Ветряная оспа(varicellа) – острая вирусная антропонозная инфекция, наиболее характерным признаком которой является макулопапулезно‑везикулезная сыпь.
Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. итальянскими врачами В.Видиусом и Ж.Ф.Инграссия, но лишь в конце XVIII в. ее стали рассматривать отдельно от натуральной оспы благодаря работам Фогеля. В 1911 г. Х.Арагао описал мелкие включения – элементарные тельца – в содержимом везикул, справедливо сочтя их возбудителем инфекции. Собственно вирус varicella/herpes zoster выделен в 40‑х годах нашего столетия. В 1972 г. И.Жубковска документировала заражение ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем.
Этиология. Возбудитель ветряной оспы/опоясывающего лишая – VZV – относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Аlрhаherpesvirinае и отличается быстрым распространением по клеточной культуре, эффективным разрушением инфицированных клеток и способностью существовать в латентной форме преимущественно (но не исключительно) в нервных ганглиях.
Геном вируса представляет собой линейную двухцепочечную молекулу ДНК. Вирион состоит из капсида диаметром 120–200 нм, окруженного липидсодержащей оболочкой.
Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низкой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.
Эпидемиология. Ветряная оспа – строгий антропоноз. Источники инфекции – больной ветряной оспой и больной опоясывающим лишаем (herpes zoster). Заразность больного ветряной оспой очень велика и продолжается с последнего дня инкубационного периода до 3–5‑го дня от момента появления последнего элемента сыпи. Больной с herpes zoster может стать источником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним.
Механизм передачи – аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно‑капельный. Инфекция исключительно легко переносится на значительные расстояния (20 м и более): в соседние помещения, с этажа на этаж по вентиляционным и иным ходам. Некоторые авторы допускают контактный путь заражения, через различные предметы (детские игрушки в первую очередь), но существенного эпидемиологического значения он не имеет. Описаны случаи внутриутробного заражения.
Восприимчивый контингент – люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболевания наблюдается среди детей – 80 % переносят ветрянку до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. У взрослых ветряная оспа встречается редко.
Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости ветряной оспой по годам нет, но характерна сезонность – в осенне‑зимний сезон переболевает 70–80 % детей, болеющих в данном году.
После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы исключительно редки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В общем виде патогенез ветряной оспы сходен с патогенезом других вирусных инфекций. Внедрение возбудителя происходит во входных воротах – слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в эпителии которых он реплицируется и накапливается. Далее по лимфатическим путям вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь. Период вирусемии ознаменовывает начало клинических проявлений заболевания, очень похожих почти при всех вирусных инфекциях. Своеобразие инфекции обусловлено тропизмом вируса к эпителиальным тканям и эпителию кожи.
При попадании вируса в клетках шиповатого слоя эпидермиса происходит вакуоляризация, развивается отек с исходом в баллонирующую дистрофию и гибель клеток. В образовавшиеся полости устремляется экссудат и возникает типичный ветряночный элемент – везикула.
После резорбции содержимого везикулы образуется корочка, не оставляющая после себя рубца, так как некроз эпителия не достигает герминативного слоя кожи. Лишь при вторичном инфицировании корок и повреждении этого слоя после ветрянки могут остаться рубцы на коже («рябины», похожие на те, которые оставляет натуральная оспа, но не такие грубые).
При тяжелых формах ветряной оспы, особенно у иммунокомпрометированных лиц, возможно поражение печени, почек, надпочечников, легких и других органов.
Из‑за тропизма вируса к ЦНС возможно развитие энцефалитов.
Механизмы, обеспечивающие пожизненную латенцию в организме человека, изучены недостаточно. Показано, что латенция определяется действием специальных вирусных генов и ассоциацией вируса с клетками «своего» типа. Под влиянием самых разных воздействий вирус Varicella/herpes zoster, находящийся после перенесенной ветряной оспы в ганглиях в латентном состоянии многие годы, может активизироваться и проявиться у взрослого симптомами опоясывающего лишая.
Клиническая картина. Инкубационный период при ветряной оспе составляет в абсолютном большинстве случаев 11–21 день, редко 10, еще реже 23 дня.
Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции. Чаще всего он выражен слабо и только у некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и других проявлений интоксикации и ваготонии в течение одного, редко 2 дней. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое повышение температуры тела (иногда температура тела остается нормальной).
Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола) – папула – везикула – корочка. Пятна диаметром 2–4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Везикулы наполнены прозрачным содержимым, лишь иногда оно становится мутным, гнойным и даже геморрагическим. Величина их различна – от 1–2 до 5–6 мм в диаметре, при проколе везикула спадается, так как в отличие от везикулы (пустулы) при натуральной оспе она однокамерная. Не все пятна и папулы превращаются в везикулы. Кроме того, в течение нескольких дней идет «подсыпание» новых элементов. Это придает своеобразие экзантеме при ветряной оспе: у одного и того же больного одновременно можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку.
Сыпь при ветряной оспе сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка. Н.Ф.Филатов очень образно и точно писал о том, что взаимное расположение и величину везикул при ветряной оспе можно сравнить с разбросом разной величины капель, если пролить воду на раскаленную поверхность плиты.
Количество элементов сыпи различно – от единичных до нескольких десятков и даже сотен. Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волосистой части головы – это важный дифференциально‑диагностический признак ветряной оспы.
Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до образования корочек на месте лопнувших или резорбировавшихся везикул проходит 2–3 дня; с учетом того, что нередко «подсыпание» наблюдается еще 2–8 дней, то пятнисто‑папулезно‑везикулезную сыпь при ветряной оспе можно видеть на протяжении 2–10 дней, редко дольше. Корочки отпадают через 5–10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как правило, инфицированных корочек этот срок удлиняется еще на 1–2 нед, а на их месте могут оставаться рубчики.
Одновременно с сыпью на коже появляется сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек. Энантема представляет собой красное пятно, которое в течение нескольких часов превращается в пузырек. Последний в свою очередь, мацерируясь, превращается (очень быстро, тоже в течение нескольких часов) в афту. Энантема наблюдается далеко не у всех больных, количество элементов может быть различным, обычно их 3–5, но иногда очень много. Тогда развившийся ветряночный афтозный стоматит доставляет много неприятных ощущений, грудные дети отказываются от груди.
В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: геморрагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, обычно это происходит на 2–5‑й день болезни в период высыпания и чаще встречается у детей до 2 лет и у взрослых.
В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, желудочно‑кишечный тракт, почки, эндокринная система. Возможны энцефалиты ветряночной природы, которые протекают более тяжело, чем большинство вирусных энцефалитов.
Типичных изменений в гемограмме при неосложненной ветрянке нет. В первые дни, как и при большинстве других вирусных инфекций, возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Редко в период высыпаний и обычно в период бактериальных осложнений наблюдается лейкоцитоз.
Особенности ветряной оспы у взрослых. В общих чертах симптоматика и течение заболевания у взрослых не отличаются от таковых у детей, но существуют некоторые особенности, незнание которых может затруднить диагностику и проведение дифференциального диагноза. У взрослых чаще встречается развернутый продромальный период с выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела. Сыпь у них появляется обычно не в 1‑й день болезни, а на 2–3‑й, а экзантема почти всегда обильна, подсыпание происходит дольше и сопровождается температурной реакцией. Образующиеся на месте везикул корки более грубые, чем у детей, и отпадают позже. У взрослых чаще встречаются «ветряночные» пневмонии.
Особую опасность представляют ветряная оспа для беременных, так как возможна трансплацентарная передача возбудителя.
Описаны единичные случаи врожденной ветряной оспы. У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного развития и Рубцовыми изменениями кожи, пороки развития при этом отсутствовали. У других плодов и новорожденных выявлялись пороки развития глаз, головного мозга, гипоплазия конечностей, а также рубцовые изменения кожи.
Осложнения. Обычно обусловлены присоединением условно‑патогенной флоры, тем более что вирус‑возбудитель обладает иммунодепрессивным действием. Развиваются гингивиты, стоматиты, гнойный паротит, конъюнктивиты, кератиты, отиты, сепсис. Локализация энантемы на слизистой оболочке гортани иногда приводит к ложному крупу. Описаны гломерулонефриты, которые встречаются, однако, реже, чем ветряночные энцефалиты и тем более пневмонии.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при осложненном течении и особенно при энцефалите – серьезный. Смертность от ветряной оспы малая, однако в настоящее время у взрослых превышает таковую от кори, краснухи, полиомиелита и эпидемического паротита.
