Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, известное как ветрянка, вызывается вирусом герпеса 3-го типа. Наиболее характерно для детей младшего возраста, но болеть могут и взрослые люди, особенно имеющие дефицит иммунитета любой природы (первичные, связанные с генетическими нарушениями, либо вторичные, например, при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях, длительном облучении и других состояниях). Возможны вспышки заболевания, особенно в детских коллективах, в зимние месяцы, а также крайне опасно заболевание во время беременности и у новорождённого. Основные признаки ветряной оспы связаны с поражением вирусом кожи, слизистых, лимфатических узлов, а также нервной системы. Больной человек крайне заразен для окружающих и подлежит карантинизации.
Ветряная оспа известна с давних времён, но полное её описание в письменном виде дошло до нас только от самого Авиценны. Он считал её слабой формой натуральной (чёрной) оспы и не разделял эти болезни, считая, что это та же самая натуральная оспа, но протекающая легче и не приводящая к смерти. Разделение этих болезней произошло только в 1772 году, благодаря работам Фогеля (Германия), а сам вирус был открыт в 1909 году. С 70-х годов ХХ века в Японии начали разрабатывать вакцину против ветряной оспы, с 1995 года вакцина была лицензирована в США, и сейчас медицина располагает несколькими видами этого защитного средства.
В настоящее время (на апрель 2018 года) в России, согласно данным сайта Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано 447278 случаев ветряной оспы, из них 409746 человек – дети до 14 лет (91,6%). В 2008 году в Челябинской области были зафиксированы два случая смерти от ветряной оспы (два брата, 20 и 16 лет) на фоне первичного иммунного дефицита (синдрома Вискотта — Олдрича), выявленного уже посмертно (более подробная информация в статье профессора Ратниковой «Фульминантное течение ветряной оспы при иммуннодефицитных состояниях (клиническое наблюдение)»). Это ещё раз доказывает опасность ветряной оспы в любом возрасте (особенно во взрослом) и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.
Все лица с подозрением на ветряную оспу подлежат разобщению с коллективом (дети на 21 день, взрослые – до 5-го дня без свежих высыпаний), но госпитализируются в отделения инфекционного профиля только при тяжёлом течении заболевания (показания определяет только врач при непосредственном осмотре). Лечение проводится согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется противовирусная терапия (например, «Минакер», «Ацикловир», «Валвир», «Валтрекс», «Изопринозин»). Диагноз ставится на основании клинических проявлений, также проводится серологическая диагностика (поиск антител, или защитных специфических белков, к определённому вирусу либо группе вирусов), однако при наличии типичной клиники необходимость в лабораторной диагностике часто отсутствует.
Ветрянка в большинстве случаев протекает благоприятно, и чаще всего ветряная оспа не требует госпитализации. Однако есть небольшой процент осложнений (около 5% случаев ветряной оспы), о которых необходимо знать. В первую очередь, болезнь опасна появлением поражения вещества головного мозга (так называемый ветряночный энцефалит), который может привести к смерти и инвалидности. Также возможны гнойные процессы на коже из-за присоединившихся бактерий (так называемые абсцессы (локализованные гнойные процессы), флегмоны (разлитые гнойные процессы) и даже заражение крови — сепсис). Не менее опасна ветряночная пневмония (воспаление лёгких, вызванное вирусом ветряной оспы) и врождённая ветрянка (протекает с поражением лёгких, кишечника и других органов новорождённого). Ветряная оспа вызывает также воспаление сердечной мышцы (миокардит), поражение роговицы глаза (кератит), почек (нефрит) и печени (гепатит).
Ветрянка также может вызывать осложнения, связанные с применением инвазивных (проникающих) методов лечения (искусственная вентиляция лёгких, постановка катетеров для удаления мочи, внутривенных введений и т. п.), чаще всего – бактериального воспаления, вызванного другими возбудителями. Встречаются и такие злокачественные формы ветряной оспы, как геморрагическая ветрянка (связана с нарушениями свёртываемости крови у человека, и проявляется в виде кровоизлияний на коже и кровянистым содержимом пузырьков) и гангренозная ветряная оспа (у лиц с предрасположенностью к аллергии, у ослабленных лиц, проявляется омертвлением (некрозом) кожи под высыпаниями).
