Московский Государственный Медико-Стоматологический
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор
Основное заболевание — ветряная оспа, среднетяжелое течение
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.
История жизни
Краткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез — не женат, детей нет.
Трудовой анамнез — в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
Наследственность — не отягощена.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотр
Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз — на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.
План обследования
Заключение — анализ крови в пределах нормы.
Цвет — светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.
Дневники наблюдения
Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры
Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов
Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры
Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи
Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже
Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно
На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы
На коже и слизистых оболочках
На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу
Клинический диагноз
Основное заболевание — Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб — общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза — заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.
3) эпиданамнеза — заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.
4) осмотра — везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации — увеличение шейных лимфатических узлов.
3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.
источник
Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (наличие контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки контакта).
При осмотре больного правильно оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, выявить жалобы у ребенка и родителей.
Осматривая больного по системам органов, следует особое внимание уделить симптомам интоксикации, степени поражения центральной нервной системы, характеристике сыпи с учетом волнообразности высыпаний и полиморфизма сыпи; выявить осложнения, если таковые имеются.
Отразить данные анамнеза и осмотра в рабочей истории болезни с обоснованием диагноза (предварительного).
Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, при наслоении вторичной инфекции – посев содержимого везикулы, серологические исследования.
Провести анализ результатов лабораторных исследований и с учетом клинических данных обосновать клинический диагноз согласно клинической классификации с указанием типа, тяжести и течения заболевания, возраста ребенка и его преморбидного состояния.
Выписать рецепты на основные лекарственные препараты (1% р-р бриллиантового зеленого, 1% р-р метиленового синего и т.д.).
Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы и герпес зостер (изоляция больного, карантин, экстренное извещение в СЭС, наблюдение за контактными, проветривание помещений).
Написать эпикриз, дать рекомендации на будущее.
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Возбудитель ветряной оспы относится к семейству: (1)
а) грамположительных кокков
б) грамотрицательных кокков
2. Индекс контагиозности при ветряной оспе: (1)
3. Максимальный инкубационный период при ветряной оспе равен: (1)
а) 21 дню б) 18 дням в) 10 дням г) более 20 дней.
4. При ветряной оспе характер сыпи: (1)
5. Свежие высыпания на коже продолжаются: (1)
а) до 3-х дней б) от 5 до 7 дней в) более 7 дней.
6. При ветряночном менингоэнцефалите в ликворе имеет место: (1)
в) белково-клеточная диссоциация
г) высокое содержание сахара.
7. Основным клиническим симптомом при энцефалите ветряночной этиологии является: (1)
б) расходящееся косоглазие
8. Больному легкой формой ветряной оспы следует назначить: (1)
б) антигистаминные препараты
в) гигиенические ванны со смазыванием везикул раствором бриллиантовой зелени
д) противовирусный препарат группы ацикловира.
9. Наиболее часто герпес зостер встречается у детей: (1)
д) у детей старшего возраста и подростков.
10. При герпесе зостер характерны высыпания: (1)
а) по ходу чувствительных нервов
б) на волосистой части головы
в) равномерно на всем теле
д) на животе, в области пупка.
11. Поражение глаза при простом герпесе характеризуется: (1)
в) наличием кровоизлияний в склеру
12. При тяжелых формах герпетической инфекции препаратом выбора является: (1)
13. Врожденная ветряная оспа диагностируется в следующие сроки после рождения: (1)
14. Для патоморфологической картины энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, характерно: (1)
б) участки некроза вещества головного мозга
в) гнойное воспаление мозговых оболочек
г) периваскулярная инфильтрация
д) серозное воспаление оболочек головного мозга.
15. Дифференциальный диагноз ветряной оспы следует проводить со следующими вирусными заболеваниями: (1)
16. Ветряную оспу и опоясывающий лишай вызывают: (1)
17. Источником инфекции при ветряной оспе могут быть: (2)
а) больной типичной формой ветряной оспы
б) больной опоясывающим лишаем
в) контактный по ветряной оспе, в первый день контакта.
18. Инкубационный период при ветряной оспе составляет:
а) 1–2 дня б) 5–7 дней в) 11–21 день.
19. При ветряной оспе сыпь высыпает: (1)
а) этапно б) одномоментно в) подсыпает.
20. Назовите типичные формы ветряной оспы: (3)
21. Назовите критерии тяжести при типичной ветряной оспе: (2)
б) обильные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
22. Дети какого возраста преимущественно болеют ветряной оспой: (1)
в) дети дошкольного возраста?
