Оспа коровья ложная узелки доильщиц

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

Последнее обновление страницы: 11.12.2014 Обратная связь Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача — дерматолога.

Классификация. Современные методы коррекции морщин, применяемые в косметологии.

источник

Встречаются в основном у доярок, которые имеют контакт с больными коровами (коровья оспа). Множественные узелковые элементы локализуются чаще на тыльной поверхности пальцев.

Заболевания кожи, обусловленные вирусами семейства PaPoVa.

Семейство PaPoVa включает 3 рода вирусов:

Pa (папиллома) – Papilomavirus («papilla» — сосочек; «oma» — опухоль).

Po (полиома) – Poliomavirus («poli» — много; «oma» — опухоль).

Va – вакуолинизирующий вирус.

Эта группа включает: множественные, вульгарные, плоские, подошвенные бородавки, остроконечные кондиломы.

Возбудитель: Papilomavirus verrusae (ВПЧ – вирус папилломы человека).

Обычные (Papilomavirus verrusae vulgares).

Плоские юношеские (Papilomavirus verrusae juvenilis).

Подошвенные – шипицы (Papilomavirus verrusae plantares).

Заражение происходит контактным (прямым и опосредованным) путем. Предрасполагающие факторы: травма кожи и подошвенная влажность.

Инкубационный период от 7 недель до 5 месяцев.

Вульгарные бородавки. Заболевание локализуется преимущественно на тыле кистей, пальцах рук, реже на других участках кожного покрова. Высыпания представлены эпидермальными папулами невоспалительного характера плотной консистенции, цвета нормальной кожи или слегка буроватого оттенка. Величина 2-10 мм. Поверхность бородавок неровная, покрыта сосочками и гиперкератотическими разрастаниями. Нередко среди множества бородавок выделяется 1 крупная – материнская. Субъективно явления и воспаления отсутствуют.

Подошвенные бородавки. Отличаются тем, что имеют эндофитный рост – растут вглубь кожи. Это обуславливает болезненность при ходьбе. Обычно локализуются на опорной части стопы. Появляются очаги уплотнения рогового слоя. Очаги выступают незначительно над уровнем кожи.

Юношеские бородавки. Представляют собой множественные плоские папулы эпидермального характера округлых или полигональных очертаний. Цвет от телесного до светло-коричневого. Поверхность гладкая. Субъективных ощущений нет. Возникают преимущественно в детском и юношеском возрасте.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ (Condyloma acminatum).

Возбудитель: отдельные серотипы вируса папилломы человека – Papilomavirus condylomatis.

Заражение в основном половым путем – инфекция передающаяся половым путем.

Инкубационный период 1-9 месяцев.

Остроконечные кондиломы представляют собой новообразования, которые сидят на неизмененной коже и могут напоминать «цветную капусту» или «петушиный гребень». Могут быть одиночными или множественными. Иногда достигают размеров крупной опухоли. Цвет зависит от локализации процесса: от телесного до насыщенно-красного, а при мацерации приобретают белесоватый вид. Клиническая картина зависит от серотипа вируса. Выделяют неприятно пахнущую жидкость. У мужчин чаще располагаются на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке полового члена. Очень редко могут быть в уретре. У женщин могут располагаться в области наружных половых органов, реже на слизистой влагалища, в области шейки матки и редко в области уретры, ануса и промежности.

Отдельные серотипы ВПЧ относятся к группе онкогенных и могут вызвать рак шейки матки, поэтому остроконечные кондиломы шейки матки рассматриваются как предраковые состояния. Для лучшего контрастирования кондилом используют пробу с уксусной кислотой. Кондиломы обрабатывают слабым раствором уксусной кислоты, при этом они приобретают белесоватый вид.

Методы диагностики папиломовирусной инфекции.

осмотр невооруженным глазом.

цервикография (при подозрении на локализацию образований в цервикальном канале).

световая микроскопия (видоизмененные клетки).

ПЦР (позволяет оттипировать вирус и точно поставить диагноз).

Методы лечения бородавок и остроконечных кондилом.

Физические: электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, радионож (аппарат «Сульгидрон»).

Химические: азотная концентрированная кислота, трихлоруксусная кислота (концентрированная), солкодерм, ферезол (тритеризол).

Цитотоксические препараты (повреждают клетки пораженные вирусом).

Подофиллин (препарат не применяется из-за канцерогенного эффекта).

5-фторурацил (обкладывания очага).

Ингдукторы интерферонов (неовир, поликсидоний, циклоферон, алмиксин).

Витаминотерапия (витамины группы В, витамин С).

Неспецифическая иммунотерапия, как правило, при затяжных процессах.

Местное лечение: дезинфицирующие средства, противовирусные мази.

УФО на высыпания, если нет противопоказаний.

Заболевания, вызываемые РНК-вирусами.

Ящур, герпетическая ангина.

Заболевания, обусловленные различными вирусами.

Многоформная экссудативная эритема.

Самостоятельные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами чаще — Herpesvirus hominis тип 1, реже коксаковирусы и эховирусы.

Как аллергический синдром после приема медикаментов.

источник

В отличие от ортопоксвирусов, представители семейства Parapoxiviridae вызывают местные инфекции у здоровых лиц.

а) Эпидемиология. Заболевание, известное под названием «узелки доильщиц», или «ложная коровья оспа», является повсеместным и наблюдается у людей, контактирующих с крупным рогатым скотом (доильщицы, ветеринарные врачи, работники мясной промышленности). Заболевание чаще развивается у новых работников, не имеющих специфического иммунитета. Большинство случаев носит спорадический характер, сообщалось о небольших эпидемиях. Случаев передачи инфекции от человека человеку не зарегистрировано, в эксперименте в лабораторных условиях возможность передачи подтверждена.

б) Этиология и патогенез. Заболевание вызывает вирус ложной коровьей оспы, относящийся к семейству Parapoxiviridae. Вирус имеет цилиндрическую форму, 260×160 нм и чаще всего обнаруживается на сосках и в полости рта, реже на туловище и конечностях скота. Человек является случайным хозяином и заражается при контакте с больным животным или зараженным мясом, при этом вирус проникает в кожу при прямом контакте, часто в местах нарушения кожного барьера. Сообщается о случаях заражения больных с ожогами через зараженные предметы.

в) Клиника узелков доильщиц:

1. Анамнез. Инкубационный период составляет 4-7 дней, редко наблюдаются системные симптомы, такие как транзиторная невысокая лихорадка.

