Стандарт медицинской помощи при ветряной оспе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ

от 9 ноября 2012 г. N 828н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ВЕТРЯНОЙ

ОСПЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе тяжелой степени тяжести согласно приложению.
Министр

к приказу Министерства здравоохранения

от 9 ноября 2012 г. N 828н
СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ВЕТРЯНОЙ

ОСПЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Категория возрастная: дети

Стадия: тяжелая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ X

Нозологические единицы
B01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0)

B01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1)

B01.2 Ветряная оспа с пневмонией (J17.1)

B01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями

B01.9 Ветряная оспа без осложнений
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

источник

Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, известное как ветрянка, вызывается вирусом герпеса 3-го типа. Наиболее характерно для детей младшего возраста, но болеть могут и взрослые люди, особенно имеющие дефицит иммунитета любой природы (первичные, связанные с генетическими нарушениями, либо вторичные, например, при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях, длительном облучении и других состояниях). Возможны вспышки заболевания, особенно в детских коллективах, в зимние месяцы, а также крайне опасно заболевание во время беременности и у новорождённого. Основные признаки ветряной оспы связаны с поражением вирусом кожи, слизистых, лимфатических узлов, а также нервной системы. Больной человек крайне заразен для окружающих и подлежит карантинизации.

Ветряная оспа известна с давних времён, но полное её описание в письменном виде дошло до нас только от самого Авиценны. Он считал её слабой формой натуральной (чёрной) оспы и не разделял эти болезни, считая, что это та же самая натуральная оспа, но протекающая легче и не приводящая к смерти. Разделение этих болезней произошло только в 1772 году, благодаря работам Фогеля (Германия), а сам вирус был открыт в 1909 году. С 70-х годов ХХ века в Японии начали разрабатывать вакцину против ветряной оспы, с 1995 года вакцина была лицензирована в США, и сейчас медицина располагает несколькими видами этого защитного средства.

В настоящее время (на апрель 2018 года) в России, согласно данным сайта Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано 447278 случаев ветряной оспы, из них 409746 человек – дети до 14 лет (91,6%). В 2008 году в Челябинской области были зафиксированы два случая смерти от ветряной оспы (два брата, 20 и 16 лет) на фоне первичного иммунного дефицита (синдрома Вискотта — Олдрича), выявленного уже посмертно (более подробная информация в статье профессора Ратниковой «Фульминантное течение ветряной оспы при иммуннодефицитных состояниях (клиническое наблюдение)»). Это ещё раз доказывает опасность ветряной оспы в любом возрасте (особенно во взрослом) и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.

Все лица с подозрением на ветряную оспу подлежат разобщению с коллективом (дети на 21 день, взрослые – до 5-го дня без свежих высыпаний), но госпитализируются в отделения инфекционного профиля только при тяжёлом течении заболевания (показания определяет только врач при непосредственном осмотре). Лечение проводится согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется противовирусная терапия (например, «Минакер», «Ацикловир», «Валвир», «Валтрекс», «Изопринозин»). Диагноз ставится на основании клинических проявлений, также проводится серологическая диагностика (поиск антител, или защитных специфических белков, к определённому вирусу либо группе вирусов), однако при наличии типичной клиники необходимость в лабораторной диагностике часто отсутствует.

Ветрянка в большинстве случаев протекает благоприятно, и чаще всего ветряная оспа не требует госпитализации. Однако есть небольшой процент осложнений (около 5% случаев ветряной оспы), о которых необходимо знать. В первую очередь, болезнь опасна появлением поражения вещества головного мозга (так называемый ветряночный энцефалит), который может привести к смерти и инвалидности. Также возможны гнойные процессы на коже из-за присоединившихся бактерий (так называемые абсцессы (локализованные гнойные процессы), флегмоны (разлитые гнойные процессы) и даже заражение крови — сепсис). Не менее опасна ветряночная пневмония (воспаление лёгких, вызванное вирусом ветряной оспы) и врождённая ветрянка (протекает с поражением лёгких, кишечника и других органов новорождённого). Ветряная оспа вызывает также воспаление сердечной мышцы (миокардит), поражение роговицы глаза (кератит), почек (нефрит) и печени (гепатит).

