«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ Организации-разработчики: ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское . »
______________________Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И
______________________2015 ___________________________Ю.В. ЛОБЗИН ____________________________2015
Организации-разработчики:
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
Предисловие Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г.
Код протокола 91500. 11. A80 01 — 2015 А80.0 А80.1 А80.2 А80.3 А80.4 А80.9 В91 Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
А80 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до А80.0 Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования А80.1 А80.2 А80.3 А80.4 А80.9 В91 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных.
Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867.
Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010.
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247.
Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».
Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. № 779н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.01.2013 №26664).
Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1536н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном энцефалите, миелите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.03.2013 №27232).
Приказ МЗ РФ от 24.02.1997 г. № 56 «О введении регистрации острых вялых параличей».
Приказ МЗ РФ от 06.05.2000 г. №150 «О совершенствовании лабораторной диагностики полиомиелита в РФ».
Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. №869н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 №27694).
Приказ МЗ РФ от 28.12.2012 г. № 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при остром назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.02.2013 №27051).
Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. № 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2013 № 27623).
Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.02.2013 № 27058).
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.03.2013 N 11 «О Плане действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2013 — 2015 г.г.» (Зарегистрировано в Минюсте России 24.05.2013 N 28496).
СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита», М., 28.06.2011.
CП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио-) инфекции» от 27.07.2011 г.
Рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусами 71 типа (№78-00-09/45 от 20.05.2008г МУ 3.1.1.2360-08 «Эпидемический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификацонный период», М., 2008.
МУ 4.2.2410-08 Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича.
Приказ Министерства здравоохранение РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
Методические рекомендации МР 3.3.1.2131-06 «Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной».
Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997г «О введении регистрации о стрых вялых параличей».
МУ 4.2.2410-08 «Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича».
3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном (Протокол) заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
В тексте документа используются следующие сокращения:
4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом разработаны для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с полиомиелитом;
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с полиомиелитом;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
4.1 доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни Описание доказательств Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных 1++ контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском 1+ систематических ошибок Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических 1ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных 2++ исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со 2+ средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов 2смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.
Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, A напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую C применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 09-10 октября 2015г., Санкт-Петербург.
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным полиомиелитом осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства»
Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.
Определения и понятия.4.1
Полиомиелит (П) (A80, А80.0, А80.1, А80.2, А80.3, А80.4, А80.9, В91 по МКБ-10), детский спинальный паралич, болезнь Гейне-Медина – это острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое 1, 2 и 3 серотипами полиовирусов, передающееся фекально-оральным, воздушно-капельным механизмом и/или контактно-бытовым механизмом, и проявляющееся развитием различных по тяжести клиническими формами, среди которых наиболее характерными являются паралитические формы с вялыми парезами нижних конечностей.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной или вирусоноситель, выделяющие возбудителей с секретом верхних дыхательных путей (весь инкубационный период и первую неделю заболевания, реже до 1,5 месяцев) и с фекалиями (в течение 1-6 мес.). Инфекция передается человеку воздушно-капельным, и/или фекально-оральным, или контактно-бытовым механизмом; водным, пищевым, аэрозольным путем. Восприимчивость к вирусу полиомиелита всеобщая, но наиболее восприимчивы дети до 7 лет, и особенно до 1 года. Заболевание возникает только у не привитых. Дети первых 2-3 месяцев жизни, благодаря полученному от матери иммунитету, полиомиелитом практически не болеют. Наиболее частыми являются не паралитические формы заболевания, тогда как на паралитические формы приходится около 0,1-1%. Не паралитические, а также инаппарантные и абортивные формы заболевания, в связи с отсутствием характерных клинических симптомов, или при стертых проявлениях болезни, диагностируются только в очагах инфекции. В 1988 г. ВОЗ приняла программу ликвидации полиомиелита в мире, что означает отсутствие заболеваний, вызванных «диким» полиовирусом. РФ получила сертификат страны, свободной от «дикого»
вируса полиомиелита в 2002 г. В настоящее время благодаря массовой вакцинации против полиомиелита все страны мира, кроме Нигерии, Пакистана и Афганистана, сертифицированы как зоны, свободные от «дикого» вируса полиомиелита. Из этих стран осуществляется занос «дикого» полиовируса в другие страны. Наибольшее число случаев заболевания в мире связано с полиовирусом 1 серотипа. В условиях массовой вакцинации против полиомиелита оральной живой вакциной в РФ и в др. странах мира регистрируется острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной (ВАП). Случаи ВАП в РФ регистрировались до 2008 г. (2004 г. — 16, 2005 г. -.8, 2007 г. – 6, 2008 г.- 3 случая). Частота ВАП в мире составляет 1 случай на 2,4 млн. доз оральной живой полиомиелитной вакцины. Наибольшие риски развития ВАП имеют дети с пороками развития пояснично-крестцовой области, с ректальными свищами и иммунодефицитными состояниями (агаммаглобулинемиями). ВАП связан, как правило, с введением первой дозы ОПВ. С 2009 г в РФ ВАП не регистрируется, что связано с переходом на комбинированную схему вакцинации. Схема включает проведение первых 2-х вакцинаций инактивированной полиовакциной, а последующих вакцинаций и ревакцинаций — инактивированной. Для полиомиелита вызванного «диким» полиовирусом, характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет типоспецифический, стойкий, пожизненный. Это определяет необходимость проведения вакцинации с использованием инактивированной вакциной детям, перенесшим полиомиелит для создания иммунитета и против других серотипов полиовируса.
