Что такое полиомиелит и дцп

Код болезни A80 (МКБ-10)

A80.0 — Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной
A80.1 — Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом
A80.2 — Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом
A80.3 — Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный
A80.4 — Острый непаралитический полиомиелит
A80.9 — Острый полиомиелит неуточненный

Син.: болезнь Гейне – Медина, детский церебральный паралич
Полиомиелит (poliomyelitis) – острая энтеровирусная инфекция, характеризующаяся в ряде случаев повреждением серого вещества спинного мозга и других отделов ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов мышц, поражением слизистой оболочки кишечника и носоглотки.

Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Первые вспышки полиомиелита были зарегистрированы в XIX в. В Швеции и Норвегии, в это же время появились научные описания болезни. В 1908 г. Ландштейнер и Поппер доказали вирусную природу полиомиелита, что подтвердили успешным экспериментальным воспроизведением инфекции на обезьянах. В 50 х годах XX в. была разработана лабораторная диагностика заболевания. В 1953 г. Солком (США) получена безопасная и эффективная убитая вакцина против полиомиелита, а затем живая вакцина Сейбина. Уже в 1955 г. в США было привито 5 млн человек, а до конца 1966 г. – 11 млн человек. В СССР под руководством М.П.Чумакова и А.А.Смородинцева было налажено производство вакцины из штаммов Сейбина и проведена массовая иммунизация (91 млн человек), что привело к беспрецедентному снижению заболеваемости полиомиелитом.

Вирус полиомиелита относят к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus.

Вирус небольших размеров, диаметр вириона 25–30 нм, содержит одну нить РНК.

Серологически различают три (I, II, III) типа вирусов полиомиелита.

Вирусы устойчивы к различным физическим и химическим воздействиям, до 3–4 мес выживают в фекалиях, сточных водах, на овощах и в молоке.

При температуре 37 °С вирус сохраняется 50–65 дней, при 4 °С – несколько месяцев.
Полиовирусы чувствительны к высокой температуре и воздействию дезинфицирующих средств.

Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15–40 дней от начала заболевания, иногда доходит до нескольких месяцев. Особое значение в распространении инфекции имеют больные абортивными и бессимптомными (вирусоносители) формами болезни. Вирус выделяется преимущественно с кишечным содержимым, что определяет основной фекально оральный механизм передачи, реализующийся чаще алиментарным путем. Не исключена возможность выделения вируса носоглоточной слизью, обсуждается возможность воздушно капельного пути передачи инфекции.

Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но значительно чаще регистрируется у детей дошкольного возраста. Малая восприимчивость к полиомиелиту взрослых объясняется как высоким процентом переболевших стертой и абортивной формой, так и латентной иммунизацией в связи с широким вирусоносительством. После внедрения в практику вакцинопрофилактики отмечается увеличение случаев заболевания подростков и взрослых, причем с увеличением возраста прогрессивно нарастает частота тяжелых паралитических форм. Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический иммунитет независимо от клинической формы.

Для полиомиелита характерна летне осенняя сезонность.
Заболевание встречается во всех странах мира. Описаны крупные эпидемические вспышки инфекции. Широкое применение вакцинации с конца 50 х – начала 60 х годов нашего столетия позволило достичь больших успехов в борьбе с полиомиелитом. В настоящее время встречаются преимущественно спорадические случаи заболевания, в том числе и в России.

Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка кишечника и носоглотки. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных образованиях кишечника и глотки. Полиомиелитная инфекция сопровождается появлением в сыворотке крови специфических вируснейтрализующих, преципитирующих и комплементсвязывающих антител. В большинстве случаев вирус не выходит за пределы кишечника и глоточного кольца, что приводит к инаппарантной форме инфекции. У некоторых больных вирус проникает в кровь и внедряется в различные органы и ткани. Вирус размножается в лимфатических узлах, селезенке, печени, легких и т.д., клинические проявления при этом соответствуют абортивной (висцеральной) форме заболевания. В 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер.

В ЦНС вирус проникает гематогенным и нейрогенным путем, где происходит его распространение по мозговой ткани, сопровождающееся повреждением крупных двигательных клеток вплоть до их гибели. Поражение нейронов сопровождается воспалительной реакцией. Преимущественное поражение рогов серого вещества спинного мозга, ядер продолговатого мозга и моста мозга (варолиева) приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

В острой фазе полиомиелита отмечаются полнокровие внутренних органов, изменения лимфатической ткани миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, селезенки. У больных, умерших от дыхательной недостаточности, выявляются нарушение лимфо– и кровообращения в легких, отек межальвеолярных перегородок, часто –пневмония и ателектазы. Спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, может быть западание серого вещества на поперечном разрезе.

Инкубационный период составляет 2–35 дней, чаще 5–12 дней.

Различают непаралитическую (99 % случаев) и паралитическую (1 %) формы.

Общепринято деление полиомиелита на

• инаппарантную,
• абортивную,
• менингеальную,
• паралитическую (спинальную, бульбарную, понтийную и смешанную) формы.

Абортивная форма проявляется лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией, слабостью, головной болью. Могут быть катаральное воспаление верхних дыхательных путей, проявляющееся небольшим кашлем, насморком, а также признаки гастроэнтерита или энтероколита. Течение заболевания благоприятное, выздоровление наступает через 3–7 дней.

При менингеальной форме ведущим синдромом является серозный менингит обычно в сочетании с признаками абортивной формы. Типичные клинические проявления нетяжелого серозного менингита сопровождаются иногда спонтанными болями в конечностях и спине, гиперестезией кожи, положительными симптомами натяжения корешков и нервных стволов, болезненностью при пальпации по ходу нервных стволов. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки (симптом треножника). В цереброспинальной жидкости определяется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с нормализацией состава на 3 й неделе заболевания. Течение благоприятное.

Паралитические формы протекают в 4 стадии (препаралитическая, паралитическая, восстановительная и резидуальная).
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, катарального воспаления верхних дыхательных путей и дисфункции кишечника. После 2–4 дней апирексии вновь повышается температура до 39–40 °С, появляются головная боль, рвота, адинамия, сонливость, потливость. У больных возникают боли в спине, конечностях, подергивания в отдельных группах мышц, тонические и клонические судороги. Умеренно выражены менингеальные знаки и симптомы поражения нервных стволов и корешков. Наблюдаются вегетативные расстройства. Препаралитическая стадия длится 3–5 дней.
Параличи развиваются внезапно и у большинства больных в течение нескольких часов. Параличи вялые, сопровождающиеся низким мышечным тонусом, гипо– и арефлексией. Типичный признак – асимметричность парезов и параличей, что приводит к развитию «спазма» в мышцах – антагонистах паретичным. В результате образуются сначала функциональные, а затем органические контрактуры.

