Ветряная оспа у беременных рекомендации

Ветряную оспу при беременности вызывает ДНК-содержащий вирус из семейства герпес-вирусов, передающийся контактным или воздушно-капельным путем. Частота развития острой инфекции у восприимчивых лиц составляет 90%.

Инкубационный период ветрянки при беременности составляет 10-21 день. Заболевание тяжелее протекает у взрослых. Возможны такие осложнения, как энцефалит и пневмония. Поскольку вирус ветряной оспы — представитель семейства герпес-вирусов, он способен к персистированию в нервных ганглиях. Реактивация вируса манифестирует опоясывающим лишаем.

Диагноз ветряной оспы при беременности обычно ставят на основании данных клинической картины. Тем не менее вирус можно выделить из везикул в течение первых 4 сут с момента образования высыпаний. Титр IgM, обнаруживаемый с помощью ELISA или фиксации комплемента, повышается на 2-й неделе. Исследование парных сывороток, полученных с перерывом 2 нед, также позволяет диагностировать инфекцию.

Примерно 5-10% женщин репродуктивного возраста восприимчивы к вирусу ветрянки. Острое заболевание осложняет одну из 7500 беременностей. Возможные осложнения для матери включают преждевременные роды, энцефалит и ветряночную пневмонию. Лечение матери симптоматическое. Для исключения пневмонии допускается проведение рентгенографии грудной клетки. Ветряночную пневмонию регистрируют в 16% случаев. Смертность от этого осложнения достигает 40%. При подтверждении пневмонии или при подозрении на нее рекомендуют экстренную госпитализацию для противовирусного лечения, поскольку очень быстро может развиться декомпенсация дыхания.

Описан врожденный синдром ветряной оспы. Его диагностика основана на обнаружении IgM в пуповинной крови и клинических признаках у новорожденного (гипоплазии конечностей, рубчиках на коже, хориоретините, катаракте, микроцефалии и симметричной форме ЗВУР). Риск возникновения этого синдрома у плода составляет 2%, если инфицирование матери произошло на сроке от 13 до 20 нед, и 0,4% — на сроке до 13 нед. Крайне редко синдром развивается при инфицировании матери после 20-й недели беременности. Если плод инфицирован, при УЗИ обнаруживают водянку, кальцинаты во внутренних органах, деформации конечностей, микроцефалии или задержку развития. Тем не менее в настоящее время точных методов пренатальной диагностики нет.

Если инфицирование женщины происходит за 5-21 день до родов, заболевание у ребенка протекает легко и склонно к самоограничению. Если инфицирование женщины происходит за 5 дней до родов или в течение первых 2 сут после них, защитные материнские антитела не проникают через плаценту и ребенок имеет высокий риск развития фульминантной инфекции, смертность при которой достигает 30%. Таких детей изолируют и сразу после рождения вводят им вакцину для профилактики ветряной оспы. Плаценту и оболочки считают инфицированными.

Беременные, контактировавшие с больными ветрянкой, при отсутствии в анамнезе указаний на заболевание подлежат немедленному обследованию на IgG к вирусу ветряной оспы. Если антител у женщины нет, в течение 6 дней после контакта ей следует ввести вакцину для профилактики ветряной оспы при беременности, хотя точных данных о ее влиянии на течение заболевания и риске для плода нет. Кроме того, введение вакцины рекомендуют после контакта с больным опоясывающим лишаем. В соответствии с некоторыми рекомендациями, вакцину следует вводить в первые 96 ч после контакта. Она состоит из живых ослабленных вирусов, поэтому ее применение при беременности противопоказано. Частота возникновения рецидивов опоясывающего герпеса при беременности не увеличивается. Если же рецидив во время беременности происходит, он не сопровождается риском для плода. Если он случается непосредственно перед родами, в результате соприкосновения с пораженными участками кожи может произойти передача инфекции к ребенку, поэтому такого контакта следует избегать.

источник

Ветряная оспа чаще встречается в странах с умеренным климатом, причем пик заболевания приходится на зимние и весенние месяцы. В США ежегодно регистрируется 3-4 млн случаев заболевания. Из всех случаев 90% больных — это дети младше 10 лет, больные в возрасте старше 15 лет составляют менее 5%. В Великобритании ветряная оспа наблюдается преимущественно у дошкольников.Ветряная оспа очень заразна, на что указывает высокая степень вторичного заражения при домашних контактах (> 90%). Она передается главным образом воздушно-капельным путем и реже при прямом контакте с очагами ветряной оспы или опоясывающего лишая. Пациент заразен за 1-2 дня до появления высыпаний и вплоть до того момента, когда все высыпания покроются корками, что обычно происходит к 6-му дню.Однократное заболевание ветряной оспой обычно вызывает длительный иммунитет. Однако клинический рецидив происходит чаще, чем это обычно признается.

Ветряная оспа вызывается herpes virus varicellae, который называют также вирусом ветряной оспы. Этот покрытый оболочкой вирус содержит двуспиральную ДНК и является герпес вирусом.Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, ротоглотку и реже — конъюнктиву. Локальная его репликация приводит к первичной виремии. Вирус удаляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, которая является основной в репликации вируса. В ходе последующей вторичной виремии периферические монону- клеары распространяют вирус в организме, особенно по коже и дыхательным путям, при этом вирус передается контактным путем. Специфический гуморальный и клеточный иммунный ответ на вирус ветряной оспы останавливает виремию. Клеточно-опосредуемый иммунитет играет, по-видимому, центральную роль в контроле над заболеванием. Поэтому у пациентов с его нарушением ветряная оспа протекает тяжелее, чем у тех лиц, у которых нарушен гуморальный иммунитет. Вирус ветряной оспы может переходить в латентное состояние в дорсальных корешках или других сенсорных ганглиях. При реактивации он вызывает опоясывающий лишай.

После инкубационного периода, продолжающегося в среднем 14-17 дней (в диапазоне от 3 до 23 дней), заболевание начинается с продромальных симптомов (лихорадки, озноба, недомогания, анорексии, головной боли, болей в спине или животе), которые у детей обычно слабые или отсутствуют, а у взрослых выражены сильнее и протекают длительно. Повышение температуры обычно среднее, но иногда она может достигать 40-4 ГС. Высыпания вначале появляются на волосистой части головы или на туловище и центростремительно распространяются на лицо, туловище и проксимальные участки конечностей. Высыпания обычно обильнее на закрытых участках, а также в местах хронического кожного воспаления. Очаги вначале возникают в виде отдельных эритематозных пятен, которые быстро развиваются в папулы, а затем в прозрачные с тонкими стенками везикулы, окруженные эритематозным ободком неправильной формы, которые представляют собой классическую картину «капелек росы на лепестке розы». Помутнение везикул и пупковидное вдавление в их центре являются стадиями эволюции высыпаний в пустулы, а затем в корки, которые отпадают через 1-3 нед., не оставляя рубцов. Развитие высыпаний от пятен до стадии корки продолжается примерно 8-12 ч. Характерным признаком ветряной оспы является появление групп высыпаний последовательными волнами. В результате на любом участке кожи можно наблюдать очаги на различных этапах развития. Этот признак патогномоничен для ветряной оспы. Очаги (везикулы, развивающиеся в язвы) могут появляться также на слизистых оболочках, особенно на слизистых оболочках полости рта (нёбе) или половых органов. На стадии везикуляции чаще всего отмечается умеренный или сильный зуд.

У здоровых детей ветряная оспа почти всегда протекает мягко и разрешается самостоятельно. Осложнения бывают редко, их можно подразделить на вирусные и бактериальные. Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, фурункулы, целлюлит, рожа, некротизирующий фасциит/пиомиозит) вызываются преимущественно Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes и встречаются наиболее часто. Они провоцируются расчесами и могут приводить к образованию кратеровидных оспенных рубцов.

С другой стороны, следующие группы пациентов подвержены высокому риску тяжелого заболевания, которое может ассоциироваться с угрожающими жизни состояниями:

здоровые во всех остальных отношениях взрослые и подростки;
беременные женщины;
новорожденные;
пациенты со злокачественным заболеванием на фоне иммунодефицита или пациенты с лейкемией или раком, проходящие иммуносупрессивную химиотерапию или лучевую терапию;
пациенты с ятрогенным иммунодефицитом вследствие лечения цитотоксическими, иммуносупрессивными препаратами или кортикостероидами (системными или интраназальными);
реципиенты трансплантатов на фоне иммуносупрессии, особенно реципиенты трансплантата костного мозга;
ВИЧ-инфицированные.

У взрослых и пациентов с иммунодефицитом основным осложнением является первичная ветряночная пневмония (ПВП). В одном исследовании наличие ПВП было рентгенографически подтверждено у 16% здоровых взрослых мужчин, в то время как клинические признаки были выражены только у 4%. ПВП обычно начинается через 1-6 дней после появления сыпи и проявляется кашлем, одышкой, цианозом и болью в плевральной полости, но может протекать и без симптомов. Физикальные признаки выражены незначительно, а при рентгенографии грудной клетки выявляются диффузные двусторонние узловатые уплотнения. Смертность составляет 10-30%.