Этиология и патогенез 4.2 Этиология. Возбудители полиомиелита – РНК-содержащие полиовирусы 3-х серотипов (1, 2, 3). Относятся к семейству пикорнавирусов (Picornoviridae), роду Энтеровирусов (Enterovirus), виду «С». К данному виду также относятся вирус Коксаки А 1,11,13,15, 17-22,24. Представителем 1 тип вируса полиомиелита является штамм Брунгильд, 2 типа — штамм Лансинг, 3 типа – штамм Леон. Вирус имеет диаметр 27-30 нм и реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток. Возбудителями полиомиелита обычно являются «дикие» штаммы. Однако причиной развития ВАП также могут быть мутации вируса, в результате которых аттенуированные вакцинные штаммы приобретают вирулентные свойства. Полиовирусы устойчивы во внешней среде, при комнатной температуре сохраняется несколько дней, при Т 4-6 °С – несколько недель, месяцев, при Т — 20 °- годы. Вирусы быстро инактивируются при кипячении и автоклавировании, высушивании, под действием УФО, хлорамина. Обладают выраженным нейротропизмом к нейронам передних рогов спинного мозга и двигательным ядрам черепных нервов, что определяет клиническую картину заболевания.
Патогенез. Дикий полиовирус, попадая в глотку, ЖКТ (кишечник), прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где происходит его первичное размножение (энтеральная фаза). Размножение вируса происходит в региональных лимфатических узлах кишечника, в пейеровых бляшках (лимфогенная фаза). В последующем вирус попадает в кровь (фаза вирусемии), что приводит к диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: селезёнке, печени, лёгких, сердечной мышце. С этой стадией патогенеза связано развитие латентных и абортивных форм болезни. Размножение вируса возможно в мышечной ткани, что определяет развитие миалгического синдрома до появления параличей.
Следующим этапом развития болезни является проникновение вируса в ЦНС (невральная фаза) через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Возможно и периневральное (или ретроаксональное) распространение вируса по вегетативным волокнам из ЖКТ в сегменты спинного мозга. Вирус поражает серое вещество спинного мозга и ствола, преимущественно мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого и др.). Характерна «мозаичность» и асимметричность поражения отдельных мышечных групп. В отдельных случаях могут поражаться нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев. В головном мозге могут поражаться средний мозг, ядра мозжечка и кора головного мозга (клетки прецентральной извилины). Задние корешки спинного мозга редко вовлекаются в воспалительный процесс, но нарушений чувствительности у больных с полиомиелитом не отмечается. Иногда поражается ретикулярная формация. Наличие болевого синдрома, симптомов натяжения связано с поражение оболочек спинного мозга.
Патоморфологическая картина спинного мозга при полиомиелите характеризуется в острой стадии заболевания воспалением, отёком, микрогеморрагиями. Гистологически определяются некроз клеток, нейронофагия, клеточная инфильтрация, деструкция сосудистой стенки.
Клиническая картина и классификация 4.3 Классификация острого полиомиелита.
А80.0 – острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной;
А80.1 – острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом;
А80.2 — острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом;
А80.3 – острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный;
А80.4 – острый непаралитический полиомиелит А80.9 – острый полиомиелит неуточненный В91 – последствия полиомиелита.
II. с учётом клинических признаков, уровня поражения, осложнений и течения:
Полиомиелит без поражения ЦНС 1.
б) инаппарантная (бессимптомная или асимптомная или латентная форма);
в) висцеральная («малая болезнь»), абортивная форма;
Полиомиелит с поражением ЦНС 2.
спинальная (в зависимости от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный отделы спинного мозга);
бульбарная (поражение ядер краниальных нервов 9,10,11,12 );
понтинная (поражение ядер 7 пары);
сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);
церебральная форма (синдром полиоэнцефалита).
б) непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита).
3.1. осложнения острого периода
— другие редкие осложнения (парез кишечника или мочевого пузыря и др.);
— вторичная бактериальная инфекция (локальная или системная, сепсис).
3.2 осложнения резидуального периода
— со стороны опорно-двигательного аппарата (деформации костей, отставание в росте костей);
— со стороны других органов и систем (сердечной, вегетативной).
В зависимости от течения 4.
хроническое (постполиомиелитный синдром) Клиническая картина 4.3.2 Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. В подавляющем большинстве случаев (91-96%) инфекция протекает асимптомно, у 4-8% — в виде висцеральных, абортивных или непаралитических форм и редко – в 0,1-1% случаев в виде паралитического полиомиелита. Развитие клинической формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса, а также особенностями иммунного статуса у инфицированного.
Вирусоносительство — форма, при которой наблюдается выделение вируса из кишечника, но отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции.
Инаппарантная форма (или асимптомная форма) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител может быть диагностировано вирусоносительство.
Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней с катаральными явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота, жидкий стул, боли в животе). Не сопровождается поражение нервной системы и характеризуется благоприятными исходами. Диагностика, как и предыдущей формы, возможна только при вирусологическом исследовании, проводимом по эпидпоказаниям или в связи с другими причинами.
