17 мая 2010 г. | Женева — Сегодня перед зданием штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения д-р Маргарет Чен открывает памятник в ознаменование 30-й годовщины ликвидации оспы.
До ликвидации оспы эпидемии этой болезни были широко распространены во многих странах, где они сеяли смерть, слепоту и обезображивание. Ликвидация этой изнуряющей инфекционной болезни названа одним из величайших достижений общественного здравоохранения.
Напоминание о ценном вкладе в общественное здравоохранение
«Ликвидация оспы показала, что при наличии сильной общей решимости, слаженности и международного духа солидарности могут быть достигнуты грандиозные цели глобального здравоохранения», – заявила д-р Маргарет Чен, Генеральный директор ВОЗ. – Этот памятник будет служить напоминанием о значении такого достижения и демонстрировать силу международного сотрудничества в области здравоохранения, которое может приносить великие и устойчивые блага».
Памятник из литой бронзы и камня представляет собой четыре фигуры, одной из них является девочка, которой ставят прививку в плечо. Этот монумент – дань памяти всем участникам кампании по ликвидации, включая правительства, работников здравоохранения, донорские агентства, неправительственные организации, коммерческие фирмы и городских руководителей, которые поддерживали вакцинацию жителей своих городов и во многих случаях предоставляли еду и кров для бригад вакцинаторов.
На размещенных вокруг памятника плитах на шести официальных языках ВОЗ сообщается о том, что эта победа стала возможной благодаря совместной работе всех стран.
Ликвидация оспы «заставила всех нас задуматься не только о ликвидации одной болезни, но и о том, как этот опыт может помочь нам вести более эффективное наступление на другие проблемы в области здравоохранения с такими же энтузиазмом, оптимизмом и готовностью к тяжелой работе, которые были присущи успешному крестовому походу на оспу», – написал д-р Хафдан Малер, бывший Генеральный директор, по случаю подписания в 1980 году документа, провозглашающего ликвидацию оспы.
«Основным элементом памятника является рука работника здравоохранения, выполняющего вакцинацию с помощью недавно изобретенной бифуркационной иглы. Вакцинаторы и работники на местах были фундаментом программы, – заявил д-р Доналд А. Хендерсон, заслуженный стипендиат Центра биобезопасности; профессор медицины и общественного здравооранения, Университет Питтсбургского медицинского центра; и заслуженный профессор, Школы общественного здравоохранения им. Джона Хопкинса.
Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA33.3), принятая 8 мая 1980 года, провозгласила достижение глобальной цели по ликвидации оспы. Последний в мире случай заражения оспой естественным путем был обнаружен 26 октября 1977 года в Сомали; а затем на протяжении двух лет велся активный поиск случаев заболевания для удостоверения в том, что передача вируса остановлена.
Экономия средств благодаря ликвидации
После глобальной ликвидации оспы вакцинация была прекращена, а необходимость в карантинных мерах отпала. По оценкам, ежегодные сбережения превысили 1 миллиард долларов США, не говоря уже об облегчении ужасного бремени смерти и инвалидности. Общая стоимость программы за период с 1967 по 1980 год была оценена примерно в 300 миллионов долларов США, из которых две трети были выделены самими эндемичными странами.
Присутствие на церемонии членов программы по ликвидации оспы
На церемонии присутствовали бывший Генеральный директор ВОЗ Хафдан Малер, бывший директор ВОЗ по ликвидации оспы д-р Доналд А. Хендерсон, члены бывшего Комитета по ликвидации оспы, сотрудники штаб-квартиры и региональных бюро ВОЗ, доноры, предоставившие средства на памятник, и другие участники кампаний по ликвидации оспы на местах.
Дизайнер и скульптор памятника – г-н Мартин Уильямс, Сванси, Уэльс, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии.
История ликвидации оспы
На протяжении многих веков оспа была одной из самых страшных и смертоносных болезней человечества, история которой насчитывала, по меньшей мере, 3500 лет. Она распространялась по миру, убивая как царей, так и простых людей. Народы многих стран поклонялись особым божествам в надежде, что они защитят их от оспы. Треть и более случаев заболевания заканчивались смертельным исходом, так как помочь больным людям было практически нечем.
Первая вакцина
Надежда на защиту от этой болезни появилась в 1796 году, когда английский врач Эдвард Дженнер обнаружил, что оспу можно предотвратить благодаря введению человеку содержимого пустул, образующихся в результате коровьей оспы. В сыворотке вакцинированного человека вырабатываются антитела, которые защищают как от коровьей оспы, так и от тесно связанного с ней вируса, вызывающего натуральную оспу. Эта была самая первая вакцина в мире.
Почти столетие вакцинный вирус (называемый вакцинией) передавался от одного человека другому – из одной руки в другую. Проблемой оставалось то, как обеспечить большие запасы вакцины. В конечном итоге, эта проблема была решена путем выращивания вакцинного вируса на коже коров.
Практика вакцинации распространялась, но в тропических странах она была гораздо менее эффективна в связи с тем, что на жаре вакцина быстро портилась. Наконец, в 1950-х гг. английский ученый Лесли Кольер открыл метод производства эффективной, устойчивой в жарких условиях вакцины, которую можно было использовать во всем мире, включая тропики. Это событие стало решающим для успешных усилий по ликвидации этой болезни, так как оно позволяло избавиться от громоздкой материально-технической базы, необходимой для поддержания цепи для ранее используемых жидких противооспенных вакцин. Работники здравоохранения могли нести лиофилизированную вакцину в своих мешках в течение 30 дней, и, при этом, вакцина оставалась эффективной.
Бифуркационная (раздвоенная) игла, изобретенная ученым из Лаборатории Уайет, позволила разработать новую методику вакцинации, называемую методом «множественных инъекций». Этот метод был простым в осуществлении и требовал в четыре раза меньше вакцины по сравнению с другими используемыми методами. Вскоре он вытеснил все остальные методики вакцинации.
История глобальной программы ликвидации
Всемирная ассамблея здравоохранения занималась проблемой оспы со времени своего основания. В 1948 году на ее первой сессии было решено сформировать совместную исследовательскую группу по оспе. В течение последующих лет эта группа поддерживала специальные исследования с целью сравнения воздействия различных штаммов противооспенных вакцин и содействовала усилиям по улучшению способов производства вакцин. В 1955 году на 7-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения было принято решение об оказании финансовой помощи некоторым правительствам и настойчиво рекомендовалось предоставлять вакцины бесплатно. За период 1959-1966 гг. многие страны предоставляли вакцины: один лишь СССР предоставил более 400 миллионов доз вакцины. Однако прогресс шел медленными темпами, и регулярно возникали нехватки вакцин.
В 1966 году на 19-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения было принято судьбоносное решение о развертывании глобальной программы по ликвидации оспы, впервые предлагаемой этим же органом в 1959 году. В Докладе Генерального директора на 19-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была предложена новая базовая стратегия. Эта стратегия была принята, и были утверждены специальные фонды. Интенсивная деятельность началась в январе 1967 года. В том году было зарегистрировано более 10 миллионов случаев заболевания и 3 миллиона случаев смерти в 43 странах.
Базовая стратегия состояла из двух компонентов: тщательно контролируемых программ массовой вакцинации, нацеленных на охват 80% населения, и нового подхода к профилактике болезни – эпиднадзору и сдерживанию. Для этого требовались еженедельные доклады о случаях заболевания оспой ото всех медицинских отделений, имеющих специальные бригады для быстрого расследования случаев заболевания и вспышек болезни.
По мере успешного осуществления программы оспа была ликвидирована сначала в Южной Америке и Западной и Центральной Африке, затем в Азии и, наконец, в Восточной Африке. Глобальная ликвидация оспы была в конечном итоге достигнута после выявления в Сомали 26 октября 1977 года последнего случая заражения в естественных условиях. Специальные поисковые программы продолжались во всем мире еще два года для удостоверения в том, что передача инфекции прекращена. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA33.3), принятая 8 мая 1980 года, провозгласила о достижении глобальной цели по ликвидации оспы.
Факторы успеха
Решающими факторами в успешном завершении деятельности по ликвидации были непрерывные научные исследования, технические инновации и адаптация стратегии программы к местным обстоятельствам. Инновации работников программы, которые оказали воздействие на глобальную политику программы, включали прогрессивные инновации в проведении эпиднадзора и стратегии сдерживания, использование карт для выявления оспы на рынках и во время проведения специальных кампаний сплошного поиска, и методики изолирования пациентов в их родных селениях или специально отведенных местах.
Эпидемиологические исследования, проводимые работниками на местах, показали, что оспа не распространяется настолько быстро, как это предполагалось в учебниках. Таким образом, эпиднадзор и сдерживание оказались более эффективными, чем считалось ранее. Иммунитет, приобретенный в результате вакцинации, оказался достаточно длительным, и повторная вакцинация в ходе осуществления программы не потребовалась.
источник
Натуральная оспа — единственная инфекция в истории человечества, с которой ему действительно удалось справиться. Почему нельзя повторить операцию планетарных масштабов и избавиться еще от десятка-другого различных инфекций, не дающих нам спокойно жить? MedAboutMe выяснял причины уязвимости оспы и устойчивости других заболеваний.
Как известно, выживают в борьбе за существование виды, способные к эффективному размножению и освоению новых территорий. Вирусы, бактерии и другие инфекционные возбудители используют самые разные стратегии выживания и «завоевания мира». Эти стратегии определяются различными характеристиками микроорганизма.
Например, инкубационный период — время с момента заражения и до появления первых симптомов:
- некоторые вирусы стремительно распространяются по организму, и уже через несколько часов-сутки человек понимает, что болен и распространяет инфекцию (грипп и другие ОРВИ);
- инфекции с коротким инкубационным периодом проявляются не ранее, чем через сутки, а то и через несколько недель (чума, холера, скарлатина, разнообразные острые кишечные инфекции);
- при инкубационном периоде средней продолжительности человек может узнать о своей болезни через несколько месяцев (гепатит В);
- наконец, при длительном инкубационном периоде инфекция может находиться в организме жертвы годами и даже десятилетиями (гепатит С, ВИЧ, прионовые инфекции, проказа).
Чем длиннее инкубационный период, тем дольше человек может оставаться источником инфекции — это выгодно для распространения возбудителя. С другой стороны, болезни, которые начинаются быстро и остро, обычно высококонтагиозны, то есть очень заразны — и инфекция поразит больше жертв за короткое время, что тоже выгодно для данного вида.
Еще несколько важных характеристики, определяющих повышенный интерес научного и медицинского сообщества к инфекции: контагиозность и показатель смертности. По совокупности характеристик черная оспа относится к особо опасным инфекциям (ООИ). В этот перечень также входят холера, чума, сибирская язва, туляремия и др.
Что же из себя представляет натуральная оспа?
- Это вирусная инфекция с коротким инкубационным периодом (8-14 дней). Поэтому она, словно пожар, когда-то охватывала целые города и страны.
- Это высококонтагиозная инфекция, да еще и передающаяся воздушно-капельным путем. Следует добавить, что такого рода инфекции привлекают особое внимание ученых и врачей, так как в крупных городах приводят к большому количеству жертв за короткое время.
- Показатель смертности у одного из двух видов натуральной оспы колеблется в пределах от 20-40 до 90%. Есть, кстати, мнение, что второй вид оспы, смертность от которого составляет всего 1%, уже медленно, но уверенно вытеснял из популяции своего более смертоносного собрата — и это тоже сыграло свою роль в успехе борьбы с вирусом.
- Кроме того, не бывает хронической натуральной оспы. Если вирусы гепатита, ВИЧ могут десятилетиями разрушать человека и заражать других людей, то натуральная оспа убивает слишком быстро.
- Еще один важный момент: оспа всегда протекает наглядно, с выраженными симптомами — ее тут же начинают лечить или общество хотя бы сторонится инфицированного. Человек, зараженный ВИЧ, гепатитом, проказой, может долгое время жить, общаться, совокупляться, обмениваясь различными биологическими жидкостями, то есть, всячески распространять инфекцию.
Помимо перечисленных характеристик, есть и другие факторы, определяющие успех операции по ликвидации инфекции.
Натуральная оспа, когда-то вызывавшая масштабные эпидемии, относится к чисто человеческим болезням (антропонозам). Никто больше из животного мира ею не болеет. У коров свой вариант заболевания — люди от коровьей оспы не умирают, и даже более того, заразившись ею, получают иммунитет от «своей», натуральной оспы.
Это значит, что инфекции «некуда бежать». Достаточно было сформировать популяционный иммунитет, чтобы не дать болезни распространяться, найти способ ее лечения, после чего найти и вылечить всех больных:
- Первая задача была решена англичанином Эдвардом Дженнером, который создал вакцину против натуральной оспы.
- Для решения второй были разработаны противооспенный иммуноглобулин и усиленные прививки, а кроме того, как раз были открыты антибиотики, которые дали возможность справиться с осложнениями в виде вторичной бактериальной инфекции.
- Третью задачу решали сообща. Во-первых, был введен метод кольцевой вакцинации — пациентов разыскивали любыми путями, в том числе с помощью полиции, лечили, а помимо того прививали всех, с кем они контактировали. В Африке потенциальных пациентов искали при помощи вертолетов, в Индонезии платили местным жителям большие деньги за каждого доставленного пациента — весь мир в едином порыве, так сказать, занимался ликвидацией болезни. Во-вторых, активно использовались карантинные меры — особенно этот метод широко применялся в странах, которые не проводили массовую вакцинацию (Новая Зеландия, Австралия).
К антропонозам также относятся, например, корь, проказа, холера и другие заболевания. Но: вирус кори поражает также обезьян, а проказа имеет очень длительный инкубационный период. Кроме того, вакцины против холеры обеспечивают лишь 65% защиты, против проказы вообще нет вакцин и т. д. Равно как и остальные подобные заболевания имеют такие характеристики, которые позволяют им ускользать от полной ликвидации.
Если же возбудитель умеет выживать в любом другом организме, кроме человека, то задача его полной ликвидации становится и вовсе нерешаемой. Например, чума поражает крыс и других грызунов — сусликов, песчанок и сурков, а также кошек, верблюдов и представителей зайцеобразных. Блохи, обитающие на этих млекопитающих, могут передавать инфекцию людям. Аналогичная ситуация складывается с туляремией. А еще одна карантинная инфекция — желтая лихорадка — поражает также обезьян и разносится комарами.
Когда-то оспа была самой страшной инфекцией на нашей планете. Число ее жертв за обозримое историками время составляет примерно 4 млрд человек. Ликвидацию натуральной оспы относят к «величайшим триумфам медицины». С заявлением об окончательной победе над вирусом ВОЗ выступила в 1980 году. Сегодня вирус сохранился только в лабораториях США и России (а также, по слухам, был, но куда-то делся из лабораторий ЮАР после очередной смены власти).
При этом с 1982 года человечество больше не прививается от натуральной оспы. Это значит, что если вирус снова выйдет «в свет», то эпидемии не избежать. Утешает одно: натуральная оспа очень хорошо изучена, а симптомы ее — трудно с чем-либо перепутать. А в условиях современного развития медицины и фармацевтической промышленности наладить экстренное производство уже разработанной вакцины — дело считанных недель. Это значит, что вспышка заболевания будет подавлена быстро и эффективно. Вопрос только в количестве пострадавших в первые дни и недели эпидемии.
Победа над натуральной оспой стала возможной благодаря не только наличию уязвимых мест у вируса, но и определенному уровню развития медицины, технологий и способности государств всего мира договариваться о действиях в рамках единого плана. Возможен ли аналогичный подход и к другим инфекциям? Надо понимать, что ни одна другая болезнь не нанесла такого ущерба виду Homo sapiens, как натуральная оспа. И весьма вероятно, что если в мире вспыхнет эпидемия, которая перерастет в пандемию, и речь встанет о выживании человечества, снова найдутся и технологии, и силы, и желание объединиться и уничтожить болезнь.
источник
В старинных романах нередко можно встретить такое описание внешности: «Изрытое оспинами лицо». У тех, кто выживал после натуральной (или, как её ещё называют, чёрной) оспы, навсегда оставалась метка — рубцы на коже. Они образовывались из-за самой характерной особенности болезни — оспин, которые появляются на теле больных.
Сегодня оспы больше нет, хотя когда-то она считалась одной из страшнейших болезней человечества.
Первые упоминания о вспышках оспы относятся к VI веку, но историки высказывали предположения, что некоторые описанные ранними хронистами эпидемии похожи на ту же болезнь. Например, во II веке, во времена царствования императора-философа Марка Аврелия на Рим обрушился мор, причиной которого, вероятно, была оспа. В результате войска не смогли оказывать отпор варварам из-за нехватки солдат: в армию почти некого было рекрутировать — болезнь поразила значительную часть населения империи.
В полную силу болезнь обрушилась на человечество в Средние века, когда из-за несоблюдения правил гигиены эпидемии распространялись с молниеносной скоростью, выкашивая города и сёла.
От оспы европейские страны страдали до ХХ века. В XVIII веке она была основной причиной смерти в европейских странах — оспа убила даже российского императора Петра II.
Последняя серьёзная вспышка болезни в Западной Европе случилась в 70-е годы XIX века, тогда она унесла около полумиллиона жизней.
Европейцы привозили оспу и в другие страны, и она уничтожила не меньше индейцев, чем ружья бледнолицых. Американские колонисты даже использовали болезнь как биологическое оружие. Широко известна история о том, как коренным жителям Нового Света дарили одеяла, заражённые вирусом оспы. Индейцы гибли от неизвестного заболевания, а колонисты захватывали их земли.
Лишь массовое распространение вакцинации положило конец регулярным вспышкам оспы в развитых странах.
Однако и после массового распространения вакцины оспа в ХХ веке продолжала отнимать жизни в бедных странах Африки и Азии. Иногда болезнь «навещала» и давно знакомые ей места — например, в России последняя вспышка оспы была зафиксирована в конце 1950-х годов. Вирус привёз турист из Индии, от болезни скончались три человека.