23. Показания для госпитализации при ветряной оспе: (3)
а) все больные ветряной оспой
в) больные с тяжелыми формами заболевания
24. Больной ветряной оспой не заразен: (1)
а) после отпадения корочек
в) спустя 5 дней после последнего высыпания.
25. Варианты атипичной ветряной оспы: (4)
26. Кортикостероидные гормоны назначают при: (2)
а) любой форме ветряной оспы
в) ветряночном менигоэнцефалите
г) гнойных осложнениях (флегмона, абсцесс).
27. После перенесенной ветряной оспы вирус ветряной оспы-зостер сохраняется: (1)
а) в межпозвоночных ганглиях
28. Выберите симптомы, характерные для опоясывающего герпеса: (3)
а) повышение температуры тела
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
в) появления чувства жжения, зуда, покалывания по ходу пораженных чувствительных нервов
29. Больного с герпес зостер изолируют: (1)
б) до 5-го дня с момента последних высыпаний.
30. Для ветряной оспы новорожденных характерно: (1)
а) отсутствие интоксикации
б) наличие выраженных общеинфекционных проявлений
в) сыпь появляется с 1-го дня болезни
г) сыпь появляется на 2–5 день болезни
д)часто присоединяются гнойные осложнения (флегмона, пневмония)
е) заболевание протекает гладко.
31. Диагноз ветряной оспы требует ли лабораторного подтверждения?
32. Антибиотики при ветряной оспе назначают: (1)
б) при смешанной инфекции: ветряная оспа + гнойные осложнения.
33. Ветряная оспа у подростков обычно протекает: (1)
б) в виде рудиментарных форм
в) с поражением внутренних органов.
34. Для ветряночного энцефалита характерно: (3)
а) волнообразная температура
б) катаральные явления со стороны дыхательных путей
д) положительные коленно-пяточная и пальценосовая пробы.
35. Больному с ветряночным энцефалитом назначают: (5)
е) физиотерапевтическое лечение.
36. Когда при ветряной оспе назначают интерферон, цитозар? (1)
а) при среднетяжелой форме заболевания
в) только при тяжелых формах болезни.
37. Сыпь при ветряной оспе обрабатывают: (2)
а) 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого
б) 1–2% раствором перманганата калия
38. В каких случаях ветряная оспа у новорожденного может протекать в легкой форме: (2)
а) при наличии иммунитета, полученного от матери
б) если ребенок незадолго до инфицирования ветряной оспой получил препарат иммуноглобулина, переливание плазмы или крови
в) если мать не болела ветряной оспой?
39. Вирус ветряной оспы-зостер: (3)
а) малоустойчив во внешней среде
г) длительно сохраняется во внешней среде
е) не патогенен для животных.
40. Если ребенок имел контакт с больным герпес зостер и ранее не болел ветряной оспой, то он реализует контакт: (1)
а) в виде заболевания герпес зостер
б) в виде заболевания ветряной оспой.
Проверьте ответы: 1–г; 2–в; 3–а; 4–в; 5–б; 6–б; 7–в; 8–б,в; 9–д; 10–а; 11–б; 12–г;13–в; 14–б; 15–в; 16–в; 17–а,б; 18–в; 19–в; 20–а,,в,г; 21–а,в; 22–в; 23–б,в,г; 24–в; 25–а,в,г,д; 26–б,в; 27–а; 28–а,в,г; 29–б; 30–б,г,д; 31–б; 32–б; 33–а; 34–в,г,д; 35–а,б,в,г,д; 36–в; 37–а,б; 38–а,б; 39–а,б,; 40–б.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У ребенка 4 лет, находящегося в хирургическом отделении с диагнозом ”паховая грыжа”, на четвертый день пребывания в стационаре отмечалось повышение температуры до 37,2 о C, и появилась сыпь. При осмотре: состояние нетяжелое, на коже лица , туловища, конечностей на неизменном фоне пятна, папулы, везикулы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?
3. Какой будет дальнейшая динамика сыпи?
4. Назначьте лечение больному.
5. Где заразился ребенок – дома или в стационаре?
6. Ваши противоэпидемические мероприятия в хирургическом отделении?
II. Ребенок 5 лет, посещает детский сад, болен второй день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,8 о C, и появления сыпи. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи туловища и волосистой части головы. Она необильна, в виде мелких пятен, папул и везикул. На третий день болезни число элементов сыпи увеличилось, появились единичные высыпания на слизистой полости рта.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести болезни.
3. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в детском саду?
III. У больного, находящегося в соматическом отделении, диагностирован опоясывающий лишай.
1. Можно ли оставить больного в отделении? Если нельзя, то куда его изолировать?
3. Как поступить с контактными детьми, находящимися в стационаре?
IV. Ребенок 10 лет заболел остро, температура 37,3 о C, сыпь на лице, туловище, конечностях в виде пятен, папул, везикул. В последующие четыре дня температура сохранялась до 38 о C, сыпь подсыпала. Появились единичные корочки. На пятый день болезни самочувствие улучшилось – температура снизилась до нормы, новых высыпаний не было, старые элементы подсыхали, инфицированных элементов не было. На 8 день болезни у ребенка вновь повысилась температура до 37,5 о C, появилась повторная рвота, головная боль, головокружение. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялый, сонливый, рвота. Выражена замедленная речь, больной неустойчив в позе Ромберга, некоординирован в пальценосовой и коленно-пяточной пробах. На коже сухие корочки, единичные папулы и подсыхающие везикулы. По остальным органам без особенностей.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?
3. Назначьте обследование больному.
V. Ребенок 3 лет болен ветряной оспой. Заболевание протекало легко. Мать не купала ребенка. На 5 день болезни температура 39 о C, ребенок беспокоен. Участковый врач обнаружил на груди инфицированные элементы.
1. Какова тактика участкового врача?
В детском саду, который посещает Петя, 5 лет, в декабре месяце было несколько случаев ветряной оспы. Заболевание началось с подъема температуры тела до 37,3 о C, сыпи на коже в виде пятен, папул, единичных везикул. В последующие дни сыпь подсыпала, но была необильной; температура оставалась субфебрильная, самочувствие ребенка было удовлетворительным.
На четвертый день болезни температура повысилась до 40,0 о C, ребенок стал вялым, капризным, отказывался от еды. Участковый врач обратил внимание на участок гиперемии и инфильтрации вокруг ветряночного элемента размером 4х6см на коже грудной клетки. При пальпации – резкая болезненность и сукровично-гнойные выделения.
По внутренним органам патологии не выявлено. Больной направлен в стационар. До госпитализации мать обрабатывала элементы сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого, не купала ребенка.
В семье еще ребенок трех лет, который не болел ветряной оспой и посещает другую группу детского сада, где нет инфекционных заболеваний.
Ответьте на поставленные вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (3)
2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз ветряной оспы? (1)
3. Перечислите элементы сыпи у данного ребенка. (4)
4. Какова форма болезни согласно классификации ветряной оспы и почему? (3)
5. С чем связано ухудшение состояния и подъем температуры на 4 день болезни? (1)
6. Где могло произойти заражение ветряной оспой у этого ребенка? (1)
7. Какое осложнение имело место у Пети? (1)
8. Характерно ли время года, когда заболел ребенок? (1)
9. Правильная ли тактика участкового врача, который направил больного в стационар? (1)
10. В чем ошибка в лечении на догоспитальном этапе? (1)
11. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете получить у больного?(3)
12. Какое лечение следует назначить в стационаре? (7)
13. Какое лабораторное обследование Вы проведете в стационаре? (3)
14. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье данного ребенка? (4)
15. Назовите противоэпидемические мероприятия в детском саду. (3)
16. С какого дня младший брат Пети не может посещать детский сад почему? (1)
Дата добавления: 2015-07-26 ; просмотров: 27 ; Нарушение авторских прав
источник
Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов под ред. Л. А. Гульман. Красноярск Издво » «,2006. 106 с
| Название | Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов под ред. Л. А. Гульман. Красноярск Издво » «,2006. 106 с |
| Анкор | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Дата | 02.02.2017 |
| Размер | 0.67 Mb. |
| Формат файла | |
| Имя файла | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Тип | Учебное пособие #1822 |
| Категория | Медицина |
| страница | 3 из 12 |
| Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз кори выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным корью); прививочного анамнеза (привит против кори однократно или двукратно с нарушением сроков, не привит); жалоб больного (повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвота, насморк, кашель, слезотечение, сыпь на коже); анамнеза заболевания (периодичность в развитии болезни: начало с повышения температуры, насморка, кашля, нарастающих в течение 3-4 дней, затем этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте вышеперечисленных симптомов); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, пятнисто-папулезной сыпи, склонной к слиянию, явлений ринита, кашля, склерита, катарально-фолликулярного конъюнктивита, слезотечения, светобоязни, разлитой характер гиперемии с бугристостью и зернистостью слизистой ротоглотки и пятнистой энантемой, а также пятен Бельского-Филатова-Коплика и пестроты слизистой полости рта). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания. Периодичность в развитии заболевания, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто-папулезный характер экзантемы, этапность высыпания характерны для типичной кори. Тяжесть устанавливается по выраженности симптомов интоксикации, катарального явлений, обилию сыпи и развитию геморрагического синдрома. Примеры постановки предварительного диагноза: «Корь, типичная, среднетяжелая форма», «Корь, типичная, тяжелая форма».
