Признаки паретической походки при полиомиелите

Полиомиелит — это острое вирусное высококонтагиозное заболевание. При заболевании поражаются двигательные нейроны спинного мозга и ядра черепно-мозговых нервов продолговатого мозга. Формы и симптомы полиомиелита разнообразны и зависят от степени иммунной защиты организма инфицированного и мест локализации поражения нервной системы. При развитии спинальной формы заболевания у больных развиваются вялые параличи периферического типа.

В ряде случаев при развитии параличей функция пораженных мышц восстанавливается не полностью и дефект сохраняется пожизненно. Но чаще всего патологический процесс ограничивается «малой формой» заболевания, которое протекает без поражения нервной системы. Самой опасной из них в эпидемиологическом плане является асимптомная форма полиомиелита, протекающая легко и без клинической симптоматики. Отсутствие клинических проявлений делает возможным заражение полиовирусами окружающих. Лучшей защитой от полиомиелита является вакцинация. Станы, где прививается от полиомиелита 95% детского населения и более, полиомиелит ликвидирован.

Рис. 1. В экономически отсталых странах при отсутствии поголовной вакцинации и невозможности сопротивления организма полиовирусу из-за хронической диареи и недоедания все еще регистрируется у детей большое число случаев полиомиелита.

Развитие полиомиелита, его течение и исход, отсутствие или наличие поражения нервной системы зависят от биологических свойств вируса и его генетических особенностей с одной стороны и иммунологических реакций организма (местного и общего иммунитета) с другой стороны.

Первоначально вирус полиомиелита проникает в клетки слизистых оболочек носоглотки и тонкой кишки, где начинает размножаться. При достаточном накоплении возбудители далее проникают в регионарную лимфоидную ткань: миндалины, пейеровы бляшки кишечника, солитарные фолликулы и региональные лимфатические узлы, где продолжают усиленно размножаться. Через 3 — 5 дней после заражения вирусы проникают в кровь (первичная непродолжительная вирусемия). С током крови возбудители распространяются по всему организму и оседают в печени, селезенке, легких и костном мозге, где происходит их дальнейшее размножение и накопление. После повторного выхода в кровь отмечается вторичная (большая) вирусемия, что проявляется общетоксическими симптомами.

Размножение полиовирусов стимулирует защитные реакции организма — макрофаги (клеточный иммунитет) и выработку иммуноглобулинов (гуморальный иммунитет). Полиомиелит в это время протекает в виде «малой болезни» — в абортивной, асимптомной или менингеальной формах. В большинстве случаев под влиянием иммунной системы вирусы погибают и наступает выздоровление. После перенесенного заболевания остается стойкий типоспецифический иммунитет.

Рис. 2. Фото вирусов полиомиелита (вид в электронном микроскопе).

Массивная вирусемия длится от нескольких часов до нескольких дней и в ряде случаев становится причиной развития самой тяжелой формы заболевания — паралитической. Считается, что полиовирусы проникают в спинной и головной мозг по периферическим нервным окончаниям из мышц, куда попадают при вирусемии. Поражение нервных клеток регистрируется уже на ранней стадии заболевания. Процесс размножения вирусов заканчивается разрушением части нейронов и выходом возбудителей в межуточное вещество. Далее вирусы не только поражают соседние нейроны, но и распространяются по поперечнику спинного мозга.

Разрушение (деструкция) нейронов развивается быстрыми темпами. Особенно быстро развивается нарушение обмена нуклеопротеидов и исчезновение их из цитоплазмы нейронов, что является отличительной особенностью полиомиелита от других вирусных инфекций, например, бешенства. При нарушении обмена рибонуклеиновой кислоты в цитоплазме нейронов отмечается тигролиз — поражение цитоплазмы инфицированной клетки и кристаллоподобные скопления возбудителей.

Нервные клетки при полиомиелите поражаются неравномерно. Чаще всего повреждаются двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, чуть реже — клетки продолговатого мозга и подкорковые ядра мозжечка, и совсем редко — двигательные нейроны коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Отмечается реакция мягкой мозговой оболочки в виде гиперемии, отека и клеточной инфильтрации.

Полиовирусы в нервной ткани присутствуют только на протяжении нескольких дней.

Однако далее воспалительная реакция продолжается вплоть до нескольких месяцев, вызывая дальнейшее поражение нейронов. Это объясняется активной миграцией и накоплением иммунных клеток, выделяющих биологически активные вещества, что негативно влияет на нейроны центральной нервной системы.

Гибель 25 — 30% нервных клеток ведет к развитию парезов и параличей. Погибшие нейроны замещаются глиозной и далее рубцовой тканью. Объем спинного мозга уменьшается. Поражение носит ассиметричный характер. Нейроны с небольшими повреждениями восстанавливаются. В пораженных мышцах отмечается нейрогенная атрофия с последующим замещением этих участков жировой и соединительной тканью. Внутренние органы изменяются незначительно. Чаще всего у больных развивается картина интерстициального миокардита.

Рис. 4. Последствия полиомиелита у детей.

После перенесенного заболевания остается стойкий (пожизненный) типоспецифический иммунитет. Антитела в крови сохраняются только к тому серотипу вируса, который стал причиной заболевания. Антитела в сыворотке крови появляются еще до развития параличей, но они не предотвращают развитие параличей, если вирус уже проник в нервную систему. Важную роль в развитии иммунитета играют местные секреторные антитела слизистой оболочки кишечника и глотки.

Ребенок в течение полутора месяцев после рождения находится под защитой антител матери (пассивный иммунитет) и полиомиелитом не болеет.

Рис. 5. Последствия спинальной формы полиомиелита у взрослого. Паралич правой конечности. Нога укорочена. Мышцы атрофированы.

• По типу заболевания полиомиелит подразделяется на типичную форму (с поражением центральной нервной системы) и атипичную (без поражения центральной нервной системы).
• Типичная форма полиомиелита подразделяется на непаралитическую — менингеальную и паралитическую — спинальную, бульбарную, понтинную и смешенную.
• Атипичная форма полиомиелита подразделяется на инаппаратную (вирусоносительство) и абортивную («малая болезнь»).

Полиомиелит может протекать в легкой форме, среднетяжелой и тяжелой. Критериями тяжести течения заболевания являются выраженность синдрома интоксикации и двигательные нарушения.

Полиомиелит может иметь гладкое и осложненное течение.

Рис. 6. Последствия полиомиелита: нижние конечности деформированы, отмечается парез и атрофия мышц.