К последствиям перенесённой ветрянки относят также рубцовые изменения кожи (чаще после присоединившихся гнойных процессов), развитие эпилепсии, стойкое сохранение параличей. Восстановительный период после перенесённой ветряной оспы у детей протекает легко (если болезнь прошла без осложнений), у взрослых людей долгое время могут оставаться признаки так называемой астенизации, то есть слабость и быстрая утомляемость.
Наиболее эффективные меры профилактики ветрянки:
- Плановая вакцинация. Вакцина против ветряной оспы пока не включена в Национальный календарь профилактических прививок, поэтому детское население вакцинируется по усмотрению родителей, могут быть привиты и взрослые люди из групп риска, а также непривитые призывники и служащие по контракту. Для проведения вакцинации используются зарубежные препараты («Варилрикс» (Бельгия), «Варивакс» (Нидерланды), «Окавакс» (Япония)), которые содержат в себе живых ослабленных вирусов ветряной оспы.
- Экстренные меры. При выявлении ветрянки заболевший изолируется дома либо госпитализируется в инфекционное отделение (по тяжести состояния на момент осмотра врача) до наступления пятого дня без появления свежих высыпаний. Контактные дети младшего возраста (до 7 лет), не болевшие ранее ветрянкой, разобщаются на 21 день. Рекомендуется вакцинация контактных лиц в течение 72 — 96 часов после контакта с больным, в более отсроченный период эффективность вакцинации не доказана. Также в указанные сроки разрешается введение противоветряночного специфического иммуноглобулина.
Если беременная женщина заболевает ветрянкой за 5 дней до или 48 часов после родов, ей вводят специфический противоветряночный иммуноглобулин («Зостевир»), таким образом, повышая уровень защитных белков-антител для борьбы с вирусом.
Ветряная оспа издавна считается болезнью детей, но в современном мире беспокоиться о защите против неё необходимо и взрослым. Множество случаев недиагностированных нарушений иммунитета на фоне генетических аномалий, растущее число ВИЧ-инфицированных лиц, пациентов с онкологической патологией всех возрастов, стремительно ухудшающаяся экологическая обстановка и твёрдая уверенность населения, что ветрянка не является тяжёлым заболеванием, приводит к всё более частой встрече медицинских работников с осложнёнными случаями этой «детской» инфекции у взрослых и детей.
Считается, что «проще» переболеть ветряной оспой, но нельзя знать наверняка, каким именно образом в каждом конкретном случае будет протекать заболевание у ребёнка, и тем более у взрослого человека. Имея возможность вакцинации детей даже до первого года жизни, человечество вправе выбирать, каким способом получить защиту от этой инфекции: играя в «русскую рулетку» или же сделав одну инъекцию.
источник
1 Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВЕТРЯНАЯ ОСПА У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года
2 «Ветряная оспа у взрослых» Клинические рекомендации Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России на заседании 25 марта 2014 года. Члены Профильной комиссии: Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты- Мансийский автономный округ — Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево-Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), 2
3 Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область). Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года. Члены Правления Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов»: Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф. Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А. 3
4 Предисловие Разработан: Внесен: Принят и введен в действие: Введен впервые: 2015 г. Отредактирован: ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России Утвержден на заседании Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года Код протокола В01 В01.0(G02.0*) В01.1+(G05.1*) В01.2+ (J17.1*) В01.8 В01.9 Р Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11. Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» В01 В01.0(G02.0*) В01.1+(G05.1*) В01.2+ (J17.1*) В01.8 В01.9 Р35.8 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования 01 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих. Содержание 1 Область применения 8 2 Нормативные ссылки 8 3 Термины, определения и сокращения 9 4 Общие положения 12 4
5 4.1 Определения и понятия Этиология и патогенез Классификация и клиническая картина Общие подходы к диагностике Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления 21 синдрома 4.6 Эпидемиологическая диагностика Лабораторная диагностика Инструментальная диагностика Специальная диагностика Обоснование и формулировка диагноза Лечение Реабилитация Диспансерное наблюдение Общие подходы к профилактике Организация оказания медицинской помощи больным Организация оказания медицинской помощи беременным больным 39 5 Характеристика требований Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 41 диагностических мероприятий Требование к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 42 немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей применения 43 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным 44 процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и 44 прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 47 диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 50 немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требование к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей применения 52 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям 52 5
