Полиомиелит у детей сестринский уход

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Инфекционные болезни у детей

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом полиомиелита и характеризуется большим диапазоном клинических проявлений от абортивных до паралитических форм.

Вирусы полиомиелита представлены тремя антигенами штаммами. Они довольно устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью. Вирус выделяется с кишечным или носоглоточным содержимым, что определяет возможность как фекально-орального, так и воздушно-капельного механизмов передачи инфекции.

При полиомиелите происходит мозаичное поражение нервных двигательных клеток, расположенных в ЦНС, что находит своё отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и параличей и относится к типичным признакам заболевания. Для понимания развития различных клинических форм заболевания важно указать, что патологический процесс может быть прерван до проникновения вируса в нервную клетку (стадия размножения в кишечнике, гематогенная стадия). В этих случаях развивается инаппарантная и абортивные формы болезни.

Инкубационный период полиомиелита обычно равен 7-12 дням.

Клинический полиморфизм, как указывалось выше, связан с особенностями патогенеза полиомиелита и возможностью прекращения патологического процесса на разных стадиях размножения вируса.

• формы полиомиелита без поражения ЦНС:
  • инаппаратная форма (вирусоносительство);
  • абортивная форма (малая болезнь);
• формы полиомиелита с поражением ЦНС:
  • менингеальная форма;
  • паралитическая форма:
    • спинальная;
    • понтинная;
    • бульбарная;
    • смешанная.

Типичные клинические признаки паралитической формы:

• течение преджелтушного периода с высокой степенью интоксикации, небольшими катаральными явлениями и кишечной дисфункцией;
• появление на 2-3 день болезни менингеального и корешкового синдромов (головная боль, рвота, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, боли в конечностях, спине, шее, подёргивание в отдельных мышечных группах);
• развитие вялых парезов и параличей, которые сопровождаются:
  • нормализацией температуры и уменьшением интоксикации;
  • острым и бурным нарастанием (период нарастания парезов, параличей занимает от нескольких часов до 2-3 дней);
  • мозаичным характером поражения;
  • болевым синдромом, отсутствием нарушений чувствительности;
  • гипотонией;
  • снижением или отсутствием сухожильных рефлексов;
  • ранним (со 2-3 недели) появлением атрофии мышц.

Восстановление активных движений сначала происходят в менее поражённых мышцах, затем распространяются всё шире. В наиболее глубоко пострадавших мышцах восстановления не происходит. Наиболее активно процессы восстановления идут в течение первых 6 месяцев, затем темп их замедляется, но они ещё продолжаются, по крайней мере, до истечения 1-го года после острого периода.

Остаточные явления характеризуются:

• нарастающими мышечными атрофиями;
• развитием суставных контрактур;
• костными деформациями;
• отставанием поражённых конечностей в росте у детей младшего возраста;
• деформациями позвоночника;
• остеопорозом.

Методами специфической диагностики острого полиомиелита является вирусологические и серологические исследования. Забор материала для выделения вируса должен проводится в самые первые дни заболевания. Выделение вируса наиболее вероятно из кала, иногда из носоглоточного смыва и ликвора.

Серологическое обследование имеет целью определение в сыворотке крови специфических антител. Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное повышение титра антител в процессе болезни, поэтому исследуются минимум две пробы сыворотки с интервалом 12-14 дней.

Определённое диагностическое значение имеет электромиография.

Специфического лечения при полиомиелите не существует.

Необходим физический и психический покой, назначение детоксикационной, дегидратационной терапии, прозерина, галантамина, витаминов группы В, обезболивающих процедур.

Основное место в лечении полиомиелита занимают лечение правильным положением, массаж, лечебная физкультура с целью профилактики контрактур. С этой целью, обследуя больного, необходимо выявить возможность даже минимального активного движения в мышцах и применять различные способы максимального облегчения работы поражённых мышц (движения в горизонтальной плоскости, занятия в воде). Проводя занятия лечебной физкультурой, необходимо строго следить за дозированием нагрузок, чтобы не вызвать утомления поражённых мышц. Оно может привести к нарастанию атрофии и углублению двигательных нарушений.

Наибольшее значение в борьбе с полиомиелитом имеет специфическая профилактика, осуществляемая с помощью введения живой полиомиелитной вакцины Сэйбина. Она рекомендуется ВОЗ в силу своей высокой эффективности, относительной безопасности, простоты использования и низкой стоимости.

Важной мерой борьбы с полиомиелитом является выявление больных, учёт контактировавших и проведение комплекса мероприятий с ними.

Большую роль играют соблюдение личной гигиены, санитарного режима и правильно организованная санитарно-просветительная работа среди родителей и детей.

1. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста — Москва: Медицина, 1981.
2. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия ‘Медицина для вас’. Ростов н/Д: Феникс, 2000.

источник

Тема: « Сестринский уход при полиомиелите и эшерихиозе»

— это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде периферических параличей и симптомов общей интоксикации.

В последнее время чаще встречаются случаи вакциноассоциированного паралитического полиомиелита ( ВАПП). Случаи ВАПП у самих привитых ОПВ (оральной полиомиелитной вакциной) встречаются редко. Чаще у детей, непривитых от полиомиелита, с иммунодефицитным состоянием при тесном контакте с детьми недавно вакцинированными ОПВ.

Возбудитель полиомиелита относится к энтеровирусам, представлен 3 антигенными штаммами , которые довольно устойчивы во внешней среде. В слизи из носоглотки вирус обнаруживается в течении 1 недели после заражения, а в испражнениях в течении 3-6 недель. Погибает при нагревании, высушивании, под действием дезинфектантов

источник инфекции-человек больной и вирусоноситель;

пути передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой.

I — Полиомиелит без поражения ЦНС

II — Полиомиелит с поражением ЦНС

1) непаралитическая форма – менингиальная

Инкубационный период 4-30 дней (в среднем 6-21)

1. Инаппарантная (здоровое вирусоносительство).