В 1958 году на XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения заместитель министра здравоохранения СССР академик Виктор Жданов высказал невероятную по смелости идею: оспу можно победить окончательно, для этого необходима массовая вакцинация в масштабах всей планеты.
Идею советского учёного Всемирная организация здравоохранения поначалу встретила в штыки: генеральный директор ВОЗ Маролино Кандау просто не поверил, что такое возможно. Тем не менее Советский Союз по собственной инициативе начал безвозмездно выделять ВОЗ миллионы доз вакцины от оспы для распространения в странах Азии и Африки. Лишь в 1966 году организация приняла программу глобальной ликвидации оспы. Ведущую роль в ней играли советские эпидемиологи, которые работали в самых удалённых уголках мира.
Через 11 лет после начала реализации программы глобальной вакцинации, 26 октября 1977 года, в Сомали последний раз в истории был поставлен диагноз «натуральная оспа».
Окончательно болезнь признали побеждённой на XXXIII конференции ВОЗ в 1980 году.
Возможно ли возвращение этой смертоносной болезни, рассказал RT заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН, профессор Михаил Костин.
«Вирусы могут возвращаться, ведь штаммы вирусов ещё сохраняются в специальных лабораториях в России и США. Это делается на всякий случай, чтобы при необходимости быстро создать новую вакцину, — заявил Костин. — Разработка новых вакцин от натуральной оспы проводится и сейчас. Так что если, не дай бог, возникнет такая необходимость, то можно проводить вакцинацию».
С 70-х годов ХХ века от натуральной оспы не вакцинируют, отметил Костин, поскольку болезнь считается ликвидированной, и «сейчас рождается поколение, которое не имеет иммунитета от оспы».
По словам профессора, все инфекции управляемы, они управляются вакцинацией. Если её не проводить, то окончательно не побеждённая инфекция грозит стать неуправляемой, а это может привести к тяжёлым последствиям, особенно на фоне раздающихся тут и там призывов к отказу от прививок.
К настоящему моменту человечество победило не только оспу — список ушедших в прошлое смертельных болезней постепенно расширяется. Близки к исчезновению в развитых странах такие печальные спутники человечества, как свинка, коклюш или краснуха. Вакцина от вируса полиомиелита до недавнего времени имела три серотипа (разновидности). Уже доказано, что одна из них ликвидирована. И сегодня вакцина от этого заболевания содержит не три разновидности штамма, а две.
Но если люди будут отказываться от вакцин, то «уходящие» болезни могут вернуться.
«Примером возвращения болезней является дифтерия, — прокомментировал ситуацию Костин. — В девяностые люди массово отказывались от вакцинации, а пресса это начинание ещё и приветствовала. И в 1994—1996 годах нигде на планете дифтерии не было, и только бывшие советские республики столкнулись с её эпидемией. Из других стран специалисты приезжали посмотреть, как выглядит дифтерия!»
источник
острая высококонтагиозная болезнь вирусной природы, характеризуется цикличностью, тяжелым течением, интоксикацией, лихорадкой, сыпью на коже и слизистых оболочках.
В нашей стране оспа была ликвидирована к 1936 г. благодаря обязательному оспопрививанию. В 1958 г. на XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения по предложению советской делегации было принято научно обоснованное предложение о повсеместной ликвидации натуральной оспы. СССР безвозмездно передал ВОЗ свыше 1,5 млрд. доз оспенной вакцины, помогал налаживанию ее производства в ряде стран. Советские специалисты проводили большую работу по лабораторной диагностике оспы, участвовали в ликвидации оспы в этих странах. Огромная по своим масштабам программа массовой вакцинации населения, своевременное выявление и изоляция заболевших завершились победой над оспой. В 1980 г. на XXXIII сессии ВОЗ было официально объявлено о ликвидации оспы на земном шаре и подчеркнута роль СССР в борьбе с этой болезнью. Несмотря на ликвидацию О. н. на нашей планете, нет полной гарантии того, что не появятся новые случаи заболеваний, поэтому необходимо осуществлять эпидемиологическое наблюдение с целью максимально раннего выявления подозрительных на заболевание О. н.
Этиология. Возбудитель оспы — самый крупный вирус, относится к семейству поксвирусов. Он устойчив к низким температурам и высушиванию, длительно сохраняется в корочках оспенных пустул. В пораженных оспенным вирусом клетках у человека и восприимчивых к нему животных обнаруживают характерные цитоплазматические включения — так называемые тельца Гуарниери.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является только больной человек, который заразен с последних дней инкубационного периода и до полного отпадения корочек, но наиболее опасен в период «цветения» сыпи и вскрытия оспенных пустул. Заражение происходит воздушно-капельным путем при рассеивании вируса с капельками слизи и слюны, особенно при кашле и чиханье, а также при общении с больным, при соприкосновении с его вещами или предметами обстановки, загрязненными слизью, гноем и корочками с пораженной кожи, фекалиями, мочой больного, содержащими вирус. Восприимчивость к оспе всеобщая.
Патогенез. Оспенный вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, реже через кожу и попадает в регионарные лимфатические узлы, где размножается. Через 1—2 дня он появляется в крови, откуда заносится в кожу, печень, костный мозг и другие органы. Вирус размножается и формирует очаги поражения в коже и слизистых оболочках рта, языка, глотки, гортани и трахеи. Токсин вируса вызывает дистрофию и воспалительные изменения паренхиматозных органов.
Иммунитет после перенесенной болезни стойкий, обычно пожизненный. Путем активной иммунизации (Иммунизация) оспенной вакциной создается искусственный иммунитет, но его продолжительность и напряженность слабее.
Клиническая картина. Различают несколько клинических форм натуральной оспы: среднетяжелую (рассеянная оспа), легкую (вариолоид, оспа без сыпи, оспа без температуры); тяжелую, к которой относят оспу с геморрагическими проявлениями (оспенная пурпура, пустулезно-геморрагическая, или черная, оспа) и сливную оспу (рис. 1—18). Инкубационный период от 7 до 15 дней, чаще 10—12 дней.
Среднетяжелая форма. Выделяют несколько периодов течения болезни: продромальный, высыпания, нагноения, подсыхания пустул и реконвалесценции. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39,5—40°. Появляются тошнота, рвота, мучительная головная боль и боль в области крестца. У детей возможны судороги. Отмечается воспаление слизистой оболочки мягкого неба и носоглотки. На 2—3-й день болезни иногда появляется продромальная сыпь, сначала на лице, затем на конечностях и туловище; сыпь может напоминать коревую и скарлатинозную. В течение 12—24 ч она исчезает бесследно.
К концу продромального периода, на 3—4-й день болезни, резко снижается температура, общее состояние улучшается. На этом фоне относительного благополучия появляется оспенная сыпь. Прежде всего она возникает на слизистых оболочках рта, мягкого неба, носоглотки, конъюнктиве, затем на коже вначале на лице, волосистой части головы, шее, потом на руках, туловище и ногах. Наиболее интенсивна она на лице, предплечьях, тыльных поверхностях кистей; характерно наличие сыпи на ладонях и стопах. Первоначально сыпь имеет вид выпуклых розовых пятен диаметром 2—3 мм. Затем они преобразуются в узелки-папулы медно-красного цвета размером с горошину, плотные на ощупь. К 5—6-му дню с момента высыпания узелки превращаются в пузырьки. Вокруг каждого элемента образуется воспалительный венчик, в центре его часто наблюдается втяжение. К 7—8-му дню пузырьки превращаются в пустулы. Период нагноения сопровождается подъемом температуры и резким ухудшением самочувствия больного. Наблюдается резкий отек кожи, особенно лица. Оспенная сыпь, располагаясь по краю века, травмирует роговицу, а присоединяющаяся вторичная бактериальная флора вызывает тяжелое поражение глаз с возможной потерей зрения. Носовые ходы заполняются гнойным экссудатом. Изо рта исходит зловонный запах. Отмечается мучительная боль при глотании, разговоре, мочеиспускании, дефекации, что обусловлено одновременным появлением пузырьков на слизистой оболочке бронхов, конъюнктив, уретры, влагалища, пищевода, прямой кишки, где они быстро превращаются в эрозии и язвочки. Тоны сердца становятся глухими, развиваются тахикардия, гипотензия. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень и селезенка увеличиваются. Сознание спутанное, наблюдается бред. Период нагноения переходит, в следующий период — период подсыхания оспенных пустул. К 15—17-му дню болезни начинается образование корок, сопровождающееся сильным зудом. Состояние больного постепенно улучшается, температура нормализуется, на месте отпавших корок остаются красноватые пятна, а у людей со смуглой кожей — пятна депигментации. При глубоком поражении пигментного слоя дермы после отпадения корок образуются стойкие, обезображивающие лучистые рубцы, особенно заметные на лице. В неосложненных случаях болезнь продолжается 5—6 недель.
Легкая форма. Вариолоид характеризуется коротким течением болезни, небольшим количеством элементов, отсутствием их нагноения, наблюдался у лиц, привитых против оспы. Рубцы при вариолоиде не образуются. С отпадением корочек болезнь заканчивается. При оспе без сыпи лишь в начальном периоде наблюдаются характерные для О. н. симптомы: повышение температуры, головная боль и боль в области крестца. Болезнь продолжается 3—4 дня. Оспа без температуры: на коже и слизистых оболочках появляется скудная узелково-пузырьковая сыпь; общее состояние не нарушается. Распознавание оспы без сыпи и оспы без температуры возможно лишь в очаге инфекции. К легкой форме оспы относится аластрим (синоним: белая оспа, малая оспа), встречавшийся в странах Южной Америки и Африки. Эта форма отличается наличием сыпи белого цвета, не оставляющей рубцов.
Тяжелая форма. При оспенной пурпуре инкубационный период укорочен. Температура с первого дня болезни поднимается до 40,5°. Характерны множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Наблюдаются кровотечения из носа, легких, желудка, почек.
При пустулезно-геморрагической оспе инкубационный период также укорочен. Отмечается высокая температура, токсикоз. Геморрагические проявления развиваются уже в период образования папул, но особенно интенсивно — в период образования пустул, содержимое которых становится кровянистым и придает им вначале темно-коричневый, а затем черный цвет (черная оспа). В мокроте, рвотных массах, моче обнаруживается кровь. Возможно развитие геморрагической пневмонии.
Сливной оспе свойственна обильная сыпь, очень быстро распространяющаяся по всему телу, включая волосистую часть головы, лицо, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Пузырьки быстро превращаются в гнойнички, сливающиеся между собой. Болезнь протекает с постоянной высокой температурой, тяжелым токсикозом.
Осложнения. Наиболее часты бронхит, пневмония, абсцессы кожи и слизистых оболочек, флегмона, отит, орхит. Возможны энцефалит, энцефаломиелит, менингит, миокардит, инфекционный эндомиокардит, острый психоз. Поражение роговицы сосудистой оболочки глаза ведет к частичной или полной потере зрения.
Диагноз. При подозрении на наличие у больного О. н., основанном на клинической картине, должен быть срочно собран консилиум из ведущих специалистов. Для подтверждения диагноза пользуются лабораторными методами исследования. Для обнаружения возбудителя исследуют содержимое везикул, пустул, соскобы из папул, корочек, смывы из ротовой полости, кровь. Основной метод исследования — электронная микроскопия (см. Микроскопические методы исследования). Ценным диагностическим методом, начиная с 5—6-го дня болезни, является определение титра специфических антител с помощью реакции торможения гемагглютинации.
Лечение проводят в специально оборудованном стационаре. Специфических средств лечения нет. Особое значение придается уходу за больными, местной терапии при поражении глаз, ротовой полости, ушей и др. В случаях тяжелого течения болезни проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия путем введения водно-электролитных и белковых растворов. Для лечения осложнений обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия. Выздоровевших выписывают из стационара после полного отпадения корочек и чешуек.
Прогноз зависит от клинической формы болезни. При тяжелых формах исход, как правило, летальный, легкие формы заканчиваются выздоровлением.
Профилактика. Правильная и своевременная организация противоэпидемических мероприятий (Противоэпидемические мероприятия) гарантирует локализацию очага болезни. Медработники, в первую очередь участковой сети, в случае, если у больного заподозрена О. н., обязаны выполнить все мероприятия, предусмотренные для обеспечения охраны территории (см. Санитарная охрана территории) от завоза и распространения карантинных болезней (Карантинные болезни). План этих мероприятий составляется с органами здравоохранения в соответствии с конкретными условиями. Важной мерой профилактики всегда являюсь оспопрививание, предложенное англ. врачом Э. Дженнером (Е. Jenner) еще в 1796 г. — оно сохраняет свое значение как метод экстренной профилактики в случае появления этой болезни.
При возникновении О. н. больных и лиц, подозрительных на заболевание, немедленно изолируют и госпитализируют в специально оборудованный стационар (см. Изоляция инфекционных больных). Больного направляют в стационар в сопровождении медработника, при этом следует соблюдать режим, предупреждающий рассеивание инфекции. Лиц, соприкасавшихся с больным О. н. или вещами больных, изолируют для медицинского наблюдения ни 14 дней. Наряду с вакцинацией им должна быть проведена экстренная профилактика: в течение 4—6 дней внутримышечно вводят донорский противооспенный гамма-глобулин (0,5—1,0 мл на 1 кг массы тела) и назначают внутрь противовирусный препарат метисазон (взрослым — 0,6 г 2 раза в день, детям — 10 мг на 1 кг массы тела).
О каждом случае подозрения на О. н. необходимо немедленно сообщить в СЭС и отдел здравоохранения. В очаге О. н. проводят текущую и заключительную дезинфекцию (Дезинфекция).
Библиогр.: Руднев Г.П. Клиника карантинных инфекций, с. 101, М., 1972, Чалисов И.А. и Хазанов А.Т. Руководство по патологоанатомической диагностике важнейших заболеваний человека, с. 128, Л., 1980.
Рис. 4. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): везикулезная сыпь (4-й день высыпания).
Рис. 9. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустуи шелушения): шелушение (20-й день высыпания).
Рис. 8. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): образование корочек (13-й день высыпания).
Рис. 2. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): папулезная сыпь (единичные папулы на 2-й день высыпания).
Рис. 1. Общий вид ребенка, больного натуральной оспой: пустулезная сыпь (8-й день высыпания).
Рис. 14. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пустулезная сыпь (6-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 13. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): везикулезная сыпь с единичными пустулами (5-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 17. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): образование корочек (13-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 11. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): папулезная сыпь (2-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 6. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пустулезная сыпь (7-й день высыпания).
Рис. 18. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пятна после отпадания корочек (20-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 16. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пустулезная сыпь (8-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 10. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): папулезная сыпь (2-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 5. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): везикулезная сыпь (5-й день высыпания).
Рис. 15. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пустулезная сыпь (7-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 12. Лицо ребенка, больного натуральной оспой (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): везикулезная сыпь (4-й день высыпания). Фотография ВОЗ.
Рис. 3. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): везикулезная сыпь (3-й день высыпания).
Рис. 7. Грудь и живот ребенка, больного натуральной оспой в различные периоды болезни (развитие элементов сыпи от папул до пустул и шелушения): пустулезная сыпь (8-й день высыпания).
источник
11 мифов про оспу и прививку от нее
1. От оспы прививали еще в древнем Китае
В древнем Китае прививали не от оспы, а прививали собственно саму натуральную оспу (ospa vera) — здоровым людям втирали или давали вдыхать материал от оспенных больных. Такой метод называют инокуляцией, или вариоляцией. Утверждается, что переболевшие таким образом имели значительно меньшую смертность (около 2%), чем заразившиеся естественным путем. С другой стороны, именно такая практика поддерживала непрерывную эпидемию оспы, ведь привитые заражали окружающих. Подобные медицинско-религиозные обряды, с поклонением богине оспы, проводились и в других странах. В Индии и ряде стран Африки эта практика просуществовала до XX в., вплоть до ликвидации оспы.
2. Кроме обычной оспы, были эпидемии еще более страшной болезни — черной оспы
Черная оспа — не более самостоятельное заболевание, чем «опасно кашляющий грипп». Грипп в тяжелом случае у конкретного больного может протекать как гриппозная пневмония. Так и натуральная оспа в тяжелых случаях может протекать с кровоизлияниями в оспенные пузырьки. Такие пузырьки-везикулы становятся черными или темно-коричневыми.
По-научному эта клиническая форма оспы называется пустулезно-геморрагическая оспа (variola haemorrhagica).
3. Колонизаторы специально заражали индейцев оспой, раздавая им одеяла, использованные больными
В исторических документах зафиксирован как минимум один случай передачи одеял с такой целью. Однако современные исследования показывают, что таким образом заразиться оспой практически невозможно, вирус слишком нестоек.
4. Прививка от оспы была создана из коровьей оспы
Чем прививали в XIX в. — выяснить не представляется возможным. Дженнер, основоположник вакцинации, утверждал, что использует лошадиный мокрец. При анализе оспенных вакцин современными научными методами, уже в конце XX в., выяснилось, что содержащийся в них вирус vaccinia в природе не существует, но его ближайшим родственником является вирус верблюжьей оспы.
5. Введение массовых прививок в XIX в. прекратило эпидемии
Имеющаяся статистика показывает, что массовые прививки в XIX в. влекли за собой массовые же вспышки заболеваний, в т.ч. самой оспы. Неудивительно, если учесть, как в это время производилась вакцинация — материал из оспенного пузырька на руке ранее привитого одним и тем же ланцетом переносился нескольким десяткам людей. Таким образом происходило не только массовое заражение вакцинным материалом, но и собственно оспой, сифилисом и проч. Например, инфекционная природа вирусного гепатита была открыта после того, как желтухой заболели несколько сот свежепривитых от оспы работников немецкой верфи.
