Ветряная оспа и энтеровирусная инфекция дифференциальная диагностика

Группы вирусов, которые вызывают ветряную оспу, опоясывающий лишай и энтеровирусную экзантему как острые инфекционные заболевания. Основные способы передачи заболеваний, их инкубационный период и клинические симптомы. Характеристика форм заболеваний.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Ветряная оспа как острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем. Инкубационный период заболевания. Сыпь, опоясывающий лишай. Энтеровирусная инфекция, четыре формы заболевания.

презентация [251,0 K], добавлен 01.02.2017

Общая характеристика и пути передачи вируса герпеса 3-го типа — опоясывающего лишая. Рассмотрение особенностей данного заболевания, причин обострения инфекции. Изучение протекания пузырной, геморрагической, глазной, ушной, гангренозной форм болезни.

презентация [4,6 M], добавлен 16.12.2014

На основании жалоб больной, особенностях развития болезни, результатах осмотра полости рта и диагностики обоснование клинического диагноза — «опоясывающий лишай». Фармакологическая характеристика назначенных для лечения болезни лекарственных препаратов.

история болезни [32,9 K], добавлен 09.12.2013

Кожа, ее строение, функции и возрастные изменения. Особенности кожных покровов у детей. Причины и профилактика кожных заболеваний: простой герпес, опоясывающий лишай, бородавка, дерматиты, потница и опрелость, угри и прыщи, гнойничковые заболевания.

реферат [139,2 K], добавлен 18.01.2011

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи. Как возникает ветряная оспа. Основные эпидемиологические признаки. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение ветряной оспы. Мероприятия в эпидемическом очаге.

реферат [23,5 K], добавлен 12.12.2010

Этиологическая роль в патологии грибных заболеваний у животных разных видов, а также человека. Источники возбудителя инфекции. Течение и симптомы. Дифференциальный диагноз. Экземы и дерматиты. Противоэпизоотические мероприятия против дерматомикозов.

контрольная работа [33,7 K], добавлен 21.03.2014

Факторы возникновения хронического воспалительного заболевания, поражающего кожу, слизистые оболочки, волосы и ногти, при котором иммунопатогенез включает Т-клеточную иммунотоксичность. Дифференциальная диагностика и клинические проявления заболевания.

презентация [9,4 M], добавлен 02.07.2014

Изучение особенностей дерматозов вирусной этиологии. Анализ путей проникновения вируса. Симптомы и клинические проявления простого герпеса, опоясывающего лишая, остроконечных кондилом, бородавок. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний кожи.

презентация [3,2 M], добавлен 02.11.2016

Наиболее распространенные инфекционные заболевания, которые передаются половым путем. Основные возбудители инфекций, передаваемых половым путем, и характеристика заболеваний, которые они вызывают. Клиническая картина, лабораторная диагностика и лечение.

презентация [1,5 M], добавлен 12.11.2014

Инфекционные заболевания дыхательных путей бактериальной (туберкулез, дифтерия) и вирусной (корь, краснуха, ветряная оспа) природы. Чувствительность к антибиотикам, сезонность как характерные особенности дыхательных инфекций. Основные принципы лечения.

презентация [238,9 K], добавлен 01.09.2016

источник

Малыши очень часто болеют, существует большое количество детских заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Одни из них протекают легко, не вызывая серьезных осложнений, течение других может спровоцировать летальный исход. Вот почему родители должны уметь распознавать проявления недугов и правильно реагировать на появление их первых признаков. В данной статье речь пойдет о том, как можно отличить ветрянку от энтеровируса.

Энтеровирусы – микроорганизмы, которые принадлежат роду Picornavirales – маленьких клеточных паразитов. В природе их существует огромное количество. Для человека опасными считаются 23 типа вируса Коксаки, три типа вирусов полиомиелита, 31 тип ЕСНО. Каждый подвид имеет свои серотипы, и каждый серотип способен спровоцировать заболевание, имеющее свою клиническую картину с характерными симптомами. Вот почему медики называют энтеровирусы многоликими.

Они слабоустойчивы к высоким температурам. При температуре +60 градусов разрушаются в течение тридцати минут, при кипячении погибают мгновенно. При -70 градусах замораживаются, в таких условиях сохраняются годами, после размораживания сохраняют жизнеспособность.

Энтеровирусы называются так, потому что живут и размножаются исключительно в желудочно-кишечном тракте, хотя энтерит вызывают очень редко. Они распространены на всех континентах, заразиться ими можно в любой стране мира. Эпидемии чаще всего фиксируются в регионах с умеренным и субтропическим климатом. Наиболее восприимчивы к ним дети, малыши дошкольного возраста. Источником заражения является больной человек или вирусоноситель, передаются инфекции контактным, фекально-оральным, воздушно-капельным путем.

Возбудителем ветрянки является Varicella Zoster – вирус, принадлежащий семейству герпеса человека третьего типа. Он имеет крупные размеры, его генетическая информация заключена в молекуле ДНК. Она окружена липидной оболочкой.

Вирус способен к репликации только в организме человека, попадая во внешнюю среду, Varicella Zoster погибает. Поэтому распространение вируса контактно-бытовым путем затруднено. Заражение происходит при тесном общении с больным человеком. При чихании, кашле, громком разговоре вирус выделяется, вместе с капельками слизи и слюны висит в воздухе, оставаясь жизнеспособным в течение первых пятнадцати минут. Вместе с потоком воздуха легко переносится в соседние комнаты, поэтому заражаются все, кто находятся внутри одного замкнутого пространства.

Заболевания, вызванные ветряной оспой или энтеровирусами протекают всегда остро. Инкубационный период у энтеровирусной инфекции длится от 2 до 7 дней. Клеточные паразиты через носоглотку попадают в пейеровы бляшки кишечника, там они активно размножаются и вместе с лимфатическим током попадают в кровь, а потом распространяются по всему организму.

В зависимости от возбудителя, состояния иммунной системы, количества клеточных паразитов инфекция поражает тот или иной внутренний орган. Конечная локализация вируса и будет определять тяжесть заболевания. Энтеровирусы могут «оседать» на слизистых оболочках носоглотки, кишечника, глаз, в клетках печени, в мозгу и в его оболочках, в мышечных тканях, в эпидермисе кожи. В последнем случае на теле человека появляется сыпь, внешне похожая на сыпь при ветрянке. Она появляется сразу же после завершения инкубационного периода.

При ветрянке от заражения до появления первых признаков может пройти 10-21 день. Численность больных увеличивается в период с осени до весны. Крупные вспышки фиксируются в детских садах, школах, других детских учреждениях. Инфекцией заражаются все дети, контактирующие между собой, не болевшие ранее. Благодаря такой особенности ветряной оспы 70% подростков имеют стойкий иммунитет к ней. Остальные рискуют заболеть в более старшем возрасте и перенести ветрянку в тяжелой форме с большим количеством разнообразных осложнений.

Вирус ветряной оспы тоже попадает в организм человека через носоглотку, но он оседает в дыхательных путях. Проникая в клетки, перестраивает их таким образом, чтобы они сами могли продуцировать новые вирусные частицы. Когда количество патогенных микроорганизмов увеличивается в разы, они разносятся по организму вместе с током лимфы. Инкубационный период завершается, когда вирус попадает в кровь. Одновременно с этим появляются первые симптомы болезни. По ним и можно распознать этиологию недомогания.

Клиническая картина ветрянки развивается в четыре этапа. У каждого – свой характерный симптом.

