Лечение и реабилитация при полиомиелите

Лечение больных полиомиелитом должно проводиться в стационарах. В препаралитической стадии применяется комплекс мероприятий по повышению защитных сил организма. С этой целью назначаются гамма-глобулин, сыворотка реконвалесцентов, противокоревая сыворотка или кровь родителей. Целесообразно применять витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Симптоматически применяют анальгетики (анальгин, амидопирин и др.), а также тепловые процедуры — соллюкс, аппликации озокерита, тепловые компрессы. Наряду с этим очень важным мероприятием является соблюдение полного покоя и строгого постельного режима. В паралитическом периоде для предупреждения развития контрактур и борьбы с болью очень важно придать больному правильное положение (рис. 3 и 4). При расстройствах дыхания большое значение имеют мероприятия по борьбе с ними. При «сухих» формах лечение сводится к применению аппаратов искусственного дыхания, а при «мокрых» — отсасыванию секрета, положению «дренажа» — с опущенным головным концом кровати или специальное положение в кровати (рис. 5), а в необходимых случаях — трахеотомия с последующим интратрахеальным искусственным дыханием. С выявлением параличей для предупреждения контрактур осторожно начинают применять пассивные движения в суставах, которые для снятия боли первоначально необходимо выполнять в теплой ванне. В это же время начинают применять и легкий массаж. Массаж, как и ЛФК, должен быть дозированным и избирательным, так как интенсивное его применение для мышц-антагонистов может способствовать образованию контрактур. С улучшением общего состояния ребенка и полным выявлением параличей вначале применяется легкое поглаживание. В раннем восстановительном периоде к поглаживанию присоединяют вибрацию, а в дальнейшем и разминание мышц. Легкое поглаживание сменяется более глубоким, а с восстановлением двигательных функций можно использовать и легкие поколачивания мышц. Целесообразно сочетать разминание с вибрацией. По мере восстановления мышцы интенсивность массажа возрастает и он проводится по общей схеме. Массаж длится от 5 до 30 мин., 2—3 раза в день и должен сочетаться с ЛФК — до и после проведения физических упражнений. ЛФК начинают применять сразу же после исчезновения или снижения болей и выявления пораженных мышц сначала в виде пассивных движений, а затем переходят и к активным. Кроме того, применяют дибазол и прозерин.

Проводимая терапия должна быть направлена на восстановление и укрепление ослабленной мускулатуры.

Правильное положение больного полиомиелитом. Рис. 3. На спине. Рис. 4. На животе. Рис. 5. Поза «дренажа». Рис. 6—13. Лечебная физкультура при лечении последствий полиомиелита. Рис. 8. Исходное положение больного, способствующее облегчению движений в коленном суставе. Рис. 7. Поддерживание конечности больного инструктором с помощью лямок для облегчения движений в коленном суставе. Рис. 8. Выполнение движений в тазобедренном суставе при поддержке больного с помощью лямок. Рис. 9. Отведение больным нижней конечности по поверхности из винипласта, облегчаемое тягой груза. Рис. 10. Облегчение сгибания в тазобедренном суставе посредством уравновешивания конечности с помощью контргруза. Рис. 11. Упражнение на гимнастической стенке для мышц верхнего пояса. Рис. 12. Использование приспособления для стояния. Рис. 13. Использование приспособления для обучения ходьбе.

В восстановительном периоде полиомиелита большое значение имеют способы облегчения движений, производимых с участием ослабленной мышцы. Для этого применяют ЛФК в бассейне или ванне, снабженной специальными приспособлениями — деревянный щит с подголовником, гамак для укладывания паретичных конечностей, перекладина для игрушек. Для уменьшения физиологической нагрузки на паретичные мышцы имеет значение рациональное использование исходных положений. Так, сгибания конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах легче выполняются в положении больного на боку (рис. 6), а приведение и отведение бедра и стопы — в положении на спине. Целесообразно для повышения двигательных возможностей использовать подвешивание на лямках (рис. 7 и 8) и применение гладких поверхностей из плексигласа (для увеличения скольжения конечности), а также применение с целью снижения нагрузки на мышцы и увеличения размаха движений контргруза и блоковой установки (рис. 9 и 10). У детей с парезами дыхательной мускулатуры в комплекс упражнений должны быть включены движения верхних конечностей, способствующие расширению грудной клетки, а также упражнения, укрепляющие мускулатуру, сближающие лопатки (рис. 11).

Ребенок в восстановительном периоде нуждается в дозированной лечебной физкультуре, чтобы не развились контрактуры и деформации; однако ранняя нагрузка на конечности при параличах также может вести к деформациям. Для того чтобы дать нагрузки на конечности, не боясь их деформаций, необходимо использовать специальные приспособления, при помощи которых ребенок может стоять (рис. 12) или ходить (рис. 13).

В поздних стадиях восстановительного периода показано санаторно-курортное лечение (не ранее 6— 8 мес. от начала заболевания) в комплексе с другими методами. Показано также грязелечение (Одесса, Бердянск, Евпатория), лечение песком (Евпатория), радоновые ванны (Цхалтубо), сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск). Лечение в стадии последствий — см. Детские параличи.

Лечение полиомиелита проводится комплексно, с учетом стадии и формы болезни. Строгое постельное содержание, удобная постель, частая перемена положения тела имеют большое значение в препаралитической и паралитической стадиях. При болях и повышенной раздражительности показано назначение болеутоляющих и транквилизирующих препаратов (аспирин, анальгин, бромиды, препараты валерианы, триоксазин и др.).

При болях эффективны горячие укутывания и другие физиотерапевтические процедуры с применением озокерита, парафина, соллюкса. Особое значение в период острого течения полиомиелита имеет наблюдение за состоянием температуры, пульса, артериального давления и особенно дыхания.

Необходимо обеспечить хороший уход, следить за состоянием кожи и слизистых оболочек, функцией кишечника и мочевого пузыря.

Питание должно быть калорийным, разнообразным и вкусным. Аскорбиновую кислоту назначают с первых дней болезни, витамин В12 — в паралитической и восстановительной стадиях.

Лечение медиаторами и стимуляторами [прозерин, галантамин (нивалин), дибазол, секуринин] начинают не ранее 3—4-й недели болезни и проводят повторными курсами по 15—20—30 дней в дозах, соответствующих возрасту. Секуринин противопоказан при нарушениях дыхания, наклонности к повышению артериального давления, выраженных болях и контрактурах. В восстановительной и резидуальной стадиях применяется глютаминовая кислота.

Для предупреждения контрактур и деформаций большое значение уже с первых дней развития параличей имеет ортопедический режим. Значение ортопедической помощи возрастает и методы ее меняются в восстановительной и резидуальной стадиях (см. Параличи, парезы). Основной метод лечения паралитического полиомиелита — лечебная гимнастика (см. ниже). С успехом применяют подводный массаж, электрическую гимнастику (ритмическая фарадизация, ритмическая гальванизация) и особенно электростимуляцию. Лучший эффект дает сочетание электрической гимнастики с приемом медиаторов (за 20—30 мин. до сеанса гимнастики).

С 3—6-го месяца от начала болезни применяют грязелечение. Показано курортное лечение в специализированных санаториях (Евпатория, Одесса, Цхалтубо и др.).

Лечение паралитического полиомиелита должно быть очень длительным, так как некоторое улучшение функции наступает и в резидуальном периоде.

Лечение расстройств дыхания. Важнейшее значение имеет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, освобождение их от слизи, слюны, слизисто-гнойного секрета. Применяют различного рода отсасывающие приборы, механическое очищение ватным тампоном.

В зависимости от характера дыхательных расстройств назначают различного типа аппаратное искусственное дыхание, которое лучше проводить в специализированных центрах (см. Искусственное дыхание).

Показания к наложению трахеостомы и назначению интратрахеального аппаратного дыхания, вопросы ухода за больным с трахеостомой, принципы постепенного отключения больных от аппаратов — см. Интубация, Трахеотомия.

При лечении беременных женщин, больных полиомиелитом, требуется особое наблюдение за водным и электролитным балансом, обеспечением достаточного выделения солей и щелочей, чтобы избежать развития токсикоза. Питание должно быть разнообразным, с достаточным содержанием витаминов и железа. Препараты кальция и витамина D не показаны, так как наступает деминерализация. Следует уделить особое внимание психическому состоянию женщины, заболевшей полиомиелитом во время беременности. Искусственное дыхание — по общим принципам, но уход за больной, находящейся в аппарате, приобретает особое значение. Важно обеспечить удобное положение с учетом того, что беременной труднее привыкнуть и приспособиться к аппарату. Если роды наступают, когда больная еще не может обходиться без аппарата, ее нужно оставить в респираторе, но применить купол или приборы, создающие переменное положительное давление. Отмечено, что послеродовой период обычно протекает благоприятно, жизненная емкость легких увеличивается, дыхательные нарушения уменьшаются.