Диагностика. В типичных случаях, т.е. у абсолютного большинства больных, проста и основана на клинических данных. Верифицировать диагноз можно выделением вируса и используя реакцию связывания комплемента (РСК), но такая необходимость возникает крайне редко.
Лечение. Средств этиотропной терапии ветряной оспы нет. Основой лечения является безупречный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний мыть ребенка нельзя. Элементы сыпи смазывают водными (не спиртовыми!) растворами анилиновых красителей (1 % раствор метиленового синего), 1 % раствор бриллиантового зеленого, 0,05–0,1 % раствор этакридина лактата (риванола), 5 % раствором перманганата калия, раствором краски Кастеллани и т.п. Сформировавшиеся корочки следует смазывать жирным кремом или вазелином – в таких случаях они быстрее отпадают. В это время можно осторожно, чтобы не сорвать корочки, принять ванну.
При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах рот обрабатывают растворами перекиси водорода (3 %) и риванола (0,05–0,1 %), чередуя обработки.
В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию введением кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношениях 1:1). Энцефалиты лечат как другие вирусные энцефалиты, назначают также противогерпетический препарат видарабин внутривенно.
В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (внутримышечно 3–6 мл). Иммунодефицитным больным ветряной оспой назначают внутривенно видарабин в течение 5 дней, ацикловир внутривенно, а также интерфероны, однако их эффективность невелика.
Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11‑го дня после контакта.
Заключительной дезинфекции не проводят: через 10–15 мин после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Проводятся влажная уборка и проветривание.
Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).
Активная специфическая профилактака не проводится. Вакцин против ветряной оспы нет.
источник
Ветряная оспа (varicella) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела и папуло-везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Чаще поражает детей в возрасте до 10 лет.
Ветряная оспа впервые описана в 16 век итальянский врачами Видиусом и Инграссиа (V. Vidius, 1500—1569; G. F. Ingrassia, 1510—1580) под названием «cristalli». Термин «varicella» ввёл впервые Фогель (Fogel) в 1772 год; он же выделил Ветряная оспа в самостоятельную нозологическую единицу, независимую от натуральной оспы (variola). В 1911 год Араган (Н. Aragao) впервые открыл возбудителя Ветряная оспа, обнаружив в содержимом везикул больного мелкие образования — элементарные тельца.
Возбудитель Ветряная оспа, — ДНК-содержащий вирус (Varicella-virus). Он принадлежит к группе вирусов герпеса (смотри Герпеса вирусы). По свойствам вирус не отличим от возбудителя опоясывающего герпеса (herpes zoster). Вирион вируса Ветряная оспа имеет овальную форму и размеры 150—200 нанометров. Он малоустойчив к внешним воздействиям. Его длительное сохранение возможно лишь в определённых условиях при очень низких температурах (—65° и ниже). Вирус не размножается в куриных зародышах и непатогенен для лабораторных животных. Он размножается и может поддерживаться в пассажах первичных и перевиваемых культурах клеток человека и обезьян (в последних репликация вируса происходит менее интенсивно). Цикл развития вируса происходит в ядре и цитоплазме инфицированных клеток. Накопление его происходит в субстрате (рисунок 1), лишь незначительная часть вируса может быть обнаружена в культуральной среде. Вызываемое им цитопатическое действие — очагового типа с медленным распространением по периферии очагов за счёт контактного инфицирования соседних клеток. В поражённых клетках (культур и элементов папуло-везикулезной сыпи больных) формируются эозинофильные внутриядерные включения. Могут образовываться гигантские многоядерные клетки, ядра которых также содержат включения.
Источник инфекции — больные Ветряная оспа (с 10-го дня инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи) и иногда — больные опоясывающим герпесом [по Чубковской (I. Czubkowska), 1972, до подсыхания везикул]. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём; описаны случаи внутриутробного заражения. Восприимчивость детей к Ветряная оспа очень высокая, исключая первые месяцы жизни. Повторные заболевания исключительно редки. Заболеваемость Ветряная оспа в больших городах наблюдается постоянно, время от времени (главным образом в зимне-весенние месяцы) давая эпидемиологическом подъёмы. При возникновении эпидемиологическом вспышек в учреждениях для детей раннего возраста (яслях, детских садах и так далее) поражаются, как правило, все или почти все дети, ранее не болевшие.
Картина патологического вскрытия умерших от Ветряная оспа отличается разнообразием в зависимости от наличия или отсутствия вторичной инфекции. В случае присоединившейся (вследствие кожных расчёсов) вторичной инфекции наблюдаются изменения, характерные для септического процесса. Патологоанатомическую картину при вскрытии умерших от генерализованной Ветряная оспа описали Шлейссинг (Н. Schleussing) в 1927 год у 2 недоношенных детей, Джонсон (Н. N. Johnson) в 1940 год у 7-месячного ребёнка, В. Н. Верцнер и Т. Е. Ивановская в 1954 год у ребёнка 1 года. В 1960 год Т. Е. Ивановская, С. Д. Носов с соавторами и в 1963 год В. Н. Верцнер описали висцеральные поражения при Ветряная оспа.
В 1944 г. Оппенгеймер (Е. Н. Орpenheimer) и в 1947 год Люккези (P. F. Lucchesi) с соавторами опубликовали данные вскрытия умерших от врождённой генерализованной Ветряная оспа, а Уэринг (J. Waring) в 1942 год, Клоди (W. D. Claudy) в 1947 год, Франк (L. Frank) в 1950 год — от Ветряная оспа у взрослых.
При Ветряная оспа поражаются кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы и головной мозг. Образование ветряночных пузырьков в коже начинается с вакуолизации и дискомплексации шиповидного слоя эпидермиса. Постепенно эпителиальные клетки подвергаются баллонной дистрофии до полной гибели. Характерным является наличие внутриядерных и внутрицитоплазматических эозинофильных включений в изменённых клетках эпидермиса. В шиловидном слое наблюдается гиперплазия, приводящая к образованию многоядерных синцитиальных клеточных форм. Последнее особенно выражено при формировании крупных пузырьков. Некрозы клеток эпидермиса и накопление межтканевой жидкости ведут к образованию внутриэпидермальных пузырьков. Дерма отёчна, в некоторых случаях в ней наблюдаются кровоизлияния и небольшое увеличение моноцитарных клеток в периваскулярной ткани. Инволюция пузырьков происходит путём резорбции жидкости с образованием сухой корочки. Различные стадии развития и размеры пузырьков обусловливают полиморфизм сыпи, характерный для Ветряная оспа (цветной, рисунок 1—3). При тяжёлой форме Ветряная оспа наблюдается образование очень крупных пузырьков, как бы застывших на одной стадии развития. Образование эрозий и язвочек на видимых слизистых оболочках наблюдается и при Ветряная оспа без летального исхода. В случаях Ветряная оспа с летальным исходом эрозии и язвочки описаны на слизистых оболочках пищеварительного тракта, трахеи, почечных лоханок, мочевого пузыря, уретры, шейки матки. Макроскопически отмечается округлость формы, наличие геморрагического пояса, размеры, соответствующие элементам кожных высыпаний. Микроскопически — значительный отёк подслизистого слоя, кровоизлияния и в неосложнённых случаях отсутствие воспалительной инфильтрации. На конъюнктиве глаза и слизистой оболочке уретры можно наблюдать образование везикул, предшествующих эрозиям, с баллонной дистрофией эпителия. Из внутренних органов чаще поражаются печень, почки, лёгкие; реже — селезёнка, костный мозг, кора надпочечников, поджелудочная железа, тимус.
Рис. 1. Вирус ветряной оспы (в центре рисунка) из содержимого везикул больного (электронограмма, негативное контрастирование; ×150 000).
Рис. 2. Некроз и дискомплексация печёночных клеток (показаны стрелками) при генерализованной ветряной оспе у ребёнка с острым лейкозом.