6 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным 52 процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и 53 прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь при среднетяжелой форме ветряной оспы, амбулаторная) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 55 диагностических мероприятий Требования к лечению в стационарных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 59 немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения 60 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным 61 процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и 62 прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь при среднетяжелой форме ветряной оспы, стационарная) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в стационарных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 64 диагностических мероприятий Требования к лечению в стационарных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 70 немедикаментозной помощи в стационарных условиях Требования к лекарственной помощи в стационарных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения 72 лекарственных средств в стационарных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным 73 процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и 73 прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь при тяжелой форме ветряной оспы, стационарная) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в стационарных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 76 диагностических мероприятий Требования к лечению в стационарных условиях 83 6
7 5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения 83 немедикаментозной помощи в стационарных условиях Требования к лекарственной помощи в стационарных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения 87 лекарственных средств в стационарных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным 88 процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и 88 прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 88 6 Графическое, схематическое представления протокола лечения больных 89 7 Мониторинг протокола лечения больных 89 8 Экспертиза проекта протокола лечения больных 89 9 Приложения Библиография 90 7
8 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) «Ветряная оспа у взрослых» разработаны: Фамилии, имена, отчества разработчиков Шипилов Михаил Васильевич Шестакова Ирина Викторовна Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Главный специалист по инфекционным болезням Департамента Смоленской области по здравоохранению, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», заведующий инфекционным отделением 2 ОГБУЗ «Клиническая больница 1» Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 8 Адрес места работы с указанием почтового индекса , г. Смоленск, ул. Фрунзе, д , г. Москва, 8-я ул. Соколиной горы, д. 15, корп. АБК Рабочий телефон с указанием кода города +7(4812) (495) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) «Ветряная оспа у взрослых» предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации. 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный закон от г. 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. 69н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012 г., регистрационный 23726; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и
9 служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»; Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от г РХ «О проведении исследования на ВИЧ-инфекцию»; Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1/ «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация Здравоохранения, 1994). Приказ Министерства Здравоохранения РФот 1 ноября 2012г. 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р (Клинические рекомендации протоколы лечения). 3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения: Клинические рекомендации (протокол лечения) Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Модель пациента Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; 9
10 Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Медицинское вмешательство Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, 10
11 исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинская услуга Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ДНК ОМС ИФА КИЗ МКБ-10 ПМУ ПЦР РСК СМЖ Всемирная организация здравоохранения Дезоксирибонуклеиновая кислота Обязательное медицинское страхование граждан Иммуноферментный анализ Кабинет инфекционных заболеваний Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Полимеразная цепная реакция Реакция связывания комплемента Спинно-мозговая жидкость 11
12 ОК ПМУ МЗ РФ Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ Ig Федеральный закон Иммуноглобулин 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) «Ветряная оспа у взрослых» разработаны для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных ветряной оспой; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным ветряной оспой; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. Область распространения клинических рекомендаций (протокола лечения) «Ветряная оспа у взрослых» — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку ( Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; 12