В последние годы в СССР не было случаев заболевания полиомиелитом беременных женщин.

Лечебная физическая культура при полиомиелите показана во всех периодах заболевания.

В острой стадии применяют лечение положением (см. Гемиплегия, лечебная физическая культура). ЛФК начинают спустя 2—3 дня после нормализации температуры и прекращения нарастания параличей. Для паретичных и парализованных мышц применяют пассивные упражнения и посылку импульсов к сокращению, для непораженных — активные упражнения; последние для пораженных мышц начинают при появлении активных движений в них. Со второй недели заболевания можно использовать стимуляцию, при которой каждое пассивное упражнение осуществляется вибрирующими движениями. Затем методист производит пальцем штриховое движение в направлении волокон мышцы, осуществляющей движение, и после этого производит пассивное движение 2—3 раза, а затем — с помощью больного.

В восстановительной стадии продолжают лечение положением для уменьшения растяжения парализованных мышц, предотвращения укорочения здоровых мышц и искривления позвоночника. Для значительно ослабленных мышц применяют те же приемы, что и в острой стадии, а также все способы, облегчающие работу мышц.

При восстановлении силы мышц применяют активные упражнения с волевым усилием, дозированным сопротивлением, отягощением, с усложнением исходного положения. Обучают больного стоянию, ходьбе, с постепенным усложнением ее.

В резидуальной стадии важной задачей является борьба с развившимися контрактурами. Для этого после тепловых процедур и предварительного расслабления мышц применяют растяжение в направлении, противоположном сокращенным мышцам, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская болевых ощущений. После этого фиксируют конечность шиной.

Применяют все вышеуказанные упражнения, а также корригирующие. Если предстоит операция, то до нее применяют упражнения, укрепляющие мышцы, подлежащие пересадке, а после операции используют упражнения для неоперированных мышц, а также иммобилизованных (посылка импульсов к сокращению, напряжение и расслабление мышц). Процедуры проводят индивидуально или с небольшой группой больных, продолжительностью от 5 до 45 мин., сочетают их с массажем. Целесообразно проводить гимнастику в бассейнах, использовать плавание.

источник

Заболевание вызывает вирус, поражающий серое вещество спинного мозга. При полиомиелите также страдают ядра ствола, кора больших полушарий, подкорковые образования. Полиомиелит проявляется вялыми параличами, при этом ярко выражена асимметрия поражения.

Различают продромальный, препаралитический, паралитический и восстановительный периоды заболевания. Благодаря профилактической иммунизации детей вспышки полиомиелита практически отсутствуют, а единичные случаи протекают атипично.

При полиомиелите имеются двигательные расстройства. Активные движения совершаются с большим трудом, их амплитуда обычно ограничена по причине мышечной слабости. Любое упражнение с преодолением тяжести конечностью затруднено.

Наблюдается дряблость мышц, значительное снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов, резко нарушена опорная функция ног. Больные не ходят и практически не могут стоять, или делают это с трудом.

Нарушение сбалансированной работы мышц вызывает образование контрактур, которые ухудшают их функциональное состояние. Для улучшения функции пораженного сустава инструктор применяет комплекс восстановительных упражнений по лечебной гимнастике, детский массажист корректирует реабилитационный процесс, в комплексе с физиотерапевтическими процедурами и ортопедическими мероприятиями.

Длительный постельный режим, минимум двигательной активности создают негативные условия для деятельности сердечно-сосудистой системы. В остром периоде больной должен находится в абсолютном покое. При появлении парезов и параличей нужно придавать конечностям правильное положение. Применяются только статические дыхательные упражнения. Массаж и гимнастика противопоказаны. Могут вызвать болевой синдром и спровоцировать образование контрактур.

Массаж и пассивные движения применяют с наступлением улучшения общего состояния ребенка. Постепенно увеличивают длительность и интенсивность гимнастики, массажа. Пассивные движения применяют для сближения точек прикрепления паретичных мышц. Для предупреждения образования контрактур применяют пассивные движения, которые способствуют сохранению естественной длины мышц, предохраняют суставы от образования вывихов.

По истечении 30 — 50 дней от начала заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию. Реедукация — это неинтенсивное поглаживание паретичной мышцы перед началом выполнения пассивного упражнения. Стимуляция — проведение пассивных упражнений, которые осуществляют в направлении функции паретичных мышц.

В начальном периоде применяют активные упражнения, Их выполняют в облегченных условиях. Для снижения негативного влияния тяжести паретичной конечности инструктор поддерживает конечность больного рукой с помощью приспособления (лямка, ремень).

Постепенно сила активных движений, объем, амплитуда, увеличиваются. Разрешается применять упражнения с сопротивлением, упражнения со снарядами. В комплекс гимнастики включают дыхательные и корригирующие упражнения. Полезны упражнения с гимнастической палкой, мячом, булавой.

Важно обучать больного бытовым навыкам. При поражении верхних конечностей обучают пользоваться различными предметами (кран, застежки, пуговицы, выключатель, авторучка, столовые приборы).

Применяются также упражнения в ходьбе на коленях. Затем приступают к обучению ходьбе на месте, с продвижением вперед (используя следовую дорожку). В это время можно передвигаться с помощью костылей, тростей, каталки. Все специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими и дыхательными.

Полезно выполнять упражнения в воде. Для облегчения выполнения движений больного поддерживает методист, применяют специальные приспособления (пенопластовые доски и др.). Дозировкой нагрузки на нижние конечности является уровень воды, быстрота передвижения: чем выше уровень, тем легче ходить. В воде применяются пассивные и активные упражнения. Пассивные выполняются медленно с большей амплитудой, с небольшой задержкой в крайней точке.

Выполнение активных упражнений в воде облегчено, поэтому часто больной выполняет в воде движения, которые непосильны в статике.

Через 6-8 месяцев от начала заболевания рекомендуется сочетать гимнастику с бальнеогрязелечением, физиотерапией.

Из подвижных игр применяют бадминтон, малоподвижные эстафеты, сидячий волейбол, шахматы, шашки, настольный теннис.

Реабилитация инвалидов с последствиями полиомиелита, которые передвигаются на колясках, проводится по методике реабилитации спинальных больных с параличами ног. При укорочении нижних конечностей практикуют ношение ортопедической обуви.

Это интересно! Для расширения собственного кругозора, а так же при разгадывании кроссвордов, или просто из любопытства, многие люди обращаются с вопросами к информационным сайтам, например таким как площадка Hi.ru ответы.

Где можно узнать различные необычные факты и новости, что происходит в мире, а возможно даже и в космосе.

Нужно только не лениться и проявляя интерес, находить все-таки ответ на свой вопрос.

Интернет в отношении сбора информации является конечно лидером, с некоторыми оговорками и ограничениями. Однако даже с этими поправками вполне реально формировать свое «древо познания», черпая информацию из сети.

источник

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется общей интоксикацией, поражением внутренних органов и нервной системы в виде парезов и параличей различной локализации и степени выраженности. Данной патологией чаще страдают дети до 10 лет, при этом 80 % заболевших — дошкольного возраста. Однако заболевание может встречаться во всех возрастных группах. Полиомиелит известен с древности и распространен по всему миру. Для него характерна осенне-летняя сезонность. До введения вакцинопрофилактики заболеваемость полиомиелитом была на высоком уровне и представляла серьезную угрозу жизни и здоровью населения. В наше время заболевание встречается редко, но, несмотря на это, вопрос диагностики и лечения полиомиелита остается актуальным, так как заболевание может приводить к инвалидизации или смерти больных.

Возбудителем болезни является вирус полиомиелита из группы энтеровирусов. Этот вирус достаточно устойчив в окружающей среде. В пищевых продуктах, воде он сохраняется до 4 месяцев, не погибает при замораживании. Однако быстро инактивируется под влиянием ультрафиолета, при воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

Источником инфекции является больной или носитель, реконвалесцент (переболевший), а также лица, привитые живой вакциной. Причем вакцинассоциированный полиомиелит крайне редко развивается у привитых детей, чаще болеют лица, которые контактировали с ними. Ребенок становится заразным за 4 дня до появления симптомов, в целом — около 40 дней с начала болезни. Существуют данные, что у вакцинированных живой вакциной детей возбудитель может выделяться до 7 лет.

Вирус, проникая в организм, накапливается в лимфоидной ткани глотки или кишечника, где активно размножается. Если на этом этапе местным факторам защиты удается подавить инфекцию, то заболевание протекает в бессимптомной форме. Если организм не справляется, то вирус попадает в кровь и вызывает поражение внутренних органов. При нормальном иммунном ответе болезнь на этом заканчивается. И только у 1 % больных возбудитель вторично попадает в кровь, проникает через гематоэнцефалический барьер и поражает центральную нервную систему. В результате чего происходит гибель нервных клеток и замещение их рубцовой тканью. Патологический процесс захватывает серое вещество передних рогов спинного мозга, коры головного мозга, ядра ствола мозга, варолиева моста. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Инкубационный (2 -35 дней, при заражении вакцинным штаммом может продолжаться до 60 дней).
Продромальный (1-5 дней).
Препаралитический (1-6 дней).
Паралитический (в течение 2 недель).
Восстановительный (до 2 лет).
Период остаточных явлений.