При спинальной форме происходит преимущественно поражение проксимальных отделов конечностей, чаще ног. Наиболее тяжелыми являются случаи с поражением межреберных мышц и диафрагмы, при этом у больных появляются признаки дыхательной недостаточности.

Бульбарная форма протекает обычно тяжело, с нарушением жизненно важных функций: глотания и дыхания.

Понтийная форма развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва (VII пара), находящегося в области моста мозга, и проявляется полной или частичной утратой мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается (лагофтальм), угол рта опущен. Паралитический период длится от нескольких дней до 2–3 нед.

Восстановительный период начинается с нормализации функций легко пораженных мышц и происходит неравномерно, медленно. Как правило, глубоко пораженные мышцы полностью не восстанавливаются. К концу 1 го месяца начинают развиваться атрофии, которые в дальнейшем прогрессируют. Происходят деформация костного скелета и развитие когпрактур. У больных выражены вегетативные нарушения: похолодание конечностей, синюшность, нарушенное потоотделение.
Восстановительный период идет активно в течение первых 3–6 мес болезни, затем замедляется и продолжается до 1–1,5 лет. Резидуальный период (остаточных явлений) наступает обычно через 1–1,5 года и характеризуется мышечными атрофиями, контрактурами, костными деформациями, остеопорозом.

Осложнения. К осложнениям полиомиелита относят пневмонии, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме могут развиться острое расширение желудка, желудочно кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.

источник

5.2.1. Понятие о ДЦП, его формы и характерные нарушения.

Детский церебральный паралич – это органическое поражение мозга, которое возникает при гипоксии, различных инфекциях, в период внутриутробного развития, в период родов или в период новорожденности и сопровождается различными двигательными нарушениями: парезами, параличами, насильственными движениями, нарушением координации. При этом нарушаются важные для человека функции: движение, психика и речь.

Формы церебрального паралича

Выделяют пять форм детского церебрального паралича:

1. Двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атоническая-астатическая форма.

Это самая тяжелая форма ДЦП. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни нарушаются все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические и речевые. Отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы — лабиринтный, шейный и установочный, все сухожильные рефлексы очень высокие. Следовательно, не развиваются цепные установочные рефлексы и ребенок не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить.

Это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени. Цепные установочные рефлексы не развиваются или развиваются с опозданием. При вертикальной установке тела возникает характерное положение рук, туловища, ног. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти пронированы, туловище наклонено вперед, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, опора на передние отделы стоп.

В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений, различают тяжелую, среднюю и легкую степени спастической диплегии.

Эта форма заболевания характеризуется односторонним поражением руки и ноги. Ребенок начинает сидеть вовремя или некоторым запаздыванием, но из-за нарушений цепных установочных рефлексов поза оказывается также неправильной: плечо на пораженной стороне опущено, пораженная нога согнута, здоровая — разогнута в коленном суставе, что приводит к асимметрии позы и к формированию искривления позвоночника (сколиозу), выпуклая сторона которого обращена в здоровую сторону.

Насильственные движения усиливающиеся при нагрузке или волнении. Причиной при этой форме заболевания чаще всего является билирубиновая энцефалопатия (возникает при резус конфликте матери и плода), реже недоношенность с последующей черепно-мозговой травмой во время родов. При этой форме могут наблюдаться гиперкинезы различного характера, различают: хореиформный, атетоидный, хореатетоз, гемибаллизм, паркинсоноподобный тремор.

Атонически-астатическаяформа—причиной этой формы являются мозжечковые нарушения.

Эта форма характеризуются общей слабостью движений, которые схожи со слабыми параличами и заболеваниями мышечной системы. С момента рождения отсутствуют рефлексы опоры, автоматическая походка, ползание, слабо выражены или отсутствуют защитный и хватательный рефлексы. Наблюдается пониженный мышечный тонус (гипотония) и разболтанность в тазобедренных и коленных суставах. Характерные позы у детей с различными формами ДЦП представлена на рис. 5.2.

Основными этапами важными для развития моторики ребенка являются: первый год жизни, третий, седьмой и тринадцатый.

Первый год жизни ребенка – это период характеризуется интенсивным морфологическим развитием головного мозга и его важнейших структурных систем. На основе имеющихся безусловных рефлексов начинают формироваться условные, пищевые, защитные, ориентировочные. Развитие локомоций и статики на первом этапе жизни ребенка характеризуется формированием движений, обеспечивающих перемещение в пространстве и сохранением позы в строго установленном порядке: движения головы, повороты тела, ползание, вставание, ходьба.

Третий год жизни характеризуется не только навыками самостоятельного передвижения, но и навыками самообслуживания. В этот период ребенок может взбираться и спускаться с горок, перешагивать через препятствия, бегать, подпрыгивать, ритмично двигаться под музыку, менять темп движения, бросать и ловить мяч, самостоятельно одеваться и раздеваться.

Седьмой год. К этому этапу в основном заканчивается координационная перестройка ходьбы от переступания младенца к ходьбе с перекатом с теми ее фазами, которые характерны для взрослых. У ребенка окончательно формируются основные физиологические кривизны позвоночного столба и индивидуальные особенности осанки.

Тринадцатый год. В этот период происходит завершение построения структуры различных координационных механизмов в центральной нервной системе, обеспечивающей высокий уровень регуляции функций и взаимодействия различных органов и систем, в том числе и органов движения и опоры. Отмечается прирост скорости одиночных движений при движениях пальцев кисти и стопы.

Приведенная характеристика основных этапов развития движений (С.А.Бортфельд) у здоровых детей и подростков показывает те цели к которым необходимо стремиться в физической реабилитации детей с детским церебральным параличом.

С самого раннего возраста детей с ДЦП нуж­но включать ребенка в активное поддержание позы и активные передвижения: повороты, ползание, ходьба на коленках, кото­рые одновременно включают в дея­тельность многие мышечные груп­пы. Кроме того, необходимо развивать такие простые действиям как одевание, умывание, вытирание своих рук салфеткой, которые необходимы в повседневной жизни.