Макроскопически в тканях органов видны многочисленные мелкие некрозы с геморрагическим пояском, соответствующие сыпным элементам кожи; только размеры их более однообразны (цветной рисунок 4 и 5).
Микроскопически по периферии очагов воспалительная реакция отсутствует. Исключение представляют лёгкие, где по периферии некрозов наблюдается отёк и пневмония катарально-десквамативного типа с наличием в инфильтрате преимущественно мононуклеарных элементов. Определённой топографической локализации некрозы не имеют (например, в печени они разбросаны как в центре, так и по периферии дольки). В эпителии печени, бронхов, трахеи и в альвеолярном эпителии лёгких обнаруживаются типичные для Ветряная оспа внутриядерные и внутрицитоплазматические включения (Джонсон). У детей, страдающих острым лейкозом, леченных гормонами и 6-меркаптопурином, присоединение Ветряная оспа может привести к развитию тяжёлого гепатита с дискомплексацией клеток и исходом в острый массивный некроз печени (рисунок 2). Описаны энцефалиты у детей старшего возраста и у взрослых. При этом патологоанатомические изменения локализуются в белом веществе, сходны с коревыми и поствакцинальными. Характерны периваскулярная (перивенозная) демиелинизация и циркуляторные нарушения: отёк, кровоизлияния, вторичные дистрофические и некробиотические изменения нервной ткани.
Инкубационный период Ветряная оспа от 10 до 21-го дня (чаще 14 дней). Продромальные явления (субфебрильная температура, недомогание) выражены слабо, часто вовсе отсутствуют. Иногда наблюдается высыпание так называемый продромальной сыпи (реш), имеющей скарлатиноподобный, реже кореподобный характер. Часто реш появляется уже при наличии типичной ветряночной сыпи. Появление ветряночной сыпи происходит без какого-либо определённого порядка; она появляется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях и часто сопровождается зудом. В отличие от натуральной оспы, ветряночная сыпь «не оказывает предпочтения лицу и вовсе не щадит живот» (Н. Ф. Филатов). Элементы сыпи вначале имеют характер мелких макуло-папул, которые очень быстро превращаются в везикулы. Некоторые. папулы подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют различную величину (от размеров булавочной головки до мелкой горошины) и круглую или овальную форму. Они располагаются поверхностно на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно; в окружении обнаруживается узкая кайма гиперемии. Пупковидные вдавливания отмечаются лишь на отдельных элементах. При проколе пузырёк вследствие своей однокамерности опорожняется от содержимого. Везикулы быстро (через 1—2—3 дня) подсыхают; образуются плоские бурые корочки, отпадающие через 1—3 недель. Рубцов, как правило, не остаётся. Так как высыпание ветряночной экзантемы происходит не одновременно, а с промежутками в 1—2 дня, сыпь приобретает полиморфный характер: одновременно на одном и том же ограниченном участке кожи имеются элементы в разных стадиях развития — узелки, пузырьки, корки (цветной рисунок 1 — 3). У значительной части больных высыпание наблюдается и на слизистых оболочках (рта, носоглотки, гортани, половых органов и так далее), где пузырьки быстро превращаются в поверхностные эрозии с желтовато-серым дном. Высыпание обычно сопровождается подъёмом температуры до 38°, реже до более высокого уровня. При тяжёлых формах отмечается высокая лихорадка (t° 39 — 40°) и выраженная интоксикация. Каждый новый приступ высыпания сопровождается новым подъёмом температуры и ухудшением общего состояния: нарушается сон, падает аппетит, появляется раздражительность, капризность. Все эти явления сильнее выражены при обильной сыпи. На 3—5-й день, если не появляются новые высыпания, температура снижается и улучшается общее состояние больного. Со стороны крови в период высыпания наблюдается небольшая лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз.
Рис. 1—3. Полиморфный характер сыпи при ветряной оспе. Рис. 4 и 5. Печень и почка ребёнка, погибшего от ветряной оспы: под капсулой печени и в коре почки — многочисленные очажки некроза и кровоизлияния.
Обилие сыпи и тяжесть общих проявлений при Ветряная оспа варьируют. Наряду с рудиментарной формой, проявляющейся высыпанием единичных папул и везикул при отсутствии лихорадки, встречаются (чаще у взрослых) тяжёлые формы с очень обильным высыпанием, гипертермией и выраженными симптомами интоксикации.
Большую редкость представляют случаи специфических варицеллезных поражений внутренних органов (мелкие очажки некроза): лёгких, печени, селезёнки, почек и другие Такая генерализованная Ветряная оспа встречается у резко ослабленных субъектов, иногда после предшествовавшей длительной гормональной терапии и применения иммунодепрессантов.
Ещё реже встречаются такие злокачественные формы Ветряная оспа, как гангренозная и геморрагическая. При гангренозной форме, возникающей у истощённых больных детей, особенно в условиях плохого ухода, в результате присоединения вторичной инфекции, на месте пузырьков образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями; течение длительное, нередки гнойно-септические осложнения.
Геморрагическая форма встречается также у резко ослабленных детей. По наблюдениям ряда авторов, эта форма нередко развивается у детей, получавших кортикостероиды до заражения или в инкубационном периоде. На 2—3-й день высыпания содержимое везикул принимает геморрагический характер; появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота. Эти три формы заболевания могут привести к летальному исходу.
Осложнения при Ветряная оспа редки. При появлении везикулезной сыпи на слизистой оболочке гортани развивается картина ларингита, иногда с явлениями стеноза дыхательных путей (ветряночный круп). В результате присоединения вторичной инфекции могут возникнуть буллезная стрептодермия (varicella bullosa), абсцессы, флегмона, рожа, стоматит, отит, лимфаденит, пневмония, сепсис и очень редко артрит, гломерулонефрит, миокардит, энцефалит, энцефаломиелит. Первичная пневмония возникает в первые дни болезни обычно при наличии обильного кожного высыпания. Присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Общее состояние тяжёлое, температура высокая; одышка, цианоз, кашель, иногда с кровавой мокротой. Рентгенологически в лёгких обнаруживаются множественные очажки. При заболевании Ветряная оспа женщин в конце беременности возможны преждевременные роды и мертворождение; у мертворождённых обнаруживаются мелкие очажки некроза во внутренних органах. Достоверных указаний на роль Ветряная оспа в развитии эмбриопатий не. опубликовано.
Обычно диагноз не представляет затруднений. Трудности возникают при подозрении на натуральную оспу. Начальный период при натуральной оспе сопровождается значительным повышением температуры и сильными болями в крестце; в отличие от Ветряная оспа, высыпание сопровождается снижением, а не подъёмом температуры. Элементы сыпи при натуральной оспе имеют значительную плотность и расположены в толще кожи на инфильтрированном основании; оспины многокамерные, не спадаются при проколе, имеют пупковидное вдавление. На том или ином ограниченном участке кожи все элементы, в отличие от Ветряная оспа, находятся в одной стадии развития (мономорфизм). Большое значение для дифференциальной диагностики имеют данные эпидемиологический анамнеза и лабораторных исследований.
Импетиго отличается от Ветряная оспа преимущественной локализацией на лице, руках, дряблостью пузырьков с быстрым нарушением их целости и последующим образованием гнойных корок.
При строфулюсе, в отличие от Ветряная оспа, элементы сыпи имеют большую плотность, локализуются главным образом на пояснице, ягодицах, разгибательной поверхности конечностей и сопровождаются сильным зудом; повышения температуры не наблюдается. Течение длительное.
Со скарлатиной Ветряная оспа может быть смешана в случае высыпания продромальной скарлатиноподобной сыпи. Обычно возникает мысль об одновременном развитии той и другой болезни. Скарлатина может быть исключена при отсутствии ангины, типичных изменений языка и бледности носогубного треугольника. В ряде случаев для уточнения диагноза необходимо наблюдение в течение 1 — 2 дней.