Латентный или инкубационный период при непаралитической форме полиомиелита длится 3 — 6 дней, при паралитической форме — 7 — 14 дней (редко 4 — 6 суток). В среднем при всех формах полиомиелита инкубационный период длится от 8 до 12 суток. Возможный размах длительности латентного периода составляет от 3 до 35 суток.

Непаралитический полиомиелит протекает в виде субклинической (асимптомной), абортивной и менингеальной формах. Наибольшее число случаев полиомиелита протекает асимптомно и выявить заболевание можно только с применением лабораторной диагностики.

Инаппаратная (асимптомная) форма заболевания протекает без каких-либо клинических проявлений. По существу асимптомная форма полиомиелита является здоровым носительством. У инфицированного человека формируется специфический иммунитет, в крови появляются специфические антитела. Асимптомная форма полиомиелита является самой опасной формой заболевания, так как отсутствие клинических проявлений делает возможным заражение полиомиелитом окружающих.

Абортивная (малосимптомная) форма полиомиелита встречается в 25 — 80% случаев. Заболевание протекает с явлениями ОРЗ, повышенной температурой тела, нарушениями работы кишечного тракта, без признаков поражения ЦНС.

• При вирусемии температура тела повышается значительно.
• Интоксикация сопровождается сильной слабостью, потливостью, недомоганием, ломотой во всем теле, головной болью, ребенок становится вялым.
• Поражение вирусами эпителиальных клеток дыхательных путей и лимфатического аппарата является причиной развития катаральных явлений.
• Гиперестезии, повышенная потливость и розовый дермографизм указывают на развитие вегетативных нарушений.
• Репликация полиовирусов в клетках слизистой оболочки и лимфатического аппарата тонкой кишки является причиной появления болей в животе, тошноты, жидкого стула.

Диагностика данной формы заболевания трудна и основана только на лабораторных данных (серологических тестах) и данных эпидемиологического расследования.

Течение абортивной формы полиомиелита доброкачественное и всегда заканчивается в течение 3-7 дней полным выздоровлением.

Менингеальная (непаралитическая) форма полиомиелита протекает в виде асептического серозного менингита со всеми симптомами, присущими абортивной форме заболевания. Менингеальные симптомы появляются на 2 — 3 день заболевания: повторная рвота, сильная головная боль, тремор, подергивания отдельных мышц конечностей, боли в руках, ногах и спине, ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм. О признаках раздражения оболочек мозга говорят положительные симптомы Брудзинского и Кернига. Регистрируются положительные симптомы натяжения нервных стволов и корешков — симптомы Ласега, Нери и Вассермана.

Менингорадикулярный синдром является вариантом течения заболевания, когда одновременно фиксируются корешковые боли и положительные симптомы Кернига и Ласега.

При менингеальной форме полиомиелита параличи не развиваются. В отдельных случаях больные жалуются на быстро проходящую утомляемость при ходьбе и мимолетную слабость в конечностях.

В спинномозговой жидкости отмечается повышенное количество лимфоцитов. Общее количество клеток (цитоз) повышается до 200 — 300 в 1 мм 3 . Сахар и белок повышены незначительно. Спиномозговая жидкость при пункции вытекает под небольшим давлением, прозрачная и бесцветная.

Заболевания протекает благоприятно и через 3 — 4 недели заканчивается выздоровлением. Большое сходство серозный менингит при полиомиелите имеет с серозными менингитами, вызванными паротитным вирусом, вирусами Коксаки и ЕСНО.

Рис. 7. В странах, где вакцинопрофилактика проводится не в полном объеме, в настоящее время регистрируются вспышки полиомиелита. Способствуют заболеванию антисанитария, недоедание и хроническая диарея.

Большинство случаев полиомиелита протекает бессимптомно, обнаружить инфекцию можно только с применением лабораторных методов исследования. Но в ряде случаев по окончании инкубационного периода развивается опасная форма заболевания — паралитический полиомиелит (острый вялый периферический парез/ паралич). От 95 до 99% случаев полиомиелита у взрослых протекает без параличей.

• Предпаралитическая, острая форма заболевания, развивается после инкубационного периода и длится от 3 до 6 дней. Характеризуется повышением температуры тела до высоких цифр, рвотой, сильной потливостью, головными и мышечными болями. До ее появления регистрируется продромальный период, протекающий с симптомами катара верхних дыхательных путей и вегетативными нарушениями.
• Далее наступает период развития периферических параличей, затрагивающий проксимальные мышцы, чаще всего нижних, реже — верхних конечностей, шеи и туловища (спинальная форма). Парезы ассиметричны, появляются внезапно, в первые 2 — 3 дня и далее нарастают по выраженности вплоть до параличей. Чем больше зона поражения, тем тяжелее протекает заболевание. При поражении ядра лицевого нерва развивается понтинная форма полиомиелита, ядер IX, X, XII черепных нервов — бульбарная форма. Паралич дыхательных мышц и дыхательного центра приводит к больного к гибели. Паралитическая фаза длится около 2-х недель.
• После стадии параличей наступает восстановительный период. Иногда отмечается восстановление функции пораженных мышц, но часто дефект полностью не восстанавливается и больной остается инвалидом пожизненно.

Рис. 8. Последствия полиомиелита у ребенка.

Существует несколько форм паралитического полиомиелита. Они зависят от уровня поражения центральной нервной системы:

• Спинальная форма полиомиелита развивается при поражении спинного мозга.
• Бульбарная форма заболевания развивается при поражении ядер IX, X, XII черепных нервов.
• Понтинная форма полиомиелита развивается при поражении ядра лицевого нерва.
• Существуют смешанные формы — понтоспинальная, бульбоспинальная, понтобульбоспинальная.
• Энцефалическая форма полиомиелита развивается при развитии общемозговых симптомов и симптомов очагового поражения головного мозга.

Степень поражения при спинальной форме полиомиелита зависит от объема поражения мотонейронов. Очаги поражения чаще всего располагаются в передних рогах спинного мозга. Парезы и параличи при полиомиелите характеризуются беспорядочной локализацией, что объясняется неравномерностью распределения полиовирусов в нервных структурах. Чаще всего парезы и параличи развиваются в нижних конечностях, реже — верхних конечностях, мышцах туловища, шеи и диафрагмы. Параличи могут распространяться вверх («восходящая» форма), либо вниз («нисходящая» форма). Опасность представляют параличи дыхательных мышц — межреберных и диафрагмы, приводящие к тяжелому нарушению дыхания. В восстановительный период функция пораженных мышц восстанавливается. При неблагоприятном течении заболевания формируются стойкие вялые периферические параличи, которые сохраняются у больного всю жизнь. Пораженные мышцы атрофируются, развиваются контрактуры, конечности укорачиваются и деформируются, в костях развивается остеопороз. Больной остается пожизненно глубоким инвалидом.