5.2.2. П о н я т и е о п о л и о м и е л и т е, е г о ф о р м ы и х а р а к т е р н ы е н а р у ш е н и я

Полиомиелит– острое инфекционное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и параличей.

В клиническом течении заболевания выделяют 4 периода: предпаралитический, или менингиальный, паралитический, восстановительный и остаточный.

Начинается заболевание с лихорадочного состояния и подъема температуры до 38—40°. Появляются сонливость или раздражительность, головная боль, понос, рвота или катаральные явления верхних дыхательных путей. У детей до года отмечаются частые срыгивания, выбухание и пуль­сация большого родничка. Для полиомиелита в начальной стадии заболевания характерны симптомы поражения моз­говых оболочек: ригидность (напряжение) затылочных мышц, боли в области спины. Отмечают нарушение дыхания вследствие паралича дыхательных мышц на фоне распространенных вялых параличей мышц туловища и ко­нечностей. Параличи появляются иногда в лихорадочный период, но чаще после падения температуры в первые 5 дней бо­лезни и обладают способностью вначале распространяться на большую площадь, а затем концентрироваться в каком-либо определенном ограниченном месте в виде стойкого де­фекта. В остаточном периоде в результате параличей дети резко ограничены в своих движениях.

Параличи при полиомиелите называются периферически­ми или вялыми. Чаще поражаются обе ноги, реже руки, иног­да одна рука или нога. Пораженная конечность повисает как плеть, синюшная, холодная на ощупь. Сухо­жильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), тонус мышц резко снижен (атония), а через 2—3 недели развивается ат­рофия мышц.

Ответственным периодом для детей, перенесших полиомиелит, является начало восстанови­тельного периода, который наступает через 6 недель. Восстановительный период зависит от тяжести и локализации пораже­ний нервных клеток, от условий, в которых находился ребенок, а также от характера лечения. Характерной особенностью этого пе­риода является неравномерность процесса восстановления функций различных мышечных групп и выражается в разной длительности и интенсивности сроков восстановления.

Постепенно появляются движения в пальцах, потом в кистях и стопах пораженных парали­чом ног или рук. Если поражены обе ноги (реже руки), то на одной ноге движения восстанавливаются быстро, а на другой медленно. В резуль­тате неравномерного поражения различных мышечных групп образуются контрактуры, по­являются деформации туловища, ног или рук, что приводит к отставанию в своем росте в ширину и длину, к вывихам и к атрофиям костей, которые в дальнейшем искрив­ляются, становятся ломкими, хрупкими и как следствие приводит к невозможности самостоятельно передвигаться. При параличе брюшных и спинных мышц позвоночник под­вергается различным деформациям, из-за чего больные не могут стоять, ходить и принимают неестественные позы. Чувствительность и умственные способности сохраняются.

Эффективность реабилитации тес­но связана с выполнением определенного двигательного режима и с мерами ортопедической профилактики, соз­дающими благоприятные условия для вос­становления пораженных мышц. Однако к каждому ребенку необходим индивидуальный подход.

Во время острого периода ребенку необходимо соблюдать полный покой с правильной укладкой тела. Положение ребенка должно быть удобным, руки, бедра и ноги выпрямлены, по возможности. Стопы должны упираются в специально сделанную подставку см. рис.5.3. В задачу этого периода входит борьба с расстройствами дыхания.

После снижения температуры наступает период восстановления. Важной задачей этого периода является нормализация движе­ний и борьба со спазмом мышц.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Полиомиелит (детский паралич) вызывается вирусом и является очень заразной вирусной инфекцией. В наиболее серьезной форме полиомиелит может вызвать быстрый и необратимый паралич; до конца 1950-х годов он был одной из наиболее опасных инфекционных болезней и часто происходил в виде эпидемий. Постполиомиелитный синдром или постполиомиелитная прогрессивная мышечная атрофия может произойти через 30 или более лет после начальной инфекции, постепенно приводя к слабости мышц, атрофии и боли. Полиомиелит можно предотвратить, создав иммунитет, и в настоящее время он фактически исчез в развитых странах; однако опасность возникновения болезни все еще существует. Полиомиелит все еще обычен во многих странах мира, и нет никакого способа вылечить его; поэтому, пока вирус полиомиелита не уничтожен, вакцинирование остается основным способом защиты.

Летом и в начале осени, когда чаще всего возникают эпидемии полиомиелита, родители прежде всего вспоминают о нем, когда ребенок заболевает. Болезнь, подобно многим другим инфекциям, начинается с общего недомогания, температуры и головной боли. Возможны рвота, запор или легкий понос. Но даже если у вашего ребенка есть все эти симптомы и плюс ко всему боль в ногах, не следует торопиться с выводами. По-прежнему велики шансы, что это грипп или болезнь горла. Конечно, вы в любом случае вызываете врача. Если его долго не будет, можете успокоиться таким образом: если ребенок может опустить голову между коленями или так наклонить голову вперед, что подбородком коснется груди, у него, вероятно, нет полиомиелита. (Но даже если он не пройдет эти испытания, все равно это не доказательство болезни.)
Несмотря на значительные успехи в деле ликвидации полиомиелита в нашей стране, проблема заболеваний, сопровождающихся острыми вялыми параличами (ОВП), не утратила своей актуальности. Педиатрам нередко приходится встречаться с различными инфекционными заболеваниями головного и спинного мозга, периферических нервов. Изучение структуры нейроинфекций свидетельствует о том, что поражения периферической нервной системы встречаются у 9,6% больных, инфекционные заболевания спинного мозга — у 17,7%. Среди последних преобладают острые инфекционные миелопатии, тогда как острый паралитический вакциноассоциированный полиомиелит, острая миелопатия, энцефаломиелополирадикулоневропатия встречаются значительно реже. В связи с этим в современных условиях необходимо уделять особое внимание дифференциальной диагностике ОВП, мониторингу эпидемической ситуации, что позволит избежать гипердиагностики, улучшит результаты лечения, снизит частоту необоснованной регистрации поствакцинальных осложнений.

Острый паралитический полиомиелит — группа вирусных заболеваний, объединенных по топическому принципу, характеризующихся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.