Менингеальная форма (или непаралитическая форма) протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. Клиническая картина не отличается от серозного менингита энтеровирусной этиологии.
Общеинфекционные проявления при менингеальной форме более выражены, чем при абортивной форме болезни. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются в начале болезни на 1-3 день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дня апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов.
Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия). Ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В клиническом анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, при нормальной СОЭ. Течение считается благоприятным, санация ЦСЖ и выздоровление наступают на 3-4 -й неделе заболевания. Не исключается возможность субклинического поражения вещества спинного и/или головного мозга при данной форме заболевания, что требует проведения дополнительного нейрофизиологического и МРТ обследования.
В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода:
препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).
Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Характеризуется появлением лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев – катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) или дисфункции кишечника, менингеального и болевого синдрома (в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков), фасцикуляций отдельных групп мышц и вегетативных расстройств. Чаще длительность препаралитического периода не превышает 1-2 дня.
В последующем, при снижении температуры тела, появляются параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры тела (двухволновая лихорадка), реже – в первый день болезни («утренний паралич») без чёткой препаралитической стадии. Считается, что если разрушено 40-70% двигательных нейронов спинного мозга, то возникают парезы; если более 75% — параличи. Длительность нарастания парезов до 3 суток. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, с наибольшим поражением проксимальных отделов конечностей, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующим быстрым развитием атрофий, которые появляются на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде задержки мочеиспускания регистрируется крайне редко и связаны с парезом детрузора мочевого пузыря. В ЦСЖ – на ранних стадиях болезни отмечается клеточно-белковая диссоциация до 30-200 клеток в 1 мкл, с последующим переходом с 10-12 дня болезни в белково-клеточную диссоциацию, для которой характерно нарастание белка при нормальном или минимальном плеоцитозе.
Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений ЦНС. При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже – рук, шеи, туловища. Отмечаются моно-, пара-, триили тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдает четырёхглавая, приводящая, флексорные мышцы и экстензоры, на руках – дельтовидная и трёхглавая мышцы, супинаторы предплечья.
Иногда в процесс вовлекаются длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаками поражения диафрагмы и межрёберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) являются цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межрёберных промежутков и эпигастральной области, дыхание становится «поверхностным».
Бульбарная форма протекает бурно, часто с коротким препаралитическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация и речь, исчезает глоточный небный и рефлексы, снижается кашлевой, отмечается асимметрия или неподвижность нёбных дужек, язычка, мягкого нёба, избыточная секреция слизи, которая скапливается в ВДП и обтурирует их, дополнительно нарушая дыхание. При данной форме высок риск аспирации.
Наиболее часто при бульбарной форме поражаются ядра 9, 10 нервов, реже 11 и 12 нервов.
При бульбарной форме может наблюдаться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, что является причиной развития нарушений дыхания и сердечной деятельности.
Наблюдается развитие аритмичного дыхания с паузами, других патологических ритмов дыхания, нарушений сердечного ритма (брадикардии или тахикардии), снижения АД и развития коллапса. Возможен летальный исход на 1-7 сутки заболевания; а в более лёгких случаях – со 2-й недели состояние улучшается, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут значительно регрессировать.
Понтинная форма полиомиелита встречается крайне редко и характеризуется чаще ядерным поражением двигательного ядра лицевого нерва, что проявляется асимметрией мимической мускулатуры лица, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, лагофтальмом, парезом лобной мышцы. Нарушений чувствительности, слезотечения, вкуса и болевых ощущений не отмечается. Возможно изолированное поражение 7 пары при данной форме заболевания. Поражение других ядер моста 3,4,6 и 5 пары нервов для полиомиелита считается нехарактерным. Возможно сочетанное поражения моста и продолговатого мозга с развитием понтобульбарной формы, что наблюдается при смешанных формах болезни.
Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением продолговатого мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причиной летальных исходов у этих детей является дыхательная недостаточность. Для детей раннего возраста характерно более тяжелое течение заболевания с вовлечением различных группы мышц, тетрапарезами и бульбарными нарушениями.
У детей раннего возраста также описана редкая форма заболевания или церебральная формы с синдромом полиоэнцефалита. У больных наблюдается развитием судорог, нарушений сознания и спастических параличей. При этом вялые параличи даже могут отсутствовать, и клиническая картина не отличается от других форм энцефалита. Диагностика данной формы возможна только при вирусологическом исследовании.
ВАП протекает аналогично заболеванию, вызванному «диким» вирусом. ВАП возникает у реципиентов ОПВ в срок с 4 по 30-й день после прививки или у контактных с привитым ОПВ – в срок до 60-го дня. При его развитии у реципиентов чаще выделяются вирусы 3 типа, а у контактных – 2 типа. ВАП возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефицитом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, первичным В-клеточным иммунодефицитом. Причиной ВАП могут быть и мутации вакцинных штаммов с появлением у них вирулентных свойств. У больных ВАП должны к 60 суткам заболевания сохраняться характерные признаки паралитического полиомиелита. Диагноз устанавливается при наличии типичной картины полиомиелита (острый асимметричный вялый паралич), при выделении вакцинного штамма полиовируса в референс-лаборатории и при четырёхкратном увеличении титра специфических антител в динамике.