Рис. 9. Полиомиелит у ребенка, спинальная форма. Парез левой нижней конечности. Кожные складки сглажены.

Рис. 10. Последствия полиомиелита. Поражены мышцы плечевого пояса слева.

Рис. 11. Последствия полиомиелита у детей. Парез обеих рук и межреберных мышц (фото слева). Парез нижних конечностей и правой руки (фото справа).

Данная форма паралитического полиомиелита развивается вследствие поражения двигательных ядер IX, X и XII пары черепно-мозговых нервов продолговатого мозга. Заболевание протекает остро, препаралитический период короткий, протекает с высокой температурой, повторной рвотой и сильной головной болью. Гиперемия лица и вишнево-красная окраска губ — ранние симптомы бульбарной формы полиомиелита.

При поражении ядер IX, X и XII пары черепно-мозговых нервов развиваются следующие симптомы:

• Детей часто беспокоит головокружение и головная боль. Отмечается нистагм.
• Нарушается акт глотания, появляется патологическая секреция слюны и слизи, которые скапливаются в верхних дыхательных путях. У ребенка отмечается поперхивание. Жидкая пища при еде попадает в нос.
• Поражение связок и мышц гортани приводит к нарушению фонации. Голос становится глухим, хриплым и тихим, кашель беззвучным.
• Развиваются параличи языка, гортани, глотки, реже — параличи наружных глазных мышц.
• Поражение дыхательного центра характеризуется появлением прерывистого, аритмичного, клокочущего дыхания с паузами. Нарастает одышка и цианоз. В легких развиваются ателектазы.
• Поражение сердечнососудистого центра проявляется аритмиями и нестабильностью артериального давления.
• В ряде случаев у больных развивается делирий, переходящий в кому.
• Паралич сосудодвигательного и дыхательного центров приводит к гибели ребенка.

При благоприятном течении спустя 2 — 3 дня наступает стабилизация патологического процесса. Через 2 — 3 недели начинается процесс восстановления.

При бульбоспинальной форме полиомиелита поражается спинной и продолговатый мозг.

При поражении ядер VII пары черепно-мозговых нервов (лицевого нерва) развивается понтинная форма полиомиелита. Паралич мимических мышц протекает без нарушения болевой чувствительности и слезотечения. Мимические движения нарушаются на одной половине лица, угол рта опускается, глазная щель не смыкается, носогубная складка сглаживается, рот перетягивается в здоровую сторону, ребенок не может наморщить лоб и надуть щеки. Реже развивается двухстороннее поражение. Заболевание протекает без лихорадки. Спинномозговая жидкость имеет нормальный состав.

Понтоспинальная форма развивается при одновременном поражении двигательных нейронов ядер лицевого нерва и спинного мозга.

Рис. 12. На фото полиомиелит у ребенка, понтинная форма. Парез лицевого нерва (фото слева). Малозаметные признаки заболевания становятся явными при плаче и смехе (фото справа).

Рис. 13. Понтинная форма заболевания. Паралич мимических мышц.

Развитие энцефалической формы полиомиелита характеризуется появлением общемозговых симптомов и симптомов очагового поражения головного мозга.

Паралитический полиомиелит в своем развитии проходит 4 стадии: предпаралитическую, паралитическую, период восстановления и период резидуальный (остаточных изменений).

При паралитической форме полиомиелита инкубационный период длится 7 — 14 дней (редко 4 — 6 суток). После него наступает продромальный период, характеризующийся появлением симптомов катара верхних дыхательных путей, расстройством работы кишечника и вегетативными нарушениями. У ребенка появляется головная боль, вялость и сонливость. Эта фаза длится 1 — 2 дня и носит название «малой болезни».

Спустя 2 — 4 дня (нередко после временного улучшения) появляются симптомы «большой болезни»: внезапно до 38 — 39 о С повышается температура тела, у больных отмечается сильная головная боль и повторная рвота, повышенная потливость (особенно головы), выраженная вялость и сонливость. Кожные покровы становятся гиперемированными и влажными. У некоторых детей появляются «гусиная кожа» и красные пятна. Учащается пульс, снижается артериальное давление.

Появляются мышечные боли, тремор конечностей, подергивания отдельных групп мышц, гиперестезия, болезненность по ходу нервных корешков и стволов, нередко регистрируются менингеальные явления, горизонтальный нистагм, спутанность сознания. Дети принимают вынужденную позу. Сухожильные рефлексы снижены. Отмечается их ассиметрия.

В ликворе число лимфоцитов повышается до 250 в 1 мкл. При пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением. Уровень белка незначительно повышен.

Предпаралитическая стадия длится 3 — 5 дней.

Рис. 14. В предпаралитический период ребенок не стоит, а при сидении опирается на постель руками (симптом треножника).

Паралитическая фаза развивается внезапно, в течение нескольких часов.

• Чаще всего регистрируется спинальная форма заболевания. Вначале парезы, а далее вялые параличи развиваются в мышцах нижних конечностей, реже — верхних конечностях, мышцах шеи и туловища. При спинальной форме полиомиелита параличи бываю «восходящими» и «нисходящими», локальными и распространенными. Самыми опасными являются дыхательные парезы.
• При поражении ядер IX, X, XII пар черепных нервов развиваются параличи мышц языка, гортани, глотки, реже — параличи наружных глазных мышц (глазных мышц).
• При поражении ядер VII пары черепно-мозговых нервов (лицевого нерва) развивается паралич мимических мышц.
• Нередко встречаются смешанные формы заболевания. При одновременном поражении головного и спинного мозга полиомиелит заканчивается смертью больного.

Вначале развиваются ассиметричные парезы, которые в течение 2 — 3 дней трансформируются в параличи. Развитию парезов предшествуют боли в мышцах и парестезии. Беспорядочность парезов и параличей обусловлена неравномерностью распределения полиовирусов в нервных структурах. В течение короткого времени движения ограничиваются и далее становятся невозможными, снижается тонус мышц, вплоть до атонии, сухожильные и кожные рефлексы исчезают. Чувствительность не нарушается. Вслед за этим развиваются параличи. Конечности становятся бледными и холодными, с цианотическим оттенком.

В ряде случаев с конца первой недели наступает улучшение. При неблагоприятном течении заболевания параличи остаются пожизненно, у больных развивается атрофия мышц и остеопороз.

Длительность паралитической фазы составляет от 1 до 2 недель.

