Ветряная оспа при иммуносупрессии

Вызвано заболевание вирусом варицелла-зостер (Varicella zoster), относящимся к вирусу герпеса человека 3 типа.

Патогенез болезни связан с дерматотропностью вируса, вызывающего в эпителии развитие неглубокого некроза клеток, и нейротропностью, что обуславливает длительное сохранение вируса в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях.

Протекает ветряная оспа с лихорадкой, симптомами общей интоксикации и характерной полиморфной сыпью в виде макул, папул и везикул, при подсыхании которых образуются корочки. Разные стадии последовательной трансформации элементов можно видеть на одном участке кожи.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием. Осложненное течение наблюдается у взрослых, новорожденных, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммуносупрессией.

Диагностируется заболевание клинически.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является больной человек в последние дни инкубационного периода и в первые 5-7 сут с момента появления последнего элемента сыпи. Отмечены случаи заражения от больного опоясывающим герпесом.

Механизм передачи ветряной оспы аэрозольный, реализуется воздушно-капельным путем. Возбудитель в большом количестве выделяется при кашле, разговоре и чихании. Интенсивность распространения вируса обусловлена его локализацией не только в элементах сыпи, но и на слизистой оболочке ротоглотки.
В редких случаях наблюдается контактно-бытовой путь передачи.
Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае болезни беременной. При заболевании в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития.
Если заболевание ветряной оспой возникает в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения, а у ребенка заболевание выявляется в первые дни после рождения и носит характер генерализованной инфекции.

Естественная восприимчивость к заболеванию высокая, минимум 90 %. Исключение составляют дети первых трех месяцев жизни, которые иммунны за счет материнских антител.

Распространена ветряная оспа повсеместно. В России в 1999 г. она составила в среднем 353,2 на 100000 населения. Около 50 % заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10 % заболеваний приходится на лица 15 лет и старше.
В Москве в первом полугодии 2007 года среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), доминировала ветряная оспа – 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с аналогичным периодом 2006 года.

Иммунитет к болезни стойкий, пожизненный, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, при повторном инфицировании развивается опоясывающий герпес.

Отмечается зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость в период сезонных подъемов составляет 70-80% от общего числа больных.

• Классификация
  • По типу:
    • Типичная.
    • Атипичная.
    • Генерализованная.
    • Резидуальная.
  • По тяжести:
    • Легкая форма.
    • Среднетяжелая форма.
    • Тяжелая форма. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы.
      • Буллезная форма. Характеризуется появлением в стадии высыпании одновременно с типичными везикулами больших, дряблых пузырей с мутноватым содержимым.
      • Геморрагическая форма. Встречается редко у резко ослабленных больных с проявлениями геморрагического диатеза. Сопровождается развитием геморрагического синдрома.
      • Гангренозная форма. Встречается крайне редко. Развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции.
  • По течению:
    • Гладкое (неосложненное) течение.
    • Осложненное течение.

• Код МКБ-10
  • В01 — Ветряная оспа.
  • B01.9 — Ветряная оспа без осложнений.
  • B01.0 — Ветряная оспа с менингитом (G02.0*).
  • B01.1 — Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
  • B01.2 — Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
  • B01.8 — Ветряная оспа с другими осложнениями.

• Этиология Возбудитель — ДНК-геномный вирус, относящийся к вирусу герпеса человека 3 типа и включенный в состав рода Varicellovirus. Репродуцируется только в организме человека. Малоустойчив во внешней среде, быстро инактивируется под воздействием солнечного света, УФО-лучей, при нагревании.

• Патогенез

  Вирус проникает через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где первично накапливается и реплицируется. Затем возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, в конце инкубационного периода по лимфатическим путям проникает в кровь, развивается виремия. При размножении вируса происходит накопление в крови токсичных метаболитов репродукции вируса, что вызывает лихорадку. Далее вирус диссеминирует по всему организму. Последующая локализация определяется тропностью возбудителя к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек.

  Репродукция вируса вызывает гибель клеток, в образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки, после отпадения которых восстанавливается поврежденный эпидермис. Тот же процесс происходит на слизистых оболочках с образованием эрозий.

  В патогенезе заболевания большую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы.

  В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы.

  В течении заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, период сыпи и период реконвалесценции.

  • Инкубационный период. Инкубационный период имеет продолжительность 1-3 недели, в среднем 14 дней.
  • Продромальный период. У детей отсутствует или выражен незначительно. У взрослых выражен, протекает с недомоганием, головной болью, снижением аппетита, иногда тошнотой и рвотой, повышенной возбудимостью.
  • Период экзантемы. Выраженная клиническая картина развивается с момента появления сыпи, нередко возникающей на фоне полного здоровья. Элементы сыпи появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Вместе с лихорадкой появляются и другие симптомы интоксикации.Температурная кривая имеет неправильный характер, так как новые подсыпания сопровождаются подъемом температуры. Подсыпание новых элементов может наблюдаться в течение 2-8 дней.

  Экзантема появляется на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв, но может там встречаться при обильных высыпаниях. Распространяется сыпь беспорядочно. Количество элементов сыпи — от единичных до множественных.
  Сначала на коже появляются мелкие красные пятна, в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в везикулы. Везикулы подсыхают через 2-3 дня, на их месте быстро образуются корочки, которые отпадают, не оставляя кожных дефектов.
  Появление новых элементов и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке можно увидеть разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки (полиморфизм сыпи).
  Везикулы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. Общее состояние при этом ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре появляются небольшие западения, после отпадения корочек возможны рубцы.

  К врожденной ветряной оспе относятся все случаи заболевания новорожденного в возрасте до 11 дней. Характерен короткий инкубационный период.

  При заболевании ветряной оспой беременной женщины непосредственно перед родами у новорожденного она проявляется к 5-10-му дню жизни, протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом.

  При заболевании беременной за 5-6 дней до родов болезнь развивается сразу после родов и за счет наличия материнских антител протекает в легкой форме.