Неврологические осложнения, включая энцефалит, острую мозжечковую атаксию, острый восходящий или поперечный миелит, синдром Гийена-Барре и т.п., встречаются реже, чем 1:1000 случаев. Как правило, наступает полное выздоровление. У взрослых, в отличие от этого, смертность от энцефалита достигает 35%. Синдром Рейе представляет собой острую энцефалопатию, которая связана с жировой дегенерацией внутренних органов, особенно печени. В не совсем ясном патогенезе заболевания определенную роль играют салицилаты. Хотя это осложнение редко встречается у здоровых детей, как причина смерти оно составляет до 40%.

Типичен легкий химический гепатит. К другим осложнениям со стороны внутренних органов относятся нефрит, орхит, перикардит, миокардит и панкреатит. Поражение нескольких внутренних органов особенно вероятно у лиц с дефицитом защитных функций организма. Спектр геморрагических осложнений варьирует от преходящей тромбоцитопении до геморрагической ветряной оспщ (фульминантной пурпуры).

У ВИЧ-положительных пациентов описаны атипичные формы ветряной оспы (такие, как веррукозная ветряная оспа), а наиболее распространенными осложнениями являются рецидивирующие и торпвдные формы заболевания.

Ветряная оспа во время беременности представляет угрозу как для матери, так и для плода.Заболеваемость ветряной оспой у беременных составляет 1-7 случаев на 10 000 беременностей. Мать подвержена повышенному риску диссеминированной ветряной оспы или серьезной первичной ветряночной пневмонии. Виремия у матери может привести к развитию внутри маточной инфекции. Ранняя инфекция эмбриона может привести к выкидышу. Риск патологии плода составляет 2% и менее и достигает пика между 7-й и 20-й неделями. Ветряная оспа у матери во время первых двух триместров беременности может привести к синдрому врожденной ветряной оспы. Он проявляется в гипоплазии конечностей и аномалиях скелета, неврологических и глазных дефектах, рубцовом поражении кожи и малом весе при рождении. Вертикальная передача на поздних сроках беременности может привести к преждевременным родам или мертворождению. Заболевание матери ветряной оспой в околородовом периоде может привести к тяжелому и даже фатальному заболеванию новорожденного. Если высыпания у матери появляются менее чем за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов, ветряная оспа у новорожденного появляется между 5-м и 10-м днями жизни. На этом этапе иммунная система новорожденного еще незрелая, а ребенок рождается до того, как достаточное количество защитных материнских антител проникнет в плаценту, чтобы модифицировать инфекцию. Перинатальная ветряная оспа ассоциируется с 20% смертностью вследствие прогрессирующего заболевания внутренних органов.

Диагноз ветряной оспы ставят главным образом исходя из анамнеза и данных клинического осмотра. В типичных случаях важную роль в установлении диагноза играет его лабораторное подтверждение.

Рутинные лабораторные анализы не способствуют установлению диагноза. Может быть отмечено бессимптомное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспаратаминотрансферазы (ACT). Взрослым пациентам необходимо провести рентгенографию грудной клетки.
Тест Тцанка: цитологическое исследование соскоба из основания ранней везикулы показывает наличие гигантских многоядерных клеток и эпителиальных клеток, содержащих ацидофильные внутриядерные тела. Тест не дает возможности различить инфекцию вируса простого герпеса от инфекции вируса ветряной оспы.
Электронная микроскопия: определение частиц вируса герпеса в биоптате или везикулезной жидкости.
Вирусная культура: выделение вируса ветряной оспы в клеточных культурах (однослойных культурах фибробластов человека), содержимом везикул, крови или инфицированной ткани.
Определение антигенов вируса ветряной оспы в содержимом везикул, биоптате и т.п. методом иммунофлуоресценции или другими методами.
Определение ДНК вируса ветряной оспы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Серологическое исследование помогает поставить ретроспективный диагноз ветряной оспы при сравнении титров антител в сыворотке при острой фазе заболевания и в период выздоровления. Наличие антител lgM или четырехкратное (или более) увеличение титров IgG указывают на ветряную оспу. Серологические анализы также помогают определить иммунный статус к вирусу ветряной оспы и выявить предрасположенных к ней лиц.IgG, IgM и IgA к вирусу ветряной оспы определяются в период от 2 до 5 дней после начала заболевания и достигают пика в течение 2-й или 3-й недели. Титры IgM и IgA быстро снижаются, а титр IgG персистирует на низких уровнях в течение всей жизни.

Следует исключить другие генерализованные везикулезные высыпания:

натуральную оспу (эрадикация вируса оспы и прекращение вакцинации уменьшили диагностическую проблему);
диссеминированный простой герпес или диссеминированный опоясывающий лишай (концентрация очагов на месте первичной инфекции/выделение вируса в культуре тканей или определение вирусных антигенов или нуклеиновой кислоты);
буллезное импетиго (высыпания обычно крупнее, более гнойные и покрытые коркой очаги/бакгериальная культура);
герпетиформную экзему;
везикулезные экзантемы, вызванные вирусами Коксаки и ECHO-вирусами, или везикулезный риккетсиоз;
лекарственные высыпания, многоформную эритему;
укусы насекомых, чесотку, папулезную крапивницу.

Общие терапевтические рекомендации

Лечение ветряной оспы можно разделить на симптоматическое и этиологическое (противовирусное).

Симптоматическая терапия направлена главным образом против зуда и лихорадки и приносит облегчение всем пациентам.

Зуд можно облегчить применением подсушивающего противозудного лосьона, например каламина, одного или в сочетании с 25% ментола и/или 1 % фенола. Компрессы с прохладной водой или ванны с водой комнатной температуры и питьевой содой (У* чашки на ванну) могут также облегчать зуд. Системные антигистаминные препараты эффективны в случае генерализованного зуда.
Чтобы избежать расчесов, ногти обрезают коротко и содержат в чистоте.
Для контроля повышенной температуры тела могут понадобиться антипиретические препараты. Аспирин противопоказан из-за предположительной ассоциации с синдромом Рейе.
Очаги во рту и в области промежности можно обрабатывать полосканиями или компрессами с 1,5% перекисью водорода, изотоническим раствором или другими препаратами.
Местных кортикостероидов необходимо избегать.
Для лечения бактериальных суперинфекций кожных очагов применяют местные антибиотики, например, мазь мупироцина или бак- трацин-полимиксин. Если инфекция распространенная, назначают системные антибиотики, такие как эритромицин, диклоксациллин или цефалексин.
Очень важно соблюдение гигиены. Следует обеспечить прием ванн, вяжущие примочки,изоляцию в хорошо проветриваемом помещении с регулярной сменой постельного белья и легкую диету.
Этиологическая терапия направлена против вируса ветряной оспы. К спектру имеющихся противовирусных препаратов относятся несколько химиотерапевтических средств, в большинстве своем аналогов нуклеозидов, которые препятствуют репликации вируса, ингибируя специфические этапы этого процесса. Противовирусные препараты оказывают только вирусостатическое действие на репликацию вируса.

Рекомендуемые методы лечения

АЦВ является препаратом выбора. АЦВ (аналог гуанозина) избирательно фосфорилирует- ся вирусной тимидинкиназой с образованием монофосфата АЦВ, а далее клеточными ферментами с образованием трифосфата АЦВ, который ингибирует вирусную ДНК-полиме- разу и останавливает синтез вирусной ДНК. АЦВ безопасно и эффективно применяется для лечения инфекции вируса простого герпеса в течение более 10 лет. Применение АЦВ начинают в течение 24-48 ч после появления высыпаний. Его назначают внутрь по 20 мг/кг, максимально 800 мг, 4 раза в день в течение 5 дней детям или 800 мг 5 раз в день в течение 5 дней взрослым, а в случаях диссеминированной или осложненной ветряной оспы внутривенно (500 мг/м2 или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней или до того, как в течение 48 ч перестанут появляться новые очаги). Рандомизированные исследования с плацебо- контролем показали, что прием ацикловира внутрь у здоровых детей, подростков и взрослых уменьшает тяжесть и длительность кожных и системных признаков и симптомов при отличном профиле безопасности. Кроме того, внутривенное введение АЦВ оказалось эффективным в предотвращении диссеминации ветряной оспы и значительно уменьшало количество осложнений со стороны внутренних органов, время распространения вируса и длительность заживления очагов у пациентов из групп высокого риска. Достаточная гидратация и учет пониженных уровней клиренса креатинина необходимы для пациентов с почечной недостаточностью.