Рис. 15. Спинальная форма полиомиелит у детей. Вялый парез левой нижней конечности. Кожные складки сглажены (фото слева). Паралич нижних конечностей и атрофия мышц у ребенка (фото справа).

Через несколько суток после развития параличей начинается стадия восстановления. У больного исчезает головная боль и потливость, в отдельных группах мышц восстанавливаются движения, исчезают боли в конечностях и позвоночнике. Первые два месяца восстановление происходит быстрыми темпами, но далее процесс замедляется.

Функция мышц восстанавливается неравномерно. Период восстановления может продолжаться до 3-х лет.

Рис. 16. Последствия полиомиелита у ребенка. Атрофический паралич правой руки.

В ряде случаев при развитии параличей функция пораженных мышц восстанавливается не полностью и дефект сохраняется пожизненно. Это связано с массивной гибелью мотонейронов и перерождением осевых цилиндров. Поврежденные мышцы атрофируются, развиваются контрактуры, искривления и деформация конечностей. Пораженная конечность отстает в росте, возникает хромота.

Рис. 17. Последствия полиомиелита у ребенка. Атрофический паралич правой руки.

Рис. 18. Последствия полиомиелита у ребенка: паралич, атрофия мышц и укорочение правой конечности.

Рис. 19. Парез левой верхней конечности вследствие полиомиелита. Рука укорочена. Мышцы атрофированы.

источник

Нормативные и методические документы:

— Методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита», 1998 г. доктора медицинских наук, профессора Е.В.Лещинской и кандидата медицинских наук И.Н.Латышевой,

— «Руководство по организации мероприятий при выявлении диких полиовирусов в Европейском регионе ВОЗ, 2007 г.»,

— СП 3.1.1.2343-08 «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период»,

— МУ 3.1.1.2360-08 «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП в постсертификационный период»).

— Е.П. Деконенко — Руководителем клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, председателем комиссии по диагностике полиомиелита и ОВП, доктором медицинских наук, профессором;

— В.П.Грачевым — Главным научным сотрудником ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, доктором биологических наук, профессором ;

— Шакаряном А.К. — Научным сотрудником клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН,

— Чернявской О.П. — Заведующей отделом обеспечения эпидемиологического надзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

— Морозовой Н.С. — Заведующей отделением кишечных инфекций ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

— Петиной В.С. — Заместителем начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

Общие сведения об остром полиомиелите

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм — от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трёх типов вируса полиомиелита.

Резервуаром и источником возбудителя является человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 ч., а в испражнениях 72 ч. после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях — в течении 3-6 нед. Наибольшее выделение вируса происходит в течение первой недели заболевания.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи -водный, пищевой и бытовой. Важное значение имеет и аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.

Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.

Основные эпидемиологические признаки.

В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.

Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.

Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток — мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или парличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Мозаичность поражения нервных клеток находит своё клиническое отражение в ассиметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита.

Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита

Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Менингиальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

источник

«Система тестового контроля знаний врачей основных специальностей (эпидемиологи, педиатры, терапевты, инфекционисты) и средних медицинских работников по общим вопросам об эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике полиомиелита»

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
15 декабря 1997 года

Разработана Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН: академиком РАМН Дроздовым С.Г., д.м.н. Лещинской Е.В., к.м.н. Пичушковым А.В.

Всемирной организацией здравоохранения поставлена задача к 2000 году ликвидировать полиомиелит на земном шаре путем развития расширенной программы иммунизации.

Во многих странах и регионах уже достигнут значительный прогресс в деле ликвидации полиомиелита. В Западном полушарии полиомиелит практически ликвидирован. Более 140 стран заявили о ликвидации этой инфекции на своих территориях.

В России последние годы регистрировались единичные случаи заболеваемости полиомиелитом, на фоне низкого охвата вакцинацией детей против инфекции, что привело к вспышке заболеваемости в Чеченской республике и повышению числа регистрируемых случаев по территориям страны в целом.

В связи с этим Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ и Госкомсанэпиднадзор России приняли решение и осуществили массовую двукратную вакцинацию против полиомиелита детей до 3 лет весной 1996 — 1997 годов.

В настоящее время крайне важно провести повышение квалификации медицинских работников. С этой целью, используя литературные данные, официальные документы, материалы Всемирной организации здравоохранения по профилактике и клинике полиомиелита составлена и предлагается тестовая программа, в которой вопросы и ответы помогут практическим работникам здравоохранения всех уровней освежить в памяти основные положения этой инфекции.

1. Общее определение острого полиомиелита

Острый полиомиелит — это острое инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3 типов вируса полиомиелита и протекающее в разных клинических формах. Паралитический полиомиелит характеризуется развитием вялых парезов и параличей без нарушений чувствительности пирамидных симптомов и без прогредиентности.

Вирус полиомиелита является энтеровирусом и существует в виде трех антигенных типов: 1, 2 и 3. Все типы вируса могут вызывать паралитическую форму болезни. Большинство эпидемий обусловлено вирусом типа 1.

3. Бывают ли смертельные случаи полиомиелита?

Иногда полиовирус поражает нервные клетки ствола головного мозга, что может привести к нарушению дыхания и смерти. Также смерть может наступить при поражении дыхательных мышц.

4. Контингент, страдающий от полиомиелита

В основном болеют дети в возрасте до 3 лет (главным образом, непривитые или не полностью привитые), также могут заболеть дети более старшего возраста. Случаи заболевания взрослых являются крайне редкими.

Иммунитет достигается вследствие инфицирования диким вирусом (включая бессимптомные и легкие случаи) и при иммунизации. Считается, что иммунитет, полученный в результате естественной инфекции или законченного курса иммунизации живой оральной полиомиелитной вакциной, сохраняется в течение всей жизни.

6. Можно ли заболеть полиомиелитом повторно?

Инфицирование полиовирусом гарантирует наличие иммунитета лишь против данного конкретного полиовируса. Отсутствует перекрестный иммунитет в отношении этих трех вирусов. Повторное заболевание возможно при заражении разными типами вируса. Лишь вакцинация может обеспечить иммунитет против всех трех типов вируса.

7. На каждый случай паралитической формы полиомиелита может быть более 100 человек с легким или бессимптомным течением заболевания.

8. Что такое подозрительный случай полиомиелита?

Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не может быть сразу определена другая причина. Классификация «подозрительный» является временной и в течение 10 недель от начала заболевания случай должен быть реклассифицирован как «подтвержденный» или «отвергнутый».

9. Что такое подтвержденный случай?