Этиология. Этиологическая структура инфекционных заболеваний нервной системы разнообразна. Среди этиологических факторов «дикие» полиовирусы 1, 2, 3-го типа, вакцинные полиовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), герпесвирусы (ВПГ, ВГЧ 3-го типа, ВЭБ), вирус гриппа, паротитный вирус, дифтерийная палочка, боррелии, УПФ (стафилококки, грамотрицательные бактерии).

Особый интерес представляет спинальный паралич, вызванный «диким» вирусом полиомиелита, относящимся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Возбудитель имеет малые размеры (18—30 нм), содержит РНК. Синтез вируса и его созревание происходят внутри клетки.

Полиовирусы не чувствительны к антибиотикам и химиопрепаратам. При замораживании их активность сохраняется в течение нескольких лет, в бытовом холодильнике — несколько недель, при комнатной температуре — несколько дней. В то же время вирусы полиомиелита быстро инактивируются при обработке формальдегидом, свободным остаточным хлором, плохо переносят высушивание, нагревание, ультрафиолетовое облучение.

Вирус полиомиелита имеет три серотипа — 1, 2, 3. Культивирование его в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей и лабораторных животных.

• Полиомиелит вызывается вирусной инфекцией одной из трех форм вируса полиомиелита.

• Вирус может передаваться через загрязненное продовольствие и воду или с инфицированной слюной во время кашля или чихания.

Источник инфекции — больной человек или носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во внешнюю среду. При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели.

Основными путями передачи являются алиментарный и воздушнокапельный.

В условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи регистрировались в течение всего года. Болели преимущественно дети до семилетнего возраста, из них удельный вес пациентов раннего возраста достигал 94%. Индекс контагиозности составляет 0,2—1%. Летальность у непривитых достигала 2,7%.

Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией:

1) достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками;

2) проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ);

3) создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием;

4) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.

На момент принятия Глобальной программы ликвидации полиомиелита количество больных в мире составляло 350 000. Однако к 2003 г., благодаря проводимым мероприятиям, их число снизилось до 784. Три региона мира уже свободны от полиомиелита: Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.). Однако в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом, продолжает регистрироваться. Эндемичными по полиомиелиту считаются Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия.

С декабря 2009 г. в Таджикистане регистрируется вспышка полиомиелита, вызванного полиовирусом 1-го типа. Предполагается, что в Таджикистан вирус попал из сопредельных стран — Афганистана, Пакистана. Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, произошел завоз «дикого» вируса полиомиелита на территорию нашей страны, зарегистрированы случаи полиомиелита у взрослых и детей.

Россия приступила к реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость этой инфекцией в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 1 — в 1997 г. По решению Европейской Региональной сертификационной комиссии в 2002 г. Российская Федерация получила статус территории, свободной от полиомиелита.

До перехода на использование инактивированной вакцины против полиомиелита в России регистрировались заболевания, вызванные вакцинными полиовирусами (1 — 11 случаев в год), возникавшие, как правило, на введение первой дозы живой ОПВ.

• История болезни и физическое обследование.

• Поясничный прокол (спинномозговая пункция).

Лабораторная диагностика. Только опираясь на результаты вирусологического и серологического исследований, можно установить окончательный диагноз при полиомиелите.

Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом/ ОВП подлежат:

— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей;

— контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14-го дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

Больные с клиническими признаками полиомиелита или острого вялого паралича подлежат обязательному 2-кратному вирусологическому обследованию. Первую пробу фекалий берут в течение суток от момента установления диагноза, вторую пробу — через 24-48 часов. Оптимальный объем фекалий 8—10 г. Пробу помещают в стерильный специальный пластиковый контейнер. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 часов с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют в лабораторию при температуре от 4 до 8 °С (обратная холодовая цепь). В тех случаях, когда доставку материала в вирусологическую лабораторию планируют произвести в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре —20 °С и транспортируют в замороженном виде.

Частота выделения вируса в первые две недели составляет 80%, на 5— 6-й неделе — 25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяется крайне редко.

При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4-5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно.

Серологическому обследованию подлежат:

— больные с подозрением на полиомиелит;

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяца из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно).

Для серологического исследования берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2—3 недели. Кровь хранят и транспортируют при температуре 0 до +8 °С.

РСК выявляет комплементсвязывающие антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела.

При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются антитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов.

PH выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче.

РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифические преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более. Наиболее эффективным методом является ИФА, позволяющий в короткие сроки определять классоспецифический иммунный ответ. Обязательным является проведение ПЦР с целью обнаружения РНК вирусов в отдельных фекалиях, ликворе.

• Головная боль и воспаленное горло.

• Мышечная боль, слабость или спазмы.

• Чрезвычайные симптомы; паралич мышц; затруднение дыхания.

Патогенез. Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника.

Преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходит во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса.

Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства. При взаимодействии вируса с клетками нервной системы наиболее глубокие изменения развиваются в мотонейронах. Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки хозяина. Последняя при этом погибает. В течение 1—2 суток титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать и вскоре вирус исчезает.

В зависимости от состояния макроорганизма, свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. У большинства инфицированных детей благодаря активной реакции иммунной системы происходит элиминация вируса из организма и наступает выздоровление. Так, при инаппарантной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.

Патоморфология. Морфологически для острого полиомиелита наиболее характерно поражение крупных двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация. Параллельно с поражением спинного и головного мозга в патологический процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки, в которых развивается острое воспаление. При этом в ликворе возрастают количество лимфоцитов и содержание белка.

Макроскопически спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном срезе отмечается западение серого вещества.

Микроскопически, помимо набухших или полностью распавшихся клеток, встречаются неизмененные нейроны. Эта «мозаичность» поражения нервных клеток клинически проявляется асимметричным, беспорядочным распределением парезов и параличей. На месте погибших нейронов образуются нейронофагические узелки, с последующим разрастанием глиозной ткани.

Согласно современным требованиям стандартное определение полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) базируется на результатах клинико-вирусологической диагностики (приложение 4 к приказу М3 РФ № 24 от 25.01.99) и представлено следующим образом:

— острый вялый спинальный паралич, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит (по МКБ 10 пересмотра А.80.1, А.80.2);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по МКБ 10 пересмотра А.80.0);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по МКБ 10 пересмотра А.80.0). Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения;

— острый вялый спинальный паралич, при котором обследование было проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный (по МКБ 10 пересмотра А.80.3);

— острый вялый спинальный паралич, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии (по МКБ 10 пересмотра А.80.3).

