Вирус натуральной оспы эпидемиология

Вирус вызывает особо опасное высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся общим поражением организма и обильной сыпью на коже и слизистых оболочках. В прошлом отмечались эпидемии и пандемии заболевания, сопровождающиеся высокой летальностью. В 1892 г. Г.Гварниери, исследуя под микроскопом срезы роговицы зараженного кролика, обнаружил специфические включения, впоследствии названные тельцами Гварниери, представляющие собой скопления вирусов натуральной оспы. Возбудитель оспы впервые обнаружен в световом микроскопе Е. Пашеном (1906).

Таксономия. Вирус натуральной оспы – ДНК-содержащий; относится к семейству Poxviridae (от англ, рох – язва), роду Orthopoxvirus.

Морфология, химический состав, антигенная структура. Вирус натуральной оспы является самым крупным вирусом, при электронной микроскопии имеет кирпичеобразную форму с закругленными углами размером 250-400 нм. Вирион состоит из сердцевины, имеющей форму гантели, двух боковых тел, расположенных по обе стороны от сердцевины, трехслойной наружной оболочки. Вирус содержит линейную двунитчатую ДНК, более 30 структурных белков, включая ферменты, а также липиды и углеводы.В составе вируса обнаружено несколько антигенов: нуклео-протеидный, растворимые и гемагглютинин. Вирус натуральной оспы имеет общие антигены с вирусом осповакцины (коровьейоспы).

Культивирование. Вирусы хорошо размножаются в куриных эмбрионах, образуя белые плотные бляшки на хорионаллантоисной оболочке. Репродукция вируса в культуре клеток сопровождается цитопатическим эффектом и образованием характерных цитоплазматических включений (телец Гварниери), имеющих диагностическое значение.

Резистентность. Вирусы оспы обладают довольно высокой устойчивостью к окружающей среде. На различных предметах при комнатной температуре сохраняют инфекционную активность в течение нескольких недель и месяцев; не чувствительны к эфиру и другим жирорастворителям. При температуре 100ºС вирусы погибают моментально, при 60ºС – в течение 15 мин, при обработке дезинфицирующими средствами (фенол, хлорамин) – в течение нескольких часов. Длительно сохраняются в 50 % растворе глицерина, в лиофилизированном состоянии и при низких температурах.

Восприимчивость животных. Заболевание, сходное по клиническим проявлениям с болезнью человека, можно воспроизвести только у обезьян. Для большинства лабораторных животных вирус оспы малопатогенен.

Эпидемиология. Натуральная оспа известна с глубокой древности. В XVII-XVIII вв. в Европе оспой ежегодно болело около 10 млн человек, из них умирало около 1,5 млн. Оспа являлась также главной причиной слепоты. На основании высокой контагиозности, тяжести течения и значительной летальности натуральная оспа относится к особо опасным карантинным инфекциям.

Источником инфекции является больной человек, который заразен в течение всего периода болезни. Вирус передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Возможен контактно-бытовой механизм передачи – через поврежденные кожные покровы.В начале 20-х годов текущего столетия в результате применения оспенной вакцины удалось ликвидировать натуральную оспу в Европе, Северной Америке, а также в СССР (1936). Отечественные ученые В. М. Жданов, М. А. Морозов и др. обосновали возможность осуществления глобальной ликвидации оспы. В 1958 г. по предложению СССР Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию и разработала программу по ликвидации оспы во всем мире, которая была успешно выполнена благодаря глобальной противооспенной вакцинации людей. В 1977 г. в Сомали был зарегистрирован последний случай оспы в мире. Таким образом, оспа исчезла как нозологическая форма.

Патогенез и клиническая картина. Вирус оспы проникает в организм через слизистую оболочку дыхательных путей и реже через поврежденную кожу. Размножившись в регионарных лимфатических узлах, вирусы попадают в кровь, обусловливая кратковременную первичную вирусемию. Дальнейшее размножение вирусов происходит в лимфоидной ткани (селезенка, лимфатические узлы), сопровождается повторным массивным выходом вирусов в кровь и поражением различных систем организма, а также эпидермиса кожи, так как вирус обладает выраженными дерматотропными свойствами. Инкубационный период составляет 8-18 дней. Заболевание начинается остро, характеризуется высокой температурой тела, головной и поясничной болью, появлением сыпи. Для высыпаний характерна последовательность превращения из макулы (пятна) в папулу (узелок), затем в везикулу (пузырек) и пустулу (гнойничок), которые подсыхают с образованием корок. После отпадения корок на коже остаются рубцы (рябины). По тяжести течения различают тяжелую форму («черная» и сливная оспа) со 100% летальностью, среднюю с летальностью 20-40% и легкую с летальностью 1-2%. К числу легких форм натуральной оспы относится вариолоид – оспы у привитых. Вариолоид характеризуется отсутствием лихорадки, малым количеством оспенных элементов, отсутствием пустул или сыпи вообще.

Иммунитет. У переболевших людей формируется стойкий пожизненный иммунитет, обусловленный выработкой антител, интерферона, а также клеточными факторами иммунитета. Прочный иммунитет возникает также в результате вакцинации.

Лабораторная диагностика. Работа с вирусом натуральной оспы проводится в строго режимных условиях по правилам, предусмотренным для особо опасных инфекций. Материалом для исследования служит содержимое элементов сыпи на коже и слизистых оболочках, отделяемое носоглотки, кровь, в летальных случаях – кусочки пораженной кожи, легкого, селезенки, кровь. Экспресс-диагностика натуральной оспы заключается в обнаружении: а) вирусных частиц под электронным микроскопом; б) телец Гварниери в пораженных клетках; в) вирусного антигена с помощью РИФ, РСК, РПГА, ИФА и других специфических реакций. Выделение вируса осуществляют в куриных эмбрионах или клеточных культурах. Идентификацию вируса, выделенного из куриного эмбриона, проводят с помощью РН (на куриных эмбрионах), РСК или РТГА. Вирус, выделенный на культуре клеток, обладает гемадсорбирующей активностью по отношению к эритроцитам кур, поэтому для его идентификации используют реакцию торможения гемадсорбции и РИФ. Серологическую диагностику осуществляют с помощью РТГА, РСК, РН в куриных эмбрионах и на культурах клеток.

Специфическая профилактика и лечение. Живые оспенные вакцины готовят накожным заражением телят или куриных эмбрионов вирусом вакцины (осповакцины). Повсеместная вакцинация населения привела к ликвидации натуральной оспы на земном шаре и отмене с 1980 г. обязательного оспопрививания. Поэтому оспенные вакцины необходимо использовать только по эпидемическим показаниям с целью экстренной массовой профилактики. Методы введения вакцин – накожно или через рот (таб-летированная форма). После вакцинации формируется прочный иммунитет.

Для лечения натуральной оспы, помимо симптоматической терапии, применяли химиотерапевтический препарат – метисазон.

источник

Натуральная оспа (Variola vera)

Возбудитель натуральной оспы — вирус, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК-вирус), относится к поксвирусам. Возбудитель оспы обладает большой устойчивостью во внешней среде. В высохших оспенных пустулах и гнойных выделениях, загрязняющих одежду и другие предметы, он может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Сухие оспенные корки остаются заразными многие годы.
В организме некоторых животных вирулентность вируса снижается, и он используется для оспопрививания.
Вирус устойчив к дезинфицирующим средствам. Он погибает только при воздействии на него 8% раствора лизола, 3% раствора хлорамина, 2% раствора гипохлорита кальция, осветленного раствора хлорной извести и т. д.

Источник инфекции — больной человек. Он становится заразным с начала заболевания и продолжает выделять возбудителей до отпадения корок (6 нед). Наиболее заразны больные с 3-го по 9-й день болезни. Большую опасность для окружающих представляют больные с атипичным клиническим течением оспы (оспа без сыпи, вариолоид). Вирус выделяется со слизью дыхательных путей и отделяемым кожных элементов. Трупы умерших от оспы сохраняют высокую заразительность продолжительное время.
Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный. При чиханье, кашле, громком разговоре вирус вместе с отделяемым слизистых оболочек рассеивается на расстояние до 1 м и более. В связи с высокой устойчивостью вируса к высушиванию возможна не только капельная, но и пылевая передача инфекции. Заражение может произойти также при непосредственном контакте с больным и через желудочно-кишечный тракт при заглатывании корок. Возможна передача инфекции через предметы, загрязненные выделениями больных (белье, одежда, носовые платки, игрушки).
Человек высоковосприимчив к оспе. В странах, где натуральная оспа наблюдается постоянно, болеют чаще дети. При заносе оспы в страны, где она ликвидирована, чаще болеют взрослые. Это объясняется тем, что ревакцинация среди населения проводится неудовлетворительно и напряженность иммунитета к оспе снижается. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.
На XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1958 г. Советское правительство внесло предложение
об осуществлении всемирной программы ликвидации оспы. Это предложение было принято. Реализация программы дала возможность ликвидировать заболеваемость оспой в мире.
В 60-х годах заносные вспышки натуральной оспы имели место в СССР, Англии, Франции, ФРГ и других странах.

Входными воротами вируса служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы, где он размножается внутриклеточно. Из входных ворот вирус проникает в ток крови и разносится в кожные покровы, слизистые оболочки и другие ткани. Размножение вируса в тканях приводит к второй волне вирусемии, которая способствует разлитому специфическому поражению кожи и слизистых оболочек.

Различают следующие клинические формы натуральной оспы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Течение оспы можно разделить на следующие периоды: инкубационный, начальный, высыпание, подсыхание и отпадение корок. При оспе средней тяжести инкубационный период чаще всего продолжается 9—12 дней с возможными колебаниями от 5 до 22 дней.
Начальный период длится 3—4 дня. Болезнь начинается с потрясающего озноба. Быстро повышается температура, которая на 2-й день может достигать 40 и даже 41 °С. Пульс и дыхание учащены. Появляются слабость, тошнота, рвота, боль в ногах, пояснице, характерна боль в области крестца. Наступает бессонница. Возможны бред, потеря сознания, судороги. Лицо, конъюнктивы и слизистые оболочки гиперемированы.
На 2—3-й день болезни у 30—40% больных возникает продромальная или токсическая сыпь, известная под названием «реш». Полиморфная сыпь кореподобного или скарлатинозного характера локализуется главным образом на лице и конечностях, нижней половине живота и внутренней поверхности бедер (треугольник Симона),а также в области грудных мышц и на внутренней поверхности верхней части плеча (плечевой треугольник) (рис. 15).

Рис. 15. Локализация сыпи в начальном периоде при натуральной оспе.
а — плечевой треугольник; б — бедренный треугольник Симона.

Сыпь сохраняется от нескольких часов до 2 сут., а затем исчезает.
С 3—4-го дня болезни, еще в начальном периоде, температура значительно снижается и больные начинают себя чувствовать лучше.
В начале периода высыпания температура снижается до нормы. На лице, особенно на лбу, на волосистой части головы и на кистях рук появляются мелкие розовые пятна диаметром до 3 мм, которые затем становятся более темными, медно-красными и преобразуются в папулы. В течение ближайших 2—3, реже 4—5 дней плотные папулы—узелки величиной с горошину возникают на всем теле и слизистых оболочках мягкого неба, носоглотки. Реже сыпь появляется на слизистых оболочках бронхов, конъюнктив, уретры, влагалища и прямой кишки, вызывая мучительную боль.
Через 2—3 дня узелки в той же последовательности (лицо, волосистая часть головы, верхние конечности, туловище, нижние конечности) превращаются в везикулы — белесовато-розовые окруженные красным ободком пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. На 4—5-й день содержимое кожных везикул мутнеет и к 6-му дню высыпания (8—9-й день болезни) превращаются в пустулы (рис. 16). Ободок гиперемии, отек и инфильтрация вокруг пустул увеличиваются. Пустулы, как и везикулы, многокамерные, с пупкообразным втяжением в центре. Образование их также начинается с лица. Одновременно с нагноением температура ступенеобразно поднимается до 39—40 °С и выше и держится на таком уровне 3—5 дней.

Рис. 16. Высыпания при оспе. а — папулы; б — везикулы; в — пустулизация; г — корки.