2. Кожные проявления. Чаще всего вирус проникает через кожу рук и иногда лица, где после инкубационного периода развиваются единичные, в редких случаях множественные высыпания, представленные красными пятнами, прогрессирующими с образованием папул, в некоторых случаях высыпания сопровождаются зудом. Впоследствии могут образовываться па-пуловезикулы, напоминающие мишени: в центральной области появляется красное пятно, которое окружено белым или серым кольцом и наружным красным венчиком.

Высыпания прогрессируют в болезненные узлы с синюшным оттенком, некоторые изъязвляются или имеют центральное углубление, что приводит к формированию струпа с корками. Регресс высыпаний происходит в течение 4-8 недель, иногда дольше.

3. Другие клинические данные. Включают лимфангит в области первичного аффекта. Лимфаденопатия встречается достаточно редко.

А. Плотный эрозированный элемент при «узелках доильщиц».
Б. Множественные высыпания в области ожога второй степени у работника коровника.

г) Анализы при узелках доильщиц:

1. Гистологическое исследование. Гистологическая картина зависит от стадии, на которой находится высыпной элемент. На ранних стадиях выявляют вакуолизацию и баллонную дистрофию клеток верхней трети эпидермиса, что в некоторых случаях приводит к формированию пузырьков. Наблюдают цитоплазматические тельца и редко внутриядерные включения. При изъязвлении элементов наблюдаются некроз эпидермиса и нейтрофилы в эпидермисе и сосочковом слое дермы. При исследовании элементов на поздней стадии выявляют отек сосочкового слоя, пальцевидные эпидермальные выросты и смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. В стадии регрессирования высыпаний обнаруживают акантоз и признаки воспаления.

2. Специальные исследования. При электронной микроскопии корочек и жидкого содержимого пузырей можно наблюдать характерную цилиндрическую форму парапоксвирусов. Вирус медленно растет в культуре клеток. Для определения вируса используются метод ДНК-гибридизации и ПЦР-диагностика.

д) Дифференциальная диагностика узелков доильщиц. Высыпания при ложной коровьей оспе зачастую напоминают контагиозный пустулезный дерматит и заболевания, вызванные другими парапоксивирусами. Для правильной диагностики необходим тщательный анализ истории заболевания (контакт с крупным рогатым скотом при ложной коровьей оспе и с овцами или козами при контагиозном пустулезном дерматите). Возможно использование культурального метода исследования. При бычьем папулезном стоматите высыпания у животного наблюдаются вокруг рта.

Заражение человека приводит к развитию высыпаний, схожих с узелками доильщиц, многие ученые считают, что оба заболевания вызывает один вирус. Следует проводить дифференциальный диагноз с коровьей оспой, которая у человека встречается очень редко. При коровьей оспе наблюдается более продолжительный инкубационный период, выраженная лимфаденопатия и боль. У пациентов со сниженным иммунитетом и больных атопическим дерматитом возможна смерть от коровьей оспы. Большие высыпания при ложной коровьей оспе могут напоминать сибирскую язву, пиогенную гранулему, гигантские высыпания при герпесе и кератоакантому.

е) Осложнения. Вторичные бактериальные инфекции наблюдаются редко. Сообщалось о развитии многоформной эритемы, кореподобных высыпаний и узловатой эритемы у пациентов с «узелками доильщиц».

ж) Прогноз и течение. «Узелки доильщиц» регрессируют самостоятельно, в большинстве случаев без формирования рубцов. После перенесенной инфекции формируется пожизненный иммунитет.

з) Лечение узелков доильщиц. Проводится лишь симптоматическое лечение. Для ускорения процесса заживления используется кюретаж больших элементов.

и) Профилактика. Вакцинация против натуральной оспы не влияет на заболеваемость ложной коровьей оспой, поскольку ортопоксвирусы и парапоксвирусы не обладают перекрестной активностью. Профилактика заключается в изоляции больных животных и предупреждении контактных способов заражения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2019

источник

Все заразные кожные болезни могут развиться как профессиональные инфекционные заболевания при условии, что инфицирование заразным материалом произошло при выполнении тех или иных профессиональных обязанностей.

Эризипелоид, или свинная рожа (Erysipeloid Rosenbach)

Заболевание вызывается бациллой свиной рожи (Вас. rhusiopathiae suis), хотя этим заболеванием болеют многие домашние животные, и оно является самым распространенным из профессиональных заболеваний кожи инфекционного происхождения. Болеют эризипелоидом чаще всего рабочие мясокомбинатов, консервных и рыбных заводов, т. е. лица, соприкасающиеся с мясом животных, рыб, птиц, их костями, шкурами, животным клеем. Возбудитель заболевания проникает в организм через поврежденную кожу (чаще всего вследствие укола или пореза острой костью, ножом для разделки).

После инкубационного периода (от нескольких часов до нескольких суток) на месте проникновения возбудителя (на коже кистей, чаще пальцев, значительно реже стоп) возникает ограниченная резко болезненная припухлость, эритема, сопровождающиеся жжением, болью. Покраснение имеет то ярко-красный, то бледно-розовый оттенок. На пораженном участке часто имеются узелки, пузырьки, а иногда и пузыри. У большинства больных эризипелоидом в процесс вовлекаются суставы, что сопровождается их припухлостью, отеком конечности, резкой болезненностью, увеличением регионарных лимфатических узлов и лихорадкой. Процесс нередко серпигинирует.

Затем эритема принимает синюшно-сизый цвет. Заболевание может закончиться через несколько дней, но может затягиваться и переходить в хроническую форму. Иммунитет не сохраняется, возможны повторные заражения.

Узелки доильщиц вызываются вирусом коровьей оспы (паравакцина) при контакте с инфицированным рогатым скотом (коровы, реже овцы, козы), считаются профессиональным заболеванием доярок. Оно может возникнуть также у зоотехников, ветеринаров. Инкубационный период 3-4 дня.

Элементы локализуются на коже пальцев рук, кистей, предплечий, реже на лице. Появляются один или несколько плотноватых, размером до горошины, полушаровидных, синюшно-красного цвета узелков с блюдцеобразным вдавлением в центре. На месте вдавления возникает сухая темная корочка; после отпадения ее некоторое время сохраняется гиперпигментация. Узелки развиваются на фоне отека, гиперемии. В центре их иногда образуются пузырьки с гнойным содержимым. Длительность высыпаний от 1-3 нед. до нескольких месяцев. После исчезновения узелков наблюдаются рубцовые изменения. Без присоединения вторичной пиококковой инфекции болезнь протекает доброкачественно, общее состояние больных остается хорошим. У больных коров высыпания располагаются на коже вымени и сосков. В последнее время в связи с широким внедрением механизированного доения заболевание у доярок стало возникать значительно реже.

Профессиональные микозы. Медицинский персонал, обслуживающий больных грибковыми заболеваниями, ветеринарные работники, контактирующие с больными микозами животными, зоотехники, полеводы, животноводы, работники парикмахерских и бань, микробиологи, лаборанты, работники вивариев и др. в условиях работы могут заражаться различными грибковыми заболеваниями (трихофития, микроспория, фавус, эпидермофития, рубромикоз, кандидоз, актиномикоз, спо-ротрихоз и др.), которые в этом случае будут называться профессиональными микозами. Заражение происходит обычно при несоблюдении правил работы с больными людьми и животными. По клинической картине эти поражения не отличаются от таких же заболеваний непрофессионального характера.

источник

Заболевания нервно-мышечного аппарата верхних конечностейпрофессиональные заболевания, вызываемые воздействием физических факторов. Лечение узелков доильщиц

Состояние периферических лимфатических узлов исследуется с помощью пальпации (см. разд. 2.3).

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия периферических отёков .

Затем последовательно проводят осмотр (местный) головы, лица, шеи, туловища, конечностей, отмечая особенности их формы, состояния кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы, при необходимости производят осмотр наружных половых органов (см. гл. 6–9, 13).

Осмотр, как и всякий другой врачебный метод диагностики, требует строгого выполнения определенных правил. Надо уметь не смотреть, а видеть, выявлять клинические признаки. Анамнез и осмотр являются фундаментом диагностического процесса.

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Историческая справка. Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX в. применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX в. в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца. Систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца XIX начала XX в. В 1885 г. французский клиницист Гленар разработал учение об опущении внутренних органов и полагал, что при соответствующих условиях и методических усилиях различные участки тонкого и толстого кишечника доступны пальпации. Одновременно с Гленаром и независимо от него усовершенствованием пальпаторного метода занимался В. П. Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 г. Оригинальный метод пальпации почек предложил уроженец Беларуси, профессор госпитальной терапевтической клиники Военно-медицинской академии в Петербурге Федор Игнатьевич Пастернацкий.

В 1910 г. Ф. О. Гаусманом в Германии была опубликована книга по пальпации живота. Гаусман детально разработал идею В.П.Образцова, дополнил методику принципиально важными приёмами, поставил ее на физиологическую основу. Впоследствии В. П. Образцов и его ученик Н. Д. Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приёмы. В литературе этот метод носит название метод Глена- ра–Образцова–Гаусмана–Стражеско.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую .

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Посредством фонокардиографии установлено, что нижняя граница частот звуков работающего сердца составляет 5–10 Гц. Звуки с такими частотами не воспринимаются ухом человека, находятся за пределами слышимости. Но низкочастотные колебания могут быть восприняты пальпаторно. В частности, так обнаруживается вибрация тканей в области сердца при митральном и аортальном стенозах, обозначаемая как диастолическое и систолическое «кошачье мурлыканье», колебания, создаваемые трением листков плевры и перикарда при сухом плеврите и перикардите.

Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напряжения брюшного пресса (дефанс) и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки, гиперестезию в зонах Захарьина–Геда.

Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точной локализации патологических изменений.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация , используемая для определения болезненности в определенных точках (мочеточниковых, желчного пузыря и др.).

Общие правила проведения пальпации касаются техники, положения пациента и плана пальпации:

Освещение: требования к освещению такие же, как и при проведении осмотра.

Техника пальпации (наиболее общие требования):

врач сидит справа от больного ребёнка, лицом к нему, наблюдая за его реакцией;

руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с коротко остриженными ногтями, движения рук — плавными, всякое усиление давления — постепенным;

во время пальпации желательно отвлекать внимание ребёнка, внимательно следить за его мимикой.

пальпация может проводиться в положении больного ребёнка лёжа на спине, лёжа на боку и в вертикальном положении;

при проведении пальпации в положении пациента лёжа на спине больной лежит на твердой постели (на мягкой туловище прогибается, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц, что значительно затрудняет пальпацию), голова и плечи ребёнка, находясь на подушке, должны быть слегка приподняты, руки свободно расположены

вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы ( упор на полную стопу ) или под колени пациента необходимо подложить валик.

вначале проводится поверхностная пальпация, а затем глубокая; глубокая пальпация живота проводится у детей в следующей

последовательности: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и мезентериальные лимфоузлы

Техника пальпации . Технически поверхностная пальпация живота

проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот пациента. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.

Глубокая пальпация основана на том, что следует проникать вглубь кончиками пальцев, осторожно продвигаясь, шаг за шагом. Для того чтобы постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки. При достижении достаточной глубины, согласно принципу В. П. Образцова, скользят кончиками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Пальцы проходят перпендикулярно оси органа, скользя поперёк него, слегка придавливая орган к задней брюшной стенке и фиксируя его.

Пальпация называется глубокой, так как сначала пальпирующая рука доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, т. к. пальцы соскальзывают с органа.

При пальпации каждого из отделов врачу следует правильно установить руки: кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа, затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противо-

положном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, в ритме дыхательных движений больного ребёнка, а затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.

Глубокую пальпацию толстого кишечника начинают с сигмовидной кишки — отдела, более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Затем переходят к пальпации слепой кишки. Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальца правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого ор-

гана. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно оси по направлению к пупартовой связке. При необходимости пальпируют восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника: погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делают скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию .

Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользя-

щую пальпацию по методу Стражеско, а для определения нижней грани-

цы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, — толчкообразную пальпацию (пальпацию печени по Образцову–Стражеско): врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1–2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При этом на вдохе нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

Перкуссия (от лат. percussio — удар, простукивание) — объективный метод исследования больного, состоящий в постукивании по отдельным участкам тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи.

Историческая справка. Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер. В 1761 г. он издал книгу «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни». Ауенбруггер использовал непосредственную перкуссию пальцами правой руки, сложенными в виде пирамиды.

Открытие метода было встречено с недоверием. В 1770 г. Шасаньяк перевел книгу Ауенбруггера на французский язык, однако его метод еще долгое время не использовался. В 1808 г. лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар вновь перевел книгу Ауенбруггера, дополнив ее своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссии во врачебную практику.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII в.

в Петербургском военном госпитале Я. А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. Начиная с 1817 г. перкуссию преподавал профессор Ф. Уден. В 1825 г. в Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии П. Чаруковского, в отдельном параграфе которого рассматривалось перкуторное исследование органов грудной клетки.

Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом И. Шкодой в 1839 г.

Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии с одной стороны, изучения диагностических возможностей — с другой. В 1826 г. Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры (plessio — ударяю, metron — мера) — пластинки из различных материалов. В 1846 г. Винтрих предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры использовались до середины позапрошлого столетия. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструмен-

тов называется опосредованной, или посредственной.

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и все другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым методом стал пальце-пальцевой (бимануальный ) метод перкуссии, предложенный в 1835 г. русским терапевтом Г. И. Сокольским, который наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила всеобщее признание.

Физическое обоснование метода. При перкуссии с помощью посту-

Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон — условное понятие. Это колебание одной амплитуды и частоты. В природе чистые

тоны не встречаются. Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон.

Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухосодержащих органов

и привели в колебание воздух.

В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности, если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков:

силу (громкость звука, интенсивность), которая определяется амплитудой колебания эластических структур; варианты: громкий звук – тихий звук;

высоту, т. е. соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания; варианты: высокий – низкий;

длительность звучания — время звучания; варианты: продолжительный – короткий;

звукоподобность (тимпанит) — это степень приближения звука к музыкальному (тембр).

Чем ближе звук к тону, тем длиннее его звучание, тем более четко дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие — громче и продолжительнее.

Продолжительность звука — это время, протекающее от момента возникновения звука до его прекращения. Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний и от амплитуды колебаний, возникших в начале перкуссии. Обычно продолжительность колебаний тем больше, чем больше масса звучащего тела, колебания небольших тел затухают быстрее. Различают звук продолжительный и короткий.

Еще одно свойство звука — это его высота. Высота определяется числом колебаний в секунду, совершаемых колеблющимся телом. Высота звука обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон одновременно является низким, в то же время короткий звук более высокий.

Стоит упомянуть о таком свойстве звука как тимпаничность (от лат. tympanon — барабан), или тембр. Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан. Тимпаническим может быть такой звук, который в акустическом смысле представляет собой тон (или сочетание тона с гармоническими обертонами), то есть который вызван правильными периодическими колебаниями. Необходимым условием таких колебаний является однородность структуры перкутируемого тела. В человеческом организме таким однородным строением обладает лишь заключённый в различных полостях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии желудка или кишок, а также при пневмотораксе, т. е. наличии больших воздухосодержащих полостей с гладкими стенками. Таким образом, перкутируя различные участки человеческого тела, можно

получить три основных перкуторных тона: ясный(легочный), тупой

(бедренный) и тимпанический (желудочно-кишечный). Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии лёгких. Он громкий, длительный, низкий, нетимпанический. Бедренный звук — тихий (тупой), короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается при перкуссии мышечного массива на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела: сердце, печень, селезёнка, там, где они не прикрыты лёгкими. Желудочно-кишечный тон — тимпанический по своему оттенку, типичный для желудка и кишечника — громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воздуха уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникающий над этим участком, станет ближе к тупому — в этом случае говорят о притуплении лёгочного звука . Если в этом участке лёгкого не будет воздуха, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздушности лёгочной ткани регистрируется звук с тимпаническим оттенком.

Виды перкуссии. В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и опосредованную (посредственную) перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

У старших детей применяют опосредованную перкуссию, у младших — непосредственную.

Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкуссией, то есть это постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко вследствие малой интенсивности перкуторного звука и трудности разграничения звуков между собой, хотя здесь в какой-то степени присоединяются чувства осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Его можно применять для определения границ сердца. Чаще всего постукивают концевой фалангой указательного и среднего пальца правой руки (способ Ф. Г. Яновского).

Видоизменением этого метода является способ В. П. Образцова — перкуссия щелчком , то есть постукивание по поверхности тела концевой фалангой указательного пальца правой руки, соскальзывающего с соседней поверхности третьего пальца, к которой он прижимается с некоторой силой.

В зависимости от силы перкуторного удара выделяют разновидности методики перкуссии, направленные на повышение точности измерения внутренних органов: громкую, тихую итишайшую перкуссию.

При громкой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяется по поверхности на 4–6 см и глубиной до 7 см.

При поверхностной, слабой или тихой перкуссии колебания распространяются по поверхности на 2–3 см и глубиной до 4 см.

Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких.

Разновидностью слабой перкуссии является тишайшая, так называемая предельная, или пороговая, перкуссия Гольдшайдера. Этот метод применяется при определении границ абсолютной тупости сердца. Если перкутировать пальцем по пальцу, то используют перкуссию по Плешу: палец-плессиметр выпрямляется во втором дистальном межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом. Средним пальцем правой руки перкутируют по головке основной первой фаланги пальца-плес- симетра. Так перкутируют над- и подключичные области.

В зависимости от целей выделяют два вида перкуссии: топографиче-

скую (ограничительную) и сравнительную.

Перкуссия топографическая (отграничительная) — это перкуссия, при которой последовательно исследуют рядом расположенные участки до изменения характера перкуторного звука, производится с целью определения границ, формы и размеров органов или образований. Отграничи-

тельная топографическая перкуссия требует тихого короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Проводится по опознавательным линиям (см. гл. 3).

Перкуссия сравнительная — это перкуссия, при которой сравнивают звук, возникающий над рядом расположенными или симметричными участками поверхности тела с целью выявления патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости.

Обязательным условием сравнительной перкуссии является соблюдение равных условий при выстукивании строго симметричных мест:

одинаковыми должны быть сила удара, положение и давление пальцаплессиметра (при проведении сравнительной перкуссии легких выстукивание спереди проводят по межреберьям). Обычно при этом пользуются более сильной перкуссией, в сомнительных случаях пробуют все её виды;

в целях самоконтроля меняют последовательность перкуссионных ударов: если мы сравниваем два симметричных места, перкутируем сначала правую, а затем левую половину и, если получили разницу звука, то следует провести перкуссию и в обратном порядке (сначала слева, а затем справа).

Основные правила перкуссии:

Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец, который прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, на всем протяжении, но без особого давления; другие пальцы не должны быть к нему прижаты.

– зудящий профессиональный дерматоз вирусной этиологии, возникающий у пациентов, которые контактируют с зараженными животными. Клинически проявляется узелковой сыпью на фоне неизменённой кожи. Первичные элементы розоватого оттенка диаметром до 1 см, имеют форму полусферы, обладают тенденцией к периферическому росту. В центре узелков – вдавление, болезненное при нажатии. Возможно спонтанное саморазрешение процесса. Диагноз ставят на основании анамнеза, установления факта работы с заражённым животным, клинических проявлений и результатов гистологического исследования. Специальной терапии узелки доильщиц не требуют, для ускорения рассасывания сыпи применяют противовирусные мази и антисептики.

Узелки доильщиц (ложная коровья оспа) – одна из разновидностей группы профессиональных дерматозов инфекционного генеза, возникающих при работе пациентов с больными животными. Первым в дерматологию термин «узелки доильщиц» ввёл австрийский врач В. Винтерниц в 1899 году. Он на практике установил связь кожных проявлений с трудовой деятельностью пациенток, доказав, что причиной патологических изменений был контакт доярок с больными животными. Немецкий микробиолог В. Фрайбус в 1914 году назвал причиной узелков доильщиц вирус коровьей оспы. В настоящее время большинство дерматологов считают, что заболевание вызывается вирусом Strongyloplasma paravaccina.

Резервуаром возбудителя в природе являются телята и дойные коровы. Люди инфицируются при прямом кожном контакте. О случаях передачи вируса от человека к человеку в научной литературе данных нет. Узелки доильщиц встречаются в местах, где выращивают крупный рогатый скот, свиней и коз. Страдают доярки, работники скотобоен, скотоводы. В силу профессионального фактора патология имеет гендерную окраску – чаще болеют женщины. Актуальность проблемы обусловлена распространённостью и контагиозностью узелков доильщиц.

Причина заболевания – параоспенный вирус семейства поксвирусов, который по своим антигенным свойствам отличен от вируса коровьей оспы. Возбудителя узелков доильщиц обнаружили лабораторно, зафиксировав в цитоплазме пораженных клеток овальные тельца, напоминающие вирус оспы коров и овец. Параоспенный вирус является антигеном, который, попадая на кожу при непосредственном контакте человека с выменем больного животного, нарушает защитный барьер кожи, проникает внутрь дермы. Способствуют внедрению антигена ссадины на поверхности кожи.

При развитии узелков доильщиц в клетках верхних слоёв кожи начинается защитная реакция антиген-антитело, активируется местный (клеточный) и общий (гуморальный) иммунитет. Опосредованно через Т-лимфоциты и макрофаги в дерме запускается реакция воспаления. Параллельно поражённые эпидермальные клетки начинают вырабатывать провоспалительные цитокины и интерлейкины, которые не только стимулируют воспаление, но и ускоряют пролиферативные процессы в коже. Визуально при этом наблюдается высыпание первичных элементов патологического процесса в виде узелков.

Заболевание возникает подостро после контакта пациентов с больными животными. Инкубационный период обычно не превышает недели. Первичные элементы в виде пятен, на фоне которых формируются полусферические узелки телесного цвета диаметром от 2 мм до 1 см с воспалительным венчиком по периферии, появляются первоначально на коже кистей или на запястье. Узелки доильщиц выпуклые, с чёткими контурами, плотные на ощупь. Первичные элементы имеют тенденцию к периферическому росту. Они довольно быстро распространяются на соседние участки здоровой кожи, оккупируя предплечья, щёки, нос, углы рта, межпальцевые промежутки. Увеличиваясь, узелки доильщиц меняют окраску с бледно-розовой на багрово-синюшную. В центре узелков появляется сначала везикула, наполненная серозным содержимым, а затем вдавление, болезненное при нажатии.

Узелки доильщиц зудят, на коже возникают расчёсы, присоединяется вторичная инфекция. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, наблюдаются явления лимфангита . Окружающая узелки доильщиц здоровая кожа остаётся инертной. Инволюция первичных элементов происходит в течение 2 недель, но иногда занимает до 2 месяцев. Узелки изъязвляются в центре, покрываются корочкой, которая отпадает, открывая эрозивную поверхность. Мокнутие сменяется грануляциями, не оставляющими после себя рубца .

Возможен спонтанный регресс узелковой сыпи, но на её месте всегда остаётся пигментация . Субъективные ощущения отсутствуют, редко патологический процесс сопровождается небольшим субфебрилитетом, появляются аллергические высыпания, исчезающие по мере регресса основного заболевания. Пациентов с узелками доильщиц не допускают к работе со здоровыми животными вплоть до полной инволюции первичных элементов. Узелки доильщиц оставляют после себя пожизненный иммунитет.

Клинический диагноз патологического процесса ставит дерматолог или профпатолог на основании эпидемиологического анамнеза, устанавливающего контакт пациента с больным животным, и типичных симптомов заболевания. Подтверждается диагноз гистологически. При узелках доильщиц в эпидермисе отчётливо видны явления баллонирующей дегенерации, внутриядерные включения, внутриэпидермальные полости в шиповатом слое. Хорошо заметен паракератоз, акантоз. Под эпидермисом определяется полиморфный воспалительный инфильтрат с явлениями фанулёмы, которая состоит в основном из клеток эпителия, клеток Пирогова-Лангханса, инородных тел и лимфоцитов. Фиксируются расширенные кровеносные сосуды. Дифференцируют узелки доильщиц с вульгарными бородавками , пиогенной гранулёмой , бородавчатым и папулонекротическим туберкулёзом кожи , истинной коровьей оспой, вакцинными сыпями.

Специальной терапии узелки доильщиц не требуют из-за аутосанации и лёгкости течения. Наружно при необходимости применяют анилиновые красители (например, бриллиантовый зеленый), противовирусные и антибактериальные мази, гели, спреи. На обширные очаги поражения накладывают влажные повязки с антисептическими растворами, которые одновременно предохраняют руки от возможного травмирования и вторичного пиогенного инфицирования.

Профилактика узелков доильщиц заключается в изоляции заражённых пациентов и заражённых животных, соблюдении эпидемиологического и санитарного режима, а также в следовании общепринятым правилам личной гигиены (мытьё рук с дезинфицирующим мылом или антисептическими растворами до и после контакта с животными). На животноводческих фермах, скотобойнях, скотных дворах необходимо осуществление надлежащего ветеринарного надзора за животными, их вакцинация. Прогноз при узелках доильщиц благоприятный.

(tuberculum mulgentium, melkerknoten)

Заболевание впервые было описано в 1899 году Винтенитцем, а в 1914 году Фрибоес отметил, что оно вызывается вирусом коровьей оспы. Узелки доильщиц возникают в результате контакта кожи человека с проявлениями коровьей оспы на вымени у коров и нередко у других животных (козы, свиньи и другие). Так как, обычно заражаются доярки, то заболевание носит название узелки доильщиц. Однако, такие кожные поражения могут наблюдаться и у лиц, которые снимают шкуру с туш свиней, овец и других животных.

Инкубационный период длится в среднем 7-10 дней. Затем на тыльной поверхности кистей рук и пальцев, а иногда на лице и предплечьях появляются болезненные, полушаровидные, плотные, красно-синего цвета узелки, размером до 3-5 мм и более в диаметре. В центральной части отмечается пупковидное вдавление, где нередко наблюдается красно-коричневая корка, после отпадения которой обнажается влажная мокнущая поверхность с грануляциями. После регресса высыпаний остается временная пигментация. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, болезненность в области высыпаний. Нередко увеличиваютмя регионарные лимфатические узлы.

Как правило, узелки доильщиц подвергаются самопроизвольному разрешению и специальной терапии не требуют. Иногда рекомендуются наружно анилиновые красители, противовирусные мази.

Соблюдение правил гигиены. Мытье рук перед и после каждого доения. Поддерживание санитарного состояния скотоводческих ферм. Изоляция больных коров. Временное исключение контакта с здоровыми коровами больных работников ферм.

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum)

Син.: заразная эпителиома Нейссера, оспенноподобные угри Базена, сальный моллюск Гебры.

Вирусное заболевание с доброкачественным течением, впервые описанное Beterman в 1817 году, а инфекционная природа доказана Петерсоном в 1841 году, который выявил моллюсковые тельца.

Возбудителем является крупный, фильтрирующий, ДНК-содержащий вирус группы оспы, который размножается в цитоплазме инфицированных клеток. Присутствие вируса в эпителиальных клетках обусловливает наличие циркулирующих в крови антител к этому антигену, что определяется иммунофлюоресцентным методом.

Чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 5 лет, но нередко и взрослые. В детских коллективах при отсутствии санитарно-гигиенического режима возможны эпидемические вспышки. Инфицирование может происходить в результате прямого контакта с больным или вирусоносителем, через загрязненные предметы обихода (белье, губки, полотенце, мочалки и другие), при половых сношениях (при локализации высыпаний в области гениталий), в банях, бассейнах, косметологических учреждениях, при массаже, бритье, от животных и птиц. Большое количество возбудителя контагиозного моллюска находится также в домашней пыли, в пыли библиотек и физкультурных залов;

Инкубационный период колеблется от 2-3 недель до нескольких месяцев. Затем появляются мелкие, блестящие, круглые, полусферические, безболезненные, бледно-розового или перламутрового цвета узелки с кратерообразным углублением в центре, размером от 2-3 мм до 5-6 мм в диаметре. При сдавливании с боков узелка из центральной его части выделяется кашицеобразное беловатое содержимое, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживаются дегенерированные эпителиальные овальные клетки с крупными протоплазматическими включениями (“моллюсковые тельца”). Сыпь преимущественно локализуется изолированно на лице в области лба и окружности глаз, на шее, груди, тыльной поверхности кистей рук. У взрослых людей она располагается в области наружных половых органов, промежности и внутренней поверхности бедер. Нередко у пациентов с иммунными нарушениями высыпания приобретают диссеминированный распространенный характер. В местах расчесов, царапин, сыпь может располагаться линейно, легко травмироваться и инфицироваться.

Различают следующие клинические формы контагиозного моллюска:

множественные мелкие высыпания;

гигантские моллюски до 2-3 см в диаметре (слияние отдельных узелков);

акне-, бородавко-, милиа- и фурункулоподобные.

Существуют различные методы терапии, которые заключаются в выдавливание пинцетом или выскабливание острой ложечкой Фолькмана с последующим смазыванием 5-10% раствором йода (0,25-1% расвором нитрата серебра), нанесение противовирусных мазей, диатермокоагуляция, криодеструкция.

Узелки доильщиц (коровья ложная оспа, узловатая вакцина, вакцинные узлы, tuberculum mulgentium, melkerknoten). Заболевание впервые описал Winternitz в 1899 году, который установил заражение доярок от больных коров. В 1914 году Frieboes отметил, что болезнь вызывается вирусом коровьей оспы. Lipschutz в патогенном материале узелков, обнаружил расположенные в виде диплококков мелкие округлой формы тельца и назвал их стронгилоплазмы (Strongyloplasma paravacciniat). Немецкими авторами заболевание называлось «узелки доильщиц», а французскими (Danve, Larue, 1892) «красная вакцина».

Патология опорно-двигательного аппарата и периферических нервов верхних конечностей часто встречаются у работников сельского хозяйства: животноводов, особенно доярок, птицеводов, механизаторов и др. Это связано с постоянным воздействием неблагоприятных профессиональных факторов: значительное динамическое и статическое напряжение верхних конечностей, вынужденная рабочая поза, переохлаждение, однотипные движения рук в быстром темпе. Для того чтобы надоить 1 л молока, доярке необходимо сделать 76—79 жимов пальцами. При трехкратном доении 1 коровы доярка совершает до 2450 жимов.

В одних случаях в клинической картине заболеваний верхних конечностей, вызываемых комплексом неблагоприятных профессиональных факторов, преобладает патология мышц и опорно-двигательного аппарата, в других — изменения периферических нервов и сосудов или смешанные формы.

Г. П. Мазунина и соавторы (1967) выделяют 3 формы патологии мышц, которые следует расценивать как стадии одного и того же процесса: миалгию, миозит, миофасцит или фибромиофасцит. В клинической картине миалгии преобладают субъективные проявления:

повышенная утомляемость мышц, ощущение неловкости в руках при работе, чувство стягивания и тяжести в мышцах кистей, плеча, плечевого пояса, нарушение точности и темпа при работе, боль в руках. Сначала плотность и упругость мышц повышается, что можно определить при надавливании на них, появляются симптом клавиш, мышечные валики, участки болезненного уплотнения.

Уже на стадии миалгии определяется изменение мышечной выносливости, показатели которой особенно снижаются к концу рабочего дня. Изменяются и электролиографические данные: повышается биоэлектрическая активность в покое и при изменении рефлекторного тонуса, нарушаются рецппрокные отношения, появляются залпы низкой амплитуды, что свидетельствует о состоянии повышенной возбудимости в мотонейроне (Г. Н. Мазупина и соавт., 1967). На этой стадии патологический процесс легко обратим.

При прогрессировании заболевания могут появиться дистрофические изменения в виде миозита, миофасцита и фибромиозита. В этих случаях боль в руках усиливается, особенно в ночное время и по утрам. Мышцы, фасции и сухожилия, главным образом в местах прикрепления к кости, при пальпации резко болезненны. При надавливании, в частности в местах перехода мышцы в сухожилия, прощупываются так называемые нервные точки Корнелиуса — мелкие болезненные уплотнения размером с просяное зерно или боб (Э. А. Дрогичина, Г. Н. Мазупина, 1957). Появление точек Корнелиуса, очевидно, связано со спазмом мышечных пучков в результате повышенной рефлекторной возбудимости мышц. Резко болезненные уплотнения в виде валиков плотной консистенции называются гипертонусами. Кроме участков уплотнения мышечной ткани прощупываются и более крупные, различной плотности участки мышц — миогелозы Шаде, имеющие консистенцию затвердевшего студня и связанные, по-видимому, с изменением коллоидов саркоплазмы. На ощупь возле этих участков часто определяется крепитация. У доярок нервные точки Корнелиуса и миогелозы чаще прощупываются в области трапециевидных и ромбовидных мышц, т. е. мышц, подвергающихся длительпому статическому напряжению.

В выраженных стадиях заболевания мышцы становятся дряблыми, мягкими на ощупь, истончаются. На электромиограммах наряду с изменениями, наблюдаемыми при миалгии, отмечается умеренное спижение биоэлектрической активности в пораженных мышцах. В крови повышается содержание аденозинтрифосфорной кислоты, появляется креатинурия, что указывает на усиленное образование креатинина в мышцах и недостаточность процесса его ангидрирования (Э. А. Дрогичина, Г. П. Мазупина, 1957). Утолщаются фасции, особенно в местах перехода мышцы в сухожилие. Иногда в соединительной ткани прощупываются легко смещаемые тяжи — фиорозиты. Межмышечная соединительная ткань на предплечьях и в надлопаточной области разрыхляется, в ней прощупываются целлюлиты — зернисто-дольчатые образования округлой формы, чаще по гребешку лучевой кости, иногда резко болезненные. Плотные тяжи в местах перехода мышц в сухожилия в сочетании с уплотнением фасций носят названия фасцикулитов.

Присоединяется патология связочного аппарата суставов сухожильных влагалищ, капсулы слизистых сумок, надкостницы — фибромиофасцит или фибромиозит. Патология соединительной ткани может проявляться периартритом, эпикондилитом, тендовагинитом. Иногда они преобладают в клинической картине заболеваний верхних конечностей профессиональной этиологии.

Для крепитирующего тепдовагинита характерно резкое затруднение сжатия и разжимания пальцев кистей из-за болезненности. Эти движения сопровождаются хрустом в области сухожильных влагалищ, ощущаемым больным и пальцами врача, наложенными на болезненную припухлость, которая располагается па внутренпей и наружной стороне предплечий по ходу сухожилий. У доярок чаще поражаются сухожильные влагалища тыльной поверхности предплечья.

В отдельных случаях возможно развитие стенозирующего тендовагинита, о чем свидетельствует появление утолщения в области дистального конца лучевой кости, т. е. в области общего сухожильного влагалища короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей большой палец мышцы. Утолщение развивается постепенно, сопровождается болезненностью этой области и особенно сильной болью при движении большого пальца. Утолщенные стенки влагалища сдавливают сухожилия, затрудняя их движения. Крепитации при этом, как правило, не бывает.

В некоторых случаях возможен плечевой периартрит, клинически он выражается в ограничении движений в плечевом суставе и болезненности, особенно при отведении руки в сторону, вверх и закладывании ее за спину. Боль в области плечевого сустава иррадиирует в шею, руку, усиливается в ночное время. При пальпации отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. Маятникообразные движения в плечевом суставе в пределах 30—40° не болезненны, затруднены ротационные движения. Появляется контрактура — плечо прижато к грудной клетке, отведение его ограничено. Объем возможных активных движений в плечевом суставе меньше объема пассивных движений. В части случаев наблюдается атрофия дельтовидной, над- и подостной мышц. Плечевой периартрит часто сопровождается отечностью и цианозом кисти. На рентгенограммах плечевых суставов патология, как правило, не обнаруживается, шейный или грудной остеохондроз отмечается у подавляющего большинства больных плечевым периартритом.

Значительно реже у сельскохозяйственных рабочих диагностируется эпикондилит, еще реже — стилоидит. Обычно эти заболевания сочетаются с патологией мышечной ткани, фасций (миозитом, фибромиозитом, миофасцикулитом). Наружный эпикондилит встречается чаще, так как в области наружного надмыщелка начинаются многие мышцы-разгибатели. Значительные нагрузки при рывковых движениях и сильном напряжении приводят к травматизации места прикрепления связок и сухожилий к кости, особенно правой, рабочей руки. В результате продолжительной местной травматизации появляется боль, усиливающаяся при рывковых движениях в локте и кисти, при попытке отвести руку за поясницу. Пронация и супинация болезненны при вытянутой руке и безболезненны при согнутом предплечье. При пальпации отмечается болезненность наружного надмыщелка. Напряжение плечелучевой мышцы, имеющее место в начале заболевания, сменяется гипотонией и гипотрофией ее. К рентгенологическим изменениям можно отнести параоссальные обызвествления, краевую резорбцию кортикального слоя надмыщелка, разрастание надкостницы в области латерального надмыщелка.

Профессиональные заболевания рук характеризуются широким вовлечением в патологический процесс периферической нервной системы, особенно вегетативной, с выраженными сосудистыми изменениями (вегетативная полипевралгия и полиневрит, периферический ангиоспастический синдром). Эти изменения выступают на первый план, особенно при длительном воздействии общего охлаждения, повышенной влажности или контакте рук с холодной поверхностью, воздействии вибрации, работе, связанной с однотипными движениями рук в быстром темпе (доярки, телятницы, птичницы, рисоводы, трактористы и др.). Во многих случаях заболевание протекает компенсированно, без болевого синдрома (часто у трактористов), в других случаях снижается профессиональная трудоспособность.

При вегетативной полиневралгии и полиневрите помимо боли ноющего характера, преимущественно ночной и по утрам, отмечается покалывание в руках, парестезии (одеревенение, онемение), судорожное сведение пальцев рук, тугоподвижность их, исчезающие обычно при работе. При объективном обследовании обращает на себя внимание цианоз, похолодание и отечность кистей, пальцы иногда напоминают барабанные палочки из-за отечности ногтевых фаланг, повышенная потливость или сухость кистей, гиперкератоз или истончение кожи ладонной поверхности. Периферические нервные стволы, как правило, болезненны, чувствительность нарушается по типу гипер- или гипестезии верхних конечностей, «коротких или высоких перчаток», иногда чувствительные нарушения распространяются до уровня плечевого сустава и по сегментарному типу. При капилляроскопии наблюдаются спастикоатонии со склонностью к спазмам или атонии, на осциллограммах и реовазограммах — сосудистая дистония, повышение сосудистого тонуса. Гидрофильность тканей верхних конечностей повышена, скорость рассасывания папулы при пробе Мак-Клюра — Олдрича замедлена. Это указывает на ирритацию симпатических образований вегетативной нервной системы. В большинстве случаев снижается венозный тонус, скорость кровотока в венах замедляется, создается венозный застой, что приводит к повышению венозного давления, отечности кистей (В. М. Пинский, 1971). Сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижаются только в выраженных стадиях.

При выраженном холодовом полиневрите, а также при заболеваниях рук у доярок может наблюдаться приступообразное побеление пальцев рук, чаще при местном или общем охлаждении. Побеление пальцев рук сопровождается парестезиями, иногда болью, а затем сменяется цианозом или гиперемией кожи. При капилляроскопии ногтевого ложа определяется спазм капилляров: бледный, мутный фон, количество капилляров уменьшено, кровоток не виден. После холодовой пробы капилляры видны в виде исчерченности. В тех случаях, когда акроспазмы заканчиваются выраженным цианозом, наблюдается атония капилляров, крупнозернистый ток, диапедезные кровоизлияния. Температура кожи снижается, более выраженно на стороне, где чаще акроспазмы. На осциллограмме — снижение осцилляторного индекса, асимметрия артериального давления, повышение сосудистого тонуса.

Клиническая картина смешанных форм заболеваний рук доярок характеризуется полиморфностыо клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс мышц, нервов, сосудов, нередко с присоединением нарушений соединительнотканного и костного аппарата в виде остеопороза, остеоартроза, очагов раздражения и уплотнения костной ткани. В тех случаях, когда ведущая роль принадлежит поражениям вегетативной, периферической нервной и мышечной системам, заболевание носит название вегетомиофасцита, вегетомиозита, нейромиозита, нейромпофасцита, если присоединяется поражение сосудистой системы — ангиомионевроза. В выраженпых стадиях заболевания, когда дистрофические нарушения отмечаются во всех указанных тканях, заболевание укладывается в картину апгиомиотрофопевроза верхних конечностей.

Патогенез заболеваний верхних конечностей в результате воздействия физических факторов подробно изложен Г. Н. Мазуниной (1969). Первичные изменения в мышечной ткани развиваются при действии значительного статического и динамического напряжения верхних конечностей, однотипных движений рук в быстром темпе. Длительная механическая микротравматизация рецепторного аппарата мышц способствует возникновению очагов парабиоза в мионевральном аппарате, что приводит к изменению характера передачи возбуждения с нерва па мышцы. В свою очередь изменение медиа-торного обмена сопровождается изменением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы: нарушаются обменные процессы в мышечной ткани (появляется креатинурия, увеличивается содержание АТФ в крови, обусловленное торможением активности креатннфосфоферазы, меняются белковые компоненты миофибрилл, белков, ферментов саркоплазмы, изменяется кровообращение в мышцах).

При местном охлаждении и травмирующем действии других производственных факторов на рецепторный аппарат и периферические вегетативные окончания происходит ирритация вышележащих отделов нервной системы с развитием очагов застойного возбуждения. В результате возникают нарушения периферического кровообращения, изменения вегетативных функций, трофики и нарушения чувствительности, что может привести к вторичным деструктивным изменениям в мышцах и тканях опорно-двигательного аппарата. Спазм артериол является результатом раздражения рецепторного аппарата сосудов.

Соответственно основпому производственному фактору в первую очередь страдает адекватная чувствительность. Так, при холодовом полиневрите температурная чувствительность, нарушения которой занимают большую зону, понижается раньше, чем появляются нарушения болевой чувствительности.

Таким образом, в развитии заболеваний периферической нервной системы и мышц верхних конечностей ведущую роль играют местные механизмы, развиваются очаги парабиоза в вегетативной нервной системе, мионевральном аппарате. На определенных этапах заболевания создаются очаги повышенной возбудимости и в центральной нервной системе (боковых рогах спинного мозга, ретикулярной формации, стволовых вегетативных образованиях, промежуточном мозге, корковых вегетативных клетках), т. е. возникает порочный круг, что проявляется в стойкости симптоматики заболевания.

Лечение заболеваний нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей проводится с широким использованием физиотерапевтических методов. Особенно показано Уф-облучение воротниковой зоны при нарушении периферического кровообращения; при регионарных акроспазмах хороший эффект оказывают ванны по Гауффе: местная ванна для рук с постепенным в течение 10 мин повышением температуры воды от 33 °С до 42 °С. Применение таких ванн уменьшает боль, парестезии, пастозность, нормализует окраску, температуру кожи, прекращаются или уменьшаются приступы побеления пальцев. При заболеваниях мышц и опорпо-двигательного аппарата показано применение ультразвука, КВ-диатермии, токов Бернара. При всех формах заболеваний верхних конечностей (вегетативный полиневрит, вегетомиофасцит, нейромиофасцит, ангиопевроз) рекомендуются гальванические ванны с эмульсией нафталанской нефти. В результате не только улучшается периферическое кровообращение, но и обмен в тканях, восстанавливается нервная проводимость. Показаны лечебная гимнастика, массаж верхних конечностей и воротниковой зоны. При вегетативном полиневрите массаж кистей противопоказан, так как он повышает, тонус сосудов, уменьшает кровоснабжение.

Из медикаментозных средств показаны пахикарпин, никотиновая кислота, дибазол в малых дозах, АТФ, витамины.

При плечевом периартрите целесообразно применение электрофореза 2—4 % раствора антипирина в сочетании с поперечной диатермией на область сустава. После 10—15 сеансов новокаин или антипирин хорошо заменить калия йодидом. Из физиотерапевтических методов показаны ультразвук, грязи. Рекомендуется подкожное введение под лопатку 64 УЕ лидазы, на курс 10 инъекций.

Профилактика. Механизация и автоматизация производственных процессов являются наиболее радикальными средствами профилактики заболеваний нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей. В тех случаях, когда это пока еще не реализовано, необходимо работать ритмично, что замедляет развитие утомления. Кроме того, нужно стремиться, чтобы производственные движения не были предельно размашисты, в таких случаях утомляются не только мышцы верхних конечностей, но и плечевого пояса.

К профилактическим мероприятиям относятся также вводная и производственная гимнастика, само- и взаимомассаж, с целью повышения реактивности организма — Уф-облучение, закаливание, витаминизация.

Экспертиза трудоспособности лиц с заболеваниями верхних конечностей проводится с учетом выраженности болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений, изменений в мышечной системе и опорно-двигательном аппарате.

При миалгиях верхних конечностей больные временно нетрудоспособны, лечение может проводиться амбулаторно. При нерезко выраженном вегетативном полиневрите, вегетомиофасците, миофасците, нейромиозите верхних конечностей рекомендуется временное, на 1—2 мес, отстранение от работы, связанной со значительным физическим напряжением верхних конечностей, однотипными движениями рук в быстром темпе, неблагоприятными метеорологическими условиями, после чего — возвращение к прежнему труду.

В случаях выраженного фибромиофаспита, вегетомиофасцита, нейромиозита, периартрита, эпикондилита после проведенного лечения в условиях стациопара показано обучение новой профессии, не связанной с воздействием неблагоприятных физических факторов. На период обучения больных новой профессии следует их признать ограниченно трудоспособными по профзаболеванию.

источник