Выделение «дикого» штамма вируса от больного с катаральным, диарейным или менингеальным синдромами без возникновения вялых парезов или параличей классифицируется как острый непаралитический полиомиелит (А.80.4.)

Острый вялый спинальный паралич с выделением других нейротропных вирусов (ECHO, Коксаки, герпесвирусы) относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

Все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов спинного мозга), фигурируют под общим названием «Острый полиомиелит».

По тяжести процесса различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы полиомиелита. Течение заболевания всегда острое, а по характеру может быть гладкое или негладкое, в зависимости от наличия осложнений (остеопороз, переломы, мочекаменная болезнь, контрактура, пневмония, пролежни, асфиксия и др.).

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней.

Спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности.

Препаралитический период характеризуется острым началом заболевания, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Кроме того, отмечаются положительные симптомы натяжения, жалобы на боли в спине, шее, конечностях, болезненность при пальпации нервных стволов, фасцикуляции и горизонтальный нистагм. Продолжительность препаралитического периода от 1 до 6 дней.

Паралитический период знаменуется появлением вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища. Опорными диагностическими признаками этой стадии являются:

— вялый характер параличей и внезапное их появление;

— бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня);

— поражение проксимальных мышечных групп;

— асимметричный характер параличей или парезов;

— отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов.

В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся нарушением иннервации дыхательной мускулатуры.

Восстановительный период сопровождается появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и начинается на 7—10-й день после возникновения параличей. При гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, анкилоз суставов, остеопороз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 —2 лет.

Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений (различные деформации, контрактуры и др.).

Бульбарная форма полиомиелита характеризуется поражением ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов и является одним из наиболее опасных вариантов заболевания. При этом наблюдается расстройство глотания, фонации, патологическая секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае является возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6 пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже.

Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне и появляются лагофтальм, симптомы Белла, «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.

Менингеальная форма полиомиелита сопровождается поражением мягких мозговых оболочек. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками.

Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасцикуляции и горизонтальный нистагм. На электромиограмме обнаруживается субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.

При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет:

— лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в 1 мм 3 );

— нормальное или слегка повышенное содержание белка;

— повышенное содержание сахара.

Характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда, в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.

Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется отсутствием клинической симптоматики при одновременном выделении «дикого» штамма вируса из фекалий и диагностическом нарастании титра противовирусных антител в сыворотке крови.

Для абортивной формы или малой болезни характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей может наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекций. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении положительных результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита связано с использованием для массовой иммунизации живой оральной вакцины и возможностью реверсии нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вирусов. В связи с этим в 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированным:

— начало заболевания не раньше 4-го и не позже 30-го дня после вакцинации. Для контактировавших с вакцинированным этот срок удлиняется до 60-го дня;

— развитие вялых параличей и парезов без нарушения чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями;

— отсутствие прогредиентности заболевания;

— выделение сходного по антигенной характеристике с вакцинным вируса полиомиелита и не менее 4-кратного нарастания типоспецифических антител.

• Отдых в постели необходим, пока не спадут выраженные симптомы.

• Возможно использование обезболивающих средств, чтобы уменьшить лихорадку, боль и спазмы мышц.

• Ваш врач может прописать бетанекол, чтобы бороться с задержанием мочи, и антибиотики, чтобы лечить сопряженную бактериальную инфекцию мочевого канала.

• Мочевой катетер, тонкая трубка, соединенная с мешочком для сбора мочи, может потребоваться, если контроль над мочевым пузырем был потерян из-за паралича.

• Искусственное дыхание может потребоваться в том случае, если дыхание затруднено; в некоторых случаях может потребоваться операция по вскрытию горла (трахеотомия).

• Физиотерапия необходима в случаях временного или постоянного паралича. Механические приспособления типа бандажей, костылей, инвалидного кресла и специальных ботинок могут помочь ходить.

• Сочетание профессиональной и психологической терапии может помочь пациентам приспособиться к ограничениям, наложенным болезнью.

Лечение полиомиелита в остром периоде должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, обеспечения тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий ортопедический режим. Пораженным конечностям придается физиологическое

положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд. Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка.

Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств.

В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах необходимо использовать противовирусные препараты (плеконарил, изопринозин пранобекс), интерфероны (виферон, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон), иммуноглобулины для внутривенного введения.

Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию:

— глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон) при тяжелых формах по жизненным показаниям;

— вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инстенон);

— ноотропных средств (глиатилин, пирацетам и др.);

— витаминов (А, В1, В₆, В₁₂, С) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол, милдронат и др.);

— мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими препаратами;

— инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (5-10%-ные растворы глюкозы с электролитами, альбумина, инфукола);

— ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, амбен, контрикал);

— ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);

— физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты).

Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, УВЧ, далее электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током, гипербарическую оксигенацию.

После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение реконвалесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.

Пока неизвестно, можно ли остановить инфекцию, если она началась. С другой стороны, очень многие заразившиеся дети не болеют параличом. Многие парализованные на время потом полностью выздоравливают. Большинство из тех, кто окончательно не выздоравливает, добиваются значительного улучшения.

Если после острой фазы заболевания наблюдается легкий паралич, ребенок должен находиться под постоянным присмотром врача. Лечение зависит от множества факторов. На каждой стадии решение принимает врач, и не существует общих правил. Если паралич сохраняется, возможны различные операции, восстанавливающие подвижность членов и предохраняющие их от деформирования.

Когда в вашем округе есть случаи полиомиелита, родители начинают спрашивать, как уберечь ребенка. Ваш врач, знающий местные условия, даст вам наилучший совет. Нет смысла впадать в панику и лишать детей всяких контактов с окружающими. Если в вашей местности есть случаи болезни, разумно держать детей в стороне от скопления людей, особенно в закрытых местах, таких, как магазины и кинотеатры, и подальше от плавательных бассейнов, которыми пользуется много людей. С другой стороны, насколько нам теперь известно, совершенно не обязательно запрещать ребенку встречаться с близкими друзьями. Если вы всю жизнь будете так его опекать, то не разрешите даже переходить улицу. Врачи подозревают, что переохлаждение и усталость увеличивают восприимчивость к этой болезни, но и того и другого разумнее избегать в любое время. Конечно, самый распространенный случай переохлаждения летом — когда ребенок слишком много времени проводит в воде. Когда он начинает терять румянец, его следует вызвать из воды — до того, как у него застучат зубы.
• Существует ряд вакцин, которые рекомендуется давать в возрасте двух месяцев, затем повторно в четыре и 18 месяцев, а также провести ревакцинацию, когда ребенок пойдет в школу (в возрасте от четырех до шести лет).