Рекомендации по применению ацикловира (модифицированы на основании рекомендаций Американской академии педиатрии, 1993).

С учетом незначительного терапевтического эффекта и возможностей выведения препарата из организма системный прием АЦВ не рекомендуется при лечении неосложненной ветряной оспы у здоровых в остальных отношениях детей. Таким пациентам требуется только симптоматическая терапия.Для следующих групп пациентов с повышенным риском тяжелой ветряной оспы системный прием АЦВ является факультативным:

здоровые во всех остальных отношениях лица, которым исполнилось 13 лет и старше, включая женщин детородного возраста при отсутствии беременности;
лица, вторично контактировавшие с пациентом дома;
дети старше 12 мес. с хроническими кожными или легочными заболеваниями (например, кистозным фиброзом) или сахарным диабетом, а также пациенты, которые получают длительную терапию салицилатами или периодическую — стероидами.
Следующим группам больных назначают АЦВ внутривенно и как можно скорее:
- пациентам со злокачественными заболеваниями (лейкемией, лимфопролиферативными заболеваниями, метастазирующими опухолями и т.п.);
- пациентам с врожденным Т-клеточным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией;
- пациентам, получающим высокие дозы стероидов;
- реципиентам трансплантатов костного мозга и других органов;
- новорожденным с ветряной оспой после заболевания матери, которое наступило в период от 5 дней до родов и 2 дней после родов;
- пациентам с осложнениями со стороны внутренних органов, такими как первичная ветряночная пневмония или энцефалит.
Пациенты, которые получают цитостатическую или иммуносупрессивную химиотерапию, должны временно прекратить лечение, если возможно, и возобновить его через 7 дней после того, как все очаги покроются корками. В инкубационном периоде следует также постепенно уменьшать дозы получаемых стероидов.
Беременным женщинам с ветряной оспой помогает системный прием АЦВ, но все еще существуют расхождения в мнениях по поводу безопасности этой терапии для плода.

Устойчивость к АЦВ встречается очень редко среди иммунокомпетентных лиц. Однако рост клинического применения АЦВ ассоциируется с возникновением устойчивых к препарату штаммов вируса ветряной оспы, особенно среди пациентов с иммунной недостаточностью. Устойчивость является результатом мутаций на уровне тимидинкиназы (ТК). В таких случаях проводят противовирусное лечение фоскарнетом (40 мг/кг в/в каждые 8 часов). Фоскарнет является прямым ингибитором полимеразы вирусной ДНК и не требует активации посредством вирусной ТК, недавно сообщалось о появлении штаммов, устойчивых к фоскарнету и чувствительных к цидофовиру, ациклическому нуклеозидному фосфонату. Для его конверсии в дериват фосфорила, который ингибирует полимеразу вирусной ДНК, требуются только клеточные ферменты.

Видарабин и интерферон — а

Внутривенное назначение видарабина (10 мг/кг за 12 ч в течение 5 дней) является альтернативой антивирусного лечения тяжелой ветряной оспы. Оно так же эффективно, как АЦВ, но гораздо более токсично. Интерферон-а (3,5*105 ЕД/кг ежедневно в течение 2 дней, затем 1,75>40s ЕД/кг ежедневно в течение 3 дней) или инфузия облученных лимфоцитов, полученных от здоровых доноров, выздоровевших от ветряной оспы, также применялись с удовлетворительными результатами.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Разработано несколько новых противовирусных препаратов, некоторые из них пока только проходят клинические испытания. Системный пенцикловир (и его пропрепарат фамцикловир), а также системный валацикловир особенно эффективны против вируса ветряной оспы, но их применение для этого показания пока еще не утверждено. Оба препарата обладают высокой биологической доступностью, которая позволяет применять их реже и избегать во многих случаях внутривенной терапии. Системный соривудин (BV-AraU) является аналогом нуклеозида с повышенной эффективностью против вируса ветряной оспы in vivo и in vitro, а также повышенной биодоступностью по сравнению с существующими противовирусными средствами. Его назначают 1 раз в день в дозе 40 мг в течение 5 дней. В контрольных исследованиях он превосходил АЦВ. В США соривудин разрешен для лечения ветряной оспы у взрослых. К другим перспективным препаратам относятся бривудин, бровавир, десцикловир, цидофовир, валганцикловир и др.
При очаговых бактериальных инфекциях назначают антибиотики, при этом руководствуются результатами окрашивания мазков по Граму и исследования культуры.
По поводу первичной ветряночной пневмонии проводится антивирусная химиотерапия с внутривенным введением АЦВ в комбинации с кортикостероидами или без них. Искусственная вспомогательная вентиляция легких или экстракорпоральное насыщение кислородом применяются в случаях дыхательной недостаточности.
При геморрагических осложнениях и осложнениях со стороны ЦНС назначают антивирусную химиотерапию в комбинации с кортикостероидами.

Профилактика ветряной оспы ‘достаточно трудна, поскольку заболевание становится заразным в конце инкубационного периода. Оправдана изоляция пациентов с клинически очевидным заболеванием до тех пор, пока все очаги не покроются корками.

Здоровому ребенку после контакта с больным ветряной оспой никаких профилактических мер проводить не рекомендуется. Однако следует предпринять все усилия к тому, чтобы не допустить контакта между лицами с высоким риском заболевания и больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем. В случае если контакт все же имел место, таким лицам следует предложить пассивную иммунизацию.

Пассивную иммунизацию проводят стандартным сывороточным глобулином человека, zoster-иммуноглобулином (ZIG) или varicella-zoster-иммуноглобулином (VZ1G). Ранняя иммунизация в пределах 3 дней контакта лучше всего может предотвратить развитие ветряной оспы у здоровых детей или модифицировать течение заболевания у иммунодефицитных пациентов (в субклиническую или легкую формы). Длительность защиты оценивается в 3 нед. У иммунодефицитных пациентов проводится профилактика ацикловиром в дополнение к VZIG. Применение VZIG при беременности не предотвращает первичную ветряночную пневмонию матери, но имеются предварительные указания на то, что это может снизить риск синдрома врожденной ветряной оспы. Новорожденные матерей, заболевших ветряной оспой в течение 7 дней до и после родов, должны получить VZIG или комбинацию внутривенного иммуноглобулина и внутривенного АЦВ для предотвращения или модификации потенциально фатального заболевания.

Активная иммунизация живой аттенуированной вакциной вируса varicella-zoster (VZV) (Oka/Merk штамм) доступна теперь в некоторых странах. Ее можно применять всем склонным к заболеванию лицам старше 12 мес. Вакцина рекомендуется прежде всего серонегативным пациентам с иммунодефицитом. Однако показание к вакцинации здоровых детей и здоровых, склонных к заболеванию, взрослых остается предметом дискуссии. Некоторые авторы рекомендуют серологическое тестирование, а не вакцинацию. Однократная доза необходима для рутинной вакцинации младенцев в возрасте 12-18 мес. или для повышения иммунитета детей от 18 мес. до 12 лет. Две дозы применяют для иммунизации склонных к заболеванию подростков и взрослых. Сообщалось о 96 и 94% сероконверсии у детей и взрослых соответственно. Иммунитет, созданный вакциной, не такой прочный, как иммунитет, вызванный «дикой» инфекцией VZV, хотя имеются свидетельства о длительном иммунитете (6-10 лет). Вакцина снижает частоту и распространенность заболевания ветряной оспой, но не влияет на заболеваемость опоясывающим лишаем. Вакцина оказалась иммуногенной также у пациентов с иммунодефицитом и может безопасно назначаться лицам с высоким риском заболевания. К нежелательным побочным реакциям относятся лихорадка, папулезно-везикулезная сыпь и реакции на месте инъекции.

Химиопрофилактика ветряной оспы отсутствует. Длительная профилактика с применением АЦВ (40 мг/кг в день) в первые месяцы после трансплантации костного мозга или у детей с лейкемией дала удовлетворительные результаты

источник

Большинство людей рано или поздно «знакомятся» с вирусной инфекцией с названием «ветряная оспа». Это заболевание крайне заразно и быстро распространяется между людьми. В детском возрасте, как правило, ветрянка не представляет большой угрозы для здоровья, но у взрослых представителей общества, а особенно у беременных женщин, эта инфекция может привести к очень печальным последствиям. Ветряная оспа у беременных – тема нашей полезной статьи.