Ухудшается общее состояние больного, помрачается сознание, учащается пульс, нарушается его ритм, падает артериальное давление. Если сознание сохранено, больной очень страдает. Изо рта вытекают гной и слюна, появляется зловонный запах. Лицо больного неузнаваемо: веки отечны, глаза закрыты, нос и губы вспухшие. Больной не знает, какое положение принять из-за напряжения кожи при лежании и прикосновении к ней. Беспокоят боли при глотании и кожный зуд. Высыпания на слизистых оболочках приводят к нарушению жевания и глотания. При поражении носа и дыхательных путей нарушается дыхание. В крови отмечаются лейкоцитоз, повышение количества нейтрофилов.
С 11 — 12-го дня начинается период подсыхания и отпадения корок. Пустулы, частично лопнувшие, начинают подсыхать, образуя бурые корки. Отечность, припухлость кожи, боль уменьшаются и исчезают. Зуд кожи усиливается, становясь мучительным. Одновременно в течение нескольких дней температура снижается до нормы, появляется аппетит, нормализуется сон, исчезают расстройства, связанные с поражением слизистых оболочек. Наступает стадия выздоровления и отпадения корок, продолжающаяся 2—4 нед. и более в зависимости от тяжести заболевания. После отпадения корок на их месте образуются красно-бурые пятна, которые в дальнейшем бледнеют. После перенесенной болезни на всю жизнь остаются рубчики (рябины).
Кроме описанного типичного течения оспы, встречаются более тяжелые формы.
Геморрагическая форма оспы может протекать крайне тяжело с наличием геморрагического диатеза. Эта форма известна под названием «оспенная пурпура» и начинается остро после более короткого инкубационного периода (5—9 дней). Начальный период протекает значительно тяжелее, с резко выраженным токсикозом. С первых дней болезни на коже появляются краснота или крупные пурпурные пятна, внутри которых находятся кровоизлияния. На 2—3-й день болезни кожные высыпания напоминают геморрагическую сыпь при кори или скарлатине. Появляются кровотечения из носа, маточные и кишечные кровотечения, кровавая рвота.
Смерть наступает на 3—4-й день от начала болезни, еще до появления везикул.
При пустулезной геморрагической форме («черная оспа») (рис. 17) кровотечение может начинаться до появления сыпи с последующими кровоизлияниями в пустулы, в результате чего они становятся темно-коричневыми, а затем черными. В связи с геморрагиями кровь обнаруживают в испражнениях, моче, мокроте. Появляются кровотечения из носа, десен. Смерть наступает на 8—10-й день болезни. Летальность при этой форме составляет от 70 до 100%.

Рис. 17. Черная оспа.

Сливная оспа характеризуется слиянием элементов сыпи и образованием сплошных пузырей, наполненных гноем (рис. 18). Температура тела 41—42 °С. Сознание затемнено, артериальное давление падает, отмечается тахикардия. Поражение дыхательных путей может привести к асфиксии. Период выздоровления наступает позже в связи с появлением осложнений и длительным рубцеванием, после чего остаются обезображивающие рубцы. Летальность при сливной форме оспы достигает 30%.

Рис. 18. Сливная оспа.

Легкие формы оспы могут протекать по типу вариолоида (видоизмененная стертая форма), оспы без сыпи и оспы без температуры. При вариолоиде интоксикация слабо выражена, сыпь скудная и, не нагнаиваясь, останавливается в своем развитии в стадии везикул. Появляется сыпь на 3—4-й день болезни. После отпадения корок рубцы не образуются или остаются малозаметные нежные рубцы. Температура держится только первые 3—4 дня, и второй лихорадочной волны не бывает. При оспе без сыпи в начале болезни появляются повышение температуры, головная боль, боль в области крестца, иногда сыпь продромы, но характерная оспенная сыпь отсутствует. При оспе без температуры на теле больного возникает скудная узелково-папулезная сыпь, которая быстро исчезает.

К числу наиболее тяжелых осложнений относятся энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты. Часто при оспе поражаются органы дыхания: рано наблюдаются бронхиты, позже — пневмонии с исходом в абсцесс и гангрену легких, плевриты. В результате присоединения вторичной инфекции развиваются поражения кожных покровов (абсцессы, флегмоны, рожа), общая гнойная инфекция, отиты, реже мастоидиты.
В прошлом у 25—30% переболевших оспа приводила к потере зрения вследствие образования рубцов на роговой оболочке.

Натуральная оспа диагностируется на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных методов исследования. При подозрении на натуральную оспу очень важно провести лабораторное исследование, так как у вакцинированных оспа чаще протекает в атипичной, стертой форме.
Материалом для лабораторного исследования служат содержимое высыпаний на коже и слизистых оболочках — везикул, пустул, а также корки, соскоб макул и папул.
Если нет выраженных явлений (особенно в первые дни заболевания), в стерильные пробирки берут кровь (1 —2 мл) с помощью стерильных тампонов и отделяемое слизистой оболочки носоглотки. Кровь сразу разводят дистиллированной водой (1:3). Для серологического исследования из крови получают сыворотку. Для взятия материала из везикул или пустул их прокалывают у основания тонко оттянутым капилляром пастеровской пипетки. Конец пипетки наклоняют вниз для облегчения сбора жидкости. Соскоб макул или папул производят с помощью скальпеля, корки отделяют пинцетом. Материал собирают не менее чем от 10 кожных элементов. При исследовании секционного материала берут стерильно содержимое кожных элементов, кровь из сердца, кусочки внутренних органов (легкие, печень, селезенка, почки, надпочечники). Одновременно из взятого материала на двух обезжиренных предметных стеклах делают тонике мазки из везикулярной, пустулезной жидкости и содержимого папул. Мазки высушивают на воздухе. Стекла складывают так, чтобы они не соприкасались той стороной, на которую нанесен мазок.
Для серологического исследования кровь берут из вены (1—3 мл) и получают из нее сыворотку. Если это невозможно, кровь берут из пальца с помощью иглы и микропипетки.
Кровь (0,2—0,4 мл) помещают в стерильную пробирку, содержащую соответственно 1,8 или 1,6 мл изотонического раствора натрия хлорида, и центрифугируют 5 мин при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость, которая представляет собой разведенную 1:20 или 1:10 сыворотку, отсасывают. Собранный материал помещают в пробирки или маленькие флаконы,
закрывают резиновыми пробками и заклеивают лейкопластырем. Плотно закрытые пробирки и флаконы, завернутые в целлофан стекла с мазками помещают, перекладывая ватой, в металлическую коробку или пенал. Пространство между крышкой и корпусом коробки тщательно заклеивают лейкопластырем. Материал пересылают с нарочным. В сопроводительной карточке указывают фамилию, имя и отчество, возраст больного, дату начала заболевания, появления сыпи, взятия материала, историю контакта и характер материала для исследования, сведения о вакцинации и ревакцинации.
В соответствии с инструкцией по лабораторной диагностике натуральной оспы, утвержденной Министерством здравоохранения СССР 4 апреля 1976 г., в лаборатории применяют вирусоскопические, вирусологические и серологические исследования. В целях экстренной диагностики натуральной оспы используют методы экспресс-диагностики: окраску по Морозову, электронную микроскопию, метод флюоресцирующих антител (МФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакции микропреципитации в агаре (РМПА). Методы экспресс-диагностики дают возможность быстро получить лишь ориентировочный ответ, но не позволяют отличить вирус оспы от вируса вакцины. С этой целью применяют метод выделения и идентификации вируса путем заражения материалом, взятым у больного, развивающихся 12-дневных куриных эмбрионов или культуры тканей. При отсутствии вируса эмбрионы не погибают. Начиная с 5—6-го дня болезни определяется также титр антигемагглютининов с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА).

Лечение должно быть комплексным и зависит от тяжести и периода течения болезни. Специфические методы лечения натуральной оспы не разработаны. Иногда дает положительный результат раннее введение специфического гамма-глобулина из расчета 1 мл на 1 кг массы тела. При появлении гнойных осложнений применяют парентерально антибиотики: пенициллин, стрептомицин, левомицетина сукцинат натрия и др. Для снижения токсикоза внутривенно вливают: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы и др. При сердечно-сосудистой недостаточности применяют строфантин, коргликон, адреналин, кокарбоксилазу и др.
Большое значение имеет уход за больным. Матрац в кровати должен быть удобным. Рекомендуется применение надувных подушек и подкладных кругов. Нательное и постельное белье необходимо часто менять. Везикулы и пустулы смазывают 5—10% раствором калия перманганата. Применяют охлажденные растворы борной кислоты в виде примочек, обтирание кожи спиртом, глицерином. Для уменьшения зуда кожу смазывают цинковой или ментоловой мазью, рекомендуются теплые ванны. В период поражения слизистых оболочек пищеварительного тракта назначают жидкую и полужидкую пищу.
Боль при глотании можно уменьшить смазыванием слизистых оболочек 0,5% раствором кокаина. Больным рекомендуется полоскать рот 2% раствором натрия гидрокарбоната, борной кислоты. Губы и слизистую оболочку носа смазывают вазелиновым, персиковым или другим маслом. В тяжелых случаях полость рта обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором глицерина с борной кислотой.
Глаза промывают 1% раствором борной кислоты и закапывают 20% раствор альбуцида.
С целью профилактики вторичной инфекции необходимо следить, чтобы больные не расчесывали кожу, коротко стричь им ногти. Руки должны содержаться в чистоте. Маленьким детям руки следует забинтовывать.

В борьбе с натуральной оспой главное значение имеют специфическая профилактика — вакцинация, карантинные мероприятия по предупреждению заноса оспы из-за рубежа, а в случае заноса — проведение противоэпидемических мероприятий по ликвидации возникающих очагов оспы.
Для оспопрививания применяется сухая оспенная вакцина, которую непосредственно перед прививками растворяют 50% стерильным глицерином.
Вакцинации против оспы подлежит все население СССР, за исключением лиц, имеющих противопоказания. Иммунизацию проводят детям в возрасте от 1 года до 2 лет. Прививки делают накожным методом на наружной поверхности плеча (в верхней его трети) На очищенную спиртом или эфиром кожу наносят две капли вакцины на расстоянии 2 см друг от друга. Стерильным ланцетом, пером Дженнера или иглой через эти капли производят два поверхностных некровоточащих надреза кожи (длиной до 0,5 см). Место прививки остается открытым в течение 5—10 мин. Результаты проверяют на 7—8-й день после прививки. Она считается положительной, если имеется хотя бы одна пустула — оспина.
Детям, начиная с 3-летнего возраста, вакцинацию проводят после введения специфического противооспенного гамма-глобулина.
Ревакцинацию осуществляют в возрасте 8 и 16 лет. Последующей ревакцинации с интервалом 5 лет подлежат медицинские работники, работники гостиниц, пансионатов, санаториев, домов отдыха, парикмахерских, прачечных, а также работники транспорта, непосредственно занятые перевозкой пассажиров.
В редких случаях вакцинация против оспы может сопровождаться осложнениями. Они могут протекать как очень тяжелые заболевания и в некоторых случаях заканчиваться смертью. Осложнения после прививки оспенной вакцины можно разделить на три основные Группы: 1) осложнения, сопровождающиеся кожными проявлениями; 2) осложнения со стороны центральной нервной системы; 3) обострение соматических или хронических инфекционных заболеваний в результате прививки (в основном прививки при наличии противопоказаний).
С целью предупреждения осложнений прививки делают в строгом соответствии с инструкцией по проведению обязательных прививок против натуральной оспы.
Во избежание заноса оспы извне необходимо соблюдать «Правила по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней» (приложение к приказу министра здравоохранения СССР от 18 октября 1973 г. № 822).
Лица, выезжающие из неблагополучных по натуральной оспе стран, должны быть привиты против оспы и иметь сертификат о прививках давностью не менее 14 дней до прибытия в СССР. Если с момента прививки прошло менее 14 дней, они подлежат медицинскому наблюдению до истечения 14 дней со дня прививки.
В случае обнаружения больных натуральной оспой, а также лиц, подозрительных на это заболевание, среди пассажиров самолета, судна или поезда немедленно сообщают в местные органы здравоохранения. Больного изолируют, а пассажиров и экипаж, контактировавших с ним, подвергают изоляции или медицинскому наблюдению в течение 14 дней с момента прибытия с учетом ранее сделанных прививок и степени контакта с больным, вакцинации или ревакцинации. Дезинфекции подлежат предметы багажа, постельные принадлежности и зараженные части транспортного средства.

