Полиомиелит детский спинномозговой паралич острый

Полиомиелит — это острое инфекционное заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением серого вещества передних рогов спинного мозга, с частичным поражением задних рогов и белого вещества.

Полиомиелитом болеют дети здоровые и крепкие так же часто, как ослабленные и нервные. Заболевают преимущественно дети первых 5 лет жизни (85-90% всех случаев). В нашей стране встречаются только спорадические случаи данной болезни, главным образом в летние и осенние месяцы.

Возбудителем болезни является ультравирус. Возбудитель обитает в слизистой носа у больных, реконвалесцентов и даже здоровых людей. Прежде предполагалось, что вирус отсюда по лимфатическим путям проникает по заложенным в интерстиции и периферических нервах сосудам до спинного мозга и вызывает там легкое инфильтративное воспаление лимфоцитарного типа. В настоящее время доказано, что вирус полиомиелита может находиться в испражнениях больного, в воде, пищевых продуктах, молоке, масле. Он устойчив во внешней среде и в каловых массах может сохраняться долго. Поэтому надо думать, что, помимо капельной инфекции, основным путем распространения вируса является кишечный тракт — через фекалии больного, через зараженные ими продукты и предметы ухода. Вирус из кишечника по висцеральным нервным волокнам попадает в ганглии и спинной мозг. Как уже было сказано, в основе болезни лежит поражение передних рогов спинного мозга и частично отдельных участков головного мозга, но разрушению подвергаются не все клетки мозга. В результате воспалительного процесса развиваются некрозы клеток, разрастание невроглии, склеротические и атрофические процессы, сморщивание и сглаживание границ. В зависимости от глубины поражения определенных клеточных образований будет выявляться та или иная картина болезни, степень нарушения трофической и вазомоторной иннервации отдельных групп мышц и даже внутренних органов.

Тщательное изучение клиники и патоморфологических изменений при полиомиелите показало распространение процесса и на высшие отделы центральной нервной системы. Поэтому полиомиелит можно рассматривать как общую инфекцию, при которой наиболее интенсивно поражается нервная система, но при которой всегда развиваются обратимые функциональные расстройства некоторых органов и нарушения обмена веществ.

Инкубационный период чаще всего длится около 1-2 недель, но может затянуться и до 30 дней. Перенесенное заболевание оставляет после себя длительный иммунитет.

В картине полиомиелита различают 4 периода: острый предпараличный период, параличный период, период выздоровления и период остаточных явлений.

Начало болезни характеризуется значительным повышением температуры, длящимся 3-5 дней. Одновременно могут наблюдаться легкий насморк, кашель, ангина, поносы, в силу чего вначале и думают о простом гриппе. Также возможна симптоматика, напоминающая первую стадию заболевания пневмонией. Но уже в этот период ребенку свойственны вялость, психическая угнетенность, иногда беспокойство, раздражительность, не соответствующие высоте температуры. Иногда отмечаются боли в спине, головные боли, слабость в руках и ногах и общая гиперестезия кожи. Этот болевой синдром имеет большое диагностическое значение. Часто бывает усиленная потливость. В крови определяется незначительный лейкоцитоз, иногда лейкопения. Если сделать в этот период спинномозговую пункцию, то получают прозрачную жидкость с слегка увеличенным содержанием белка и клеток. В этот предпаралитический период диагностика крайне трудна.

Только когда наступает параличный период, диагностика делается ясной. В короткое время параличи достигают максимального распространения и тяжести. Параличи вялые, мускулатура конечностей дряблая, атоничная, конечности свисают, как плети, рефлексы отсутствуют. Вначале параличи представляются распространенными, и больной ребенок лежит, как пласт. Постепенно разлитые паретические явления исчезают, и остается паралич одной верхней или нижней конечности, реже бывают параплегии и диплегии. Часто пораженной оказывается не вся мускулатура конечностей, но лишь отдельные группы мышц, вследствие чего быстро развивается фиксирование конечностей в патологическом положении. Реже наблюдается поражение мышц шеи, спины, диафрагмы. Как изучение клиники, так и патоморфологические исследования указывают на широкую распространенность процесса с вовлечением высших отделов нервной системы. На частое вовлечение мозговой коры указывают и изменения электроэнцефалограммы.

В период параличей спинномозговая жидкость прозрачна, количество клеток увеличено (от 15 до 200 в Г мл), содержание белка повышено, иногда получаются положительные реакции Панди и Нонне-Аппельта.

Наряду с ярко выраженной клинической картиной, довольно часто встречаются абортивные формы, при которых все явления выражены неотчетливо.

Восстановление начинается с дистальных частей. Появляется движение и пальцах, затем подошвенное сгибание стопы, сгибание в колене и т. д. Исчезают параличи шейных и спинных мышц, а также легкие парезы. Предел восстановления различный, и чем меньше начальных выпадений, тем меньше и остаточных явлений. Процесс восстановления идет быстро в течение первых месяцев, затем замедляется. Параллельно с процессами восстановления совершается обратный процесс — дегенеративный с атрофией мышц, истончением конечностей, развитием цианоза, частичной контрактуры и наличием реакции перерождения.

Остаточные явления при полиомиелите имеют свою излюбленную локализацию. Чаще всего — это тыльные сгибатели стопы и пальцев, m. quadriceps, сгибатели тазобедренных суставов, m. gastrocnemius, m. deltoideus и другие мышцы плечевого пояса. Из мышц туловища чаще других поражаются брюшные мышцы, что ведет к выпячиванию живота и невозможности подняться из лежачего положения в сидячее без помощи рук. Двусторонний паралич мышц-разгибателей ведет к стойкому лордозу и лишает ребенка способности стоять; он передвигается на четвереньках с помощью рук. Последствием параличей являются контрактуры и другие изменения в мышцах и суставах. Одновременный паралич агонистов и антагонистов может привести к разболтанности суставов и подвывихам.

Атипичные формы болезни встречаются нередко. При распространении воспалительного процесса на чувствительные корешки выявляются радикулярные формы с резкими болями по ходу нервов, в спине, на шее, в конечностях. При распространении процесса за пределы передних рогов выявляются расстройства тазовых органов (особенно мочеотделения) и умеренные спастические явления. Далеко не редко наблюдаются изолированные параличи лицевого, глазодвигательного и подъязычного нервов при поражении ядер нервов основания мозга. Наблюдаются полиневритические формы с резкой болезненностью по ходу нервов, которая держится некоторое время и затем исчезает, оставляя параличи. Возможны случаи заболевания, протекающие по типу восходящего паралича Ландри, с распространением паралича на диафрагму, дыхательную мускулатуру и дыхательные центры. Эти формы наиболее опасны.

В ряде случаев болезнь протекает при выраженных менингеальных симптомах (рвота, ригидность затылка, нарушение сознания и пр.). Возможны и энцефалитические формы, а также атактические формы.

Летальность при полиомиелите сравнительно невысокая. У маленьких детей прогноз лучше. Чем старше ребенок, тем распространеннее параличи и тем они тяжелее. Наличие частичной реакции перерождения дает лучший прогноз, чем полное перерождение. Если в течение месяцев не наступает улучшения в состоянии мышц, то прогноз для данной группы мышц неблагоприятен.

Профилактика болезни заключается в правильной регистрации всех случаев, изолировании на некоторое время всех окружающих больного, гигиене полости рта и носа, обязательной дезинфекции квартиры, секретов и экскретов. Во время эпидемий рекомендуется введение всем детям моложе 5 лет с профилактической целью 30-60 мл крови родителей или назначение гамма-глобулина. Полезна инстилляция в нос 1% раствора zinci sulfurici. Лечение полиомиелита заключается в постельном режиме, покое, назначении легкой диеты, витаминов, легких успокаивающих. В ранние дни болезни целесообразно введение больному сыворотки реконвалесцентов, сыворотки взрослых по 30-60 мл или гамма-глобулина. Применяется также лечение прозерином (0,05% раствор внутримышечно по 0,25-0,75 мл в зависимости от возраста). Лечение надо начать с конца 1-й или начала 2-й недели. При наличии менингеальных явлений целесообразны люмбальные пункции и лечение пенициллином. При бульбарных формах показано применение лобелина и искусственное дыхание. За последнее время после падения температуры с успехом применяют новый препарат дибазол (по 0,001-0,004 по 1 порошку в день в течение 5-10 дней, за 2 часа до приема пищи).

