого случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая, рассчитали прямые медицинские (на лечение и медицинское обслуживание) и непрямые затраты (потери страны от временной нетрудоспособности заболевшего или одного из его родителей или опекунов).

Общий ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая как самостоятельных нозологических форм для Российской Федерации рассчитывали как сумму прямых (связанных с лекарственным обеспечением и медицинским обслуживанием) и непрямых (связанных с потерей рабочего времени и валового регионального продукта) затрат.

Общий ущерб от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, рассчитывали как сумму ущерба от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Анализ и статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием современных прикладных пакетов статистических программ «Microsoft office 2007», «Statistica 6.0», картографических программ.

Подготовка текста к печати осуществлялась с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы

Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) населения Российской Федерации и г.Москвы на протяжении 2005-2010 гг. оставался стабильно высоким: 23,3 — 30,5% и 14,1 -16,8%, соответственно. При общем ежегодном числе случаев инфекционных заболеваний в Российской Федерации от 2289542 до 3187329 сл. и в г.Москве от 295035 до 307884 сл. число случаев заболевания ветряной оспой в Российской Федерации колебалось в диапазоне от 644042 до 855237 сл., а в г.Москве-от 43051 до 50975 сл.

В структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации (рис. 1) и Москве в 2010г. доля ветряной оспы составляла 88,8 и 82,4 %, соответственно.

Ш Иоклк-ш 9) Скарлатин а IS Ирас ну*а й «muа паротит

Рис. 1. Структура инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации в 2010 г (%)

Проведенный ретроспективный анализ показателей заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации за 57-летний период наблюдения (1954 — 2010 гг.) свидетельствует об отсутствии однонаправленной тенденции динамики эпидемического процесса (рис. 2).

у х -4Е-06»в * О.ОООВх5 ■ 0,0525х* ♦ 1,652х3 — 24,365х* + 156,71х + 163,67 0,7752

Рис. 2. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации в 1954 — 2010 гг. ( %ооо)

Установлено, что в Российской Федерации среднемноголетний (за 57 лет наблюдений) темп роста (Тр) показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения составил +1,64 случая, а темп прироста (Тпр)- +1,04%, что свидетельствуют об отсутствии существенного влияния проводимых противоэпидемических мероприятий на интенсивность эпидемического процесса.

В г.Москве в 1981 — 2010 гг. динамика заболеваемости ветряной оспой характеризовалась высокой степенью сходства с ситуацией по Российской Федерации в целом (рис.3). Установлено, что среднемноголетний темп изменения показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения в Москве (Тр) за 30 лет наблюдений составил минус 13,45 случая, а темп снижения (Тпр) — минус 1,39%.__________

Г-Ч ТО Г- СП гНГП1ЛГ»0»-1г01А>Г-.СГ1

еооооооосоотспспспоооооо СЛСЛООЧСЛ с^00слс|00000 ГОД

Рис. 3. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации и населения Москвы в 1981- 2010гг. ( %ооо)

Динамика заболеваемости ветряной оспы в Российской Федерации характеризовалась многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2-6 лет) эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.

На примере данных официальной регистрации за 1993-1994гг. была изучена заболеваемость ветряной оспой городского и сельского населения Российской Федерации. Показано, что 84,1-84,9% случаев заболевания ветряной оспой зарегистрировано среди городского населения, показатель заболеваемости этой инфекцией городского населения в 2,1 раза превышал таковой среди сельского населения: 506,2 против 242,4%ооо, соответственно

источник

Даже неосложненное течение ветряной оспы может вызвать определенные страдания у детей и стресс у родителей, поэтому ее нельзя рассматривать как безобидную детскую инфекцию. Риск заболеваемости здоровых лиц в течение жизни составляет 95 % [1,6].

Показатели заболеваемости этой инфекцией в России составляют от 320 до 800 на 100 000 населения, смертность — 1 на 60 000 случаев (1980 — 2014 гг.). Абсолютное число заболеваний — от 500 тыс. до 1150 тыс. случаев в год. Наибольший «вклад» в формирование заболеваемости вносят дети в возрасте от 3 до 6 лет, показатели заболеваемости которых превышают 7000 на 100000 детей данного возраста [2,3,6]. Наиболее тяжелым осложнением ветряной оспы у детей является энцефалит. Несмотря на то, что заболевание в подавляющем большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность эпидемического процесса ветряной оспы определяет возникновение значительных экономических потерь, связанных, прежде всего, с временной утратой трудоспособности родителей, ухаживающих за заболевшими детьми. Возникновение вспышек ветряной оспы затрудняет работу детских и образовательных учреждений. На фоне высокой заболеваемости даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный социальный и экономический ущерб [1,2,6].