Обнаружение больного оспой или даже больного с явлениями, подозрительными на оспу, должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Об этом немедленно сообщают в вышестоящее учреждение, а также одновременно в Министерство здравоохранения союзной республики и в Министерство здравоохранения СССР.
До момента госпитализации прекращают общение с больным; ухаживать за ним может лишь человек, которому сделана прививка. Вынос вещей из помещения, где изолирован больной, не допускается до госпитализации его и дезинфекции. В очаге до госпитализации осуществляют текущую дезинфекцию, после госпитализации — заключительную. Работа в очаге проводится в защитной одежде (медицинские перчатки, очки, ватномарлевая маска).
Во избежание распространения инфекции в пути больного отправляют в больницу в сопровождении медицинского работника (обязательно привитого). В больнице заболевший оспой находится до полного отпадения корок, но не менее 40 дней с момента заболевания.
В очаге проводят эпидемиологическое обследование для выявления источника инфекции, а также всех лиц, бывших в контакте с больным. В случае необходимости организуют подворные обходы населенных пунктов с целью выявления больных и лиц, подозрительных на заболевание оспой.
Лица, контактировавшие с больным, подлежат изоляции в специально выделенные помещения на 14 сут. со времени контакта независимо от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение до конца карантина. С профилактической целью им немедленно делают прививки против оспы и вводят противооспенный гамма-глобулин тем лицам, которым прививки противопоказаны. Новорожденных, имевших контакт с больным, вакцинируют в первые дни жизни.
Прививки в короткие сроки проводят также среди всего населения данного населенного пункта, где зарегистрирован случай заболевания натуральной оспой.
Лица, имевшие непрямой или сомнительный контакт с больным, находятся под наблюдением в течение 14 дней с момента изоляции больного. Среди них также немедленно проводят оспопрививание.

источник

Оспа — инфекционная конвенционная болезнь, характеризующаяся зна­чительными явлениями интоксикации, типичной двухволновой лихорадкой, папулезно-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Прояв­ляется в классической форме — variola major и аластрим — variola minor.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, размножается в цитоплазме эпителиальных клеток с образованием включений (телец Гварниери). В материале из оспенных поражений обнаруживаются частицы вируса оспы (тельца Пашена). Вирус оспы обладает антигенным сродством с вирусом вакцины (коровьей оспы), что используется для целей вакцинопрофи-лактики.

Эпидемиология. В 1980 г. 33-я Всемирная ассамблея здравоохра­нения подписала Декларацию о ликвидации оспы в мире. До ликвида­ции натуральной оспы заболеваемость носила эпидемический характер с поражением неиммунных лиц с абсолютной восприимчивостью всех воз­растов, но преимущественно детей. Источником инфекции является больной человек до полного отпадения корок. Механизм заражения воздушно-капельный, но возможен и воздушно-пылевой.

Патогенез. Адаптация и репродукция вируса происходят в слизистой оболочке носовой части глотки и верхних дыхательных путей, возможно проникновение возбудителя и через кожу. Накопление его в близлежащих лимфатических узлах и проникновение в кровь приводит к первичной малой вирусемии, диссеминации в различные внутренние органы. Из мест накопления (лимфатические узлы, селезенка, печень, костный мозг) ви­рус вторично поступает в кровь, вызывая интоксикацию. Поступление из мест накопления происходит неодновременно, с чем связана мно­гократность высыпания и поэтапность сыпи. Вирус обладает тропизмом к жтодерме, оседает в капиллярах кожи, слизистых оболочках, центральной нервной системе, дыхательных путях, роговице, вызывая воспалительный и деструктивный процесс. Внутренние органы подвергаются дистрофическим изменениям.

Клиника. Инкубационный период от 8 до 17 дней, обычно 10—13 дней. Продромальный- период (2—4 дня) начинается остро с озноба, температурной реакции, слабости, головной и мышечной боли, боли в животе, крестце (патогномонично). Отмечаются гриппоподобные симптомы, носовые кровотечения. На 2—3-й день болезни в 25—40 % случаев возникает

Начальный период характеризуется резким по­вышением температуры, продолжается 3 дня

Начальный период не выражен или редко пре­вышает 1 сут

Почти всегда начинается головной болью, болью в крестце

С началом высыпания оспин температура пада­ет до нормальной или субфебрильной

С началом высыпания температура повыша­ется

Температура держится пониженной в течение всего времени высыпания оспин

Температура повышается при каждом новом подсыпанин

Первоначальные элементы сыпи обнаружи­ваются на лице, в местах наибольшего натя­жения кожи — лоб, скулы, подбородок

На волосистой части головы, щеках

Сыпь обильнее всего на лице и предплечьях Оспины одинаковой зрелости. Превращение папул в везикулы совершается в течение 24— 36 ч, везикула напряжена

Сыпь появляется толчками на отдельлых участ­ках кожи. Имеются элементы всех стадий раз­вития — от пятна до подсохшей корочки Пре­вращение пятна в везикулы совершается в те­чение нескольких часов, везикула мягкая

Элементы сыпи могут быть обнаружены на ла­донях и стопах

На ладонях и стопах высыпания чрезвычайно редки

Везикула многокамерна и не спадается при про коле

Везикула однокамерна, спадается

Везикула имеет пупковидное вдавление

Везикула пупковидное вдавливание имеет ис­ключительно редко

Папула бледно-розового цвета. Корки обра­зуются медленно

Папула н пятна ярко-красные. Корки образу­ются быстро

Высыпание заканчивается спустя 3 дня от начала

Высыпание происходит в течение 2—6 дней

На слизистой оболочке почти всегда обиль­ная СЫПЬ

Сыпь на слизистой оболочке наблюдается ред­ко, скудная

гангренозную формы ветряной оспы. Гангренозная форма ветряной оспы характеризуется тяжелым язвенным поражением кожи, что не свойственно натуральной оспе, а геморрагическая — имеет присущие ветряной оспе признаки. Дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 12.

Сходство с натуральной оспой имеет генерализованная вакцина, воз­никающая у отдельных лиц после прививки оспенной вакциной или в результате инокуляции вакцинального вируса с места прививки на другие участки тела. Обычно через 2—9 дней после прививки у вакцини­рованных появляется недомогание, головная боль, познабливание, тем­пературная реакция, а также пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках. Созревание и обратное развитие оспин происходит быстрее и без рубцов, что отличает их от оспин при натуральной оспе. Указание на прививку позволяет распознать вакцинальный процесс.

Появление в начальной стадии инициальной сыпи может привести к ошибочному диагнозу скарлатины и кори. При скарлатине обнаружи­ваются явления тонзиллита (боль в горле, яркая краснота слизистой оболочки, энантема на мягком нёбе, лимфаденит). Сыпь располагается на сгибательной поверхности конечностей, на коже четко определяется белый дермографизм При оспе тонзиллит отсутствует, сыпь больше поражает разгибательные поверхности конечностей или высыпает внизу живота, на внутренней поверхности бедер, феномен белого дермографизма не воспро­изводится. При кори всегда имеются катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит. Сыпь высыпает этапно сверху вниз, носит макуло-папулез-ный характер На слизистой оболочке щек обнаруживаются пятна Бель-ского — Филатова — Коплика. Для натуральной оспы не характерен выра­женный катар верхних дыхательных путей, этапность высыпания в на­чальной стадии болезни.

Геморрагическую форму оспы следует отличать от высыпаний при сепсисе и в первую очередь при менингококкемии Их сближает ток­сикоз, лихорадка, геморрагическая сыпь. Но при оспе сыпь располагает­ся внизу живота и на внутренней поверхности бедер, на разгиба-тельных поверхностях конечностей, температурная кривая отражает цик­личность течения болезни, а сами элементы сыпи отличаются от элементов сыпи при менингококкемии — неправильной формы, разной по величине с нечеткими краями, с некрозами в центре.

Геморрагические лихорадки и натуральная оспа имеют много общего — острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, боль в пояснице, тошнота, гиперемия лица, сухость во рту, геморрагический синдром, лейко­пения. Дифференцировать эти заболевания помогают характер располо­жения сыпи, степень ематурии, результаты эпидемиологического обследо­вания.

Оспоподобный (везикулезный), или гамазовый, риккетсиоз отлича­ется от натуральной оспы развитием первичного аффекта в месте укуса клеща, сыпь необильная, появляется в период высокой температуры, распространена по всему телу, пузырьки и пустулы однокамерны и не имеют пупковидного вдавления.

Болезни, вызываемые у человека вирусами оспы коров и обезьян, сходны с натуральной оспой. Клиническая картина при заражении виру­сом оспы коров характеризуется развитием типичной оспенной сыпи на коже кистей рук, реже — распространением на предплечье и лице на фоне общего недомогания и умеренного повышения температуры тела. Местный процесс протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. При зараже­нии вирусом оспы обезьян клиническая картина болезни протекает как оспа средней тяжести. Дифференциальный диагноз основывается на эпидемиоло­гических данных и лабораторных методах исследования

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Натуральная оспа (лат. variola, variola major) — антропонозная, особо опасная вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, двухволновой лихорадкой и везикулёзно-пустулёзными экзантемой и энантемой.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник и резервуар возбудителя — больной с последних дней инкубационного периода до полного выздоровления (максимальную опасность больные представляют с 3-8-го дня болезни).

Механизм заражения натуральной оспы — аэрозольный. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём. Факторы передачи: инфицированные вирусом воздух, пыль, нательное и постельное белье. Возможно заражение через конъюнктиву, повреждённую кожу; у беременных — трансплацентарное заражение плода. Эпидемическую опасность также представляют трупы умерших от оспы. Естественная восприимчивость людей достигает 95%. После перенесённого заболевания, как правило, развивается стойкий иммунитет, но возможно и повторное заболевание (у 0,1-1% переболевших). Натуральная оспа — высококонтагиозное заболевание. Высокий уровень заболеваемости с эпидемическим характером и циклическими подъёмами через каждые 6-8 лет регистрировался в странах Африки, Южной Америки и Азии. Чаще заражались дети в возрасте 1-5 лет. В эндемичных странах подъём заболеваемости отмечался в зимне-весенний период.

26 октября 1977 г. был зарегистрирован последний случай оспы. В 1980 г. ВОЗ сертифицировала ликвидацию оспы во всём мире. Комитет ВОЗ по ортопоксвирусным инфекциям в 1990 г. рекомендовал в виде исключения проводить вакцинацию исследователям, работающим с патогенными ортопоксвирусами (в том числе с вирусом натуральной оспы) в специализированных лабораториях и в очагах оспы обезьян.

При выявлении больных натуральной оспой или при подозрении на заболевание устанавливают режимно-ограничительные мероприятия (карантин) в полном объёме. Контактных лиц изолируют в специализированное обсервационное отделение на 14 дней. Для экстренной профилактики натуральной оспы применяют метисазон и рибавирин (виразол) в терапевтических дозах с одновременным применением оспенной вакцины.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Натуральная оспа вызывается крупным ДНК-содержащим вирусом Orthopoxvirus variola семейства Poxviridae рода Orthopoxvirus. Размеры кирпичеобразных вирионов — 250-300x200x250 нм. Вирион имеет сложное строение. Снаружи расположена оболочка, которая формируется при выходе из клетки. Наружная липопротеидная мембрана, включающая гликопротеиды, собирается в цитоплазме вокруг сердцевины. Нуклеопротеидный комплекс, заключённый во внутреннюю мембран>, состоит из белков и одной молекулы двухцепочечной линейной ДНК с ковалентно замкнутыми концами.

Вирус натуральной оспы имеет четыре основных антигена: ранний ES-антиген, формирующийся до начала синтеза вирусной ДНК; родоспецифический LS-антиген. относящийся к неструктурным полипептидам; группо-специфический нуклеопротеидный NP-антиген (продуцирует образование вирус-нейтрализующих антител), состоящий из ряда структурных полипептидов; видоспецифический гемагглютинин — гликопротеид. локализующийся в липопротеидной оболочке вириона.

Основные биологические свойства, имеющие значение при лабораторной диагностике натуральной оспы:

• при размножении в цитоплазме эпителиальных клеток образуются специфические цитоплазматические включения — включения В (виросомы) или тельца Гварниери;
• на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов вирус размножается с образованием чётко ограниченных мономорфных куполообразных оспин белого цвета;
• обладает умеренной гемагглютинирующей активностью;
• вызывает цитопатическое действие и феномен гемадсорбции в клетках перевиваемой линии почек эмбриона свиньи.

Возбудитель натуральной оспы высоко устойчив к воздействию факторов окружающей среды. В оспенных корках при комнатной температуре вирус сохраняется до 17 мес; при температуре -20 °С — 26 лет (срок наблюдения), в сухой среде при 100 °С инактивируется через 10-15 мин, при 60 °С — через 1 ч. Погибает под действием 1-2% раствора хлорамина через 30 мин, 3% раствора фенола — через 2 ч.