В период инкубации вирус размножается, в течение первых 10 дней ничего не происходит. Затем наступает продромальный период, у детей в первые два дня сначала поднимается температура тела, потом на теле через сутки появляется первая сыпь. Сначала краснеет участок кожи, потом место покраснения отекает, формируется папула, которая «зреет» пять дней. Затем она лопается, высвобождается ее содержимое. Вскрывшаяся эрозия быстро заживает, на ее месте появляется коричневая корочка. Процесс этот происходит волнами с интервалом в один-два дня. Вот почему на одном участке сразу можно увидеть и только что формируемую папулу, и эрозию, покрытую корочкой. Это главный симптом ветрянки, помогающий идентифицировать болезнь. Когда все эрозии покроются корочками, больной перестанет быть опасным для окружающих.

Первые элементы обнаруживаются на коже шеи, волосистой части головы, потом на верхней части туловища, затем они поражают эпидермис хаотично, в тяжелых случаях сыпь покрывает все тело.
Одновременно с этим высыпания могут сформироваться на слизистых рта, глотки, гениталий, глаз, на твердом и мягком небе. Элементы сыпи на теле вызывают нестерпимый зуд, на слизистой провоцируют возникновение болевых ощущений, поэтому больной ребенок может жаловаться на дискомфорт во время глотания и разговора. Сыпь на ладонях и подошвах отсутствует.

Температура тела при ветрянке повышается резко. Подъем показателей градусника совпадает с периодом новых высыпаний и держится, пока на теле появляются новые язвочки. И это еще одна подсказка для родителей.

Клиника энтеровирусных инфекций бывает разнообразной. Они могут протекать в виде:

• конъюнктивита (у больного появляется обильное слезотечение, припухлость век, светобоязнь);
• миозита (болят мышцы во всем теле, сильно поднимается температура тела);
• миокардита (одновременно с повышением температуры тела появляется учащенное сердцебиение, сильная боль в области груди, быстрая утомляемость);
• энцефалита, менингита (наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы — боли в голове, судороги, потеря сознания);
• острого гепатита (больной может жаловаться на боль в правом подреберье, появление горькой отрыжки, его мучает постоянная тошнота и рвота);
• кишечных колик (развивается диарея, стул у больного ребенка становится коричневого цвета, в нем присутствует слизь и кровь);
• ангины (поражается полость гортани, на ней появляются пузырьки красного цвета, обычно они концентрируются на мягком небе, на небных дужках, язычке, щеках, на слизистых рта ее нет, это дает возможность точно говорить о том, что стало причиной недомогания ребенка: энтеровирус или острая ветрянка); миндалины при герпангине не увеличиваются в размерах, полное выздоровление наступает через неделю.
• энтеровирусной экземы с появлением сыпи на теле. Определить, что смогло спровоцировать ее появление (ветрянка или какая-нибудь энтеровирусная инфекция), можно по характеру ее расположения. Локализация ее наблюдается вокруг рта, на ягодицах, в паху, на ладонях и стопах. В ротовой полости при этом наблюдаются лишь единичные элементы или полное их отсутствие. Сначала формируются небольшие узелки, потом они становятся пузырьками. Когда последние лопаются, образуется язвочка, сопровождающаяся сильной болью. Она вызывает обильное слюнотечение, как при прорезывании зубов. Ребенок при этом сильно плачет и отказывается есть.

Обратите внимание! Характер сыпи на теле несколько другой: сначала на пораженном участке появляются розовые пятна, не имеющие четких границ. Цвет их быстро меняется, становится ярче, постепенно формируются пузырьки, которые внешне похожи на сыпь кори или краснухи. Они меньше по размеру, чем при ветрянке, наполнение их не так выражено. На четвертые сутки пузырьки лопаются, через сутки язвочка, оставшаяся от них, заживает, слизистые оболочки полностью восстанавливаются к пятому дню от начала болезни. Кожная сыпь – реакция на интоксикацию, вызванную жизнедеятельностью вирусов, она протекает одновременно, волнообразные проявления отсутствуют.

Человек, переболевший ветрянкой, приобретает иммунитет к повторному заражению. Повторное заражение возможно лишь при значительном ослаблении иммунитета, тогда, когда развивается ВИЧ, когда происходит длительный прием иммунодепрессантов, когда у человека наблюдается длительное физическое и психическое истощение.

Человек, переболевший энтеровирусной инфекцией, приобретает пожизненный иммунитет только к тому серовирусу, который спровоцировал течение болезни. Поэтому на протяжении всей жизни сохраняется возможность повторного заражения одним и тем же вирусом, но другим его серотипом. Предотвратить инфицирование можно, соблюдая правила личной гигиены.

У детей младшего возраста инфекции, спровоцированные энтеровирусами и возбудителем ветряной оспы, протекают практически всегда в легкой форме без возникновения опасных осложнений, выздоровление наступает сравнительно быстро (при заражении энтеровирусной инфекцией это происходит на седьмой день, при ветрянке тогда, когда перестают на коже появляться новые папулы). Тяжело переносят ветряную оспу подростки и взрослые люди. У них она нередко провоцирует развитие гнойного поражения кожи, пневмонии, энцефалита, миокардита, лимфаденита или нефрита. Опасным для ребенка и взрослого человека считается вирус Коксаки группы В. Осложнение течения такой инфекции может спровоцировать летальный исход.

Подводя итоги, можно говорить о следующем: разница между двумя заболеваниями большая. Энтеровирусные инфекции имеют острое начало, они протекают всегда бурно, но выздоровление наступает сравнительно быстро. Проявления заражения могут быть разными: все зависит от того, какой серотип, какого вируса попал в организм человека. Ветрянка – монозаболевание, имеющее характерную клиническую картину. У детей она протекает легко, подростки и взрослые люди всегда болеют тяжелой формой, вызывающей осложнения, неопасные для жизни. Волнообразное появление симптомов – главный отличительный признак ветряной оспы.

источник

Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть — инфекционные.

Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения.

Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика.

Цель занятия: научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы.

Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать, что:

— при наличии сыпи на коже, прежде всего, следует думать об инфекционной природе заболевания.

Инфекционные экзантемы наблюдаются при ряде заболеваний, как бактериальной природы, так и вирусной. Для некоторых инфекций высыпание на коже является обязательным и постоянным признаком. К их числу относят такие детские капельные инфекции как скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха. При других инфекционных заболеваниях (менингококковая инфекция, псевдотуберкулез, стафилококковая, энтеровирусная, аденовирусная инфекции) экзантема возникает не всегда, но также может быть довольно частым симптомом.

Неинфекционные экзантемы обычно сопровождают различные аллергические и другие иммунопатологические заболевания или состояния, в том числе васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Кроме того, можно выделить группу заболеваний, этиология которых пока еще остается нерасшифрованной, но, вероятно, является инфекционной. К их числу относят так называемые эритемы Розенберга, многоформная Тшамера.

Ввиду того, что инфекционный характер заболевания требует срочного проведения мероприятий, направленных на ограничение распространения инфекций, при возникновении у ребенка любой сыпи основной задачей является решение вопроса об ее природе (инфекционной или неинфекционной). Правильный ответ на данный вопрос имеет большое значение, как для самого больного, так и для контактировавших с ним детей, обеспечивая своевременность проведения противоэпидемических мероприятий. Разграничение инфекционных и неинфекционных экзантем обычно производится на основе клинико-эпидемиологических данных.

Инфекционный характер экзантем подтверждается наличием ряда признаков, общих для инфекционных заболеваний:

1. Инфекционная природа экзантемы проявляется температурной реакцией и общими симптомами интоксикации (нарушение самочувствия, снижение аппетита, головная боль, рвота).

2. Инфекционная экзантема является одним из симптомов общего поражения организма и обычно сочетается с рядом других симптомов, свойственных той или иной нозологической форме. Например, при кори возникновение, и развитие сыпи происходит на фоне катаральных явлений и интоксикации, при скарлатине сыпь появляется при наличии тонзиллита с отграниченной гиперемией, реакции переднешейных узлов и определенной динамике очищения языка. При псевдотуберкулезе сыпь сочетается с полиморфными клиническими проявлениями в виде поражения ЖКТ, печени, суставов, почек и длительной лихорадочной реакцией.

Б) Обучающийся должен уметь:

— правильно собрать анамнез, эпид.анамнез, провести осмотр больного с экзантемой.

— определить и описать особенности сыпи:

· порядок высыпания и исчезновения,

— определить характер экзантемы: инфекционная, неинфекционная.

— диагностировать инфекцию, протекающую с экзантемой, оценить характер сыпи при кори скарлатине, ветряной оспе, краснухе, иерсиниозе и др. и провести дифференциальный диагноз.

— оценить изменения в ротоглотке при скарлатине, кори, герпетической инфекции.

— назначить обследование больному с экзантемой, взять смыв из зева и носа для иммунофлюоресцентного исследования, интерпретировать результаты исследования, оценить результаты анализа крови.

— обосновать и сформулировать диагноз.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

— структуре заболеваний, протекающих с экзантемами,

— эндемичных для Тюменского региона заболеваниях, протекающих с сыпями,

— патогенезе заболеваний с экзантемами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

— Пропедевтики детских болезней — методика обследования больного, семиотика.

— Патанатомических и патогистологических особенностей заболеваний с сыпями.

6. Структура содержания темы:

Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. В последнее время разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность еще и в связи с увеличением аллергических, токсических и токсико-аллергических поражений кожи.

Морфология сыпи, несмотря на кажущееся разнообразие, может быть сведена к сравнительно небольшому количеству элементов.

Розеола или пятнышко — бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размером 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, округлой или неправильной формы, с четкими или размытыми краями. Розеола возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи . Исчезает при растягивании кожи и вновь появляется после его прекращения. Розеолы размером около 1 мм обычно обозначаются как мелкоточечная сыпь.

Розеолезная сыпь развивается при сыпном и брюшном тифах, мелкоточечная — при скарлатине. Розеола особенно характерна для брюшного тифа. По М.П. Кончаловскому: «одна звезда, еще не звездное небо, но одна розеола побуждает подумать о брюшном тифе».

Пятно — элемент такого же цвета, как и пятнышко, но размером 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. Пятно, как и розеола, образуется в результате расширения сосудов кожи , главным образом сосочкового слоя и также исчезает при растягивании кожи или давлении на нее и вновь появляется после прекращения этих действий.

При размерах пятен 5-10 мм сыпь обозначается как мелкопятнистая ( например, краснуха или реакция на коревую вакцину) и 10-20 мм. — как крупнопятнистая (при кори). Пятна размером более 20 мм и имеющие тенденцию к слиянию обозначаются как эритема .

Геморрагии — кровоизлияния в кожу, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагий в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина. Геморрагии могут быть в виде точечных или петехиальных (размером от 2- пурпура до 5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы).

Папула — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы. Папулы образуются в результате не только расширения сосудов, но и клеточной инфильтрации в клеточных слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Нередко они могут оставлять после себя шелушение и пигментацию кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами. Такая смешанного характера сыпь обозначается как розеолезно-папулезная (при размерах элементов до 5 мм) или пятнисто-папулезная (5-20 мм). Примером розеолезно-папулезной сыпи является сыпь при брюшном тифе . Пятнисто-папулезная сыпь характерна для кори . Разновидностью папулы является бугорок , характеризующийся плотным инфильтратом в глубоких слоях дермы с последующим образованием некроза и язвы.

Узел — ограниченное, уходящее в глубь кожи образование, размером 6-10 мм и более . Как правило, узел возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно- красного цвета, часто с синюшным оттенком. Сыпь подобного характера получила название узловатая эритема .

Волдырь — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размер от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, часто сочетается с сыпью пятнистого и пятнисто-папулезного характера и типичен для аллергической реакции .

Пузырек (везикула) — элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки, возникает мокнущая поверхность- эрозия . Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе, натуральной оспе, ящуре и др.

Пузырь — образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм.

Пустула — пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также клеточной инфильтрацией кожи.

Герпес — группа пузырьков , располагающихся на каком-либо участке кожи.

Чешуйка— образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса. Отрубевидное шелушение — очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой (может быть при кори). Пластинчатое — при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) наблюдается при скарлатине и псевдотуберкулезе.

Корка — образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул.

Язва — дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения.

Рубец — следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи.

Пигментация — изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов . Последний вариант пигментации наблюдается при кори.

Размеры сыпи следует указывать в линейных единицах, отмечая величину элементов как преобладающих, так и самых крупных и самых мелких.

Цвет сыпи может представлять большое разнообразие. Цвет кожных высыпаний обычно определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный, розовый, багровый с синюшным оттенком и др.

Количество сыпи обозначается как — единичные элементы, необильная сыпь, обильная.

Локализация сыпи должна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где имеется сыпь. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации.

Порядок высыпания может быть определен как одномоментное распространение, когда сыпь появляется по всему телу уже в первые сутки или как этапная при ее распространении сверху вниз в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается вниз в течение 3-4 дней. Одномоментное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусной инфекции и др.

Иногда высыпание может быть толчкообразным, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях сыпь может характеризоваться выраженной изменчивостью — угасать, а затем появляться вновь на одних и тех же местах, менять первоначальное положение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также — при краснухе, ЭВИ. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких- либо остаточных изменений на коже или с переходом в пигментацию с образованием корочек и др. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой сыпь пигментируется также этапно, как и высыпает — в начале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда могут давать переход в пигментацию отдельные элементы сыпи при аллергических сыпях и энтеровирусных инфекциях. Однако при них, в отличие от кори, переход в пигментацию происходит нерегулярно и беспорядочно.

При наличии мелкопятнистой сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между краснухой, митигированной корью и реакцией на коревую вакцину и фиксировать внимание на том, что при этих заболеваниях много общих симптомов (незначительные катаральные явления, отсутствие пятен Бельского — Филатова, этапность высыпания и пигментации). В таких случаях решающее значение для дифференциальной диагностики имеет тщательно собранный анамнез.

При краснухе кроме эпидемиологического анамнеза помогает правильно поставить диагноз преимущественно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также обнаружение плазматических клеток в периферической крови. Сыпи при кори предшествует катаральный период, она имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на все лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На вторые сутки она покрывает все туловище, а на третьи — верхние и нижние конечности.

Сыпи макуло-папулезного характера местами предшествует появ­ление сливающейся в сплошные поля эритемы; энантеме на небе предшествует за 2-3 дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки ве­личиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; сли­зистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемирована (Н. И. Нисевич). Сыпь при кори исчезает в той же последова­тельности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пиг­ментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи. При раннем применении противокоревого глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выра­женной и характерной.

У больных краснухой сыпь мелкопятнистая, мелкопапулезная, может быть макулопапулезной, как при кори, и мелкоточечной, как при скарлатине. В от­личие от кори сыпь распространяется очень быстро (через не­сколько часов) по всему кожному покрову начиная с лица и шеи. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Характерным для краснухи является увеличение заты­лочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интокси­кации при ней менее выражены, чем при кори. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно не­тяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей.

Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она бывает весьма разнообразной по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморра­гический характер и сохраняется долго.

В некоторых случаях энтеровирусной инфекции сыпь также носит пятнисто-папулезный характер, появляется чаще вначале на нижних конечностях; гиперемированный фон в отличие от болезней, относящихся к группе инфекционных эритем, отсутствует, отдельные элементы сыпи также не сли­ваются. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки. Если заболевание вызвано вирусами Коксаки, то возможно развитие герпангины.

При ней слизистая ротоглотки гипере­мирована. На передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах появляются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. При этой же энтеровирусной инфекции Коксаки развивается иногда везикулезный стоматит с кожными высыпаниями чаще всего пятнисто-папулезного ха­рактера. Сыпь на коже при риккетсиозах появляется в разные сроки, имеет свои особенности при разных заболеваниях. При везикулезном гамазориккетсиозе она высыпает на 2-4-й день болезни, бывает чаще обильной, реже скудной, розеолы и папулы достигают 2-10 мм в диаметре. При сыпном тифе Северной Азии сыпь появляется с 3-4-го дня болезни, она обильная, не сливная, розеолезно-папулезная, наблюдается по всему телу, но реже на ладонях и подошвах.

При лихорадке цуцугамуши сыпь обильная макулопапулезная появляется с 5-7-го дня болезни. В эти же сроки (с 5-7-го дня болезни) появляется обильная сыпь, покрывающая все тело, включая ладони подошвы, при крысином сыпном тифе характер ее макуло-папулезный, реже петехиальный. В отличие от других риккетсиозов при крысином сыпном тифе первичный аффект отсутствует. Большую редкость при Ку-лихорадке представляет розелезно-папулезная сыпь (не чаще 6% случаев).

Не менее важна оценка экзантемы при постановке диагноза эпидемического сыпного тифа. При нем сыпь появляется на 3-4-й день болезни, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях верхних и нижних конечно­стей, отсутствует на лице; угасая, оставляет после себя пигментацию. Имеются энантема на мягком небе (энантема Розенберга), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, возмож­но появление на конъюнктиве мелких кровоизлияний (пятна Киари-Авцына). При повторном сыпном тифе (болезнь Брилла) сыпь, менее обильная, чем при эпидемическом сыпном тифе.

У больных брюшным тифом сыпь розеолезная необильная, могут быть единичные розеолы, которые появляются на 8 — 10-й день болезни, т. е. позднее, чем при эндемических риккетсиозах и эпидемическом сыпном тифе. Сыпь локализуется на животе, боковых поверхностях груди, внутренних поверхно­стях плеч и гораздо реже на других участках кожи. При паратифах А и В она может быть обильной и появляется на 5-7-й день заболевания. Возможно появление новых розеол, что мо­жет быть предвестником рецидива болезни. Встречаются слу­чаи брюшного тифа и паратифов без сыпи. Постепенное нача­ло болезни, лихорадка, головная боль, тифозный статус, блед­ность сближают брюшной тиф с милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, в случаях последнего возможно даже появление розеолезной сыпи (А. Ф. Билибин).

Розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания характерны для вто­ричного периода сифилиса (они появляются через 5-7 нед по­сле первичного). Сыпи могут появляться на любых участках кожного покрова и на видимых слизистых (А. И. Картамышев). Розеолы могут быть очень нежными, располагаться на груди в виде ожерелья. Они не зудятся и через некоторое время прохо­дят самостоятельно. Отдельные папулы могут превращаться в эрозии, причиняющие больному неудобства в случае локали­зации их в местах естественных отверстий; они, как правило, малоболезненны.

При наличии пятнисто-папулезной сыпи следует провести дифференциальный диагноз с аллергическими сыпями. Диагноз в таких случаях основывается на анамнезе (появление сыпи после введения химиопрепаратов или каких-то пищевых продуктов), отсутствии изменений со стороны слизистой полости рта, этапности высыпаний, полиморфизме сыпи и ее уртикарном характере.

При наличии пятнистой сыпи следует исключить энтеровирусную экзантему. Для энтеровирусной инфекции характерна одномоментность высыпания. Правильно поставить диагноз помогает одновременное появление других клинических проявлений ЭВИ (миалгии, герпангины и др.).

При наличии мелкоточечной сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, ветряной оспой, псевдотуберкулезом и стафилоскарлатиной. Подчеркнуть, что при ветряной оспе скарлатиноподобная сыпь-раш встречается или перед типичной ветряной сыпью, или в первые дни высыпаний. Правильно поставить диагноз в этих случаях помогает локализация сыпи при скарлатине на сгибательной поверхности, выраженная насыщенность складок, яркая отграниченная гиперемия зева, увеличение регионарных лимфоузлов, чего не бывает при ветряной оспе. Сыпь-раш при ветряной оспе держится обычно недолго, с первого дня заболевания можно видеть типичные ветряночные элементы.

Для исключения псевдотуберкулеза следует указать, что сыпь при этом заболевании появляется значительно позднее, чем при скарлатине, на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне кожи; сыпь больше локализуется вокруг суставов, носит, как правило, полиморфный характер, нет насыщенности складок и бледного носогубного треугольника. В то же время при псевдотуберкулезе часто встречается абдоминальный синдром, что не характерно для скарлатины и вообще при псевдотуберкулезе наблюдается более богатая, чем при скарлатине органная патология (поражение печени, ЖКТ, печени).

Особо следует остановиться на трудностях дифференциального диагноза между скарлатиной и скарлатиноподобной сыпью при стафилококковой инфекции. Такие симптомы, как температура, рвота, мелкоточечная сыпь, сосочковый язык встречаются при обоих заболеваниях, но при стафилоскарлатине сыпь чаще проявляется на 3-4 день, а в отдельных случаях на 6-8 день болезни и ей предшествует формирование гнойного очага. Не у всех больных наблюдается ангина или она появляется поздно (на 2-3 день сыпи), язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. В подобных случаях для установления диагноза необходимо провести бактериологическое и серологическое обследование.

Геморрагическая сыпь разной интенсивности от единичных элементов до обильной появляется при геморраги­ческих лихорадках (крымская, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская). В начале болезни она локали­зуется на шее, в подмышечных впадинах и на боковых поверх­ностях груди, внутренних поверхностях бедер, веках. Сыпь мелкоточечная, а затем распространяется на другие участки и сливается в кровоподтеки. На мягком небе энантема. Склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву. Лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы.

При менингококкцемии геморрагическая сыпь яв­ляется важнейшим клиническим диагностическим признаком: высыпания от мелкоточечных петехий до обширных кровоиз­лияний. Обильная звездчатая сыпь или в виде разбрызганных чернил с некрозами в центре наблюдается на ягодицах, бед­рах, руках и ногах, несколько реже на туловище, веках, лице. Имеются кровоизлияния в склеры, под конъюнктиву, слизи­стые оболочки ротоглотки. В тяжелых случаях им сопутствуют носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Возможно не только развитие менингококкового менингита, но и менингоэнцефалита.

У больных лептоспирозом также наблюдаются петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей». В более легких случаях и в раннем периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный и скарлатиноподобный ха­рактер. При москитной лихорадке (лихорадка паппатачи) иногда на 2—3-й день болезни появляется пятнисто-папулезная или кореподобная сыпь; на слизистой небных дужек и язычка точечные геморрагии. Выражена и типична инъекция сосудов склер у наружного угла глаза в виде треугольника, об­ращенного вершиной к роговице (симптом Пика). Лихорадке Денге, помимо типичного болевого синдрома, сопутствуют гиперемия лица, инъекция сосудов склер, общая эритема («красная лихорадка»), волнообразный характер лихорадки. Ее стихание сопровождается повторными обильными кратковременными высыпаниями в виде макулопапулезной сыпи («лету­чая корь»), уртикарной или скарлатиноподобной. Сыпь зудит и заканчивается отрубевидным шелушением.

Геморрагические проявления возможны при тяжелом тече­нии гриппа (кровоизлияния под конъюнктиву, носовые крово­течения). В период отдельных эпидемических вспышек гриппа геморрагические проявления имеют неодинаковую частоту и интенсивность. Каких-либо других сыпей при гриппе не на­блюдается. В период вспышки завезенной натуральной оспы в Москве в 1957 г. при первых ее случаях ставился ошибочный диагноз гриппа с сыпью, что дало повод доктору Еремяну вы­ступить вскоре с критической статьей «Еще раз о так называе­мом гриппе с сыпью», в которой была дана оценка рокового ошибочного диагноза «гриппа с сыпью».

Вирусные гепатиты, особенно типов В и Е, нередко со­провождаются геморрагическим синдромом. Наиболее выра­жены геморрагические проявления на пике развития желтухи при гепатите В, при токсической гепатодистрофии с энцефалопатией, в случаях высокой активности при хронических фор­мах гепатита, особенно при развитии вирусного цирроза пече­ни. При этом наблюдаются геморрагическая сыпь, кровотече­ния из носа, кровоточивость десен, кровоподтеки на местах инъекций, кровотечения из желудка, кишечника. У беременных женщин, больных гепатитом Е, развивается тяжелая нефропатия с гематурией и гемоглобинурией, часто приводящая их к смерти. В отдельных случаях гепатита В в продромальном пе­риоде появляются полиморфные кратковременные высыпания, сопровождающиеся обычно кожным зудом.

Относящаяся к конвенционным (карантинным) инфекциям и не встречавшаяся в России желтая лихорадка имеет волнообразное течение. В начале болезни лицо красное, одут­ловатое, веки отечны, склеры и конъюнктивы инъецированы, глаза «налиты кровью» (амарилльная маска). На фоне второй волны желтой лихорадки (длящейся 4 — 5 дней) после кратко­временной апирексии и желтухи появляются геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечения — желудочные, легочные, гематурия. Заболевание может быть завезено из некоторых стран Южной Америки и Африки. Инку­бационный период 3 — 6 дней. При выезде в эти страны при­вивки против желтой лихорадки обязательны.

Везикулезная сыпь характерна для ветряной оспы, обезьяньей оспы, а в недавнем прошлом она была важнейшим клиническим признаком натуральной оспы. Пузырьковидные элементы сыпи появляются также при герпетических инфекци­ях, ящуре, везикулезном гамазориккетсиозе, вакциниформном пустулезе. Сыпь при ветряной оспе появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов запаздывает. Отдельный элемент сыпи в виде макулопапулы быстро превращается в везикулу (пузырек). Содержимое пузырька прозрачное, он однокамерный, спадается при проко­ле иглой у его основания (в отличие от многокамерных пу­зырьков при натуральной оспе, которые не спадаются). Только отдельные ветряночные пузырьки имеют в центре пупковидное втяжение.

Сыпь подсыхает через 1-2 дня и покрывается тем­но-коричневатыми корочками, которые отпадают через 2-3 нед. Высыпание идет волнообразно, благодаря чему на коже наблюдается в отличие от натуральной оспы с ее этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности) ложный полимор­физм (Г. П. Руднев). Возможны геморрагические и буллезные высыпания у ослабленных больных. При натуральной оспе сыпь обильнее на лице, дистальных отделах конечностей, мало элементов сыпи на груди и практически нет внизу живота, чего не отмечается при ветряной оспе, когда высыпания носят бессистемный характер, появляясь на лице, конечно­стях; сыпь обильнее на спине и груди. При ветряной ос­пе, также как при натуральной, возможно появление сыпи на слизистой оболочке гортани, пищевода, но редко в отличие от нее появляется сыпь на губах и конъюнктивах.

При отдельных тяжелых формах стрептодермии пузырьковидные (пустулезные) элементы сыпи могут напоминать ветря­ночные, но они быстро наполняются гнойным содержимым, лопаются и покрываются желтой рыхлой корочкой. Импетигинозные пузырьки при стрептодермии не так напряжены, как ветряночные. В случаях стрептодермии в кожных складках пу­зырьки еще более крупные и грубые, что отличает их от ветряночых везикул. Иногда строфулус (детская почесуха) мож­но ошибочно принять за ветряную оспу. Но при почесухе папу­лы красного цвета и переходят в восковидные узелки. Они вы­сыпают группами, сопровождаются сильным зудом, преиму­щественно на конечностях, ягодицах, пояснице, и практически отсутствуют на лице и волосистой части головы, что так харак­терно для ветряной оспы.

Слизистые оболочки при почесухе не поражаются. Температура остается нормальной. Обычно в анамнезе имеются указания на неоднократное появление по­добной сыпи раньше. Иногда удается проследить связь высы­паний с каким-либо пищевым фактором. От буллезной формы ветряной оспы иногда бывает трудно отличить пузырчатку (пемфигус), но последняя протекает длительно и рецидивирует. При ящуре пузырьковидные высыпания локализуются у основания ложа ногтей, на пальцах рук, в межпальцевых складках. В первые часы болезни пузырьковидные высыпания появляются на слизистой рта.

Герпетические инфекции — простой герпес и Н. zoster — характеризуются мелкими пузырьковидными групповыми вы­сыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Простой герпес — хроническая рецидивирующая инфекция. Проявляется обычно в виде скученных пузырьков величиной от булавочной головки до просяного зерна. Пора­жает чаще всего окружности рта, особенно губы, реже крылья носа, ушные раковины; кожу половых органов и других частей тела. Перед высыпанием больные отмечают ощущение зуда или боли. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем постепенно становится мутным. Пузырьки через 3-4 дня либо подсыхают с образованием желтоватых корочек, либо вскры­ваются и образуют сгруппированные болезненные эрозии, ко­торые подсыхают и через 5-7 дней эпителизируются. Чаще они появляются на фоне лихорадки или переохлаждения. Гер­петические пузырьки могут появляться не только на коже, но и на слизистой половых органов, рта, деснах, роговице. При слиянии пузырьков образуются обширные эрозии, которым сопутствует регионарный лимфаденит. Возможны генерализованные формы простого герпеса с поражением центральной нервной системы.

При опоясывающем лишае (Н. zoster) пузырьковидным высыпаниям предшествует болевой синдром. Харак­терна односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боли, соответствующими определенным сегментам (дерматомам) спинно- и черепномозговых нервов. После не­скольких дней болевых ощущений появляется группа пузырь­ков, которые быстро покрываются темной плотной корочкой; по ходу соответствующего сегмента отмечаются дополнитель­ные пузырьковые высыпания на гиперемированной основе. У ослабленных лиц и больных лимфолейкозами, онкологически­ми заболеваниями и др. может быть генерализация герпетической сыпи по всему кожному покрову.

Разнообразный характер сыпи наблюдается у больных с сепсисом. Чаще всего наблюдаются геморрагии от мелкото­чечных до больших размеров экхимозов и геморрагических поражений, обусловленных ДВС-синдромом. Возможно появле­ние пятнисто-папулезной сыпи с неровными очертаниями и некрозами в центре элемента. Кожный покров поражается без определенной последовательности и постоянства локализа­ции. В отдельных случаях стафилококкового сепсиса может быть точечная сыпь на гиперемированном фоне.

Эритемы инфекционные, протекающие часто с высокой лихорадкой, интоксикацией, а некоторые из них и с лимфаденопатией, сопровождаются высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Особое место в этой группе экзантем занимает эритема Розенберга — острое инфекционное заболевание с неустановленным возбудителем. В отличие от других инфек­ционных болезней при инфекционной эритеме Розен­берга сыпь — в виде папулезных элементов, выступающих над поверхностью кожи, местами сливающихся в эритематозные поля, особенно над суставами, на ягодицах и боковых по­верхностях грудной клетки.

Сыпь локализуется преимущест­венно на разгибательных поверхностях конечностей, распро­страняется на лицо, ладони. Она обычно появляется на 4-5-е сутки после озноба и повышения температуры. Помимо рас­пространенной сыпи на коже, обнаруживают афты на слизи­стой рта, пятнистую энантему на мягком небе. Слизистая обо­лочка ротоглотки гиперемирована, отечна, миндалины увели­чены. Больные испытывают боль при глотании. Лицо становит­ся одутловатым. Склеры инъецированы. Увеличены затылоч­ные, поднижнечелюстные, реже другие группы перифериче­ских лимфатических узлов. Сыпь на 2-3-и сутки бледнеет и через 5-6 суток исчезает, иногда с появлением отрубевидного шелушения. В крови лейкопения, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышена СОЭ.

При инфекционной эритеме Тшамера на фоне нор­мальной температуры, реже умеренной и еще реже высокой лихорадки, с первого дня болезни на коже лица наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, концентрирующаяся на спинке но­са и щеках в сплошную эритему, иногда имеющую вид бабоч­ки. На 2-3-и сутки появляются высыпания на наружной по­верхности плеч и бедер, позднее предплечий и голеней, на ягодицах. Сыпь пятнисто-папулезная или пятнистая с нечетки­ми контурами имеет неодинаковую окраску — от ярко-красной до синевато-фиолетовой. Сыпь сохраняется от 2-3 дней до 3 недель. В крови лейкоцитоз, иногда с небольшой эозинофилией.

Многоформная экссудативная эритема отличается наибольшим разнообразием элементов сыпи, воз­никающих спустя несколько дней на фоне общетоксических явлений. Обычно первые элементы пятнистой сыпи, красной, с цианотичным оттенком, до 5-10 мм в диаметре появляются на тыльной поверхности кистей и стоп, распространяются на на­ружные поверхности предплечий, плеч и голеней. Редко сыпь покрывает туловище и лицо. Пятна сыпи увеличиваются в раз­мере, становятся цианотичными, а затем бледнеют в центре. Благодаря этому образуются кольцевидные элементы, кото­рые сливаются в кольца и другие фигуры и выступают над по­верхностью кожи. Некоторые папулы превращаются в мелкие и крупные пузыри, которые вскрываются и трансформируются в эрозии либо подсыхают и покрываются корочками. Болезненные эрозивные высыпания появляются и на слизистых рта, глотки, гортани, носа, мочеиспускательного канала. В случаях синдрома Стивенса-Джонсона эти высыпания появляются не только на слизистых рта, но и на наружных половых органах и в области заднего прохода. Возможно поражение глаз — развитие кератита, склерита, конъюнктивита с рубцовыми изменениями.

Встречается разновидность инфекционной эритемы — узловатая ее форма, развитие которой в последнее время все чаще связывают с иерсиниозами. На 2-5-й день после ли­хорадочного периода, болей в суставах в толще кожи образуются плотные и болезненные узлы, выступающие над ее по­верхностью. Узлы круглой формы, с нечеткими очертаниями, величиной до 3-5 см, с ярко-красным или коричневато-синеватым оттенком. Количество элементов сыпи от 3-4 до нескольких десятков. Обычно сыпь появляется на наружной по­верхности бедер, ягодицах, на передней и медиальной по­верхностях голеней и предплечьях. Обратное развитие узлов происходит медленно (через 1-3 недели). На местах сыпи сохра­няется пигментация. Умеренно выражена полиадения. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ.

Эритема при роже развивается на фоне высокой лихорадки после появления чувства жжения или распирающих бо­лей в месте ее будущего возникновения. Пораженные участки кожи имеют ярко-красный или багрово-малиновый цвет. Края эритемы неровные, в виде языков пламени. По ее периферии образуется валик, отграничивающий очаг воспаления от окружающих непораженных тканей. Вскоре на эритематозном фоне появляются геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма рожи) или пузыри (буллезная форма) с элементами некроза (буллезно-некротическая форма).

В тяжелых случаях воз­можна миграция эритемы от первичного очага воспаления по направлению от периферии к центру, развитие лимфангита. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфати­ческие узлы (чаще паховый лимфаденит). Часты рецидивы за­болевания с возобновлением рожистого воспаления прежней локализации. В отличие от рожи эризипелоид характеризуется появлением возвышающихся папул свекольного цвета, по описанию Н. К. Розенберга, величиной 1-2 см на пальцах рук и кистях. Они зудят, покрываются пузырьками и шелушатся. Возникают через 2-6 нед после заражения, которое про­исходит при обработке инфицированного мяса или рыбы.

При сапе на месте внедрения возбудителя с первых дней заболевания образуется красная папула с явлениями лимфангита, особенно при поражении носа. Папула инфильтрируется, на ней появляется пузырек с кровянистым содержимым. На фоне окружающего воспалительного фона возникают новые папулы синеватого или темноватого цвета, из которых вновь образуются пузырьки, некротические язвы, узелки и пустулы. Спустя неделю появляется вторичная узелковая и папулезная сыпь, распространяющаяся на кожу туловища и конечностей. Высыпания такого же характера наблюдаются на слизистой оболочке носа, десен и ротоглотки при явлениях обильного гнойного слюноотделения. При хронической форме сапа обра­зуются множественные холодные абсцессы в подкожной клет­чатке, мышцах, особенно икроножных, флегмоны (Н. К. Розенберг).

Неповторимый характер имеет эритема при клещевом боррелиозе (болезнь Лайма). Обычно центр ее — место бывшего укуса клеща — бледен, по периферии очерчен­ная кайма, чаще неяркая гиперемия. Размеры эритемы дости­гают иногда ладони и более. Она локализуется на спине, жи­воте, груди, реже на конечностях.

При осмотре кожного покрова следует обращать внимание на следы укусов насекомых. Большое диагностическое значе­ние имеют укусы москитов, оставляющих след в виде единич­ных или многочисленных зудящих пятен, папул, пузырьков главным образом на открытых частях тела — на лице, руках. Развитие после этого необъяснимой лихорадки, гепато-лиенального синдрома дают серьезное основание для обследова­ния больного на лейшманиоз.

При всем многообразии экзантем при инфекционных болезнях в целях облегчения дифференциальной диагностики следует назвать заболевания, при которых кожных высыпаний (экзантем) не бывает. К их числу относятся пищевые токсикоинфекции, шигеллезы, сальмонеллезы (исключая группу паратифов), холера, ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, боту­лизм, дифтерия, бешенство, столбняк.

При ряде заболеваний могут быть локальные изменения кожи в виде первичного аффекта или патогномоничных симптомов. Наиболее патогномоничным признаком являются пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, которые в случае их появления имеют решающее значение для постановки диагно­за, так как не встречаются ни при каком другом заболевании. Довольно характерным для кожной формы сибирской язвы яв­ляется своеобразный карбункул, имеющий неповторимую трехцветную окраску: черный струп в центре, узкая желтовато-гнойная кайма вокруг него, далее широкий багровый вал; кар­бункул располагается, как правило, на открытых частях тела.

Черный струп представляет собой зону некроза (антракс-углевик), вокруг него венчик пузырьков в форме ожерелья, далее диффузное воспаление кожи. Возможно развитие регионарного лимфаденита с лимфангоитом. При благоприятном течении болезни через 5-6 дней температура критически снижается, уменьшается отек, струп отторгается, рана заживает с образо­ванием втянутого рубца. Карбункул стафило- и стрептококко­вой этиологии отличается от сибиреязвенного резкой болез­ненностью, выраженной краснотой над ним, небольшой отеч­ностью, нагноением и меньшей интоксикацией.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя последовательно появляются пятно, пузырек, язвочка. Они резко болезненны, багрово-красного цвета, протекают с выра­женной интоксикацией с первых часов болезни. При чуме отсутствует трехцветная схема окраски очага воспаления кожи, которая наблюдается при кожной форме сибирской язвы. Вы­ражены лимфангит и лимфаденит, периаденит. Отмечается гнойное расплавление лимфатического узла, на месте которо­го образуется втянутый рубец. Туляремийная язва также резко болезненна, как при чуме, но она меньших размеров, при ней нет черного струпа и отечности, как при сибирской язве.

В случаях эндемических клещевых риккетсиозов (марсельская лихорадка, цуцугамуши, везикулезный гамазориккетсиоз, сыпной тиф Северной Азии) первичные аффекты на месте уку­са клеща и внедрения возбудителей только одним признаком напоминают кожную форму сибирской язвы — образованием черной корочки в центре кожного аффекта, который окружен небольшой красной каймой воспаления. Однако первичный аффект при риккетсиозах гораздо меньших размеров — всего 0,2-2 см в диаметре. Он без «ожерелья» и без явлений отека вокруг очага воспаления, как правило, безболезнен. В отличие от кожных форм сибирской язвы и чумы при риккетсиозе, вскоре появляется чаще всего пятнисто-папулезная обильная, реже розеолезная сыпь, занимающая в ряде случаев весь кожный покров. Первичному аффекту сопутствует небольшой регионарный лимфаденит, который не подвергается расплавлению. Увеличены печень и селезенка.

Следует обратить особое внимание на закономерности высыпания при различных экзантемах. Так, при псевдотуберкулезе сыпь появляется одномоментно, при краснухе и скарлатине в течение нескольких часов, в то время как при кори существует этапность высыпания (первый день — на лице, второй – на туловище, третий — на конечностях). Для ветряной оспы характерны повторные волны подсыпаний на протяжении нескольких дней.

Имеются различия и по длительности сохранения сыпи. При псевдотуберкулезе, в отдельных случаях и при скарлатине сыпь чаще сохраняется 3-5 дней. При краснухе сыпь сохраняется 2-3 дня, при кори 3-4 дня с постепенным угасанием в том же порядке, как появилась. При ветряной оспе держится более длительно 6-8 дней и после отпадения корочек, если не было инфицирования, на коже не остается вторичных изменений.

Для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилоскарлатины характер появления мелкого отрубевидного шелушения на туловище на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах. После коревой и аллергической сыпи нередко остается пигментация.

Нужно подчеркнуть, что такие заболевания, как скарлатина, псевдотуберкулез, стафилоскарлатина требуют обязательной антибактериальной терапии. В то же время при краснухе, энтеровирусной экзантеме, ветряной оспе без осложнений нет необходимости в антибактериальной терапии.

При кори вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от возраста больного тяжести заболевания и наличия осложнений.

При аллергических сыпях требуется исключить фактор, который послужил причиной заболеваний и назначить десенсибилизирующую терапию.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Анализ клинического случая вирусной микст-инфекции: трудности дифференциальной диагностики вирусных экзантем (герпетической, энтеровирусной этиологии)

Н. М. Зайкова, к. м н., зав. 4 инфекционным отделением,

Детская городская клиническая больница №9 им. Г. Н. Сперанского, г. Москва

Высыпания на коже имеют большое значение в диагностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных заболеваниях, кроме того, их можно заметить уже при первом осмотре пациента. Сыпь представляет собой очаговую реакцию кожи или слизистой оболочки на действие микробов или их токсинов, возникающую под действием гистаминоподобных веществ (аллергическая сыпь). Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов (гиперемия), с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз).
Ключевые слова: дети, вирусная инфекция, экзантемы
Key words: children, virus infection, exanthema

Экзантемы при инфекционных заболеваниях весьма разнообразны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамики развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики [1].

Больной А., 9 месяцев — находился в инфекционном боксовом отделении Детской городской клинической больницы №9 им. Сперанского Г. Н. г. Москвы с диагнозом: «ОРВИ. Вирусная микст-инфекция (энтеровирусная инфекция, cytomegalovirus, Herpes-virus VI). Герпангина».
В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на жидкий стул, повышение температуры до фебрильных цифр, папулезно — везикулезные высыпания на лице, шее, воротниковой зоне, конечностях.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды 2-е, срочные, самостоятельные. Масса при рождении 3830 г, длина 53 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на 1-е сутки. БЦЖ, гепатит VI в роддоме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по индивидуальному графику. Аллерго-анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет острыми респираторными вирусными инфекциями редко. Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро 2 дня назад. Заболевание началось с фебрильной лихорадки. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 2-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 40°С, многократный жидкий стул (до 6 раз за сутки), появилась пятнисто-папулезная сыпь в области левого плеча, вокруг рта, на нижних и верхних конечностях, единичные элементы на спине.

При первичном осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Температура тела при осмотре 36,8 °С, частота дыхания 28, частота сердечных сокращений — 130 в минуту. Самочувствие не страдает, активный. Аппетит снижен. Воду пьет плохо. Рвоты нет.

Кожные покровы бледно-розовые, папулезно-везикулезная сыпь вокруг рта, на шее, воротниковой зоне, конечностях. Конъюнктивы не гиперемированы.

Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Тургор тканей сохранен. Костно-мышечная система без видимой патологии, область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные, подчелюстные, плотноэластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос не затруднено, слизистое отделяемое отсутствует. Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные. Стенки зева ярко гиперемированы. Миндалины умеренно отечны, увеличены до II степени, везикулезные серо-белые элементы в лакунах и на дужках. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов оформленный, без примесей. Область почек не изменена. Мочится со слов достаточно.

Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, без признаков воспаления. Нервная система в сознании, менингеальных симптомов нет (см. приложение).
Данные лабораторного обследования: общий анализ крови — Hb 107, эритроциты 4,50, лейкоциты 20,1* 10 9 , тромбоциты 421 тыс/ мкл, эозинофилы 0,12, СОЭ 30 мм/ч.
По данным общего анализа мочи патологии не выявлено.
По данным биохимического анализа крови все показатели (К, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, СРБ): незначительное повышение АЛТ — 54 г/л, повышение С- реактивного белка до 15,6 мг/л. Посев из зева и носа на дифтерию -коринебактерии дифтерии не обнаружены. Исследование кала на энтеробиоз отрицательно. Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие отрицательно. Мазок из зева на вирусы гриппа А, В -отрицательно.

В ПЦР мазка из зева на вирусы герпеса 1, 2, 6 типов, Varicella-Zoster virus, ЭБВ, ЦМВ, энтеро-вирус: Enterovirus (+++), Cytomegalovirus (+++), Herpes-virus VI (++).
Учитывая сыпь на лице, шее, воротниковой зоне, верхних и нижних конечностях, необходимо проводить дифференциальную диагностику между вирусными экзантемами, а именно энтеровирусной инфекции и герпес-вирусной инфекцией.

Пятнистые, пятнисто-папулезные экзантемы

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема), вызываемая вирусами ЕСНО, Коксаки А и В

Наиболее часто встречается у детей первых лет жизни. Ведущий симптом — полиморфная сыпь: пятнистая или пятнисто-папулезная, розовая, может быть мелкоточечная. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи на 1-2-й день заболевания на фоне лихорадки или после ее снижения (3-4-й день заболевания). Преимущественная локализация экзантемы — на коже лица и туловища, реже на конечностях. Сыпь сохраняется 1-2 дня, исчезает бесследно. Характерна высокая лихорадка, которая может носить двухволновый характер; умеренно выраженные симптомы интоксикации. Для диагностики имеют значение другие формы энтеровирусной инфекции, сочетающиеся с экзантемой: энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная диарея, герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, респираторная, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Синдром «рука-нога-рот» является патогномоничным для энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусом Коксаки А (5, 10, 16 серотипы)

Характерна экзантема: пятна-папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Сыпь располагается в межфаланговых сгибах с ладонной и тыльной стороны кистей, на стопах, на коже носогубного треугольника и ягодичной области. Экзантема появляется на 3-й день заболевания на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации и лихорадки. Одновременно с экзантемой возможно появление везикул на слизистой оболочке языка, щек и небных дужек, быстро превращающихся в небольшие эрозии (герпангина — везикулезный стоматит, см. рис. 1)

Для дифференциальной диагностики имеет значение сочетание везикулезной экзантемы с другими клиническими формами энтеровирусной инфекции: энтеровирусная лихорадка, респираторная, энтеровирусная диарея, эпидемическая миалгия, серозный менингит, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Внезапная экзантема (шестая болезнь «псевдокраснуха»), вызываемая ВГЧ VI типа

Синдром экзантемы характеризуется появлением пятнистых, бледно-розовых, не сливающихся элементов диаметром 2-5 мм. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи. Экзантема появляется на 3-5-й день болезни на фоне критического снижения температуры. Высыпания возникают одномоментно. Локализация сыпи преимущественно на туловище, шее, в меньшой степени на лице и конечностях. Экзантема сохраняется в течение 2-3 дней, исчезает бесследно. Для диагностики внезапной экзантемы необходимо учитывать другие характерные признаки инфекции ВГЧ-VI типа: острое начало, быстрое повышение температуры до 38-40°С, умеренные симптомы общей интоксикации, слабо выраженный респираторно-катаральный синдром. Возможна генерализованная лимфаденопатия (преимущественно шейной, подмышечной и паховой групп). Заболевание может начаться с фебрильных судорог [3, 7].

Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ВГЧ IV типа)

Экзантема возникает в 16-25% случаев. Сыпь полиморфная: пятнистая, пятнисто-папулезная, розеолезная. Появляется на 3-14-й день заболевания, сохраняется 4-10 дней, возможно появление вторичных элементов сыпи в виде пигментации. У детей, получающих ампициллин, сыпь возникает в 90-100% случаев, она более интенсивная и яркая. Для диагностики имеет значение другие клинические признаки ВГЧ IV типа: длительная лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепато-спленомегалия, синдром тонзиллита, атипичные мононуклеары в общем анализе крови.

На третьи сутки от начала высыпаний.

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

Ветряная оспа

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь. Везикулы однокамерные, округлые или овальные, 0,2-0,5 см в диаметре, окружены венчиком гиперемии, расположены поверхностно на неинфильтрированном основании. Содержимое везикул прозрачное Сыпь появляется на 1-2-й день заболевания, толчкообразно с промежутками в 1-2 дня. Характерен «ложный полиморфизм сыпи» — наличие на коже элементов сыпи на разных стадиях развития: макулы, папулы, везикулы, корочки. Сыпь локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Возможно появление энантемы (элементы сыпи в полости рта, на конъюнктиве глаз, половых органов), в те же сроки, что и экзантемы.

Процесс продолжается 1-3 недели с формированием вторичных элементов в виде нежного рубчика. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие сыпи на ладонях и подошвах, локализация везикул на волосистой части головы, волнообразный характер лихорадки (появление новых высыпаний сопровождается повышением температуры), умеренно выраженные симптомы интоксикации [2, 8].

Простой герпес (ВГЧ I-II типа)

Герпетическое поражение кожи — наиболее частая форма ВГЧ I-II типа. Характерны высыпания в виде сгруппированных, мелких (до 0,1 см в диаметре), напряженных пузырьков, на отечном гиперемированном основании. Сыпь локализуется преимущественно на коже вокруг рта, крыльев носа, ушных раковин, красной кайме губ. Могут быть высыпания на слизистой оболочке полости рта, гортани, на миндалинах, конъюнктиве. Частое клиническое проявление ВГЧ I-II типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в виде стоматита или гингиостоматита. Поражения кожи могут быть локализованные или распространенные, возможны повторные подсыпания. Появлению высыпаний предшествует гиперестезии, зуд, жжение, покалывания. После вскрытия или высыхания пузырьков образуются вторичные элементы в виде корочек. Очаги исчезают на 7-9-й день.

Генерализованная форма герпеса — герпетическая экзема: возникает у детей с атопическим дерматитом, дерматозами. Характерно появление обильной, везикулезной сыпи на местах экзематозно измененной кожи, быстро распространяющейся на непораженную кожу. Нередко элементы сыпи сливаются, вскрываются с образованием сплошной корки. Вторичные элементы сыпи после отторжения корки в виде розовых пятен или рубцовых изменений. Характерна высокая лихорадка, выраженный синдром общей интоксикации. Улучшение состояния и нормализация температуры на 7-10-й день болезни [3, 4, 7].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста. Руководство для практикующих врачей. / Под редакцией Романцова М. Г., Сологуб Т. В., Ершова Ф. И. — Москва: «Литтера» — 2009 — 445 с.
2. Дроздов В. Н., Новиков А. И., Оберт А. С., Белан Ю. Б. Экзантематозные инфекции у детей. Лекции для врачей интернов. — М.: Медицинская книга, 2005. — 217 с.
3. Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Лобзина Ю. В. — СПб: СпецЛит, 2013. — 591 с.
4. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — Москва: «ГЭО-ТАР-Медиа». — 1998. — 809 с.
5. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания МУ 3.1.1.2363-08. — 2008.
6. Анохин В. А., Сабитова А. М., Кравченко И. Э., Мартынова Т. М. Энтеровирусные инфекции: современные особенности // Практическая медицина. Педиатрия. — №9 (85). — 2014. — С. 52-59.
7. Каражас Н. В., Малышев Н. А., Рыбалкина Т. В., Калугина М. Ю. и др. Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации. — М.: Спецкнига, 2012. — 128 с.
8. Ветряная оспа в современных условиях. Медицинское пособие / Под ред. Лобзина Ю. В. -СПб, 2012. — 30 с.

источник