Клинический диагноз и его обоснование . Клинический диагноз кори выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение противокоревых IgM или нарастание IgG в динамике болезни). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Учитывается также динамика клинических симптомов (выраженность и длительность лихорадки и других симптомов интоксикации, катарального симптомокомплекса, длительность высыпаний, появление пигментации) на фоне лечения. Определяется тип и тяжесть заболевания, характер течения (гладкое, с осложнениями), перечисляются осложнения. Пример постановки клинического диагноза: «Корь, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение». В случае выявления специфических иммуноглобулинов диагноз считается подтвержденным, при наличии только клинических и эпидемиологических данных – вероятным, а при обнаружении лишь типичных клинических признаков – подозрительным. Дневник. В дневнике указывается день болезни, день госпитализации. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации, оценивается самочувствие. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов кори (выраженность катаральных явлений, изменение слизистой щек и ротоглотки, характера сыпи, ее яркости, размеров, фон кожи, этапность высыпания, появление пигментации). Оценка состояния органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Выявляются осложнения. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов. Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме. Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме. Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания и дату появления сыпи, отметить одновременность высыпания на всем теле и уточнить локализацию сыпи (излюбленная локализация – разгибательная поверхность рук, лицо, ягодицы), ее характер (мелкая, округлой формы, пятнисто-папулезная, однородная, нежно-розовая, без склонности к слиянию). Указать выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, ухудшение общего состояния, головная боль) и катаральных явлений (насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит) на протяжении заболевания. Уточнить длительность периода высыпаний. Отметить время увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Если больной поступает с осложнением краснухи, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение (при поражении центральной нервной системы на фоне повышения температуры появится головная боль, рвота, судороги, потеря сознания, очаговые симптомы). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, диагноз участкового врача и проводимое дома лечение. Эпидемиологический анамнез . Выяснить, имело ли место посещение ребенком общественных мест, детских коллективов, а так же установить контакт с больным краснухой на протяжении последних 21 дней. Собираются также сведения о контакте с другими инфекционными больными. Анамнез жизни. Он заполняется по общепринятой схеме. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие ППЦНС), течение периода новорожденности, уточняется аллергологический анамнез. В прививочном анамнезе следует отметить проведена ребенку или нет вакцинация и ревакцинация против краснухи, сроки вакцинаций. Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойство или возбуждение). Описывая кожу, следует оценить ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (бледно-розовая, пятнистая, иногда папулезная, мелкая, без тенденции к слиянию, округлая или овальная форма), ее локализацию (преимущественно сыпь располагается на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и ягодицах) и обилие, наличие зуда кожи и расчесов. При осмотре ротоглотки обратить внимание на состояние слизистой щек, десен (чистые, розовые, блестящие), мягкого неба и дужек (энантема), миндалин. При осмотре конъюнктив отметить наличие гиперемии век, их припухлости без сочетания со светобоязнью, слезотечением и гнойным отделяемым. Следует тщательно пропальпировать все лимфатические узлы, особенно затылочные и заднешейные. Отметить их величину (в сантиметрах), количество, консистенцию (сочные, эластичные) и чувствительность (безболезненные, умеренно болезненные). Состояние подкожно-жирового слоя и костно-мышечной системы описываются по общепринятой схеме. Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указать ее характер). Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию. Описывая сердечно-сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление. При исследовании органов брюшнойполости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, описать цвет мочи. Обратить внимание на центральную нервнуюсистему: оценить сознание (ясное или спутанное, бред, галлюцинации), проверить менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом верхнего и нижнего Брудзинского), определить состояние черепных нервов, мышечный тонус, кожные и сухожильные рефлексы, установить наличие патологических рефлексов , проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую и пяточно-коленную пробы и пробу на адиадохокинезию. Предварительный диагноз и его обоснование. Для обоснования диагноза краснухи используют данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным краснухой), анамнеза болезни (острое начало с повышения температуры до субфебрильных цифр, одновременное появление сыпи почти сразу на всем теле), жалобы (температура, насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит, сыпь, увеличенные лимфоузлы). Из объективных данных для