Осложнения Самое частое осложнение бактериальная суперинфекция, возбудителями которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, а входными воротами является кожный покров.

Встречаются пневмонии бактериальной этиологии, появляющиеся в разгар или в конце болезни.

Возможные осложнения со стороны нервной системы: серозный менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, синдром Рейе.

Редко наблюдается развитие кератита, артрита, гепатита.

• Когда можно заподозрить ветряную оспу? Заподозрить ветряную оспу можно при сочетании следующих симптомов:
  • Одновременное появление лихорадки с симптомами интоксикации и экзантемы.
  • Полиморфный характер сыпи: на одном участке кожи — разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки.
  • Локализация сыпи на любом участке тела, исключая ладони и подошвы.
  • Возможные подсыпания, сопровождающиеся повышением температуры.
  • энантема на слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов.

• Цели диагностики
  • Диагностировать ветряную оспу, особенно при заболевании беременной.
  • Определить степень тяжести заболевания.

• Сбор анамнеза

  При сборе анамнеза болезни обращают внимание на начало заболевания с продромального периода (субфебрильная температура, недомогание, вялость, легкие катаральные явления), повышение температуры тела до высоких цифр в последующем с усилением симптомов интоксикации в сочетании с появлением сыпи на коже.

  У женщин детородного возраста обязательно уточняют наличие или отсутствие беременности.

  При сборе эпиданамнеза устанавливают наличие контакта с больным ветряной оспой, опоясывающим герпесом.

Физикальное исследование
Осмотр кожи и слизистых оболочек.

Сыпь полиморфная.Элементы сыпи представлены пятнами, папулами, везикулами и корочками. Размер везикул — от 0,2 до 0,5 см в диаметре. Форма пузырька — овальная или округлая. Везикула расположена поверхностно на неинфильтрированном основании, иногда окружена венчиком гиперемии. Стенка ее напряжена, содержимое прозрачное. Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются. При подсыхании пузырьков образуются корочки, которые отпадают без образования кожного дефекта.

Энантема может быть расположена На слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, гортани, половых органов. Везикулезные элементы быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии.

• Осмотр лимфатических узлов. Лимфоузлы шейной группы размером от 1, до 2,0 см, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.
• Дыхательная система.

  При легких и среднетяжелых формах изменений нет.

  При развитии ветряночной пневмонии частота дыхательных движений увеличена, дыхание поверхностное. При перкуссии — притупление перкуторного звука. Дыхание ослаблено. Могут выслушиваться разнокалиберные хрипы.

  При выраженной интоксикации — тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления.

  При развитии миокардита — брадикардия, различные нарушения ритма.

• Пищеварительная система. Выраженных изменений нет.
• Органы мочевыделения. Выраженных изменений нет.
• Нейропсихическая сфера. Изменения наблюдаются при развитии энцефалита, менингоэнцефалита. Проявляются нарушением психики, изолированными поражениями нервов, атаксическим синдромом, парезами конечностей, нарушением зрения.

• Лабораторная диагностика
  • Анализ крови клинический. Выявляется лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Иногда возможен моноцитоз и появление плазматических клеток. СОЭ остается в пределах нормы.
  • Анализ мочи . Без изменений.
  • Вирусоскопические исследования. Методы специфичные и быстрые, занимают 2-6 часов.
    • Обнаружение вируса (скопления вируса — тельца Арагао) при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением.
    • Выявление антигена в мазках-отпечатках из кожных поражений (соскоб с папул, жидкость из везикул, пустул, корочки) и носоглоточного отделяемого методом иммунофлюоресценции.
    • Вирусологические исследования. Выделение вируса в культуре тканей. Метод длительный (3-14 дней), трудоемкий. В практике в настоящее время не используется.
  • Серологическая диагностика. Кровь на антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG исследуется в начале болезни и через 2-3 недели. Используют РСК, РТГА, ИФА. Диагностически значимым считается нарастание титра специфических антител в 4 раза. Антитела начинают определяться со 2-й недели болезни, максимальной концентрации достигают на 3-й неделе. Метод подходит для ретроспективной диагностики.
  • Молекулярно-биологические исследования. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в крови или ликворе методом ПЦР.

• Тактика диагностики В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее надежным подтверждением диагноза является 4-х кратное нарастание титра антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и выделение вируса в культуре клеток. Однако чаще эти исследования доступны только в крупных диагностических центрах.

• Дифференциальная диагностика Проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, с опоясывающим герпесом, везикулезным риккетсиозом, полиморфной экссудативной эритемой, натуральной оспой, импетиго, герпетической экземой Капоши, с инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО.

источник

1. Этиологический фактор: вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV).

2. Патогенез: ворота инфекции: верхние дыхательные пути и/или конъюнктива → проникает в регионарные лимфатические узлы, а через несколько дней в печень и селезенку (репликация) → виремия и инфицирование клеток кожи и слизистых оболочек (а также многих других тканей и органов) → входит в теневую фазу в клетках заднекорешковых ганглиев (после многих лет возможна реактивация в виде опоясывающего лишая).

3. Резервуар и путь передачи: люди — единственный резервуар; источник инфекции — больной ветряной оспой, реже опоясывающим лишаем; инфекция передается воздушно-капельным путем, через прямой контакт или через плаценту.

4. Факторы риска (более тяжёлого течения и осложнений): возраст >20 лет; беременность, особенно II и III триместр (тяжелая пневмония, смерть); иммуносупрессия, в том числе хроническая кортикостероидная терапия (>1 мг преднизолона/кг массы тела/сут ≥14 дней) и значительные дефициты клеточного иммунитета (тяжелое течение, смерть); новорожденные матерей, которые заболели оспой (появление сыпи) в течение 5 дней до родов или до 48 ч после них (тяжелое течение, смерть).

5. Инкубационный период и контагиозность : инкубационный период составляет 10–21 день (ср. 14; у новорожденных и младенцев более короткий; у пациентов с ослабленным иммунитетом длиннее – до 35 дней); контагиозность для контактирующих людей очень большая (при домашних контактах >90 %), начиная с 48 ч перед появлением первых элементов сыпи до высыхания (покрытия коркой) последних пузырьков (обычно ≈7 дней); новорожденные и младенцы с синдромом врожденной ветряной оспы не инфицируют контактирующих с ними людей.