После падения температуры назначают также диатермию и УВЧ на пораженные участки спинного мозга. Со 2-3-й недели переходят к общеукрепляющему лечению, массажу, теплу в виде горячих компрессов, парафина, пассивной и активной гимнастике. Ведущую роль в процессе тренировки играет кора головного мозга. Лечебная физкультура оказывает благоприятное воздействие на периферический двигательный аппарат, на улучшение координации нервной и других систем, на психику, на общее состояние организма. Тонус находящихся в состоянии пареза мышц повышается, функция агонистов, антагонистов и синергистов улучшается, функция всей конечности становится более полноценной, содружественные движения уменьшаются. Все перечисленные выше меры проводятся в течение длительного периода (несколько лет). Стойкие контрактуры устраняются ортопедическим и хирургическим путем.

источник

Глава XIX. ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ. ДЕТСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ. POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA.PARALYSIS SRINALIS INFANTILIS. БОЛЕЗНЬ ГЕЙНЕ —МЕДИНА

Сведения, касающиеся острого полиомиелита, представляют боль­шой практический интерес, во-первых, потому, что полиомиелит встре­чается чаще многих других вирусных нейроинфекций, во-вторых, по­тому» что полиомиелит — весьма серьезное заболевание, оставляющее тяжелые последствия, в-третьих, потому, что речь идет о болезни острой, эпидемической, требующей быстрой диагностики для принятия срочных мер ,по лечению и профилактике.

Следует обратить внимание на три приведенных выше различных названия болезни, ибо они дополняют друг друга в характеристике изучаемой формы. Первое название — poliomyelitis anterior acuta — указывает на анатомическую сущность страдания: речь идет об остром воспалении серого вещества передних рогов спинного мозга. Второе название — paralysis spinalis infantilis — подчеркивает, что важнейшим клиническим признаком полиомиелита являются спинальные параличи, развивающиеся преимущественно у детей. Наконец, третье название — болезнь Гейне — Медина — оправдано историей изучения полиомиелита. Болезнь эта была впервые описана немецким врачом-ортопедом Яковом Гейне в 1840 г., ее инфекционный характер и основные закономерности ее эпидемиологии были выяснены шведским врачом Медином в 1890 г. Если болезнь, описанная Гейне и Медином, действительно в подавляю­щем большинстве случаев поражает преимущественно передние рога, то вместе с тем встречаются (хотя и много реже) случаи иной локали­зации, в которых воспалительные изменения захватывают мозговой ствол, периферические нервы и даже полушария головного мозга. Сле­довательно, название «полиомиелит» подходит не для всех случаев дан­ного заболевания. Точно так же и название «детский спинальный пара­лич» во многих случаях неприменимо, так как болезнь может поражать и взрослых. Обозначение morbus Heine—Medini надо признать поэтому наиболее правильным и равно применимым ко всем случаям и формам этой нейротропной инфекции. Однако в клинике и литературе сохрани­лись все три названия. Обычно пользуются термином «острый по­лиомиелит».

а) Этиология. Возбудителем полиомиелита является фильтрую­щийся вирус очень малых размеров, около 25 тр, в диаметре. Вирус погибает при температуре 50° в течение 10—12 минут, но он может долго сохраняться при низких температурах. В воде и молоке вирус сохраняется при комнатной температуре до 3 месяцев, в канализацион­ных водах — еще дольше, в хлорированной водопроводной воде он те­ряет свою активность через 20 минут. Вирус гибнет от действия раст­воров марганцовокислого калия в разведении 1 :1000 и перекиси водо­рода в разведении 1 : 100. В организме больного человека возбудитель полиомиелита содержится в желудочно-кишечном тракте, в крови (не­долго), в нервной системе, цереброспинальной жидкости, в слизи зева и носоглотки, в полости рта. Выделяется он из организма главным образом с испражнениями больных и переболевших до 7 недель после начала заболевания, а также со слизью носа и с мокротой, разбрызги­ваемыми больными при чиханье и кашле.

Заражаются полиомиелитом только от человека, страдающего этой болезнью, или недавно переболевшего ею, или же приходившего в кон­такт с больным (здорового вирусоносителя). Полиомиелит передается через грязные руки, зараженные пищевые продукты (особенно через воду, молоко, немытые овощи и фрукты), предметы ухода, нательное и постельное белье больного, а также через слюну и слизь. Механиче­скими переносчиками вируса могут быть мухи. Следовательно, вирус полиомиелита попадает в организм здорового человека чаще всего через рот и желудочно-кишечный тракт, как и возбудители других острых кишечных инфекций, но он может попасть, кроме того, с вды­хаемым воздухом, как возбудители воздушно-капельных инфекций.

Установлено существование трех основных типов вируса полио­миелита—I, II и III.

б) Эпидемиология. Болеют острым полиомиелитом преимуще­ственно дети в возрасте от 4 месяцев до 5 лет, особенно часто до 2 лет. Дети старше 5 лет заболевают много реже. Во время эпидемии дети старшего возраста (школьники) поражаются часто. Полиомиелит у взрослого человека в СССР наблюдается исключительно редко и то только в периоды эпидемических вспышек. Полиомиелит —сезонное заболевание. Им болеют обычно в конце лета и осенью. Наибольшее число заболеваний падает на июль, август, сентябрь и октябрь. В дру­гие .периоды года встречаются только единичные случаи. Инкубацион­ный период колеблется от 2 до 35 дней, чаще он равен 5—14 дням. Полиомиелит характеризуется сравнительно малой контагиозностью. Он никогда не дает таких массовых эпидемий, как тиф или корь. Оча­гом инфекции нередко является школа или детский сад. Большую эпи­демиологическую роль играют здоровые носители вируса и больные легкими формами, сохраняющие возможность широкого контакта с раз­личными контингентами людей (в том числе и с детьми).

Раз перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет на всю жизнь. Подавляющее большинство здоровых взрослых людей не­восприимчиво к полиомиелиту.

В прошлом столетии полиомиелит встречался в большинстве стран Европы и Америки лишь в виде отдельных случаев. В XX столетии заболеваемость полиомиелитом повсеместно резко возросла, много чаще стали наблюдаться эпидемические вспышки его. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 1920 г. эпидемии полиомие­лита возникали лишь в 12 странах, в 1951 г. они были зарегистриро­ваны уже в 61 стране. Болезнь Гейне—Медина изменила свой характер. Резко возросла контагиозность ее: стали нередко встречаться семейные случаи, заболевания у медицинского персонала. Расширились возраст­ные границы: стали часто заболевать дети старшего возраста и взрос­лые, а также дети первых месяцев жизни. Значительно возросла тяжесть болезни. Увеличился процент летальности при паралитических формах. Наряду с этим огромное распространение получили инаппарантные (субклинические) формы и вирусоносительство. Американские авторы на основании вирусологических исследований пришли к убеждению, что в США на каждый случай паралитического полиомиелита приходится 100 или даже 200 человек с инаппарантной формой. В 1953—1955 гг. проблема полиомиелита стала повсюду одной из самых острых и тре­вожных проблем инфекционной патологии человека. В СССР до второй мировой войны полиомиелит не имел большого распространения, но все же он встречался в самых различных областях страны ежегодно в виде отдельных случаев и небольших эпидемических вспышек. За годы Ве­ликой Отечественной войны (1941—1945) и в послевоенный период советскими авторами был отмечен рост заболеваемости острым полио­миелитом. В послевоенные годы были описаны небольшие эпидемии в различных городах, областях и республиках Советского Союза. Забо­леваемость острым полиомиелитом особенно возросла в 1955—1957 гг. С 1958 г. началось снижение заболеваемости. В настоящее время число заболеваний в СССР совершенно незначительно. Поставлена задача полной ликвидации заболеваемости полиомиелитом в ближайшие годы. Решение этой задачи вполне возможно в связи с огромными дости­жениями в области специфической профилактики болезни Гейне — Медина.

в) Патогенез. Входными воротами инфекции является слизи­стая оболочка желудочно-кишечного тракта и носоглотки (много реже). Именно этим объясняется частое наличие в остром периоде желудочно- кишечных расстройств или назофарингитов и бронхитов. Вирус размно­жается в слизистой кишечника и накапливается там в больших коли­чествах. Это так называемая интестинальная фаза. Отсюда он частично выделяется и частично внедряется в кровь — гематогенная, виремиче- ская фаза. В нервную систему вирус попадает из крови, прорываясь через гемато-энцефалический барьер на разных уровнях—нервная фаза. При экспериментальном полиомиелите обезьян вирус обнаруживается в крови зараженного животного за 2—5 дней до развития паралича. Из крови больных полиомиелитом людей вирус не выделен. Очевидно, фаза виремии является кратковременной. Новейшими исследованиями с помощью электронного микроскопа и гистохимических методов до­казано паразитирование вируса в нервной клетке, где он интенсивно потребляет рибонуклеиновую кислоту, входящую в состав тигроидного вещества. При полиомиелите поражаются различные отделы нервной системы, но особенно сильно страдают периферические мотонейроны в передних рогах спинного мозга и ядрах черепномозговых нервов. Эту относительную системность поражения объясняют многими причинами: а) особым сродством вируса к нуклеопротеидам клеток крупных мото­нейронов; б) своеобразием капиллярного снабжения клеток перифери­ческих мотонейронов (капилляры вступают в особенно тесную связь с телами этих клеток); в) особенностями белкового и углеводного об­мена этих клеток, создающими благоприятные условия для размноже­ния в них вирусов; г) бедностью соответствующих участков мозга клет­ками микроглии, играющими большую роль в защите от воздействия инфекции, и др.