Определяется на основании следующих признаков: выделение и идентификация вируса; положительный результат серологического исследования (4-кратное или большее увеличение в сыворотках кроме титра антител к полиовирусу; эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем; остаточный вялый паралич через 60 дней после начала заболевания).

10. Что означает глобальная ликвидация полиомиелита?

Полная ликвидация дикого полиовируса в каждой стране во всем мире. Ликвидация клинической формы заболевания еще не означает ликвидации полиомиелита. Случаи заболевания полиомиелитом будут продолжаться до полного прекращения передачи этого вируса, чего можно достичь только 95 — 100% вакцинацией детей.

11. Меры по ликвидации полиомиелита включают:

— регулярную иммунизацию всех детей раннего возраста;

— дополнительную иммунизацию в эпиднеблагополучных регионах;

— увеличение эпиднадзора в целях выявления любого подозрительного случая на полиомиелит.

12. Основные элементы эпиднадзора

С целью выявления и обследования любого подозрительного случая на полиомиелит следует:

— сообщать о любом случае острого вялого паралича и осуществлять последующее наблюдение для определения, является ли это полиомиелитом. Клинический диагноз подтверждается результатами лабораторных тестов по анализу фекалий на предмет присутствия полиовируса и исследования сыворотки крови на наличие роста антител к полиовирусам.

13. Критерии ликвидации полиомиелита:

— отсутствие случаев клинического полиомиелита, связанного с диким вирусом полиомиелита;

— ни одного случая обнаружения дикого вируса полиомиелита в пробах, взятых из окружающей среды или от человека.

Основным путем передачи является фекально-оральный, особенно в районах с неудовлетворительным состоянием санитарии. Возможна передача полиовируса респираторным путем.

Человек является единственным резервуаром вируса и распространения от человека к человеку. В связи с большим количеством бессимптомных инфекций трудно определить источник каждого отдельного случая. Животные не являются переносчиками, но вирус может сохраняться до 3 месяцев в сточных водах.

Инкубационный период обычно составляет от 7 до 14 дней и колеблется от 4 до 30 дней с момента инфицирования до появления первых симптомов.

Все люди восприимчивы к полиомиелиту. Эпидемиологические данные показывают, что маленькие дети, рожденные от матерей, имеющих антитела, естественным образом защищены от паралитического заболевания в течение нескольких недель.

18. С какой целью проводится лабораторное исследование случая?

Задачами лабораторного исследования являются:

— подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;

— выявление типа вируса (1, 2 или 3);

— выявление природы происхождения вируса полиомиелита (дикий или вакцинный полиовирус);

— определение внутритиповых характеристик.

19. Предупреждение развития вспышек

Случай или случаи полиомиелита означают наличие незащищенных лиц среди населения. Это требует немедленных действий. Следует провести иммунизацию всех детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно. Если случаи заболевания наблюдаются среди детей 5 лет и старше, необходимо иммунизировать и эти возрастные группы. Через 1,5 месяца повторить иммунизацию. Каждый случай паралича сопровождается инфицированием как минимум 100 человек. Следовательно, распространение вируса выходит за пределы очага, где обнаружен случай заболевания.

Массовая иммунизация ОПВ доказала способность быстро прервать передачу дикого вируса полиомиелита. Действия по иммунизации должны охватывать широкие географические области, особенно если имеется хоть малейшее сомнение в качестве надзора или данных по охвату иммунизацией.

20. Для чего следует вести наблюдение за циркуляцией в окружающей среде дикого вируса полиомиелита?

Наблюдение за циркуляцией дикого вируса полиомиелита в окружающей среде и в обществе важно для документированного подтверждения отсутствия полиомиелита. Этот вид наблюдения может способствовать выявлению завоза полиовируса до того, как появятся случаи заболевания.

21. Каковы подходы к слежению за циркуляцией дикого вируса полиомиелита?

Анализ сточных вод и воды открытых водоемов на наличие дикого вируса полиомиелита.

Поиск лиц, выделяющих дикий вирус полиомиелита в группе популяции риска.

Исследование фекальных проб на содержание дикого полиовируса. Пробы группируются методом случайной выборки.

22. Какие исследования должна выполнять лабораторная служба?

Серологические исследования на наличие антител.

23. Когда должен производиться забор проб?

— Для выделения вируса (фекалии) — как можно раньше в начале заболевания, желательно в течение первых 7 дней;

— в эти же сроки — первую пробу сыворотки;

— вторую пробу сыворотки берут в период реконвалесценции через 3 недели после сбора первой пробы.

Пробы сыворотки можно брать в любое время после начала заболевания, однако, нейтрализующие антитела появляются в крови через несколько дней после инфицирования полиовирусом, титр их начинает повышаться.

Фекальные массы могут содержать вирус до 6 недели после начала заболевания, однако, вероятность выделения вируса наиболее велика в первую неделю.

24. Хранение и доставка проб в лабораторию

Транспортировать емкости с пробами фекалий следует в пластиковом мешке, который помещается в термоизолированном контейнере с пакетами льда. Хранить пробы в холодильнике при 0 — 8° C.

Первая вакцина разработана доктором Солком в 1955 году. Она состоит из инактивированной полиовакцины (ИПВ), которая вводится посредством инъекции.

Вторая вакцина является живой оральной полиовакционой (ОПВ), разработанной доктором Сэбиным и применяемой с 1959 года.

Обе вакцины обеспечивают эффективный иммунитет против 3 типов полиовирусов.

26. Какая полиовакцина рекомендована ВОЗ?

Для осуществления глобальной ликвидации полиомиелита рекомендуется применение оральной полиовакцины (ОПВ) по трем причинам: ОПВ является более эффективной в прекращении распространения дикого полиовируса (в отличие от ИПВ эта вакцина стимулирует иммунитет в кишечнике — одном из основных мест, где размножается вирус и уменьшает риск распространения болезни среди других детей).

Оральную вакцину легче вводить (ИПВ требует наличия стерильных инструментов для инъекции и квалифицированного медицинского персонала).

Эта вакцина менее дорогостоящая.

Три первые аппликации от 3 месяцев жизни с интервалом 1,5 месяца составляют курс вакцинации. Удлинение интервалов между применением препарата допускается при наличии медицинских противопоказаний, укорочение интервалов не допускается.

— двукратное применение препарата на 2, 3 годах жизни;

Острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (температура 37° C и выше) или системными расстройствами. Более легкие заболевания, такие как инфекции верхних дыхательных путей или диарреи с повышением температуры до 37° С противопоказаниями не являются.

Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. Назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии — прививку проводят через 12 месяцев после окончания лечения.

