Направления на исследование на полиомиелит

При выявлении характерных признаков полиомиелита проводится дополнительная диагностика, в особенности детям, не прошедшим полный курс вакцинации от полиомиелита или вообще не имеющим иммунной защиты от коварного вируса.

Полиомиелит подозревается у пациентов с параличом, возникшим через одну или несколько недель после введения живой полиомиелитной вакцины.

Также этот диагноз ставится под вопросом при выявлении других симптомов, свойственных данному заболеванию:

• сильные боли в спине, шейном отделе;
• повышение температуры тела;
• вялый паралич;
• плеоцитоз и другие признаки полиомиелита.

По рекомендации ВОЗ при подозрении на развитие полиомиелита детям и взрослым необходимо проводить лабораторный анализ, предусматривающий анализ кала с интервалом в 1-2 дня, с последующей идентификацией штамма вируса. Данный анализ на полиомиелит особо эффективен в первую неделю после выявления паралича.

При остром процессе анализ определяет вирусную болезнь у 80% обследуемых пациентов. Если провести пробу кала в более поздние сроки, спустя 3-4 недели после проявления симптоматики, вероятность определения вируса сокращается. По статистическим данным в таких случаях полиомиелит диагностируется лишь у 20% пациентов.

При полиомиелите часто бывает задержка стула (запор), что создает некоторые сложности для изъятия материала на исследование. Для решения этой проблемы используется ректальный катетер.

Для полномасштабного раскрытия протекающего процесса в специализированных медицинских центрах проводится комплексная лабораторная диагностика при полиомиелите, включающая следующие методики исследования:

• вирусологическое исследование;
• ретроспективная диагностика (серологическое исследование);
• биологический метод для дифференцирования вирусов;
• экспресс-диагностика;
• электронейромиография – определяет уровень и тяжесть поражения двигательных нейронов.

При заражении энтеровирусом, провоцирующим необратимые процессы в организме человека, на первых этапах наблюдаются симптомы, типичные для гриппа и других инфекционных заболеваний. Такие признаки болезни не позволяют специалистам установить правильный диагноз без конкретных результатов диагностического исследования. Первым делом пациенту, у которого имеются подозрения на полиомиелит, назначаются лабораторные анализы и дифференциальная диагностика, определяемая его клинической формой.

1. Спинальная форма полиомиелита дифференцируется с миелитом, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, полинейропатией, спинальной амиотрофией и полирадикулоневритом.
2. Менингеальная форма дифференцируется с другими менингитами серозного происхождения.
3. Полиомиелитическая – с клещевым энцефалитом.
4. Понтинная форма дифференцируется с невритом лицевого нерва.

Надежную защиту организма от заражения вирусом полиомиелита обеспечивают антитела. Подтвердить иммунитет к данному заболеванию позволяет специальный серологический анализ на восприимчивость к полиомиелиту. Такой метод исследования особо рекомендован людям, планирующим поездки в страны Азии и Африки, где наблюдается эпидемия полиомиелита.

Вакцинация от полиомиелита в России проводится строго по календарю, двумя видами вакцин: ОПВ и ИПВ. Чтобы избежать неприятных последствий от прививки, рекомендуется соблюдать некоторые правила до и после вакцинации.

Сдать кровь на антитела к полиомиелиту можно в любом государственном или коммерческом медицинском учреждении, где функционирует лаборатория. Так как в нашей стране вирусное заболевание, вызванное энтеровирусом, не распространено и выявляется в очень редких случаях, не во всех исследовательских центрах можно сдать тест на антитела к полиомиелиту. Как правило, такой информацией владеет участковый терапевт или педиатр.

Для сдачи анализа в государственной лаборатории потребуется направление от инфекциониста. В коммерческой клинике можно сдать такой анализ без направления врача, но за определенную оплату. Средняя стоимость такого анализа составляет 1500-3000 рублей.

Анализ на иммунитет к полиомиелиту сдается в утренние часы на голодный желудок. Для исследования берётся кровь из вены в небольшом количестве (максимально – 1 мл). Результаты анализа в платных центрах выдаются спустя 2-3 дня, в государственном учреждении – через 1-2 недели.

источник

Полиомиелит – одно из опасных вирусных заболеваний, борьба с которым успешно ведется по всему земному шару. Единственным эффективным средством предупреждения болезни является иммунизация населения с помощью прививок. В большинстве стран мира дети ко времени окончания школы получают полный курс вакцинаций и ревакцинаций против вируса. Наиболее неблагополучными регионами в этом смысле до сих пор остаются Африка и некоторые азиатские страны.

В России и странах СНГ с прививками дело обстоит благополучно, однако иногда бывают исключения – отказ от вакцинации и приезд эмигрантов из пандемичных стран, поездки в неблагоприятные районы и т. д. В некоторых случаях целесообразно сдать анализ крови на антитела к полиомиелиту.

Антитела, или иммуноглобулины – это особые белковые молекулы, производимые плазматическими клетками. Анализ на антитела помогает поставить диагноз, проверить уровень иммунитета после прививки, обнаружить болезни с бессимптомным течением (или в инкубационном периоде).

Направление на анализ (гемотест) выдают врач-инфекционист в поликлинике по месту жительства. Можно сдать кровь и в другом месте (поликлинике, не относящейся к месту жительства, частном медицинском центре) на платной основе.

Кровь на анализ, выявляющий наличие антител, берется из вены. Для анализа исследуются сыворотка и плазма крови.

Иногда медикам встречаются пациенты, в медицинских карточках которых данные о прививках по каким-либо причинам отсутствуют. Кто-то может выбиться из графика прививок и пропустить важные этапы иммунизации. В таких случаях требуется разобраться, имеются ли в крови человека антитела к возбудителям опасных заболеваний. От этого зависит, нужны ли пациенту дополнительные прививки и когда целесообразно провести вакцинацию.

Нередко родители беспокоятся, что их ребенок может заразиться в детском учреждении (детский сад, ясли, школа) от других детей, привитых от полиомиелита живой вакциной. Им хочется выяснить, имеется ли у их ребенка иммунитет против данного заболевания и, соответственно, насколько высок риск заражения. В последние годы среди некоторых «продвинутых» родителей распространилась тенденция избегать делать прививки своим детям. Эта категория родителей почему-то убеждена, что прививки вредны, не всегда правильно сопоставляя возможные осложнения с риском заражения опасным заболеванием. Однако в дальнейшем они ставят в опасное положение не только своих детей, но и малышей, с которыми общаются их дети.

Опасность полиомиелита, тем временем, давно никем не оспаривается. Это заболевание убивает около 5% заболевших и 25-30% делает пожизненными инвалидами.

Анализ на антитела может назначаться в целях диагностики, когда есть подозрение на наличие заболевания. Если же болезнь уже обнаружена и больному назначено лечение, анализ на иммуноглобулины помогает контролировать этот процесс.

Для постановки точных диагнозов в медицине используется несколько методов. Что касается полиомиелита, то его возбудитель – вирус, который способен модифицироваться в различные типы (штаммы). Для его выявления проводится несколько видов анализов: лабораторная и дифференциальная диагностика, проводится общий анализ на антитела или серологическое исследование анализа крови.

Лабораторно проводятся анализы для выявления не только вируса и антител, но и штамма возбудителя полиомиелита. Это делается на ранней стадии заболевания. На исследование в зависимости от вида анализа берут кал, кровь, смыв из носоглотки или цереброспинальная жидкость.

Дифференциальный метод позволяет отличить различные формы полиомиелита от заболеваний со схожей симптоматикой. Например, менингеальную форму полиомиелита дифференцируют от серозного менингита другой этиологии: туберкулезного, энтеровирусного, паротитного. Для диагностики спинальной формы следует убедиться, что речь не идет о костно-суставной патологии, не связанной с полиомиелитом. То же касается и других проявлений патологии.

Дифференциальная диагностика проводится на основе лабораторных, рентгенологических, электромиографических и других исследований.

Иммуноглобулины выявляются в крови, ликворе, других жидкостях в теле человека при малейшем контакте с вирусом. Антитела к полиомиелиту появляются в крови человека сразу же после заражения, еще до появления признаков заболевания. Организм начинает бороться во время инкубационного периода, до появления ощутимых симптомов. Роль антител – не допустить проникновения возбудителей в центральную нервную систему. Таким образом включается защита организма от необратимых последствий, связанных с нарушением работы мозга.

Самым точным методом в настоящее время считается серологическое исследование анализа крови. Оно позволяет выявить антитела и определить их титр.

Кровь для такого анализа берется из вены. Обычно лаборатории работают на забор крови утром, с 7-8 до 10-11 часов. Пациент должен явиться для сдачи анализа натощак.

За 2-3 дня перед сдачей анализа желательно исключить физические и эмоциональные перегрузки. Процедуры физиотерапии рекомендуется также не проводить за день до забора крови.

Маленького ребенка нужно подготовить морально, учитывая, что забор анализа крови из вены – не самая приятная процедура. Если кровь из вены сдается впервые, малыш может испытывать страх. Родители должны постараться настроить ребенка соответствующим образом. Может быть, включить даже какой-то игровой момент, может, уговорить потерпеть, если кольнет иголочка – вариантов может быть много. Но, во всяком случае, паника ребенка только помешает медсестре выполнять манипуляции.

У человека, переболевшего полиомиелитом, остается иммунитет. Однако он будет противостоять только одному штамму вируса. При контакте с другим штаммом можно заболеть повторно.

Стойкий иммунитет к этой коварной болезни вырабатывается при использовании вакцин, изготовленных из трех типов вируса. При этом более сильный иммунитет появляется при вакцинации живой вакциной.

Однако живая вакцина подходит далеко не всем. Категорически не рекомендуется вакцинировать ею детей в возрасте до полутора лет. В России известны случаи, когда у грудных детей после неправильно проведенной прививки начинались симптомы эпилепсии и появлялись другие осложнения.

Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению, прививать по одной и той же схеме всех детей или делать прививки выборочно. Это означает: предварительно брать анализ крови на антитела к полиомиелиту и только при их отсутствии (либо недостатке) проводить вакцинацию. Выяснилось, что у некоторых людей иммунитет к заболеваниям способен вырабатываться естественным путем, без прививок. При этом сам человек не заболевает. Получается, что главное в профилактике болезней – укрепление иммунной системы любым способом. Дискуссии касаются только роли вакцин для каждого конкретного организма и индивидуальных реакций.

источник

При регистрации случаев заболеваний полиомиелитом используется следующее стандартное определение случая

1. Случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день после возникновения, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра А80.1, А80.2).

2. Случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день, возникший, как правило, не ранее 4-го и не позднее 30-го дня после приема живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра А80.0).

3. Случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день, возникший, как правило, не позднее 60-го дня после контакта с привитым живой оральной полиомиелитной вакциной, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по Международной классификации болезней 10 пересмотра А80.0).

4. Случай острого вялого спинального паралича, при котором получены отрицательные результаты лабораторного исследования (вирус полиомиелита не выделен) вследствие неадекватно собранного материала (позднее выявление случая, поздние сроки отбора, неправильное хранение, недостаточный объем материала для исследования) или лабораторное исследование не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра А80.3). Указанный диагноз является «совместимым с полиомиелитом» и свидетельствует о недостатках в работе по выявлению и диагностике полиомиелита.

5. Случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день, при котором проведено полное адекватное лабораторное обследование, но вирус полиомиелита не выделен, и не получено диагностическое нарастание титра антител или выделен другой нейротропный вирус, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиовирусной этиологии (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра А80.3).

1. Вирусологическое обследованиена полиомиелит больных полиомиелитом и синдромом ОВП проводится только в вирусологических лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП и в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита, аккредитованных ВОЗ.

Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров подлежат:

— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей (две пробы стула);

— дети до 5-ти лет из очагов ОВП в случае позднего (позже 14 дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий;

— беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие из эндемичных по полиомиелиту территорий и обратившиеся за медицинской помощью в ЛПУ, независимо от профиля (однократно).

Вирусологическому обследованию в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита и ОВП подлежат:

— больные полиомиелитом и с подозрением на это заболевание (две пробы фекалий);

— больные приоритетными («горячими») случаями ОВП (две пробы фекалий);

— дети до 5 лет в очагах полиомиелита и приоритетных («горячих») случаев (1 проба фекалий);

— больные полиомиелитом (всех форм, перечисленных в разделе 5) повторному обследованию на 60-й и 90-й день после начала заболевания (две пробы стула). В случае получения положительного вирусологического результата последующий отбор проб стула проводят по согласованию с Национальным центром по лабораторной диагностике полиомиелита и ОВП.

Материал от больного полиомиелитом, с подозрением на это заболевание и ОВП:

— две пробы фекалий в максимально ранние сроки от момента возникновения ОВП (допускается до 7-го дня, но не позднее 14-го),

— забор материала осуществляется медицинскими работниками лечебно-профилактического учреждения, куда госпитализирован больной,

— первая проба фекалий берется в стационаре в день установления клинического диагноза, вторая — через 24-48 ч. после взятия первой пробы. Оптимальный размер фекальной пробы 8-10 г, что соответствует величине двух ногтей большого пальца взрослого человека,

— отобранные пробы помещают в специальные пластиковые емкости с завинчивающимися пробками для забора фекальных проб,

— доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, в зависимости от диагноза, должна быть осуществлена в течение 72 ч. с момента забора проб,

— хранение проб до отправки и при транспортировании осуществляется при температуре от 2 до 8 град. C. В отдельных случаях, если доставка проб в вирусологическую лабораторию регионального центра эпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита будет осуществлена в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре -20 град. C и доставляют в замороженном виде. Для надежного поддержания необходимой температуры на различных этапах транспортирования используют хладагенты, замороженные при температуре -20 град. C, и транспортировочные контейнеры (сумки-холодильники, термосы и др.) с хорошей термоизоляцией. Емкости с замороженными пробами помещают в полиэтиленовый пакет, а затем в транспортировочный контейнер. Количество хладоэлементов должно быть достаточным для поддержания температурного режима транспортирования. Пробы фекалий от больных ОВП представляют собой потенциально опасный инфекционный материал, в котором может быть обнаружен «дикий» полиовирус, поэтому во избежание контаминации вирусом полиомиелита последующих проб, транспортировочные контейнеры и хладагенты после использования необходимо продезинфицировать.

2. Серологическое исследование:две пробы крови по 5 мл: первая проба — в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2-3 недели после первой. Сыворотки крови хранят и транспортируют при температуре от 2 до 8 град. C.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с ПОЛИОМИЕЛИТОПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ПMПЗ) энтеровирусной этиологии, при которых так же имеют место вялые парезы, но течение заболевания легкое с безлихорадочным началом и быстрым, в течение 3-8 недель восстановлением пареза. Диагноз ПMПЗ требует лабораторного подтверждения при отрицательных результатах обследования на полиомиелит.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого паралитического полиомиелита и сходных заболевании.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8571 — | 7057 — или читать все.

источник

VII. Организация лабораторных исследований биологического материала от больных полиомиелитом, больных с подозрением на ПОЛИО/ОВП

7.1. От больного полиомиелитом, с подозрением на это заболевание и ОВП берут две пробы фекалий в максимально ранние сроки от момента возникновения пареза/паралича (но не позднее 14-го дня). Забор материала осуществляется медицинскими работниками лечебно — профилактической организации, в которую госпитализирован больной. Первая проба фекалий берется в стационаре в день установления клинического диагноза, вторая — через 24-48 часов после взятия первой пробы. Оптимальный размер фекальной пробы 8-10г, что соответствует величине двух ногтей большого пальца взрослого человека.

7.2. Отобранные пробы помещают в специальные пластиковые ёмкости с завинчивающимися пробками для забора фекальных проб и доставляют в Региональный центр по эпидемиологическому надзору за полиомиелитом и ОВП (далее — РЦ за ПОЛИО/ОВП) или в Национальную лабораторию по диагностике полиомиелита (далее – НЛДП) в зависимости от диагноза и классификации случая ОВП.

7.3. Доставка отобранных проб в РЦ за ПОЛИО/ОВП или в НЛДП должна быть осуществлена в течение 72 часов с момента взятия второй пробы. Хранение проб до отправки и при транспортировке осуществляется при температуре от 2 до 8 градусов С. В отдельных случаях, если доставка проб в вирусологическую лабораторию РЦ за ПОЛИО/ОВП или в НЛДП будет осуществлена в более поздние сроки, то пробы замораживают при температуре минус 20 градусов С и доставляют в замороженном виде.

7.4. Пробы доставляются с направлением на лабораторное исследование, которое составляется в 2 экземплярах в соответствии с формой, представленной в приложении 5 к настоящим санитарным правилам.

7.5. Территориальный орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический надзор, ответственный за отправку материала, заранее сообщает в РЦ за ПОЛИО/ОВП или в НЛДП о маршруте его отправления.

7.6. В НЛДП направляются для исследований биологические материалы из всех субъектов Российской Федерации в случаях, определенных пунктами 7.7.-7.9. настоящих правил.

7.7. Для вирусологических исследований в НЛДП направляются пробы фекалий от:

— больных полиомиелитом (в том числе ВАПП), с подозрением на эти заболевания;

— больных с приоритетными («горячими») случаями ОВП;

— контактных в эпидемическом очаге с больным полиомиелитом (в том числе ВАПП), с подозрением на эти заболевания, с приоритетным («горячим») случаем ОВП.

7.8.Для идентификация вирусов в НЛДП направляются:

— изоляты полиовирусов, выделенных в пробах фекалий от больных полиомиелитом (в том числе ВАПП), ОВП, энтеровирусной (неполио) инфекцией, с подозрением на эти заболевания, а также от контактных с ними в эпидемических очагах;

— изоляты прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий от людей, сточной воды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусных инфекций (5-10 изолятов).

7.9.Для серологических исследований в НЛДП направляются парные сыворотки от больных полиомиелитом (в том числе ВАПП) и лиц с подозрением на эти заболевания.

7.10. В РЦ за ПОЛИО/ОВП для исследований направляются биологические материалы из субъектов Российской Федерации, прикрепленных к РЦ за ПОЛИО/ОВП.

7.11. В РЦ за ПОЛИО/ОВП проводят вирусологические исследования проб фекалий от:

— больных ОВП, с подозрением на это заболевание, а также от контактных с ними в эпидемическом очаге;

— детей из семей мигрантов, кочующих групп населения, лиц, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

— здоровых детей «групп риска» по эпидемическим показаниям (при отсутствии возможности проведения исследования в территории).

7.12. В РЦ за ПОЛИО/ОВП проводят идентификацию не типируемых штаммов энтеровирусов, выделенных из проб фекалий и сточной воды.

7.13. РЦ за ПОЛИО/ОВП обеспечивает доставку из территорий прикрепленных субъектов Российской Федерации (при отсутствии возможности отправки из субъекта самостоятельно) в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита проб фекалий, а также изолятов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов для проведения вирусологических исследований и идентификации.

7.14. В ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации проводят вирусологические исследования:

— проб фекалий от больных энтеровирусной (неполио) инфекцией, с подозрением на эти заболевания,

— здоровых детей из групп риска,

— проб сточной воды (в рамках эпидемиологического надзора, по эпидемическим показаниям).

7.15. ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации проводят серологические исследования напряженности иммунитета здоровых лиц из индикаторных групп в рамках серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту.

7.16. ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации обеспечивает доставку из прикрепленных территорий в РЦ за ПОЛИО/ОВП:

— проб фекалий от больных ОВП или при подозрении на это заболевание, от детей, контактных с ними в эпидемических очагах (при наличии показаний);

— проб фекалий от детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, прибывших из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту территорий;

— нетипируемых штаммов прочих (неполио) энтеровирусов.

7.17. При отсутствии в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации собственной лабораторной базы, неудовлетворительных показателях чувствительности эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП осуществляется доставка

— проб фекалий от здоровых детей «групп риска» по эпидемическим показаниям;

— проб сточной воды (по эпидемическим показаниям и в рамках оказания практической помощи);

— сывороток здоровых лиц для проведения серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту (в рамках оказания практической помощи).

7.18. ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, выполняющие исследования материалов на полио- и энтеровирусы только ПЦР-методом (при отсутствии условий проведения вирусологических исследований) при выявлении РНК-энтеровируса в пробах направляют исходные пробы в РЦ за ПОЛИО/ОВП для дальнейшей расшифровки.

VIII. Иммунизация детей против полиомиелита в плановом порядке и по эпидемическим показаниям

8.1. Иммунизация детей против полиомиелита осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

8.2. Регистрация, учет и отчетность о выполненных профилактических прививках ведется в соответствии с установленными законодательством требованиями.

8.3. Основными критериями оценки качества и эффективности плановой иммунизации против полиомиелита детей являются своевременность и полнота охвата иммунизацией в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок:

— не менее 95% от общего количества детей, подлежащих вакцинации в возрасте 12 месяцев;

— не менее 95% от общего количества детей, подлежащих второй ревакцинации в возрасте 24 месяца.

8.4. Оценка качества и эффективности плановой иммунизации согласно критериям в субъекте Российской Федерации осуществляется на всех уровнях: в разрезе городов, районов, муниципальных образований, населенных пунктов, лечебно-профилактических, детских образовательных организаций, врачебных, фельдшерских участков.

8.5. Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится в индивидуальном порядке (отдельным лицам) и/или группам населения путем проведения кампаний по дополнительной иммунизации.