Редко протекает бессимптомно.

1. Период продромальных симптомов: 1–2 дня до появления сыпи (чаще у подростков и взрослых), гриппоподобные симптомы — лихорадка/лихорадочное состояние, недомогание, головная и мышечная боль, фарингит, ринит, снижение аппетита; иногда кратковременное покраснение кожи; боль в животе, реже диарея.

1) зудящая везикулярная сыпь по всему телу — изначально эритематозные пятна, затем папулы ср. 5–10 мм, на которых появляются мелкие пузырьки, наполненные прозрачной, затем мутной жидкостью. Через 2–3 дня появляются пустулы, засыхающие корки после следующих 3–4 дней. После отпадения корочек переходящие небольшие шрамы и пятна, исчезают бесследно при неосложненных формах. В состояниях ослабленного иммунитета возможны геморрагические экзантемы и образование буллезных элементов. Экзантемы появляются поэтапно в течение первых 3–4 дней, окончательно развитая сыпь принимает характер ложного полиморфизма, т. е. присутствуют все этапы эволюции экзантемы (картина звездного неба →рис. 18.1-5). Сыпь появляется на голове (также на волосистой части) и туловище, затем на плечах, в конце на нижних конечностях; реже на руках и стопах. Тяжесть разная — от нескольких до сотни экзантем. В 10–20 % случаев также на слизистой оболочке полости рта и горла, половых органах, а также конъюнктиве и роговице (малые изъязвления).

Рисунок 18.1-5. Ветряная оспа (ветрянка) — везикулярная сыпь на коже, изменения на различных стадиях развития (картина «звездного неба»)

2) лихорадка (обычно в течение первых 4 дней сыпи), увеличение лимфатических узлов, фарингит.

3. Врожденная ветряная оспа: клиническая картина зависит от стадии беременности, на которой произошло инфицирование VZV. Болезнь в I и II триместре → замирание плода или синдром врожденной ветряной оспы у ребенка (1–2 % детей, чьи матери заболели до 20 недели беременности) — деформация конечностей, глубокие шрамы кожи, пороки центральной нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия), катаракта, ретинит и увеит. Заболевание после 20 нед. беременности — у ребенка нет никаких симптомов ветряной оспы, но в раннем возрасте может появиться опоясывающий лишай. Появление сыпи у матери в течение 5 дней до родов или в течение 48 часов после — ветряная оспа с очень тяжелым течением у новорождённого (отсутствие защитных антител от матери), пневмония и гепатит, вызванные вирусом VZV; смертность без противовирусной терапии до 30 %.

4. Ветряная оспа у вакцинированных людей: легкое течение, часто без лихорадки; обычно немного (до 50) макуло-папулезных экзантем (напоминают укусы насекомых; как правило, везикулы не появляются).

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) выделение вируса (материал: жидкость из пузыря) — в клеточной культуре или идентификация ДНК VZV методом ПЦР;

2) определение антигенов VZV в клетках эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции (материал: соскобы со дна везикулы);

3) серологические методы — не подходят для экспресс-диагностики; определение специфических IgG в сыворотке обычно используются для подтверждения ранее перенесенной инфекции и иммунитета; доступные коммерческие тесты ИФА (ELISA) непригодны для оценки специфических антител после вакцинации (часто ложно отрицательные результаты) — исследование иммунного ответа после вакцинации не рекомендуется.

Диагноз, как правило, на основе клинической картины и данных анамнеза (контакт с больными). Дополнительные исследования показаны только в сомнительных случаях — как правило, у пациентов с иммуносупрессией и у беременных женщин, когда важным является лечение причины заболевания.

Диссеминированная форма герпеса, генерализованный опоясывающий герпес, инфицирование вирусом Коксаки или энтеровирусами; в нетипичных случаях — контагиозное импетиго, аллергическая сыпь (напр., медикаментозная), укусы насекомых, пузырчатый лишай, угри.

У пациентов ≤12 лет с нормальным иммунитетом и при мягком течении оспы → только симптоматическое лечение. В каждом случае показана ежедневная ванна (душ) с деликатным осушением кожи полотенцем. наверх

Показано в случае осложнений, вызванных инфицированием VZV, тяжелого течения оспы или в группах риска осложнений. Препарат первого выбора → ацикловир:

1) здоровые подростки и взрослые (в том числе женщины во II и III триместре беременности) → 800 мг п/о 5 × в день (с ночным перерывом) в течение 7 дней, необходимо начать в течение 24 часов после появления сыпи;

2) осложнения, вызванные VZV, очень тяжелое течение или каждый больной с нарушением клеточного иммунитета (первичная или вторичная недостаточность, в том числе иммуносупрессия) → 10 мг/кг массы тела в/в инфузия в большом разведении (≤4 мг/мл) в течение ≥1 ч каждые 8 ч в течение 7–10 дней.

Из-за риска кристаллизации в почках, во время лечения необходима хорошая гидратация пациента (обильный диурез) → перед введением лекарственного препарата в/в показана инфузия кристаллоидов (объем, равный объему препарата) и контроль концентрации креатинина в сыворотке каждые 3 дня. При почечной недостаточности → коррекция дозы.

1. Жаропонижающие препараты : напр., парацетамол, не показан аспирин (повышенный риск развития синдрома Рея).

2. Противозудные препараты: антигистаминные препараты I поколения п/о, напр. диметинден (Фенистил); не показаны препараты для местного применения в виде порошка и суспензии (могут увеличивать риск вторичного бактериального инфицирования экзантем).