Неврологические расстройства на предшествующую вакцинацию.

29. Условия хранения и транспортирования вакцины

Хранить при комнатной температуре и выше запрещается. При 37° C через сутки вакцина теряет 20% активности, через двое суток — 50%. При температуре минус 20° C сохраняется 2 года. При 4 — 8° C — 6 месяцев. Многократные замораживания и оттаивания вакцины снижают ее активность, поэтому хранить вакцину при минусовой температуре целесообразно лишь в условиях постоянной (без резких перепадов) температуре на протяжении всего периода хранения.

30. Безопасность вакцины. Побочные действия

ОПВ является в высшей степени безопасной и эффективной вакциной. Однако, в очень редких случаях (приблизительно в 2 случаях из каждых 5 млн. доз вакцины) она может вызывать случаи заболевания вакцинно-ассоциированным полиомиелитом.

31. Сколько требуется доз вакцины для создания пожизненного иммунитета?

Число доз, необходимых для создания длительного иммунитета, зависит от географического региона. В северных регионах вакцинация (три дозы и обязательно в первый год жизни) обеспечит почти полную защиту, в зонах умеренного климата вакцинация и первая ревакцинация гарантируют достаточный иммунитет. В южных областях России, особенно в Прикавказье, требуется полный курс иммунизации против полиомиелита.

1. Какие основные клинические формы известны при остром полиомиелите?

2. Какие клинические формы включает паралитический полиомиелит?

г) смешанные (бульбо-спинальная, понто-спинальная).

3. Какие клинические формы включает непаралитический полиомиелит?

4. Патогенез острого полиомиелита:

а) Первоначальное накопление вируса в носоглотке и кишечнике;

б) проникновение вируса в кровь;

в) проникновение вируса в нервную систему с развитием воспалительного процесса в мозговых оболочках и поражением крупных двигательных клеток серого вещества спинного и ствола головного мозга.

5. Какая существует взаимосвязь между стадиями патогенеза и клиническими формами острого полиомиелита?

Патологический процесс при остром полиомиелите может быть прерван на любой стадии развития болезни, в зависимости от этого развиваются различные клинические формы:

а) если вирус размножается в кишечнике, но не проникает в кровь и нервную систему — это соответствует вирусоносительству;

б) при проникновении вируса только в кровь клинически развивается короткое лихорадочное заболевание без неврологических симптомов — абортивная форма острого полиомиелита;

в) при проникновении вируса из крови в нервную систему может возникнуть поражение только мозговых оболочек — менингеальная форма;

г) если вирус проникает в спинной и ствол головного мозга, то поражаются крупные двигательные клетки, расположенные в сером веществе передних рогов. Клинически это выражается развитием паралитической формы полиомиелита.

6. Чем объясняется мозаичный беспорядочный характер распределения параличей?

Это обусловлено мозаичным беспорядочным характером поражения двигательных клеток и разной степенью их страдания: от отека и легких дистрофических и воспалительных изменений до полной их гибели.

7. Чем обусловлена локализация парезов и параличей?

При поражении двигательных ядер ствола мозга развивается бульбарная форма, при изолированном поражении ядра лицевого нерва — понтинная форма, при поражении спинного мозга — спинальная форма. В зависимости от уровня поражения спинного мозга развиваются парезы ног, рук или туловища.

8. Каковы основные морфологические данные?

Макроскопически вещество спинного мозга и мозговых оболочек выглядит отечным, гиперемированным, отмечается западение серого вещества. Микроскопически выявляется различной степени поражение, вплоть до некроза, двигательных клеток серого вещества, наличие воспалительных инфильтратов, нейронофагия.

9. Какое начало болезни характерно для острого полиомиелита?

Обычное острое лихорадочное, редко — безлихорадочное.

10. Какие периоды в течение болезни могут быть выделены при паралитическом полиомиелите?

а) Препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.

11. Какие симптомы наблюдаются в препаралитическом периоде?

а) Лихорадка и общая интоксикация;

б) менинго-радикулярный синдром.

12. Какова длительность препаралитического периода?

От одного до 3 — 4 дней. Возможно двухволновое течение болезни с интервалом между волнами 1 — 3 дня. В этом случае первая волна соответствует препаралитическому периоду, на 2 волне развиваются парезы и параличи.

13. Какого типа параличи характерны для острого полиомиелита?

14. Какова длительность нарастания параличей?

От нескольких часов, до 2 — 3 дней.

15. Каков характер распределения парезов и параличей?

а) Асимметричные, чаще в проксимальных отделах;

б) типичны разной тяжести поражения мышц, даже в пределах одной конечности.

16. Основные клинические признаки вялых парезов и параличей

Снижение или угасание сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, атрофия мышц.

17. Наблюдается ли сочетание парезов и параличей с расстройствами чувствительности и нарушением функции тазовых органов?

18. Наблюдается ли сочетание с менинго-радикулярными симптомами: ригидность мышц затылка, положительные симптомы натяжения нервных стволов (Нери, Лассега, Вассермана), спонтанные боли во всем теле и конечностях?

Это сочетание очень характерно для острого полиомиелита.

19. Какие могут быть выделены признаки паретической походки?

а) Рекурвация (прогибание назад) колена;

б) отставание конечности при ходьбе (подволакивание ноги);

в) свисание стопы, прихлопывание стопой при ходьбе;

д) варусная установка стопы (опора на наружный край стопы).

20. Чем обусловлены дыхательные нарушения при спинальной форме острого полиомиелита?

21. Каковы клинические проявления дыхательных нарушений при спинальной форме острого полиомиелита?

а) Ограничение движений диафрагмы (парадоксальное дыхание, ограничение подвижности реберных дуг, западение эпигастральной области при вдохе);

б) ограничение движений грудной клетки, парадоксальное дыхание, западение при вдохе межреберных промежутков;

г) ослабление кашлевого толчка и голоса;

д) повышение кровяного давления.

22. Каковы клинические симптомы бульбарной формы полиомиелита?

г) дыхательная аритмия, одышка;

д) тахикардия или брадикардия, вазомоторные реакции;

е) повышение кровяного давления.

23. Чем обусловлены дыхательные нарушения при бульбарной форме полиомиелита?

а) Поражение дыхательного центра;

б) обтурация слизью верхних дыхательных путей в связи с повышенной ее секрецией.

24. Каковы клинические симптомы понтинной формы острого полиомиелита?

а) Парез мимических мышц лица (ограниченная или полная неподвижность мышц на половине лица);

б) несмыкание глазной щели на той же стороне.

25. Поражением каких структур обусловлена понтинная форма?