8.6. Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям в индивидуальном порядке проводится:

— лицам в очагах полиомиелита и ОВП (в соответствии с п.5.3, 5.4. и 6.1, 6.2.);

— лицам, выезжающим в эндемичные (неблагополучные) по полиомиелиту страны (территории), не привитым против этой инфекции, не имеющим сведений о прививках против полиомиелита, а также по требованию принимающей стороны; лицам, не привитым против полиомиелита, вне зависимости от возраста, рекомендуется сделать прививку не менее чем за 10 дней до выезда;

— детям в возрасте до 15 лет, прибывшим из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий), не привитым против этой инфекции, а также не имеющим сведений о прививках против полиомиелита — иммунизация против полиомиелита проводится однократно (по прибытию), последующие прививки проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок;

— детям в возрасте до 15 лет из семей мигрантов, кочующих групп населения, не привитым против этой инфекции, не имеющим сведений о прививках против полиомиелита — иммунизация против полиомиелита проводится однократно (по месту их выявления), последующие прививки проводятся по месту их проживания в соответствии с национальным календарем профилактических прививок;

— лицам с отрицательными результатами серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту ко всем трем типам полиовируса или к одному из типов полиовируса – иммунизация проводится двукратно с интервалом в 1 месяц;

— лицам, работающим с материалом, инфицированным или потенциально инфицированным «диким» штаммом полиовируса — однократно — при поступлении на работу, далее в соответствии с требованиями п. 8.7.

8.7. Лица, работающие в лаборатории и имеющие контакт с материалом, инфицированным или потенциально инфицированным «диким» штаммом полиовируса, каждые пять лет обследуются на напряженность иммунитета к полиовирусам, по результатам обследования решается вопрос о проведении дополнительной иммунизации.

8.8. Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям на территории (в популяции) в виде кампаний дополнительной иммунизации проводится:

— на территории (в популяции), где выявлен завоз дикого полиовируса или циркуляция вакцинородственных полиовирусов;

— на территории (в популяции), где зарегистрирован случай полиомиелита, вызванный диким полиовирусом;

— на территории (в популяции), где выделен дикий полиовирус в материалах от людей или из объектов окружающей среды;

— на территории субъекта Российской Федерации (в городах, районах, населенных пунктах, медицинских организациях, на врачебных и фельдшерских участках, в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях) с низким (менее 95%) уровнем охвата прививками против полиомиелита детей в декретированные сроки: вакцинацией в возрасте 12 месяцев и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 месяцев;

— на территории субъекта Российской Федерации (в городах, районах, населенных пунктах, на врачебных и фельдшерских участках, в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях) с низким (менее 80%) уровнем серопозитивных результатов серологического мониторинга отдельных возрастных групп детей при проведении репрезентативных исследований;

— на территории субъекта Российской Федерации (в городах, районах, населенных пунктах, на врачебных, фельдшерских участках, в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях) с неудовлетворительными качественными показателями эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (отсутствие выявления ОВП в субъекте на протяжении 2-х лет).

8.9. Дополнительная иммунизация против полиомиелита проводится в виде организованных кампаний иммунизации в масштабах всей страны (Национальные дни иммунизации), в отдельных субъектах Российской Федерации (Субнациональные дни иммунизации), на отдельных территориях (районах, городах, населенных пунктах, педиатрических участках и других) в дополнение к плановой иммунизации населения против полиомиелита и нацелена на определенную возрастную группу, независимо от вакцинального статуса. Дополнительная иммунизация против полиомиелита проводится в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, в котором определяются возраст подлежащих дополнительной иммунизации против полиомиелита, сроки, порядок и кратность ее проведения.

8.10. Дополнительная иммунизация на территории субъекта Российской Федерации, на отдельных территориях (районах, городах, населенных пунктах, медицинских организациях, педиатрических участках, фельдшерских пунктах, детских образовательных организациях) проводится в виде кампаний дополнительной иммунизациив соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяются возраст, подлежащих иммунизации против полиомиелита, сроки, место проведения (район, город, населенный пункт и другое) порядок и кратность ее проведения.

8.11. Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям (дополнительная иммунизация) проводится вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита.

При совпадении сроков проведения иммунизации против полиомиелита детей по эпидемическим показаниям с возрастом, регламентированным Национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая.

8.12. Сведения об иммунизации против полиомиелита по эпидемическим показаниям заносятся в соответствующую учетную медицинскую документацию.

8.13. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках национального календаря профилактических прививок.

8.14. Дополнительная иммунизация против полиомиелита ОПВ детей групп «риска» проводится независимо от срока прибытия, при выявлении, без проведения предварительного или дополнительного серологического исследования.

8.15. Отчет о проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита детей по эпидемическим показаниям представляется по установленной форме и в установленные сроки.

8.16. Основными критериями оценки качества и эффективности дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ является своевременность и полнота охвата прививками не менее 95% от общего количества детей, подлежащих дополнительной иммунизации.

IX. Мероприятия по профилактике вакциноассоциированных случаев полиомиелита (ВАПП)

9.1. Для профилактики ВАПП у реципиента вакцины:

— первые 2 вакцинации против полиомиелита проводят вакциной ИПВ в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок, — детям до года, а также детям более старшего возраста, не получившим прививки против полиомиелита ранее;

— детям, имеющим противопоказания к применению вакцины ОПВ, иммунизация против полиомиелита осуществляется только вакциной ИПВ в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок.

9.2. Для профилактики ВАПП у контактных с детьми, получившими прививки ОПВ, проводятся мероприятия в соответствии с пунктами 9.3-9.7 настоящих санитарных правил.

9.3. При госпитализации детей в стационар в направлении на госпитализацию указывают прививочный статус ребенка (количество сделанных прививок, дата последней прививки против полиомиелита и название вакцины).

9.4. При заполнении палат в медицинских организациях не допускается госпитализация не привитых против полиомиелита детей в одну палату с детьми, получившими прививку ОПВ в течение последних 60 дней.

9.5. В медицинских организациях, дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, летних оздоровительных организациях детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз полиомиелитной вакцины, разобщают с детьми, привитыми вакциной ОПВ в течение последних 60 дней, на срок — 60 дней с момента получения детьми последней прививки ОПВ.

9.6. В детских закрытых коллективах (дома ребенка и других) в целях профилактики возникновения контактных случаев ВАПП, обусловленных циркуляцией вакцинных штаммов полиовирусов, для вакцинации и ревакцинации детей применяется только вакцина ИПВ.

9.7. При иммунизации вакциной ОПВ одного из детей в семье медицинский работник должен уточнить у родителей (опекунов), имеются ли в семье не привитые против полиомиелита дети, и при наличии таковых рекомендовать вакцинировать не привитого ребенка (при отсутствии противопоказаний) или разобщить детей сроком на 60 дней.

Дата добавления: 2015-10-01 ; просмотров: 746 | Нарушение авторских прав

источник

• Главная
• «ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.1.1.2360-08» (утв. Роспотребнадзором 06.05.2008)

9. Правила забора и транспортирования проб стула для проведения вирусологических исследований

9.1. Эффективность вирусологических исследований на полиовирусы зависит от правильности забора материала от больных полиомиелитом и ОВП и транспортирования его в лабораторию.

9.2. От больного полиомиелитом с подозрением на это заболевание и ОВП берут две пробы фекалий в максимально ранние сроки от момента возникновения ОВП (допускается до 7-го дня, но не позднее 14-го). Забор материала осуществляется медицинскими работниками лечебно-профилактического учреждения, куда госпитализирован больной. Первая проба фекалий берется в стационаре в день установления клинического диагноза, вторая — через 24 — 48 ч после взятия первой пробы. Оптимальный размер фекальной пробы — 8 — 10 г, что соответствует величине двух ногтей большого пальца взрослого человека.

9.3. Отобранные пробы помещают в специальные пластиковые емкости с завинчивающимися пробками для забора фекальных проб.

9.4. Доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, в зависимости от диагноза, должна быть осуществлена в течение 72 ч с момента забора проб. Хранение проб до отправки и при транспортировании осуществляется при температуре от 2 до 8 °С. В отдельных случаях, если доставка проб в вирусологическую лабораторию регионального центра эпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита будет осуществлена в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре -20 °С и доставляют в замороженном виде. Для надежного поддержания необходимой температуры на различных этапах транспортирования используют хладагенты, замороженные при температуре -20 °С, и транспортировочные контейнеры (сумки-холодильники, термосы и др.) с хорошей термоизоляцией. Емкости с замороженными пробами помещают в полиэтиленовый пакет, а затем в транспортировочный контейнер. Количество хладоэлементов должно быть достаточным для поддержания температурного режима транспортирования. Пробы фекалий от больных ОВП представляют собой потенциально опасный инфекционный материал, в котором может быть обнаружен дикий полиовирус, поэтому во избежание контаминации вирусом полиомиелита последующих проб, транспортировочные контейнеры и хладагенты после использования необходимо продезинфицировать.

9.5. Пробы доставляются с направлением (в 2 экз.) на лабораторное исследование (Прилож. 6), раздел 2 указанного направления заполняется в лаборатории регионального центра эпиднадзора за полио/ОВП или Национального центра по лабораторной диагностике полиомиелита.

9.6. Органы и учреждения Роспотребнадзора обеспечивают выполнение всех необходимых требований по доставке проб в установленном порядке. Преимущественно доставка проб осуществляется с нарочным. При невозможности доставки проб с нарочным допускается транспортирование вирусологического материала с сотрудниками ООО «Российские железные дороги», авиационным сообщением или через услуги «Экспресс-почта России». В этом случае заполняется сопроводительный документ в соответствии с Прилож. 7. Один экземпляр остается у отправителя, второй передается с отправляемым материалом.

9.7. Органы и учреждения Роспотребнадзора, ответственные за отправку материала, заранее сообщают в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита о маршруте отправленного материала.

источник

Полиомиелит – это серьезное заболевание, вызванное вирусной инфекцией. Недуг тяжелый, протекает преимущественно с поражением ЦНС. Он приводит к самым разным последствиям, а потому важно вовремя его обнаружить и начать лечение.

Диагностика полиомиелита подразумевает проведение ряда исследований. О них следует рассказать подробнее, а также уделить немного внимания причинам, симптомам и возможным последствиям данного недуга.

Прежде чем обсудить принципы диагностики полиомиелита, необходимо изучить специфику данного недуга. Это – энтеровирусная инфекция, которую вызывают полиовирусы. Они поражают мотонейроны передних рогов спинного мозга. Данное воздействие приводит к серьезным паралитическим осложнениям с последующей инвалидизацией больного.

Как правило, недуг поражает детей, возраст которых составляет менее 4 лет. На них приходится 60-80% случаев.

Последняя эпидемия пришлась на середину прошлого столетия. В конце 80-х ВОЗ приняла резолюцию, целью которой стала ликвидация данного заболевания во всем мире.

На сегодняшний день в странах, где проводят профилактическую вакцинацию против полиомиелита, недуг встречается в виде спорадических единичных случаев. Это Индия, Афганистан, Сирия, Нигерия, Пакистан. Наша страна, а также Северная Америка и государства Западной Европы свободны от полиомиелита.

Данное заболевание вызывают антигенные типы полиовируса, которые относятся к роду энтеровирусов. Всего их три. Но наибольшую опасность несет вирус первого типа – на него приходится 85% случаев. Он очень живучий, может сохраняться до 6 месяцев в испражнениях и до 100 суток в воде.

Он переносит даже замораживание и высушивание, на него не воздействуют антибиотики и пищеварительные соки. Погибнуть вирус может лишь в результате следующих воздействий:

• Нагревание и последующее кипячение.
• Обработка дезинфицирующими средствами.
• Ультрафиолетовое облучение.