13 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается) Уровни доказательств Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Описание Таблица Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. 13
14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Таблица 2 Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C D группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. 14
15 Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта 2014 г.. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов ( для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения): Осуществляется ОГБУЗ «Клиническая больница 1» Департамента Смоленской области по здравоохранению. Система ведения предусматривает взаимодействие ОГБУЗ «Клиническая больница 1» Департамента Смоленской области по здравоохранению со всеми заинтересованными организациями. 4.1 Определения и понятия Ветряная оспа (В01.9 по МКБ-10) острое антропонозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, сопровождающееся умеренной лихорадкой и симптомами интоксикации, поражением кожи и слизистых оболочек в виде макуло-папулёзно-везикулёзной сыпи. Характеризуется доброкачественным течением и длительной латентной персистенцией вируса в организме переболевшего человека. Структура заболеваемости Источником инфекции является больной человек. Больной ветряной оспой опасен за сутки до появления высыпаний, весь период высыпаний и 3-5 дней после появления 15
16 последних пузырьков. Источником инфекции могут быть и больные опоясывающим герпесом. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные лёгкими и стёртыми формами ветряной оспы, так как в таких случаях температура тела не повышается, имеются единичные высыпания, и заболевание не распознаётся, а больные, следовательно, не изолируются. Ветряная оспа высоко контагиозна. Механизм передачи возбудителя аэрозольный, путь передачи воздушно-капельный. Больной выделяет огромное количество вирусов в окружающий воздух при разговоре, кашле, чихании. Возбудитель с током воздуха может переноситься в соседние комнаты, через коридоры, вентиляционные системы в другие квартиры и на другие этажи. Из-за малой устойчивости вируса во внешней среде заражение через предметы обихода и через третьих лиц маловероятно. Возможна транспланцентарная передача вируса от матери плоду. Восприимчивость к ветряной оспе почти абсолютная, что обусловливает высокую заболеваемость среди детей. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста, обычно посещающие дошкольные детские учреждения. Показано, что дети, посещающие детские сады и ясли, болеют в 5 и более раз чаще, чем неорганизованные. Дети первых 2-3 месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, болеют редко, так как с молоком получают антитела от матери. Но в случаях отсутствия иммунитета у матери и при наличии контакта с больным ветряной оспой могут заболеть и новорождённые дети. Обычно к годам жизни ветряной оспой уже переболевает от 70 до 90% населения. Заболевание встречается с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. После перенесенного заболевания остаётся прочный иммунитет. Повторные заболевания ветряной оспой встречаются редко. Наибольшее число заболеваний регистрируется в холодное время года (осенне-зимняя сезонность). Летом заболеваемость снижается. 4.2 Этиология и патогенез Этиология. Возбудителем ветряной оспы является вирус герпеса типа 3 — varicella zoster virus, вызывающий два типа поражений — ветряную оспу (varicella) и опоясывающий лишай (zoster). Varicella zoster virus (VZV) относится к ДНК-содержащим вирусам, к роду Varicellаvirus, входящему в подсемейство Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Размер вириона варьирует от 120 до 250 нм. Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части; 2) капсида, покрывающего нуклеоид и состоящего из 162 капсомеров; 3) суперкапсидной оболочки, 4) трехслойной липопротеидной оболочки вириона, заключающей эти структуры. Ядро вириона состоит из ДНК. По своим свойствам вирус идентичен или близок к другим представителям семейства Herpesviridae. Обладает родством с вирусом простого герпеса (ВПГ), так как имеет общие с ним антигенные детерминанты. Вирус способен поражать ядра клеток с формированием эозинофильных внутриядерных включений, может также вызывать образование гигантских многоядерных клеток, которые можно обнаружить при морфологическом исследовании биологического материала, взятого у больных ОГ (содержимое везикул, соскоб со дна эрозий), окрашенного по методу Романовского-Гимзы. К основным свойствам вируса относятся: летучесть, чрезвычайно малая устойчивость во внешней среде, способность к длительному персистированию с последующей реактивацией, дерматонейротропность. Вирус инактивируется при температуре С в течение 30 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания. Патогенез. Вирус проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, где он фиксируется на клетках слизистой оболочки и внедряется в них. В клетках слизистой 16