3. Анальгетики : в случае необходимости, показано применять парацетамол, ибупрофен или более сильные болеутоляющие препараты

1. Вторичное бактериальное инфицирование кожных экзантем: наиболее частое осложнение, риск (особенно некротического фасциита) увеличивают НПВП, местные препараты для кожи (напр. пудра) и пренебрежение гигиеной. наверх

1) местные (чаще всего Streptococcus pyogens , Staphylococcus aureus ) — абсцесс, флегмона, рожа, раневая скарлатина, синдром стрептококкового токсического шока (STSS);

2) инвазивные стрептококковые инфекции ( S. pyogenes ) — некротический фасциит, бактериемия и сепсис.

1) ветряночная (интерстициальная) — наиболее частое осложнение у взрослых (до 20 % случаев), особенно у женщин во II и III триместре беременности и в состоянии иммуносупрессии (смертность до 40 %); как правило, развивается на 3–5 день болезни;

2) вторичная бактериальная (чаще всего S. aureus , в том числе Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ) — может осложнять ветряночную пневмонию, или возникать независимо (также в период выздоровления); трудно отличить от ветряночной пневмонии; если есть сомнения, всегда необходимо подозревать бактериальную инфекцию.

3. Неврологические осложнения:

1) воспаление мозжечка (синдром мозжечковой атаксии) — проявляется в основном у детей в возрасте 4. Другие (редкие): синдром Рея (у пациентов, получавших аспирин, особенно у детей), миокардит, артрит, нефрит, симптоматический гепатит, тромбоцитопения, уретрит и/или цистит (дизурия).

У людей с нормальным иммунитетом, течение обычно, легкое; болезнь оставляет длительный иммунитет к ветряной оспе (на всю жизнь). В группах риска оспа длится дольше, имеет более тяжёлое течение, риск осложнений выше. Смерть в результате осложнений ветряной оспы случается редко (1/50 000 заболеваний; у взрослых 1/3000), но у пациентов с ослабленным иммунитетом смертность до 15 %, а при пневмониях у женщин во время беременности ≈40 %. наверх

1. Вакцинация →разд. 18.11 — основной метод профилактики.

2. Пассивная иммунопрофилактика (специфический иммуноглобулин — VZIG →разд. 18.11) при постэкспозиционной профилактике:

1) новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой между 5 днем до родов и на второй день после родов;наверх

2) пациенты (невакцинированные, не болевшие ветряной оспой) со значительным клеточным иммунодефицитом (первичным или приобретенным, напр. в состоянии иммуносупрессии) после контакта с больным ветряной оспой.

3. Фармакологическая профилактика: больные из пункта 2.2, если VZIG недоступен или прошло >96 ч после контакта — ацикловир 800 мг п/о каждые 6 ч от 7 дня после контакта с больным, в течение 7 дней.

1. Изоляция (особенно от людей из группы риска):

1) больных — в течение ≥5 дней после появления сыпи до высыхания всех элементов экзантем;

2) восприимчивых к инфекции людей после контакта с больным — с 10 по 21 день после контакта, а если введен VZIG или внутривенный иммуноглобулин (IVIG), то до 28 дней; если это возможно, контактных пациентов выписывают из больницы домой, а не вакцинированный персонал, который контактировал с больным, нужно отстранить на это время от ухода за пациентами.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : при каждом случае подозрения.

Серологический скрининг медицинского персонала и людей из группы риска, которые не были привиты и не болели ветряной оспой (отсутствие медицинской документации). Если не выявлено специфических IgG → срочная вакцинация (если нет противопоказаний).

источник

Заболевание ветряная оспа вызывается вирусом из группы герпес-вирусов. Инфекция крайне контагиозна. Сокращение сети яслей и детских садов привело к нарастанию не иммунной прослойки (в Англии и США — 4-20% лиц в возрасте 20-25 лет), так что ветряная оспа (ветрянка) у детей, подростков и взрослых стала обычной и протекает у них тяжелее. Прививка от ветряной оспы позволила существенно снизить заболеваемость ветряной оспы.

После первичной инфекции вирус ветряной оспы сохраняется в нервных ганглиях и реактивируется в виде опоясывающего лишая при снижении иммунитета (иммуносупрессия, пожилой возраст). В генерализованной форме инфекция протекает при иммунодефицитах и иммуносупрессии. О частоте осложнений дают представление данные Великобритании и Ирландии, где за год выявлено 112 случаев (частота 0,82 на 100 000 детского населения): 40 детей имели септический или токсический шок, 30 — пневмонию, 26 — атаксию, 25 — энцефалит, 7 — некротизирующий фасциит, 8 — ДВС-синдром, 9 — фульминантную ветрянку. Умерло 5 детей, 40% выписались с остаточными проявлениями (чаще с атаксией и кожными рубцами). Ветряная оспа провоцирует более половины случаев некротизирующего стрептококкового фасциита у детей.

В России ветряную оспу переносят ежегодно 0,5-0,8 млн. детей и подростков (заболеваемость 300-800 на 100 000), ущерб в виде карантинов и дней нетрудоспособности родителей значителен. Инфекция уносит многие жизни детей на иммуносупрессии. Подсчет экономических потерь из-за ветряной оспы показал, что они вторые по величине из всех инфекционных заболеваний.

[1], [2], [3], [4]

Массовая вакцинация против ветряной оспы включена в прививочный календарь нескольких стран (Японии, США, Канады, ФРГ и др.), где была доказана ее экономическая эффективность. ВОЗ рекомендует, в первую очередь, внедрить селективную вакцинацию групп риска — больных лейкозом в периоде ремиссии и не болевших или, ожидающих трансплантацию. Эта рекомендация в России может быть выполнена, поскольку вакцина Варилрикс прошла регистрацию.

Вопрос о целесообразности введения вакцинации против ветряной оспы был рассмотрен группой экспертов Восточно-Европейских стран. Эксперты отметили, что ветряная оспа представляет собой острую проблему, в том числе и в экономическом аспекте. Появление в арсенале систем здравоохранения живой аттенуированной вакцины на основе штамма Ока открывает новые возможности профилактики ветряной оспы.