Источником вируса может быть не только зараженный человек. Его способен распространить бессимптомный носитель. Сам он может не болеть полиомиелитом. Однако своей носоглоточной слизью и испражнениями распространять будет. Передается вирус фекально-оральным, воздушно-капельным и контактным путями.

Попадая в организм, он внедряется в клетки, вследствие чего нарушается синтез белка и нуклеиновых кислот. Результатом становятся деструктивные и дистрофические изменения. Возможна полная гибель нейрона. Следствие разрушения 1/3-1/4 нервных клеток – развитие полных параличей и парезов.

Прежде чем перейти к обсуждению диагностики и принципов лечения полиомиелита у детей и взрослых, надо перечислить симптомы, которые указывают на развитие столь специфического недуга.

Инкубационный период длится 8-12 дней. Если развивается инаппарантная форма, то клинически недуг никак не проявляется. Его обнаруживают лишь в результате лабораторных исследований.

Недуг висцеральной формы проявляется интоксикацией, лихорадкой, диареей, болями в животе, умеренными катаральными явлениями. Заболевание заканчивается примерно через 3-7 дней после того, как симптомы дают о себе знать. Никаких остаточных неврологических проявлений не наблюдается.

Самым тяжелым является заболевание паралитической формы. Наблюдается диспепсия, трахеит, фарингит, ринит, боли в конечностях и позвоночнике, 2-волновая лихорадка, судороги, спутанность сознания. На 3-6 день наступает паралитическая фаза. К концу второй недели поражаются жизненно важные центры продолговатого мозга, возможен паралич диафрагмы и дыхательных мышц.

Рассмотрев причины, симптомы и виды полиомиелита, нужно уделить внимание и этой теме. Этот серьезный редкий недуг обычно начинает подозревать детский невролог или педиатр. Основаниями для предположений является анамнез, диагностически значимые симптомы и эпидемиологические данные.

Есть определенные трудности. Не все доктора сразу назначают анализ на полиомиелит, так как не всегда подозревается именно данный недуг. Часто ошибочно устанавливают диагноз серозного менингита, острой кишечной инфекции, ОРВИ, гриппа.

Точно определить заболевание способны помочь лабораторные тесты, о которых подробно будет рассказано далее. Сейчас же нужно обсудить другие методы.

Важно дифференцировать вирус, а потому проводится полимеразная цепная реакция. Еще часто назначают люмбальную пункцию. При ее проведении спинномозговая жидкость вытекает под большим давлением. В ходе исследования удается выявить ее бесцветность, прозрачность, а также увеличенное содержание глюкозы и белка. После проведения электромиографии удается подтвердить поражение на уровне передних рогов спинного мозга.

Рассказывая про методы диагностики полиомиелита, также следует оговориться, что недуг необходимо вовремя дифференцировать с ботулизмом, миелитом, синдромом Гийена-Барре, серозным менингитом, клещевым энцефалитом и полиомиелитоподобными заболеваниями.

Он применим в диагностике полиомиелита в обязательном порядке. Очень важно выделить вирус и идентифицировать его. В качестве биоматериала необходим кал больного. Чуть реже берут ликвор, кровь и носоглоточный смыв.

Материал сначала фильтруют, а затем подвергают обработке антибиотиком. Затем вносят его в культуру клеток Нер-2 и RD (из человеческой рабдомиосаркомы). Приблизительно через 5-7 суток возникает цитопатическое действие вирусов (ЦПД), проявляющееся в форме мелкозернистой деструкции клеток.

Идентификацию вируса проводят в реакции нейтрализации. Это значит, что в культуры тканей заносят вирус, соединенный с поливалентной противополиомиелитной сывороткой трех типов. Это первый этап. Следующий шаг – ведение вируса с отдельными типовыми сыворотками, являющимися моновалентными. Каков результат? Если сыворотка и тип вируса идентичны, то ЦПД не наблюдается.

Его также задействуют для диагностики полиомиелита. Он помогает определить, нарастает ли в крови переболевших пациентов титр антител.

Для этого в культуре ткани применяют реакцию нейтрализации с парными сыворотками, которые были получены в период острой стадии заболевания, а также в момент реконвалесценции.

Ставят иммуноферментный анализ (ИФА), а также реакцию связывания комплемента (РСК). В случае положительного результата удается определить 4-кратное нарастание титра антител во 2-й сыворотке, если сравнивать с 1-й.

Что это такое – ИФА-анализ? Активно развивающееся направление химической энзимологии. Это метод с уникальной специфичностью иммунохимической реакции. Проще говоря, антитела связываются лишь с конкретными антигенами. ИФА широко внедрился в разные медицинские области, поскольку используемые реагенты стабильны, методы регистрации просты, а цена проведения довольно мала.

Рассуждая о диагностике полиомиелита у детей и взрослых, необходимо оговориться, что пресловутая дифференциация всегда проводится на основе симптоматики. И у каждой формы заболевания она индивидуальна. Можно выделить такой перечень:

• Менингеальная форма. Проявления: выраженный болевой синдром, натянутые корешки спинномозговых нервов и нервных стволов, их болезненность при пальпации.
• Спинальная форма. Проявления: щадящая, не паретическая походка, сохранность мышечного тонуса, дискомфорт в суставах при пассивных движениях, повышение глубоких рефлексов, воспалительные изменения в крови. Данный недуг часто путают с полирадикулоневритом, дифтерийной полинейропатией, спинальной амиотрофией Верднига-Гоффманна.
• Полиомиелитическая форма. Патологический процесс диагностируется в шейных сегментах. Проявления: параличи мышц плечевого пояса и шеи, вялые парезы, лимфоцитарный плеоцитоз (незначительный, 40-60 клеток), увеличенный уровень белка (примерно 0,66-1,0 г/л). Изучая исследуемый материал при лабораторной диагностике полиомиелита, врачи учитывают эпидемиологический анамнез. Это может быть употребление сырого молока, укус клеща и т. д.
• Дифтерийная форма. Проявления: симметричность поражений, медленное нарастание парезов на протяжении нескольких недель, обнаружение нарушений биоэлектрической активности в процессе проведения электронейромиографии. Диагностируется спустя 1,5-2 месяца после дифтерии.
• Полирадикулоневрит. Проявления: медленное развитие и дальнейшее нарастание симметричных парезов, расстройство чувствительности по корешковому и полиневритическому типам, повышенное количество в спинно-мозговой жидкости белка.
• Понтийная форма. Проявления: снижение вкусовой восприимчивости на соленое и сладкое, слезотечение на пораженной стороне, ощущаемая при пальпации боль тригеминальных точек, нарушения в чувствительности лица и спонтанные боли.
• Бульбарная форма. Проявления: судорожный синдром и глубокие расстройства сознания. Важно дифференцировать ее со стволовыми энцефалитами.

В рамках темы, касающейся дифференциальной и микробиологической диагностики полиомиелита, надо оговориться, что поражения нервной системы, которые клинически не отличаются от рассматриваемого недуга, часто вызывают энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО. В таких случаях задействуют весь комплекс серологических и вирусологических диагностических методов и уже упомянутый ранее метод ПЦР.

Выше было рассказано об особенностях недуга, основном методе лабораторной диагностике и о том, что такое ИФА-анализ. Это все важно, но теперь стоит также поведать про специфическую профилактику, осуществляемую убитыми и живыми вакцинами.

Метод интересный. В убитой вакцине содержатся вирусы полиомиелита З-го, 2-го и 1-го типов. Их выращивают в почечной ткани обезьян. Убитая вакцина провоцирует гуморальный иммунитет – образование IgM и IgG. Но в то же время не препятствует происходящей в клетках слизистой оболочки кишечника репродукции вирусов.

Живая вакцина типов 3, 2 и 1 образуется из аттенуированных штаммов, которых культивируют также в почечных клетках, но только других животных – зеленых африканских мартышек.

Кроме пресловутых IgM и IgG-антител, ею индуцируются секреторные IgA. Данный процесс происходит в слизистой оболочке ЖКТ (тонкого кишечника, если быть точнее). И именно они являются антителами к полиомиелиту, препятствующими циркуляции диких штаммов.

В подавляющем большинстве больниц стран СНГ распространена оральная вакцина. Прививка делается просто: препарат, о котором рассказывалось выше, закапывают в ротовую полость.

Выполняют это после того, как ребенку исполнится 3 месяца. Далее потребуется сделать еще две вакцинации. Интервал между ними – 1,5 месяца. Выходит, к врачу младенца нужно будет отнести, когда ему будет 4 и 6 соответственно. Ревакцинацию проводят в 18 и 20 месяцев, а потом лишь в 14 лет.

Нужно быть предупрежденным о том, что после введения в организм ослабленных вирусов, способен развиться так называемый вакцинноассоциированный полиомиелит. Вероятность очень мала, но имеется. Чаще всего недуг развивается у младенцев после их первой вакцинации. Какова причина? Обычно – сниженный иммунитет или спонтанная мутация вируса в условиях организма ребенка.

И, кстати, так как после прививки грудничок становится потенциальным носителем вируса, от него могут заразиться не вакцинированные люди, а еще те, у кого иммунитет подавлен.

Немного внимания надо уделить и клиническим рекомендациям. Полиомиелит манифестных форм всегда лечится стационарно. Больному показана изоляция, покой, высококалорийная диета и постельный режим.

Очень важно придать конечностям правильное с точки зрения физиологии положение. Необходим массаж грудной клетки и профилактика пролежней. Если у больного наблюдается дисфагия, то питание организуют через назогастральный зонд. В случае нарушения самостоятельного дыхания показана искусственная вентиляция легких.

К сожалению, специфическое лечение не разработано. Вакцины, особенности которых были рассмотрены выше, предотвращают развитие заболевания, не давая ему развиться (выработка иммунитета). Но они не лечат полиомиелит. А потому проводят патогенетическую и симптоматическую терапию.

Прописывают прием аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, дегидратирующих и обезболивающих препаратов, дыхательных аналептиков, неостигмина и т. д.

В восстановительный период время уделяется реабилитационным мероприятиям. А именно:

• Лечебная физкультура.
• УВЧ.
• Лечение в санаториях.
• Ортопедический массаж.
• Общие лечебные ванны.
• Парафинолечение.

Лечение и профилактика детей всегда проводится при непосредственном участии детского ортопеда. Если выявляется риск развития контрактур, то назначают наложение лонгет, гипсовых повязок, ортопедических шин, а также ношение специальной обуви.

Всегда есть вероятность возникновения остаточных явлений. Их лечение обычно включает сухожильно-мышечную пластику, теномиотомию, артрориз, тенодез, резекцию и дальнейшую остеотомию костей, коррекцию сколиоза хирургическим методом и т. д.

Нельзя не рассказать о том, чем опасен полиомиелит. Данное заболевание часто приводит к инвалидности. Если парализованные конечности и начинают двигаться, то они остаются деформированными – они укорачиваются, а мышцы атрофируются.

Патологический процесс может затронуть дыхательную систему, а это чревато дыхательными расстройствами, из-за которых человек может даже умереть (задохнуться).