При аэрозольном механизме заражения поражаются клетки слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов и альвеол. В течение 2-3 дней вирус накапливается в лёгких и проникает в регионарные лимфатические узлы, где активно реплицируется. По лимфатическим и кровеносным путям (первичная виремия) он попадает в селезёнку, печень и свободные макрофаги лимфатической системы, в которых размножается. Через 10 дней развивается вторичная виремия. инфицируются клетки кожи, почек, ЦНС, других внутренних органов и появляются первые признаки болезни. Характерный для вируса тропизм к клеткам кожи и слизистых оболочек приводит к развитию типичных оспенных элементов. В паренхиматозных органах развиваются изменения дистрофического характера. При геморрагической оспе поражаются сосуды с развитием ДВС.

Инкубационный период натуральной оспы длится в среднем 10-14 дней (от 5 до 24 дней). При вариолоиде — 15-17 дней, при алястриме — 16-20 дней.

Течение натуральной оспы разделяют на четыре периода: продромальный (2-4-е сутки), период высыпаний (4-5 сутки), период нагноения (7-10-е сутки) и реконвалесценцию (30-40 сутки). В продромальный период внезапно с ознобом повышается температура до 39-40 С, возникают следующие симптомы натуральной оспы: сильная головная боль, миалгия, боль в поясничной области и животе, тошнота, иногда рвота. У некоторых больных на 2-3-и сутки в области бедренного треугольника Симона и грудных треугольников появляются типичные симптомы натуральной оспы: кореподобная или скарлатинополобная продромальная сыпь (rose rack). С 3-4-х суток болезни на фоне снижения температуры возникает истинная сыпь, свидетельствующая о начале периода высыпаний. Сыпь распространяется центробежно: лицо → туловище → конечности. Элементы сыпи проходят характерную эволюцию: макула (пятно розового цвета) → папула → везикула (многокамерные пузырьки с пупковидным втяжением в центре, окружённые зоной гиперемии) → пустула → корки. На одном участке сыпь всегда мономорфная. На лице и конечностях, включая ладонные и подошвенные поверхности, элементов экзантемы больше. Энантема характеризуется быстрым превращением везикул в эрозии и язвы, что сопровождается болезненностью при жевании, глотании и мочеиспускании. С 7-9-х суток, в период нагноения, везикулы превращаются в пустулы. Резко повышается температура, нарастают явления интоксикации.

К 10-14-м суткам пустулы начинают подсыхать и превращаться в желтовато-бурые, затем чёрные корки, что сопровождается мучительным кожным зудом. К 30-40-м суткам болезни, в период реконвалесценции, происходит шелушение, иногда пластинчатое, и отпадение корок с образованием рубчиков лучистого строения розового цвета, впоследствии бледнеющих, придающих коже шероховатый вид.

Существует несколько клинических классификаций натуральной оспы. Наибольшее распространение получила классификация Rao (1972), признанная комитетами ВОЗ, и классификация по степени тяжести клинических форм.

Классификация клинических типов большой оспы (variola major) с основными особенностями течения по Rao (1972)

источник

Оспа натуральная – острое высоко-контагиозное инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся типичной температурной кривой, явлениями интоксикации и папулезно-пустулезной сыпью, оставляющей после себя рубцы. Оспа натуральная генетически близка к заболеванию, известному под названием аластрим.

Для понимания происхождения человеческой оспы натуральной важно иметь в виду, что оспоподобные заболевания встречаются у многих домашних животных. Некоторые из этих заболеваний (оспа коров, лошадей, овец) вызываются вирусами, настолько близкими к возбудителю оспы натуральной, что они дают выраженный перекрестный иммунитет, и вирус оспы коров используется для активной иммунизации против человеческой оспы. Человек восприимчив к некоторым из этих вирусов. При заражении вирусом коровьей оспы у него развивается доброкачественное местное высыпание (узелки доильщиц); иногда заболевание может принять генерализованный характер, напоминающий человеческую оспу натуральную. Можно полагать, что возбудитель оспы возник в процессе эволюции в результате адаптации к организму человека возбудителя оспы животных.

Оспа натуральная является одним из древних инфекционных заболеваний. Упоминания об этом заболевании встречаются уже в глубокой древности (папирус Аменофиса I– Египет, 3730–3710 гг. до н. э., трактат «Теу-чиу-фа» – Китай, 1120 г. до п. э. и др.). В более позднее время оспа натуральная упоминается в сочинениях Гаяена, Гиппократа, Фукидида и др. Однако классическое описание болезни дано впервые арабским врачом Разесом (9–10 вв. п. э.).

В 6 в. оспа натуральная проникла в Европу, где особенно широкое распространение получила в период великого переселения народов и крестовых походов. Затем заболевание было занесено в Америку (16 в.) и Россию (15–16 вв.). В средние века оспа натуральная опустошала целые области и получила широкое распространение в армии. В отдельные годы в Европе заболевало оспой натуральной 10–12 млн. человек (умирало до 1,5 млн. чел.). Эпидемии оспы по своей опустошительности не уступали чумным.

До открытия Дженнером (1796) вакцинации людей народы фактически оставались бессильными перед оспой натуральной. Но и после открытия Джотеразаболеваемость оспой натуральной длительное время была чрезвычайно высокой, перерастая нередко в жестокие эпидемии. Лишь с регламентацией оспопрививания, с широким внедрением его в практику заболеваемость оспой натуральной стала резко снижаться.

Возбудитель оспы натуральной [фильтрующийся вирус], (по систематике вирусов, принятой на Международном конгрессе микробиологов в Риме, 1953); тельца Пашена, называемые по имени гамбургского ученого, впервые наблюдавшего их в препаратах из оспин от больного (1906). Имеются указания Гордона, что Бьюст еще в 1886 г. наблюдал аналогичные тельца в содержимом оспенных везикул. Точными микроскопическими исследованиями Пашен обосновал предположения Дженнера о сходстве возбудителя оспы натуральной с вирусом вакцины. В дальнейших исследованиях это нашло подтверждение и при промерах (с помощью электронного микроскопа) размеров возбудителя оспы натуральной в сравнении с вирусом вакцины и коровьей оспы. Величина возбудителя оспы натуральной, по данным световой микроскопии, 200 м, электронной – 230–300 м и, ультрафильтрации –125–175 м (х и ультрацентрифугирования – 125–252 м. Возбудитель оспы натуральной, как и другие вирусы, не растет на искусственных питательных средах и для размножения требуется субстрат, содержащий живую ткань. По-видимому, вирус оспы натуральной, подобно вирусу вакцины, состоит из белка дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), фосфолипидов, нейтрального жира и углеводов. Вирус оспы натуральной имеет сферическую форму, хорошо окрашивается серебрением по Морозову и в большом количестве обнаруживается в содержимом кожных поражений у больных. Наличие гемагглютининов у вируса оспы натуральной было показано Нортом, но в сравнении с вирусом вакцины они действуют на эритроциты слабо и активируются лишь в процессе последовательных пассажей на куриных эмбрионах. Однако даже после 12 пассажей гемагглютинирующее действие вируса оспы натуральной значительно уступает таковому у вакцины (Н.Р. Гутман, 1957).

Вирус оспы натуральной может быть выделен от больного инокуляцией испытуемого материала на хориоаллантоисную оболочку развивающегося куриного эмбриона и в культуру ткани, содержащую эпителиальные клетки. Из животных восприимчивы к экспериментальному заражению вирусом оспы натуральной обезьяны, которых удается заразить респираторным и гематогенным путями. После инкубационного периода в 4–6 дней у заболевших животных развивается лихорадка, сопровождающаяся типичной экзантемой. Как правило, через 12–14 дней после заражения обезьяны выздоравливают. Другие животные мало восприимчивы к оспе натуральной. У кроликов и морских свинок при заражении скарифицированной роговицы или передней камеры глаза развивается оспенный кератит; у новорожденных белых мышей и сосунков при интрацеребральном заражении удается вызвать оспенный энцефалит.

В тканях, пораженных вирусом оспы натуральной, обнаруживаются цитоплазматические включения – тельца Гуарниери. У больных оспой натуральной их находят в эпителии кожных поражений и в слизистой оболочке, в цитоплазме клеток, чаще всего вблизи ядра.

По форме они могут быть овальными, серповидными, веретенообразными. Цитоплазматические включения являются колониями телец Пашена (вируса), окутанными продуктами реакции клетки на внедрение паразита. Включения выявляются дифференциальными окрасками, например, гематоксилином и эозином.

Вирус оспы натуральной устойчив в высушенном состоянии. Он может быть обнаружен в сухих корочках, взятых от больного и несколько месяцев сохраняющихся в закрытых пробирках или запаянных ампулах. Выживаемость вируса на белье от больных была причиной возникновения вспышек оспы натуральной среди работников прачечных и их семей [Сталлибрас, 1931; Кремб, 1951]. Вирус длительное время сохраняется в замороженном виде при температуре ниже 0°, а также после лиофильного высушивания. При нагревании до 60° в течение 30 мин. суспензия вируса (в жидком виде) инактивируется полностью. Вирус устойчив к глицерину и 1% фенолу. Наиболее сильным разрушающим действием обладают окисляющие вещества типа марганцовокислого калия.

По антигенной структуре вирус оспы натуральной относится к моноантнгенным возбудителям вирусных инфекций, то есть не имеет иммунологических разновидностей или вариантов. В этом отношении он идентичен вирусу вакцины, т. к. оба вируса дают полный перекрестный иммунитет; на этом основано широко применяющееся в практике здравоохранения оспопрививание.

Источником инфекции при оспе натуральной является больной в течение всей болезни – от инкубационного периода до отпадения корочек. Наиболее заразительным является период, когда у больного вскрываются пузырьки на слизистой ротовой полости и вирус попадает во внешнюю среду. Особую опасность для окружающих представляет геморрагическая форма заболевания в период цветения сыпи.

Передается оспа натуральная капельным путем и через различные предметы. Так, описаны случаи заражения через инфицированное белье (Сталлибрас, 1931), пыль из комнаты больного и т. д. Однако ведущее место принадлежит капельному механизму передачи.

Восприимчивость к оспе натуральной абсолютная во всех возрастах. Перенесенное заболевание дает стойкий иммунитет. В современных условиях заболеваемость оспой натуральной зависит главным образом от полноты и качества вакцинации. В 20 в. четко выступает ряд периодов значительной активизации и распространения оспы натуральной в странах, где до этого заболевания почти полностью прекратились. Так, с 1900 по 1914 г. систематически регистрировались крупные вспышки заболевания в Англии, Италии, Португалии, Шотландии, Венгрии и др. В Англии, например, в эпидемию 1904 г. заболело 5766 человек; в 1908 г. в Италии – 17047 человек и т. д. Резко увеличилась заболеваемость оспой натуральной в первую мировую войну.

В ряде стран Восточной, Юго-Восточной и Южной Европы зарегистрированы крупнейшие эпидемии оспы и. Так, в 1917–1919 гг. в Италии заболело свыше 40 тыс. чел., в Финляндии в то же время – до 2 500 чел. На территории России в 1917–1919 гг. регистрировалось от 50 до 180 тыс. заболеваний ежегодно. Только по официальным данным, в 1919 г. в Румынии заболело 20 523 чел., в Чехословакии – И 209, в Югославии – 5 278, в Польше – 1 864 и т. д.

После 1920 г. заболеваемость оспой натуральной в Европе резко сократилась, хотя и продолжала оставаться высокой.

С 1938 по 1941 г. в значительном большинстве стран Европы заболевания оспой натуральной отмечались в единичных случаях. В результате ослабления профилактических мер, начиная с 1943 г., в ряде стран Европы вновь растет заболеваемость. Так, в Греции в 1943 г. заболело оспой натуральной 1 219 чел.; в Италии в 1944 г. – 2 878, а в 1945 г. – 3 116. После второй мировой войны локальные вспышки оспы натуральной и спорадические заболевания регистрировались в Англии, Франции, Португалии, Голландии, Италии, Австрии, США и др.

Особенности распространения оспы натуральной в городах можно проследить на следующих примерах. Вспышка оспы натуральной в Нью-Йорке. Коммерсант Ле Бар 24 февраля 1947 г. выехал на автобусе из Мехико; к вечеру почувствовал недомогание (головная боль, озноб), а 26 на его теле появилась мелкоточечная сыпь. Ле Бар прибыл в Нью-Йорк 1 марта, проживал в отеле и 5 был госпитализирован в терапевтическую, а 8– в инфекционную больницу с подозрением на оспу натуральную. Больной умер 10 марта. Вслед за тем заболели оспой натуральной три лица, находившиеся на излечении в больнице, где лежал Ле Бар, и по выздоровлении выписавшиеся оттуда. Благодаря массовой вакцинации, изоляции контактировавших и других мер вспышка в течение месяца была ликвидирована.