Накопленный опыт использования профилактических вакцин против ветряной оспы в мире позволяет применить 3 стратегии профилактики:

• Селективная вакцинация пациентов из групп риска осложненного течения ветряной оспы, представителей профессиональных групп, семейного окружения иммунокомпрометированных пациентов и беременных. Данная стратегия защитит наиболее уязвимые группы пациентов, не влияя на общую заболеваемость и формирование коллективного иммунитета, она не снизит экономическое бремя инфекции.
• Вакцинация контактных лиц в очаге позволит осуществить контроль над вспышками, прежде всего, в ДДУ и школах. Данная стратегия также не повлияет на развитие эпидемического процесса и экономическое бремя инфекции.
• Универсальная 2-дозовая вакцинация всех детей с 12 месяцев жизни в стратегической перспективе сможет дать экономические выгоды не только конкретному пациенту, но и популяции в целом.

Введение одной дозы Варилрикс дает сероконверсию в 95%, у лиц старше 12 лет — только в 78-82% случаев, две дозы — в 99%, что обосновывает введение 2 доз. У привитых однократно детей при контакте все же наблюдаются случаи «прорывного» заболевания, которое протекает обычно легко. При ее введении одновременно с Приорикс наблюдался высокий уровень сероконверсии (95.7%) при той же частоте лихорадки и экзантемы. Окавакс дает сероконверсию в 98% после 1 дозы, у 90% длительность иммунитета — 20 лет и более, эпид. эффективность в 1-й год — 100%, за 7 последующих лет при контакте болеют 0,2-1,9% в год, что в 5-15 раз ниже, чем у не вакцинированных. Варивакс предотвращает болезнь в 83-86% среднетяжелую и тяжелую — в 100. Стоит вопрос о 2-кратной вакцинации, как это имеет место в отношении других живых вирусных вакцин; в странах, включивших вакцинацию в календарь, ее проводят 2-кратно. Массовая вакцинация в США сократила заболеваемость с 1995 до 2000 гг. на 80%, больше всего в группе детей 0-4 лет. Одновременное снижение заболеваемости в старших возрастах указывает на создание коллективного иммунитета. Снизилась частота госпитализации, а смертность (на 1 млн. населения) упала на 66% — с 0.41 в 1990-1994 гг. до 0.14 в 1999-2001 гг., причем у детей 1-4 лет она сократилась на 92%.

Высказываются опасения в том, что уменьшение заболеваемости ветряной оспой может повлечь за собой рост возникновения опоясывающего лишая из-за снижения естественного бустирования иммунитета у перенесших ветряную оспу. Эти опасения, однако, не подтвердились. Доказана возможность вакцинопрофилактики опоясывающего лишая у пожилых лиц. В США с 2007 г. включена в календарь вакцинации для лиц старше 60 лет вакцина Зоставакс (Мерк и Ко.); испытания вакцины показали снижение частоты опоясывающего лишая на 51% (с 11,1 до 5,4 на 1000) и постгерпетической невралгии на 67% (с 1,4 до 0,5 на 1000).

Вакцинация детей с лейкозом позволила защитить их во время иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию проводят при ремиссии длительностью 1 год на фоне поддерживающей терапии (при числе лимфоцитов >700 и тромбоцитов >100 000). Уровень сероконверсии у них выше 92%, эпидемиологическая эффективность — 86%, 14% заболевших обычно переносят ветряную оспу без осложнений.. У перенесших ветряную оспу больных лейкозом вакцина уменьшает частоту опоясывающего лишая.

источник

Ветряная оспа — острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы — вирусом опоясывающего лишая.

Во время перенесения ветрянки возбудитель проникает в нервную систему, где может долгое время находиться в виде дремлющей нейроинфекции.

Ветрянка — острая инвазивная фаза вирусного процесса, а опоясывающий лишай представляет собой оживление латентной фазы. Ветряная оспа, которая является чрезвычайно заразной, распространяется инфицированными капельками и наиболее активна во время продромальной стадии и ранних стадий высыпания. Заболевание передается за 48 ч до того, как появились первые поражения кожи и до тех пор, пока последние поражения не покроются корочкой. Непрямой путь передачи (носителями с иммунитетом) не встречается.

Эпидемии происходят в зимний период и в начале весны циклами по 3-4 года.У некоторых малышей может быть частичный иммунитет, вероятно, приобретаемый трансплацентарно, до 6-месячного возраста.

Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных симптомов, которые вскоре начинают сопровождаться поражениями кожи: появляются пятна, папулы, пузырьки с последующим образованием корочек. Среди пациентов группы риска в связи с опасностью тяжелых неврологических или других системных осложнений (например, пневмония) можно назвать взрослых, пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих определенные сопутствующие заболевания.

У иммунокомпетентных детей ветрянка редко бывает тяжелым заболеванием. У взрослых и детей с ослабленным иммунитетом инфекция может быть тяжелой. Умеренная головная боль, невысокая лихорадка и недомогание могут появиться спустя 11-15 дней после заражения приблизительно за 24-36 ч до того, как возникают поражения кожи. Этот продромальный период более вероятен среди пациентов >10 лет и обычно более тяжело выражен у взрослых.

В течение нескольких часов поражения прогрессируют до папул, а затем характерных, иногда патогномичных пузырьков, часто сильно зудящих, на эритематозной основе. Эти элементы преобразуются в пустулы, а затем покрываются коркой. Поражения первоначально возникают на лице и теле и появляются в виде скоплений; некоторые пятна обнаруживаются даже тогда, когда ранее появившиеся элементы уже начинают покрываться коркой. Высыпание может быть генерализованным (в тяжелых случаях) или более ограниченным, но почти всегда поражает верхнюю часть туловища. Язвенные поражения могут быть обнаружены на слизистых оболочках, включая пальпебральную конъюнктиву, ректальную и вагинальную слизистую оболочку. В ротовой полости пузырьки немедленно лопаются и не отличаются поэтому от поражений герпетического гингивостоматита, часто причиняют боль во время глотания. Поражения на скальпе могут привести к болезненному увеличению затылочных и расположенных рядом цервикальных лимфоузлов.

Осуществляются сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные исследования (ПЦР, РСК, ИФА, вирусоскопия).