2. Абортивная – протекает с умеренной интоксикацией (головная боль,

слабость, субфебрильная температура), незначительными катаральными

явлениями (кашель, насморк,) и диспепсией (рвота, боль в животе, расстройство стула). Признаков поражения ЦНС нет, выздоровление через 3-7 дней.

3. Менингиальная форма – протекает благоприятно, под видом серозного менингита (см. клинику менингита).

4. Паралитические формы имеют 4 периода

4 – период остаточных явлений.

Спинальная форма- поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе передних рогов спинного мозга.

Препаралитический период характеризуется выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры, нарушение сна, вялость); дисфункцией кишечника; умеренными катаральными явлениями (кашель, головная боль), болями в мышцах конечностей и спины, вздрагиванием или подергиванием отдельных мышц. Продолжительность периода от 2 до 10 дней.

Паралитический период – проявляется внезапным и быстрым развитием параличей и парезов. Длится от нескольких часов до 2-3дней. Поражаются мышцы конечностей ,спины, межреберные мышцы и диафрагма . Параличи и парезы проявляются гипотонией, гипорефлексией и гипотрофией, а в последующем атрофией пораженных мышц. Располагаются ассиметрично, носят вялый характер.

Восстановительный период – идет активно в течение полугода, затем замедляется, но продолжается до года. В начале исчезают боли, восстанавливаются активные движения в менее пораженных мышцах, в наиболее пострадавших мышцах восстановления не происходит.

Период остаточных явлений – пораженные конечности отстают в росте, развивается остеопороз и атрофия костной ткани. С возрастом эти изменения выявляются более отчетливо, усиливается хромота, разболтанность суставов. Часто поражаются мышцы спины, вследствие чего возникают различные деформации позвоночника.

Бульоарная форма – одна из самых тяжелых, протекает с поражением ядер черепномозговых нервов (IX,X,XII пар) и нарушением жизненно важных функций. Характеризуется острым началом, коротким первым периодом , высокой лихорадкой, нарушением глотания и речи, нарушением ритма дыхания, цианозом, брадикардией, снижением АД, развитием комы. Позднее в процесс вовлекаются III, VI, VII пары ЧМН- появляется нистагм, косоглазие и ассиметрия лица за счет пареза мимических мышц. Эта форма может закончиться летально.

Понтинная форма – поражается ядро лицевого нерва (VII пара ЧМН) – развивается паралич мимических мышц на одной половине лица – не смыкание глазной щели, свешивание угла рта, сглаженность носогубной складки, отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей.

Понтинная форма протекает без лихорадки, более доброкачественно, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер.

Смешанная форма – бывает понтинно – спинальный вариант и бульбо- спинальный вариант.

* 100% госпитализация в детское инфекционное отделение, в бокс;

* режим строгий постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения пораженной конечности, смена положения каждые 2 часа;

* этиотропная терапия (реаферон, виферон, реальдирон);

* нестероидные противовоспалительные (ибупрофен);

* актовегин (вазоактивные нейрометаболиты);

Для уменьшения боли – теплые, влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в сутки;

УВЧ или электрофорез с новокаином на пораженные

сегменты спинного мозга. В восстановительном периоде- физиотерапия, ЛФК, массаж, бальнеотерапия,

Специфическая- с 3-х месяцев, 3-х кратно с интервалом 45 дней;

1-ревакцинация в 18 месяцев, 2-ая в 20 месяцев,3-я в 14 лет. Первые 2 прививки делаются ИПВ ( инактивированной полиомиелитной вакциной),третья- ИПВ или ОПВ.

Неспецифическая- изоляция больного в ДИО до прекращения выделения вируса с испражнениями. После госпитализации больного проводится текущая и заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными 20 дней с однократным лабораторным обследованием. Всех 1 раз иммунизируют независимо от возраста и ранее проведенных прививок:

от 5 до 15 лет 1раз, если есть сведения о прививках, 3 раза, если нет сведений о прививках.

— это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и характеризующееся поражение ЖКТ. Протекает с явлениями инфекционно-токсического и диарейного синдромов, с возможностью генерализации процесса и развития сепсиса. Эшерихиозы поражают детей раннего возраста, особенно 1 -го года жизни, недоношенных, с фоновыми заболеваниями. Редко встречается у старших детей и взрослых.

Этиология: заболевание вызывает кишечная палочка ( Эшерихия коли), названая в честь австрийского ученого Эшериха, открывшего её в 1885 году. Долгое время кишечную палочку считали сапрофитом, постоянно обитающим в кишечнике человека и образующим нормальную микрофлору. В 1922 году впервые были выделены патогенные штаммы эшерихий.

Эшерихии длительно сохраняются на предметах ухода, игрушках, посуде (до 2-5 месяцев). В молоке размножаются, выделяя токсин. Чувствительны к антибиотикам и препаратам нитрофуранового ряда – фуразолидон). Быстро погибают от нагревания и дез. средств.

Источник инфекции: больные и бактерионосители.

Пути передачи: пищевой (через продукты детского питания, соки),

Инкубационный период: от 5 до 8 дней. При массивном инфицировании укорачивается до 1-2 дней.

По классификации ВОЗ все патогенные эшерихии подразделяются иа 4группы:

1. Энтеропатогенные (ЭПЭ) – 30 серотипов (0₅₅, О 125, О ₂₈ и др.) – поражают в основном детей первого года жизни; клиника характеризуется срыгиванием, рвотой, метеоризмом, волнообразным течением, брызжущим стулом с большим количеством воды, светло – желтого или оранжевого цвета, до 15 раз в сутки.

2. Энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ) – представлены серотипами 0₂8, 0₃₂, 0124 и др – имеют а/г сходство с шигеллами и вызывают дизентериеподобное заболевание. Поражают детей старшего возраста. В клинике – синдром дистального колита – скудный стул с примесью слизи и крови.

3. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ) – серотипы 0₆, 0₇, O_i5 и др. выделяют энтеротоксины, вызывают холероподобную диарею, которая хpактеризуется упорной рвотой, болями в животе, водянистым стулом с хлопьям слизи, по типу «рисового отвара» до 10-15 раз в сутки.

4. Энтерогемаррогические эшерихии (ЭГ’Э) – представлены серотипами 0157, 0₁₄₅, вызывают тяжелое заболевание с геморрагическим колитом, характеризующимся болями в животе, учащенным стулом с примесью крови, затем стул становится кровянистым без примеси кала.

При тяжелых формах, особенно у новорожденных и детей 1 -х месяцев жизни может иметь место генерализация процесса_из кишечника в кровь. вплоть до развития сепсиса, с очагами воспаления в различных органах (пневмония, отит, менингит).

источник

Тема: « Сестринский уход при полиомиелите и ВИЧ-инфекции у детей».

Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, классификация.

Клиника, диагностика полиомиелита.

Принципы лечения, профилактика.

ВИЧ. Этиология, эпидемиология, патогенез.

Полиомиелит — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде периферических параличей и симптомов общей интоксикации.

В последнее время чаще встречаются случаи вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Случаи ВАПП у самих привитых ОПВ (оральной полиомиелитной вакциной) встречаются редко. Чаще у детей, непривитых от полиомиелита, с иммунодефицитным состоянием при тесном контакте с детьми недавно вакцинированными ОПВ.

Этиология: Возбудитель полиомиелита относится к энтеровирусам, представлен 3 антигенными штаммами, которые довольно устойчивы во внешней среде. В слизи из носоглотки вирус обнаруживается в течение 1 недели после заражения, а в испражнениях в течении 3-6 недель. Погибает при нагревании, высушивании, под действием дезинфектантов

Эпидемиология: источник инфекции-человек больной и вирусоноситель; пути передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Классификация : I — Полиомиелит без поражения ЦНС:

1) инаппарантная форма; 2) абортивная форма

II — Полиомиелит с поражением ЦНС: 1) непаралитическая форма – менингиальная ; 2) паралитические формы: а) спинальная; б) бульбарная; в) понтинная; г) смешанная.

Клиника : Инкубационный период 4-30 дней (в среднем 6-21).

1. Инаппарантная (здоровое вирусоносительство).

2. Абортивная – протекает с умеренной интоксикацией (головная боль, слабость, субфебрильная температура), незначительными катаральными явлениями (кашель, насморк,) и диспепсией (рвота, боль в животе, расстройство стула). Признаков поражения ЦНС нет, выздоровление через 3-7 дней.

3. Менингиальная форма – протекает благоприятно, под видом серозного менингита (см. клинику менингита).

4. Паралитические формы имеют 4 периода: 1 – препаралитический,

2 – паралитический, 3 – восстановительный, 4 – период остаточных явлений. Спинальная форма — поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе передних рогов спинного мозга. Препаралитический период характеризуется выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры, нарушение сна, вялость); дисфункцией кишечника; умеренными катаральными явлениями (кашель, головная боль), болями в мышцах конечностей и спины, вздрагиванием или подергиванием отдельных мышц. Продолжительность периода от 2 до 10 дней.

Паралитический период – проявляется внезапным и быстрым развитием параличей и парезов. Длится от нескольких часов до 2-3дней. Поражаются мышцы конечностей, спины, межреберные мышцы и диафрагма. Параличи и парезы проявляются гипотонией, гипорефлексией и гипотрофией, а в последующем атрофией пораженных мышц. Располагаются ассиметрично, носят вялый характер.

Восстановительный период – идет активно в течение полугода, затем замедляется, но продолжается до года. В начале исчезают боли, восстанавливаются активные движения в менее пораженных мышцах, в наиболее пострадавших мышцах восстановления не происходит.

Период остаточных явлений – пораженные конечности отстают в росте, развивается остеопороз и атрофия костной ткани. С возрастом эти изменения выявляются более отчетливо, усиливается хромота, разболтанность суставов. Часто поражаются мышцы спины, вследствие чего возникают различные деформации позвоночника.

Бульбарная форма – одна из самых тяжелых, протекает с поражением ядер черепномозговых нервов (IX,X,XII пар) и нарушением жизненно важных функций. Характеризуется острым началом, коротким первым периодом, высокой лихорадкой, нарушением глотания и речи, нарушением ритма дыхания, цианозом, брадикардией, снижением АД, развитием комы. Позднее — появляется нистагм, косоглазие и ассиметрия лица за счет пареза мимических мышц. Эта форма может закончиться летально.

Понтинная форма – поражается ядро лицевого нерва (VII пара ЧМН) – развивается паралич мимических мышц на одной половине лица – не смыкание глазной щели, свешивание угла рта, сглаженность носогубной складки, отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей. Понтинная форма протекает без лихорадки, более доброкачественно, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер.

Диагностика полиомиелита: Методами специфической диагностики острого полиомиелита является вирусологические и серологические исследования . Забор материала (кал, носоглоточный смыв, ликвор) для выделения вируса должен проводиться в самые первые дни заболевания. Серологическое обследование имеет целью определение в сыворотке крови специфических антител . Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное повышение титра антител в процессе болезни, поэтому исследуются минимум две пробы сыворотки с интервалом 12-14 дней.

Принципы лечения полиомиелита :

* 100% госпитализация в детское инфекционное отделение, в бокс;

* режим строгий постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения пораженной конечности, смена положения каждые 2 часа;

* этиотропная терапия (реаферон, виферон, реальдирон);

* нестероидные противовоспалительные (ибупрофен);

* актовегин (вазоактивные нейрометаболиты);

Для уменьшения боли – теплые, влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в сутки; гормоны; УВЧ или электрофорез с новокаином на пораженные сегменты спинного мозга. В восстановительном периоде — физиотерапия, ЛФК, массаж, бальнеотерапия, ортопедическая коррекция.