В лабораторной диагностике используют морфологические и серологические методы, а также выделение возбудителя. Морфологические, методы включают выявление вируса (тельца Арагана) в окрашенных (напр., серебрением по Морозову) мазках везикулезной жидкости при световой микроскопии. Значительно более эффективным является использование для этой же цели электронной микроскопии. В этом случае выявление вирионов с характерной для вирусов группы герпеса морфологией в сочетании с клиническими и другими данными позволяет подтвердить диагноз Ветряная оспа и исключить заболевания, вызванные вирусами оспенной группы. Основным серологическим методом является реакция связывания комплемента (смотри), которую используют как для выявления ветряночного антигена (при наличии сыворотки реконвалесцентов Ветряная оспа, опоясывающего лишая или гипериммунной сыворотки животных), так и специфических антител, появ¬ляющихся в сыворотке больного на — 5-й день после высыпания. Изоляция возбудителя Ветряная оспа (из кожных поражений больных или органов погибших) осуществляется в клеточных культурах (наиболее чувствительной является культура клеток щитовидной железы человека). Обнаружение вируса в клеточных культурах возможно также с помощью метода флюоресцирующих антител (смотри Иммунофлюоресценция).
При Ветряная оспа, протекающей без осложнений, необходимым является лишь гигиенических содержание больного, предупреждение вторичной инфекции. Рекомендуются ванны со слабым раствором перманганата калия, соблюдение чистоты рук больного. Для ускорения подсыхания везикулы смазывают 1—2% раствором перманганата калия, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, применяют индифферентные мази. Полость рта следует периодически прополаскивать слабым дезинфицирующим раствором.
При развитии гнойных осложнений применяют антибиотики. У ослабленных больных при затянувшейся вялой репарации проводят стимулирующую терапию: вливание плазмы, гамма-глобулина, крови и прочее. Лечение неврологических осложнений (энцефалитов, менингоэнцефалитов) и пневмонии проводится по общим правилам лечения этих заболеваний. Вопрос о применении гормональной терапии различными авторами решается противоречиво. Специальные наблюдения [Коттова, Брадачова (A. Kottova, M. Bradacova), 1964] показали, что кортикоиды являются ценным дополнением к терапевтическому комплексу, используемому при менингоэнцефалитах.
Ветряная оспа, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Смертельные исходы исключительно редки — 0,01—0,05% [Тиззер (Е. Tyzzer], обусловлены, как правило, присоединившейся вторичной, септической инфекцией; реже наблюдаются при Ветряная оспа с генерализацией. Описаны случаи смерти от Ветряная оспа у больных острым лейкозом, леченных гормонами и цитостатиками. Ветряная оспа ухудшает течение многих инфекционных болезней (коклюша, скарлатины, гриппа и другие), способствуя развитию осложнений; она может активизировать хронически протекающие инфекции (дизентерию, туберкулёз).
При обнаружении случая заболевания больной Ветряная оспа подлежит изоляции (в домашних условиях); изоляция прекращается спустя 5 дней с момента последнего высыпания. В условиях больничного отделения больной изолируется в боксе. Ранняя изоляция первого больного может оказаться эффективной в эпидемиологический отношении. После изоляции больного производится проветривание помещения. Дезинфекция излишня.
Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больным Ветряная оспа и не болевших ранее этой инфекцией, изолируют с 10-го до 21-го дня, считая с момента контакта. С целью серопрофилактики детям, контактировавшим с больным, рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3—6 миллилитров). По отзывам ряда клиницистов, этот метод снижает заболеваемость и смягчает течение болезни в случаях, если она все же развивается. Имеются указания на успешное применение живой вакцины из аттенуированного (ослабленного) штамма вируса Ветряная оспа (В. И. Иовлев с соавторами).
Ивановская Т.Е.; Маренникова С.С.; Носов C.Д.
Все статьи в полном изложении, Вы можете найти в большой медицинской энциклопедии — Главный редактор: академик АН СССР (РАН) и АМН СССР (РАМН) Б.В. Петровский. — Москва издательство «Советская энциклопедия» 1989г.
Внимание! Вы находитесь в библиотеке «Ordo Deus». Все книги в электронном варианте, содержащиеся в библиотеке «Ordo Deus», принадлежат их законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для чтения.
Библиотека «Ordo Deus» не преследует никакой коммерческой выгоды.
Все авторские права сохраняются за правообладателями. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь с нами по e-mail: info @ ordodeus. ru Формы для прямой связи с нами находятся в нижней части страниц: контакты и устав «Ordo Deus», для перехода на эти страницы воспользуйтесь кнопкой контакты вверху страницы или ссылкой в оглавлении сайта.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».
источник
Ветряная оспа — высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся появлением на коже и слизистых оболочках пузырьковой сыпи.
Этиология.Возбудитель заболевания — вирус, не устойчивый в окружающей среде, обладающий выраженной летучестью, легко распространяющийся с потоком воздуха в соседнее помещение и выше расположенные этажи.
Эпидемиология.Источник инфекции — больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Больной заразен с конца инкубационного периода до 5-го дня от момента появления последних свежих элементов сыпи.
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Восприимчивость к ветряной оспе высокая, наиболее часто болеют дети в возрасте от 2 до 7 лет. В первые 2-3 месяца жизни заболевание встречается редко в связи с трансплацентарно полученным иммунитетом от матери. После перенесенной ветряной оспы остается прочный иммунитет.
Патогенез.Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. По лимфатическим путям возбудитель попадает в кровь и фиксируется в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочках, вызывая поверхностный некроз эпителия.
Клиническая картина.Инкубационный период продолжается от 11 -го до 21 -го дня. Продромальные явления наблюдаются редко и проявляются общим недомоганием и субфеб- рильной температурой. Заболевание начинается остро с повышения температуры и почти одновременного появления сыпи на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях (рис. 74 на цв. вкл.). Сыпь имеет вид небольших бледно- розовых пятен, которые через несколько часов превращаются в папулы, а затем в везикулы (пузырьки), окруженные зоной гиперемии и наполненные прозрачным содержимым. На подошвах и ладонях высыпания отсутствуют. Ветряночные пузырьки однокамерные, имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированном основании и при проколе спадаются. К концу первых суток пузырьки подсыхают, на их месте образуются буроватые корочки. Отпадая, они не оставляют после себя рубцов. Высыпание происходит не одновременно, а отдельными «толчками» с промежутками в 1-2 дня. В связи с этим на коже имеются элементы сыпи, находящиеся на разных стадиях развития (пятно — папула — пузырек — корочка). Такой полиморфизм сыпи является характерным для ветряной оспы. Каждое новое подсыпание сопровождается повышением температуры тела. При большом количестве элементов сыпи наблюдается выраженный зуд кожи. Ветряночные пузырьки могут высыпать на слизистых оболочках рта, носоглотки, глаз, реже гортани и половых органов.
Кроме типичных форм болезни могут наблюдаться и атипичные. К ним относятся более легкая (стертая) форма и тяжелые формы (генерализованная, геморрагическая и гангренозная).
Стертая форма обычно отмечается у детей, которым в период инкубации вводился иммуноглобулин или плазма. Заболевание протекает легко. Температура тела нормальная. Высыпания носят розеолезно-папулезный характер, везикулы единичные, едва заметные.
Генерализованная форма встречается в периоде новорожденное™ у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями, находящихся на лечении иммунодепрессивными препаратами. Для этой формы характерны гипертермия, тяжелая интоксикация, множественное поражение внутренних органов.
Геморрагическая форма возникает у детей с гемобластозами, геморрагическими диатезами, получающих кортикостероидные гормоны или цитостатики. Содержимое пузырьков имеет геморрагический характер, могут отмечаться кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота, гематурия.
Гангренозная форма развивается у ослабленных детей при присоединении вторичной инфекции. Заболевание характеризуется появлением вокруг ветряночных пузырьков воспалительной реакции, в дальнейшем они подвергаются некрозу с образованием глубоких язв.
Значительную опасность представляет ветряная оспа для беременных, особенно в первые месяцы беременности. При трансплацентарной передаче инфекции в первые 4 месяца беременности возникает риск рождения ребенка с ветряночным синдромом. Он проявляется внутриутробной дистрофией, гипоплазией конечностей, пороками развития глаз, рубцовыми изменениями кожи, отставанием в психомоторном развитии.
В случае инфицирования во 2-й половине беременности возможно развитие латентной инфекции — опоясывающего герпеса в первые годы жизни ребенка.
При заболевании беременной в последние дни до родом ребенок рождается с врожденной ветряной оспой. Инкубационный период в этом случае составляет 6-10 дней. Заболевание протекает в тяжелой или среднетяжелой форме. Возможна генерализованная форма с развитием обширной пнем монии, поражением других органов.