Значимость ветряной оспы определяется также наличием хронической рецидивирующей формы инфекции — опоясывающего лишая, частота которого составляет около 70 на 100 000 переболевших ветряной оспой.

Современный эпидемический процесс ветряной оспы характеризуется тенденцией «повзросления» инфекции, особенно среди городского населения. Ежегодно от 5 до 6 % заболевших составляют взрослые лица. Количество заболевших подростков в возрасте от 15 до 17 лет — 3-5 % [2,3]. Риск осложнений и летальных исходов ветряной оспы у взрослых в 10-20 раз выше, чем у детей. Увеличивается вероятность заболевания беременных и, следовательно, риск внутриутробного заражения новорожденных. Частота инфекций в течение беременности на 100 000 родов составляет 10-20 случаев. Пороки развития встречаются у детей, инфицированных внутриутробно, менее чем в 0,1 % случаев [1,6]. По данным зарубежных источников, частота клинически диагностированной в неонатальном периоде ветряной оспы составляет 1 на 200-1500 новорожденных, а синдром врожденной ветряной оспы — 1 на 40 000-80 000 новорожденных. Таким образом, в условиях эпидемического подъема заболеваемости, в том числе у подростков, высока вероятность развития врожденной ветряной оспы, что определяет социальное значение этой инфекции [6]. О врожденной ветряной оспе следует предполагать, если инфицирование вирусом Varicellazoster произошло внутриутробно или интранатально. Специфические проявления врожденной ветряной оспы называются синдромом врожденной ветряной оспы.

Перенесенная женщиной ветряная оспа с 8-й по 20-ю неделю беременности в 30 % случаев заканчивается мертворождением или смертью новорожденного. У 60 % выживших детей формируются гипопластические пороки скелета и неврологические аномалии, у 25 % детей — имеют место аномалии глаз, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. При заражении во второй половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий герпес [1,2,6]. К поздним осложнениям врожденной ветряной оспы относят задержку развития, энцефалопатию, слепоту, сахарный диабет, более высокую частоту развития злокачественных опухолей, лейкозов в связи с тем, что вирус способен вызывать хромосомные аберрации [1,2,6]. При наличии у матери опоясывающего герпеса синдром врожденной ветряной оспы возникает у плода относительно редко, так как плод защищен антителами, полученными от матери [1,2,6].

Вирус Varicella-Zoster обладает эпителиотропностью и нейротропностью, однако возможна и генерализация процесса с поражением внутренних органов: печени, легких, желудочно-кишечного тракта [2,3,5]. Наиболее важными факторами риска, ассоциированными со степенью тяжести течения ветряной оспы, генерализацией процесса и смертельным исходом являются возраст (чем он старше) и нарушение функций иммунной системы [2,3].

По официальным данным, в Российской Федерации ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы — до 10 человек, в том числе 4 взрослых. Смертность от пневмонии при ветряной оспе у взрослых достигает 10 % [6,7]. Наибольший риск неблагополучного течения ветряная оспа имеет у лиц с иммунодефицитным состоянием любого генеза, затрагивающим клеточное звено иммунитета. Это характерно, прежде всего, для пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма, острый лейкоз, системные заболевания соединительной ткани) [1,2,3,4,6,7]. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой в Российской Федерации, по экспертным оценкам, только за последние 2 года составил 4-4,5 млрд руб. [1,6].

На территории Красноярского края за прошедшие 10 лет была отмечена тенденция к росту заболеваемости ветряной оспой как среди детского населения, так и взрослого, и составляет 3415,6 на 100 тысяч населения. За период с 2005 по 2014 г. в боксированные отделения инфекционного стационара КМК БСМП им. Н.С. Карповича г.Красноярска было госпитализировано 788 больных с ветряной оспой. Следует отметить увеличение удельного веса тяжелого течения ветряной оспы, с развитием гнойно-воспалительных осложнений в 15 % случаев. Большинство госпитализаций больных приходится на период с ноября по апрель.

Поступление больных в осенне-весенний период связано, чаще всего, с особенностями иммунитета в зимний и весенний периоды, когда организму не хватает витаминов, минералов из-за изменения рациона питания, снижена физическая активность и инсоляция. Наши данные совпадают с данными других авторов [1,6], которые считают, что в зимне-весенний период при соответствующем температурном режиме вирус может вызывать эпидемии среди восприимчивых людей.

Цель исследования

Проанализировать особенности клинического течения ветряной оспы у взрослых, находящихся на стационарном лечении, по данным инфекционных отделений Красноярской БСМП.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением было 76 больных ветряной оспы среднетяжелого течения, в возрасте от 18 до 35 лет, которые находились на стационарном лечении в инфекционных отделениях КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска. Отбор больных осуществлялся методом сплошного наблюдения по мере поступления в стационар с исключением вторичного инфицирования другим вирусом.

Критериями включения больных в исследование являлись: лица женского и мужского пола, повышение температуры тела ≥ 37,5 °C в сочетании с симптомами интоксикации (слабость, озноб, ломота в теле, головная боль), катаральными симптомами (першение в горле), экзантема (полиморфная сыпь), а также наличие информированного согласия пациента.

Подавляющее большинство пациентов составляли мужчины 58 человек (76,3 %), женщин среди больных было 18 (23,7 %). Возрастной состав обследуемых: 47 больных (61,8 %) — в возрасте от 18 до 20 лет, 23 больных (30,3 %) — в возрасте от 21 до 30 лет, 6 больных (7,49 %) — от 31 до 35 лет.

Результаты проведенных исследований обработаны с применением методов статистического анализа, используемых в биологии и медицине.

Обсуждение результатов

Диагноз ветряной оспы устанавливался на основании жалоб, анамнеза болезни и объективных данных. Высокая настороженность по ветряной оспе отмечена у врачей первичного звена, что отразилось в большом количестве совпадений направительного диагноза (89,4 %) и диагноза при поступлении в стационар. Осмотр больных в ранние сроки заболевания (при отсутствии или невыраженных признаках экзантемы) приводил к ошибочной постановке диагноза при направлении (10,6 %). 2 больных (2,6 %) не имели направления в стационар, первичный диагноз выставлен врачом приемного отделения инфекционного корпуса КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска.

Как известно, при различных инфекционных заболеваниях для постановки диагноза важное значение имеет эпидемиологический анамнез, который позволяет выявить источник инфекции и своевременно начать проведение противоэпидемических мероприятий как в организованных коллективах и закрытых учреждениях, так и в семейных очагах. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что 66 больных (86,8 %) имели контакт с больными ветряной оспой. В частности, контакт с заболевшими детьми имели 14 человек (18,4 %), по месту работы — 12 человек (15,8 %), остальные 50 пациентов (65,8 %) были госпитализированы не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям: лица, проживающие в общежитиях, и солдаты срочной службы, госпитализированные из казармы, где регистрировалась вспышка ветряной оспы; в 9 случаях (11,8 %) прямого контакта с больными ветряной оспой выявлено не было.

Начало заболевания у 44 (58 %) больных было острым, у 32 больных (42 %) — подострое начало с продромальным периодом, который продолжался от 1 до 3 дней: в продромальный период больные отмечали слабость, повышение температуры тела до 37-37,5 °С, головокружения, першение в горле, снижение аппетита. В последующем отмечается повышение температуры тела у больных до 38-39 °С.

Лихорадочный период у больных длился от 4,9±1,8 до 6,8±2,0 дней. Обычно температура тела нормализовалась с окончанием периода подсыпаний.

Госпитализация больных осуществлялась в период высыпаний на 2-4-й день болезни в 72,4 % (55 больных) случаев. Однако отмечена госпитализация и в более поздние сроки болезни — на 5-6-й день в 13,2 % (10 больных) случаев.

Период высыпаний начинался преимущественно с появления нескольких пятнисто-папуллезных элементов сыпи, которые локализовались на волосистой части головы (48,5 %), в заушных областях (22,8 %) или одновременно на волосистой части головы и в заушных областях (28,5 %). В последующие 1-4 суток сыпь начинала распространяться на лицо, шею, туловище, верхние и нижние конечности. При этом у 53 больных (69,7 %) на нижних конечностях сыпь была скудной. В течение нескольких часов сыпь приобретала характер везикул с прозрачным содержимым.

У 38 больных (50 %) экзантема сопровождалась появлением энантемы, которая сопровождалось болью в горле, жжением и болезненностью во время глотания. У 5 больных (6,6 %) был диагностирован блефароконъюнктивит, сопровождающийся слезотечением, резями и болями в глазах.

У обследованных нами больных высыпания характеризовались феноменом подсыпания в течение 8 суток. У 49 (64,5 %) больных период высыпаний сопровождался кожным зудом.

У всех больных на 3-4-й день от начала появления первых элементов сыпь становилась полиморфной — пятнисто-папулёзно-везикулезной, затем постепенно начинала подсыхать с образованием корочек. У больных ветряной оспы корочки полностью отпадали на 9-12 день.

У 27 больных (35,5 %) сыпь была чрезвычайно обильной, почти сплошь покрывала лицо и туловище. Отличительной особенностью сыпи была быстрая и обильная пустулизация. У больных пустулизация сопровождалась значительным (39-40°С) подъемом температуры, у 7 больных (9,2 %) пиодермия была настолько выражена, что требовала дополнительного назначения антибактериальной терапии.

У всех пациентов заболевание сопровождалось лимфоаденопатией с преимущественным увеличением подчелюстных и заднешейных лимфатических узлов.