6. Прививка от оспы дает пожизненный иммунитет
Вакцина от оспы не дает пожизненный иммунитет. Исследования ВОЗ в ходе программы ликвидации оспы показывали, что прививка дает иммунитет длительностью 1,5-2 года. Рекомендация ВОЗ для посещавших страны, где циркулировала оспа — повторная прививка каждые три года.
7. Прививки ликвидировали оспу
Оспа была ликвидирована сочетанием карантинных мер и вакцинации контактных. Выявленные случаи оспы изолировались с помощью полицейских мер, а их контакты — прививались (это получило название «кольцевая вакцинация»). За сообщения о случаях оспы выплачивалось вознаграждение. Были также использованы военно-полицейские и пропагандистские меры для прекращения религиозных оспенных обрядов.
В целом конечная ликвидация оспы является великим административно-организационным подвигом.
8. От оспы привили все население Земли
Некоторые страны, например, Австралия и Новая Зеландия, вообще не проводили вакцинации населения. Это не помешало им избавиться от оспы — с помощью карантина.
В развивающихся странах, бывших очагами оспы, в ходе программы ликвидации оспы до перехода к стратегии «карантин+кольцевая вакцинация» привили 40%-70% населения.
9. Если бы оспу не ликвидировали, от нее до сих пор умирали бы миллионы людей
Натуральная оспа являлась очень тяжелым заболеванием. Так, во время московской вспышки (привезенной) оспы зимой 1959-60 гг. погибло 6,5% заболевших. Однако нужно учитывать, что в XX в., с интенсификацией межрегиональных контактов, вызывающий натуральную оспу вирус variola major стремительно вытеснялся его очень близким африканским родственником, вирусом оспы variola minor. А вирус variola minor вызывает сравнительно доброкачественную болезнь под названием оспа кафров, или аластрим. [Кафры — это одно из названий народов банту.] Смертность без медпомощи от аластрима — менее 1%, более легкое течение обеспечило его возбудителю эволюционное преимущество. Собственно на момент ликвидации оспы аластрим уже вытеснил натуральную оспу из Африки, Южной Америки, заканчивал в Северной Америке, и принялся за Западную Европу. Финал этого наступления мы не увидели, т.к. вирус оспы ликвидировали в обоих его проявлениях.
10. Как ликвидировали оспу, точно так же удастся ликвидировать другие болезни
Ликвидация вируса оспы стала возможна в результате следующего уникального сочетания характеристик самого вируса и вызываемого им заболевания:
а) вирусом оспы болели только люди, природный резервуар отсутствует
б) не существовало хронического носительства вируса
в) не существовало бессимптомной формы заболевания
г) инфицированные не заразны до появления симптоматики и после выздоровления
д) четкая, оригинальная, исключительно заметная кожная симптоматика, позволяющая быстро идентифицировать больных
е) нестойкость вируса к внешней среде, ограничивающая возможности заражения
ж) стойкая перекрестная иммуногенность у родственных штаммов
Отсутствие любой из этих характеристик не дает провести аналогичную программу «геноцида», как это видно на буксующих программах ликвидации полиомиелита и кори. Вообще, человеку удалось уничтожить пока только два патогенных вируса — оспу и чуму крупного рогатого скота.
11. Оспа может быть страшным биологическим оружием
Из-за только что перечисленных характеристик оспы этот вирус — плохой кандидат в массовое биологическое оружие. Распространять тяжело, а заболевшие оспой будут быстро идентифицированы и помещены в карантин.
источник
Оспа – инфекционное заболевание, вызываемое одним из двух вариантов вируса, Variola major и Variola minor. Болезнь также известна под латинскими названиями Variola или Variola vera, произошедшими от слова varius («пятнистый») или varus («прыщ»). Болезнь была первоначально известна на английском языке как «оспа» или «красная чума»; термин «оспа» был впервые использован в Англии в 15-м веке, чтобы отличить болезнь от «великой оспы» (сифилиса). Последний естественный случай оспы (Variola minor) был диагностирован 26 октября 1977 г. 1)
Заражение оспой происходит в мелких кровеносных сосудах кожи и в полости рта и горла, там вирус обитает до распространения. На коже оспа вызывает характерную макулопапулезную сыпь, а затем развиваются заполненные жидкостью волдыри. V. major является более серьезным заболеванием и общая смертность от нее составляет 30-35 процентов. V. minor вызывает более мягкую форму болезни (также известную как аластрим, cottonpox, белая оспа и кубинский зуд), которая уносит жизни около 1 процента своих жертв. Долгосрочные осложнения инфекции V. major включают характерные шрамы, обычно на лице, у 65-85 процентов выживших. 2) Слепота в результате изъязвления и рубцевания роговицы, и деформации конечностей из-за артрита и остеомиелита, были менее распространенными осложнениями, наблюдаемыми примерно в 2-5 процентов случаев. Оспа, предположительно, возникла в человеческих популяциях около 10000 лет до н. э. Самое раннее физическое доказательство этого – гнойничковые высыпания на мумии фараона Египта Рамзеса V. Болезнь уносила жизни около 400000 европейцев ежегодно в течение последних годов 18-го века (в том числе, пяти правящих монархов), [10] и была ответственна за треть всех случаев слепоты. Среди всех инфицированных, 20-60 процентов взрослых и более 80 процентов инфицированных детей умерли от этой болезни. В 20м веке оспа унесла жизни примерно 300-500 миллионов человек. 3) В 1967 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила, что за год оспой заразилось 15 млн человек, и умерло два миллиона человек. После проведения кампании по вакцинации в 19-м и 20-м веках, ВОЗ сертифицировала глобальную ликвидацию оспы в 1979 г. Оспа является одним из двух инфекционных заболеваний, которые были ликвидированы, вторым является чума крупного рогатого скота, ликвидированная в 2011 году.
Существовали две клинические формы оспы. Variola major была тяжелой и наиболее распространенной формой, связанной с более обширной сыпью и более высокой температурой. Variola minor была более редким и гораздо менее тяжелым заболеванием, с показателями смертности, составляющими 1 процент или менее. Субклинические (бессимптомные) инфекции вирусом натуральной оспы встречались, но не были широко распространены. Кроме того, у вакцинированных лиц наблюдалась форма, называемая variola sine eruptione (оспа без сыпи). Эта форма отмечалась лихорадкой после обычного инкубационного периода и могла быть подтверждена только исследованиями антител или, реже, путем выделения вируса. 4)
Инкубационный период между передачей вируса и первыми очевидными симптомами заболевания составляет около 12 дней. После вдыхания, вирус variola major вторгается в ротоглотку (полость рта и горла) или слизистую оболочку дыхательных путей, мигрирует в регионарные лимфатические узлы и начинает размножаться. В начальной фазе роста, вирус, по-видимому, переходит от клетки к клетке, но приблизительно на 12-й день происходит лизис многих инфицированных клеток и вирус обнаруживается в больших количествах в крови (это называется виремия), а вторая волна умножения происходит в селезенке, костном мозге и лимфатических узлах. Начальные или продромальные симптомы похожи на другие вирусные заболевания, такие как грипп и простуда: лихорадка, по меньшей мере, 38,3 ° C (101 ° F), боли в мышцах, недомогание, головная боль и прострация. Поскольку заболевание часто влияет на желудочно-кишечный тракт, часто наблюдаются тошнота и рвота и боли в спине. Продромальная стадия, или стадия, предшествующая появлению сыпи, как правило, длится 2-4 дня. К 12-15 дням возникают первые видимые поражения –мелкие красноватые пятна, называемые энантемы – на слизистых оболочках полости рта, языка, неба и горла, а температура падает почти до нормальной. Эти поражения быстро увеличиваются и разрываются, выпуская большое количество вируса в слюну. Вирус оспы преимущественно атакует клетки кожи, вызывая характерные прыщи (называемые макулы), связанные с этим заболеванием. Сыпь развивается на коже через 24-48 часов после возникновения поражений на слизистых оболочках. Обычно макулы сначала появляются на лбу, затем быстро распространился на все лицо, проксимальные части конечностей, туловище, и, наконец, на дистальные отделы конечностей. Процесс занимает не более 24-36 часов, после чего новых повреждений не появляется. На данный момент, развитие инфекции variola major может быть разнообразным, в результате чего было выделено четыре типа заболевания оспой на основе классификации Рао: обычная, модифицированная, злокачественная (или плоская) и геморрагическая. Исторически сложилось, что общий коэффициент смертности от оспы составляет около 30 процентов; однако, злокачественные и геморрагические формы, как правило, связаны со смертельным исходом.
Девяносто процентов или более случаев оспы среди непривитых лиц были обычного типа. При этой форме заболевания, на второй день сыпи, макулы приобретают вид поднятых папул. На третий или четвертый день, папулы заполняются опалесцирующей жидкостью, становясь везикулами. Эта жидкость становится непрозрачной и мутной в течение 24-48 часов, что придает везикулам вид гнойничков; тем не менее, так называемые пустулы заполнены тканью, а не гноем. К шестому или седьмому дню, все повреждения кожи становятся пустулами. Через семь-десять дней, пустулы созревают и достигают своего максимального размера. Пустулы высоко подняты, как правило, круглые, жесткие и твердые на ощупь. Пустулы глубоко укореняются в дерме, что придает им вид небольшого шарика в коже. Жидкость медленно просачивается из пустулы, а к концу второй недели пустулы спускаются и начинают высыхать, образуя корочки. К 16-20 дню корочки сформировываются над всеми повреждениями, которые начали осыпаться, оставляя депигментированные шрамы. Обыкновенная оспа обычно производит дискретную сыпь, при которой пустулы выделяются на коже отдельно друг от друга. Наиболее плотное распределение сыпи – на лице; на конечностях оно более плотное, чем на туловище; и более плотное на дистальной части конечностей, чем на проксимальной. Болезнь в большинстве случаев поражает ладони рук и ступни ног. Иногда волдыри образуют сливающуюся сыпь, которая начинает отделять внешние слои кожи от основной плоти. Пациенты со сливной оспой часто остаются больными даже после формирования корочки над поражениями. В исследовании серии случаев, летальность при сливной оспе составила 62 процентов.
Что касается характера высыпания и скорости его развития, вариолоид имел место, в основном, у ранее вакцинированных людей. В этой форме, продромальная болезнь все еще имеет место, но может иметь менее тяжелую степень, чем обычный тип. В ходе эволюции сыпи, лихорадка обычно не присутствует. Повреждения кожи, как правило, меньше и развиваются более быстро, являются более поверхностными и могут не демонстрировать характеристику более типичных осп. Вариолоид редко оканчивается смертельным исходом. Эту форму натуральной оспы более легко спутать с ветрянкой.
При злокачественной натуральной оспе (также называемой плоская оспа), поражения остаются почти на одном уровне с кожей, в то время как при обычном типе оспы образуются поднятые везикулы. Неизвестно, почему у некоторых людей разрабатывается этот тип поражений. Исторически сложилось так, что на этот тип поражений приходилось 5-10 процентов случаев, а большинство (72 процента) были связаны с детьми. Злокачественная оспа сопровождалась тяжелой продромальной фазой, которая длилась 3-4 дня, длительной высокой температурой и тяжелыми симптомами токсикоза, а также обширной сыпью на языке и небе. Повреждения кожи созревают медленно и на седьмой или восьмой день они становятся плоскими и, как бы, «закапываются» в кожу. В отличие от обычного типа оспы, везикулы содержат мало жидкости, являются мягкими и бархатистыми на ощупь, и могут содержать кровоизлияния. Злокачественная оспа почти всегда заканчивается смертельным исходом.
Геморрагическая оспа является тяжелой формой, которая сопровождается обширным кровоизлиянием в кожу, слизистые оболочки и желудочно-кишечный тракт. Эта форма развивается примерно в 2 процентах инфекций и имеет место в основном у взрослых. При геморрагической оспе, на коже не образуется волдырей, она остается гладкой. Вместо этого, под кожей происходит кровотечение, что делает ее обугленной и черной, следовательно, эта форма заболевания также известна как черная оспа. При ранней форме болезни, на второй или третий день кровоизлияние под конъюнктивой глаза делает белки глаз темно-красными. Геморрагическая оспа также производит темноватую эритему, петехии и кровоизлияния в селезенке, почках, брюшине, мышцах, и, реже, эпикарде, печени, семенниках, яичниках и мочевом пузыре. Между пятым и седьмым днями болезни часто происходит внезапная смерть, когда присутствует только несколько незначительных повреждений кожи. Более поздняя форма болезни встречается у пациентов, которые выживают в течение 8-10 дней. Кровоизлияния появляются в раннем эруптивном периоде, а сыпь является плоской и не развивается дальше везикулярной стадии. У пациентов в ранней стадии заболевания обнаруживается снижение факторов свертывания крови (например, тромбоцитов, протромбинов и глобулина) и увеличение циркулирующих антитромбинов. У пациентов в поздней стадии наблюдается значительная тромбоцитопения; однако, дефицит факторов свертывания крови является менее серьезным. Некоторые больные на поздней стадии также демонстрируют повышенный антитромбин. Эта форма натуральной оспы происходит в 3-25 процентов смертельных случаев в зависимости от вирулентности штамма оспы. Геморрагическая оспа обычно приводит к смерти.
Оспа вызывается инфицированием вирусом натуральной оспы, который принадлежит к роду ортопоксвирусов, семье Poxviridae и подсемейству Chordopoxvirinae. Дата появления оспы неизвестна. Вирус, скорее всего, произошел от вируса грызунов 68000-16000 лет назад. 5) Одна клада была основными штаммами натуральной оспы (более клинически тяжелая форма оспы), которые распространялись из Азии 400-1600 лет назад. Вторая клада включала в себя как alastrim minor (фенотипически мягкая оспа), описанную на американских континентах, так и изоляты Западной Африки, которые произошли от предкового штамма 1400-6300 лет до настоящего времени. Эта клада далее разветвилась на два субклада, по крайней мере, 800 лет назад. По второй оценке, отделение натуральной оспы от Taterapox произошло 3000-4000 лет назад. Это согласуется с археологическими и историческими свидетельствами о появлении оспы как человеческого заболевания, что наводит на мысль об относительно недавнем ее происхождении. Однако, если предположить, что частота мутаций является близкой к частоте мутаций герпесвирусов, время расхождения натуральной оспы от Taterapox, по оценкам, датируется 50000 годами назад. В то время как это согласуется с другими опубликованными оценками, можно предположить, что археологические и исторические доказательства являются весьма неполными. Необходимы более точные оценки частоты мутаций у этих вирусов. Оспа – это большой кирпично-образный вирус размером примерно от 302-350 нм до 244-270 нм, с одним линейным двухцепочечным ДНК геномом с 186 тысячами пар оснований в размере, содержащими петлю шпильку на каждом конце. 6) Два классических вида натуральной оспы — variola major и variola minor. Четыре ортопоксвируса вызывают инфекции у людей: variola, vaccinia, cowpox и monkeypox. Вирус оспы поражает в природе только людей, хотя приматы и другие животные были заражены в лабораторных условиях. Вирусы vaccinia, cowpox и monkeypox могут заражать людей и других животных в природе. Жизненный цикл поксвирусов осложняется наличием нескольких инфекционных форм, с различными механизмами входа в клетку. Поксвирусы являются уникальными среди ДНК-содержащих вирусов, поскольку они реплицируются в цитоплазме клетки, а не в ядре. Чтобы реплицироваться, поксвирусы производят различные специализированные белки, не производимые другими ДНК-содержащими вирусами, наиболее важным из которых является вирус-ассоциированная ДНК-зависимая РНК-полимераза. И оболочечные, и необолочечные вирионы являются заразными. Оболочка вируса состоит из модифицированных мембран Гольджи, содержащих вирусные специфические полипептиды, включая гемагглютинин. Инфицирование variola major или variola minor дает иммунитет против обоих видов оспы.
Передача инфекции происходит путем вдыхания вируса натуральной оспы через воздух, как правило, в виде капелек, выделенных из полости рта, носа или слизистой оболочки глотки инфицированного человека. Вирус передается от одного человека к другому, в первую очередь, в результате длительного контакта лицом к лицу с инфицированным человеком, как правило, на расстоянии 6 футов (1,8 м), но также может передаваться через непосредственный контакт с инфицированными биологическими жидкостями или зараженными предметами (фомиты), такие как постельное белье или одежда. В редких случаях, оспа распространялась вирусом, переносимым по воздуху в закрытых помещениях, таких как здания, автобусы и поезда. Вирус может проникать через плаценту, но частота врожденной оспы является относительно низкой. Оспа не является инфекционным заболеванием в продромальном периоде и выделение вируса обычно задерживается до появления сыпи, что часто сопровождается повреждениями в полости рта и глотки. Вирус может передаваться на протяжении всей болезни, но наиболее часто это происходит в течение первой недели сыпи. Инфективность снижается через 7-10 дней, когда над поражениями формируются струпья, но зараженный человек заразен до того момента, пока не отпадет последняя оспина. 7) Оспа очень заразна, но обычно распространяется более медленно и менее широко, чем некоторые другие вирусные заболевания, возможно, потому, что передача требует тесного контакта и происходит после появления сыпи. Общий показатель инфекции также зависит от короткой продолжительности инфекционной стадии. В районах с умеренным климатом, количество инфекций оспы было наиболее высоким зимой и весной. В тропических районах, сезонные колебания были менее очевидны и болезнь присутствовала в течение всего года. Распределение инфекций оспы по возрасту зависит от приобретенного иммунитета. Иммунитет после прививки снижается с течением времени, и, вероятно, исчезает в течение тридцати лет. Не известно, передается ли оспа насекомыми или животными.