а) Поражение ядра лицевого нерва.

26. Исследование какого материала от больного имеет наибольшее значение в диагностике острого полиомиелита?

Спинно-мозговая жидкость (цитоз, белок).

27. Какие изменения спинно-мозговой жидкости характерны для острого полиомиелита?

а) Плеоцитоз лимфоцитарный;

б) нормальный белок или его небольшое повышение.

28. Когда начинается восстановительный период?

29. Чем характеризуется клинически восстановительный период?

а) Частичное или полное восстановление пораженных мышц;

30. Какова длительность восстановительного периода?

Восстановление длится в течение первого года болезни.

31. Характеристика резидуального периода:

а) Стойкие парезы и параличи;

в) различные костные деформации;

г) отставание конечностей в росте.

32. Основные клинические симптомы менингеальной формы полиомиелита?

а) Острое лихорадочное начало, головная боль, рвота. Иногда 2 волновое течение с интервалом между волнами 1 — 3 дня;

б) корешковые боли в конечностях и туловище, положительные симптомы натяжения нервных стволов (Лассега, Нери, Вассермана), умеренные менингеальные симптомы (ригидность затылка, симптомы Кернига и Брудзинского).

33. Характер изменений спинно-мозговой жидкости:

б) количество клеток увеличено от 20 до 150 — 200 в 1 куб. см главным образом за счет лимфоцитов. В первую неделю болезни может быть значительная примесь нейтрофилов;

в) белок нормальный или умеренно (до 1%) повышен;

г) давление жидкости повышено.

34. Каков прогноз при менингеальной форме?

35. Основные клинические симптомы абортивной формы острого полиомиелита?

а) Специфических симптомов нет. Протекает как кратковременное (5 — 7 дней) лихорадочное заболевание;

б) могут быть небольшие боли в животе; разжиженный стул без примесей;

в) могут быть небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

36. Какой прогноз при абортивной форме?

37. Можно ли поставить диагноз «абортивная форма» только на основании клинических данных?

Для постановки диагноза «абортивная форма полиомиелита» необходимы эпидемиологические данные (контакт с больным острым полиомиелитом) и положительные результаты лабораторных исследований (выделение вируса, не менее чем 4-кратное нарастание антител).

38. Больные с какими клиническими диагнозами подозрительны в отношении паралитического полиомиелита?

а) Вялые парезы или параличи;

б) периферический парез лицевого нерва;

39. Больные с какими диагнозами подозрительны в отношении непаралитического полиомиелита?

б) неясные лихорадочные заболевания из окружения больного с паралитической формой острого полиомиелита.

40. Дифференциально-диагностические симптомы полирадикулонейропатии Гийен-Барре:

а) Медленное, иногда волнообразное нарастание двигательных нарушений;

б) симметричное расположение парезов;

в) расстройства чувствительности по типу носок и перчаток;

г) нормальный клеточный состав ликвора при повышенном или нормальном белке.

41. Дифференциально-диагностические симптомы миелита:

а) Нарушение функции тазовых органов;

б) нарушения чувствительности по проводниковому типу;

в) признаки поражения пирамидной системы.

42. Дифференциально-диагностические признаки неврита лицевого нерва:

а) Слезотечение из глаза на стороне пареза;

б) боли в лице на стороне пареза;

в) болезненность при пальпации тригеминальных точек;

г) нарушения вкуса (снижение, отсутствие) на сладкое и соленое на передних 2/3 языка со стороны пареза.

43. Достаточно ли одного из перечисленных признаков для отмены диагноза «понтинная форма полиомиелита»?

44. Какие участки лицевого нерва поражаются при неврите?

Корешок или ствол лицевого нерва.

45. Дифференциально-диагностические симптомы поражения костносуставной системы:

а) Локальная болезненность при пассивных движениях в суставах;

б) сохранность сухожильных рефлексов;

в) щадящий характер позы и походки, а именно: коленный сустав согнут, больной при ходьбе опирается только на одну ногу или преимущественно на одну ногу;

г) ликвор без воспалительных изменений;

д) периферическая кровь с воспалительными изменениями.

1. Какие симптомы характерны для полиомиелитоподобных заболеваний?

2. Возможно ли легкое течение заболевания с безлихорадочным началом, нормальным составом ликвора и восстановлением пареза в течение первых 3 — 8 недель болезни?

а) Такой вариант течения наиболее характерен для ПМПЗ.

3. Лабораторное обоснование диагноза «полиомиелитоподобое заболевание»:

а) Выделение неполиомиелитного энтеровируса и отрицательные данные при попытке выделения вируса полиомиелита;

б) отрицательные результаты вирусологического обследования;

в) нарастание антител к неполиомиелитному энтеровирусу;

г) отсутствие нарастания антител к вирусу полиомиелита;

д) полностью отрицательные результаты серологического обследования.

1. Лечение в препаралитическом и паралитическом (нарастание параличей) периодах полиомиелита:

а) Полный психический и физический покой;

б) обезболивающие средства;

в) дегидратирующие средства.

2. Лечение в восстановительном периоде (отсутствие нарастания параличей и появление первых признаков процесса восстановления):

а) массаж и лечебная физкультура в виде пассивных и активных движений;

б) при наличии болей продолжать введение аналгетиков и провести 3 — 4 недельный курс лечения кортикостероидами;

в) повторные чередующиеся курсы лечения препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов: прозерпин, галантамин, стефоглобрин;

д) физиотерапия (парафин, озокерит, УВЧ, диатермия);

е) профилактика контрактур.

3. Лечение дыхательных нарушений:

а) Контроль за проходимостью дыхательных путей и освобождение их в случае закупорки слизью, рвотными массами и т.д.;

б) при нарушениях глотания — кормление через зонд;

в) трахеотомия, искусственная вентиляция легких при наличии следующих показаний: снижение жизненной емкости легких до 2% и ниже, увеличение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе более 4,5%, падение содержания кислорода в артериальной крови ниже 90%.

4. Можно ли ликвидировать дыхательную недостаточность только кислородотерапией?

Нет, так как необходимо выведение углекислоты.

5. Лечение в резидуальном периоде:

б) оперативное вмешательство с целью пересадки мышц или ликвидации контрактур;

в) лечебная физкультура, массаж;

1. Причина возникновения вакцинно-ассоциированных случаев полиомиелита:

а) Реверсия (восстановление) паралитогенных свойств у вакцинных штаммов вируса полиомиелита.

2. Вакцинно-ассоциированные заболевания возникают у реципиентов вакцины и у контактных с привитыми.

3. Какие сроки возникновения вакцинно-ассоциированных заболеваний?