Полиомиелит без поражения нервной системы:

бессимптомная (90 %);
абортивная (8 %).

Полиомиелит с поражением нервной системы:

непаралитическая или менингиальная (1,5 %);
паралитическая (0,5 %): спинальная; бульбарная; понтинная; энцефалитическая; полирадикулопатическая; смешанная.

Ниже рассмотрим эти формы болезни подробнее.

Данная форма заболевания развивается у большинства заболевших, специфических симптомов не имеет. Основными ее проявлениями являются:

лихорадка (часто состоит из двух волн – вначале и на 5-7 день болезни);
боль, першение в горле;
насморк;
кашель без отделения мокроты;
разлитая спастического характера боль в животе;
тошнота, рвота;
послабление стула;
общая слабость;
повышенная потливость.

Разлитая головная боль;
непереносимость яркого света, громких звуков;
тошнота, многократная рвота;
менингиальные симпотмы (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц);
характерные изменения спинно-мозговой жидкости.

Это наиболее распространенная разновидность паралитической формы полиомиелита. Заболевание начинается с лихорадки, слабости, боли в горле, насморка, боли в животе. Это так называемый продромальный период, который длится до 3 дней. Затем наступает препаралитический период, когда у пациентов появляется боль по ходу нервных стволов, скованность в позвоночнике, онемение, снижение силы в конечностях. У части больных отмечается повторное повышение температуры.

На фоне этого состояния развиваются периферические парезы и параличи (паралитический период). Типичными признаками являются атония (отсутствие тонуса), арефлексия (угнетение рефлексов), адинамия (невозможность движений). При этом чаще поражаются проксимальные отделы конечностей. Характерной чертой является ассиметричность параличей, что приводит к развитию контрактур и выраженным деформациям скелета (в результате тяги здоровых мышц). В дальнейшем развивается атрофия мягких тканей в пораженных местах.

Процесс формирования параличей заканчивается к 6-10 дню болезни. В некоторых случаях параличи возникают внезапно в первый день болезни. Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается при вовлечении в патологический процесс межреберных мышц и диафрагмы, что вызывает расстройства дыхания и может привести к летальному исходу.

С момента прекращения параличей болезнь переходит в восстановительный период, который активно протекает в первые два месяца. Период остаточных явлений наступает после завершения всех восстановительных процессов. Остаточные явления в виде параличей, контрактур, деформаций сопровождают больного всю жизнь.

Часто развивается без продромального и препаралитического периода и имеет тяжелое течение. Признаки болезни появляются на 1-2 сутки. Основные симптомы:

лихорадка;
интенсивная головная боль;
рвота;
осиплость голоса или афония вследствие поражения голосовых складок;
нарушение глотания (парез мышц пищевода, мягкого неба);
аспирация пищевых масс (парез надгортанника);
остановка дыхания и кровообращения (поражаются дыхательный и сосудодвигательный центр).

Поражение ядер лицевого, иногда тройничного нерва;
парез мышц лица;
паралич жевательных мышц;
заболевание протекает без болевых ощущений и расстройств чувствительности.

Бред, галлюцинации;
беспокойство, агрессия;
нарушения сознания;
судороги;
очаговые симптомы в зависимости от расположения патологических очагов.

Эпидемиологический анамнез (контакт с больным или вирусоносителем, детский возраст, сезонность).
Характерный дебют болезни (лихорадка, поражение верхних отделов респираторного и желудочно-кишечного тракта).
Развитие паралича в первую неделю от начала заболевания.
Ассиметричность поражения проксимальных отделов конечностей с признаками атонии, адинамии, арефлексии, атрофии.
Отсутствие нарушений в чувствительной сфере и тазовых расстройств (мочеиспускания и дефекации).
Постепенное восстановление функций мышечных волокон со 2 недели болезни.
Наличие стойких остаточных явлений.

Общий анализ крови и мочи (без патологии).
Исследование биологических жидкостей (крови, ликвора), смывов с носоглотки, фекалий с целью выделение вируса полиомиелита.
Определение специфических антител в крови (при полиомиелите их титр возрастает в 4 раза).
Исследование спинно-мозговой жидкости (может выявляться умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка вначале болезни и резкое его повышение в конце при нормальном клеточном составе; при некоторых формах болезни состав ликвора не изменяется).

Дифференциальная диагностика проводится с ботулизмом, миопатиями, миелитами, менингитами, энцефалитами, полиневропатиями и др.

Все больные с подозрением на полиомиелит госпитализируются в стационар. Больным необходим абсолютный покой и постельный режим в среднем на 3-4 недели. Обязательным мероприятием является физиологическая укладка пораженных конечностей и изменение положения тела каждые два часа.

Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения полиомиелита:

ненаркотические анальгетики (ибупрофен, анальгин, нимесулид);
кортикостероиды (преднизолон 2 мг/кг массы тела) коротким курсом, при нарушении сознания и дыхания терапевтическая доза увеличивается в 4-5 раз;
мочегонные препараты (диакарб, фуросемид);
противосудорожные средства (реланиум, фенобарбитал);
нейролептики (дроперидол) при психомоторном возбуждении;
при нарушениях глотания и дыхания проводится интубация трахеи с ИВЛ и кормление через назогастральный зонд.

Выписка из стационара проводится не ранее 40 дня от начала заболевания после полной ликвидации острых явлений.

Лечение в восстановительном периоде включает занятия лечебной физкультурой (активные и пассивные движения), массаж, физиотерапию. Кроме того, применяют антихолинэстеразные средства (прозерин), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (ноотропил, сермион, трентал), анальгетики, витамины группы В.

В отдаленный период рекомендуются занятия верховой ездой, может рассматриваться вопрос о хирургической коррекции контрактур.

Лечение физическими факторами начинается с раннего восстановительного периода, после снижения температуры и стабилизации состояния. Данное лечение назначается с целью уменьшения воспаления, повышения иммунитета, активации трофических процессов и восстановления нервно-мышечной передачи на пораженном участке, также для профилактики контрактур и атрофии мышц. Рекомендуется систематическое применение физиотерапевтических курсов лечения: в течение первого года восстановительного периода – 4 курса, второго – 3, третьего – 2. В промежутках между ними проводится лечение в домашних условиях, которое включает массаж, лечебную физкультуру, водные процедуры и теплолечение.

Методы, уменьшающие воспаление:

Методы, улучшающие питание тканей:

лечебный массаж;
средневолновое УФО в субэритемных дозах;
грязелечение;
радоновые, хлоридно-натриевые, углекислые ванны.

Методы, предупреждающие контрактуры и атрофию мышечных волокон:

лекарственный электрофорез с прозерином, дибазолом, кальция хлорида;
миоэлектростимуляция;
лечебный массаж.

Методы, стимулирующие работу иммунной системы:

лазерное облучение крови;
лекарственный электрофорез с иммуномодуляторами (левомизолом, продигиозаном).

Детей, перенесших полиомиелит, не ранее, чем через 6 месяцев после минования острого периода, направляют на бальнеогрязелечебные курорты. Длительность санаторного лечения от 2 до 6 месяцев. Данная терапия противопоказана при тяжелых деформациях и контрактурах.

Полиомиелит – это тяжелое заболевание, имеющее серьезный прогноз при поражении нервной системы. Важное место в профилактике полиомиелита занимает вакцинация. Она помогает предупредить болезнь. В редких случаях возникновение полиомиелита у привитых детей возможно, но он протекает в легкой форме и без осложнений. В нашей стране дети прививаются живой ослабленной вакциной, дети с иммунодефицитом – инактивированной. Родители должны понимать, что предупредить болезнь намного легче, чем лечить и бороться с осложнениями.

Здоровьесберегающий канал, специалист рассказывает о полиомиелите:

источник

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, при котором вирус Poliovirus hominis поражает спинной мозг и вызывает паралич мышц тела. Заболевание чаще всего поражает детей от 1 до 5 лет.

Возбудителем полиомиелита является энтеровирус Poliovirus hominis. Вирус хорошо приспособлен к выживанию в агрессивной среде. Он до 30 дней живёт при солнечном свете, не боится холода, бытовой химии. При комнатной температуре смерть вируса наступает только через 90 дней. Всё это объясняет его способность к массовому заражению и лёгкость передачи от больного к здоровому человеку.

Полиомиелит передаётся преимущественно двумя путями:

через непосредственный контакт (через прикосновение, предметы общего пользования, пищу);
по воздуху от заболевших людей и носителей.

Зафиксированы случаи, когда заболевание переносилось через мух и других насекомых.