Ветрянка также может вызывать осложнения, связанные с применением инвазивных (проникающих) методов лечения (искусственная вентиляция лёгких, постановка катетеров для удаления мочи, внутривенных введений и т. п.), чаще всего – бактериального воспаления, вызванного другими возбудителями. Встречаются и такие злокачественные формы ветряной оспы, как геморрагическая ветрянка (связана с нарушениями свёртываемости крови у человека, и проявляется в виде кровоизлияний на коже и кровянистым содержимом пузырьков) и гангренозная ветряная оспа (у лиц с предрасположенностью к аллергии, у ослабленных лиц, проявляется омертвлением (некрозом) кожи под высыпаниями).

К последствиям перенесённой ветрянки относят также рубцовые изменения кожи (чаще после присоединившихся гнойных процессов), развитие эпилепсии, стойкое сохранение параличей. Восстановительный период после перенесённой ветряной оспы у детей протекает легко (если болезнь прошла без осложнений), у взрослых людей долгое время могут оставаться признаки так называемой астенизации, то есть слабость и быстрая утомляемость.

Наиболее эффективные меры профилактики ветрянки:

1. Плановая вакцинация. Вакцина против ветряной оспы пока не включена в Национальный календарь профилактических прививок, поэтому детское население вакцинируется по усмотрению родителей, могут быть привиты и взрослые люди из групп риска, а также непривитые призывники и служащие по контракту. Для проведения вакцинации используются зарубежные препараты («Варилрикс» (Бельгия), «Варивакс» (Нидерланды), «Окавакс» (Япония)), которые содержат в себе живых ослабленных вирусов ветряной оспы.
2. Экстренные меры. При выявлении ветрянки заболевший изолируется дома либо госпитализируется в инфекционное отделение (по тяжести состояния на момент осмотра врача) до наступления пятого дня без появления свежих высыпаний. Контактные дети младшего возраста (до 7 лет), не болевшие ранее ветрянкой, разобщаются на 21 день. Рекомендуется вакцинация контактных лиц в течение 72 — 96 часов после контакта с больным, в более отсроченный период эффективность вакцинации не доказана. Также в указанные сроки разрешается введение противоветряночного специфического иммуноглобулина.

Если беременная женщина заболевает ветрянкой за 5 дней до или 48 часов после родов, ей вводят специфический противоветряночный иммуноглобулин («Зостевир»), таким образом, повышая уровень защитных белков-антител для борьбы с вирусом.

Ветряная оспа издавна считается болезнью детей, но в современном мире беспокоиться о защите против неё необходимо и взрослым. Множество случаев недиагностированных нарушений иммунитета на фоне генетических аномалий, растущее число ВИЧ-инфицированных лиц, пациентов с онкологической патологией всех возрастов, стремительно ухудшающаяся экологическая обстановка и твёрдая уверенность населения, что ветрянка не является тяжёлым заболеванием, приводит к всё более частой встрече медицинских работников с осложнёнными случаями этой «детской» инфекции у взрослых и детей.

Считается, что «проще» переболеть ветряной оспой, но нельзя знать наверняка, каким именно образом в каждом конкретном случае будет протекать заболевание у ребёнка, и тем более у взрослого человека. Имея возможность вакцинации детей даже до первого года жизни, человечество вправе выбирать, каким способом получить защиту от этой инфекции: играя в «русскую рулетку» или же сделав одну инъекцию.

источник

Ветряная оспа – высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом герпеса 3 типа. Чаще всего ей болеют дети-дошкольники, но ветрянка встречается и у взрослых.

Ветряная оспа (код по МКБ-10 — В01.9) – острое вирусное заболевание, передающееся исключительно от человека к человеку воздушно-капельным путем.

Болезнь вызывается вирусом Varicella Zoster, относящимся к семейству герпес-вирусов, и проявляется поражением кожи и слизистых оболочек в виде макуло-папулёзно-везикулёзной сыпи, а также (не всегда)повышением температуры тела и общей интоксикацией.

Ветряная оспа у детей, клинические рекомендации к которой приведены ниже, обычно характеризуется доброкачественным течением и длительной скрытой персистенцией вируса в организме после перенесенного заболевания.

Механизм передачи возбудителя ветрянки – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный.

Человек, больной ветряной оспой, становится заразен примерно за 24 часа до появления первых симптомов и остается таковым еще 3-5 дней после появления последних 16 пузырьков на коже. Источников инфекции может также выступить человек, больной опоясывающим герпесом.

Наиболее эпидемиологически опасны больные легкой и стертой формой ВО, так как при этом температура остается в норме, а высыпаний на коже может быть так мало, что заболевание вовсе не распознается. Это значит, что заболевший человек не изолируется, в то время как вирус ветряной оспы крайне контагиозен.