Иммунизация детей является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретарованных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.

Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет).

В России Национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом около 4 млн детей в возрасте до 3 лет (99,2—99,5%) проводились в течение 4 лет (1996-1999 гг.). Иммунизация осуществлялась в два тура, с интервалом в один месяц живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), с охватом прививками не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.

Основным профилактическим препаратом как у нас в стране, так и во всем мире является живая вакцина Сейбина (ЖВС), рекомендуемая ВОЗ. Кроме того, в России зарегистрированы импортные вакцины Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Тетракок (Санофи Пастер, Франция). Вакцина Пентаксим (Санофи Пастер, Франция) находится в стадии регистрации. Перечисленные вакцины относятся к инактивированным по-лиовакцинам. Вакцины хранят при температуре 2-8 °С, в течение 6 месяцев. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.

В настоящее время для иммунизации детского населения против полиомиелита используют ОПВ — пероральная типов 1, 2 и 3 (Россия), ИПВ — Имовакс Полио — инактивированная усиленная (типов 1, 2, 3) и Пентаксим (Санофи Пастер, Франция).

Вакцинацию начинают с возраста 3-х месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ, ревакцинация — в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет — ОПВ.

Доза живой вакцины отечественного производства — 4 капли на прием. Ее вводят через рот за час до еды. Запивать вакцину, принимать пищу и пить в течение часа после прививки не разрешается. При срыгивании следует дать вторую дозу.

Противопоказаниями к вакцинации ЖПВ являются:

— неврологические расстройства на предыдущие вакцинации ЖПВ;

— наличие острых заболеваний. В последнем случае прививка производится сразу после выздоровления.

Нетяжелые заболевания с повышением температуры тела до 38 °С не являются противопоказанием для вакцинации ЖПВ. При наличии диареи вакцинацию повторяют после нормализации стула.

Оральная вакцина против полиомиелита считается наименее реактогенной. Однако при ее использовании не исключена возможность возникновения неблагоприятного поствакцинального события. Наибольшая степень риска отмечается при первичной вакцинации и при контактном инфицировании неиммунных детей.

Предупредить возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у детей, особенно из групп риска (ИДС, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и др.), можно, используя инактивированную полиомиелитную вакцину для начальной вакцинации или проведя полный курс иммунизации.

По эпидпоказаниям проводится дополнительная иммунизация. Она осуществляется вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации. Однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет (возрастной состав детей может быть изменен), общавшиеся в эпидемических очагах с больными полиомиелитом, заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми параличами, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном и лечебно-профилактическом учреждении, а также общавшиеся с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту территорий.

Неспецифическая профилактика полиомиелитной инфекции предусматривает госпитализацию и изоляцию больного, установление наблюдения в течение 20 дней за контактными детьми в возрасте до 5 лет. По эпидпоказаниям проводится однократное вирусологическое обследование контактных. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

• У взрослых вакцинация против полиомиелита рекомендуется только перед поездкой туда, где полиомиелит распространен.

• Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок чувствуете симптомы полиомиелита или если вы, возможно, были заражены вирусом и еще не были вакцинированы.

• Обратитесь к врачу, чтобы получить вакцину против полиомиелита, если вы не были вакцинированы и собираетесь путешествовать там, где полиомиелит часто встречается.

• Внимание! Вызовите «скорую помощь», если кто-то испытывает затруднение дыхания или у него наблюдается паралич конечности.

источник

Неврогенные ортопедические деформации характеризуются тяжелыми анатомическими и функциональными нарушениями аппарата опоры и движения, которые очень часто приводят к инвалидности, особенно когда у больных имеются изменения в конечностях.

Очень важно облегчить жизнь этой категории больных, применять все лечебные средства, чтобы дать им возможность передвигаться и обслуживать самих себя, учить посильной труда, то есть провести медицинскую и социальную реабилитацию. Вопросы реабилитации инвалидов являются государственным делом, и решаются они отделами здравоохранения и социального обеспечения.

Причинами неврогенных ортопедических деформаций являются преимущественно травмы и заболевания центральной нервной системы, перенесенные в детстве.

Заболевание впервые было описано Литтлом (1862), а названо ДЦП Фрейдом. Причины возникновения детского церебрального паралича разные. Их разделяют на 3 группы:

1) прирожденные — когда есть порок развития головного мозга плода вследствие токсикоза беременности, перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, тиф), токсоплазмоза, физической и психической травмы женщины, рентгено- и ионизирующего облучения;

2) родовые — вследствие акушерских вмешательств (щипцы, вакуум-экстрактор и т.п.), несоответствия таза и головы плода, асфиксии (нарушение плацентарного кровообращения, преждевременная отслойка плаценты);

3) послеродовые — механическая травма (ушиб головного мозга, кровоизлияния), менингит, энцефалит, спазмофилия т.д.

Встречается также сочетание различных причин детского церебрального паралича.

Неврологическая симптоматика бывает разной, что зависит от локализации поражения центральной нервной системы. Встречаются монопарез верхней или нижней конечности, гемипарез (одновременно верхней и нижней конечностей), парапарез (обеих верхних или обеих нижних конечностей), тетрапарез (всех четырех конечностей). Кроме этого, бывают нарушения черепно-мозговой иннервации (косоглазие, снижение зрения и зрительной реакции, слуха), бульбарные расстройства (нарушения речи, глотания), а также нарушения психики (около 40% детей умственно отсталые и около 13% больные идиотией, которые не подлежат лечению).

Поражение центральной нервной системы и проводящих путей ведет к органическим и функциональным нарушениям аппарата опоры и движения, которые клинически могут быть легкой, средней и тяжелой степени.

Болезнь проявляется повышением сухожильных рефлексов и появлением патологических, повышенным тонусом и спазмом мышц, атрофией и снижением их силы, изгибно-приводными контактурами и деформацией конечностей, что ведет к нарушению стояния, хождения и координации движений.