Вспышка оспы натуральной в Брайтоне (Англия). Из Карачи в Англию 21 ноября 1950 г. прибыл на самолете офицер, который 25 ноября приехал в Брайтон, где переболел оспой натуральной в легкой форме, и 11 декабря уехал из города. В тот же день заболела дочь пюфера, у которого останавливался больной офицер. Всего в Брайтоне заболело 29 чел. в городе была вакцинирована значительная часть населения, изолировано на 16 дней 3900 чел., контактировавших с больными, и до 18 000 чел. взято под наблюдение.

источник

Инкубационный период натуральной оспы 5-17 дней, в среднем 14 дней. Различают начальный период (2-4 дня), период высыпания и реконвалесценции. В начальном периоде появляется озноб, повышение температуры тела (до 40°С), мучительная головная боль, тошнота, рвота, жажда; характерный признак натуральной оспы — сильная боль в крестце (!), больные жалуются также на боли в пояснице, конечностях.

На высоте лихорадки появляется инициальная сыпь (до появления типичной сыпи!) в виде участков гиперемии с кореподобной, розеолезной, эритематозной сыпью, иногда геморрагической (Т.А. Левитов). Начальная сыпь появляется по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин; ниже пупка в паховых складках и на внутренних поверхностях бедер (треугольник Симона). Сыпь проходит стадии: пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки. С отторжением корочки образуются глубокие рубцы (оспины), которые остаются на всю жизнь («рябое лицо»). Одновременно с высыпаниями на коже, сыпь появляется на конъюнктивах, слизистых оболочках носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, прямой кишки, мочеиспускательного канала, женских половых органов. Энантемы вскоре превращаются в эрозии.

Нагноение пузырьков происходит на 8-9-й день болезни; в этот период состояние больных вновь ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (бред, возбуждение, у детей возможны судороги). Далее наступает период подсыхания и отпадения корочек, который длится 1-2 недели; состояние и самочувствие больных постепенно улучшается. На лице и коже волосистой части головы образуются многочисленные глубокие рубцы. В периферической крови, на фоне нагноения элементов сыпи определяется лейкоцитоз; в особо тяжелых случаях — сдвиг влево до миелоцитов и юных клеток.

От типичного высыпания в тяжелых случаях могут быть отклонения, которые проявляются следующими формами сыпи: сливной папулезно-геморрагической и оспенной пурпурой.
Натуральная оспа у привитых, в случаях ее возникновения, отличается легкостью течения (вариолоид), более продолжительным инкубационным периодом (до 17 дней) и быстрым (через 2 недели) выздоровлением. У привитых возможна оспа без сыпи и с кратковременной лихорадкой, с необильной сыпью, вплоть до единичных элементов.

Сыпь при натуральной оспе, в отличие от ветряночной сыпи, характеризуется локальным мономорфизмом, многокамерностью и пупковидным втяжением в центре пузырька (Г.П. Руднев).

Осложнениями натуральной оспы могут быть энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты (ведущие к слепоте), кератиты (образование бельма), ириты, сепсис.
Диагностика натуральной оспы. Диагноз натуральной оспы в период эпидемии не представляет трудностей. При спорадических заболеваниях диагноз всегда труден и ответственен. Для вирусологического исследования берут содержимое высыпаний на коже, слизистых оболочках и кровь. Присутствие вируса в крови определяют с помощью электронной микроскопии, микропреципитацией в агаре иммунофлюоресцентным методом. Экспресс-диагностика возможна в пределах первых суток, но результат ее является предварительным. Окончательным результатом считается выделение специфического вируса- возбудителя.

В практических условиях диагноз первого случая заболевания натуральной оспой всегда сопряжен с возможными ошибками. В начальном периоде натуральную оспу дифференцируют с корью, скарлатиной, геморрагической лихорадкой; несколько позднее-с ветряной оспой, везикулезным гамазориккетсиозом, менингококкцемией, генерализованной осповакциной. В странах Африканского континента проводят дифференциальный диагноз с оспой обезьян. Клиническое отличие от последней — появление увеличенных ЛУ до периода высыпания.

Лечение натуральной оспы. Проводят внутримышечное введение противооспенного гамма-глобулина по 3-6 мл; внутрь — метисазон по 0,6 г 2 раза в день в течение 4-6 суток. При выраженной гнойной инфекции показаны антибиотики с широким спектром действия (цефалоспорины, макролиды, пенициллины). С учетом тяжести больного и ведущих симптомов проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. Важна диетотерапия. Необходим внимательный, чуткий уход. Летальность при натуральной оспе в различные эпидемические вспышки колебалась от 2 до 100%. Выписка больных проводится не ранее 40 дней со времени заболевания.

Единственным источником инфекции является больной человек на протяжении всего периода болезни (до отпадения корочек). Натуральная оспа относится к конвенционным (особо опасным) ИБ. Все больные должны быть госпитализированы, изолированы. Контактировавшие с больным лица изолируются на 17 дней (максимальный период инкубации), подвергаются вакцинации против оспы. Медицинский персонал должен работать в противочумной одежде III типа с маской. В эпидемическом очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

источник

Микробиология возбудителя натуральной оспы. Таксономия и происхождение возбудителя натуральной оспы. Экология и естественная эпидемиология возбудителя натуральной оспы. Экология и естественная эпидемиология возбудителя оспы обезьян. Оспа коров. Восприимчивость к возбудителю натуральной оспы людей и животных. Восприимчивость к возбудителю оспы обезьян у животных. Иммунитет к поксвирусам. Устойчивость возбудителя натуральной оспы во внешней среде. Антивирусные препараты. Обнаружение генетически измененных штаммов ортопоксвирусов. Патогенез ортопоксвирусных инфекций. Клиническая и патологоанатомическая картина натуральной оспы у человека при естественном инфицировании. Клиническая и патологоанатомическая картина оспы обезьян у человека при естественном инфицировании. Клиническая картина и патоморфология натуральной оспы и оспы обезьян у животных при искусственном инфицировании. Клиническая картина натуральной оспы у людей при искусственном инфицировании. Диагностика искусственного поражения возбудителем натуральной оспы. Иммунопрофилактика натуральной оспы. Профилактика после экспонирования к ВНО и ВОО и лечение развившейся болезни.

Библиографическое описание. Супотницкий МВ. Натуральная оспа, оспа обезьян. В кн.: Супотницкий МВ. Биологическая война. Введение в эпидемиологию искусственных эпидемических процессов и биологических поражений. М.: «Кафедра», «Русская панорама»; 2013. С. 834–886.

Натуральная оспа (Variola major, Variola vera, Smallpox, Die Pocken, Blattern) — острая высококонтагиозная вирусная болезнь. В типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца. Вызывается вирусом натуральной оспы (ВНО; Variola virus, VAR, VARV). По вирулентности для людей ВНО делится на два подвида: Variola major (летальность среди заболевших людей колеблется в пределах от 5 до 40 %); и Variola minor или алястрим (летальность 0,1-2 %) х . Вспышки малой оспы отмечались параллельно и независимо от таковых большой оспы. Люди, выживающие после натуральной оспы, могут частично или полностью терять зрение, и у них на коже остаются рубцы в местах бывших язв. ВНО относится к семейству Poxviridae, подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus. Других природных хозяев, кроме человека, для ВНО не установлено. Поэтому при естественном заражении наиболее вероятным источником вируса для человека является другой человек, больной натуральной оспой. До конца 1950-х гг. военными специалистами ВНО не рассматривался в качестве агента БО. Т. Розбери, Э. Кабат (1955) в своем докладе, представленном Национальному исследовательскому совету США в 1942 г., писали, что ВНО непригоден для ведения войны из-за всеобщей и регулярно проводимой вакцинации войск и населения. Кроме того, в эти годы не существовало технологий получения ВНО в количествах, достаточных для боевого применения. Основным способом получения ВНО было выращивание на хорионаллантоисной оболочке (КАО) развивающихся куриных эмбрионов. Способ позволял получать чистую культуру вируса и поддерживать его в лабораторных условиях, но не более. Только после появления в 1956 г. технологий культивирования ВНО в культурах клеток, его стали упоминать в специальной литературе в качестве агента БО, способного «пробить» высокой дозой иммунитет у человека, созданный вакцинацией (Ротшильд А., 1966). С 1980 г. массовая вакцинация против натуральной оспы отменена и в настоящее время восприимчивость населения к ВНО повсеместная.

Российские санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08 относят ВНО к I группе патогенности. По степени важности для национальной безопасности США возбудитель натуральной оспы относится к биологическим поражающим агентам категории А (см. табл. 2.2). Военными специалистами он рассматривается в качестве потенциального поражающего агента БО из-за низкой инфицирующей дозы для людей; устойчивости к высушиванию и длительному хранению, и при переводе в аэрозоль. Уже само слово «оспа» обладает большим психологическим эффектом. Упоминание в СМИ о появлении натуральной оспы в каком-то населенном пункте способно вызвать панику среди его населения и социальные эксцессы.

В настоящее время натуральная оспа считается ликвидированной болезнью, официальные коллекции ВНО находятся только в двух лабораториях: Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Атланта, США) и в Федеральном бюджетном учреждении науки «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор»» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Новосибирск, Россия) 1 .

Оспа обезьян — зооноз, природно-очагововая вирусная болезнь, клинически почти не отличается от натуральной оспы. Характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией и появлением экзантемы, сходной с высыпаниями при натуральной оспе. Вызывается вирусом оспы обезьян (BOO; Monkeypox virus, MPVMPXV). Известны два геномных варианта этого вируса. ВОО является близкородственным ВНО и вирусу осповакцины (BOB; Vaccinia virus, W, VACV), но его эволюционная история не связана ни с ВНО, ни с BOB (Douglass N., Dumbell К., 1992). Первичный резервуар ВОО не установлен (Hughes A. L. et al., 2010).

Впервые ВОО выделен в 1958 г. в Копенгагене от азиатских обезьян, содержащихся в зоопарке, и поначалу считался лабораторной редкостью. В 1970 г. было установлено, что ВОО вызывает в тропической Африке у людей болезнь, похожую на натуральную оспу. На фоне побед над ВНО, эти случаи казались досадным недоразумением. Считалось, что оспа обезьян малоконтагиозна и большой опасности не представляет. Однако позднее, вопреки всем своим прежним заявлениям о прекращении глобальной иммунизации против оспы, ВОЗ возобновила иммунизацию населения тропических регионов Африки и продолжала ее до середины 1990-х гг., когда из-за резко возросшего числа ВИЧ-инфицированных иммунизация населения живыми вакцинами стала невозможна в принципе (Cohen J., 1997). В 1990-х гг. в регионе активизировалась оспа обезьян. В небольшой заирской деревушке в районе Котако-Комба оспой обезьян заболели 42 жителя из 346, трое из них погибли. Установлен больной, ставший источником каскада передач вируса 8 жителям, что уже сопоставимо с контаги-озностью натуральной оспы. Все заболевшие ранее не были иммунизированы оспенной вакциной (Mukinda V. et al., 1997). Но и после этого случая оспа обезьян не рассматривалась как потенциальная угроза за пределами Африки. Это мнение изменилось в 2003 г., когда ВОО был завезен в США вместе с дикими африканскими грызунами и распространился среди людей в 11 штатах, вызвав 82 случая болезни (Chastel С., 2009). Естественное инфицирование ВОО в России возможно в результате контакта с контрабанды) завезенными из тропических лесов Центральной и Западной Африки ди-коживущими белками и обезьянами.

С целью поражения людей наиболее вероятно применение ВНО и ВОО посредством использования линейных и многоточечных источников аэрозоля, и диверсионными (террористическими) методами. Террористами ВОО может использоваться для имитации вспышек натуральной оспы. Клинику, напоминающую натуральную оспу, у иммунодефицитных людей может вызвать вирус оспы коров.

Микробиология возбудителя натуральной оспы. ВНО размножается в развивающихся куриных эмбрионах при различных путях введения: на ХАО, в амнион, желточный мешок и аллантоисную полость. Использование куриных эмбрионов позволило впервые выделить вирус оспы в чистой культуре и поддерживать его в лабораторных условиях. В результате заражения ВНО на ХАО образуются характерные белые точечные, куполообразные, резко отграниченные поражения (рис. 3.87).