Осложнения.Ветряная оспа, как правило, протекает доброкачественно. Осложнения встречаются редко. Они развиваются в связи с непосредственным действием самого вируса или связаны с наслоением бактериальной инфекции. Среди специфических осложнений ведущее значение имеет ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже отмечаются миелиты, нефриты и миокардиты.
Бактериальные осложнения (пиодермии, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, стоматиты, гнойные конъюнктивиты) встречаются у ослабленных детей при нарушении гигиенического ухода за кожей и слизистыми оболочками.
Лабораторная диагностика.Для обнаружения вирусной ДНК в везикулярной жидкости и крови используется ПЦР. Для серологической диагностики применяются РСК и ИФА. Заслуживает внимания иммунофлуоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул.
Лечение.При ветряной оспе лечение больных проводится на дому. Госпитализация осуществляется в случае тяжелого течения заболевания, при присоединении осложнений или по эпидемиологическим показаниям.
В остром периоде назначается постельный режим. Для предупреждения наслоения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей — 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% водным раствором метиленового синего. Энантему на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей, полость рта орошают раствором фурацилина 1 : 5000 или другими дезинфицирующими растворами.
В последние годы при лечении ветряной оспы используются противовирусные препараты. Применение анаферона детского существенно сокращает сроки течения основных клинических симптомов и уменьшает количество бактериальных осложнений. Целесообразно обрабатывать ветряночные везикулы 5% линиментом циклоферона.
При тяжелой форме заболевания назначают противовирусные препараты из группы ацикловира внутрь или внутривенно. Такая терапия обрывает течение ветряной оспы. Лечение противовирусными препаратами достаточно эффективно и при развитии осложнений (энцефалит, пневмония и др.).
При появлении гнойных осложнений назначаются антибиотики.
Уход.При ветряной оспе уход за больным состоит в выполнении гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования элементов сыпи. Необходимо следить за чистотой рук ребенка, коротко стричь ногти, часто менять нательное и постельное белье.
Рекомендуются общие гигиенические ванны с розовым раствором перманганата калия. Корочки при подсыхании сыпи смазывают вазелиновым маслом. При высыпаниях в полости рта пищу следует давать протертой, она не должна содержать раздражающих компонентов.
Профилактика.Для предотвращения распространения инфекции больных ветряной оспой изолируют из детского коллектива на 9 дней с момента появления сыпи. С целью активной иммунизации может использоваться вакцина Варилрикс (в возрасте от 9 месяцев). Дети от 9 месяцев до 12 лет вакцинируются однократно, в возрасте 13 лет и старше — двукратно, с интервалом не менее 6 недель. Если непривитой ребенок был в контакте с больным ветряной оспой, рекомендуется экстренно в первые 72 ч после контакта провести вакцинацию. Эффективность экстренной вакцинации составляет 90-92%.
Мероприятия в очаге.Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению на 21 день. При точно установленном дне контакта разобщение проводится с 11-го по 21-й день. В группу (класс) организованного коллектива на срок карантина запрещается прием детей, не болевших ветряной оспой (другие мероприятия по разобщению см. тему «Менингококковая инфекция» подраздел «Мероприятия в очаге»).
С целью выявления больных ветряной оспой за контактными лицами установливается ежедневное медицинское наблюдение, включающее термометрию, осмотр кожи и слизистых оболочек.
Для пассивной иммунизации контактных можно использовать обычный донорский иммуноглобулин в дозе 0,2-0,5 мл/кг. Однако эффективность такой профилактики незначительная. Лучше использовать специфический варицелла-эостер иммуноглобулин, максимально рекомендуемая доза — 625 ЕД. Препарат следует вводить в течение 48 ч, но не позже 96 ч после контакта.
В очаге проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (регулярное проветривание помещения, влажная уборка с использованием моющих средств, обеззараживание воздуха бактерицидными лампами).
Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 2876 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Фармацевтика, медицина, биология
Ветряная оспа (просторечное — ветрянка, англ. Chikenpox, лат. Varicella, греч. Ανεμοβλογιά) — контагиозное вирусное заболевание из группы герпесвирусных инфекций, характеризующееся преимущественным поражением детей, умеренной общей интоксикацией, полиморфной экзантемой с преобладанием везикул.
После клинического выздоровления вирус продолжалось персистирует в нейронах в виде латентной инфекции, при активизации которой развивается опоясывающий герпес.
Ветряной оспой в течение длительного времени часто ошибочно диагностировали как натуральную оспу, несмотря на то, что клинические различия этих двух инфекций были установлены и описаны еще в 1767 г.. Известным английским врачом В. Геберденом. Название лат. Varicella, которая отличает болезнь от натуральной оспы лат. Variola, впервые ввел в медицинский использования немецкий врач А. Фогель в 1772 Инфекционная природа ветряной оспы была доказана австрийским врачом Г. Штейнером в 1875 в исследованиях на добровольцах. В 1911 г.. Бразильский патолог Г. Арагао при микроскопии содержимого пузырьков ветряной оспе обнаружил вирусные тельца, которые были затем названы в его честь. В 1952 г.. Выдающийся американский вирусолог, лауреат Нобелевской премии Т. Г. Веллер впервые выделил возбудителя на клеточных культурах от пациентов с обеими клиническими формами инфекции: ветряной оспой и опоясывающим герпесом. В 1974 г.. В Японии фармакологом М. Такахаси был получен ослабленный Oka-штамм «дикого» вируса ветряной оспы, а в 1980 гг. В США было начато клиническое испытание вакцины против ветряной оспы.
Несмотря на относительно мягкий ход ветряной оспы в 1 пациента с 4000 заболевших происходит развитие энцефалита.
Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса (varicella-zoster virus / VZV, ГВЛ-3) принадлежит к роду Varicellovirus, пидсимейства Alphaherpesvirinae, семейства Herpesviridae. Это неустойчивый вне организма человека, быстро инактивируется дезинфицирующими средствами, при высыхании и температуре более 60 ° С, но хорошо сохраняется при низкой температуре. Вне организма, на открытом воздухе вирус погибает примерно за 10 минут. Капсид окружен рядом слабо связанных белков, известных под общим названием оболочки. Многие из этих белков играют важную роль в инициировании процесса размножения вируса в зараженной клетке. Оболочка, в свою очередь покрыта липидным слоем, который покрыт гликопротеинами, которые обусловливают внешний вид вириона.
Источником инфекции при ветряной оспе является больной, становится опасным для окружающих с конца инкубационного периода (за 6-7 часов до появления сыпи) и до пятой суток с момента появления последних элементов сыпи. Особенно опасными источниками инфекции являются больные с наличием везикул на слизистых ротовой полости, так как в них быстро лопаются пузырьки и выделяются большие дозы вируса с слюной. Дополнительным источником может быть больной опоясывающим герпесом, но он выделяет гораздо меньше вирусов. Изредка от людей могут заражаться высшие приматы и от них инфекция может передаваться и людям.
Механизм передачи возбудителя при ветряной оспе — воздушно-капельный. Несмотря на слабую устойчивость вирусов в окружающей среде, доказана возможность их распространения с воздуха за пределы комнаты, где находится больной, через открытую дверь, систему вентиляции и тому подобное. Таким образом заражение может распространяться на весь дом. Не исключена возможность вертикальной передачи возбудителей ветряной оспы от матери к плоду, что может привести пороки развития, но это случается очень редко.
Ветряная оспа — типичная детская инфекция. Новорожденные первых 2-х месяцев жизни имеют пассивный материнский иммунитет, позже они становятся восприимчивыми. Поэтому максимальное число заболевших приходится на возрастную группу 2-4 лет. Дошкольники составляют около 80% заболевших. В старших возрастных группах через формирование иммунной прослойки заболеваемость значительно уменьшается. Для ветряной оспы характерна осенне-зимняя сезонность, объясняется тесным контактированием детей при посещении детских учебных заведений. Заболеваемость чаще спорадическая. Бывают вспышки ветряной оспы, в частности в детских дошкольных учреждениях и больницах. После перенесенной инфекции остается длительный иммунитет. Повторные заболевания ветряной оспой крайне редки.