Прежде всего, инфекция несет серьезную угрозу не маме, а малышу в утробе. При заражении беременной существует высокий риск поражения вирусом плода. Отметим, что ветрянка опасна не весь период беременности:

Ветряная оспа несет угрозу ребенку с самого начала беременности и до 20 недели. Причем до 14 недели включительно, риск развития нарушений важных жизненных систем плода не превышает 0,5%. Начиная с 14 недели и до 20 недели, риск развития патологий доходит до 2%;
С 20 недели и до 35 недели инфекция, фактически, безопасна. Это обуславливается сформированной околоплодной защитной пленкой (плацентой), которая защищает малыша от проникновения вирусов и бактерий;
Инфекция очень опасна непосредственно перед родами, за 1-2 недели, так как при этом возможно развитие врожденной ветряной оспы у новорожденного (риск составляет около 15%), которая в 25-30% случаев заканчивается смертью малыша. Ветрянка принимает очень тяжелую форму, наблюдается высокая степень поражения вирусом, так как у новорожденных естественная защитная система организма крайне слаба. Лечить врожденную ветрянку сложно;

Ветряная оспа и беременность в сочетании могут стать причиной следующих последствий:

Недоразвитость конечностей и костной системы в целом (физические уродства);
Глубокие поражения кожных тканей (рубцы)
Нарушение развития центральной нервной системы или любой другой жизненно важной системы организма (дыхательной, сердечнососудистой, системы головного мозга и т.д.);
Непроизвольный выкидыш;
Замирание плода (смерть ребенка в утробе);

Отметим, что все выше изложенные риски относятся, прежде всего, к серонегативным беременным женщинам, то есть ранее не перенесшим ветряную оспу и, следовательно, не имеющим в крови антител. Если будущая мама ранее переболела этой инфекцией, то ветряная оспа при беременности в этом случае не представляет серьезной угрозы, так как антитела, имеющиеся у мамы в крови, передадутся плоду.

Добавим, что ветрянка не может являться прямым показанием к прерыванию беременности, так как риск развития патологий, как вы смогли убедиться, относительно мал.

Для снижения вероятности инфицирования женщин в положении, существуют определенные ограничения в ритме жизни. Профилактическая тактика при беременности заключается в следующем:

Женщинам в положении не рекомендуется входить в контакт с детьми, так как дети, зачастую, могут являться носителями различных заболеваний. Так как ветряная оспа заразна уже в период инкубации, то определить на глаз вероятность заражения не представляется возможным;
Не рекомендуется находиться в местах большого скопления людей, так как вероятность быть инфицированной чем-либо возрастает при этом. В список нежелательных мест входят: больницы, поликлиники, торгово-развлекательные центры, офисные здания, школы, детские дошкольные учреждения и прочие;
Настоятельно рекомендуется любыми путями избегать прямого контакта с индивидуумами, имеющими явные признаки болезни (например, болезненный внешний вид, высыпания на открытых участках кожи и т.д.);

Как мы обозначили выше, ветряная оспа во время беременности может стать поводом для горя. Что делать, если все-таки будущая мама заразилась ветрянкой? Далее разберемся в этом вопросе.

Фактически, лечение ветрянки у будущих мам не имеет серьезных отклонений. Терапевтическая тактика при ветряной оспе и беременности, при условии стандартного течения болезни, носит симптоматический характер, то есть, направлена на облегчение проявлений инфекции.

Отметим, что ниже изложенная информация не может рассматриваться как рекомендация специалиста, поэтому применение любых медикаментов должно быть согласовано с врачом. Ниже мы приведем список возможных предписаний по режиму и лечению инфекции при беременности:

На некоторое время предписывается постельный режим для исключения дополнительных нагрузок на ослабленный болезнью организм. Как правило, он составляет 4-6 дней. Данная рекомендация не обязательна и зависит от тяжести течения ветрянки;
Настоятельно рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости (вода, чай, морсы, соки и прочее). Ветряной оспе характерно резкое повышение температуры тела, а, как известно, при высокой температуре организм обезвоживается;
Рацион питания также подлежит изменениям. Рекомендуется исключить вредную и тяжелую пищу (острые, копченые, жареные, печеные, кислые блюда) и включить в питание свежие фрукты и овощи, а также молочную кухню и бульоны;
Ежедневно необходимо менять постельное белье и проветривать помещение, в котором находится больная;
Рекомендуется обрабатывать кожные высыпания любыми спиртовыми или водными антисептическими растворами. Хорошо подойдут следующие медицинские средства: бриллиантовый зеленый (зеленка), перманганат калия (марганцовка), жидкость Кастеллани (Фукорцин), метиленовый синий раствор 1-3%, спирт этиловый. Если разобраться, то перечисленные средства не оказывают лечебного действия. Их действие исключительно поверхностное и заключается в снижении риска распространения инфекции на непораженные участки кожных тканей;

Обработка должна производиться точечно, с применением ватных дисков или ватных палочек.

Для борьбы с зудом, вызываемым сыпь, а также для ускорения заживления сыпи можно использовать Каламин лосьон или гидрогель ПоксКлин. Оба средства не имеют токсических и вредных компонентов, что делает возможным их применение при беременности. Они отлично справляются с зудом, снижают отек и воспаление, ускоряют процесс регенерации кожных тканей;

Для снятия зуда могут назначаться антигистаминные препараты, но они имеют широкий спектр побочных действий и, как правило, не дают 100% гарантии безопасности для плода.

Для борьбы с высокой температурой при беременности могут назначаться жаропонижающие препараты на основе парацетамола. Считается, что парацетамол самый безвредный и его применение при беременности вполне возможно, но только после консультации со специалистом. Если температура не превышает 38 градусов, то сбивать ее не рекомендуется;

Отметим, что для снятия жара и зуда, а также для обеззараживания кожных покровов можно обратиться к народной медицине, так как она абсолютно безвредна:

Для снятия жара можно включить в рацион питания 50-75 грамм клубники, после каждого приема пищи. Вкусно и эффективно. Помимо этого, в борьбе с температурой хорошо себя зарекомендовали обтирания уксусом;
Для снятия зуда можно использовать ванну, добавив в воду небольшое количество марганцовки или пищевой соли. Марганцовка подсушивает прыщи и снимает зуд, а также является хорошим антисептиком. Если хотите экзотики, то можно добавить в ванну вместо перманганата калия отвары или настои различных трав (листьев ромашки, шалфея, коры дуба, чистотела, календулы). Вода не должна быть горячей, так как горячая вода может привести к непроизвольному выкидышу. Поэтому вода должна быть немного прохладной. Кстати, прохладная вода также способствует снижению жара. Рекомендуется принимать ванну не более 15 минут;

Надеемся, что мы смогли передать основную мысль статьи, которая заключается в следующем: «Беременность и ветряная оспа – плохие подруги». Не стоит рисковать здоровьем малыша и если вы решились на этот ответственный шаг и не уверены, что ранее перенесли ветрянку, то стоит сдать кровь на серологический анализ, который все поставит на свои места. Если антитела в крови не обнаружатся, то рекомендуется провести профилактическую вакцинацию против данной инфекции. Берегите себя и своих близких.

источник

Специализированный академический клинический центр

Перевод материалов сайта UpToDate, 2016 г.

Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ), известный как вирус ветряной оспы (ветрянка), является одним из восьми вирусов герпеса, вызывающим заболевания у людей по всему миру. Заражение ветряной оспой у детей, как правило, приводит к легкому течению болезни, в то время, как у взрослых ветрянка протекает в среднетяжелой или тяжелой форме, и даже может привести к смерти.

Во время беременности ветряночная пневмония может быть особенно тяжёлой и материнская инфекция может привести к врождённым аномалиям и патологиям развития плода.

В этом разделе будут рассмотрены эпидемиология, инфекционные осложнения, лечение и профилактика ветряной оспы у беременных женщин.

Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ) является причиной двух клинически несходных заболеваний, таких как ветряная оспа (ветрянка) и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Ветряная оспа – обычно самокупирующаяся инфекция, протекающая в лёгкой форме у здоровых детей, при этом у беременных женщин порой может привести к тяжёлой форме заболевания. (См. «Введение».)
Уровень заболеваемости вирусом ветряной оспы среди взрослых людей низкий, поскольку обычно они переносят ветрянку ещё в детском возрасте и уже имеют иммунитет к данному заболеванию. Также, надо отметить, что частота заболевания ветрянкой одинаковая как среди беременных, так и среди небеременных, только тяжесть заболевания при беременности возрастает. (См. «Материнская инфекция ветряной оспы».)
Среди женщин, у которых заболевание развивается во время беременности, риск синдрома врождённой ветряной оспы по-видимому не высок (от 0,4% до 2%). (См. «Врождённая ветряная оспа».)
Ветряная оспа – это острое инфекционное заболевание. До введения вакцинации против вируса ветряной оспы поражённость вторичными случаями заболевания ветрянкой в результате бытовых контактовприближалась к 90% среди восприимчивых лиц. Пациенты считаются заразными за один-два дня до появления характерной сыпи и вплоть до момента, когда высыпания покроются коркой. Передача вируса от матери ребёнку может произойти тремя способами: внутриутробно, перинатально и в послеродовой период. (См. «Передача».)
При ветряной оспе сыпь за несколько дней проявляется в виде последовательных везикулярных высыпаний на лице, туловище и конечностях. (См. «Ветряная оспа без осложнений».)
Во время беременности одним из наиболее распространённых клинических проявлений осложнения заболевания ветряной оспой является ветряночная пневмония. Течение болезни непредсказуемо и может быстро прогрессировать в гипоксию и дыхательную недостаточность, что приводит к высокому риску смертности, если заболевание не лечить. (См. «Клинические признаки материнской инфекции ВВЗ».)
Синдром врождённой ветряной оспы характеризуется задержкой внутриутробного развития плода, гипоплазией конечностей, поражениями кожи, неврологическими нарушениями и пороками развития глаз. (См. «Влияние инфекции вируса Варицелла-Зостер на плод».)
Диагноз: материнская ветряная оспа – клинический, его постановка основывается на наличии характерной везикулярной сыпи. (См. «Материнская ветряная оспа».)
Риск появления синдрома врождённой ветряной оспы, который может развиться в следствие материнской инфекции, можно оценить при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР); для проведения анализа с целью обнаружения ДНК вируса Варицелла-Зостер потребуется кровь плода или амниотическая жидкость. В сочетании с этим проводят и ультразвуковое исследование для оценки пороков развития плода. (См. «Синдром врождённой ветряной оспы».)
Противовирусная терапия ацикловиром у взрослых небеременных пациентов, применённая в течение первых 24 часов после появления симптомов, способствует более быстрому заживлению поражений кожи и сокращает продолжительность лихорадки. Данных о том, что ацикловир предупреждает развитие осложнений, нет. Обширное проспективное исследование случаев назначения ацикловира женщинам во время беременности показало, что его применение не является тератогенным. Но в то же время, обширных контролируемых исследований не проводилось. В случае отсутствия осложнений, мы предлагаем назначать ацикловир беременным перорально (степень рекомендации 2С – очень слабая степень рекомендации, при которой другие альтернативы лечения могут быть равно обоснованными). (См. «Лечение инфекции материнской ветряной оспы».)
Несмотря на то, что непосредственно контролируемые испытания в группах беременных и небеременных пациентов не проводились, частота смертельных случаев на фоне ветряночной пневмонии значительно уменьшилась, благодаря лечению, по сравнению со случаями известными, когда лечение отсутствовало. Мы рекомендуем принимать ацикловир всем беременным женщинам с ветряночной пневмонией (степень рекомендации 1B – строгая рекомендация, применяемая для большинства пациентов, врачи должны следовать строгой рекомендации, за исключением случаев, когда существует альтернативный подход с чётким и убедительным обоснованием). Пациентам с осложнениями заболевания ацикловир вводят внутривенно дозировкой 10мг/кг каждые 8 часов. (См. «Ветряночная пневмония».)
Пост-контактная профилактика нацелена на восприимчивых беременных женщин (т. е. на тех, у кого нет в анамнезе ветряной оспы или на тех, кто имеет серонегативную реакцию к антителам ветряной оспы), которые имели контакт с человеком, больным ветрянкой или опоясывающим лишаём. Поскольку у большинства женщин можно при помощи серологического исследования подтвердить факт перенесённой инфекции ветряной оспы, становится экономически выгодным, по возможности, до осуществления профилактики проведение серологического анализа. Но как бы то ни было, иммунопрофилактику нельзя откладывать более, чем на 96 часов после контакта, поскольку эффективность профилактики после этого срока неизвестна. (См. «Оценка восприимчивости».)
Иммунопрофилактика (т. е. VariZIG) связана с более низким риском заболевания ветряной оспой после контакта и с более лёгким течением болезни у тех, у кого произошла реконверсия, несмотря на пост-контактную профилактику. У людей, подвергшихся иммунопрофилактике, должны тщательно отслеживаться симптомы инфекции вируса Варицелла-Зостер. (См. «Иммунопрофилактика с целью предотвращения материнской вирусной инфекции Варицелла-Зостер».)
Мы рекомендуем проведение иммунопрофилактики препаратами, содержащими иммуноглобулин с высокими титрами ВВЗ-специфических антител, а не бдительное ожидание (степень рекомендации 1B). В Соединённых Штатах Америки единственным доступным препаратом, содержащим ВВЗ-специфические антитела, является VariZIG. Введение VariZIG должно происходить в течение десяти дней после контакта. (См. «VariZIG».)
У людей, подвергшихся иммунопрофилактике, должны тщательно отслеживаться симптомы инфекции вируса Варицелла-Зостер.
С помощью вакцинации против вируса ветряной оспы до наступления беременности можно избежать материнской инфекции, эмбриональной инфекции, инфекции новорожденных, а также смерти.

Заражение ВВЗ вызывает две клинически различные формы заболевания: ветряную оспу (ветрянку) и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Первичное инфицирование ВВЗ приводит к диффузной сыпи в виде везикул с прозрачным содержимым, или ветрянке. В течение беременности первичное инфицирование ВВЗ имеет значительные последствия для здоровья матери и плода:

Менее 2% зарегистрированных случаев заражения ветряной оспой приходится на пациентов старше двадцати лет. Почти четверть случаев смерти, связанных с ВВЗ, относятся к данной возрастной категории. Таким образом, беременные женщины подвержены существенному риску заболеваемости и смертности от ВВЗ.
При заражении матери вирусом ветряной оспы на ранних сроках беременности (с 8 по 20 недели)у плода существует риск развития синдрома врождённой ветряной оспы. Данный синдром характеризуется гипоплазией конечностей, поражениями кожи, неврологическими нарушениями и пороками развития глаз.
Материнская инфекция во время беременности также связана с последующим появлением опоясывающего лишая у ребенка в период младенчества.
Если мать заражается ветрянкой непосредственно до или после родов, в этом случае есть высокая вероятность того, что у ребёнка разовьётся неонатальная ветряная оспа, которая может выражаться как в виде лёгкой сыпи, так и в виде диссеминированной инфекции.
Причиной опоясывающего герпеса является эндогенная реактивация латентного возбудителя (ВВЗ). Обычно заболевание проявляется кожными высыпаниями, известными как опоясывающий лишай. В отличие от ветряной оспы, при заболевании опоясывающим герпесом осложнений со стороны плода не наблюдается.
Однако, описан случай, когда беременная женщина дотронулась до везикулярной жидкости на волосистой части головы больного опоясывающим лишаём, отчего заразилась ветряной оспой, что впоследствии привело к аномалиям развития плода.

В связи с появлением в 1995 году вакцины против ветряной оспы общие тенденции в эпидемиологии данного заболевания меняются . Тем не менее, частота случаев заражения ветряной оспой доподлинно неизвестна, поскольку эта болезнь не является регистрируемой.

Материнская ветряная оспа. В США в восьмидесятые годы заболеваемость материнской ветрянкой составляла от 1 до 5 случаев на 10000 беременностей. Такая низкая заболеваемость связана с высоким уровнем серопозитивных реакций на ВВЗ среди взрослых (>95%). Схожие показатели были выявлены в Европе. Но среди взрослого населения, живущего в тропических районах, уровень серопозитивных реакций на ВВЗ был ниже и составил приблизительно 50%.

Хотя уровень заболеваемости ветрянкой среди беременных не выше, чем среди других групп пациентов, ветряная оспа у беременных женщин осложняется ветряночной пневмонией в 10-20 % случаев. До введения эффективной противовирусной терапии заболеваемость и смертность, связанные с ветряночной пневмонией, достигали 20-45% случаев. Но и сейчас, в эру противовирусного лечения, количество таких случаев остается значительным: от 3 до 14%. Беременные женщины, у которых в анамнезе присутствует курение, а также беременные пациентки, которые уже заражены ветрянкой и имеют более сотни везикул на теле, подвержены более высокому риску развития ветряночной пневмонии.

Врождённая ветряная оспа. По данным наблюдений девяти исследований, выполненных в период с 1986 по 2002 годы, предполагается, что синдром врожденной ветряной оспы является редкостью. Менее 2% женщин, заразившихся ветрянкой в первые двадцать недель беременности, впоследствии родили детей с такой аномалией развития:

В крупнейшем исследовании были изучены отдалённые последствия 1739 случаев материнской ветряной оспы. Данное проспективное исследование показало, что заболеваемость врожденными аномалиями составила 0,4%, если заражение матери произошло до 12-недельного срока беременности; при этом риск увеличивался примерно до двух процентов, если заболевание матери произошло между 13 и 20 неделями беременности.
При исследовании группы из 362 женщин, инфицированных вирусом Варицелла-Зостер (347 беременных с ветрянкой, 15 беременных с опоясывающим лишаём), только одна женщина, болеющая ветрянкой, родила ребёнка с ВВЗ аномалиями, что составило 0,4% от общего числа пациенток.
Только девять единичных случаев врождённой ветряной оспы были зарегистрированы при заболевании ветрянкой в период с 21 по 28 недели беременности.