Легкие формы недуга обычно проходят бесследно. А за счет целенаправленной многолетней вакцинопрофилактики в структуре преобладают лишь абортивная и инаппарантная формы инфекции. Они лечатся успешно. Паралитические формы поражают лишь людей, не прививавшихся от полиомиелита. А это – обязательная профилактика.

Если вдруг возникает подозрение, что ребенок заразился полиомиелитом, то его немедленно изолируют, а в помещениях, где он находился, проводят дезинфекцию. Лица, с которыми он контактировал, помещаются под наблюдение, а также подвергаются иммунизации ОПВ вне очереди.

источник

«Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича (ОВП). Методические указания. МУК 4.2.2410-08»

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
28 июля 2008 года

Дата введения:
с 1 сентября 2008 года

1. Методические указания разработаны: ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (О.Е. Иванова, Т.П. Еремеева, С.Г. Дроздов, М.И. Михайлов, О.Ю. Байкова, О.В. Юрашко); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф. Лазикова, Е.Б. Ежлова); ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Т.В. Воронцова, А.А. Ясинский, О.П. Чернявская) с учетом замечаний и предложений ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в г. Москве, Ставропольском, Хабаровском краях, Омской, Свердловской областях, Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора.

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол N 2 от 3 июля 2008 г.).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 28 июля 2008 года.

4. Введены в действие с 1 сентября 2008 года.

1.1. Настоящие Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее — Роспотребнадзор), осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор за полиомиелитом, острыми вялыми параличами в рамках Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения, сотрудниками научно-исследовательских институтов и других заинтересованных организаций.

1.2. В Методических указаниях определены требования к порядку сбора, упаковки, хранения, транспортирования и проведения вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича (ОВП) в целях установления этиологических агентов заболеваний, а также изучения циркуляции полиовирусов, других (неполио) энтеровирусов среди населения.

2.1. Вирусологические исследования материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича (далее — ПОЛИО/ОВП) на полиовирусы, другие (неполио) энтеровирусы (далее — НПЭВ) являются одним из важнейших элементов системы эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП, энтеровирусными инфекциями.

2.2. Все процедуры по сбору, транспортированию, подготовке к вирусологическому исследованию материалов от больных ПОЛИО/ОВП осуществляются в соответствии с требованиями нормативных и методических документов (Приложение 1).

2.3. Выполнение требований настоящих Методических указаний направлено на совершенствование эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП, энтеровирусными инфекциями.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МАТЕРИАЛОВ ОТ БОЛЬНЫХ ПОЛИОМИЕЛИТОМ, С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ, С СИНДРОМОМ ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА НА ПОЛИОВИРУСЫ, ДРУГИЕ (НЕПОЛИО) ЭНТЕРОВИРУСЫ

3.1. Забор материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом ОВП проводят в лечебно-профилактических организациях (далее — ЛПО) в установленном порядке в соответствии с нормативными и методическими документами.

3.2. Вирусологические исследования материалов от больных ПОЛИО/ОВП осуществляют: Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (далее — НЦ), вирусологические лаборатории региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в г. Москве, Хабаровском, Ставропольском краях, Свердловской, Омской областях, Санкт-Петербургском НИИЭМ им. Пастера (далее — РЦ).

3.3. Вирусологическому исследованию в РЦ подлежат материалы:

— пробы фекалий от больных детей в возрасте до 15 лет с явлениями ОВП (две пробы);

— пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, в случае позднего (после 14 дня с момента выявления паралича), неполного (1 проба стула) обследования больного (по одной пробе, не более 5 детей);

— пробы фекалий лиц, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран/территорий, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП (по одной пробе, не более 5 контактных);

— парные сыворотки крови больных с подозрением на полиомиелит или больных, отнесенных к приоритетным «горячим» случаям ОВП (Приложение 2). Сыворотки могут быть доставлены и исследованы в НЦ (по согласованию).

3.4. Вирусологическому исследованию в НЦ подлежат материалы:

— пробы фекалий от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание независимо от возраста (две пробы);

— пробы фекалий от больных детей, отнесенных к приоритетным («горячим») случаям ОВП (две пробы);

— пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, отнесенным к приоритетному («горячему») случаю (одна проба);

— пробы фекалий лиц, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран/территорий, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, отнесенным к «горячему» случаю (по одной пробе, не более 5 контактных);

— пробы фекалий от больных вакциноассоциированным полиомиелитом, собранные повторно на 60-й и 90-й день от начала заболевания (по две пробы). В случае получения положительного вирусологического результата проводят повторный отбор проб для последующего исследования (по согласованию с НЦ);

— материалы от больных детей в возрасте до 15 лет с явлениями ОВП, исследованные в РЦ, от которых выделены полиовирусы, НПЭВ (пробы фекалий и изоляты);

— материалы от детей в возрасте до 5 лет, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, в случае позднего, неполного обследования больного, исследованные в РЦ, из которых выделены полиовирусы, НПЭВ (пробы фекалий и изоляты);

— материалы от лиц, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран/территорий, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, исследованные в РЦ, из которых выделены полиовирусы, НПЭВ (пробы фекалий и изоляты).

3.5. Результаты вирусологических исследований, идентификации и внутритиповой дифференциации сообщаются в организации здравоохранения, органы и учреждения Роспотребнадзора, направившие материалы, а также в установленном порядке в НЦ, РЦ, Координационный центр ликвидации полиомиелита Роспотребнадзора.

4.1.1. Отбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник ЛПО в установленном порядке.

4.1.2. От больного ПОЛИО/ОВП берут две пробы фекалий в максимально ранние сроки от момента возникновения ОВП (до 7-го, но не позднее 14-го дня). Первую пробу фекалий отбирают в день установления клинического диагноза, вторую — через 24 — 48 ч после взятия первой пробы. Оптимальный размер фекальной пробы — 8 — 10 г, что соответствует величине двух ногтей большого пальца взрослого человека. Сбор проб производят в специальные пластиковые емкости с завинчивающейся крышкой для забора фекальных проб.

4.1.3. В тех случаях, когда получить фекалии от больного невозможно, можно получить фекальную пробу с помощью ректальной «соломинки» или ректального тампона. Ректальную «соломинку» (натуральную или пластиковую, твердую, с внутренним диаметром 5 мм) осторожно вводят в прямую кишку и медленными движениями набирают достаточное количество фекальной массы. После выведения из прямой кишки соломинку сгибают или переламывают и помещают в стерильный флакон/пробирку. При использовании ректального тампона стерильный ватный тампон на деревянной палочке вводят в прямую кишку и протирают слизистую оболочку так, чтобы захватить фекальный материал. Тампон извлекают и, отломив палочку, помещают его в стерильную пробирку/флакон с 1 — 2 мл транспортировочной среды (Приложение 3).

4.1.4. В летальных случаях берут пробы (кусочки ткани) из шейного и поясничного отделов спинного мозга, продолговатого мозга, Варолиева моста, нисходящего отдела толстой кишки. Пробы отбирают как можно раньше после наступления смерти. Ткани иссекают стерильными инструментами, помещают в отдельные стерильные пластиковые или стеклянные емкости с транспортировочной средой, добавленной в таком количестве, чтобы сохранить их влажными. Объем каждой пробы (кусочка тканей ЦНС) должен составлять примерно 1 куб. см; из толстой кишки иссекают сегмент длиной 3 — 5 см, содержащий фекальные массы.

4.1.5. Для диагностических серологических исследований у больных ПОЛИО/ОВП отбирают две пробы крови. Первая должна быть взята в первые семь дней от начала заболевания, вторая — спустя 2 — 3 недели. Оптимальный объем пробы — 3 — 5 мл. Если взятие крови из вены по каким-либо причинам невозможно, берут кровь уколом пальца, что позволяет взять 0,3 — 0,4 мл крови. Пробы крови помещают в стерильные емкости (пробирки, флакончики) без антикоагулянтов или консервантов. Пробы оставляют при комнатной температуре на 2 часа для свертывания крови. После образования сгустка его отделяют от стенки сосуда, пробу помещают в холодильник при температуре от 2 до 8 °С и спустя 24 часа отбирают сыворотку. Центрифугированием при 1500 g в течение 5 — 10 минут сыворотку осветляют, переносят стерильной пипеткой в стерильную емкость. Если нельзя воспользоваться центрифугой, или если обработке подлежит сразу большое количество проб, с помощью стерильной пипетки можно осторожно отсосать сыворотку от сгустка так, чтобы в нее не попали выпавшие в осадок эритроциты. Во всех случаях следует предотвращать попадание в сыворотку эритроцитов, так как при хранении они подвергаются гемолизу, что может повлиять на результаты серологических исследований.

4.1.6. Пробы фекалий должны быть доставлены в РЦ или в НЦ в течение 72 часов с момента отбора. До отправки их хранят в холодильнике при температуре от 2 до 8 °С. Транспортирование проб осуществляют при температуре от 2 до 8 °С (обратная «холодовая» цепь). Если доставка проб по какой-либо причине задерживается, пробы хранят при температуре минус 20 °С. Условия транспортирования должны обеспечивать их сохранение.

4.1.7. Пробы крови (сыворотки) доставляют в лабораторию в течение 72 часов от момента отбора. До отправки пробы хранят при температуре от 2 до 8 °С. Эту же температуру обеспечивают при транспортировании проб. Если доставка по какой-либо причине задерживается, сыворотки хранят при температуре минус 20 °С. Условия транспортирования должны обеспечивать их сохранение.

Изоляты полиовирусов, НПЭВ, выделенные в РЦ из материалов от больных ПОЛИО/ОВП, должны быть отправлены для подтверждения и внутритиповой дифференциации (далее — ВТД) НЦ в течение 7 дней от момента идентификации вируса в РЦ. Для доставки изолятов используют пластиковые пробирки с завинчивающимися крышками с наружной резьбой объемом 2,0 мл. Вместе с изолятами доставляются образцы фекалий, из которых они были выделены. До отправки изоляты хранят при температуре минус 20 °С. Транспортирование проб осуществляют в условиях «холодовой цепи», обеспечивающих их сохранение.

Все материалы должны быть снабжены этикеткой, на которой четко обозначают фамилию и инициалы больного, идентификационный номер, тип пробы, дату отбора. Пробы доставляются с направлением (в 2 экз.) на лабораторное исследование (Приложение 4).

При транспортировании материалов в лабораторию необходимо соблюдать принцип «тройной упаковки», которая включает следующие компоненты:

1) первичная емкость — маркированный контейнер/пробирка/флакон с пробой, надежно закрытые крышкой, герметизированной лабораторной пленкой или парафином;

2) вторичная емкость — прочный водонепроницаемый, непротекающий контейнер (или полиэтиленовый пакет) с адсорбирующим материалом в количестве, достаточном для адсорбции всего образца в случае его протечки.