Рис. 3.87. Внешний вид оспенных пустул (pocks) на поверхности хорионаллантоисной оболочки, образованных различными видами Orthopoxvirus. Пустулы ВОО фотографировали после инкубирования в течение трех сут при температуре 35 °С; остальные — после инкубирования в течение трех сут при 36 °С. A. Variola major virus. Б. Vaccinia virus (штамм Листера). В. Monkeypox virus (штамм Копенгаген). Г. Cowpox virus (штамм Brighton). Размер пустул, образованных ВНО на ХАО, находится в пределах 0,3-06 мм. По F. Fenner et al. (1988)

Оптимальная температура для размножения ВНО в куриных зародышах 35 °С. При температуре 37 °С размножение вируса замедляется. Предельная температура развития на ХАО для Variola major — 38,5 °С; для Variola minor — 37,5 °С. При этом уменьшается размер и плотность оспин. Большинство штаммов ВНО не вызывает гибели куриных зародышей при первичном заражении, однако при последовательных пассажах происходит адаптация вируса, проявляющаяся в приобретении им патогенности для зародыша и изменении характера поражений.

ВНО размножается в тканевых культурах, вызывая развитие цитопатического эффекта. Характер цитопатического действия вируса алястрима не отличается от такового у Variola major , однако его накопление в культуре происходит медленнее. К действию вируса чувствительны культуры различных тканей человека и животных. При этом существенного значения не имеют возраст и восприимчивость к действию вируса вида животного, от которого получена ткань, характер культуры (первичная или перевиваемая), особенности ткани (нормальная или злокачественная) и способ ее приготовления (эксплантат, однослойная или взвешенная культура). Отличается лишь характер цитопатического действия: в первичных культурах вирус вызывает с самого начала деструктивные изменения, а в перевиваемых — поражения начинаются пролиферацией ткани, и только в последующем отмечается деструкция клеток.

Для большинства однослойных культур развитие цитопатического действия характеризуется появлением в неизмененном монослое очагов, в которых клетки разобщены, округлены и сильно преломляют свет. Границы клеток четко очерчены, часть клеток сильно увеличена в размере. С течением времени размер и количество таких очагов увеличиваются и в дегенеративный процесс вовлекается весь монослой. Процесс заканчивается полной деструкцией клеточного пласта и отпадением клеток от стенок пробирки. В зараженных клетках образуются цитоплазматические включения — тельца Гварниери. Тельца Гварниери формируются уже через несколько часов после заражения. В дальнейшем их количество увеличивается (как по числу включений в одной клетке, так и по количеству клеток, содержащих включения). Скорость появления включений в различных культурах клеток варьирует. Максимальное накопление вируса отмечается обычно к 72-96 ч. ВНО способен образовывать бляшки (негативные колонии) в культуре ткани с применением техники агарового покрытия и без него. Бляшки вируса в культуре клеток без агарового покрытия образуются через 72-96 ч после заражения и имеют значительно меньшие, чем у вируса вакцины, размеры (до 1 мм). В культуре клеток под агаровым покрытием бляшки вируса оспы выявляются не ранее 5-х сут с момента инфицирования культуры. Размер их не превышает 2 мм.

В культурах клеток, зараженных Variola major и Variola minor , наблюдается феномен гемадсорбции — агглютинация эритроцитов отдельных видов животных суспензиями ВНО. Наиболее вирулентные для людей штаммы ВНО (летальность заболевших 14-44 %) циркулировали в Азии. Летальность среди людей, заразившихся африканскими штаммами ВНО, составляла 5-15 %. Для штаммов ВНО, выделенных от людей из Ближневосточного региона, характерна низкая патогенность для куриных эмбрионов при термоустойчивости, практически равной таковой референс-штамму Harvey. По способности накапливаться в печени куриных эмбрионов они занимают промежуточное положение между азиатскими и африканскими штаммами. Штаммы ВНО, циркулировавшие в Бразилии, представляли собой типичные штаммы аляст-рима. Объяснения этим феноменам найдено не было (Маренникова С.С., Щелкунов С. Н., 1998).

В отличие от большинства ДНК-содержащих вирусов животных, жизненный цикл поксвирусов проходит в цитоплазме клетки в значительной степени автономно от ее ядра. Для этого они, как и бактерии (!), располагают своими ферментативными системами синтеза РНК и ДНК (рис. 3.88 и 3.89).

Рис. 3.88. Вирион ортопоксвируса. А. Вирион в фагосоме. 1 — мембрана фагосомы; 2 — вирионы; 3 — оболочка вириона; 4 — оболочка нуклеотида; 5 — нуклеотид; 6 — боковое тело. По П. Н. Бургасову, Г. П. Николаевскому (1972). Б. Структура внеклеточного вириона ортопоксвирусов (на примере вируса вакцины). 1 — сердцевина; 2 — мембрана сердцевины; 3 — боковые тела; 4 — поверхностная мембрана; 5 — липопротеидная оболочка; 6 — трубчатые структуры поверхностной мембраны. По С. С. Маренниковой и С.Н. Щелкунову (1998)

Вирионы ортопоксвирусов (см. рис. 3.89) адсорбируются на клетке (1) и сливаются с плазматической мембраной клетки, высвобождая сердцевины в цитоплазму (2). Сердцевины синтезируют ранние мРНК, с которых транслируются различные белки, включая факторы роста, молекулы защиты от иммунной системы, ферменты и факторы для репликации ДНК и транскрипции промежуточных генов (3). Происходит «раздевание» сердцевины (4), и вирусная ДНК реплицируется, формируя конкатемер-ные молекулы (5). Промежуточные гены транскрибируются на дочерних молекулах ДНК и с этих мРНК транслируются факторы поздней транскрипции (6). Затем транскрибируются поздние гены. С их мРНК транслируются вирионные структурные белки, ферменты и факторы ранней транскрипции (7). Сборка вирионов начинается с образования дискретных мембранных структур (8). Конкатемерные промежуточные формы вирусной ДНК разделяются на единичные геномы и упаковываются в незрелые вирионы (9).

Рис. 3.89. Жизненный цикл осповирусов (на примере вируса вакцины). Вирионы содержат двуцепочечную геномную ДНК, ферменты, факторы транскрипции. По С. С. Маренниковой и С. Н. Щелкунову (1998)

Созревание приводит к образованию внутриклеточных зрелых вирионов (10). Эти вирионы покрываются модифицированными мембранами аппарата Еольд-жи и перемещаются к периферии клетки (11). Слияние таких вирионов с плазматической мембраной завершается высвобождением внеклеточного оболочечного вируса (12). Хотя размножение вируса происходит полностью в цитоплазме, факторы ядра могут быть вовлечены в процессы транскрипции генов и сборки вирионов (Марен-никова С. С., Щелкунов С. Н., 1998).

Инфекционные частицы поксвирусов содержат в своем составе полную ферментативную систему транскрипции, способную синтезировать функциональную мРНК в полиаденилированной, кэпированной и метилированной форме. Это позволяет ВНО:

1) самостоятельно осуществлять эффективную защиту от ранних специфических реакций на инфекцию и противодействовать развивающимся позже специфическим реакциям;

2) размножаться до высокого уровня, обеспечивающего быструю передачу другому хозяину.

Таксономия и происхождение возбудителя натуральной оспы. Семейство поксвирусов относится к монофилетической группе крупных ДНК-вирусов, размножающихся в цитоплазме клетки (NCLDVs — nucleocytoplasmic large DNA viruses). В эту же группу входят семейства Ascoviridae, Asfarviridae, Iridoviridae, Mimiviridae, Phycodnaviridae и Marseillevirus (рис. 3.90).

Рис. 3.90. Филогения крупных ДНК-вирусов, размножающихся в цитоплазме клетки. W — Vaccinia virus ; FPV — Fowlpox vius; MCV — Molluscum contagiosum vims; MSV— Melanoplus sanguinipes entomopoxvirus; AM Y — Amsacta moorei entomopoxvirus; HcDNAV— Heterocapsa circularisquama DNA virus. По M. G. Fischera et al. (2010)

Семейство поксвирусов подразделяется на подсемейства энтомопоксвирусов (EnPV) и хордопоксвирусов (ChPV) (Entomopoxvirinae и Chordopoxvirinae), инфицирующих насекомых и хордовых животных соответственно. ChPV дополнительно подразделяются на 8 родов (Avipoxvirus, Molluscipoxvirus, Orthopoxvirus, Capripoxvirus, Suipoxvirus, Leporipoxvirus, Yatapoxvirus и Parapoxvirus), тогда как EnPV подразделяются на 3 рода (А, В и С). Организация генома поксвирусов, их репликация, круг хозяев и патогенез хорошо изучены. Краткая характеристика геномных последовательностей отдельных штаммов ортопоксвирусов приведена в табл. 3.25.

Таблица 3.25. Краткая характеристика геномных последовательностей поксвирусов*

Хордопоксвирусы, род Orthopoxvirus (ОРУ)

Вирус вакцины, Vaccinia virus (BOB, W)

Вирус натуральной оспы, Variola virus (ВНО, VAR)

Вирус оспы обезьян, Monkeypox vius (BOO, MPV)

Вирус эктромелии, Ectromelia virus (ЕСТ)

Вирус оспы верблюдов, Camelpox virus (CMPV)

Вирус коровьей оспы, Cowpox virus (CPV) reporipoxvirus

Вирус миксомы, Myxoma virus (MYX)

Вирус фибромы Шоупа, Shope fibroma virus (SFV)

Вирус оспы птиц, Fowlpox virus (FPV)

Вирус узелковой сыпи, Lumpy skin disease virus (FSDV)

Вирус оспы коз, Goat pox virus (GTPV)

Вирус овечьей оспы, Sheeppox virus (SPPV)

Вирус оспы свиней, Swinepox virus (SWPV)

Вирус контагиозного моллюска, Molluscum contagiosum virus (MCV)

Вирус Яба-подобного заболевания, Yaba-like disease virus (YLDV)

Энтомопоксвирусы, Entomopoxvirus В

Melanoplus sanguinipes (EnPVm)

Выполненное G. Gubser et al. (2004) сравнение геномов 26 поксвирусов показало, что организация генома вирусов, входящих в подсемейство хордопоксвирусов, консервативна. Их центральная область кодирует почти идентичные белки для синтеза РНК и ДНК, белкового процессинга, сборки вирионов и структурных белков. Гены, кодируемые терминальными участками генома вирусов этого же подсемейства, более дивергентны у различных родов, у видов внутри рода и даже у штаммов одного и того же вида. Многие из этих генов кодируют белки, определяющие круг хозяев вируса, его вирулентность или взаимодействие с иммунной системой хозяина. Несмотря на выявленное сходство геномов ChPV, их длина варьирует от примерно 144 т. п. о. у вируса YLDV до 289 т. п. о. у вируса оспы птиц (FPV), а содержание А + Т варьирует от 75 % у рода Capripoxvirus до 36 % у рода Parapoxvirus (см. табл. 3.25). Геномы энто-мопоксвирусов, наоборот, более дивергентны и по расположению генов отличаются не только от CRPV, но и между различными родами EnPV.

Сравнение секвенированных поксвирусов позволило идентифицировать 90 генов, которые консервативны у всех ChPV; при включении двух EnPV это число сокращено до 49. У ChPV все 90 консервативных генов расположены в центральной области генома, содержащей 100 т. п. о.

Построенное G. Gubser etal. (2004) филогенетическое древо показывает, что ChPV составляют четыре группы вирусов. Первые две группы относятся к Molluscipox и Avipox соответственно. FPV (род Avipoxvirus) является наиболее дивергентным вирусом среди ChPV. За ним следует MCV (род Molluscipoxvirus). Авипоксвирусы являются единственными ChPV, которые инфицируют птиц, a MCV считается патогеном человека; в результате эволюции оба вируса приобрели уникальные иммуномодуляторные белки, позволяющие им противодействовать иммунной системе их хозяев.

Третья , самая большая, группа ChPV, включает роды Yatapoxvirus (YLDV), Capripoxvirus (LSDV), Suipoxvirus (SWPV) и Leporipoxvirus (SFVи MYX). Внутри этой группы SFV и MYX, которые тесно связаны друг с другом, расположены рядом с SWPV и LSDV, в то время как YLDV является более дивергентным. Геномы всех этих вирусов относительно высококонсервативны по составу генов, расположению генов и идентичности аминокислот. SWPV и LSDV произошли от общего предка.

Четвертая группа ChPV— это род ортопоксвирусов (OPV). У них более крупный геном, чем у вирусов других групп ChPV. Наиболее изученными считаются вирус вакцины (W-СОР) и вирус натуральной оспы (VAR-BSH).