Эпидемии чаще начинаются летом и осенью. Наиболее массовым является воздушно-капельный способ заражения. Вирус со струёй воздуха попадает в глотку, оседает на лимфатических узлах и начинает самовоспроизводиться. Далее возбудитель проходит в другие лимфатические узлы на теле, проникает в кишечник, затем в кровь. Далее возможно поражение центральной нервной системы — спинного и головного мозга.

Попадание вируса в организм не всегда вызывает болезнь в её полной форме. Часто болезнь протекает бессимптомно или в лёгкой форме. Большинство заболевших — дети от года до 5 лет.

В зависимости от иммунитета ребёнка полиомиелит может протекать по-разному. Различают несколько форм течения заболевания.

Атипичная инаппарантная форма — отсутствие любых симптомов вируса. Организму удаётся победить вирус ещё до того, как он начал оказывать существенное влияние на него. Переболевшие полиомиелитом в инаппарантной форме часто и не догадываются о том, что заболевание было. Подтвердить факт болезни может только анализ крови на антитела.
Атипичная абортивная форма — отсутствие специфических синдромов полиомиелита, но проявление общих симптомов инфекции. Головная боль, насморк, слабость, небольшое повышение температуры напоминают обычную простуду. Поражения центральной нервной системы нет. Симптомы исчезают через неделю без специального лечения. Это наиболее частая форма полиомиелита.
Типичная непаралитическая форма — проявление симптомов полиомиелита с поражением центральной нервной системы, но при отсутствии параличей. Диагностируют серозный менингит.
Типичная паралитическая форма — проявление симптомов вируса полиомиелита с поражением центральной нервной системы и параличами. Вирус может вызывать параличи различных групп мышц: мышц ног, рук, туловища, диафрагмы, лица.

Симптомы полиомиелита различны в разных формах заболевания. Инкубационный период длится от 6 до 12 дней.

В атипичной форме основными симптомами является:

слабость;
головная боль;
повышение температуры;
потливость;
насморк;
боль в животе;
рвота;
диарея;
сыпь.

В типичной форме проявляются следующие симптомы:

боль в мышцах;
боль в спине;
снижение мышечного тонуса;
затруднённое дыхание;
затруднённое глотание;
нарушение речи;
спутанность сознания;
паралич;
паралитические отёки;
менингеальный синдром;
неконтролируемое мочеиспускание;
похолодание рук и ног;
нестабильность давления;
нарушение рефлексов.

В атипичных формах без параличей полиомиелит протекает без последствий для организма, симптомы исчезают через неделю, больной полностью выздоравливает и приобретает иммунитет к полиомиелиту.

В типичных формах течение заболевания более тяжёлое. Особенно опасна паралитическая форма. Клетки спинного мозга постепенно отмирают, вызывая параличи мышц. Без движения мышцы отмирают и больше уже не восстанавливаются. Когда гибнут клетки продолговатого мозга, больной умирает. Летальные случаи возникают и в результате параличей диафрагмы: пациент умирает от удушья. Вероятность смерти пациента увеличивается, если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная.

Смертность среди взрослых больных выше, чем среди детей. Хотя полиомиелит считается преимущественно детским заболеванием, оно опасно и для взрослых. Взрослые не должны пренебрегать профилактикой полиомиелита.

Полиомиелит в лёгких формах не вызывает осложнений.

В тяжёлых формах заболевания возможны осложнения. Среди них:

параличи ног, рук, туловища, шеи и лица;
нарушение дыхания, речи, глотания;
поражение головного мозга;
отставание развития костей поражённых конечностей;
атрофии костной ткани;
деформация кистей и стоп;
искривление позвоночника.

На степень и серьёзность осложнений влияет состояние иммунитета, качество лечения и реабилитации. Так, деформации суставов и костей можно избежать, если сразу обеспечить больному постельный режим с фиксацией туловища и конечностей. Своевременная диагностика и лечение уменьшает риск необратимых параличей и нервных расстройств.

Для успешного лечения полиомиелита необходима точная диагностика. Заболевание часто имеет смазанные симптомы, напоминающие обычную простуду или ОРВИ, что затрудняет своевременное обнаружение возбудителя.

Диагностикой полиомиелита у детей занимаются педиатр и инфекционист. Проводится анализ крови, мочи, кала, слизи из носа, при необходимости — спинномозговой жидкости.

При подозрении на полиомиелит больного незамедлительно отправляют в инфекционную больницу. Важно внимательно наблюдать за пациентом, чтобы отличить полиомиелит от других недугов и обеспечить адекватное лечение.

Действенное лекарство от полиомиелита до сих пор не найдено. Всех заболевших госпитализируют. Это необходимо для защиты окружающих людей и предотвращения осложнений у больного в острый период. Период госпитализации длится от 40 дней.

Лечение заключается в быстром снятии острых симптомов. При сильной боли проводится обезболивание. Высокую температуру снимают жаропонижающими препаратами. Дополнительно пациент получает витамины. В остром периоде, который длится до 6 недель, рекомендован строгий постельный режим. Медицинский персонал при помощи подушек и валиков обеспечивает правильное положение туловища и конечностей, это снижает риск деформации формы костей. Ведётся профилактика пролежней. При поражении диафрагмы и межрёберных мышц и недостаточном дыхании необходима реанимация. При нарушении функций глотания жидкое питание поставляется через зонд.

После того, как острый период заканчивается, начинается реабилитация пациента. Именно от качества реабилитации зависит состояние мышц и центральной нервной системы после болезни. Мышцы, не полностью утратившие активность, восстанавливают гимнастикой, массажем, иглоукалыванием, плаванием. При полном параличе назначают электростимуляцию мышц, массаж, ванны, иглоукалывание, парафинотерапию и другие тепловые процедуры. Рекомендуется санаторно-курортное лечение в специализированных учреждениях.

Медикаменты тоже оказываются полезными в период реабилитации. Назначаются препараты для улучшения кровоснабжения мозга, стимуляции нервных импульсов, гормональные препараты.

Для профилактики контрактур показано ношение ортопедической обуви, шин, повязок. Они защищают ослабленные ноги от деформации, корректируют формы и положение стоп и суставов.

Скорректировать осложнения после перенесённого полиомиелита можно хирургическим путём. Хирурги проводят пластику мышц и сухожилий, резекцию и остеотомию костей, резекцию и протезирование суставов.

Лечением полиомиелита занимается широкий круг специалистов — педиатры, терапевты, неврологи, хирурги, инфекционисты, иммунологи, ортопеды, специалисты по реабилитации.

Основным способом профилактики полиомиелита является вакцинация, благодаря которой удалось существенно сократить заболеваемость полиомиелитом. Лечить полиомиелит сложно, после тяжёлых форм велик риск инвалидности, поэтому лучше провести вакцинацию и обезопасить себя и своих детей от этой страшной болезни.

Существует 2 вида вакцины: инактивированная вакцина для инъекций и живая вакцина для приёма внутрь в виде драже или растворов. В первом случае в организм попадает убитый вирус, во втором — живой, но ослабленный.

По количеству заболеваний, с которыми борются вакцины, различают моновакцины и поливакцины. Моновакцины предупреждают только полиомиелит, поливакцины совмещают профилактику полиомиелита и коклюша, столбняка, дифтерии, гемофильной палочки и гепатита В в разных сочетаниях.

В России вакцинация от полиомиелита является обязательной, её проводят бесплатно, начиная с младенческого возраста и заканчивая в 14 лет. Используют преимущественно живую вакцину.

График вакцинации живой вакциной следующий:

После введения вакцины необходим щадящий режим: полноценный отдых и сон, лёгкое, богатое витаминами питание. Необходимо оградить ребёнка от переохлаждения и общения с возможными носителями бактерий и вирусов, так как борьба с вирусом временно снижает иммунитет, и инфекция может захватить ослабленное тело малыша.

Взрослых людей прививают в двух случаях: если не была проведена плановая вакцинация в детстве или при поездках в зоны высокого риска по полиомиелиту. Это преимущественно страны Азии и Африки. Здравоохранительные организации отслеживают эпидемические ситуации в мире и рекомендуют вакцинацию от тех или иных заболеваний. Повторные вакцинации взрослых от полиомиелита проводятся раз в 5-10 лет при сохранении риска заражения.

Обычно вакцина переносится хорошо. Возможно небольшое повышение температуры, расстройство пищеварения, отёчность и слабость. В редких случаях возможна крапивница, одышка, судороги, обширные отёки. Если это случилось, необходимо без промедления обратиться к врачу.

Некоторым людям вакцинация от полиомиелита противопоказана. Абсолютными противопоказаниями является иммунодефицит, аллергия на компоненты вакцины. Временными противопоказаниями являются бактериальные или вирусные заболевания, беременность, грудное вскармливание, акклиматизация после поездки в другую климатическую зону.