Во вторичную емкость помещают контейнер/пробирку/флакон с пробой. Образцы от одного пациента упаковываются отдельно. Также во вторичную емкость помещают направление на исследование, вложенное в полиэтиленовый пакет;

3) внешняя упаковка — прочный термоизолирующий контейнер или термос, предназначенные для транспортирования биологических материалов. Для обеспечения температурных условий транспортировки в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. На внешней поверхности термоконтейнера или термоса укрепляют этикетку с указанием адреса, телефона, факса, электронной почты отправителя, адреса, телефона, факса, электронной почты получателя, условий транспортирования.

Перед отправкой материалов отправитель должен проинформировать получателя о планируемой отправке и ее сроках. Недопустимо отправлять материалы без предварительной договоренности с получателем.

Транспортирование проб осуществляется в соответствии с требованиями нормативных и методических документов. Упаковка и материалы, которые использовались для транспортирования, могут быть контаминированы инфекционными агентами, поэтому первичная и вторичная упаковки должны быть уничтожены.

Органы и учреждения Роспотребнадзора обеспечивают выполнение всех необходимых требований по доставке проб в установленном порядке.

5.1.1. Получение и регистрация проб

Немедленно после доставки материалов в лабораторию упаковочную коробку/термоконтейнер/термос распаковывают в отведенной для этого зоне, соблюдая при этом требования нормативных и методических документов.

В зоне, где происходит распаковка, должны иметься емкость для мусора, тампоны, смоченные 70% раствором этилового спирта, биологическое защитное укрытие (далее — БЗУ) 2 класса безопасности (или рабочий стол с покрытием, которое легко подвергается обработке лабораторными дезинфектантами). Распаковка и регистрация материалов осуществляется двумя сотрудниками — один регистрирует поступившие материалы в рабочем журнале, другой открывает упаковку, проверяет целость емкостей с материалом, отсутствие протечек, полноту сопроводительных документов. В этот момент фиксируется состояние присланных проб — «хорошее» или «плохое».

Проверяют соответствие сведений на этикетке присланной пробы и в направлении на исследование. В случае несовпадения или неполноты сведений делают запрос в организацию, направившую материал для исследования. Каждой пробе присваивают идентификационный номер, под которым она регистрируется в лабораторном журнале. Этим номером помечают направление на исследование, а также все емкости (центрифужные пробирки, флаконы/пробирки с культурой клеток и пр.), относящиеся к данной пробе в процессе ее исследования и хранения в данной лаборатории. Если исследование будет начато в течение 48 часов, пробы для выделения вируса помещают в холодильник (от 2 до 8 °С), если исследование будет начато позже, пробы хранят при температуре минус 20 °С.

Все процедуры во время получения, распаковки и регистрации материалов осуществляют в защитной одежде и резиновых перчатках. Все работы по подготовке проб фекалий, фекальных суспензий, секционных материалов для исследования проводятся в БЗУ 2 класса безопасности.

Лаборатория может получать много проб из разных источников в течение рабочего дня, поэтому следует проявлять особую тщательность и осторожность при обращении с пробами не только для защиты персонала, но и для избежания перекрестной контаминации между пробами.

5.1.2. Подготовка фекальных проб для исследования в культуре клеток

До приготовления фекальной суспензии присланную в лабораторию «исходную» пробу делят пополам, одну часть используют для приготовления суспензии, другую хранят при минус 20 °С (для отправки в НЦ, для повторного исследования пробы в случае необходимости).

Для исследования в культуре клеток фекальные пробы обрабатывают хлороформом для удаления бактерий, грибков, цитотоксических липидов, для разъединения вирусных агрегатов.

Для приготовления 20% фекальной суспензии устойчивые к хлороформу полиэтиленовые центрифужные пробирки емкостью 50 мл маркируют в соответствии с номером пробы. В каждую пробирку вносят 10 мл фосфатно-солевого буферного раствора (ФСБ) с антибиотиками (Приложение 3), 1 г стеклянных бусин и 1 мл хлороформа. В пробирку вносят 2 г фекальной пробы. Плотно закрывают центрифужную пробирку и тщательно встряхивают в течение 20 минут в механическом шейкере или вручную. Центрифугируют 20 минут при 1500 g в центрифуге с охлаждением. Надосадочную жидкость каждой пробы переносят в два маркированных флакона с винтовой крышкой. Если жидкость непрозрачна, обработку хлороформом повторяют. Суспензию из одного флакона используют для исследования, второй флакон хранят при минус 20 °С для отправки в НЦ, если это будет необходимо.

Пробы, отобранные с помощью ректальных «соломинок», готовят для исследования так же, как и фекальные пробы.

5.1.3. Приготовление проб, отобранных с помощью ректального тампона

Емкость, содержащую ректальный тампон в транспортировочной среде, тщательно встряхивают в механическом шейкере или вручную для того, чтобы фекальный материал перешел в жидкость. Стерильным пинцетом плотно прижимают тампон к стенке емкости, отжимают жидкость, которую переносят в центрифужную пробирку и центрифугируют 20 минут при 1500 g в центрифуге с охлаждением. Надосадочную жидкость осторожно переносят в два маркированных флакона и хранят при минус 20 °С.

5.1.4. Приготовление секционных проб

Из тканей ЦНС (головной мозг, продолговатый мозг, спинной мозг), помещенных в транспортировочную среду, готовят 10% суспензию в ФСБ с антибиотиками. Гомогенизируют в измельчителе, переносят жидкость в центрифужную пробирку и центрифугируют 20 минут при 1500 g в центрифуге с охлаждением. Надосадочную жидкость осторожно переносят в два маркированных флакона и хранят при -20 °С.

Участок толстой кишки вместе с содержимым используют для приготовления 20% суспензии и обрабатывают так же, как пробы фекалий.

5.2.1. Клеточные линии, рекомендуемые для выделения полиовирусов. Основные принципы работы

Для выделения полиовирусов из проб используют перевиваемые линии культур клеток RD и L20B.

RD — клетки рабдомиосаркомы человека, чувствительны к полиовирусам, вирусам группы ЕСНО, некоторым вирусам группы Коксаки А (за исключением А1, А19, А22), энтеровирусам 68-71. Иногда вирусы группы Коксаки В проявляют цитопатический эффект (далее — ЦПЭ) на клетках RD. L20B — линия мышиных клеток (L-клеток), способная экспрессировать рецептор полиовируса. Клетки L20B избирательно чувствительны к полиовирусам, которые вызывают в них характерный ЦПЭ. Ряд вирусов — аденовирусы, реовирусы, некоторые НПЭВ (Коксаки А 2 — 6, 8, 10, 14) могут вызывать ЦПЭ в этих клетках, однако он значительно отличается от вызываемого полиовирусом. Использование комбинации этих двух клеточных линий обеспечивает высокую чувствительность и специфичность выявления полиовируса. Использование культуры клеток НЕр-2 (Cincinnati), чувствительной к полиовирусам и вирусам группы Коксаки В, не является обязательным. Однако исключение их из работы может привести к потере НПЭВ, в частности Коксаки В.

Культуры клеток должны быть получены по запросу из официальных источников (для НЦ — из лабораторий Глобальной лабораторной сети по полиомиелиту ВОЗ, для РЦ — из НЦ). После получения клеток лаборатория создает банк клеток. Запас каждой линии культуры клеток должен составлять не менее 12 ампул, которые используются по мере необходимости для создания «рабочей» линии клеток. Для сохранения чистоты, аутентичности и стабильности клеточных культур следует заменять «рабочую» линию после 3-х месяцев или 15 пассажей культивирования в лаборатории. Все манипуляции с культурами клеток фиксируют в рабочем журнале, обозначая тип клеток, номер пассажа, дату посева и все смены среды.

Все работы с неинфицированными культурами клеток проводятся в отдельном боксированном помещении, расположенном в «неинфекционной зоне» лаборатории, в БЗУ 2 класса безопасности. Для избежания перекрестной контаминации между различными типами клеточных культур никогда не работают одновременно с несколькими культурами клеток. Все неинокулированные культуры клеток следует считать потенциально опасными, поэтому после окончания работы все культуральные жидкости и культуры обеззараживают автоклавированием.

При работе с культурами клеток, создании клеточных банков следует руководствоваться приемами в соответствии с «Руководством по лабораторным исследованиям полиомиелита» (4-е издание, ВОЗ, 2005).

Для контроля чувствительности клеток к полиовирусам проводят ежеквартальное титрование вакцинных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2 и 3 (референс-штаммы) на каждой из культур клеток после 8 — 10 пассажей (Приложение 5, рис. 1). Если титр референс-штаммов не отличается от установленного ранее или отличается в пределах +/- 0,5 lg, можно считать, что чувствительность клеток не понизилась. Превышение ожидаемого значения на 0,5 lg или более может быть связано с погрешностями в приготовлении разведений вируса. Снижение титра по сравнению с ожидаемым на 0,5 lg или более может указывать на снижение чувствительности клеток. В этом случае выполняют титрование новой порции референс-штамма. Одновременно проверяют возможные изменения в условиях культивирования клеток. Если низкий титр воспроизводится при титровании новой порции, а изменений в условиях культивирования клеток не выявлено, используемые клетки необходимо заменить из клеточного банка лаборатории (или получить по запросу в НЦ или РЦ).

5.2.2. Выделение полиовирусов, других (неполио) энтеровирусов

Микроскопируют культуры с недавно сформированным монослоем клеток RD и L20B, выращенные на поверхности пластиковых флаконов площадью 25 кв. см или пробирок (нормальный монослой формируется в течение 2 — 3 дней после посева клеток). Ростовую среду, содержащую сыворотку, заменяют поддерживающей средой (8 — 10,0 мл на флакон, 1,0 — 1,5 мл на пробирку). Флаконы/пробирки маркируют, указывая номер пробы, дату инокуляции, номер пассажа. Для исследований одной пробы используют по 1 флакону каждой культуры или по 2 пробирки на один пассаж. По 1 флакону/пробирке с каждым типом клеток оставляют незараженными в качестве отрицательного контроля.

Флаконы/пробирки с клетками обеих линий инокулируют одновременно, внося заражающий материал из расчета 0,4 — 0,6 мл во флакон или 0,2 мл в пробирку. Культуры инкубируют при 36 °С, ежедневно микроскопируют, наблюдая за появлением ЦПЭ.

Результаты наблюдений за инокулированными и контрольными культурами регистрируют в рабочем журнале: развитие ЦПЭ, охватывающего 25% монослоя, обозначают как 1+, 25 — 50% — 2+, 50 — 75% — 3+, 75 — 100% — 4+. Быстрая дегенерация клеток в течение одного-двух дней после инокуляции может быть вызвана неспецифической токсичностью пробы. Культуры, проявившие признаки неспецифической дегенерации, замораживают при минус 20 °С, оттаивают и пассируют на клетках того же типа. Если признаки токсичности проявляются снова, возвращаются к исходному экстракту пробы, разводят его 1:10 в ФСБ и повторяют процесс инокуляции, как описано выше. В случае бактериальной контаминации среды возвращаются к исходному экстракту пробы, вновь обрабатывают его хлороформом, повторяют процедуры инокуляции.

После появления характерного для энтеровирусов ЦПЭ, оцененного как 4+, прекращают инкубацию, культуру замораживают при минус 20 °С для последующего пассажа. При появлении ЦПЭ 4+ материал второго пассажа используют для идентификации вируса и проведения ВТД.