Профилактика: Специфическая: в 3; 4,5; 6 месяцев; 1-ревакцинация в 18 месяцев, 2-ая в 6 лет, 3-я в 14 лет. Первые 2 прививки делаются ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакциной), третья — ИПВ или ОПВ.

Неспецифическая — изоляция больного в ДИО до прекращения выделения вируса с испражнениями. После госпитализации больного проводится текущая и заключительная дезинфекция. Наблюдение за контактными 20 дней с однократным лабораторным обследованием. Всех 1 раз иммунизируют независимо от возраста и ранее проведенных прививок: — взрослым 1раз ОПВ, — детям до 5 лет ИПВ, от 5 до 15 лет 1раз, если есть сведения о прививках, 3 раза, если нет сведений о прививках.
ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ ), поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим персистирующим течением, завершающаяся развитием СПИДа ( синдрома приобретенного иммунодефицита ) и сопровождающих его оппортунистических инфекций.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов (Retroviride) и представлен двумя типами – ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Эпидемиология

Пути передачи ВИЧ-инфекции у детей:

1. От матери ребенку: во время беременности, родов и кормления грудью.

2. Парентеральный путь: переливание крови, ее компонентов и препаратов, при инъекциях и манипуляциях с использованием инструментов, контаминированных кровью ВИЧ-инфицированного, при трансплантации органов.

3. Половой путь (у подростков).

В отсутствие профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов составляет 15–30 %.
Патогенез: Вирус поражает клетки, несущие на своей поверхности рецептор СD4, прежде всего Т-хелперы, а также моноциты, макрофаги, клетки микроглии и др. Прогрессирующее снижение содержания лимфоцитов СD4 ведет к нарастанию иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета и к развитию оппортунистических инфекций.
Клинические особенности

Клинические проявления ВИЧ-инфекции включают поражения органов и систем, связанные с непосредственным воздействием ВИЧ , а также развитием оппортунистических инфекций .

К основным поражениям органов и систем ВИЧ относят :

 увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки,

 нарушение темпов физического развития,

 синдром истощения (вастинг-синдром):

• снижение массы тела более чем на 10 %;
• хроническая диарея (более 30 дней и дольше);
• документированная лихорадка (интермиттирующего или постоянного типа) на протяжении 30 дней и более.

 поражения кожи (дерматиты, ксероз, васкулиты, пятнисто-папуллезные высыпания),

 паротит, отмечается поражение слюнных желез, что проявляется припухлостью околоушных желез. При пальпации слюнные железы эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена;

 поражение дыхательной системы (лимфоидная интерстициальная пневмония),  поражение ЦНС (ВИЧ-энцефалопатия),

 поражения сердечно-сосудистой системы (кардиопатия, сердечная недостаточность),

 нефропатию (протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность),

 поражение пищеварительного тракта (синдром мальабсорбции),

 гематологические изменения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Оппортунистические инфекции : пневмоцистная пневмония, микозы (кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз), бактериальные инфекции, в том числе туберкулез и атипичные микобактериозы, герпесвирусные инфекции, паразитозы (токсоплазмоз, криптоспоридиоз), опухоли и др.

Пневмоцистная пневмония – самое частое из СПИД-индикаторных заболеваний . Возбудителем является Pneumocistis jiroveci. Заболевание у детей обычно начинается внезапно. Характерны высокая лихорадка, тахипноэ, одышка, цианоз и непродуктивный кашель.

При рентгенографии грудной клетки чаще всего обнаруживают повышение прозрачности легочных полей и двусторонние диффузные интерстициальные изменения. В последние годы заболеваемость пневмоцистной пневмонией резко снизилась после появления высокоактивной антиретровирусной терапии и повсеместного использования медикаментозной профилактики бисептолом.

Кандидозный стоматит – молочница – самая частая оппортунистическая инфекция ротовой полости у ВИЧ-инфицированных детей (распространенность 28–67 %). Может проявляться образованием на слизистой красных очагов (атрофический, или эритематозный, кандидоз), белым налетом, который можно снять шпателем, а также покраснением и трещинами в углах рта (кандидозный хейлит, или заеда). Нередко протекает без жалоб, но иногда сопровождается жжением или болью во рту. Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается бактериологическим исследованием.

Вакцинация БЦЖ . Вакцинация против туберкулеза детям с ВИЧ-инфекцией противопоказана из-за повышенного риска развития осложнений.

источник

Введение специфического иммуноглобулина в дозе 0,3—0,5 мг/кг может способствовать определенному успе­ху в начальном периоде заболевания.

При паралитической форме в остром периоде болезни применяют в уходе:

ü физический и психический покой (даже осмотр – щадящий)

ü обеспечить питание, богатое витаминами группы В

ü тепло на пораженную конечность

ü ортопедический режим (правильное положение конечностей)

ü обеззараживание испражнений больного

Ортопе­дический режим осуществляют в зависимости от места развития паралича. При поражении нижних конечностей под коленные суставы подкладывают валики, стопы упира­ют под углом 90 : в ножной конец матраца. При поражении верхних конечностей их удерживают в слегка отведенном положении. Матрац, на котором лежит больной, должен быть твердым и ровным, на кровать под матрац подклады­вают фанерный щит. Назначают антихолинестеразные пре­параты, холиномиметики и витамины группы В. При появле­нии признаков нарушения внешнего дыхания следует при­менять искусственную вентиляцию легких.

После окончания острого периода необходимы физио­терапевтические процедуры, лечебная физкультура, мас­саж. Назначают антихолинестеразные препараты, холино­миметики и витамины группы В. В периоде остаточных явлений показано санаторно-курортное лечение.