В крупнейшем опубликованном исследовании случаев материнской ветряной оспы было изучено 344 беременных с опоясывающим герпесом. В этих случаях не было ни одного инфицирования врождённой ветряной оспой. Тем не менее, существует один зарегистрированный в 1987 году случай синдрома врождённой ветряной оспы, который стал следствием заболевания беременной женщины опоясывающим герпесом.

С момента появления вакцины против ветряной оспы в 1995 году уровень заболеваемости населения изменился. В Соединенных Штатах Америки, благодаря высокому уровню иммунизации от однократной вакцинации против ветряной оспы, уменьшилось количество случаев заражения ветрянкой на 84%, и на 88% стало меньше случаев госпитализаций, связанных с данной инфекцией. Но, несмотря на такие улучшения, случаи инфицирования ветряной оспой все ещё имели место быть, поэтому в 2006 году было инициировано введение в календарь прививок двукратной вакцинации от ветряной оспы. Исследование, проведённое в Соединённых Штатах в течение десяти лет после введения вакцинации против ветряной оспы, продемонстрировало сокращение заболеваемости среди взрослого населения на 74%. Поскольку только 3% из всех опрошенных были привиты, такой существенный спад заболеваемости отнесли к коллективному иммунитету. И всё же, такие данные по заболеваемости доказывают положительное влияние вакцинации, поскольку именно взрослые люди, по сравнению с детьми, с диагнозом ветряная оспа, имеют более высокий риск перенести данное заболевание в тяжелой форме, а в некоторых случаях болезнь может привести к смерти.

Эпидемиологические сведения говорят о том, что вакцинация против ветряной оспы, способствовала уменьшению числа материнских инфекций, а также внутриутробных заражений плода. Например, данные наблюдений в Австралии в период с 2006 по 2009 годы показали, что случаи заражения внутриутробной ветряной оспой составили 0,19 случаев на 100.000 живорождений в год и количество неонатальных инфекций составило 2 случая на 100.000 живорождений в год. Такие тенденции означают уменьшение заболеваемости новорожденных на 85% по сравнению с довакцинальным периодом.

Данные о долгосрочных наблюдениях после введения двукратной вакцинации отсутствуют.

В общем, риск передачи заражения вирусом Варицелла-Зостер выше от контакта с ветряной оспой, чем с опоясывающим герпесом. Человек больной как ветрянкой, так и опоясывающим лишаём, остаётся заразным до тех пор, пока все высыпания у него на теле не покроются корочкой.

От человека к человеку. Вирус ветрянки имеет свойства очень быстро распространяться. После непосредственного общения с человеком, который уже инфицирован, вероятность заражения достигает 90%. Заразный период начинается за 1-2 дня до появления сыпи и длится до тех пор, пока все пузырьки на коже не превратятся в корки.

Вирус передаётся воздушно-капельным путём. Заражение ветряной оспой обычно происходит в результате вдыхания вируссодержащих капель слизи из носоглотки больного человека. Иные механизмы передачи заболевания включают: прикосновение к везикулярной жидкости, содержащей вирус, и передачу вируса посредством воздуха, — что является редкостью.

Люди с ослабленным иммунитетом также могут заразится ветряной оспой от контакта с больным опоясывающим лишаём, хотя вероятность передачи вируса значительно ниже и обычно требуется тесный контакт с открытыми кожными повреждениями больного.

От матери к младенцу. Материнская ветряная оспа имеет серьёзные последствия не только для здоровья самой женщины, но и для здоровья её плода. Передача вируса может произойти внутриутробно, перинатально или пост натально. Внутриутробное и перинатальное инфицирование плода происходит трансплацентарно , а послеродовая передача вируса происходит воздушно-капельным путём или посредством прямого контакта с больным вирусом ветряной оспы.

Случаи передачи вируса Варицелла-Зостер плоду при заболевании опоясывающим герпесом редки. Низкий уровень передачи вируса может быть связан с ранее имевшимися антителами к ВВЗ у матери или в среднем с более низким уровнем виремии, которая сопровождает реактивацию заражения ВВЗ ( т. е. лишаём ) по сравнению с виремией , в период первичной инфекцией ( т. е. ветряной оспы).

Инкубационный период и у взрослых, и у детей составляет от 10 до 21 дня с момента контакта.

Единственным источником вируса Варицелла-Зостер является человек. Лица, перенесшие инфекцию, приобретают пожизненный иммунитет. Случаи повторного инфицирования очень редки.

Материнская инфекция. В течение четырех-шести дней первичная инфекция сопровождается репликацией вируса в регионарные лимфатические узлы и миндалины, возможно, в протоковую ткань слюнных желез, с последующим распространением на другие внутренние органы. После продолжительной репликации ВВЗ вновь поступает в кровь (вторичная вирусемия ) и поражает кожные ткани, что приводит к кожной сыпи приблизительно в период от 14 до 21 дня.

Внутриутробная инфекция. Точный механизм внутриутробного заражения вирусом Варицелла-Зостер не известен. Общепризнано, что материнская виремия ведёт к плацентарной инфекции с последующим заражением плода. Таким образом, предупреждение материнской инфекции является главным приоритетом. ДНК вируса Варицелла-Зостер может быть обнаружена в нескольких органах плода. Гистологическое исследование плаценты демонстрирует гранулёмы и очаги острого воспаления. Места репликации вируса у плода неизвестны. Было высказано предположение, что плод заболевает ветряной оспой внутриутробно с последующим заражением дорсальных корешковых ганглий. Это приводит к клеточной деструкции в нервной ткани, что может быть причиной денервации конечностей. Эти изменения заметны при синдроме врожденной ветряной оспы.

Ветряная оспа без осложнений. Сыпь, характерная для ветрянки и обычно сопровождаемая зудом, появляется в виде последовательных везикулярных высыпаний на лице, туловище и конечностях. Таким образом, кожа пациента с ветрянкой покрыта высыпаниями различной степени зрелости. Появление новых везикул обычно прекращается в течение четырёх дней. У многих пациентов с лёгким течением болезни в период от одного до четырёх дней до начала высыпаний наблюдаются симптомы продромального периода, такие как лихорадка, недомогание, мышечная боль. Сначала экзантема имеет вид пятен, на которых вскоре образуются папулы, а затем везикулы. Эти поражения могут затем развиться в гнойничковые перерождения. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки. При адекватном уходе чаще всего высыпания подсыхают уже к шестому дню. Обычно корочки отваливаются в течение примерно одной-двух недель, оставляя временную лёгкую пигментацию на коже.

Тяжёлая форма заболевания. Ветряная оспа у взрослых приводит к осложнениям гораздо чаще, чем в детском возрасте.

Наиболее часто после ветрянки имеют место быть такие осложнения как: м енингит, энцефалит, мозжечковая атаксия, пневмония, гломерулонефрит, миокардит, глазные заболевания, над почечниковая недостаточность и даже смерть . В некоторых случаях вторичные бактериальные инфекции могут развиваться на участках тела в местах значительных повреждений кожи.

Ветряночная пневмония. Наиболее распространенным клиническим проявле нием осложненной ветряной оспы во время беременности является ветряночная пневмония, хотя , в целом, заболеваемость ветрянкой беременных женщин находится на низком уровне и составляет от 0,7 до 3 случаев на 1000 беременностей. Основными симптомами ветряночной пневмонии во время беременности являются кашель, одышка, лихорадка и учащённое дыхание. Пневмония обычно развивается в течение одной недели с начала появления сыпи. Клиническое течение данного состояния непредсказуемо и может быстро прогрессировать в гипоксию и дыхательную недостаточность. Рентгенологическая картина при ветряночной пневмонии может быть весьма разнообразна, к примеру, могут наблюдаться диффузные изменения лёгких, милиарные (узелковые) изменения, инфильтраты, эти явления также могут иметь перибронхиальный характер.

Клинические признаки синдрома врождённой ветряной оспы. Синдром врождённой ветряной оспы впервые описан в 1947 году. Он характеризуется такими признаками:

Рубцы в кожном рисунке
Неврологические нарушения (умственная отсталость, микроцефалия, гидроцефалия, судороги, синдром Горнера)
Глазные аномалии (атрофия зрительного нерва, катаракта,хориоретинит, микрофтальм, нистагм)
Аномалии развития конечностей (гипоплазия, атрофия, парезы)
Желудочно-кишечные нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная атрезия или стеноз)
Малый вес при рождении

По статистике при синдроме врождённой ветряной оспы детская смертность в первые несколько месяцев после рождения достигает 30%, а риск развития опоясывающего лишая в первые четыре года жизни достигает 15%.