Оспа – болезнь с острым началом лихорадки, равной или выше 38,3°C (101°F), а затем проявляющаяся сыпью, характеризующейся твердыми, глубоко расположенными везикулами или пустулами на одной стадии развития без другой видимой причины. Если наблюдается клинический случай, оспа подтверждается с помощью лабораторных тестов. Микроскопически, поксвирусы производят характерные цитоплазматические включения, наиболее важные из которых известны как тельца Гварньери, которые также являются местами вирусной репликации. Тельца Гварниери легко идентифицируются в биопсии кожи, окрашенной гематоксилином и эозином, и представляют собой розовые сгустки. Они встречаются практически во всех поксвирусных инфекциях, но отсутствие телец Гварниери не является признаком отсутствия оспы. 8) Диагноз ортопоксвирусной инфекции также может быть быстро сделан с помощью электронно-микроскопического исследования гнойничковой жидкости или корочек. Тем не менее, все ортопоксвирусы демонстрируют с помощью электронной микроскопии идентичную кирпиче-образную форму вирионов. Однако, если наблюдаются частицы с характерной морфологией герпесвирусов, это позволяет устранить оспу и другие ортопоксвирусные инфекции. Точная лабораторная идентификация вируса натуральной оспы включает выращивание вируса на хориоаллантоидной мембране (части куриного эмбриона) и рассматривание полученных поражений при определенных температурных условиях. Штаммы могут быть охарактеризованы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и полиморфизма длины фрагментов рестрикции (ПДФР). Серологические тесты и иммуноферментные анализы (ELISA), измеряющие специфические иммуноглобулины и антигены вируса натуральной оспы, также были разработаны для оказания помощи в диагностике инфекции. Ветрянку обычно путали с оспой. Ветряную оспу можно отличить от оспы несколькими способами. В отличие от натуральной оспы, ветряная оспа обычно не поражает ладони и подошвы. Кроме того, пустулы ветрянки имеют разный размер из-за различий в сроках извержения пустулы: пустулы оспы все почти одинакового размера, так как вирусный эффект прогрессирует более равномерно. Существует множество лабораторных методов для обнаружения ветрянкой оспы при оценке подозреваемых случаев оспы.
Самая ранняя процедура, используемая для предотвращения оспы – это прививка (известная как вариоляция), которая, вероятно, применялась в Индии, Африке и Китае задолго до того, как эта практика была внедрена в Европе. Тем не менее, идея о том, что прививка возникла в Индии, была поставлена под сомнение, поскольку лишь немногие из древних санскритских медицинских текстов описывают процесс прививания. Отчеты о прививках против оспы в Китае можно найти еще в конце 10-го века, и эта процедура широко практиковалась в 16-м веке, во времена династии Мин. 9) В случае успеха, прививка производила мощный иммунитет к оспе. Тем не менее, из-за того, что человек был инфицирован вирусом натуральной оспы, могла развиться тяжелая инфекция, и человек мог передавать оспу другим. Вариоляция была связана со смертностью 0,5-2 процента, что значительно меньше, чем уровень смертности от заболевания, 20-30 процентов. Леди Мэри Монтегю Вортли наблюдала за прививанием от оспы во время ее пребывания в Османской империи и описала в своих письмах подробные отчеты о практике, и с энтузиазмом способствовала процедуре в Англии, после своего возвращения туда в 1718 году. 10) В 1721 году, Коттон Матер и его коллеги вызвали споры в Бостоне, инокулируя сотни человек. В 1796 году Эдвард Дженнер, врач из Беркли, Глостершир, сельской Англии, обнаружил, что иммунитет к оспе может быть получен путем инокуляции человека материалом от коровьей оспы. Коровья оспа является поксвирусом из той же семьи, что и натуральная оспа. Дженнер назвал материал, используемый для вакцины, по корню слова vacca, что по-латински означает «корова». Процедура была намного безопаснее, чем вариоляция, и была не связана с риском передачи натуральной оспы. Вакцинация с целью профилактики оспы практиковалась во всем мире. В 19-м веке, вирус коровьей оспы, используемый для вакцинации против оспы, был заменен вирусом осповакцины. Вирус осповакцины принадлежит к той же семье что и вирусы натуральной оспы и коровьей оспы, но генетически отличается от обоих. Происхождение вируса осповакцины не известно. В настоящий момент состав вакцины против оспы представляет собой живой препарат инфекционного вируса коровьей оспы. Вакцина вводится с помощью раздвоенной иглы, которая погружена в раствор вакцины. Игла используется для укола кожи (как правило, в предплечье) несколько раз в течение нескольких секунд. В случае успеха, в течение трех или четырех дней на месте вакцины развивается краснота и зудящая выпуклость. В первую неделю, шишка превращается в большой волдырь, который заполняется гноем, и начинает вытекать. В течение второй недели, блистер начинает высыхать и формируются струпья. Струпья спадают на третьей неделе, оставляя небольшой шрам. Антитела, индуцированные вакциной от коровьей оспы, являются кросс-защитными для других ортопоксвирусов, таких как обезьяний вирус оспы и вирусы натуральной оспы. Нейтрализующие антитела могут быть обнаружены через 10 дней после вакцинации в первый раз, и через семь дней после повторной вакцинации. Вакцина была эффективной в предотвращении инфекции оспы у 95 процентов привитых. 11) Вакцинация против оспы обеспечивает высокий уровень иммунитета в течение трех-пяти лет, после чего иммунитет снижается. Если человек привит еще раз позже, иммунитет сохраняется еще дольше. Исследования случаев оспы в Европе в 1950-е и 1960-е годы показали, что уровень смертности среди лиц, вакцинированных менее чем за 10 лет до воздействия вируса, составил 1,3 процента; он составила 7 процентов среди привитых 11-20 лет до заражения и 11 процентов среди привитых 20 или более лет до заражения. В отличие от этого, 52 процентов непривитых лиц умерли. Существуют побочные эффекты и риски, связанные с вакцинацией против оспы. В прошлом, примерно 1 из 1000 человек, вакцинированных в первый раз, испытали серьезные, но не опасные для жизни, реакции, включая токсичные или аллергические реакции на месте вакцинации (эритема), распространение вируса коровьей оспы в другие части тела, а также передачу вируса другим лицам. Потенциально опасные для жизни реакции имели место у 14-500 человек из каждого 1 миллиона людей, вакцинированных в первый раз. Исходя из прошлого опыта, предполагается, что 1 или 2 человек из 1 млн (0,000198 процента), получающих вакцину, могут в результате умереть, наиболее часто из-за поствакцинального энцефалита или тяжелого некроза в области вакцинации (так называемая прогрессивная осповакцина). Учитывая эти риски, поскольку оспа была эффективно искоренена, а число естественных случаев упало ниже количества вакцин-индуцированных заболеваний и смертей, в 1972 году в Соединенных Штатах и в начале 1970-х годов в большинстве европейских стран, плановая вакцинация детей была прекращена. Плановая вакцинация работников служб медико-санитарной помощи была прекращена в США в 1976 году, и среди военнослужащих срочной службы в 1990 году (хотя военнослужащие, внедряющиеся на Ближний Восток и в Корею, до сих пор получают вакцинацию). К 1986 году плановая вакцинация прекратилась во всех странах. В настоящее время, вакцинация в первую очередь рекомендуется для лабораторных работников с риском профессионального заражения.
Вакцинация против оспы в течение трех дней воздействия позволит предотвратить или значительно уменьшить тяжесть симптомов натуральной оспы у подавляющего большинства людей. Вакцинация в течение от четырех до семи дней после воздействия может обеспечить некоторую защиту от болезни или может изменить тяжесть заболевания. Помимо вакцинации, лечение от оспы, в первую очередь, является поддерживающим и включает в себя уход за раной и инфекционный контроль, инфузионную терапию, а также возможную искусственную вентиляцию легких. Плоскую и геморрагическую оспу обрабатывают методами лечения, используемыми для лечения шока, такими как инфузионная терапия. Люди с полу-сливной и сливной натуральной оспой могут иметь терапевтические проблемы, аналогичные больным с обширными ожогами кожи. 12) Нет ни одного лекарства, в настоящее время одобренного для лечения натуральной оспы. Тем не менее, после последних крупных эпидемий оспы улучшились противовирусные методы лечения, и исследования показывают, что противовирусный препарат цидофовир может быть полезным в качестве терапевтического средства. Препарат, однако, следует вводить внутривенно, и он может привести к серьезной токсичности почек.
Общий коэффициент летальности для обычного типа оспы составляет около 30 процентов, но варьируется в зависимости от распределения оспин: сливная оспа обычного типа является фатальной в около 50-75 процентов случаев, полусливная оспа обычного типа – около 25-50 процентов случаев, в тех случаях, когда сыпь дискретная, частота летальности составляет менее 10 процентов. Общий коэффициент смертности у детей в возрасте до 1 года составляет 40-50 процентов. Геморрагический и плоские типы имеют самые высокие показатели смертности. Летальность при плоском типе составляет 90 или более процентов, и почти 100 процентов – в случаях геморрагической оспы. Летальность при variola minor составляет 1 процент или меньше. Нет никаких признаков хронической или рецидивирующей инфекции вируса натуральной оспы. В смертельных случаях обычной оспы, смерть обычно происходит между десятым и шестнадцатым днями болезни. Причина смерти от оспы не известна, но в настоящее время известно, что инфекция воздействует на несколько органов. Циркулирующие иммунные комплексы, подавляющие виремии или неконтролируемый иммунный ответ, могут быть способствующими факторами. При ранней геморрагической оспе, смерть наступает внезапно примерно через шесть дней после того, как развивается лихорадка. Причина смерти в геморрагических случаях вовлекает сердечную недостаточность, иногда сопровождающуюся отеком легких. В поздних геморрагических случаях, в качестве причин смерти часто называют высокую и устойчивую виремию, тяжелую потерю тромбоцитов и плохой иммунный ответ. При плоской оспе, смерти подобны таковым при ожогах, с потерей жидкости, белка и электролитов, в таких количествах, что тело оказывается неспособным заменить их, и скоротечный сепсис.
Осложнения от оспы возникают чаще всего в дыхательной системе и варьируются от простого бронхита до пневмонии со смертельным исходом. Респираторные осложнения, как правило, развиваются к восьмому дню болезни и могут быть либо вирусными, либо бактериальными по происхождению. Вторичная бактериальная инфекция кожи является относительно редким осложнением оспы. Когда это происходит, лихорадка, как правило, остается повышенной. Другие осложнения включают энцефалит (1 из 500 пациентов), который чаще встречается у взрослых и может привести к временной нетрудоспособности; постоянные рубцы, в первую очередь, на лице; и осложнения, связанные с глазами (2 процента всех случаев). Пустулы могут образовываться на веке, конъюнктиве, роговице, что приводит к осложнениям, таким как конъюнктивит, кератит, язва роговицы, ирит, иридоциклит и атрофия зрительного нерва. Слепота развивается примерно в 35-40 процентов в глазах, пораженных кератитом и язвой роговицы. Геморрагическая оспа может привести к субконъюнктивальной и ретинальной геморрагии. У от 2 до 5 процентов детей младшего возраста с оспой, вирионы достигают суставов и костей, вызывая osteomyelitis variolosa. Поражения являются симметричными, и наиболее распространены в локтях, большеберцовой кости и малоберцовой кости, и, что характерно, вызывают разделение эпифиза и периостальные реакции. Опухшие суставы ограничивают движение, и артрит может привести к деформации конечностей, анкилозу, неправильному формированию костей, разболтанным суставам и коротким пальцам.
Самые ранние достоверные клинические признаки оспы можно обнаружить в медицинской литературе из древней Индии, описывающей оспо-подобные заболевания (еще в 1500 г. до н.э.), в Египетской мумии Рамзеса V, который умер более 3000 лет назад (1145 г. до н.э.) и в Китае (1122 г. до н.э.). 13) Было высказано предположение, что египетские торговцы принесли оспу в Индию в течение 1-го тысячелетия до н.э., где она оставалась в виде эндемической болезни человека, по крайней мере, в течение 2000 лет. Оспа была, вероятно, ввезена в Китай в течение 1-го века нашей эры с юго-запада, а в 6-м веке была ввезена из Китая в Японию. В Японии, эпидемия 735-737 годов, как полагают, убила треть населения. По меньшей мере, семь религиозных божеств были посвящены оспе, такие как бог Sopona в религии йоруба. В Индии, индуистской богине оспы, Ситала Мата, поклонялись в храмах по всей стране. Сроки возникновения оспы в Европе и Юго-Западной Азии менее ясны. Оспа четко не описана ни в Ветхом, ни в Новом Заветах Библии, ни в литературе греков или римлян. В то время как в некоторых источниках описывается Чума Афин, которая, как сообщается, возникла в «Эфиопии» и Египте, или чума, поднявшая в 396 году до н.э. осаду Карфагеном Сиракуз с оспой, многие ученые согласны, что очень маловероятно, что такое серьезное заболевание, как variola major, избежала бы описания Гиппократом, если бы она существовала в средиземноморском регионе в течение его жизни. В то время как чума Антонина, которая прокатилась по Римской империи в 165-180 г. н.э., возможно, была вызвана оспой, 14) святой Никазиус Реймса стал покровителем жертв оспы за то, что якобы пережил болезнь в 450 году, и святой Григорий Турский описал подобную вспышку во Франции и Италии в 580 году, впервые использовав термин «натуральная оспа»; другие историки предполагают, что арабские армии были первыми, кто перевез оспу из Африки в Юго-Западную Европу в течение 7-го и 8-го века. В 9-м веке персидский врач Рази сделал одно из самых авторитетных описаний оспы и был первым человеком, дифференцировавшим оспу от кори и ветряной оспы в своей Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah («Книге оспы и кори»). В средние века, оспа стала периодически проникать в Европу, но не укоренилась там, пока не увеличилось народонаселение и движение населения не стало более активным в эпоху крестовых походов. К 16-му веку оспа стала хорошо известна в большинстве стран Европы. С введением оспы в населенные районы в Индии, Китая и Европы, ей заболевали в основном дети. Периодические эпидемии убили около 30 процентов инфицированных лиц. Постоянное существование оспы в Европе имело особое историческое значение, так как последовательные волны исследования и колонизации европейцами были связанны с распространением заболевания в другие части света. К 16-му веку оспа стала важной причиной заболеваемости и смертности в большей части мира. Нет достоверных описаний оспо-подобных заболеваний в Северной и Южной Америке до пришествия европейцев в 15м веке нашей эры. Оспа была введена в Карибском острове Эспаньола в 1509 году, и в материк в 1520 году, когда испанские поселенцы из Эспаньолы прибыли в Мексику, привезя с собой оспу. Оспа убила все местное индейское население и была важным фактором в завоевании ацтеков и инков испанцами. Открытие восточного побережья Северной Америки в 1633 году в Плимуте, штат Массачусетс, также сопровождалось разрушительными вспышками оспы среди индейского населения, а затем – среди уроженцев-колонистов. Показатели летальности во время вспышек в популяциях коренных американцев составляли 80-90%. Оспа была введена в Австралию в 1789 году и еще один раз – в 1829 году. Несмотря на то, что болезнь никогда не была эндемичной на континенте, она была основной причиной смерти в аборигенных популяциях в 1780-1870 годах. 15) К середине 18-го века оспа стала главным эндемическим заболеванием во всем мире, за исключением Австралии и нескольких небольших островов. В Европе, оспа была ведущей причиной смерти в 18-м веке, каждый год погибало около 400000 европейцев. До 10 процентов шведских детей умирали от оспы каждый год, а в России смертность детей могла быть еще выше. Широкое использование вариоляции в нескольких странах, в частности, в Великобритании и ее североамериканских колониях, и Китае, несколько снизило заболеваемость оспой среди богатых классов населения во второй половине 18-го века, но реальное сокращение не произошло до того момента, когда вакцинация стала обычной практикой в конце 19-го века. Улучшенные вакцины и практика повторной вакцинации привели к существенному сокращению числа случаев заболевания в Европе и Северной Америке, но оспа оставалась практически бесконтрольной и была распространена повсеместно во всем мире. В Соединенных Штатах и Южной Африке была обнаружена гораздо более мягкая форма оспы, variola minor, в конце 19-го века. К середине 20-го века variola minor сосуществовала наряду с variola major во многих частях Африки. Пациенты с variola minor переживают только мягкое системное заболевание, часто находятся в амбулаторных условиях на протяжении всего заболевания, и поэтому они могут более легко распространять болезнь. Заражение v. minor индуцирует иммунитет против более смертоносной натуральной оспы variola major. Таким образом, по мере того как v. minor распространялась по США, Канаде, странам Южной Америки и Великобритании, она стала доминирующей формой оспы, вызывая дальнейшее снижение уровня смертности.
Английский врач Эдвард Дженнер продемонстрировал эффективность коровьей оспы в защите людей от оспы в 1796 году, после чего были сделаны различные попытки ликвидировать оспу в региональном масштабе. Введение вакцины в Новом Свете проходило в Тринити, Ньюфаундленд, в 1800 году д-ром Джоном Клинчем, другом детства и медицинским коллегой Дженнера. Еще в 1803 году, испанская корона организовала экспедицию Balmis для транспортировки вакцины в испанские колонии в Северную и Южную Америку и на Филиппины, а также разработала программы массовой вакцинации. Конгресс США принял Закон о вакцинации 1813 года, чтобы гарантировать доступность безопасной вакцины против оспы для американской общественности. Примерно к 1817 году в голландской Ост-Индии существовала очень мощная государственная программа вакцинации. В Британской Индии была запущена программа для распространения вакцинации против оспы, через индийских вакцинаторов, под руководством европейских чиновников. 16) Тем не менее, усилия британцев по вакцинации в Индии и в Бирме, в частности, были затруднены из-за упорного недоверия местного населения к вакцинации, несмотря на жесткое законодательство и улучшение эффективности вакцины. К 1832 году федеральное правительство Соединенных Штатов создало программу вакцинации против оспы для коренных американцев. В 1842 году Соединенное Королевство запретило прививки, а позже запустило программу обязательной вакцинации. Британское правительство ввело обязательную вакцинацию против оспы после принятия акта парламента в 1853 году. В Соединенных Штатах, с 1843 по 1855 г., была введена вакцинация против оспы, сначала в Массачусетсе, а затем и в других штатах. Хотя некоторым не нравились эти меры, скоординированные усилия против натуральной оспы продолжались, и в богатых странах масштабы болезни продолжали уменьшаться. К 1897 году оспа была в основном ликвидирована в Соединенных Штатах Америки. В ряде стран Северной Европы оспа была ликвидирована к 1900 году, а к 1914 году заболеваемость в большинстве промышленно развитых стран снизилась до сравнительно низкого уровня. Вакцинация продолжалась в промышленно развитых странах, вплоть до середины и конца 1970-х годов, для защиты от повторного заражения. Австралия и Новая Зеландия – это два исключения; ни в одной из этих стран не было эпидемий оспы и не было проведено широких программ вакцинации населения, вместо этого в этих странах была введена защита от контактов с другими странами и строгий карантин. Первая широкая (включающая половину земного шара) попытка по ликвидации оспы была предпринята в 1950 году Панамериканской организацией здравоохранения. Кампания была успешной в деле ликвидации оспы во всех американских странах, за исключением Аргентины, Бразилии, Колумбии и Эквадора. 17) В 1958 году профессор Виктор Жданов, заместитель министра здравоохранения СССР, призвал Всемирную ассамблею здравоохранения провести глобальную инициативу по искоренению натуральной оспы. Предложение (Резолюция WHA11.54) было принято в 1959 году. На тот момент ежегодно от оспы умирало 2 миллиона человек. В целом, однако, прогресс в деле искоренения оспы был разочаровывающим, особенно в Африке и на Индийском субконтиненте. В 1966 году был сформирован Блок по борьбе с оспой, под руководством американца Дональда Хендерсона. В 1967 году Всемирная организация здравоохранения активизировала программу по глобальной ликвидации оспы, внося вклад в $ 2,4 млн в год на усилия, и приняла новый метод эпиднадзора за болезнями, продвигаемый чешским эпидемиологом Карелом Рашка. 18) В начале 1950-х годов, по оценкам, ежегодно в мире происходило 50 миллионов случаев оспы. Для того, чтобы искоренить оспу, необходимо было остановить распространение каждой вспышки, путем выделения случаев и вакцинации всех проживающих рядом. Этот процесс известен как вакцинация в виде кольца вокруг очага болезни (создание буферной зоны). Ключом к этой стратегии является мониторинг случаев в обществе (надзор) и сдерживание заболевания. Исходной задачей, с которой столкнулась группа ВОЗ, была недостаточная отчетность о случаях оспы, так как многие случаи протекали без ведома властей. Тот факт, что люди являются единственным резервуаром для инфекции натуральной оспы, и что носителей не существует, сыграл значительную роль в ликвидации оспы. ВОЗ создала сеть консультантов, которые оказывали содействие странам в создании эпиднадзора и сдерживании заболевания. В самом начале, пожертвования вакцины были предоставлены, в первую очередь, Советским Союзом и Соединенными Штатами, но к 1973 году более 80 процентов всех вакцин производились в развивающихся странах. Последняя крупная европейская вспышка оспы произошла в 1972 году в Югославии, после того, как паломник из Косово вернулся с Ближнего Востока, где он подхватил вирус. Эпидемия инфицировала 175 человек, что привело в результате к 35 смертям. Власти объявили военное положение, вынужденный карантин, и предприняли меры по широкой ревакцинации населения, заручившись помощью ВОЗ. Через два месяца, вспышка была окончена. До этого, вспышка оспы наблюдалась в мае-июле 1963 года в Стокгольме, Швеция, она была завезена с Дальнего Востока шведским моряком. С ней боролись с помощью карантинных мер и вакцинации местного населения. К концу 1975 года, оспа сохранялась только в районе Африканского Рога. В Эфиопии и Сомали, где было мало дорог, условия были очень трудными. Гражданская война, голод и беженцы сделали задачу еще более трудной. В начале и середине 1977 года в этих странах были проведены интенсивное наблюдение и сдерживание и программа вакцинации под руководством австралийского микробиолога Франка Феннера. По мере того как кампания близилась к своей цели, Феннер и его команда сыграли важную роль в подтверждении ликвидации. Последний естественный случай коренной оспы (Variola minor) был диагностирован у Ali Maow Maalin, больничного повара в Мерке, Сомали, 26 октября 1977 г. Последний естественный случай более смертоносной Variola major был обнаружен в октябре 1975 года у двухлетней девочки из Бангладеша, Рахимы Бану. Глобальная ликвидация оспы была сертифицирована, на основании интенсивной деятельности по проверке в различных странах, комиссией видных ученых, 9 декабря 1979 года и впоследствии одобрена Всемирной ассамблеей здравоохранения 8 мая 1980 года. 19) Первые два предложения по резолюции: «Рассмотрев развитие и результаты глобальной программы по ликвидации оспы, инициированной ВОЗ в 1958 году и активизированной с 1967 года… торжественно заявляем, что мир и его народы завоевали свободу от натуральной оспы, которая была наиболее разрушительной болезнью в форме эпидемии во многих странах с самого раннего времени, приводящей к смерти, слепоте и физическим изъянам и которая только десять лет назад была широко распространена в Африке, Азии и Южной Америке». — Всемирная организация здравоохранения, Резолюция WHA33.3
Последние случаи заболевания оспой в мире произошли в вспышке двух случаев (один из которых закончился смертельным исходом) в Бирмингеме, Великобритания, в 1978 г. Медицинский фотограф Джанет Паркер заразилась в медицинской школе Университета Бирмингема и умерла 11 сентября 1978 года, после чего профессор Генри Бедсон, ученый, отвечающий за исследования натуральной оспы в университете, покончил с собой. Все известные запасы натуральной оспы были впоследствии уничтожены или переданы в две назначенные ВОЗ эталонных лаборатории – Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Государственный научный центр России вирусологии и биотехнологии Вектор. ВОЗ впервые рекомендовала уничтожение вирус в 1986 году, а затем установить дату уничтожения 30 декабря 1993 года. Затем дата была перенесена на 30 июня 1999 года. 20) Из-за сопротивления со стороны США и России, в 2002 году Всемирная ассамблея здравоохранения решила разрешить временное хранение запасов вируса для конкретных исследовательских целей. 21) Уничтожение существующих запасов позволит сократить риск, связанный с текущими исследованиями оспы. Чтобы реагировать на вспышки оспы, запасы не нужны. Некоторые ученые утверждают, что запасы могут быть полезны при разработке новых вакцин, противовирусных препаратов и диагностических тестов. Тем не менее, в 2010 году обзор группой экспертов в области общественного здравоохранения, назначенной ВОЗ, пришел к выводу, что ни одна основная цель общественного здравоохранения не оправдывает хранения вируса натуральной оспы в США и России. Последняя точка зрения часто поддерживается в научном сообществе, особенно среди ветеранов программы ВОЗ по ликвидации натуральной оспы. В марте 2004 года струпья оспы были обнаружены в конверте в медицинской книге времен гражданской войне в Санта-Фе, Нью-Мексико. [87] Конверт был помечен как содержащий струпья от вакцинации и передан ученым из Центров по контролю и профилактике заболеваний с возможностью изучить историю вакцинации против оспы в США. В июле 2014 года в лаборатории FDA, в помещении Национальных институтов здравоохранения в Bethesda, штат Мэриленд, были обнаружены несколько ампул с вирусом оспы.
Англичане использовали оспу в качестве биологического оружия при осаде форта Питт во время Французской и Индийской войн (1754-1763) против Франции и ее индейских союзников. 22) Фактическое использование вируса натуральной оспы было официально разрешено. Британские офицеры, в том числе ведущие британские генералы, приказывали, санкционировали и оплачивали использование вируса оспы против коренных американцев. По словам историков, «нет никаких сомнений в том, что британские военные власти одобрили попытки распространить оспу среди врагов», и что «это была преднамеренная политика Великобритании заражения оспой индейцев». Эффективность усилий по распространению болезни неизвестна. Также имеются данные, что оспа была использована в качестве оружия во время американской войны за независимость (1775-1783 гг.). Согласно теории, выдвинутой в Журнале австралийских исследований (JAS) независимым исследователем в 1789 году, британские морские пехотинцы использовали оспу против коренных племен в Новом Южном Уэльсе. Это также обсуждалось ранее в Бюллетене истории медицины и Дэвидэм Дэем в его книге «Claiming a Continent: A New History of Australia». 23) До статьи в JAS, эта теория была оспорена некоторыми учеными. Джек Кармоди утверждал, что причиной вспышки, вероятнее всего, является ветряная оспа, которая в то время иногда идентифицировалась как легкая форма оспы. Хотя было отмечено, что во время 8-месячного плавания Первого флота и в последующие 14 месяцев не было никаких сообщений об оспе среди колонистов, и что, поскольку оспа имеет инкубационный период 10-12 дней, вряд ли она присутствовала во время первого флота, в настоящее время известно, что вероятным источником были бутылки с вирусом натуральной оспы, которыми владели хирурги первого флота и, на самом деле, имелось сообщение об оспе среди колонистов. Во время Второй мировой войны, ученые из Великобритании, США и Японии (Unit 731 Японской императорской армии) были вовлечены в исследование по производству биологического оружия из вируса натуральной оспы. Планы по крупномасштабному производству так и не были до конца осуществлены, поскольку ученые посчитали, что оружие не будет очень эффективным, в связи с широкомасштабной доступностью вакцины. В 1947 году в Советском Союзе был основан завод по созданию биологического оружия на основе оспы в городе Загорск, в 75 км к северо-востоку от Москвы. Вспышка вепонизированной оспы произошла во время испытаний на объекте на острове в Аральском море в 1971 г. Пётр Бургасов, бывший главный санитарный врач советской армии и старший научный сотрудник в рамках советской программы биологического оружия, описал инцидент: «На острове Возрождения в Аральском море были испытаны самые сильные рецепты натуральной оспы. Внезапно мне сообщили о загадочных случаях гибели в Аральске. Исследовательский корабль Аральского флота подошел к острову на расстоянии 15 км (хотя было запрещено приходить ближе 40 км). Лаборантка этого корабля брала образцы планктона два раза в день с верхней палубы. Препарат оспы – 400 гр. из которых были взорваны на острове – заразил её. После возвращения домой в Аральск, она заразила несколько человек, в том числе детей. Все они погибли. Я подозревал причину этого и позвонил начальнику Генерального штаба Министерства обороны и попросил запретить остановку в Аральске поезда Алма-Ата – Москва. В результате, было предотвращено распространение эпидемии по всей стране. Я позвонил Андропову, который в то время был начальником КГБ, и сообщил ему об исключительном рецепте натуральной оспы, полученного на острове Возрождения». 24) Другие утверждают, что первый пациент, возможно, заразился во время посещения Уялы или Комсомольска-на-Устюрте, двух городов, в которых пришвартовалось судно. В ответ на международное давление, в 1991 году советское правительство разрешило совместной американо-британской инспекционной группе посетить четыре своих основных объекта на Биопрепарате. Инспекторы были встречены недружелюбно, и в конечном итоге были выгнаны с объекта. В 1992 году советский перебежчик Кен Алибек заявил, что программа советского биологического оружия в Загорске произвела большое количество – целых двадцать тонн – биологического оружия в виде вируса оспа (возможно, по словам Алибека, чтобы противостоять вакцинам), наряду с охлажденными боеголовками для доставки оружия. Истории Алибека о деятельности бывшей советской программы по натуральной оспе никогда не были проверены независимыми экспертами. В 1997 году правительство России объявило, что все оставшиеся образцы натуральной оспы будут перенесены в институт Вектор в Кольцово. С распадом Советского Союза и безработицей многих ученых, занимавшихся программой по созданию оружия, должностные лица правительства США выразили обеспокоенность тем, что оспа и опыт по созданию из нее биологического оружия могут стать доступными для других государств или террористических групп, которые, возможно, пожелают использовать вирус в качестве средства биологической войны. Конкретные обвинения, выдвинутые против Ирака в этом отношении, однако, оказались ошибочными. Была выражена озабоченность возможностью воссоздать вирус из существующих цифровых геномов путем искусственного синтеза генов, для использования в биологической войне. Вставка синтезированного ДНК оспы в существующие родственные вирусы оспы теоретически может быть использована для воссоздания вируса. Первый шаг к смягчению этого риска, предположительно, лежит в уничтожении оставшихся запасов вируса таким образом, чтобы однозначно криминализировать владение вирусом.
В 1767 году, 11-летний композитор Вольфганг Амадей Моцарт пережил вспышку оспы в Австрии, которая убила императрицу Священной Римской империи Марию Жозефу, который стала второй женой императора Священной Римской империи Иосифа II, умершего от болезни, как и Эрцгерцогиня Мария Жозефа. Известные исторические фигуры, которые заразились оспой: вождь индейского племени хункпапа Сидящий Бык, император Египта Рамзес V, 25) император Канси (выжил), император Шуньчжи и император Тунчжи в Китае, Датэ Масамунэ из Японии (потерявший глаз из-за заболевания). Куитлауак, 10-й тлатоани (правитель) из города ацтеков Теночтитлан, умер от оспы в 1520 году, вскоре после её появления в Северной и Южной Америке, а император Инков Huayna Capac умер от оспы в 1527 году. Более современные общественные деятели, пострадавшие от этой болезни, включают в себя Гуру Хар Кришан, 8-й Гуру сикхов, в 1664 году, Петра II из России в 1730 году (умер), Джорджа Вашингтон (выжил), короля Людовика XV в 1774 году (умер) и Максимилиана III, курфюрста Баварии в 1777 году. Во многих именитых семьях по всему миру часто болело по нескольку людей, которые были инфицированы и / или погибали от этой болезни. Например, несколько родственников Генриха VIII пережили болезнь, но остались после нее в травмах и рубцах. К ним относятся его сестра Маргарет, королева Шотландии, его четвертая жена Анна Клевская, и две его дочери: Мэри I Английская в 1527 году и Елизавета I Английская в 1562 году (во взрослом возрасте она часто пыталась замаскировать оспины при помощи макияжа). Его внучатая племянница Мария Стюарт заразились в детском возрасте, но у нее не было никаких видимых рубцов. В Европе, смертность от оспы часто играла большую роль в династической преемственности. Единственный оставшийся в живых сын Генриха VIII, Эдуард VI, умер от осложнений, вскоре после видимого выздоровления после болезни, тем самым сводя на нет усилия Генриха по обеспечению престола наследником мужского пола (два его ближайших преемника были женщинами, обе из них пережили оспу). Людовик XV Французский принял трон от своего прадеда Людовика XIV через серию смертельных случаев оспы или кори среди его родственников, которые должны были занять престол ранее. Сам Людовик умер от болезни в 1774 году. Вильгельм III потерял свою мать из-за этой болезни, когда ему было всего десять лет, в 1660 году, и сделал своего дядю Чарльза законным опекуном: ее смерть от оспы косвенно спровоцировала цепочку событий, которые, в конечном счете, привели к постоянному вытеснению семьи Стюарт из британского престола. Жена Вильгельма III, Мэри II Английская, умерла от оспы. В России, Петр II умер от болезни в 15-летнем возрасте. Кроме того, прежде чем стать русским императором, Петр III был заражен вирусом и сильно пострадал от него. У него остались заметные шрамы после перенесенной болезни. Его жена, Екатерина Великая, была спасена, но страх вируса явно оказал на нее свое воздействие. Она настолько сильно боялась за безопасность своего сына и наследника Павла, не давала ему выходить к большим толпам людей, стремясь изолировать его. В конце концов, она решилась сделать себе прививку от шотландского врача Томаса Димсдейла. В то время прививка считалась спорным методом в то время, однако Екатерина не заболела. Позже ее сын Павел также был привит. Екатерина хотела распространить прививки по всей своей империи, заявив: «Моей целью было, посредством моего примера, спасти от смерти множество моих подданных, которые, не зная значение этой техники, и боясь ее, были оставлены в опасности». К 1800 году, около 2 млн прививок были введены в Российской империи. 26) В Китае, династия Цин имела обширные протоколы для защиты маньчжуров от эндемической оспы Пекина. Президенты США Джордж Вашингтон, Эндрю Джексон и Авраам Линкольн имели оспу и оправились от неё. Вашингтон заразился оспой после визита в Барбадос в 1751 году. У Джексона болезнь развилась после того, как он попал в плен к англичанам во время американской революции, и, хотя он выздоровел, его брат Роберт умер. Линкольн заразился во время своего президентства, возможно, от своего сына Тэда, и был помещен на карантин вскоре после получения адреса в Геттисберге в 1863 году. Известный богослов Джонатан Эдвардс умер от оспы в 1758 году после прививки. Советский лидер Иосиф Сталин заболел оспой в возрасте семи лет. Его лицо было в шрамах от этого заболевания. Позже его фотографии ретушировали, чтобы сделать оспины менее заметными. Венгерский поэт Кёльчеи, который написал венгерский национальный гимн, потерял правый глаз из-за оспы.