Ортопедическая симптоматика, особенно при тяжелой степени церебрального паралича, столь характерная, что затруднений в диагностике не бывает. При спастическом монопарезе рук плечо приведено, предплечье согнуто в локте и пронировано, кисть и пальцы максимально согнуты (в кулак), что резко ограничивает функцию конечности. Если есть монопараз нижней конечности, то бедро изогнутое и приведено, голень и стопа согнуты (конская стопа).

Отставание в росте конечности и изгибная контрактура в коленном суставе обусловливают анатомическое и проекционное укорочение конечности, спастическое хромота. При гемипарезе выражены такие же клинические признаки, как и при монопарезе верхней или нижней конечности: неритмичная походка, неустойчивость осанки, ограничение движений через спазм мышц, выраженная атрофия мышц сравнительно со здоровой половиной тела, наклон и асимметрия таза. Интеллект в большинстве случаев сохранено, но больные страдают от дизартрии, часто (10-15%) -судорог.

Спастический парапарез нижних конечностей сопровождается классическим их положением. Оба бедра согнуты в тазобедренных суставах, приведены и ротированы внутрь, коленные суставы сжатые между собой или взаимно перекрещиваются. Голени и стопы согнуты: эквиноварусная или эквиновальгусная деформация. Походка спастическая, рывками, с поочередным перекрещиванием колен. Больные могут передвигаться с помощью костылей.

Тетрапарез характеризуется указанными выше положениями верхних и нижних конечностей. При тяжелых спазмах мышц возникают стойкие контрактуры и подвывихи в суставах верхних и особенно нижних конечностей. Вследствие дискордантных деформаций больные ходить не могут, лежат с согнутой или откинутой головой. Тонические рефлексы могут сохраняться очень долго (всю жизнь). У подавляющего большинства больных выражены психические расстройства, дизартрия, судороги и т.д.

Чтобы облегчить состояние больного, создают условия для улучшения функций спазмированной конечности, а у тяжелобольных с пара или тетрапарезом для передвижения и самообслуживания проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Для того чтобы снять спазмы мышц и улучшить восстановительные процессы в центральной нервной системе, назначают медикаментозную терапию (диплацин, тропацин, дибазол, галантамин и т.п.).

В развитии учредительных рефлексов большое значение имеет ЛФК и кинезотерапия. С целью улучшения функций конечностей и уменьшение атрофии проводят массаж мышц и физио и бальнеотерапию (диатермия, ванны, грязи и т.п.).

В последнее время широко используют курсы иглоукалывания, микроволновой резонансной терапии, которые дают положительные сдвиги в динамике нейроортопедического статуса больных (уменьшение спазма мышц, гиперкинезов и контрактур в суставах, увеличение силы мышц, амплитуды движений, улучшение координации и общего состояния больного).

С целью предотвращения и уменьшения контрактур применяют, особенно на ночь, гипсовые корригирующие повязки. Чтобы улучшить походку больных, их обеспечивают ортопедическими аппаратами и обувью.

Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда консервативные методы исчерпаны и остаются ортопедические деформации, которые ограничивают функциональные возможности конечностей. Предложено около 50 видов различных восстановительных и корректирующих операций, однако все они являются паллиативными. Условно их можно разделить на 3 группы:

1. Операции на нервах: частичная резекция ветвей, иннервирование чрезмерно спазмированной мышцы. Сечение (внутритазовое или позатазовое) запирательного нерва (нейротомия Зелиг) проводят для уменьшения спазма приводящих мышц бедра. Как правило, оно сочетается с тенотомией этих мышц. Операция Штоффеля — сечение двигательных волокон ветвей большеберцового нерва; проводят с целью ослабления спазма икроножной мышцы.

2. Операции на сухожилиях и мышцах, которые проводят чаще, чтобы устранить контрактуры. Преимущественно применяют теномиотомию мышц флексоров и аддукторов бедра, чтобы устранить изгибно-приводные контрактуры в тазобедренном суставе. Эту операцию в случае необходимости выполняют одновременно с двух сторон. После устранения контрактуры на операционном столе накладывают двустороннюю кокситную повязку. Иногда еще дополнительно поэтапно сменяют гипсовые повязки, чтобы достичь гиперкоррекции. Если есть сгибательные контрактуры в коленном суставе, проводят операцию Эггерса и ее модификации — транспозицию мышц–сгибателей голени на участок мыщелков бедренной кости.

3. Операции на костях и суставах, которые проводят реже с целью устранения косметических дефектов и улучшения функций конечностей. Особенно часто применяют артродез лучезапястного сустава с установкой кистей в функционально выгодном положении, а также трисуставный артродез на стопах при их варусной деформации.

Очень важно правильно выбрать оптимальную методику операции с учетом поэтапного проведения ее у каждого конкретного больного. А это требует внимательного изучения биомеханики ходьбы, электрофизиологической активности мышц и т.д..

Полиомиелит — это острое детское инфекционное заболевание, которое вызывает нейротропный вирус. Впервые заболевание описал Гейне (1840), указал на его инфекционную природу Медин (1890). Полиомиелит случается очень редко, поскольку сейчас хорошо налажена профилактика — активная иммунизация по Солку.

Вирус полиомиелита попадает в организм ребенка через носовую часть глотки и органы пищеварения, проникает в центральную нервную систему и поражает серое вещество передних рогов спинного мозгу (75%), меньше — кору большого мозга и гипоталамус, а также другие органы и системы организма.
Клинически различают 4 стадии болезни:

• препаралитическую,
• паралитическую,
• восстановительную,
• остаточных явлений.

После инкубационного периода заболевание начинается с резкого повышения температуры тела, общей слабости, головной боли, то есть таких признаков, которые свойственны многим детским заболеванием, и поэтому в первый день его диагностируют только в случаях эндемии. На второй день может появиться ригидность мышц затылка. Это препаралитическая стадия, которая длится всего 24-48 часов.

Паралитическая стадия начинается на 3-4-й день болезни появлением вялых параличей. Локализация и тяжесть параличей зависят от уровней и тяжести поражения передних рогов спинного мозга, поэтому могут захватывать как верхние, так и нижние конечности, туловище. Для полиомиелита характерна мозаичность параличей.