Если в первом пассаже ЦПЭ в течение 7 дней не проявился, проводят «слепой» пассаж и наблюдают культуры в течение 7 дней. Общий срок наблюдения за культурами с отрицательным результатом должен составлять не менее 14 дней, после чего их уничтожают, а результат исследования образца расценивается как «отрицательный».

При наличии ЦПЭ на клетках RD, но отсутствии на клетках L20B после 14 дней наблюдения, проводят пассирование культурального материала, полученного на уровне 2-го пассажа на клетках RD, на культуре L20B.

Некоторые пробы фекалий содержат вирусы, вызывающие ЦПЭ в клетках L20B, но не относящиеся к энтеровирусам (например, отдельные рео- и аденовирусы). Во многих случаях вызываемый ими ЦПЭ четко отличается от ЦПЭ, свойственного энтеровирусам. Присутствие такого агента в пробе регистрируется. Следует предпринять попытку идентифицировать агент, чтобы исключить присутствие полиовируса. При получении неопределенных или трудно интерпретируемых результатов выделенный агент следует отправить в НЦ.

5.2.3. Идентификация выделенных полиовирусов

Для идентификации используют сыворотки к полиовирусам типа 1, 2 и 3, которые распространяются ВОЗ для лабораторий, включенных в Глобальную лабораторную сеть по диагностике полиомиелита. Могут быть использованы сыворотки к полиовирусам типа 1, 2 и 3, зарегистрированные и разрешенные в Российской Федерации к применению в установленном порядке. Подготовку рабочих разведений сывороток/смесей сывороток проводят в соответствии с инструкциями производителя.

Проведение теста микронейтрализации, интерпретацию результатов выполняют в соответствии с «Руководством по лабораторным исследованиям полиомиелита» (4-е издание, ВОЗ, 2005).

Типирование выделенного вируса проводят на той культуре, на которой он выделен. Если вирус выделен и на клетках RD, и на клетках L20B, проводят идентификацию на обеих культурах, при этом в первую очередь исследуют штамм, выделенный на L20B, для быстрого получения наиболее важного результата.

Выделенные штаммы полиовирусов (и исходные образцы фекалий, из которых они были выделены) в течение 7 дней после идентификации направляют в НЦ для проведения ВТД. Если при проведении идентификации на разных культурах клеток были получены одинаковые результаты, то в НЦ отправляют изолят, выделенный на какой-то одной культуре (предпочтение отдается культуре RD). При выявлении смеси полиовирусов в НЦ отправляют неразделенную смесь или разделенные штаммы для подтверждения результатов и ВТД.

5.2.4. Идентификация выделенных других (неполио) энтеровирусов

Идентификацию выделенных штаммов НПЭВ проводят в реакции нейтрализации инфекционности на культуре клеток микрометодом.

Используют смеси иммунных к энтеровирусам сывороток, которые распространяются ВОЗ для лабораторий, включенных в Глобальную лабораторную сеть по диагностике полиомиелита, позволяющие определить принадлежность выделенного вируса к полиовирусу, группе вирусов Коксаки В1-6, идентифицировать 20 серотипов вирусов ЕСНО и вирус Коксаки А9. Могут быть использованы антисыворотки к НПЭВ, зарегистрированные и разрешенные в Российской Федерации к применению в установленном порядке. Подготовку рабочих разведений сывороток/смесей сывороток проводят в соответствии с инструкциями производителя.

Проведение теста микронейтрализации, интерпретацию результатов выполняют в соответствии с «Руководством по лабораторным исследованиям полиомиелита» (4-е издание, ВОЗ, 2005).

Типирование выделенного вируса проводят на той культуре, на которой он выделен.

Выделенные штаммы НПЭВ и исходные образцы фекалий, из которых они были выделены, в течение 7 дней после идентификации направляют в НЦ для проведения подтверждающих исследований. При выявлении смеси полиовируса и НПЭВ в НЦ отправляют неразделенную смесь или разделенные штаммы для подтверждения результатов и ВТД полиовируса.

ВТД полиовирусов выполняет НЦ, используя для этого два метода, рекомендованные и поддерживаемые реагентами ВОЗ:

1) метод иммуноферментного анализа с использованием перекрестно адсорбированных антисывороток;

2) метод диагностической ПЦР.

ВТД должна быть проведена в течение 14 дней от момента получения из РЦ или выделения и идентификации штамма в НЦ. Каждый штамм должен быть исследован двумя методами ВТД.

Проведение и интерпретация результатов тестов выполняется в соответствии с «Руководством по лабораторным исследованиям полиомиелита» (4-е издание, ВОЗ, 2005). В случае получения противоречивых результатов двух методов ВТД, указывающих на принадлежность штамма полиовируса к дикому, вакцинородственному, присутствие в пробе смеси дикого и вакцинного вируса одного типа, НЦ в течение 7 дней от момента получения результатов должен начать проведение частичного секвенирования участка генома VP1 этого штамма полиовируса.

5.4. Сроки хранения материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом ОВП, а также от лиц, общавшихся с ними

Все образцы фекалий от больных ПОЛИО/ОВП, а также от лиц,общавшихся с ними, хранят при температуре минус 20 °С в течение 12 месяцев от момента поступления в лабораторию.

Экстракты образцов фекалий хранят при температуре минус 20 °С в течение 3 месяцев от момента подтверждения результата исследования в НЦ.

Изоляты полиовирусов/НПЭВ хранят при температуре минус 20 °С в течение 3 месяцев от момента подтверждения результата исследования в НЦ и получения результатов ВТД.

После истечения срока хранения материалы уничтожаются автоклавированием в установленном порядке.

Выявление специфических антител к полиовирусу в сыворотках больных ПОЛИО/ОВП проводят с диагностическими целями в реакции нейтрализации инфекционности микрометодом. Порядок отбора, хранения, направления для исследования парных сывороток изложен в пп. 3 и 4 настоящих МУ.

В основе определения титров антител с помощью реакции нейтрализации лежит принцип взаимодействия известного вируса с гомологичными антителами, присутствующими в сыворотке, что проявляется в виде отсутствия ЦПЭ на культуре клеток.

Для реакции нейтрализации с целью выявления антител к полиовирусу используют клетки НЕр-2 (Cincinnati).

В каждый опыт включают контрольное титрование лабораторной референс-сыворотки, т.е. сыворотки с известным уровнем нейтрализующей активности. Такая сыворотка обычно представляет собой смесь сывороток взрослых людей, недавно иммунизированных бустер-дозой оральной полиовирусной вакциной. Сыворотку разливают на аликвоты, которые хранят при температуре минус 20 °С.

Работают с сыворотками в резиновых перчатках в БЗУ 2 класса безопасности.

Проведение реакции нейтрализации для выявления антител к полиовирусу изложено в Приложении 6, рис. 2.

6. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МАТЕРИАЛОВ ОТ БОЛЬНЫХ ПОЛИОМИЕЛИТОМ, С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ, С СИНДРОМОМ ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА

В постсертификационный период, во избежание попадания дикого полиовируса в человеческую популяцию из лаборатории, для предупреждения внутрилабораторной контаминации необходимо обеспечить биологическую безопасность работы и хранения полиовируса и потенциально инфицированных им материалов. Для этого все работы должны выполняться в соответствии с требованиями нормативных и методических документов. Лаборатории, которые проводят исследования материалов от больных ПОЛИО/ОВП, должны иметь разрешение на работу с микроорганизмами III — IV групп патогенности. При работе выполняются требования качественной микробиологической техники («Руководство по лабораторным исследованиям полиомиелита», 4-е издание, ВОЗ, 2005).

1. Доступ посторонних лиц в лабораторию ограничен. К работе допускаются сотрудники, только полностью иммунизированные против полиомиелита.

2. Работа в лаборатории проводится в лабораторной защитной одежде и лабораторной обуви с закрытыми носками.

3. Все перечисленные работы проводятся с полным соблюдением мер безопасности: регистрация проб, обработка проб, работа с пипетками, отделение сыворотки крови от сгустка, использование центрифуг, гомогенизаторов, встряхивателей, ультразвуковых и механических измельчителей ткани, холодильников, хранение инфекционных материалов, вскрытие ампул с инфекционным материалом, пересылка и транспортирование клинических проб и проб с инфекционным материалом.

4. В лаборатории запрещается прием пищи и питья, курение. В лабораторных помещениях и в каких-либо хранилищах, где могут находиться инфекционные материалы, запрещается хранение пищи и питья.

5. Первичная обработка материала, заражение культур клеток, работы, связанные с использованием выделенных штаммов вирусов, серологические исследования проводят в резиновых перчатках в БЗУ 2 класса безопасности.

6. В каждом вирусологическом боксе должны быть инструкции по проведению каждого вида работ. Все приборы — центрифуги, БЗУ 2 класса защиты и пр., должны иметь инструкции по работе с ними.

7. Контейнеры из-под первичного материала, использованная одноразовая посуда, наконечники микропипеток, микротитровальные планшеты, пипетки и пр. во время проведения работ собирают в пластиковые пакеты, предназначенные для автоклавирования. После окончания работ обеззараживают автоклавированием. Стеклянную посуду помещают в 6% раствор перекиси водорода.

8. Обеззараживание рабочих поверхностей, оборудования проводят дезинфицирующими средствами с вирулицидной активностью, не содержащими хлора, и последующей обработкой ультрафиолетом в течение 30 — 60 минут.

9. Потенциальные источники дикого полиовируса для снижения риска случайного инфицирования сведены к минимуму следующим образом:

— использование дикого полиовируса прекращается во всех случаях, где ту же задачу можно выполнить при помощи аттенуированных вакцинных штаммов, инактивированных антигенов или НПЭВ;

— во всех случаях, когда нет программной или научной необходимости хранения полиовирусов, все запасы таких вирусов и потенциально инфицированных ими материалов, следует уничтожить автоклавированием или сжиганием.

10. Лаборатории, сохраняющие дикие полиовирусы, должны выполнять следующие требования:

— если дикие полиовирусы необходимы для проведения исследований, то используют только штаммы, которые могут быть легко идентифицированы молекулярными методами;

— все виды работ с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными дикими полиовирусами, проводят в БЗУ 2 класса безопасности;

— холодильники/морозильники, в которых хранят дикие полиовирусы, запираются (доступ к ключам ограничен), четко маркируются как хранящие такие вирусы;

— инвентарные списки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных дикими полиовирусами, должны быть полными, включать сведения о происхождении материала, источнике, дате сбора, количестве, расположении в холодильнике;

— материалы, инфицированные или потенциально инфицированные дикими полиовирусами, хранят в пластиковых пробирках с завинчивающимися крышками и непротекающих прочных контейнерах, переносят из холодильника в холодильник в непротекающих прочных вторичных контейнерах.

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

2. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

3. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322.

4. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 569.

5. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554.

6. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1./3.2.1379-03.

7. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. СП 1.1.1058-01.

8. Изменения и дополнения N 1 к СП 1.1.1058-01. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. СП 1.1.2193-07.

9. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности. СП 3.5.1378-03.

10. Отраслевой стандарт. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы (ОСТ 42-21-2-85).

11. Безопасность работы с микроорганизмами III — IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. СП 1.3.2322-08.

12. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I — IV групп патогенности. СП 1.2.036-95.

13. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом. СП 1.3.1325-03.

14. Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом. СП 1.3.1.2690-07.

15. Приказ Минздрава России от 17 июля 2002 г. N 228 «О порядке проведения мероприятий по контролю при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора».

16. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.04.2007 N 283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового».

17. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит). МУ 3.1.1760-03.

18. Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика. МУ 3.1.1.2130-06.

19. Организация контроля за уровнем квалификации персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасности лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом. МР N 0100/8607-07-34 от 23.08.2007.

20. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения. МУ-287-113 от 30.12.1998.

21. Контроль работы паровых и воздушных стерилизаторов. МУ 15/6-5 от 28.02.91.

22. Использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты для обеззараживания инфекционных медицинских отходов. МР 02.007-06.

23. Методические указания N 11-16/03-06 по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях, утв. Минздравмедпромом России 28.02.95.

24. Инструкция по эксплуатации и контролю эффективности вентиляционных устройств на объектах здравоохранения, утв. Минздравом СССР 20.03.75.

25. Организация работы при исследовании методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III — IV групп патогенности. МУ 1.3.1888-04.

26. Организация работы по обеспечению безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов. МР 12.11.2001.

27. Руководство по лабораторным исследованиям полиомиелита, 4-е издание. ВОЗ, Женева, 2005 г.

28. Рекомендации по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита. ВОЗ, Женева, 2005 г.

29. Глобальный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов. ВОЗ, Женева, 2000 г.

30. Рекомендации по обеспечению безопасного лабораторного хранения дикого полиовируса. ВОЗ, Женева, 2000 г.

31. Руководство по лабораторной безопасности, 3-е издание. ВОЗ, Женева, 2004 г.

32. Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации. Утвержден Минздравсоцразвитием 17.03.2006.

Для оперативного реагирования в случае завоза дикого полиовируса в Российской Федерации действует определение приоритетного («горячего») случая острого вялого паралича (ОВП). К «горячему» случаю ОВП относятся:

— дети с явлениями ОВП, не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомиелита;

— дети с явлениями ОВП, не имеющие полного курса вакцинации против полиомиелита (менее 3 вакцинаций);

— дети с явлениями ОВП, прибывшие из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту стран (территорий);

— дети с явлениями ОВП из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, а также прибывших из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту стран (территорий);

— дети с явлениями ОВП, общавшиеся с беженцами, вынужденными переселенцами, кочующими группами населения, прибывшими из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту стран (территорий);

— лица с подозрением на полиомиелит независимо от возраста.

1. Фосфатно-солевой буферный раствор, pH 7,2 — 7,4 (ФСБ)

Неполный раствор ФСБ, не содержащий ионы кальция или магния, может использоваться для отмывания клеток. Полный раствор ФСБ используется для приготовления экстрактов проб и для разведения вирусов, присутствие ионов кальция и магния стабилизирует вирусы, особенно полиовирус и другие энтеровирусы.

Раствор А (неполный раствор ФСБ)

Растворяют в дистиллированной воде, добавляют 2,0 мл 0,4% фенолового красного — индикатора pH, доводят до 800 мл и автоклавируют при 0,7 атм. в течение 15 минут.

Растворяют в 100 мл дистиллированной воды, автоклавируют при 0,7 атм. в течение 15 минут.

Растворяют в 100 мл дистиллированной воды, автоклавируют при 0,7 атм. в течение 15 минут.

Рабочий раствор полного ФСБ

К 8 частям раствора А добавляют 1 часть раствора В и 1 часть раствора С.

3. Среда для транспортировки вирусов

Состоит из основного солевого раствора Хэнкса, доведенного до pH 7,4 буфером HEPES с 0,2% бычьего альбумина. В среду добавляют антибиотики — пенициллин и стрептомицин (или гентамицин) и феноловый красный в качестве индикатора. Среду разливают по 2,5 мл в надежно закрытые флаконы, хранят при температуре от 0° до +8 °С.

Раздел 2 должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории, и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.

ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в _____________________ (наименование субъекта Российской Федерации) направляет материал для исследования на полиомиелит в Региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП.

Главный врач ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»

Занимаемая должность сопровождающего лица

ПРИГОТОВЛЕНИЕ И ТИТРОВАНИЕ РЕФЕРЕНС-ШТАММОВ (ВАКЦИННЫХ ШТАММОВ СЭБИНА) ВИРУСА ПОЛИОМИЕЛИТА ТИПОВ 1, 2 И 3

Вакцинные штаммы Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2 и 3 получают в НЦ и используют для приготовления рабочих запасов референс-штаммов.

А. Приготовление рабочих запасов референс-штаммов.

Все процедуры выполняют в БЗУ 2 класса защиты, одновременно работают только с вирусом одного типа. Оптимальным является работа с вирусом каждого типа в отдельные дни.

1. Готовят флакон площадью 25 кв. см с культурой клеток НЕр-2 (Cincinnati), сформировавшей сливной здоровый монослой в течение 2 — 3-х дней. Маркируют флакон.

2. Сливают ростовую среду и ополаскивают клеточный слой ФСБ.

3. Вносят во флакон 0,2 мл вируссодержащей жидкости из пробирки с прототипным референс-штаммом, полученным в НЦ. Оставшееся количество прототипного референс-штамма хранят при минус 20 °С.

4. Инкубируют культуру при 36 °С в течение 1 часа, периодически осторожно покачивая флакон для лучшей адсорбции вируса.

5. Добавляют поддерживающую среду (около 10 мл), содержащую 5% сыворотки плодов коровы. Флакон помещают в термостат при 36 °С.

6. Культуру просматривают ежедневно. После распространения ЦПЭ на 75 — 100% клеточного монослоя, флакон трижды замораживают и оттаивают для разрушения клеток.

7. Содержимое флакона переносят в центрифужную пробирку, центрифугируют при 1500 g 20 минут. Надосадочную жидкость по 0,5 мл переносят в пробирки, предназначенные для хранения референс-штамма, с этикетками, на которых четко указаны тип клеток, вирусный штамм, дата приготовления. Приготовленные таким образом лабораторные референс-штаммы хранят при минус 20 °С.

8. Определяют титр референс-штамма (пункт Б).

9. Эти запасы вируса могут быть использованы для приготовления нужных объемов для проведения исследований, для проведения процедуры контроля чувствительности клеточных культур и пр. Не следует пассировать вирус в культуре НЕр-2 более 3-х раз.

Б. Определение титра референс-штаммов.

6. Ежедневно микроскопируют панель, наблюдая за появлением ЦПЭ, окончательно учитывают результаты на 5-й — 7-й день. Тест считают действительным при образовании в лунках контроля сплошного монослоя нормальных клеток.

7. Рассчитывают титр вируса по формуле Кербера:

L = lg наименьшего разведения сыворотки в опыте;

d = разница между lg последовательных разведений;

S = сумма пропорций тест-объектов (лунок с культурой клеток), давших положительный результат (ЦПЭ) в каждом разведении.

1. Готовят панели для микротитрования из расчета 1 панель на каждый тип вируса, маркируют их, обозначая номер исследуемой сыворотки, тип вируса, дату постановки опыта.

2. Вносят 50 мкл питательной среды во все лунки панели, кроме лунок, предназначенных для контроля культуры клеток (ряды A — H, колонки 11 — 12). В эти лунки вносят 100 мкл среды (рис. 2 «а»).

3. Необходимый объем сыворотки, приготовленной для исследования, инактивируют в течение 30 минут при 56 °С.

4. Готовят разведение 1:4 каждой исследуемой сыворотки, а также референс-сыворотки в поддерживающей среде с добавлением 2% сыворотки плодов коровы. Необходимо иметь как минимум 600 мкл разведения 1:4 каждой сыворотки.

5. Вносят 50 мкл разведения 1:4 каждой сыворотки в соответствующие лунки колонок 1 и 2 в каждую из трех панелей (рис. 2 «а»).

6. Используя микропипетку с одноразовым наконечником, аккуратно перемешивают содержимое лунки 2 ряда A, отбирают 50 мкл, переносят в лунку 3, вновь перемешивают, отбирают 50 мкл, переносят в лунку 4 и т.д., включая лунку 10. Из лунки 10, соответствующей разведению 1:2048, после перемешивания 50 мкл содержимого отбрасывают (рис. 2 «б»).

Повторяют вышеописанные процедуры для ряда B, используя новый наконечник. Таким образом получены двукратные разведения от 1:8 до 1:2048 сыворотки 1. Лунки колонки 1 рядов A и B служат для контроля токсичности сыворотки, в них не добавляют вирус.

7. Аналогично вышеописанному готовят последовательные разведения второй исследуемой сыворотки и референс-сыворотки. Таким образом, лунки рядов A — F колонок с 1 по 10 предназначены для исследования сывороток.

При титровании сывороток можно использовать многоканальные микропипетки. Следует убедиться, что они хорошо откалиброваны, наконечники соответствуют типу пипетки, в противном случае возможны значительные ошибки опыта.

8.1. Пример определения рабочего титра вируса.

При предварительном титровании референс-штаммов на культуре клеток Нер-2 был установлен их титр (конечная точка титрования):

Полиовирус типа 1 — 9,02 lg/мл;

Полиовирус типа 2 — 8,44 lg/мл;

Полиовирус типа 3 — 8,66 lg/мл.

Полиовирус типа 1 — 5,72 lg/мл (можно использовать разведение -6);

Полиовирус типа 2 — 5,14 lg/мл (можно использовать разведение -5);

Полиовирус типа 3 — 5,36 lg/мл (можно использовать разведение -5).

8.2. Пример приготовления ряда последовательных разведений референс-штаммов.

9. Вносят 50 мкл рабочего разведения вируса определенного типа в лунки рядов A2 — A10 — F2 — F10 соответствующей типу вируса панели. В лунки колонок 1, 11, 12, а также рядов G и H вирус не добавляют (рис. 2 «в»).

Ряды G и Н предназначены для титрования референс-вируса для контроля рабочей дозы. Вносят 50 мкл последовательных разведений вируса, начиная с наибольшего (от -9 до -5).

10. Панели заклеивают специальной пластиковой пленкой, закрывают крышкой, крайне осторожно постукивают пальцем по краю панели для лучшего смешивания ингредиентов в лунках и помещают на 3 часа в термостат при температуре 36 °С.

12. Добавляют по 100 мкл клеточной суспензии во все лунки всех панелей. Заклеивают панели, помещают в термостат при температуре 36 °С на 5 дней. Учет результатов начинают на 3-й день, окончательный учет — на 5-й день.

При учете результатов обращают внимание на воспроизводимость уже известных титров референс-сыворотки. Если в опыте значения титров резко отличаются от ожидаемых, результаты опыта считают недействительными.

13. Рассчитывают конечную точку нейтрализации по формуле Кербера.

источник