В различных частях Старого Света, например, в Китае и в Индии, люди поклонялись различным божествам оспы. В Китае, богиня оспы упоминается как Тоу-Шен Ньянг-Ньянг. Китайские верующие активно старались умилостивить богиню и помолиться за ее милость и называли пустулы оспы «красивыми цветами», в качестве эвфемизма, предназначенного для того, чтобы не оскорбить богиню. 27) В связи с этим, в канун Нового года был такой обычай, что дети дома надевали уродливые маски во время сна, чтобы скрыть красоту и тем самым избежать привлечения богини, которая будет проходить по дому в эту ночь. Если имел место случай оспы, в домах жертв создавались святынями, чтобы поклоняться им во время болезни. Если жертва выздоравливала, святыни уносились на специальной подставке из бумаги или в лодке для сжигания. Если пациент не восстановился, святыню разрушали и проклинали, с тем, чтобы изгнать богиню из дома. Первые записи об оспе в Индии можно найти в медицинской книге, которая восходит к 400 году нашей эры. В Индии, как и в Китае, была создана богиня оспы. Индуистской богине Шитала поклонялись, и боялись ее во время ее царствования. Считалось, что эта богиня была одновременно злой и доброй и имела возможность причинить своим жертвам страдания, будучи в гневе, а также успокоить лихорадку у тех, кто уже страдает. На портретах богиня изображена с метлой в правой руке, чтобы болезнь переместилась в другое место, и горшком с прохладной водой, с другой стороны, чтобы успокоить жертв. Были созданы святыни, на которые многие местные жители Индии, как здоровые, так и больные, могли поклоняться в попытке защитить себя от этого заболевания. Некоторые индийские женщины, в попытке отогнать Шиталу, помещали тарелки с охлажденными продуктами и горшки с водой на крыши своих домов. 28) В культурах, в которых не было специального божества, олицетворяющего оспу, тем не менее, часто была распространена вера в демонов оспы, которых, соответственно, винили в распространении заболевания. Такие верования были распространены в Японии, Европе, Африке и других частях мира. Почти во всех культурах, где верили в демона, считалось, что он боится красного цвета. Это привело к изобретению так называемого «красного лечения», когда жертв наряжали в красное и их комнаты также декорировали красным. Практика распространилась в Европе в 12-м веке и практиковалось (среди прочих) Карлом V Французским и Елизаветой I Английской. Благодаря исследованиям Финзена, показывающим, что красный свет уменьшает рубцевание, эта вера сохранилась вплоть до 1930-х годов.
Оспа – инфекционное заболевание, вызываемое одним из двух вариантов вируса, Variola major и Variola minor. Болезнь также известна под латинскими названиями Variola или Variola vera, произошедшими от слова varius («пятнистый») или varus («прыщ»). Болезнь была первоначально известна на английском языке как «оспа» или «красная чума»; термин «оспа» был впервые использован в Англии в 15-м веке, чтобы отличить болезнь от «великой оспы» (сифилиса). Последний естественный случай оспы (Variola minor) был диагностирован 26 октября 1977 г. 29)
Заражение оспой происходит в мелких кровеносных сосудах кожи и в полости рта и горла, там вирус обитает до распространения. На коже оспа вызывает характерную макулопапулезную сыпь, а затем развиваются заполненные жидкостью волдыри. V. major является более серьезным заболеванием и общая смертность от нее составляет 30-35 процентов. V. minor вызывает более мягкую форму болезни (также известную как аластрим, cottonpox, белая оспа и кубинский зуд), которая уносит жизни около 1 процента своих жертв. Долгосрочные осложнения инфекции V. major включают характерные шрамы, обычно на лице, у 65-85 процентов выживших. 30) Слепота в результате изъязвления и рубцевания роговицы, и деформации конечностей из-за артрита и остеомиелита, были менее распространенными осложнениями, наблюдаемыми примерно в 2-5 процентов случаев. Оспа, предположительно, возникла в человеческих популяциях около 10000 лет до н. э. Самое раннее физическое доказательство этого – гнойничковые высыпания на мумии фараона Египта Рамзеса V. Болезнь уносила жизни около 400000 европейцев ежегодно в течение последних годов 18-го века (в том числе, пяти правящих монархов), [10] и была ответственна за треть всех случаев слепоты. Среди всех инфицированных, 20-60 процентов взрослых и более 80 процентов инфицированных детей умерли от этой болезни. В 20м веке оспа унесла жизни примерно 300-500 миллионов человек. 31) В 1967 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила, что за год оспой заразилось 15 млн человек, и умерло два миллиона человек. После проведения кампании по вакцинации в 19-м и 20-м веках, ВОЗ сертифицировала глобальную ликвидацию оспы в 1979 г. Оспа является одним из двух инфекционных заболеваний, которые были ликвидированы, вторым является чума крупного рогатого скота, ликвидированная в 2011 году.
Существовали две клинические формы оспы. Variola major была тяжелой и наиболее распространенной формой, связанной с более обширной сыпью и более высокой температурой. Variola minor была более редким и гораздо менее тяжелым заболеванием, с показателями смертности, составляющими 1 процент или менее. Субклинические (бессимптомные) инфекции вирусом натуральной оспы встречались, но не были широко распространены. Кроме того, у вакцинированных лиц наблюдалась форма, называемая variola sine eruptione (оспа без сыпи). Эта форма отмечалась лихорадкой после обычного инкубационного периода и могла быть подтверждена только исследованиями антител или, реже, путем выделения вируса. 32)
Инкубационный период между передачей вируса и первыми очевидными симптомами заболевания составляет около 12 дней. После вдыхания, вирус variola major вторгается в ротоглотку (полость рта и горла) или слизистую оболочку дыхательных путей, мигрирует в регионарные лимфатические узлы и начинает размножаться. В начальной фазе роста, вирус, по-видимому, переходит от клетки к клетке, но приблизительно на 12-й день происходит лизис многих инфицированных клеток и вирус обнаруживается в больших количествах в крови (это называется виремия), а вторая волна умножения происходит в селезенке, костном мозге и лимфатических узлах. Начальные или продромальные симптомы похожи на другие вирусные заболевания, такие как грипп и простуда: лихорадка, по меньшей мере, 38,3 ° C (101 ° F), боли в мышцах, недомогание, головная боль и прострация. Поскольку заболевание часто влияет на желудочно-кишечный тракт, часто наблюдаются тошнота и рвота и боли в спине. Продромальная стадия, или стадия, предшествующая появлению сыпи, как правило, длится 2-4 дня. К 12-15 дням возникают первые видимые поражения –мелкие красноватые пятна, называемые энантемы – на слизистых оболочках полости рта, языка, неба и горла, а температура падает почти до нормальной. Эти поражения быстро увеличиваются и разрываются, выпуская большое количество вируса в слюну. Вирус оспы преимущественно атакует клетки кожи, вызывая характерные прыщи (называемые макулы), связанные с этим заболеванием. Сыпь развивается на коже через 24-48 часов после возникновения поражений на слизистых оболочках. Обычно макулы сначала появляются на лбу, затем быстро распространился на все лицо, проксимальные части конечностей, туловище, и, наконец, на дистальные отделы конечностей. Процесс занимает не более 24-36 часов, после чего новых повреждений не появляется. На данный момент, развитие инфекции variola major может быть разнообразным, в результате чего было выделено четыре типа заболевания оспой на основе классификации Рао: обычная, модифицированная, злокачественная (или плоская) и геморрагическая. Исторически сложилось, что общий коэффициент смертности от оспы составляет около 30 процентов; однако, злокачественные и геморрагические формы, как правило, связаны со смертельным исходом.
Девяносто процентов или более случаев оспы среди непривитых лиц были обычного типа. При этой форме заболевания, на второй день сыпи, макулы приобретают вид поднятых папул. На третий или четвертый день, папулы заполняются опалесцирующей жидкостью, становясь везикулами. Эта жидкость становится непрозрачной и мутной в течение 24-48 часов, что придает везикулам вид гнойничков; тем не менее, так называемые пустулы заполнены тканью, а не гноем. К шестому или седьмому дню, все повреждения кожи становятся пустулами. Через семь-десять дней, пустулы созревают и достигают своего максимального размера. Пустулы высоко подняты, как правило, круглые, жесткие и твердые на ощупь. Пустулы глубоко укореняются в дерме, что придает им вид небольшого шарика в коже. Жидкость медленно просачивается из пустулы, а к концу второй недели пустулы спускаются и начинают высыхать, образуя корочки. К 16-20 дню корочки сформировываются над всеми повреждениями, которые начали осыпаться, оставляя депигментированные шрамы. Обыкновенная оспа обычно производит дискретную сыпь, при которой пустулы выделяются на коже отдельно друг от друга. Наиболее плотное распределение сыпи – на лице; на конечностях оно более плотное, чем на туловище; и более плотное на дистальной части конечностей, чем на проксимальной. Болезнь в большинстве случаев поражает ладони рук и ступни ног. Иногда волдыри образуют сливающуюся сыпь, которая начинает отделять внешние слои кожи от основной плоти. Пациенты со сливной оспой часто остаются больными даже после формирования корочки над поражениями. В исследовании серии случаев, летальность при сливной оспе составила 62 процентов.
Что касается характера высыпания и скорости его развития, вариолоид имел место, в основном, у ранее вакцинированных людей. В этой форме, продромальная болезнь все еще имеет место, но может иметь менее тяжелую степень, чем обычный тип. В ходе эволюции сыпи, лихорадка обычно не присутствует. Повреждения кожи, как правило, меньше и развиваются более быстро, являются более поверхностными и могут не демонстрировать характеристику более типичных осп. Вариолоид редко оканчивается смертельным исходом. Эту форму натуральной оспы более легко спутать с ветрянкой.
При злокачественной натуральной оспе (также называемой плоская оспа), поражения остаются почти на одном уровне с кожей, в то время как при обычном типе оспы образуются поднятые везикулы. Неизвестно, почему у некоторых людей разрабатывается этот тип поражений. Исторически сложилось так, что на этот тип поражений приходилось 5-10 процентов случаев, а большинство (72 процента) были связаны с детьми. Злокачественная оспа сопровождалась тяжелой продромальной фазой, которая длилась 3-4 дня, длительной высокой температурой и тяжелыми симптомами токсикоза, а также обширной сыпью на языке и небе. Повреждения кожи созревают медленно и на седьмой или восьмой день они становятся плоскими и, как бы, «закапываются» в кожу. В отличие от обычного типа оспы, везикулы содержат мало жидкости, являются мягкими и бархатистыми на ощупь, и могут содержать кровоизлияния. Злокачественная оспа почти всегда заканчивается смертельным исходом.
Геморрагическая оспа является тяжелой формой, которая сопровождается обширным кровоизлиянием в кожу, слизистые оболочки и желудочно-кишечный тракт. Эта форма развивается примерно в 2 процентах инфекций и имеет место в основном у взрослых. При геморрагической оспе, на коже не образуется волдырей, она остается гладкой. Вместо этого, под кожей происходит кровотечение, что делает ее обугленной и черной, следовательно, эта форма заболевания также известна как черная оспа. При ранней форме болезни, на второй или третий день кровоизлияние под конъюнктивой глаза делает белки глаз темно-красными. Геморрагическая оспа также производит темноватую эритему, петехии и кровоизлияния в селезенке, почках, брюшине, мышцах, и, реже, эпикарде, печени, семенниках, яичниках и мочевом пузыре. Между пятым и седьмым днями болезни часто происходит внезапная смерть, когда присутствует только несколько незначительных повреждений кожи. Более поздняя форма болезни встречается у пациентов, которые выживают в течение 8-10 дней. Кровоизлияния появляются в раннем эруптивном периоде, а сыпь является плоской и не развивается дальше везикулярной стадии. У пациентов в ранней стадии заболевания обнаруживается снижение факторов свертывания крови (например, тромбоцитов, протромбинов и глобулина) и увеличение циркулирующих антитромбинов. У пациентов в поздней стадии наблюдается значительная тромбоцитопения; однако, дефицит факторов свертывания крови является менее серьезным. Некоторые больные на поздней стадии также демонстрируют повышенный антитромбин. Эта форма натуральной оспы происходит в 3-25 процентов смертельных случаев в зависимости от вирулентности штамма оспы. Геморрагическая оспа обычно приводит к смерти.
Оспа вызывается инфицированием вирусом натуральной оспы, который принадлежит к роду ортопоксвирусов, семье Poxviridae и подсемейству Chordopoxvirinae. Дата появления оспы неизвестна. Вирус, скорее всего, произошел от вируса грызунов 68000-16000 лет назад. 33) Одна клада была основными штаммами натуральной оспы (более клинически тяжелая форма оспы), которые распространялись из Азии 400-1600 лет назад. Вторая клада включала в себя как alastrim minor (фенотипически мягкая оспа), описанную на американских континентах, так и изоляты Западной Африки, которые произошли от предкового штамма 1400-6300 лет до настоящего времени. Эта клада далее разветвилась на два субклада, по крайней мере, 800 лет назад. По второй оценке, отделение натуральной оспы от Taterapox произошло 3000-4000 лет назад. Это согласуется с археологическими и историческими свидетельствами о появлении оспы как человеческого заболевания, что наводит на мысль об относительно недавнем ее происхождении. Однако, если предположить, что частота мутаций является близкой к частоте мутаций герпесвирусов, время расхождения натуральной оспы от Taterapox, по оценкам, датируется 50000 годами назад. В то время как это согласуется с другими опубликованными оценками, можно предположить, что археологические и исторические доказательства являются весьма неполными. Необходимы более точные оценки частоты мутаций у этих вирусов. Оспа – это большой кирпично-образный вирус размером примерно от 302-350 нм до 244-270 нм, с одним линейным двухцепочечным ДНК геномом с 186 тысячами пар оснований в размере, содержащими петлю шпильку на каждом конце. 34) Два классических вида натуральной оспы — variola major и variola minor. Четыре ортопоксвируса вызывают инфекции у людей: variola, vaccinia, cowpox и monkeypox. Вирус оспы поражает в природе только людей, хотя приматы и другие животные были заражены в лабораторных условиях. Вирусы vaccinia, cowpox и monkeypox могут заражать людей и других животных в природе. Жизненный цикл поксвирусов осложняется наличием нескольких инфекционных форм, с различными механизмами входа в клетку. Поксвирусы являются уникальными среди ДНК-содержащих вирусов, поскольку они реплицируются в цитоплазме клетки, а не в ядре. Чтобы реплицироваться, поксвирусы производят различные специализированные белки, не производимые другими ДНК-содержащими вирусами, наиболее важным из которых является вирус-ассоциированная ДНК-зависимая РНК-полимераза. И оболочечные, и необолочечные вирионы являются заразными. Оболочка вируса состоит из модифицированных мембран Гольджи, содержащих вирусные специфические полипептиды, включая гемагглютинин. Инфицирование variola major или variola minor дает иммунитет против обоих видов оспы.
Передача инфекции происходит путем вдыхания вируса натуральной оспы через воздух, как правило, в виде капелек, выделенных из полости рта, носа или слизистой оболочки глотки инфицированного человека. Вирус передается от одного человека к другому, в первую очередь, в результате длительного контакта лицом к лицу с инфицированным человеком, как правило, на расстоянии 6 футов (1,8 м), но также может передаваться через непосредственный контакт с инфицированными биологическими жидкостями или зараженными предметами (фомиты), такие как постельное белье или одежда. В редких случаях, оспа распространялась вирусом, переносимым по воздуху в закрытых помещениях, таких как здания, автобусы и поезда. Вирус может проникать через плаценту, но частота врожденной оспы является относительно низкой. Оспа не является инфекционным заболеванием в продромальном периоде и выделение вируса обычно задерживается до появления сыпи, что часто сопровождается повреждениями в полости рта и глотки. Вирус может передаваться на протяжении всей болезни, но наиболее часто это происходит в течение первой недели сыпи. Инфективность снижается через 7-10 дней, когда над поражениями формируются струпья, но зараженный человек заразен до того момента, пока не отпадет последняя оспина. 35) Оспа очень заразна, но обычно распространяется более медленно и менее широко, чем некоторые другие вирусные заболевания, возможно, потому, что передача требует тесного контакта и происходит после появления сыпи. Общий показатель инфекции также зависит от короткой продолжительности инфекционной стадии. В районах с умеренным климатом, количество инфекций оспы было наиболее высоким зимой и весной. В тропических районах, сезонные колебания были менее очевидны и болезнь присутствовала в течение всего года. Распределение инфекций оспы по возрасту зависит от приобретенного иммунитета. Иммунитет после прививки снижается с течением времени, и, вероятно, исчезает в течение тридцати лет. Не известно, передается ли оспа насекомыми или животными.
Оспа – болезнь с острым началом лихорадки, равной или выше 38,3°C (101°F), а затем проявляющаяся сыпью, характеризующейся твердыми, глубоко расположенными везикулами или пустулами на одной стадии развития без другой видимой причины. Если наблюдается клинический случай, оспа подтверждается с помощью лабораторных тестов. Микроскопически, поксвирусы производят характерные цитоплазматические включения, наиболее важные из которых известны как тельца Гварньери, которые также являются местами вирусной репликации. Тельца Гварниери легко идентифицируются в биопсии кожи, окрашенной гематоксилином и эозином, и представляют собой розовые сгустки. Они встречаются практически во всех поксвирусных инфекциях, но отсутствие телец Гварниери не является признаком отсутствия оспы. 36) Диагноз ортопоксвирусной инфекции также может быть быстро сделан с помощью электронно-микроскопического исследования гнойничковой жидкости или корочек. Тем не менее, все ортопоксвирусы демонстрируют с помощью электронной микроскопии идентичную кирпиче-образную форму вирионов. Однако, если наблюдаются частицы с характерной морфологией герпесвирусов, это позволяет устранить оспу и другие ортопоксвирусные инфекции. Точная лабораторная идентификация вируса натуральной оспы включает выращивание вируса на хориоаллантоидной мембране (части куриного эмбриона) и рассматривание полученных поражений при определенных температурных условиях. Штаммы могут быть охарактеризованы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и полиморфизма длины фрагментов рестрикции (ПДФР). Серологические тесты и иммуноферментные анализы (ELISA), измеряющие специфические иммуноглобулины и антигены вируса натуральной оспы, также были разработаны для оказания помощи в диагностике инфекции. Ветрянку обычно путали с оспой. Ветряную оспу можно отличить от оспы несколькими способами. В отличие от натуральной оспы, ветряная оспа обычно не поражает ладони и подошвы. Кроме того, пустулы ветрянки имеют разный размер из-за различий в сроках извержения пустулы: пустулы оспы все почти одинакового размера, так как вирусный эффект прогрессирует более равномерно. Существует множество лабораторных методов для обнаружения ветрянкой оспы при оценке подозреваемых случаев оспы.