постановки диагноза учитывают наличие слабых или умеренных симптомов интоксикации (температура, недомогание, нарушение аппетита, сна, капризность и раздражительность у детей раннего возраста); не выраженных катаральных явлений в сочетании с увеличенными затылочными и заднешейными лимфатическими узлами и пятнисто-папулезной сыпью (мелкой, округлой формы, однородной, нежно-розовой, без склонности к слиянию, с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности рук, лица, ягодиц, исчезающей через 2-3 дня, не оставляя пигментаций). При формулировке диагноза указывается тип заболевания. К типичным формам краснухи относятся все манифестные формы заболевания, протекающие с умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительными катаральными явлениями и полиаденией, с мелкой, пятнисто-папулезной сыпью, появляющейся почти сразу на всем теле в первые дни заболевания. Атипичные формы (стертая и бессимптомная) выявляются в очагах краснухи при проведении ИФА на обнаружение в крови специфических антител класса JgM и JgG к вирусу краснухи. Тяжесть краснухи устанавливается по степени выраженности симптомов заболевания. При осложненном течении краснухи обосновывается диагноз наблюдаемого осложнения: специфические осложнения – энцефалит, менингоэнцефалит, синовиит. Пример формулировки предварительного диагноза: «Краснуха, типичная, легкая форма». План обследования больного.
Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз, его постановка, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, данные лабораторного обследования (наличие в анализе крови лейкопении, лимфоцитоза, нормальной СОЭ, появление плазматических клеток; обнаружение в крови специфических антител класса IgM к вирусу краснухи), результаты дифференциальной диагностики с аллергическими и инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой. При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения. Пример клинического диагноза: «Краснуха, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, осложненное энцефалитом». Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации ребенка. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов краснухи. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении. Этапный и выписной эпикриз. Оформляются по общепринятой схеме. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на появление на коже элементов сыпи. Выяснить, сопровождается ли высыпание симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, повышением температуры). При осложненных формах ветряной оспы характер жалоб зависит от пораженных систем (гнойные поражения кожи, неврологическая симптоматика, изменения со стороны органов дыхания, почек, полости рта, глаз). Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, наличие и выраженность симптомов интоксикации (характер температурной реакции, наличие рвоты, снижение аппетита, ухудшение общего состояния). Отметить, со слов родителей, дату появления, локализацию и характер высыпаний на коже, состояние и окраску кожи, свободной от сыпи, динамику изменения элементов сыпи (элемент ветряночной сыпи проходит следующие стадии: пятно, папула, везикула, корочка), уточняют длительность периода высыпания. Если больной поступает с осложнением ветряной оспы, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение. При гнойных осложнениях со стороны кожи — подъем температуры, появление гнойного содержимого в везикулах, гиперемия и припухлость. При поражении центральной нервной системы — повышение температуры, рвота, головная боль, возможны судороги, изменение походки, нарушение координации движений. При осложнении со стороны органов дыхания — кашель, одышка, повышение температуры. Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, описать проводимое дома лечение. Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом на протяжении последних 21 дней, а также контакты с другими инфекционными больными. Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие перинатального поражения ЦНС, рахита, частых ОРВИ), течение периода новорожденности, уточнить аллергологический анамнез. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний (на фоне лейкоза, гормональной терапии и при сочетании со скарлатиной наблюдаются тяжелые формы ветряной оспы; напротив, на фоне вирусного гепатита заболевание протекает легко; при наслоении ветряной оспы на коклюш часто отмечается геморрагическое содержимое в ветряночных везикулах). Указать перенесенные заболевания, их тяжесть, профилактические прививки и даты их проведения. Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойстово, возбуждение). Описывая кожу, обратить внимание на ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), ее локализацию и обилие, наличие зуда кожи. Отметить характерный для этого заболевания ложный полиморфизм (вследствие толчкообразности высыпания на одном участке кожи имеются ветряночные элементы в разной стадии развития: пятна, папулы, везикулы и корочки). Обратить внимание на возможные гнойные осложнения со стороны кожи (импетиго, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление). При осмотре слизистых (полости рта, конъюнктив, половых органов) обратить внимание на наличие везикул, эрозий. Костно-мышечную и лимфатическую системы описать по общепринятой схеме. Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указывается ее характер), кашель (грубый, лающий), характер голоса. Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию. Описывая сердечно-сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление. При исследовании органов брюшнойполости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, осмотреть цвет мочи. Обратить внимание на состояние центральной нервнойсистемы: оценить сознание ребенка, наличие менингеальных знаков, определить тонус мышц, состояние черепных нервов, оценить объем движений в конечностях, сухожильные рефлексы, проверить координаторные пробы. Чаще при осложнениях со стороны центральной нервной системы развиваются мозжечковые расстройства: атаксическая походка, тремор, нистагм, адиадохокинезия, выявляются положительные пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, неустойчивость в позе Ромберга, атония мышц, речь становится дизартрической, тихой, медленной. Предварительный диагноз и его обоснование. Постановка диагноза ветряной оспы проводится в день поступления больного в стационар и основывается на эпидемиологическом анамнезе (наличие у ребенка контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем); жалобах (появление на фоне симптомов интоксикации характерных элементов сыпи на теле, лице, включая волосистую часть головы); анамнезе развития заболевания (изменение в динамике ветряночных элементов сыпи от пятен, папул до везикул и корочек); характерных объективных данных (наличие симптомов интоксикации, полиморфной сыпи в виде пятен, папул, везикул и корочек). Типичность заболевания определяется по характеру сыпи: при наличии везикулезных высыпаний ветряная оспа считается типичной. При появлении единичных пятен и папул, не переходящих в везикулы и корочки, на фоне нормальной температуры и удовлетворительного состояния ветряную оспу расценивают как атипичную – рудиментарную форму. К атипичным формам относят также заболевания с наличием геморрагического содержимого в везикулах (геморрагическая форма), при появлении булл (буллезная форма), язв с гангренозным распадом (гангренозная форма). Тяжесть типичнойветряной оспы устанавливается на основании выраженности симптомов интоксикации, длительности периода высыпания, количества и характера элементов сыпи, наличия высыпаний на слизистых. При осложненном течении ветряной оспы обосновывается диагноз осложнения: энцефалита, менингоэнцефалита, миелита, нефрита, миокардита, флегмоны, абсцесса, импетиго, рожи, лимфаденита, стоматита, конъюнктивита, кератита, крупа, пневмонии. Пример формулировки предварительного диагноза: «Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма». источник Общий объем жидкости: до 2,5 л. Per os: при температуре 38,5оС — парацетамол, супрастин №7 0,25 по 1 табх2рдень,лавомакс № 5 125 мгх1р. Обработка элементов сыпи 1% р-ром бриллиантового зеленого . Орошение зева р-ром регидрона. Благоприятный, т.к. заболевание закончилось выздоровлением. Дом.адрес: Октябрьский р-н, 16 мкн, в/ч 5451 Место работы и род занятий: военнослужащий воинской части № 5451 Дата рождения: 12.02.1995 г. Возраст: 19 лет Больной находился в стационаре ГУ ОИБ 7 отд. с 17.02.14г. по 25.02.2014г. Клинический диагноз: Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: на повышение t тела до 39,5о С, общую слабость, боли в горле, высыпания на волосистой части головы и туловище, зуд кожи. Анамнез заболевания: Считает себя больным с 10.02.14 года, Болен с 10.02.14г. Начало быстрое. Сначала появились жалобы на повышение температуры до 39,9о С, общую слабость, боли в горле. Обратился в медпункт воинской части. До 17.02.14 лечился с диагнозом лакунарная ангина, состояние не улучшилось. 16.02.14г. вечером появился зуд кожи. 17.02.14г. на волосистой части головы, на лице и туловище появилась сыпь. Осмотрен врачом воинской части, направлен в ОИБ г.Караганды. Анамнез жизни : перенесенные заболевания — ОРВИ, грипп, ангина. аллергические данные- спокоен. Объективно: Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено интоксикационным синдромом и кожными высыпаниями. Сознание ясное. Самочувствие не нарушено. Положение активное.Питание удовлетворительное. Нормостенический тип конституции. Кожа: физиологической окраски, влажные, кожа теплая на ощупь, эластичная, тургор сохранен, отеков нет. Сыпь обильная, полиморфная (папулы , везикулы, корочки), папулы розового цвета, везикулы — красноватого. Сыпь расположена на волосистой части головы, на лице, туловище и конечностях, имеются новые подсыпания. Имеется зуд кожи. Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: единичные, безболезненные. Костно-суставная система без видимой деформации. Состояние слизистых оболочек глаз: не изменена. Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. Серозное отделяемое в небольшом количестве. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД — 18 в мин. Кашля нет. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Ps — 64 в мин, ритмичный, симметричный, достаточного наполнения. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Размером 2х2 см, умеренной высоты, умеренной силы. Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Органы пищеварения: Зев умеренно гиперемирован, миндалины чистые. Небные миндалины чистые. Язык чистый, влажный. Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При пальпации по Образцову — сигма пальпируется в виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Состояние ануса: сомкнут. Печень у края реберной дуги, край закруглен. Границы печени по Курлову: 10х8х6. Селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный. Нервная система: Сознание больного ясное. Особенностей поведения нет, охотно вступает в контакт. Полностью ориентирован в пространстве и во времени. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Память и сон удовлетворительны. Органы зрения и слуха без патологии. Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет. Проведено лечение: Режим: индивидуальный. Диета № 13. Общий объем жидкости: до 2,5 л. Per os: при температуре 38,5оС — парацетамол, супрастин №7 0,25 по 1 табх2рдень,лавомакс № 5 125 мгх1р. Обработка элементов сыпи 1% р-ром бриллиантового зеленого . Орошение зева р-ром регидрона. Обследования.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Температура тела в норме. Жалоб нет. Интоксикации нет. Аппетит в норме. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, на теле отмечаются единичные корочки. Зев спокоен. Язык чистый, влажный. Дыхание через нос свободное, отделяемое нет. Кашля и насморка нет. В легкие везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Выписан в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового врача. источник Сопутствующие: Хронический тонзиллит Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| справа | слева | |
| Верхняя граница лёгких: | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см от верхнего края ключицы | 3 см от верхнего края ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток VII шейного позвонка | остистый отросток VII шейного позвонка |
| Нижняя граница лёгких: | ||
| По l. parasternalis | VI межреберье | — |
| По l. clavicularis medianus | VII межреберье | — |
| По l. acsillaris anterior | VIII межреберье | VIII межреберье |
| По l. acsillaris medius | IX межреберье | IX межреберье |
| По l. acsillaris posterior | X межреберье | X межреберье |
| По l. scapularis | XI межреберье | XI межреберье |
| По l. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: | ||
| По l. clavicularis medianus: вдох | ||
| выдох | 4 см | 4 см |
| экскурсия | 7см | 7см |
Аускультация.
Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Осмотр области сердца.
Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.
ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.
Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.
1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов. пальпация
При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.
Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.
Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.
Полость рта: запах обычный. Язык влажный.
Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.
Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.
аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.
Перкуссия брюшной полости.
Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,
Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.
Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.
Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются
Нервно-психическая система
Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Status lokalis
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями
Предварительный диагноз.
На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа
План обследования
- RW
- ИФА ВИЧ
- ИФА Anti Hbcore Ig M
- ИФА Hbs Ag
- ИФА Anti HAV Ig M
- ИФА Anti HCV
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Rg-графия органов грудной клетки
Anti HAV Ig M (-)отрицательно
- Общий анализ крови:
| Норма | ||||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||||
| Гемоглобин | Ж | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 Показатель | — | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 28,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |||
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0 /00 | 2—10 | 0 /00 | |||
| Тромбоциты | 238 | l80,0— 400,0 | * 10 9 /л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Лейкоциты | 4,2 | 4,0—9,0 | * 10 9 /л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Миелоциты | – | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Метамиелоциты | — | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Палочкоядерные | 4 | 1—6 40-300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Сегментоядерные | 69 | 47—72 2,000—5 500 | %*10 9 /л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Эозинофилы | 2,0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*10 9 /л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Базофилы | 0—1 0—65 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||
| Лимфоциты | 21 | 19—37 1,200—3.000 | %*10 9 /л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Моноциты | 4 | 3-11 90—600 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Плазматические клетки | – | %*10 9 /л | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М
Кетоновые тела — отсутствуют; Эр. неизменённые – отсуствуют. 6.Биохимическое исследование: Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21) Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5) Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20) Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40) Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение Сопутствующее: хронические тонзилит Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов
В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса
2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)
Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена источник | |||||||