источник

Оперативное лечение больных с последствиями полиомиелита является довольно сложной проблемой. При распространенных параличах и деформациях возникает целый комплекс функциональных приспособлений, компенсирующих нарушения в опорно-двигательной системе. Локальный подход при решении вопроса о показаниях к выбору метода операции может вместо пользы принести вред. При полиомиелите нельзя найти даже двух пациентов, у которых бы течение заболевания и его последствия совпадали, так как мозаика поражений очень многогранна, компенсаторные приспособления сложные и подразделяются на полезные (содружественные или конкордантные) и несодружественные (дискордантные).

В связи с этим восстановительное лечение в резидуальном периоде должно проводиться по индивидуальному и четко составленному плану, включающему комплекс консервативных и оперативных мероприятий с длительным применением физиотерапии и ЛФК.

Восстановительные операции или сухожильно-мышечная пластика:

пересадка сухожилий и мышц (периферическая, центральная, полная, частичная)

миотрансмиссия, удлинение и укорочение мышц

Корригирующие операции остеотомии:

исправляющие различные деформации

корригирующие длину конечности

моделирующая остеотомия голени

корригирующие остеотомии в сочетании с различными видами сухожильно-мышечной пластики

стабилизирующие операции на одних суставах в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой

Сухожильно-мышечные пересадки. Из представленных групп оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита центральное место занимают восстановительные операции и, главным образом, сухожильно-мышечные пересадки. Пересадка мышц заключается в изменении точки её прикрепления. Можно переместить дистальное и проксимальное сухожилие. В зависимости от этого различают центральные или периферические пересадки. То или иное сухожилие можно пересаживать целиком (полная пересадка) или частично.

Идея восстановления активных движений в суставах принадлежит итальянскому хирургу Николадони, который в 1881 году предложил и впервые осуществил пересадку малоберцовой мышцы на пяточный бугор при паралитической стопе. И хотя первая операция не увенчалась успехом, тем не менее, идея Николадони получила дальнейшее развитие в трудах многих хирургов: Вульпиуса, Ланге, Г. И. Турнера, Р. Р. Вредена, С. А. Новотельнова, А. Ф. Краснова, А. П. Чернова и других.

К операции сухожильно-мышечной пересадки предъявляется ряд требований: правильный выбор мышц; отсутствие контрактур в суставах: свободный и прямолинейный путь проведения пересаживаемой мышцы; надежная и прочная фиксация сухожилия на новом месте в состоянии оптимального физиологического натяжения; обучение пересаженной мышцы новой функции.

При выборе мышц для пересадки учитывается количество пересаживаемых мышц и, главное, их сила. Большинство ортопедов считают целесообразным пересаживать только здоровые мышцы силой не менее 4 баллов. При парезе средней, а тем более глубокой степени, рекомендуют стабилизирующие операции (артродезы, тенодезы). Между тем, киническое, гистологическое и электромиографическое изучение паретичных мышц (А. Ф. Краснов) показало, что снижение их силы зависит не только от поражения спинного мозга, но и от дегенеративных изменений в них, вызванных нарушением силового равновесия и невыгодных физиологических и функциональных условий. В результате этого сначала развиваются дистрофия и атрофия от бездействия, а затем они превращаются в «спящие» мышцы, т.е. не работающие (в связи с непосильной для них нагрузкой).

При исследовании слабых мышц отмечено несоответствие между анатомогистологическим, электромиографическим и клиническим состоянием мышц. Это несоответствие проявилось в том, что, по клиническим данным, мышцы оказывались хуже, чем при электрофизиологическом и гистологическом изучении. Это объясняется сохранением и частичной гипертрофией мышечных волокон.

На основании полученных данных в 1958 году А. Ф. Красновым впервые была предпринята пересадка слабых мышц сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава при параличе четырехглавой мышцы бедра. В дальнейшем изучение отдаленных результатов операции показало целесообразность использования слабых мышц при сухожильно-мышечных пересадках. Итак, при пересадке используются мышцы с удовлетворительной силой, равной 4 баллам. Парализованные мышцы (балл 1-0) пересаживать нельзя. В специализированных клиниках оправдана пересадка мышц, находящихся в состоянии пареза средней и глубокой степени (балл 3-2).

При неравномерном поражении мышц, свойственном полиомиелиту и при отсутствии диспансеризации у больных развиваются контрактуры суставов, что является препятствием к пересадке мышц. Поэтому контрактуры устраняются либо этапными повязками, либо корригирующими остеотомиями, которые нередко сочетаются с пересадкой мышц (комбинированные операции).

Немаловажное значение для исхода операции имеет свободный и прямолинейный ход пересаживаемой мышцы. Это требование достигается тщательным, но осторожным выделением мышечного брюшка, чтобы не повредить мышечные сосуды и нервы, а затем прямолинейным проведением её в достаточно широком подкожно-жировом канале.

Для сохранения физиологического натяжения мышц А. Ф. Краснов предложил метод контрольных ниточек. После мобилизации предполагаемой для пересадки мышцы на её мышечное брюшко накладывают шелковую лигатуру. На этом же уровне на кожу наносят контрольную метку или прошивают шелковой нитью. Отсеченная от места прикрепления мышца сокращается и увлекает за собой лигатуру. Фиксация сухожилия на новом месте осуществляется при натяжении мышцы до сопоставления контрольных меток.

Успех операции зависит не только от правильного исполнения её, но и от осознанного отношения больного к лечению в целом и к лечебной физкультуре, в частности. Поэтому восстановительные операции следует рекомендовать больным не моложе 7-8-летнего возраста. Большое место в сухожильно-мышечной пересадке отводят воспитанию в пересаженных мышцах новой, несвойственной им ранее функции. Это достигается специально разработанным комплексом лечебной физкультуры (Краснов А. Ф., Каптелин А. Ф.).

Суть дела в следующем. Пересадка осуществляет механическое разделение и перемещение мышц с одной точки скелета на иную. Вследствие этого сгибатели становятся разгибателями, аддукторы – абдукторами или наоборот. Физиологический центр управления мышцами, заложенный в коре головного мозга, остается в прежнем состоянии. Больные определенный период времени не могут изолированно управлять пересаженными и непересаженными мышцами. Особенно наглядно это можно видеть на примере сгибателей голени. Их пять: двуглавая, нежная, портняжная, полусухожильная и полуперепончатая. Две или три из них пересажены, остальные остались на прежнем месте. Сокращаясь все вместе, как это определено им по природным данным, они теперь будут действовать по принципу – «Лебедь, рак и щука». Больные образно говорят: «Я хотел ногу согнуть, а она разогнулась или наоборот». А иногда конечность оказывается в оцепенении – ни туда, ни сюда.

Перестройка пересаженных и непересаженных мышц на новую функцию происходит и в естественных условиях. Но, во-первых, на это уходит 2-3 года и все равно не достигает творческого совершенства. При соответствующей тренировке по разработанной нами методике, четкая ориентация и автономность управления пересаженными и непересаженными мышцами достигается в течение нескольких месяцев.

У большинства больных, как правило, наблюдаются поражения нескольких групп мышц на одной или обеих конечностях в различных комбинациях. Степень поражения бывает неодинаковая, что приводит к развитию разнообразных контрактур и деформаций.

При составлении плана восстановительного лечения и выбора оперативных методов коррекции следует стремиться, по возможности, к одномоментному выполнению намеченных операций. Это позволяет в более короткие сроки преобразовать сформировавшийся патологический динамический стереотип. Так, при распространенных параличах нижней конечности можно одномоментно выполнить 3-5 операций (например, субспинальную миотенопластику в области тазобедренного сустава, пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадку или корригирующую операцию на стопе).

Остановимся на описании некоторых видов миотенопластических операций на нижних конечностях.

При параличе ягодичных мышц и нестабильности тазобедренного суставаразработаны многочисленные миофасциопластические операции (Гей-Гровс, Ланге, Р. Р. Вреден, В. Д. Чаклин, Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович и др.).

Способ миоловсановой транспозиции мышц спины и живота на бедро. Разработан в ЦИТО (Ю. В. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для пересадки силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью иммобилизированные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра.

Миотенопластическая стабилизация тазобедренного сустава(А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, А. С. Литвинов). Суть операции – в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный большой вертел. Цель – укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохраняют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоночник – мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожилие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы.

При параличе квадрицепса для восстановления активного разгибания в коленном суставевыполняют операцию А. Ф. Краснова – пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости в расщеп надколенника и связки четырехглавой мышцы бедра.

Косметические операции. Одним из проявлений полиомиелита является атрофия мышц конечности. Нередко она достигает 8-10 см, что вызывает косметический недостаток и морально угнетает, особенно женщин. Г. А. Илизаровым разработана и применена в клинике методика утолщения с одновременным моделированием формы голени, с помощью аппарата внешней фиксации. Из двух небольших разрезов с внутренней поверхности большеберцовой кости отщепляют кортикальную пластинку и дополнительными спицами с упорными площадками постепенно смещают в сторону. Это моделирует верхнюю треть голени с внутренней стороны. Наружную сторону моделируют с помощью двойной остеоклазии (подкожный перелом) малоберцовой кости с изменением её оси.