17 дыхательных путей происходит первичное размножение и накопление вируса. Затем вирус поступает в соответствующие отделы лимфатической системы и в конце инкубационного периода проникает в кровь и разносится по всему организму. Возникает вирусемия. Обладая тропностью к эпителию кожи и слизистых оболочек, возбудитель фиксируется в эпителии поверхностного слоя кожи. В месте фиксации вируса происходит локальное расширение кровеносных капилляров, появляется серозный отёк, происходит отслоение эпидермиса, что обусловливает формирование пятна-папулы-везикулы. Следует отметить, что образовавшиеся при ветряной оспе везикулы однокамерные и в ряде случаев могут переходить в пустулу. При подсыхании везикул на их месте образуются корочки, после отпадения которых происходит восстановление эпидермиса без образования рубца (в отличии от натуральной оспы). Одновременно с поражением кожи и слизистых оболочек у больных возникает повышение температуры тела, головная боль и другие явления интоксикации, что может быть обусловлено накоплением в крови токсических метаболитов репродукции вируса, а также возникновением аллергической перестройки организма. У лиц с нарушениями иммунитета могут развиваться тяжёлые формы ветряной оспы с поражением внутренних органов. Патологоанатомические изменения при ветряной оспе изучены недостаточно, так как летальные исходы очень редки и возможны на фоне других заболеваний или при висцеральных её формах. Висцеральные поражения при ветряной оспе встречаются редко и диагностируются обычно только на вскрытии трупа. Они характеризуются обнаружением в печени, лёгких, почках, селезёнке, поджелудочной железе мелковато-белых очажков некроза, гистологически сходных с ветряночными высыпаниями на коже. После перенесенного заболевания остаётся стойкий (пожизненный) иммунитет, но в некоторых случаях при резком снижении напряжённости иммунитета у взрослых, перенесших ветряную оспу в детстве, при инфицировании возможно повторное заболевание. Вирус ветряной оспы может пожизненно сохраняться в организме реконвалесцента в латентном состоянии, локализуясь в межпозвоночных ганглиях. В ряде случаев при ослаблении организма (стресс, травма, интоксикация, хронические заболевания и др.) через много лет может возникнуть активация вируса с проявлениями опоясывающего герпеса, причём наличие в крови антител Ig G не защищает от реактивации инфекции. Механизмы сохранения вируса в нервных клетках и возможной его активации в настоящее время изучены недостаточно Классификация и клиническая картина Классификация ветряной оспы Согласно МКБ-10 выделяют следующие клинические формы ветряной оспы: В01 Ветряная оспа [varicella] В01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0*) В01.1+ Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*) В01.2+ Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*) В01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями В01.9 Ветряная оспа без осложнений Р35.8 Другие врожденные вирусные инфекции Врожденная ветряная оспа Общепринятой классификации ветряной оспы нет. 17
18 По типу течения заболевания и по его тяжести обычно выделяют следующие клинические формы: I. Типичные формы: 1. Лёгкие формы. 2. Среднетяжёлые формы. 3. Тяжёлые формы. II. Атипичные формы: 1. Рудиментарная (стёртая) форма. 2. Буллёзная форма. 3. Геморрагическая форма. 4. Гангренозная форма. 5. Генерализованная форма (с поражением внутренних органов висцеральная). В развитии заболевания выделяют следующие периоды: Инкубационный период Начальный (продромальный) период Период высыпаний Период обратного развития Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня, чаще он составляет дней. Заболевание начинается остро. Начальный (продромальный) период обычно короткий, продолжается не более суток, редко до 2-х суток. Характерной клинической симптоматики продрома не существует. До периода высыпания может отмечаться вялость или беспокойство, снижение аппетита, иногда рвота, учащение стула и субфебрильная температура тела. У взрослых больных продромальные явления отмечаются чаще, чем у детей, и протекают с более выраженной интоксикацией, проявляющейся выраженной лихорадкой, головной болью, тошнотой, болями в животе и пояснично-крестцовой области. Иногда в продромальном периоде у больных могут отмечаться незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель, першение в горле). Такая неопределённая симптоматика затрудняет клиническую диагностику заболевания в периоде продрома. Диагноз ясным становится с появлением характерной ветряночной сыпи (в периоде высыпаний). Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи, но чаще всего они располагаются на туловище. В отличии от натуральной оспы, сыпь на лице появляется позже, чем на туловище и конечностях, и по числу элементов она менее многочисленна. Элемент ветряночной сыпи возникает в виде пятна, нередко очень небольшого, почти точки. Пятно быстро увеличивается до размеров чечевицы, середина его слегка приподнимается над уровнем кожи (папула), и в центре элемента появляется пузырёк размером см в диаметре, который имеет вид «капли росы». Содержимое пузырька прозрачное. Крупные пузырьки могут достигать 1 см в диаметре, но встречаются и мельчайшие пузырьки размером меньше булавочной головки. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму и располагаются на неинфильтрированном основании. Обычно не все высыпания превращаются в пузырьки, большинство элементов не идёт дальше пятнисто-папулёзной стадии. Прозрачное содержимое везикул вскоре становится мутным, а через 2 дня начинается процесс подсыхания везикул и образования поверхностных корочек желтоватого или коричневатого цвета. Время, в течение которого происходит развитие ветряночного элемента от пятна до подсыхания пузырька, составляет 1-2 суток. Сыпь при ветряной оспе появляется не одномоментно, а отдельными толчками с интервалами в 1-2 дня. Обычно бывает 3-4 таких толчка, и, таким образом, период высыпания от первого толчка до последнего может составлять 6-8 дней. В результате 18
19 неодновременных высыпаний на 3-4-й день болезни на одном и том же участке кожи можно наблюдать ложный полиморфизм элементов сыпи (на одном участке кожи выявляются разные стадии развития сыпи пятна, папулы, везикулы, корочки). Количество элементов сыпи может быть различным: от единичных до нескольких сотен. При обильном высыпании сыпь локализуется на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях, в меньшей степени в подмышечных и паховых областях. Высыпания на ладонях и подошвах наблюдаются очень редко. Отпадение всех образовавшихся корочек чаще всего происходит между 12-ым и 22-ым днём болезни. У истощённых и ослабленных лиц, у лиц с болезнями крови отторжение корочек может задержаться до 30 и более дней от начала заболевания. После отторжения корочек рубцов обычно не образуется. Они возможны лишь в случаях нагноения отдельных везикул. Нередко везикулёзные высыпания появляются не только на коже, но и на слизистых оболочках полости рта, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки, а возможно гортани, трахеи. Везикулы на слизистых оболочках вскоре вскрываются, и образуются поверхностные эрозии, которые эпителизируются в течение 2-4-х дней. В случаях обильной сыпи пациенты отмечают боль при жевании и глотании, обильное слюнотечение. Высыпания могут отмечаться на конъюнктиве глаза, слизистой оболочке половых органов. Ветряночное высыпание на слизистой оболочке глаза обычно протекает легко. Пузырёк на конъюнктиве века быстро мацерируется, образуется небольшая язвочка, окружённая ободком гиперемии, которая держится 2-3 дня и бесследно исчезает. Весь период высыпания у больных отмечается повышенная температура тела в разной степени выраженности. Общая продолжительность лихорадочного периода чаще составляет 2-5 дней, редко он увеличивается до 8-10 дней. Несмотря на повышенную температуру, общее состояние у большинства пациентов нарушается мало, они остаются активными и бодрыми. Но в некоторых случаях при массивном высыпании, сопровождающемся подъёмом температуры тела до высоких цифр, может отмечаться беспокойство или сонливость, рвота, а иногда бред; редко могут наблюдаться судороги и потеря сознания. У ряда больных ветряной оспой отмечается увеличение лимфатических узлов. В.А. Постовит (1997) увеличение лимфатических узлов (чаще шейных и подчелюстных) наблюдал у 36% взрослых больных и только у 6% детей. У взрослых чаще, чем у детей отмечается более позднее появление экзантемы, продолжительный период высыпания, обильная сыпь и более выраженные симптомы интоксикации. Период обратного развития продолжается в течение 1 2 недель после появления последних элементов сыпи. Различают типичные и атипичные формы ветряной оспы. К типичной форме относят случаи заболевания, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым. При типичной лёгкой форме общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная или кратковременно повышается до ºС. На коже разрозненные элементы типичной везикулёзной сыпи. Большинство элементов не идёт дальше пятнисто-папулёзной стадии, которые через 1-2 дня исчезают без образования пузырьков или корочек. Высыпания на слизистой оболочке в большинстве случаев отсутствуют или состоят всего из 1-2 элементов. Период высыпания составляет 2-3 дня. Среднетяжёлая форма характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до ºС, характерной обильной сыпью на коже, а у многих больных и на слизистых оболочках. Период высыпания составляет 4-5 дней, иногда и дольше. При тяжёлой форме высыпания очень обильные, подавляющее большинство элементов переходят в везикулы. Высыпание продолжается не менее 4-х дней, нередко 7-9 дней. Общее состояние больного значительно нарушено. Температура тела повышается до ºС, резко выражены симптомы интоксикации головная боль, общая слабость или раздражительность, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, возможно рвота, 19