Острый полиомиелит может возникнуть у реципиента в период от 6 до 30 дня после приема вакцины, у контактного — от 6 до 60 дня после контакта.

4. Какова клиническая картина вакцинно-ассоциированного полиомиелита?

Клиническое течение типичное для острого полиомиелита.

5. Случай может расцениваться как вакцинно-ассоциированный при выделении от больного вируса полиомиелита вакцинного происхождения и не менее чем 4-кратное нарастание титра антител.

источник

Параличи при полиомиелите имеют мозаичный, беспорядочный характер, что обусловлено мозаичным беспорядочным характером пора­жения двигательных клеток и разной степенью их страдания: от оте­ка и легких дистрофических и воспалительных изменений (способных восстанавливать функцию) до полной их гибели.

Локализация парезов и параличей зависит от уровня поражения нервной системы, При поражении двигательных ядер ствола мозга развивается БУЛЬБАРНАЯ ФОРМА, при изолированном поражении ядра лицевого нерва — ПОНТИННАЯ ФОРМА, при поражении спинного мозга — СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА. В зависимости от уровня поражения спинного мозга развиваются парезы ног, рук и туловища.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — для острого полиомиелита характерно:

— острое начало (редко безлихорадочное),

— цикличное течение с чередованием препаралитического, пара­литического, восстановительного и резидуального периодов.

Для ПРЕПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА характерны три основных синдрома:

— менингорадикулярный с болями по ходу нервов. Длительность его обычно от 1 до 3 дней. Возможно двухволновое течение болезни с интервалом между волнами 1-3 дня. В этом случае первая волна соответствует препаралитическому периоду, а на 2-ой волне развиваются парезы и параличи.

Для острого полиомиелита характерны вялые (периферические) параличи, которые отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение, быстрое (от нескольких часов до 2-х дней) прогрессирование. Они ассиметричные, с частой локализацией в проксимальных отделах конечностей, характеризующиеся различной тяжестью поражения мышц, даже в пределах одной конечности. Они сопровождаются снижением или угасанием сухожильных рефлексов, снижением мышечного тонуса и атрофией мышц. Их особенность — отсутствие расстройств чувствительности, пирамидной симптоматики, нарушения функции тазовых органов. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц, без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц появляется довольно рано, на 2-3 неделе от начала заболевания и в дальнейшем прогрессирует.

МЕНИНГОРАДИКУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ предшествует, а затем и сочета­ется с параличами, что очень типично для полиомиелита. Он проявляется менингеальными знаками, положительными симптомами натяжения (симптомы Нери, Лассега, Вассермана, «треножника»), спонтанными болями во всем теле и конечностях. У детей появляется ПАРЕТИЧЕСКАЯ ПОХОДКА с рекурвацией (прогибание назад колена), подволакиванием ноги, свисанием стопы, «прихлопыванием» стопой при ходьбе, ротация ноги кнаружи, варусной установкой стопы (опора на наружный край стопы). При спинальной форме полиомиелита могут появиться ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА в результате пареза диафрагмы и межреберных мышц. Они проявляются пародоксальным дыханием, одышкой, цианозом, ослаблением кашлевого толчка и голоса, повышением кровяного давления.

При БУЛЬБАРНОЙ ФОРМЕ полиомиелита наблюдаются нарушения глотания, усиленная саливация, афония, дыхательная аритмия, одышка, тахи- или брадикардия, вазомоторные реакции, повышение артериального давления. Дыхательные нарушения при бульбарной форме полиомиелита обусловлены поражением дыхательного центра и обтурацией слизью верхних дыхательных путей в связи с повышенной ее секрецией.

Клиническими проявлениями ПОНТИННОЙ ФОРМЫ острого полиомие­лита являются парез мимических мышц лица, несмыкание глазной щели на этой же стороне, обусловленные поражением ядра лицевого нерва.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД острого полиомиелита продолжается до 1 года. За это время может произойти частичное или полное восста­новление пораженных мышц, но могут нарастать атрофии и развиться контрактуры.

МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА полиомиелита протекает как острое лихорадочное заболевание с менингеальным и радикулярным синдромами (симптомы натяжения нервных стволов, корешковые боли в конечностях и туловище). В ЛИКВОРЕ имеет место лимфоцитарный плеоцитоз при нормальном или слегка повышенном уровне белка.

АБОРТИВНАЯ ФОРМА полиомиелита специфических симптомов не имеет и протекает как кратковременное лихорадочное заболевание со слабо выраженными катаральными и диспепсическими явлениями. Эта форма требует обязательного лабораторного подтверждения.

При обследовании и ведении больного с подозрением на полиомиелит очень важна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕЙРОПАТИЯ ГИЙЕН-БАРРЕ отличается от полиомие­лита более медленным волнообразным нарастанием двигательных на­рушений, симметричным расположением парезов, расстройством чувствительности по типу «носков» и «перчаток», нормальным клеточным составом ликвора при повышенном или нормальном белке.

МИЕЛИТ от полиомиелита отличается нарушением функции тазовых органов, нарушением чувствительности по проводниковому типу, признаками поражения пирамидной системы с поражением корешков ствола нервов.

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА от понтинной формы полиомиелита отличается слезотечением из глаза, болями в лице на стороне пареза, болезненностью при пальпации в проекции тригеминальных точек, на­рушением вкуса на сладкое и соленое на передних 2/3 языка со стороны нерва, для отмены диагноза «понтинная форма полиомиелита» достаточно одного из перечисленных признаков.

ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ в отличие от полиомиелита имеется локальная болезненность при пассивных движениях в суставах, сохраненные сухожильные рефлексы, щадящий характер позы и походки, а именно: коленный сустав согнут, больной при ходьбе щадит одну ногу, отсутствуют воспалительные изменения в ликворе, в общем анализе крови — воспалительные изменения.

Для оперативного реагирования в случае завоза дикого полиовируса в Российской Федерации действует определение приоритетного «горячего» случая ОВП.

К приоритетному («горячему») случаю относятся:

— больные дети с явлениями ОВП, не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомиелита;

— больные дети с явлениями ОВП, не имеющие полного курса вакцинации против полиомиелита (менее 3 вакцинаций);

— больные дети с явлениями ОВП, прибывшие с эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран/территорий;

— больные дети с явлениями ОВП из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран/территорий;

— больные дети с явлениями ОВП, общавшиеся с беженцами, вынужденными переселенцами, кочующими группами населения, прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту территорий/стран;

— лица с подозрением на полиомиелит независимо от возраста.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9090 — | 7219 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник