Ветряная оспа формулировка диагноза

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы:
• повышение температуры;
• появление высыпаний.

Анамнез:
• острое начало;
• контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
• сроки появления сыпи на 1-2-й день;
• редкое наличие продромы;
• характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула — корочка);
• толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
• феномен «ложного полиморфизма»;
• локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
• повышение температуры до 37-38 0 C, сохранение ее весь период высыпаний;
• наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:
• умеренно выраженная интоксикация;
• повышение температуры, иногда температура остается в пределах нормы;
• появление сыпи в первый день от начала заболевания;
• сыпь макуло-папуло-везикулезная, корочки на кожных покровах в том числе на волосистой части головы;
• везикулы располагаются и на слизистых оболочках;
• сыпь подсыпает в течение 3-4 дней;
• «ложный полиморфизм» сыпи: одновременное нахождение всех элементов сыпи;

Неосложненная форма ветряной оспы – заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,1-40,0 0 С, умеренно выраженных проявлений интоксикации с появлением пятнисто-везикулезной сыпи, расположенной на туловище, конечностях, слизистых оболочках ротовой полости и наружных половых органов и обязательно на волосистой части головы. Динамика развития сыпи: вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0,2—0,5 см в диаметре, расположены на не инфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм».

Рудиментарная форма – развивается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в инкубационном периоде ветряной оспы иммунный глобулин или свежезамороженную плазму. Характеризуется наиболее легким течением. Сопровождается появлением необильных пятнисто-папулезных высыпаний, которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего состояния.
Контакт с подтвержденным случаем ветряной оспы за 11-21 дней до появления симптомов заболевания.

Геморрагическая форма — развивается у пациентов с ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики по поводу тяжелых фоновых заболеваний. Может встречаться у новорожденных. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой, полиорганной патологией и выраженным геморрагическим синдромом, который проявляется в виде геморрагического содержимого пузырьков, кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканья, гематурии.

Висцеральная форма встречается обычно у новорожденных, недоношенных или у детей старшего возраста с выраженным ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. Висцеральная форма ветряной оспы протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью. У всех больных обнаруживаются специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др.

Гангренозная форма – развивается у пациентов с выраженным ИДС, регистрируется очень редко. Характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением, появлением крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедлено. Нередко заболевание осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Буллезная форма – характеризуется выраженными симптомами интоксикации, на этом фоне на коже, наряду с типичными везикулами, появляются большие дряблые пузыри диаметром до 2—3 см с мутным содержимым. При проколе пузырей остаются обширные мокнущие поверхности. После заживления кожи на месте пузырей нередко остаются буроватые пятна.

Опоясывающий герпес — развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.

Лабораторные исследования:
ОАК:
• лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы;
• в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
• повышение температуры;
• появление сыпи.

Анамнез:
• острое начало;
• контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
• сроки появления сыпи на 1–2-й день;
• редкое наличие продромы;
• характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула — корочка);
• толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
• феномен «ложного полиморфизма»;
• локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
• повышение температуры до 37-38 0 C, сохранение ее весь период высыпаний;
• наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:
• везикулезная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках;
• ложный полиморфизм сыпи;
• синдром интоксикации.

Лабораторные исследования:
ОАК:
· лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ;
· в случае развития бактериальных осложнений: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· анализ ликвора (при подозрении на менингит, энцефалит);
· в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster.

Инструментальные исследования:
• НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
• МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
• в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster;
• НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
• МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

источник

Одно из экзантематозных заболеваний детского возраста, вызываемое альфагерпесвирусом ветряной оспы. Вирус ветряной оспы является исключительно человеческим вирусом. Инкубационный период составляет 14 дней (колеблется от 9 до 21 дня).

Ветрянка характеризуется лихорадкой, слабостью и генерализованной зудящей везикулярной сыпью. Заболевание обычно развивается в детском возрасте и является самоизлечивающимся. Неблагоприятные исходы болезни более распространены среди ослабленных людей: подростков, взрослых и беременных женщин.

Ветрянку вызывает первичная инфекция альфагерпесвируса ветряной оспы у людей без иммунитета к указанному вирусу. Клинически заболевание проявляется во второй виремической фазе развития вируса. Воздействие вируса ветряной оспы (VZV) инициирует продуцирование антител хозяина и клеточно-опосредованного иммунного ответа, которые важны для раннего контроля и ограничения распространения первичной инфекции ветряной оспы.

После первичного проявления вирус пожизненно персистирует в черепных нервах и дорсальных корешковых ганглиях. Примерно в одной трети случаев вирус ветряной оспы может снова активироваться в будущем с развитием опоясывающего лишая.

Ветряная оспа возникает, когда восприимчивый человек подвергается воздействию вируса ветряной оспы (VZV) либо путем прямого контакта с повреждениями, либо путем воздушно-капельной передачи. После контакта, вирус распространяется в региональные лимфоузлы, вызывая развитие первичной фазы виремии. На 4-6 день инфекция распространяется в печень, селезенку и другие клетки ретикулоэндотелиальной системы.

Вторичная виремическая фаза происходит примерно на 9 день, когда мононуклеарные клетки переносят вирус на кожу и слизистые оболочки, вызывая классическую везикулярную сыпь. Вирус ветряной оспы вызывает васкулит мелких кровеносных сосудов и дегенерацию эпителиальных клеток, приводя к формированию везикул, наполненных жидкостью с высоким уровнем содержания вируса.

Вирус обнаруживается в носоглотке за 1–2 дня до начала высыпаний, а пациенты являются уже заразными до появления высыпаний. Пациенты остаются инфицированными в течение по крайней мере 5 дней и до тех пор, пока все повреждения не будут покрыты корочками. Инкубационный период длится в течение 14 дней.

Умеренно выраженное заболевание (низкий риск тяжелой болезни): у здоровых детей болезнь обычно умеренно выражена и самоограничивающаяся, характеризуется недомоганием, зудом (зуд) и температурой до 39 ° C (102 ° F) в течение 2-3 дней.

Тяжелое заболевание: ассоциировано с осложнениями, такими как пневмония, неврологические нарушения, гепатит, вторичная бактериальная инфекция и даже смерть.

Пациенты в возрасте 13 лет и старше Те, у которых развивается хроническое заболевание кожи (например, атопический дерматит) Те, у которых имеется сопутствующее заболевание легких Пациенты, получающие терапию салицилатами Те, кто получает кратковременные или интермиттирующие курсы пероральных кортикостероидов.

Иммунокомпрометированных пациентов (например, пересадка органов, химиотерапия, ВИЧ-инфекция) Новорожденные Те, которые хронически принимают пероральные кортикостероиды или системные иммуносупрессоры в высоких дозах Беременных.

Ключевые факторы риска: контакт с вирусом, молодой возраст, иммунный статус и профессия. Лихорадка:
Обычно Вторичную бактериальную инфекцию следует предполагать у пациентов с персистирующей (то есть> 3 дней) или рецидивирующей лихорадкой.

Везикулезная сыпь:

Клинически описывают как «капли росы на лепестке розы». Сыпь обычно сначала появляется на лице, голове или туловище, а затем распространяется на конечности. Повреждения сначала появляются как макулы и быстро превращаются в везикулы, содержащие жидкость. При прогрессировании заболевания, ранние повреждения покрываются корочкой, а на периферии появляются новые. Появление повреждений в виде «капель» (например, в разных стадиях развития острые/заживающие) характерны для ветрянки.

Везикулы на слизистых:

Наиболее часто встречаются в носоглотке, но также и на других слизистых оболочках, таких как конъюнктива, рот и вульва.

Прочие диагностические факторы:

зуд головная боль усталость/слабость боль в горле тахикардия

Вирусом ветряной оспы обычно заражаются при контакте с пациентом с ветряной оспой (или реже с опоясывающим герпесом), ввиду этого многие пациенты имеют анамнез подобных контактов. Контакт у детей часто происходит в домашних условиях, в школе или в условиях детского сада. Ветряная оспа является заразной с уровнем контагиозности до 90% у восприимчивых членов семьи, однако уровень контагиозности в школе или в условиях детского сада, по-видимому, является более низким.

Необходимо устанавливать наличие в анамнезе болезни ветряной оспы; от 4,5% до 13,3% людей с инфекцией ветряной оспы сообщают о наличии данной болезни в анамнезе. Также важно пересмотреть предварительную иммунизацию вакциной против ветряной оспы. Пациенты (или родители) могут вспомнить о наличии продромального периода, который включал лихорадку, усталость, головную боль и/или боль в горле до начала высыпаний.

У здоровых детей заболевание обычно умеренно выраженное и самоограничивающееся, с недомоганием, зудом и температурой до 39 ° C в течение 2-3 дней. Тем не менее, некоторые группы пациентов подвержены серьезным заболеваниям и осложнениям, таким как пневмония, неврологические осложнения, гепатит, вторичная бактериальная инфекция и даже смерть.

Вторичную бактериальную инфекцию следует предполагать у пациентов с персистирующей (то есть> 3 дней) или рецидивирующей лихорадкой. Дети и взрослые с известной иммуносупрессией, вызванной злокачественными новообразованиями, иммунодефицитом, трансплантацией органов, ВИЧ-инфекцией или использованием кортикостероидов, подвержены большему риску развития осложнений при ветряной оспе.

Женщины, у которых развивается ветряная оспа за 2 — 5 дней до родов, имеют высокий риск (от 17% до 30%) передачи вируса своему новорожденному. Из-за отсутствия материнского иммунитета к вирусу ветряной оспы (VZV), эти дети подвергаются риску тяжелой инфекции.

Ветрянку у пациентов часто диагностируют по наличию характерной для ветряной оспы сыпи. Сыпь везикулярная и сначала обычно появляется на лице, голове или туловище, а затем распространяется на конечности. Классически, повреждения описывают как «капли росы на лепестке розы», везикулезные повреждения содержат прозрачное содержимое и окружены ободком гиперемии. Поражения появляются россыпью, так что в разных частях тела они находятся на разных стадиях развития. Поражения обычно продолжают появляться в течение нескольких дней и полностью покрываются коркой в течение 7-10 дней. Везикулезные высыпания могут также отмечаться в ротоглотке и на других слизистых. Редко, ветрянка может проявиться образованием геморрагических везикул или пурпурой.

Клинических данных бывает достаточно для установления диагноза. У пациентов высокого риска, взрослых или других пациентов у которых диагноз неясен, диагноз подтверждают лабораторные данные. ПЦР-тестирование кожных поражений или СМЖ является высокочувствительным методом и помогает быстро установить точный диагноз.

Выделение культуры из содержимого везикул может подтвердить диагноз, но требует как минимум 21 дня для получения положительного ответа. Мазок везикулезной жидкости по Цанку будет показывать многоядерные гигантские клетки; однако этот тест реже используется для диагностики, поскольку он не столь точен, как прямая флуоресценция антител (DFA), и не является специфичным для вируса ветряной оспы.

Соскоб с кожи основания новых везикул может быть использован для тестирования методом прямой флуоресценции антител, который является быстрым и довольно чувствительным при данном заболевании.

Серология не является полезной для подтверждения острого заболевания, поскольку ранние анализы дают отрицательный результат. Тем не менее, серологические тесты могут быть полезны в рамках программ иммунизации взрослых, чтобы определить людей, которые не нуждаются в вакцинации.

Доступно большое количество серологических тестов для выявления антител к вирусу ветряной оспы. Тесты включают реакцию связывания комплемента (CF), прямую флуоресценцию антител (DFA), латексную агглютинацию (LA) и фермент-связанный иммуносорбентный анализ (ELISA). LA не следует использовать при остром заболевании, но анализ может быть полезным при определении сероконверсии после вакцинации или подтверждения иммунного статуса.

Серологическое исследование рекомендовано беременным, которые предположительно были инфицированы и имеют неизвестный иммунный статус. Если результаты отрицательны или недоступны в течение 10 дней после контакта, следует вводить иммуноглобулин ветряной оспы (VZIG или VariZIG). Если иммунопрофилактика недоступна, необходимо назначить пероральный ацикловир. Беременным с ветряной оспой рекомендовано УЗИ для скрининга последствий воздействия инфекции на плод.

Наиболее чувствительный и специфичный тест при инфицировании вирусом ветряной оспы. Определяет ДНК вируса в жидкостях и тканях. Может быть недоступен в некоторых лабораториях.

положительна к ДНК вируса

Положительно в Исследование занимает 21 день для получения положительного результата.

на посеве определяется вирус ветряной оспы

Более быстрый результат и более чувствительный, чем выделение культуры вируса.

положительный результат на наличие антигенов вируса ветряной оспы (что указывает на наличие вируса)

Используется реже для диагностики, особенно в связи с тем, что не является таким точным как прямая флуоресценция антител и не является специфичным по отношению к вирусу ветряной оспы.

многоядерные гигантские клетки при микроскопическом исследовании

LA не следует использовать при остром заболевании, но может быть полезным при определении сероконверсии после вакцинации или подтверждения иммунного статуса. Рекомендовано беременным, которые предположительно были инфицированы и имеют неизвестный иммунный статус.

положительная на IgG антитела к вирусу ветряной оспы

Не используется при остром заболевании. Аналогичен LA с точки зрения чувствительности и может быть использован для тестирования на наличие соответствующего иммунитета после контакта с вирусом ветряной оспы или после вакцинации. Рекомендовано беременным, которые предположительно были инфицированы и имеют неизвестный иммунный статус.

положительная на IgG антитела к вирусу ветряной оспы

Нечувствительный и не может быть специфичным при низких титрах. Рекомендовано беременным, которые предположительно были инфицированы и имеют неизвестный иммунный статус.

положительная на IgG антитела к вирусу ветряной оспы

Беременным с ветряной оспой рекомендовано УЗИ для скрининга последствий воздействия инфекции на плод.

скрининг патологии плода

Тип лечения зависит от риска развития у ребенка тяжелого заболевания.

У здоровых детей ветряная оспа является самоограничивающейся болезнью и может симптоматически лечиться парацетамолом для снижения температуры, смягчающими лосьонами и антигистаминными препаратами для оказания помощи при зуде. Для облегчения зуда часто применяют лосьон Каламин; однако нет опубликованных данных относительно его применения при ветряной оспе.

Аспирин не рекомендовано принимать при лихорадке по причине вероятности развития синдрома Рея. Существует также озабоченность по поводу использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ветряной оспе и повышенного риска стрептококковой (GAS) суперинфекции. Из-за потенциального роста частоты инфекции кожи и мягких тканей следует избегать НПВП.

Гидратация может быть важна, особенно у малышей и детей с лихорадкой. Хотя в настоящее время рекомендации не пропагандируют рутинное использование противовирусной терапии для этой группы пациентов, ацикловир был изучен для первичной терапии у иммунокомпетентных детей и, как было показано, уменьшает время разрешения лихорадки, когда он назначается в течение 24 часов после начала появления сыпи.

Дополнительно, некоторые эксперты рекомендуют использование перорального ацикловира при вторичных случаях инфекции в семье, при которых заболевание может быть более тяжелым, чем первичные случаи.

В дополнение к симптоматическому лечению, антивирусная терапия рекомендуется для пациентов, которые подвергаются умеренному риску тяжелой ветряной оспы и включают:

Пациенты в возрасте 13 лет и старше Те, у которых развивается хроническое заболевание кожи (например, атопический дерматит) Те, у которых имеется сопутствующее заболевание легких Пациенты, получающие терапию салицилатами Те, кто получает кратковременные или интермиттирующие курсы пероральных кортикостероидов.

Пациенты, получающие другие виды иммуносупрессивной терапии, такие как моноклональные антитела и ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа, также могут подвергаться повышенному риску, однако есть ограниченная информация об использовании противовирусных препаратов у этих пациентов. Клинические испытания среди подростков и взрослых показали, что ацикловир хорошо переносится и эффективен в отношении снижения продолжительности и тяжести клинического заболевания, если препарат вводят в течение 24-х часов после начала высыпаний.

В дополнение к симптоматическому лечению рекомендуется активная противовирусная терапия для пациентов с высоким риском развития осложнений ветряной оспы, в том числе:

Иммунокомпрометированных пациентов (например, пересадка органов, химиотерапия, ВИЧ-инфекция) Новорожденные Тех, кто постоянно принимает пероральные кортикостероиды Беременных.

Исходя из ограниченного экспериментального подтверждения того, что внутривенный ацикловир может снизить тяжесть заболевания по сравнению с плацебо у детей с ослабленным иммунитетом, эксперты рекомендуют рутинное использование ацикловира для всех пациентов с высоким риском развития осложненного заболевания.

Беременным следует говорить о риске возможных неблагоприятных последствий для матери и плода, вариантах антенатальной диагностики и риске передачи инфекции плоду. Консультации с неонатологом и специалистом по инфекционным болезням рекомендуются при наличии воздействия вируса ветряной оспы при родах, чтобы оптимизировать стратегии профилактики или лечения.

Не характерна для детей; частота выше у подростков, взрослых, беременных, пациентов с ослабленным иммунитетом и курильщиков. Это наиболее частое угрожающее жизни состояние у взрослых, встречающееся с частотой 1 на 400 взрослых с ветряной оспой. Взрослые также более склонны к развитию геморрагической формы заболевания легких.

У беременных может с большей вероятностью развиться пневмония при ветряной оспе, если у них есть 100 или более поражений кожи и / или известен факт курения. Беременные, у которых развивается пневмония имеют больший риск смерти.

Проявляется в течение 1 — 6 дней после появления сыпи кашлем, одышкой, тахипноэ, лихорадкой и гипоксией, а иногда и плевральной болью в груди или кровохарканьем. При рентгенографии ОГК выявляют очаговые или интерстициальные изменения, часто с перибронхиальным распространением.

Проявляется головной болью и лихорадкой, но часто классически ассоциируется с нарушением чувствительности и развивается через 2-6 дней после начала высыпаний. У пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться вторичный энцефалит, осложняющий течение ветряной оспы без высыпаний.

Может прогрессировать до генерализованных судорог, затылочной ригидности и других признаков вовлечения менингеальных оболочек. При исследовании СМЖ обычно обнаруживают повышение общего уровня белка и лимфоцитарный плеоцитоз.

У пациентов с ветряной оспой могут развиться осложнения со стороны ЦНС — менингит. Редко после ветряной оспы может развиваться бактериальный менингит, особенно менингит, вызванный группой А менингококковой инфекции.

У женщины, заболевшей ветряной оспой за 2–5 дней до родов, высок риск (17–30%) передачи вируса новорожденному малышу. Из-за отсутствия материнского иммунитета к вирусу ветряной оспы (VZV) такие дети подвержены риску тяжелой инфекции.

В то время как иммунизация от ветряной оспы является рутинной в США, в Европе использование вакцины против ветряной оспы варьирует в разных странах.

В Великобритании и в некоторых других странах Европы вакцина против ветряной оспы в настоящее время не рекомендуется для повседневного использования у детей. Тем не менее, рекомендуется защищать тех, кто подвержен риску серьезного заболевания, иммунизируя людей, которые находятся в постоянном или тесном контакте с этими пациентами, таких как не иммунные медицинские работники и здоровые люди, находящиеся в тесном контакте с пациентами с ослабленным иммунитетом.

В то время как однократная доза имеет приблизительно от 80% до 85% эффективности, рекомендуемая в настоящее время вторая доза повышает эффективность до более, чем 95%. Клинические испытания для оценки эффективности вакцины обычно проводят для пациентов в краткосрочной перспективе (от 1 до 2-летнего наблюдения).

Доказано, что защитные концентрации антител среди иммунизированных людей в Японии сохраняются более 20 лет после иммунизации, и в одном долгосрочном исследовании пропорция реципиентов вакцины, оставшихся без ветряной оспы по окончании 7- летнего периода, составила 95%.

В другом исследовании, проведенном при 10-летнем наблюдении той же группы, была продемонстрирована оценочная эффективность вакцины 94,4% для 1 инъекции и 98,3% для 2 инъекций. Было также показано, что внедрение универсальных стратегий иммунизации значительно снижает смертность от ветряной оспы.

Данные о распространенности опоясывающего герпеса после иммунизации выглядят обнадеживающими. Предполагается, что пациенты, получающие вакцинацию, имеют более низкие показатели устойчивости к болезни по сравнению с теми, кто приобретает иммунитет к вирусу ветряной оспы естественным образом. Было показано, что у иммунокомпетентных детей показатели опоясывающего герпеса снижаются у тех, кто получает иммунизацию по сравнению с теми, кто переносит инфекцию ветряной оспы в естественных условиях. Аналогичным образом риск заражения герпесом у детей с ослабленным иммунитетом также может быть снижен после применения вакцины против ветряной оспы по сравнению с теми, кто ранее переболел ветряной оспой естественным образом. Однако из-за краткосрочного наблюдения в большинстве этих исследований дальнейшие эпидемиологические данные по-прежнему необходимы для определения долгосрочного риска развития опоясывающего герпеса у детей и взрослых, получающих иммунизацию.

Некоторые страны не рекомендовали рутинную вакцинацию против ветряной оспы, отчасти из-за опасений, что снижение экзогенной вакцинации от естественной инфекции (то есть детей с ветряной оспой) приведет к увеличению риска заражения herpes zoster у взрослых. Например, в Европе рекомендации по вакцинации против ветряной оспы остаются гетерогенными, и только 7 стран Европейского союза рекомендуют проводить универсальную вакцинацию. Ретроспективные исследования показали противоречивые результаты, и были ограничены заметным ростом herpes zoster до реализации таких программ вакцинации детей.

Вакцина противопоказана новорожденным, беременным и пациентам с ослабленным иммунитетом или лицам, получающим системную иммуносупрессивную терапию в высоких дозах; однако в некоторых странах вакцинация рекомендована всем не иммунизированным женщинам как вспомогательная мера до беременности и во время послеродового ухода.

Состояние иммунитета при ветряной оспе и вакцинация в анамнезе должны быть документированы у всех беременных, и всем серонегативным пациентам следует говорить о повышенном риске первичной ветряной оспы во время беременности и о необходимости немедленно обращаться за медицинской помощью в случае возможного контакта.

Вакцины также противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью в анамнезе к любому компоненту вакцин, включая желатин, или анафилактической реакцией в анамнезе на неомицин. Следует отметить дополнительные противопоказания и принять дополнительные меры предосторожности у детей, получающих комбинированную вакцину (корь, эпидемический паротит, краснуха и вакцина против ветряной оспы).

В не рандомизированных исследованиях показано, что вакцина против ветряной оспы является безопасной для некоторых пациентов с дисфункцией органов и низким уровнем иммуносупрессии. Также доступны недавние обзоры рекомендаций по использованию вакцин против ветряной оспы в популяции людей высокого риска, перенесших трансплантацию. Пациенты с лейкемией, лимфомой или другими злокачественными новообразованиями, заболевание которых находится в состоянии ремиссии и у которых химиотерапия прекращена по крайней мере на 3 месяца, могут получать вакцины против живых вирусов.

При иммунизации пациентов, у которых может быть определенная степень иммунодефицита, следует использовать только вакцину против ветряной с одним антигеном. Иммунизация детей с лейкемией, которые находятся в состоянии ремиссии или других иммунокомпрометированных пациентов, у которых нет иммунитета к ветряной оспе, должна проводиться только с учетом экспертных рекомендаций и с обязательной противовирусной терапией, если возникнут осложнения.

В некоторых странах рекомендуется вводить иммуноглобулин ветряной оспы всем новорожденным, родившимся у матерей, у которых развилась болезнь в промежутке за 5 дней до родов и 2 дня после родов, так как эти дети подвергаются риску развития тяжелой диссеминированной ветряной оспы.

источник

Вызвано заболевание вирусом варицелла-зостер (Varicella zoster), относящимся к вирусу герпеса человека 3 типа.

Патогенез болезни связан с дерматотропностью вируса, вызывающего в эпителии развитие неглубокого некроза клеток, и нейротропностью, что обуславливает длительное сохранение вируса в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях.

Протекает ветряная оспа с лихорадкой, симптомами общей интоксикации и характерной полиморфной сыпью в виде макул, папул и везикул, при подсыхании которых образуются корочки. Разные стадии последовательной трансформации элементов можно видеть на одном участке кожи.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием. Осложненное течение наблюдается у взрослых, новорожденных, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммуносупрессией.

Диагностируется заболевание клинически.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является больной человек в последние дни инкубационного периода и в первые 5-7 сут с момента появления последнего элемента сыпи. Отмечены случаи заражения от больного опоясывающим герпесом.

Механизм передачи ветряной оспы аэрозольный, реализуется воздушно-капельным путем. Возбудитель в большом количестве выделяется при кашле, разговоре и чихании. Интенсивность распространения вируса обусловлена его локализацией не только в элементах сыпи, но и на слизистой оболочке ротоглотки.
В редких случаях наблюдается контактно-бытовой путь передачи.
Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае болезни беременной. При заболевании в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития.
Если заболевание ветряной оспой возникает в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения, а у ребенка заболевание выявляется в первые дни после рождения и носит характер генерализованной инфекции.

Естественная восприимчивость к заболеванию высокая, минимум 90 %. Исключение составляют дети первых трех месяцев жизни, которые иммунны за счет материнских антител.

Распространена ветряная оспа повсеместно. В России в 1999 г. она составила в среднем 353,2 на 100000 населения. Около 50 % заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10 % заболеваний приходится на лица 15 лет и старше.
В Москве в первом полугодии 2007 года среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), доминировала ветряная оспа – 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с аналогичным периодом 2006 года.

Иммунитет к болезни стойкий, пожизненный, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, при повторном инфицировании развивается опоясывающий герпес.

Отмечается зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость в период сезонных подъемов составляет 70-80% от общего числа больных.

• Классификация
  • По типу:
    • Типичная.
    • Атипичная.
    • Генерализованная.
    • Резидуальная.
  • По тяжести:
    • Легкая форма.
    • Среднетяжелая форма.
    • Тяжелая форма. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы.
      • Буллезная форма. Характеризуется появлением в стадии высыпании одновременно с типичными везикулами больших, дряблых пузырей с мутноватым содержимым.
      • Геморрагическая форма. Встречается редко у резко ослабленных больных с проявлениями геморрагического диатеза. Сопровождается развитием геморрагического синдрома.
      • Гангренозная форма. Встречается крайне редко. Развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции.
  • По течению:
    • Гладкое (неосложненное) течение.
    • Осложненное течение.

• Код МКБ-10
  • В01 — Ветряная оспа.
  • B01.9 — Ветряная оспа без осложнений.
  • B01.0 — Ветряная оспа с менингитом (G02.0*).
  • B01.1 — Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
  • B01.2 — Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
  • B01.8 — Ветряная оспа с другими осложнениями.

• Этиология Возбудитель — ДНК-геномный вирус, относящийся к вирусу герпеса человека 3 типа и включенный в состав рода Varicellovirus. Репродуцируется только в организме человека. Малоустойчив во внешней среде, быстро инактивируется под воздействием солнечного света, УФО-лучей, при нагревании.

• Патогенез

  Вирус проникает через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где первично накапливается и реплицируется. Затем возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, в конце инкубационного периода по лимфатическим путям проникает в кровь, развивается виремия. При размножении вируса происходит накопление в крови токсичных метаболитов репродукции вируса, что вызывает лихорадку. Далее вирус диссеминирует по всему организму. Последующая локализация определяется тропностью возбудителя к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек.

  Репродукция вируса вызывает гибель клеток, в образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки, после отпадения которых восстанавливается поврежденный эпидермис. Тот же процесс происходит на слизистых оболочках с образованием эрозий.

  В патогенезе заболевания большую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы.

  В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы.

  В течении заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, период сыпи и период реконвалесценции.

  • Инкубационный период. Инкубационный период имеет продолжительность 1-3 недели, в среднем 14 дней.
  • Продромальный период. У детей отсутствует или выражен незначительно. У взрослых выражен, протекает с недомоганием, головной болью, снижением аппетита, иногда тошнотой и рвотой, повышенной возбудимостью.
  • Период экзантемы. Выраженная клиническая картина развивается с момента появления сыпи, нередко возникающей на фоне полного здоровья. Элементы сыпи появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Вместе с лихорадкой появляются и другие симптомы интоксикации.Температурная кривая имеет неправильный характер, так как новые подсыпания сопровождаются подъемом температуры. Подсыпание новых элементов может наблюдаться в течение 2-8 дней.

  Экзантема появляется на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв, но может там встречаться при обильных высыпаниях. Распространяется сыпь беспорядочно. Количество элементов сыпи — от единичных до множественных.
  Сначала на коже появляются мелкие красные пятна, в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в везикулы. Везикулы подсыхают через 2-3 дня, на их месте быстро образуются корочки, которые отпадают, не оставляя кожных дефектов.
  Появление новых элементов и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке можно увидеть разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки (полиморфизм сыпи).
  Везикулы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. Общее состояние при этом ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре появляются небольшие западения, после отпадения корочек возможны рубцы.

  К врожденной ветряной оспе относятся все случаи заболевания новорожденного в возрасте до 11 дней. Характерен короткий инкубационный период.

  При заболевании ветряной оспой беременной женщины непосредственно перед родами у новорожденного она проявляется к 5-10-му дню жизни, протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом.

  При заболевании беременной за 5-6 дней до родов болезнь развивается сразу после родов и за счет наличия материнских антител протекает в легкой форме.

Осложнения Самое частое осложнение бактериальная суперинфекция, возбудителями которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, а входными воротами является кожный покров.

Встречаются пневмонии бактериальной этиологии, появляющиеся в разгар или в конце болезни.