20 жидкий стул, очень редко судороги и менингоэнцефалитические явления. Чаще тяжёлая форма наблюдается у лиц с отягощённым анамнезом. Атипичные формы характеризуются отклонением от типичного течения ветряной оспы как в сторону облегчения, так и в сторону утяжеления. Рудиментарная или стёртая форма обычно наблюдается у лиц, которым в период инкубации был введен иммуноглобулин, плазма или кровь. Заболевание при этой форме характеризуется появлением нескольких макуло-папул и мелких едва заметных пузырьков. Общее состояние пациента не нарушено. Температура тела не повышается или даёт кратковременный и невысокий субфебрильный подъём. Такие случаи заболевания нередко остаются нераспознанными. Буллёзная форма наблюдается редко и обычно развивается у взрослых ослабленных больных с различными сопутствующими заболеваниями. При этой форме заболевания на коже появляются не мелкие ( см) пузырьки, а более крупные, дряблые пузыри, после вскрытия которых образуются вяло заживающие язвы. Геморрагическая форма развивается у ослабленных больных, страдающих гемобластозами, геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных на 2-3 день высыпаний содержимое пузырьков становится геморрагическим, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и другие кровотечения. При вскрытии пузырьков образуются глубоко располагающиеся в коже чёрные корочки (некрозы). Отторжение корочек затягивается на длительный срок. Геморрагическая форма встречается редко. Прогноз часто неблагоприятный. Гангренозная форма характеризуется возникновением воспалительной реакции вокруг геморрагического пузырька. Пузырёк увеличивается в размерах, вскрывается, покрывается чёрным струпом, глубоко сидящим в коже (корочка-некроз), после отторжения которого образуется глубокая язва с неровными подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются между собой; дно язвы может доходить до фасций и мышц. Заживление язв происходит медленно. Эта форма заболевания встречается редко, часто у истощённых и ослабленных детей. Нередко она принимает септический характер с неблагоприятным прогнозом. Генерализованная (висцеральная) форма встречается чаще у взрослых, ослабленных тяжёлыми заболеваниями и получивших иммунодепрессивные средства. Другими словами, вирус ветряной оспы при нарушенной реактивности организма, при неспособности организма к выработке иммунитета может вызвать чрезвычайно тяжёлое заболевание с обширным поражением внутренних органов (лёгких, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, селезёнки и др.). В таких случаях заболевание характеризуется гипертермией, тяжёлой интоксикацией и признаками поражения внутренних органов. Из висцеральных поражений у взрослых чаще отмечается поражение лёгких. Так, при первичной ветряночной пневмонии больные отмечают боль в груди, кашель с кровавой мокротой, одышку. Объективно выявляется цианоз и скудные аускультативные данные. Рентгенологически выявляется расширение корней лёгких. Клинические симптомы пневмонии в таких случаях заболевания держатся 7-10 дней, рентгенологические изменения затягиваются на более продолжительное время. Клинические наблюдения висцеральных форм ветряной оспы сравнительно скудны и нуждаются в дальнейшем изучении. Осложнения при ветряной оспе встречаются редко. Они могут быть обусловлены непосредственным действием самого вируса или наслоением бактериальной инфекции. К специфическим относятся неврологические осложнения: энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, изолированное поражение нервов (преимущественно лицевого), менингоэнцефалиты, серозные менингиты, а также нефриты, миокардиты, пневмонии и др.. 20
21 К осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной инфекцией, относятся: флегмоны, абсцессы, пиодермии, пиелиты, отиты, рожа, пневмонии, стоматиты, конъюнктивиты и др.. Наиболее частым осложнением ветряной оспы у взрослых являются пневмонии (до 20%), которые развиваются на 3-5 день болезни и характеризуются высокой лихорадкой и другими выраженными симптомами интоксикации, одышкой, кашлем, болями в грудной клетке. 4.4 Общие подходы к диагностике Диагностика ветряной оспы производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: — непереносимость лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; — неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалистов по профилю; — беременность, т.к. некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности, — отказ от лечения Алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования 1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр больного (в том числе осмотр кожи, слизистых оболочек, пальпация периферических лимфатических узлов) и клиническая характеристика заболевания (установление формы и тяжести, интерпретация результатов клинического исследования биоматериалов). 3. Анализ анамнестических данных (контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом). 4. Инструментальное обследование больного. 5. Проведение специфической лабораторной диагностики. 6. Иммунологические исследования. 7. Установление диагноза. 8. Назначение специфической терапии согласно установленному диагнозу Клиническая диагностика В типичных случаях диагностика ветряной оспы не предъявляет трудностей и не требует лабораторного подтверждения. Лабораторные методы исследования обычно используют для диагностики атипичных форм ветряной оспы, а также для проведения дифференциальной диагностики рецидива ветряной оспы с другими инфекциями, сопровождающиеся везикулезной сыпью (герпетическими инфекциями опоясывающим герпесом, ВПГ-инфекцией), ящуром. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления синдрома Клинические критерии диагностики ветряной оспы В типичных случаях диагностика не предъявляет трудностей и основывается на следующих клинических данных: Признак Характеристика признака Сила* 21
источник