Сыпь можно перепутать с проявлениями других вирусных инфекций кожи. Если диагноз вызывает сомнение, лабораторное подтверждение может быть проведено методом выделения вируса на клеточной культуре, либо методом иммунофлюоресценции по обнаружению вирусного антигена, либо серологическим методом по обнаружению специфических вирусных антител. Образцами для исследования служат соскоб кожи с пораженных участков и кровь, доставляемые в лабораторию в пробирках со специальной транспортной средой.

Диагноз ставится клинически. Те, кто относится к группам риска в связи с опасностью тяжелых осложнений, получают профилактический иммуноглобулин после возможного заражения. Прививка обеспечивает эффективную защиту.

Ветряная оспа у детей редко бывает тяжелой. Тяжелое или смертельное заболевание более вероятно у взрослых, пациентов с подавленным Т-клеточным иммунитетом (например, лимфоретикулярный рак) и тех, кто получает кортикостероиды или химиотерапию.

Может развиваться вторичная бактериальная инфекция (обычно стрептококковая или стафилококковая) в виде целлюлита или редко стрептококкового токсического шока. Пневмония может осложнить тяжелую ветрянку у взрослых, пациентов с ослабленным иммунитетом всех возрастов, но обычно этого не происходит среди иммунокомпетентных маленьких детей. Миокардит, преходящие артрит или гепатит и геморрагические осложнения также могут встречаться.

Энцефалопатия наблюдается в 12 лет, пациентов с ослабленным иммунитетом и других пациентов, относящихся к группам риска из-за опасности тяжелой болезни.

Легкая форма заболевания требует только симптоматического лечения. Облегчение зуда и предотвращение расцарапывания кожи, что располагает к вторичной бактериальной инфекции, могут представлять собой определенные трудности. Влажные компрессы или при тяжелом зуде системные антигистамины и ванны с коллоидным раствором овсянки могут помочь. Одновременное использование больших доз системных и местных антигистаминов может вызвать энцефалопатию, и его следует избегать.

Чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, пациенты должны постоянно принимать ванну и содержать в чистоте свое нижнее белье, руки и ногти. Антисептики не следует применять, если поражения не инфицированы; инфекцию лечат антибиотиками.

Пероральные противовирусные средства в случае назначения иммунокомпетентным пациентам в пределах 24 ч после появления сыпи немного уменьшают продолжительность симптоматики и тяжесть. Однако, поскольку болезнь является доброкачественной у детей, противовирусное лечение обычно не рекомендуется. Назначение пероральных препаратов валацикловира, фамцикловира или ацикловира должно быть серьезно продумано и обосновано. Особенно это касается пациентов с ослабленным иммунитетом и здоровых людей, включая пациентов > 12 лет, людей с заболеваниями кожи (особенно экзема), с хроническими заболеваниями легких и тех, кто находится на терапии кортикостероидами. Ацикловир — менее желательный выбор, потому что его пероральная биодоступность хуже, но его можно давать.

Пациенты не должны приступать к занятиям в школе или возвращаться на работу, пока последние поражения не покроются корочкой.

Дети с нормально функционирующей иммунной системой. Антивирусная терапия не показана. Следует подозревать бактериальную инфекцию у пациентов, состояние которых достаточно тяжелое, чтобы требовать госпитализации.

Не имеющие иммунологических проблем взрослые при средней степени тяжести заболевания. Назначают в первые сутки, когда появилась сыпь, ацикловир внутрь, что позволяет нормализовать температуру тела и уменьшить количество высыпаний.

Не имеющие иммунологических проблем взрослые с признаками пневмонита.

Беременность. Ацикловир не разрешен к применению во время беременности, однако представляется, что он безопасен и не обладает тератогенным действием. Беременные женщины имеют высокий риск тяжелого течения заболевания, поэтому если в течение первых суток, когда появилась сыпь, их состояние ухудшается, то следует обсудить с экспертом необходимость назначения ацикловира.

Взрослый или ребенок с иммунологическими проблемами. Ацикловир показан во всех случаях. При легком течении заболевания и минимальной иммуносупрессии ацикловир назначают внутрь в дозе 800 мг пять раз в день. При более тяжелой иммуносупрессии, например, после трансплантации органов, а также при наличии признаков диссеминированного течения ветряной оспы ацикловир вводят внутривенно.

Ветрянка заразна за 48 ч до появления и спустя приблизительно пять дней после появления первых элементов сыпи. Пациенты должны находиться в отдельной палате с нейтральным или отрицательным давлением, не контактировать с пациентами с иммунодефицитом и обслуживаться медицинскими работниками с нормальным иммунитетом при соблюдении мер предосторожности. Опоясывающий лишай намного менее заразен, если не поражена кожа лица или другие открытые участки тела.

Инфекция обеспечивает пожизненный иммунитет. Потенциально восприимчивые люди должны тщательно предотвращать контакты с людьми, способными к передаче инфекции.

Прививка. Прививка особенно важна для женщин детородного возраста и взрослых с сопутствующими хроническими заболеваниями. Серологический анализ для определения состояния иммунокомпетентности перед прививкой для взрослых обычно не требуется. Хотя вакцина может вызвать ветрянку у иммунокомпетентных пациентов, болезнь является обычно легкой (

источник

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».

Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

1. Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.
2. Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб., 2001.
3. Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. — М., 1999.
4. Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск, 1995.
5. Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. — Екатеринбург, 1992.
6. Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М., 1989.
7. Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990.

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

источник

Ветряная оспа (она же Ветрянка) крайне заразное заболевание инфекционного генеза, вызванное вирусом семейства Herpesviridae (Varicella Zoster). Характерным признаком заболевания является повышение температуры, поражение кожных покровов и слизистой пузырьковой сыпью.

При попадании в человеческий организм Herpesviridae становиться причиной ветряной оспы, при повторном поражении вызывает опоясывающий герпес.

Вирус Herpesviridae (Varicella Zoster)

✨Несмотря на то, что данный вирус быстро гибнет при воздействии высоких температур и ультрафиолетовом излучении, он легко рассеивается. Распространение происходит при помощи воздушных потоков.