Самая ранняя процедура, используемая для предотвращения оспы – это прививка (известная как вариоляция), которая, вероятно, применялась в Индии, Африке и Китае задолго до того, как эта практика была внедрена в Европе. Тем не менее, идея о том, что прививка возникла в Индии, была поставлена под сомнение, поскольку лишь немногие из древних санскритских медицинских текстов описывают процесс прививания. Отчеты о прививках против оспы в Китае можно найти еще в конце 10-го века, и эта процедура широко практиковалась в 16-м веке, во времена династии Мин. 37) В случае успеха, прививка производила мощный иммунитет к оспе. Тем не менее, из-за того, что человек был инфицирован вирусом натуральной оспы, могла развиться тяжелая инфекция, и человек мог передавать оспу другим. Вариоляция была связана со смертностью 0,5-2 процента, что значительно меньше, чем уровень смертности от заболевания, 20-30 процентов. Леди Мэри Монтегю Вортли наблюдала за прививанием от оспы во время ее пребывания в Османской империи и описала в своих письмах подробные отчеты о практике, и с энтузиазмом способствовала процедуре в Англии, после своего возвращения туда в 1718 году. 38) В 1721 году, Коттон Матер и его коллеги вызвали споры в Бостоне, инокулируя сотни человек. В 1796 году Эдвард Дженнер, врач из Беркли, Глостершир, сельской Англии, обнаружил, что иммунитет к оспе может быть получен путем инокуляции человека материалом от коровьей оспы. Коровья оспа является поксвирусом из той же семьи, что и натуральная оспа. Дженнер назвал материал, используемый для вакцины, по корню слова vacca, что по-латински означает «корова». Процедура была намного безопаснее, чем вариоляция, и была не связана с риском передачи натуральной оспы. Вакцинация с целью профилактики оспы практиковалась во всем мире. В 19-м веке, вирус коровьей оспы, используемый для вакцинации против оспы, был заменен вирусом осповакцины. Вирус осповакцины принадлежит к той же семье что и вирусы натуральной оспы и коровьей оспы, но генетически отличается от обоих. Происхождение вируса осповакцины не известно. В настоящий момент состав вакцины против оспы представляет собой живой препарат инфекционного вируса коровьей оспы. Вакцина вводится с помощью раздвоенной иглы, которая погружена в раствор вакцины. Игла используется для укола кожи (как правило, в предплечье) несколько раз в течение нескольких секунд. В случае успеха, в течение трех или четырех дней на месте вакцины развивается краснота и зудящая выпуклость. В первую неделю, шишка превращается в большой волдырь, который заполняется гноем, и начинает вытекать. В течение второй недели, блистер начинает высыхать и формируются струпья. Струпья спадают на третьей неделе, оставляя небольшой шрам. Антитела, индуцированные вакциной от коровьей оспы, являются кросс-защитными для других ортопоксвирусов, таких как обезьяний вирус оспы и вирусы натуральной оспы. Нейтрализующие антитела могут быть обнаружены через 10 дней после вакцинации в первый раз, и через семь дней после повторной вакцинации. Вакцина была эффективной в предотвращении инфекции оспы у 95 процентов привитых. 39) Вакцинация против оспы обеспечивает высокий уровень иммунитета в течение трех-пяти лет, после чего иммунитет снижается. Если человек привит еще раз позже, иммунитет сохраняется еще дольше. Исследования случаев оспы в Европе в 1950-е и 1960-е годы показали, что уровень смертности среди лиц, вакцинированных менее чем за 10 лет до воздействия вируса, составил 1,3 процента; он составила 7 процентов среди привитых 11-20 лет до заражения и 11 процентов среди привитых 20 или более лет до заражения. В отличие от этого, 52 процентов непривитых лиц умерли. Существуют побочные эффекты и риски, связанные с вакцинацией против оспы. В прошлом, примерно 1 из 1000 человек, вакцинированных в первый раз, испытали серьезные, но не опасные для жизни, реакции, включая токсичные или аллергические реакции на месте вакцинации (эритема), распространение вируса коровьей оспы в другие части тела, а также передачу вируса другим лицам. Потенциально опасные для жизни реакции имели место у 14-500 человек из каждого 1 миллиона людей, вакцинированных в первый раз. Исходя из прошлого опыта, предполагается, что 1 или 2 человек из 1 млн (0,000198 процента), получающих вакцину, могут в результате умереть, наиболее часто из-за поствакцинального энцефалита или тяжелого некроза в области вакцинации (так называемая прогрессивная осповакцина). Учитывая эти риски, поскольку оспа была эффективно искоренена, а число естественных случаев упало ниже количества вакцин-индуцированных заболеваний и смертей, в 1972 году в Соединенных Штатах и в начале 1970-х годов в большинстве европейских стран, плановая вакцинация детей была прекращена. Плановая вакцинация работников служб медико-санитарной помощи была прекращена в США в 1976 году, и среди военнослужащих срочной службы в 1990 году (хотя военнослужащие, внедряющиеся на Ближний Восток и в Корею, до сих пор получают вакцинацию). К 1986 году плановая вакцинация прекратилась во всех странах. В настоящее время, вакцинация в первую очередь рекомендуется для лабораторных работников с риском профессионального заражения.
Вакцинация против оспы в течение трех дней воздействия позволит предотвратить или значительно уменьшить тяжесть симптомов натуральной оспы у подавляющего большинства людей. Вакцинация в течение от четырех до семи дней после воздействия может обеспечить некоторую защиту от болезни или может изменить тяжесть заболевания. Помимо вакцинации, лечение от оспы, в первую очередь, является поддерживающим и включает в себя уход за раной и инфекционный контроль, инфузионную терапию, а также возможную искусственную вентиляцию легких. Плоскую и геморрагическую оспу обрабатывают методами лечения, используемыми для лечения шока, такими как инфузионная терапия. Люди с полу-сливной и сливной натуральной оспой могут иметь терапевтические проблемы, аналогичные больным с обширными ожогами кожи. 40) Нет ни одного лекарства, в настоящее время одобренного для лечения натуральной оспы. Тем не менее, после последних крупных эпидемий оспы улучшились противовирусные методы лечения, и исследования показывают, что противовирусный препарат цидофовир может быть полезным в качестве терапевтического средства. Препарат, однако, следует вводить внутривенно, и он может привести к серьезной токсичности почек.
Общий коэффициент летальности для обычного типа оспы составляет около 30 процентов, но варьируется в зависимости от распределения оспин: сливная оспа обычного типа является фатальной в около 50-75 процентов случаев, полусливная оспа обычного типа – около 25-50 процентов случаев, в тех случаях, когда сыпь дискретная, частота летальности составляет менее 10 процентов. Общий коэффициент смертности у детей в возрасте до 1 года составляет 40-50 процентов. Геморрагический и плоские типы имеют самые высокие показатели смертности. Летальность при плоском типе составляет 90 или более процентов, и почти 100 процентов – в случаях геморрагической оспы. Летальность при variola minor составляет 1 процент или меньше. Нет никаких признаков хронической или рецидивирующей инфекции вируса натуральной оспы. В смертельных случаях обычной оспы, смерть обычно происходит между десятым и шестнадцатым днями болезни. Причина смерти от оспы не известна, но в настоящее время известно, что инфекция воздействует на несколько органов. Циркулирующие иммунные комплексы, подавляющие виремии или неконтролируемый иммунный ответ, могут быть способствующими факторами. При ранней геморрагической оспе, смерть наступает внезапно примерно через шесть дней после того, как развивается лихорадка. Причина смерти в геморрагических случаях вовлекает сердечную недостаточность, иногда сопровождающуюся отеком легких. В поздних геморрагических случаях, в качестве причин смерти часто называют высокую и устойчивую виремию, тяжелую потерю тромбоцитов и плохой иммунный ответ. При плоской оспе, смерти подобны таковым при ожогах, с потерей жидкости, белка и электролитов, в таких количествах, что тело оказывается неспособным заменить их, и скоротечный сепсис.
Осложнения от оспы возникают чаще всего в дыхательной системе и варьируются от простого бронхита до пневмонии со смертельным исходом. Респираторные осложнения, как правило, развиваются к восьмому дню болезни и могут быть либо вирусными, либо бактериальными по происхождению. Вторичная бактериальная инфекция кожи является относительно редким осложнением оспы. Когда это происходит, лихорадка, как правило, остается повышенной. Другие осложнения включают энцефалит (1 из 500 пациентов), который чаще встречается у взрослых и может привести к временной нетрудоспособности; постоянные рубцы, в первую очередь, на лице; и осложнения, связанные с глазами (2 процента всех случаев). Пустулы могут образовываться на веке, конъюнктиве, роговице, что приводит к осложнениям, таким как конъюнктивит, кератит, язва роговицы, ирит, иридоциклит и атрофия зрительного нерва. Слепота развивается примерно в 35-40 процентов в глазах, пораженных кератитом и язвой роговицы. Геморрагическая оспа может привести к субконъюнктивальной и ретинальной геморрагии. У от 2 до 5 процентов детей младшего возраста с оспой, вирионы достигают суставов и костей, вызывая osteomyelitis variolosa. Поражения являются симметричными, и наиболее распространены в локтях, большеберцовой кости и малоберцовой кости, и, что характерно, вызывают разделение эпифиза и периостальные реакции. Опухшие суставы ограничивают движение, и артрит может привести к деформации конечностей, анкилозу, неправильному формированию костей, разболтанным суставам и коротким пальцам.
Самые ранние достоверные клинические признаки оспы можно обнаружить в медицинской литературе из древней Индии, описывающей оспо-подобные заболевания (еще в 1500 г. до н.э.), в Египетской мумии Рамзеса V, который умер более 3000 лет назад (1145 г. до н.э.) и в Китае (1122 г. до н.э.). 41) Было высказано предположение, что египетские торговцы принесли оспу в Индию в течение 1-го тысячелетия до н.э., где она оставалась в виде эндемической болезни человека, по крайней мере, в течение 2000 лет. Оспа была, вероятно, ввезена в Китай в течение 1-го века нашей эры с юго-запада, а в 6-м веке была ввезена из Китая в Японию. В Японии, эпидемия 735-737 годов, как полагают, убила треть населения. По меньшей мере, семь религиозных божеств были посвящены оспе, такие как бог Sopona в религии йоруба. В Индии, индуистской богине оспы, Ситала Мата, поклонялись в храмах по всей стране. Сроки возникновения оспы в Европе и Юго-Западной Азии менее ясны. Оспа четко не описана ни в Ветхом, ни в Новом Заветах Библии, ни в литературе греков или римлян. В то время как в некоторых источниках описывается Чума Афин, которая, как сообщается, возникла в «Эфиопии» и Египте, или чума, поднявшая в 396 году до н.э. осаду Карфагеном Сиракуз с оспой, многие ученые согласны, что очень маловероятно, что такое серьезное заболевание, как variola major, избежала бы описания Гиппократом, если бы она существовала в средиземноморском регионе в течение его жизни. В то время как чума Антонина, которая прокатилась по Римской империи в 165-180 г. н.э., возможно, была вызвана оспой, 42) святой Никазиус Реймса стал покровителем жертв оспы за то, что якобы пережил болезнь в 450 году, и святой Григорий Турский описал подобную вспышку во Франции и Италии в 580 году, впервые использовав термин «натуральная оспа»; другие историки предполагают, что арабские армии были первыми, кто перевез оспу из Африки в Юго-Западную Европу в течение 7-го и 8-го века. В 9-м веке персидский врач Рази сделал одно из самых авторитетных описаний оспы и был первым человеком, дифференцировавшим оспу от кори и ветряной оспы в своей Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah («Книге оспы и кори»). В средние века, оспа стала периодически проникать в Европу, но не укоренилась там, пока не увеличилось народонаселение и движение населения не стало более активным в эпоху крестовых походов. К 16-му веку оспа стала хорошо известна в большинстве стран Европы. С введением оспы в населенные районы в Индии, Китая и Европы, ей заболевали в основном дети. Периодические эпидемии убили около 30 процентов инфицированных лиц. Постоянное существование оспы в Европе имело особое историческое значение, так как последовательные волны исследования и колонизации европейцами были связанны с распространением заболевания в другие части света. К 16-му веку оспа стала важной причиной заболеваемости и смертности в большей части мира. Нет достоверных описаний оспо-подобных заболеваний в Северной и Южной Америке до пришествия европейцев в 15м веке нашей эры. Оспа была введена в Карибском острове Эспаньола в 1509 году, и в материк в 1520 году, когда испанские поселенцы из Эспаньолы прибыли в Мексику, привезя с собой оспу. Оспа убила все местное индейское население и была важным фактором в завоевании ацтеков и инков испанцами. Открытие восточного побережья Северной Америки в 1633 году в Плимуте, штат Массачусетс, также сопровождалось разрушительными вспышками оспы среди индейского населения, а затем – среди уроженцев-колонистов. Показатели летальности во время вспышек в популяциях коренных американцев составляли 80-90%. Оспа была введена в Австралию в 1789 году и еще один раз – в 1829 году. Несмотря на то, что болезнь никогда не была эндемичной на континенте, она была основной причиной смерти в аборигенных популяциях в 1780-1870 годах. 43) К середине 18-го века оспа стала главным эндемическим заболеванием во всем мире, за исключением Австралии и нескольких небольших островов. В Европе, оспа была ведущей причиной смерти в 18-м веке, каждый год погибало около 400000 европейцев. До 10 процентов шведских детей умирали от оспы каждый год, а в России смертность детей могла быть еще выше. Широкое использование вариоляции в нескольких странах, в частности, в Великобритании и ее североамериканских колониях, и Китае, несколько снизило заболеваемость оспой среди богатых классов населения во второй половине 18-го века, но реальное сокращение не произошло до того момента, когда вакцинация стала обычной практикой в конце 19-го века. Улучшенные вакцины и практика повторной вакцинации привели к существенному сокращению числа случаев заболевания в Европе и Северной Америке, но оспа оставалась практически бесконтрольной и была распространена повсеместно во всем мире. В Соединенных Штатах и Южной Африке была обнаружена гораздо более мягкая форма оспы, variola minor, в конце 19-го века. К середине 20-го века variola minor сосуществовала наряду с variola major во многих частях Африки. Пациенты с variola minor переживают только мягкое системное заболевание, часто находятся в амбулаторных условиях на протяжении всего заболевания, и поэтому они могут более легко распространять болезнь. Заражение v. minor индуцирует иммунитет против более смертоносной натуральной оспы variola major. Таким образом, по мере того как v. minor распространялась по США, Канаде, странам Южной Америки и Великобритании, она стала доминирующей формой оспы, вызывая дальнейшее снижение уровня смертности.