Огромное количество возбудителей выделяется в окружающую атмосферу при разговоре, кашле, чихании. С током воздуха они могут переноситься в соседние помещения, а через вентиляционные коммуникации – в другие квартиры и даже на другие этажи.

Однако вирус очень неустойчив во внешней среде, поэтому заразиться через предметы быта и через третьих лиц практически невозможно.

Возможно внутриутробное инфицирование вирусом ВО – он проникает в околоплодные воды через плацентарный барьер.

Восприимчивость к Varicella Zoster практически 100%-ная, и этим объясняется высокая заболеваемость именно среди детского населения.

✔ Лабораторные методы исследования при оспе, таблица в Системе Консилиум.

Скачать документ

Преимущественно ветрянкой болеют дети дошкольного возраста, посещающие детские сады. Такие дети болеют в 5 раз чаще, чем неорганизованные дошкольники.

Младенцы первых месяцев жизни, находящиеся на грудном вскармливании, получают антитела вместе с молоком матери, поэтому среди них заболеваемость ветряной оспой крайне мала – она возможна лишь в том случае, если мать не болела ВО, следовательно, не может передать антитела ребенку.

В этом случае при контакте с больным человеком младенец с большой долей вероятности заразится.

К 14-15 годам ветрянкой переболевает, по разным данным, от 70% до 90% населения. И мужчины, и женщины болеют одинаково часто.

После перенесенного заболевания у человека остается стойкий иммунитет, поэтому повторные заболевания ветрянкой – крайне редкое явление. Наибольшее число случаев ВО регистрируется в холодное время года, а летом заболеваемость значительно снижается.

Клинические рекомендации по ветряной оспе призваны решать следующие задачи:

1. Проверка требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации на соответствие Протоколу.
2. Установление единых требований к диагностике, лечению, реабилитации и профилактике больных ВО.
3. Унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медпомощи детям, больным ветряной оспой.
4. Обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в лечебном учреждении.
5. Разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание.
6. Обоснование программы госгарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям.
7. Проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию.
8. Выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного.
9. Защита прав пациента и медработника при разрешении споров и конфликтный ситуаций.

Ниже – данные из клинических рекомендаций по ветряной оспе у взрослых и детей.

☆ Стандарт специализированной медпомощи детям при ветрянке тяжелой степени тяжести

Скачать документ

Ветряная оспа распространена повсеместно и относится к числу наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний детского возраста.

Почти все дети к началу подросткового возраста уже имеют к ней иммунитет. ВО чаще всего встречается среди детей от 3 до 6 лет, реже болеют дети 1-2 лет, еще реже – дети 7-14 лет. Дети до 1 года имеют самый низкий показатель заболеваемости ветрянкой.

Как правило, ветряная оспа лечится амбулаторно. Госпитализации и помещению в боксы подлежат пациенты с тяжелыми и осложненными формами заболевания, а также по эпидпоказаниям.

Для оказания медпомощи используются только методы, препараты, материалы и медицинские изделия, допущенные к использованию в установленном порядке.

Принципы лечения ветряной оспы:

• предупреждение прогрессирования патологического процесса;
• профилактика осложнений;
• профилактика остаточных явлений и инвалидизации.

Терапия ВО включает в себя:

• соблюдение режима и диеты;
• применение этиотропных и симптоматических лекарственных средств;
• иммунотерапию и иммунокоррекцию.

Условия, влияющие на выбор тактики лечения:

• период заболевания;
• возраст пациента;
• тяжесть состояния;
• наличие и характер осложнений;
• доступность тех или иных методов лечения.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Метод лечения ВО у детей выбирается исходя из клиники заболевания, степени проявления симптомов и синдромов, а также из степени тяжести состояния больного и наличия осложнений.

Медикаментозное лечение включает в себя:

• средства этиотропной и симптоматической терапии;
• средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Методы немедикаментозного лечения:

• физиотерапия;
• физические методы снижения температуры тела;
• санация ВДП;
• проветривание и ежедневная влажная уборка помещения;
• гигиена больного.

Антибактериальная терапия при ветряной оспе назначается при развитии бактериальных осложнений со стороны кожи (пиодермии и др.), подтвержденном результатами микробиологических исследований.

Медпомощь детям, больным ветрянкой, может быть:

• первичной медико-санитарной;
• скорой (в том числе скорой специализированной);
• специализированной (в том числе высокотехнологичной).

Сама медицинская помощь может быть как амбулаторной, так и стационарной, предусматривающей круглосуточное наблюдение со стороны медицинского персонала.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается:

• при легкой форме заболевания;
• при легкой и среднетяжелой форме заболевания ( в том числе и по показаниям).