Возможные осложнения со стороны нервной системы: серозный менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, синдром Рейе.

Редко наблюдается развитие кератита, артрита, гепатита.

• Когда можно заподозрить ветряную оспу? Заподозрить ветряную оспу можно при сочетании следующих симптомов:
  • Одновременное появление лихорадки с симптомами интоксикации и экзантемы.
  • Полиморфный характер сыпи: на одном участке кожи — разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки.
  • Локализация сыпи на любом участке тела, исключая ладони и подошвы.
  • Возможные подсыпания, сопровождающиеся повышением температуры.
  • энантема на слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов.

• Цели диагностики
  • Диагностировать ветряную оспу, особенно при заболевании беременной.
  • Определить степень тяжести заболевания.

• Сбор анамнеза

  При сборе анамнеза болезни обращают внимание на начало заболевания с продромального периода (субфебрильная температура, недомогание, вялость, легкие катаральные явления), повышение температуры тела до высоких цифр в последующем с усилением симптомов интоксикации в сочетании с появлением сыпи на коже.

  У женщин детородного возраста обязательно уточняют наличие или отсутствие беременности.

  При сборе эпиданамнеза устанавливают наличие контакта с больным ветряной оспой, опоясывающим герпесом.

Физикальное исследование
Осмотр кожи и слизистых оболочек.

Сыпь полиморфная.Элементы сыпи представлены пятнами, папулами, везикулами и корочками. Размер везикул — от 0,2 до 0,5 см в диаметре. Форма пузырька — овальная или округлая. Везикула расположена поверхностно на неинфильтрированном основании, иногда окружена венчиком гиперемии. Стенка ее напряжена, содержимое прозрачное. Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются. При подсыхании пузырьков образуются корочки, которые отпадают без образования кожного дефекта.

Энантема может быть расположена На слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, гортани, половых органов. Везикулезные элементы быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии.

• Осмотр лимфатических узлов. Лимфоузлы шейной группы размером от 1, до 2,0 см, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.
• Дыхательная система.

  При легких и среднетяжелых формах изменений нет.

  При развитии ветряночной пневмонии частота дыхательных движений увеличена, дыхание поверхностное. При перкуссии — притупление перкуторного звука. Дыхание ослаблено. Могут выслушиваться разнокалиберные хрипы.

  При выраженной интоксикации — тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления.

  При развитии миокардита — брадикардия, различные нарушения ритма.

• Пищеварительная система. Выраженных изменений нет.
• Органы мочевыделения. Выраженных изменений нет.
• Нейропсихическая сфера. Изменения наблюдаются при развитии энцефалита, менингоэнцефалита. Проявляются нарушением психики, изолированными поражениями нервов, атаксическим синдромом, парезами конечностей, нарушением зрения.

• Лабораторная диагностика
  • Анализ крови клинический. Выявляется лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Иногда возможен моноцитоз и появление плазматических клеток. СОЭ остается в пределах нормы.
  • Анализ мочи . Без изменений.
  • Вирусоскопические исследования. Методы специфичные и быстрые, занимают 2-6 часов.
    • Обнаружение вируса (скопления вируса — тельца Арагао) при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением.
    • Выявление антигена в мазках-отпечатках из кожных поражений (соскоб с папул, жидкость из везикул, пустул, корочки) и носоглоточного отделяемого методом иммунофлюоресценции.
    • Вирусологические исследования. Выделение вируса в культуре тканей. Метод длительный (3-14 дней), трудоемкий. В практике в настоящее время не используется.
  • Серологическая диагностика. Кровь на антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG исследуется в начале болезни и через 2-3 недели. Используют РСК, РТГА, ИФА. Диагностически значимым считается нарастание титра специфических антител в 4 раза. Антитела начинают определяться со 2-й недели болезни, максимальной концентрации достигают на 3-й неделе. Метод подходит для ретроспективной диагностики.
  • Молекулярно-биологические исследования. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в крови или ликворе методом ПЦР.

• Тактика диагностики В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее надежным подтверждением диагноза является 4-х кратное нарастание титра антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и выделение вируса в культуре клеток. Однако чаще эти исследования доступны только в крупных диагностических центрах.

• Дифференциальная диагностика Проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, с опоясывающим герпесом, везикулезным риккетсиозом, полиморфной экссудативной эритемой, натуральной оспой, импетиго, герпетической экземой Капоши, с инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО.

источник