G. Gubser et al. (2004) установили близкое родство CMPVи ВНО. Три штамма ВНО составляют одну группу, также как и два штамма CMPV. Группы ВНО и CMPV более тесно связаны друг с другом, чем с любым другим видом OPV. OPV отделились от общего предка позже, чем лепорипоксвирусы. При сравнении различных видов OPV установлено, что наименьшее генетическое различие существует между штаммами CMPV и ВНО, а наибольшее — между ГСТ и ВНО. Интересной особенностью геномов OPV является наличие большого количества генов, интактных у одного вируса, но фрагментированных у другого. Объяснением может служить тот факт, что некоторые OPV являются относительно новыми патогенами для их хозяев и в эволюционном масштабе времени произошли от предкового вируса сравнительно недавно, при этом их дивергенция сопровождалась специализацией паразитизма и, как следствие, «выключением» генов, не нужных в новом хозяине. На рис. 3.91 показано филогенетическое древо семейства поксвирусов, основанное на анализе сцепленных (concatenated) аминокислотных последовательностей 29 консервативных ортологичных белков.

Рис. 3.91. Филогенетическое древо поксвирусов. Таксономически наиболее близкими к ВНО являются не представляющие опасности для людей ортопоксвирусы, вызывающие оспенные заболевания у змей и верблюдов. Эволюционная история патогенного для людей ВОО не связана ни с ВНО, ни с ВОВ. По A. L. Hughes et al. (2010)

Объяснению происхождения ВНО мешает представление о натуральной оспе как о строгом антропонозе. Поэтому данные, полученные путем молекулярно-биологических исследований генома вируса, обычно исследователи пытаются увязать с археологическими данными или упоминаниями в письменных источниках о болезнях, которые они считают натуральной оспой (рис. 3.92).

Рис. 3.92. Мумия фараона Рамзеса V, умершего в 1157 г. до н. э. На коже видны следы оспенных пустул. Мумия считается достоверным археологическим подтверждением существования натуральной оспы в Древнем Египте, однако далее в глубь времени фантазия сторонников антропонозного происхождения ВНО не идет. Рисунок из книги F. Fenner et al. (1988)

В результате сопоставления столь разнородных фактов возникло противоречие в оценке частоты мутации на пару оснований/цикл репликации (mutations per base pairs per replication). Гели в первом случае (частота мутации для ДНК-вирусов оценивается в пределах от 2х10 -8 до 7х10 -7 ) исследователи предполагают, что дивергенция ВНО и Taterapox virus (инфицирует змей и грызунов в Западной Африке) от неустановленного предка произошла не ранее чем 50 тыс. лет назад; то во втором случае (предполагается частота мутации 4х 10 _6 , т. е. почти как у ВИЧ) — их эволюционная история значительно короче — 3-4 тыс. лет (Hughes A. L. et al., 2010) 2 . Но такая частота мутаций в жизненном цикле ДНК-вирусов невозможна, так как репликация их ДНК сопровождается проверочным считыванием и пострепликационной репарацией. При репликации РНК-вирусов, корректировок в синтезе РНК не происходит. Молекулы вирусной РНК реплицируются через ассиметричную транскрипцию от одной цепи, исключающую большинство корректирующих механизмов, характерных для репликации молекул ДНК ( по репликации РНК-вирусов см. работу Holland S. et al., 1982).

Разрешение данного противоречия целесообразно искать в эволюционной истории всей монофилетической группы крупных ДНК-вирусов, рассматривая историю поксвирусов только как ее частный случай и используя аналогии с семействами, чьи первичные хозяева установлены.

Семейство Mimiviridae и семейство Poxviridae — дивергирующие ветви общего для них неизвестного предка (см. рис. 3.90). Мимивирус впервые обнаружен в амебах Асапthamoebapolyphaga. Диаметр зрелых частиц достигает 400 нм (La Scola В. et al., 2003).

Его другое название — мимивирус Acanthamoeba polyphaga (Acanthamoeba polyphaga mimivirus; АРМУ). Размер вириона мимивируса сравним с размером микобактерии. Геном АРМУ вмещает 1,2 млн нуклеотидов (т. е. почти в 6 раз больше генома самого крупного хордопоксви-руса — FPV) и кодирует не менее 911 белков (Benarroch D. et al., 2006). Е. Ghigo et al. (2008) впервые продемонстрировали, что мимивирус в условиях in vitro путем классического фагоцитоза (т. е. так же как и ортопоксвирусы) инфицирует макрофаги мышей, выживает в них и успешно размножается. ДНК-топоизомеразы мимивирусов (IA, IB и IIA) сходны с аналогичными ферментами ортопоксвирусов (Benarroch D. et al., 2006). Репликация ортопоксвирусов и мимивирусов происходит аналогичным образом. Вирусы обоих семейств используют убиквитин-протеосомную систему (Teale A. et al., 2009). Другие примеры сходства мимивирусов и ортопоксвирусов можно найти в работе М. G. Fischera et al. (2010). Поэтому поиски первичных резервуаров поксвирусов целесообразно проводить там же, где их нашли для мимивирусов, т. е. среди простейших, а эволюцию поксвирусов рассматривать как дегенеративную, т. е. сопровождающуюся утратой генов вследствие их большей специализации к новым хозяевам. Более подробно о роли утраты генов в эволюции ортопоксвирусов, см. в работе R. С. Hendrickson et al. (2010). Поиск первичного резервуара вируса, предкового для ВНО и Taterapox virus и, возможно, самого ВНО, целесообразно осуществить в регионах, где произошла их дивергенция (рис. 3.93).

Молекулярная эпидемиология ВНО хорошо изучена. С помощью метода изучения RFLP могут дифференцироваться ВНО, ВОВ, ВОС, CMPV, CPV Taterapox virus и другие ортопоксвирусы и устанавливаться их географическое происхождение (Loparev V. et al., 2001). Определены полные геномные последовательности большинства географических изолятов ВНО. Они объединены в базу данных для поксвирусов с открытым доступом: www.poxvirus.org (LeDuc J. М. et al., 2002).

Экология и естественная эпидемиология возбудителя натуральной оспы. Экология ВНО объявлена хорошо изученной. Сегодня принято считать, что ВНО может поддерживаться только среди людей, используя механизм воздушно-капельной передачи (см. Fenner F. et al., 1988). В качестве примера высокой контагиозности ВНО в научной литературе приводятся отдельные вспышки, которые охватывают десятки человек (см., например, работы Бургасова П. Н., Николаевского Г. П., 1972; Серенко А. Ф., 1962). Однако когда анализируются вспышки в целом и за длительный период времени, то выясняется, что способность ВНО передаваться от человека к человеку в имму-нокомпетентных популяциях ограничена. По данным V. Bhatnagar et al. (2006), обобщивших статистическую информацию по 51 вспышке «завозной» натуральной оспы, зарегистрированной в Европе и Северной Америке в период после 1945 г., в среднем каждая такая вспышка ограничивалась четырьмя случаями болезни с одним летальным исходом. Количество передач (генераций) ВНО от заболевшего человека к здоровому, редко превышало 3; а 30 % заносных вспышек вообще не сопровождалось передачами ВНО от человека к человеку. Такую незначительную способность ВНО к быстрому распространению в популяциях людей нельзя объяснить только предварительными массовыми вакцинациями, тем более что достаточно примеров массовых вспышек в вакцинированных популяциях людей (например, московская вспышка натуральной оспы 1959-1960 гг.). Вспышка натуральной оспы среди невакцинирован-ного населения Abakaliki (Нигерия) в 1967 г. ограничилась всего 31 случаем болезни (Eichner М., Dietz К., 2003). В свете этих данных невозможно понять, каким образом жестокая пандемия натуральной оспы 1870-1874 гг. вспыхнула практически одновременно на нескольких континентах (Бразоль JL Е., 1875), если не предполагать наличия первичного природного резервуара для ВНО, способного синхронно активизироваться под воздействием каких-то еще неизвестных факторов. В противоречие с распространенной точкой зрения на природный резервуар ВНО входят и данные, полученные при молекулярно-биологических исследовании генома ВНО (см. выше), свидетельствующие о циркуляции этого вируса еще «на заре» истории человечества; а также странные «родственные связи» самого ВНО. К его «ближайшим родственникам» относятся вирусы, вызывающие болезнь у змей и верблюдов, и при этом не опасные для людей (см. рис. 3.90), что говорит о случайном характере дивергенции предкового вируса и патогенности ВНО для людей. Поэтому в представлениях об экологии ВНО последнее слова еще не сказано.

Естественная эпидемиология натуральной оспы предполагает, что наиболее вероятным источником возбудителя инфекции для человека является человек. Инкубационный период болезни — 7-17 сут. Больной натуральной оспой заразен в течение всего периода заболевания, начиная с момента возникновения лихорадки, а иногда с последнего дня инкубационного периода. Наибольшая заразительность больных приходится на период вскрытия оспенных элементов на слизистой оболочке рта и зева, соответствующий 6-9 сут болезни. Вместе с тем, по данным Комитета экспертов ВОЗ по оспе, многие больные наиболее заразны на 3-4 сут болезни, т. е. к моменту появления высыпаний. Заражение может произойти от больного любой формой оспы, в том числе и оспы без сыпи. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют тяжелые формы болезни с обильными высыпаниями. Но самыми опасными в эпидемиологическом отношении являются именно нетипичные, вариолоидные формы заболеваний оспой у привитых. Больные, заболевание у которых не диагностируется, остаются неизолированными и могут служить источником инфекции для окружающих. Они представляют особенную опасность, если среди контактирующих с этими больными оказываются не иммунные лица. В подобных случаях эпидемический процесс может затянуться на продолжительное время.

При абортивных формах болезни (вариолоид, оспа без сыпи и др.) продолжительность инфекционного периода невелика и может измеряться несколькими часами. Несмотря на то что в корках больных оспой содержатся большие количества возбудителя, наибольшее значение в распространении инфекции имеет вирус из дыхательного тракта. Основной путь передачи ВНО — воздушно-капельный: рассеивание вируса с капельками слизи и слюны при разговоре, кашле и чиханье. Меньшее значение имеет воздушно-пылевой путь: рассеивание вируса с частицами пыли, встряхивание инфицированного белья, одежды и т. д. Сохранению вируса в пылевых частицах способствует его высокая устойчивость во внешней среде. Вследствие этой особенности возбудителя, зараженные вирусом оспы вещи и предметы, могут служить источником заражения даже при их пересылке на далекие расстояния. Примером подобного рода является несколько вспышек оспы в Англии, возникших в результате заражения через инфицированный хлопок, полученный из ОАР и Индии.

Контактный путь передачи ВНО, хотя иногда и встречается, большого практического значения не имеет. Трупы погибших от оспы людей могут служить источником заражения. Описаны случаи возникновения как генерализованной оспы, так и оспы, протекающей по типу variola inoculata, у лиц, принимавших участие в аутопсии и обработке материалов, взятых от трупа. Распространение натуральной оспы может осуществляться насекомыми, которые выполняют роль механического переносчика ВНО.

Крупные вспышки завозной натуральной оспы происходят при следующих обстоятельствах: во-первых, формируется массивный первичный очаг, длительное время остающийся нераспознанным; во-вторых, последовательно формируются несколько вторичных эпидемических очагов, в том числе в крупных медицинских учреждениях, куда больные натуральной оспой поступают под ошибочными диагнозами. ВНО начинает распространяться как внутрибольничная инфекция, среди компактно размещенных по палатам больных людей, и от них переходить на посещающих их родственников и врачей. Например, во время московской вспышки 1959-1960 гг. сначала сформировался семейный очаг в семье художника К., вернувшегося из Индии, затем очаг в Московской клинической больнице им. С. П. Боткина среди больных, медицинского и обслуживающего персонала, контактировавших с больным художником. Эти очаги способствовали формированию третьего, городского, очага оспы в Москве. Около 1600 сотрудников больницы в течение 3 нед контактировали с населением города; в-третьих, очаги формируются среди населения, неиммунного в отношении ВНО. Как правило, крупные вспышки возможны в городах, где вакцинация и ревакцинация против натуральной оспы либо вообще не проводилась, либо проводилась небрежно и непоследовательно.