г) Патологическая анатомия. В спинном мозгу человека, умершего .в остром периоде полиомиелита, даже макроскопически за­метна отечность и резкое полнокровие, особенно значительные в области утолщений. На разрезе передние рога оказываются гиперемирован- ными, сосуды их расширенными; нередко в рогах видны точечные кро­воизлияния. Оболочки спинного мозга макроскопически не изменены. При микроскопическом исследовании оказывается, что спинной мозг изменен на разных уровнях, но особенно глубоки изменения в области утолщений, где они сосредоточены в передних рогах. Сосуды передних рогов расширены и переполнены кровью. Имеется резко выраженная околососудистая инфильтрация, состоящая из лейкоцитов, полибластов и лимфоидных элементов. Нервные клетки передних рогов претерпе­вают тяжелые дегенеративные изменения, часты картины нейронофагии. Белое вещество в области передних столбов также претерпевает деге­неративные изменения, но только гораздо слабее выраженные. Гибель клеток передних рогов не носит сплошного характера. Рядом с дегене- рированными нервными клетками в том же сегменте сохраняется много совершенно здоровых клеток. Такие же изменения нередко обнаружи­ваются в остром периоде и в мозговом стволе, где страдают ядра дви­гательных черепномозговых нервов и клетки сетевидного образования. Иногда процесс в форме отдельных очажков распространяется и на большой мозг. Микроскопическое исследование мягких мозговых оболо­чек обнаруживает в них сосудисто-воспалительные изменения, которые сильнее всего выражены «а уровне утолщений спинного мозга, в основ­ном по передней его поверхности. При микроскопическом исследовании, спинного мозга лиц, давно перенесших полиомиелит, обнаруживают значительное уменьшение числа нервных клеток в передних рогах и за­местительное разрастание волокнистой глии. Весь спинной мозг, осо­бенно его передние рога, уменьшен в размерах.

д) Симптоматология и течение. В течении полиомиели­та можно различать четыре периода: 1) общеинфекционный, или пред- паралитический, 2) паралитический, 3) восстановительный и 4) рези­дуальный.

Болезнь начинается общеинфекционными симптомами, к ко­торым присоединяются более или менее выраженные явления со сто­роны желудочно-кишечного тракта или верхних дыхательных путей. Заболевают полиомиелитом остро, внезапно, среди полного здоровья. Вдруг температура повышается до 39—40°, появляется сильное недомо­гание, общая разбитость, обнаруживается ангина, назофарингит, брон­хит или выступают симптомы, полностью воспроизводящие клиническую картину гриппа: больной кашляет, чихает, у него насморк, першит в горле. В других случаях болезнь начинается выраженными желудоч­но-кишечными расстройствами: болями в животе, поносом, иногда с кровью и слизью. Так как это происходит большей частью в теплое время года у ребенка 1—5 лет, то понятно, что такой случай нередка распознается как «летний детский понос», колит или гемоколит. Все же и в этом начальном периоде часто наблюдаются нерезко выраженные симптомы со стороны нервной системы — менингорадикулярные и об­щемозговые. Больной жалуется на боли в спине, парестезии и боли в ко­нечностях, головные боли, изредка сопровождающиеся рвотой. Объек­тивное исследование может обнаружить симптом Кернига, легкую ригидность затылочных мышц, общую гиперестезию, сонливость, гипер­гидроз (особенно кожи головы). В этом периоде могут быть корепо­добные или скарлатиноподобные сыпи. Со стороны крови ничего харак­терного не находят. В ликворе обычно обнаруживают лимфоцитарнополинуклеарный плеоцитоз — до 100, редко больше, форменных элементов в 1 мм 3 жидкости, положительную реакцию Панди, слабо по­ложительную реакцию Нонне—Апельта, нормальное или нерезко повы­шенное содержание сахара. Общеинфекционный, начальный, или предпаралитический, период продолжается от нескольких часов до нескольких дней, редко затягиваясь на срок больше 4 дней. Иногда лихорадочный период представляется двухфазным (второй подъем температуры перед наступлением паралича конечностей). Встречаются и такие случаи полиомиелита, в которых лихорадочный период прохо­дит совершенно незаметно. Болезнь сразу проявляет себя параличом конечностей, причем в это время температура у больного уже не повышена.

Второй период болезни, паралитический, наиболее характерен для полиомиелита. Параличи развиваются на высоте лихорадки или при уже наступившем снижении температуры — обычно в первые 5 дней бо­лезни. Чаще парализуются нижние конечности (в 80% всех случаев); верхние конечности страдают реже. Иногда поражаются рука и нога на одной стороне, иногда — перекрестно. Встречается также паралич всех четырех конечностей. Проксимальные отделы конечностей страдают сильнее, чем дистальные. Параличи выражены Всего сильнее и захваты­вают наибольшее количество мышечных групп в первые дни паралити­ческого периода. Они имеют все признаки вялых, периферических пара­личей. Мышцы быстро и сильно худеют. В атрофированных мышцах обнаруживается реакция перерождения (полная или частичная). Атро­фии и парезы часто захватывают мышцы туловища. Парез длинных мышц спины приводит к деформации позвоночника (лордозу, сколиозу и пр.). Черепномозговые нервы и мышцы, ими иннервируемые, стра­дают редко. Чаще других страдает VII нерв. Чувствительность совер­шенно не изменена. Расстройства сфинктеров йногда наблюдаются, но только в остром периоде, чаще — при поясничной локализации процесса. Пирамидные знаки на высоте болезни нерезко выражены, позже они исчезают. Поражение передних рогов IV—V шейных сегментов может вызвать паралич дыхания.

Уже через несколько дней после появления параличей начинается обратное развитие их и восстановление функций парализованных мышц. Этот период носит название восстановительного. Паралитиче­ские явления очень быстро становятся менее интенсивными, значительно суживается территория их распространения. Восстановительный период может тянуться много недель и месяцев, даже годы. Наибольшее вос­становление функций происходит в течение первых 2 недель. По исте­чении 3—4 недель процесс восстановления принимает медленные темпы или вовсе прекращается. По миновании острого периода болезни ликвор оказывается уже нормальным или обнаруживает умеренную белково- клеточную диссоциацию.

Резидуальный период полиомиелита характеризуется стой­кими параличами периферического типа, контрактурами, мышечными атрофиями, изменениями со ‘Стороны костей и суставов (рис. 168). Похудание мышц в первые месяцы и годы резидуального периода мо­жет прогрессировать. Контрактуры наблюдаются очень часто, почти во всех случаях полиомиелита, не закончившихся полным выздоровлением. Особенно часто наблюдается pes equino-varus (в связи с поражением перонеальной группы мышц) и pes valgus (при параличе m. tibialis antici). Суставы разбалтываются, иногда вывихиваются, обезображи­ваются. На рентгенограмме обычно обнаруживается уменьшение тол­щины компактного слоя костей. У лиц, перенесших полиомиелит в’раннем детстве, пораженная конечность часто отстает в росте. Это ведет к хромоте (если парез касается ноги) даже при сохранности движений во всех суставах. С возрастом разница между здоровой и больной ко­нечностью может увеличиваться. Последнее обстоятельство вызывает иногда у больного и его родственников ложное представление о про­грессирующем течении спинального процесса, в действительности уже

много лет назад закончившегося. Пораженные конечности холодны на ощупь.

Еще Бикман (1908—1911) обратил внимание на большое разнообразие клинических вариан­тов болезни Гейне — Медина. Описанная выше клиническая картина соответствует типичной — полиомиелитической форме, встречающейся наи­более часто. Другие симптомокомплексы болез­ни Гейне — Медина наблюдаются гораздо реже. Их расценивают как атипичные формы. На­блюдать такие случаи приходится главным обра­зом во время эпидемий.

Менингорадикулярная форма ха­рактеризуется резко выраженными симптомами раздражения мозговых оболочек и спинномозго­вых корешков. Температура высокая. Может наблюдаться бред, оглушенность и даже утрата сознания. Цереброспинальная жидкость про­зрачна, белковые реакции положительны, плео­цитоз может иногда доходить до многих десятков или даже 150—200.