Первичная инфекция проявляется в виде ветряной оспы, при этом входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где проходит репликация и первичное накопление вируса. Затем по лимфатическим путям вирус проникает в кровь. Вирусемия доказана выделением вируса из крови, а также экзантемой, генерализованной по всему телу. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус латентно сохраняется в организме.
В МКБ-10 выделяют в разделе I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», в блоке «Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек» «ветряная оспа [varicella]» (код В01), в которой дополнительно выделяют:
ветряная оспа с менингитом (В01.0)
ветряная оспа с энцефалитом (В01.1)
ветряная оспа с пневмонией (В01.2)
ветряная оспа с другими осложнениями (В01.8)
ветряная оспа без осложнений (В01.9)
В разделе XVI «Определенные расстройства, характерные для перинатального периода», блоке «Инфекции перинатального периода» в «Врожденных вирусных болезнях» (Р35) выделяют «Другие врожденные вирусные болезни» (Р35.8), куда именно рекомендуют включать врожденную ветряной оспой.
Инкубационный период при ветряной оспе длится от 11-21 дня, чаще всего — 14 дней.
Продромальные явления у детей или отсутствуют или сводятся к незначительным симптомов общей интоксикации (недомогание, потеря аппетита, субфебрильная температура тела и т.д.). У взрослых часто отмечаются сильные и длительные проявления загальноинтоксикацийного синдрома. На фоне этого на коже появляются высыпания, локализуется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. При интенсивном сыпи элементы можно иногда найти на ладонях и подошвах. Элементы сыпи, пройдя через стадии пятна и мелкой папулы, быстро превращается в характерные для ветряной оспы элементы — везикулы. Некоторые пятна исчезают, папулы рассасываются, не доходя до стадии везикулы. Везикулы при ветряной оспе имеют круглую или овальную форму и различную величину, размещаются на неинфильтрований основе, их стенка напряжена, блестящая, содержание прозрачный. Вокруг везикулы является узкая полоска гиперемии. При проколе везикула опорожняется благодаря своей однокамерности. Разрыва везикул способствует зуд, часто сопровождает высыпания. Одиночные везикулы имеют пупоподибни вдавливания. Везикулы быстро подсыхают (при этом их содержание мутнеет из-за выпадения фибрина) и через 1-3 дня образуются бурые корочки, которые отпадают за 1-3 недели. Сыпь при ветряной оспе появляется в течение нескольких дней толчками, поэтому для ветряной оспы характерна полиморфность высыпаний — на определенном участке кожи можно найти элементы, находящиеся на разных стадиях развития. У некоторых больных одновременно с сыпью на коже появляются элементы сыпи на слизистых оболочках полости рта, носоглотки, гортани, половых органах и в других местах. Это энантема, характерным элементом которой как и на коже есть везикула. Энантема может опережать высыпания на коже. Везикул на слизистых оболочках обычно мало. Они не устойчивы, быстро лопаются и образуют поверхностные эрозии, которые через несколько дней эпителизируются.
При легком течении температура тела повышается до 37,5-38 ° С, симптомы интоксикации практически отсутствуют, кожная сыпь не обильные.
По среднетяжелого течения температура тела повышается до 39 ° С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках.
При тяжелом течении наблюдаются высокая температура тела (39,5-40 ° С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие в одной стадии развития. На высоте заболевания при этом возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и проявлениями отека-набухания головного мозга (ОНГМ). Одновременно с подсыханием элементов сыпи при ветряной оспе снижается температура тела и улучшается общее состояние больного.
При появлении усложняющих факторов развиваются формы ветряной оспы с теми или иными проявлениями:
Для менингита характерен серозный ликвор с умеренным цитозом и относительно быстрым обратным развитием.
Энцефалит протекает с выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС, парезами, выразительным ОНГМ.
Пневмония при ветряной оспе у маленьких детей часто носит непосредственно вирусный характер, в определенном количестве случаев у взрослых присоединяется бактериальная флора.
У ослабленных детей раннего возраста, особенно на фоне других инфекционных заболеваний, у взрослых людей с иммунодефицитами болезнь может принять злокачественного характера. При этом наблюдаются такие высыпания:
пустулезные, когда везикулы превращаются в пустулы, и болезнь напоминает натуральную оспу;
буллезные, когда появятся большие пузырьки (диаметром до 2-3 см) с серозным и мутным содержимым;
геморрагические с кровянистым содержанием пузырьков и петехиями на коже, с тромбоцитопенической пурпурой;
гангренозные, характеризующиеся омертвлением кожи вокруг везикул и образованием трофических язв.
Эти проявления заболевания ухудшают прогноз.
Генерализованная или висцеральная ветряная оспа чаще встречается у новорожденных, у тех, кто получает глюкокортикостероиды. Болезнь проявятся гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое и достаточно часто с летальным исходом.
Атипичная или рудиментарная ветряная оспа обычно встречается у лиц, которым в период инкубации ввели иммуноглобулин или плазму. Она характеризуется появлением розеолезно-папулезной сыпи с отдельными недоразвитыми, едва заметными пузырьками, температура тела нормальная. Общее состояние не нарушается.
Осложнения ветряной оспы могут быть специфическими (обусловленные вирусом) и в результате присоединения бактериальной инфекции. Чаще всего наблюдается лариноготрахеобронхит, пневмония, поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, миелиты, паралич лицевого нерва), буллезная стрептодермия, флегмона, абсцесс, импетиго, лимфаденит, стоматит, конъюнктивит, кератит, сепсис.
Обычно основывается на совокупности анамнестических (контакт с больным ветряной оспой, опоясывающий герпес), клинических (характерные везикульозни высыпания на волосистой части головы и по всему телу, загальноинтоксикацийни проявления, гипертермия, возможно поражение внутренних органов (печени, почек, мозга) чаще в имуноскомпроментованих лиц, лабораторных данных. Диагностика ветряной оспы и опоясывающего герпеса при типичных проявлениях несложная. Значительные трудности возникают при генерализации процесса, поражении ЦНС и тому подобное.
В общем анализе крови время определяется незначительная лейкопения с лимфомоноцитозом. При тяжелом течении наблюдается тромбоцитопения, иногда — анемия. При Менингиальные синдроме характерно повышение ликворного давления и лимфоцитарный цитоз. Специфическая диагностика. Наиболее специфическими и достоверными являются микроскопия содержимого везикул (тельца Арагао), иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, культуральный метод. Другие серелогични реакции менее специфическими и достоверными, поэтому их положительные результаты следует проверять в динамике с использованием «парных сывороток».
Больных с легким неосложненным течением ветряной оспы лечат преимущественно в домашних условиях. Сыпь тушуют крепким раствором перманганата (марганцовокислого) калия — раствор должен быть «свекольного» окраску. Считают, что таким образом кислород, высвобождается из марганцовокислого калия, губительно действует на вирус, предупреждает присоединение вторичной инфекции, уменьшает зуд. При небольшом количестве элементов на коже может применяться раствор бриллиантовый зеленый. Применение этой анилиновой вещества при большом количестве высыпаний на фоне тяжелого течения не рекомендуется из-за возможности причинения острого отравления за счет повышенного всасывания через поврежденную кожу. Тушевка сыпи дает возможность наблюдать дальнейшие возможные подсыпки и, таким образом, выявить тот день болезни, когда уже подсыпаний не происходит. В последнее время тушевка сыпи в странах развитой медицины считают нецелесообразным. При удовлетворительном общем состоянии можно использовать хвойные ванны для успокоения зуда. Назначают антигистаминные средства, мази с карбонатом цинка. Очаги на слизистых оболочках смачивают растворами лейкоцитарного интерферона, позже смазывают облепиховым и шиповникового маслом. При отчетливой интоксикации проводят детоксикационную терапию. В имуноскомпрометованих больных с риском тяжелого течения и присоединения осложнений используют ацикловир.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на нейтрализацию источника возбудителя в очаге ветряной оспы, такие:
Выявление и изоляция больных (дома или по показаниям в стационаре)
Изоляция прекращается только через 9 дней от начала заболевания (после отпадения корок или через 5 суток с момента появления последнего элемента сыпи)
С целью разрыва механизма передачи осуществляют частое проветривание и влажную уборку помещения, где находятся больные.