Распространителями вируса являются люди, больные ветрянкой и опоясывающим герпесом. Инфицирование происходит воздушным и воздушно-капельным путем, поэтому ветрянку легко подхватить на улице. При бытовом контакте с общими предметами обихода болезнь передаться не может. Пик опасности заражения приходиться на начальную стадию заболевания, а именно в начале появления высыпаний. Тем не менее больной представляет опасность заражения за 24 часа до проявления везикул. При обнаружении первой сыпи больного следует изолировать дома.

☝Поскольку патоген находится в содержимом пузырьков (сыпи), после ее подсыхания и образования на ней корочки, опасность заражения снижается.

Благодаря наличию в организме определенных антител, дети до 3-х месяцев редко подвержены заболеванию. Если у матери иммунитет отсутствует, младенец остается «незащищенным» и может заболеть. Чаще ветрянкой болеют в детстве. Преобладающе заболевание поражает детей в возрасте до 7 лет. Взрослые редко подвержены болезни. Если переболеть ветрянкой, происходит формирование стойкого иммунитета.

?В редких случаях возможно повторное заболевание.?

Эпидемия ветрянки обычно приходится на осенний и зимний периоды. Инфицирование организма происходит через верхние дыхательные пути, где вирус размножается. С помощью лимфатической системы вирус распространяется по организму, поражая клетки слизистых оболочек. Так же поражает эпидермис. На кожных покровах начинается образование небольших полостей, которые при слиянии образуют пузырь с водянистым содержимым. В начале формирования, содержимое пузырьков прозрачное, в дальнейшем мутнеет. Во время тяжелого течения ветряной оспы существует риск поражения жизненно важных органов.

. Осложнения могут возникнуть в спинном и головном мозге, мозжечке и распространиться на иные внутренние органы.

После перенесенной болезни, вирус Herpesviridae остается в организме человека. В результате чего, при иммуносупрессии существует риск возникновения опоясывающего герпеса.

Возрастной период частоты заболевания

Ветряная оспа имеет классификацию с различными формами течения заболевания.

Типичная ветряная оспа протекает в легкой форме, средней тяжести или тяжелой формах.

➡️Легкая форма ветрянки у детей сопровождается небольшим повышение температуры (не более 38 градусов). Сбивать такую температуру не рекомендовано. На кожных покровах появляется пузырьковая сыпь с прозрачным наполнением, слизистая не поражена. Характерный признак отличия от других форм — отсутствие интоксикации. Длительность высыпания составляет около 3-х дней.

При форме средней тяжести температура может достигать 39 градусов. Длительность высыпаний увеличивается до 4-6 дней, часто с локализацией на слизистых оболочках (горло, глаза и т.д.). Определить диагноз не составляет труда.

Для тяжелой формы ветряной оспы характерны крупные язвы, которые высыпают по всему телу ребенка, поражают слизистые оболочки. Повышение температуры тела достигает 40 градусов. Возможны судороги, поражения мозга и ЦНС.

Атипичная ветряная оспа также имеет несколько форм, но может отличаться характером сыпи и некоторыми симптомами. При рудиментарной форме атипичной ветрянки, ребёнка может не беспокоить температура вовсе, а высыпания могут иметь иной вид и напоминать узелок. Заболевание в такой форме вялотекущее, часто протекает незамеченным.

Атипическая форма (без высыпаний)

Висцеральная или генерализованная форма случается у детей на фоне выраженной иммуносупресии. Течение болезни крайне тяжелое. Поражаются внутренние органы, возможен неблагоприятный исход (смерть).

Генерализованная форма ветрянки

Геморрагическая форма поражает детей с гематологическими патологиями. Отличительным признаком является кровянистое содержимое пузырьковых высыпаний. Опасна кровоизлияниями в слизистые оболочки. Возможны носовые кровотечения и кровавая рвота.

Геморрагическая форма имеет неблагоприятный прогноз.

Геморрагическая форма ветрянки

При гангренозной форме вокруг пузырька начинается воспалительный процесс, после чего образуется небольшая, но глубокая язвочка. Возможно присоединение вторичной инфекции. Поражаются многие органы.

Гангренозная форма ветрянки

Максимальная продолжительность инкубационного периода достигает 23 дней, минимальный период длится 7-11 дней (за исключением врожденной ветряной оспы). Симптоматика в этот период полностью отсутствует. Иногда малыша могут беспокоить лихорадочные состояния. Признаки ветрянки как у взрослого, так и у ребенка остаются незамеченными.

Характеризуется повышением температуры до 38 градусов, вялостью, беспокойным сном, кишечными расстройствами (понос). Редко наблюдается повышение температуры до 40 градусов. У ребёнка начинается рвота, судороги, его беспокоят головные и мышечные боли. В редких случаях появляется сыпь, как при скарлатине.

Развитие болезни ветрянки

Для этого периода характерно острое начало. Внезапное повышение температуры (38-38.5 градусов), формирование ветряночной сыпи. Первоначально высыпания поражают лицо и голову, далее распространяются на туловище в верхней его части. На ладонях и подошвах высыпания появляются редко.

Первые 1-2 дня пузырьковая сыпь появляется в небольших количествах. Ее появление происходит через определенные интервалы. В этот период температура тела у ребенка будет варьироваться, снижаться в промежутках между появлением сыпи, и повышаться во время новых высыпаний.

✨Период высыпания колеблется от 3 до 8 дней.✨

Ветряночные пузырьки проходят 3 стадии:

В начале образования сыпь выглядит, как небольшое пятно розового цвета. Имеет четкие контуры. Через некоторое время на ее месте образуются пузырьки.

Пузырек или везикула с прозрачным наполнением, имеет округлую форму и окружен красноватой ареолой. Такие высыпания сопровождаются сильным зудом.

Начинается через 1-2 дня после образования везикул. Содержимое пузырьков может стать мутным или рассосаться, в обоих случаях на их месте образуется корка.

Везикулы могут образоваться на слизистых оболочках глаз, неба, у девочек на слизистой половых губ. Возможно увеличение периферических лимфоузлов, безболезненных при пальпации.