Тип восходящего паралича Ланд- р и. Среди полного благополучия вдруг появ­ляются парестезии и корешковые боли в ногах, Рис. 168. Полиомие- повышается температура, меняется общее само-

лит. Атрофия левой чувствие. Вскоре после этого (иногда в тот же

день) наступает вялый паралич ног. За ним следуют паралич рук и несколько позже тяжелые бульбарные расстрой­ства. Больные погибают от паралича дыхания и сердца.

Бульбарная форма. При локализации процесса в мозговом стволе болезнь Гейне—Медина клинически проявляется перифериче­скими параличами двигательных черепномозговых нервов: XII, XI, X, VII и V с характерными расстройствами речи, жевания, глотания. Чаще других страдает лицевой нерв. Парезов конечностей может совершенно не быть, если процесс протекает, как полиоэнцефалит. Чаще, чем чистый polioencephalitis, встречается polioencephalomyelitis, при котором буль­барные ядра страдают одновременно с клетками передних ротов спин­ного мозга. В этих случаях бульбарные расстройства сочетаются с вялыми параличами конечностей. Последние могут быть выражены слабо.

Энцефалитическая форма. Многие авторы допускают, что вирус болезни Гейне—Медина способен поражать и большие полуша­рия го лов-ного мозга, вызывая спастические параличи, парезы, афазиче- окие расстройства, эпилептические припадки и другие гиперкинезы. Такие случаи диагностируются как энцефалит, ибо ничего специфиче­ского для болезни Гейне—Медина здесь нет. Правильный этиологиче­ский диагноз таких случаев может быть поставлен только во время эпидемии полиомиелита или на основании данных вирусологического исследования.

Периферическая форма болезни Гейне—Медина встре­чается очень редко. Протекает она, как первичный инфекционный полиневрит.

Абортивные формы встречаются гораздо чаще, чем только что перечисленные атипичные варианты болезни Гейне—Медина. Они имеют огромное эпидемиологическое значение, так как, протекая боль­шей частью легко, абортивные формы не препятствуют контакту боль­ного с окружающими и, таким образом, способствуют распространению эпидемии.

Абортивные формы проявляются клинической картиной грип­па или ангины. Часто наблюдаются и желудочно-кишечные синдромы. О специфическом характере этих болезней заставляет думать наличие полиомиелита в семье больного, среди его ближайшего окружения или эпидемическая вспышка в данной местности. Большую услугу могут оказать в трудных для диагноза случаях вирусологические исследова­ния. Огромное значение для диагноза имеет обычное исследование це­реброспинальной жидкости, которая оказывается измененной.

Современная классификация острого полиомиелита делит все случаи прежде всего на две большие группы: 1) апаралитический по­лиомиелит и 2) паралитический. Апаралитическая группа включает абортивную форму и 1менингорадикулярную. Паралитическая группа— спинальную форму, спинобульбарную, понтобульбарную, энцефалити- ческую, восходящий паралич Ландри, полиневритическую форму. Наряду с этими формами, при которых участие нервной системы бесспорно и обычно определяет клиническую картину болезни, существуют много­численные субклинические случаи так называемого инапарантного полиомиелита, протекающие без клинических явлений, которые могут быть обнаружены только при помощи специальных вирусологиче­ских исследований.

е) Диагноз полиомиелита базируется на остром, лихорадочном начале заболевания, быстром развитии вялых параличей с атрофией мышц и утратой сухожильных рефлексов, на характерном обратном развитии параличей вскоре же после их появления. Для полиомиелита типична большая интенсивность поражения проксимальных отделов конечностей. Для поздних стадий заболевания чрезвычайно характерно отсутствие пр о гр е диентности.

В начальном, предпаралитическом, периоде полиомиелит может напоминать любую острую инфекцию. Во избежание ошибки необ­ходимо у всех лихорадящих детей следить за состоянием нервной си­стемы, обращая особое внимание на признаки, характерные для по­лиомиелита.

Случаи полиомиелита, протекающие с резко выраженными менинго- радикулярными симптомами, могут быть смешаны с цереброспи­нальным или туберкулезным менингитом. Полиомиелит отличается более коротким лихорадочным периодом, быстрым разви­тием периферических параличей, угасанием сухожильных рефлексов, меньшей продолжительностью всего заболевания. Полиомиелитом чаще заболевают в последние летние месяцы или осенью, цереброспинальный менингит — болезнь зимних и весенних месяцев. В диагностически труд­ных случаях решающее значение может иметь исследование церебро­спинальной жидкости: мутная, гнойная жидкость с большим полинукле- арньим плеоцитозом, с резко положительными белковыми реакциями характерна для цереброспинального менингита и говорит против по­лиомиелита. Против туберкулезного менингита говорит отсутствие ха­рактерных для этой болезни стадий течения процесса, отсутствие фиб­розной пленки 6 ликворе, нормальное содержание в нем сахара (см. соответствующую главу).

Полиомиелит нередко приходится дифференцировать от и о л и- неврита, который, так же как и болезнь Гейне—Медина, дает пери­ферические параличи с мышечными атрофиями и угасанием сухожиль­ных рефлексов. Сходство усугубляется еще и тем, что полиомиелит нередко дает в остром периоде парестезии и боли, иррадиирующие в ко­нечности. Проводя дифференциальный диагноз, необходимо учитывать ряд признаков — возраст больного: у детей чаще бывает полио­миелит, у взрослых — полиневрит; начало болезни: полиомиелит начинается более бурно. Обще мозговые явления (головные бо­ли, рвота, помрачение сознания) наблюдаются при полиомиелите часто, при полиневрите — редко и выражены не сильно. Развитие пара­личей при полиомиелите идет значительно быстрее. Восстанови­тельный период, начинающийся тотчас после появления параличей, характерен для полиомиелита; при полиневрите улучшение начинается много позднее и идет очень медленно. Продолжительность всей болезни — от начала до резидуального периода — при полиомиелите го­раздо короче. Локализация параличей: при полиомиелите сильнее и раньше поражаются проксимальные отделы конечностей; рас­пространяются параличи асимметрично. При полиневрите глубже стра­дают дистальные отделы конечностей; конечности поражаются симмет­рично. Локализация мышечных атрофий: при полиомие­лите атрофируются не только мышцы конечностей, но также и некоторые мышцы туловища и шеи, при полиневрите также атрофий не бывает. Боли и парестезии при полиомиелите беспокоят больного только в остром периоде. При полиневрите это один из наиболее постоянных и* упорных симптомов на всем протяжении болезни. В егетативные расстройства при полиневрите более разнообразны. На парализо­ванных конечностях часто обнаруживаются повышенная потливость, гипертрихоз, отеки, изменения «огтей. Для полиомиелита характерно только похолодание конечностей, акроцианоз и гипергидроз головы. Расстройства чувствительности—постоянный симптом по­линеврита. При полиомиелите объективных расстройств чувствительно­сти не бывает. Ликвор: при лолирадикулоневрите часто обнаружи­вается белковоклеточная диссоциация; при полиомиелите в остром периоде могут быть воспалительные изменения, в резидуальном же периоде ликвор часто нормален. Исход: при полирадикулоневрите симптомы болезни при соответствующем лечении медленно убывают; при полиомиелите в резидуальном периоде кардинального улучшения не наблюдается.

ж) Прогноз. В подавляющем большинстве случаев имеет место выздоровление с большим или меньшим дефектом. Смертности в спо­радических случаях почти не бывает. Исключение составляют буль­барные формы и полиомиелит, протекающий с клинической картиной восходящего паралича Ландри. Во время эпидемий смертность равна б—8%. Большинство смертей падает на 3—5-й день после появления параличей. Чем быстрее начинается обратное развитие параличей, тем больше шансов на хороший исход. Восстановление двигательной функ­ции длится 6—12 месяцев, а в некоторых случаях и 2 года. Улучшение в резидуальном периоде возможно и через много лет после острого по­лиомиелита за счет перестройки мышечной системы, за счет компенса­ции, гипертрофии уцелевших мышц, а главным образом за счет при­способления больного к своему состоянию. Однако эти поздние улучше­ния редко бывают очень значительными.