Профилактика (карантинные и профилактические мероприятия)

При полиомиелите

Решающее значение в профилактике полиомиелита имела плановая иммунизация живой вакциной из вакцин­ных штаммов вируса I, II и III типов. Высокая эффективность вакцинопрофилактики позволила в 1988 г. принять решение о возможности ликвидации этой инфекции в мире. В насто­ящее время принятая программа глобальной ликвидации полиомиелита успешно выполняется.

Несмотря на то, что частота вакциноассоциированного полиомиелита крайне мала — примерно 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых в последние годы, на фоне зна­чительных успехов в выполнении программы ликвидации полиомиелита в ряде стран прививки проводят инактивированной вакциной. Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией. Живая полиомиелитная вакцина (ЖПВ) рекомендована ВОЗ для применения в эндемичных по полиомиелиту регионах. После ликвидации полиомиелита, сертификация которой предполагается к 2005 г., иммунизация ЖПВ будет прекра­щена. Пока окончательно не решено, как это будет про­исходить и что необходимо предпринять при установле­нии циркуляции полиовируса вакцинного происхождения в определенных эпидемиологических ситуациях.

В настоящее время в России для профилактики используется живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), которая вводится ребенку по следующей схеме:

1-я вакцинация — в 3 месяца

2-я вакцинация — в 4,5 месяца

3-я вакцинация – в 6 месяцев

1-я ревакцинация – в 18 месяцев

2-я ревакцинация – в 20 месяцев

3-я ревакцинация — в 14 лет

Вакцина ОПВ вводится здоровому ребенку в рот в дозе 4 капли (если в 0,2 мл вакцины содержится одна доза вакцины)

После вакцинации ребенку не рекомендуется пить и принимать пищу в течение 1-го часа

Необходимо наблюдать за ребенком в течение недели.

Для разработки новых инактивированных вакцин против полиомиелита будут использоваться аттенуированные штам­мы Сэбина. В связи с возможностью длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно вируса типа II, необходимо полное его исключение из трехвалентной вак­цины и замена новым штаммом. На основе широких кон­сультаций ВОЗ разработан Глобальный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «диких» полиовирусов. Предполагается, что после ликвидации полиомиелита все лаборатории, работающие с «дикими» вирусами, и учреждения, производящие ЖПВ, должны будут руководствоваться требованиями, соответствующими новому уровню биологической безопасности. Задача ликвидации полиомиелита не будет решена до тех пор, пока все потен­циальные источники «диких» полиовирусов, включая находя­щиеся во всех существующих в мире лабораториях, не будут правильно и безопасно содержаться. По оценке специали­стов, для ликвидации полиомиелита потребуется ежегодно затрачивать 100 млн долларов. Окончательная выгода от ли­квидации полиомиелита, включая ежегодную экономию в мире 1,5 млрд долларов США, будет получена только пос­ле прекращения вакцинации.

Для ликвидации полиомиелита необходима хорошо функционирующая система эпидемиологического надзо­ра, способная обеспечить контроль за организацией при­вивок и качеством вакцинации, а также идентификацию абсолютно всех случаев заболевания. Поскольку в настоя­щее время отсутствуют абсолютные критерии, обеспечи­вающие распознавание всех случаев полиомиелита на основании только клинических данных, ВОЗ рекомендует осуществлять эпидемиологический надзор с широким при­менением лабораторных исследований, концентрируя ос­новное внимание на случаях ОВП. Эпидемиологический надзор за случаями ОВП предусматривает немедленную их регистрацию у детей в возрасте до 15 лет. Сертификацию ликвидации полиомиелита в стране осуществляет специальная комиссия ВОЗ при условии выполнения следующих требований: отсутствие заболе­ваний в течение 3 лет; полное обследование всех случа­ев вялого паралича (с отрицательным результатом); орга­низация действенной системы эпидемиологического надзора с лабораторной базой; обеспечение охвата прививками более 90% детей; высокие показатели серопозитивности (более 80%).

Мероприятия в эпидемическом очаге:

При выявлении больного полиомиелитом или ОВП гос­питализация его обязательна. Изоляцию прекращают пос­ле исчезновения острых клинических симптомов болезни, но не ранее 40 дней от ее начала. Больных с легкими пара­литическими формами изолируют не менее чем на 20 дней. Контактные дети до 5 лет подлежат осмотру врача-педиат­ра, невропатолога для выявления больных с признаками полиомиелита и ОВП и их госпитализации (по показаниям). Среди детей в дошкольных и школьных детских учреждени­ях проводят карантинно-изоляционные мероприятия в тече­ние 20 дней с обязательным медицинским наблюдением. Двукратное копрологическое обследование всех контакт­ных лиц (взятие 2 проб фекалий в течение 2 дней) в очагах полиомиелита и ОВП проводят: в случае позднего (позже 14-го дня с момента появления паралича) и неполного (1 проба стула) обследования больного полиомиелитом или ОВП; при наличии в окружении лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, беженцев, вынужден­ных переселенцев, мигрантов. Показана также однократ­ная иммунизация детей до 15 лет и взрослых, находившихся в очаге инфекции и работающих в детских учреждениях, а также на пищевых или приравненных к ним предприятиях. Детям до 4 лет, которые общались с больным, вводят γ-глобулин в объеме 3 мл. Детей дошкольного и школьного воз­раста, а также лиц, находящихся в палате неполиомиелитного стационара и общавшихся с больным, однократно прививают против полиомиелита. В очаге проводят заклю­чительную дезинфекцию.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Менингиальная (непаралитическая) форма (проявляется синдромом серозного менингита):

♦ наблюдается острое начало, беспокоит сильная головная боль, недомогание, отмечается высокая температура (часто носит двухфазный характер);

♦ сопровождается многократной рвотой;

♦ вскоре появляются менингиальные симптомы: положи­тельные симптомы натяжения периферических нервов, нистагм, гиперестезия кожи;

♦ беспокоят мучительные боли в конечностях и спине;

♦ изменяется состав спинномозговой жидкости (признаки серозного менингита). Менингиальная форма протекает более благоприятно, нормали­зация температуры и улучшение общего состояния наступает в нача­ле второй недели, а состава спинномозговой жидкости — на третьей. Паралитическая форма в зависимости от локализации про­цесса подразделяется на следующие формы: спинальная, бульбарная, понтинная и смешанная формы.