Комбинированные операции– занимают далеко не последнее место в арсенале хирургических методов лечения последствий полиомиелита. Они выполняются у подростков и взрослых при развившихся вторичных патологических изменениях со стороны костно-суставной системы, либо в результате неравномерной тяги мышц, либо при нарушении статико-динамического равновесия. Чаще всего вторичным деформациям подвержена стопа, как наиболее нагружаемый дистальный отдел конечности. Для исправления особенно часто встречающейся паралитической эквиноварусной косолапости применяется комбинированная операция – клиновидная резекция стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и пересадкой передней большеберцовой мышцы к наружному краю.

При сгибательной контрактуре коленного сустава, обусловленной параличом четырехглавой мышцы, операция А.Ф. Краснова – пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости сочетается с корригирующей надмыщелковой остеотомией бедра и пластикой сухожильно-связочного аппарата на стороне перерастянутых тканей.

После комбинированных операций реабилитационный период более продолжительный, так как сроки иммобилизации после остеотомии и при сухожильно-мышечных пересадках увеличиваются до 1,5-2 месяцев.

Ю. Б. Гинзбург при тотально парализованной нижней конечности применяет систему оперативной стабилизации, направленной на создание пассивно-активной устойчивости этой конечности с сохранением подвижности в суставах. Оперативное лечение проводится в два этапа. В первый этап устраняют деформацию суставов реконструктивными или корригирующими операциями. Создается правильная ортостатическая ориентировка, что придает пассивную устойчивость парализованной конечности. Во второй этап добиваются активной стабилизации тазобедренного и коленного суставов путем пересадки мышц туловища на бедро. Операция пассивно-активной стабилизации выполняется, если отсутствует паралич мышц спины.

Применяют также другие сочетания вмешательств на костях, суставах и мягких тканях.

Особые сложности возникают при лечении ползающих больных. Для реабилитации используют этапные редрессации с наложением гипсовых повязок, ЛФК и физиотерапевтические методы. Операции производят с учетом состояния сухожильно-мышечной и костно-суставной систем: сухожильно-мышечные пересадки, корригирующие остеотомии, стабилизирующие операции и другие. После проведенного лечения при необходимости больным назначают ортопедическую обувь, фиксационные аппараты.

Таким образом, арсенал оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита достаточно велик и выбор того или иного метода, в первую очередь, зависит от степени и распространения поражения мышц, от наличия вторичных изменений – контрактур, укорочения и пр. Учитывать следует и возраст больного.

источник

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при полиомелите

Полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) — острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга и возникновением парезов и параличей.

Вызывается нейротропным вирусом (из группы энтеровирусов), содержащим ДНК. Из трех штаммов вируса наиболее вирулентен тип 1. Единственным резервуаром и источником инфекции является человек (больной или вирусоноситель). Передача происходит воздушно-капельным, или алиментарным путем.

Чаще заболевают дети 2—4 лет, однако полиомиелит законо^ мерно встречается у подростков и взрослых. В связи с массовой вакцинацией эпидемий нет, но спорадические случаи и групповые вспышки заболевания регистрируются постоянно, независимо от времени года. Характерная в прошлом летне-осенняя сезонность проявляется неотчетливо.

По данным ВОЗ, в настоящее время в мире больны полиомиелитом около 40 млн детей, причем ежегодно заболевают около 140 тыс. Общее количество взрослых и детей с последствиями полиомиелита составляет от 10 до 20 млн человек.

В структуре заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности с детства, последствия полиомиелита занимают второе место. При этом преобладают инвалиды III группы (около 80%), хотя нередка инвалидность II (15%) и даже I группы (2—3%).

1.Непаралитический полиомиелит.
Формы:
1) абортивная;
2) менингеальная.
2.Паралитический полиомиелит.
Формы:
1) спинальная;
2) бульбарная;
3) бульбоспинальная;
4) понтинная;
5) понтоспинальная.

Факторы риска возникновения, прогрессирования

1.Возраст до 5 лет (дети старше 5 лет и взрослые обычно приобретают иммунитет в результате бытовой иммунизации).

2.Контакт с больным или вирусоносителем, чаще во время вспышки заболевания.

3.Позднему прогрессированию после выздоровления или длительного (более 10 лет) периода стабилизации, возможно, способствуют: мышечное перенапряжение, воздействие токсических факторов, возраст больного (интервал между острым периодом и появлением прогредиентности тем короче, чем позднее возникло заболевание).

Клиника и критерии диагностики

1.Анамнестические данные:
— контакт с больными, иногда сведения о вспышке заболевания; инкубационный период обычно 7—12 дней;
— особенности развития и клинические проявления начального периода: слабость, головная боль, лихорадка, катаральные явления, дисфункция кишечника. Возможно выздоровление через
2—7 дней (абортивная форма), развитие менингеального синдрома (менингеальная форма) или паралитического полиомиелита.

— менингеальная форма. Через 1—3 дня от начала заболевания на фоне повышенной температуры боли в спине, конечностях. Клиническая картина вирусного серозного менингита средней тяжести;

— паралитический полиомиелит. Поражение нервной системы после препаралитической стадии (продолжается от 1 до 6 дней, иногда 2 недели). Помимо общеинфекционных проявлений часто встречаются менингорадикулярный синдром, болезненность и фасцикулярные подергивания в отдельных группах мышц.

а) спинальная форма. Наиболее типична. Характерно быстрое (в течение 1—3 дней) развитие вялых параличей (распространенных или локальных). В тяжелых случаях поражаются мышцы шеи, туловища, всех конечностей. Значительно чаще страдают нижние конечности (в 79 % случаев), комбинированное поражение всех конечностей наблюдается у 13% больных, а изолированное страдание нижних лишь в 8%. Преобладает преимущественно односторонний парез. Для ног наиболее типичен дистальный тип, реже равномерное поражение, для рук — четко очерченное проксимальное или относительно равномерное распространение параличей. Возможна восходящая форма (паралич Ландри) с последовательным вовлечением мышц нижних конечностей, затем туловища, иногда с поражением мышц, участвующих в акте дыхания. Трофические и сосудистые нарушения помимо гипотрофии мышц проявляются цианозом, похолоданием, изменениями кожи, подкожной клетчатки, остеопорозом, в дальнейшем (у детей) отставанием в росте конечности. Нередко встречающаяся неравномерность распределения парезов способствует развитию контрактур и костных деформаций. Паралитический период длится до 2 недель, после чего появляются первые признаки восстановления двигательных функций;

б) бульбарная форма начинается остро, протекает тяжело, с нарушением жизненно важных функций из-за поражения IX и X пар черепных нервов, дыхательного, сосудистодвигательного центров. Развитие выраженного бульбарного паралича может привести к летальному исходу, если не применяется ИВЛ. В связи с наступающим на 2—3 неделе восстановлением функций удается спасти жизнь многим больным;

в) бульбоспинальная форма характеризуется сочетанием бульбарного синдрома с парезами и параличами мышц туловища и конечностей, тяжелым течением, нередко летальным исходом;

г) при понтинной форме изолированно поражается ядро лицевого нерва, течение заболевания менее тяжелое;

д) понтоспинальная форма характеризуется сочетанием пареза лицевого нерва, мышц туловища и конечностей.

3. Данные дополнительных исследований:

— исследование ликвора. Характерен плеоцитоз (до 100, редко больше клеток в 1 мкл), вначале смешанный, после первой недели лимфоцитарный. Содержание белка нормально или незначительно повышено (до 1 г/л), количество глюкозы не изменено. Санация ликвора обычно происходит в течение месяца;

—выделение вируса из фекалий и носоглоточных смывов (вероятность его выявления наибольшая на первой неделе болезни);

—серологические исследования. Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра антител в реакции нен- трализации или связывания комплемента между острой стадией и в период реконвалесценции. Трактовка результатов вирусологических и серологических исследований затруднена в связи с широкой циркуляцией вирусов. Наиболее убедительно сочетание характерной клинической картины и положительных результатов лабораторного исследования;

— ЭМГ-исследование позволяет объективизировать состояние
нервно-мышечного аппарата. В остром периоде заболевания можно уточнить тяжесть, распространенность поражения мотонейронов. В восстановительном периоде проследить динамику и уточнить прогноз восстановления двигательных функций. В периоде последствий данные ЭМГ позволяют судить о выраженности нарушения двигательной функции пораженных мышц в зависимости от степени снижения амплитуды биоэлектрической активности при максимальном напряжении, в условиях дозированной нагрузки. Имеется возможность выявить изменения ЭМГ не только в мышцах с клиническими признаками поражения, но и интактных;

— рентгенография позвоночника, костей конечностей (в периоде последствий).

1.Непаралитический полиомиелит (менингеальная форма) с серозными менингитами другой этиологии (энтеровирусными, паротитным, туберкулезным; см. разд. 2.2. и 2.7.).