Английский врач Эдвард Дженнер продемонстрировал эффективность коровьей оспы в защите людей от оспы в 1796 году, после чего были сделаны различные попытки ликвидировать оспу в региональном масштабе. Введение вакцины в Новом Свете проходило в Тринити, Ньюфаундленд, в 1800 году д-ром Джоном Клинчем, другом детства и медицинским коллегой Дженнера. Еще в 1803 году, испанская корона организовала экспедицию Balmis для транспортировки вакцины в испанские колонии в Северную и Южную Америку и на Филиппины, а также разработала программы массовой вакцинации. Конгресс США принял Закон о вакцинации 1813 года, чтобы гарантировать доступность безопасной вакцины против оспы для американской общественности. Примерно к 1817 году в голландской Ост-Индии существовала очень мощная государственная программа вакцинации. В Британской Индии была запущена программа для распространения вакцинации против оспы, через индийских вакцинаторов, под руководством европейских чиновников. 44) Тем не менее, усилия британцев по вакцинации в Индии и в Бирме, в частности, были затруднены из-за упорного недоверия местного населения к вакцинации, несмотря на жесткое законодательство и улучшение эффективности вакцины. К 1832 году федеральное правительство Соединенных Штатов создало программу вакцинации против оспы для коренных американцев. В 1842 году Соединенное Королевство запретило прививки, а позже запустило программу обязательной вакцинации. Британское правительство ввело обязательную вакцинацию против оспы после принятия акта парламента в 1853 году. В Соединенных Штатах, с 1843 по 1855 г., была введена вакцинация против оспы, сначала в Массачусетсе, а затем и в других штатах. Хотя некоторым не нравились эти меры, скоординированные усилия против натуральной оспы продолжались, и в богатых странах масштабы болезни продолжали уменьшаться. К 1897 году оспа была в основном ликвидирована в Соединенных Штатах Америки. В ряде стран Северной Европы оспа была ликвидирована к 1900 году, а к 1914 году заболеваемость в большинстве промышленно развитых стран снизилась до сравнительно низкого уровня. Вакцинация продолжалась в промышленно развитых странах, вплоть до середины и конца 1970-х годов, для защиты от повторного заражения. Австралия и Новая Зеландия – это два исключения; ни в одной из этих стран не было эпидемий оспы и не было проведено широких программ вакцинации населения, вместо этого в этих странах была введена защита от контактов с другими странами и строгий карантин. Первая широкая (включающая половину земного шара) попытка по ликвидации оспы была предпринята в 1950 году Панамериканской организацией здравоохранения. Кампания была успешной в деле ликвидации оспы во всех американских странах, за исключением Аргентины, Бразилии, Колумбии и Эквадора. 45) В 1958 году профессор Виктор Жданов, заместитель министра здравоохранения СССР, призвал Всемирную ассамблею здравоохранения провести глобальную инициативу по искоренению натуральной оспы. Предложение (Резолюция WHA11.54) было принято в 1959 году. На тот момент ежегодно от оспы умирало 2 миллиона человек. В целом, однако, прогресс в деле искоренения оспы был разочаровывающим, особенно в Африке и на Индийском субконтиненте. В 1966 году был сформирован Блок по борьбе с оспой, под руководством американца Дональда Хендерсона. В 1967 году Всемирная организация здравоохранения активизировала программу по глобальной ликвидации оспы, внося вклад в $ 2,4 млн в год на усилия, и приняла новый метод эпиднадзора за болезнями, продвигаемый чешским эпидемиологом Карелом Рашка. 46) В начале 1950-х годов, по оценкам, ежегодно в мире происходило 50 миллионов случаев оспы. Для того, чтобы искоренить оспу, необходимо было остановить распространение каждой вспышки, путем выделения случаев и вакцинации всех проживающих рядом. Этот процесс известен как вакцинация в виде кольца вокруг очага болезни (создание буферной зоны). Ключом к этой стратегии является мониторинг случаев в обществе (надзор) и сдерживание заболевания. Исходной задачей, с которой столкнулась группа ВОЗ, была недостаточная отчетность о случаях оспы, так как многие случаи протекали без ведома властей. Тот факт, что люди являются единственным резервуаром для инфекции натуральной оспы, и что носителей не существует, сыграл значительную роль в ликвидации оспы. ВОЗ создала сеть консультантов, которые оказывали содействие странам в создании эпиднадзора и сдерживании заболевания. В самом начале, пожертвования вакцины были предоставлены, в первую очередь, Советским Союзом и Соединенными Штатами, но к 1973 году более 80 процентов всех вакцин производились в развивающихся странах. Последняя крупная европейская вспышка оспы произошла в 1972 году в Югославии, после того, как паломник из Косово вернулся с Ближнего Востока, где он подхватил вирус. Эпидемия инфицировала 175 человек, что привело в результате к 35 смертям. Власти объявили военное положение, вынужденный карантин, и предприняли меры по широкой ревакцинации населения, заручившись помощью ВОЗ. Через два месяца, вспышка была окончена. До этого, вспышка оспы наблюдалась в мае-июле 1963 года в Стокгольме, Швеция, она была завезена с Дальнего Востока шведским моряком. С ней боролись с помощью карантинных мер и вакцинации местного населения. К концу 1975 года, оспа сохранялась только в районе Африканского Рога. В Эфиопии и Сомали, где было мало дорог, условия были очень трудными. Гражданская война, голод и беженцы сделали задачу еще более трудной. В начале и середине 1977 года в этих странах были проведены интенсивное наблюдение и сдерживание и программа вакцинации под руководством австралийского микробиолога Франка Феннера. По мере того как кампания близилась к своей цели, Феннер и его команда сыграли важную роль в подтверждении ликвидации. Последний естественный случай коренной оспы (Variola minor) был диагностирован у Ali Maow Maalin, больничного повара в Мерке, Сомали, 26 октября 1977 г. Последний естественный случай более смертоносной Variola major был обнаружен в октябре 1975 года у двухлетней девочки из Бангладеша, Рахимы Бану. Глобальная ликвидация оспы была сертифицирована, на основании интенсивной деятельности по проверке в различных странах, комиссией видных ученых, 9 декабря 1979 года и впоследствии одобрена Всемирной ассамблеей здравоохранения 8 мая 1980 года. 47) Первые два предложения по резолюции: «Рассмотрев развитие и результаты глобальной программы по ликвидации оспы, инициированной ВОЗ в 1958 году и активизированной с 1967 года… торжественно заявляем, что мир и его народы завоевали свободу от натуральной оспы, которая была наиболее разрушительной болезнью в форме эпидемии во многих странах с самого раннего времени, приводящей к смерти, слепоте и физическим изъянам и которая только десять лет назад была широко распространена в Африке, Азии и Южной Америке». — Всемирная организация здравоохранения, Резолюция WHA33.3
Последние случаи заболевания оспой в мире произошли в вспышке двух случаев (один из которых закончился смертельным исходом) в Бирмингеме, Великобритания, в 1978 г. Медицинский фотограф Джанет Паркер заразилась в медицинской школе Университета Бирмингема и умерла 11 сентября 1978 года, после чего профессор Генри Бедсон, ученый, отвечающий за исследования натуральной оспы в университете, покончил с собой. Все известные запасы натуральной оспы были впоследствии уничтожены или переданы в две назначенные ВОЗ эталонных лаборатории – Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Государственный научный центр России вирусологии и биотехнологии Вектор. ВОЗ впервые рекомендовала уничтожение вирус в 1986 году, а затем установить дату уничтожения 30 декабря 1993 года. Затем дата была перенесена на 30 июня 1999 года. 48) Из-за сопротивления со стороны США и России, в 2002 году Всемирная ассамблея здравоохранения решила разрешить временное хранение запасов вируса для конкретных исследовательских целей. 49) Уничтожение существующих запасов позволит сократить риск, связанный с текущими исследованиями оспы. Чтобы реагировать на вспышки оспы, запасы не нужны. Некоторые ученые утверждают, что запасы могут быть полезны при разработке новых вакцин, противовирусных препаратов и диагностических тестов. Тем не менее, в 2010 году обзор группой экспертов в области общественного здравоохранения, назначенной ВОЗ, пришел к выводу, что ни одна основная цель общественного здравоохранения не оправдывает хранения вируса натуральной оспы в США и России. Последняя точка зрения часто поддерживается в научном сообществе, особенно среди ветеранов программы ВОЗ по ликвидации натуральной оспы. В марте 2004 года струпья оспы были обнаружены в конверте в медицинской книге времен гражданской войне в Санта-Фе, Нью-Мексико. [87] Конверт был помечен как содержащий струпья от вакцинации и передан ученым из Центров по контролю и профилактике заболеваний с возможностью изучить историю вакцинации против оспы в США. В июле 2014 года в лаборатории FDA, в помещении Национальных институтов здравоохранения в Bethesda, штат Мэриленд, были обнаружены несколько ампул с вирусом оспы.
Англичане использовали оспу в качестве биологического оружия при осаде форта Питт во время Французской и Индийской войн (1754-1763) против Франции и ее индейских союзников. 50) Фактическое использование вируса натуральной оспы было официально разрешено. Британские офицеры, в том числе ведущие британские генералы, приказывали, санкционировали и оплачивали использование вируса оспы против коренных американцев. По словам историков, «нет никаких сомнений в том, что британские военные власти одобрили попытки распространить оспу среди врагов», и что «это была преднамеренная политика Великобритании заражения оспой индейцев». Эффективность усилий по распространению болезни неизвестна. Также имеются данные, что оспа была использована в качестве оружия во время американской войны за независимость (1775-1783 гг.). Согласно теории, выдвинутой в Журнале австралийских исследований (JAS) независимым исследователем в 1789 году, британские морские пехотинцы использовали оспу против коренных племен в Новом Южном Уэльсе. Это также обсуждалось ранее в Бюллетене истории медицины и Дэвидэм Дэем в его книге «Claiming a Continent: A New History of Australia». 51) До статьи в JAS, эта теория была оспорена некоторыми учеными. Джек Кармоди утверждал, что причиной вспышки, вероятнее всего, является ветряная оспа, которая в то время иногда идентифицировалась как легкая форма оспы. Хотя было отмечено, что во время 8-месячного плавания Первого флота и в последующие 14 месяцев не было никаких сообщений об оспе среди колонистов, и что, поскольку оспа имеет инкубационный период 10-12 дней, вряд ли она присутствовала во время первого флота, в настоящее время известно, что вероятным источником были бутылки с вирусом натуральной оспы, которыми владели хирурги первого флота и, на самом деле, имелось сообщение об оспе среди колонистов. Во время Второй мировой войны, ученые из Великобритании, США и Японии (Unit 731 Японской императорской армии) были вовлечены в исследование по производству биологического оружия из вируса натуральной оспы. Планы по крупномасштабному производству так и не были до конца осуществлены, поскольку ученые посчитали, что оружие не будет очень эффективным, в связи с широкомасштабной доступностью вакцины. В 1947 году в Советском Союзе был основан завод по созданию биологического оружия на основе оспы в городе Загорск, в 75 км к северо-востоку от Москвы. Вспышка вепонизированной оспы произошла во время испытаний на объекте на острове в Аральском море в 1971 г. Пётр Бургасов, бывший главный санитарный врач советской армии и старший научный сотрудник в рамках советской программы биологического оружия, описал инцидент: «На острове Возрождения в Аральском море были испытаны самые сильные рецепты натуральной оспы. Внезапно мне сообщили о загадочных случаях гибели в Аральске. Исследовательский корабль Аральского флота подошел к острову на расстоянии 15 км (хотя было запрещено приходить ближе 40 км). Лаборантка этого корабля брала образцы планктона два раза в день с верхней палубы. Препарат оспы – 400 гр. из которых были взорваны на острове – заразил её. После возвращения домой в Аральск, она заразила несколько человек, в том числе детей. Все они погибли. Я подозревал причину этого и позвонил начальнику Генерального штаба Министерства обороны и попросил запретить остановку в Аральске поезда Алма-Ата – Москва. В результате, было предотвращено распространение эпидемии по всей стране. Я позвонил Андропову, который в то время был начальником КГБ, и сообщил ему об исключительном рецепте натуральной оспы, полученного на острове Возрождения». 52) Другие утверждают, что первый пациент, возможно, заразился во время посещения Уялы или Комсомольска-на-Устюрте, двух городов, в которых пришвартовалось судно. В ответ на международное давление, в 1991 году советское правительство разрешило совместной американо-британской инспекционной группе посетить четыре своих основных объекта на Биопрепарате. Инспекторы были встречены недружелюбно, и в конечном итоге были выгнаны с объекта. В 1992 году советский перебежчик Кен Алибек заявил, что программа советского биологического оружия в Загорске произвела большое количество – целых двадцать тонн – биологического оружия в виде вируса оспа (возможно, по словам Алибека, чтобы противостоять вакцинам), наряду с охлажденными боеголовками для доставки оружия. Истории Алибека о деятельности бывшей советской программы по натуральной оспе никогда не были проверены независимыми экспертами. В 1997 году правительство России объявило, что все оставшиеся образцы натуральной оспы будут перенесены в институт Вектор в Кольцово. С распадом Советского Союза и безработицей многих ученых, занимавшихся программой по созданию оружия, должностные лица правительства США выразили обеспокоенность тем, что оспа и опыт по созданию из нее биологического оружия могут стать доступными для других государств или террористических групп, которые, возможно, пожелают использовать вирус в качестве средства биологической войны. Конкретные обвинения, выдвинутые против Ирака в этом отношении, однако, оказались ошибочными. Была выражена озабоченность возможностью воссоздать вирус из существующих цифровых геномов путем искусственного синтеза генов, для использования в биологической войне. Вставка синтезированного ДНК оспы в существующие родственные вирусы оспы теоретически может быть использована для воссоздания вируса. Первый шаг к смягчению этого риска, предположительно, лежит в уничтожении оставшихся запасов вируса таким образом, чтобы однозначно криминализировать владение вирусом.
В 1767 году, 11-летний композитор Вольфганг Амадей Моцарт пережил вспышку оспы в Австрии, которая убила императрицу Священной Римской империи Марию Жозефу, который стала второй женой императора Священной Римской империи Иосифа II, умершего от болезни, как и Эрцгерцогиня Мария Жозефа. Известные исторические фигуры, которые заразились оспой: вождь индейского племени хункпапа Сидящий Бык, император Египта Рамзес V, 53) император Канси (выжил), император Шуньчжи и император Тунчжи в Китае, Датэ Масамунэ из Японии (потерявший глаз из-за заболевания). Куитлауак, 10-й тлатоани (правитель) из города ацтеков Теночтитлан, умер от оспы в 1520 году, вскоре после её появления в Северной и Южной Америке, а император Инков Huayna Capac умер от оспы в 1527 году. Более современные общественные деятели, пострадавшие от этой болезни, включают в себя Гуру Хар Кришан, 8-й Гуру сикхов, в 1664 году, Петра II из России в 1730 году (умер), Джорджа Вашингтон (выжил), короля Людовика XV в 1774 году (умер) и Максимилиана III, курфюрста Баварии в 1777 году. Во многих именитых семьях по всему миру часто болело по нескольку людей, которые были инфицированы и / или погибали от этой болезни. Например, несколько родственников Генриха VIII пережили болезнь, но остались после нее в травмах и рубцах. К ним относятся его сестра Маргарет, королева Шотландии, его четвертая жена Анна Клевская, и две его дочери: Мэри I Английская в 1527 году и Елизавета I Английская в 1562 году (во взрослом возрасте она часто пыталась замаскировать оспины при помощи макияжа). Его внучатая племянница Мария Стюарт заразились в детском возрасте, но у нее не было никаких видимых рубцов. В Европе, смертность от оспы часто играла большую роль в династической преемственности. Единственный оставшийся в живых сын Генриха VIII, Эдуард VI, умер от осложнений, вскоре после видимого выздоровления после болезни, тем самым сводя на нет усилия Генриха по обеспечению престола наследником мужского пола (два его ближайших преемника были женщинами, обе из них пережили оспу). Людовик XV Французский принял трон от своего прадеда Людовика XIV через серию смертельных случаев оспы или кори среди его родственников, которые должны были занять престол ранее. Сам Людовик умер от болезни в 1774 году. Вильгельм III потерял свою мать из-за этой болезни, когда ему было всего десять лет, в 1660 году, и сделал своего дядю Чарльза законным опекуном: ее смерть от оспы косвенно спровоцировала цепочку событий, которые, в конечном счете, привели к постоянному вытеснению семьи Стюарт из британского престола. Жена Вильгельма III, Мэри II Английская, умерла от оспы. В России, Петр II умер от болезни в 15-летнем возрасте. Кроме того, прежде чем стать русским императором, Петр III был заражен вирусом и сильно пострадал от него. У него остались заметные шрамы после перенесенной болезни. Его жена, Екатерина Великая, была спасена, но страх вируса явно оказал на нее свое воздействие. Она настолько сильно боялась за безопасность своего сына и наследника Павла, не давала ему выходить к большим толпам людей, стремясь изолировать его. В конце концов, она решилась сделать себе прививку от шотландского врача Томаса Димсдейла. В то время прививка считалась спорным методом в то время, однако Екатерина не заболела. Позже ее сын Павел также был привит. Екатерина хотела распространить прививки по всей своей империи, заявив: «Моей целью было, посредством моего примера, спасти от смерти множество моих подданных, которые, не зная значение этой техники, и боясь ее, были оставлены в опасности». К 1800 году, около 2 млн прививок были введены в Российской империи. 54) В Китае, династия Цин имела обширные протоколы для защиты маньчжуров от эндемической оспы Пекина. Президенты США Джордж Вашингтон, Эндрю Джексон и Авраам Линкольн имели оспу и оправились от неё. Вашингтон заразился оспой после визита в Барбадос в 1751 году. У Джексона болезнь развилась после того, как он попал в плен к англичанам во время американской революции, и, хотя он выздоровел, его брат Роберт умер. Линкольн заразился во время своего президентства, возможно, от своего сына Тэда, и был помещен на карантин вскоре после получения адреса в Геттисберге в 1863 году. Известный богослов Джонатан Эдвардс умер от оспы в 1758 году после прививки. Советский лидер Иосиф Сталин заболел оспой в возрасте семи лет. Его лицо было в шрамах от этого заболевания. Позже его фотографии ретушировали, чтобы сделать оспины менее заметными. Венгерский поэт Кёльчеи, который написал венгерский национальный гимн, потерял правый глаз из-за оспы.
В различных частях Старого Света, например, в Китае и в Индии, люди поклонялись различным божествам оспы. В Китае, богиня оспы упоминается как Тоу-Шен Ньянг-Ньянг. Китайские верующие активно старались умилостивить богиню и помолиться за ее милость и называли пустулы оспы «красивыми цветами», в качестве эвфемизма, предназначенного для того, чтобы не оскорбить богиню. 55) В связи с этим, в канун Нового года был такой обычай, что дети дома надевали уродливые маски во время сна, чтобы скрыть красоту и тем самым избежать привлечения богини, которая будет проходить по дому в эту ночь. Если имел место случай оспы, в домах жертв создавались святынями, чтобы поклоняться им во время болезни. Если жертва выздоравливала, святыни уносились на специальной подставке из бумаги или в лодке для сжигания. Если пациент не восстановился, святыню разрушали и проклинали, с тем, чтобы изгнать богиню из дома. Первые записи об оспе в Индии можно найти в медицинской книге, которая восходит к 400 году нашей эры. В Индии, как и в Китае, была создана богиня оспы. Индуистской богине Шитала поклонялись, и боялись ее во время ее царствования. Считалось, что эта богиня была одновременно злой и доброй и имела возможность причинить своим жертвам страдания, будучи в гневе, а также успокоить лихорадку у тех, кто уже страдает. На портретах богиня изображена с метлой в правой руке, чтобы болезнь переместилась в другое место, и горшком с прохладной водой, с другой стороны, чтобы успокоить жертв. Были созданы святыни, на которые многие местные жители Индии, как здоровые, так и больные, могли поклоняться в попытке защитить себя от этого заболевания. Некоторые индийские женщины, в попытке отогнать Шиталу, помещали тарелки с охлажденными продуктами и горшки с водой на крыши своих домов. 56) В культурах, в которых не было специального божества, олицетворяющего оспу, тем не менее, часто была распространена вера в демонов оспы, которых, соответственно, винили в распространении заболевания. Такие верования были распространены в Японии, Европе, Африке и других частях мира. Почти во всех культурах, где верили в демона, считалось, что он боится красного цвета. Это привело к изобретению так называемого «красного лечения», когда жертв наряжали в красное и их комнаты также декорировали красным. Практика распространилась в Европе в 12-м веке и практиковалось (среди прочих) Карлом V Французским и Елизаветой I Английской. Благодаря исследованиям Финзена, показывающим, что красный свет уменьшает рубцевание, эта вера сохранилась вплоть до 1930-х годов.
источник