V При спинальной форме: поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе перед­них рогов спинного мозга.

В препаралитическом периоде (от начала заболевания до появления первых признаков поражения двигательной сферы в виде вялых парезов и параличей):

♦ выражены симптомы интоксикации: недомогание, сла­бость, нарушение сна, вялость, отмечается повышение тем­пературы до высоких цифр;

♦ наблюдается дисфункция кишечника и анорексия;

♦ отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, небольшая гиперемия зева;

♦ на 2-3 день болезни присоединяются менингиальные и ко­решковые синдромы: состояние ухудшается, беспокоит резкая головная боль, появляется рвота, наблюдаются боли в конечностях, шее и спине, выражены гиперестезия кожи и ригидность мышц затылка и спины, отмечается

вздраги­вание и подергивание отдельных мышечных групп.

Препаралитический период продолжается от 2 до 10 дней.

Паралитический период (проявляется внезапным и бы­стрым развитием параличей и их стабилизацией в течение 2 недель):

♦ поражаются, в основном, мышцы ног, выражены гипотонус, гипорефлексия, в последующем развивается атрофия мышц;

♦ парезы и параличи располагаются асимметрично, носят вя­лый характер;

♦ возможно поражение межреберных мышц и диафрагмы. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 недель.

Период восстановления идет активно в течение полугода, за­тем замедляется, но продолжается примерно еще 1,5 года. Период остаточных явлений:

♦ постепенно развивается остеопороз, определяется отставание пораженных конечностей в росте и атрофия костной ткани;

♦ усиливается хромота, нарушается трофика в сухожилиях и связочном аппарате, что приводит к развитию болтающих­ся суставов;

♦ часто поражаются мышцы спины (вследствие чего возника­ют различные деформации позвоночника).

У Бульбарная форма (одна из самых тяжелых форм) протека­ет бурно с поражением ядер IX, X и XII пар черепных нервов и нарушением жизненно важных функций:

♦ характерны острое начало и короткая препаралитическая стадия;

♦ отмечаются высокая лихорадка и усиление симптомов ин­токсикации;

♦ появляются неврологические симптомы, нарушаются функции глотания и фонации;

♦ наблюдается поражение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров: нарушается нормальный ритм дыхания, вы­ражены цианоз, брадикардия, отмечается падение артери­ального давления, может развиться мозговая кома;

♦ усиливается секреция слизи, что вызывает закупорку сли­зью (обтурацию) верхних дыхательных путей и приводит к развитию дыхательной недостаточности;

♦ в патологический процесс вовлекаются ядра III, VI, VII пар че­репных нервов, что проявляется асимметрией лица и глазодви­гательными нарушениями за счет пареза мимических мышц.

Бульбарная форма полиомиелита может закончиться леталь­ным исходом.

V При понтинной форме поражаются ядра лицевого нерва (VII пары черепных нервов, в области pons Varolii — Варолиевого моста), что приводит к параличу мимических мышц:

♦ развивается полная или частичная утрата мимических движе­ний на одной половине лица, отмечаются несмыкание глазной щели (лагофтальм), отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей, а также сглаженность носо-губной складки и свисание угла рта с одной стороны;

♦ возможно поражение ядра тройничного нерва и развитие паралича жевательных мышц на стороне поражения.

Понтинная форма полиомиелита протекает чаще без лихорадки, имеет более доброкачественное течение, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер и давать остаточные явления. Y Смешанная форма: Понтоспиналъный вариант:

♦ сочетается с парезом лицевых мышц и поражением мышц туловища и конечностей.

♦ наблюдаются симптомы бульбарного паралича, которые часто сочетаются со спинальными;

♦ присоединяется расстройство функции дыхания (из-за об-турации слизью верхних дыхательных путей и паралича мышц, участвующих в акте дыхания, и вследствие пораже­ния дыхательного центра).

Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Исследование спинномозговой жидкости (при полиомиели­те спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, вытека­ет под повышенным давлением, отмечается умеренное уве­личение клеток, содержание белка также увеличено).

2. Анализ периферической крови: отмечается умеренный лей­коцитоз.

3. Вирусологическое исследование фекалий, смыва из зева, крови, ликвора позволяет обнаружить

4. Серологическое исследование: происходит нарастание тит­ра специфических антител.

5. Электромиография (определяет место поражения и функ­цию мотонейронов спинного мозга и мышц).

Основные принципы лечения полиомиелита:Специфического лечения полиомиелита не существует.

1.Обязательная госпитализация ребенка в специализирован­ное отделение инфекционной больницы и лечение до пол­ной санации возбудителя.

2.Строгий постельный режим. 3.Дезинтоксикационная терапия. 4.Дегидратационная терапия. 5.Иммуностимулирующая терапия.

6.При выраженном болевом синдроме применяются боле­утоляющие средства.

7.Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины груп­пы В.

8.Ортопедический режим с целью предупреждения кон­трактур (лечение правильным положением). 9.Восстановительное лечение: прозерин, галантамин, сте-фаглабрин (препараты, способствующие улучшению про­ведения нервно-мышечного импульса и восстановлению двигательных функций).

10.Для улучшения обменных процессов в нервной системе: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин. 11.Анаболические стероидные гормоны: метандростенолон, неробол, ретаболил (для усиления синтеза белков в орга­низме, нарастания мышечной массы, фиксации кальция и фосфора в костях).

12. Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры: УВЧ на пораженные сегменты спинного моз­га, диатермия, электростимуляция пораженных мышц им­пульсным током.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции:

1. Обязательная госпитализация всех больных, лечение до полной санации возбудителя.

2. Информация в СЭС (на всех больных заполняется экстренное извещение — форма №58/у, где указываются все контактные).

3. Выявление контактных, не болевших полиомиелитом или не привитых, взятие их на учет. Экстренное введение кон­тактным детям полиомиелитной вакцины, а при наличии противопоказаний — введение иммуноглобулина.

4. Наблюдение за контактными детьми в течение 3-х недель с мо­мента разобщения с заболевшим ребенком: ежедневная термо­метрия 2 раза в день, осмотр носоглотки, выявление диспепси­ческих расстройств, медицинское документирование. 5. При появлении у контактных детей кашля проводится их изоляция и повторное вирусологическое обследование.

6. Проведение текущей и заключительной дезинфекции, тща­тельное проветривание помещений.

7. Специфическая профилактика полиомиелита проводится оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) по схеме: 3-крат­но на первом году жизни, начиная с 3-х месяцев, через каж­дые 30 дней, сокращение интервалов нежелательно, так как кишечник к моменту очередной вакцинации должен полно­стью освободиться от вируса, введенного с предыдущей до­зой вакцины (прием ОПВ можно сочетать с АКДС-вакциной). I ревакцинация полиомиелитной вакциной проводится в 18 месяцев (однократно). II ревакцинация — в 24 месяца (одно­кратно). III ревакцинация — в 6 лет (однократно). Противопо­казаний для проведения прививок ЖВС практически нет.

Для обеспечения максимального коллективного иммунитета и избежания широкой циркуляции вирусов полиомиелита необхо­дим как можно более полный (96%) охват прививками детей.

Прогноз:зависит от формы заболевания.

При абортивной и менингиальной формах полиомиелита про­гноз для жизни, в основном, благоприятный.

При спинальной форме он определяется степенью выраженно­сти двигательных нарушений (в 57% случаев наступает инвалид­ность вследствие паралитической формы).

При бульбарной форме прогноз серьезный, летальность со­ставляет 5% и, как правило, наступает вследствие развития дыха­тельной недостаточности.

При понтинной форме прогноз для жизни благоприятный

Сестринский процесс при полиомиелите

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности па­циента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания, потеря массы тела;

♦ нарушение сна из-за болей в мышцах, конечностях, спине;

♦ нарушение функции дыхания;

♦ неподвижное положение в постели, риск развития пролежней;

♦ снижение интереса к окружающей обстановке;

♦ изменение внешности (асимметрия мышц лица, сглаженность носогубного треугольника, складок лба, атрофия мышц);

♦ нарушение глотания, фонации;

♦ двигательные нарушения (вялые парезы, параличи);

♦ нарушение физиологических отправлений, диспепсические расстройства;

♦ снижение устойчивости к психическим и физическим на­грузкам;

♦ разлука с родителями, сверстниками вследствие длитель­ной госпитализации;

♦ беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием, госпитализацией, незнакомой окружающей обстановкой, страх перед манипуляциями и др.;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ снижение познавательной активности;

♦ присоединение осложнений, высокий риск инвалидизации;

♦ угроза для жизни. Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка, изме­нением стереотипа жизни;

♦ страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ психоэмоциональное напряжение, неадекватная оценка со­стояния ребенка;

♦ социальные и финансовые трудности;

♦ изменение внутрисемейных отношений и др.

У Информировать родителей и пациента (если позволяет воз­раст и состояние) о причине развития и клинических проявлениях полиомиелита, особенностях течения, основных принципах лече­ния, мерах профилактики, возможном прогнозе.

> Содействовать в организации госпитализации больного ре­бенка в специализированное отделение инфекционной больницы.

> Обеспечить пациенту постельный режим на период разгара заболевания, создать ортопедический режим для предупреждения контрактур конечностей: укладывать ребенка на жесткий матрац без подушки, ноги должны быть вытянуты, стопы фиксированы в нормальном положении шиной.

У Проводить профилактику пролежней: менять положение ре­бенка в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожу полу спиртовыми растворами, следить за чистотой нательного и постельного белья, применять поролоновые валики для создания более удобного поло­жения в постели и мешочки с песком для фиксации конечностей.

> Регулярно проветривать помещение, где находится больной ребенок, предметы ухода и посуду подвергать текущей дезинфек­ции (1% раствором хлорамина), проводить влажную уборку поме­щений 2 раза в день с дезинфицирующими средствами.

^ Стараться поддерживать спокойную, доброжелательную об­становку вокруг ребенка, оберегать его от излишних волнений, трав­мирующих манипуляций, избегать яркого света, громких звуков.

*Постоянно осуществлять контроль за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, АД, ЧДД, сознанием, двига­тельными функциями, физиологическими отправлениями и пр.

*Оказывать неотложную помощь при развитии дыхательной недос­таточности (проводить отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, оксигенотерапию, врачебные назначения).

> Заранее готовить ребенка к проведению лабораторных и ин­струментальных методов обследования с помощью терапевтиче­ской игры.

^ Контролировать питание ребенка, отдавать предпочтение жидкой и полужидкой пище, обогащенной витаминами, белком. Исключить из пищевого рациона экстрактивные и острые блюда, грубую пищу, тугоплавкие жиры. При нарушении глотания прово­дить кормление через зонд. Обеспечить адекватный питьевой ре­жим (под контролем диуреза), использовать разбавленные некис­лые соки, дегазированную щелочную минеральную воду (Боржо­ми, Славяновскую, Смирновскую), компоты, морсы.

> Обучить родителей технике проведения простейших мето­дов реабилитации (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика).