Преждевременные роды и самопроизвольные аборты (выкидыши). В течение первого триместра при ветрянке самопроизвольные аборты обычно не наблюдаются. В результате нескольких когортных исследований значительной разницы в количествах спонтанных абортов, преждевременных родов или внутриутробной гибели плода между группой беременных с материнской ветряной оспой и контрольной группой не отмечено. При этом, надо заметить, что общее число женщин с материнской ветряной оспой было небольшим.

Инфекция ВВЗ у новорожденных. Заражение ветряной оспой новорожденных происходит через передачу вируса от матери плоду непосредственно до родов. Наибольший риск тяжёлого заболевания с неблагоприятным исходом существует у детей, рождённых у матерей, заболевших ветрянкой за пять дней до или в течение двух дней после родов.

Материнская ветряная оспа. Клинический диагноз: ветряная оспа. Если есть сомнения в правильности постановки диагноза, существует быстрый способ подтверждения заражения ВВЗ через обнаружение ДНК вируса при помощи генетического метода ПЦР (полимеразная цепная реакция) из соскобов кожи, взятых у основания везикул, либо при помощи РИФ (реакция иммунофлюоресценции) для обнаружения вирусных антигенов. Вирус Варицелла-Зостер может также быть культивирован из везикулярной жидкости, хотя вирус размножается медленно, поэтому данный способ требует времени, а культура менее чувствительна по сравнению с прямыми методами диагностики.

Серологическое исследование обычно не требуется для диагностики материнской ветрянки, и может быть потенциально сбивающим с толку, поскольку пробы могут различаться по чувствительности и специфичности.

Внутриутробная диагностика. При обнаружении материнской инфекции риск развития синдрома врождённой ветряной оспы можно оценить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения ДНК вируса Варицелла-Зостер в крови плода или в околоплодных водах , для выявления патологий плода делают УЗИ. Исследование методом ПЦР для обнаружения ВВЗ является чувствительным анализом, который обычно проводится между 17 и 21 неделями гестации. Детальное анатомическое ультразвуковое исследование для оценки патологий плода, присущих синдрому врождённой ветряной оспы (например, микроцефалия, гипоплазия конечностей, задержка внутриутробного развития плода) , должно происходить по меньшей мере по прошествии пяти недель с начала материнской инфекции.

Если результаты ультразвукового исследования и лабораторных анализов без отклонений, предполагают низкий риск развития синдрома врожденной ветряной оспы. Если УЗИ без отклонений , но ДНК вируса обнаружена , показано повторное ультразвуковое исследование на сроках с 22 по 24 недели, поскольку такие результаты обследования предполагают потенциальный риск для плода. Если и повторное ультразвуковое исследование не демонстрирует отклонений, то риск развития синдрома врождённой ветряной оспы считается незначительным. Если ультразвуковое исследование выявило какие-либо признаки синдрома врождённой ветряной оспы, женщина должна получить консультацию относительно возможных заболеваний плода. Серологическое исследование плода имеет ограниченное применение из-за его низкой чувствительности и недостаточной специфичности.

Послеродовая диагностика. Для диагностики синдрома врождённой ветряной оспы необходимы следующие условия:

История болезни роженицы с материнской инфекцией ВВЗ в анамнезе в период первого или второго триместра беременности
Наличие сочетанных патологий плода, присущих синдрому врождённой ветряной оспы
Признаки внутриутробной инфекции ВВЗ

Признаками внутриутробной инфекции, связанной с вирусом Варицелла-Зостер, могут стать обнаруженная у новорожденного ДНК вируса, присутствие в пуповинной крови антител класса IgM к вирусу ветряной оспы, сохранение антител класса IgG по прошествии возраста семи месяцев, клинические проявления опоясывающего герпеса в раннем младенчестве.

Лёгкая форма инфекции. В процессе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором принимали участие мужчины и небеременные женщины с первичной инфекцией вируса Варицелла-Зостер была оценена эффективность приёма ацикловира в течение 72 часов после появления симптомов. Исследование показало, что приём ацикловира в течение первых 24 часов после появления симптомов способствует более быстрому заживлению поражений кожи и сокращает продолжительность лихорадки. Оценить терапию ацикловиром при более тяжёлом течении болезни в данном исследовании невозможно по причине низкого количества осложнённых инфекций (к примеру, ветряночной пневмонии).

Эффект от приёма ацикловира перорально для лечения лёгкой формы ветряной оспы у беременных женщин не изучен. Хотя в процессе исследований на животных и наблюдений многочисленных беременностей не было выявлено отрицательного воздействия ацикловира на плод, строго контролируемых исследований не проводилось. Американская Академия Педиатрии (ААП) в стандартах лечения неосложненных форм ветряной оспы у беременных женщин не рекомендует применение ацикловира в целях безопасности . Однако, существуют проспективные исследования случаев беременностей, в течение которых применялся ацикловир. Данные этих исследований не выявили увеличения числа врождённых пороков у исследуемых 596 младенцев. Таким образом, целесообразно рекомендовать для всех беременных женщин с лёгкой формой инфекции терапию ацикловиром перорально (20 мг/кг четыре раза в сутки в течение пяти дней). Особого внимания требуют случаи повторного контакта беременной с вирусом ветряной оспы, поскольку тогда болезнь будет иметь более тяжёлое течение.

Ветряночная пневмония. Ветряночная пневмония при беременности требует неотложной медицинской помощи. Согласно ряду зарегистрированных случаев, до введения противовирусной терапии уровень смертности среди беременных женщин приблизительно равнялся 36-40%. Хотя отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания ацикловира для лечения ветряночной пневмонии, данные наблюдений свидетельствуют о благотворном влиянии противовирусной терапии на показатели материнской смертности по сравнению с группой исторического контроля:

В результате ретроспективного анализа 21 случая лечения ветряночной пневмонии у беременных женщин с применением ацикловира уровень смертности составил 14%. Данное значение оказалось ниже по сравнению с предполагаемым результатом в случае отказа от данной терапии.
Согласно наблюдениям за 18 пациентами с ветряночной пневмонией, для лечения которых применялся ацикловир, все пациенты выжили. Из них двенадцати пациентам потребовалась интубация и искусственная вентиляция лёгких.

Таким образом, беременным женщинам с диагнозом ветряночной пневмонии может быть рекомендовано вводить ацикловир внутривенно в дозировке 10 мг/кг каждые 8 часов. Даже с точки зрения боязни теоретической эмбриональной токсичности, соотношение риска и пользы от такого вида лечения материнской ветряной оспы считается благоприятным , в виду отсутствия примеров врождённых уродств, согласно многочисленным отчётам, относящимся к приёму ацикловира беременными.

Несмотря на то, что ацикловир проникает через плаценту, неизвестно, снижает ли данное противовирусное средство риск развития синдрома врожденной ветряной оспы.

Лечение опоясывающего герпеса. Ведение беременных женщин и других групп взрослых пациентов больных опоясывающим герпесом не отличается. (См. «Лечение опоясывающего лишая у пациентов с сохранённым иммунитетом», раздел «Опоясывающий лишай во время беременности»).

Профилактика направлена на людей, восприимчивых к инфекции ВВЗ, у которых нет в анамнезе ветрянки или серологических признаков наличия первичного контакта с вирусом (антител IgG к вирусу в крови, антител IgG с высокой авидностью).

Оценка восприимчивости. Важным источником информации о наличии антител к вирусу ветряной оспы являются сообщения самих беременных женщин о перенесённой ранее инфекции. Кроме того, у большинства женщин, не имеющих ветряную оспу в анамнезе, обнаруживают серологические маркеры перенесенной инфекции.

Этот принцип хорошо виден на примере исследования 838 беременных женщин, у 98% из которых в анамнезе присутствовала ветряная оспа, и при серологическом исследовании у них были обнаружены маркеры ранее перенесённой инфекции. При этом у небольшой части женщин, сообщивших об отсутствии ветрянки в анамнезе, либо высказавших неуверенность в этом вопросе, была обнаружена серонегативная реакция к антителам ветряной оспы, 7% и 17% от общего числа соответственно.

В идеале, серологические анализы на ВВЗ должны быть проведены до применения иммунопрофилактики среди женщин, не перенёсших ветряную оспу; такая стратегия является экономически эффективной и её уже предлагали некоторые эксперты. Однако необходимо быстро проводить обследование, поскольку профилактику важно провести в течение 10 дней с момента контакта. Если в эти сроки невозможно получить результаты серологических проб, тогда необходимо применять постконтактную профилактику.

Определение наличия контакта. Беременным женщинам с отсутствием иммунитета к вирусу Варицелла-Зостер важно рассмотреть, что же относится к факту контакта с вирусом.

Ветряная оспа – высококонтагиозная инфекция, передающаяся при прямом бытовом контакте, при этом для заражения достаточно пяти минут, либо передача вируса может произойти в той же больничной палате с инфекционным больным.