В гемограмме у обследуемых пациентов отмечался нормоцитоз с лимфоцитозом (от 50 до 68 %).

Тяжелое течение ветряной оспы регистрировалось у 8 больных (10,5 %) и были связаны с осложнениями, в частности у двух больных в остром периоде ветряной оспы развилась пневмония. Тяжелое течение болезни характеризовалось высокой температурой (39-40 °С) с первых дней болезни, выраженной интоксикацией, проявлявшейся головной болью, головокружением, тошнотой, повторной рвотой, нарушением сна, выраженной слабостью, отсутствием аппетита, а также чрезвычайно обильной сыпью, как правило, с пустулизацией. Тяжелое течение болезни наблюдалось у лиц с отягощенным преморбидным фоном (сахарный диабет, бронхиальная астма).

Приводим краткое описание течения ветряной оспы.

Больная К., 25 лет, поступила на 5-й день болезни 01.10.2014 г. в состоянии средней тяжести с диагнозом ветряная оспа. Заболела вечером 27.09.2014 г. с появления озноба, недомогания. 29.09.2014 г. (2 день болезни) появились элементы пятнисто-папулезной сыпи на лице, груди, плечах, ногах, повысилась температура тела до 39 °С. На следующий день папулезная сыпь распространилась на лицо и волосистую часть головы, постепенно трансформируясь в везикулы и пустулы. Температура тела сохранялась на уровне 38-39 °С, появилась болезненность в горле при глотании. 1 октября 2014 г. состояние больной не улучшалось, бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г.Красноярска с диагнозом «Ветряная оспа, тяжелое течение».

В эпидемиологическом анамнезе: ранее ветряной оспой не болела. Контакт с больными ветряной оспой не отрицает — была в контакте с больной ветряной оспой сестрой 17 лет, которая является студенткой КрасГАУ, где есть случаи ветряной оспы.

При поступлении в отделение состояние больной расценено как средней степени тяжести, температура тела 37,9 °С. Жалобы на слабость, боль в горле, умеренный сухой кашель. На коже лица, груди, плечах, верхних и нижних конечностей множественные папулы; на слизистой полости рта единичные везикулы. В последующие 4 дня на фоне субфебрильной температуры тела продолжали появляться новые элементы сыпи.

При обследовании в общем анализе крови от 01.10.2014 г.: гемоглобин — 103 г/л, лейкоциты — 7,9х10 9 /л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 10 %, сегментоядерные нейтрофилы — 39 %, лимфоциты — 37 %, моноциты — 13 %, СОЭ 46 мм /час., анизацитоз (+).

Была назначена этиотропная терапия: ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, обработка элементов сыпи спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

С 06.10.2014 г. дня болезни появилось головокружение, однократная рвота. Менингиальные симптомы: регидность мышц затылка (РМЗ) — 3 см, симптом Кернига — 170°.

В общем анализе крови от 06.10.2014г.: гемоглобин — 109 г/л, лейкоциты — 15,3х10 9 /л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 24 %, сегментоядерные нейтрофилы — 47 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 52 мм /час.

В спинномозговой жидкости от 06.10.2014 г. — цитоз 54 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов 43 клетки, белок — 0,9 г/л. Диагностирован острый серозный менингит, что потребовало проведения курса антибактериальной терапии, замены таблетированного ацикловира на парентеральное введение. Проведена терапия: зовиракс 250 мг в/в + эритромицин 0,5г в/в + пенициллин в/м.

15.10.2014 г. самочувствие больной улучшилось. Температура тела нормализовалась, боль в горле уменьшилась, элементы сыпи на теле трансформировались в корочки. 20 октября 2014 года в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара.

Таким образом, ветряная оспа у взрослых характеризуется в большинстве случаев более тяжелым течением, в отличие от детей.
У взрослых ветряная оспа начинается с длительного продромального периода, выраженных симптомов интоксикации.
Ветряная оспа у взрослых характеризуется обильной полиморфной сыпью, с длительностью подсыпаний от 5 до 8 дней, при этом у 64,5 % больных сыпь сопровождалась кожным зудом.
У 35,5 % больных сыпь при ветряной оспе имела пустулезный характер.
В 50 % случаев отмечалась энантема со склеритом и конъюнктивитом.
Тяжелое течение ветряной оспы сопровождается развитием осложнений (пневмония, энцефалит, гепатит и др.).
У лиц с нарушениями иммунитета, сопутствующей патологией (лейкозы, онкозаболевания, иммунодефициты различного происхождения) инфекция, вызванная вирусом варицеллазостер, протекает особенно тяжело, иногда с летальным исходом.

Камзалакова Н.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Савченко А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой физиологии им. проф. А.Т. Пшоника Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

источник