Во время выздоровления постепенно частично восстанавливаются функции мышц и трофика тканей. Часть мышц остается парализованной. Восстановительная стадия может длиться 1-2 и более лет. В этой стадии у детей наблюдаются распространенные вялые параличи, атрофия мышц, вазомоторные расстройства (гипотермия, отек и цианоз конечностей). Выпадение функций определенных групп мышц ведет к неврогенным и вторичным статическим ортопедическим деформациям скелета. Вследствие тяги мышц, которые возобновили свою иннервацию, возникают контрактуры. Ограниченное нагрузки конечностей и нарушение трофики тканей обусловливают отставание в росте костей, укорочение конечности, прогрессирование деформации. Кости и корковое вещество парализованной конечности тонкие.

Возникают изменения в связном аппарате суставов и сухожилиях парализованных мышц (они растягиваются), что приводит к чрезмерным движениям, расшатыванию и подвывихам. Односторонние параличи мышц туловища ведут к сколиозу.

Дети очень переживают по поводу своей физической неполноценности и пытаются любой ценой не отставать от своих сверстников. Несмотря на компенсаторные приспособления, походка становится затрудненной и приводит к вторичным статическим ортопедическим деформациям.
Лечение больных полиомиелитом и его последствия состоит из комплекса консервативных и оперативных средств.

Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, физиотерапию, функциональное, ортопедическое и санаторно-курортное лечение. Начинают его с первых дней болезни; оно носит симптоматический характер и нацелено на профилактику осложнений. Больным назначают полноценное питание и лекарственные средства (прозерин, дибазол, витамины группы В и т.д.).

Чтобы предупредить развитие контрактур и деформаций, на парализованные конечности накладывают гипсовые шины, которые снимают на время проведения лечебной физкультуры и массажа мышц, используют гипсовые кроватки или правильно укладывают больного на щите.

Функциональное лечение начинают с момента появления параличей и проводят его систематически в течение всей стадии восстановления.

Через 2 недели от начала заболевания больным назначают комплекс физиотерапевтического лечения (различные виды тепла, влажное горячее обертывание, диатермию, электрофорез калия йодида, новокаина, фарадизация мышц), которое применяют по очереди (курсами). Очень важно своевременно предупредить и устранить контрактуры этапными гипсовыми повязками, чтобы не образовались устойчивые артрогенные контрактуры, которые подлежат только оперативному лечению.

Когда ребенок начинает ходить, для улучшения функций конечностей и профилактики вторичных статических ортопедических деформаций (в зависимости от локализации парализованных и сохраненных групп мышц) назначают лифчики, корсеты, аппараты на нижние конечности и соответствующую ортопедическую обувь.

Комплексное консервативное лечение длится достаточно долго и требует терпения со стороны родителей и медицинских работников.
В период восстановления большое значение имеет санаторно-курортное лечение. Как правило, после эпидемий полиомиелита организуют специализированные отделения со штатом педагогов на курортах (Евпатория, Одесса), где дети кроме комплексного консервативного лечения получают общее образование. В специальных школах дети могут приобрести профессию, которая, несмотря на устойчивые деформации, позволяет выполнять общественно полезный труд.

Оперативное лечение больных с последствиями полиомиелита применяют после окончания восстановительного периода — через 4-5 лет. Основная его цель: устранение деформаций с тем, чтобы улучшить статико-динамическую функцию конечностей. В клинической практике применяют различные виды восстановительных операций, которые условно можно разделить на такие группы: операции на мягких тканях, на костях и суставах. Однако у большинства больных их нужно поэтапно совмещать.

Чтобы выбрать очередность и оптимальный метод оперативного лечения, следует досконально изучить осанку и биомеханику ходы у каждого конкретного больного, характер ортопедических деформаций, возбудимость и силу отдельных мышц по пятибалльной системе.

При сгибательной контрактуре тазобедренного сустава отсекают прямую мышцу бедра, швейную мышцу и широкую фасцию от места их прикрепления к крылу подвздошной кости. Если возникает изгибно-приводящая контрактура бедра, отсечение дополняют тенотомией приводящих мышц бедра (у таза). В случае паралича четырехглавой мышцы бедра пересаживают на надколенник мышцы — сгибатели голени (двуглавая мышца бедра, полусухожильная). Изгибную контрактуру в коленном суставе устраняют удлинением сухожилий мышц-сгибателей голени, а в случае необходимости и задней капсулотомией сустава.

Чаще всего приходится проводить коррекцию деформаций стопы вследствие паралича мышц голени. Например, в результате паралича малоберцовых мышц развивается эквиноварусная стопа, для устранения которой пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на IV плюсневой кости. Если свисает стопа, удлиняют пяточное сухожилие. После операции накладывают гипсовую повязку с тем, чтобы зафиксировать конечность в достигнутой коррекции. Детям назначают ортопедическую обувь с твердым высоким задником голенища.

Укорочения сухожилий проводят в тех случаях, когда они после коррекции становятся слишком длинные. Например, после устранения эквинуса путем удлинения пяточного сухожилия следует укоротить сухожилия разгибателей пальцев стопы.

Операции на костях и суставах чаще всего проводят после окончания роста костей, когда сухожильных пластика недостаточная или возникают изменения в костях и суставах. Ограничиваются артродезом, корректирующей остеотомией и артроризом. Артродез выполняют, как правило, с целью коррекции деформации и создание стабильности и неподвижности в суставе (трисуставный артродез стопы при паралитической косолапости, артролез коленного сустава при его нестабильности и расшатывании, когда невозможна транспозиция сгибателей голени, тазобедренного при подвывихах).

Полую стопу устраняют медиотарзальной резекцией по Куслику. Корректирующую остеотомию применяют для восстановления угловых соотношений сегментов конечности, если увеличен шеечно-диафизарный угол бедра, появляется устойчивая контрактура коленного сустава и т.д.

Артрориз применяют крайне редко, в частности при подвывихах плеча, лошадиной стопе т.д. Суть операции заключается в создании костного порога, который ограничивал бы амплитуду определенных движений в суставе. Сюда можно отнести пластику края вертлужной впадины по Ситенко-Кенигу, ее реконструкцию, которые применяют, когда есть паралитические подвывихи бедра.

Очень важна социальная реабилитация больных с устойчивыми ортопедическими деформациями. Инвалиды должны иметь пенсионное обеспечение и быть соответственно трудоустроены. В случае необходимости следует также решать проблемы транспорта (вело- или мотоколяски) и жилья (определение или обмен на первый этаж).

источник