Осложнения при полиомиелите связаны как с развитием дыхательных нарушений, требующих респираторной поддержки в результате слабости межреберных мышц и диафрагмы. Среди осложнений может быть аспирационный синдром с развитием пневмонии.
В редких случаях возможно поражение сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, а также гастроинтестинальные осложнения (парез кишечника и желудка).
Длительно обездвиженные пациенты имеют риск формирования камней в почках и тромботических осложнений.
В восстановительный период (ранний – с 2 недель до 2 мес., поздний – с 2 мес. до 2 лет) происходит постепенное – в первые 6 мес. активное, а затем более медленное – восстановление двигательных функций. Сначала признаки восстановления появляются в более легко поражённых мышцах, затем распространяются и на тяжело поражённые мышечные группы.
Резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни) характеризуется наличием остаточных явлений после перенесённого острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д.).
Имеются данные, что у 20-30% больных после длительного (10 лет и более от начала заболевания) периода стабилизации неврологических симптомов обнаруживается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не поражённых мышцах. Прогрессирование парезов через годы после перенесенного острого полиомиелита диагностируется как постполиомиелитный синдром. Описаны случаи, когда период от острого заболевания до развития постполиомиелитного синдрома может составлять более 30 лет.
Общие подходы к диагностике 4.4 Диагностика полиомиелита включает несколько этапов.
Предварительный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических данных (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода).
Окончательный диагноз – после вирусологического (выделение вируса и его идентификация) и ЭНМГ подтверждения (признаки передне-рогового поражения).
Заключительный диагноз – после результатов лабораторного обследования в Национальной лаборатории и клинико-инструментального обследования пациентов через 60 дней.
Лабораторная диагностика полиомиелита осуществляется только в региональных референслабораториях, которых на территории России шесть (в Санкт-Петербурге, Москве, Екатеринбурге, Хабаровске, Ставрополе, Омске). Лаборатория в Москве является так же и Национальной референс-лабораторией. Диагностика проводится путём вирусологического, серологического, инструментального обследования больных. В диагностике нейроинфекций важное значение имеет клиническое исследования ЦСЖ. Для идентификации вируса полиомиелита из биосубстратов больных (фекалий, носоглоточных смывов, крови, ликвора) используется классический метод изоляции полиовирусов на культуре тканей. От пациентов берут 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 часов. Выделенный на культуре клеток вирус типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Также может применяться определение вирусной РНК методом ПЦР real time в биологических субстратах больных. Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки крови, взятые в день поступления больного и через 3-4 недели. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 раза и более. Наибольшей точностью и диагностической значимостью обладает современный молекулярно-генетический метод секвенирования, позволяющий верифицировать отдельные штаммы вируса, выявлять их мутации и проводить дифференциальный диагноз между вакцинными и «дикими» штаммами.
На ЭНМГ выявляется нарушение структуры поверхностной ЭМГ поражённых мышц в виде «частокола» или фасцикуляций, снижение амплитуды моторных ответов (на 80-90%), при сохранности моторных СПИ. Для дифференциальной диагностики полиомиелита и периферических полинейропатий значимым является исследование амплитуд сенсорных ответов и сенсорной СПИ, которые остаются в пределах нормативных значений при переднероговом процессе и значительно снижаются при невральном (при полиневропатии).
Лучевые методы диагностики (МРТ спинного мозга) являются дополнительными и позволяют исключить объемные образования, пороки спинного мозга и имеют преимущественно дифференциально-диагностическое значение. Отсутствуют специфические паттерны при лучевой диагностике, позволяющие проводить дифференциальный диагноз со спинальными процессами другой инфекционной природы. Важное значение имеет локализация воспаления в области поясничного и/или реже – шейного утолщения.
Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.5 Дифференциальный диагноз проводится с ОВП не полиомиелитной этиологии (показатель заболеваемости которыми в РФ составляет 1,1-2,2 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет). В синдром «острого вялого паралича» включены заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать полиомиелит, к ним относятся: острые полиневропатии, синдром Гийена–Барре, очаговый миелит, полиоэнцефаломиелитическая и полиомиелитическая формы клещевого энцефалита, ботулизм. К неинфекционным причинам развития ОВП относятся: наследственные спинальные мышечные атрофии, спинальные инсульты, миастения, объёмные образования спинного мозга, травматические невриты.
Клиническая дифференциальная диагностика острого эпидемического полиомиелита в зависимости от клинической формы Заболевание, с которым Отличительные характеристики, позволяющие осуществлять проводится дифференциаль- дифференциальный диагноз ный диагноз Менингеальная форма полиомиелита Серозный менингитом
— развитие заболевания у привитых;
— чаще дети школьного возраста (7-17 лет);
(энтеровирусной неполио-,- летне-осенняя сезонность (реже – весенне-летняя);
— наличие экзантем (везикулезного, пятнисто-папулезного и этиологии), реже розеолезного характера) в 20-40% случаев, которые могут бактериальной (боррелипредшествовать клинической картины менингита;
— развитие менингита после присасывания клеща (при туберкулезной этиологии) клещевом энцефалите) или на фоне мигрирующей эритемой (при нейроборрелиозе);
— более высокие показатели плеоцитоза от нескольких сотен до 1-1,5 тысяч клеток в 1 мкл у 70-55% детей.