з) Лечение. В остром периоде больному необходим полный покой, постельный режим, раннее помещение в специальное отделение для больных полиомиелитом, или в инфекционную больницу по месту жительства. Назначают уротропин в форме внутривенных вливаний 40% раствора (по 1—5 мл) или в порошках по 0,1—0,5 г (в зависимо­сти от возраста ребенка) 2—-3 раза в день, салицилаты, пенициллин, стрептомицин. Ванны в 38—39° ослабляют менингеальные явления и успокаивают боли. Сывороточное лечение (сывороткой реконвалесцен- тов) вдвое снижает количество параличей, но только в том случае, если оно начато рано, в предпаралитическом периоде. Сыворотка вводится эндолюмбально или внутримышечно по 5—8 мл ежедневно, 8—-10 дней подряд. При отсутствии сыворотки реконвалесцентов больному не­сколько раз вводят внутримышечно по 40—100 г крови родителей или близких родственников. Приблизительно так же действует коревая сы­воротка и гамма-глобулин (0,5 мл на 1 кг веса ребенка, т. е. 3—12 мл на одно внутримышечное введение, проводят 2—3 инъекции). Полезны анальгин, пирамидон, бромиды. Назначают витамины С, В, В_ь Вг, В^- Необходимо с первых дней соблюдать правила для предупреждения деформации конечностей и туловища (желателен контроль врача-брто- леда). Правила эти предусматривают определенное положение туло­вища ребенка в постели, определенное положение головы, ручек, но­жек, защиту от давления всяких «тяжестей», даже тяжести одеяла и простыни (над кроватью устанавливается каркас). Под свисающие стопы надо подложить валик. Ценные услуги оказывают разнообразные съемные и гипсовые шины и лонгеты. Через 2—3 недели после развития параличей приступают к лечению массажем и легкой гимнастикой. Через 6 недель начинают осторожную электротерапию фарадиче­ским или гальваническим током в зависимости от состояния электро­возбудимости пораженных мышц. Нельзя утомлять пострадавшие мышцы слишком сильными и длительными сокращениями. Уже в остром периоде показана УВЧ терапия и поперечная диатермия позвоночника на уровне очага, сухие теплые укутывания пора­женных конечностей. Специального внимания требуют к себе рас­стройства дыхания, которые могут наблюдаться при спинальных формах высокой локализации (‘вследствие слабости дыхательной му­скулатуры и диафрагмы) и бульбопонтинных формах (поражение блуждающего нерва и центрального регулирующего аппарата в сете- видном образовании). Именно расстройства дыхания являются наибо­лее частой причиной летального исхода при остром полиомиелите. В настоящее время принципы и методы лечения этих расстройств до­вольно хорошо разработаны. В областных городах созданы специаль­ные «респираторные центры», обеспеченные необходимой аппаратурой, хорошо обученным штатом и необходимыми медикаментами. Больного острым полиомиелитом с дыхательными нарушениями невропатолог не может лечить один. Он обязан привлечь на помощь оториноларинголога, педиатра (или терапевта), хирурга (или анестезиолога) и физиотерапев­та. Нередко применяется трахеотомия. Показанием для этой операции служит прогрессирующая асфиксия, полное или очень массивное закры­тие дыхательных путей, стридор, двусторонний паралич или стойкий спазм голосовых связок ‘(Д. С. Футер, 1958). В сочетании с трахеотоми­ей применяется аппарат «Энгстрем» для регулируемого интратрахеаль- ного дыхания (или отечественный аппарат типа РН-59). Тахое лечение показано при так называемых «влажных» формах расстройств дыхания, обусловленных бульбарными поражениями, при которых больному угро­жает смерть либо от непосредственного ‘паралича дыхания, либо от ас­фиксии вследствие нарушения глотания (частичное или полное отсут­ствие выделения секрета, накапливающегося в глотке, может закрыть дыхательные пути). До производства трахеотомии в этих случаях пока­зано систематическое отсасывание секрета с помощью катетера, снаб­женного баллончиком, или специального отсасывающего прибора.

При «сухих» формах, связанных с поражением нижних шейных и грудных сегментов спинного мозга, при которых отделение секрета из дыхательных путей, носоглотки, а также глотание не нарушены, трахео­томия не показана. При них широко применяются боксовый респиратор, аппарат Кифа для ‘искусственного дыхания или панцирный респиратор. При неглубоких нарушениях дыхания пользуются дыхательной пневма­тической манжеткой.

По Миновании острого периода.целесообразны теплые ванны — прес­ные или соленые. Значение физических методов в лечении резидуальных проявлений полиомиелита трудно переоценить. Основными средствами терапевтического воздействия являются массаж и лечебная физкульту­ра. В периоде восстановления функций (месяцев через 5—6 после начала болезни) и резидуальных явлений вполне целесообразно направить больного на курорт для лечения грязями, серными или соляными ванна­ми. В условиях поликлиники по месту жительства он может получать озокерит, парафин, глинолечение. Когда регресс симптомов полностью прекратился, используют, не отказываясь от УВЧ, диатермии, массажа и лечебной физкультуры, ортопедическое и хирургическое лечение. Для лечения поздних последствий острого полиомиелита предложено много различных операций на сухожилиях, костях и суставах. Хирургическое вмешательство производится только через 3—5 лет от начала заболева­ния, в период остаточных стойких параличей. Нередко приходится делать последовательно несколько операций одному и тому же больно­му. Ортопедические операции дают часто хорошие и даже блестящие результаты. Важнейшими видами оперативного лечения являются удли­нение сухожилий, пересадка, укорочение сухожилий, перерезка, соеди­нение сухожилий сохранившихся мышц с сухожилиями парализованных мышц. Не следует торопиться с операциями до полного окончания вос­становительного периода.

Перечисленные методы лечения последствий полиомиелита не должны противопоставляться друг другу. Напротив, все они могут и должны быть использованы—каждый в свое время и на своем месте. Не надо забывать и о лекарственной терапии (инъекции стрихнина, ди­базол, прозерин, витамины, хлористый кальций, йодистые препараты, биостимуляторы и др.) и об общеукрепляющем воздействии на организм больного.

и) Профилактика. Больного полиомиелитом необходимо изо­лировать на 6—8 недель, лучше поместить в больницу. Очень важно изолировать лиц, перенесших абортивную форму. Желательно, чтобы дети из семьи заболевшего не посещали школы в течение 4—8 недель. Больного необходимо обеспечить отдельной посудой. Белье его следует подвергать дезинфекции 1 % раствором хлорамина. Предметы ухода и личной гигиены, а также посуда обеззараживаются кипячением. Поме­щение, где находился больной, также должно быть продезинфицировано. Испражнения его обеззараживают 3% раствором карболовой кислоты. Лицам, приходящим в контакт с больным, рекомендуется мыть руки раствором сулемы (1 : 1000). Если во время эпидемии в школе было не­сколько случаев полиомиелита, школу эту необходимо закрыть. Детям, непосредственно соприкасавшимся с больными полиомиелитом, реко­мендуется ввести 2 раза гамма-глобулин по 3—6 мл. Общие профилактические мероприятия против полиомиелита во многом повторяют меро­приятия, проводимые в борьбе с желудочно-кишечными заболеваниями. Они включают также методы борьбы против воздушно-капельных инфек­ций, поскольку вирус полиомиелита использует оба пути внедрения в организм человека.

Л ом им о указанных общих мер предупреждения полиомиелита современная медицина располагает специфическими прививками против, этой болезни, отличающимися большой эффективностью, а именно вакцинами Солка и Сэбина. Солк (1952) предложил вакцину из убитых формалином вирусов полиомиелита всех трех типов, выращенных на ткани почек обезьян. Вакцина вводится парентерально. Прививка вак­циной Солка резко снижает (примерно в 4 раза) заболеваемость парали­тическим полиомиелитом и летальность от него.

Сэбин (1957) приготовил поливалентную живую аттенуиро­ванную вакцину против полиомиелита, вводимую перорально в виде конфет-драже или в каплях. Вакцина содержит вирусы всех трех штам­мов, выращенные в лабораторных условиях и ослабленные специальны­ми методами до такой степени, что они уже не в состоянии вызвать полиомиелит, но обладают мощным иммуногенным действием. Обе эти вакцины являются ценнейшим приобретением современной вирусологии. Лучшей, более современной должна быть признана живая вакцина Сэби­на: она обладает значительно более сильными иммунизирующими свой­ствами; вводимая перорально, она создает в слизистой оболочке желу­дочно-кишечного тракта условия, делающие невозможным размножение там «уличного» вируса, и тем самым способна в большой степени влиять на течение эпидемического процесса; применение вакцины не связано ни с какими уколами, травмирующими психику детей, она не требует еже­годных повторных прививок, технология ее производства значительно­проще и стоимость много ниже, чем стоимость вакцины Солка. Именно- ввиду этих преимуществ почти повсюду сейчас используется вакцина Сэбина. Особенно широко это дело поставлено в СССР, где создан спе­циальный Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов (М. П. Чу­маков). В 1960 г. в СССР было вакцинировано по Сэбину около 80 000 000 человек в возрасте от 2 месяцев до 20 лет. Около 95% приви­вок было выполнено с помощью конфетной вакцины и только около 5%—жидкой вакциной в каплях (для иммунизации грудных детей, не умеющих сосать конфету). Наблюдениями в СССР доказано, что широ­кое пероральное применение живой вакцины из штаммов Сэбина являет­ся наиболее эффективным методом специфической профилактики полио­миелита, оказывающим регулярное, быстрое и весьма значительное воз­действие на эпидемический процесс в смысле предотвращения эндемий полиомиелита. Вакцина Сэбина, как и вакцина Солка, абсолютно безо­пасны для человека. Применение их не дает сколько-нибудь серьезных побочных явлений.