Важнейшей профилактической мерой является недопущение контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Больных опоясывающий герпес необходимо изолировать от детей, которые не болели ветряной оспой.
Проводится живыми вакцинами из ослабленного вируса ветряной оспы, которые рекомендованы для иммунизации детей раннего возраста. Эти же вакцины в США рекомендуются для лиц пожилого возраста с целью профилактики опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии.
Определение . Ветряная оспа (ветрянка) — острая инфекционная болезнь, вызываемая фильтрующимся вирусом Strongyloplasma varicellae. Эпидемиологически характерна как капельная инфекция, строгий антропоноз. Возможны вспышки и эпидемии с распространением главным образом среди детей.
Клинически типично сочетание лихорадки и характерной папулезно-везикулезной сыпи с многократным подсыпанием и отсюда локально возрастным полиморфизмом ее элементов.
Издревле ветряную оспу не отделяли от натуральной. В XVI веке итальянские врачи Vidus Vidius и Jiigramus описали ее под названием cristalli. Впервые Vogel в 1772 г. выделил ее как самостоятельную нозологическую форму и ввел название. В 1911 г. Aragao открыл ее вирус.
Элементарные тельца вируса ветряной оспы окрашиваются серебрением по Морозову. Их размер 210-240 mμ. В электронном микроскопе они выглядят как сферические образования неправильной формы. Вирус характерен дерматотропностью, образуя внутриядерные ацидофильные включения в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек. Перевивка лабораторным животным безуспешна. Возможно культивирование на коже человека, пересаженной на хорионаллантоисную мембрану куриного зародыша. Вирус малостоек, вне организма погибает в ближайшие часы. В рефрижераторе и глицерине жизнеспособность его около 1 месяца. Возбудитель находится в отделяемом носоглотки заболевшего в конце инкубации и в первые дни болезни. По В. М. Жданову, элементарные тельца вируса ветряной оспы после повторного центрифугирования и отмывания дают реакцию агглютинации и реакцию связывания комплемента с сывороткой реконвалесцентов и переболевших ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Сходство с последним этиологически отмечено Вокау (1893) и др. От вируса натуральной оспы возбудитель ветряной отличается, по В. М. Жданову, более мелкими размерами элементарных телец и отсутствием их группировок в виде агрегатов, а также непатогенностью для кроликов при заражении в роговицу после ее скарификации.
Источник инфекции — больной человек, который заразителен, по мнению одних, с последних дней инкубации до отпадения корок, что составляет срок в 2-3 недели (Н. Ф. Филатов, Heubner и др.), а по мнению других — лишь 7-8 дней, т. е. не позднее периода высыпания (Л. В. Громашевский, Natan и др.). Практически важно, что вирус ветряной оспы, патогенный только для человека, настолько малоустойчив, что обычно передача через предметы и третьих лиц не отмечается. Заражение происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с заболевшим, чаще в местах групповых скоплений детей. Дети восприимчивы уже с первых месяцев жизни, возможно и внутриутробное заражение. Заражение и заболевания могут происходить в любой сезон года. Переболевшие приобретают прочный иммунитет.
Повторные заболевания ветряной оспой исключительно редки. Летальность около 0,01-0,05% (В. Н. Верцнер, Tyzzer и др.).
Патогенез выяснен недостаточно. Возбудитель обычно поступает через дыхательные пути. Инкубационный период трактуется как фаза адаптации и размножения специфического вируса, вслед за чем наступает вирусемия. Последняя подтверждается как прямым выделением культуры, так и экспериментально при попытках активной иммунизации (В. Н. Верцнер) против ветряной оспы. Дерматотропностью вируса объясняют развитие процесса и наличие сыпи преимущественно не в слизистых оболочках, а в коже, где в пузырьках содержится вирус. Однако в редких случаях со смертельным исходом описаны поражения не только со стороны кожи, но и слизистых оболочек, головного мозга и паренхиматозных органов, например в случае смерти от врожденной ветряной оспы (Oppenheimer, 1944: Lucchesi, 1947), и у взрослых (Frank, 1950, и др.). Развитие пузырьков ветрянки в коже начинается с вакуолизации и дискомплексации шиповидного слоя эпидермиса с последующей баллонирующей дистрофией до гибели клеток включительно (Т. Е. Ивановская). Еще в 1906 г. Тиззер описал эозинофильные включения в измененных клетках эпидермиса. С накоплением межтканевой жидкости образуются пузырьки, обратное развитие которых сопровождается резорбцией жидкости и возникновением сухих корочек. Характерен локальный полиморфизм сыпи вследствие многократности подсыпаний и того, что ее элементы находятся в различных стадиях развития. Однако все стадии развития проходят обычно элементы, появившиеся лишь в начале болезни, а при последующих высыпаниях элементы сыпи становятся и мельче и могут даже не достигать фазы пузырька. По сути ветряночный пузырек — это своеобразный некроз эпидермиса. Согласно М. А. Скворцову организм сначала отвечает на инфекцию гиперергически (некроз). Абортивный характер метаморфозы последующих высыпаний свидетельствует о развитии положительной анергии и иммунитета.
Инкубационный период колеблется от 1 до 3 недель, в среднем 2 недели. Продрома в большинстве случаев отсутствует, а если встречается, то легкого характера: вялость, познабливание, субфебрилитет, тревожный сон, потеря аппетита, в более тяжелых случаях — рвота, понос, сильные головные боли, иногда судороги, нарушения пульса, дыхания. Возможна продромальная эфемерная, скарлатиноподобная сыпь (rach), реже кореподобная и даже геморрагическая, что нередко ведет к диагностическим ошибкам и предположениям о смешанной инфекции.
Перед появлением ветряночной сыпи, реже одновременно с ней во рту (энантема) и на слизистых оболочках зева, в гортани, трахее и на голосовых связках обнаруживаются пузырьки, быстро лопающиеся с последующими язвочками, как при афтозном стоматите. Это сопровождается охриплостью, затруднениями дыхания, кашлем, напоминая отчасти круп. Высыпания возможны в области заднего прохода, на слизистых оболочках половых путей и мочеиспускательного канала, изредка на оболочке век и в наружном слуховом проходе.
Сыпь ветряночная обычно появляется с подъемом температуры (до 38-39° и выше) одновременным или в ближайшие часы. Высыпание лишено какой-либо определенной топической последовательности. Сыпь нередко появляется на волосистой части головы, лице, но тут же и на других местах (грудь, плечи, спина, живот). Еще Н. Ф. Филатов писал, что сыпь при ветряной оспе в отличие от натуральной «не оказывает предпочтения лицу и вовсе не щадит живот».
Сыпь представляется в виде различной (до горошины) величины розовых пятен и овально-круглых папул, переходящих в течение 20-24 часов в пузырьки — везикулы с серозной прозрачной жидкостью. Эти пузырьки, как правило, без центрального вдавления, однокамерные, легко спадаются при прокалывании, что важно для отличия от натуральной оспы. Участки кожи между пузырьками нормальны. Кроме того, за весьма редким исключением при ветряной оспе высыпаний на ладонях и подошвах, как правило, не имеется. Ветряночные пузырьки расположены на неинфильтрированном основании, поверхностно, с узкой каймой вокруг гиперемии. Высыпание часто сопровождается зудом. Пузырьки через 1-2 дня подсыхают с образованием на их месте плоских темно-коричневых и бурых корочек, отпадающих спустя 2-3 недели, причем обычно без остаточных рубцов.
Многократное высыпание и различие в метаморфозе развития разных элементов сыпи создает при ветряной оспе локальный типичный полиморфизм, напоминая, по выражению Гейбнера, как бы звездную карту с нанесенными на ней разной величины звездами. Всякий раз подсыпание обычно сопровождается новым подъемом температуры и общим ухудшением состояния больных. Однако позже 5-7-го дня болезни новые подсыпания являются редкостью. Гематологически высыпание сопровождается лейкопенией, нейтропенией с небольшим сдвигом влево, эозинопенией и относительным лимфоцитозом. Общее течение болезни до 2-3 недель.
Прогноз при обычном течении благоприятен. Из осложнений описываются нефрит, серозный менингит, энцефалит, фурункулез, вторичный стрептококковый или другой сепсис, рожа, воспаление среднего уха, невриты черепномозговых нервов, пневмонии и др.