Самая крупная вспышка завозной натуральной оспы (99 заболевших) в послевоенное время имела место в 1963 г. на территории Польской Народной Республики (ПНР). Первым заболевшим оспой в конце мая 1963 г. был гражданин, прибывший из Индии во Вроцлав. Местные врачи поставили ему диагноз малярии. Этот диагноз позднее был изменен на необычно протекающую ветряную оспу, поскольку как у приехавшего, так и у контактировавших с ним лиц появились характерные высыпания, сопровождавшиеся тяжелым клиническим течением, закончившимся в двух случаях смертью больных. Только через 48 сут после появления первого больного, лабораторными исследованиями был установлен диагноз натуральной оспы, а 3 сут спустя начали проводиться необходимые противоэпидемические мероприятия. За время этой эпидемической вспышки натуральной оспы во Вроцлаве заболело 79 человек, из них 6 человек умерли. Инфекция была завезена также в провинцию Вроцлав, где заболели 11 человек, в провинцию Ополе (заболели 4 человека), в провинцию Лодзь (заболели 4 человека, один из них умер), и один больной был зарегистрирован в Гданьске. Более четверти заболевших в описываемую вспышку натуральной оспы составили медицинские работники и лица из обслуживающего персонала больниц. Среди заболевших было 5 врачей, 8 медицинских сестер, 5 палатных нянь, студентка-медик и 7 служащих больницы. Из 7 умерших от оспы, 5 человек также были медицинскими работниками (один врач, 2 медицинские сестры и 2 няни). За несколько недель в районах распространения натуральной оспы было привито более 8 млн человек. Выборочной проверкой было установлено, что 81 % привитых положительно реагировали на введение вакцины. Это свидетельствовало об отсутствии у основной массы населения специфического иммунитета, который был утрачен, по-видимому, со временем в силу нарушения системы ревакцинации против натуральной оспы.

Ниже, по работам А. Ф. Серенко (1962) и С. Б. Дубровинского (1964), как пример естественного течения вспышки натуральной оспы в большом городе, привожу краткое описание московской вспышки 1959-1960 гг.

22/XII. 1959 г. из Дели в Москву на самолете вылетел художник К 3 . По прибытии в Москву 23/XII он почувствовал недомогание и вызвал врача. 24/XII больной К. высказал врачу жалобы на слабость, боли в животе, головную боль, отсутствие аппетита. Объективно у больного температура 38-39 °С, язык обложен, в зеве и легких чисто, тоны сердца глухие, пульс 106/мин, болевые точки в области желчного пузыря.

Был установлен предположительный диагноз гриппа, назначен постельный режим. 25/XII при повторном осмотре температура 39,1 °С, язык обложен, живот не напряжен, в зеве чисто, пальпируется печень и селезенка, пульс 96/мин. Предположительный диагноз: риккетсиоз? аппендицит?

26/XII приглашен хирург, который отверг диагноз аппендицита. У больного на животе и груди крупнопапулезная сыпь, положительный симптом Кончаловского. Высказано подозрение на сыпной тиф, но больной не госпитализирован, так как квартирные условия были вполне удовлетворительными.

27/XII у больного температура 37,8 °С, лицо красное, отечное, кровоизлияние в склере, отхаркивает кровь, АД 100/80 мм рт. ст., тоны сердца глухие, пульс 92/мин. Больного осмотрел врач-инфекционист, который остановился на диагнозе токсического гриппа с медикаментозной сыпью. Больной госпитализирован в 13-е (инфекционное) отделение Московской городской больницы им. С. П. Боткина. В дальнейшем клиническая картина заболевания приводится согласно записям в истории болезни.

Лицо одутловатое, гиперемировано, часть спины синюшняя. На верхних конечностях, груди и животе обильные пятнисто-папулезные полиморфные высыпания, в правой и левой подмышечных впадинах имеются элементы пузырькового характера с гнойным содержимым. Такие же высыпания и на внутренних поверхностях верхних конечностей; на бедрах мелкие пятнисто-папулезные высыпания. Слизистая оболочка зева гиперемирована, сочная. Язык сухой, обложен. На высоте вдоха пальпируется край печени. Сплошное кровоизлияние в склере, конъюнктивит. Предположительный диагноз: лекарственная сыпь.

В ночь на 28/XII больной отхаркивал слизистую мокроту с примесью алой крови, после приема преднизолона была рвота. 28/XII общее состояние больного тяжелое. Яркая, разлитая, интенсивная гиперемия кожи. Кожа лица и верхней половины туловища одутловатая, при пальпации как бы отечна. В паховых областях отдельные геморрагии, в нижней трети правого бедра с наружной стороны имеется кровоподтек величиной с детскую ладонь. Живот мягкий, безболезненный при исследовании. Держится резкий отек и набухание век, из-за резкого отека конъюнктиву не видно.

Клинически впечатление острого аллергического дерматита с выраженными явлениями капилляротоксикоза. На основании анамнеза (больной 22,23,24/XII принимал л евомицетин, стрептомицин, биомицин, синтомицин) консультантом также подтверждается этот диагноз.

28/XII присоединились явления геморрагического нефрита. Поражен весь кожный покров, слизистая оболочка рта и конъюнктива глаз: на общем эритематозном фоне характера эритродермии множественные геморрагические экстравазаты различной величины и оттенков до синего цвета. На слизистой оболочке языка, щек и неба точечные белые налеты — «молочница», местами сливающаяся и образующая на небе пленку. Ощущение жжения в глазах и кожных покровах. Консультация профессора. Диагноз: тяжелая токсико-аллергическая реакция на антибиотики, прогноз сомнителен.

29/XII в 12 ч консультация отоларинголога, стоматолога, терапевта, гематолога, окулиста, в 18 ч 30 мин состояние больного крайне тяжелое: выраженная гипоксия, повышенная кровоточивость, пульс едва прощупывается, кожные покровы синюшно-серые. В 23 ч 29/XII больной К. умер. 30/XII было произведено патологоанатомическое вскрытие. По заключению патологоанатома основным заболеванием у больного К. являлась геморрагическая алейкия, на фоне которой развился некротический ларингит, фарингит, эзофагит и колибациллярный сепсис.

Смерть больного наступила от резкой общей интоксикации, обусловленной сепсисом и чрезвычайно обширными множественными кровоизлияниями.

31/XII труп К. был кремирован, проведена дезинфекция помещений, в которых находился больной К., личные вещи были сожжены.

На вскрытии патологоанатомы, не отрицая диагноза токсического капилляротоксикоза, заподозрили на основании обнаружения биополярных палочек токсическую чуму. 31 /XII на основании дополнительных лабораторных исследований диагноз токсической чумы был отменен.

Позднее было установлено, что больной К. за 2 недели до выезда в Дели «был вакцинирован против оспы, но вакцинальной реакции у него не было отмечено, ранее прививался против оспы только в детстве».

Во время нахождения больного К. дома в Москве с 23 по 27/XII и позднее в больнице с 27 по 29/XII с ним контактировали члены семьи, друзья и медицинский персонал больницы им. С. П. Боткина.

Первые случаи заболеваний натуральной оспой в Москве зарегистрированы с 11 по 14/11960 г. Таким образом, к 14/1, т. е. через 16 сут после смерти К., было установлено, что первый случай натуральной оспы был пропущен. Ретроспективно у больного К. был установлен дигноз purpura variolosa. Пути распространения и формирования очагов натуральной оспы в Москве в 1959—1960 гг. показаны на рис. 3.94.

Рис. 3.94. Пути распространения и формирования очагов натуральной оспы в Москве в 1959—1960 гг. В результате формирования крупного очага натуральной оспы в семье художника К. (5 человек) сформировался очаг в московском отделении Союза художников — от сотрудника Союза художников, в Химико-технологическом институте им. Д. И. Менделеева — от дочери художника, в Проектном институте «Теплоприбор» — от родственника художника, в пошивочном ателье — от близких родственников художника. Кроме того, в семье страхового агента сформировался самостоятельный очаг натуральной оспы, а позднее 24/1 был обнаружен очаг в Сандуновских банях. Оба очага сформировались в результате контакта с членами семьи художника. Наряду с этими очагами самостоятельно развивался мощный очаг в Московской клинической больнице им. С. П. Боткина. Около 1600 сотрудников больницы в течение 3-х недель контактировали с населением города. По А. Ф. Серенко (1962)

Первыми выявленными заболевшими натуральной оспой в результате контакта с больным К. были: его знакомая Н., посещавшая К. после возвращения из Дели, и врач-отоларинголог Т., посещавший больного К. 27 и 29/XII 1959 г. Больная Н., 39 лет, проживает в Москве, находилась в контакте с больным К. и его семьей с момента его приезда в Москву. Оспенные знаки от прививок, произведенных в детстве, отчетливы, позднее прививкам против оспы не подвергалась. Заболела 8/1 1960 г., когда почувствовала головную боль, сильную слабость, боли в суставах; температура 38,6°С. На 4 сут болезни при снижении температуры появилась мелкоточечная сыпь на коже в области локтевых и коленных суставов, кистях рук с зудом и болевыми ощущениями. На голове, лице и груди пятнистая сыпь. На 5—6-й день пятна как будто приподнялись, образовались везикулы, наполненные желтоватой жидкостью, на ладонях и подошвах зуд, сыпи не отмечалось. На 4-й день наблюдалась припухлость локтевых суставов.

Лабораторно из содержимого пустул и везикул выделен на куриных эмбрионах оспенный вирус.

Диагноз: вариолоид с множественными высыпаниями.

К 26/1 на коже сохранились пигментированные пятна на месте бывших папул. Больная лечилась в инфекционном отделении больницы им. С. П. Боткина, выздоровела, выписана 16/11 1960 г.

Больной Т., 61 года, работает врачом-отоларингологом. В больнице им. С. П. Боткина посещал больного К. 27 и 29/XII 1959 г. Последний раз прививался против оспы в 1914 г. 7/1 1960 г. почувствовал недомогание, головную боль, повышение температуры. 8/1 работал, но чувствовал усталость и головную боль, ушел с работы раньше времени, к вечеру температура поднялась до 38 °С. 9/1 утром принял 1 таблетку сульфазола, затем еще 2 таблетки. К середине дня на коже лица и туловища появилась мелкоточечная узелковая сыпь. Температура 8 и 9/1 держалась в пределах 38,5—39°С. 10/1 сыпь появилась на голове и конечностях. Температура 39 °С.

11/1 поступил в инфекционное отделение больницы им. С. П. Боткина. При поступлении в больницу состояние больного тяжелое, температура 39,3 °С. На лице, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь, выраженная также на разгибательных поверхностях конечностей. В зеве легкая гиперемия. 12/1 температура высокая, обильная папулезная полиморфная ярко-красная сыпь.

13/1 зарегистрировано падение температуры до 37,6°С, сыпь значительно увеличилась по всей поверхности тела, приняла геморрагический характер, появились отдельные везикулы. Врачи заподозрили ветряную оспу.

14/1 лицо пациента стало пастозным, сыпь на лице и волосистой части головы сделалась сливной, более полиморфной. Появилась сыпь на ладонях и подошвах. Наряду со свежими пузырьками, наполненными мутной жидкостью и окаймленными красным ободком, имеются пузырьки, появившиеся ранее, на некоторых из них черные корочки. Возникло подозрение на variola vera.

15/1 температура у больного Т. снизилась до нормальной, состояние улучшилось, локализация сыпи осталась прежней, но на верхушках высыпаний появилось много вдавлений в виде пупочков, количество корочек увеличилось.

Материал из пустул взят на исследование и направлен в лабораторию Московской городской санитарно-эпидемиологической станции и в Институт им. И. И. Мечникова. Приглашенный к больному Т. консультант диагностировал variola vera discreta.

Диагноз оспы 15/1 подтвержден вирусоскопически: обнаружены элементарные тельца Пашена серебрением по Морозову, в последующем через 3 дня методом Пауля и через 6 дней путем реакции задержки гемагглютинации.

В последующие дни при лечении состояние больного заметно улучшилось, отмечалось нагноение везикул и образование корочек. С 21/1 началось обильное образование корочек и шелушение, корочки д лительно задерживались на ладонях и подошвах.

К 14/II очищение от корочек закончилось, оставались пигментированные рубцы в большом количестве на туловище и конечностях, в меньшем количестве на лице.

Лечение проводилось пенициллином и стрептомицином, а также симптоматическое по 21/1. Выписан из больницы 16/11 на 40-й день болезни.

За период с 22/XII 1959 г., т. е. с момента прибытия больного К. из Индии в Москву, и по 16/11 1960 г. различными клиническими формами оспы заболело 46 человек.

При изучении клинических проявлений натуральной оспы во время вспышки выявлен ряд особенностей, представляющих интерес для клиницистов и эпидемиологов даже сегодня. Анергическая форма была у одного больного, сливная — у 2, рассеянная — у 3, вариолоид со множественными высыпаниями — у 8, вариолоид с единичными высыпаниями — у 29 и заболевание без сыпи — у 3 больных (табл. 3.26, 3.27).

Таблица 3.26. Клинические формы болезни и течение натуральной оспы во время вспышки в Москве в 1959-1960 гг.*

источник