Спинальная форма полиомиелита Полиомиелитическая форма — развитие заболевание у привитых против полиомиелита;
клещевого энцефалита — чаще в возрасте от 7 до 12 лет;
— весенне-летняя сезонность заболевания;
— развитие парезов через 3-30 дней (чаще 7-14 дней) после присасывания клеща;
— поражение чаще передних рогов шейного утолщения, крайне редко – поясничного, максимально выраженное поражение сегментов спинного мозга, близко расположенных к месту первичного аффекта,
— парезы чаще мышц верхнего плечевого пояса, шеи и рук.
Миелит энтеровирусной — развитие заболевания у привитых;
этиологии (чаще ЭВ 71, ЭВ — вне зависимости от возраста (чаще дошкольный и 70, ЭКХО 6,11,30 и др) школьный),
— поражения проводников спинного мозга с развитием парезов и расстройств чувствительности, в тяжелых случаях
Критерии оценки тяжести заболевания по клиническим признакам 4.5.2 Абортивная или висцеральная форма является легкой степенью тяжести заболевания.
Непаралитическая или менингеальная форма — средней степенью тяжести полиомиелита.
Паралитические формы могут иметь тяжелую или крайне-тяжелую (или осложненную) степень тяжести заболевания.
Критерии клинической оценки тяжести паралитических форм полиомиелита
Эпидемиологическая диагностика 4.6 Эпидемиологическая диагностика полиомиелита включает наличие следующих данных у детей с синдромом острого вялого паралича:
отсутствие вакцинации или неполный курс вакцинации против полиомиелита;
посещение территорий эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту:
стран «несвободных» от «дикого» вируса полиомиелита (Нигерия, Афганистан и Пакистан);
— стран, получивших сертификат, но имеющих высокий риск заноса с других территорий (Индия, Сенегал, Либерия, Мали, Сьерра Леоне, Мавритания, Непал, Чад);
посещение стран — бывших республик СССР (Таджикистан, Туркменистан), а также республик, находящихся в составе РФ (Чеченская, Северная Осетия-Алания);
контакт с больным полиомиелитом или вирусоносителем;
контакты с лицами, прибывшими (в том числе, кочующими, беженцами) из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту территорий,
Лабораторная диагностика 4.7 Методы лабораторной диагностики 4.7.1 Основным методом лабораторной диагностики менингеальной и паралитических формы полиомиелита является исследование ЦСЖ. Исследование проводится всем больным.
В течение первых 2-х недель в ликворе выявляется плеоцитоз нейтрофильного, смешанного или лимфоцитарного характера, при нормальном содержании общего белка, РH ликвора в норме, возможно незначительное увеличение лактата. В случае проведения диагностической люмбальной пункции на поздних сроках от начала заболевания (на 3 неделе) – наблюдается белково-клеточная диссоциация (повышение содержания общего белка, при нормальном цитозе).
4.7.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики* В клиническом и биохимическом анализах крови отсутствуют характерные изменения, позволяющие установить диагноз. Ряд параметров позволяют определить тяжесть инфекционного процесса, риск дальнейшей генерализации и осложненного течения.
Лабораторные критерии тяжести полиомиелита Лабораторный тест Тяжелая степень Крайне тяжелая степень Клинический анализ лейкоцитоз 15-20 x109/л лейкоцитоз (более 20 x109/л), крови или лейкопения (от 5-2 или лейкопения (менее 2,0 x109/л x109/л Биохимический анализ СРБ в норме или повышен в CРБ повышен более, чем в 10 раз крови: СРБ 5-10 раз, Умеренная гиперлактатемия, КЩС, газы крови, РH и лактат в норме, респираторный ацидоз, уровень нормоксия, Гипоксия и/ или гиперкапния, прокальцитонина прокальцитонин в норме прокальцитонин повышен (более 2,0 нг/мл) Иммунограмма Снижение абсолютного Снижение уровня абсолютного содержания СD3, СD4, CD8, содержания субпопуляций CD16, CD20 и/или Ig A,M,G, лимфоцитов CD3, СD4, СD8, и/или снижение содержания CD16, CD20 и/ или Ig A,M,G и ИФН- в периферической /или снижение содержания ИФНкрови и в фекалиях менее, в периферической крови и в чем на 50% от возрастной фекалиях более, чем на 50% от нормы. возрастной нормы.
* Лабораторные параметры являются дополнительными в оценке тяжести наряду с клиническими и инструментальными данными.
Инструментальная диагностика 4.8 Методы инструментальной диагностики 4.8.1 Методы инструментальной диагностики не имеют диагностической значимости для уточнения этиологии заболевания. Проведение большинства из них направлено на установление топики поражения или исключения других причин развития симптомов. Только синдром полиомиелита, при диагностике которого наряду с характерной клинической картиной, которая развилась у больного с отсутствием вакцинации против полиомиелита, необходимо включать ЭМГ игольчатую и ЭНМГ, что позволяет поставить диагноз острого паралитического полиомиелита неуточненной этиологии даже при отрицательных результатах этиологических методов.
К основным методам инструментальной диагностике относятся те методы, включение которых необходимо для уточнения выраженности, распространенности изменений структур спинного и головного мозга или для их исключения (в случаях не паралитических форм болезни). К дополнительным методам инструментальной диагностики относятся те, включение которых решается врачом или консилиумом индивидуально в зависимости от клинической ситуации для дифференциального диагноза или для уточнения выраженности изменений.
* Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
** Для полиомиелита является крайне редким.
Специальная диагностика 4.9 Методы этиологической диагностики 4.9.1
* В настоящее время в РФ является методом подтверждающим диагноз острого эпидемического полиомиелита.
** Современный метод диагностики, позволяющий дифференцировать вакцинный и дикий штамм вируса полиомиелита и выявлять мутации NB! Для лабораторной диагностики абортивной формы полиомиелита необходим положительный результат выявления вируса из фекалий или отделяемого ротоглотки в сочетании с нарастанием титра специфических антител.
Обоснование и формулировка диагноза 4.10 При формулировке диагноза «Полиомиелит» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Полиомиелит».
Примеры диагноза: Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, тяжёлой степени, бульбоспинальная форма, острый период.
Осложнение: Острая дыхательная недостаточность 3 степени.
4.11 Лечение Общие подходы к лечению полиомиелита.
4.11.1 Лечение всех форм полиомиелита проводится только в стационарных условиях, т.к. все дети требуют изоляции на период вирусовыделения. Кроме того, учитывая тяжесть заболевания и высокий риск дефицита в исходе болезни необходимо проведение тщательного обследования вне зависимости от клинической формы. Госпитализацию проводят не только паралитических и непаралитических форм, но и абортивных и инаппарантных для проведения полного обследования, лечения и уточнения распространенности процесса.
Госпитализации проводится в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями. Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных с полиомиелитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
• достижение наиболее полного восстановления неврологического дефицита;
• предупреждение развития или купирование осложнений;
• улучшение инструментальных параметров неврологических расстройств;
• купирование клинических и лабораторных параметров острого воспаления;
• предупреждение формирования хронического течения и длительного вирусовыделения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
• формы заболевания и её тяжести;
• наличие и характер осложнений;
• результаты этиологической, лабораторной и инструментальной диагностики;
• индивидуальные особенности пациента (наличие аллергических реакций и т.д.) Методы лечения 4.11.2 Выбор метода лечения полиомиелита зависит от формы заболевания, синдромов поражения, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.
Лечение полиомиелита включает:
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Показаниями для назначения антибиотиков при энтеровирусной полио- инфекции являются:
— наличие осложнённого характера течения заболевания с дыхательной недостаточностью, требующего проведения ИВЛ, с высоким риском бактериальных осложнений;
— развитие вторичной бактериальной инфекции, в том числе нозокомиальной, подтвержденной данными клиническими (повышение температуры, нарастание интоксикации), а также лабораторной диагностики (признаки воспаления в общем анализе крови; нарастанием провоспалительных факторов в крови — С-реактивный белок, прокальцитонин), в сочетании с результатами молекулярно-генетическими и/или микробиологическими). Так же, эти критерии обуславливают необходимость смены антибактериального препарата.
Лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инстукцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, №48, ст. 6724, 25.06.2012, №26, ст.
Основные принципы реабилитации:
• реабилитационные мероприятия должны начинаться уже с острого периода или в периоде ранней реконвалесценции;
• объем и характер реабилитационных мероприятий определяется периодом заболевания, клиническим синдромом и его тяжестью;
• необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
• комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
• адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
• постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.
При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
Критерии выздоровления (для выписки из стационара) 4.13
• стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
• отсутствие общемозгового синдрома;
• частичное или полное восстановление парезов, а также другой очаговой неврологической симптоматики;
• санация ликвора (нормализация количественного и качественного состава ликвора, белка и других биохимических показателей);
• отрицательные результаты лабораторного обследования фекалий больного на предмет вирусо- выделения двухкратно с интервалом в 14 дней (при наличии положительных результатов из других биологических жидкостей- также 1 отрицательный результат);
• выписка из стационара проводится не ранее 21 дня при менингеальной форме и не ранее 30-35 дня – при паралитической форме.
Диспансерное наблюдение 4.14
Допуск переболевших детей в детское учреждение проводится при отрицательном исследовании на полиовирусы мазка из носоглотки и фекалий методом ПЦР.
Санаторно-курортное лечение осуществляется не ранее чем через 3 месяца после перенесенной острой инфекции при отсутствии противопоказаний, минимум 1 раз в год на весь период диспансерного наблюдения.
Дети, перенесшие полиомиелит в позднем восстановительном периоде, подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме.
Общие подходы к профилактике4.15
Профилактика включает в себя обязательную вакцинацию, комбинированной схемой: вакцинация 1 и 2 – инактивированной полиовакциной (ИПВ), вакцинация 3 и все ревакцинации (всего 2) – оральной живой полиовакциной. В случае вакцинации только инактивированной вакциной, должно быть введено 4 дозы, а при комбинированных схемах или только оральной живой полиовакциной – 5 доз, что необходимо для достижения протективного иммунитета.
Иммунизации против полиомиелита по эпидемическим показаниям (в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса или вирусоноситель дикого штамма) проводится контактным (СП 3.1.2951-11):
• Проведение однократной иммунизации всем контактным вне зависимости от возраста и ранее полученных прививок (детям, не имеющим 2-х вакцинаций, а также имеющих противопоказания к её применению назначается ИПВ)
Носитель дикого полиовируса при его выявлении подлежит трехкратной иммунизации вакциной ОПВ с интервалом между прививками 1 месяц. Госпитализируется в стационар по эпидпоказаниям (при наличии в семье детей, не привитых против полиомиелита, а также лиц, относящихся к декретированным контингентам (медицинские работники, работники торговли, общественного питания, детских образовательных организаций).
Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям в индивидуальном порядке проводится (СП 3.1.2951-11):
• выезжающим в эндемичные по полиомиелиту страны, не привитым против этой инфекции, не имеющим сведений о прививках вне зависимости от возраста, рекомендуется сделать прививку не менее, чем за 10 дней до выезда;
• детям, в возрасте до 15 лет, прибывшим из эндемичных территорий, не привитым против этой инфекции, а также не имеющим сведений – иммунизация проводится однократно (по прибытию)
• лицам с отриц. результатом серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту проводится однократно;
• лицам, работающим с материалом, инфицированным «диким» полиовирусом, однократно при приеме на работу.
Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям на территории (СП 3.1.2951-11):
• Дополнительная иммунизация проводится на территории, где выявлен «завоз»
дикого полиовируса и зарегистрирован случай заболевания;
• На территории, где выделен дикий полиовирус из окружающей среды;
• На территории РФ с низким (менее 95%) охвата прививками детей до 12 мес.
(вакцинация) и 24 мес. (ревакцинация);
• На территории с низким (менее 80%) уровнем серопозитивности результатов серологического мониторинга;
• На территориях, где на протяжении 2 лет отсутствует выявление ОВП.
Контактным в очаге полиомиелита рекомендуется применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств, в соответствии с инструкциями по их применению. Назначаются индукторы интерферона или интерферон-2 с витамином А и С, пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, применяются препараты для промывания ротоглотки, содержащие морскую воду на весь период карантина.
Текущая и заключительная дезинфекция проводится с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.
Организация оказания медицинской помощи больным с полиомиелитом.
Медицинская помощь детям с полиомиелитом оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
• Медицинская помощь детям с «полиомиелитом» может оказываться в следующих условиях:
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, а так же изоляцию больного на весь период вирусовыделения).
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
• первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
• первичную врачебную медико-санитарную помощь;
• первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная, доврачебная, а так же первичная врачебная медикосанитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях на ранних этапах развития заболевания в отсутствие развития патологической неврологической симптоматики, до получения эпидемиологических данных. При подозрении на полиомиелит, ребёнок незамедлительно переводится на этап оказания стационарной специализированной медицинской помощи.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
При подозрении или выявлении у ребенка полиомиелита, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) направляет ребенка на госпитализацию в инфекционный боксированный стационар для изоляции, проведения полноценного вирусологического обследования, оказания ему специализированной медико-санитарной помощи.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врачапедиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врачаневролога, выявивших инфекционное заболевание.
Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство 1.
для врачей. – СПб, 2012- 432 с.
Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., 2.
профессора Н.В. Скрипченко – СПб: «Тактик-Студио», 2015. – 856 с.
Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной 3.
системы у детей: руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.с.
Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические рекомендации по 4.
диагностике и профилактике полиомиелита у детей / Детская неврология, вып.2:
клинические рекомендации [Гузева В.И. и др.], Москва: ООО «МК», 2014.- с.- 281- 300.
Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Полиомиелит острый эпидемический / Справочник по 5.
инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- с.
Скрипченко Н.В. Острые вялые параличи Справочник по инфекционным болезням у 6.
детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- с. С.337- 341.
Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, 7.
терапия, профилактика): учебное пособие для врачей и медицинских сестер / под ред.
Н.В. Скрипченко — СПб, 2009. – 96 с.
Инфекционные болезни (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н.Д.
Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова – М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 1056 с.
Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Лешинская Е.В. и др. Паралитический полиомиелит в 9.
Российской Федерации в 1998-2005 г.г., Журн. микробиологии. – 2007. — №5. – С. 37-44.
10. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). — 12th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation, 2012. — P. 249–261.
Соmmittee on Infections Diseases. Poliovirus. Pediatrics. 2011; 128: 805.
12. John A. Herring Poliomyelitis / Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 2014, Chapter 37, e195Mark A. Pallansch Enterovirus Infections, Including Poliomyelitis / Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Chapter 60, 398-405.
14. Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis, 2008 (data received in WHO headquarters as 04.03.2008), Wkly Epidemiol Rec. – 2008. – Vol. 21, №12. – P. 106-108.
15. Richard L. Guerrant, David H. Walker, Peter F. Weller Enterovirus Infections, Including Poliomyelitis / Mark A. Pallansch Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Chapter 60, 398-405.
16. Romero, Jos R.; Modlin, John F. Poliovirus / Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.2015. Pages 2073-2079.
17. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton Joseph W. St. Geme et al. Polioviruses Nelson Textbook of Pediatrics, Nineteenth Edition, Chapter 241, 1081-1088.