Из атипичных форм ветряной оспы возможны:
varicella milliaria с наличием очень мелких везикул;
varicella bullosa с образованием из-за слияния везикул крупных пузырей, отчасти сходных с пемфигусом, но благоприятно затем протекающих;
varicella haemorrhagica с наличием кровоизлияний в пузырьках, что может сопровождаться кровавой рвотой, кровавым поносом, гематурией и т. п.;
varicella gangraenosa с развитием язв и некрозов на месте везикул, с более тяжелым течением и прогнозом;
varicella pustulosa, коварно сходная с натуральной оспой и др.
Атипичные тяжелые формы ветрянки отмечаются у отягощенных больных, ослабленных другими болезнями, недоеданием, наличием авитаминоза, туберкулеза, развитием острых и хронических расстройств питания, болезнями системы крови и др. Присоединение вторичной инфекции (стрептококк, стафилококк, кандидоз и т. д.) сильно отягощает прогноз при ветряной оспе, как и возможные нозокомиальные инфекции (дифтерия, паротит, корь, скарлатина и т. д.).
Распознавание ветряной оспы в типичных случаях редко представляется затруднительным. Практически диагностические ошибки выпадают обычно на долю указанных выше атипичных форм ветряной оспы, причем чаще при самых тяжелых вариантах последней (геморрагическая, гангренозная и т. п.). Вторая группа диагностических затруднений связана с наслоением тяжелых (например, менингит, вторичный сепсис) осложнений, особенно если начало болезни было более легким, а высыпание скудным, и диагноз ветряной оспы еще не был установлен.
Наконец, третья группа затруднений и ошибок связана с varicella-mixt, т. е. с сочетанием ветряной оспы с другими инфекциями, чаще из группы так называемых острых детских инфекций (корь, скарлатина, краснуха и др.). Разумеется, при диагностике н дифференциальной диагностике надо учитывать общее состояние и особенности организма больного, а также сроки присоединения и интенсивность отдельных симптомов и всей клинической картины сочетания ветрянки с той или иной конкретной инфекцией. Попутно подчеркнем, что ни одно из возможных сочетаний отнюдь не ведет к взаимному облегчению и укороченному, а тем более абортивному купированию течения varicella-mixt. Все перечисленные сочетания, как и другие, следует расценивать только как отягощающие для больного и ведущие к более затяжному течению всей болезни. Таковы три главные группы практически наиболее частых затруднений в области диагноза и дифференциального диагноза для врача в обычных эпидемиологичеcких условиях.
Наиболее ответственным представляется проведение дифференциальной диагностики ветряной от натуральной оспы, тем более в местах, где она особо потенциальна. Проведение дифференциального диагноза приобретает здесь для врача характер исключительной ответственности, выдвигается буквально на первый план и может сопровождаться срочной реализацией мер, предусмотренных специальными инструкциями (см. глава «Натуральная оспа») до окончательного исключения натуральной оспы. При проведении дифференциального диагноза следует уточнить, когда у заболевшего проводилась вакцинация либо ревакцинация против натуральной оспы и сопровождалась ли она положительным результатом? У ревакцинированных надо учесть возможность легких вакцинальных реакций. При объективном осмотре надо обратить особое внимание на наличие и характер остаточных следов на местах прививок против натуральной оспы. При собирании анамнеза важно выяснить также наличие контакта с больным натуральной или ветряной оспой за последние 20-25 дней, как и указание о том, не переболел ли он раньше (когда)? уже этими инфекциями (какой из них?).
Следует помнить, что при натуральной оспе продромальный период выражен ярко и почти у всех заболевающих, а при ветряной оспе встречается гораздо реже и выражен сравнительно слабо. Появление истинной (а не продромальной сыпи) при натуральной оспе совпадает со снижением температуры, а при ветряной оспе такого снижения, как правило, не отмечается. Характерным для натуральной оспы является сама последовательность высыпания (лицо, туловище, конечности). При ветряной оспе высыпание представляется беспорядочным, захватывая волосистую часть головы, без преобладания сыпи на коже конечностей, не щадя и территории живота, но без захвата ладоней и подошв. Метаморфоз и процесс созревания элементов сыпи происходят при ветряной оспе гораздо быстрее, чем при натуральной. Весьма типичным для ветрянки является локальный полиморфизм сыпи (одновременное наличие на участке кожи разнообразных элементов сыпи) в отличие от мономорфизма при натуральной оспе, когда сыпь локально представляется наличием лишь одновозрастных элементов. При ветряной оспе для сыпи типично отсутствие так называемого пупка, т. е. центрального вдавления. При пальпации к тому же ветряночная сыпь оказывается на менее плотном основании. Сами пузырьки при ветряной оспе менее стойки, а при проколе легко опорожняются и спадаются как однокамерные в отличие от многокамерных при оспе натуральной, что используют как диагностический прием. Особо трудным представляется дифференциальный диагноз ветряной оспы от вариолоида со свойственным последнему легким и атипичным течением. Распознаванию последнего способствуют уточнение анамнеза, наличие (даже стертой) продромы, ход температуры в сопоставлении с высыпанием, центробежная дислокация элементов сыпи, включая ладони и подошвы, уплотненность основания везикул и дальнейший метаморфоз.
Из лабораторных методов диагностики важны: 1) вирусоскопический для обнаружения телец Арагао либо Пашена; 2) серологический с 5-6-го дня болезни для постановки реакции связывания комплемента (антиген ветрянки не дает положительной реакции с кровью больных натуральной оспой) либо реакции торможения гемагглютинации; 3) биологическая проба по методу Пауля; 4) выделение вируса (заражение куриных эмбрионов).
Практически чаще применяют не один из указанных, а сочетание ряда методов, сопоставляя и соединяя их результаты с анализом всего комплекса клинико-эпидемиологических данных. Для исследования берут: 1) отделяемое или смывы со слизистых оболочек; 2) содержание элементов сыпи (папул, везикул, пустул, а также корочки и чешуйки у иных больных, собираемые, например, на постельном белье); 3) кровь, лучше в две пробирки: а) 5-8 мл крови для получения сыворотки и б) 2 мл крови в равной смеси с дистиллированной водой. Взятые материалы после тщательной упаковки в банки, закрываемые резиновой пробкой, залитой парафином, помещают в специальный ящик и с полным описанием данного случая отправляют с нарочным на отдельном транспорте в лабораторию. Само исследование производят согласно рекомендациям специальных инструкций. Из остальных дифференциально-диагностических сопоставлений следует упомянуть о митигированной кори, краснухе, сходных с ветряной оспой сифилитических высыпаниях, ряде кожных болезней, туберкулидах и папулезных высыпаниях, возможных как проявления побочных реакций при лечении антибиотиками, и др. Особого упоминания заслуживает так называемый везикулезный гамазовый риккетсиоз (риккетсиозная оспа американских авторов), описанный в СССР в 1948 г. И. Р. Дробинским и др.
Прогноз при ветряной оспе, как правило, благоприятный. Он ухудшается при присоединении осложнений, а также у ослабленных и отягощенных другими болезнями пациентов.
В лечебных мероприятиях важен комплекс мер против вторичных инфекций, полноценное питание, уход и гигиенический режим. Постельное содержание соблюдается во время лихорадки. Рекомендуется смазывание пузырьков 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени, 10% раствором КМnO4 либо 2,5% раствором пикриновой кислоты. Против сильного зуда применяют обтирания водой с уксусом либо со спиртом с последующим припудриванием тальком, 1 % новокаин на ланолине и др. Присоединение стрептококковых осложнений (рожа, абсцесс, флегмона, сепсис), вторичных пневмоний обосновывает назначение пенициллина либо других антибиотиков и средств.
Профилактика сводится к мерам изоляции заболевшего на все время болезни до отпадения корочек. Детей ясельного и школьного возраста разобщают на 21 день со дня эпидемического контакта. На такой же срок не допускаются в школы и детские учреждения дети этого возраста из квартир, где обнаружен больной ветряной оспой. Благоприятное влияние может оказать γ-глобулин, вводимый профилактически детям, бывшим в контакте. При ветряной оспе дезинфекции не проводят, а ограничиваются влажной уборкой и проветриванием.