а) с острым поперечным миелитом (центральный парапарез, тазовые и проводниковые чувствительные нарушения, пролежни);

б) с острой воспалительной демиелинизирующей полирадику- лоневропатией Гийена-Барре, а при прогрессирующем течении в резидуальном периоде (постполиомиелитическом синдроме) — с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикуло- невропатией;

в) со стволовым энцефалитом различной вирусной этиологии, чаще гриппозным;

г) с хронической формой КБ (болезни Лайма), проявляющейся амиотрофическим синдромом;

д) с полиомиелитоподобными заболеваниями, которые вызываются вирусами Коксаки, ECHO, эпидемического паротита. Их удельный вес возрос в связи со значительным снижением заболеваемости полиомиелитом и распространенностью энтеровирус- ных инфекций. Встречаются в виде спорадических случаев, описаны эпидемические вспышки, болеют в основном дети от 1 до 5 лет. Клиническая картина напоминает непаралитическую форму полиомиелита, либо полиомиелит с превалированием корешкового синдрома и парезами смешанного характера. Возможны парезы лицевого нерва, церебеллярная атаксия. Восстановление функций в 80—90 % случаев полное в течение 2—3 недель, иногда остаются средней тяжести и тяжелые парезы. Диагноз на основании вирусологического и серологического исследования обычно запаздывает.

1.Менингеальная форма протекает благоприятно с выздоровлением через 2—3 недели.

2.При паралитических формах прогноз в отношении восстановления двигательных функций зависит от глубины парезов, локализации и распространенности процесса, адекватности терапии в восстановительном периоде. При параличе полное восстановление мышечной силы наблюдается в 1,4% случаев, умеренном парезе — в 50 %, а при легком — у 90 % больных. Восстановление начинается через 2—3 недели после развития паралича и может продолжаться в течение 1—5 лет. Благоприятными признаками в отношении регресса двигательных нарушений являются: наличие произвольных движений, рефлексов; мышечные сокращения в ответ на стимуляцию нерва; данные ЭМГ, свидетельствующие о сохранении определенного количества мотонейронов. Отмечено, что при выраженном парезе нижней конечности в периоде восстановления наблюдается компенсаторная гипертрофия мышц относительно здоровой ноги. Иногда в ней развивается слабость (по-видимому, вследствие субклинического поражения в паралитическом периоде заболевания).

Бульбарная, бульбоспинальная и спинальная формы с восходящим течением нередко неблагоприятны в отношении прогноза. Смертность в этих случаях ранее составляла от 5 до 25 %, в настоящее время значительно снизилась в связи с применением ИВЛ. При понтинной форме прогноз для жизни всегда благоприятный.

3.Существенно осложняет прогноз развитие постполиомиелитического синдрома (наблюдается у 11—15 % больных). Проявляется прогрессирующей амиотрофией в мышцах, по-видимому, не вовлеченных в процесс в острой фазе болезни, и нарастанием амиотрофий, слабости в пораженных ранее мышцах. Иногда формируется синдром БАС (фасцикуляции в паретичных мышцах, пирамидная недостаточность). Прогрессирование обычно начинается через 10 и более лет после острого периода полиомиелита, имеет многолетнее медленно прогредиентное течение, иногда с временной стабилизацией. Причины прогредиентности остаются неясными. Достоверных данных о персистенции вируса не получено (Мозолевский Ю. В. и др., 1985). Возможно, срыв компенсации из-за перенапряжения мышц (бытового и производственного характера), воздействия токсических факторов, интеркуррент- ных заболеваний происходит на фоне недостаточности их иннервации в связи с утратой значительного количества нейронов в остром периоде болезни. Вероятна и генетическая предрасположенность к развитию нервно-мышечной патологии.

1)Обязательная госпитализация в инфекционный стационар (отделение); изоляция не менее 3 недель.

2)Постельный режим, полный покой (даже в препаралитиче- ском периоде) в связи с опасностью усугубления поражения нервной системы.

3)В острой стадии паралитического полиомиелита: дегидратация, антибиотики (в случае бактериальных осложнений), предупреждение натяжения парализованных мышц и развития контрактур.

4)В периоде восстановления двигательных функций: прозерин, витамины группы В, анаболические гормоны (ретаболил и др.), трентал, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия, парафин и др.). Оперативное лечение чаще всего входит в комплекс реабилитационных мероприятий в резидуальном периоде заболевания.

5)При дыхательных нарушениях — ИВЛ, кормление через зонд, тщательный уход. Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния.

6)При постполиомиелитической мышечной атрофии лечение аналогично применяемому при нервно-мышечных заболеваниях.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ

1.Продолжительность ВН у взрослых больных острым полиомиелитом зависит от формы заболевания. При спинальной форме не должна быть менее 2—4 месяцев. Полное восстановление функций позволяет приступить к работе, у лиц физического труда необходимы ограничения по рекомендации КЭК. В случае замедленного восстановления функций возможно продолжение лечения по больничному листу свыше 4 месяцев. При выраженных двигательных нарушениях имеется основание для направления больного на БМСЭ после 4 месяцев временной нетрудоспособности.

2.Временно нетрудоспособны больные в резидуальном периоде полиомиелита при срыве компенсации двигательного дефекта, необходимости ортопедического лечения.

3.При постполиомиелитическом синдроме (обычно у больных, перенесших полиомиелит в детстве) имеется основание для ВН на период стационарного обследования, лечения.

Основные синдромы резидуального периода и их влияние на жизнедеятельность

Двигательные нарушения — основная причина ограничения жизнедеятельности. Из-за двигательного дефекта больные, перенесшие полиомиелит в детстве, обычно приступают к трудовой деятельности позже здоровых людей. К ограничению двигательных возможностей могут привести не только парез мышц сам по себе, но и вторичные деформации скелета, трофические нарушения: отставание в росте конечности с укорочением от 2—3 до 8—10 см и более, изменения конфигурации костей и суставов.

Оценка степени двигательных нарушений:

— выраженные: сила мышц 0—2 балла, значительное снижение мышечного тонуса с переразгибанием в суставах, арефлексия, активные движения отсутствуют или имеются в ограниченной группе мышц;

— умеренные: сила мышц 3 балла, умеренное снижение мышечного тонуса, гипо- или арефлексия, уменьшение объема активных движений;

— легкие: сила мышц 4 балла, незначительное снижение мышечного тонуса, гипо- или арефлексия, объем движений полный.

Оценка степени трофических нарушений:

— выраженные: гипотрофия мышц бедра более 8 см, голени — более 6 см, плеча — более 4 см, предплечья — более 3 см, опорное укорочение нижней конечности на 7—9 см и более; значительные трофические изменения кожи (незаживающие язвы, трещины и др.), вегетативно-сосудистые нарушения: контрактуры и деформации с выраженными нарушениями функции суставов;

— умеренные: гипотрофия мышц бедра — от 6 до 8 см, мышц голени — от 4 до 6 см, плеча — от 3 до 4 см, предплечья — от 2 до 3 см; опорное укорочение нижней конечности на 5—6 см, гиперкератоз и трещины стоп, вегетативно-сосудистые нарушения; контрактуры и деформации с умеренным нарушением функции суставов;

— легкие: гипотрофия мышц бедра менее 6 см, мышц голени — менее 4 см, плеча — менее 3 см, предплечья — менее 2 см, опорное укорочение нижней конечности на 2—4 см или его отсутствие, легкие трофические и (или) вегетативно-сосудистые нарушения.

Ограничение жизнедеятельности у больных с двигательными и трофическими нарушениями конечностей обусловлено:

— снижением локомоторной способности (ходьба, бег, преодоление препятствий — неровностей местности, ступенек и др.);

— невозможностью менять положение тела и перемещаться, пользоваться личным и общественным транспортом;

— снижением двигательных способностей — владения телом, ручной активности (хватания, подъема тяжестей, удерживания предметов, ловкости при манипулировании с ними и др.);

— снижением выносливости к воздействию факторов окружающей среды, в том числе производственных (холод, высокая влажность, токсические агенты и др.), физическому напряжению.

В связи с этим различны степени нарушения трудоспособности: а) невозможность повседневной деятельности в быту и потребность в постоянной помощи, уходе; б) неспособность к профессиональному труду (может быть сохранена возможность трудовой деятельности в специально созданных условиях, чаще при нарушении функции нижних конечностей); в) умеренное нарушение трудоспособности (по критериям III группы инвалидности, в том числе в связи с выраженными необратимыми последствиями полиомиелита в виде двигательного дефекта).