источник

Вопрос № 62. Полиомиели́т — детский спинномозговой паралич, острое, высокозаразное инфекционное заболевание

Полиомиели́т — детский спинномозговой паралич, острое, высокозаразное инфекционное заболевание, обусловленное поражением серого вещества спинного мозга полиовирусом и характеризующееся преимущественно патологией нервной системы. В основном, протекает в бессимптомной или стертой форме. Иногда случается так, что полиовирус проникает в ЦНС, размножается в мотонейронах, что приводит к их гибели, необратимым парезам или параличам иннервируемых ими мышц.

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к семейству пикорнавирусов, к группе энтеровирусов(кишечным вирусам), куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы и существует в виде 3 независимых типов (I, II и III). Наиболее часто встречается 1 тип. Размеры вируса — 8—12 нм, содержит РНК. Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях — до 6 мес), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств. Источник инфекции — человек (больной или переносящий заражение бессимптомно); возбудитель выделяется через рот (несколько суток), а затем с испражнениями (несколько недель, а иногда и месяцев). Заражение может произойти воздушно-капельным путём, но чаще — при попадании в рот активного вируса (через загрязнённые руки, пищу). Механическим переносчиком вируса могут быть мухи.

Заболеваемость полиомиелитом преобладает в летне-осенние месяцы. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 5 лет. Большинство заболеваний связано с вирусом типа I.

Проникнув в организм, вирус размножается в лимфатическом глоточном кольце (миндалины), кишечнике, регионарных лимфатических узлах, проникает в кровь, а в некоторых случаях и в центральную нервную систему, вызывая её поражение (особенно двигательных клеток передних рогов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов). В большинстве случаев полиомиелит протекает бессимптомно и инфекцию можно обнаружить лишь с помощью лабораторных исследований. В других случаях после инкубационного периода (3-35, чаще 9-11 сут) появляются признаки заболевания.

Уровень поражения ЦНС при различных клинических формах полиомиелита. 1. Спинальная — Поражение шейного, грудного и поясничного отдела спинного мозга 2. Бульбарная — Поражение ядер двигательного нерва, расположенных в стволе мозга 3. Понтинная — Поражение ядра лицевого нерва в области ствола 4. Сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, понтобульбоспинальная) — Поражение ядер черепных нервов и спинного мозга

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени — клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечается гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4—1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава.

После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные — в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Патогенез ведущих клинических симптомов и синдромов при полиомиелите

Лихорадка – Вирусемия; Катаральные явления — Поражение эпителиальных клеток и лимфатического аппарата дыхательных путей; Расстройство стула — Репликация вируса в клетках тонкой кишки; Потливость — Поражение вегетативной нервной системы, сосудодвигательного центра; Сыпь — Поражение сосудов и периваскулярных пространств; Расстройство мочеиспускания — Поражение поясничного отдела спинного мозга с последующей атонией сфинктера мочевого пузыря; Боль в мышцах, парестезия — Поражение чувствительных корешков спинного мозга; Гемодинамические нарушения, похолодание конечностей, цианоз — Поражение сосудодвигательного центра с последующим парезом сосудов, нарушение вегетативной иннервации; Колебания АД — Поражение сосудодвигательного центра, миокардит; Одышка, удушье — Поражение дыхательных мышц, сердечно-сосудистые нарушения, поражение IX—XII пар черепных нервов с нарушением глотания, отделение секрета, его инспирация; Парезы, параличи — Поражение двигательных мышц и центров, впоследствии — атрофия мышц; Беспорядочность парезов, параличей — Неравномерность распределения и размножения вирусов в нервных структурах; Нарушение глотания и фонации — Поражение двигательных ядер IX и X пар черепных нервов; Паралич мимических мышц — Поражение ядер лицевого нерва; Стойкость параличей — Массивная гибель мотонейронов, перерождение осевых цилиндров, атрофия мышц; Менингеальный синдром — Отек, инфильтрация оболочек мозга;

Лечение. Постельный режим, обезболивающие и успокаивающие средства, тепловые процедуры. Больные подлежат обязательной госпитализации. При паралитических формах, когда развитие параличей закончено (4-6 недель заболевания), проводят комплексное восстановительное (лекарственное, физиотерапевтическое и ортопедическое) лечение, в дальнейшем — периодическое санаторно-курортное лечение. При нарушениях дыхания — лечебные меры, направленные на его восстановление, включая методы реанимации. В очаге заболевания проводится дезинфекция.

Главную роль в профилактике полиомиелита играет вакцинация. Но, помимо вакцинации, ВОЗ в 1988 году дала следующие рекомендации по профилактике:

• добиться широкого охвата вакцинацией младенцев, для того чтобы сократить число восприимчивых детей к полиомиелиту;

• учредить два общенациональных дня для иммунизации детей младше 5 лет;

• организовать кампании по иммунизации на дому;

• организовать систему надзора за эпидемиологией полиомиелита в разных странах.

Первые полиомиелитные вакцины появились в 1950—1960-х годах. Они сразу понизили заболеваемость по всему миру. Существует два типа вакцин: инактированная Солка(повышенная иммуногенность для подкожного введения) и живые вакцины Чумакова и Сэбина (для приема внутрь). В состав вакцин вместе с иммуногенными компонентами входят неомицин, стрептомицин и полимицин. Эти препараты не позволяют расти бактериям. Обе вакцины могут быть как 3х валентны, так и моновалентны. Для плановой вакцинопрофилактики используют трехвалентные вакцины. Моновалентные рекомендовано применять в условиях эпидемпической вспышки, вызванной одним из трех типов вируса.

Инактивированная вакцина содержит вирус полиомиелита, убитый формалином. Она вводится трехкратно внутримышечно и вызывает выработку специфического гуморального иммунитета. Живая полиомиелитная вакцина содержит живой ослабленный (аттенуированный) вирус, вводится перорально, стимулирует помимо гуморального еще и тканевой иммунитет.

Живой вакциной детей иммунизируют, начиная с 1,5-годовалого возраста, несколько раз по определённой схеме, с интервалами в 45 дней и более. Вакцину дают через рот, в виде капель или конфет, либо вводят внутримышечно. До этого возраста, с 3-х месяцев применяют инактированную (не живую) вакцину.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

источник

Полиомиелит (детский паралич) вызывается вирусом и является очень заразной вирусной инфекцией. В наиболее серьезной форме полиомиелит может вызвать быстрый и необратимый паралич; до конца 1950-х годов он был одной из наиболее опасных инфекционных болезней и часто происходил в виде эпидемий. Постполиомиелитный синдром или постполиомиелитная прогрессивная мышечная атрофия может произойти через 30 или более лет после начальной инфекции, постепенно приводя к слабости мышц, атрофии и боли. Полиомиелит можно предотвратить, создав иммунитет, и в настоящее время он фактически исчез в развитых странах; однако опасность возникновения болезни все еще существует. Полиомиелит все еще обычен во многих странах мира, и нет никакого способа вылечить его; поэтому, пока вирус полиомиелита не уничтожен, вакцинирование остается основным способом защиты.

Летом и в начале осени, когда чаще всего возникают эпидемии полиомиелита, родители прежде всего вспоминают о нем, когда ребенок заболевает. Болезнь, подобно многим другим инфекциям, начинается с общего недомогания, температуры и головной боли. Возможны рвота, запор или легкий понос. Но даже если у вашего ребенка есть все эти симптомы и плюс ко всему боль в ногах, не следует торопиться с выводами. По-прежнему велики шансы, что это грипп или болезнь горла. Конечно, вы в любом случае вызываете врача. Если его долго не будет, можете успокоиться таким образом: если ребенок может опустить голову между коленями или так наклонить голову вперед, что подбородком коснется груди, у него, вероятно, нет полиомиелита. (Но даже если он не пройдет эти испытания, все равно это не доказательство болезни.)
Несмотря на значительные успехи в деле ликвидации полиомиелита в нашей стране, проблема заболеваний, сопровождающихся острыми вялыми параличами (ОВП), не утратила своей актуальности. Педиатрам нередко приходится встречаться с различными инфекционными заболеваниями головного и спинного мозга, периферических нервов. Изучение структуры нейроинфекций свидетельствует о том, что поражения периферической нервной системы встречаются у 9,6% больных, инфекционные заболевания спинного мозга — у 17,7%. Среди последних преобладают острые инфекционные миелопатии, тогда как острый паралитический вакциноассоциированный полиомиелит, острая миелопатия, энцефаломиелополирадикулоневропатия встречаются значительно реже. В связи с этим в современных условиях необходимо уделять особое внимание дифференциальной диагностике ОВП, мониторингу эпидемической ситуации, что позволит избежать гипердиагностики, улучшит результаты лечения, снизит частоту необоснованной регистрации поствакцинальных осложнений.