18. Update on vaccine-derived polioviruses. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55 (40): 1093–7.
«131/2016-48808(3) Арбитражный суд Рязанской области ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108; http://ryazan.arbitr.ru; e-mail: info@ryazan.arbitr.ru Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ г. Рязань Дело №А54-3772/2016 25 августа 2. »
«ЦЫГАНКОВА ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ, ПОЛА И ВОЗРАСТА 14.01.05 кардиология 14.01.02 – эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2016 Работа выполнена в Феде. »
«МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1996, № 3 ФИЛОСОФСКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А.Б.ХОЛМОГОРОВА Когда на конференции в психиатрической клинике Фрайбургского университета я объявила свой доклад «Соединение когн. »
«Zeynalov Magomed Asad oqlu. Azerbaijani an State Medical institute the name of N. Narimanova the II Lechebnoprofilakticheskiy faculty, sovetnik PARADISE, Evlakh central hospital. email:mmd_59@mail.ru.“TOXIC ACTION, RAISED CONCENTRATION LEAD CON. »
«1 1. Цель освоения дисциплины Целью изучения дисциплины «Болезни рыб, птиц, пчел, пушных зверей, экзотических, зоопарковых и диких животных» является формирование у студентов навыков клинической работы, формирование всесторонне подготовленного специалиста сель. »
«Н.Х. Сетдикова, Т.В. Латышева, Б.В. Пинегин, Н.И. Ильина Иммунодефициты: принципы диагностики и лечения ФАРМАРУС ПРИНТ Москва – 2006 Настоящее пособие рассчитано на аллергологов иммунологов, пульмо нологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей. Под готовлено сотрудниками ГНЦ Института иммунологии ФМБ. »
«№ 4 2011 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 615.07:616-039.78 АВС-АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЕГО МОДИФИКАЦИИ Е.В. Каракулова1, А.В. Каракулов1,2, Ж.Н. Зенкова2 ГБОУ. »
«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоох. »
«ТЯНЬ МИНГАН АНТИТРОМБОГЕННЫЕ СВОЙСТВА НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Кучерявенко Аида Фатиховна ВОЛГОГРАД – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ. »
«ОЛЕЙНИК Артем Николаевич ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ НЕЙРОСИФИЛИСЕ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2016 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном об. »
«57 КУЛЬТУРА РЕЧИ Могут ли амбиции быть «здоровыми»? © Е. В. МАРИ НОВА, доктор филологических наук В статье рассматриваются новые значения и новая сочетаемость слова амбиция и его производных, ранее, до XXI века, имевших в русском языке негативную окра. »
«АВДЕЕВ Игорь Викторович АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АЛИМЕНТАРНОКОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У ЖЕНЩИН, В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 14.01.05 кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург. »
«ГБОУ ВПО ЧелГМА МЗ РФ Кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи. ПАТОЛОГИИ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ) (НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ) Асс. каф., врач терапевт Сергей Васильевич Федченко Челябинск В моем докладе ре. »
«Федеральное агентство по образованию Новосибирский гуманитарный университет В.Г. Морогин Психодиагностика аномальных состояний личности Учебно-методическое пособие Новосибирск – 2009 УДК 159.9(091)(075.8) ББК 88.1я73 М80 Рецензенты: В.А. Мазилов, доктор психологических наук, профессор Е.В. Маркова, кандидат пс. »
«Горин В.Я. родился 09.01.1922 г. в с.Бессоновка (ныне Белгородской области). Окончил Харьковское военно-медицинское училище. Участник Великой Отечественной войны. Имеет боевые награды. После войны работал заведующим Чермошанским, Краснооктябрьским и Бессоновским медицинскими пунктами. В 1959 г. был избран пре. »
«Гипотеза об обратимости старения в линии половых клеток © Н. Н. Мушкамбаров, Ю. А. Ершов, 1992 Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Наличие возрастных изменений с достоверностью установлено практически для всех видов соматических тка. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТИГОРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ – филиал государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИ. »
«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ) Кафедра медицинской психологии и психофизиологи. »
«Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 августа 2010 г. N 18094 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 мая 2010 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2.1.3.2630-10 САНИТА. »
«УДК 616.314.163-72 Беляева Татьяна Сергеевна КОМПЛЕКСНЫЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМ РОТАЦИОННЫХ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ НИКЕЛЬ-ТИТАНОВОГО СПЛАВА 14.01.14 – «Стоматология» Диссертация на соискание учен. »
«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Медицинский колледж Методические рекомендации к проведению методико-практического занятия для преподавателей по теме: МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-АНА. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ Применение лазеров в офтальмологии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая практика семейная медици. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 4 декабря 2002 г. Регистрационный No 91-0602 ЭКСИМЕРЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ (инструкция по применению) Учреждени. »
«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации «У. »
«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка Утверждено на Заседании правления Ассоциац. »
«1 — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, №3, c.17-20. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ГЕПОН В ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Фирсакова В.Ю., Пичугин А.В., Атауллаханов Р.И. ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва; Институт иммунологии МЗ РФ, Москва При. »
«24.10.2013 Проект ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА На фоне положительных тенденций улучшения здоровья населения России в целом уровень психического здоровья остается низким. Более того, отмечается отрицательная динамика показателей заболеваемости психическими расстройствами за период 1992-2010 гг.: контингент зарегистриро. »
«Чердаков Виктор Юрьевич ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ ПРИ ТРАВМАХ КОЖИ И КОСТЕЙ Специальность: 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные ру. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЛИГА Официальная программа XXI-й МЕ. »
2017 www.pdf.knigi-x.ru — «Бесплатная электронная библиотека — разные матриалы»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
источник