В начале заболевания симптомы ветрянки у детей общеинфекционные. Ранняя клиника проявляется в виде потери аппетита, слабости,тошноты, рвоты и поноса. Температура тела варьируется от нормальной до субфебрильной. Через 2-3 дня появляются первые пузырьковые высыпания. У ребенка беспокойный сон, т.к. язвочки начинают чесаться. На фоне высыпаний повышается температура, происходит интоксикация организма. В тяжелых случаях судороги и обмороки. Малыши часто подвержены присоединению бактериальной инфекции, на теле появляются гнойники.

Следы после расчесов высыпания

При некоторых формах ветряной оспы у детей наблюдаются поражения головного мозга, ЦНС, вовлекаются внутренние органы. Врожденный материнский иммунитет позволяет переносить инфекцию в более легкой форме. В большинстве случаев у детей ветрянка протекает легче, чем у подростков и взрослых.

Заболевание представляет опасность для беременных. На первых месяцах беременности инфицирование женщины может привести к замиранию плода или к серьёзным патологическим изменениям в развитии.

☝☝☝Не исключена возможность инфицирования плода в утробе (врожденная ветряная оспа), когда женщина заболела за несколько дней до родоразрешения. В этом случае инкубационный период заболевания составляет 6-16 дней. Если клинические проявления у новорожденного выявились позже 6-дневного срока (на 7-11 день) считается, что инфицирование произошло после рождения. В большинстве случаев наступает выздоровление. У новорожденных детей редко встречаются тяжелые формы. Но если у грудного ребёнка заболевание протекает в тяжелой форме, не исключен летальный исход.

Поскольку ветряная оспа имеет характерный симптом в виде «ветряночных прыщиков», установить диагноз не составляет труда. Возможно проведения лабораторных исследований. При помощи серологической диагностики возможно обнаружить ветряночный элемент. Материал анализа — везикулярная жидкость, находящаяся в пузырьке. Но ветряную оспу следует дифференцировать от стрептодермии, аллергического воспалительного процесса на коже и натуральной оспы. Эти заболевания требуют серьезного специфического лечения.

?Госпитализация ребенка в больницу не требуется. Если пошагово соблюдать рекомендаций по лечебным мероприятиям, можно избежать негативных последствий.

Ветрянка не требует специфической терапии. Крайне важно соблюдать профилактические меры гигиену:

• Следить за чистотой постельного белья;
• Соблюдать гигиену рук;
• Стричь ребенку ногти, во избежание сильных расчесов;
• Принимать душ (ванну) со специальными растворами (например, с раствором марганца);
• Не рекомендован длительный отказ от купания, т.к. возможны осложнения в виде воспалительных процессов на половых органах у детей;
• После еды использовать дезинфицирующие растворы для полоскания полости рта (при поражении ротоглотки);

Прижигание высыпаний — средства

Во избежание гнойных осложнений и снижению зуда сыпь рекомендовано мазать ?зеленкой?, анилиновыми красителями или специальными мазями. Но доктор Комаровский в своих статьях отмечает, что применение зеленки служит исключительно для уточнения срока «заразности» ребенка. При сильном зуде можно дать ребенку антигистаминный препарат. Если пузырьковая сыпь поразила ротоглотку, ребенка рекомендовано кормить мягкой, полужидкой пищей, в иных случаях особой диеты не требуется. Питание должно быть сбалансированным, как при любом заболевании.

Ветрянка — высыпания во рту

♨Пища не должна быть горячей;

♨Пища должна быть жидкой или протертой (суп-пюре);

♨В пище не должно содержаться специй, которые будут раздражать слизистую (соль, перец);

Возможно применение противовирусных препаратов (ацикловир, панцикловир и др.), но на практике такие лекарства назначаются редко. В случае развития гнойного процесса в везикулах проводится антибактериальная терапия.

Пища при ветрянка — легкая

?Внимание! Народными средствами лечить ветряную оспу не стоит.?

?Травяные отвары, в которых советуют купать грудничков могут вызвать серьезную аллергическую реакцию. Что бы вылечить ветрянку достаточно следовать вышеприведенным рекомендациям.

?Развитие осложнений возможно как от присоединенной бактериальной инфекции, так и от самого заболевания.

Осложнения при вторичной гнойной инфекции весьма опасные и могут проявляться в виде?:

• Мышечные воспаления и воспаление подкожной клетчатки;
• Местное гнойное воспаление (везикулы могут загноиться);
• Заразное кожное воспаление.

В особо тяжелых случаях инфекция разносится потоком крови по всему организму, поражая органы. Что иногда приводит к серозному воспалению суставов, гнойному бурситу.

Осложнение — гнойная инфекция

Осложнения при обширном поражении кожи ветряной оспой, а также в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции:

• Ветряночный стоматит и ларингит;
• Вульвит (у девочек);
• Серьезные поражения ЦНС;
• Ветряночный энцефалит;
• Неврологические расстройства (паралич зрительного нерва, воспаление спинного мозга и т.д.).

Поскольку вспышки ветрянки чаще возникают в детских учреждениях, превентивные мероприятия во избежание эпидемии направлены на?:

• Предупреждение вспышек заболеваемости в детских учреждениях;
• Устранение возможностей инфицирования;
• Формирование резистентности к вирусу.

Купание при ветрянке обязательно

Во время эпидемии ветрянки рекомендовано периодически проводить детские осмотры. Осуществлять проверки кожных покровов, ротоглотки, видимых слизистых оболочек. Следить за изменениями температуры тела. Помещать на карантин детей, контактирующих с заболевшим.

???Самым эффективным способом избежать инфицирования является вакцинация.

Оптимальным возрастом для иммунизации считается возраст от 12 до 24 месяцев. После прививки у детей происходит формирование стойкого иммунитета к ветряной оспе. Через 10-15 лет, в случае необходимости, возможна ревакцинация.

?В Российской Федерации прививка от ветряной оспы не входит в календарь прививок, и ставится по желанию.

источник