> Помочь семье преодолеть ситуационный кризис. Вовлекать родителей в планирование и реализацию ухода, научить их правиль­но оценивать состояние ребенка. Общаться с ним напрямую, помочь ему осознать мотивы проводимого лечения, любые объяснения да­вать только тогда, когда он находится в спокойном состоянии. По­мочь создать атмосферу психологического комфорта, стараться по­стоянно поддерживать у ребенка положительный эмоциональный настрой. Для улучшения адаптации ребенка к заболеванию совмест­но с психологом составить психокорригирующую программу. Орга­низовать интересный досуг, спокойные игры, вызвать у него уверен­ность в своих силах, помогать ему в трудных ситуациях, стараться при этом использовать только позитивные утверждения. Когда по­зволит состояние, познакомить его со сверстниками, имеющими по­ложительный опыт лечения и благоприятный прогноз.

> После выписки из стационара посоветовать родителям соз­дать равноправные взаимоотношения в семье, если есть еще дети, избегать чрезмерной опеки больного ребенка, своевременно кор­ригировать его поведение, чаще обсуждать с ним его ощущения, избегая фраз, вызывающих сочувствие.

У Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение ре­бенка врачами: участковым педиатром, невропатологом, психоневро­логом в целях контроля состояния, проведения поддерживающей и восстановительной терапии (массаж, ЛФК, курсы физиотерапии).

> Помочь семьям, имеющим детей с полиомиелитом, объеди­ниться в группу родительской поддержки для решения вопросов воспитания, обучения и социальной адаптации в обществе.

> Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии для получения пособия по инва­лидности при тяжелых формах полиомиелита.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 1130 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Как еще врачи называют это заболевание?

Что представляет собой это заболевание?

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, которое в одних случаях протекает без видимых симптомов, в других приводит к смертельно опасным параличам. После повсеместного введения вакцинации полиомиелит почти исчез из развитых стран.

Небольшие вспышки полиомиелита еще встречаются, обычно в тех слоях населения, которые не проходили иммунизации. Чаще всего полиомиелитом заболевают летом и осенью. Раньше от этой болезни страдали главным образом дети, сейчас возраст заболевших обычно превышает 15 лет. Среди заболевших детей паралитическая форма полиомиелита преобладает у мальчиков.

Прогноз зависит от того, какие органы и системы поражаются. Если центральная нервная система остается нетронутой, прогноз благоприятный. Однако при поражении головного и спинного мозга инфекция может приводить к параличам и гибели больных. В среднем смертность составляет от 5 до 10%.

Каковы причины развития полиомиелита?

Возбудители инфекции — полиовирусы трех серотипов (1, 2, 3), каждый из которых способен вызвать полиомиелит. Эти полиовирусы распространены повсеместно и передаются от человека к человеку. Среда обитания полиовирусов — слизистое отделяемое носоглотки и фекалии. Инкубационный период может длиться от 5 до 35 дней.

Каковы симптомы заболевания?

Различают три основных формы инфекции. Инаппарантный (субклинический) полиомиелит наблюдается в 95% случаев. На долю абортивного (легко протекающего) полиомиелита приходится от 4 до 8% всех случаев. Он характеризуется небольшим повышением температуры, недомоганием, головными болями, болями в горле, фарингитом и рвотой. Обычно через 72 ч наступает выздоровление. Чаще всего инаппарантный и абортивный полиомиелит остаются нераспознанными.

Однако третья разновидность инфекции поражает головной и спинной мозг и подразделяется на непаралитический и паралитический полиомиелит. Непаралитический полиомиелит вызывает умеренное повышение температуры, головные боли, рвоту, упадок сил, раздражительность и боли в области шеи, спине, руках, ногах и в животе. Наблюдаются также мышечные боли и подергивания мышц-разгибателей шеи и спины. Симптомы обычно проходят через неделю; примерно 2 недели сохраняется раздражительность.

Паралитический полиомиелит обычно развивается в течение 5-7 дней после повышения температуры. Симптомы сходны с симптомами непаралитического полиомиелита. Характерные признаки: асимметричная слабость различных мышц, выпадение поверхностных и глубоких рефлексов, спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения, повышенная чувствительность к прикосновениям, задержка мочи, запоры и вздутие живота. Степень выраженности паралича зависит от поражения спинного мозга (страдают шейный, грудной и поясничный отделы).

Значительно реже встречается бульбарный полиомиелит. Это самая тяжелая форма заболевания, при которой поражаются двигательные ядра бульбарных черепных нервов. Симптомы: ослабление мышц, управляемых черепными нервами; развивается воспаление мозга; наблюдаются расстройства речи,, жевания, глотания; происходит обратное движение пищи через нос; одышка, нарушение ритма, частоты и глубины дыхания; возможны остановка дыхания, отек легких и шок, приводящие к гибели больного.

Особую опасность представляют осложнения полиомиелита: высокое кровяное давление, инфекция мочевых путей, мочекаменная болезнь, ателектаз, пневмония, миокардит, , деформации скелета и мягких тканей, паралитическая непроходимость кишечника. Многие осложнения полиомиелита развиваются вследствие длительной неподвижности и плохой работы мышц, обеспечивающих дыхание.

Как диагностируется полиомиелит?

Для постановки диагноза необходимо на ранней стадии заболевания выделить полиовирус из носоглоточных выделений, черепномозговой жидкости или каловых масс. Необходимо исключить другие вирусные инфекции.

Лечение поддерживающее. Назначаются болеутоляющие. При полиомиелите использовать морфий не рекомендуется, поскольку он увеличивает опасность угнетения дыхания. Применение влажного тепла может уменьшать мышечные судороги и боли.

Постельный режим необходим только на время выраженных симптомов. Восстановительный период после паралитического полиомиелита может быть очень длительным. В это время используются физиотерапия, ортопедические аппараты, корректирующая обувь и, в некоторых случаях, ортопедическая хирургия.