Противопоказанные виды и условия труда

1.Значительное, а нередко умеренное или легкое, но длительное физическое напряжение. Учитываются особенности физической нагрузки в зависимости от локализации и выраженности пареза мышц верхних или нижних конечностей, туловища. Избыточная статическая нагрузка способствует деформации суставов, может привести к прогрессированию мышечных гипотрофий нижних конечностей. Парез мышц плечевого пояса исключает работы, связанные с размашистым движениями рук, одновременным напряжением обеих конечностей. В ряде случаев для определения доступности отдельных видов труда с физическим напряжением целесообразно использовать имитатор рабочих нагрузок, методы стабилографии, гониографии и др. для определения трудоспособности и устойчивости рабочих поз. Учитывается возможность адаптации к нагрузкам с физическим напряжением.

2.Работа в неблагоприятных микроклиматических условиях, связанная с воздействием вибрации, токсических веществ.

1.Перенесшие полиомиелит в детстве с легкими или умеренными парезами (чаще дистальными нижних конечностей), хорошо приспособившиеся к дефекту, либо с умеренными изменениями опорно-двигательного аппарата, компенсирующимися ортопедической обувью; с достаточным уровнем образования, имеющие профессию и рационально трудоустроенные.

2.У переболевших взрослых больных нет оснований для инвалидности при наличии легкого нижнего монопареза в связи с широким кругом доступных профессий и видов труда, возможностью ортопедической коррекции. Необходимые ограничения в трудовой деятельности могут быть осуществлены по решению КЭК.

Показания для направления на БМСЭ

1.Стойкие и выраженные нарушения двигательных функций, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного.

2.Невозможность вернуться к работе в связи с характером двигательного дефекта или противопоказанными условиями труда в основной профессии (взрослые больные).

3.У перенесших полиомиелит в детстве: трудности приобретения профессии и трудоустройства, потеря кормильца, определение показаний для направления в дома-интернаты, наличие выраженного анатомического дефекта.

4.Длительная временная нетрудоспособность, обусловленная срывом компенсации двигательного дефекта или нарастанием степени пареза при постполиомиелитическом синдроме.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ

1.Результаты вирусологических и серологических исследований.

2.Рентгенограммы позвоночника, костей конечностей, грудной клетки (при необходимости).

3.ЭМГ (желательно в динамике).

4.Результаты оценки двигательной функции биомеханическими методами (стабилография, гониография и др.), адаптивных возможностей к нагрузкам с физическим напряжением и доступности различных професий физического труда при помощи имитатора рабочих нагрузок (при необходимости).

5.Консультативное заключение ортопеда, хирурга (при необходимости).

6.Результаты исследования функции дыхания (при деформации грудной клетки, парезе мышц туловища, брюшной стенки).

1)социальная недостаточность в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности при наличии выраженного пареза верхней (верхних) или нижней (нижних) конечностей, приводящего к значительному нарушению основных функций. Для верхней конечности: схватывание, удерживание, подъем тяжестей (возможно сохранение вспомогательных функций — поддерживание, прижимание предмета); для нижней конечности: значительное нарушение походки, недоступность длительной ходьбы и стояния, значительное затруднение подъема и спуска с лестницы — по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию первой степени. При этом учитываются сочетание легких или умеренных нарушений двигательных функций с умеренными трофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами, вторичными изменениями костно-суставного аппарата (легкими или умеренными нарушениями статикодинамической функции при достаточной компенсации ортопедическими средствами); общее образование, профессия, характер и условия труда; 2) прогрессирующее течение заболевания в случае постполиомиелитического синдрома с учетом возникающих трудностей в работе по специальности из-за нарастания степени двигательного дефекта. В обоих случаях по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, обучению первой степени.

1)значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к нарушению способности к трудовой деятельности вследствие выраженного нарушения двигательной функции (распространенный парез, нередко в сочетании с выраженными трофическими нарушениями, поражением костно-суставного аппарата, контрактурами) — по критериям ограничения способности к передвижению, обучению и трудовой деятельности второй степени. Учитывается также недостаточная эффективность реабилитационных мероприятий, в частности ортопедических операций.

2)отчетливая прогредиентность заболевания, приводящая к значительному двигательному дефициту (при постполиомиелити- ческом синдроме) — по критерию ограничения способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию второй степени.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие двигательного дефекта (нарушение способности к передвижению, глубокий распространенный верхний парапарез) — по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени.

В возрасте до 18 лет детям, перенесшим полиомиелит с выраженным нарушением двигательных функций, назначается пособие по категории ребенок-инвалид (на 1 или 2 года или до достижения 18-летнего возраста в зависимости от выраженности и стойкости дефекта).

Группа инвалидности устанавливается бессрочно (после наблюдения в течение 5 лет).

Причины инвалидности:
1) инвалидность с детства (если наступила до достижения 18 лет) или у лиц старше указанного возраста, если признаки стойкой утраты трудоспособности вследствие полиомиелита имелись до 18 лет);
2)общее заболевание (у перенесших полиомиелит после 18 лет);
3)заболевание получено в период военной службы.

1.Первичная профилактика: а) иммунизация пероральной полиомиелитной вакциной Сэйбина с учетом противопоказаний (особенно иммунодефицитное состояние). Иммунитет сохраняется в течение всей жизни; б) санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, в частности изоляция заболевшего.

2.Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика, адекватная терапия с учетом особенностей клинических проявлений паралитического полиомиелита в остром периоде; б) правильная организация восстановительного лечения больных с учетом характера двигательного дефицита. Предупреждение развития деформаций скелета, контрактур; в) соблюдение сроков временной нетрудоспособности (для работающих больных);
г)диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара не реже 2 раз в месяц на протяжении первых двух месяцев, затем 3—4 раза в год в течение 1—2 лет.

3.Третичная профилактика: а) своевременная ортопедическая помощь (с учетом возраста больного), в том числе оперативное лечение (специальные аппараты и ортопедическая обувь, лечебное протезирование, тенопластика, разнообразные вмешательства на костном и костно-суставном аппарате, в том числе моделирующая остеотомия по Илизарову); б) достижение достаточного уровня общего образования, профессиональное обучение и активное рациональное трудоустройство перенесших полиомиелит в детстве. При этом учитывается высокий риск декомпенсации патологического процесса из-за избыточной физической нагрузки на паретичную, а нередко и относительно здоровую конечность в связи с недостаточностью компенсаторной иннервации и неблагополучием всех двигательных единиц скелетных мышц; в) обоснованное определение инвалидности, своевременное переобучение доступным профессиям больных полиомиелитом трудоспособного возраста; г) осуществление других мер социальной помощи.

Основные принципы: 1) комплексность; 2) раннее начало;
3)постоянные лечебно-коррекционные мероприятия с учетом характера, локализации, распространенности двигательных нарушений, возраста и психологических особенностей больного; 4)преемственность (этапность) реабилитации, осуществляемой в неврологическом отделении, ортопедо-хирургическом стационаре, поликлинике, профильном санатории; 5) сочетание мер медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Для большинства больных с последствиями полиомиелита возможны высокий и средний уровни реабилитации. Условия, определяющие высокий уровень реабилитации:

— легкие или умеренные нарушения двигательной функции и локализованные вторичные изменения костно-суставного аппарата;
— выраженные дистальные двигательные и трофические нарушения нижних конечностей, легко компенсирующиеся ортопедическими средствами;
— стационарное течение заболевания;
— достаточный образовательный уровень;
— профессия, соответствующая психофизическому состоянию больного;
— положительная установка на трудовую деятельность;
— адекватная реакция на наличие физического дефекта.

Условия, определяющие средний уровень реабилитации:
_ умеренные или выраженные двигательные нарушения одной конечности, легкий или умеренный распространенный двигательный дефект (пара-, три-, тетрапарез);
_ «возрастная» декомпенсация (усугубление выраженности
двигательного дефекта) или прогрессирующее течение заболевания при постполиомиелитическом синдроме;
— личностная реакция на болезнь с негативной установкой на
труд;
— ошибки в профориентации (профессия не соответствует психофизическому состоянию больного).

Условия, определяющие уровень частичной профессиональной или бытовой реабилитации в случае выраженного двигательного дефекта:
— наличие ортопедических приспособлений, увеличивающих двигательные возможности больного;
— использование средств передвижения (мотоколяска, автомобиль с ручным управлением), — что позволяет осуществить трудоустройство не только на дому, но и в специально созданных условиях на производстве. В необходимых случаях инвалиды обеспечиваются велоколяской, а также рабочими приспособлениями.

Возможности профессиональной реабилитации и трудоустройства у больных, перенесших полиомиелит, достаточно велики. Однако на приобретении доступной профессии и реальной занятости инвалида существенно сказывается уровень общего образования. Сохранность интеллекта обеспечивает широкий круг доступных профессий и видов умственного труда (инженерно-технического, гуманитарного, педагогического, счетно-канцелярского, административно-хозяйственного профиля). Реально трудоустройство в профессиях квалифицированного физического труда (преимущественно при сохранной функции или легком парезе верхних конечностей). В случае соответствующей подготовки в специально созданных условиях могут работать инвалиды не только II, но и I группы. Обучение возможно в учебных заведениях общего типа, либо в профтехучилищах, техникумах для инвалидов.

источник