Острый паралитический полиомиелит — группа вирусных заболеваний, объединенных по топическому принципу, характеризующихся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.

Этиология. Этиологическая структура инфекционных заболеваний нервной системы разнообразна. Среди этиологических факторов «дикие» полиовирусы 1, 2, 3-го типа, вакцинные полиовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), герпесвирусы (ВПГ, ВГЧ 3-го типа, ВЭБ), вирус гриппа, паротитный вирус, дифтерийная палочка, боррелии, УПФ (стафилококки, грамотрицательные бактерии).

Особый интерес представляет спинальный паралич, вызванный «диким» вирусом полиомиелита, относящимся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Возбудитель имеет малые размеры (18—30 нм), содержит РНК. Синтез вируса и его созревание происходят внутри клетки.

Полиовирусы не чувствительны к антибиотикам и химиопрепаратам. При замораживании их активность сохраняется в течение нескольких лет, в бытовом холодильнике — несколько недель, при комнатной температуре — несколько дней. В то же время вирусы полиомиелита быстро инактивируются при обработке формальдегидом, свободным остаточным хлором, плохо переносят высушивание, нагревание, ультрафиолетовое облучение.

Вирус полиомиелита имеет три серотипа — 1, 2, 3. Культивирование его в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей и лабораторных животных.

• Полиомиелит вызывается вирусной инфекцией одной из трех форм вируса полиомиелита.

• Вирус может передаваться через загрязненное продовольствие и воду или с инфицированной слюной во время кашля или чихания.

Источник инфекции — больной человек или носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во внешнюю среду. При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели.

Основными путями передачи являются алиментарный и воздушнокапельный.

В условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи регистрировались в течение всего года. Болели преимущественно дети до семилетнего возраста, из них удельный вес пациентов раннего возраста достигал 94%. Индекс контагиозности составляет 0,2—1%. Летальность у непривитых достигала 2,7%.

Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией:

1) достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками;

2) проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ);

3) создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием;

4) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.

На момент принятия Глобальной программы ликвидации полиомиелита количество больных в мире составляло 350 000. Однако к 2003 г., благодаря проводимым мероприятиям, их число снизилось до 784. Три региона мира уже свободны от полиомиелита: Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.). Однако в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом, продолжает регистрироваться. Эндемичными по полиомиелиту считаются Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия.

С декабря 2009 г. в Таджикистане регистрируется вспышка полиомиелита, вызванного полиовирусом 1-го типа. Предполагается, что в Таджикистан вирус попал из сопредельных стран — Афганистана, Пакистана. Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, произошел завоз «дикого» вируса полиомиелита на территорию нашей страны, зарегистрированы случаи полиомиелита у взрослых и детей.

Россия приступила к реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость этой инфекцией в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 1 — в 1997 г. По решению Европейской Региональной сертификационной комиссии в 2002 г. Российская Федерация получила статус территории, свободной от полиомиелита.

До перехода на использование инактивированной вакцины против полиомиелита в России регистрировались заболевания, вызванные вакцинными полиовирусами (1 — 11 случаев в год), возникавшие, как правило, на введение первой дозы живой ОПВ.

• История болезни и физическое обследование.

• Поясничный прокол (спинномозговая пункция).

Лабораторная диагностика. Только опираясь на результаты вирусологического и серологического исследований, можно установить окончательный диагноз при полиомиелите.

Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом/ ОВП подлежат:

— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей;

— контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14-го дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

Больные с клиническими признаками полиомиелита или острого вялого паралича подлежат обязательному 2-кратному вирусологическому обследованию. Первую пробу фекалий берут в течение суток от момента установления диагноза, вторую пробу — через 24-48 часов. Оптимальный объем фекалий 8—10 г. Пробу помещают в стерильный специальный пластиковый контейнер. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 часов с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют в лабораторию при температуре от 4 до 8 °С (обратная холодовая цепь). В тех случаях, когда доставку материала в вирусологическую лабораторию планируют произвести в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре —20 °С и транспортируют в замороженном виде.

Частота выделения вируса в первые две недели составляет 80%, на 5— 6-й неделе — 25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяется крайне редко.

При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4-5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно.

Серологическому обследованию подлежат:

— больные с подозрением на полиомиелит;

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяца из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно).

Для серологического исследования берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2—3 недели. Кровь хранят и транспортируют при температуре 0 до +8 °С.

РСК выявляет комплементсвязывающие антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела.

При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются антитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов.

PH выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче.

РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифические преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более. Наиболее эффективным методом является ИФА, позволяющий в короткие сроки определять классоспецифический иммунный ответ. Обязательным является проведение ПЦР с целью обнаружения РНК вирусов в отдельных фекалиях, ликворе.

• Головная боль и воспаленное горло.

• Мышечная боль, слабость или спазмы.

• Чрезвычайные симптомы; паралич мышц; затруднение дыхания.

Патогенез. Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника.

Преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходит во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса.

Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства. При взаимодействии вируса с клетками нервной системы наиболее глубокие изменения развиваются в мотонейронах. Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки хозяина. Последняя при этом погибает. В течение 1—2 суток титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать и вскоре вирус исчезает.

В зависимости от состояния макроорганизма, свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. У большинства инфицированных детей благодаря активной реакции иммунной системы происходит элиминация вируса из организма и наступает выздоровление. Так, при инаппарантной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.

Патоморфология. Морфологически для острого полиомиелита наиболее характерно поражение крупных двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация. Параллельно с поражением спинного и головного мозга в патологический процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки, в которых развивается острое воспаление. При этом в ликворе возрастают количество лимфоцитов и содержание белка.

Макроскопически спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном срезе отмечается западение серого вещества.

Микроскопически, помимо набухших или полностью распавшихся клеток, встречаются неизмененные нейроны. Эта «мозаичность» поражения нервных клеток клинически проявляется асимметричным, беспорядочным распределением парезов и параличей. На месте погибших нейронов образуются нейронофагические узелки, с последующим разрастанием глиозной ткани.

Согласно современным требованиям стандартное определение полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) базируется на результатах клинико-вирусологической диагностики (приложение 4 к приказу М3 РФ № 24 от 25.01.99) и представлено следующим образом:

— острый вялый спинальный паралич, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит (по МКБ 10 пересмотра А.80.1, А.80.2);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по МКБ 10 пересмотра А.80.0);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по МКБ 10 пересмотра А.80.0). Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения;

— острый вялый спинальный паралич, при котором обследование было проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный (по МКБ 10 пересмотра А.80.3);

— острый вялый спинальный паралич, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии (по МКБ 10 пересмотра А.80.3).

Выделение «дикого» штамма вируса от больного с катаральным, диарейным или менингеальным синдромами без возникновения вялых парезов или параличей классифицируется как острый непаралитический полиомиелит (А.80.4.)

Острый вялый спинальный паралич с выделением других нейротропных вирусов (ECHO, Коксаки, герпесвирусы) относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

Все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов спинного мозга), фигурируют под общим названием «Острый полиомиелит».

По тяжести процесса различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы полиомиелита. Течение заболевания всегда острое, а по характеру может быть гладкое или негладкое, в зависимости от наличия осложнений (остеопороз, переломы, мочекаменная болезнь, контрактура, пневмония, пролежни, асфиксия и др.).

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней.

Спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности.

Препаралитический период характеризуется острым началом заболевания, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Кроме того, отмечаются положительные симптомы натяжения, жалобы на боли в спине, шее, конечностях, болезненность при пальпации нервных стволов, фасцикуляции и горизонтальный нистагм. Продолжительность препаралитического периода от 1 до 6 дней.

Паралитический период знаменуется появлением вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища. Опорными диагностическими признаками этой стадии являются:

— вялый характер параличей и внезапное их появление;

— бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня);

— поражение проксимальных мышечных групп;

— асимметричный характер параличей или парезов;

— отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов.

В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся нарушением иннервации дыхательной мускулатуры.