Опоясывающий герпес менее контагиозен, обычно требуется более тесный контакт для заражения. Передача вируса происходит через прикосновение к открытым кожным повреждениям больного. Однако, были зарегистрированы редкие случаи заражения воздушно-капельным путём во внутрибольничных условиях. Женщины с отсутствующим иммунитетом к ВВЗ, имевшие такой контакт с опоясывающим герпесом, должны получить постконтактную профилактику, поскольку у них есть риск развития первичной инфекции (ветряной оспы).

Иммунопрофилактика с целью предотвращения материнской вирусной инфекции Варицелла-Зостер. Пассивная иммунизация антителами к вирусу ветряной оспы уменьшает риск заражения ветрянкой, а также уменьшает тяжесть заболевания у тех, у кого уже произошла выработка специфических антител к вирусу. Консультативный комитет по методам иммунизации населения (США) рекомендует всем беременным женщинам с неподтверждённым иммунитетом, имевшим контакт с носителями ВВЗ, принимать специфический иммуноглобулин VariZIG. Пост- контактная профилактика не нужна женщинам, ранее привитым от вируса Варицелла-Зостер.

Пациентам необходимо тщательно следить за проявлениями инфекции, несмотря на наличие пассивного иммунитета. Тех, кто, несмотря на пост-контактную профилактику, заразился ветрянкой, следует лечить от инфекции.

Беременные женщины с восприимчивым иммунитетом после родов должны пройти вакцинацию против вируса Варицелла-Зостер и применять иммунопрофилактику в течение последующих пяти месяцев, даже если во время беременности они получили пост-контактную профилактику и не заболели ветряной оспой.

Какой препарат использовать? – в настоящее время VariZIG — это единственная разработка для пассивной иммунизации, доступная в Соединённых Штатах. Данные об использовании VariZIG во время беременности приведены ниже.

VariZIG —это очищенный человеческий иммуноглобулин, полученный из плазмы здоровых доноров с высоким уровнем антител к вирусу Варицелла-Зостер . VariZIG подвергается фильтрации и инактивации для снижения передачи известных вирусов, таких как ВИЧ и вирусы гепатита .

Результаты исследования 60 беременных женщин, которым после контакта с вирусом ветряной оспы в случайном порядке были назначены препараты либо VZIG, либо VariZIG, показали, что согласно 28-дневному периоду наблюдений эти два продукта схожи по своей эффективности и безопасности; в VariZIG группе у 29 % женщин проявился вирус ветряной оспы, по сравнению с 42% в VZIG группе. Через 48 часов пациенты , которые получили VariZIG внутривенно, имели более высокие титры антител к вирусу, чем те женщины, которые получали либо VZIG, либо VariZIG внутримышечно . Эти темпы распространения инфекции ниже, по сравнению с зарегистрированными ранее (>90%).

Препарат VariZIG должен быть назначен как можно скорее, но не позднее десяти дней после контакта. Согласно ограниченным данным уровень заболеваемости ветряной оспой сопоставим среди тех, кто получил пассивную иммунизацию в четырёхдневный срок после контакта с вирусом и тех, кто получил иммунизацию в течение 5-10 дней. Данные об эффективности пассивной иммунизации после вышеуказанного интервала времени отсутствуют. VariZIG поставляется в виде лиофилизированного порошка для растворения в ампулах по 125me. Рекомендуемая дозировка 125ме/10 кг, вес из расчёта индекса массы тела, максимальная доза составляет 62 5ме (5 ампул).

Применение иммуноглобулина внутривенно. Если беременная женщина не может получить VariZIG в десятидневный срок с момента контакта, клинический врач также может применить внутривенно однократную дозу иммуноглобулина IVIG в дозировке 400 мг/кг или внимательно следить за признаками и симптомами ветряной оспы и назначить лечение ацикловиром при проявлении болезни. IVIG обычно не применяют для специфической терапии вируса ветряной оспы.

Иммунопрофилактика с целью предотвращения развития синдрома врождённой ветряной оспы. Из-за единичности случаев, связанных с синдромом врождённой ветряной оспы, точные данные о том, что иммунопрофилактика предотвращает пороки развития плода у женщин, у которых развилась ветряная оспа, несмотря на применённую профилактику, отсутствуют.

97 беременных женщин из 1739, у которых в период гестации был диагноз ветряной оспы или опоясывающего герпеса, принимали VZIG с целью предотвращения вирусной инфекции. В результате, случаев заболевания младенцев синдромом врождённой ветряной оспы, рождённых у матерей применивших противовирусную профилактику, не было. Однако в целом, риск развития синдрома врождённой ветряной оспы был также низким среди младенцев, рождённых у женщин не применявших противовирусной профилактики и равнялся 0,7% (9 случаев на 1373 женщин с ветрянкой). При этом ни одного случая синдрома врождённой ветряной оспы у женщин с опоясывающим лишаём зарегистрировано не было. Главной причиной проведения иммунопрофилактики среди беременных женщин, контактировавших с вирусом Варицелла-Зостер, является уменьшение риска развития материнской инфекции и сокращения заболеваемости. Младенцы, рождённые у женщин, защищённых от заражения вирусом Варицелла-Зостер , не входят в группу риска заражения синдромом врождённой ветряной оспы. У женщин, которые, несмотря на иммунопрофилактику, всё же заразились вирусом Варицелла-Зостер , есть вероятность, что пассивная иммунизация может снизить виремию, что может привести к уменьшению риска передачи вируса от матери к ребёнку.

Противовирусная терапия. О том, имеет ли ацикловир положительное влияние на уменьшение риска заболевания ветряной оспой беременных женщин в пост-контактный период, данных нет.

ВАРИВАКС- это живая ослабленная вакцина против ветряной оспы, рекомендована Консультативным комитетом по методам иммунизации населения (ACIP ) детям до 13 лет и взрослым с восприимчивым иммунитетом. Оценивая эффективность двукратной вакцинации против вируса ветряной оспы в ходе наблюдений на протяжении более десяти лет, можно говорить о стопроцентном предотвращении тяжёлого течения инфекции и 98% предотвращении заражения ветряной оспой. При этом сероконверсия (выработка специфических антител) после вакцинации приблизительно равнялась 82 процентам у взрослых и 91 проценту у детей.

Небеременные женщины. Известно, что вакцинация от вируса ветряной оспы до наступления беременности, может предотвратить такие последствия от заражения вирусом Варицелла-Зостер, как материнская инфекция, эмбриональная инфекция, инфекция новорожденных, а также смертность. Консультативный комитет по методам иммунизации населения рекомендует всем женщинам детородного возраста оценить наличие иммунитета к вирусу ветряной оспы до наступления беременности:

История предыдущих вакцинаций.
Первичная инфекция ветряной оспы.
Лабораторные исследования на наличие иммунитета — антитела IgG к вирусу в крови, антитела IgM.

Небеременным женщинам, у которых не обнаружен иммунитет к вирусу ветряной оспы, должна быть предложена стандартная вакцинация (т. е. две прививки с интервалом в четыре-восемь недель) с целью предотвращения данного заболевания и возможной смерти в следствие его. Результаты одного исследования доказали, что такой универсальный подход является более экономически выгодным, по сравнению с проведением пост-контактной иммунопрофилактики среди беременных женщин.

Женщины должны избегать наступления беременности в течение одного месяца после вакцинации, поскольку существует теоретическая опасность для плода.

Беременность. Эту живую вакцину нельзя назначать беременным женщинам в связи с теоретическим риском индуцировать врождённое заболевание плода. Тем не менее, если у женщины обнаружили отсутствие иммунитета уже во время беременности, ей должна быть рекомендована вакцинация против ветряной оспы сразу же после родов с введением повторной дозы на шестой неделе.

Бытовые контакты беременных женщин. При бытовом контакте беременной женщины с вирусом, независимо от её восприимчивости к вирусу ветряной оспы, она может привиться, когда потребуется, без промедления. Риск передачи вируса Варицелла-Зостер от здорового человека, привитого от ветрянки, здоровому человеку, но с восприимчивым иммунитетом, в результате бытового контакта чрезвычайно низок. Есть данные лишь о единственном случае передачи вируса беременной женщине с восприимчивым иммунитетом; она заразилась штаммом вируса от вакцины против ветряной оспы, которой был привит её годовалый ребёнок и, в результате которой, у ребёнка появились кожные высыпания. Тем не менее, показаний для отмены вакцинации при бытовых контактах, с целью предотвращения такого рода передачи ветряной оспы, нет. Впрочем, если у кого-то после вакцинации появляется сыпь, то в подобных бытовых обстоятельствах, при возможности, беременные женщины с восприимчивым иммунитетом должны избегать близкого контакта с привитым человеком , до тех пор, пока везикулы не покроются коркой. В данной ситуации, возможное применение препарата VariZIG для пост-контактной профилактики оценивается как обоснованное . (См. выше «Пост-контактная профилактика».)

источник