Амбулаторная доврачебная помощь детям при ветряной оспе оказываетсяв ФАПах, роддомах, перинатальных центрах, учреждениях дошкольного и школьного образования. Помощь оказывает врач-педиатр или врач общей практики.

Согласно клиническим рекомендациям по ветряной оспе у детей 2019 года, при подозрении на ветряную оспу или ее выявление ребенок направляется на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний поликлиники для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи и проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывает врач-инфекционист поликлиники.

Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медпомощь оказывается в стационаре инфекционистами и врачами других специальностей.

Она включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, которые требуют применения специальных методов и сложных технологий диагностики и лечения, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в стационаре по направлению педиатра, врача общей практики, врача-инфекциониста или медработников, обнаруживших инфекционное заболевание.

Согласно клиническим рекомендациям по ветряной оспе у детей, неосложненные формы ветряной оспы не нуждаются в диспансерном наблюдении после выздоровления.

Диагностика ветрянки у взрослых включает в себя:

• сбор анамнеза;
• клинический осмотр;
• дополнительные методы обследования.

Диагностика нацелена на оценку тяжести состояния, показаний к лечению и факторов, препятствующих его началу или коррекции. К ним относятся:

• непереносимость медикаментов или материалов, используемых на данном этапе ечения;
• расстройство психики больного, неадекватное эмоциональное состояние;
• жизнеугрожающее состояние, возникшее в результате обострения хронической патологии и требующее привлечения профильных специалистов;
• беременность;
• отказ от лечения.

В типичных случаях диагностика ветрянки довольно проста и не требует подтверждения результатами лабораторных исследований.

Они используются для выявления атипичных форм ВО и для дифференциальной диагностики рецидива заболевания с другими инфекциями, проявляющимися везикулезной сыпью.

Степени тяжести заболевания:

• легкая:
• состояние больного удовлетворительное;
• температура тела находится в норме или не превышает субфебрильных значений;
• продолжительность лихорадки не превышает 2-3 дней;
• интоксикация отсутствует или выражена незначительно;
• со стороны кожных покровов – единичные разрозненные элементы везикулезной сыпи, исчезающей без следа через 1-2 дня;
• высыпания на слизистой – чаще всего не более 1-2 элементов, проходящих через 2-3 дня.
• средней тяжести:
• умеренная интоксикация организма;
• лихорадка 38,5-39ºС;
• со стороны кожных покровов и слизистых – обильные высыпания, продолжающиеся от 4-5 дней и более;
• после исчезновения элементов сыпи на коже может оставаться пигментное пятно.
• тяжелая:
• очень обильная сыпь на коже и слизистых, большая часть элементов переходит в везикулы;
• период высыпаний может длиться до 1 недели и более;
• температура тела может достигать 40ºС;
• выраженные симптомы интоксикации – головная и мышечная боль, слабость, раздражительность, отсутствие аппетита, расстройства сна, тошнота, рвота, диарея, судороги, в редких случая – менингеальная симптоматика;
• после исчезновения везикул на коже могут оставаться рубцы.

Тяжелая форма чаще всего встречается у лиц с анамнезом, отягощенным сопутствующими патологиями.

Лечение ветряной оспы проводится амбулаторно и стационарно. В амбулаторных условиях лечатся неосложненные легкие формы.

Если лечение не приносит ожидаемого эффекта или его невозможно осуществлять в амбулаторных условиях в силу каких-либо причин, рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар инфекционного профиля.

Помещению в бокс инфекционного отделения подлежат взрослые пациентысо среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами болезни, а также по эпидпоказаниям (в семье маленький ребенок или беременная женщина, ранее не болевшие ВО).

Для оказания медпомощи используются только материалы, препараты и изделия, допущенные к применению в установленном порядке.

Принципы лечения ветрянки у взрослых:

• предупреждение прогрессирования заболевания;
• профилактика развития осложнений и патологических процессов;
• профилактика остаточных явлений и инвалидизации.

На выбор лечебной тактики влияют следующие факторы, как период и степень тяжести заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, возможность и доступность лечения.

Согласно клиническим рекомендациям по ветряной оспе, ее лечение носит дифференцированный характер и зависит от симптоматики, степени проявления признаков, наличия осложнений, сопутствующих патологий и возраста пациентов.

Продолжительность лечения ВО – до клинического выздоровления. Его основа – режим, диета, а также методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

источник