Восстановительный период сопровождается появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и начинается на 7—10-й день после возникновения параличей. При гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, анкилоз суставов, остеопороз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 —2 лет.

Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений (различные деформации, контрактуры и др.).

Бульбарная форма полиомиелита характеризуется поражением ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов и является одним из наиболее опасных вариантов заболевания. При этом наблюдается расстройство глотания, фонации, патологическая секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае является возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6 пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже.

Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне и появляются лагофтальм, симптомы Белла, «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.

Менингеальная форма полиомиелита сопровождается поражением мягких мозговых оболочек. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками.

Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасцикуляции и горизонтальный нистагм. На электромиограмме обнаруживается субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.

При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет:

— лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в 1 мм 3 );

— нормальное или слегка повышенное содержание белка;

— повышенное содержание сахара.

Характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда, в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.

Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется отсутствием клинической симптоматики при одновременном выделении «дикого» штамма вируса из фекалий и диагностическом нарастании титра противовирусных антител в сыворотке крови.

Для абортивной формы или малой болезни характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей может наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекций. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении положительных результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита связано с использованием для массовой иммунизации живой оральной вакцины и возможностью реверсии нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вирусов. В связи с этим в 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированным:

— начало заболевания не раньше 4-го и не позже 30-го дня после вакцинации. Для контактировавших с вакцинированным этот срок удлиняется до 60-го дня;

— развитие вялых параличей и парезов без нарушения чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями;

— отсутствие прогредиентности заболевания;

— выделение сходного по антигенной характеристике с вакцинным вируса полиомиелита и не менее 4-кратного нарастания типоспецифических антител.

• Отдых в постели необходим, пока не спадут выраженные симптомы.

• Возможно использование обезболивающих средств, чтобы уменьшить лихорадку, боль и спазмы мышц.

• Ваш врач может прописать бетанекол, чтобы бороться с задержанием мочи, и антибиотики, чтобы лечить сопряженную бактериальную инфекцию мочевого канала.

• Мочевой катетер, тонкая трубка, соединенная с мешочком для сбора мочи, может потребоваться, если контроль над мочевым пузырем был потерян из-за паралича.

• Искусственное дыхание может потребоваться в том случае, если дыхание затруднено; в некоторых случаях может потребоваться операция по вскрытию горла (трахеотомия).

• Физиотерапия необходима в случаях временного или постоянного паралича. Механические приспособления типа бандажей, костылей, инвалидного кресла и специальных ботинок могут помочь ходить.

• Сочетание профессиональной и психологической терапии может помочь пациентам приспособиться к ограничениям, наложенным болезнью.

Лечение полиомиелита в остром периоде должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, обеспечения тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий ортопедический режим. Пораженным конечностям придается физиологическое

положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд. Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка.

Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств.

В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах необходимо использовать противовирусные препараты (плеконарил, изопринозин пранобекс), интерфероны (виферон, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон), иммуноглобулины для внутривенного введения.

Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию:

— глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон) при тяжелых формах по жизненным показаниям;

— вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инстенон);

— ноотропных средств (глиатилин, пирацетам и др.);

— витаминов (А, В1, В₆, В₁₂, С) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол, милдронат и др.);

— мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими препаратами;

— инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (5-10%-ные растворы глюкозы с электролитами, альбумина, инфукола);

— ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, амбен, контрикал);

— ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);

— физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты).

Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, УВЧ, далее электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током, гипербарическую оксигенацию.

После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение реконвалесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.

Пока неизвестно, можно ли остановить инфекцию, если она началась. С другой стороны, очень многие заразившиеся дети не болеют параличом. Многие парализованные на время потом полностью выздоравливают. Большинство из тех, кто окончательно не выздоравливает, добиваются значительного улучшения.

Если после острой фазы заболевания наблюдается легкий паралич, ребенок должен находиться под постоянным присмотром врача. Лечение зависит от множества факторов. На каждой стадии решение принимает врач, и не существует общих правил. Если паралич сохраняется, возможны различные операции, восстанавливающие подвижность членов и предохраняющие их от деформирования.

Когда в вашем округе есть случаи полиомиелита, родители начинают спрашивать, как уберечь ребенка. Ваш врач, знающий местные условия, даст вам наилучший совет. Нет смысла впадать в панику и лишать детей всяких контактов с окружающими. Если в вашей местности есть случаи болезни, разумно держать детей в стороне от скопления людей, особенно в закрытых местах, таких, как магазины и кинотеатры, и подальше от плавательных бассейнов, которыми пользуется много людей. С другой стороны, насколько нам теперь известно, совершенно не обязательно запрещать ребенку встречаться с близкими друзьями. Если вы всю жизнь будете так его опекать, то не разрешите даже переходить улицу. Врачи подозревают, что переохлаждение и усталость увеличивают восприимчивость к этой болезни, но и того и другого разумнее избегать в любое время. Конечно, самый распространенный случай переохлаждения летом — когда ребенок слишком много времени проводит в воде. Когда он начинает терять румянец, его следует вызвать из воды — до того, как у него застучат зубы.
• Существует ряд вакцин, которые рекомендуется давать в возрасте двух месяцев, затем повторно в четыре и 18 месяцев, а также провести ревакцинацию, когда ребенок пойдет в школу (в возрасте от четырех до шести лет).

Иммунизация детей является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретарованных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.

Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет).

В России Национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом около 4 млн детей в возрасте до 3 лет (99,2—99,5%) проводились в течение 4 лет (1996-1999 гг.). Иммунизация осуществлялась в два тура, с интервалом в один месяц живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), с охватом прививками не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.

Основным профилактическим препаратом как у нас в стране, так и во всем мире является живая вакцина Сейбина (ЖВС), рекомендуемая ВОЗ. Кроме того, в России зарегистрированы импортные вакцины Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Тетракок (Санофи Пастер, Франция). Вакцина Пентаксим (Санофи Пастер, Франция) находится в стадии регистрации. Перечисленные вакцины относятся к инактивированным по-лиовакцинам. Вакцины хранят при температуре 2-8 °С, в течение 6 месяцев. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.

В настоящее время для иммунизации детского населения против полиомиелита используют ОПВ — пероральная типов 1, 2 и 3 (Россия), ИПВ — Имовакс Полио — инактивированная усиленная (типов 1, 2, 3) и Пентаксим (Санофи Пастер, Франция).

Вакцинацию начинают с возраста 3-х месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ, ревакцинация — в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет — ОПВ.

Доза живой вакцины отечественного производства — 4 капли на прием. Ее вводят через рот за час до еды. Запивать вакцину, принимать пищу и пить в течение часа после прививки не разрешается. При срыгивании следует дать вторую дозу.

Противопоказаниями к вакцинации ЖПВ являются:

— неврологические расстройства на предыдущие вакцинации ЖПВ;

— наличие острых заболеваний. В последнем случае прививка производится сразу после выздоровления.

Нетяжелые заболевания с повышением температуры тела до 38 °С не являются противопоказанием для вакцинации ЖПВ. При наличии диареи вакцинацию повторяют после нормализации стула.

Оральная вакцина против полиомиелита считается наименее реактогенной. Однако при ее использовании не исключена возможность возникновения неблагоприятного поствакцинального события. Наибольшая степень риска отмечается при первичной вакцинации и при контактном инфицировании неиммунных детей.

Предупредить возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у детей, особенно из групп риска (ИДС, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и др.), можно, используя инактивированную полиомиелитную вакцину для начальной вакцинации или проведя полный курс иммунизации.

По эпидпоказаниям проводится дополнительная иммунизация. Она осуществляется вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации. Однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет (возрастной состав детей может быть изменен), общавшиеся в эпидемических очагах с больными полиомиелитом, заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми параличами, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном и лечебно-профилактическом учреждении, а также общавшиеся с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту территорий.

Неспецифическая профилактика полиомиелитной инфекции предусматривает госпитализацию и изоляцию больного, установление наблюдения в течение 20 дней за контактными детьми в возрасте до 5 лет. По эпидпоказаниям проводится однократное вирусологическое обследование контактных. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

• У взрослых вакцинация против полиомиелита рекомендуется только перед поездкой туда, где полиомиелит распространен.

• Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок чувствуете симптомы полиомиелита или если вы, возможно, были заражены вирусом и еще не были вакцинированы.

• Обратитесь к врачу, чтобы получить вакцину против полиомиелита, если вы не были вакцинированы и собираетесь путешествовать там, где полиомиелит часто встречается.

• Внимание! Вызовите «скорую помощь», если кто-то испытывает затруднение дыхания или у него наблюдается паралич конечности.

источник